Автореферат и диссертация по медицине (14.00.10) на тему:Клинико-эпидемиологические особенности и диагностика бокавирусной инфекции у детей

003468830

На правах рукописи

ШВЕЦ ЕЛЕНА ЮРЬЕВНА

КЛИНИКО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ И ДИАГНОСТИКА БОКАВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ У ДЕТЕЙ

14.00.10. - инфекционные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2009

003468890

РАБОТА ВЫПОЛНЕНА В ФГУН «ЦЕНТРАЛЬНЫЙ НАУЧНО -ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ЭПИДЕМИОЛОГИИ» РОСПОТРЕБНАДЗОРА

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Александр Васильевич Горелов

Людмила Владимировна Феклисова Святослав Георгиевич Чешик

Ведущая организация: ГОУВПО «Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова» Росдрава

Защита диссертации состоится «о^» 2009 года в У

часмин, на заседании диссертационного совета Д 208.114.01 в ФГУН «Центральный научно - исследовательский институт эпидемиологии» Роспотребнадзора по адресу: 111123, Москва, ул. Новогиреевская, д. За.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУН «ЦНИИ эпидемиологии» Роспотребнадзора.

Автореферат разослан года.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Александр Васильевич Горелов

Актуальность проблемы

До настоящего времени острые респираторные заболевания (ОРЗ) остаются одной из актуальных проблем здравоохранения и педиатрии в частности, поскольку имеют наибольший удельный вес в структуре детской инфекционной заболеваемости, составляя до 90 % всей инфекционной патологии у детей (Баранов A.A., 2005; Казюкова Т.В., 2004; Малахов А.Б., 2007; Петров В.А., 2005; Селькова Е.П., 2004). Ежегодно в мире регистрируется более 1 млдр. больных ОРЗ (Покровский В.И., 2007; Онищенко Г.Г., 2007; Самсыгина Г.А., 2007). Возбудителями ОРЗ чаще являются вирусы, на их долю приходится 95% всех случаев острых поражений дыхательных путей у детей (Баранов A.A., Таточенко В.К., 2005). К наиболее распространенным возбудителям ОРЗ относятся: вирусы гриппа, парагриппа, респираторно - синтициальный (PC) вирус, адено-, рино-, корона-, энтеровирусы (Киселев О.И., 2005; Феклисова JI.B., 2007; Ходак Л.А., 2002). Перечисленные заболевания не исчерпывают этиологической структуры ОРВИ у детей, поскольку в настоящее время даже с помощью самых современных методов лабораторной диагностики удается расшифровать лишь 70 % всех регистрируемых в детском возрасте острых заболеваний респираторного тракта (Учайкин В.Ф, 2004; Иванова В.В., 2007). В течение последних 30 лет в мире было выявлено около 40 инфекций ранее неизвестных человечеству. При этом с началом XXI века частота подобных открытий нарастает. Нельзя исключить, что данные инфекции существовали и ранее, однако установление их природы стало возможным в результате прогресса науки и появления новых методов диагностики. Большинство «новых» инфекций имеет вирусную этиологию (Малеев В.В., 2005). В последние годы при использовании новых технологий у больных острыми респираторными заболеваниями были обнаружены несколько «новых» вирусов. К ним относятся человеческий метапневмовирус, несколько видов коронавирусов (SARS, NL63, HKU1) (Zhenqiang В., 2007). В 2005 году в Швеции был описан новый респираторный вирус, принадлежащий к семейству Parvoviridae, получивший название «бокавирус человека» (human Bocavirus, hBoV) (Allander Т., 2005). Впервые бокавирус был идентифицирован в клиническом материале от младенцев и детей, страдающих острыми респираторными заболеваниями верхних и нижних дыхательных путей. Позднее hBoV был обнаружен у 1,5 - 19% больных ОРЗ в Австралии, Японии, Канаде, США, Франции, Германии, Корее, Таиланде, Великобритании, Южной Африке, Китае, Швейцарии, Финляндии, Италии, Бразилии, Иордании, Нидерландах и Иране, а также у 1% здоровых лиц (Allander Т., 2007; Bastien N., 2006; Esposito S., 2008; Kesebr M„ 2007; Ma X., 2006 et al.). Бокавирус человека вызывает заболевания верхних и нижних дыхательных путей. По данным зарубежных авторов, к основным клиническим формам поражения дыхательных путей относят: ринит, острый катаральный средний отит, тонзиллит, фарингит, ларинготрахеит, пневмонию, бронхиолит, бронхит и обструктивный бронхит. Наиболее частыми клиническими симптомами, регистрируемыми у больных hBoV - инфекцией являются кашель, ринорея, лихорадка, затрудненное дыхание. К настоящему моменту опубликованы противоречивые данные о сезонности заболевания возрастной структуре заболевших, исходах болезни.

К сожалению; практически все вирусные заболевания респираторного тракта у детей имеют клинически сходную симптоматику, поэтому методы лабораторной диагностики играют решающую роль в подтверждении диагноза. Не вызывает сомнения тот факт, что своевременная и надежная диагностика необходима для выбора тактики лечения, рациональной профилактики, эпидемиологического надзора за инфекцией. В последнее время перспективы совершенствования диагностики ОРВИ связывают с использованием методов генодиагностики, а именно, - полимеразной цепной реакции (ПЦР). Метод обладает

3

высочайшей чувствительностью и относительной быстротой, позволяющей с первых часов заболевания получить исчерпывающую информацию о возбудителе, уровне его репликативной активности и прогнозировать характер течения и исход заболевания, а также позволяет работать с любым типом клинического материала, в том числе, и с образцами, хранившихся в замороженном состоянии (Баранов A.A., 2005; Anderson L.J., 2007; Шипулин Г.А.,2007).

Резюмируя все вышеизложенное, следует отметить ограниченность наших знаний о клинической картине заболеваний данной этиологии, полное их отсутствие в отечественной литературе, что и обосновывает необходимость дальнейшего изучения вопросов роли данного вирусного агента (hBoV) в инфекционной патологии детей в нашей стране, ее клинической картины и разработки эффективной терапии.

Цель и задачи исследования

Цель исследования - определение места бокавирусной инфекции в этиологической структуре ОРВИ у госпитализированных детей и описание клинических особенностей ее течения.

Задачи исследования

1. Определить место hBoV - инфекции в этиологической структуре ОРВИ у детей, госпитализированных в стационар, в зависимости от возраста детей и сезона года.

2. Описать клиническую картину заболеваний респираторного тракта бокавирусной этиологии и установить ее возрастные особенности.

3. Провести сопоставление клинического течения моно - и микст - бокавирусной инфекции у детей.

4. Провести дифференциальную диагностику бокавирусной моно - инфекции с ОРВИ другой этиологии (грипп, парагрипп, адено- и PC - вирусная инфекция).

5. Ретроспективно оценить эффективность антибиотикотерапии у больных с неосложненной бокавирусной инфекцией.

Научная новизна исследования

Впервые в Российской Федерации - установлена роль нового респираторного патогена бокавируса в этиологической структуре ОРВИ у детей, госпитализированных в стационар, разного от возраста, и в разные сезона года; выявлены клинические особенности течения моно- и сочетанной бокавирусной инфекции у детей; установлена частота выявления бокавируса у здоровых детей;

- определены возрастные особенности клинической картины, а также наиболее значимые лабораторные изменения, свойственные данной патологии;

- установлено отсутствие дифференциально - диагностических различий клинического течения бокавирусной инфекции и ОРВИ другой этиологии (грипп, парагрипп, адено- и PC -вирусная инфекция) в дебюте болезни, что определяет необходимость применения специальных надежных методов обследования, в частности, ПЦР, для постановки этиологического диагноза.

Практическая значимость работы

Проведенное исследование расширяет знания практических врачей и нацеливает на оптимизацию диагностического поиска с целью уточнения этиологии ОРЗ, обосновывает необходимость широкого внедрения молекулярно - генетических методов (ПЦР) диагностики в повседневную рутинную практику.

4

Полученные данные о частоте выявления бокавирусов в разных возрастных группах детей, больных ОРЗ, в разные сезоны года могут служить основанием для планирования лечебных мероприятий при данной инфекции.

Показана нецелесообразность назначения антибактериальных препаратов больным с неосложненным течением бокавирусной инфекции.

Внедрение полученных результатов

Полученные результаты внедрены в практику работы респираторных отделений детской инфекционной больницы №5 г. Москвы.

Апробация материалов диссертации

Материалы диссертации доложены и обсуждены на: XII Конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 19-22 февраля 2008 г.); VII конгрессе педиатров-инфекционистов России «Актуальные вопросы инфекционной патологии у детей. Инфекция и иммунитет» (Москва, 3-5 декабря 2008 г.); VI Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Молекулярная диагностика - 2007» (Москва, 28-30 ноября 2007 г.); Всероссийской научно-практической конференции «Неотложные состояния при инфекционных заболеваниях у детей: факторы риска, диагностика, терапия» (Санкт-Петербург, 8-10 октября 2008 г.); Научно-практической конференции «Совершенствование педиатрической практики. От простого к сложному» в рамках III конгресса с международным участием « Российский медицинский форум», посвященного 250-летшо ММА имени И.М. Сеченова (Москва, 20-21 ноября 2008 г.); I Ежегодном Всероссийском Конгрессе по инфекционным болезням (Москва, 30 марта - 1 апреля 2009 г.),

По материалам диссертации опубликовано 8 работ, в том числе 2 - в изданиях, рекомендованных ВАК.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 126 листах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, содержащего 76 литературных источников (12 - отечественных и 64 - зарубежных). Иллюстративный материал представлен 30 таблицами, 22 рисунками и 4 клиническими примерами.

Материалы и методы исследования Общая характеристика исследуемой группы

Работа выполнена в течение 2003-2008 гг. на базе 5 Детской инфекционной больницы г. Москвы (главный врач - C.B. Золотавин). Лабораторная диагностика ОРВИ методом ПЦР выполнена на базе Центра молекулярной диагностики ФГУН ЦНИИ эпидемиологии в группе молекулярной диагностики (руководитель к.м.н. Г.А. Шипулин).

Для определения этиологической структуры ОРВИ и места бокавирусной инфекции были обследованы 2312 детей в возрасте от 1 месяца до 15 лет. Из них 1590 детей были госпитализированы в общее отделение острых респираторных вирусных инфекций (ОРВИ) и

722 пациента - в отделение сочетанных (острых респираторных вирусных заболеваний и острых килечных) инфекций ДИБ №5 г. Москвы. За период обследования детей до 1 года было -622 (26,9%), с 1 года до 3 лет -1022 (44,2%), с 3 до 7 лет - 413 (17,9%), старше 7 лет -255 (11,0%). Среди них бокавирусную инфекцию выявили у 232 (10,0%) детей.

Группу сравнения составили дети дошкольного возраста (231 ребенок) без симптомов ОРЗ, посещавших детские сады № 2433 и № 2053 г. Москвы. Среди них детей с 1 года до 3-х лет было - 135 (58,4%), с 3-х до 7 лет - 96 (41,6%). Обследование проводили в сезонный подъем заболеваемости (март, май, ноябрь, декабрь 2007 г.).

Для анализа клинической картины ОРВИ, вызванных бокавирусом, детально проанализировали 232 архивных истории болезни за период 2003-2008 гг. Из них у 117 (50,4%) подтверждена hBoV моно - инфекция. Детей с бокавирусной микст - инфекцией было 115 (49,6%). При этом регистрировали следующие ассоциации вирусов с hBoV: бокавирус и PC-вирус - 44 (38,3%), бокавирус и риновирус - 29 (25,2%) , бокавирус и аденовирус - 16 (13,9%), бокавирус и парагрипп - 6 (5,2%), бокавирус и грипп - 3 (2,6%), бокавирус и коронавирус - 2 (1,7%); бокавирус, PC-вирус и аденовирус - 7 (6,1%), бокавирус, риновирус и аденовирус - 3 (2,6%), бокавирус, риновирус и PC-вирус - 2 (1,7%), бокавирус, аденовирус и парагрипп - 2 (1,7%), бокавирус, парагрипп, аденовирус и риновирус - 1 (0,9%).

При анализе клинической картины бокавирусной инфекции степень тяжести заболевания оценивали по общепринятым рекомендациям по ОРВИ (Баранов A.A., Горелов A.B., Каганов Б.С., 2005). К легкой степени форме болезни были отнесены случаи бокавирусной инфекции, протекавшей на фоне субфебрильной температуры, с умеренным кашлем, насморком, без выраженных признаков интоксикации, расстройств дыхания или осложнений. К среднетяжелой форме - относили заболевания, протекавшие с умеренно выраженной интоксикацией, фебрильной температурой, выраженными катаральными явлениями (ринореей или заложенностью носа, кашлем), компенсированными расстройствами дыхания (ДН 1 и ДН 2) и/или бактериальными осложнениями. В группу с тяжелой формой заболевания нами были отнесены больные с выраженной интоксикацией, длительной фебрильной лихорадкой и/или гипертермией, расстройствами дыхания с признаками декомпенсации (ДН 2-3 степени), изменениями со стороны сердечно -сосудистой системы.

Распределение по степени тяжести больных с hBoV моно - инфекцией было следующим: у 99 (84,6%) детей диагностирована среднегяжелая форма, у 13 (11,1%) детей -легкая форма, тяжелая - у 5 пациентов (4,3%). Тогда, как при микст - инфекции легкую форму выявляли у - 5 (4,3%) больных, среднетяжелую - у 108 (93,9%), тяжелую - у 2 (1,7%).

Лабораторное обследование

Всем больным, наряду с клиническим наблюдением, данные которого фиксировали в специально разработанной карте наблюдения за пациентом, проводили рутинное комплексное лабораторное обследование: общий анализ крови и мочи; мазок из носа на выявление антигенов PC - вирусов, аденовирусов, вирусов гриппа и парагриппа методом ПИФ на основе поликлональных антител, кал и соскоб на яйца глистов, простейших в лабораториях ДИБ №5 (зав. лабораторией Г.В. Мельникова); бактериологическое исследование фекалий на патогенные и условно - патогенные возбудители острых кишечных

инфекций (зав. лабораторией Е.П. Гулид) и ИФА на ротавирус (врач - вирусолог А.И. Косоротикова), молекулярно - генетическое исследование ПЦР кала для обнаружения рота-, адено-, калици-, астровирусов, сальмонелл, кампилобактеров, шигелл, энтероинвазивных эшерихий (зав. лабораторией, к.м.н. А.Т. Подколзин); по показаниям проводилась рентгенография легких, консультация отоларинголога (Вартанян И.М.). Всем больным наряду с индикацией hBoV проведено ПЦР - тестирование на наличие нуклеиновых кислот респираторно-синцитиальный (PC) вируса, вирусов гриппа А и В, вирусов парагриппа 1-4 типов, аденовирусов, риновирусов, коронавирусов, метапневмовируса, а также Mycoplasma pneumoniae и Chlamydia pneumoniae в мазках из носоглотки и ротоглотки в первые сутки их поступления в стационар - совместно с сотрудниками центра молекулярной диагностики ФГУН ЦНИИ эпидемиологии Роспотребнадзора (Т.Ю. Кондратьевой, к.б.н. С.Б. Яцышиной). Количество проведенных исследований представлено в таблице №1.

Таблица №1.

Методы и объем лабораторного обследования.

Метод обследования Материал Кол-во обследованных Кол-во исследован- ний

Общий анализ крови кровь 2312 3486

Общий анализ мочи моча 2312 3082

Метод иммуно-флюоресценаии (ПИФ) Мазок из носа и зева 2312 2890

ПЦР Мазок из носа и зева 2312 2312

ПЦР фекалии 722 722

Бактериологический посев фекалии 2312 2312

Рентгенологическое исследование органов грудной клетки 733 1446

Осмотр отолариногсшога - 1236 1648

Статистическая обработка данных.

Статистическая обработка данных проводилась с помощью коммерческого пакета программы Primer of Biostatistics 4,03 на персональном компьютере. Определяли следующие величины: процентное выражение ряда данных (%), среднюю арифметическую (М), стандартное отклонение (&), среднюю ошибку средней величины (m).

Сравнение частоты появления качественных клинических признаков основывалось на сравнении эмпирических распределений с помощью критерия -¿. Различия считались достоверными при р<0,05, высоко достоверными - р<0,001, недостоверными при р>0,05.

Достоверность различий между средними величинами определялась с использованием параметрического критерия Стьюдента (t). Различия считались достоверными при р<0,05, высоко достоверными - при р<0,001, недостоверными при р>0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

Нами была проведена оценка вклада бокавирусной инфекции в этиологическую структуру ОРВИ в разные годы у детей разного возраста по данным всего периода наблюдения (2312 больных) с октября 2003 г. по январь 2008 г., а также круглогодичного обследования 1126 пациентов, поступающих в профильный стационар с симптомами ОРЗ: I - с сентября по август 2005-2006г. (п=677) и II - с сентября по июнь 2006-2007 г. (п=449). В июле и августе 2007 г. сбор материала не проводился в связи с отсутствием этого профиля пациентов в стационаре. Частота выявления бокавирусной инфекции в разные годы представлена в таблице №2 и рисунке 1.

Таблица №2. Частота выявления бокавирусной инфекции у госпитализированных детей в разные годы

Период Число обследованных детей hBoV моно инфекция hBoV микст инфекция Всего hBoV+

абс. % абс. % абс. %

октябрь 2003- апрель 2004 г.г. 565 24 4,2 14 2,5 38 6,7

сентябрь 2005-август 2006 г.г. 677 28 4,1 27 4,0* 55 8,1*

сентябрь 2006-август 2007 г.г. 449 11 2,4 6 1,3 17 3,8

сентябрь 2007-январь 2008 г.г. 621 54 8,7* 68 11,0** 122 19,7«

Всего 2312 117 5,1 115 5,0 232 10,0

• - р<0,05, ** - р<0,001, критерий

Рисунок 1. Результаты выявления бокавируса за весь период наблюдения (в % от числа, обследованных детей за год).

В разные годы частота вьивления бокавирусной инфекции колебалась от 3.8% (20062007) до 19,7% (2007-2008), при моно - инфекции - от 2.4% до 8,7%. при микст - инфекции -1,3-11,0%.

Место бокавирусной инфекции в этиологической структуре ОРВИ у детей в разные годы круглогодичного обследования представлены на рисунке 2.

2005-2006 гг.

мета пне бокавиру вмовиру

naparpvfri13 _грипп; 19

п; 13 7_

|аденови рус; 7,4

рс-вирус; 44,4

2006-2007 гг.

метапнеа

napdfffií^wc; моеигос;

16,5

грипп; 26,8

Рисунок 2. Этиологическая структура ОРВИ в разные годы (в % к числу лабораторно -расшифрованных).

В течение 2005-2006 г, в этиологической структуре ОРВИ преобладали РС - вирусы (44,4%, р<0,05, критерий у_2). На втором месте по частоте обнаружения был вирус гриппа (19,0%, р<0,05. критерий /;). Третьими по значимости этиологическими агентами были вирусы парагриппа и бокавирусы, выявляемые с одинаковой частотой (13,0%). Аденовирусы обнаружены у 7,4% больных, метапневмовирусы - лишь у 3,2%. В 2006-2007г. тенденцию к доминированию приобрели вирусы гриппа (26,8%, р<0,05. критерий х2)- На втором месте по частоте обнаружения были РС - вирусы (23,6%, р<0,05. критерий у.2). Циркуляция РС -вирусов в этом году достоверно уменьшилась (р<0,05. критерий у,2), Третье место заняли метапневмовирусы (16,5%). На четвертом месте обнаружены аденовирусы (13.4%). Вклад вирусов парагриппа и бокавирусов в заболеваемость ОРВИ в этом году уменьшился и составил лишь 10,2% и 8,7%, соответственно.

Частота выявления бокавирусной инфекции у детей разного возраста в разные годы представлены на рисунке 3.

2003-2004

до1 1-3 3-7 лет старше года года 7 лет

D hBoV микст-

иифэкция В hBoV моно-

ИНфэКЦИЯ

2005-2006

до1 1-3 3-7 лет старше года года 7 лет

D hBoV микст-

инфекция 0hBoV моноинфекция

Рисунок 3. Частота выявления бокавирусной инфекции у детей разного возраста в разные годы.

В разные годы бокавирусную моно - и микст - инфекцию чаще выявляли у детей 1-3 лет. Результаты обнаружения респираторных вирусов у детей разного возраста за периоды 20052006 и 2006-2007 г.г. представлены в таблице №3 и №4.

Таблица №3.

Частота выявления респираторных вирусов у детей разного возраста за период 2005-2006 г.

i Вирус Возрастные группы

< 1 года (I) 3 года (2) 3 - 7 лет (3) >7 лет (4)

] 100(100%) 335(100%) 71 (100%) 71 (100%)

абс. % абс. % абс. % абс. %

Бокавирус 3 1,5 21 6,3я'" 3 4,2 1 1.4

Грипп 8 4,0 21 6,3м 5 7,0 7 9,9

Парагрипп 7 3,5 19 5,7" 1 1,4 1 1,4

РС - вирус 40 20,0й'- 45 13,4*" 7 9,9 4 5,6

Аденовирус 4 2,0 3 0,9 5 7,0* 4 5,6'

* - р<0,05, ** - р<0,001, критерий при сравнении результатов каждой инфекции в группах разного возраста одного года (1-2,1-3,1-4,2-3,2-4, 3-4).

р<0,05,**- р<0,001, критерий х при сравнении результатов обнаружения разных вирусов у детей одной возрастной группы.

При оценке вклада разных респираторных вирусов в этиологическую структуру ОРВИ у детей разного возраста мы выявили выраженную тенденцию к превалированию РС-вирусов в период 2005-2006 г. среди детей до 7 лет (р<0,05, критерий ■£). Вторыми по значимости были вирусы гриппа в возрастной группе 1-3 года, с такой же частотой обнаруживали бокавирусы (р<0,05, критерий х2). У больных в возрасте старше 7 лет, наиболее часто выявляли вирусы гриппа, адено- и РС - вирусы (р<0,05, критерий ■£). Достоверных отличий по частоте встречаемости вирусов парагриппа в четырех группах выявлено не было (р>0,05,. критерий х2)-

Таблица №4. Частота выявления респираторных вирусов у детей разного возраста за период 2006-2007 г.

Вирус Возрастные груплы

< 1 года(1) 1-3 года (2) 3-7 лет (3) >7 легт (4)

111 (100%) 187(100%) 90(100%) 61 (100%)

абс. % абс. % абс. % абс.

Бокавирус 1 0,9 9 4,8 1 1,1 0 0

Грипп - - 15 8,0" 16 3 4,9

Парагрипп 3 2,7 7 3,7 2 2,2 1 1,6

РС-вирус 8 7,2* 11 5,9 9 10,0* 2 3,3

Аденовирус 1 0,9 10 5,3 5 5,6 1 1,6

- р<0,05, - р<0,001, критерий % при сравнении результатов каждой инфекции в группах разного возраста одного года (1-2,1-3,1-4, 2-3,2-4, 3-4).

" - р<0,05, р<0,001, критерий х2 при сравнении результатов обнаружения разных вирусов у детей одной возрастной группы.

В период 2006-2007 г. сохранялась та же тенденция. Однако преобладали вирусы гриппа, затем следовали РС - вирусы, в возрастной группе 1-3 лет также наиболее часто выявляли ЬВоУ.

Место бокавирусной инфекции в ежемесячной заболеваемости ОРВИ у детей оценивали за весь период наблюдения и в 2005-2006 и 2006-2007 г.г. (по данным круглогодичного обследования в группах из 677 и 449 больных, соответственно). Результаты ежемесячного выявления позитивных проб представлены на рисунках 4 и 5.

2005-2006 г.

Рисунок 4. Ежемесячное выявление респираторных вирусов с сентября 2005 г. по август 2006 г, (в % от числа образцов собранных в данном месяце).

2006-2007 г.

Рисунок 5. Ежемесячное выявление респираторных вирусов с сентября 2006 г. по август 2007 г. (в % от числа образцов собранных в данном месяце).

При анализе циркуляции респираторных вирусов в 2005-2006 г. нами установлено: бокавирусы достоверно чаще выявляли в оссннис месяцы (октябрь и ноябрь), по сравнению с январем и весенними месяцами (март, апрель, май), (р<0,05, критерий х2)- Максимальные показатели частоты выявления ЬВоУ были отмечены в ноябре (11,8%). Вирусы гриппа достоверно преобладали начиная с февраля по апрель, по отношению к маю, летним месяцам (июнь, июль, август), с наибольшей частотой обнаружения в марте (22,2%, р<0,05, критерий X2). РС - вирусы с ноября по февраль достоверно занимали лидирующую позицию с пиком частоты выявления в декабре (34,4%, р<0,05, критерий и снижением циркуляции в весенние и летние месяцы (с марта по июль). Вирусы парагриппа превалировали в мае (14,8%), статистически достоверно по отношению к осенним (сентябрь, октябрь) и зимним месяцам (декабрь, январь, февраль), (р<0,05, критерий ). В августе встречались только лишь аденовирусы -12,5% (р>0,05, критерий х2).

В 2006 - 2007 г. ситуация изменилась следующим образом: бокавирусы обнаруживали достоверно чаще в декабре (11.8%) по сравнению с апрелем (р<0,05, критерий х2). Вирусы гриппа достоверно доминировали в феврале и марте (с пиком выявления в марте - 43,8%) по отношению к остальным месяцам (р<0,05, критерий % ). PC - вирусы достоверно преобладали в марте и апреле (пик обнаружения - апрель 36.9%) по сравнению с осенними и зимними (декабрь, январь) месяцами, а также маем и июнем (р<0.05. критерий %). По частоте выявления вирусов парагриппа и аденовирусов достоверной разницы установлено не было (р>0,05, критерий х2)-

Таким образом, можно заключить, что бокавирусы «начинают» сезон подъема заболеваемости ОРВИ у детей, последовательно уступая лидерство PC - вирусам, гриппу и парагриппу, что совпадает с некоторыми зарубежными данными (Chung J.Y.. 2007; GarciaGarcia M.L.. 2007; Kaplan N..M., 2006).

Суммарные результаты выявления бокавируса по сезонам года в течение всего периода наблюдения представлены на рисунке 6.

Рисунок 6. Результаты выявления бокавируса по сезонам года в течение всего периода наблюдения (в % от числа проб, собранных в данном месяце).

При сравнительном анализе результатов обнаружения hBoV в течение всех сезонов наблюдения выявлено, что частота выявления бокавирусов при моно - инфекции колеблется от 0,9% (май) до 12,4% (ноябрь), а при микст - инфекции от 0,5% (март) до 10,3% (ноябрь),

Таким образом, наиболее часто бокавирусы регистрировали в осеннее - зимние периоды, с пиком выявления в составе как моно - так и микст - инфекции в ноябре - 12.4% и 10,3%, соответственно (р<0,05. критерий % )■

Для выявления носительства hBoV нами проведено исследование мазков из носоглотки у 231 ребенка (условно здоровых), посещавших детский сад (группа сравнения). При этом бокавирус выявлен у одного ребенка из диспансерной группы часто болеющих детей одновременно с Chlamydia pneumoniae и риновирусом. у другого на момент обследования отмечен редкий непродуктивный кашель. Таким образом, из 229 здоровых детей у 6 (2.6%) выделен hBoV, из них детей от 1 до 3-х лет - 3.0%, с 3-х до 7 лет - 2,1%.

Разноречивые данные о клинической манифестации и течении бокавирусной инфекции, полученные в зарубежных исследовательских центрах, не позволяли составить

)3

целостное представление о клиническом «лице» данной инфекции. Анализ особенностей клиники и течения бокавирусной инфекции позволил частично выполнить данный пробел. Для выявления особенностей клинического течения бокавирусной инфекции нами проведен анализ историй болезни 117 пациентов с лабораторно подтвержденной моно - инфекцией. У 99 (84,6%) детей диагностирована среднетяжелая форма, у 13 (11,1%) детей - легкая форма, тяжелая - у 5 пациентов (4,3%). Среди обследованных пациентов с hBoV - инфекцией преобладали дети с 1 года до 3-х лет 73 (62,4%). Детей до 1 года было 23 (19,7%), группа пациентов с 3-х до 7 лет составила - 15 (12,8%), старше 7 лет-6 (5,1%).

Диапазон клинических проявлений бокавирусной инфекции, выявленный у больных, разнообразен. Наиболее часто мы выявляли следующие клинические формы болезни (рисунок 7).

Рисунок 7. Клинические формы бокавирусной вирусной инфекции у детей.

Таким образом, среди больных moho hBoV - инфекцией установлено превалирование изолированных воспалительных поражений верхних дыхательных путей - 75,2%, которые протекают в виде ринофарингита, что не совпадает с зарубежными данными (Allander Т., 2005; Arden К.Е., 2006; Bastien N, 2007; Fry A.M., 2007; Lau S.K, 2007 et al.). У большинства детей отмечается острое начало заболевания. Кашель и насморк появлялись в большинстве случаев в первые дни заболевания одновременно. Ринорею отмечали у - 88% детей. Симптомы интоксикации, в частности, гипертермия (39-40°С), у наших пациентов отмечалась несколько чаще, чем фебрильная и субфебрильная температура, что совпадает со сведениями зарубежных исследователей Allander Т, 2007; Bastien N, 2007; Foulongne V, 2006; Lin F, 2007; Vincente D, 2007 et al.). Лихорадочный период длился y 40,2% детей 4-6 дней. При осмотре обращает на себя внимание наличие у 99,1% больных бледности кожных покровов и у всех детей - гиперемии слизистой оболочки ротоглотки. Кашель у 62,4% детей был влажный. Важно подчеркнуть, что заболевание протекало у каждого четвертого больного hBoV - инфекцией ребенка с одышкой (26,5%), которая возникала чаще всего на 13 сутки заболевания и носила смешанный характер. У ряда больных (9,4%) отмечали развитие дыхательной недостаточности 1, 2 и 3 степеней (ДН 1, ДН 2, ДН 3). При перкуссии коробочный оттенок перкуторного звука мы выявляли у одной трети детей (35,1%). Жесткое же дыхание в легких при аускультации больных детей выслушивали у большинства пациентов (88,9%). Аускультативно в легких наиболее часто (31,6%) фиксировали сочетание сухих и влажных разнокалиберных хрипов на фоне жесткого дыхания. Более чем у половины 54,8% больных, обследованных ЛОР врачом, была отмечена гипертрофия миндалин, чаще I

ринофарин-гит

(изолирован -ный); 75,2

степени (37,5%). Катаральный конъюнктивит регистрировали только у 1,7% больных. У трети (31,6%) пациентов с hBoV - инфекцией было диагностировано поражение ЖКТ по типу гастроэнтерита, что немного чаще, чем приводится в зарубежных данных (Arden К.Е.,2006; Arnold J.C.,20064 Kesebr D„ 20064 Monteny M, 2007; Shildgen О., 2007 et al.). Кишечная дисфункция характеризовалась наличием рвоты у 31,6% больных и жидкого стула до 1-10 раз без патологических примесей. Длительность дисфункции ЖКТ у всех пациентов не превышала 9 дней. Важно заметить, что у 15,4% больных симптомы поражения респираторного и желудочно-кишечного тракта появлялись одномоментно, у 16,2% больных предшествовали друг другу. При анализе лабораторных данных обращает на себя внимание тот факт, что картина крови носила выраженный воспалительный характер с ускорением скорости оседания эритроцитов (СОЭ) более 12 мм/час у 32,5% больных. У 35,9% детей заболевание протекало на фоне анемии. Осложнения (острый катаральный средний отит, гнойный конъюнктивит, пневмония, инфекционная кардиомиопатия) встречали у 13,7% детей.

Для выявления особенностей клинического течения бокавирусной инфекции у детей разного возраста проведен сравнительный анализ клинической картины бокавирусной моно -инфекции в четырех возрастных группах. Первую группу составили 23 ребенка с 1 месяца до 1 года; 2-ю группу составили 73 человека с 1 года до 3-х лет; 3-ю- 15 больных с 3-х лет до 7 лет и 4-ю - 6 пациентов старше 7 лет. Сравнительная характеристика клинических проявлений болезни у детей разного возраста представлена в таблице №5.

Таблица №5.

Характеристика клинических проявлений у больных бокавирусной инфекцией в зависимости от возраста

Клинические проявления Число обследованных детей

<1 года п =23 (100%) 1-3 года п = 73 (100%) 3-7 лет п =15 (100%) >7 лет п =6 (100%)

Абс. % Абс. % Абс. % Абс. %

Острое начало 19 82,6 64 87,7 14 93,3 6 100,0

Постепенное начало 4 17,4 9 12,3 I 6,7 0 0

Легкая форма 4 17,4 8 11,0 1 6,7 0 0

Среднетяжелая форма 19 82,6 61 83,6 13 86,7 6 100,0

Тяжелая форма 0 0 4 5,5 1 6,7 0 0

Субфебрильная температура 2 8,7 7 9,6 0 0 0 0

Фебрильная температура 11 47,8 21 28,8 9 60,0 2 33,3

Гипертермия 9 39,1 43 58,9 5 33,3 4 66,7

Ринорея 22 95,7 66 90,4 9 60,0 6 100,0

Гиперемия зева 23 100,0 73 100,0 15 100,0 6 100,0

Кашель 17 73,9 63 86,3 12 80,0 5 83,3

В том числе: - «лающий» кашель 1 4,3 2 2,7 0 0 0 0

- сухой кашель 4 17,4 11 15,1 5 33,3 1 16,7

- влажный кашель 12 52,2 50 68,5 7 46,7 4 66,7

Одышка 4 17,4 24 32,9 3 20,0 0 0

В том числе: - инспираторная 0 0 1 1,4 0 0 0 0

- экспираторная 0 0 8 11,0 1 6,7 0 0

- смешанная 4 17,4 15 20,5 2 13,3 0 0

ДН 1 степени 0 0 3 4,1 0 0 0 0

ДН 2 степени 0 0 3 4,1 1 6,7 0 0

ДН 3 степени 0 0 1 1,4 1 6,7 0 0

Интоксикация 17 73,9 58 79,5 14 93,3 6 100,0

Гастроэнтерит 9 39,1 25 34,2 2 13,3 1 16,7

Жесткое дыхание 19 82,6 66 90,4 14 93,3 5 83,3

Хрипы 10 43,5 37 50,7 8 53,3 1 16,7

в том числе: - сухие хрипы 1 4,3 6 8,2 1 6,7 0 0

- влажные хрипы 1 4,3 3 4,1 1 6,7 1 16,7

- сухие и влажные хрипы 1 4,3 12 16,4 2 13,3 0 0

- сухие и проводные хрипы 0 0 2 2,7 1 6,7 0 0

- влажные и проводные хрипы 1 4,3 1 1,4 0 0 0 0

- проводные хрипы 4 17,4 5 6,8 0 0 0 0

- сухие, шгажные и проводные хрипы 2 8,7 8 11,0 3 20,0 0 0

Изолированный ринофарингит 19 82,6 54 74,0 10 66,7 5 83,3

Острый бронхит 4 17,4 11 15,1 3 13,7 1 16,7

Обструктивный бронхит 0 0 8 11,0 2 13,3 0 0

Острая пневмония 0 0 4 5,4 1 6,7 0 0

Острый катаральный средний отит 0 0 4 5,5 1 6,7 0 0

Острая пневмония + острый катаральный средний отит 0 0 1 1,4 0 0 0 0

Лакунарная ангина 4 17,4 5 5,5 1 6,7 0 0

Фолликулярная ангин 1 4,3 2 2,7 0 0 0 0

Острый инфекционный энтерит 7 30,4* 9 12,3 0 0» 0 0

Анемия 14 60,9 25 34,2 2 13,3 1 16,7

Лейкопения 1 4,3 0 0 0 0 0 0

Лейкоцитоз 13 56,5 21 28,8 4 26,7 0 0

Палочкоядерный сдвиг 0 0 2 2,7 0 0 0 0

Нейтрофиллез 2 8,7 10 13,7 0 0 1 16,7

Моноцитоз 0 0 3 4,1 1 6,7 0 0

Лимфоцитоз 12 52,2» 13 17,8» 2 13,3 0 0

Ускорение СОЭ 8 37,8 21 28,8 7 46,7 2 33,3

* < 0,05; ** <0,001 по критерию

При анализе возрастных особенностей течения бокавирусной инфекции отмечено, что во всех возрастных группах чаще всего основной клинической формой ИВоУ - инфекции был - ринофарингит (р>0,05, критерий -¿). У большинства детей, независимо от возраста, заболевание протекало в среднетяжелой форме (р>0,05, критерий Достоверной разницы при сравнительной оценке лихорадочной реакции у детей разного возраста нами не установлено (р>0,05, критерий Независимо от возраста при ИВоУ - инфекции чаще было отмечено острое начало болезни, чем подострое (р>0,05, критерий При сравнительном анализе частоты встречаемости других клинических симптомов у детей разного возраста, больных ЬВоУ - инфекцией, различий выявлено не было. В возрастной группе от 1 месяца до 1 года достоверно чаще диагносцировали острый инфекционный энтерит по сравнению с детьми с 3-х до 7 лет. Среди лабораторных параметров установлена достоверная разница также по частоте встречаемости лимфоцитоза чаще у детей до 1 года по сравнению с пациентами с 1 года до 3-х лет (р<0,05, критерий х2)- По другим показателям гемограммы достоверных отличий у детей разного возраста обнаружено не было (р>0,05, критерий х2)-Достоверных различий по частоте выявления осложнений при ЬВоУ - инфекции у детей разного возраста также отмечено не было, р>0,05, критерий х2.

В связи с отсутствием в доступной нами литературе сведений о сочетанном течении респираторных инфекций представилось небезынтересным провести детальный анализ клинической симптоматики в данной ситуации. Всего в нашем исследовании выявлено 115 больных с бокавирусной инфекцией в сочетании с другими респираторными вирусами.

Среди сочетаниях ОРЗ преобладали комбинации бока- + аденовирус, бока- + риновирус, бока- + PC - вирус, что совпадает с литературными сведениями (Fry А.М., 2007; Jasques J., 2008; Redshaw N.. 2007; Vincente D.,2007; Volz S., 2007 et al). Нами был проведен сравнительный анализ клинического течения инфекций, вызванных вирусами наиболее часто встречающихся, сочетало с бокавирусом (hBoV + RSV, hBoV + RhV, hBoV + AdV). Сравнительная характеристика клинических проявлений болезни моно - и микст- инфекции представлена в таблице №6.

Таблица №6.

Характеристика клинических проявлений у больных моно - и микст- бокавирусной инфекцией

Число обследованных детей

hBoV hBoV + AdV hBoV + RhV hBoV + RSV

Клинические проявления п = 117 (100%) п = 16 (100%) n = 29 (100%) n = 44 (100%)

Абс. % Абс. % Абс. % Абс. %

Острое начало 103 88,0 15 93,8 28 96,6 42 95,5

Постепенное начало 14 12,0 1 6,3 1 3,4 2 4,5

Легкая форма 13 11,1 0 0 1 3,4 1 2,3

Среднетяжелая форма 99 84,6 16 100,0 28 96,6 41 93,3

Тяжелая форма 5 4,3 0 0 0 0 2 4,5

Субфебрильная температура 9 7,7 0 0 11 37,9 8 18,2

Фебрильная температура 39 33,3 3 18,8 И 37,9 9 20,5

Гипертермия 65 57,5 13 81,3 15 51,7 26 59,1

Ринорея 103 88,0 16 100,0 25 86,2 42 95,1

Гиперемия зева 117 100,0 16 100,0 29 100,0 44 100,0

Кашель 97 82,9 16 100,0 27 93,1 43 97,7*

В том числе: - «лающий» кашель 3 2,7 0 0 0 0 1 2,3

- сухой кашель 21 17,9 1 6,3 8 27,6 12 27,3

- влажный кашель 73 62,4 15 93,8* 19 65,5 30 68,2

Одышка 31 26,5 4 25,0 14 48,3 22 50,0

В том числе: - инспираторная 1 0,9 0 0 0 0 0 0

• экспираторная 9 7,7 2 12,5 7 24,1 10 22,7»

- смешанная 21 17,9 2 12,5 7 24,1 12 27,3

ДН 1 степени 3 2,7 2 12,5 5 17,2* 8 18,2*

ДН 2 степени 4 3,4 0 0 1 3,4 2 4,5

ДН 3 степени 2 1,7 0 0 0 0 0 0

Гастроэнтерит 37 31,6 5 31,3 9 31,0 13 29,5

Жесткое дыхание 104 88,9 16 100,0 27 93,1 44 100,0

Хрипы 56 47,9 9 56,3 20 70,0 32 72,7

в том числе: - сухие хрипы 8 6,8 1 6,3 4 13,8 0 0

- влажные хрипы 6 5,1 1 6,3 3 10,3 4 9,1

- сухие и влажные хрипы 15 12,8 2 12,5 6 20,7 10 22,7

- сухие и проводные хрипы 3 2,6 2 12,5 1 3,4 4 9Д

- влажные и проводные хрипы 2 1.7 0 0 1 3,4 1 2,3

- проводные хрипы 9 7,7 3 18,8 2 6,9 3 6,8

- сухие, влажные и проводные хрипы 13 11,1 0 0 3 10,3 10 22,7

Изолированный ринофарингит 88 75,2 13 81,3 19 65,5 20 45,5

Острый бронхит 19 16,2 2 12,5 3 10,3 11 25,0

Обструктивный бронхит 10 8,5 1 6,3 7 24,1 13 29,5»

Острая пневмония 6 5,1 0 0 3 10,3 2 4,5

Острый катаральный средний отит б 5,1 2 12,5 2 6,9 4 9,1

Лакунарная ангина 9 7,7 5 31,3» 2 6,9 4 9,1

Фолликулярная ангин 3 2,6 1 6,3 0 0 0 0

Острый инфекционный энтерит 16 13,6 5 31,3 1 3,4 7 15,9

Анемия 42 35,9 7 43,8 7 24,1 14 31,8

Лейкопения 1 0,9 0 0 0 0 0 0

Лейкоцитоз 38 32,5 8 50,0 13 44,8 12 27,3

Палочкоядерный сдвиг 0 0 1 6,3 0 0 0 0

Нейтрофиллез 13 12,8 7 43,8* 11 37,9* 13 44,8*

Моноцитоз 4 3,4 1 6,3 2 6,9 3 6,8

Лимфоцитоз 27 23,1 0 0 0 0* 2 4,5*

Ускорение СОЭ 38 32,5 9 56,3 10 34,5 13 29.5

* < 0,05; ** <0,001 по критерию %2

При сочетанной бокавирусиой инфекции клиническая картина заболевания имела некоторые отличительные черты по сравнению с моноинфекцией. Так, при совместном выявлении бока - и аденовирусов заболевание достоверно чаще сопровождалось лакунарной ангиной (р<0,05, критерий При одновременном обнаружении бока - и риновирусов достоверно чаще выявляли такой симптом, как дыхательная недостаточность I степени (р<0,05, критерий х2). При сочетанном выявлении бока - и РС - вирусов заболевание протекало достоверно чаще в форме обструктивного бронхита, реже - ринофарингита (р<0,05, критерий '¿). У этих пациентов регистрировали достоверно чаще одышку экспираторного характера, ДН 1 степени, чаще заболевание протекало с кашлем, по сравнению с моно - инфекцией (р<0,05, критерий •£). При анализе гемограмм были установлены следующие отличия: при сочетании бокавирусов с адено-, рино- и РС-вирусами достоверно чаще выявляли нейтрофиллез, а при hBoV моно - инфекции лимфоцитоз, в сравнении с ассоциациями бокавирусов с рино- и РС- вирусами (р<0,05, критерий х2).

Для выявления особенностей клинического течения бокавирусной инфекции в сравнении с ОРВИ, вызванных другими, наиболее значимыми, респираторными патогенами (грипп, парагрипп, РС- и аденовирус), нами проведен анализ историй болезни детей с лабораторно подтвержденными моно - инфекциями, которые были сгруппированы в следующие 5 сопоставимых групп: 1-я группа -117 больных ОРВИ бокавирусной этиологии; 2-я группа - 30 больных гриппом; 3-я группа - 30 больных парагриппом; 4-я группа - 30 детей с РС - вирусной инфекцией и 5-я группа - 30 больных аденовирусной инфекцией. Частота встречаемости клинических проявлений болезни при ОРВИ различной этиологии представлена в таблице №7.

Таблица №7.

Частота встречаемости клинических проявлений болезни при ОРВИ различной этиологии

Группы детей

Клинические проявления hBoV-инфекция п=117 (100%) Грипп п-30 (100%) Парагрипп п=30 (100%) РС - вирусная инфекция п=30 (100%) Аденовирусная инфекция п=30 (100%)

абс. % абс. % абс. % абс. % абс. %

Острое начало 103 88,0 30 100,0 27 90,0 26 86,7 30 100,0

Постепенное начало 14 12,0 0 0 3 10,0 4 13,3 0 0

Легкая форма 13 11,1 0 0 7 23,3 0 0 1 3,3

Среднетяжелая форма 99 84,6 30 100,0 23 76.7 29 96,7 29 96,7

Тяжелая форма 5 4,3 0 0 0 0 1 3,3 0 0

Субфебрильная температура 9 7,7 0 0 5 16,7 1 3,3 0 0

Фебрильная температура 39 33,3 2 6,7* 13 43,3 14 46,7 3 10,0

Гипертермия 65 55,6 28 93,3 12 40,0 15 50,0 27 90,0

Гиперемия зева 117 100,0 30 100,0 30 100,0 30 100,0 30 100,0

Ринорея 103 88,0 28 93,3 27 90,0 30 100,0 28 93,3

Кашель 97 82,9 27 90,0 25 83,3 30 100,0 22 73,3

в том числе: «лающий» 3 2,6 0 0 0 0 1 3,3 0 0

- сухой 21 ¡7,9 5 16,7 3 10,0 7 23,3 4 13,3

-влажный 73 62,4 22 73,3 22 73,3 22 73,3 18 60,0

Одышка 31 26,5 1 3,3* 2 6,7 9 30,0 1 3,3*

В том числе: испираторная 1 0,9 0 0 0 0 0 0 0 0

- экспираторная 9 7,7 1 3,3 0 0 7 23,3 1 3,3

- смешанная 21 17,9 0 0* 2 6,7 2 6,7 0 0*

Дыхательная недостаточность 9 7,7 0 0 1 3,3 6 20,0 1 3,3

Хрицы в легких 56 47,9 10 33,3 15 50,0 29 96,7* 7 23,3

в том числе: - сухие 11 9,4 3 10,0 2 6,7 5 16,7 3 10,0

-влажные 8 6,8 3 10,0 6 20,0 3 10,0 2 6,7

сухие и влажные 37 31,6 4 13,3 7 23,3 21 70,0* 2 6,7*

Пневмония 6 5,1 3 10,0 1 3,3 3 10,0 2 6,7

Острый катаральный средний отит 6 5,1 3 10,0 3 10,0 1 3,3 1 3,3

Лакунарная ангина 9 7,7 2 6,7 1 3,3 3 10,0 14 46,7**

Фолликулярная ангина 3 2,6 0 0 0 0 0 0 0 0

* < 0,05; ** <0,001 по критерию х2

Предпринятая нами попытка установления дифференциально - диагностических отличий ЬВоУ - инфекции от других ОРВИ показала, что по сравнению с гриппом у больных с инфекцией, вызванной бокавирусом, чаще отмечали фебрильную температуру и одышку, в частности, смешанного характера (р<0,05, критерий х2), но реже - гипертермию. Проведенная сравнительная оценка с парагриппом не показала существенных клинических отличий (р>0,05, критерий х2). Заболевание бокавирусной этиологии, по сравнению с РС - вирусной инфекцией, протекало реже в виде острого бронхита, при этом в легких реже выслушивали одновременно сухие и влажные хрипы (р<0,05, критерий '¿). При сравнении течения бокавирусной и аденовирусной инфекций - нами получены следующие данные: так, при ЬВоУ - инфекции чаще выслушивали одновременно сухие и влажные хрипы в легких и отмечали одышку (смешанного характера), чем при аденовирусной (р<0,05, критерий х2)-Налеты на миндалинах наиболее часто регистрировали у пациентов, больных ОРВИ, вызванной аденовирусом (р<0,05, критерий х2)-Таким образом, ЬВоУ- инфекция не имеет существенных отличных клинических признаков, которые позволяют поставить диагноз «бокавирусная инфекция» клинически, поэтому для верификации диагноза обязательно применение специфических лабораторных методов.

До настоящего времени не доказано какое бы то ни было влияние антибактериальных препаратов на течение бокавирусной инфекции. Однако, укоренившийся в нашей стране терапевтический стереотип необоснованного назначения антибиотиков, вопреки рекомендациям Союза педиатров России, (2005 г.) диктовал необходимость оценки эффективности и целесообразности назначения антибактериальных препаратов у больных ЬВоУ- инфекцией. Под нашим наблюдением было 2 группы пациентов, сопоставимых по возрасту, срокам начала болезни, преморбидному фону, со среднетяжелым и тяжелым неосложненным течением болезни - получавших (1а) и не получавших (На) антибактериальные препараты. Средняя длительность основных симптомов болезни представлена в таблице №8.

Таблица №8.

Средняя продолжительность основных клинических симптомов

Сравниваемые параметры Пациенты 1а группы (п=42) М±& Пациенты На группы (п=37) - М±&

Лихорадка 3,7 ± 1,9 5,9 ±4,0*

Гиперемия зева 8,3 ±4,2 10,0±5,1

Рянорея 7,4 ±4,4 7,6 ± 4,2

Кашель 8,4 ±4,1 9,5 ± 5,3

Жесткое дыхание 8,2 ± 4,7 9,4 ±5,4

Одышка 1,7 ±1,3 1,9± 1,0

Хрипы в легких 3,0 ±2,2 4,0 ±3,1

* < 0,05, ** <0,001 по критерию Стъюдента

Установлено, что в обеих группах частота и длительность основных клинических симптомов не отличались, за исключением длительности лихорадки, которая у детей, лечившихся антибиотиками, была дольше ( в среднем 5,9±4,0 и 3,7±1,9 суток, соответственно, р<0,05, критерий -¿). Таким образом, в нашем исследовании установлено, что при не осложненном течении ЬВоУ- инфекции объективные причины для назначения антибактериальных препаратов отсутствуют.

Выводы

1. Среди детей, госпитализированных в стационар по поводу ОРВИ, заболевания бокавирусной этиологии составляют 10,0%. Диапазон колебаний в разные годы составил от 3,8% до 19,7%. Из них у 50,4% обследованных детей лабораторно подтверждена ЬВоУ моно - инфекция и в 49,6% случаев инфекция протекала в сочетании с ОРВИ другой этиологии. Наиболее часто бокавирусной инфекцией болеют дети в возрасте 1-3 лет (62,4%). У здоровых детей бокавирус обнаружен в 2,6% случаев.

2. Бокавирусы «начинают» сезон подъем заболеваемости ОРВИ, максимальное число больных регистрируется осенью (октябрь - ноябрь).

3. Клиническая картина бокавирусной инфекции характеризуется острым началом, сочетанием респираторного синдрома, проявлений интоксикации, диспепсического синдрома (у 1/3 больных), реже - осложненным течением (13,7%). Значимые возрастные особенности течения инфекции у детей не установлены.

4. Для сочетанной бокавирусной инфекции с ОРВИ другой этиологии характерны черты клинической картины аналогичных моно - инфекций.

5. Проведенные клинико - лабораторные сопоставления не позволили выявить отличительных диференциально - диагностических признаков, позволяющих заподозрить бокавирусную инфекцию. Клиническая картина различных этиологических форм ОРВИ, в том числе бокавирусной инфекции, на начальном этапе манифестации болезни во многом сходна. Дифференцировать этиологию ОРВИ при таком дебюте болезни крайне сложно. Для верификации диагноза обязательно применение специфических лабораторных методов, индикации возбудителя (в частности ПЦР).

6. Доказано отсутствие эффективности применения антибактериальных препаратов в комплексе лечения больных с неосложненным течением бокавирусной инфекции.

Практические рекомендации

1. Для расширения диагностического поиска с целью уточнения этиологии ОРЗ показано внедрение молекулярно - генетических методов (ПЦР) диагностики в повседневную рутинную практику.

2. Эмпирическое использование антибактериальных препаратов при неосложненном течении бокавирусной инфекции не обоснованно.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Опыт диагностики бокавирусной инфекции у детей / Швец Е.Ю., Горелов A.B., Кондратьева Т.Ю. и др. // Сб. трудов XII Конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии». Москва, 2008. - С. 383.

2. Место бокавируса в струкуре острых респираторных вирусных инфекций у детей / Швец Е.Ю., Горелов A.B., Кондратьева Т.Ю. и др. // Сб. материалов VII конгресса педиатров-инфекционистов России «Актуальные вопросы инфекционной патологии у детей. Инфекция и иммунитет». - Москва, 2008. - С. 170.

3. Бокавирус человека - недавно обнаруженный представитель семейства Parvoviridae, потенциальный возбудитель инфекционных заболеваний респираторного тракта у детей / Кондратьева Т.Ю., Яцышина С.Б., Евсеева Е.Л., Швец Е.Ю., Горелов A.B., Шипулин Г.А. // Сборник трудов VI Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Молекулярная диагностика - 2007». - Москва, 2007. - Т. III. Раздел 14. Открытие и изучение новых микроорганизмов, с.205-207.

4. Роль нового респираторного вируса в клинической практике врача педиатра / Швец Е.Ю., Горелов A.B., Кондратьева Т.Ю. и др. // Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Неотложные состояния при инфекционных заболеваниях у детей: факторы риска, диагностика, терапия». - Санкт-Петербург, 2008. - С. 107.

5. Клинико - эпидемиологические аспекты бокавирусной инфекции у детей / Горелов A.B., Швец Е.Ю., Кондратьева Т.Ю. и др. // Сб. статей Научно-практической конференции «Совершенствование педиатрической практики. От простого к сложному» в рамках Ш конгресса с международным участием « Российский медицииский форум», посвященного 250-летию ММА имени И.М. Сеченова. - Москва, 2008. - С.18-21.

6. Бокавирусная инфекция у детей / Швец Е.Ю., Горелов A.B., Кондратьева Т.Ю. и др. // Сб. тезисов I Ежегодного Всероссийского Конгресса по инфекционным болезням. - Москва, 2009.-С.236.

7. Клинические особенности бокавирусной инфекции у детей / Горелов A.B., Швец Е.Ю., Кондратьева Т.Ю. и др. // Инфекционные болезни. 2008. -Т.6. - №4. - с.И-15.

8. Эпидемиологические аспекты бокавирусной инфекции у детей / Кондратьева Т.Ю., Швец Е.Ю., Евсеева Е.Л., Горелов A.B. и др. // Инфекционные болезни. 2008. -Т.6. - №2. - с. 1016.

Автор приносит свою благодарность и выражает глубокую признательность за помощь в выполнении работы научному руководителю - доктору медицинских наук, профессору Александру Васильевичу Горелову; научным сотрудникам центра молекулярной диагностики, клинического отдела инфекционной патологии ФГУН ЦНИИ эпидемиологии Роспотребнадзора и сотрудникам ДИБ №5, а также родным и близким за оказанные внимание и поддержку.

Заказ №652. Объем 1 п.л. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Петроруш». г. Москва, ул. Палиха-2а, тел. 250-92-06 www.postator.ru

Актуальность проблемы

До настоящего времени острые респираторные заболевания (ОРЗ) остаются одной из актуальных проблем здравоохранения и педиатрии в частности, поскольку имеют наибольший удельный вес в структуре детской инфекционной заболеваемости, составляя до 90 % всей инфекционной патологии у детей [1, 2, 4, 6, 7, 8, 12]. Ежегодно в мире регистрируется более 1 млдр. больных ОРЗ [1 , 2]. Возбудителями ОРЗ чаще являются вирусы, на их долю приходится 95% всех случаев острых поражений дыхательных путей у детей [1]. К наиболее распространенным возбудителям ОРЗ относятся вирусы гриппа, парагриппа, респираторно — синтициальный (PC) вирус; адено-, рино-, корона-, энтеровирусы [1, 9, 12]. Перечисленные заболевания не исчерпывают этиологической структуры ОРВИ у детей, поскольку в настоящее время даже с помощью самых современных методов лабораторной диагностики удается расшифровать лишь 70 % всех регистрируемых в детском возрасте острых заболеваний респираторного тракта [10,11].

В течение последних 30 лет в мире было выявлено около 40 инфекций, ранее неизвестных человечеству. При этом с началом XXI века частота подобных открытий нарастает. Нельзя исключить, что данные инфекции существовали и ранее, однако установление их природы стало возможным в результате прогресса науки и появления новых методов диагностики. Большинство «новых» инфекций имеет вирусную этиологию [5]. В последние годы при использовании новых технологий у больных с острыми респираторными заболеваниями были обнаружены несколько «новых» вирусов. К ним относятся человеческий метапневмовирус, несколько видов коронавирусов (SARS, NL63, HKU1) [76].

В 2005 году в Швеции был описан новый респираторный вирус, принадлежащий к семейству Parvoviridae, получивший название «бокавирус человека» (human Bocavirus, hBoV) [14]. Впервые бокавирус был идентифицирован в клиническом материале от младенцев и детей, страдающих острыми респираторными заболеваниями верхних и нижних дыхательных путей. Позднее hBoV был обнаружен у 1,5% - 19% больных ОРЗ в Австралии, Японии, Канаде, Соединенных штатах, Франции, Германии, Корее, Таиланде, Великобритании, Южной Африке, Китае, Швейцарии, Финляндии, Италии, Бразилии, Иордании, Нидерландах и Иране, а также у 1% здоровых лиц [13, 14, 19, 20, 30, 40, 41, 50, 60, 76]. Бокавирусная инфекция вызывает заболевания верхних и нижних дыхательных путей. По данным зарубежных авторов, к основным клиническим формам поражения дыхательных путей относят: ринит, острый катаральный средний отит, тонзиллит, фарингит, ларинготрахеит, пневмонию, бронхиолит, бронхит, в том числе, и обструктивный бронхит. Наиболее частыми клиническими симптомами у больных hBoV - инфекцией были кашель, ринорея, лихорадка, затрудненное дыхание. К настоящему моменту опубликованы противоречивые данные о сезонности заболевания, возрастной структуре заболевших, исходах болезни.

К сожалению, практически все вирусы вызывают клинически сходную симптоматику, поэтому методы лабораторной диагностики играют решающую роль в подтверждении диагноза. Не вызывает сомнения тот факт, что своевременная и надежная диагностика необходима для выбора тактики лечения, рациональной профилактики, эпидемиологического надзора за инфекцией. В последнее время перспективы совершенствования диагностики ОРВИ связывают с использованием методов генодиагностики, а именно, -полимеразной цепной реакции (ПЦР). Метод обладает высочайшей чувствительностью и относительной быстротой, позволяющей с первых часов заболевания получить исчерпывающую информацию о возбудителе, уровне его репликативной активности, прогнозировать характер течения и исход заболевания, а также позволяет работать с любым типом клинического материала, в том числе, и с образцами, хранившихся в замороженном состоянии [1, 16].

Резюмируя все вышеизложенное, следует отметить ограниченность наших знаний о клинической картине заболеваний данной этиологии, полное их отсутствие в отечественной литературе, что и обосновывает необходимость изучения роли данного вирусного агента (ЬВоУ) в инфекционной патологии детей в нашей стране, ее клинической картины и эффективности терапии.

Цель и задачи исследования

Цель исследования — определение места бокавирусной инфекции в этиологической структуре ОРВИ у госпитализированных детей и описание клинических особенностей ее течения.

Задачи:

1. Определить место ЬВоУ - инфекции в этиологической структуре ОРВИ у детей, госпитализированных в стационар, в зависимости возраста детей и сезона года.

2. Описать клиническую картину заболеваний респираторного тракта бокавирусной этиологии и установить ее возрастные особенности.

3. Провести сопоставление клинического течения моно - и микст — бокавирусной инфекции у детей.

4. Провести дифференциальную диагностику бокавирусной моно -инфекции с ОРВИ другой этиологии (грипп, парагрипп, адено- и РС -вирусная инфекция).

5. Ретроспективно оценить эффективность антибиотикотерапии у больных с неосложненной бокавирусной инфекцией.

Научная новизна исследования

Впервые в Российской Федерации - установлена роль нового респираторного патогена - бокавируса - в этиологической структуре ОРВИ у детей, госпитализированных в стационар, разного возраста, и в разные сезона года; выявлены клинические особенности течения моно- и сочетанной бокавирусной инфекции у детей; установлена частота выявления бокавируса у здоровых детей;

- определены возрастные особенности клинической картины, а также наиболее значимые лабораторные изменения, свойственные данной патологии;

- установлено отсутствие дифференциально - диагностических различий клинического течения бокавирусной инфекции и ОРВИ другой этиологии (грипп, парагрипп, адено- и РС — вирусная инфекция) в дебюте болезни, что определяет необходимость применения специальных надежных методов обследования, в частности, ПЦР, для постановки этиологического диагноза.

Практическая значимость работы:

- проведенное исследование расширяет знания практических врачей и нацеливает на оптимизацию диагностического поиска с целью уточнения этиологии ОРЗ, подчеркивает необходимость широкого внедрения молекулярно - генетических методов (ПЦР) диагностики в повседневную рутинную практику;

- полученные данные о частоте выявления бокавирусов в разных возрастных группах детей, больных ОРЗ, в разные сезоны года могут служить основанием для планирования лечебных мероприятий при данной инфекции;

- показана нецелесообразность назначения антибактериальных препаратов больным с неосложненным течением бокавирусной инфекции.

Внедрение полученных результатов

Полученные результаты внедрены в практику работы респираторных отделений детской инфекционной больницы №5 г.Москвы.

Апробация материалов диссертации

Материалы диссертации доложены и обсуждены на:

ХП Конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 19-22 февраля 2008 г.);

VII конгрессе педиатров-инфекционистов России «Актуальные вопросы инфекционной патологии у детей. Инфекция и иммунитет» (Москва, 3-5 декабря 2008 г.);

VI Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Молекулярная диагностика — 2007» (Москва, 28-30 ноября 2007 г.);

Всероссийской научно-практической конференции «Неотложные состояния при инфекционных заболеваниях у детей: факторы риска, диагностика, терапия» (Санкт-Петербург, 8-10 октября 2008 г.);

Научно-практической конференции «Совершенствование педиатрической практики. От простого к сложному» в рамках Ш конгресса с международным участием «Российский медицинский форум», посвященного 250-летию ММА имени И.М. Сеченова (Москва, 20-21 ноября 2008 г.);

I Ежегодном Всероссийском Конгрессе по инфекционным болезням (Москва, 30 марта - 1 апреля 2009 г.).

По материалам диссертации опубликовано 8 работ, том числе, 2 в изданиях, рекомендованных ВАК.

Структура и объем диссертации Диссертация изложена на 126 листах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, содержащего 76 литературных источников (12 - отечественных и 64 -зарубежных). Иллюстративный материал представлен 30 таблицами, 22 рисунками и 4 клиническими примерами.

выводы

1. Среди детей, госпитализированных в стационар по поводу ОРВИ, заболевания бокавирусной этиологии составляют 10,0%. Диапазон колебаний в разные годы составил от 3,8% до 19,7%. Из них у 50,4% обследованных детей лабораторно подтверждена ЬВоУ моно — инфекция и в 49,6% случаев инфекция протекала в сочетании с ОРВИ другой этиологии. Наиболее часто бокавирусной инфекцией болеют дети в возрасте 1-3 лет (62,4%). У здоровых детей бокавирус обнаружен в 2,6% случаев.

2. Бокавирусы «начинают» сезон подъем заболеваемости ОРВИ, максимальное число больных регистрируется осенью (октябрь - ноябрь).

3. Клиническая картина бокавирусной инфекции характеризуется острым началом, сочетанием респираторного синдрома, проявлений интоксикации, диспепсического синдрома (у 1/3 больных), реже осложненным течением (13,7%). Значимые возрастные особенности течения инфекции у детей не установлены.

4. Для сочетанной бокавирусной инфекции с ОРВИ другой этиологии характерны черты клинической картины аналогичных моно - инфекций.

5. Проведенные клинико-лабораторные сопоставления не позволили выявить отличительных дифференциально-диагностических признаков, позволяющих заподозрить бокавирусную инфекцию. Клиническая картина различных этиологических форм ОРВИ, в том числе бокавирусной инфекции, на начальном этапе манифестации болезни во многом сходна. Дифференцировать этиологию ОРВИ при таком дебюте болезни крайне сложно. Для верификации диагноза обязательно применение специфических лабораторных методов, индикации возбудителя (в частности ПЦР).

6. Доказано отсутствие эффективности применения антибактериальных препаратов в комплексе лечения больных с неосложненным течением бокавирусной инфекции.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для расширения диагностического поиска с целью уточнения этиологии ОРЗ показано внедрение молекулярно - генетических методов (ГТЦР) диагностики в повседневную рутинную практику.

2. Эмпирическое использование антибактериальных препаратов при неосложненном течении бокавирусной инфекции не обоснованно.