Автореферат и диссертация по медицине (14.01.08) на тему:Распространенность и клинико-иммунологическая характеристика атопического дерматита у детей, проживающих в эндемичном очаге описторхоза

На правах рукописи

ГОНСОРУНОВА ДАРИМА СЕРГЕЕВНА

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ И КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА АТОПИЧЕСКОГО ДЕРМАТИТА У ДЕТЕЙ, ПРОЖИВАЮЩИХ В ЭНДЕМИЧНОМ ОЧАГЕ ОПИСТОРХОЗА

14.01.08 - педиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 7 0КТ 2011

Томск-2011

4858304

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Сибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Федорова Ольга Сергеевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Нагаева Татьяна Александровна доктор медицинских наук, профессор Ровда Юрий Иванович

Ведущая организация:

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Защита состоится « » __ 2011 г. в _00 часов на заседании

диссертационного совета Д 208.096.02 при ГБОУ ВПО Сибирский государственный медицинский университет Минздравсоцразвития России по адресу: 634050, г. Томск, Московский тракт, 2

С диссертацией можно ознакомиться в научно-медицинской библиотеке ГБОУ ВПО Сибирский государственный медицинский университет Минздравсоцразвития России

Автореферат разослан «

2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

¡юкалова Л.И.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Атопический дерматит (АД) распространенное заболевание детского возраста, в основе которого лежит генетически обусловленное аллергическое воспаление кожи, приводящее к повреждению всех слоев эпидермиса и клинически характеризующееся зудом, возрастной морфологией высыпаний, локализацией, стадийностью и склонностью к хроническому течению [Баранов А. А., Хаитов Р. М., 2011]. АД в большинстве случаев дебютирует в раннем возрасте и приобретает хроническое течение с подверженностью формированию бронхиальной астмы, аллергического ринита, являясь «пусковым механизмом» в развитии «атопического марша» [Балаболкин И.И., 2009; Sampson Н.А. et al, 2004; Короткий В. Н., 2007; Ревякина В.А., 2008]. Несмотря на значительный прогресс в изучении механизмов формирования аллергического воспаления, в настоящее время отсутствуют безопасные и высокоэффективные фармакологические методы первичной профилактики данной патологии.

Заболеваемость АД по данным официальной медицинской статистики в РФ в 2006 г. составила 1489,9 случаев на 100 тыс. детского населения, доля впервые установленных случаев достигает 49,3%. Зарегистрирована тенденция к росту числа заболеваемости АД; число впервые установленных случаев АД возросло с 2000 г. по 2006г. на 71,1% [Галлямова Ю.А. и др., 2009]. Следует отметить, что данные официальной статистики, основанные на показателях обращаемости, не отражают истинную эпидемиологическую картину, а характеризуют зарегистрированную заболеваемость. Наиболее информативными являются результаты эпидемиологических исследований, позволяющие получить ценные данные о распространенности болезней среди населения, влиянии определенных факторов и условий на их развитие.

Исследовательский проект ISAAC («Международное исследование астмы и аллергии у детей»; «Internaional Study of Asthma and Allergy in Childhood») инициирован в 56 странах экспертами Европейского Респираторного Общества с целью изучения распространенности аллергических болезней в различных странах мира посредством применения единых методов и диагностических критериев. Исследование проведено с использованием валидизированных стандартизованных вопросников, обладающих высокой чувствительностью и специфичностью. Согласно результатам исследований, проведенных в рамках проекта ISAAC, распространенность АД в различных регионах мира колеблется от 1% до 30% [ISAAC Steering Committee, 1998]. Россия не являлась членом экспертов ISAAC, но в ряде регионов страны проведены исследования с использованием русифицированных вопросников ISAAC. Так, наиболее высокие показатели распространенности АД зарегистрированы в Екатеринбурге - 21,3%, Новосибирске - 14,2%, Казани - 12,5%, Краснодаре - 13,2%, меньшая распространенность болезни отмечается в Волгограде - 5,4% и Чебоксарах -4,5%, [Кунгуров Н.В., 2000; Зеленская В.В., 2002; Шамов Б.А., 2006; Оганова Е.В., 2006; Медведева С.С., 1999; ЛутковаТ.С, 2005].

Распространенность АД варьирует в разных регионах в зависимости от социально-экономических условий и внешнесредовых факторов: максимальная распространенность болезни отмечается у населения развитых стран с высоким уровнем жизни [Savelkoul H.F., 2006; Yazdanbakhsh M., 2004]. Состояние экологии, климатогеографические особенности, образ жизни, урбанизация, контакт с инфекционными агентами играют значительную роль в формировании иммунной системы человека и определяют подверженность аллергической патологии у лиц с сенсибилизацией [Strachan D.P., 1989].

В последние годы очаги гельминтных инвазий вызывают интерес с точки зрения проведения исследовательских работ и получения новых фундаментальных результатов о взаимоотношении разнополярных индукторов иммунного ответа [Moncayo A.L., Cooper P.J., 2006; Yazdanbakhsh M., 2004]. Так, установлено, что генетически детерминированная регуляция иммунологических механизмов при аллергическом воспалении может быть изменена под воздействием экскреторно-секреторных протеинов паразита у инвазированных лиц, что может приводить к модификации клинического течения аллергических заболеваний [Wilson M.S., 2004; Yazdanbakhsh M., 2004]. В подтверждение данного факта проведено значительное количество экспериментальных исследований на животных и in vitro, демонстрирующих взаимосвязь гельминтоза и активности воспалительного процесса [Holt P.G., Oliver H., 2002; Pickl W.F., Majdic О., 1996; Takeda К., 2003; Means Т.К., 1999]. Подобные данные установлены в отношении Schistosoma, Ascaris lumbricoides, Heligmosomoides polygyrus [Hartmann S. et al., 2009; Asher M.I., 2010; Batlies G.J., 2010; Elliott A.M., 2005; Heratizadeh A., 2006].

Важными участниками клеточного иммунного ответа являются Т -регуляторные клетки (Treg), регулирующие функцию Т-хэлперов и Т-цитотоксических клеток, обеспечивающих направленность Th-l/Th-2 типов иммунного ответа [Ярилин A.A., 2006; Sakaguchi S., 2004; Vignali D.A, 2008]. Исследования последних лет позволили выделить субпопуляцию естественных Treg с фенотипом CD4'CD25+(a-uenb рецептора IL-2) и индуцибельных IL-10-продуцирующих Treg. Считается, что в субпопуляции естественных Treg супрессорную функцию выполняют Treg с высокой экспрессией CD25+ (CD4 CD25hlsh), составляющие около 2-3% от всего количества С04+клеток [Friedline R. H., 2009; Sakaguchi S., 2004; Vignali D.A, 2008]. В настоящее время наиболее специфичным маркером Treg признан FOXP3 — транскрипционный фактор, регулирующий транскрипцию генов, ответственных за дифференцировку Т-клеток и экспрессию цитокинов, участвующих в супрессии иммунного ответа. Показано, что дефицит С04+С025+клеток приводит к достоверному повышению гиперреактивности дыхательных путей, активности воспаления, гиперпродукции Th-1 цитокинов, повышению уровня IgE у мышей, резистентных к стимуляции аллергеном, в сравнении с восприимчивыми [Lewkowich I. Р., 2004].

Дисфункция Treg лежит и в основе АД: установлено, что естественные Treg оказывают свое действие непосредственно на дендритные клетки, блокируя передачу сигнала на Т - эффекторы, а индуцибельные Treg

опосредованно подавляют пролиферацию и активацию иммунокомпетентных клеток путем продукции супрессорных цитокинов IL-10 и TGF-p. При этом, количественная характеристика и функциональная активность Treg неоднородна в различных средах организма и зависит от фазы и характера воспаления [Ito Y., 2009; Szegedi А., 2009; Verhagen J., 2006].

Современные исследования продемонстрировали роль Treg в формировании иммунного ответа при аллергических заболеваниях и хронических гельминтозах [Roumier т., 2008; Pacífico L.G., 2009; Елисеева О.В., 2011]. В экспериментальном исследовании на модели астмы установлено достоверное повышение уровня CD4+FOXP3+Treg в перибронхиальных лимфатических узлах у мышей, инфицированных Heligmosomoides polygyrus [Hartmann S., 2009]. По другим данным, при инвазии экспериментальных мышей Shistosoma japonicum отмечено подавление аллергического воспаления, и, напротив, дефицит Treg ассоциирован с активацией Th-2 воспаления и развитием аллергического заболевания [Pacífico L.G., 2009]. Установлена ассоциация высокого уровня CD4+FOXP3+Treg и снижения дыхательной гиперреактивности у мышей, инвазированных трематодой Shistosoma mansoni, при этом протективный эффект сопряжен с выработкой супрессорных цитокинов [Roumier Т., 2008].

Томская область является регионом, эндемичным по описторхозной инвазии. Согласно результатам предшествующих исследований и данных официальной статистики, распространенность инвазии Opisthorchis feiineus в Томской области в среднем 15-25%, а в некоторых сельских районах области данный показатель достигает 57% [Бапашева И.И., Миронова З.Г., 1992; Огородова Л. М. и др., 2011]. Высокая распространенность обусловлена территориальным расположением региона в прибрежье р. Оби - природным очагом Opisthorchis feiineus, а также диетическими традициями (употребление в пищу зараженной рыбы, отсутствие гигиены питания).

В этой связи, представляет актуальность исследование распространенности, клинических и иммунологических особенностей АД у детей в регионе, эндемичном по описторхозной инвазии. Полученные фундаментальные знания об особенностях клеточного иммунного ответа с участием антигенов Opisthorchis feiineus у больных АД в регионах, эндемичных по описторхозной инвазии, послужат теоретическим заделом при разработке инновационных подходов к первичной профилактике аллергической патологии.

Цель: установить распространенность, клиническую характеристику и особенности клеточного иммунного ответа при атопическом дерматите у детей, проживающих в эндемичном очаге описторхоза. Задачи:

1. Установить распространенность атонического дерматита у детей в городе Томске, сельских районах с высокой и низкой распространенностью описторхоза на основании эпидемиологического исследования.

2. Провести сравнительную характеристику клинических показателей у детей, страдающих атопическим дерматитом и атопическим дерматитом, сочетанным с хроническим описторхозом.

3. Изучить цитокиновый профиль (1Ь-4,1Ь-5,1Ь-2,1Ь-10, 1№-7) у больных атопическим дерматитом и атопическим дерматитом, сочетанным с хроническим описторхозом.

4. Исследовать влияние антигенов (^¡бЛогсЫб fel¡neus на клеточный иммунный ответ посредством оценки уровня Т- регуляторных клеток в периферической крови (С04+С025еЬ, СЭ4+РОХРЗ) у больных атопическим дерматитом, хроническим описторхозом и атопическим дерматитом, протекающем на фоне хронического описторхоза.

5. Оценить динамику клинических показателей и уровня Т - регуляторных клеток (С04+С025Ы8\ С04+Р0ХРЗ) у больных атопическим дерматитом, сочетанным с хроническим описторхозом, после проведения дегельминтизации.

Научная новизна. Впервые проведено эпидемиологическое исследование распространенности симптомов АД у детей Томской области. Показано, что распространенность симптомов накопленного АД в детской популяции Томской области составляет 8,8%, текущего - 5,3%, ранее выставленного диагноза - 5,5%.

Получены уникальные эпидемиологические данные о распространенности АД в регионе, эндемичном по описторхозной инвазии. Так, установлено, что частота подтвержденного АД у детей достоверно выше в г. Томске и сельских районах с низкой распространенностью хронического описторхоза, чем в сельских районах с высокой распространенностью хронического описторхоза.

Впервые показано, что АД, сочетанный с хроническим описторхозом, характеризуется тенденцией к легкому течению с редкими ночными симптомами, редкими обострениями, что свидетельствует о протективном эффекте хронического описторхоза в отношении клинического течения АД.

Получены новые данные об особенностях цитокинового профиля при аллергическом воспалении на фоне хронического описторхоза: у больных АД, сочетанным с описторхозом, регистрируется низкий уровень провоспалительных цитокинов 1Ь-4,1Ь-5 и повышенное содержание 1Ь-2, 1КР-у и супрессорного цитокина 1Ь-10 в сыворотке крови.

Приоритетными являются результаты исследования клеточного иммунного ответа при АД, протекающем на фоне хронического описторхоза. Установлено, что наличие хронического описторхоза у больных АД сопряжено с повышением содержания С04+С025ЫвЬ клеток, после дегельминтизации данный показатель значительно снижается. Эрадикация С^вШогсЫв ГеПпеив приводит к значительному повышению уровня С04'ГОХРЗЬ, что свидетельствует о компенсаторном усилении функциональной активности Т - регуляторных клеток вследствие прекращения антигенного влияния гельминта. Динамика показателей клеточного иммунного ответа в результате дегельминтизации сопряжена с

про грассированием клинических симптомов ЛД, что требует пересмотра объема базисной терапии и введения дополнительных визитов в плане наблюдения пациентов.

Практическая значимость

Полученные данные распространенности АД могут использоваться при планировании дальнейших эпидемиологических исследований, в частности в регионах, эндемичных по гельминтным инвазиям.

Определение уровня С04+С025Ы811 клеток может быть использовано в качестве диагностического критерия АД, сочетанного с хроническим описторхозом.

Новые данные рекомендуется использовать для коррекции стратегий тактики и лечения больных атопическим дерматитом, протекающем на фоне хронической описторхозной инвазии - планирование дополнительных визитов после проведения дегельминтизации с целью оценки динамики клинического статуса и пересмотра объема базисной терапии адекватно степени тяжести.

Полученные данные об особенностях иммунного ответа при АД, протекающем на фоне описторхозной инвазии, являются фундаментальными и могут использоваться при разработке новых подходов профилактики и лечения аллергической патологии с использованием клеточных технологий.

Результаты настоящей работы могут быть теоретической платформой для дальнейших исследований в иммунологии, а также использоваться в учебном процессе при подготовке медицинских специалистов.

Положения, выносимые на защиту

1. Распространенность накопленного атопического дерматита у детей Томской области составляет 8,8%, текущего 5,3%, ранее выставленного диагноза 5,5%. Частота подтвержденного АД у детей сопряжена с распространенностью хронической описторхозной инвазии: она достоверно выше в г. Томске и сельских районах с низкой распространенностью хронического описторхоза, чем в сельских районах с высокой распространенностью хронического описторхоза.

2. Наличие хронического описторхоза ассоциировано с модификацией клинического течения атопического дерматита у детей. В сельских районах с высокой распространенностью описторхоза преобладают легкие формы атопического дерматита. Атопический дерматит на фоне хронической описторхозной инвазии характеризуется тенденцией к легкому течению с редкими ночными симптомами, редкими обострениями.

3. Атопический дерматит, протекающий на фоне хронического описторхоза, характеризуется повышением содержания 1Ь-2, 1Ь-10, 1КР-у и снижением уровня 1Ь-4, 1Ь-5 в сыворотке крови. При атоническом дерматите на фоне хронической описторхозной инвазии повышено содержание СЭ4+РОХРЗ+в периферической крови. Эрадикация Ор1з11:огсЫБ ГеПпеиБ приводит к снижению уровня С04+СЭ25Ы811 и повышению СЭ4+РОХРЗ+, что ассоциировано с прогрессированием клинических симптомов и утяжелением болезни.

Апробация работы. Материалы исследования доложены и обсуждены на XIII Конгрессе педиатров России «Фармакотерапия и диетология в педиатрии», (г. Томск, 2009 г.), Конгрессе молодых ученых и специалистов «Здоровье детей - наше будущее» (г. Томск, 2009 г.), на проблемной комиссии по педиатрии, на заседаниях кафедры факультетской педиатрии с курсом детских болезней лечебного факультета ГБОУ ВПО СибГМУ Минздравсоцразвития России (г. Томск, 2009 - 2011 г.г.)

Внедрение полученных результатов. Полученные результаты внедрены в работе Областного детского центра клинической иммунологии и аллергологии (ОГБУЗ «Областная детская больница», г. Томск). Материалы проведенных исследований используются в учебном процессе на кафедре факультетской педиатрии с курсом детских болезней лечебного факультета для студентов педиатрического, лечебного, медико-биологического факультетов и на кафедре общей врачебной практики ФПК и ППС ГБОУ ВПО СибГМУ Минздравсоцразвития России.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 14 печатных работ, в том числе 3 полнотекстовые журнальные статьи в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

Объём и структура диссертации. Работа изложена на 162 страницах машинописного текста, иллюстрирована 8 рисунками и 25 таблицами. Список источников цитируемой литературы включает 190 работ, из которых 57 отечественных и 133 зарубежных публикации.

Личный вклад автора. Автор лично формулировал задачи, в соответствии с которыми непосредственно выполнял данное исследование. Проведено анкетирование, объективный осмотр, сбор материала для исследования, участие в определении содержания Т - регуляторных клеток в периферической крови, статистический анализ и интерпретация результатов.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 1. Скрининговый этап

Скрининговый этап выполнен в дизайне одномоментного эпидемиологического исследования распространенности АД с использованием русифицированной версии стандартизованных валидизированных вопросников Международного исследования астмы и аллергии у детей (ГБААС) в трех выборках: городской (г. Томск) - сформированной рандомизированным образом, и двух сельских выборках, сформированных сплошным методом - сельских районов с высокой распространенностью описторхоза и сельских районов с низкой распространенностью описторхоза. Протокол исследования утвержден на заседании Локального независимого комитета по этике при ГБОУ ВПО СибГМУ Минздравсоцразвития России от 27.04.2009 № 1000 и согласован с Департаментом здравоохранения и Департаментом общего образования Администрации Томской области.

Исследование проведено на базах ГБОУ ВПО СибГМУ Минздравсоцразвития России, Областного детского центра клинической иммунологии и аллергологии (ОГБУЗ «Областная детская больница», г. Томск), общеобразовательных средних школ г. Томска и Томской области, а

также муниципальных учреждений здравоохранения Томской области. Стратификация районов Томской области в зависимости от уровня распространенности описторхозной инвазии проведена на основании данных официальной медицинской статистики и предшествующих исследований ГБОУ ВПО СибГМУ Минздравсоцразвития России [Балашева И.И. и др., 1992; Огородова J1.M., 2006]. Таким образом, сформированы выборки (рис. 1):

1. Городская выборка:

•Учащиеся 1-х классов школ г. Томска (возраст 7-8 лет; п=2753); •Учащиеся 8-х классов школ г. Томска (возраст 13-14 лет; п=3534);

2. Выборка сельских районов с высокой распространенностью описторхоза:

• Учащиеся 1-х классов школ сельских районов с высокой распространенностью описторхоза (возраст 7-8 лет; п=705);

• Учащиеся 8-х классов школ сельских районов с высокой распространенностью описторхоза (возраст 13-14 лет; п=815).

3. Выборка сельских районов с низкой распространенностью описторхоза: •Учащиеся 1-х классов школ сельских районов с низкой

распространенностью описторхоза (возраст 7-8 лет; п=223);

• Учащиеся 8-х классов школ сельских районов с низкой распространенностью описторхоза (возраст 13-14 лет; п=281).

Вопросники распределялись по школам и классам при участии школьного персонала (директора, завуча, классных руководителей). Вопросники выданы на руки всем учащимся 1-х и 8-х классов для заполнения в срок до 2-х дней, по истечении которого заполненные формы респонденты предоставили исследователям для обработки данных и дальнейшего исследования. Вопросники для учащихся 1-х классов заполнялись родителями/официальными опекунами, а вопросники для учащихся 8-х классов были заполнены подростками самостоятельно. По результатам анкетирования сформирована единая база данных. Используемая терминология . Накопленный АД - наличие симптомов АД в анамнезе; оценивается по вопросу 19 вопросника ISAAC: «У Вас/Вашего ребенка когда-либо была зудящая сыпь, которая держалась по-крайней мере в течение 6 месяцев?»

Текущий АД - наличие симптомов АД за последние 12 месяцев; оценивается по вопросу 20 вопросника ISAAC: «За последние 12 месяцев была ли эта зудящая сыпь у Вас/Вашего ребенка?»

АД в анамнезе - наличие диагноза АД в анамнезе; оценивается по вопросу 25 вопросника ISAAC «У Вас/Вашего ребенка когда-нибудь были экзема, нейродермит, атопический дерматит?»

Подтвержденный АД- диагноз АД, верифицированный клиническими и лабораторными методами (наличие текущего АД по результатам скринингового анкетирования с использованием вопросника ISAAC, положительные результаты кожных аллергопроб, содержание общего IgE в сыворотке крови >100 МЕ/мл).

2. Клинико-лабораторный этап

С целью изучения клинических особенностей АД, протекающего на фоне хронического описторхоза, выполнен клинико-лабораторный этап в дизайне одномоментного исследования «случай-контроль». В исследовании сформированы следующие группы:

1. Больные АД (п=232, средний возраст 9,14±0,11 лет);

2. Больные АД в сочетании с хроническим описторхозом (п=103, средний возраст 9,78±0,19 лет).

Диагноз АД верифицировался согласно рекомендациям Научно-практической программы «Атопический дерматит и инфекции кожи у детей: диагностика, лечение и профилактика», 2004г.

Рис.1. Схема исследования

Критерии включения в группу больных АД:

• Наличие АД в течение 12 месяцев, предшествовавшего включению в исследование;

• Отсутствие описторхозной инвазии;

• Больные АД, родители/официальные опекуны которых подписали информнрованное согласие для участия в исследовании;

• Комплаентные пациенты.

Критерии включения в группу больных АД, сочетанным с' хроническим описторхозом:

• Наличие АД в анамнезе и в течение 12 месяцев, предшествовавшего включению в исследование;

• Наличие хронической описторхозной инвазии в анамнезе и на момент включения в исследование, подтвержденной не позднее 3 месяцев до включения в исследование при регулярном употреблении в пищу речной рыбы, наличии типичных симптомов поражения желудочно-кишечного тракта и гепатобилиарной системы;

• Комплаентные пациенты.

Критерии исключения из групп больных АД и больных АД, сочетанным с хроническим описторхозом:

• Несогласие пациентов и/или их родителей участвовать в исследовании;

• Наличие хронических заболеваний в периоде обострения;

• Наличие психических заболеваний;

• Наличие других гельминтных инвазий.

Для участия в данном этапе исследования дети включены после подписания родителями/официальными опекунами информированного согласия. В ходе исследования проводили физикальное исследование, оценку тяжести АД по шкале SCORAD (Severity Scoring of Atopic Dermatitis), определение уровня общего IgE в сыворотке крови методом ИФА (иммуноферментный анализ), кожное аллерготестирование с наиболее распространенными аллергенами, паразитологическое исследование (копроовоскопия), ПЦР-диагностика описторхоза (полимеразная цепная реакция). На всех пациентов заполнялась индивидуальная регистрационная карта с указанием паспортных данных, данных анамнеза жизни и болезни, клинических особенностей АД, результатов лабораторных исследований. Методы исследования Клинико-анамнестические:

• Анализ медицинской документации, сбор анамнеза с последующим заполнением индивидуальной регистрационной карты;

• Оценка степени тяжести АД с использованием шкалы SCORAD.

Аллергологические:

• Кожное прик-тестирование с использованием комплекса экстрактов аллергенов бытовой, пыльцевой, эпидермальной и пищевой групп (ALK ABELLO, Испания).

Иммунологические:

• Определение уровня общего IgE в сыворотке крови методом ИФА «Вектор БЕСТ, Новосибирск».

3. Научно-исследовательский этап Данный этап выполнен в дизайне проспективного клинико-фармакологического исследования «случай-контроль», спланирован с целью изучения роли описторхозной инвазии в модификации клеточного иммунного ответа при АД у детей. В исследование включены пациенты в возрасте 7-15 лет, проходившие лечение в отделениях гастроэнтерологии, а также аллергологии и клинической иммунологии ОГБУЗ «Областная детская больница», г. Томск. Включение пациентов в исследование проводили после подписания родителями/опекунами информированного согласия.

Под наблюдением находились следующие группы пациентов:

1. Больные АД (п= 15, средний возраст 9,35±0,12 лет);

2. Больные хроническим описторхозом (п=15, средний возраст 10,18±0,21

лет);

3. Больные АД в сочетании с хроническим описторхозом (п=15, средний возраст 10,73±0,11 лет);

4. Контрольная группа - условно здоровые дети (п=15, средний возраст 9,5б±0,43 лет).

Критерии включения в группу больных АД:

• Пациенты, имеющие подтвержденный как минимум в течение 12 месяцев до включения в исследование диагноз АД;

• Отсутствие описторхозной инвазии;

• Пациенты, имеющие в течение 12 месяцев до включения в исследование значение общего IgE в сыворотке крови не менее 150 МЕ/мл;

• Пациенты с индексом SCORAD не менее пяти баллов на момент включения.

Критерии включения в группу больных АД, сочетанным с

хроническим описторхозом:

• Пациенты, имеющие подтвержденный как минимум в течение 12 месяцев до включения в исследование диагноз АД;

• Пациенты, имеющие в течение 12 месяцев до включения в исследование значение общего IgE в сыворотке крови не менее 150 МЕ/мл;

• Пациенты с индексом SCORAD не менее пяти баллов на момент включения;

• Пациенты, не получающие лечение по поводу описторхоза;

• Диагноз описторхозной инвазии подтвержден не позднее б мес, предшествующих исследованию (обнаружение яиц Opisthorchis felineus в фекалиях или дуоденальном содержимом).

Критерии включения в группу больных хроническим описторхозом:

• Диагноз описторхозной инвазии подтвержден не позднее 6 мес, предшествующих исследованию (обнаружение яиц Opisthorchis felineus в фекалиях или дуоденальном содержимом);

• Пациенты, не получающие лечение по поводу описторхоза;

• Отсутствие аллергических заболеваний в анамнезе.

Критерии включения в контрольную группу:

• Отсутствие описторхозной инвазии и других паразитарных инвазий в анамнезе и на момент включения;

• Отсутствие аллергических заболеваний на момент включения и в анамнезе.

Критерии исключения из всех групп:

• Наличие хронических заболеваний в стадии обострения, аутоиммунных заболеваний;

• Пациенты с признаками инфекции кожных покровов и других заболеваний кожи;

• Наличие других гельминтных инвазий, инфекционных заболеваний;

• Нежелание проводить дегельминтизацию (для больных описторхозом).

Методы исследования

Клинико-анамнестические:

• Анализ медицинской документации, сбор анамнеза с последующим заполнением индивидуальной регистрационной карты;

• Оценка степени тяжести АД с использованием шкапы SCORAD.

Кпинико-фармакологические:

• Дегельминтизация пациентов, страдающих хроническим описторхозом, а также описторхозом в сочетании с АД (Бильтрицид®, Bayer Schering Pharma AG, Германия) и последующее проспективное наблюдение в течение 6 месяцев. По окончании проспективного периода проведено повторное обследование пациентов с оценкой динамики клинических и иммуннологических показателей (визит 2; рис. 1).

Аллергологические:

• Кожное прик-тестирование с использованием комплекса экстрактов аллергенов бытовой, пыльцевой, эпидермальной и пищевой групп (ALK ABELLO, Испания).

Паразитологические:

• Копроовоскопия по методу Като.

Молекулярно-генетические:

• Идентификация яиц Opistorchis felineus в стуле (ПЦР-диагностикум).

Иммунологические:

• Определение уровня общего IgE в сыворотке крови методом ИФА («Вектор-Бест», г. Новосибирск);

• Определение уровня цитокинов (IL-2, IL-4, IL-5, IL-10, INF-y) в сыворотке крови методом ИФА («Вектор-Бест», г. Новосибирск);

• Исследование содержания CD4+CD25high и CD4+FOXP3+ Т - регуляторных клеток методом проточной цитофлуориметрии (FACSCalibur; Becton Dickinson, США).

Статистическая обработка полученных результатов

Статистическую обработку проводили при помощи пакета программ "Statistica for Windows 6.0". Данные представлены в виде М±т, где М -среднее арифметическое, ш - ошибка среднего. Для оценки различия средних в попарно не связанных выборках применяли U-критерий Манна-Уитни, в связанных - критерий Вилкоксона. Для сравнения частот качественных признаков использовался критерий хи-квадрат Пирсона, а в группах менее 5 человек - с поправкой Йетса на непрерывность. Для оценки вероятности развития события использован метод отношения шансов и относительного риска посредством программного продукта «Statcalc».

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ 1. Результаты скринингового этапа

Распространенность текущего, накопленного АД и АД в анамнезе

В ходе скринингового этапа проведено анкетирование учащихся 1-х и 8-х классов 30 средних общеобразовательных школ г. Томска и 21 сельской

школы Томской области с использованием стандартизированных вопросников ISAAC. Распределено 8925 вопросников, возврат заполненных вопросников составил 93,12%.

По результатам анкетирования установлено, что распространенность накопленного АД у школьников Томской области составила 8,78%, текущего АД - 5,29%, АД в анамнезе - 5,45%, что соответствует средним показателям, полученным в ходе аналогичных исследований в России и за рубежом [Williams H. et al., 2008; Богова A.В. и др., 2008; Кондюрина Е.Г., 2004]. Типичная (флексуральная) локализация сыпи зарегистрирована у 3,07% опрошенных школьников. На вопрос о дебюте заболевания отвечали только родители первоклассников, 1,13% из которых указали, что симптомы АД появились в первые два года жизни ребенка, 0,90% отметили дебют болезни в возрасте от 2х до 4х лет, 0,67% респондентов зарегистрировали начало АД в возрасте 5 лет и старше.

В результате скринингового этапа установлено, что распространенность текущего, накопленного АД и АД в анамнезе сопоставима в трех выборках: в г. Томске и сельских районах с высоким и низким уровнем распространенности

описторхоза (рис.2).

%

8 6 4 2 1

0 -1

Накопленный АД Текущий АД Диагноз АД в анамнезе

■ г. Томск

О Сельские районы с высокой распространенностью описторхоза

■ Сельские районы с низкой распространенностью описторхоза

Примечание: * - различия статистически не значимы

Рис. 2. Распространенность накопленного, текущего АД и АД в анамнезе Частота подтвержденного АД

В связи с тем, что скрининговый вопросник позволяет регистрировать только субъективное мнение респондента и не позволяет оценить истинную распространенность АД, проведено дополнительное исследование частоты подтвержденного АД у детей, имевших симптомы текущего АД по результатам анкетирования.

В результате проведенного клинического обследования пациентов установлено, что частота подтвержденного АД статистически значимо выше в городской выборке в сравнении с таковой в сельских районах с высокой

9,60

8,89

5,15

5,75

3,89

5,16

6,24

4,44

I

распространенностью описторхоза (46,34% и 25,87%, соответственно, 011=1,62; С1=1,17-2,25; р<0,05). Частота подтвержденного АД также статистически значимо выше в районах с низкой распространенностью описторхоза в сравнении с показателем в выборке сельских районов с высокой распространенностью описторхоза (37,33% и 25,87%, соответственно, 011=1,73; 0=1,07-2,80; р<0,05).

Стратификация по степени тяжести выявила, что легкий АД чаще зарегистрирован в выборке сельских районов с высокой распространенностью описторхоза в сравнении с аналогичным показателем в выборке г. Томска (69,41% и 53,57%, соответственно, 011=0,25; С1=0,18-0,38; р<0,05). При этом, в выборке сельских районов с низкой распространенностью описторхоза доля пациентов, имеющих легкие формы АД также выше, чем в регионах с высоким уровнем инвазии, однако; статистическая значимость различий не выявлена (57,35% и 69,41%, соответственно; р>0,05).

2. Результаты клинико-лабораторного этапа

В ходе клинико-лабораторного этапа проведено исследование клинических особенностей АД, протекающего на фоне хронического описторхоза, и у неинвазированных лиц. Исследуемые группы сопоставимы по средней продолжительности болезни. Так, в группе больных АД на момент исследования данный показатель составил 6,11±0,65 лет, а у пациентов с сочетанной патологией - 8,0±0,53 лет, различия статистически не значимы (р>0,05).

Оценка субъективных симптомов (зуд, нарушение сна) проведена с помощью шкалы БСОКАО. Так, средний показатель интенсивности зуда у больных АД составил 7,45±1,23 балла, что статистически значимо превышал аналогичный показатель у больных сочетанной патологией - 4,12±1,34 баллов (р=0,01). Показатель степени нарушения сна также преобладал у больных АД в сравнении с сочетанной патологией (6,79±2,08 и 3,81±1,76 баллов, соответственно, р<0,05).

При анализе интенсивности морфологических элементов у больных АД более выражены элементы острого воспаления (эритема, отек, папула), напротив, у больных АД, сочетанным с хроническим описторхозом преобладает лихенификация (табл. 1).

Легкое течение АД чаще отмечалось при сочетанной патологии в сравнении с таковым при АД (77,7% и 54,5%, соответственно, р=0,03).

Среднее значение индекса БСОКАО составило 30,2±13,5 при АД и 23,18±8,42 при АД на фоне хронической описторхозной инвазии, однако, различие оказалось статистически не значимо (р>0,05).

Средняя частота обострений за предшествующие включению в исследование 6 месяцев у больных АД составила 4,49±0,61, что превышало аналогичный показатель в группе инвазированных лиц - 2,71±1,13 (р<0,05). Продолжительность обострений АД составила 1,53±0,13 недели, а в группе детей с сочетанной патологией полное исчезновение симптомов болезни отмечалось в более короткие сроки - 1,27±0,11 недели, однако различия статистически не значимы.

В целом, структура сенсибилизации к ингаляционным и пищевым аллергенам по данным кожных аллергопроб у пациентов обеих групп была схожей. Однако, у неинвазированных больных АД несколько чаще регистрировалась сенсибилизация к аллергену пьшьцы полыни и яблоку, а при сочетанной патологии - сенсибилизация к клещу домашней пыли и к рыбе.

Таблица 1

Морфологические особенности АД у больных исследуемых групп, (М±т)

Показатели (баллы) Больные АД Больные АД и хроническим описторхозом Р*

Эритема 2,13±0,11 1,78±0,36 0,01

Отек, папула 2,48±0,26 1,95±0,57 0,05

Корки, мокнутие 1,92±0,33 1,07±0,29 0,46

Экскориации 1,98±0,56 1,02±0,67 0,22

Лихенификация 1,69±0,16 2,83±0,40 0,04

Сухость кожи 2,44±0,18 2,56±0,13 0,13

Среднее значение 8С011А0 30,2±13,5 23,18±8,42 0,06

Примечание: * -р - достигнутый уровень значимости (и-критерий Манна-Уитни)

Таким образом, АД на фоне хронической описторхозной инвазии характеризуется более легким течением, преобладанием локализованных форм, с редкими ночными симптомами, наличие сопутствующей описторхозной инвазии сопряжено с меньшей выраженностью клинических проявлений АД.

3. Результаты научно-исследовательского этапа

Исследование особенностей клеточного иммунного ответа у детей, страдающих АД на фоне хронической описторхозной инвазии, проведено в рамках проспективного клинико-фармакологического исследования в дизайне «случай-контроль». С этой целью проведена оценка клинического статуса и содержания Treg в культуре мононуклеарных клеток периферической крови, а также исследован цитокиновый профиль в сыворотке периферической крови обследованных пациентов.

Анализ клинических симптомов АД у больных исследуемых групп показал преобладание локализованных форм у пациентов, имеющих хроническую описторхозную инвазию в сравнении с таковыми у неинвазированных лиц (53,33% и 6,67%, соответственно, р<0,05). Легкое течение АД отмечалось чаще при сочетанной патологии в сравнении с изолированным АД (60,0% и 13,33%, соответственно, р=0,02). Среднее значение индекса ЗСОЯАО на момент включения в исследование статистически значимо выше у больных АД в сравнении с таковым у больных АД, протекающим на фоне хронического описторхоза (34,0±2,83 баллов и 21,49±1,62, соответственно, р<0,05). Нарушение сна различной интенсивности по причине зуда, как индикатор тяжести болезни, чаще отмечалось у больных АД, не имеющих описторхозную инвазию, в сравнении с сочетанной патологией (80,0% и 33,34%, соответственно, р<0,05). Средняя частота обострений за 6 месяцев до включения в исследование у больных АД без

описторхоза составила 2,93±0,32, что превышала аналогичный показатель в группе инвазированных лиц - 1,67±0,35 (р<0,05). Приведенные данные коррелируют с результатами эпидемиологического исследования (клинико-лабораторный этап) и свидетельствуют о наличии особенностей клинического течения АД у лиц, страдающих хроническим описторхозом.

В ходе исследования проведена оценка содержания IL-4, IL-5, IL-2, ILIO, INF-у в сыворотке периферической крови исследуемых больных. Согласно полученным результатам, содержание провоспалительного 1L-4 статистически значимо выше при АД в сравнении с сочетанной патологией (табл 2). Напротив, более высокий уровень IL-2, INF-y и супрессорного цитокина ILIO, зарегистрирован при АД в сочетании с хроническим описторхозом (табл. 2).

Таблица 2

Исследование цитокинового профиля у исследуемых больных, (М±т)

ХТруппы Цитокины х. Больные атопическим дерматитом Больные атопическим дерматитом в сочетании с хроническим описторхозом Больные хроническим описторхозом Котрольная группа

IL-2 1,69±0,22* 5,35±2,45** 5,87±0,8** 3,52±0,16

IL-4 8,34±1,31* 5,92±0,48** 3,72±1,12 3,21±0,64

IL-5 5,26±1,15 4,57±0,79 3,25±0,78 2,69±0,13

IL-10 3,79±0,80* 5,94±1,41** 8,14±2,55** 2,17±0,98

INF-y 23,78±3,61* 66,88±23,25** 65,17±18,67** 12,31±3,65

Примечаиие: * - р<0,05 — в сравнении с группой больных сочетанной патологией, больных хроническим описторхозом (и-критерий Манна-Уитни); ** - р<0,05 - в сравнении с группой контроля (Ц-критерий Манна-Уитни)

Анализ показателей клеточного иммунитета при изучаемых состояниях проведен путем исследования содержания Тге§ в периферической крови больных различных групп. Установлено, что содержание СОД^Огб1"811 у больных АД, описторхозом и сочетанной патологией статистически значимо выше, чем в контрольной группе (табл. 3).

Уровень С04+СВ25Ы811 у больных АД, сочетанным с хронической описторхозной инвазией, не отличался от показателя в группе больных изолированным АД, однако был значительно выше, чем у больных описторхозом.

В ходе исследования выявлено также более высокое содержание фенотипа клеток с внутриклеточным транскрипционным фактором РОХРЗ' у больных АД, не имеющих описторхозной инвазии, у больных сочетанной патологией и пациентов, страдающих описторхозом, по сравнению с контролем.

Уровень СВ4+РОХРЗ+оказался статистически значимо выше в группе пациентов с АД, сочетанным с хроническим описторхозом, в сравнении с показателями в группе больных АД, не имеющих гельминтоза (р<0,05). По

всей видимости, указанные изменения связаны с повышением функциональной активности Т^, отражающей супрессорное влияние экскреторно-секреторными протеинами гельминта.

Таблица 3

Содержание CD4+CD25high и CD4+FOXP3+b периферической крови исследуемых больных, % (М±ш)

Группы Популяции клеток^-^. Атопический дерматит Описторхоз Атопический дерматит в сочетании с описторхозом Контроль

CD4+CD25h,eh, % 2,80±0,38* 2,58±0,37* 3,69±0,43* 0,88±0,16

CD4+FOXP3+, % 5,19±0,51* 7,88±1,31* 8,03±0,87** 0,81±0,43

Примечание: * - р<0,05 - в сравнении с группой контроля (II - критерий Манна-Уитни); ** - р<0,05 - в сравнении с группой больных атоническим дерматитом (и -критерий Манна-Уитни)

В дальнейшем проводили оценку динамики клинических показателей у больных АД, страдающих хроническим описторхозом, после дегельминтизации, при контрольном паразитологическом и молекулярно-генетическом исследовании которых через 6 месяцев не обнаружены яйца описторхисов.

Антигельминтная терапия привела к утяжелению клинических симптомов АД. Зарегистрировано усиление интенсивности некоторых морфологических элементов (эритема, отек и папула, сухость кожи), увеличение среднего показателя частоты обострений болезни за период наблюдения (с 1,67±0,35 до 2,6±0,40, р<0,05). Индекс ЙССЖАО характеризовался увеличением среднего значения с 21,49±8,42 баллов до 30,79±1,91 баллов (р<0,05), что может отражать утяжеление течения АД и рецидивы болезни (табл. 4).

Таблица 4

Динамика клинических показателей АД после дегельминтизации

описторхоза, (М±т)

Показатели (баллы) Атопический дерматит в сочетании с хроническим описторхозом Р*

До дегельминтизации После дегельминтизации

Эритема 1,43±0,21 2,36±0,56 0,01

Отек, папула 1,98±0,73 2,85±0,63 0,02

Корки, мокнутие 1,82±0,34 2,0±0,39 0,46

Экскориации 0,95±0,54 1,02±0,67 0,12

Лихенификация 1,69±0,16 1,93±0,40 0,08

Сухость кожи 2,04±0,58 2,76±0,13 0,02

Среднее значение ЗОЖАО 21,5±1,25 30,8±0,32 0,03.

Примечание: * - р - достигнутый уровень значимости (критерий Вилкоксона)

Статистический анализ продемонстрировал выраженную динамику уровня Treg в периферической крови больных исследуемых групп. Так, у больных описторхозом и больных АД в сочетании с онисторхозом наблюдается значительное снижение уровня CD4+CD25h'sh через 6 месяцев после дегельминтизации (р<0,05, табл. 5).

Таблица 5

Содержание CD4+CD25high и CD4'FOXP3+b периферической крови больных атопическим дерматитом в сочетании с хроническим описторхозом, % (М±ш)

Группы Популяции клеток ■—^ Атопический дерматит в сочетании с описторхозом

До дегельминтизации После дегельминтизации

CD4+CD25h,Eh, % 3,69±0,43 1,22±0,15*

CD4+FOXP3+, % 8,03±0,87 12,76±0,87*

Примечание: * р<0,05 - в сравнении с показателями до дегельминтизации (критерий Вилкоксона)

Напротив, содержание С04+Р0ХРЗ+статистически значимо возросло после антигельминтной терапии у больных с АД, что свидетельствует об усилении функциональной активности Тге§, вызванное снижением количества СЭ4+С025 клеток.

В связи с тем, что у большинства пациентов, страдающих АД и хроническим описторхозом, дегельминтизация привела к прогрессированию клинических симптомов АД, у этих больных был пересмотрен объем базисной терапии, соответствующий степени тяжести, и запланирован 3 визит через 3 месяца после визита 2 для оценки динамики клинического статуса.

Применение адекватной базисной терапии и соблюдение рекомендаций привели к нормализации клинических параметров через 3 месяца - снижению интенсивности высыпаний, степени зуда и нарушению сна (табл. 6).

Таблица 6

Динамика клинических показателей АД после дегельминтизации __ описторхоза, (M±m)_____^

Показатели (баллы) Атопический дерматит после дегельминтизации Р*

2 визит 3 визит

Эритема 2,36±0,56 1,50±0,21 0,01

Отек, папула 2,85±0,63 0,98±0,73 0,02

Экскориации 1,02±0,67 0,15±0,45 0,46

Лихенификация 1,93±0,40 0,50-t0,31 0,43

Сухость кожи 2,76±0,13 0,24±0,58 0,02

Нарушение сна 7,31±0,35 1,13±0,70 0,01

Интенсивность зуда 7,93±1,78 1,42±0,84 0,01

Среднее значение всояло 30,8±0,32 13,5±1,15 0,03

Примечание: * - р - достигнутый уровень значимости (критерий Вилкоксона)

Таким образом, концепция настоящего исследования предполагает, что экскреторно-секреторные протеины (^¡зЛогсЫб felineus при АД,

протекающем на фоне хронической описторхозной инвазии, стимулируют выработку 1Ь-2, ответственного за дифференцировку наивных Т - клеток в тимусе с последующей активацией Тге§ клеток (рис. 3). Treg клетки посредством супрессорного 1Ь-10 способствуют поляризации ТЬ-2 иммунного ответа при аллергическом воспалении в сторону ТЬ-1 со снижением уровня провоспалительных маркеров 1Ь-4, 1Ь-5 и повышением содержания 1Ь-2, ЮТу и супрессорного 1Ь-10, что сопряжено со снижением интенсивности клинических проявлений АД. Использование полученных данных представляет перспективу разработки новых фармакологических технологий управления аллергическими болезнями.

Рис.3. Гипотетическая схема участия антигенов С^ШогсЫз ГеНпеш в иммунном ответе при АД, протекающем на фоне хронического описторхоза

Исследование выполнено на базе Научно-образовательного центра «Иммуногенетика и иммуноэпидемиология аллергических заболеваний в мировых очагах инфекций» (при поддержке гранта ФЦП «Проведение научных исследований коллективами научно-образовательных центров в области фундаментальной медицины и физиологии» ГК № 02.740.11.0716).

ВЫВОДЫ

1. Распространенность атопического дерматита связана с распространенностью описторхозной инвазии в регионе. В целом, распространенность накопленных симптомов атопического дерматита у детей, проживающих в Томской области, составляет 8,8%, текущего атопического дерматита - 5,3%, диагноза атопического дерматита в анамнезе - 5,5%. При этом, подтвержденный диагноз атопического

Тимус

Снижение интенсивности высыланий, зуда, ночных симптомов

Дерма

(^¡эйогсЫя (сМпеи* Атонический дерматит

Воспаление ->

1Ь-4 1Ь — 5

1ВЕ

11,-2

1Ь-10

ШГ-у

дерматита чаще регистрируется в г. Томске и сельских районах с низкой распространенностью описторхоза; в сельских районах с высокой распространенностью описторхоза подтвержденный атопический дерматит встречается статистически значимо реже.

2. Атопический дерматит на фоне хронического описторхоза характеризуется легким течением, преобладанием локализованных форм, меньшей выраженностью клинических проявлений (интенсивность морфологических элементов сыпи, зуда, нарушения сна) и продолжительными периодами ремиссии.

3. Уровень интерлейкинов 1Ь-4, 1Ь-5 в сыворотке крови выше у больных атопическим дерматитом в сравнении показателями у больных сочетанной патологией (атопический дерматит, хронический описторхоз); содержание 1Ь-2, 1Ь-10, 1ЫР-у статистически значимо выше у больных атопическим дерматитом, протекающем на фоне хронического описторхоза, в сравнении с показателями у неинвазированных больных.

4. Содержание С04,С025ь'еП у больных атопическим дерматитом, описторхозом и сочетанной патологией статистически значимо выше, чем в контрольной группе (2,80±0,38, 2,58±0,37 и 3,69±0,43 Ув 0,88±0,16, соответственно). Содержание СБ4+РОХРЗ+ выше у больных сочетанной патологией в сравнении с показателями у неинвазированнных больных атопическим дерматитом (8,03±0,87 уб 5,19±0,51).

5. Дегельминтизация приводит к утяжелению клинических симптомов атопического дерматита, характеризующимся увеличением среднего значения индекса БССЖАО, увеличением среднего показателя частоты обострений болезни, а также степени выраженности ночных симптомов и интенсивности зуда. Достижение контроля атопического дерматита возможно после коррекции объема базисной терапии и назначения дополнительных визитов после дегельминтизации. Через 6 месяцев после дегельминтизации у больных хроническим описторхозом и больных атопическим дерматитом, сочетанным с хроническим описторхозом, в периферической крови наблюдается значительное снижение уровня С04+С025Ы8Ь и повышение С04+Р0ХРЗ+.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В качестве дополнительного критерия активности воспаления при атопическом дерматите может использоваться исследование уровня С04+С025ь'е|1 и С04+Р0ХРЗ+ в периферической крови.

2. Больным АД в сочетании с хроническим описторхозом рекомендуется назначение дополнительных визитов в течение первого месяца после дегельминтизации с целью оценки динамики клинического статуса и коррекции объема базисной терапии.

3. Установлены клеточные мишени регуляции иммунного ответа при атопическом дерматите, сочетанным с хронической инвазией ОрЬШогсЫв felineus, которые могут быть использованы для создания превентивных фармакологических стратегий на основе клеточных технологий.

ПЕРЕЧЕНЬ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Гонсорунова, Д.С. Распространенность симптомов атопического дерматита у детей г. Томска и сельских районов Томской области [Текст] / Гонсорунова Д.С., Белоногова Е.Г., Солодовникова О.В. // Сборник научных трудов по итогам межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых-педиатров «Здоровье детей - наше будущее», Томск. - 2009. - С. 30-32.

2. Характеристика сенсибилизации при атопическом дерматите у школьников, проживающих в Томской области [Текст] / Гонсорунова Д.С., Камалтынова Е.М., Федорова О.С. и др. // Сборник материалов XIII Конгресса педиатров России «Фармакотерапия и диетология в педиатрии» / Союз педиатров России. - Томск, 2009. - С. 25.

3. Камалтынова, Е.М. Эпидемиология и клинические особенности атопического дерматита у детей, проживающих в регионе, эндемичном по описторхозу [Текст] / Камалтынова Е.М., Белоногова Е.Г., Деев И.А., Гонсорунова Д.С. // Сборник материалов XIII Конгресса педиатров России «Фармакотерапия и диетология в педиатрии» Союз педиатров России. - Томск, 2009. - С. 57.

4. Гонсорунова, Д.С. Распространенность и структура сенсибилизации при атопическом дерматите у школьников Томской области [Текст] / Гонсорунова Д.С., Белоногова Е.Г., Солодовникова О.В. // Сборник статей по материалам XI конгресса молодых ученых и специалистов «Науки о человеке», Томск. - 2010. -С.18.

5. Эпидемиологические и клинические особенности атопического дерматита у детей, проживающих в регионе, эндемичном по описторхозу [Текст] / Огородова Л.М., Камалтынова Е.М., Деев И.А., Белоногова Е.Г., Федорова О.С., Гонсорунова Д.С. и др. // Вопросы современной педиатрии. -2010. - Т.9. - №3. - С. 50-53.

6. Гонсорунова, Д.С. Клиническая характеристика атопического дерматита у школьников, проживающих в эндемичном по описторхозной инвазии регионе [Текст] / Гонсорунова Д.С., Белоногова Е.Г., Федорова О.С. // Сборник материалов 66-й Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых и студентов с международным участием «Актуальные вопросы современной медицинской науки и здравоохранения», Екатеринбург. - 2011. - С. 407.

7. Гонсорунова, Д.С. Клинические особенности атопического дерматита у школьников Томской области [Текст] / Гонсорунова Д.С., Белоногова Е.Г., Камалтынова Е.М., Федорова О.С. // Сборник материалов юбилейной научно-практической конференции молодых ученых, посвященной 60-летию работы Новокузнецкого ГИУВа в Кузбассе «Медицина XXI века». Новокузнецк, 2011. -С.190-191.

8. Гонсорунова, Д.С. Исследование содержания С04+С025Ыв1' и С04+Р0ХРЗ+ регуляторных клеток у детей, страдающих аллергическими заболеваниями в сочетании с описторхозной инвазией [Текст] / Гонсорунова Д.С., Елисеева О.В., Белоногова Е.Г. // Сборник материалов Всероссийской научно - практической конференции с международным участием «Дни иммунологии в Сибири», Абакан. -2011.-С. 234-236.

9. Гонсорунова, Д.С. Особенности клинического течения атопического дерматита на фоне хронической описторхозной инвазии [Текст] / Гонсорунова Д.С., Белоногова Е.Г. Сборник научных трудов по итогам межрегиональной научно-

практической конференции молодых ученых-педиатров «Здоровье детей - наше будущее», Томск.-2011. - С. 14-16. Ю.Федотова, М.М. Особенности клинического течения атопического дерматита у детей с пищевой аллергией [Текст] / Федотова М.М., Федорова О.С., Гонсорунова Д.С. // Материалы 76-й Всероссийской научной конференции студентов и молодых ученых с международным участием «Молодёжная наука и современность», Курск. - 2011. - С. 90-91.

11.Распространенность аллергических болезней (астмы, ринита, дерматита) и сенсибилизации у школьников, проживающих в городе и сельской местности [Текст] / Камалтынова Е.М., Белоногова Е.Г., Гонсорунова Д.С. и др. // Сборник материалов 14-й межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы медицины», Абакан. - 2011. -С.42-46.

12.Гонсорунова, Д.С. Цитокиновый статус при атопическом дерматите, сочетанном с хронической описторхозной инвазией [Текст] / Гонсорунова Д.С., Елисеева О.В., Белоногова Е.Г. // Сборник статей по материалам XII конгресса молодых ученых и специалистов «Науки о человеке», Томск. - 2011. - С. 21.

13.Участие Т- регуляторных клеток в иммунном ответе при атопическом дерматите [Текст] / Гонсорунова Д.С., Огородова Л.М., Федорова О.С. и др. И Бюллетень сибирской медицины. - 2011. - № 4. - С. 82-88.

14.Дисфункция Т - регуляторных клеток при атопическом дерматите на фоне хронической описторхозной инвазии [Текст] / Гонсорунова Д.С., Кремер Е.Э., Огородова Л.М. и др. // Мать и Дитя в Кузбассе. - 2011. - №4. - С. 9-12.

Условные сокращения

АД - атопический дерматит

ПЦР • полимеразная цепная реакция

ИФА - иммуноферментный анализ

CD4+CD25hlgh - естественные Т-регуляторные клетки с высокой экспрессией CD25 CI - confidence interval

FOXP3 - forkhead box РЗ, транскрипционный фактор IgE - иммуноглобулин класса Е IL - интерлейкин

ISAAC - Internaional Study of Asthma and Allergy in Childhood OR - odds ratio

SCORAD - Severity Scoring of Atopic Dermatitis TGF-beta - трансформирующий фактор роста - ß Th - Т-хелпер

Treg - T - регуляторные клетки

Выражаю благодарность д-ру мед. наук, профессору, член-корреспонденту РАМН Огородовой Людмиле Михайловне за участие в научной дискуссии по результатам проведенного исследования.

Подписано в печать 14.10.2011 г. Усл. печ. листов 0,6 Печать на ризографе. Отпечатано в лаборатории оперативной полиграфии СибГМУ 634050, г. Томск, Московский тракт, 2, тел. 53-04-08 Заказ №311 Тираж 100 экземпляров

Атопический дерматит (АД) - распространенное заболевание детского возраста, в основе которого лежит генетически обусловленное аллергическое воспаление кожи, приводящее к повреждению всех слоев эпидермиса и клинически характеризующееся зудом, возрастной морфологией высыпаний, локализацией,,стадийностью и склонностью ю хроническому течению [1, 2, 3, 7]. АД в большинстве случаев дебютирует в раннем возрасте и приобретает хроническое течение с, подверженностью формированию бронхиальной-астмы, аллергического ринита, являясь «пусковьш механизмом» в развитии «атопического марша» [47, 162]. Несмотря на значительный прогресс в изучении механизмов- формирования аллергического воспаления, в настоящее время, отсутствуют безопасные и высокоэффективные фармакологические методы первичной профилактики данной патологии.

Заболеваемость АД по данным официальной медицинской статистики в РФ в 2006 г. составила 1489,9 случаев на ЮО тыс. детского населения, доля впервые установленных случаев достигает 49,3%. Зарегистрирована, тенденция к росту числа заболеваемости АД; число впервые установленных случаев АД возросло с 2000 г. по 2006г. на ,71,1% [15]l Следует отметить, что данные официальной статистики, основанные на показателях обращаемости, не отражают истинную эпидемиологическую картину, а характеризуют зарегистрированную заболеваемость. Наиболее информативными являются результаты эпидемиологических исследований, позволяющие получить ценные данные о распространенности болезней среди населения, влиянии определенных факторов и условий на их развитие.

Исследовательский проект ISAAC («Международное исследование астмы и аллергии у детей»; «Internaional Study of Asthma and Allergy in Childhood») инициирован в 56 странах экспертами Европейского Респираторного Общества с целью изучения распространенности аллергических болезней в различных странах мира посредством применения единых методов и диагностических критериев. Исследование проведено с использованием валидизированных стандартизованных вопросников, обладающих высокой чувствительностью и специфичностью. Согласно результатам исследований, проведенных в рамках проекта ISAAC, распространенность АД в различных регионах мира колеблется от 1% до 30% [178, 179, 185]. Россия не являлась членом экспертов^ ISAAC, но В) ряде регионов страны проведены исследования с использованием русифицированных вопросников. ISAAC. Так, наиболее высокие показатели распространенности АД зарегистрированы в Екатеринбурге - 21,3%, Новосибирске - 14,2%, Казани - 12,5%, Краснодаре1 - 13,2%, меньшая распространенность-болезни отмечается в Волгограде - 5,4% и Чебоксарах -4,5% [26,28,31,34,36,38].

Распространенность АД. варьирует в разных регионах в зависимости от социально-экономических условий и внешнесредовых факторов: максимальная' распространенность болезни отмечается у населения развитых стран с высоким уровнем жизни [150, 187]. Состояние экологии, климатогеографические особенности, образ жизни, урбанизация, контакт с инфекционными агентами играют значительную роль в формировании иммунной системы человека и определяют подверженность аллергической патологии у лиц с сенсибилизацией [41, 79, 81, 97, 164]. i

В последние годы очаги гельминтных инвазий вызывают интерес с точки зрения проведения исследовательских работ и получения новых фундаментальных результатов о взаимоотношении разнополярных индукторов иммунного ответа [80, 132, 187]. Так, установлено, что генетически детерминированная регуляция иммунологических механизмов при аллергическом воспалении может быть изменена под воздействием экскреторно-секреторных протеинов паразита у инвазированных лиц, что может приводить к модификации клинического течения аллергических заболеваний [181, 187]. В подтверждение данного факта проведено значительное количество экспериментальных исследований на животных и in vitro, демонстрирующих взаимосвязь гельминтоза и активности воспалительного процесса. Подобные данные установлены в отношении Schistosoma, Ascaris lumbricoides, Heligmosomoides polygyrus [64, 66, 83, 99, 103].

Важными участниками клеточного иммунного ответа являются Т -регуляторные клетки (Treg), регулирующие функцию Т-хэлперов и Т-цитотоксических клеток, обеспечивающих направленность Th-l/Th-2 типов иммунного ответа, [57, 148, 173]: Исследования последних лет позволили выделить субпопуляцию естественных Treg с фенотипом CD4+CD25+(a-nenb рецептора IL-2) и индуцибельных IL-10-продуцирующих Treg. Считается, что в субпопуляции естественных Treg супрессорную функцию выполняют Treg с высокой экспрессией CD25+ (CD4+CD25hlgh), составляющие около 23% от всего количества СБ4+клеток [88, 148, 173]. В настоящее время наиболее специфичным маркером Treg признан FOXP3 — транскрипционный фактора регулирующий транскрипцию генов, ответственных за дифференцировку Т-клеток и экспрессию цитокинов, участвующих в супрессии1 иммунного ответа. Показано, что дефицит CD4+€D25+KneTOK приводит к достоверному повышению гиперреактивности дыхательных путей, активности воспаления, гиперпродукции Th-1 цитокинов, повышению уровня IgE у мышей, резистентных к стимуляции аллергеном, в сравнении с восприимчивыми [107].

Дисфункция Treg лежит и в основе АД: установлено, что естественные Treg оказывают свое действие непосредственно на дендритные клетки, блокируя передачу сигнала на Т - эффекторы, а индуцибельные Treg опосредованно подавляют пролиферацию и активацию иммунокомпетентных клеток путем продукции супрессорных цитокинов IL-10 и TGF-p. При этом, количественная характеристика и функциональная активность Treg неоднородна в различных средах организма и зависит от фазы и характера воспаления [109, 165].

Современные исследования продемонстрировали роль Тге§ в формировании иммунного ответа при аллергических заболеваниях и хронических гельминтозах [23, 139, 147]. В экспериментальном исследовании на модели астмы установлено достоверное повышение уровня С04чТ'0ХРЗ+Тге§ в перибронхиальных лимфатических узлах у мышей, инфицированных Не%то8ото1с1е8 ро^угия [99]. По данным других исследований, при* инвазии экспериментальных мышей 8Ыз1:о8отаЗаротсит отмечено подавление аллергического воспаления, и, напротив, дефицит Treg ассоциирован с активацией ТЬ-2 воспаления1 и развитием аллергического заболевания [139]. Установлена ассоциация высокого уровня СБ4+РОХРЗ+Тгед и снижения дыхательной гиперреактивности у мышей, инвазированных трематодой* ЗЫвШБота ташот, при» этом протективный эффект сопряжен с выработкой супрессорных цитокинов [147].

Томская область является регионом, эндемичным по описторхозной инвазии. Согласно результатам предшествующих исследований и данных официальной статистики, распространенность инвазии Ор1з1;11огсЫз felineus в Томской области в среднем 15-25%, а в некоторых сельских районах области данный показатель достигает 57% [6, 19, 42]. Высокая распространенность обусловлена территориальным расположением региона в прибрежье р. Оби -природным очагом С^бЙюгсЫз £еНпеиз, а также диетическими традициями (употребление в пищу зараженной рыбы, отсутствие гигиены питания).

В этой связи, представляет актуальность исследование распространенности, клинических и иммунологических особенностей АД у детей в регионе, эндемичном по описторхозной инвазии. Полученные фундаментальные знания об особенностях клеточного иммунного ответа с участием антигенов С^зЛогсЫб £еНпеиз у больных АД в регионах, эндемичных по описторхозной инвазии, послужат теоретическим заделом при разработке инновационных подходов к первичной профилактике аллергической патологии. ЦЕЛЬ

Установить распространенность, клиническую характеристику и особенности клеточного иммунного ответа при атопическом дерматите у детей, проживающих в эндемичном очаге описторхоза. ЗАДАЧИ:

1. Установить распространенность атопического дерматита у детей в городе Томске, сельских районах с высокой и низкой распространенностью описторхоза на основании эпидемиологического исследования.

2. Провести сравнительную характеристику клинических показателей у детей, страдающих атопическим дерматитом и атопическим дерматитом, сочетанным с хроническим описторхозом.

3. Изучить цитокиновый профиль (ІЬ-4, ІЬ-5, ІЬ-2, ІЬ-10, ШБ-у) у больных атопическим дерматитом и атопическим дерматитом, сочетанным с хроническим описторхозом.

4. Исследовать влияние антигенов ОрІБіЬогсИіз ґеІіпеиБ на клеточный иммунный ответ посредством оценки уровня Т- регуляторных клеток в периферической крови (СБ4+СБ25Ы811, СБ4+РОХРЗ) у больных атопическим дерматитом, хроническим описторхозом и атопическим дерматитом, протекающем на фоне хронического описторхоза.

5. Оценить динамику клинических показателей и уровня Т -регуляторных клеток (СБ4+СВ25Ы8Ь, СБ4+РОХРЗ) у больных атопическим дерматитом, сочетанным с хроническим описторхозом, после проведения дегельминтизации.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые проведено эпидемиологическое исследование распространенности симптомов АД у детей Томской области. Показано, что распространенность симптомов накопленного АД в детской популяции Томской области составляет 8,8%, текущего - 5,3%, ранее выставленного диагноза - 5,5%.

Получены уникальные эпидемиологические данные о распространенности АД в регионе, эндемичном по описторхозной инвазии. Так, установлено, что частота подтвержденного АД у детей достоверно выше в г. Томске и сельских районах с низкой распространенностью1 хронического описторхоза, чем в сельских районах с высокой* распространенностью хронического описторхоза.

Впервые показано, что АД, сочетанный с хроническим описторхозом, характеризуется тенденцией к легкому течению с редкими- ночными симптомами, редкими обострениями, что свидетельствует о протективном эффекте хронического описторхоза в отношении клинического течения АД.

Получены новые данные об особенностях цитокинового профиля при аллергическом воспалении на фоне хронического описторхоза: у больных АД, сочетанным с описторхозом, регистрируется низкий уровень провоспалительных цитокинов 1Ь-4, 1Ь-5 и повышенное содержание 1Ь-2, ГЫБ-у и супрессорного цитокина 1Ь-10 в сыворотке крови.

Приоритетными являются результаты исследования клеточного иммунного ответа при АД, протекающем на фоне хронического описторхоза. Установлено, что наличие хронического описторхоза у больных АД сопряжено с повышением содержания С04+С025ь'^ клеток, после дегельминтизации данный показатель значительно снижается. Эрадикация С^зЛогсЫб ГеНпеш приводит к значительному повышению уровня что свидетельствует об компенсаторном усилении функциональной активности Т — регуляторных клеток вследствие прекращения антигенного влияния гельминта. Динамика показателей клеточного иммунного ответа в результате дегельминтизации сопряжена с прогрессированием клинических симптомов АД, что требует пересмотра объема базисной терапии и введением дополнительных визитов в плане наблюдения пациентов.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Полученные данные распространенности АД могут использоваться при планировании дальнейших эпидемиологических исследований, в частности в регионах, эндемичных по гельминтным инвазиям.

Определение уровня СБ4+СВ25ЫеЬ клеток может быть использовано в. качестве диагностического критерия АД, сочетанного с хроническим описторхозом.

Новые данные рекомендуется использовать, для коррекции стратегий тактики и лечения «больных атопическим дерматитом, протекающем на фоне хронической описторхозной инвазии - планирование дополнительных визитов после проведения дегельминтизации с целью оценки динамики клинического статуса ш пересмотра объема базисной терапии адекватно степени тяжести.

Полученные данные об особенностях иммунного ответа при АД, протекающем на фоне описторхозной инвазии, являются фундаментальными и могут использоваться при- разработке новых подходов, профилактики и лечения аллергической патологии с использованием ¡клеточных технологий.

Результаты настоящей работы могут быть теоретической платформой для дальнейших исследований в иммунологии, а также использоваться в учебном процессе при подготовке медицинских специалистов.

ВНЕДРЕНИЕ

Полученные результаты внедрены в работе Областного детского центра клинической иммунологии и аллергологии (ОГБУЗ «Областная детская больница», г. Томск). Материалы проведенных исследований используются в учебном процессе на кафедре факультетской педиатрии с курсом детских болезней лечебного факультета для студентов педиатрического,, лечебного, медико-биологического факультетов и на кафедре общей врачебной практики ФПК и ППС ГБОУ ВПО СибГМУ Минздравсоцразвития России.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Распространенность накопленного атопического дерматита у детей Томской области составляет 8,8%, текущего 5,3%, ранее выставленного диагноза 5,5%. Частота подтвержденного АД у детей; сопряжена с распространенностью хронической! описторхозной инвазии:. она достоверно выше в г.- Томске и сельских районах с низкой распространенностью хронического описторхоза, чем> в сельских районах с высоко» распространенностью хронического описторхоза.

2. Наличие хронического- описторхоза ассоциировано- с: модификацией клинического течения атопического дерматита у детей;, В сельских районах с. высокой распространенностью описторхоза^ преобладают легкие формы атопического дерматита. Атопический дерматит на фоне: хронической описторхозной инвазии характеризуется; тенденцией к легкому течению с редкими ночными симптомами, редкими обострениями;

3. Атопический дерматит, протекающий' на фоне: хронического описторхоза; характеризуется» повышением; содержания 1Ь-2, 1Ь-10, ШР-у и снижением уровня 1Ь-4,П>5 в сыворотке крови. При агоническом дерматите на фоне хронической описторхозной инвазии повышено содержание СБ4+РОХРЗЧ-в периферической крови. Эрадикация ОрГзШогсЫз ГеНпеиз приводит к снижению уровня С04+С025Ь1§Ь и повышению СБ4+РОХРЗ+, что ассоциировано с прогрессированием клинических симптомов и утяжелением болезни.

АПРОБАЦИЯ

Материалы исследования.5 доложены и обсуждены на XIII Конгрессе педиатров России «Фармакотерапия и диетология в педиатрии», (г. Томск, 2009 г.), Конгрессе молодых ученых и специалистов «Здоровье детей — наше будущее» (г. Томск, 2009 г.), на проблемной комиссии по педиатрии, на заседаниях кафедры факультетской педиатрии с курсом детских болезней лечебного факультета СибГМУ (г. Томск, 2009 - 2011 г.г.) По теме диссертации опубликовано 14 печатных работ, включая 3 полнотекстовые журнальные статьи в изданиях, рекомендованных ВАК РФ. ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Работа изложена на 162 страницах машинописного текста, иллюстрирована 8 рисунками и 25 таблицами. Список источников цитируемой литературы включает 190 работ, из которых 57 отечественных и 133 зарубежных публикации.

ВЫВОДЫ

1. Распространенность атопического дерматита связана с распространенностью описторхозной инвазии в регионе. В целом, распространенность накопленных симптомов атопического дерматита у детей, проживающих в Томской области, составляет 8,8%, текущего атопического дерматита - 5,3%, диагноза атопического дерматита в анамнезе - 5,5%. При этом, подтвержденный диагноз атопического дерматита чаще регистрируется в г. Томске и сельских районах с низкой распространенностью описторхоза; в сельских районах с высокой распространенностью описторхоза подтвержденный атопический дерматит встречается статистически значимо реже.

2. Атопический дерматит на фоне хронического описторхоза характеризуется легким течением, преобладанием локализованных форм, меньшей выраженностью клинических проявлений (интенсивность морфологических элементов сыпи, зуда, нарушения сна) и продолжительными периодами ремиссии.

3. Уровень интерлейкинов 1Ь-4, 1Ь-5 в сыворотке крови выше у больных атопическим дерматитом в сравнении показателями у больных сочетанной патологией (атопический дерматит, хронический описторхоз); содержание 1Ь-2, 1Ь-10, ШБ-^у статистически значимо выше у больных атопическим дерматитом, протекающем на фоне хронического описторхоза, в сравнении с показателями у неинвазированных больных.

4. Содержание С04+СВ25Ые11 у больных атопическим дерматитом, описторхозом и сочетанной патологией статистически значимо выше, чем в контрольной группе (2,80±0,38, 2,58±0,37 и 3,69±0,43 уб 0,88±0,16, соответственно). Содержание СБ4+РОХРЗ+ выше у больных сочетанной патологией в сравнении с показателями у неинвазированнных больных атопическим дерматитом (8,03±0,87 уб 5,19±0,51, соответственно).

5. Дегельминтизация приводит к утяжелению клинических симптомов атопического дерматита, характеризующимся увеличением среднего значения индекса БССЖАО, увеличением среднего показателя частоты обострений болезни, а также степени выраженности ночных симптомов и интенсивности зуда. Достижение контроля атопического дерматита возможно после коррекции объема базисной терапии и назначения дополнительных визитов после дегельминтизации. Через 6 месяцев после дегельминтизации у больных хроническим описторхозом и больных атопическим дерматитом, сочетанным с хроническим описторхозом, в периферической крови наблюдается значительное снижение уровня и повышение С04+Р0ХРЗ+.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ И ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ

ЗНАЧИМОСТЬ

1. В качестве дополнительного критерия активности воспаления при атопическом дерматите может использоваться исследование уровня СВ4+СВ25ЫёЬ и С04+Р0ХРЗ+ в периферической крови.

2. Больным АД в сочетании с хроническим описторхозом рекомендуется назначение дополнительных визитов в течение первого месяца после дегельминтизации с целью оценки динамики клинического статуса и коррекция объема базисной терапии.

3. Установлены клеточные мишени регуляции иммунного ответа при атопическом дерматите, сочетанным с хронической инвазией ОрізІЇюгсІїіз felineus, которые могут быть использованы для создания превентивных фармакологических стратегий на основе клеточных технологий.