Автореферат и диссертация по медицине (14.00.43) на тему:Клинико-эпидемиологические и экологические аспекты бронхиальной астмы в сельской местности

На правах рукописи

ГАДЖИЕВА Тутубича Абдурахмановна

Клинико-эпидемиологические и экологические аспекты бронхиальной астмы в сельской местности (модель - сельская местность Республики Дагестан)

14.00.43 - пульмонология 14 00.33 - общественное здоровье и здравоохранение

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

0031Т6153

Москва - 2007

003176153

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Дагестанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

СИНОПАЛЬНИКОВ Александр Игоревич ХАЧИРОВ Джабраил Галаович

ОВЧАРЕНКО Светлана Ивановна БЕЛЕВСКИЙ Андрей Станиславович РАБОТКИН Олег Стефанович

Ведущая организация: Главный военный клинический госпиталь имени академика Н Н Бурденко

Защита диссертации состоится «_»_ 2007 г в 14 00 на

заседании диссертационного совета Д 215 009 02 при Государственном институте усовершенствования врачей Министерства обороны Российской Федерации (107392, г Москва, ул Малая Черкизовская, д 7 )

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного института усовершенствования врачей МО РФ

Автореферат разослан «_»__2007 года

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук,

профессор Белков С.А

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

БА бронхиальная астма

БПП базовый показатель прироста

гэз горная экологическая зона

дг доверительные границы

ид индекс достоверности

ин индекс накопления

ип интенсивный показатель

ОР относительный риск

пэз предгорная экологическая зона

рд Республика Дагестан

РЭЗ равнинная экологическая зона

с/м сельская местность

СИ свободный индекс

стп среднегодовой темп прироста

тн территориальная нагрузка

эз экологическая зона

юэз южная экологическая зона

AIRE Asthma Insight Reality in Europe

ECRHS European Community Respiratory Health Survey

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Бронхиальная астма (БА) - хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, клиническое течение которого в большинстве случаев отягощается социально-медицинскими, экономическими и психологическими последствиями [Чучалин А Г, 2000, Гамкрелидзе А Г, 2004, Braman S, 2006, Burney Р, 1997, Goodwm R, 2003, Guia, 2006] Наиболее важной эпидемиологической характеристикой данной нозологии является рост заболеваемости во всем мире на фоне ухудшения качества окружающей среды [Хаитов РМ, 1998, Мизерницкий Ю Л, 2002, Beasley R, 2000, Masoh М, 2004] Количество и интенсивность воздействия на человеческую популяцию экологических факторов большой и малой интенсивности, обладающих аллергенными свойствами, растет, биологические последствия их воздействия аккумулируются и на определенном этапе непосредственно, опосредованно, в том числе и в отдаленные сроки реализуются в очерченные клинические синдромы [Антонов В Б, 2000, Хачиров ДжГ, 1997] Заболеваемость Б А в значительной степени, может служить биологическим индикатором качества экосистемы [Черняк Б А , 1997, Величковский Б Т , 1991, Антонов В Б , 1993, Антонов Н С , 2000]

Важнейшую роль факторов окружающей среды в развитии БА подтверждают и мультицентровые клинико-эпидемиологические исследования, проведенные под эгидой ВОЗ в различных регионах мира, в том числе и в России ISSAC у детей [Asher М 1, 1995, García-Marcos 1, 2002] и ECRHS у взрослых [Chinn S, 1997, Knox J, 2003, Pearce N, 2000]

Многочисленные публикации [Лещенко ИВ, 1998, Минкаилов ЭК, 2005, Lugogo N, 2006] подтверждают большую распространенность Б А в городах в сравнении с сельской местностью (с/м), что, видимо, связано с экспозицией одного из детерминирующих факторов риска БА — загрязнения атмосферного воздуха Однако существуют и данные, свидетельствующие о достоверном росте заболеваемости БА у населения с/м, особенно проживающего в регионах с традиционно высокой интенсивностью сельскохозяйственного производства [Schwartz D ,1995, Zejda J, 1993, Kogevmas M, 1999, Radon К, 2002, Iversen M, 2005] Ухудшение качества экосистемы с/м в значительной степени связано с применением средств химизации - пестицидов и минеральных удобрений, которые, как известно, являются причиной развития многих заболеваний [О- Malley М, 1997, Arbucle Т, 1998, Shaw G, 1999, Meyers А, 2003] Сельское население является наиболее многочисленной популяцией с высокой степенью риска воздействия пестицидов [Ernst Р , 2002]

Пестициды и минеральные удобрения до недавнего времени не выделялись в качестве факторов риска БА В настоящее время агрохимикаты включены в перечень профессиональных сенсибилизаторов, которые могут не только спровоцировать начало БА, но и в дальнейшем способствовать отягощению течения и исхода заболевания [Chan-Yeung М, 1999, Gma, 2002] Заслуживает

внимание следующее обстоятельство исследования по изучению этиологических, патогенетических, клинических и превентивных аспектов проблемы пестициды - БА выполняют преимущественно зарубежные ученые, имеются лишь единичные сообщения в отечественной литературе Многие аспекты аллергенных эффектов пестицидов, в том числе и в отношении БА, особенно при соче-танном, комбинированном воздействии как в условиях натурных, так и экспериментальных исследований, пока не изучены В то же время, очевидно, что такие исследования представляют важный прикладной и фундаментальный интерес

Республика Дагестан (РД) - один из субъектов РФ, который характеризуется высоким вкладом аграрного сектора в экономику В с/м РД проживает 57,9% населения Уникальные природно-климатические характеристики РД, особенности ландшафта с существенными колебаниями высоты над уровнем моря по отдельным территориям (от минус 26 до 3000 м и более) генерируют неповторимое сочетание экзогенных факторов риска, воздействующих на популяцию на равнине, в предгорье, горах, севере и юге республики Клинико-эпидемиологические исследования с использованием стандартных методов диагностики и применением единого методологического подхода в РД не проводились

Изучение различных аспектов традиционной, клинической и экологической эпидемиологии в с/м РД, оценка существующих уровней диагностики и лечения заболевания представляют большой интерес как для прикладной, так и для фундаментальной науки

Цель работы: оценить особенности влияния природно-климатических и экологических факторов риска на клинико-эпидемиологические аспекты бронхиальной астмы в сельской местности (модель - сельская местность Республики Дагестан)

Задачи исследования:

1 Изучить эпидемиологические аспекты БА (заболеваемость, распространенность, смертность, летальность) у взрослого населения экологических зон (ЭЗ), районов с/м и в качестве сравнительной оценки - городов РД

2 Оценить относительный риск заболеваемости БА у взрослого населения РД

3 Изучить различные аспекты традиционной, клинической и экологической эпидемиологии БА взрослого населения этнических групп в сельской местности РД

4 Провести двухэтажное клинико-эпвдемиологическое исследование по международной программе эпидемиологического изучения астмы и аллергии у взрослых (ЕСИ®?), включающее анкетный скрининг и углубленное клинико-функциональное обследование в популяции взрослого населения сельской местности РД

5 Оценить влияние регионального элемента (место жительства) на эпидемиологические особенности БА в РД

6 Оценить влияние экологических факторов риска химической природы (ядохимикатов и минеральных удобрений) на заболеваемость БА в с/м РД

7 Изучить распространенность курения в с/м РД и оценить его влияние на развитие БА у взрослых.

8 Оценить качество и эффективность существующих форм оказания аллерго-логической помощи больным БА в с/м РД и на основании полученных результатов предложить пути повышения ее эффективности

Научная новизна

1 Впервые в РД проведено комплексное изучение эпидемиологических аспектов БА (заболеваемости, распространенности, смертности, летальности) в городах, ЭЗ и районах с/м с использованием методов регрессионного анализа и стратификацией риска

2 Впервые в с/м РД по стандартизованному протоколу международного исследования ECRHS проведено изучение распространенности БА у взрослых в зависимости от половых и возрастных особенностей, природно-климатических и экологических факторов риска, позволившее получить данные, сопоставимые с результатами аналогичных отечественных и зарубежных исследований

3 Впервые с помощью двухфакторного дисперсионного анализа дана количественная оценка влияния ядохимикатов и минеральных удобрений на заболеваемость БА

4 Впервые оценена доля влияния раздельного, сочетанного и суммарного воздействия средств химизации сельскохозяйственного производства, установлено, что агрохимикаты — факторы риска БА

5 Впервые с помощью экологического картографирования и однофак-торного дисперсионного анализа установлено, что природные условия места жительства оказывают значимое влияние на заболеваемость БА - от слабой до статистически значимой корреляционной связи средней силы

6 Впервые определен относительный риск (ОР) заболеваемости и смертности от БА в сельских районах и городах РД, выделены территории повышенного риска заболеваемости и смертности

7 Впервые получены данные об эпидемиологических особенностях БА у 10 наиболее многочисленных этносов, проживающих в с/м РД

8 Впервые проведено систематическое изучение распространенности курения в с/м РД и оценена роль курения как экологического фактора риска БА

9 Впервые проведена комплексная оценка существующих методов диагностики и лечения Б А в различных районах и ЭЗ с/м РД, включающая экспертную оценку медицинской документации и анкетный скрининг (по анкете международного исследования ABRE) больных БА, состоящих на диспансерном

чучете в районных ЛПУ Предложена схема совершенствования аллергологиче-ской службы в с/м РД на различных этапах оказания медицинской помощи

10 Впервые доказана целесообразность многоуровневой эпидемиологии БА в РД (республика, города, ЭЗ, сельские районы), поскольку эпидемиологические показатели по всей с/м и по РД в целом недостаточно объективно отражают особенности традиционной, клинической и экологической эпидемиологии БА в республике

Практическая значимость

Практическая значимость результатов исследования заключается в установлении территорий повышенного риска заболеваемости и смертности от БА в с/м РД, что может быть использовано органами практического здравоохранения для разработки адресных целевых программ по стабилизации и снижению заболеваемости БА на базе международных руководств Создание программы по лечению и профилактике БА с учетом региональных особенностей позволит повысить качество пульмонологической и аллергологической служб, особенно в с/м

БА в с/м РД, по данным двухэтапного клинико-эпидемиологического исследования по программе ECRHS, является широко распространенным заболеванием, что необходимо учитывать при организации специализированной помощи населению

Экологическое картографирование территории с/м РД по заболеваемости, распространенности, смертности, ОР заболеть БА, математическая модель прогноза заболеваемости и распространенности БА до 2008 г позволят органам практического здравоохранения внести конструктивные изменения в организацию служб, обоснованно прогнозировать расходы, связанные с диспансеризацией и лечением больных БА

Установление значимой роли ядохимикатов и минеральных удобрений как факторов риска заболеваемости БА в с/м позволяет разработать комплекс мероприятий по первичной профилактике БА

Данные о распространенности курения в с/м РД позволят составить специальную программу борьбы с курением с учетом специфики и менталитета населения

Разработана поэтапная схема оказания аллергологической помощи населению с/м РД внедрение которой в практическое здравоохранение будет способствовать снижению распространенности тяжелых форм заболевания, снижению уровня инвалидизации, уменьшению количества экстренных госпитализаций и потребности в медикаментозной терапии, улучшению качества жизни больных БА, что приведет к снижению смертности, сокращению прямых экономических затрат на больного

Работа выполнена по плану НИР ГОУ ВПО «Даггосмедакадемия» в рамках приоритетного национального проекта «Здоровье» и Республиканской це-

левой программы «Здоровье сельского населения», утвержденной Правительством РД Номер госрегистрации темы диссертации 0120 0 410751

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1 Заболеваемость БА взрослого населения с/м РД значимо превышает аналогичные эпидемиологические характеристики БА в городах, в с/м заболеваемость БА растет, в городах снижается Распространенность БА выше в городах, чем в сельской местности

2 Относительный риск заболеть БА достоверно повышен в сельских районах, расположенных на территории южной ЭЗ с/м РД на 3-х высотных поясах

3 Смертность, летальность от БА в с/м РД значимо превышают аналогичные эпидемиологические характеристики БА в городах Наиболее высокие показатели смертности и летальности отмечаются в горной ЭЗ с/м, как по сравнению с общереспубликанскими показателями, так и с показателями по всей с/м, что следует рассматривать как свидетельство большей частоты БА с тяжелым течением и более низкой эффективности медицинской помощи

4 Наиболее высокая заболеваемость БА отмечается в лезгинском этносе Моноэтнические районы лезгинского этноса расположены на территории Южного Дагестана, что позволяет предположить, что наряду с генетической предрасположенностью существенное влияние на заболеваемость в данных этнических группах оказывают природно-антропогенные экологические факторы риска

5 Основные эпидемиологические показатели БА по городам и сельским районам существенно колеблются, что свидетельствует о низкой информативности показателей как по республике в целом, так и по всей с/м и по всем городам

6 Распространенность БА в с/м РД по данным двухэтапного клинико-эпидемиологического исследования по программе ЕСЕШБ (8,5%) сопоставима с распространенностью нозологии в развитых странах мира и значительно превышает показатели официальной статистики

7 Пестициды, минеральные удобрения, курение являются реальными факторами риска БА взрослого населения с/м

8 Качество диагностики, мониторинга тяжести течения и лечения БА в с/м РД не соответствует современным требованиям

9 Многоуровневое изучение традиционной, экологической и клинической эпидемиологии БА - единственно рациональный путь, позволяющий дать объективную оценку эпидемиологических особенностей БА в с/м РД

Реализация результатов исследования

Результаты исследования внедрены в учебный процесс на кафедре внутренних болезней педиатрического и стоматологического факультетов ГОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия ФАЗ СР» Данные о заболеваемости, смертности и летальности Б А по 41 сельскому району и 10

городам, данные о распространенности и особенностям клинического течения заболевания по ЭЗ используются в работе МЗ РД при планировании адресной медицинской помощи Материалы диссертации включены в лекционный курс на кафедре поликлинической терапии, кардиологии и общей врачебной практики факультета повышения квалификации Даггосмедакадемии и используются при подготовке рекомендаций по лечению и профилактике БА

Апробация диссертации

Основные положения диссертации доложены на II Европейском конгрессе по астме (Тбилиси, Грузия, 2004), V Всемирном конгрессе по иммунопатологии и аллергии (Москва, 2007), IX Всероссийском конгрессе «Экология и здоровье человека» (Самара, 2004), X Всероссийском конгрессе «Экология и здоровье человека» (Самара, 2005), 15-м Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Санкт-Петербург, 2005), юбилейной конференции, посвященной 15-летию со дня организации ЦНИЛ «ЦНИЛ - вчера, сегодня, завтра» (Махачкала, 2005г), научно-практической конференции организаторов здравоохранения Республики Дагестан «Здравоохранение Республики Дагестан в период реформ» (Махачкала, 2005), Республиканской научно - практической конференции, посвященной 90-летию со дня рождения профессора М М Максудова (Махачкала, 2006), межкафедральной научной конференции ГОУ ВПО «Даггосмедакадемия ФАЗ CP», на межкафедральном совещании кафедр пульмонологии с курсом фтизиатрии, терапии и военно-полевой терапии Государственного института усовершенствования врачей МО РФ

Публикации

По теме диссертации опубликовано 57 научных работ, 10 публикаций представлены в изданиях, включенных в утвержденный ВАК «Перечень периодических изданий»

Объём и структура диссертации

Диссертация изложена на 386 страницах машинописного текста и состоит из введения, 10 глав (обзор литературы, описание материала и методов исследования, результаты собственных исследований и их обсуждение), заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы из 366 источников (115 отечественных, 251 иностранных авторов) и приложения Диссертация иллюстрирована 68 таблицами, 124 рисунками

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ Материал и методы исследования

В работе в обработку по заболеваемости взрослого населения включены зарегистрированные за 1995-2004 гг 4723 вновь выявленных случая БА и 5356 больных, зарегистрированных на конец года в среднем за 10-летний период, 505 случаев смерти от БА за 2002-2006 гг Летальность рассчитывали за 20029

2004 гг Интенсивные показатели (ИП) заболеваемости, распространенности, смертности рассчитывали на 100 тыс взрослого населения по 41 сельскому району и 10 городам, а также по ЭЗ, всей с/м и РД Рассчитывали годовые, среднегодовые (1995-1999 и 2000-2004) и среднемноголетние (1995-2004) ИП и их доверительные границы (ДГ), среднегодовые темпы прироста (СТП), базовый показатель прироста (БПП) (отношение ИП за 2004 г к ИП за 1995 г в %), тренд и его ошибку Доверительные границы среднемноголетних ИП рассчитывали исходя из распределения Пуассона с помощью специальной таблицы

Относипслг-аый риск заболеть БА и умереть от неё рассчитывали по специально разработанной математической модели по каждой территории по отношению к общереспубликанскому уровню без этой территории, а также по сельским районам, экспонированным и неэкспонированным по воздействию агрохимикатов Статистическая значимость ОР оценивалась по девиате - г в соответствии с таблицей процентного распределения функции Стьюдента При ¿>1,96 - р<0,05, при г >2,33 - р<0,01

Заболеваемость, распространенность, смертность от БА рассчитывали по моноэтническим районам с/м РД для 10 этносов Для расчета ИП использовали ежегодные данные о численности взрослого населения по административным территориям (Госкомстат РД) Летальность рассчитывали традиционным методом (в %)

Для оценки разных аспектов эпидемиологии БА рассчитали систему индексов индекс накопления (ИН) - отношение абсолютного числа больных на конец года к абсолютному числу вновь выявленных случаев заболевания Свободный индекс (СИ) - отношение ИП заболеваемости к ИП смертности Индекс достоверности (ИД) - отношение числа умерших к числу вновь выявленных случаев БА (в %) За нормы индексов условно считали их величины по республике Система индексов предложена МНИОИ им П А Герцена, в настоящей работе индексы применены для оценки взаимовлияния, взаимосвязи различных эпидемиологических аспектов БА взрослого населения РД

Для изучения заболеваемости, распространенности и смертности от БА в сельских районах и ЭЗ применили компьютерную программу экологического картографирования с однофакторным дисперсионным анализом (О Кондратов (1997), лаборатория экологической медицины МЗ РД) При этом рассматривали климатогеографические зоны как градации комплексного природно-антропогенного экологического фактора, что позволило количественно оценить его влияние ча заболеваемость

Отдаленные последствия раздельного, сочетанного и суммарного воздействия экологических факторов малой интенсивности (пестицидов и минеральных'удобрений) на заболеваемость БА в с/м РД оценивали с помощью 2-факторного дисперсионного анализа Определяли силу корреляционной связи между территориальной нагрузкой (ТН) пестицидов, ТН минеральных удобрений и частотой БА, долю влияния, степень достоверности (Б-критерий и крите-

.. рий Фишера) при раздельном, сочетанном и суммарном действии перечисленных экологических факторов

Клинико-эпидемиологическое исследование по изучению распространенности БА в с/м РД проводилось по методике международного исследования астмы и аллергии у взрослых - ECRHS, которая включала анкетный скрининг взрослого сельского населения старше 18 лет и углубленное клинико-функциональное исследование респондентов анкеты, имеющих симптомы БА (п-492) Для исследования была использована русифицированная версия анкеты «ECRHS», которая с учетом задач планируемого исследования была дополнена перечнем вопросов о частоте и длительности курения, воздействии экологических факторов риска заболевания и профессиональной деятельности респондентов

Анкетирование было проведено методом случайной выборки одновременно по трем ЭЗ - равнинной, предгорной и горной Опрос населения проводился с мая по декабрь 2004 г Всего дизайн исследования предполагал анкетирование 4000 сельских жителя в возрасте 18 лет и старше, получены 3154 анкеты, пригодные для обработки Процент отклика составил 79,5% Респонденты, ответившие на вопросы анкеты, были распределены на 7 возрастных групп -18-29 лет, 30-39, 40-49, 50-59, 60-69, 70 лет и старше и 20-44 лет Возрастная группа 20-44 лет была включена в исследование в соответствии с рекомендациями Европейского респираторного сообщества по проведению эпидемиологических исследований - 7-я возрастная группа (зрелый возраст) [Janson J, 1999] Результаты анкетирования вводились в компьютерную базу данных, для чего была разработана специальная компьютерная программа ввода Анализировались ответы респондентов на каждый из девяти основных вопросов анкеты, а также на дополнительные вопросы по выборке в целом, по возрастным группам, по полу, по ЭЗ с/м В отдельных группах изучались ответы анкетируемых, которые подвергались и не подвергались воздействию факторов риска (курению и ядохимикатам)

Для объективизации результатов исследования 492 респондента анкеты из 3154 были включены во П-й этап, включающий клинический осмотр, исследование ФВД для выявления наличия и степени выраженности бронхиальной обструкции, пикфлоуметрию, проведение бронходилатационных тестов, исследование гиперреактивности бронхов, исследование общего IgE в сыворотке крови иммуноферментным методом

Экспертная оценка качества оказания аллергологической помощи больным Б А включала анализ отчетов по аллергологической службе по 41 сельскому району и 10 городам и 92 амбулаторных карт больных Б А Использовались также результаты анкетирования 810 больных БА, состоящих на диспансерном учете в районных ЛПУ, по анкете международного исследования AIRE (Asthma Insight Reality m Europe)

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Для обеспечения объективности исходных данных удельный вес абсолютного числа случаев БА у взрослых за 1995-2004 гг. в РД сравнивали с удельным весом численности взрослого населения. Между двумя этими показателями была выявлена прямая корреляционная связь средней силы (г-0,65; р=0,054). Корреляционная связь средней силы (г-0,54; р=0,072) установлена и между удельным весом взрослого населения в возрасте 65 лет и старше и смертностью от БА в республике за 2002-2006 гг.

На рис.1 и 2 приведены среднемноголетние ИП заболеваемости и распространённости БА в популяции взрослого населения ЭЗ с/м и для сравнения в городах республики.

( число случаев на 100 тыс. взрослого населения)

Рис. 1. Ранжированные среднемноголетние ИП заболеваемости БА среди взрослого населения по экологическим зонам с/м РД

Среднемноголетний ИП заболеваемости (рис.1) по всей с/м занимает 5-е ранговое место (ИП-39,8; ДГ-35,5-44,4) и в 1,5 раза статистически значимо превышает показатель заболеваемости по городам (14-е ранговое место; ИП-27,1; ДГ-3,1-31,4). Максимальные среднемноголетние ИП заболеваемости отмечены на территории юга равнинной ЭЗ (РЭЗ) (1-е ранговое место) и юга горной ЭЗ (ГЭЗ) (2-е ранговое место), а также по всей южной ЭЗ (ЮЭЗ) (3-е ранговое место). Заболеваемость БА по оси восток-запад (равнина, предгорье, горы) не имеет статистически значимой разницы, однако по оси север-юг на юге РЭЗ и по всей ЮЭЗ заболеваемость БА достоверно превышает показатели не только по городам и республике, но и по всей с/м. Отмечается существенный размах колебаний показателей заболеваемости по ЭЗ. Так, максимальный среднемноголетний ИП заболеваемости на территории юга РЭЗ в 2,7 раза достоверно превышает минимальный на территории севера ГЭЗ. Общереспубликанский среднемноголетний ИП заболеваемости находится на 9-м ранговом месте - 34,3.

{ число случаев на 100 тыс. взрослого населения)

Рис. 2. Ранжированные среднемноголетние ИП распространённости БА среди взрослого населения по экологическим зонам с/м РД

Заболеваемость БА статистически значимо выше в с/м, распространённость - в городах. Среднемноголетний ИП распространённости в городах занимает 3-е ранговое место и превышает показатель распространённости в с/м (8-е ранговое место) на 49,9%. Исключение - юг РЭЗ с/м РД, по которому распространённость БА статистически недостоверно выше, чем в городах.

Первое ранговое место по распространённости БА занимает г. Махачкала -столица республики, которая по заболеваемости находится на 12-м ранговом месте. Максимальный ИП распространённости БА в г. Махачкале в 2,4 раза превышает минимальный на территории севера предгорной ЭЗ. Общереспубликанский среднемноголетний ИП распространённости занимает 6-е ранговое место (389,4).

Если более высокую распространённость БА рассматривать условно как один из позитивных эпидемиологических показателей, поскольку на него существенное влияние оказывает продолжительность жизни больных, то можно заключить, что эпидемиологические особенности БА у взрослых значимо благополучнее в городах РД.

Прирост среднегодовых ИП как по городам, так и по с/м РД свидетельствует о стабильности заболеваемости БА взрослого населения. Однако на этом фоне отмечается положительный прирост среднегодовых от 9,6 до 47,5% на территории РЭЗ, севера ГЭЗ, севера ПЭЗ и всей предгорной экологической зоны (ПЭЗ). Положительный прирост среднегодовых отмечен преимущественно на территориях с/м со сравнительно низкой заболеваемостью.

Положительный прирост среднегодовых ИП от 2,6 до 331,8% отмечался и по 6 городам, при этом максимальный прирост по городам Кизилюрт - на 331,8%, Дагестанские Огни - на 109,2% и Кизляр - на 173,1%.

СТП по всем 12 ЭЗ и по всей с/м РД был положительным и колебался от 0,7% на юге РЭЗ до 7,1% на территории центра РЭЗ. СТП по городам характе-

ризовался разнонаправленностью и был положительным в городах с наиболее неблагоприятными значениями прироста среднегодовых ИП заболеваемости.

Тренд заболеваемости БА по всей с/м был отрицательным, но без статистической значимости. Статистически значимый положительный тренд заболеваемости БА (2,36; ошибка 1,14) был отмечен только по центру РЭЗ, а статистически незначимый - по северу ГЭЗ. Тренд заболеваемости по всем городам статистически незначимо отрицательный. Положительный и достоверный тренд отмечен только по г. Кизилюрт (9,02; ошибка 4,43).

БПП был, положительным по всем ЭЗ и колебался от 10,6% на юге РЭЗ до 165,1% по центру РЭЗ. Положительный БПП отмечался и по всем городам -61,3%. При этом по отдельным городам показатели БПП различались в 9,3 раза. Максимальный БПП отмечен по г. Кизилюрт (346,2%), минимальный по г. Махачкала.

За редким исключением показатели динамики заболеваемости (СТП, тренд и БПП) были тем меньше, чем выше заболеваемость, что, возможно, свидетельствует о стабильно высокой заболеваемости на одних и тех же территориях.

На территории РЭЗ (рис. 3) расположены 11 сельских районов, в которых проживает 42,4% взрослого населения с/м республики и зарегистрировано 49,2% всех впервые выявленных случаев БА у взрослых в период с 1995 по 2004 г. Наибольший среднемноголетний ИП заболеваемости БА (109,8; ДГ-81,9-141,5) зарегистрирован в Дербентском районе. Этот показатель статистически значимо превышает ИП заболеваемости по всем остальным сельским районам РД (за исключением Хивского), в частности в 9,1 раза превышает минимальный ИП в Ногайском районе. В 3 районах РЭЗ ИП заболеваемости БА превышают средне-многолетний ИП по всей равнине, в 4 превышают показатель по всей с/м, по 6 -общереспубликанский уровень заболеваемости БА.

Прирост среднегодовых ИП в 2000-2004 гг. был положительным по 6 районам РЭЗ: Карабудахкентскому, Кизилюртовскому, Кизлярскому, Тарумов-скому, Каякентскому и Ногайскому. Из этих районов 5 занимали последние ранговые места по среднемноголетним ИП заболеваемости БА.

120 100

4_51,2—46,2_ —;

»-37,1__35,1 — з,,7—-30,0-

—0--П--П-

1Г

_12,0_ П

5- I Я а

5 е

О I

£ ^ Р>5

Рис. 3. Ранжированные среднемноголетние показатели заболеваемости БА взрослого населения районов равнинной ЭЗ сельской местности РД за 1995-2004 гг.

Положительный прирост среднегодовых ИП колебался от 0,4 до 272,2% в Ногайском районах Наибольшие значения СТП отмечены в Тарумовском, Карабудахкентском и Магарамкентском районах Положительный и статистически достоверный тренд (3,6 - 6,9) отмечался по 4 районам РЭЗ Тарумовско-му, Карабудахкентскому, Каякентскому и Кизлярскому В 5 районах тренд был отрицательным, но статистически достоверно отрицательным только в Хасавюртовском (5,2,ошибка 1,96)

Разнонаправленность динамики заболеваемости БА отмечалась и по 8 районам ПЭЗ, на территории которых проживает 20,1% взрослого населения с/м республики и зарегистрировано 17,1% всех впервые выявленных случаев Б А у взрослых в период с 1995 по 2004 г

Максимальный среднемноголетний ИП заболеваемости в Хивском районе (52,7) в 4,4 раза статистически значимо превышает минимальный (11,9) в Буйнакском При этом превышение ИП заболеваемости по Хивскому району по отношению к другим районам ПЭЗ не имеет статистически значимой разницы

Положительный и статистически достоверный тренд заболеваемости из 8 районов ПЭЗ отмечен только в Казбековском районе В Кайтагском, Сергока-линском и Хивском районах тренд положительный, но статистически незначимый По всей ПЭЗ тренд заболеваемости отрицательный и недостоверный (0,02, ошибка 1,22)

На уровне всей равнины и предгорья тренд скорее свидетельствует о стабильной заболеваемости БА у взрослых Такое заключение не отрицает особенностей динамики заболеваемости в отдельных районах, особенно если учесть, что на территории обеих ЭЗ отмечается положительный СТП (1,6 и 1,9% соответственно)

В 22 сельских районах ГЭЗ проживает 37,5% взрослого населения с/м и зарегистрировано 33,7% взрослых, заболевших БА за 10-летний период исследований (1995-2004)

Максимальный среднемноголетний ИП заболеваемости БА в Дахадаев-ском районе ГЭЗ (табл 1) статистически значимо превышает аналогичные показатели по 8 районам той же ЭЗ, ИП заболеваемости по всей с/м и по республике При этом максимальный ИП заболеваемости в Дахадаевском районе превышает минимальный в Ахвахском в 16,5 раз В 6 районах ГЭЗ среднемного-летние ИП превышают показатели по всей ГЭЗ и по РД, по 5 - ИП заболеваемости по всей с/м

Динамика показателей заболеваемости в ГЭЗ, как и по сельским районам РЭЗ и ПЭЗ, характеризуется разнонаправленностью

Таким образом, из 41 сельского района РД в 18 (43,9%) динамика заболеваемости Б А у взрослых характеризовалась отрицательным СТП, в 16 (39,0%) - отрицательным трендом Отрицательный СТП колебался на территории РЭЗ от 1,9 до 9,3%, по ПЭЗ - от 1,0 до 18,4%, по ГЭЗ - от 0,31 до 27,76%

Отрицательный тренд был статистически значимым по 2 районам РЭЗ, по 1 -ПЭЗ, по 1 району - ГЭЗ

Таблица 1 - Среднемноголетние ИП и динамика заболеваемости БА у взрослого населения районов ГЭЗ с/м РД_

№ п/п Сельские районы ИП заболеваемости Показатели динамики

Прирост среднегодовых (%) СТП (%) 1 Тренд (%) БПП (%)

1 Дахадаевский 102,4 -77,1 -6,7 -27,76 -46,4

2 Ахтынский 92,5 209,9 27,8 22,88** 805,9

3 Гергебильский 45,8 -31,8 1,9 -4,51 18,6

4 Гунибский 45,7 200,9 18,4 10,63** 364,8

5 Тляратинский 45,7 39,4 -11,6 -0,63 -67,1

6 Курахский 39,1 18,8 -15,4 -0,34 -77,9

7 Кулинский 36,6 -41,3 -8,6 -4,43 -55,7

8 Агульский 31,6 117,2 3,3 2,13 33,3

9 Докузпар-ский 31,3 -19,0 10,6 -0,83 147,4

10 Левашинский 30,1 72,0 23,6 3,17** 572,0

11 Чародинский 27,1 60,8 -0,1 1,81 *

12 Лакский 26,4 -69,6 -8,8 -3,05 -56,3

13 Цумадинский 26,2 -50,9 -6,7 -2,92 -46,2

14 Хунзахский 25,4 62,0 0,8 1,16 11,7

15 Гумбетовский 25,4 -27,4 6,9 -0,32 82,0

16 Шамильский 23,8 32,6 0,5 2,5 4,9

17 Ботлихский 20,2 34,1 1,7 0,94 16,9

18 Акушинский 17,5 27,4 -7,0 0.01 -47,9

19 Унцукульский 17,2 36,1 * 0,6 *

20 Цунтинский 14,1 -43,4 * -0,31 *

21 Рутульский 10,2 15,9 -0,7 0,52 -5,1

22 Ахвахский 6,2 -55,2 * 0,12 *

23 ГЭЗ 35,8 -3,9 4,0 -0,22 42,4

24 с/м 39,8 0,7 2,5 -0,1 24,8

25 РД 34,3 0,0 -0,7 -0,58 -6,2

* Показатель не рассчитывался

* * Тренд статистически значимый

Для сравнения проанализировали показатели динамики заболеваемости БА взрослого населения городов РД и установили, что из 10 городов в 7 СТО (0,003-100,0%) и тренд отрицательные Статистически значимый отрицатель-

\ ный тренд отмечен по 4 городам (города Южно-Сухокумск, Дербент, Махачкала и Каспийск), положительный достоверный только по г Кизилюрт Положительный тренд по городам колебался от 2,8 по г Кизляр до 9,02 по г Кизилюрт По всем городам РД СТП статистически значимо отрицательный (5,3%), тренд также отрицательный (1,04), но не имеет статистической значимости По республике СТП и тренд недостоверно отрицательные Прирост среднегодовых ИП и БПП по абсолютному большинству территорий подтверждают особенности динамики по СТП и тренду

При анализе среднемноголетних ИП заболеваемости БА взрослого населения по оси восток-запад (равнина, предгорье, горы) значимые различия не были выявлены По оси север-юг на всех 3 высотных поясах (равнина, предгорье, горы) отмечались значимые различия в заболеваемости БА (табл 2)

Из приведенных данных видно, что на всех 3 высотных поясах заболеваемость БА взрослого населения на территории юга существенно превышает аналогичные ИП на севере той же ЭЗ Так, на юге РЭЗ заболеваемость БА в 19,5 раза превышает заболеваемость на севере, на юге ПЭЗ заболеваемость БА превышает заболеваемость на севере на 44,4%, по ГЭЗ превышение в 2,23 раза

Таблица 2 - Среднемноголетние ИП заболеваемости БА взрослого населения с/м по оси север-юг и удельный вес населения (%) от взрослого населения с/м РД___

Экологические зоны Север Юг

% взрослого населения ИП % взрослого населения ИП

Равнинная 20,2 36,6 12,7 71,4

Предгорная 9,6 27,5 10,5 39,7

Горная 27,1 26,7 9,4 59,8

Закономерность большей заболеваемости БА на территории юга республики прослеживается и по городам Исключение составил только г Кизилюрт, в котором до 1997 г работал крупный завод по производству фосфорных солей, а в настоящее время эксплуатируются карьеры по добыче песка, завод щебеночного гравия и железобетонных изделий Среднемноголетний ИП по г Кизилюрт в 2,1 раза превышает аналогичный показатель по всем городам и на 63,5% больше общереспубликанского показателя

Сравнительный анализ среднемноголетних ИП заболеваемости БА выполнен и по 4 сельским районам, административными центрами которых являются города (табл 3)

Таблица 3 - Среднемноголетние ИП заболеваемости БА взрослого населения сельских районов, административными центрами которых являются города_

Среднемноголетние ИП

Города ИП Сельские районы ИП

Дербент 29,9 Дербентский 109,8

Кизилюрт 56,1 Кизилюртовский 29,9

Хасавюрт 11,0 Хасавюртовский 35,1

Буйнакск 19,0 Буйнакский 11,0

Все города 27,1 Сельская местность 39,8

Приведенные сравнительные данные свидетельствуют о том, что между среднемноголетними ИП заболеваемости БА в городах и в одноименных сельских районах не существует заметной общности Так, в городах Кизшнорт и Буйнакск заболеваемость БА превышает аналогичный показатель в одноименных сельских районах, а в Дербентском и Хасавюртовском районах, наоборот, заболеваемость в сельских районах существенно превышает уровень заболеваемости в одноименных городах Если бы в сельских районах, административными центрами которых являются города, регистрировались более низкие показатели заболеваемости, то можно было бы допустить благоприятное влияние городские ЛПУ на уровень заболеваемости в сельских районах Однако такое заключение необоснованно в отношении реальной ситуации с заболеваемостью БА у взрослых в Дербентском и Хасавюртовском районах

Республика Дагестан - один из полиэтничных субъектов РФ Для оценки потенциального влияния этнической принадлежности, т е этноса как эндогенного фактора риска, приводим данные о заболеваемости БА взрослого населения 10 наиболее многочисленных этносов, взрослое население которых составляет 83,2% взрослого населения всей с/м республики Взрослое население аварского (21,53%) и кумыкского (22,2%) этносов имеет наибольший удельный вес в структуре населения с/м Далее следуют даргинский (14,43%), лезгинский (7,59%), этнос «русские в РД» (7,47%) Наименьший удельный вес составляют агульский и рутульский этносы 0,65 и 1,38% соответственно

Среднемноголетние ИП заболеваемости у взрослого населения этносов »(рис 4) позволяют выделить наиболее неблагополучные по БА этносы Максимальный среднемноголетний ИП по лезгинскому этносу превышает минимальный по рутульскому в 5,7 раза Только по 2 этносам (лезгинскому и «русские в РД») среднемноголетние ИП заболеваемости БА превышают ИП по всей с/м и по РД Среднемноголетний ИП заболеваемости БА в лезгинском этносе (ДГ-39,9-81,4) статистически значимо превышает аналогичные показатели по аварскому и рутульскому этносам, а также среднемноголетний ИП по всей республике (ДГ- 30,3-38,6)

Рис. 4. Среднемноголетние ИП заболеваемости БА взрослого населения этнических групп в с/м РД

Численность взрослого населения 3 этносов (лезгинского, «русские в РД» и кумыкского), занимающих первые ранговые места по заболеваемости БА, составила на период исследования 37,6% взрослого населения с/м и 21,4% республики.

СТП заболеваемости был отрицательный по аварскому (-3,5%) и ногайскому (-12,4%) этносам. Высокий положительный СТП отмечен по лезгинскому (27,0%), агульскому (16,4%), лакскому (13,6%) этносам и по этносу «русские в РД» (9%). По всем 10 этносам, за исключением табасаранского, тренд заболеваемости был положительным, однако статистически значимый положительный тренд был отмечен только по кумыкскому и лезгинскому этносам. Прирост среднегодовых ИП колебался от положительного (408,4%) в агульском до отрицательного (-21,9%) в табасаранском этносах. Высокие показатели положительного прироста среднегодовых ИП, превышающие прирост по всей с/м и республике, были отмечены в ногайском (375,0%), лезгинском (209,2%), рутульском (97,1%) этносах и в этносе «русские в РД» (68,3%).

Поскольку БА является экологозависимым заболеванием, важно отметить, что моноэтнические районы кумыкского этноса расположены на территории наиболее экологически неблагополучной РЭЗ, а районы лезгинского этноса -на территории 3 высотных поясов южной ЭЗ с/м республики. Вопрос о приоритете генетической предрасположенности или экзогенных факторов риска в отношении заболеваемости БА в лезгинском этносе остаётся пока без ответа. Однако независимо от признания приоритетного фактора риска следует учитывать существенно более высокую заболеваемость БА взрослого населения лезгинского и кумыкского этносов. В прикладном плане необходимо отметить моноэтнические сельские районы этноса «русские в РД», расположенные на севере РЭЗ.

Особенности заболеваемости БА взрослого населения в этнических группах РД, особенно в с/м республики, представляют самостоятельную научно-практическую проблему. В этом плане заслуживает внимания феномен существенных колебаний среднемноголетних ИП заболеваемости БА по отдель-

ным сельским районам одного и того же этноса, если моноэтнических районов несколько Колебания среднемноголетних ИП по районам проживания отдельных этносов нередко столь значимы, что позволяют предположить, что факторы внешней среды оказывают большее влияние на заболеваемость БА, чем этническая принадлежность Если бы генетическая предрасположенность доминировала, то колебания ИП по районам одного и того же этноса не были бы столь значимы.

Относительный риск показывает наличие или отсутствие связи между воздействием фактора (ов) и заболеванием с оценкой статистической значимости Показатели ОР могут иметь прикладное и прогностическое значение, особенно при наличии информации о качественно-количественных характеристиках, интенсивности и продолжительности воздействия природно-антропоген-ных экологических факторов

Традиционно изучаются показатели здоровья в популяции, подвергающейся воздействию фактора (ов) риска, и в популяции, которая воздействию факторов риска не подвергается В настоящем исследовании применили не только такой подход, но и изучали ОР заболеть БА у взрослого населения ЭЗ, районов с/м и городов республики относительно общереспубликанского показателя заболеваемости без сравниваемой территории

Из 10 городов ОР превышал «1» без статистической значимости по 3 городам (Кизилюрт - 1,66, Избербаш - 1,25 и Дагестанские Огни - 1,25) Статистически значимый ОР меньше «1» получен по 3 городам (Махачкала - 0,79, Хасавюрт - 0,31, Каспийск - 0,27) По всем городам РД достоверный ОР составил 0,68, что подтверждает относительное благополучие с заболеваемостью БА у взрослого населения городов республики, за исключением 3 городов, в которых проживает 67 972 взрослых, или 11,45% всего взрослого городского населения

На рис 5 приведены показатели ОР по экологическим зонам с/м По всей ГЭЗ, северу ПЭЗ и северу РЭЗ ОР заболеть БА находится на общереспубликанском уровне Статистически значимый ОР, превышающий общереспубликанский уровень заболеваемости БА у взрослых, отмечен по всей с/м, особенно на юге РЭЗ, по всей ЮЭЗ, на юге ГЭЗ, по всей РЭЗ На этих территориях проживает 32,6% взрослого населения с/м, что составляет 18,5% взрослого населения республики

На территориях с достоверно повышенным ОР заболеть БА проживает 1/3 взрослого населения с/м республики или каждый 5-й взрослый житель РД Удельный вес взрослого населения, проживающего на территориях РЭЗ, ПЭЗ и ГЭЗ, в районах с ОР статистически значимо превышающим «1», составил 12,7, 10,5 и 9,4% взрослого населения,соответственно Разница не столь существенна, однако позволяет заключить, что с ростом высоты над уровнем моря удельный вес взрослого населения, проживающего на территориях повышенного ОР заболеваемости БА, имеет тенденцию к снижению Так, в ГЭЗ ОР заболеваемости БА на 26% меньше по сравнению с РЭЗ

Юг равнинной ЭЗ 1.

Южная ЭЗ 2.

Юг горной ЭЗЗ.

Равнинная ЭЗ 4.

Сельская местность

Юг предгорной ЭЗ 5.

Север равнинной ЭЗ 6.

Горная ЭЗ 7.

Предгорная ЭЗ 8.

Центр равнинной ЭЗ 9.

Север предгорной ЭЗ 10.

Север горной ЭЗ XI.

Города

О 0,5 1 1,5 2 2,5

(■"-показатель статистически достоверный)

Рис 5. Ранжированные показатели относительного риска заболеваемости бронхиальной астмой у взрослого населения экологических зон с/м РД

Показатели ОР, как и ИП заболеваемости БА, существенно колебались по сельским районам одной и той же ЭЗ. Максимальный ОР в Дербентском районе РЭЗ в 9,9 раза превышает минимальный в Ногайском. При этом ОР в Дербентском районе статистически значимый, а в Ногайском составляет 1/3 от общереспубликанского, но без статистической значимости.

Первые 3 ранговые места по ОР заболеваемости занимают районы, расположенные на юге РЭЗ. По всей РЭЗ ОР статистически значимый и составляет 1,51, т.е. находится практически на таком же уровне, что и по всей с/м.

Несмотря на то что в 7 районах РЭЗ, по которым ОР заболеваемости БА меньше «1», проживает 64,1% взрослого населения всей РЭЗ или 27,2 всей с/м, вся РЭЗ наиболее неблагополучна как по ОР, так и по среднемноголетним ИП заболеваемости. В районах ПЭЗ с ОР, превышающим ОР по всей ЭЗ, проживает 59,0% взрослого населения ПЭЗ или 10,4% взрослого населения с/м.

Размах колебаний ОР по районам ГЭЗ столь значителен, будто эти районы расположены в разных регионах. ОР заболеваемости по ГЭЗ на 29,8% меньше по сравнению с аналогичным показателем по РЭЗ. При этом в сельских районах с ОР, превышающим ОР по всей ГЭЗ, проживает 22,3% взрослого населения всей экологической зоны и 8,3% - всей с/м. В горных районах с ОР, превышающим ОР по всей с/м, проживает 15,7% взрослого населения ГЭЗ и 5,9% - всей с/м. Для сравнения на равнине 24,4% взрослого населения проживает в районах с повышенным ОР. Таким образом, наибольший ОР заболеть БА в с/м отмечается у взрослого населения РЭЗ.

Статистически значимый повышенный ОР заболеваемости БА в с/м отмечен в 3 сельских районах: Дербентском, Дахадаевском и Ахтынском. Численность населения этих районов составляет 10,8% всего взрослого населения с/м республики, а взрослое население сельских районов с ОР больше «1» без

учёта статистической значимости составляет 33,8% всего взрослого сельского населения или 19,2% взрослого населения РД.

Смертность является одним из наиболее информативных и объективных показателей традиционной, экологической и клинической эпидемиологии. Такое утверждение справедливо даже при отсутствии патологоанатомической верификации причины смерти, поскольку больные БА продолжительное время находятся под диспансерным наблюдением.

Из всех случаев смерти взрослых от БА, зарегистрированных в РД в период с 2002 по 2006 г., 22,8% проживали в городах, а 77,2% - в с/м. При этом численность больных БА в городах составляет 53,2% всех больных БА в республике. Среднегодовой ИП смертности в городах (3,1) составляет 50,8% от ИП смертности по республике и 36,9% от ИП по всей с/м. Таким образом, удельный вес умерших от БА в городах республики от всех зарегистрированных в республике случаев смерти от БА почти в 2 раза меньше удельного веса больных в городах.

Ранговые места городов по ИП смертности не совпадают с ранговыми местами городов по заболеваемости и распространённости БА. Так, 1 -е ранговое место по смертности занимает г. Избербаш, занимающий по заболеваемости и распространённости соответственно 5-е и 6-е места. Столица республики, г. Махачкала, занимает 7-е ранговое место по смертности и 1-е по распространённости. Из 10 городов только г. Дербент занимает стабильно 4-е место по смертности и заболеваемости и 3-е по распространённости. Сравнительные данные о смертности, заболеваемости и распространённости позволяют заключить, что распространённость и заболеваемость БА влияют на смертность, но это влияние не является прямым и определяющим.

Среднегодовые ИП смертности от БА взрослого населения ЭЗ с/м, а для сравнения и городов, приведены на рис. 6.

20

1 о '

18 16

14

а 10 8 6 4 2 0

13,3

10 1

' 8,5 8,4 8,2 74

6,7 6.1 с -г г п .. „

(число сл. на 100 тыс взрослого населения)

Рис. 6. Ранжированные среднегодовые ИП смертности от бронхиальной астмы взрослого населения экологических зон сельской местности РД за 2002-2006 гг.

Данные позволяют заключить, что смертность от Б А в с/м в 2,7 раза превышает смертность в городах Максимальные ИП смертности от БА отмечены на севере РЭЗ К наиболее неблагополучным по смертности районам относятся Бабаюртовский (ИП - 88,1), Курахский (25,0) , Лакский (24,6) Ах-тынский (23,3), Хивский (14,5), Гергебильский (13,5), Тляратинский (13,2), занимающие первые 7 ранговых мест по смертности из 41 сельского района

Максимальный среднегодовой ИП смертности в Бабаюртовском районе статистически достоверно превышает аналогичные показатели по всем остальным территориям РД Бабаюртовский район занимает 1-е ранговое место по смертности от БА, 2-е по заболеваемости и 3-е по распространенности Важно отметить, что показатель смертности по Бабаюртовскому району оказывает значительное влияние на среднегодовой ИП смертности по всей РЭЗ Без учета ИП смертности по Бабаюртовскому району среднегодовой ИП по РЭЗ равен 4,8, что составляет 64,9% от ИП по ГЭЗ Бабаюртовский район, таким образом, представляет самостоятельную проблему не только по смертности, но и по другим эпидемиологическим показателям В ГЭЗ ИП смертности наибольший из всех ЭЗ, если не учитывать ИП смертности по Бабаюртовскому району

Существенные колебания среднегодовых ИП смертности отмечаются по всем сельским районам В сельских районах с ИП смертности, превышающими средний показатель по всей с/м, проживает 30,7% взрослого населения всей с/м и 28,0% - республики

СТП по 16 из 41 сельского района не рассчитывался, а положительный статистически значимый СТП отмечен по 7 районам Положительный СТП колебался от 14,1 до 57,6% В сельских районах с положительным СТП смертности проживает 15,4% взрослого населения с/м и 8,8% - республики В 19 сельских районах СТП смертности от БА был отрицательным и колебался от -0,2% в Ботлихском до -100,0% в 9 районах

ОР умереть от БА по всем городам республики статистически значимо меньше «1» Статистически значимый ОР меньше общереспубликанского уровня отмечается по городам Махачкала (0,3), Хасавюрт (0,1) Статистически недостоверный ОР больше «1» - по г Избербаш (1,54) В г Буйнакск статистически недостоверный ОР смертности находится на общереспубликанском уровне

В с/м ОР смертности достоверно больше по РЭЗ (2,1, г-3,93), по северу РЭЗ (3,72, г-5,33), по южной ЭЗ на 3 высотных поясах (1,54, 7-2,04), на юге ГЭЗ (2,36, г-2,55) По всей с/м ОР - 2,69 (г-6,90) ОР статистически незначимо больше «1» по всей ПЭЗ и ГЭЗ и был равен 1,13 и 1,26 соответственно

Из всех ЭЗ с/м наиболее неблагополучной по ОР умереть от БА являются территория севера РЭЗ и вся равнина Однако, если не учитывать показатели по Бабаюртовскому району, ОР по РЭЗ меньше «1» Подтверждают это и следующие данные ОР умереть от БА повышен без учета статистической значимости в 11 районах, из которых 8 расположены в ГЭЗ и 2 - на равнине

В сельских районах с ОР больше «1», но без статистической значимости проживает 16,3% взрослого населения с/м и 9,3% - республики.

Учитывая прогностическое значение ОР, 11 сельских районов со статистически достоверным и статистически недостоверно повышенным ОР необходимо считать территориями повышенного риска умереть от БА для взрослого населения в РД.

На рис. 7 приведены показатели ОР умереть от БА по экологическим зонам с/м. ОР по РЭЗ рассчитали с учётом показателя по Бабаюртовскому району.

Север равнины 1. Сельская местность Юг горной ЭЗ 3. Равнинная ЭЗ 4. Юг предгорной ЭЗ 5. Горная ЭЗ 6. Предгорная ЭЗ 7. Север предгорной Север горной ЭЗ 9. Юг равнинной ЭЗ Центр равнины 11.

' - ОР статистически достове рек

Рис. 7. Ранжированные показатели ОРумереть от БА взрослого населения экологических зон сельской местности РД

Летальность - один из важных эпидемиологических показателей, характеризующих качество пульмонологической и аллергологической помощи населению. Летальность в с/м (2,6%) превышает летальность в городах (0,8%) в 3,2 раза. Летальность по ЭЗ оси восток-запад: в ГЭЗ - 2,8; РЭЗ - 2,7; по ПЭЗ - 2,2. Таким образом, если заболеваемость и распространённость БА в ГЭЗ незначимо меньше, чем на территории РЭЗ, то летальность от БА в горах практически на уровне РЭЗ.

Летальность по оси север-юг, как и заболеваемость, имеет более существенные особенности (табл. 4).

Таблица 4 - Летальность взрослого населения от БА по экологическим

Экологические зоны с/м Летальность, %.

Север равнины 7,8

Юг равнины 0,6

Север предгорья 1,3

Юг предгорья 2,9

Север гор 2,3

Юг гор 3,6

Сельская местность 2,6

Максимальная летальность от БА, как и смертность, отмечается на территории севера РЭЗ При этом максимальные показатели заболеваемости и распространенности БА отмечались на юге РЭЗ Из этого следует, что смертность и летальность в с/м заметно не зависят от уровня заболеваемости и распространенности, хотя такая зависимость и представляется логичной Возможно, что в с/м РД другие, более значимые факторы, оказывают влияние на уровень смертности и летальности

По сельским районам максимальная летальность отмечается в Бабаюр-товском районе - 27,0% В б районах (Дербентском, Ахвахском, Докузпарин-ском, Агульском, Кайтагском и Сергокалинском) за 2002-2004 гг случаи смерти от Б А в популяции больных не отмечены

Эпидемиолошческие показатели (заболеваемость, ОР заболеть, распространенность, смертность, ОР умереть, летальность) по 41 сельскому району приведены в табл 5 При этом относительно благополучные и неблагополучные районы с/м по разным эпидемиологическим показателям заняли разные ранговые места Относительно редко в один и тот же район занимал по 2-3 показателям одни и те же ранговые места Выявленная закономерность иллюстрирует важную особенность традиционной эпидемиологии БА - низкую информативность, познавательную и прикладную значимость эпидемиологических показателей по всей республике, всем городам и с/м

Таблица 5-Эпидемиологические показатели БА у взрослых в с/м РД_

Сельские районы Заб-сть ОР заболеть Распр -сть Смерт ность ОР умереть Летальность

Дербентский 109,8 3,5* 651,2 1,9 0,3 0

Дахадаевский 102,4 3,08* 480,4 11,1 1,8 4,1

Ахтынский 92,5 2,75* 471,4 23,3 4,0* 4,6

Гергебильский 63,5 1,86 320 7 13,5 2,3 4,1

Бабаюртовск 54,4 3,47 428,3 88,1 18,4* 27,0

Хивский 52,7 1,54 314,2 14,5 2,4 2,8

Магарамкент 51,2 1,6 340,4 8,0 1,3 2,5

Гунибский 45,8 1,34 526,7 7,3 1,2 1,3

Новолакский 45,7 1,34 506,6 9,9 1,6 0,4

Тляратинский 45,7 1,3 258,5 13,2 2,2 2,1

Тарумовский 45,0 1,5 270,9 10,3 1,7 2,5

Табасаранский 43,1 1,26 329,6 11,1 1,9 5,1

Сергокалинск 40,4 1,18 206,2 1,0 0,2 0

С/м 39,8 1,47* 320,4 8,4 2,69 2,6

Продолжение таб 5

Курахский 39,1 1,14 432,0 25,0 4,2 5,7

Карабудахкент 37,1 1,32 342,7 5,4 0,9 0,5

Кулинский 36,6 1,07 500,8 11,5 1,9 1,2

С -Стальский 35,9 1,05 262,7 5,9 1,0 2,2

Хасавюртовский 35,1 1,03 270,1 6,7 1,12 2,8

РД 34,3 - 389,4 6,1 - 1,8

Казбековский 32,4 0,94 242,8 7,0 1,1 1,8

Кизлярский 31,7 1,02 162,7 2,1 0,34 1,3

Агульский 31,6 0,92 518,3 0 0 0

Кайтагский 31,3 0,58 246,2 2,4 0,4 0

Докузпаринск 31,3 0,91 219,3 0 0 0

Левашинский 30,1 0,87 197,4 6,8 1.1 3,7

Кумторкалинск 30,0 0,87 354,9 4,6 0,76 2,2

Кизилюртовский 29,9 0,87 245,2 0,9 0,15 0,3

Чародинский 27,1 0,79 266,7 5,4 0,9 3,2

Города 27,1 0,68* 480,3 3,1 0,37 0,8

Лакский 26,4 0,77 1140, 24,6 4,1 4,7

Цумадинский 26,2 0,76 549,0 4,7 0,8 1,2

Хунзахский 25,4 0,74 330,5 4,2 0,7 0,5

Гумбетовский 25,4 0,74 307,5 1,8 0,3 0,9

Шамильский 23,8 0,69 283,4 6,2 1,02 3,4

Ботлихский 20,2 0,58 196,5 3,4 0,6 2,2

Каякентский 19,9 0,58 458,5 6,3 1,04 0,4

Акушинский 17,5 0,5 135,0 1,8 0,3 2,2

Унцукульский 17,2 0,5 256,8 2,5 0,4 0,7

Цунтинский 14,1 0,41 116,1 2,1 0,3 3,5

Ногайский 12,0 0,35 290 6 1,4 0,23 0,8

Буйнакский 11,9 0,34* 186,6 4,8 0,8 2,7

Рутульский 10,2 0,29 88,0 4,2 0,7 2,3

Ахвахский 6,2 0,18 124,0 0 0 0

* ОР статистически значим

Важный вклад в эпидемиологические особенности БА в с/и РД вносят и характеристики динамики Характеристика динамики по СТП и тренду имеет закономерную особенность - разнонаправленность и широкий размах колеба-

26

ний значений. Так, из 41 сельского района положительный СТП заболеваемости отмечен только по 12, при этом максимальные значения СТП превышали минимальные в 19,1 раза. По всей с/м положительный СТП составил 2,5%.

ИН, СИ и ИД также подтверждают эпидемиологические особенности заболевания в с/м РД. Чем меньше ИН, тем выше заболеваемость и смертность. За норму ИН взяли ИН по республике - 11,0. По всей с/м ИН составил 8,0, а по всем городам - 17,7. Максимальный ИН (43,2) отмечен по Лакскому, минимальный (4,7)- по Дахадаевскому районам. По 19 сельским районам ИН был меньше, чем по всей с/м, что можно рассматривать, как свидетельство большего эпидемиологического неблагополучия. В 2/3 сельских районов ИН меньше по сравнению с общереспубликанским показателем. По РЭЗ, ПЭЗ и ГЭЗ показатели ИН были 7,6; 8,0 и 8,7 соответственно, что позволило заключить, что по всем 3 ЭЗ с/м эпидемиологические особенности БА более неблагополучны, чем по РД.

За норму СИ был взят также СИ по РД - 5,6. Чем меньше СИ, тем выше смертность. В городах, по РЭЗ, ПЭЗ, ГЭЗ и всей с/м СИ составил соответственно: 8,7; 4,6; 5,0; 4,8. Показатели СИ подтверждают, что ГЭЗ и РЭЗ являются территориями повышенного риска смертности от БА.

ИД - отношение (в %) абсолютного числа умерших к числу вновь выявленных случаев БА. Чем больше ИД, тем выше смертность. За норму взяли ИД по РД - 19,9%. Данные представлены на рис. 8.

Север равнинной ЭЗ 1 Юг горной ЭЗ 2 Горная ЭЗ 3 С/М 4 Равнинная ЭЗ 5 Предгорная ЭЗ 7 Север предгорной ЭЗ 8 РД 9

Север горной ЭЗ 10 Все города 11 Юг равнинной ЭЗ 12

0 10 20 30 40 50 60

Рис 8. Ранжированные показатели ИД бронхиальной астмы по экологическим зонам сельской местности РД (%)

Размах колебаний ИД по ЭЗ зонам с/м согласуется с данными о смертности БА и заболеваемости БА взрослого населения.

Данные о соотношении эпидемиологических показателей по ЭЗ с/м, городам и всей республике приведены в табл. 6. Очевидно, что имеется существенная разница в заболеваемости, распространённости, смертности и летальности от БА взрослого населения не только между ЭЗ с/м, но и между ЭЗ и городами, между ЭЗ и всей с/м и республикой. Такие соотношения эпидемиологических показателей на территории одного субъекта косвенно свидетельствуют

о существенном влиянии на эпидемиологические характеристики БА в РД факторов окружающей среды

Таблица 6 - Показатели соотношения эпидемиологических показателей БА взрослого населения РД по территориям_

Территории Эпидемиологические показатели

Заболев-сть Распростр-сть Смертность Летальность

С/м города 1,5 1,0 0,7 1,0 2,7 1,0 3,2 1,0

С/м РД 1,2 1,0 0,8 1,0 1,4 1,0 1,4 1,0

РЭЗ города 1,7 1,0 0,9 1,0 3,2 1,0 3,4 1,0

ГЭЗ РЭЗ 0,8 1,0 0,9 1,0 0,7 1,0 1,0 1,0

РЭЗ РД 1,3 1,0 0,9 1,0 1,6 1,0 1,5 1,0

ГЭЗ РД 1,0 1,0 0,8 1,0 1,2 1,0 1,5 1,0

I этапом клинико-эпидемиологического исследования по программе ЕСКНК являлся анкетный скрининг Распределение всего массива анкет в зависимости от места постоянного проживания респондентов, пола и возраста по ЭЗ с/м Дагестана представлено в табл 7

Таблица 7 - Количество респондентов анкеты по ЭЗ с/м РД

Экологические зоны Всего Средний возраст 45,3±0,3 Мужчины Средний возраст 47,1± 0,5 Женщины Средний возраст 44,2± 0,4

абс % абс % абс %

Равнинная 1053 33,3 364 30,1 689 35,4

Предгорная 959 30,4 372 30,8 587 30,2

Горная 1142 36,3 473 39,1 669 34,4

Итого 3154 100,0 1209 100,0 1945 100 0

Результаты анкетирования по выборке в целом выявили высокую распространенность симптомов БА у взрослых жителей с/м республики, о чем свидетельствуют данные, представленные на рис 9

Частота положительных ответов на вопросы анкеты по всей выборке колебалась от 3,9% (вопрос №8 «Прием противоастматических средств») до 13,6% (вопрос №1 «Затруднённое или свистящее дыхание в течение последнего года») Положительный ответ на вопрос №2 - «Свистящее дыхание с чувством нехватки воздуха» по частоте положительных ответов занял 2-е место (12,5% опрошенных), 3-е место по частоте утвердительных ответов (11,8%) занял вопрос №4 «Просыпались ли с чувством тяжести в грудной клетке по ночам» Реже всего респонденты отвечали на вопрос №8 «Прием противоаст-

матических средств» - 3,9% опрошенных. Частота ответов на вопрос анкеты «Говорил ли Вам врач, что Вы страдаете БА?» (диагностированная астма) по результатам анализа всего массива анкет составила только 3,9% (у мужчин -4,3%; у женщин - 3,6%).

и- 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

11 Оба пола 13,6 12,5 7,8 11,8 10,4 10,8 7,1 3,9 8,2

Ш Мужчины 12,6 11,8 7,8 11,1 10,1 10,9 7 4,3 5,5

□ Женщины 14 12,9 7,8 12,2 10,5 10,8 7,2 3,7 9,8

Рис.9. Частота положительных ответов (%) респондентов на вопросы анкеты ЕСГШБ в зависимости от пола

Примечания:1. Было ли у Вас затрудненное или свистящее дыхание в течение последнего года? 2. Было ли у Вас чувство нехватки воздуха при появлении свистящего или затруднённого дыхания? 3. Было ли у Вас затруднённое или свистящее дыхание без предшествующей простуды? 4. Просыпались ли вы с чувством тяжести в грудной клетке в течение последнего года? 5. Просыпались ли вы от затруднённого дыхания в течение последнего года? 6. Просыпались ли вы от приступа сильного кашля в течение последнего года? 7.Были ли у Вас приступы удушья в течение последнего года? 8. Принимаете ли вы постоянно препараты для лечения астмы (ингаляторы, аэрозоли или таблетки)? 9. Есть ли у Вас аллергические заболевания носа, включая аллергию на пыльцу растений?

Женщины, по выборке в целом, чаще положительно отвечали на вопросы анкеты, за исключением вопроса №4 о частоте «приступов сильного кашля по ночам в течение последнего года» и вопроса №8 о частоте «приёма проти-воастматических средств», однако статистическая достоверность преобладания частоты положительных ответов у женщин по результатам анализа всего массива данных отмечалась только на вопрос анкеты № 9 (р=0,000) о наличии аллергических заболеваний носа, включая поллиноз.

Анализ распространённости симптомов БА по возрастным группам показал, что популяционная частота симптомов БА растет по мере увеличения возраста. Так, на вопрос о наличии свистящего дыхания в возрасте 18-29 лет отвечали положительно 5% женщин, а в возрасте 60-69 лет 24,7%, т.е. почти в 5 раз чаще; затруднённое дыхание по ночам отмечали 3,8% опрошенных женщин в возрасте 18-29 лет и 19,5% - в возрасте 60-69 лет (больше в 5,1 раза); приступы удушья - 1,5% женщин в возрасте 18-29 лет и 12,1% - в возрасте 60-

69 лет (больше в 8 раз) Наибольшая частота положительных ответов на вопросы анкеты у мужчин и женщин пришлась на возраст 60-69 и 70 лет и старше

Наиболее высокий прирост распространенности практически всех симптомов БА отмечался в возрастной группе 30-39 лет, что, по-видимому, связано с тем, что в этой возрастной группе отмечается пик заболеваемости БА в сельской местности РД Интересно отметить, что данные опроса больных БА о возрасте начала заболевания подтверждают наибольшую частоту начала заболевания в возрастной группе 30-39 лет

Таблица 8 - Распространенность симптомов БА (в % с ДГ) по ЭЗ сельской местности РД (результаты анкетного скрининга по программе ЕСКН8)

Вопросы анкеты Итого по РД Равнина Предгорье Горы

1 Свистящее дыхание 13,6 (12,4-14,8)* 16,6 (14,4-18,9) 13,4 (11,3-15,6) 11,0 (9,3-12,9)

2 Свистящее дыхание с чувством нехватки воздуха 12,5 (11,3-13,7) 16,6 (14,4-18,9) 11,0 (9,1-13,1) 10,0 (8,3-11,8)

3 Свистящее дыхание без предшествующей простуды 7,8 (6,9-8,7) 10,0 (8,2-11,8) 7,1 (5,6-8,8) 6,4 (5,1-8,0)

4 Тяжесть в грудной клетке по ночам 11,8 (10,7-12,9) 15,6 (13,5-17,9) 11,1 (9,2-13,2) 8,8 (7,3-10,6)

5 Затрудненное дыхание по ночам 10,4 (9,3-11,5) 13,3 (11,3-15,4) 10,0 (8,2-12,0) 8,2 (6,7-9,9)

6 Сильный ночной кашель 10,8 (9,8-12,0) 13,2 (11,2-15,3) 9,3 (7,6-11,3) 10,1 (8,4-12,0)

7 Приступы удушья 7,1 (6,2-8,0) 9,7 (7,9-11,5) 5,8 (4,4-7,4) 6,0 (4,7-7,5)

8 Прием прогивоастматиче-ских средств 3,9 (3,3-4,7) 5,4 (4,1-6,8) 2,8 (1,8-4,0) 3,7 (2,6-4,8)

9 Аллергический ринит 8,2 (7,2-9,2) 12,7 10,8-14,9) 6,3 (4,8-7,9) 5,6 (4,3-7,0)

10 Имеющаяся астма 8,0 (0,4-35,0) 10,3 (0,9-34,9) 6,9 (1,2-35,6) 6,9 (1,1-34,1)

* доверительные границы

В возрасте 20-44 лет частота распространённости симптомов БА была ниже, чем по выборке в целом Исключение составляет процент положительных ответов на вопрос анкеты №9 о наличии симптомов аллергического ринита, включая аллергию на пыльцу растений На данный вопрос ответило на 8,5% больше участников анкетирования в возрасте 20-4 4 лет

Мужчины в возрасте 20-44 г отвечали положительно чаще на большинство вопросов анкеты, чем женщины, хотя тендерные различия в распространенности симптомов БА не имели статистической значимости Исключение

составляли ответы респондентов на вопрос №9 о симптомах АР, на который статистически достоверно чаще положительно отвечали женщины (10,7%)

Поскольку одной из задач исследования по программе ECRHS являлась возможность проведения сравнения распространенности БА между странами и регионами, проанализирована распространенность симптомов БА в возрасте 20-44 лет в РД с их распространенностью в странах-участниках исследования ECRHS Установлено, что по распространенности симптома «свистящего дыхания» (16,9%) РД занимает 13-е ранговое место из 17 стран мира, по распространённости «затрудненного дыхания по ночам» (10,6%)- 5-е Затрудненное дыхание по ночам является признаком более тяжелого клинического течения БА или недостаточно эффективной медикаментозной коррекции течения заболевания Высокая частота распространенности затруднённого дыхания по ночам в с/м РД позволяет предположить, что в данном регионе большую распространенность имеют тяжелые формы болезни или проводимая терапия заболевания не соответствует современным требованиям

Результаты анкетирования взрослого населения с/м РД по ЭЗ с ДГ (при 95% достоверности) показали, что распространенность большинства симптомов БА статистически достоверно больше на территории РЭЗ с/м РД в сравнении с территорией ГЭЗ (табл 8)

Распространенность курения у взрослых жителей с/м РД по данным анкетирования составляет 41,2%, хотя полученный средний показатель сильно занижен из-за низкой распространенности курения у женщин Распространенность курения у мужчин в с/м Дагестана - 80,8%, у женщин - 1,12% Наименьший показатель распространенности приходится на возраст 18-29 лет (53,4%), наибольший - на 40-49 лет (73,8%), далее распространенность курения уменьшается с возрастом У женщин наибольшая частота курения (5,8%) приходится на детородный возраст - 18-29 лет Распространенность симптомов «свистящего дыхания» (р=0,073), «приступов удушья» (р=0,082) и «ночного кашля» (р=0,011) была статистически достоверно больше у респондентов анкеты мужского пола, экспонированных по курению

В с/м РД 71,3% респондентов (п=2248) обоего пола работает на приусадебных участках, 1212 (33,6%) применяли ядохимикаты дам борьбы с насекомыми в быту, а 737 (23,6%) - в профессиональной деятельности, 30,8% опрошенных работали с минеральными удобрениями С ядохимикатами работали 24,3% мужчин и 23,2% женщин

Затрудненное дыхание, приступы удушья, приступы кашля во время выполнения сельскохозяйственных работ отмечали 161 респондент (4,7%) 62 (4,6%) мужчин и 99 (4,5%) женщин Респиратор при работе с ядохимикатами и минеральными удобрениями применяли 10,14% респондентов (11,6% мужчин и 9,2% женщин)

Частота распространенности свистящего дыхания й ночного кашля была статистически достоверно больше в группе респондентов, подвергавшихся

воздействию ядохимикатов Частота распространенности приступов удушья была также больше, но без статистической значимости

Таблица 9 - Распространенность симптомов БА у респондентов анкеты, применявших и не применявших ядохимикаты в профессиональной деятельности__

Профессиональная вредность Свистящее дыхание Приступы удушья Ночной кашель

абс % абс % абс %

Экспонированные N=737 111 15,1 52 7,0 72 9,7

Неэкспонированные N=870 99 11,4 43 4,9 61 7,0

Достоверность по критерию %2 Р=0,066 Р=0,114 Р=0,08

ОР и атрибутивный риск развития симптомов БА у сельских жителей, экспонированных и неэкспонированных по воздействию ядохимикатов, представлены в табл 10

Таблица 10 - Относительный и атрибутивный риски развития симптомов БА у экспонированных и неэкспонированных по воздействию ядохимикатов респондентов анкеты ЕСЯН8_

Симптомы бронхиальной астмы

Риски Свистящее Приступы Ночной

дыхание удушья кашель

Относительный риск 1,32 1,4 1,38

Атрибутивный риск 37/1000 21/1000 27/1000

По группам респондентов, экспонированных и неэкспонированных по воздействию экзогенных факторов риска (курения и ядохимикатов), можно заключить, что курение и ядохимикаты должны рассматриваться как реальные экзогенные факторы риска не только развития БА, но и тяжести клинического течения заболевания в с/м РД

При клинико-функциональном обследовании 492 респондентов анкеты ЕСЯНЭ, имеющих симптомы БА по данным анкетного скрининга, диагноз БА был выставлен 268 респондентам - 8,5% При этом у 41,80% диагноз Б А был установлен ранее и подтвердился результатами проведённого исследования У 156 (58,2%) человек диагноз был установлен впервые Распространенность БА составила соответственно по РД - 8,5%, по РЭЗ - 11,7%, по ПЭЗ - 7,7%, по ГЭЗ - 6,2% Наибольшая распространенность БА отмечена на территории РЭЗ

Исследование общего ^Е проводилось с использованием наборов фирмы «ЬаЬосЪа-Хета» в иммунологической лаборатории Республиканского диагностического центра МЗ РД Результаты представлены в табл 11

Анализ числа проб, превышающих пороговый уровень по ЭЗ оси восток-запад, показал, что по РЭЗ в 50,6% случаев уровень общего ^Е у обследованных был выше допустимых значений для взрослых, по ПЭЗ - в 47%, по ГЭЗ - в 50% В то же время статистически значимых различий в значениях общего ¡¿Е по ЭЗ выявлено не было, хотя по ПЭЗ уровень общего ^Е и был на 49,4% выше, чем по РЭЗ, и на 55,6% выше, чем по ГЭЗ

Таблица 11 - Общий ^Е сыворотки крови у взрослых жителей экологических зон сельской местности РД_

Экологические зоны

Показатели Равнинная Предгорная Горная

(I) (П) (III) Рм, Рпи Рц-ш

п=211 п=119 п=162

Общий ЩЗ 261,6 ДГ-223,4-308,2 390,9 ДГ-71,2-672,6 251,1 ДГ-85,9412,9 0,190 >0,05 0,897 >0,05 0,374 >0,05

Статистические отчеты по 41 сельскому району и 10 городам республики в 61% сельских районов и в 40% городов включали диагноз астматического бронхита, который с учётом требований МКБ (10-й пересмотр ВОЗ, Женева, 1992 г) рассматривается как бесприступный вариант течения БА

Всего в 2004 г с диагнозом «астматический бронхит» по городам было зарегистрировано 1437 больных старше 18 лет, из них впервые - 187, в с/м -6557, из них впервые 2823 Всего в РД в 2004 г было зарегистрировано 7994 больных с астматическим бронхитом, из них впервые 4994 (62,5%) ИП заболеваемости по суммарному абсолютному числу случаев БА и астматического бронхита возрос по городам республики на 102% (с 23,8 до 48,2), по с/м на 742% (с 44,8 до 377,6) ИП распространенности по городам вырос на 49% (с 383,4 до 571,3), в с/м - в 2,7 раза (с 458,3 до 1231,6)

Заболеваемость БА в РД у взрослых, таким образом, принципиально меняется, особенно в с/м, поскольку если в городах увеличивается на 49%, то в с/м в 7,5 раза На рис 10 представлена структура аллергических заболеваний в с/м РД

Выборочный анализ амбулаторных карт больных БА, состоящих на диспансерном учете в с/м, показал, что врачи районных ЛПУ недостаточно осведомлены о современных клинических и диагностических критериях постановки диагноза БА, недостаточно используют лабораторные и функциональные методы диагностики, не опенивают тяжесть течения БА по современной классификации, не проводят анализ связи заболевания с различными экзогенными и эндогенными факторами риска

В целях получения достоверной информации о тяжести течения БА, а также о существующих уровнях диагностики и лечения проведено анкетирование 810 больных Б А, состоящих на диспансерном учёте в ЛПУ сельских районов республики

Остальные-

1Я

Аллергически >

дсрматит-16,4%

Пищевая аллергия - 2,5 Крапш 5,4

Полл!

9,5

Астматический бронхнт-39,5%

Рис. 10. Структура аллергических заболеваний в с/м РД

Возраст опрошенных колебался от 18 до 80 лет (средний возраст -48,3±2,2 лет), преобладали лица работоспособного возраста (70,2%), однако только 106 (13,1 %) из них работали, а остальные либо имели группу инвалидности, либо не работали. Большинство больных в сельской местности РД имеют 2-ю группу инвалидности (67,2%). 1-ю группу инвалидности имеют 4,9% больных, 3-ю - 27,9%.

Из всех респондентов-больных БА 79,9% ответили положительно на вопрос о наличии симптомов БА в течение последних 4 недель, 82% сообщали о ночных симптомах БА. При этом 21,1% просыпались от затруднённого дыхания каждую ночь, а 36,1% жаловались на ночные симптомы БА чаще 1 раза в неделю.

Распространённость дневных и ночных симптомов БА была выше у больных, проживающих на территории ГЭЗ по сравнению с ПЭЗ и РЭЗ (рис.11 и 12).

■ Каждую ночь

■ Чаще 1 раза в неделю

□ Чаще 2 раз в месяц

В Менее 2 раз в месяц

Всего Равнинная Предгорная Горная

Горная

Рис. 11. Частота ночных симптомов у больных БА по ЭЗ с/м РД (в %).

\ Так, дневные симптомы БА (см. рис. 12) отмечали 29,2% больных в ГЭЗ с/м РД. У больных БА, проживающих в ПЭЗ и РЭЗ, симптомы БА каждый день отмечались только в 19,6 и 21,1% случаев соответственно.

40 35 -30 -25 -20 15 10 5 0

» ц>

~П т-1

СЧ ■ -т—

1

□ Каждый день

Ш 2 и более раза в неделю' "

□ Реже 1 раза в неделю

□ 2 и более раза в месяц

■ Один раз в месяц

Всего Равнинная Предгорная Горная

Рис.12. Частота дневных симптомов у больных бронхиальной астмой по экологическим зонам с/м РД

На основании данных о частоте дневных и ночных симптомов БА, а также с учётом переносимости физических нагрузок проведена оценка степени тяжести течения Б А в с/м РД. Данные представлены на рис. 13.

1 у-0,8 -0,6 0,4 -

0,2 -

ж

141

Всего

Равнинная

Предгорная

Горная

■ Тяжёлая персистирующая ИСредней тяжести □ Лёгкая ВИнтермиттирующая

Рис. 13. Тяжесть течения бронхиальной астмы (%) в с/м РД

Практически каждый четвёртый (23,1%) больной Б А старше 18 лет в с/м республики имеет тяжёлую, а каждый третий среднетяжёлую форму заболевания. Наличие лёгкой персистирующей и интермиттирующей формы отмечено соответственно у 26,4 и 15,7% больных БА. Тяжёлое персистируюшее течение Б А в горах отмечается значительно чаще, чем в предгорной и равнинной ЭЗ. 68,6% в больных в горах имеют гормонозависимую форму БА, по равнинной и предгорной ЭЗ этот показатель ниже и составляет 41,6 и 51,5% соответственно. Клиническое течение БА имеет особенности по ЭЗ. Более тяжело БА протекает в горах, объяснение причин этих особенностей требует проведения специального исследования, поскольку может быть связано как с влиянием факторов окружающей среды, так и с элементами организации и качества врачебной помощи.

Потребность в неотложной терапии характеризует недостаточный уровень контроля тяжести БА. В с/м РД 91,5% больных отмечали незапланированные обращения за неотложной помощью к врачу поликлиники в течение последних 12 мес. В среднем количество внеочередных визитов к врачу в течение последнего года составило 4,6±0,22% (у мужчин 4,97±0,49; у женщин 4,4±0,19). Практически 2/3 больных БА (65,1%) обращались к участковому врачу по поводу обострений БА более 3 раз в течение последнего года, а 23,5% - более 6 раз. К вызовам «скорой помощи» прибегали 54,9% опрошенных в течение последнего года, в среднем частота обращений составила 3,2±0,12 (шах-20; тт-1), 46,2% из них госпитализировались в связи с обострением болезни.

Анализ потребности в неотложной медицинской помощи у больных БА в зависимости от места их постоянного жительства показал, что более часто наносят внеочередные визиты к врачу и более часто прибегают к вызовам скорой медицинской помощи жители ГЭЗ.

Согласно полученным данным до 51,1% больных БА жителей сельской местности РД за прошедший год имели пропуски работы по причине болезни. В среднем число пропущенных рабочих дней в течение последнего года составило 38,0±3,94 (макс. - 250; мин. - 5,0).

О Всего

■ муж.

□ жен.

последнего года у больных БА в с/м РД 36

Внеочередные визиты к врачу

Вызовы скорой помощи

Госпитализации

Ухудшение течения заболевания

Рис. 14. Потребность в неотложной помощи в течение

Мониторинг тяжести течения БА в с/м РД следует оценить как крайне неудовлетворительный. Особенно неблагополучно по данному критерию сельское население, проживающее на территории ГЭЗ с/м республики, что, видимо, объясняет и высокий процент распространённости тяжелых и среднетяжёлых форм заболевания.

О ¡0 20 3 0 40 50 60 70 Я" УО 100

Ограничивает физическую активность Мешает заниматься спортом

Мешает выполнять работу по дому Выбрать интересную работу Делать карьеру Общаться с друзьями Учиться

Выбрать спутника жизни

Рис. 15. Влияние БА на физическую и социальную активность по данным

анкетирования

Качество жизни, или общее благополучие, являются концепцией, которая определяет степень болезненности, вызванной астмой. Ущерб жизненному статусу больных БА, как свидетельствуют данные, представленные на рис. 15, значительный.

Большинство больных БА, проживающих в сельской местности РД, используют преимущественно препараты, предназначенные только для купирования симптомов БА (рис. 16).

Теофиллнны 1.

Коротокдействующие

бета 2 - агонисты 2. Системные

кортикостероиды 3.

Антигнета м инные препараты 4.

Препараты других

групп 5.

Ингаляционные

кортикостероиды 6.

Кремоны 7.

О 20 40 60 80 100 120

Рис. 16. Проводимое лечение у больных БА в с/м РД

Абсолютное число больных практически ничего не знают о причинах развитая болезни Большинство респондентов считают, что причиной БА являются стрессы, физические перегрузки и спазм бронхов и только 8% ответили, что причиной БА является воспаление дыхательных путей Такая структура ответов свидетельствует о недостаточности профилактического компонента в работе медиков в отношении БА Если 33% взрослых больных не осведомлены о факторах риска БА, то это и есть неудовлетворительная оценка профилактического элемента в работе территориальных ЛПУ в сельской местности РД

Республика Дагестан - субъект РФ с приоритетным вкладом аграрного сектора в экономику В течение 80-90-х годов прошлого столетия применение агрохимикатов в сельскохозяйственном производстве РД, особенно на равнине, было одним из наиболее интенсивных в бывшем Союзе

Суммарная ТН пестицидов за 10-летний период на территории с/м значительно, особенно по РЭЗ (27,3 кг/га), превышала критический уровень нагрузки (КУН), который составляет 3,93 кг/га (Польченко В И и др , 1989) При превышении КУН ранние и отдалённые биологические последствия формируются с большой вероятностью На равнине суммарная ТН пестицидов с оценочным баллом больше 2 в 5 раз превышала аналогичный показатель по ГЭЗ На территории 13 районов ГЭЗ пестициды не применялись

Всего в РД применяли пестициды 72 наименований 17 химических классов и 3 вида минеральных удобрений Всего методом 2-факторного дисперсионного анализа было проанализировано влияние на заболеваемость БА более 600 сочетаний пестицидов и минеральных удобрений При этом оценивали влияние раздельного, сочетанного и суммарного воздействия Результаты анализа показали, что пестициды и минеральные удобрения оказывают существенное влияние на заболеваемость БА, сила корреляционной связи колеблется от слабой до статистически достоверной средней силы В качестве примера приводим табл 12

Таблица 12 - Результаты 2-факторного дисперсионного анализа влияния агрохимикатов на заболеваемость БА взрослого населения с/м РД_

АГРОХИМИКАТЫ ТН медьсодержащих пестицидов (I) и суммарная ТН МУ (П)

Критерии оценки Раздельное воздействие Сочетанное Суммарное

влияния I II воздействие воздействие

Доля влияния 14,49 3,09 3,71 21,01

Корреляционное отношение 0,38 0,18 0,19 0,46

Сила корреляци- Средней Не Не Средней

онной связи силы* выявлена вьивлена силы

влияние статистически значимо

Медьсодержащие пестициды при раздельном воздействии оказьюают статистически значимое влияние на заболеваемость БА взрослого населения, при этом корреляционная связь средней силы, доля влияния 14,49%, при суммарном воздействии доля влияния 21,01%, корреляционное отношение средней силы, коэффициент корреляции 0,46 При сочетанном воздействии влияние на заболеваемость БА менее значимо, т е реализуется нейтрализующий эффект

Следует отметить, что медьсодержащие пестициды, оказывающие значимое влияние на заболеваемость взрослого населения БА, интенсивно применяются в виноградарстве, которое является приоритетным видом хозяйственной деятельности, особенно на равнине ЮЭЗ с/м РД

Сравнительный анализ заболеваемости БА, ОР заболеваемости, смертности и летальности в сельских районах, по которым применялись пестициды (экспонированные районы) и по которым не применялись (неэкспонированные), показал 1 Среднемноголетние ИП заболеваемости по 13 экспонированным районам ГЭЗ (49,4) на 67% превышают аналогичный показатель по 8 неэкспонированным (29,8) Среднемноголетний ИП заболеваемости БА в экспонированных районах юга РЭЗ (71,4) в 2,8 раза превысил аналогичный ИП заболеваемости Б А в неэкспонированных горных районах (25,7) 2 ОР заболеть Б А в экспонированных районах РЭЗ - 1,64, в экспонированных районах ГЭЗ -1,47, в неэкспонированных районах ГЭЗ - 0,75 3 Среднегодовые ИП смертности в экспонированных и неэкспонированных горных районах -11,0 и 7,1 соответственно, в экспонированных районах юга РЭЗ - 5,4 4 Летальность от БА в экспонированных и неэкспонированных районах ГЭЗ 2,8 и 2,3%, соответственно, в экспонированных районах юга РЭЗ - 0,96%

Поскольку среднегодовой ИП смертности и летальности от БА в сельских районах юга РЭЗ, экспонированных по воздействию ядохимикатов, меньше, чем по неэкспонированным районам ГЭЗ, можно предположить, что агрохимикаты не оказывают влияния на смертность и летальность взрослого населения от БА Возможно, большее влияние на показатели смертности и летальности взрослого населения от БА оказывает качество медицинской помощи и диспансерного наблюдения

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Результаты исследования по изучению клинико-эпидемиологических и экологических аспектов БА у взрослого населения с/м, а в качестве сравнительной оценки и городов РД, позволяют утверждать, что заболеваемость в с/м РД ниже общероссийской (56,0)

Поскольку в с/м и городах используются одинаковые критерии постановки диагноза БА, представляется обоснованным вывод о статистически значимом превышении заболеваемости БА у взрослого населения с/м Отмечаются столь существенные колебания заболеваемости по ЭЗ, что создается впечатление, что речь идет о разных субъектах РФ или разных странах По оси вос-

ток-запад заболеваемость БА статистически недостоверно больше по РЭЗ по сравнению с ПЭЗ и ГЭЗ По оси север-юг заболеваемость достоверно больше на территории ЮЭЗ на 3 высотных поясах, особенно на равнине На территории ЮЭЗ отмечаются и наиболее высокие показатели распространенности БА

Динамика заболеваемости по сельским районам, ЭЗ с/м и городам разнонаправленная, что приводит к формированию практически нереальных показателей стабильной заболеваемости по всей республике Заболеваемость БА в с/м растёт, в городах снижается СТП заболеваемости по городам республики отрицательный, по с/м - положительный Разнонаправленность динамики по ЭЗ и сельским районам приобретает характер закономерности Поскольку БА - эко-логозависимое заболевание, особенности заболеваемости и ее динамики в уникальных условиях с/м РД подтверждают значимость факторов окружающей среды в развитии БА

Распространённость БА в городах выше, чем в с/м, но наибольшая распространенность БА отмечается на юге РЭЗ Среднегодовой темп прироста ИП распространенности в с/м и в городах положительный

Смертность и летальность от БА выше в с/м Отмечается та же закономерность, что отмечалась и при анализе заболеваемости и распространенности БА по территориям РД - существенный размах колебаний ИП смертности и летальности по ЭЗ и сельским районам

Максимальные показатели заболеваемости, распространенности, смертности, летальности по сельским районам превышали минимальные соответственно в 17,7, 12,9, 25 и 20,4 раза Отмечалась существенная амплитуда колебаний эпидемиологических показателей как по разным территориям в один и тот же год, так и по одной и той же территории в течение 10 лет Величина амплитуды годовых показателей, как правило, существенно превышала среднемно-голетние, среднегодовые показатели по с/м и по республике

Наибольшие показатели заболеваемости отмечены у взрослого населения лезгинского этноса, при этом моноэтнические районы лезгинского этноса расположены на территории ЮЭЗ Существенные колебания среднемноголетних ИП заболеваемости БА по моноэтническим районам одного и того же этноса позволяют предположить, что факторы внешней среды оказывают большее влияние на заболеваемость БА, чем этническая принадлежность

Относительный риск заболеваемости, смертности и летальности взрослого населения отБА превышал минимальный соответственно в 19,4, 18,4 и 20,4 р1за Установлены территории повышенного риска заболеваемости, смертности, летальности от БА с учетом демографической нагрузки территорий

Клинико-эпидемиологическое исследование по международной программе ЕСЯНЭ установило высокую распространенность как симптомов БА, так и клинически значимой БА (8,5%) в с/м РД, а также подтвердило закономерности, выявленные при изучении традиционной эпидемиологии Распространённость симптомов БА была статистически достоверно больше на территории РЭЗ с/м РД по отношению к ПЭЗ и ГЭЗ

Результаты анкетирования больных БА в с/м выявили важный феномен -более тяжелое клиническое течение БА в сельских районах ГЭЗ В целом в с/м республики мониторинг тяжести течения и лечения БА не отвечает современным требованиям

Приоритетными факторами риска заболеваемости БА в с/м являются пестициды и минеральные удобрения, особенно при сочетанном и суммарном воздействии

Приведенные данные по традиционной, экологической и клинической эпидемиологии БА в с/м, а также данные о приоритетных факторах риска позволяют предложить многоуровневый подход к проблеме БА взрослого населения с/м РД Особенности клинико-эпидемиологических характеристак БА взрослого населения сельских районов и городов РД столь существенны, что их необходимо решать отдельно для каждого района с/м и для каждого города Рекомендуемый многоуровневый подход к традиционной, экологической и клинической эпидемиологии БА в с/м РД следует рассматривать как фундаментально-прикладной итог исследований сельские районы —>■ экологические зоны с/м—> отдельный город—> все города—» республика

ВЫВОДЫ

1 Заболеваемость БА взрослого населения в с/м РД достоверно выше, чем в городах, и характеризуется ростом, в городах - снижением Среднемноголет-ние ИП заболеваемости БА широко колеблются по экологическим зонам с/м, сельским районам и городам Показатели динамики (прирост среднегодовых, СТП и тренд) отличаются как существенным размахом значений, так и их разнонаправленностъю по отдельным территориям республики

2 Относительный риск заболеть БА для взрослых в с/м значительно превышает этот показатель в городах РД Максимальный риск заболеть отмечен на территории южной ЭЗ на 3 высотных поясах В районах статистически достоверно повышенного относительного риска заболеваемости БА (Дербентском, Ахтынском и Дахадаевском) проживает 10,8% взрослого населения с/м и 6,1% - республики

3 Распространенность БА в с/м меньше по сравнению с городами По 1/3 административных территорий (в том числе и по южной ЭЗ) отмечается синхронность высоких показателей распространенности и заболеваемости Прирост среднегодовых ИП, СТП и тренд распространенности по сельским районам положительный, а заболеваемости - разнонаправленный, с существенными колебаниями

4 Анализ заболеваемости БА у взрослого населения 10 этносов, проживающих в сельской местности РД показал, что влияние окружающей среды более значимо, чем генетическая предрасположенность

5 Смертность взрослого населения от БА в с/м статистически достоверно (в 2,7 раза) выше, чем в городах республики Среднегодовые ИП смертности по ЭЗ

колеблются от 3,2 на территории центра равнины до 13,3 на юге горной ЭЗ Высокий ИП смертности отмечен на севере РЭЗ Смертность на равнине и в горах превышает общереспубликанский уровень смертности в 1,6 и 1,2 раза соответственно

6 Летальность взрослого населения от БА существенно колеблется по ЭЗ Так, в горной ЭЗ показатели летальности в 9,7 раза, на юге с/м - в 8,0 раз превышают общереспубликанский уровень, по всей с/м летальность в 4,4 раза выше, чем по РД Летальность в с/м в 3,2 раза превышает летальность в городах

7 Распространенность БА в с/м РД, по данным двухэтапного клинико-функционального исследования по программе Европейского респираторного сообщества охраны здоровья (ЕС1ШБ), составляет 8,5% и имеет значимые различия по ЭЗ с/м - выше на территории РЭЗ в сравнении с ПЭЗ и ГЭЗ Показатель распространенности БА в с/м РД значительно превышает данные официальной статистики

8 Более тяжелое клиническое течение и высокая смертность от БА в ГЭЗ, возможно, связаны не только с более низким качеством медицинской помощи, меньшим парциальным давлением кислорода, но и большей сенсибилизацией к эпидермальным аллергенам, поскольку в горах приоритетным видом хозяйственной деятельности является животноводство

9 Отдаленные биологические последствия воздействия агрохимикатов, курение являются реальными факторами риска БА, влияние агрохимикатов на заболеваемость БА взрослого населения зависит от номенклатуры, интенсивности их применения при раздельном, сочетанном и суммарном воздействии

10 Качество учета, диагностики и лечения Б А в с/м РД по результатам экспертной оценки и анкетирования больных, состоящих на диспансерном учете, не соответствует современным требованиям

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 При планировании и организации специализированной медицинской помощи населению необходимо учитывать результаты клинико-эпидемиологического исследования (по программе ЕСКНЗ), которые свидетельствуют, что БА является широко распространенным заболеванием у взрослых в с/м РД особенно по отдельным территориям, а показатели распространенности значительно превышают данные официальной статистики

2 Определены территории повышенного относительного риска заболеваемости и смертности от БА, что необходимо использовать в практическом здравоохранения при разработке адресных мероприятий по первичной и вторичной профилактике заболевания

3 Сельское население, профессионально использующее пестициды и минеральные удобрения, включить в группу повышенного риска заболеваемости БА

4 Учитывая высокую распространенность курения среди мужчин в с/м РД, разработать и внедрить республиканскую программу по лечению табачной зависимости, учитывающую национальные традиции и менталитет населения

5 Рекомендовать МЗ РД создать на базе центральных районных больниц специализированные аллершлогические кабинеты, на базе Республиканского ЛПУ - Республиканский аллергологический центр

6 Математическую модель прогноза заболеваемости и распространенности БА до 2009 использовать при планировании экономических затрат и разработке штатных нормативов

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Возможности диагностики бронхиальной обструкции методами спироа-нализа / Д Э Мавраев, З.Н Нурмагомаева // Сб науч раб Состояние и перспективы медицинского приборостроения - Махачкала, 1996 - С 42-43

2 Анализ возможных маркеров клинической эффективности адрености-муляторов у больных бронхиальной астмой / Д Э Мавраев, 3 Н Нурмагомаева // Мед наука и практ -1997 -№2 - С 58-64

3 Корреляционный анализ провокационного теста с обзиданом / РМ Абуева, Д Э Мавраев // Сб науч тр Дагестанской регион ассамбл Здоровье человека -М «Эпидавр», 1997 - С 141-142

4 Выявление факторов риска развития бронхиальной астмы среди подростков школ Махачкалы / К-М О Минкаилов, Р.М Абуева // Сб резюме ХП Нац конгр по бол орг дых журн (прил) « Пульмонология» - М ,2002 - С 82 -VIII1

5 Изучение уровня половых гормонов у женщин с предменструальным обострением бронхиальной астмы / Р М Абуева, Д М, Давудова, Э К-М Минкаилов, А А Гусейнов // Сб рез ХП Нац конгр по бол орг дых журн (прил) «Пульмонология» - М, 2002 - с 24 - IV 1

6 Заболеваемость бронхиальной астмой детского населения по районам и экологическим зонам сельской местности Республики Дагестан / ДжГ Хачиров, Р С Измайлов // Сб тр IX Всерос конгр Экология и здоровье человека - Самара, 2004 - С 47-49

7 Особенности заболеваемости бронхиальной астмой взрослого населения экологических зон и районов сельской местности Республики Дагестан / Дж Г Хачиров, Р С Измайлов // Сб тр IX Всерос конгр Экология и здоровье человека - Самара, 2004 - С 50-52

8 Применение дюфастона в комплексной терапии у женщин с предменструальным обострением бронхиальной астмы / Р М Абуева, ДМ Давудова, ЭК-

М Минкаилов // Сб Материалы XIV конгресса ио болезням органов дыхания -М,2004 -С 307 -№1159

9 Природно-экологические факторы Республики Дагестан и их влияние на распространенность бронхиальной астмы у подростков / Дж Г Хачиров, Р С Измайлов // Сб тр IX Всерос конгр Экология и здоровье человека - Самара, 2004 - С 53-54

10 Распространенность БА среди подростков экологических зон сельской местности Республики Дагестан и влияние антропогенных экологических факторов / Дж Г Хачиров^ Р С Измайлов, Д Э Мавраев // Мед, наука и практ - 2004 -№2 - С 17-21

11 Распространенность бронхиальной астмы в горной экологической зоне Республики Дагестан / Р С Измайлов, С X Хангишиева, Р М Абуева // Asthma -2004 -№5(1) - С 123

12 Распространенность бронхиальной астмы в г Махачкале / Р М Абуева, ДЭ Мавраев // Сб Материалы XIV конгресса по болезням органов дыхания -М, 2004 - С 443 -№1674

13 Экологическая оценка загрязнения атмосферного воздуха г Махачкалы, влияние на распространенность болезней органов дыхания взрослого населения / Дж Г Хачиров, Р С Измайлов // Сб тр IX Всерос конгр Экология и здоровье человека - Самара, 2004 - С 55-57

14 Экология бронхиальной астмы в сельской местности Республики Дагестан / Дж Г Хачиров, Р.С Измайлов // Сб тр IX Всерос конгр Экология и здоровье человека - Самара, 2004 - С 293-295

15 The prevalence of bronchial asthma in Makhachkala / R.M Abueva, DE Mavraev // Russian respiratory Society, 14 National Congress on Lung Diseases, suppl abstract book - Moscow, 2004 - XI - P 171 - №695

16 The use of dufaston in the complex therapy in women with premenstrual aggravation of bronchial asthma/ R M Abueva, E K-M Mmcailov, D M Daudova, T M Gasanova // Russian respiratory Society, 14 National Congress on Lung Diseases, suppl abstract book - Moscow, 2004 -XI -P 171 -№647

17 Аллергическая болезненность взрослого населения в сельской местности Республики Дагестан / Дж Г Хачиров, 3 А Надирова, Р М Абуева // Сб тр XV Нац конгр по бол орг дых - СПб, 2005 - С 256 - №950

18 Бронхиальная астма и состояние эндокринной функции яичников у девочек-подростков / Р М Абуева, Д М Даудова // Сб науч тр Медицинские приборы и технологии - Тула, 2005 -С 11-14

19 Влияние заболеваемости и болезненности бронхиальной астмы на показатели суицида в сельской местности Республики Дагестан / Дж Г Хачиров, AM Мурзаев // Сб науч тр, посвящ 15-летию со дня орг ЦНИЛ ЦНИЛ- вчера, сегодня, завтра - Махачкала, 2005 -С 282-285

20 Заболеваемость бронхиальной астмой взрослого населения городов Республики Дагестан / Д ж Г Хачиров, 3 А Надирова // Сб науч тр X Всерос конгр Экология и здоровье человека - Самара, 2005 - С 62-65

21 Изучение реактивности бронхов у лиц с факторами риска развития бронхиальной астмы / РМ Абуева, ДМ Даудова, Э А Ханова // Матер 3-й Межд науч -практ конф Фундаментальные и прикладные исследования в системе образования (часть!) - Тамбов, 2005 -С 61-63

22 Интенсивность использования фосфорорганических ядохимикатов и их влияние на заболеваемость бронхиальной астмы у детей в сельской местности Республики Дагестан/ Дж Г Хачиров, ЗА Надирова, Р М Абуева //Сб тр XV Нац конгр по бол орг дых - СПб, 2005 - С 244-№910

23 Курение — приоритетный экологический фактор, распространенность в Республике Дагестан / ДжГ Хачиров, ДжГ Гасаев, 3 А Надирова // Сб науч раб Естествознание и гуманизм -2005 -Т2, №5 - С 99-100

24 Медьсодержащие пестициды и их влияние на распространенность бронхиальной астмы у взрослого населения сельской местности / Дж Г Хачиров, 3 А Надирова // Сб науч тр X Всерос конгр Экология и здоровье человека -Самара, 2005 - С 64-65

25 Нозогеография болезненности бронхиальной астмой / Дж, Г Хачиров // Сб науч тр, посвящ 15-летию со дня орг ЦНИИ ЦНИЛ- вчера, сегодня, завтра - Махачкала, 2005 - С 290-293

26 Относительный риск заболеваемости бронхиальной астмой по экологическим зонам сельской местности Республики Дагестан/ ДжГ Хачиров, ЗА Надирова, 3 Р Гиреева // Сб науч раб Естествознание и гуманизм - 2005 - Т 2, №5 - С 30-31

27 Применение фемостона в комплексной терапии бронхиальной астмы у женщин в пери- и постменопаузальном периоде / Р М Абуева // Рос мед вести -2005 -№2 -С 42-46

28 Природно-антропогенные экологические факторы и их влияние на состояние органов дыхания населения Республики Дагестан / ДжГ Хачиров, Р С Измайлов//Веста Дат науч центра РАН -2005 -№20-С 70-75

29 Распространенность аллергических заболеваний в Республике Дагестан / Р М Абуева, Д М Даудова // Успехи совр естествозн - 2005 -№4 - С 50-51

30 Состояние и совершенствование аллергологической службы в Республике Дагестан / Дж Г Гасаев, Дж Г Хачиров, Р С Измайлов // Матер науч -практ конф орг здрав Респ Дат Здравоохранение Республики Дагестан в период реформ - Махачкала, 2005 -С 34

31 Сравнительный анализ заболеваемости и болезненности бронхиальной астмой детского и взрослого населения по экологическим зонам сельской местности Республики Дагестан / Дж Г Хачиров, 3 А Надирова // Сб науч тр X Всерос конгр Экология и здоровье человека - Самара, 2005 - С 65-67

32 Сравнительный анализ распространенности БА у подростков Республики Дагестан по экологическим зонам сельской местности / Д ж Г Хачиров, 3 А Надирова, Р М Абуева // Сб тр XV Нац конгр по бол орг дых - СПб, 2005 -С 256 - № 952

33 Экологическая эпидемиология бронхиальной астмы детского населения сельской местности Республики Дагестан / Дж Г Хачиров, Р С Измайлов // Рос мед вести -2005 -№3 -С 63-66

34 Экологические аспекты бронхиальной астмы взрослого населения сельской местности Республики Дагестан / Р С Измайлов, М X Измайлова // С б науч тр, посвящ 15-летию со дня орг ЦНИИ ЦНИЛ - вчера, сегодня, завтра -Махачкала, 2005 - С 286-289

35 Экологический статус г Махачкалы и его влияние на распространенность болезней органов дыхания / Дж Г Хачиров, 3 А Надирова, Р М Абуева // Сб тр XV Нац конгр по бол орг дых - СПб, 2005 -С 256-№951

36 Экологические факторы риска бронхиальной астмы в сельской местности / Р М Абуева, Д М Даудова, О Н Комиссарова // Матер 3-й Межд науч -практ конф' Фундаментальные и прикладные исследования в системе образования (часть I) -Тамбов,2005 - С79-82

37 Агрохимикаты экологические факторы риска, их применение и отдаленные биологические последствия в сельской местности Республики Дагестан // Веста Дат науч центра РАН -2006 -№24-С 70-75

38 Бронхиальная астма и пестициды//Рос мед вести -2006 -№2 -С 3844

39 Выбор территорий повышенного риска заболеть бронхиальной астмой как путь к организации эффективной аллергологической службы / Дж Г Хачиров, 3 А Надирова, Р М Абуева // Сб тр XVI Нац конгр по бол орг дых -СПб, 2006 - С 249-№900

40 Динамика заболеваемости бронхиальной астмой среди взрослого населения Республики Дагестан / Дж Г Хачиров, 3 А Надирова, Р М Абуева // Сб тр XVI Нац конгр по бол орг дых - СПб, 2006 - С 249 - № 898

41 Дисперсионный анализ влияния отдаленных последствий территориальной нагрузки пестицидов на заболеваемость бронхиальной астмой взрослого населения Республики Дагестан / Дж Г Хачиров, 3 А Надирова, Р М Абуева // Сб тр XVI Нац конгр по бол орг дых - СПб, 2006 - С 240 - № 869

42 Коррекция нарушений минеральной плотности костной ткани у больных гормонозависимой бронхиальной астмой фосамаксом /РМ Абуева, ТМ Гасанова, МИ Гаджиева//Сб тр XVI Нац конгр по бол орг дых - СПб, 2006 -С 10-№36

43 Курение в Республике Дагестан и его вклад в распространенность хронических неспецифических заболеваний легких у взрослых / Дж Г Гасаев, 3 А Надирова // Сб науч тр респ науч-практ конф, посвящ 90-летию со дня рожд проф М М Максудова - Махачкала, 2006 - С 359-364

44 Минеральная плотность костной ткани у больных бронхиальной астмой с климактерическим синдромом при приеме глюкокортикостероидов / Р М Абуева, ТМ Гасанова, МИ Гаджиева // Сб тр XVI Нац конгр rio бол орг дых - СПб, 2006 - С 10-№36

45 Общий IgE как критерий оценки состояния атопического статуса жителей городов Республики Дагестан / Дж Г Хачиров, 3 А Надирова // Сб науч тр Естествознание и гуманизм - Томск, 2006 - Т 3, №3 - С 5-6

46 Особенности заболеваемости бронхиальной астмой взрослого населения этнических групп Дагестана / Дж Г Хачиров, 3 А Надирова // Сб науч тр Естествознание и гуманизм - Томск, 2006 - Т 3, №3 - С 4-5

47 Особенности повышенного риска заболеть бронхиаль-ной астмой на равнине сельской местности Республики Дагестан / Дж Г Хачиров, 3 А Надирова, Р М Абуева // Сб тр XVI Нац конгр по бол орг дых - СПб, 2006 - С 249 -№899

48 Относительный риск заболеваемости бронхиальной астмой в городах Республики Дагестан // Сб науч тр респ науч — практ конф, посвящ 90-летию соднярожд проф ММ Максудова - Махачкала, 2006 - С 364-368

49 Повышенный риск заболеть бронхиальной астмой у взрослых в Республике Дагестан / Дж Г Хачиров // Сб матер респ науч -практ конф Реализация приоритетного национального проекта «Здоровье» в РД - Махачкала, 2006 -С 144-147

50 Распространенность бронхиальной астмы у девочек-подростков г Махачкалы и состояние эндокринной функции яичников / Р М Абуева // Пульмонология -2006 -№2 - С 83-87

51 Сравнительная оценка распространенности табакокурения в городах и в сельской местности Республики Дагестан / Дж Г Хачиров, Дж Г Гасаев, 3 А Надирова//Сб тр XVIНац конгр по бол орг дых -СПб, 2006 -С 162-№579

52 Табакокурение как экологический фактор риска хронических заболеваний легких у взрослых / Дж Г Хачиров, 3 А Надирова, Р М Абуева // Сб тр XVI Нац конгр по бол орг дых - СПб, 2006-С 162 -№580

53 Функциональная активность яичников у больных бронхиальной астмой в период менопаузы при ее сочетании с климактерическим синдромом / РМ Абуева, М И Гаджиева, Э А Ханова // Сб тр XVI Нац конгр по бол орг дыхания -СПб, 2006 -С 10 -№34

54 Заболеваемость и распространенность бронхиальной астмы в городах и в сельской местности Республики Дагестан // Пульмонология - 2007 - №3 - С 29-33

55 Оценка относительного риска заболеваемости бронхиальной астмой по экологическим зонам сельской местности Республики Дагестан / Дж Г Хачиров, 3 А Надирова // Аллергол и иммунол - 2007 -Т 8, №1 - С 55

56 Распространенность симптомов бронхиальной астмы у взрослых в сельской местности Республики Дагестан / Дяс Г Хачиров, 3 А Надирова // Аллергол и иммунол -2007 -Т 8, №1 -С 55

57 Эпидемиологический мониторинг заболеваемости и распространенности бронхиальной астмы в Республике Дагестан / Дж Г Хачиров, 3 А Надирова // Аллергол и иммунол -2007 -Т 8 , №1 -С 55

гдано в набор 16 10 07 г Подписано в печать 18 10 07 г Формат 60x84 1/16 Бумага офсетная Печ л 3 Тираж 120 Заказ 141

Издательско-полиграфический центр ДГМА Махачкала, ул III Алиева, 1