Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Клинико-эпидемиологические аспекты вторичной профилактики артериальной гипертензии и ишемической болезни сердца

На правах рукописи

Евстюхина Юлия Олеговна

Клинико-эпидемиологические аспекты вторичной профилактики артериальной гипертеизии и ишемической болезни сердца (по материалам регионального исследования "Релиф")

14.01.04 — внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 9 ФЕВ 2015

Великий Новгород, 2015

005559198

005559198

ГБОУ ВПО "Новгородский государственный университет

имени Ярослава Мудрого" Министерства образования и науки Российской Федерации Институт медицинского образования

Научный руководитель - Фишман Борис Борисович, доктор медицинских наук, профессор кафедры дополнительного медицинского образования и поликлинической терапии института медицинского образования ГБОУ ВПО "Новгородский государственный университет имени Ярослава Мудрого"

Официальные оппоненты:

Александр Владимирович Шабров, Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, академик РАН, профессор, главный научный сотрудник ФГБУ "НИИ экспериментальной медицины" СЗО РАМН

Андрей Григорьевич Обрезан, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой госпитальной терапии медицинского факультета СПбГУ

Ведущая организация - ГБОУ ВПО Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И.Мечникова, Санкт-Петербург

Защита диссертации состоится «_»_2015 г. в _ часов на заседании диссертационного совета Д 208.090.01 при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Первый Санкт-Петербургский Государственный медицинский Университет имени академика И.П. Павлова» Минздрава России по адресу: 197022, г. Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, 6-8.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский Государственный медицинский Университет имени академика И.П. Павлова» Минздрава России по адресу: 197022, г. Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, 6-8 и на сайте www.spb-gmu.ru.

Автореферат разослан «_» февраля 2015 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

В.Н. Марченко

Актуальность темы исследования.

В последние годы одной из актуальных проблем практического здравоохранения является оценка приверженности к лечению как мультифакторной проблеме с выраженными последствиями, как для здоровья индивидуума (больного), так и общества в целом. Как отмечают Конради А.О., Полуничева Е.В.(2004), Погосова Н.В. (2006) низкая приверженность к лечению оборачивается для больных повышенным риском развития осложнений и смертностью, для общества - экономическими потерями и углублением негативных демографических тенденций. Низкая приверженность к лечению больными АГ расценивается все большим числом экспертов, как самостоятельный фактор риска развития ИБС и цереброваскулярных заболеваний, в частности мозговых инсультов, а низкая приверженность к лечению ИБС - как фактор риска неблагоприятных исходов и смертности, причем как кардиоваскулярной, так и общей.

Учитывая вышеизложенное проведение регионального исследования по оценке соответствия рекомендованного врачами лечения по поводу АГ современным стандартам, а также приверженности больных врачебным рекомендациям является актуальным и имеет большое практическое значение.

Степень разработанности темы исследования. Проведенное в 2006 году сотрудниками ГНИЦ профилактической медицины МЗ РФ крупномасштабное исследование по оценке соответствия рекомендованного врачами лечения АГ и ИБС современным стандартам, а также приверженности больных врачебным рекомендациям - «РЕгулярное Лечение И профилактика ключ к улучшению ситуации с сердечно-сосудистыми заболеваниями в России - Релиф» впервые проанализировано все 5 аспектов приверженности к лечению, а также факторы, более или менее значимо влияющие на качество лечения и приверженность к лечению АГ и ИБС. Исследований на подобную тему в России с учетом особенностей регионов не проводилось.

Цель исследования. Изучить региональные особенности вторичной профилактики, а также соответствия современным стандартам лечения больных ДГ и ИБС в условиях региона.

Задачи исследования:

1. Изучить распространенность основных кардиоваскулярных факторов риска среди населения Новгородской области

2. Изучить особенности клинической картины и значимость различий у больных артериальной гипертензией и ишемической болезнью сердца

3. Провести анализ и дать развернутую характеристику медикаментозной терапии у больных с артериальной гипертензией и ишемической болезнью сердца в сравнении с данными исследования "Релиф" по СЗФО

4. Дать оценку причинам низкой приверженности к лечению у больных в условиях типичной территории СЗФО.

5. Разработать рекомендации по улучшению приверженности к лечению в условиях региона.

Научная новизна исследования. Автором сформирована методика оценки приверженности к лечению с применением методов вариационной статистики и многомерного анализа на базе непараметрических статистик. Впервые изучена распространенность кардиоваскулярных факторов риска среди населения типичного региона СЗФО с позиций доказательной медицины и методик математического моделирования. Отработан метод перекрестного анкетирования с последующим проведением сетевого анализа полученных данных. В процессе исследования изучен комплаенс среди 39 врачей первичного звена и 212 больных состоящих у них под наблюдением. Впервые дана оценка соблюдения рекомендаций и стандартов лечения АГ и ИБС в условиях региона. Показана крайняя недостаточность и низкая эффективность лечения больных, что объясняет причины сверхсмертности населения от ССЗ. Впервые проведен анализ социально-экономического фактора в

условиях региона. Вскрыты основные причины низкой приверженности к лечению, как со стороны врача, так и их пациентов. Данные рекомендации по улучшению комплаенса.

Теоретическая и практическая значимость работы. В процессе исследования доказано, что лечение больных АГ и ИБС в условиях практического здравоохранения не соответствует современным стандартам лечения этих заболеваний. Основное влияние на приверженность к лечению оказывают: факторы, связанные с врачами, пациентами, заболеванием, рекомендованной терапией и социально-экономическими факторами. Полученные результаты позволяют широко использовать метод в повседневной клинической практике врача-терапевта. Результаты проведенных исследований внедрены в практическую деятельность в ГОБУЗ «Центральная городская клиническая больница» г. Великий Новгород (все поликлинические подразделения) и могут быть использованы в других регионах России. Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедрах внутренних болезней и дополнительного профессионального образования и поликлинической терапии ФГБОУ ВПО «Новгородский государственный университет имени Ярослава Мудрого» Минобрнауки РФ.

Положения, выносимые на защиту:

1. Среди населения Новгородской области широкое распространение получил ряд кардиоваскулярных факторов риска находящихся в тесной взаимосвязи.

2. Лечение больных АГ и ИБС в условиях практического здравоохранения не соответствует современным стандартам лечения этих заболеваний.

3. Основное влияние на приверженность к лечению оказывают: факторы, связанные с врачами, пациентами, заболеванием, рекомендованной терапией и социально-экономическими факторами.

4. Лечение больных АГ и ИБС в соответствии с принципами, изложенными в международных и отечественных рекомендациях экспертов возможно только при комплексном воздействии на всю плеяду факторов риска и адекватности терапии с учетом международных рекомендаций.

Личное участие автора в получение научных результатов. Личный вклад автора осуществлялся на всех этапах подготовки и проведения научной работы. Автором проанализирована современная отечественная и зарубежная литература по теме диссертационного исследования, изучены и освоены методики планирования и проведения как выборочного, так и сплошного продольно-поперечного методов исследования. Разработан способ создания методологии комплаенса на региональном уровне. Предложен алгоритм взаимодействия врач-больной. Изучены клинические результаты значимости различий у больных с перенесенным инфарктом миокарда и стенокардией напряжения по данным биохимических, функциональных и психометрических исследований. Дана оценка эффективности вторичной профилактики АГ и ИБС. В рамках разрешения выявленной проблематики исследованы и получены объективные доказательства того, что использование метода позволяет создать объективную оценку приверженности к лечению с учетом всех звеньев лечебного процесса. В целом личный вклад автора превышает 85%.

Степень достоверности результатов проведенных исследований обеспечивается адекватностью используемых методов исследования предмету, объекту, целям и задачам работы, результатами теоретического анализа литературных источников, применением взаимопроверяющих методик исследования, репрезентативностью выборок, сочетанием данных количественного и качественного анализа, выводов, разработанных дидактических материалов.

Ценность научных работ соискателя. Основные положения диссертационной работы докладывались на: Всероссийской научно-практической конференции «Неинфекционные заболевания и здоровье населения России» совместно с профильной комиссией Минздравсоцразвития России по профилактической медицине 17—18 мая 2012 г Москва; Всероссийском конгрессе терапевтов к 180-летию выдающегося русского" врача-терапевта СЛ. Боткина / Научно-практическая конференция с международным участием

// Терапевтическая школа С.П. Боткина и ее вклад в развитие отечественной клинической медицины, 17-19 октября 2012 г., Санкт-Петербург; Всероссийской научно-практической конференции "Здоровье рабочих", Москва, ноябрь 2013 г.; II Всероссийская с международным участием научно-праюическая конференция «Пушкинская осень», посвященная актуальным вопросам неврологии, кардиологии, терапии и реабилитологии, Санкт - Петербург, 17-18 октября 2014 г.; Межкафедральном совещании в Институте медицинского образования НовГУ (2014), Великий Новгород.

Материалы диссертации опубликованы соискателем в 21 научных работах, в том числе 7 работ опубликованы в изданиях, входящих в утвержденный перечень ВАК.

Структура и объем работы. Основные положения диссертации изложены на 139 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Работа иллюстрирована 9 таблицами и 92 рисунками. Указатель литературы содержит 197 источника, в том числе 169 иностранных авторов.

Содержание диссертационного исследования В процессе проведенного исследования в качестве основных методов применены: клинико - эпидемиологический, социологический, психометрический, описательный, ста-тистико-математический.

Дизайн исследования На 1 этапе в 2012-2013 годах проведено выборочное 1% бесповторное исследование распространенности артериальной гипертензии и ишемической болезни сердца, их факторов риска и осложнений среди населения Новгородской области. Исследованием охвачено 4545 человек из них 2554 женщины и 1991 мужчин. На 2 этапе по аналогии с крупномасштабным исследованием по оценке адекватности лечения АГ и ИБС и приверженности больных к врачебным рекомендациям - "РЕЛИФ" среди населения Великого Новгорода проведено одномоментное, сплошное, клинико-эпидемиологическое исследование среди 39 врачей первичного звена поликлиник Великого Новгорода и 212 их больных с верифицированным диагнозом артериальная гипертензия и ишемическая болезнь сердца. На 3 этапе проведено клинико-психологическое обследование 212 больных с применением биохимических, функциональных и психометрических методов. На 4 этапе проведено открытое, неэкспериментальное, описательное, одномоментное клинико-фармацевтическое исследование назначений врачей и приема препаратов больными. На 5 этапе проведен аналитический обзор полученных результатов с применением стандартных алгоритмов вариационной статистики, включая пошаговые логистические регрессионные модели.

Характеристика выборочного исследования. Исходя из специфики исследования, нами изучены показатели заболеваемости АГ и ИБС взрослого населения региона в возрасте, начиная с 20-ти лет. После проведения экспертной оценки полученных результатов объем выборки был определен как 1%. Принцип формирования рандомизированной выборки - пропорциональный систематический отбор из групп населения каждого пола, возраста, района проживания. Выборка пропорционально отражает реалии генеральной совокупности. Полученные результаты выборки репрезентативны.

Характеристика регионального исследования "Релиф". В процессе исследования на каждого пациента заполнялось 2 карты. Одна карта заполнялась врачом - "Карта врача: Состояние пациента"; вторая - самим пациентом - "Карта пациента". Всего исследованием охвачено 1057 больных с патологией сердечно-сосудистой системы состоящих на учете в поликлиниках. Из числа данных больных были отобраны 212 больных с перенесенным инфарктом миокарда и наличием стенокардии напряжения различных функциональных классов. С диагнозом ИБС было отобрано 37 женщин и 73 мужчины; с диагнозом перенесенный инфаркт миокарда - 33 женщины и 69 мужчин. Все больные обследованы клинически с учетом биохимических и функциональных показателей.

Функциональные и клинико-биохимическпе методы исследования. При

оценке структурно-функциональных показателей сердца оценка проводилась с учетом линейных размеров сердца (измерения проводились на базальном, среднем и верхушечном уровнях). Проводилась оценка: 1) толщины межжелудочковой перегородки (ММЖП) в систолу и диастолу; 2) толщины задней стенки ЛЖ (ТЗС ЛЖ) в систолу и диастолу; 5) массы миокарда левого предсердия; 6) конечно-диастолическому размеру ЛЖ (КДР ЛЖ); 7) конечно-систолическому размеру ЛЖ (КСР ЛЖ); 8) фракции выброса ЛЖ (ФВ ЛЖ).

Эхокардиография проводилась в М-модальном и двумерном режимах по стандартной методике Американской ассоциации эхокардиографии (Sahn D.J., et al., 1978; Фейген-баум X., 1999). Из парастернальной позиции по длинной оси ЛЖ в М-режиме определялись, согласно Penn Convention, ТМЖП и ТЗСЛЖ в систолу/диастолу, КСР и КДР ЛЖ, а также размер ЛП. КДО и КСО ЛЖ вычислялись по формулам L. Teichholz (1996). Рассчитывались ФВ. Масса миокарда левого желудочка и его гипертрофия определялись на основании расчета ММЛЖ по формуле «Пенн-куб» ММЛЖ = 1,04 • ((ТМЖПд + ТЗСЛЖд + КДР) - (КДР) ) - 13,6 (Devereux R.B., Reichek N„ 1977) и ее индексированной площади поверхности тела величины - иММЛЖ. По аналогии с левыми отделами оценивалась систолическая функция правых отделов сердца. Проводились измерения переднезаднего размера желудочка и предсердия, толщины правой стенки желудочка в диастолу, ударного и минутного объемов желудочка, фракции выброса.

Биохимический анализ крови включал определение липидного спектра с определением концентрации общего холестерина, ЛПВП, ЛПНП, триглицериды, а также с последующим расчетом коэффициента атерогешюсти по методике академика А.Н. Климова (1981). Определение биохимических параметров проводилось унифицированным методом исследований на аппарате фирмы «Hitachi-902» (Австрия).

Велоэргометрия проводилась всем больным по стандартным методикам на диагностическом комплексе "Валента". Показаниями к велоэргометрии являлись: атипичные боли в области сердца, не выявляемые при простом ЭКГ-исследовании; безболевая ишемия миокарда; нарушения липидного обмена без клинических проявлений ИБС; для оценки эффективности лечения ИБС; выявление преходящих нарушений ритма и проводимости на фоне физической нагрузки; определение переносимости физической нагрузки у больных ИБС; определение функционального класса стенокардии напряжения.

Психометрические методы исследования. Оценка качества жизни проводись согласно опроснику SF-36 (Short Form), предложенному Ware J.E. & Sherbourne C.D. для удовлетворения минимальных психометрических стандартов.

Статистическая обработка проводилась с применением методов параметрической и непараметрической статистик. Статистико-математические расчеты проводились при помощи статистической лицензионной программы Statistica 10 в русскоязычной версии (2012 год). Лицензионный номер AGAR207F394525FA-6

Результаты исследования Глава 3 посвящена характеристике распространенности факторов риска артериальной гипертензии и ишемической болезни сердца среди населения. Показано, что частота распространенности АГ среди населения составила в среднем 47% (мужчины 43,2% женщины - 49,3%), что несколько ниже по сравнению с данными 2003 года, но по - прежнему выше, чем по России. Темпы нарастания частоты АГ среди женщин выше чем у мужчин по всем возрастным группам. В возрастной группе 80 лет и старше статистически значимых различий не установлено. Так, при исходных показателях (20-29 лет) частота АГ у женщин составила 3,9%; у мужчин - 10,6%. Начиная с возрастной группы 30-39 лет частота АГ у женщин выше, чем у мужчин (Р<0,002). Если в возрастной группе 40-49 лет частота АГ не имеет статистически значимых различий, то, начиная с возрастной группы 50-59 лет, отмечается значительный рост частоты у женщин (Р<0.0017), что указывает на влияние менопаузы на частоту АГ у женщин. 1 степень АГ характерна для 10,7% респон-

дентов; 2 степень - 22,7% и 3 степень - 13,6%. Возрастная динамика распространенности АГ по степеням имеет свои особенности. Так, распространенность АГ 1 степени носит параболический характер с максимумом частоты приходящейся на возрастную группу 50-59 лет, где она составляет 18,6 %. При оценке динамики АГ 2 степени установлено, что частота АГ нарастает, начиная с возрастной группы 40-49 лег (15%) и достигает максимума в возрастной группе 80 лет и старше (44,4%). Между этими двумя возрастными группами отмечается динамический рост линейного характера с размером "шага" в пределах 8-10%. Подобная линейная зависимость отмечается и при оценке частоты АГ 3 степени, но на порядок ниже равный в пределах 10%, чем при АГ 2 степени. Незначительные различия отмечены по возрастной группе 60-69 лет, где тренд более выражен при оценке АГ 2 степени. Доказано, что для населения региона характерно наличие АГ 2 и 3 степени.

Для тендерной оценки показателей АД нами использована методология непараметрической статистики с введением в анализ критерия Фридмана и конкордации Кендалла, визуализированных при помощи "коробочных" диаграмм с оценкой величины плотности Гаусса и наличия "выбросов " по максимальным и минимальным величинам Как показало наше исследование, среди женщин величина интерквантилъного размаха (ИР) имеет значительные различия по величине САД с учетом возрастных групп. Так, в основном медиана имеет атипичное расположение. Лишь в возрастной группе 70-79 лет медиана носит центральное расположение. В младшей и старшей возрастной группах распределение имеет правостороннюю асимметрию, в остальных возрастных группах - левостороннюю. На границу интерквантильного размаха медиана переместилась в возрастной группе 2029, 40-49, 80 лет и старше, причем в 2-х последних случаях асимметрия носит левосторонний характер. Обращает на себя внимание наличие "выбросов" практически во всех возрастных группах, причем отдельные "выбросы" характерны как для максимальных, так и минимальных величин. В целом женская субпопуляция по показателю САД превышает норму по всем возрастным группам за исключением возрастной группы 20-29 лет, однако наличие "выбросов" в зоне правосторонней асимметрии указывает на омоложение АГ с наличием в данной возрастной группе больных с АГ 2 степени. Аналогичная картина наблюдается и при оценке показателя ДАД за исключением того, что значения ДАД превышают норму, уже начиная с возрастной группы 40-49 лет. Для ДАД более характерен ко-гортный тип распределения за исключением возрастной группы 20-29, 40-49 и 80 лет и старше, где также отмечено смещение медианы на границу ИР, причем данное смещение повторяет математическую закономерность как при оценке САД за исключением возрастной группы 80 лет и старше, где асимметрия носит противоположный характер. В 3-х младших возрастных группах и в группе респонденток возрастной группы 80 лет и старше отмечается наличие "выбросов". Таким образом, показатели САД, так и ДАД характеризуются АГ 2 и 3 степени. Сопоставляя данные распространенности АГ с возрастными градациями, установлено наличие двух "перекрестов" в частоте АГ и численности респондентов в данных возрастных группах. Так, первый "перекрест" отмечен в возрастной группе 50-59 лет, где АГ встречалось наиболее часто. Данная тенденция была характерна вплоть до возрастной группы 80 лет и старше, где отмеченная зависимость приобрела обратный характер. Очевидно, даже при проведении стратифицированной рандомизации необходимо более четко индивидуализировать данные величины АГ для каждого пациента, а затем уже для субпопуляции в целом. Рассматривая возрастную динамику АГ по степеням среди женщин можно отметить, что частота АГ в отдельных возрастных группах у женщин в целом определяет тенденции распространенности АГ в субпопуляции в целом.

При оценке распространенности АГ среди мужчин обращает на себя внимание атипичность расположения медианы за исключением возрастной группы 60-69 лет, где медиана занимает центральное положение. В остальных случаях наблюдается высокая асимметричность распределения носящая левосторонний характер в младших возрастпых группах и правосторонний характер во всех остальных возрастных группах. Практически во всех возрастных группах имеются "выбросы" в зоне максимальных значений характер-

ной для больных АГ 2-3 степеней. В то же время в группе 20-29 лет и 60-69 лет имеются респонденты с явлениями гипотонии. В целом у старших возрастных групп 75 квантиль расположена в зоне АГ 2 степени. При оценке показателя ДАД обращает на себя внимание когортный тип показателя, причем в младших возрастных группах медиана находится на границе 25 квантили, в остальных случаях она имеет центральный тип расположения, что крайне редко встречается в биомедицинских исследованиях, причем в данном случае тип распределения не относится к нормальному. В этих же возрастных группах величина плотности Гаусса идентична. Несколько иная зависимость отмечена и при сравнении возрастных параметров и значений АД. В данном случае зависимость носит линейный характер с высоким уровнем сочетанности результатов (1=0,81). Распределение частоты АГ по степеням среди мужчин имеет также свои особенности. Так, частота распространенности АГ 1 степени носит параболический тип распределения, 2 и 3 степень распределения - линейный. Обращает на себя внимание резкий рост АГ 2 степени в возрастной группе 80 лет и старше. Суммарные цифры указывают на меньшую выраженность АГ у мужчин в сравнении с женщинами. Переломным моментом в частоте АГ является является возрастная группа 40-49 лет и 50-59 лет, где отмечено наибольшая частота фатальная осложнений.

В отличие от женской субпопуляции увеличение частоты АГ у мужчин находится в линейной зависимости от возраста респондентов, причем наибольшие различия (Р< 0,05) характерны только для возрастной группы 30-39 лет. В остальных случаях статистические различия отсутствуют. Таким образом, в отличие от выборочного исследования 2003-2004 года артериальная гипертензия более характерна для женщин, чем для мужчин.

При оценке гендерных особенностей распространенности ожирения установлено, что для мужчин наиболее характерно расположение всей плотности щггерквантильного размаха в зоне значений предожирения. Только в возрастной группе 60-69 лет 75 квантиль находится в зоне значений характерных для ожирения 1 степени. Однако обращает на себя внимание наличие значительного числа "выбросов" достигающих значений ожирения 2-3 степени. Наибольшие значения моды "выбросов" является зона ожирения 2 степени. Низкие показатели ИМТ отмечены по "выбросам" лишь в возрастной группе 20-29 лет. Оценивая частоту ожирения 1 степени составляющей 8,6% видно, что динамика роста показателя увеличивается с 2,8% до 16,4% в возрастной группе 60-69 лет. В старших возрастных группах статистически значимых различий ие установлено (Р>0,05) и составляют в пределах 7,5-8,6%. Аналогичная тенденция наблюдается и при оценке ожирения 2 степени, частота которой составляет 2%, за исключением показателей частоты на порядок ниже чем при оценке ожирения 1 степени. Частота ожирения 3 степени составляет 0,8% и отмечается только в старших возрастных группах с явлением регрессии показателя.

При оценке частоты распространенности ожирения у женщин установлено, что 75 квантиль превышает значения показателя предожирения в возрастных группах 5059,60-69 и 70-79 лет. Во всех возрастных группах отмечаются высокие значения плотности Гаусса с центральным типом расположения медианы. Однако во всех группах имеются "выбросы" достигающие границ 2 и 3 степени ожирения. "Выбросы" в зоне 25 квантили отмечены только в возрастных группах 20-29 и 60-69 лег, причем значения указывают на низкие значения ИМТ. При оценке распределения ожирения по степеням у женщин (рисунок 15) установлено, что ожирение 1 степени характерно дня 14,6%, 2 степени -4,6% и 3 степени 1,8% женщин, что значительно выше, чем среди мужчин. Тип распределения по возрастным группам аналогичен, как и в мужской субпопуляции за исключением частоты ожирения 3 степени приходящейся на декаду раньше, чем у мужчин. Как и в мужской субпопуляции отрыв частоты распространенности приходится на возрастную группу 50-59 лет при ожирении 1 и 2 степеней и 40-49 лет при ожирении 3 степени.

В пределах четверти респондентов страдают дислипидемией, причем стремительный рост числа больных начинается с возрастной группы 40-49 лет. Частота дислипи-демии у женщин выше, чем у мужчин (Р=0,0017) и лишь в возрастной группе 80 лет и старше она несколько ниже, чем у мужчин (Р<0,05). Непосредственно в целом по популя-

ции значимых статистических различий не выявлено (все значения находятся внутри коридора Гаусса), что указывает на общий механизм формирования дислипидемии среди населения приводящий к системным нарушениям липидного спектра, что подтверждается динамикой коэффициента атерогенности, как интегрированного индекса характеризующего липидный спектр в целом. При введении в анализ принципа тендерной дифференциации видно, что в основном нарушения липидного спектра характерны для женщин независимо от возраста.

При введении в аналитический материал критерия несогласия (Odds Ratio) установлено, что согласно расчетам возможность заболеть АГ обладает тенденцией к росту в зависимости от пола и степени ожирения и по величине 75 квантили может достигать значений от 50 у женщин до 94 у мужчин. Тем самым показано, что мужчины более предрасположены к АГ при наличии более высоких степеней ожирения. При оценке шансов заболеть АГ в зависимости от величины ИМТ наибольшее значение приобретает возраст и степень и тип ожирения. В данном случае наличие ожирение переводит шансы заболеть АГ в цифровые значения, как правило, по своим показателям значительно превышающих

Нарушение толерантности к глюкозе (НТГ) составляет в среднем 7,2% от числа респондентов (среди женщин - 7,07%; мужчин - 6,22%). Резкий подъем НТГ отмечен уже начиная с возрастной группы 40-49 лет и достигает максимума у женщин в возрастных группах 50-59, 60-69, 70-79 лет. У мужчин данный процесс отодвигается на декаду позже, но становится ведущим показателем в возрастной группе 70-79 лет.

Частота распространенности сахарного диабета у мужчин находится в пределах 7% субпопуляции и достигает максимума в 10-11% в возрастных группах 50-59, 60-69 и 70-79 лет. Среди женщин частота СД несколько ниже и составляет в пределах 3%, достигая максимума в возрастной группе 80 лет и старше (9,8%). Частота нарушения толерантности к глюкозе и распространенности сахарного диабета носит отчетливо выраженные тендерные особенности. Так, среди мужчин частота НТГ независимо от возрастной группы превышает частоту распространенности СД, у женщин противоположное явление наблюдается лишь в возрастной группе 60-69 и 70-79 лет, где частота СД превышает частоту НТГ. Таким образом, формирование у респондентов НТГ и СД носит отчетливо выраженную гендерную окраску. Наиболее высокие цифры НТГ наблюдаются у мужчин, начиная с возрастной группы 59-59 лет, причем значения частоты НТГ, как правило, превышают значения частоты СД. Среди женщин наибольшей частотой обладает СД только в выше-отмеченных возрастных группах.

Результаты нашего исследования показали, что независимо от функционального класса стенокардия встречалась среди мужчин в 17,5%, женщин -13,5 %. Распространенность стенокардии среди респондентов также носит выраженные половозрастные особенности. Однако, частота стенокардии, как правило, выше среди мужчин независимо от возраста за исключением возрастной группы 80 лет и старше, в которой частота стенокардии среди женщин значительно выше, чем у мужчин. Обращает на себя внимание омоложение данной патологии и значительный подъем частоты заболевания у мужчин начиная с возрастной группы 40-49 лет и на декаду позже среди женщин (Р<0,0038).

При оценке частоты распространенности стенокардии напряжения отмечается четко выраженные тендерные особенности за счет превышения частоты стенокардии напряжения среди мужчин достигающих значений 44% в возрастной группе 70-79 лет. Несколько ниже в пределах статистически значимой разности находятся значения частоты стенокардии напряжения у женщин, особенно в средних возрастных группах. В возрастных группах 20-29, 30-39, 70-79 и 80 лет и старше статистически значимых различий не выявлено. Таким образом, показано, что стенокардия напряжения характерна для респондентов начиная с возрастной группы 40-49 лет и достигает максимальных значений к возрастной группе 70-79 лет (в пределах 40%) независимо от пола. Особенностями распространенности стенокардии покоя среди респондентов является различная динамика с уче-

том пола. Так, максимальная частота стенокардии покоя отмечается у мужчин в возрастной группе 40-49 и 80 лет и старше (соответственно 3 и 4%). Среди женщин частота стенокардии находится в одном ценовом диапазоне, независимо от возрастной группы, начиная с возраста 40-49 лет и не превышает значений 2,5%.

Инфаркт миокарда более характерен для мужской субпопуляции. Так, частота инфаркта миокарда статистически значимо выше во всех возрастных группах (Р<0,000023) кроме возрастной группы 80 лет и старше и конечно в обеих младших возрастных группах. Максимальная частота ИМ составляет 11,1% у мужчин (возрастная группа 60-69 лет) и 6,5% у женщин (80 лет и старше). Несколько иная картина наблюдается при оценке распространенности недостаточности кровообращения. Так, если частота недостаточности кровообращения у мужчин (в пределах статистической однородности) превышает частоту у женщин в возрастных группах 50-59 и 60-69 лет, то в остальных возрастных группах наблюдается обратная закономерность, причем в данном случае величина Р < 0,00034. Таким образом, недостаточность кровообращения характерна для мужчин в средних возрастных группах, а в старших возрастных группах - для женщин. Средняя частота недостаточности кровообращения составляет у мужчин 8,64%, среди женщин -10,1%.

Таким образом, представленные данные отрицают возможность изолированного рассмотрения факторов риска, а обуславливает необходимость комплексной оценки всей группы факторов риска с расчетом их "веса" и "сцепленности".

При оценке частоты и структуры жалоб, предъявляемых респондентами, установлено, что жалобы на боль за грудиной были характерны для респонденток начиная с возрастной группы 50-59 лет и старше, причем частота жалоб составляла от 15,3 до 27,8%. В тех же возрастных группах с частотой от 13 до 32,8% респондентки предъявляли жалобы на одышку; от 6 до 18% - на сердцебиение; от 6,5 до 28,4% - на головокружение; в пределах 25% на головную боль и от 6,7 до 29% на повышенное АД.

Таким образом, в пределах 25-30 % респонденток предъявляли жалобы кардиологического профиля.

Аналогичная картина наблюдается и при оценке структуры и частоты жалоб у респондентов. Так, на боль за грудиной в тех же возрастных группах жалобы предъявляло от 14 до 36% респондентов; на одышку от 9 до 23%; на сердцебиение от 4 до 9%; головокружение от 3,7 до 27%; головную боль от 11,4 до 33% и на повышенное АД от 6 до 19%.

Таким образом, жалобы кардиологического профиля более характерны для женщин, что связано с повышенным уровнем тревожности и нестабильностью психического статуса. Мужчины превышают частоту жалоб лишь по показателю частоты болей за грудиной и головных болей.

Установлено, что наибольшая частота врачебных рекомендаций приходится на мужскую субпопуляцию, причем частота рекомендаций нарастает по мере увеличения возраста пациентов. Среди женщин подобной зависимости нет. В основном врачебные рекомендации получают пациенты в возрастных группах 50-59, 60-69 и 80 лет и старше. Частота соблюдения рекомендаций женщинами составляет в пределах 57% (возрастная группа 80 лет и старше). Более молодые возрастные группы учитывают рекомендации в пределах 20-50% случаев. Остальные респондентки соблюдают рекомендации эпизодически или с перерывами (за исключением возрастной группы 70-79 лет, где частота приема медикаментов курсами достигает 82%). Мужчины соблюдают назначения врачей регулярно в пределах 30-50% только в старших возрастных группах. В остальных случаях, в пределах до 10%, рекомендации врача соблюдаются эпизодически или курсами.

Оценивая причины нарушений в приеме препаратов женщинами, установлено, что основными причинами нарушений респонденты считают наличие побочных эффектов (65,3% - возрастная группа 70-79 лет), малая эффективность препарата и его высокая стоимость. Аналогичная закономерность получена и при опросе респондентов, среди которых наиболее часто (не более 3%) прием препаратов прекращался после кратковремен-

ного улучшения. Обращает на себя внимание низкий процент респондентов, заполнивших анкеты по данной тематике. Очевидно, подобное явление связано с низким процентом охвата обучением респондентов, больных АГ и/или ИБС и несовершенством программ обучения в специализированных школах, а также малочисленностью врачей - кардиологов при наличии значительного числа больных данной патологией. Поэтому, необходимо выделение каналов передачи информации для пациентов, финансируемое из специально выделенных средств бюджета на региональном телевидении.

При оценке исходов заболевания установлено, что основным исходом заболевания респонденты считает возможность заболеть мозговым инсультом или инфарктом миокарда, причем основная масса респондентов не считает заболевание фатальным. Не осведомлены о заболевании лишь от 3 до 4,6 % респондентов. Об осложнениях СД знают единицы или не осведомлены никто.

Таким образом, представленные данные указывают на высокий уровень наличия осложнений среди респондентов, низкий уровень комплаентности и знаний о заболеваниях, как на уровне врачебного звена, так и на уровне респондентов.

Глава 4 посвящена сравнительной характеристике различий кардиоваскулярных факторов риска у больных при ишемической болезни сердца и перенесенного инфаркта миокарда. При оценке особенностей величины артериального давления у больных с учетом пола и диагноза выявлено, что величина М^О составила по показателю САД у мужчин, больных ИБС, 163,6±22,4; ИМ - 149,06±26,6; среди женщин соответственно 167,16±21,16; ИМ - 168,2 ± 23,6. Во всех случаях сравнения Р>0,05. Величина М±ЭО составила по показатешо ДАД у мужчин, больных ИБС, 95,8±10,2; ИМ - 87,72±11,9; среди женщин соответственно 95,81±11,58; ИМ - 94,09 ± 10,34. Также во всех случаях сравнения Р>0,05. При сравнении показателей САД и ДАД среди мужчин установлены статистические значимые различия между больными ИБС и ИМ (при САД Р=0,001; ДАД Р=0,000). Среди женщин подобных различий не выявлено (Р>0,05). При введении в статистический анализ величины ИКР, установлено, что по показателю САД верхняя граница 75 квантили находится в зоне 2-3 степени АГ независимо от пола и диагноза. Расположение медианы центральное за исключением показателя САД при ИМ у мужчин (наличие правостороннего эксцесса) и среди женщин при ИБС (наличие левостороннего эксцесса). Величина плотности Гаусса при ИМ среди мужчин в 2,5 раза превышает аналогичные значения среди женщин (независимо от диагноза) и при ИБС среди мужчин. В то же время в зоне минимальных значений у женщин, независимо от диагноза, и у мужчин при ИБС отмечается наличие множественных "выбросов", что указывает на необходимость динамического наблюдения за пациентами путем создания динамического регистра. В подобном случае можно скорректировать тактику лечения и реабилитации больных. По показателю ДАД среди мужчин, больных ИБС и среди женщин, независимо от диагноза наблюдается смещение медианы в сторону границы 75 квантили. При одинаковой величине плотности Гаусса при перенесенном ИМ среди мужчин величина плотности Гаусса в двукратном пределе превышает остальные значения независимо от пола и диагноза. При ИБС независимо от пола отмечается наличие "выбросов" за пределы границы 75 квантили, а при ИМ среди женщин - в сторону 25 квантили.

Таким образом, приведенные данные указывают на наличие более тяжелых форм АГ по показателю САД при ИБС независимо от пола и наличие вариабельности показателя ДАД в зависимости от пола и диагноза пациента.

Приведенные данные указывают на возможность влияния пола и диагноза на вариабельность сердечного ритма.

При оценке распространенности и динамики ИМТ установлено, что статистически значимых различий показателя ИМТ в зависимо от пола и диагноза не выявлено (Р = 0,306 и 0,107 соответственно среди женщин и мужчин). В то же время показатель ИМТ (М±БО) составил при ИБС 28,5±4,4 среди женщин и 27,8±3,9 среди мужчин; при ИМ соответственно 29,56±4,35 и 26,81±3,16 кг/м2. То есть пациенты в обеих группах по параметриче-

ским данным показателя ИМТ относятся к группе лиц с пограничным статусом от предо-ясирепия до ожирения 1 степени независимо от пола и диагноза. При введении в статистический анализ непараметрических дескриптивных данных установлено, что если медиана среди мужчин находится при ИМ в зоне показателей ИМТ характерных для ожирения 1 степени, то независимо от диагноза среди мужчин 75 квантиль полностью расположена в зоне ожирения 1 и 2 степени, а среди женщин она характерна для больных с ИБС. Обращает на себя внимание наличие "выбросов" в зоне максимальных величин наиболее характерных для ИМ независимо от пола и для женщин при ИБС. В тоже время в анализируемых группах величины минимальных значений могут достигать значений 20 кг/м2, что указывает на необходимость индивидуализации данного кардиоваскулярного фактора риска. Таким образом, в процессе данного исследования отмечена недостаточность мероприятий по корректировке веса у больных АГ и ИБС, как одного из ведущих ФР и высокую степень зависимости частоты ИМ от величины ИМТ независимо от пола.

При оценке липидного спектра у больных установлено, что у больных независимо от пола и диагноза отмечается наличие дислипидемии. Так, значения ОХС, ЛПНП, триг-лицеридов превышает максимальные величины практически независимо от пола и диагноза у больных (Р>0,05). Если значения ЛПВП у мужчин соответствуют рекомендациям, то у женщин, независимо от диагноза они меньше значений 1,2 ммоль/л. При проведении непараметрического анализа нами установлено, что структура липидного спектра имеет половые особенности. Показано, что величина ИКР может достигать по ОХС среди женщин при ИБС Ме=б,8 ИКР 5,7-7,5; при ИМ - Ме=6,4 ИКР 5,6-7,2 (различия по диагнозу отсутствуют) и среди мужчин ИБС Ме=6,2 ИКР 5,4-6,6; при ИМ - Ме=6,2 ИКР 5,2-6,7 (различия по диагнозу также отсутствуют). При оценке остальных показателей общая тенденция к значимости различий сохраняется. Для уточнения подобного вывода мы провели оценку показателей липидного спектра при помощи критерия Фридмана и конкордации Кендалла, визуализированного при помощи "коробочных" диаграмм и кластерного анализа визуализированного при помощи дендрограмм. Показано, что медиана при оценке ОХС смещена в сторону 75 квантили; у женщин она имеет центральное расположение независимо от диагноза. Обращает на себя внимание наличие "выброса" среди мужчин после перенесенного инфаркта миокарда достигающего значений 11 ммоль/л. В тоже время при ИБС "выброс" находится в зоне минимальных значений. Независимо от пола и диагноза 75 квантиль находится в диапазоне величин, превышающих значения 6,0 ммоль/л. Особенно это выражено при ИБС среди женщин. При оценке уровня содержания ЛПНП можно отметить идентичность распределения непараметрических параметров по полу и диагнозу и даже наличия "выброса" среди мужчин в зоне максимальных величин при ИМ. Вместе с тем значения максимальных величин несколько ниже, чем при ОХС. Также отсутствует "выброс" при ИБС среди мужчин.

Таким образом, представленные данные характеризующие значения ОХС и ЛПНП взаимосвязаны. Несколько ипая картина распределения по полу и диагнозу значений ЛПВП. Так, при оценке максимальных и минимальных значений выявлено высокое разнообразие "выбросов" как в зоне максимальных, так и минимальных значений. Особенно важным является наличие "выброса" в зоне максимальных значений при ИБС у мужчин и ИМ у женщин. В то же время при ИБС среди женщин в зоне минимальных значений имеется наличие двойного "выброса". При оценке ЛПВП независимо от пола и диагноза медиана имеет центральное расположение. Наиболее высокие значения величины ИКР отмечены при оценке ИБС у мужчин и ИМ у женщин. При оценке значений содержания триглицеридов установлено, что у мужчин медиана находится вне зоны верхней границы нормы независимо от диагноза. В целом у мужчин 75 квантиль может достигать значений 2,3 и более ммоль/л. Отдельные значения по максимальным величинам - 3,5-4 ммоль/л Причем при ИМ в зоне максимальных величин отмечается наличие "выбросов" Среди женщин значения нормы превышены независимо от диагноза по величине 75 квантили и соответственно по максимальным величинам. В тоже время медиана находится в пределах

нормы. Отмеченное указывает на необходимость при оценке липидного спектра учитывать только значения непараметрической статистики. Оценивая значения коэффициента атерогенности, показано, что независимо от пола и диагноза ИКР превышает значения нормы как по величине 25 так 75 квантили. Среди мужчин при ИМ значения Ка могут достигать 14 как по величине максимальных значений (при наличии "выбросов"); среди женщин - при ИБС до 10. Показано, что схема взаимосвязи в кластерном анализе представлена двумя разновеликими модулями, причем содержание триглицеридов и ЛПВП вошли в один модуль, имеющий доминантное положение. В данном модуле значения содержания триглицеридов в разы превышают по величине Евклидового пространства значения ЛПВП. Во втором модуле доминантное значение имеет Ка. Обращает на себя внимание, что уровень ЛПНП и ОХС имеет одинаковые параметры по величине Евклидового пространства независимо от диагноза.

Таким образом, при формировании дислипидемии у мужчин определяющее значение при сравнительном анализе больных с ИМ и ИБС имеет значения Тг, ЛПВП и общего холестерина. Логично, что значения ЛПВП и ОХС определяют и значения Ка, что указывает на высокую информативность данного критерия. При оценке дендрограммы среди женщин выявлены аналогичные с мужчинами закономерности за исключением величины Евклидового пространства, которое у женщин меньше, чем у мужчин. Различия отмечаются только по второму модулю, где ветвь автономности Ка при ИМ у мужчин заменена ветвью ЛПНП при ИБС у женщин.

Таким образом, общий принцип построения дендрограммы (без учета вышеперечисленных особенностей) не имеет тендерных различий.

Как показали наши исследования структурно - функциональных показателей сердца, линейные размеры сердца не имеют статистически значимых различий в зависимости от диагноза и пола за исключением толщины межжелудочковой перегородки (ММЖП) в систолу и диастолу у мужчин при сравнении изменений при ИБС и перенесенном ИМ (Р= 0,012). Функциональные параметры имеют статистически значимые различия по показателю фракции выброса у женщин при сравнении параметров ФВ при ИБС и ИМ. При оценке массы миокарда межжелудочковой перегородки при ИБС и ИМ установлено, что величина плотности Гаусса имеет диаметрально противоположный характер в зависимости от диагноза и пола пациента. Так она наиболее мала при ИМ у женщин и ИБС у мужчин. В данном случае медиана смещена в сторону 75 квантили за счет правосторонней асимметрии. При ИМ у мужчин и ИБС у женщин медиана занимает центральное положение и распределение приближено к нормальному. Вместе с тем группы больных не однородны из-за наличия "выбросов" при оценке ИБС у мужчин (по максимальным и минимальным значениям) и при ИМ у женщин при оценке максимальных значений.

Таким образом, видно, что масса межжелудочковой перегородки у мужчин после перенесенного ИМ и у женщин при наличии у них ИБС имеет статистически значимые различия за счет ее увеличения. При оценке массы миокарда задней стенки статистически значимых различий не выявлено за исключением резкого снижения массы при ИМ у мужчин, причем тип распределения носит отчетливо выраженную правостороннюю асимметрию с расположением медианы на границе 75 квантили.

Таким образом, при ИМ у мужчин происходит уменьшение массы миокарда за счет перемещение плотности Гаусса на границу верхней квантили.

Наибольшие различия выявлены при оценке показателя массы миокарда левого предсердия. Хотя статистических различий не выявлено (по данным параметрической статистики) имеется отчетливо выраженная клиническая диспропорция. Так, при ИБС зона ИКР смещена в сторону нижней квантили, а среди женщин наблюдается даже перемещение медианы на границу 75 квантили. В то же время величина ИКР при ИМ не имеет никаких тендерных различий. Тип распределения при однородной плотности Гаусса приближен к нормальному. Единственным отличием является наличие "выбросов" особенно при ИМ независимо от пола и концевые "выбросы" при оценке ИБС у мужчин.

Таким образом, полученные данные указывают изменения массы миокарда левого предсердия у больных с ИБС независимо от пола.

Оценивания функциональные параметры сердца установлено, что показатель КДР не имеет значимых статистических различий за исключением наличия множественных "выбросов" независимо от диагноза и пола пациента, что указывает на возможность индивидуализации изменепий конечно-диастолических параметров сердца. Аналогичная картина наблюдается и при оценке конечно-систолических параметров сердца за исключением характеристик ИКР при ИБС среди женщин. Так, при ИБС у женщин происходит резкое снижение плотности Гаусса с перемещением медианы на границу 25 квантили. Отмеченное указывает на наличие интенсивного процесса ремоделирования сердца при ИБС у женщин в сторону уменьшения данного размера. Как отмечено выше, при оценке ФВ выявлены статистически значимые различия среди женщин при ИМ. Непараметрический анализ выявил смещение нижней границы ИКР при ИМ у женщин в сторону 25 квантили и двукратное превышение величины ИКР в сравнении с ИБС. У мужчин подобное явление отсутствует. Таким образом, показана тенденция к сокращению фракции выброса при ИМ у женщин.

Кластерный анализ выявил, что у мужчин структурно-функциональные показатели распределились на 3 модуля. Первый модуль, характеризующий массу миокарда межжелудочковой перегородки и задней стенки, выделился в автономный с наименьшими параметрами Евклидового пространства. Однако данный модуль является доминантным. Второй модуль объединил в себе показатели как структурные, так и функциональные (КСР и ЛП) независимо от диагноза. Третий модуль выявил общность между величиной ФВ и КДР независимо от диагноза.

Таким образом, у мужчин выявлена четкая взаимосвязь между отдельными структурными и функциональными параметрами независимо от диагноза.

Среди женщин наблюдается аналогичная картина, что указывает на отсутствие гендерных особенностей при оценке ряда структурно-функциональных показателей в процессе ремоделирования сердца при ИБС и после перенесенного ИМ.

При проведении сравнительного анализа при велоэргометрии до ее начала и на ее высоте оцениваемая по величине дельта установлено, что при ИБС (стенокардии) и перенесенном ИМ независимо от пола наиболее значительные изменения наблюдаются при стенокардии, причем пульс на высоте ВЭМ имеет плюсовые значения. Сравнительный анализ времени нормализации пульса и АД выявил более быструю нормализацию при ИМ в пределах 2-3 раз при сравнении со стенокардией. При этом продолжительность ВЭМ и ее достигнутая мощность не имели статистически значимых различий (Р>0,05). Аналогичная картина отмечается при оценке гендерных различий у больных стенокардией. При оценке продолжительности ВЭМ установлено, что среди женщин она в два раза была выше, чем у мужчин. По остальным параметрам статистических различий не выявлено. При оценке гендерных различий у больных ИМ показано, что у мужчин наиболее выражен пульс па высоте ВЭМ, у женщин пульс и САД до начала ВЭМ. По остальным параметрам имеются значительные различия регрессивного или прогрессивного характера при оценке величины дельта. Время нормализации пульса и АД после ВЭМ у мужчин носит регрессивный характер, а достигнутая мощность ВЭМ и ее продолжительность прогрессивный, причем данные параметры более выражены у мужчин, особенно по показателю достигнутой мощности ВЭМ. Межгендерное сравнение выявило при ИМ статистически значимые различия лишь по трем показателям - величине пульса на высоте ВЭМ, достигнутой мощности ВЭМ и времени нормализации пульса после ВЭМ. При стенокардии гендерных различий не выявлено ни по одному параметру. Отмеченное обусловливает необходимость учитывать гендерные особенности пациентов при проведении велоэргометрии как клинико-диагностической процедуры.

Таким образом, представленные данные характеризуют весьма высокую эффективность велоэргометрии для функциональной диагностики изменений при стенокардии и, особенно при инфаркте миокарда.

При использование оценочных шкал БР-Зб для структурирования причин низкого качества жизни и влияния их на исход заболевания нами построен профиль шкал, согласно которому особняком находится шкала влияния физического состояния на ролевое функционирование и шкала влияния эмоционального состояния на ролевое функционирование, предполагает оценку степени, в которой эмоциональное состояние мешает выполнению работы или другой повседневной деятельности.

Глава 5 посвящена особенностям вторичной профилактики артериальной гипер-тензии и ишемической болезни сердца. В процессе данного исследования изучена частота назначений препаратов врачами общей практики, специалистами и структура препаратов принимаемых пациентами при АГ и ИБС.

Показано, что профиль назпачений имеет статистически значимые различия (р= 0,0012) в зависимости от квалификации врача и приверженности к лечению пациента. Четкой статистической взаимосвязи между приемов препаратов пациентами и назначениями врача и специалиста установить практически невозможно, так как имеются определенные расхождения по каждой группе препаратов. Так, единой системы в частоте приема препаратов практически всех групп при монотерапии нет. Вместе с тем пациенты соблюдают рекомендации специалистов по таким группам препаратов как ИАПФ, БАБ, сартаны и назначений участковых врачей или врачей семейных практик по таким группам препаратов как АКК и диуретики. Общие принципы выявлены лишь при комбинированной терапии при сочетании ИАПФ и АКК. Однако частота применения комбинированной терапии не превышает 1,5-2%. При проведении кластерного анализа выявлено, что одинаковой (в пределах Р<0,05) частоты назначений препаратов по отдельным группам среди врачей специалистов и пациентов нет. Кластерный анализ вывил лишь однородность назначений и частота приема препаратов по группе ИАПФ+АКК назначаемой специалистами. Объединение всех групп препаратов по назначениям с учетом их взаимосвязи и "веса" в Евклидовом пространстве выявил, что определяющее значение в лечении пациентов с ИБС и АГ является участковый врач и/или врач семейной практики. Специалист кардиолог участие в массовом лечебном процессе не принимает.

Препараты группы ИАПФ. Среди всех групп препаратов, применяемых для лечения АГ, наибольшей частотой назначения являются препараты группы ингибиторов ан-гиотензинпревращающего фермента (ИАПФ). Как показало наше исследование, частота применения ИАПФ в регионе составляет 28% при монотерапии и в сочетании с АКК -29% и диуретиками - 35%. Среди препаратов группы ИАПФ наибольшей частотой пользуется эналаприл (39,8 %). Оригинальный препарат ренитек в списке назначений отсутствовал. Однако, частота назначения диротона (13,3%) в 3 раза чаще, чем в целом по СЗФО (4,5%). Вместе с тем, по данным карты пациента, частота приема ИАПФ больными АГ составила 7,1%. По данным карты пациента частота приема эналаприла составляет 31,1%, среди препаратов появляется энап (14,8%), а частота приема диротона увеличивается до 16,4% и он становится препаратом №2 среди больных. Среди больных ИБС частота приема препаратов группы ИАПФ представлена только 2 препаратами - эналаприлом (97,6%) и диротоном (3,3%).

Таким образом, представленные данные указывают на низкий удельный вес частоты назначений ИАПФ в регионе с частотой в два раза меньше, чем по СЗФО, в тоже время из всей группы препаратов частота применения эналаприла соответствует показателям по Федеральному округу. Отмечается значительные различия в частоте назначений и частоте приема препаратов больными АГ и ИБС как по структуре препаратов, так и частоте их приема.

Препараты группы диуретиков. Второй по частоте использования антигипер-тензивных препаратов - являются диуретики. В нашем исследовании частота назначений

диуретиков составляла 20%, что в 3 раза меньше чем по СЗФО. В группе препаратов данного класса наибольшей частотой применения являлся индапамид (59,6% и индап -3,5%)(СЗФО - 21,8%). Вторым по частоте препаратом являлся гипотиазид (19,3%) (СЗФО - 9,3%). Оригинальный препарат арифон получали 10,6% больных (СЗФО - 19,7%). Из калийсберегающих диуретиков наибольшей частотой применения являлся верошпирон (7,0%). Частота применения остальных препаратов не превышала 0,5% от общего числа препаратов группы или не применялась вообще. Частота приема индапамида находится в пределах статистической однородности (Р>0,05). Частота приема гипотиазида несколько выше, чем рекомендовали врачи (25% и 19,3% соответственно). Частота приема индапа в 2 раза чаще, чем указано в рекомендациях врача. Вместе с тем отмечается резкое снижение калийсберегающих диуретиков. Так, частота приема верошпирона составила 4,2%, в то время как врачи рекомендовали его применение в 7,0% случаев. Больным с ИБС врачи рекомендовали прием только 3 препаратов: верошпирон (40%), гипотиазид (50%) и индапамид (10%). По данным карты больного прием диуретиков вообще отсутствовал.

Таким образом, частота применения диуретиков в регионе была ниже, чем в целом по СЗФО. Структура применения препаратов не соответствовала структуре по СЗФО. Спектр препаратов ограничен. Отмечается значительные расхождения в назначениях врача и частоте приема препаратов больными, особенно среди больных ИБС.

Препараты группы БАБ. Как показало наше исследование, частота приема препаратов группы БАБ по данным карты пациента составила 23,5%. Среди препаратов наибольшим рейтингом пользовался конкор (31%), затем бисопролол и эгилок (по 16,7%), затем метопролол (14,3%), небилет и беталок зок - по 7,1%. Частота приема остальньк препаратов не превысила 2,4%. Несколько иная картина наблюдается при лечении больных ИБС препаратами группы БАБ. Так частота назначений врачами БАБ составляет всего 6 препаратов. Основной акцент в частоте назначений основан на бисопрололе, частота назначений достигает 45,8% от всех препаратов. Далее по частоте назначений является конкор (37,5%) и метопролол (10,4%). Доля остальных препаратов не превышает 2,1%. Весьма интересные данные получены при анализе карт пациентов. Так, БАБ больные принимают по 11 наименованиям. Наибольшей популярностью среди больных пользуется конкор (26,5%), локрен (20,6%), бисопролол и соталекс по 11,8%, метопролол- 8,8% и би-доп- 5,9%. Доля остальных препаратов составляет до 3%.

Таким образом, из представленных данных видно, что в целом БАБ применялись в пределах 20% от всех групп препаратов, что соответствует данным по СЗФО. Оригинальный препарат и дженерики применялись значительно чаще, чем в СЗФО. Обращает на себя внимание не соответствие частоты приема препаратов больными с ИБС и частоты их назначений врачами.

Препараты группы антагонистов кальциевых каналов (АКК). Согласно нашему исследованию препараты группы АКК применялись в 16,4% от препаратов всех групп. Лидером в данной группе является амлодипин, частота назначений которого составила 62,5 %. Остальные 5 препаратов применялись с частотой соответственно: кордипин ретард - 12,5%; верапамил и кордафлекс по 8,3%; нормодипин и кордикор по 4,2% Остальные препараты применялись с частотой в пределах 0,5% или не применялись вообще При оценке частоты назначений препаратов группы АКК больным АГ установлено, что амлодипин являлся препаратом с частотой назначения в пределах 78%, вторым по частоте назначения - нормодипин (11,1%). Частота назначений остальных препаратов составляла в пределах 2%. В единственной группе препаратов (группа АКК) частота назначений и приема препаратов больными совпадают в пределах коридора Гаусса. Незначительное увеличение частоты приема по всем препаратам кроме амлодипина не имеет статистически достоверных различий. Обращает на себя внимание нахождение на второй позиции по частоте приема не нормодипина, а кордафлекса, который в целом по СЗФО занимает ту же позицию. При рассмотрении назначений больным с ИБС установлено, что им с часто-

той 0,62% назначались препараты группы АКК в виде верапамила, больные с ИБС данный препарат не принимали вообще.

Таким образом, представленные данные указывают на недостаточное разнообразие препаратов данной группы и монопольную ориентацию на препараты очень узкого ассортимента.

Препараты группы статинов. Как показало наше исследование, частота назначений статинов в регионе составляла 9,84% от всех препаратов. Однако, в картах больных АГ как в назначениях врача, так и перечне препаратов принимаемых больными АГ препараты из группы статинов отсутствует. Статины назначались врачами только больным с ИБС: аторвастатин (48,5%), симгал (45,5%) и ловостатин в 6.1% случаев. Частота приема статинов больными ИБС варьировала от 50% (аторис), 16,7% (симвагексал) до 8,3% по остальным препаратам. Обращает на себя внимание факт отсутствия препаратов в назначениях врача. Препараты, которые назначал врач, больными не принимались.

Таким образом, приведенные данные показывают, что рекомендации ВНОК о системной профилактике АГ7ИБС препаратами группы статинов в регионе не учитываются вообще и свидетельствуют о крайне низком уровне применения статинов на фоне высокого уровня дислипидемии у больных АГ/ИБС в регионе.

Препараты группы сартанов. В нашем исследовании, препараты группы сарта-нов широко назначались и принимались больными АГ. Так, частота назначений лозапа составила 47,5%, а приема больными - 33,3%. Частота назначений других препаратов и частота приема их больными несколько отличались. Так, врачи назначали лозартан в 27,5% случаев, а больные принимали их с частотой 18,5%. Противоположные ранговые места занимал препарат лориста. Назначался в 15% случаев, а принимался больными с частотой 26%. Частота приема больными других препаратов осуществлялась или в качестве монотерапии, или в комбинации с другими препаратами (см.ниже). Больным с ИБС врачами препараты группы сартанов назначались только в виде лозартана (75%) и валса (25%). Больные препараты группы сартанов не принимали.

Таким образом, представленные данные указывают на широкое применение препаратов группы сартанов у больных АГ и их полное отсутствие в карте больных ИБС.

Препараты группы питратов. Как показало наше исследование, из препаратов группы нитратов в регионе назначались только нитросорбид (95,2%), моно-мак и кардикег (но 2,4%). В картах больных ИБС отмечена частота приема нитратов другими препаратами (рисунок 92). Так, из группы нитратов больные ИБС принимали сиднофарм (47,8%), нитроглицерин ( 21,7%), нитроспрей (13,0%), пектрол (8,7%), моночинкве и кардикет по 4,3%.

Таким образом, как видно из приведенных данных, отмечается резкое несоответствие перечня и частоты назначений нитратов и приема их больными.

Препараты группы антнагрегантов. В нашем исследовании антиагреганты назначались больным ИБС: аспирин - 79,1%; тромбо-асс - 14,0%; кардиомагнил - 4,7% и клопидогрель в 2,3%. Частота приема больными ИБС антиагрегантов составила: аспирин - 67,7%; тромбо-асс - 16,1%; кардиАСК - 6,5%; зилт, курантил и плавике по 3,2%.

Таким образом, больные ИБС следовали назначениям врача по наиболее распространенным препаратам за исключением кардиомагнила и клопидогреля. Вместе с тем, они самостоятельно расширили список антиагрегантов за счет таких препаратов как зилт' кураптил и плавике.

Из других групп в СЗФО применяются антигипертензивные средства - агонисты имидазолиновых рецепторов (АИР) в виде физиотенза (0,81%); в регионе частота приема больными АГ физиотенза составляет 1,7%.

Из антиаритмических препаратов больным ИБС назначался только кордарон, больные же принимали равных долях (по 33,3%) кордарон, этацизин и кораксан.

В качестве кардиопротекторов врачи рекомендовали только предуктал, больные принимали предуктал (94,1%) и милдронат (5,9%).

Из сердечных гликозидов назначался и принимался больными только дигоксин.

В процессе терапии ИБС больными ряд препаратов применялся в виде комбинирования препаратов разных фармгрупп. Так, частота сочетания ИАПФ и АКК составила 7%; БАБ и АКК - 6%; ИАПФ и диуретиков - 13%; БАБ и диуретиков - 13%. Наиболее часто назначалось сочетание сартанов и диуретиков - 60%. Врачами комбинированная терапия назначалась только по нескольким группам. Так, врачи назначали сочетание сартанов и диуретиков (36%), ИАПФ и АКК (35%) и ИАПФ с диуретиками (35%).

Таким образом, при лечении больных АГ в основном применялась монотерапия, больные только частично учитывали назначения врачей.

Заключение

Проведенными нами выборочное исследование распространенности АГ/ИБС и их факторов риска среди населения Новгородской области выявило высокий уровень АГ, превышающий показатели по СЗФО и РФ. Показатели частоты ожирения сопоставимы с данными по СЗФО за исключением частоты дислипидемии. По остальным показателям заболеваемость населения является типичной для СЗФО.

В процессе настоящего исследования было выявлено, что врачи амбулаторного звена здравоохранения наиболее часто для лечения АГ назначались ингибиторы АПФ (28,6 % случаев). Из препаратов других классов врачи отдавали предпочтение р - блокато-рам (20,7% случаев), антагонистам кальция - АКК (15,5% случаев) и сартанам (13,8%). Рассматривая (3 - блокаторы как одну из ведущих групп в кардиологии, сегодня абсолютный приоритет врачи отдавали препаратам пролонгированным, кардиоселекгивным, без внутренней симпатомиметической активности. Диуретики в качестве монотерапии (гипо-тиазид, индапамид) назначались в 19,7% случаев, как правило, их применяли в виде рациональных комбинаций с другими препаратами с целью получения дополнительного гипотензивного эффекта и уменьшения побочных действий. Значительно реже назначались гипотензивные препараты других групп АРА II, агонисты имидазолиновых рецепторов, альфа - адреноблокаторы (1,7% случаев). Отмечены единичные случаи назначения в виде монотерапии АГ препаратов раувольфии, резерпина, клонидина, папазола (0,5%).

Комбинированная терапия, по мнению 51% опрошенных врачей, должна использоваться в качестве первой линии терапии артериальной гипертензии, поскольку обладает несколькими преимуществами над монотерапией, в частности, комбинированная терапия оказывает лучший антигипертензивный эффект в низких дозах и, следовательно, обладает меньшей частотой побочных эффектов и лучшей приверженностью пациентов. Другая половина врачей (49%) считала, что при переходе к комбинированной терапии комплаенс резко падает. Вместе с тем, для достижения целевого уровня АД у пациентов амбулаторного звена только 12% пациентов потребовалось назначение одного препарата, 54% -двух, 34% - 3 и более препаратов.

Существующая сегодня практика льготного и бесплатного лекарственного обеспечения, которую трудно признать удовлетворительной негативно влияет на приверженность к назначенной врачом гипотензивной терапии. Очевидно, что формирование списков жизненно важных ЛС, препаратов для льготного и бесплатного обеспечения продиктовано желанием решить острейшую социальную проблему: люди платят налоги и должны получить в случае необходимости определенный комплекс медицинской (в том числе лекарственной) помощи. Однако 54% пациентов, принявших участие в нашем исследовании, были вынуждены частично покупать ЛС в аптеках даже при наличии льгот, что естественно снижало приверженность к назначенной врачом гипотензивной терапии. Данная ситуация может закономерно привести к тому, что у больных АГ/ИБС это отразится на приверженности к лечению, значительно снизит качество жизни и комплаенс в отношении терапии основного сердечно - сосудистого заболевания. Опрос респондентов позволил выявить размеры денежных средств, которые могут быть выделены па приобретение лекарств различными категориями населения. 35,6 % опрошенных ежемесячно тратит на гипотензивные ЛС от 300 до 500 рублей, 42,2 % респондентов расходует на эти цели менее

300 рублей в месяц, 17,7% - от 500 до 1000 рублей и лишь 4,5 % могут позволить себе приобретение ЛС на сумму, превышающую 1000 рублей в месяц. По результатам анкетирования пациентов, страдающих АГ, выявлено, что пациенты, которые тратили в месяц менее 300 рублей на гипотензивные медикаменты, предпочитали лечение адельфаном, недорогими генериками эналаприла, р - блокаторами в сочетании с диуретиками, от 300 до 500 рублей - в основном различными ингибиторами АПФ и диуретиками, от 500 до 1000 рублей - ингибиторами АПФ, антагонистами кальция и р - блокаторами (в основном препаратами длительного действия для достижения 24 - часового эффекта при однократном приеме). г

21% пациентов, которые расходовали на приобретение медикаментов более 1000 рублей в месяц, получали комбинированную терапию клофелином и антагонистами кальция. При анкетировании выявлено, что все они не были удовлетворены результатами лечения по причине нестабильности АД. Все эти больные имели в анамнезе указания на перенесенный инсульт или транзиторную ишемическую атаку, почечную недостаточность т. е. в этой группе был повышенный риск повторных церебральных осложнений, который усугублялся нерациональным выбором схемы лечения. Большую роль в выборе оптимального гипотензивного средства играет авторитет врача, так, в данной группе пациентов с высокой «готовностью платить» этот фактор, видимо, не был определяющим и как следствие, нерациональная терапия, с одной стороны, а с другой - увлечение биологически активными добавками этой категории больных.

К сожалению, цена гипотензивного препарата остается одним из основных факторов, влияющих как на выбор врача, так и пациента. Более того, зачастую она является «стимулом» самостоятельной коррекции больным антигипертензивной терапии в пользу более дешевого препарата или даже полной отмены лечения. Очевидно, что спрос наиболее высок на недорогие препараты. Стремясь к минимизации денежных расходов, пациенты оказывают предпочтение дешевым устаревшим препаратам. За последние 5 лет структура розничных продаж гипотензивных препаратов несколько изменилась: значительно выросло потребление ИАПФ, АКК, р - блокаторов. Однако остается неудовлетворительной тактика назначения, в основном больные получают короткодействующие препараты в малых дозах, что можно, соглашаясь с рядом авторов назвать "фармакологической гомео-патиеи .

Рейтинг розничных продаж гипотензивных препаратов через отделы безрецептурного отпуска свидетельствует о недостаточности имеющейся у пациентов информации о своем заболевании и элементарной грамотности в приеме лекарственных средств

Опрос пациентов показал, что приверженность к лечению может быть повышена с помощью различных образовательных программ, в том числе Школ для больных с апте-риальнои гипертонией.

Таким образом, как следует из приведенных данных, гипотензивная терапия в целом характеризуется невысоким уровнем комплаенса. Для повышения уровня комплаенса необходим целый комплекс мер, которые могли бы привести к более четкому соблюдению пациентом врачебных рекомендаций по режимам фармакотерапии. Подобное повышение уровня комплаенса могло бы позволить снизить риск смерти от гипертонии и ее осложнении.

Выводы

1 По итогам выборочного исследования установлено, что среди населения Нов-г« м тИ ЧаСТ0Та основньк кардиоваскулярных факторов риска выше чем, по ™ " Распространенность АГ составила в сРЗДием 47% (мужчины 43,2%,

женщины - 49,3%), 1 степень АГ характерна для 10,7% респондентов; 2 степень - 22,7% и 3 степень - 13,6/»; среди женщин - I степень -11,6%, 2 степень - 24%, 3 степень - 13 7%-среди мужчин соответственно 8,8%, 20,9% и 13,5%. Распространенность ожирения со'ста-вила: составила среди женщин - 1 степени 14,6%, 2 степени - 4,6%, 3 степени - 1 8%- среди мужчин соответственно 8,6%, 2,0% и 0,8%. Частота дислипидемии - в среднем - с'реди

26,3% населения, в том числе среди женщин - 26,7%, мужчин - 25,5%. Частота сочетания АГ и ожирения составила по критерию Odds ratio среди мужчин от 2,5 (1 степень) до 10 44 (3 степень); среди женщин соответственно - от 3,5 до 13,2. Частота СД - 5,06% (мужчины -7,02%; женщины - 2,89%); частота НТГ -7,2% (мужчины -6,22%; женщины - 7 07%) Стенокардия напряжения (независимо от ФК - среди мужчин в 17,5% женщин - 13 5% покоя - CP^" женщин в 1,47%, среди мужчин - в 1,72%. ИМ: среди женщин - в 2,86/о, среди мужчин в 5,9%. Максимальная частота ИМ составляет 11 1% у мужчин (возрастная группа 60-69 лет) и 6,5% у женщин (80 лет и старше). Недостаточность кровообращения: среди мужчин в 8,64%, среди женщин - 10,1 %.

2. При оценке клинической картины значимости различий установлено что статистически значимые различия между перенесенным инфарктом миокарда и стенокардией отмечены из функциональных показателей только по величине САД и ДАД среди муж-тан Полученные данные указывают на наличие более тяжелых форм АГ по показателю САД при ИБС независимо от пола и наличие вариабельности показателя ДАД в зависимости от пола и диагноза пациента. На вариабельность сердечного ритма оказывает влияние пол и диагноз. Из структурно-функциональных параметров сердца статистические разли-^,ЯАВ^ВЛеНЫ ПрИ °ценке массы миокаРДа межжелудочковой перегородки у мужчин (Р-0,012) и ФВ у женщин (Р=0,008). По итогам велоэргометрии установлено, что при ИБС (стенокардии) и перенесенном ИМ независимо от пола наиболее значительные изменения наблюдаются при стенокардии, причем пульс на высоте ВЭМ имеет плюсовые значения Сравнительный анализ времени нормализации пульса и АД выявил более быструю нормализацию при ИМ в пределах 2-3 раз при сравнении со стенокардией.

3.В процессе данного исследования отмечена недостаточность мероприятий по корректировке веса у больных АГ и ИБС, как одного из ведущих ФР и высокую степень зависимости частоты ИМ от величины ИМТ независимо от пола. У больных независимо от пола и диагноза отмечается наличие дислипидемии, причем у мужчин определяющее значение при сравнительном анализе больных с ИМ и ИБС имеет значения Тг ЛПВП и общего холестерина. Доказано, что оценка липидного спектра возможна только по показателям непараметрической дескриптивной и многомерной статистик. Установлено что на исход заболевания прямое влияние оказывают психоэмоциональные факторы, дислипиде-мия и ожирение.

4. При оценке эффективности вторичной профилактики АГ/ИБС установлено что профиль назначений имеет статистически значимые различия (р= 0,0012) в зависимости от квалификации врача и приверженности к лечению пациента. Единой системы в частоте приема препаратов практически всех групп при монотерапии нет. Вместе с тем пациенты соблюдают рекомендации специалистов по таким группам препаратов как ИАПФ БАБ сартаны и назначений участковых врачей или врачей семейных практик по таким гр'уппам' препаратов как АКК и диуретики. Общие принципы выявлены лишь при комбинированной терапии при сочетании ИАПФ и АКК, частота применения ее не превышает 15-2% Частота применения при ИБС составляет по группам: БАБ-20,5%; дезагрепшты -18 1%-нитраты - 17,7%; статины -13,9%; ИАПФ -12,6%; диуретики -4,2%; АКК - 3,8%; кардао-

щРаетТ8°/Ы Частой " ^ ^ ^^ ПРвИРИОВ ^ П*пп не №

™ ' применения при АГ составляет по группам: ИАПФ - 28,6%- БАБ-

20,7%; диуретики - 19,7; сартаны -13,8%; АКК - 15,5% и АИР - 1,7%. Из комбинированной терапии применялось сочетание ИАПФ + АКК в 35,7%; ИАПФ+диуретики в 28 6% и сартаны + диуретики в 35,7% случаев. Структура препаратов значительно отличала'сь от структуры препаратов по СЗФО. Частота назначений и приема препаратов была несколько выше, чем в СЗФО только по группе сартанов.

_ 5' рамные в исследовании данные указывают на высокий уровень наличия осложнении среди респондентов, низкий уровень комплаентности и знаний о заболев™ ях, как на уровне врачебного звена, так и на уровне респондентов. В пределах 25-30 % респонденток предъявляли жалобы кардиологического профиля, мужчины в основном на

наличие болей за грудиной и головных болей. Частота соблюдения рекомендаций женщинами вставляет в пределах 57% (возрастная группа 80 лет и старше), мужчины в пределах 30-50/о (в основном старшие возрастные группы). Основными причинами нарушений респонденты считают наличие побочных эффектов (65,3% - возрастная группа 70-79 лет)

-Г"*™0^ преиарата и его высокая стоимость. Не знают о заболевании АГ/ИБС от 3 до 4,6 % респондентов. Об осложнениях СД знают единицы или не осведомлен никто.

Рекомендации

1. Проведенные каждые 10 лет выборочные исследования распространенности заболеваемости, факторов риска среди населения региона позволяет в динамике рассмотреть интенсивность действия фактора и соответственно разработать мероприятия по их минимизации. Подобный метод должен внедряться в деятельность всех регионов России для получения четкой картины регионализации факторов в зависимости от географических, этнических и иных особенностей.

2. В целях снижения показателя избыточной смертности населения необходимо пересмотреть каналы подачи информации для населения и врачебного звена ПМСП с целью резкого повышения приверженности населения к лечению АГ/ИБС.

л гмп В Ц6ЛЯХ оценки эффективности лечения и контроля за исходом заболеваемости AI /ИБС необходимо создание региональных кардиорегистров. '

4. Учитывая выраженность социальных и экономических факторов необходимо в соответствии с Постановлением Правительства РФ от 01.12.2004 № 715 предусмотреть в каждом регионе выделение соответствующих ресурсов, направленных на переподготовку врачебного звена и создание новых каналов передачи информации для населения.

Список работ опубликовапных по теме диссертации

1. Евстюхииа Ю.О. Особенности влияния систолической дисфункции миокарда левого желудочка на показатели церебральной гемодинамики у пациентов с острым инфарктом миокарда (результаты обсервационного обследования) / Куликов В Е Фишман Б.Б., Гаевский Ю.Г., Копииа М.Н., Баров П.А., Тонеева М.А., Евспохина iu.u.// Сердечная недостаточность, Т.4 (72), - - 2012 г.С.209-212.

2. Евстюхииа Ю.О.Вариапты развития психосоматической патологии с учетом типологических особенностей личности больных (сообщение 1) / Фоменко Л А Куприн П.Е., Хорошевская А.И., Иваннпкова О.Ю., Евспохина Ю.О., Бугримова С Ш Косгыркина В.В. // Профилактическая медицина. Т.15, - №2 (выпуск 2), - 2012. С.154-

3. Евспохина Ю.О. Возможности психологической компенсации дефицита типологических особенностей больных (сообщение 2) / Фоменко Л.А., Куприн П.Е Хорошевская А.И., Иванникова О.Ю., Евспохина Ю.О., Бугримова С.Ш., Костырк.ша И.В. // Профилактическая медицина. Т.15, - №2 (выпуск 2), - 2012. С.155.

4. Евстюхииа Ю.О. Универсальная типология пациентов при болезнях адаптации (сообщение 3) / Фоменко Л.А., Куприн П.Е., Хорошевская А.И., Иванникова О.Ю., Евстюмша Ю.О., Бугримова С.Ш., Косгыркина В.В. // Профилактическая медицина. Т.15, - №2 (выпуск 2), - 2012. С.155-156.

5. Евспохина Ю.О. Особенности личности пациентов с болезнями адаптации (сообщение 4)/ Фоменко Л.А., Куприн П.Е., Хорошевская А.И., Иванникова О.Ю., Евстюхнна Ю.О., Бугримова С.Ш., Косгыркина В.В. // Профилактическая медицина. 1.15, - №2 (выпуск 2), - 2012. С.156.

6. Евстюхнна Ю.О. К оценке шансов летального исхода при наличии кардиопа-тологии у больных церебральным инсультом / Фишман Б.Б., Приходько А.Е, Евстюхнна Ю.О. // Профилактическая медицина. Т.15, - №2 (выпуск 2), - 2012 ¿152-

7. Евспохина Ю.О. Особенности распространенности психогенных факторов риска среди больных артериальной гипертензией различных степеней по критериям доказательной медицины / Фишман Б.Б., Кочанов И.Н, Хорошевская А.И., Бобырь M А Шамиладзе Д.А., Фоменко Л.А., Костыркина В.В., Евстюхина Ю.О. // Рациональная Фармакотерапия в Кардиологии. Том 10 (2), Москва, - 2014. - С.184-189.

8. Евстюхина Ю.О. Характер и особенности рекомендованной пациентам медикаментозной терапии бета-адреноблокаторами артериальной гипертензии и ишемической болезни сердца (обзор литературных данных) // Новые Санкт-Петербургские врачебные ведомости, -№2, - 2012, -С. 60-63.

9. Евстюхина Ю.О. Типологические особенности и варианты развития психосоматической патологии личности больных (сообщение 1) / Фоменко Л.А., Куприн ПЕ Хорошевская А.И., Бугримова С.Ш., Костыркина В.В., Бобырь М.А., Иванникова О.Ю., Евспохина Ю.О., Егоричева В.А. // Актуальные проблемы современной медицины // Республиканский межвузовский научно-практический сборник. - Великий Новгород, 2012. -Том 14. — С.78-81. '

10 Евстюхина Ю.О. Универсальная типология пациентов при болезнях адаптации (сообщение 2) / Фоменко Л.А., Куприн П.Е., Хорошевская А.И., Бугримова С.Ш., Костыркина В.В., Бобырь М.А., Иванникова О.Ю., Евстюхина Ю.О., Егоричева В.А // Актуальные проблемы современной медицины // Республиканский межвузовский научно-практический сборник. - Великий Новгород, 2012. - Том 14. - С. 81-84.

11. Евстюхина Ю.О. Характер и особенности рекомендованной пациентам медикаментозной терапии бета-адреноблокаторами артериальной гипертензии и ишемической болезни сердца (сообщение 1) / Костыркина В.В., Евстюхина Ю.О., Абдулин А А // Клиническая медицина. Том 20. Межвузовский сборник стран СНГ / Под редакцией профессоров ВебераВ.Р.,ИбалвдильдинаA.C.//ВеликийНовгород-Алматы, -2012.-С.84-94.

12. Евстюхина Ю.О. Особенности медикаментозной терапии артериальной гипертензии и ишемической болезни сердца ингибиторами АПФ (сообщение 2) / Костыркина В В ^сттохина Ю.О., Абдулин A.A. // Клиническая медицина. Том 20. Межвузовский сборник ÏÏ^A^ra^ Ш2 'Т 9°4 97°ФеССОа Вббера аР" Ибальдальдина A.C. // Великий Новго-

13 Евстюхина Ю.О. Особенности медикаментозной терапии артериальной гипертензии и ишемическои болезни сердца диуретиками (сообщение 3) / Евстюхина Ю О Кос-

ЗТ ' El'™a Ki0" Абдулип А-А- « Клиническая медицина. Том 20. Меж^ов-скии сборник стран СНГ / Под редакцией профессоров Вебера В.Р., Ибальдильдина А С //

Великии Новгород-Алматы, -2012.-С. 97-100.

14 Евстюхина Ю.О. Особенности медикаментозной терапии артериальной гипертен-ГЛТТеСК°И б°ЛлСЗНИ Сердца статинами (сообщение 4) / Евстюхина Ю.О., Костыр-СНГ/ П^ ЮшнИГкаЯ М£даЦИНа- ТоМ 20' Межвузовский сбор,™« ерш, i™a^ 20^2.Tl00T0ÎCCOP°B Р3 В Р" ИбаЛЬДИЛЬДИна А-С- И В™й Новгород -

¿«JST™ Ю°' 0собенности лекарственных назначений участковыми врачами В.Новгорода при артериальной гипертонии / Фишман Б.Б., Кочанов И.Н., Бобырь M А Хорошевская АЖ. Костыркина В.В., Абдулин A.A., Евстюхина Ю.О., ЕгоричТа В А

ВопГы к ' 3110133 Н-°-' ШаМИЛаДЗЕ Д А" ШкаР°в СВ" " Клиническая медицина' ^Г-го/Г-СлГшГ™' ПР°ФИЛ™ и ле™" Том 21, Великий Новгород -

¿Lrot" Ю*°- °СОбеН'10СТН лекаРстве1ШЫх назначений участковыми врачами И H бТ,п м л ™еМНЧеСК0Й б0лезни сеРдаа (сообщение 2)/ Фишман Б.Б., Кочанов И.Н., Бобырь М.А., Хорошевская А.И., Костыркина В.В., Абдулин А А Евстюхина Ю О Егоричева В.А., Довпшь A.B., Жбанова КО , Шамиле Д1

Вопросы клиники, диагностики, профилактики и лечения. Том 21, Великий Новгооол -Алматы, -2013. -С.103-105. Р

17. Евстюхипа Ю.О. К методологии оценки приверженности к лечению пациентов с артериальной гипертензией и ишемической болезнью сердца среди населения Великого Новгорода / Б.Б.Фишман, И.Н.Кочанов, В.В.Костыркина, Н.О.Жбанова, Ю.О. Евстюхина,

Егоричева // Клиническая медицина. Вопросы клиники, диагностики, профилактики и лечения. Том 22, Великий Новгород - Алматы, -2014. -С.60-65.

18. Евстюхина Ю.О. Характеристика социального статуса пациентов с АГ и ИБС (сообщение 2) / Б.Б.Фишман, И.Н.Кочанов, В.В.Костыркина, Н.О.Жбанова, Ю.О. Евстюхина,

¿Горячева // Клиническая медицина. Вопросы клиники, диагностики, профилактики и лечения. Том 22, Великий Новгород - Алматы, -2014. -С.66-70.

19' л ЮО' Характеристика распространенности факторов риска у пациен-

тов АГ и ИБС (сообщение 3) / Б.Б.Фишман, И.Н.Кочанов, В.В.Костыркина, Н.О.Жбанова, Ю.О. Евстюхина // Клиническая медицина. Вопросы клиники, диагностики, профилактики и лечения. Том 22, Великий Новгород - Алматы, -2014. -С.70-76.

20. Евстюхина Ю.О. Характеристика отношения пациентов с АГ к собственному здоровью (сообщение 4) / Б.Б.Фишман, И.Н.Кочанов, В.В.Костыркина, Н.О.Жбанова, Ю О Евстюхина // Клиническая медицина. Вопросы клиники, диагностики, профилактики и лечения. Том 22, Великий Новгород - Алматы, -2014. -С.76-80.

21. Евстюхина Ю.О. Характеристика отношения пациентов с ишемической болезнью сердца к собственному здоровью (сообщение 5) / Б.Б.Фишман, И.Н.Кочанов В.В.Костыркина, Н.О.Жбанова, Ю.О. Евстюхина // Клиническая медицина. Вопросы клиники, диагностики, профилактики и лечения. Том 22, Великий Новгород - Алматы, -2014.

Подписано в печать 3.02.2015. Бумага офсетная. Формат 60x84 1/16. Гарнитура Times New Roman. Печать офсетная. Усл. печ. л. 1,35. Уч.-изд. л. 1,5. Тираж 100 экз. Заказ № 2 Издательско-полиграфический центр Новгородского государственного университета им. Ярослава Мудрого 173003, Великий Новгород, ул. Б. Санкт-Петербургская, 41. Отпечатано в ИГПД НовГУ. 173003, Великий Новгород, ул. Б. Санкт-Петербургская, 41.