Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Клинико-эпидемиологические аспекты атопического дерматита у школьников г. Чебоксары

На правах рукописи

Луткова Татьяна Сергеевна

КЛИНИКО - ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ АТОПИЧЕСКОГО ДЕРМАТИТА У ШКОЛЬНИКОВ ГОРОДА ЧЕБОКСАРЫ

14.00.09 - Педиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

V

Чебоксары - 2005

Работа выполнена в Федеральном государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Чувашский государственный университет имени И.Н. Ульянова»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Петрова Тамара Ивановна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Пикуза Ольга Ивановна

доктор медицинских наук, профессор Келина Татьяна Игоревна

Ведущая организация:

Научный Центр здоровья детей РАМН

Защита диссертации состоится

«/4

час.

на заседании диссертационнопУсовета К.208.034.01 при ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» (420012, г. Казань, ул. Бутлерова, 49).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» (420012, г. Казань, ул. Бутлерова, 49 «б»).

Автореферат разослан ^^^^^^2005 г.

Ученый секретарь диссертационного доктор медицинских наук, профессор

COBI

В.Х. Фазылов

2096-fl ZgbSb

Z1MÙÛ2-

-1 -

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

В связи с интенсивным ростом аллергических заболеваний в последние десятилетия аллергия стала одной из актуальных медико - социальных проблем (Астафьева Н.Г. и соавт., 2000; Балаболкин И.И. и соавт., 2005; Ильина Н.И., 2001; Пыцкий В.И., 2005; Чучалин А.Г. и соавт., 2000; Augustin M., Zschocke I., 2001; Bos J.D., Sillevis Smitt J.H., 2004). Так, по данным отечественных и зарубежных исследователей, от 10 до 30% детей планеты имеют различные проявления аллергии (Короткий Н.Г. и соавт., 2003; Jlycc Л.В., 1999; Черняк Б.А., 1999; Anderson H.R. et al., 2001; Johansson S.G.O., 2002). Однако данные распространенности аллергических заболеваний приведенные в различных регионах нашей страны и за рубежом, существенно различаются, что, по-видимому, связано с различием методических подходов в эпидемиологических исследованиях, а также с влиянием различных факторов на формирование заболевания в разных географических и промышленных районах.

Для повышения эффективности эпидемиологических исследований аллергических заболеваний и возможности проведения сравнительной оценки получаемых результатов необходимо использование унифицированных методик. Этой цели служит созданная в 1990 году и рекомендованная к применению ВОЗ программа ISAAC (International Study of Asthma in Childhood) (Кондюрина Е.Г. и соавт., 2003; Хаитов P.M. и соавт., 1998; Kay A.B. et al., 2001; Van Loo et al., 1999).

Эпидемиологические исследования атопического дерматита в г. Чебоксары у детей по этой методике ранее не проводились. Но отсутствие объективных дан-t ных об эпидемиологии атопического дерматита отрицательно сказывается на планировании и осуществлении специализированной помощи детям, что послужило t основанием для проводимых нами исследований.

Атопический дерматит - одно из наиболее распространенных аллергических заболеваний детского возраста, характеризующееся хроническим стадийным течением, клиническим полиморфизмом на фоне патологических изменений во многих системах организма (Ревякина В ., 2004; Ellis С. et al.,

-22003; Hanifin J.M., 2002). Именно с него чаще всего начинается аллергический

марш. В настоящее время возрос объем знаний об атопическом дерматите, однако

остается еще много неясного в отношении механизмов взаимосвязи нарушений в

иммунной системе и клиническим течением заболевания, о чем свидетельствует

малая эффективность традиционных методов лечения и прогрессирующее течение

заболевания (Балаболкин И.И., 2003; Маланичева Т.Г. и соавт., 2003; Мачарадзе

Д.Ш., Костинов М.П., 2003; Феденко Е.С., 2003; Guilet G., Guilet М.Н., 1992).

Проблема остается крайне актуальной, так как позволяет выявить атопиче-ский дерматит на более ранних стадиях развития, разработать и улучшить методы диагностики и профилактики более тяжелых и сочетанных форм аллергических заболеваний.

Цель исследования: оценить клинико-эпидемиологические аспекты ато-пического дерматита у школьников г. Чебоксары и провести целенаправленную иммунореабилитацию детей с этим заболеванием.

Задачи исследования

1. Изучить распространенность атопического дерматита у школьников г. Чебоксары на основе протокола Международной программы ISAAC в двух возрастных группах.

2. Дать характеристику клинического течения атопического дерматита у школьников.

3. Выявить основные этиологические факторы атопического дерматита у школьников.

4. Исследовать состояние иммунной системы у школьников с атопи-ческим дерматитом.

5. Оценить сравнительную клинико-иммунологическую эффективность современных иммуномодулирующих препаратов (бронхо-мунал, рибомунил, ВП-4, полиоксидоний) в комплексной терапии атопического дерматита и разработать алгоритм лечения.

Научная новизна

Впервые в г. Чебоксары проведено современное стандартизированное эпидемиологическое исследование распространенности атопического дерматита (АД) у школьников по Международной программе ISAAC, которое позволило установить высокий уровень его распространенности, превышающий данные официальной статистики.

У школьников с осложненным течением АД выявлены изменения в иммунном статусе, которые характеризовались снижением количества лейкоцитов, Т-лимфоцитов (CD3+, CD8+), фагоцитарной активности нейтрофилов, уровня сывороточных иммуноглобулинов (IgG), повышением синтеза общего и аллергенспецифи-ческих IgE-антител.

Установлена высокая клиническая и иммунологическая эффективность в лечении детей с АД современных иммуномодуляторов микробного происхождения (бронхо-мунала, рибомунила, ВП-4) и синтетического полимера полиоксидония, которая выражалась в снижении в 2,1 раза числа обострений АД и в 2,8 раза респираторных инфекций, в увеличении количества лейкоцитов, CD3+-h CDg+-T-лимфоцитов, содержания IgG, нормализации фагоцитарной функции, снижении уровня общего IgE.

Практическая значимость

Данные стандартизированного эпидемиологического исследования по программе ISAAC использованы для научно-обоснованного планирования аллерголо-гической помощи школьникам г. Чебоксары.

В результате использования анкеты-вопросника впервые выявлена группа школьников с АД, что позволило организовать среди этих детей своевременное целенаправленное лечение и мероприятия, направленные на профилактику формирования у них тяжелых форм АД и других аллергических заболеваний, таких как бронхиальная астма и аллергический ринит.

Показана высокая эффективность применения современных иммунотропных препаратов при иммунореабилитации детей с АД, которая позволила снизить час-

тоту обострений АД и респираторных инфекций в 2,1 раза и в 2,8 раза соответственно.

Внедрение результатов работы в практику

Результаты исследования по распространенности АД позволили обосновать необходимость открытия дополнительного аллергологического кабинета в МУЗ «ГДИБ» г. Чебоксары, внедрить в практику работы аллергологических кабинетов и отделений Чувашского Аллергоцентра алгоритм лечения больных АД с применением иммуномодулирующих препаратов, а также использовать данные исследования в преподавании студентам на кафедре клинической иммунологии и аллергологии ЧГУ им. И.Н. Ульянова и врачам - курсантам Чувашского государственного института усовершенствования врачей МЗ ЧР.

Опубликованы рекомендации по применению современных иммуномодулирующих препаратов (бронхо-мунала, рибомунила, ВП-4 и полиоксидония) в комплексной терапии аллергических заболеваний в трех сборниках для практических врачей (г. Москва, 2002; 2004; 2005).

Издано и утверждено информационное письмо МЗ ЧР «Эффективность применения современных иммуномодулирующих препаратов в комплексной терапии атопического дерматита у детей» (г. Чебоксары, 2005).

Апробация работы

Материалы диссертации представлены и обсуждены на I Всероссийском конгрессе по детской аллергологии «Проблемы раннего выявления, профилактики и терапии атопических заболеваний у детей» (Москва, 2001); на Научно-практической конференции педиатров России «Фармакотерапия аллергических болезней у детей» (Москва, 2002); на II Всероссийском конгрессе по детской аллергологии (Москва, 2003); на юбилейной Научно-практической конференции «Республиканская детская клиническая больница и ее роль в охране здоровья детей Чувашской Республики» (Чебоксары, 2005) и апробированы на научной конференции кафедр клинической иммунологии и аллергологии, детской хирургии, педиатрии, патофизиологии, пропедевтики внутренних болезней Чувашского государственного

университета им. И.Н. Ульянова и Ассоциации аллергологов-иммунологов Чувашии 10 июня 2005г. (Чебоксары).

По теме диссертации опубликованы 13 научных работ, в том числе 2 журнальные статьи в центральной печати.

Положения, выносимые на защиту

1. АД у школьников г. Чебоксары является распространенным заболеванием и встречается чаще, чем по данным официальной статистики.

2. Наиболее значимыми этиологическими факторами формирования АД у школьников являются пищевые и бытовые аллергены, среди последних основную роль играют пироглифидные клещи домашней пыли.

3. Высокая частота выявленных нарушений иммунной системы у школьников с АД определяет необходимость проведения иммунореабилитационной терапии, что существенно повышает эффективность лечебных мероприятий.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы, посвященной материалам и методам, пяти глав собственных исследований, заключения, выводов, списка литературы, включающего 298 источников, в том числе 194 отечественных авторов и 104 зарубежных. Работа изложена на 178 страницах машинописного текста, включает 36 таблиц, 22 рисунка и 3 приложения.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Эпидемиологическое исследование по программе ISAAC (первый этап). Исследование проводили в 33 школах г. Чебоксары с сентября 2001 года по май 2002 года. Школы были отобраны с помощью программы случайных чисел. После получения согласия педагогического коллектива и родителей провели сплошное анкетирование 6154 школьников. Вопросники для 7-8 летних детей заполняли их родители, 13-14 летние школьники отвечали на вопросы анкеты самостоятельно. Для школьников, отсутствовавших при 1 и 2 обследовании, анкетирование проводили через 2-3 недели по тем же правилам. В результате трехкратного

проведения исследования добились участия в программе не менее 90% школьников. Количество не полностью заполненных анкет не превышало 5%. В исследование вошло 6109 анкет, соответствующих всем требованиям протокола.

Эпидемиологическое исследование по программе ISAAC (второй этап). По результатам анкетирования выделили группу риска, куда вошли дети, указавшие на наличие симптомов АД (354 школьника). Всем детям группы риска было проведено клиническое обследование, в результате которого отобрали 218 детей с АД для специфического аллергологического обследования. АД диагностировали на основе современных критериев, изложенных в Научно-практической Программе «Атопический дерматит у детей: диагностика, лечение и профилактика» (2001) и Российского Национального согласительного документа по АД «Атопический дерматит: рекомендации для практических врачей» (2002).

Степень тяжести АД оценивали по системе SCORAD (Scoring of Atopic Dermatitis). Величину индекса SCORAD рассчитывали по формуле:

Индекс SCORAD=A/5+7B/2+C,

где А - сумма баллов распространенности поражения кожи;

В - сумма баллов интенсивности проявлений симптомов АД;

С - сумма баллов субъективных симптомов (зуд, нарушение сна).

Инструментальные методы включали электрокардиографию, кардиоинтер-валографию, рентгенологическое исследование легких, по показаниям - придаточных пазух носа, позвоночника, черепа; ультразвуковое исследование сердца, печени, желчного пузыря, поджелудочной железы, почек; по показаниям - фракционное желудочное зондирование и дуоденальное зондирование, РН-метрию желудка, ге-патобиллисцинтиграфию, эхоэнцефалографию, реографию, электроэнцефалографию и др.

Исследование функции внешнего дыхания провели 91 школьнику, у которых АД сочетался с бронхиальной астмой (ДРС), на пневмотахометре "ETON-1" и с использованием индивидуального пикфлоуметра.

Аллергологическое обследование включало в себя: врачебный осмотр со сбором анамнеза, прямое кожное и внутрнкожное тестирование, определение общего IgE и аллергенспецифических IgE-антител, тест торможения естественной эмиграции лейкоцитов (ТТЕЭЛ in vivo).

Кожные скарификационные и внутрикожные пробы проводили по общепринятой стандартной методике (Студеникин И .Я., Соколова Т.С., 1986). Использовали полную панель отечественных инфекционных и неинфекционных аллергенов (пищевые, бытовые, эпидермальные, пыльцевые, грибковые, бактериальные). Применяли аллергены производства «Биомед» НИИВС им. И.И. Мечникова, ГП «Аллерген» (г. Ставрополь), КНИИЭМ (г. Казань). Результаты тестов оценивали через 20 минут, 6-12, 24 и 48 часов.

Определение общих IgE и аллергенспецифических IgE- антител в сыворотке больных проводили методом твердофазного иммуноферментного анализа (ИФА) в лаборатории Центра СПИД г. Чебоксары (зав. лаб.- Туктанов Н.В.). Учет результатов проводили на спектрофотометре типа «Dynatech Multiscan» при длине волны 492 нм. Результаты общего IgE выражали в КЕ/л, аллергенспецифических IgE-антител в классах реакции ИФА.

Тест торможения естественной эмиграции лейкоцитов (ТТЕЭЛ in vivo) провели 98 школьникам по методу Адо А.Д. с соавт. (1986). Использовали бытовые (клещевые, пылевые), эпидермальные (тараканьи) аллергены.

Иммунологические методы исследования. Исследование иммунного статуса проводили в иммунологической лаборатории Республиканского Диагностического Центра (зав. лаб.-Никифорова Н.В.). Количество лимфоцитов с различным фенотипом, содержащихся в периферической крови, определяли на проточном ци-тометре фирмы "Becton Dickinson" по программе "Fax Kalibur" с использованием моноклональных антител той же фирмы.

Определение уровня иммуноглобулинов классов А, М, G в сыворотке крови проводили методом радиальной иммунодиффузии по Mancini G. (1976), фагоци-

тарную активность определяли латексным методом. Оценку уровня иммуноглобулинов осуществляли с учетом возрастных норм.

Методы лечения

Больные с АД до и во время проведения иммунотерапии препаратами микробного происхождения (бронхо-муналом, рибомунилом, ВП-4) и полиоксидонием с целью достижения ремиссии получали комплексную фармакотерапию, гипоал-лергенный режим и диету в условиях аллергокабинетов или специализированного детского стационара.

Клиническую и лабораторно-иммунологическую эффективность проведенной терапии оценивали по окончании курса лечения и в динамике через 6 месяцев.

Методы статистической обработки

Обработку материала проводили на персональном компьютере с использованием прикладных программ пакета БТАПвТССА 6.

Обсуждение результатов исследования

Двухэтапное эпидемиологическое исследование распространенности АД провели у 6109 школьников г. Чебоксары. Основную часть обследованных школьников составили дети чувашской (66,3%) и русской (31,1%) национальностей, доля других была 2,6%. Дети были разделены на 2 возрастные группы: в 1 группу вошли 3042 школьника 7-8 лет (учащиеся 1 класса), во 2 группу 3067- 13-14 лет (учащиеся 8 класса). Количество мальчиков и девочек в обеих возрастных группах было примерно одинаковым (табл.1).

Таблица 1

Возрастно-половой состав обследованных детей_

7-8 лет 13-14 лет Всего

абс. % абс. % абс. %

Мальчики 1563 .'.ilSWSSej 1548 '.'¿50,5.. I 3111 509

Девочки 1479 .4&A«ai 1519 ..49,5 .1 2998 491

Всего 3042 100,0 1 3067 100,0 6109 100,0

Результаты первого этапа эпидемиологического исследования по программе ISAAC приведены в таблице 2.

Таблица 2

Частота симптомов АД среди школьников по вопроснику ISAAC в исследуемых группах

Симптомы 7-8 лет Р 13-14 лет Всего

п=3042 п=3067 п=6109

абс. % абс. % абс. %

Симптомы АД когда-либо 228 7,5±0,5 <0,001 126 4,1 ±0,4 354 5,8±0,4

Симптомы АД в течение 12 месяцев 176 5,8±0,4 •-(I.HU1 100 3,3±0,3 276 4,5±0,3

Поражение типичных участков кожи для АД 123 4,0±0,4 •«0,001 71 2,3±0,3 194 3,2±0,3

Появление симптомов АД у детей до 2-х лет 84 2,8+0,3 - - - - -

Появление симптомов АД у детей в возрасте 2-4 года 43 1,4±0,2 - - - - -

Появление симптомов АД у детей в возрасте старше 5 лет 49 1,6±0,2 - - - - -

Полное исчезновение сыпи за последние 12 месяцев 124 4,1 ±0,4 <0,001 >* А 71 2,3±0,3 195 3,2±0,3

Отсутствие ночных пробуждений за последние 12 месяцев из-за зудящей сыпи 137 4,5±0,4 <0,001 62 2,0±0,3 199 3,3±0,3

Ночные пробуждения за последние 12 месяцев из-за зудящей сыпи менее, чем 1 ночь в неделю 21 0,7±0,2 >0,05 29 0,9±0,2 50 0,8±0,5

Ночные пробуждения за последние 12 месяцев из-за зудящей сыпи 1 и более ночей в неделю 18 0,6±0,1 >0,05 9 0,3±0,1 27 0,4±0,1

Установленный диагноз АД 228 7,5±0,5 104 3,4±0,3 332 5,4±0,1

Из 6109 школьников у 5,8% выявили в течение жизни симптомы АД. В течение последних 12 месяцев они сохранялись у 4,5%, причем в 1,8 раза чаще у детей 7-8 лет, чем у подростков 13-14 лет (5,8% и 3,3%, соответственно, Р<0,001).

При сравнении симптомов АД в зависимости от пола, отмечали большую их частоту у девочек в старшей возрастной группе (3,9±0,5% и 2,6±0,4% соответственно, Р<0,05). В группе детей 7-8 лет различий по полу не выявили.

Мы также установили, что возраст первых проявлений АД не зависел от пола ребенка. До 2 лет заболевание началось у 2,6% мальчиков и 2,9% девочек (Р>0,05), от 2-4 лет-соответственно у 1,5% и 1,3%, Р>0,05, после 5 лет-у 1,4% и 1,8%, Р>0,05. Таким образом, почти половина детей заболела АД в младенческом возрасте до 2 лет (2,8%), к 5 годам - 4,2% и лишь у 1,6% школьников заболевание началось после 5 лет (рис. 1).

До 2 лет С 2 до 4 лет Старше 5 лет

Рис. 1. Частота первых проявлений АД в зависимости от возраста У большинства детей (3,2%), вошедших в исследование, заболевание протекало с вовлечением в патологический процесс кожи флексуральных участков, вокруг шеи, глаз, ушей, под ягодицами, причём у 7-8-летних детей эта локализация наблюдалась в 1,7 раза чаще, чем у подростков 13-14 лет (4,0% и 2,3% соответственно, Р<0,001).

За последние 12 месяцев сыпь периодически исчезала у 3,2% детей: у 4,1% первоклассников и лишь у 2,3% восьмиклассников, Р0,001. Достоверной разницы в зависимости от пола в обеих возрастных группах мы не выявили (Р>0,05).

Не нарушающее ночной сон течение АД чаще имели дети 7-8 лет (77,9%), чем 13-14 лет (62,0%), Р0,05. Умеренное нарушение сна наблюдали в 2,4 раза чаще у детей 13-14 лет (29,0% и 11,9% соответственно, Р<0,01). Примерно у одинакового числа школьников младшего и старшего возраста (10,2% и 9,0% соответственно,

Р>0,05) АД протекал с еженедельными ночными пробуждениями из-за зудящей сыпи. Различия по полу оказались статистически незначимыми в обеих возрастных группах.

Таким образом, в результате первого этапа эпидемиологического исследования по программе ISAAC мы установили, что в большинстве случаев (4,2%) начало АД было до 5 лет. Распространенность АД снижалась с возрастом, и в 13-14 лет она была в 1,8 раза меньше, чем в 7-8 лет. Почти 2/3 школьников имели типичные клинические проявления заболевания, которые протекали у 3,2% детей с периодами полной ремиссии (периодическое исчезновение сыпи в последние 12 месяцев). Типичную локализацию аллергической сыпи чаще встречали у первоклассников. Более чем у половины детей АД протекал без нарушения сна. У 27,9% школьников течение заболевания сопровождалось ночными пробуждениями из-за зудящей сыпи, что нарушало качество их повседневной жизни и создавало условия для возникновения у них сочетанных форм аллергии.

Большинство эпидемиологических исследований по программе ISAAC, проведённых в других регионах нашей страны и за рубежом, показали, что полученные результаты распространённости АД превышали результаты официальной статистики в 1,2-2,6 раза. Наши данные подтвердили наличие гиподиагностики АД у детей только во второй возрастной группе, в которой диагноз АД не был установлен у 17,5% обследованных школьников (рис. 2). Хорошее выявление АД у детей 7-8 лет можно связать с тем, что при углубленном диспансерном осмотре перед поступлением в 1 класс, все дети были осмотрены педиатрами, аллергологами и дерматологами. Относительно благополучная диагностика АД по обращаемости в лечебные учреждения города связана и с выраженностью симптомов заболевания (зуд, нарушение сна и ухудшение качества жизни). По-видимому, большую роль в диагностике АД сыграли разработанные и внедренные в регионе образовательные программы как для медицинских работников, так и для больных.

7-8 лет 13-14 лет Всего

Рис. 2. Сравнительная характеристика установленных диагнозов (АД) После завершения углубленного клинического и аллергологического обследования (второй этап ISAAC) диагноз АД установили у 4,5% детей. При сопоставлении полученных результатов распространенности АД с другими регионами России установили, что она выше, чем в Москве и Ташкенте. Наши данные оказались ниже, чем в Самарканде, Якутии, Новосибирске, Альметьевске и Ставрополе. При сопоставлении с результатами, полученными в различных зарубежных странах, оказалось, что в городе Чебоксары уровень распространенности АД совпадал с Грецией (Солоники), был меньше, чем в Швеции, Финляндии, Эстонии, Польше, Румынии, Латвии и Австралии, но больше, чем в Грузии и Албании.

□ легкая □ средняя И тяжелая

11,9%

Рис. 3. Частота различных по тяжести форм АД у детей Закономерность, выявленную на первом этапе: преобладание легких (65,2%) форм заболевания (рис. 3), преимущественно ранняя манифестация симптомов АД

(72,9%), снижение частоты кожных проявлений аллергии с возрастом на фоне увеличения полиорганной аллергической патологии наблюдали и на втором этапе.

Клинико-функциональные особенности АД. Аллергологический анамнез был отягощен у всех школьников. Предрасполагающие факторы к формированию АД, сочетаясь между собой, увеличивали риск развития данного заболевания. Наиболее часто выявляли наследственную отягощенность по аллергическим заболеваниям (79,4%), патологическое течение беременности и родов (63,8%), патологию в периоде новорожденности (56,0%), перенесенные заболевания (93,1%) и злоупотребление матерью пищевыми аллергенами во время кормления грудью (61,0%).

Обращал на себя внимание тот факт, что у 41,7% АД сочетался с бронхиальной астмой, причем ДРС в 1,3 раза чаще встречался у детей 13-14 лет (57,1±5,2% и 42,9±5,2% соответственно, Р<0,05). Легкое течение бронхиальной астмы было выявлено у 39,6% больных, среднетяжелое - у 45,0%, тяжелое - у 15,4%. Вегето-сосудистую дистонию (ВСД) установили у 79,8% детей с АД, синдром нарушения микробиоценоза кишечника различной степени тяжести был выявлен у 93,1% пациентов.

По результатам прямого кожного тестирования у 42,2% детей была выявлена поливалентная сенсибилизация к трем и более аллергенам. Наиболее высокий уровень сенсибилизации установили к пищевым (74,3%) и бытовым (59,2%), реже -к пыльцевым (29,8%), грибковым (27,1%), эпидермальным (23,9%) и бактериальным (20,2%) аллергенам.

Среди этиологически значимых пищевых аллергенов преобладали: коровье молоко, сенсибилизация к которому была выявлена у 46,3% пациентов; куриное яйцо - у 37,7%; цитрусовые - у 22,8%; хлебные злаки - у 19,8%; рыба - у 19,1%. По степени выраженности кожных проб наиболее резкие и очень резкие реакции наблюдали с аллергенами коровьего молока, яиц и рыбы соответственно: 7,4% и 5,5%; 6,2% и 6,8%; 4,3% и 1,2%.

Полученные нами данные также показали, что роль бытовой сенсибилизации в реализации кожного атопического процесса с возрастом больного ребенка увели-

чивалась. Так, положительные кожные (¡тарификационные пробы на пищевые аллергены были у 87,5% первоклассников и у 58,2% восьмиклассников (Р<0,001), в то время как бытовую сенсибилизацию имели 50,8% первоклассников и 69,4% восьмиклассников, Р<0,01. Среди обследованных школьников с бытовой сенсибилизацией чаще всего наблюдали положительные кожные пробы с аллергеном из клещей домашней пыли D.farinae (73,6%) и D.pteronyssinus (71,3%), реже к клещам амбар-но-зернового комплекса (31,0%), тараканам (39,5%). Кожные пробы с аллергенами из пироглифидных клещей домашней пыли в большинстве случаев были резко выраженными, а с аллергенами из тараканов и T.putrescentiae имели слабую и среднюю степень выраженности. Пыльцевая, эпидермальная и грибковая сенсибилизация у обследованных детей не имела статистически значимой разницы в зависимости от возраста. Наиболее часто в обеих возрастных группах у пациентов с АД отмечали специфическую сенсибилизацию к аллергенам: злаковых и луговых трав - у 13,3%, лебеды - у 5,1%, полыни - у 16,4%, подсолнечника - у 2,8%, а также пыльцы березы - у 9,6% и лещины - у 8,7%. Грибковая сенсибилизация была выявлена у 26,7% детей 7-8 лет и у 27,6% -13-14 лет и чаще всего определялась к грибам рода Candida - у 37,3% пациентов, Aspergillus - у 22,0%. Бактериальную сенсибилизацию мы наблюдали у 20,2% школьников, которая в 1,8 раза чаще встречалась у восьмиклассников, чем у первоклассников (26,5% и 15,0% соответственно, Р<0,05). Моновалентную сенсибилизацию выявили у 20,2% школьников: к пищевым аллергенам - у 11,5% детей, к бытовым - у 8,7%. Гораздо чаще наблюдали положительные кожные пробы на аллергены D.pteronyssinus и D.farinae в сочетании с другими видами сенсибилизации: пищевой (42,2%), пыльцевой (36,7%), эпидермальной (38,1%), грибковой (34,4%) и бактериальной (18,8%).

Для выявления атопии мы определили содержание общего и аллергенспе-цифических IgE - антител у 218 детей с АД и 19 здоровых.

Показатель общего IgE в сыворотке крови у обследованных пациентов составил в среднем 354,2 КЕ/л и колебался от 109,4 КЕ/л до 1361,8 КЕ/л. При этом у 7

(3,2%) больных концентрация уровня общего ^Е была более 1000 КЕ/л, у 55 (20,2%) - более 500 КЕ/л.

Колебания содержания общего ^Е от 100 до 300 КЕ/л наблюдали в 1,8 раза чаще у первоклассников, чем у восьмиклассников (47,5% и 26,5% соответственно,

Р<0,001), рис.4. %

100-300

300-500

500-1000

>1000

Рис. 4. Уровень общего IgE у школьников с АД, КЕ/л Высокий уровень общего IgE от 500 до 1000 КЕ/л преобладал в группе старшеклассников и встречался у 27,6% детей 13-14 лет и у 14,2% - 7-8 лет (Р<0,05). Одинаково часто в обеих возрастных группах наблюдали уровень общего IgE от 300 до 500 КЕ/л (38,3% и 38,8% соответственно). Уровень общего IgE более 1000 КЕ/л выявили только у 7,1% старшеклассников.

Для подтверждения роли этиологических факторов АД у 98 школьников с выявленной бытовой сенсибилизацией применили ТТЕЭЛ in vivo. При помощи ТТЕЭЛ in vivo сенсибилизацию к тому или иному аллергену удалось подтвердить у 91,8% больных.

Иммунный статус исследовали у 218 школьников с АД. Наряду с тем, что у всех детей был повышен уровень общего IgE, у 48,2% больных с АД отмечался выраженный дисбаланс в иммунной системе, который характеризовался снижением содержания лейкоцитов, резким снижением абсолютного и относительного числа Т-лимфоцитов (CD3+ и СД8+), нарушением фагоцитоза (снижением ФИ и повышением ФЧ), снижением уровня Ig G.

Рецидивирующее течение АД у обследованных детей на фоне инфекционно-воспалительного процесса, сочетающееся с изменениями в иммунном статусе, стали поводом для назначения иммунотропной терапии. Нами была изучена сравнительная эффективность современных иммуномодуляторов (полиоксидония, ВП-4, бронхо-мунала, рибомунила) у 105 детей в возрасте от 7 до 15 лет с АД. Иммунотерапию бронхо-муналом (Lek, Словения) получили 15 детей, рибомунилом (Pierre Fabre Medicament, Франция) - 21, ВП-4 (НИИВС им. И.И. Мечникова, Москва) -39, полиоксидонием (Иммафарма, Россия) - 30.

При выборе иммуномодулятора мы ориентировались на выраженность клинических симптомов, период заболевания, наличие вторичных инфекционных осложнений на коже, изменения в иммунном статусе. Так, в остром периоде АД применяли полиоксидоний; в фазе нестойкой ремиссии - бронхо-мунал и рибомунил, в стадии ремиссии кожного процесса детям с осложненным течением АД назначали ВП-4.

Бронхо-мунал дети получали по схеме: 30 дней - ежедневно, затем по 10 дней каждого месяца в течение 2-3 месяцев; рибомунил по 4 дня в неделю в течение 3 недель, в последующие 5 месяцев по 4 дня каждого месяца; ВП-4 вводили назально - инъекционным методом до 5-8 раз, полиоксидоний вводили в дозе 0,1-0,15 мг/кг массы ребенка через день 5 инъекций, а затем по 2 инъекции в неделю до 5-10 инъекций. Иммунный статус определяли до лечения, сразу по завершении курса иммунотерапии и через 6 месяцев.

Эффект иммунотерапии оценивали как отличный при отсутствии обострений АД, респираторных заболеваний и уменьшении использования лекарственных препаратов в течение 6 месяцев. При кратности обострений основного заболевания и ОРЗ 1-2 раза в полгода, длительностью не более 7-8 дней, отсутствии пиодермии и потребности в антибиотиках эффект считали хорошим. При прежней кратности обострений АД и ОРЗ, но при длительности не более 10 дней, отсутствии рецидивов инфекционных осложнений со стороны кожи и потребности в антибиотиках -

удовлетворительным. Отсутствие эффекта - при прежней кратности, длительности и тяжести обострений основного заболевания и / или респираторных заболеваний.

При сравнительном клиническом анализе сокращение заболеваемости ОРЗ и другими респираторными инфекциями наблюдали при лечении всеми четырьмя препаратами: в 2,7 раза у пациентов, получивших курс ВП-4, в 2,6 раза - бронхо-мунал, в 2,8 раза - рибомунил и в 3,1 раза - полиоксидоний. Количество обострений АД уменьшилось в 2,2 раза, 1,6 раза, 1,7 раза и 2,7 раза соответственно.

Отличный и хороший эффект чаще всего наблюдали у детей, получивших ВП-4 (87,2%), одинаково часто (66,7%) - бронхо-мунал и рибомунил и у 76,7% -полиоксидоний. Число больных без эффекта составило 6,7% при лечении бронхо-муналом, 9,5% - рибомунилом и 3,3% - полиоксидонием. Следует особо отметить, что при лечении больных поликомпонентной вакциной ВП-4 неудовлетворительных результатов не было, при этом в данной группе детей в среднем на 17,5% преобладал «хороший» результат лечения по сравнению с другими иммуномодулято-рами. Преимуществом ВП-4 перед бронхо-муналом и рибомунилом была и более короткая схема применения. Так как иммунотерапию ВП-4 проводили назально-инъекционным методом, у пациентов оценивали местные и системные реакции. У 5,7% детей отмечали болезненность и отек в месте инъекции до 25 мм длительностью 24-48 часов. Обострений основного заболевания при этом не было. При иммунотерапии полиоксидонием, рибомунилом и бронхо-муналом побочных эффектов не наблюдали.

Таким образом, возможность использования полиоксидония и препаратов микробного происхождения при АД широка. Полиоксидоний может быть включен в комплексную терапию АД в острой и любой другой стадии заболевания, не имеет ограничений для применения по возрасту, обладает выраженным детоксицирую-щим, мембраностабилизирующим, антиоксидантным действием. Применение бронхо-мунала и рибомунила возможно в фазе нестойкой ремиссии, введение ВП-4 предпочтительно начинать в стадии ремиссии кожного процесса. Все 4 изученные

нами иммуномодулятора в конечном результате снижали уровень общего ^Е в сыворотке больных с АД (рис. 5).

■П-4 Вяомо-мумал ЛЛшушя П«томцяммй

□ до лечения О после лечения В через 6 мес

Рис. 5. Содержание общего IgE в динамике иммунотропной терапии у детей с АД Данное исследование также подтвердило хорошую переносимость и продемонстрировало высокую профилактическую эффективность изученных современных иммуномодуляторов у детей с осложненным течением АД и рецидивирующими респираторными заболеваниями. В среднем за полгода число обострений основного заболевания и ОРЗ в общей группе детей (105), получивших иммунотерапию, снизилось в 2,1 раза и в 2,8 раза соответственно.

Ввиду того, что IgE-опосредованные реакции у детей составляют патогенетическую основу атопических аллергических заболеваний (бронхиальной астмы, атопического дерматита, аллергического ринита и др.), центральное место в их лечении должна занимать аллергенспецифическая иммунотерапия (АСИТ) (Гущин И.С. и соавт., 2002; JTycc Л.В., 2004; Sampson H.A., Но D.G., 1997; Warner J., 1997). Полученные нами положительные клинико-иммунологические результаты позволили сформулировать алгоритм обследования и лечения пациентов с АД и рекомендовать его применение для подготовки данной категории больных к АСИТ (рис. 6).

I Алгоритм обследования и лечения детей с АД |

Сбор аллергологического Объективные Лабораторные

анамнеза методы методы

Лечение без эффекта

Стандартная терапия + иммунотерапия иммуномодуляторами:

Острый период

Подострый период

Период ремиссии

АСИТ

Полиоксидоний

Бронх о-мунал, рибомунил

ВП-4

Рис. 6. Алгоритм обследования и лечения детей с АД

-20-ВЫВОДЫ:

1. Впервые в результате эпидемиологического исследования атопического дерматита по стандартизированным протоколам «ISAAC» в двух возрастных группах детей г. Чебоксары выявлена высокая распространенность данного заболевания у школьников 7-8 лет и 13-14 лет (5,8% и 3,3% соответственно), при этом в последней возрастной группе преобладали девочки.

2. Наиболее значимыми факторами риска в клинической реализации атопического дерматита у детей были: наследственно-конституциональные (79,4%), ин-транатальные (63,8%), перенесенные заболевания (93,1%), злоупотребление матерью пищевыми аллергенами во время кормления грудью (61,0%).

3. Выявлено раннее формирование атопического дерматита (до 3 лет) у 72,9% детей. Среди обследованных школьников легкое течение заболевания наблюдали у 65,2%, среднетяжелое - у 22,9%, тяжелое - у 11,9%Установлена высокая частота нарушения функции вегетативной нервной, иммунной систем и микробиоценоза кишечника.

4. Методами специфической диагностики у 42,2% школьников с атопиче-ским дерматитом установлена поливалентная сенсибилизация с преобладанием пищевой (74,3%), бытовой (59,2%), реже - пыльцевой (29,8%), грибковой (27,1%), эпидермальной (23,9%) и бактериальной (20,2%). В формировании бытовой сенсибилизации выявлена существенная роль аллергенов синантропных клещей (62,4%).

5. Повышенный уровень общего IgE и аллергенспецифических IgE-антител выявили у всех детей с атопическим дерматитом. У 48,2% школьников с атопиче-ским дерматитом, протекавшем на фоне повторяющихся рецидивов вирусно-бактериальных инфекций, иммунные нарушения характеризовались снижением количества лейкоцитов, CD3+- и С08+-Т-лимфоцитов, фагоцитарной активности нейтрофилов, уровня сывороточного IgG.

6. Включение в комплексную терапию детей с атопическим дерматитом современных иммуномодуляторов микробного происхождения (бронхо-мунал, рибо-мунил, ВП-4) и синтетического полимера полиоксидония приводило к положитель-

ному клннико-иммунологическому эффекту, который выражался в снижении обострений атопического дерматита в 2,1 раза, рецидивирующих респираторных заболеваний в 2,8 раза, в увеличении содержания лейкоцитов, С03+- и С08+-Т-лимфоцитов,^С, нормализации фагоцитарной активности, снижении уровня общего ^Е.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для улучшения выявления больных с атопическим дерматитом внедрить проведение углубленных медицинских осмотров школьников с привлечением врача аллерголога-иммунолога не только перед поступлением в школу, но и в подростковом возрасте.

2. С учетом высокой распространенности атопического дерматита необходимо расширение сети аллергологических центров соответственно предусмотренным нормативам для обеспечения доступности аллергологической помощи нуждающимся детям.

3. Ввиду высокой значимости в формировании атопического дерматита пищевой и бытовой сенсибилизации необходимо проведение элиминационных мероприятий по режиму и диете не только в жилых помещениях, но и в школах, где дети проводят значительную часть времени.

4. У детей с осложненным течением атопического дерматита необходимо в обязательном порядке определять иммунный статус для выявления нарушений в иммунной системе и применения целенаправленной иммунотерапии.

5. В остром периоде атопического дерматита целесообразно на фоне стандартной терапии вводить иммуномодулятор полиоксидоний, вне обострения и в фазе нестойкой ремиссии - бронхо-мунал и рибомунил, в стадии ремиссии кожного процесса - ВП-4.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ НАУЧНЫХ ТРУДОВ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Петрова Т.И. Информативность теста торможения естественной эмиграции лейкоцитов в динамике аллергических заболеваний у детей / Т.И. Петрова, И.Н. Сергеева, Т.С. Луткова // Материалы научно-практической конференции «Некоторые вопросы педиатрии и состояние их реализации в детском здравоохранении Чувашской Республики». - Чебоксары, 1995.-С. 124-126.

2. Гервазиева В.Б. Эффективность иммунокорригирующей терапии детей с аллергическими заболеваниями, проживающих в экологически неблагополучных районах/В.Б. Гервазиева, Т.И. Петрова, Т.С. Луткова // Тезисы докладов. I Всероссийский конгресс по детской аллергологии «Проблемы раннего выявления, профилактики и терапии атопических заболеваний у детей».- М., 2001.- С. 30-31.

3. Луткова Т.С. Подготовка детей с аллергическими заболеваниями к аллерген-специфической иммунотерапии / Т.С. Луткова, Т.И. Петрова, С.Л. Кожевникова // Материалы конференции «Фармакотерапия аллергических болезней у детей» - М., 2002. - С. 33.

4. Петрова Т.И Иммунокорригирующая терапия полиоксидонием детей с аллергическими заболеваниями, проживающих в экологически неблагополучных районах /Т.И. Петрова,В.Б. Гервазиева,СЛ. Кожевникова,Т.С. Луткова //Тезисы докладов. IX Национальный конгресс «Человек и лекарство».-М, 2002.-С. 552.

5. Луткова Т.С. Распространенность и характеристика дермореспираторно-го синдрома у детей / Т.С. Луткова // Тезисы докладов. II Всероссийский конгресс по детской аллергологии. - М., 2003.-С. 117-118.

6. Петрова Т.И. Применение иммуномодулятора полиоксидония у детей с аллергическими заболеваниями / Т.И. Петрова, С.Л. Кожевникова, Т.С. Луткова // Аллергология и иммунология в педиатрии. - 2004. - № 2-3.-С. 161-163.

7. Луткова Т.С. Распространенность атопического дерматита у детей школьного возраста в г. Чебоксары: результаты эпидемиологического исследования / Т.С. Луткова // Здравоохранение Чувашии. - 2004. - № 3. - С. 69-72.

-238. Петрова Т.Н. Иммунокорригирующая терапия детей с аллергическими

заболеваниями при подготовке к аллергенспецифической иммунотерапии / Т.И. Петрова, C.JI. Кожевникова, Т.С. Луткова // Сб. научных трудов: «Актуальные вопросы педиатрии». - 2004. - С. 88-90.

9. Луткова Т.С. Распространенность атопического дерматита у школьников г. Чебоксары по результатам первой фазы программы ISAAC / Т.С. Луткова, Т.И. Петрова, С.Л. Кожевникова //Аллергология. - 2005. - №3. - С. 30-33.

10. Петрова Т.И. Опыт применения полиоксидония и других иммуномоду-ляторов у детей с аллергическими заболеваниями при подготовке к аллергенспецифической терапии / Т.И. Петрова, С.Л. Кожевникова, Т.С. Луткова // Сб. статей: «Применение иммуномодулятора полиоксидония в педиатрии (в помощь практическому врачу)». - М., 2005. - С. 29-31.

11. Петрова ТИ Клинико-эпидемиологические особенности атопического дерматита у школьников г. Чебоксары /ТИПетрова, С.Л. Кожевникова, Т.С. Луткова//Материалы научно-практической конференции «Республиканская детская клиническая больница и ее роль в охране здоровья детей Чувашской Республики». -Чебоксары,2005. - С. 230-234.

12. Петрова ТИ. Коррекция иммунного статуса у детей с аллергическими заболеваниями / ТИ Петрова, СЛ. Кожевникова, НИ Андреева, Т.С. Луткова // Тезисы докладов.ХП Национальный конгресс «Человек и лекарство»-М,2005.-С. 508.

13. Луткова Т.С. Эффективность применения современных иммуномодули-рующих препаратов в комплексной терапии атопического дерматита у детей / Т.С. Луткова: Информационное письмо. - Чебоксары, 2005. - 9 с.

?

(

$26024

РНБ Русский фонд

2006-4 28353

Цивильская типография (г.Цивильск) Подписано к печати 17.11.2005 г. Усл. печ. л. 3,2. Тираж 100 экз. Заказ № 2840.

Исходя из этого, изучение истинной распространенности атопического дерматита и других аллергических заболеваний в каждом регионе имеет огромное значение, позволяющее разработать лечебно-профилактические мероприятия по уменьшению заболеваемости на данной территории [285].

В 2001 году в городе Чебоксары С.Л. Кожевниковой [67] впервые были проведены стандартизированные исследования распространенности бронхиальной астмы и аллергического ринита у детей по программе ISAAC, которые выявили очень низкий уровень диагностики этих заболеваний практическими врачами. При наличии достоверных симптомов астмы и аллергического ринита диагноз был установлен лишь у 1/4 и 1/10 школьников соответственно. Эпидемиологические исследования атопического дерматита у детей по этой методике ранее не проводились. Но отсутствие объективных данных об эпидемиологии этого заболевания отрицательно сказывается на планировании и осуществлении специализированной помощи детям, что послужило основанием для проводимых нами исследований.

Однако наряду с ростом распространенности в последнее десятилетие отмечается омоложение и нарастание тяжести течения атопического дерматита у детей, увеличение частоты сочетанных форм аллергии и недостаточная эффективность лечения [73, 97, 131]. Так, у 20-43% детей с атопическим дерматитом в последующем развивается бронхиальная астма, у 45-80% - аллергический ринит [194, 227]. По данным Т.П. Суковатых (1995) дермореспираторный синдром был выявлен у 50% детей, проживающих в экологически загрязненном районе [153].

Нельзя не отметить большую роль в утяжелении течения атопического дерматита инфекционной контаминации кожи больных Staphylococcus aureus [30, 298], плесневыми и дрожжевыми грибами [14; 243], вирусной инфекцией [84, 2341]. Ряд экзотоксинов Staphylococcus aureus обладает свойствами суперантигенов, стимулирующих Th2 - опосредованный иммунный ответ с гиперпродукцией IgE-антител [146, 211]. Чем больше выражена иммунная недостаточность у ребенка, тем выраженнее обсемененность стафилококком. В таких случаях проведение эффективной аллергенспецифической иммунотерапии (АСИТ) невозможно и одним из наиболее важных этапов подготовки к специфической аллерговакцинации должна быть рациональная иммунотропная терапия. Безусловно, при выборе иммунотропных средств целесообразно определить предполагаемый уровень повреждения в иммунной системе (фагоцитарный, клеточный, гуморальный). В литературе имеются только единичные работы, обосновывающие правильный выбор иммуномодулирующих препаратов и методов их применения при атопическом дерматите. В то же время, только санация суперинфекции, целенаправленное лечение иммунной недостаточности позволит провести эффективную АСИТ.

Все вышеизложенное определило цель исследования: оценить клинико-эпидемиологические аспекты атонического дерматита у школьников города Чебоксары и провести целенаправленную иммунореабилитацию детей с этим заболеванием.

Задачи исследования

1. Изучить распространенность атопического дерматита у школьников г. Чебоксары на основе протокола Международной программы ISAAC в двух возрастных группах.

2. Дать характеристику клинического течения атопического дерматита у школьников.

3. Выявить основные этиологические факторы атопического дерматита у школьников.

4. Исследовать состояние иммунной системы у школьников с атопическим дерматитом.

5. Оценить сравнительную клинико-иммунологическую эффективность современных иммуномодулирующих препаратов (бронхо-мунал, рибомунил, ВП-4, полиоксидоний) в комплексной терапии атопического дерматита и разработать алгоритм лечения.

Научная новизна

Впервые в г. Чебоксары проведено современное стандартизированное эпидемиологическое исследование распространенности атопического дерматита у школьников по Международной программе ISAAC, которое позволило установить высокий уровень его распространенности, превышающий данные официальной статистки.

У школьников с осложненным течением атопического дерматита выявлены изменения в иммунном статусе, которые характеризовались снижением количества лейкоцитов, Т-лимфоцитов (CD3+, CDg*), фагоцитарной активности нейтрофилов, уровня сывороточных иммуноглобулинов (IgG), повышением синтеза общего и аллергенспецифических IgE-антител.

Установлена высокая клиническая и иммунологическая эффективность в лечении детей с атопическим дерматитом современных иммуномодуляторов микробного происхождения (бронхо-мунала, рибомунила, ВП-4) и синтетического полимера полиоксидония, которая выражалась в снижении в 2,1 раза числа обострений атопического дерматита и в 2,8 раза респираторных инфекций, в увеличении количества лейкоцитов, CD3+-h CD^-T-лимфоцитов, содержания IgG, нормализации фагоцитарной функции, снижении уровня общего IgE.

Практическая значимость

Данные стандартизированного эпидемиологического исследования по программе ISAAC использованы для научно-обоснованного планирования аллер-гологической помощи школьникам г. Чебоксары.

В результате использования анкеты-вопросника впервые выявлена группа школьников с атопическим дерматитом, что позволило организовать среди этих детей своевременное целенаправленное лечение и мероприятия, направленные на профилактику формирования у них тяжелых форм атопического дерматита и других аллергических заболеваний, таких как бронхиальная астма и аллергический ринит.

Показана высокая эффективность применения современных иммунотроп-ных препаратов при иммунореабилитации детей с атопическим дерматитом, которая позволила снизить частоту обострений атопического дерматита и респираторных инфекций в 2,1 раза и в 2,8 раза соответственно.

Внедрение результатов работы в практику

Результаты исследования по распространенности атопического дерматита позволили обосновать необходимость открытия дополнительного аллергологи-ческого кабинета в МУЗ «ГДИБ» г. Чебоксары, внедрить в практику работы ал-лергологических кабинетов и отделений Чувашского Аллергоцентра алгоритм лечения больных атопическим дерматитом с применением иммуномодулируюгцих препаратов, а таюке использовать данные исследования в преподавании студентам на кафедре клинической иммунологии и аллергологии ЧТУ им. И.Н. Ульянова и врачам - курсантам Чувашского государственного института усовершенствования врачей МЗ ЧР.

Опубликованы рекомендации по применению современных иммуномоду-лирующих препаратов (бронхо-мунала, рибомунила, ВП-4 и полиоксидония) в комплексной терапии аллергических заболеваний в трех сборниках для практических врачей (г. Москва, 2002; 2004; 2005).

Издано и утверждено информационное письмо МЗ ЧР «Эффективность применения современных иммуномодулирующих препаратов в комплексной терапии атопического дерматита у детей» (г. Чебоксары, 2005).

Положения, выносимые на защиту

1. Атопический дерматит у школьников г. Чебоксары является распространенным заболеванием и встречается чаще, чем по данным официальной статистики.

2. Наиболее значимыми этиологическими факторами формирования атопического дерматита у школьников являются пищевые и бытовые аллергены, среди последних основную роль играют пироглифидные клещи домашней пыли.

3. Высокая частота выявленных нарушений иммунной системы у школьников с атопическим дерматитом определяет необходимость проведения иммуно-реабилитационной терапии, что существенно повышает эффективность лечебных мероприятий.

- 132-ВЫВОДЫ:

1. Впервые в результате эпидемиологического исследования атопического дерматита по стандартизированным протоколам «ISAAC» в двух возрастных группах детей г. Чебоксары выявлена высокая распространенность данного заболевания у школьников 7-8 лет и 13-14 лет (5,8% и 3,3% соответственно), при этом в последней возрастной группе преобладали девочки.

2. Наиболее значимыми факторами риска в клинической реализации атопического дерматита у детей были: наследственно-конституциональные (79,4%), интранатальные (63,8%), перенесенные заболевания (93,1%), злоупотребление матерью пищевыми аллергенами во время кормления грудью (61,0%).

3. Выявлено раннее формирование атопического дерматита (до 3 лет) у 72,9% детей. Среди обследованных школьников легкое течение заболевания наблюдали у 65,2%, среднетяжелое - у 22,9%, тяжелое - у 11,9%. Установлена высокая частота нарушения функции вегетативной нервной, иммунной систем и микро биоценоза кишечника.

4. Методами специфической диагностики у 42,2% школьников с атопическим дерматитом установлена поливалентная сенсибилизация с преобладанием пищевой (74,3%), бытовой (59,2%), реже - пыльцевой (29,8%), грибковой (27,1%), эпидермальной (23,9%) и бактериальной (20,2%). В формировании бытовой сенсибилизации выявлена существенная роль аллергенов синантропных клещей (62,4%).

5. Повышенный уровень общего IgE и аллергенспецифических IgE-антител выявили у всех детей с атопическим дерматитом. У 48,2% школьников с атопическим дерматитом, протекавшем на фоне повторяющихся рецидивов вирусно-бактериальных инфекций, иммунные нарушения характеризовались снижением количества лейкоцитов, CD3+- и CD^-T-лимфоцитов, фагоцитарной активности нейтрофилов, уровня сывороточного IgG.

6. Включение в комплексную терапию детей с атопическим дерматитом современных иммуномодуляторов микробного происхождения (бронхо-мунал, рибомунил, ВП-4) и синтетического полимера полиоксидония приводило к положительному клинико-иммунологическому эффекту, который выражался в снижении обострений атопического дерматита в 2,1 раза, рецидивирующих респираторных заболеваний в 2,8 раза, в увеличении содержания лейкоцитов, CD3+- и CD^-T-лимфоцитов, IgG, нормализации фагоцитарной активности, снижении уровня общего IgE.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для улучшения выявления больных с атопическим дерматитом внедрить проведение углубленных медицинских осмотров школьников с привлечением врача аллерголога-иммунолога не только перед поступлением в школу, но и в подростковом возрасте.

2. С учетом высокой распространенности атопического дерматита необходимо расширение сети аллергологических центров соответственно предусмотренным нормативам для обеспечения доступности аллергологической помощи нуждающимся детям.

3. Ввиду высокой значимости в формировании атопического дерматита пищевой и бытовой сенсибилизации необходимо проведение элиминационных мероприятий по режиму и диете не только в жилых помещениях, но и в школах, где дети проводят значительную часть времени.

4. У детей с осложненным течением атопического дерматита необходимо в обязательном порядке определять иммунный статус для выявления нарушений в иммунной системе и применения целенаправленной иммунотерапии.

5. В остром периоде атопического дерматита целесообразно на фоне стандартной терапии вводить иммуномодулятор полиоксидоний, вне обострения и в фазе нестойкой ремиссии - бронхо-мунал и рибомунил, в стадии ремиссии кожного процесса - ВП-4.

- 135