Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Клинико-эпидемиологическая характеристика заболеваний суставов у городского населения

На правах рукописи

ЛИТВИНОВ Алексей Николаевич

НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ РЕГУЛИРОВАНИЯ ОТНОШЕНИЙ МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ И ПАЦИЕНТОВ В АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКОМ УЧРЕЖДЕНИИ

14 00 33 - Общественное здоровье и здравоохранение

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2007

003060534

Работа выполнена в ГУ Национальный научно-исследовательский институт общественного здоровья РАМН

Научный руководитель

- доктор медицинских наук, профессор Филатов Вадим Борисович

Официальные оппоненты

- доктор медицинских наук Купеева Ирина Алексеевна

■ доктор медицинских наук, профессор Алимский Анатолий Васильевич,

Ведущее учреждение

Московская медицинская академия им И М Сеченова Росздрава

Защита диссертации состоится «28» июня 2007 г в 11 часов на заседании диссертационного совета Д001 047 01 при ГУ Национальном научно-исследовательском институте общественного здоровья РАМН (105064, Москва, ул Воронцово поле, 12, строение 1)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ Национального НИИ общественного здоровья РАМН (105064, Москва, ул Воронцово поле, 12, строение 1) и на сайте Института www nriph ru

Автореферат разослан

2007 г

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук

В.В Степанов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА

Актуальность исследования Охрана и укрепление здоровья населения, повышение качества и безопасности медицинского обслуживания являются приоритетными направлениями осуществления государственной политики Эти вопросы анализируются в трудах ведущих отечественных ученых (Щепин О П, 1999, 2001, Лисицын Ю П, 1998, Овчаров В К , 2003, Старо дубов В И, 2001 и др ) Анализ нормативной базы и организационных технологий регулирования деятельности и отношений в здравоохранении представлен в работах Алимского А В, 2004, Ковалевского М А, 2001, Купеевой ИА, 2005, Леонтьева В К, 2004, Линденбратена АЛ, 2007, Малеиной МН, Петровой ИА, 2000, 2001, 2003, Стеценко СГ, 2003, Филатова В Б , 2003, 2005, 2007

Постоянно растущий объем получаемой пациентами информации в области медицинских и юридических вопросов организации и оказания медицинской помощи способствует тому, что в лечебные учреждения приходят грамотные пациенты, предъявляющие обоснованные и все более высокие требования не только к качеству оказываемой медицинской помощи, но и к ее этико-правовому сопровождению

В последние годы значительно увеличился поток претензий со стороны пациентов по поводу оказания стоматологической помощи, что связано с ростом правовой активности самого населения, правозащитных организаций, а также юристов, специализирующихся на «врачебных делах», а также с возрастающей стоимостью оказания этого вида медицинских услуг Со своей стороны современная разработка медицинских стандартов и правовых нормативов позволяет детально регулировать взаимоотношения

врача и пациента в ходе организации и оказания медицинской помощи Однако до сих пор вопросы организационно-правового регулирования отношений персонала и пациентов амбулаторно-поликлинического учреждения не становились предметом системного научного анализа

Все вышеназванное обусловливает актуальность выполнения данного исследования

Цель исследования:

Комплексная оценка регулирования отношений медицинских работников и пациентов, научное обоснование путей его совершенствования Задачи исследования:

1) анализ основных направлений регулирования отношений медицинских работников и пациентов,

2) проведение анализа нормативных документов обеспечения прав пациента,

3) социологический анализ взаимоотношений медицинских работников и пациентов,

4) разработка системы организационно-правовых механизмов регулирования отношений медицинских работников и пациентов

Научная новизна

Проведен правовой и социологический анализ современного статуса медицинского работника и пациента

Представлено научное обоснование организационно-правовых механизмов регулирования отношений персонала и пациентов амбулаторно-поликлинического учреждения

Научно-практическая значимость:

- разработаны предложения по оптимизации работы персонала ам-булаторно-поликлинического (стоматологического) учреждения,

- разработана система регулирования отношений медицинского персонала и пациентов амбулаторно-поликлинического (стоматологического) учреждения,

- результаты проведенного исследования способствуют принятию управленческих решений, направленных на снижение числа медико-правовых конфликтов при оказании амбулаторно-поликлинической помощи населению

Основные положения, выносимые на защиту:

1 В нормативно-распорядительных документах амбулаторно-поликлинического (стоматологического) учреждения не в полной мере и не системно отражены права пациента

2 Уровень знаний пациентов о своих правах сопоставим с достаточно высоким уровнем правовых знаний медицинских работников о правах пациента

3 Безопасность медицинской помощи рассматривается пациентами и медицинским работниками как ведущий фактор обеспечения интересов и прав пациента

4 Система регулирования отношений медицинских работников и пациентов как модель принятия оптимальных управленческих решений в процессе оказания медицинской помощи

Апробация работы и публикации

Материалы диссертации обсуждались на отдельческой и межотдельческой конференциях ГУ ННИИ общественного здоровья РАМН (апрель 2007 г) Основные результаты нашли отражение в материалах международной научно-практической конференции «Роль здравоохранения в охра-

не общественного здоровья» (апрель 2007г ), международного симпозиума «Муниципальное здравоохранение история и современность» (ноябрь 2006 г ) ГУ ННИИ общественного здоровья РАМН

По материалам исследования опубликовано 11 научных работ Структура и объем работы

Работа состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы и приложений Общий объем диссертации составляет 153 страницы машинописного текста, включает в себя 29 таблиц и 1 рисунок Список использованной литературы содержит 214 источников (в том числе 38 зарубежных)

Работа выполнена по плану научно-исследовательских работ ГУ ННИИ общественного здоровья РАМН (номер государственной регистрации 01200502517)

СОДЕРЖАНИЕ

Во введении представлены актуальность темы, цель, задачи исследования, научная новизна, практическая значимость, основные положения, выносимые на защиту

В первой главе, на основании анализа научных публикаций, рассматривается современное состояние вопросов отношений медицинских работников и пациентов Предпринятый обзор позволяет высказать утверждение о том, что до настоящего времени в отечественной профессиональной медицинской и медико-правовой литературе нет исследования, в котором в системном виде проанализирована специфика регулирования отношений медицинского персонала и пациентов амбулаторно-поликлинического учреждения в целом, и, применительно к стоматологической практике, в частности

Во второй главе изложены методы исследования, представлена характеристика базы исследования

Базой исследования было определено Государственное учреждение здравоохранения «Клиническая стоматологическая поликлиника» департамента здравоохранения Краснодарского края - Краснодарский краевой стоматологический центр В структуре поликлиники действуют отделения амбулаторно-хирургическое, терапевтическое, ортопедическое, диагностическое, центр врожденной патологии, медицинский персонал составляют 85 врачей, 69 медицинских сестер Поликлиника работает в системе ОМС и ДМС, оказывает платные медицинские услуги

Объектом диссертационного исследования являются отношения медицинских работников и пациентов Предметом исследования была определена система регулирования отношений медицинских работников и пациентов Единицей наблюдения выступили медицинский работник, пациент, нормативные документы

Организация работы предусматривала разработку программы исследования (таб 1)

Таб шца 1

Программа исследования

Цель Объскт Предмет

Комплексная оценка регучиро-вания отношений медицинских работников и пациентов, научное обоснование путей его совершенствования Отношения медицинских работников и пациентов Система регучирования отношений медицинских работников и пациентов

Задачи Методы Материалы

1 Анализ основных направлений регулирования отношений медицинских работников и пациентов Аналитический метод Научные публикации Законодательные акты Нормативные документы

2 Проведение правового анализа нормативных документов обеспечения прав пациента Метод сравнительного правоведения Устав учреждения Должностные инструкции Приказы учреждения Положения Формы информированного согласия

3 Социологический анализ взаи- Социологический метод Анкеты пациентов Анкеты врачей

моотношений медицинских работников и пациентов

4 Разработка системы организационно-правовых механизмов регулирования отношений медицинских работников и пациентов Аналитический метод Метод организационного моделирования Результаты статистического и организационно-правового анализа, социологического исследования Распорядительные документы

Проведение исследования был разделено на несколько этапов организационный сбор правовой и социологической информации обработка материала анализ результатов разработка системы регулирования отношений медицинских работников и пациентов

Анализ правовой информации проводился методом сравнительного правоведения, который заключался в конкретных сравнительно-правовых исследованиях документов, относящихся к регулированию отношений врача и пациента На основе законодательно закрепленных тринадцати прав пациента была разработана сравнительная таблица, которая применялась при анализе всех выделенных групп документов

Объектом социологического исследования послужили взаимоотношения врачей и пациентов, возникающие в ходе организации и оказания медицинской помощи, предметом исследования - мнение опрошенных о реализации прав пациента в ходе оказания медицинской помощи Единица наблюдения - анкеты пациента и врача Метод исследования - массовый опрос методом анкетирования Процесс анкетирования включал в себя этапы подготовки и распространения анкет, их обработки и анализа

Для проведения социологического опроса пациента и медицинского работника были разработаны специальные полуформализованные анкеты, включавшие открытые и закрытые вопросы

При формировании выборки учитывались сложившиеся медико-демографические группы пациентов и среднегодовая численность пациентов, принимаемых на амбулаторном приеме (16 150 человек) Необходимая выборка составила 695 человек

В выборку для опроса медицинского персонала были включены врачи со стажем работы от 5 лет и выше, медицинские сестры, занимающие должности главной и старшей медицинских сестер, а также наиболее опытные медицинские сестры Из 85 врачей в опросе приняло участие 47 человек, из 50 медицинских сестер - 12 человек Обработка и анализ информации включал в себя факторный, корреляционный и ранговый методы

Использование метода организационного моделирования предполагало формирование системы регулирования отношений медицинских работников и пациентов посредством практического воспроизводства, на основе разработки соответствующих положений и инструкций, оптимальных с точки зрения реализации прав пациента оргструктуры, процессов и тех^ нологий

Система регулирования отношений медицинских работников и пациентов, рассматриваемая как инновационный продукт, корректно встраивалась в существующие организационно-правовые условия деятельности лечебного учреждения, что позволяло избежать ряд непродуктивных конфликтов

Таким образом, разработанные программа и план, использованные методы и методики исследования позволили получить репрезентативную информацию, анализ которой позволил решать поставленные задачи, разрабатывать и предлагать научно-обоснованные выводы и рекомендации

Третья глава посвящена организационно-правовому анализу обеспечения прав пациента в амбулаторно-поликлиническом учреждении

Как показал анализ, действующая нормативная база, регулирующая деятельность поликлиники (Устав поликлиники, должностные инструкции, правила внутреннего распорядка и др), не учитывает в должной мере требования по обеспечению современного правового статуса пациента, реали-

задии его прав Как правило, права пациента отражены в этих документах слабо и не системно (таб 2)

Таблица 2

Отражение прав пациентов в нормативно-правовых документах

Право Устав Организационно- правовые режимы Дочжностные инструкции Правила внутреннего распорядка *

Уважительное и гуманное отношение со стороны мед и обслуживают персонала, + 25 0

Выбор врача и ЛПУ - + - - 25 0

Обследование, лечение и содержание в условиях, соответствующих сан-гиг требованиям + + 50 0

Проведение по просьбе пациента консилиума и консультаций + + 50 0

Облегчение боли - - + - 25 0

Сохранение в тайне мед информации + 25 0

Информированное добровольное согласие + 25 0

Отказ от медицинского вмешательства + 25 0

Получение информации о правах и обязанностях и состоянии своего здоровья + + 50 0

Получение медицинских и иных услуг в рамках ДМС + + 50 0

Возмещение ущерба в случае " 1 + - - 25 0

Право Устав Организационно- правовые режимы Допжностные инструкции Правила внутреннего распорядка %

причинения вреда здоровью при оказании медицинской помощи

Допуск адвоката или иного законного представите-чя для защиты прав 00

Допуск священнослужителя и предоставление условий дтя отправления религиозных обрядов 00

К примеру, несмотря на то, что Уставом учреждения определено, что основной задачей поликлиники является оказание высококвалифицированной медицинской помощи, и, следовательно, все виды медицинской деятельности, закрепленные в Уставе, должны оказываться высококвалифицированным персоналом, это должно оговариваться в документах поликлиники, связанных с обеспечением прав пациента (в документах, представленных на Информационном стенде пациента, в Памятке пациента, в текстах договоров и др) На самом деле, за редким исключением, ни это положение, ни большинство других, определяющих реализацию прав пациента, в документах, регулирующих деятельность поликлиники, не отражены

Оценивая существующий правовой статус пациента в разных организационно-правовых режимах - обязательном медицинском страховании, добровольном медицинском страховании и при оказании платной медицинской помощи, необходимо отметить, что предпочтительнее выглядит положение пациента при оказании платных медицинских услуг, с точки

зрения формального закрепления в текстах заключаемых договоров обязательств и форм ответственности за нарушения прав пациента (таб 3)

Таблица 3

Обеспечение прав пациента в раз тачных организационно-правовых режимах

№№ п/п Право Обязательное медицинское страхование Добровольное медицинское страхование Платные мед услуги

1 Уважительное и гуманное отношение со стороны медицинского и обслуживающего персонала,

2 Выбор врача и лечебно-профилактического учреждения - - +

3 Обследование, лечение и содержание в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям

4 Проведение по просьбе пациента консилиума и консультаций других специалистов - + -

5 Облегчение боли - - -

6 Сохранение в тайне медицинской информации + + +

7 Информированное добровольное согласие - - +

8 Отказ от медицинского вмешательства - - +

9 Получение информации о правах и обязанностях и состоянии своего здоровья - - +

10 Получение медицинских и иных усчуг в рамках добровольного медицинского страхования

11 Возмещение ущерба в случае причинения вреда здоровью при оказании медицинской помощи - + +

12 Допуск адвоката или иного законного представителя для защиты прав - - -

13 Допуск священнослужителя и предоставление условий для отправления религиозных обрядов —

ИТОГО 1 3 6 1

Система контроля качества медицинской помощи в Краснодарском крае строится по традиционной схеме сочетания ведомственного и вневедомственного контроля Система контроля качества в учреждении дополнена работой с дефектами, выявляемыми при проведении контроля качества медицинской помощи в лечебных учреждениях и системой листов учета оказанных медицинских услуг (дефектные карты заполняют врачи, давая профессиональную оценку качеству медицинской помощи, листы учета заполняются пациентами)

Анализ структуры дефектов медицинской помощи показывает, что ведомственный контроль больше сосредоточен на выявлении дефектов документации, вневедомственный - на выявлении дефектов организации медицинской помощи, в дефектных картах фиксируются недостатки лечения (таб 4)

Таблица 4

Структура дефектов медицинской помощи

Формы контроля качества Дефекты (в %)

документации диагностики лечения организации

Дефектные карты 5,0 18,0 46,0 33,0

Ведомственный 40,0 26,4 4,5 15,0

Вневедомственный 16,0 29,0 - 55,0

Безусловно, необходимо объединение этих систем контроля качества медицинской помощи Однако, как показал анализ, ни одна из этих систем не направлена на выявление нарушений прав пациента в соответствии с перечнем прав, закрепленных в законодательстве Поэтому модернизация системы контроля качества медицинской помощи, наряду с объединением различных форм контроля, должна предусматривать и контроль реализации законодательно закрепленных прав пациента

В главе четвертой представлен анализ результатов социологического исследования взаимоотношений медицинских работников и пациентов

Как показал опрос, взаимоотношения персонала и пациентов поликлиники, возникающие в ходе оказания медицинской помощи, определя-

ются правовой культурой медицинских работников и граждан, обращающихся за медицинской помощью, проявляющейся в уровне их правовых знаний и правовой активности

Данные обобщенной таблицы ответов медицинских работников и пациентов на вопрос о знании и нарушении прав пациента, показывают, что медицинские работники в большей степени, чем пациенты, знают о правах, связанных с оказанием медицинской помощи (уважительное отношение, облегчение боли, проведение консультаций и др ) и об «информационных» правах (врачебная тайна, согласие и отказ от медицинского вмешательства, получение информации о своих правах и обязанностях), но менее осведомлены о правах пациента, связанных с организацией медицинской помощи (о допуске адвоката, законного представителя, священнослужителя и т д ) (таб 5)

Таблица 5

Знание прав пациента и их нарушения (мнения пациентов и медицинских работников)

Права пациента Право известно <в%) Право нарушалось <в%)

пациенты мед работники пациенты мед работники

Гуманное и уважительное отношение 97 4 100 0 79 85

Выбор врача и ЛПУ 93 98 61 0 49 102

Сан-гигиенич нормы 96 3 100 0 3 7 00

Консультации спец-ов 91 5 98 3 3 1 34

Облегчение бочи 93 1 98 3 1 6 00

Врачебная тайна 94 8 98 3 1 2 1 7

Согласие на мед вмешат 89 3 98 3 2 1 00

Отказ от мед вмешательства 87 9 98 3 23 00

Знание своих прав и обязанностей 88 4 94 9 2 1 102

Мед помощь по ДМС 92 4 98 3 1 4 68

Возмещение ущерба 87 3 83 0 1 2 1 7

Допуск адвоката 73 9 47 5 1 3 1 7

Допуск священника 65 8 40 7 2 1 00

Ответы пациентов на вопрос об их обращениях в различные инстанции по поводу нарушения прав показали достаточно невысокую правозащитную активность пациентов и слабое знание ими законодательно определенных институтов таких обращений

Как показал опрос, наиболее часто административного порядка рассмотрения требует нарушение права пациента на уважительное и гуманное отношение, поскольку эти вопросы могут быть разрешены сразу после поступления жалобы в администрацию ЛПУ Известное число обращений в страховые организации по поводу нарушения права пациента на получение медицинской и связанной с ней помощью в рамках программ ДМС объясняется как спецификой стоматологических услуг, так и понятной «приоритетностью» СМО в случае конфликта, возникшего при оказании медицинской помощи в рамках программ добровольного страхования (таб 6)

Таблица 6

Основные причины обращений пациентов в институты защиты прав пациента

Институт обращения Основная причина обращения Доля от всех обращений (в %)

Администрация ЛПУ Гуманное и уважительное отношение 86 4

Органы управления здравоохранением Выбор врача и ЛПУ 33 3

Страховая компания Мед помощь по ДМС 71 0

Этический комитет Врачебная тайна 33 3

Общество защиты прав пациентов Возмещение ущерба 67 0

Общество защиты прав потребителей Допуск адвоката 70,0

Судебные инстанции Возмещение ущерба 100,0

Данные обобщенной таблицы рейтинга показателей работы поликлиники по обеспечению прав пациента свидетельствуют о более высокой требовательности по отношению к каждому из названных показателей со стороны медицинских работников (таб 7)

Таблица 7

Рейтинг показателей работы поликлиники по обеспечению прав пациента

Наименование показателя Доля от ответивших (в %) Рейтинг

пациенты мед работники

Безопасность медицинской помощи 55,7 49,1 1

Удовлетворенность качеством медицинской помощи 52,7 45,8 2

Внимание и забота медицинского и обе чужив персонала 47,6 42,4 3

Информированность персонала и пациентов о правах мед работника и пациента 43,8 40,7 4

Как показал опрос, и медицинские работники и пациенты наиболее высоко оценили значимость безопасности медицинской помощи (соответственно, около 50% и 55 7 %)

В главе пятой обоснованы основные положения системы регулирования отношений медицинских работников и пациентов в амбулаторно-поликлиническом (стоматологическом) учреждении

Организационно-правовые основы обеспечения прав пациента представляют собой совокупность положений правовых, этических и ведомственных нормативных документов и соответствующих им организационных технологий, направленных на обеспечение прав пациента Относительно каждого, из законодательно закрепленных в ст 30 «Основ законодательства об охране здоровья граждан» прав пациента, это представлено в «Системе регулирования отношений медицинских работников и пациентов в амбулаторно-поликлиническом (стоматологическом) учреждении» (далее -

«Система ») следующим образом определение права пациента, нормативное закрепление порядка его обеспечения, организационные технологии, способствующие его эффективной реализации и практика реализации права (рис 1)

Рис 1

Схема представления информации в «Системе регулировании отношений медицинских работников и пациентов амбулаторно-поликлннического (стоматологического) учреждения»

Первое право пациента из законодательно закрепленного перечня -право на уважительное и гуманное отношение со стороны медицинского и обслуживающего персонала - представлено в контексте «Системы » следующим образом Прежде всего приводится определение права Затем

рассматриваются вопросы нормативного закрепления права и практика его реализации Указывается, что обязанность медицинского работника следовать принципам гуманизма и милосердия законодательно закреплена в ст 60 («Клятва врача») «Основ законодательства об охране здоровья граждан», представлена в Кодексе врачебной этики, в Этическом кодексе медицинской сестры России и др документах Терапевтическая значимость складывающегося в учреждении морального климата отмечена в Приложении № I «Инструктивно-методические указания об организации лечебно-охранительного режима в лечебно-профилактических учреждениях» к приказу Минздрава СССР от 16 1187 № 1204 «О лечебно-охранительном режиме в лечебно-профилактических учреждениях», согласно которому большое значение имеет правильное размещение пациентов с учетом характера заболевания, возраста, других его особенностей и т д

Далее в «Системе » рассматриваются условия реализация данного права, определяющие применение мер и использование форм работы образовательного воспитательного, административного, материально-технического, финансового и другого характера

В этом разделе «Системы » определяются эффективные организационные технологии реализации данного права пациента (повышение культуры общения медицинского персонала с пациентами, административные меры морального и материального поощрения сотрудников учреждения, работа которых положительно оценивается пациентами, что может учитываться при общей оценке работы специалиста и при проведении конкурсов на звание «лучший врач», «лучшая медицинская сестра» и т д )

Поскольку для реализации данного права пациента большое значение имеет организация любых форм обратной связи между администрацией учреждения и пациентами, рекомендуемые «Системой » организационные технологии, применительно к этому праву пациента, направлены на

создание таких условий, когда пациент и его родственники могут свободно обращаться в администрацию лечебного учреждения, в т ч с пожеланиями и жалобами

В особом разделе «Системы », применительно к каждому праву пациента, рассматривается положительный либо негативный терапевтический эффект соблюдения или нарушения права Так, отсутствие должных условий реализации права пациента на уважительное отношение со стороны медицинского и обслуживающего персонала, может приводить к дегуманизации оказания медицинской помощи, к серьезным медицинским осложнениям, в т ч ятрогенной природы И, напротив, медицинская практика свидетельствует о положительном терапевтическом эффекте внимательного и чуткого отношения медицинских работников к пациентам

В «Системе », там, где это оказывается необходимым, рассматривается институт ограничения прав пациента (признание пациента недееспособным, либо собственно правоограничения), потребность в котором продиктована требованиями безопасности как самих пациентов, так и лиц, их окружающих, в том числе медицинских работников

Наряду с этим в «Систему » включены требования по выполнению пациентом своих обязанностей и меры гражданско-правовой ответственности пациента, возникающие в ходе оказания ему медицинской помощи

В заключительной части «Системы » определены основные этапы внедрения системы регулирования отношений медицинских работников и пациентов амбулаторно-поликлинического (стоматологического) учреждения, включающие в себя формирование в учреждении инфраструктуры регулирования отношений врачей и пациентов, периодическое анкетирование пациентов и медицинских работников по вопросам медико-правовых знаний, обучение персонала актуальным вопросам медицинского права и медицинской этики, контроль и оценка деятельности по совершенствова-

лью обеспечения прав пациента и предупреждения правовых конфликтов в учреждении

В заключении диссертационной работы подводятся итоги проведенного исследования, которые свидетельствуют о решении поставленных задач

Выводы и предложения

1 Дальнейшее развитие системы здравоохранения России связано с усилением деятельности по обеспечению прав пациента посредством совершенствования регулирования деятельности медицинского работника Такое усиление в значительной степени определяется процессами глобализации, конкуренции, стандартизации и гуманитаризации, изменившими роль пациента таким образом, что он из объекта медицинского воздействия становится полноправным субъектом принятия решений в системе здравоохранения

2 Организационно-правовой анализ Устава учреждения, должностных инструкций, приказов главного врача, договоров выявил, что в этих документах не определена ответственность за обеспечение прав пациента В должностных инструкциях сотрудников поликлиники, в правилах внутреннего распорядка поликлиники права пациента отражены несистемно В значительной степени, это обстоятельство связано с тем, что в законодательстве нет точного указания, кто в медицинском учреждении должен нести ответственность, а следовательно, и обеспечивать права пациента

3 Оценивая существующий правовой статус пациента поликлиники в режимах обязательного и добровольного медицинского страхования, оказания платных медицинских услуг, необходимо отметить, что предпочтительнее оказывается положение пациента при оказании платной меди-

цинской помощи, менее всего права пациента обеспечены в системе обязательного медицинского страхования

4 Анализ эффективности существующих систем контроля качества медицинской помощи показал, что ни одна из систем контроля не направлена на выявление нарушений прав пациента в соответствии с перечнем прав, закрепленных в законодательстве Поэтому модернизация системы контроля качества в медицинском учреждении должна предусматривать включение контроля реализации прав пациента

5 По мнению пациентов, основными причинами нарушения их прав являются несоблюдение этико-правовых норм в отношении прав на уважительное и гуманное отношение, на врачебную тайну, на согласие и отказ от медицинского вмешательства и др В отношении же прав на проведение дополнительных консультаций, должные санитарно-гигиенические условия, выбор врача и др - в качестве основной причины их нарушения пациентами назывались ограниченные ресурсные возможности учреждения здравоохранения По мнению медицинских работников наиболее часто нарушаемыми правами пациента являются право на выбор врача и ЛПУ, право на получение пациентом информации о своих правах и обязанностях, а также права на допуск адвоката и священнослужителя Применение разработанных в «Системе » соответствующих организационных технологий способствует улучшению ситуации с реализацией названных прав пациента

6 Результаты анализа оценки пациентами и медицинскими работниками деятельности поликлиники с точки зрения обеспечения интересов и прав пациентов, показал, что наиболее высоко была оценена значимость показателя «безопасность медицинской помощи» Одновременно с этим и пациенты и медицинские работники назвали, в качестве направления работы, требующего принятия дополнительных административно-

управленческих решений, повышение уровня правовых знаний персонала и пациентов поликлиники

7 Система регулирования отношений медицинских работников и пациентов представляет собой совокупность положений правовых, этических и ведомственных нормативных документов и соответствующих им организационных технологий, направленных на реализацию прав пациента Относительно каждого права пациента это представлено в «Системе регулирования отношений медицинских работников и пациентов в амбула-торно-поликлиническом (стоматологическом) учреждении» следующим образом определение права пациента, нормативное закрепление порядка его обеспечения, оптимальные организационные технологии, способствующие его реализации и практика реализации каждого законодательно закрепленного права пациента

Практические рекомендации:

Органам управления здравоохранением субъектов РФ и муниципальных образований, ЛПУ предлагается для использования в практической работе Система регулирования отношений медицинских работников и пациентов

Научным учреждениям и кафедрам социально-гигиенического профиля вузов для использования в учебно-педагогическом процессе рекомендуется использовать материалы правовой и социологической оценки практики реализации современного правового статуса медицинских работников и пациентов

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Литвинов А Н К 75-летию клинической стоматологической поликлиники - Краснодарского краевого центра (1928-2003гг.) // Вопросы стоматологического образования (юбилейный сборник научных трудов), Москва-Краснодар, 2003 - С 23-29

2 Литвинов А Н, Филатов В Б, Петрова И А Организационно-правовые режимы работы стоматологической поликлиники в контексте обеспечения прав пациента // Тематический выпуск Материалы международного симпозиума «Муниципальное здравоохранение история и современность» — Москва, Бюлл ГУ ННИИ общественного здоровья РАМН - ноябрь 2006 г - С 137-139

3 Литвинов А Н , Филатов В Б , Петрова И А Система регулирования отношений медицинских работников и пациентов в стоматологической практике // Бюлл ГУ ННИИ общественного здоровья РАМН, 2006, Вып 8 - С 112-116

4 Литвинов А Н, Фукс А С Контроль качества медицинской помощи и обеспечение прав пациента // Бюлл ГУ ННИИ общественного здоровья РАМН, 2007, Вып 2 - С 84-88

5 Литвинов А Н Анализ показателей работы стоматологической службы территорий Краснодарского края за период с 2002 по 2004 годы // Организация управления, экономика и бухгалтерский учет в стоматологии (сборник научных трудов) Москва-Краснодар, 2005 -С 41-46

6 Литвинов А Н, Дереберя Е В Анализ применения высоких технологий в ГУЗ КСП-ККСЦ и их экономическая эффективность // Организация управления, экономика и бухгалтерский учет в стоматологии (сборник научных трудов) Москва-Краснодар, 2005 - С 46-49

7 Литвинов А Н, Дереберя Е В Проблемы и перспективы организационно-методической службы Краснодарского края // Организация управления, экономика и бухгалтерский учет в стоматологии (сборник научных трудов) Москва-Краснодар, 2005 - С 49-52

8 Литвинов А Н Должностные инструкции сотрудников медицинского учреждения как элемент системы обеспечения прав пациента //Кубанский научный медицинский вестник, 2006, № 5-6 - С 132134

9 Литвинов А Н, Филатов В Б , Петрова И А Законодательное обеспечение современного правового статуса пациента // Кубанский научный медицинский вестник, 2006, № 5-6 -С 134-135

10 Литвинов А Н, Филатов В Б , Петрова И А К вопросу о формировании в учреждении здравоохранения системы регулирования отношений медицинских работников и пациентов // Кубанский научный медицинский вестник, 2006, № 5-6 - С 135-136

11 Литвинов А Н Динамика показателей работы стоматологической службы Краснодарского края в 2005 году Современные технологии в стоматологии (сборник научных трудов), Москва — Краснодар, 2006 - С 112-114

Лицензия на издательскую деятельность № 00248 выдана Министерством Российской Федерации по делам печати, телерадиовещания и средств массовых коммуникаций от 28 сентября 1999 г

Лицензия на полиграфическую деятельность ПЛД № 53-407 выдана Государственным Комитетом Российской Федерации по печати от 5 марта 1999 г

Подписано в печать -/¿'А -Заказ № Р -/¿>0 .

Издание Государственного учреждения Национального научно-исстедовательского института общественного здоровья РАМН 105064, Москва, ул Воронцово поле, 12/1 тел 917-04-74

Патология костно-мышечной системы относится к наиболее распространенным хроническим заболеваниям и занимает одно из первых мест в структуре заболеваемости населения Российской Федерации, как и в большинстве стран мира. Общее количество этих больных постоянно растет.

Болезни костно-мышечной системы занимают 2-е место в структуре временной нетрудоспособности после болезней органов дыхания. Они являются одной из главных причин инвалидности. При этом возрастает их доля в структуре общей инвалидности от всех причин [60, 93].

Патология костно — мышечного аппарата стоит в ряду наиболее значимых медицинских, проблем с выраженным влиянием на экономику общества, здоровье и качество жизни отдельных индивидумов и их семей. Однако, медико - социальная значимость ревматических заболеваний недостаточно учитывается органами здравоохранения. Поэтому Всемирная Организация Здравоохранения инициировала проведение Декады суставов и костей в 2001 -2010гг, это направление поддержано руководством ООН и правительством многих стран мира [57]. Задачи Декады были одобрены во многих странах мира, в том числе и Министерством Здравоохранения Российской Федерации. На ее основе в 2001 —2002гг. Ассоциация ревматологов России и ГУ Институт ревматологии РАМН разработали национальную программу «Социальная значимость и экономические последствия ревматических заболеваний». Целью Программы явилось изучение распространенности и социально-экономической нагрузки на общество ревматических заболеваний, их ранней диагностики и профилактики в различных регионах страны [104]. К числу заболеваний, на которые направлено основное внимание Декады в первую очередь относятся боли в нижней части спины, остеоартроз, ревматоидный артрит, остеопороз и костно-мышечные травмы.

Ревматоидный артрит относится к наиболее тяжелым формам суставной патологии. Заболевание характеризуется поражением лиц преимущественно трудоспособного возраста, неуклонным прогрессированием болезни, приводящим к снижению качества жизни и в итоге инвалидизации [53].

Известно, что функциональный статус у большинства больных ревматоидным артритом и другими артритами прогрессивно ухудшается в течение первых 4 лет от начала заболевания, а через 10 лет 50% больных уже неспособны продолжать работу [14]. .

Вариабельность начала и течения ревматоидного артрита, отсутствие специфических клинических и лабораторных тестов' (кроме появления подкожных ревматоидных узелков у 23% больных) создают трудности для его диагностики, особенно в ранней стадии. " ;

Несмотря на то, что ревматические заболевания включают более 150 нозологических форм и синдромов, медико - социальная и экономическая нагрузка на общество, в первую очередь, связана с остеоартрозом [20, 61], так как это наиболее распространённое хроническое заболевание суставов, поражающее по различным данным от 4,5% до 52% взрослого населения. Остеоартроз занимает лидирующее место в структуре всех ревматических заболеваний (до 80% - 90%) и считается на сегодняшний день - одним из самых «дорогостоящих» в мире [15, 107].

Имеются данные о том, что более 40% лиц пожилого возраста страдают остеоартрозом, до 80% больных имеют ограничения подвижности разной степени, а 25% - не могут выполнять обычную домашнюю повседневную работу 182, 104]. .

Установлено, что остеоартроз снижает качество жизни больных в,большей степени, чем желудочно - кишечные, респираторные и сердечно -сосудистые заболевания. Наряду с ишемической болезнью сердца, алкоголизмом, диабетом и депрессией, остеоартроз входит в число пяти патологических состояний, обуславливающих наиболее продолжительное нарушение здоровья [97].

Объективная оценка значимости ревматических заболеваний требует изучения их эпидемиологии. Последние работы в этом направлении проводились ревматологами на территории бывшего СССР в конце 70-х годов [56]. Согласно этим данным распространенность РА среди городского населения бывшего СССР старше 15 лет составляла 4,2 случая на 1000 жителей, ОА - 64,3 случая на 1000 жителей, т.е. суммарная распространенность ревматических болезней относящихся к классу болезней костно-мышечной системы, соответствовала 70,0 на 1000 жителей [15, 92].

По данным российской статистики за период с 1999г. по 2002г. заболеваемость ревматическими болезнями увеличилась на 21,8% [93]. Вместе с тем точные данные о распространённости ревматических болезней в России в настоящее время отсутствуют.

Имеются указания на различия в распространенности РА, ОА и других артритов среди сельских и городских жителей. По данным ряда исследователей [85, 129, 133, 231], распространенность ревматических заболеваний среди городского населения выше, чем у сельского населения. Предварительные данные эпидемиологического исследования в различных регионах России свидетельствуют о том, что среди городского населения жалобы на боли в суставах встречаются чаще - в 44% случаев, по сравнению с сельскими жителями - 34%. Припухание суставов также чаще отмечают жители городов: соответственно в 28% и 18% случаев, т.е. городские жители в 1,5-2 раза чаще жалуются на боли и припухание в суставах, чем сельские [104].

Как известно, ревматические болезни приводят к ухудшению физического состояния больного человека, а хроническое, прогрессирующее течение заболевания и потеря трудоспособности вызывают проблемы психологического характера, ограничение социальной активности [78].

Качество жизни и социально - экономическая значимость до настоящего времени у больных ОА и РА остается недостаточно изученршми. Клиницисты в большинстве случаев обращают внимание, только на суставной синдром, практически не оценивая его воздействие на психологическую сферу и влияние на социальное функционирование пациента [42].

Таким образом, в настоящее время отсутствуют точные сведения об эпидемиологии ревматических заболеваний, в том числе артритов в России, не ясна их структура, требуют уточнения факторы риска, не оценено влияние суставного синдрома на качество жизни этих больных.

Цель исследования

Установить распространенность заболеваний суставов у городского населения промышленного центра и выявить структуру этой патологии, факторы ее риска с учетом пола больных и качества жизни при более частых нозологических формах для обоснования дополнений программ их диагностики и лечения.

Задачи научного исследования

1. Выявить частоту встречаемости суставного синдрома по результатам анкетирования репрезентативной выборки взрослого населения городской популяции.

2. Определить структуру заболеваний, сопровождающихся суставным синдромом у лиц с жалобами на припухание суставов и установить частоту артритов у взрослого населения промышленного города.

3. Выделить особенности факторов риска ревматоидного артрита и остеоартроза с учетом пола больных и. сопоставить тяжесть клинического течения этих заболеваний и качество жизни пациентов в репрезентативной выборке взрослого населения городской популяции.

4. Оценить динамику клинической картины ревматоидного артрита и остеоартроза и качество жизни больных по результатам наблюдения на фоне коррекции медикаментозного лечения в течение 6 месяцев.

5. Дополнить рекомендации по тактике диагностики и лечения ревматоидного артрита и остеоартроза в амбулаторном звене в условиях промышленного центра.

Научная новизна исследования

Установлена значительная распространённость суставного синдрома в городской популяции промышленного города и представлена его развернутая характеристика.

Уточнена структура различных нозологических форм суставной патологии городского населения, обоснована ее высокая медико-социальная значимость, обусловленная частым возникновением заболеваний, тяжелым их течением и ранней инвалидизацией лиц среднего трудоспособного возраста.

Установлены различия характера и частоты встречаемости факторов риска остеоартроза коленных и тазобедренных суставов в городской популяции в зависимости от пола больных.

Определены наиболее частые локализации остеоартроза: гонартроз с частым развитием реактивного синовита и коксартроз, характеризующиеся выраженным болевым синдромом, рентгенологическими изменениями и значительной тяжестью функциональных нарушений, что обуславливает низкое качество жизни этих больных, сопоставимое с таковым при ревматоидном артрите.

Показано преобладание при ревматоидном артрите тяжелых форм заболевания, характеризующихся высокой активностью, выраженными рентгенологическими изменениями и функциональной недостаточностью, что сочетается с низким качеством жизни и отражает недостаточную эффективность оказания лечебной помощи этим больным.

Уточнено, что наибольшее влияние на качество жизни больных ревматоидным артритом и остеоартрозом коленных и тазобедренных суставов в стадии компенсации оказывает возраст, выраженность болевого синдрома и тяжесть суставной патологии; относительно меньшее значение имеет наличие сопутствующей патологии.

Практическая значимость исследования

Показана высокая распространенность и медико-социальная значимость суставного синдрома в виде болей и припуханий суставов, что позволяет рекомендовать учреждениям здравоохранения массовый скрининг взрослого городского населения старше 40 лет для раннего выявления данной патологии.

Определена высокая распространенность артритов различных форм, показана их структура и варианты клинического течения, что необходимо учитывать в практике врача-терапевта и ревматолога при проведении профилактики, лечебно-диагностических мероприятий и при диспансеризации этих больных.

Предложено проводить оценку факторов риска ревматоидного артрита и остеоартроза для проведения в группах риска целенаправленных профилактических мероприятий.

Рекомендована оценка качества жизни больных с целью уточнения степени нарушений функционального и психического состояния больных для дифференцировки подходов к их реабилитации.

Дополнена программа диагностики и лечения больных ревматоидным артритом и остеоартрозом и доказана эффективность усовершенствованных схем.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Суставной синдром в городской популяции характеризуется высокой распространенностью, частотой жалоб на боли и припухание суставов, которые преобладают у женщин, отчетливо нарастают после 40 лет, чаще возникают у рабочих и достигают максимальных значений в старшей возрастной группе.

2. В структуре артритов, выявленных у взрослого городского населения, преобладают хронические формы — ревматоидный артрит, подагра, серонегативные спондилоартропатии.

3. В городской популяции доминируют больные с высокой активностью ревматоидного артрита, выраженными функциональными нарушениями, тяжелой сочетанной патологией, что определяет низкое качество жизни этих пациентов и отражает недостаточную эффективность их ведения.

4. Среди различных форм остеоартроза наиболее распространено поражение крупных суставов: гонартроз и коксартроз, для которых свойственно тяжелое течение, нередкое развитие реактивного синовита, выраженный болевой синдром, значительные функциональные нарушения и низкое качество жизни, сопоставимое с таковым у больных ревматоидным артритом.

5. Для повышения эффективности диагностики и лечения заболеваний суставов необходим скрининг населения старше 40 лет, оценка факторов риска этой патологии для формирования групп риска и раннего выявления пациентов с болями и/или припуханиями суставов, их дальнейшее целенаправленное обследование терапевтом или врачом общей практики, а при выявлении синовита — ревматологом с использованием стандартных индексов активности, тяжести заболевания и выраженности боли при проведении противоревматической терапии.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на IV Всероссийском Съезде ревматологов (Казань, 2005), II Всероссийской конференции ревматологов (Воронеж, 2006), III Всероссийской конференции ревматологов (Смоленск, 2007), на научно-практических конференциях Ивановской областной организации «Общество терапевтов» (Иваново, 2004, 2005, 2006, 2007); конференциях молодых ученых ГОУ ВПО ИвГМА Росздрава, проводимых в рамках «Недели науки» (Иваново, 2005, 2007).

По результатам диссертации опубликовано 9 печатных работ. Из них 5 — в журнале, рекомендованном ВАК Минобразования и науки Российской Федерации.

Внедрение результатов в практику

Результаты исследования внедрены в практику работы ревматологического отделения МУЗ «Городская клиническая больница № 4» г. Иванова, поликлиник № 3, 4 и 7 г. Иванова, а также используются в учебном процессе на кафедре терапии и эндокринологии ФДППО при проведении семинарских и практических занятий с клиническими ординаторами, врачами-терапевтами и ревматологами — слушателями циклов усовершенствования по терапии и ревматологии.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 121 странице машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, клинической характеристики больных, методов исследования, 2 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Работа иллюстрирована 21 таблицей и 7 рисунками. Список литературы содержит 233 источника, в том числе 107 отечественных и 126 зарубежных авторов.

ВЫВОДЫ

1. В городской популяции лиц старше 18 лет отмечается высокая распространенность суставной патологии, проявляющаяся у 39% населения жалобами на боли в коленных и/или тазобедренных суставах и у 26,3% припуханием пальцев кистей и/или стоп, лучезапястных, коленных суставов. Данные жалобы достоверно чаще встречаются у женщин, значительно нарастают после 40 лет, возникают преимущественно у рабочих и достигают максимальной частоты у лиц пожилого и старческого возраста.

2. У взрослого населения промышленного города с жалобами на припухание суставов установлена высокая частота и многообразие ревматической патологии, доминирующей в старших возрастных группах с преобладанием остеоартроза коленных и тазобедренных суставов, который в ряде случаев ранее не был диагностирован, а также хронических артритов.

3. В структуре артритов, частота которых составила 1,95%, преобладают ревматоидный артрит, подагра, серонегативные спондилоартриты — псориатическая артропатия, урогенный реактивный артрит, синдром Рейтера, с меньшей частотой встречается анкилозирующий спондилоартрит; причем часто эти инвалидизирующие нозологические формы возникают у лиц среднего трудоспособного возраста.

4. Характер и частота выявляемости факторов риска остеоартроза коленных и тазобедренных суставов различаются в зависимости от пола больных: у женщин наиболее часто отмечено ожирение, менопауза и механическая перегрузка в виде длительного стояния на ногах, у мужчин — механи-ческая перегрузка, физический труд средней и тяжелой степени и наследственная отягощенность по остеоартрозу. Варикозная болезнь нижних конечностей одинаково часто встречалась как у мужчин, так и у женщин.

5. Несмотря на постоянную терапию базисными противовоспалительными препаратами в умеренных дозах, больные с диагнозом ревматоидного артрита имеют умеренную и высокую активность заболевания, II—IV стадии рентгенологических изменений, у большинства из них установлен III—IV функциональный класс и инвалидность II группы по данному заболеванию и значительное ухудшение качества жизни по характеристикам, отражающим как физическое, так и психическое состояние.

6. Среди больных остеоартрозом преобладали лица с гонартрозом и коксартрозом, которые характеризовались тяжелым течением и выраженным болевым синдромом, часто имел место полиостеоартроз, более половины этих больных не наблюдались у терапевта и ревматолога и не получали адекватной терапии. Степень ухудшения качества жизни этих пациентов была сопоставима с таковой у больных ревматоидным артритом по оценке и физических, и психических шкал.

7. Проведенная коррекция противоревматической терапии при ревматоидном артрите, включающая применение средних доз метотрексата в сочетании с нестероидными противовоспалительными препаратами и глюкокортикоидами приводит к снижению активности заболевания, уменьшает выраженность боли, улучшает качество жизни, но не позволяет добиться ремиссии у этих больных.

8. Назначение больным с остеоартрозом симптоматического комбинированно-го препарата медленного действия терафлекса (глюкозамина гидрохлорид (500 мг) + хондроитина сульфата натрия (400 мг)) в сочетании с ЦОГ2-ингибитором — нимесулидом в течение 6 месяцев эффективно купирует ре-активный синовит, уменьшает выраженность боли по визуально-аналоговой шкале, тяжесть остеоартроза по индексу Лекена, улучшает качество жизни этих больных и по физическому и по психическому состоянию.

9. Для улучшения диагностики заболеваний суставов необходим скрининг населения старше 40 лет с целью выявления у них боли и/или припухлости суставов; для раннего установления остеоартроза коленных и тазобедренных суставов лица с факторами риска нуждаются в целенаправленном обследовании терапевтом или врачом общей практики, а при выявлении синовита — ревматологом для уточнения диагноза с учетом наиболее распространенных в городской популяции артритов; для улучшения контроля заболевания и повышения эффективности лечения необходимо использовать стандартные индексы, уточняющие активность, тяжесть заболевания и выраженность боли.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для улучшения распознавания заболеваний суставов с учетом их высокой частоты в городской популяции целесообразен первичный скрининг у взрослого населения старше 40 лет, для выявления жалоб на боли и/или припухание суставов с последующим обследованием у терапевта, а при установлении синовита — у ревматолога.

2. При проведении различных профилактических осмотров для целенаправленного выявления остеоартроза коленных и тазобедренных суставов целесообразно обследовать население после 40 лет с факторами риска, в особенности женщин с ожирением, в период менопаузы, испытывающих механическую перегрузку в виде длительного стояния на ногах; а также мужчин, имеющих механическую перегрузку, занятых физическим трудом средней и тяжелой степени и с отягощенной наследственностью по остеоартрозу для формирования групп риска, нуждающихся в целенаправленных оздоровительных мероприятиях.

3. Для оценки тяжести ревматоидного артрита и остеоартроза в практике ревматолога необходимо использовать стандартизированные индексы активности DAS 28 у больных ревматоидным артритом и индекс Лекена для определения тяжести остеоартроза, а также визуально-аналоговую шкалу для оценки выраженности боли для более адекватного назначения и коррекции терапии этим больным.

4. В терапевтической практике лечения больных гонартрозом и коксартрозом целесообразно использовать симптоматические комбинированные препараты медленного действия терафлекс (глюкозамина гидрохлорид (500 мг) + хондроитина сульфата натрия (400 мг)) в сочетании с ЦОГ2-ингибитором — нимесулидом в связи с их высокой эффективностью и безопасностью.

5. Для оценки эффективности ведения больных ревматоидным артритом и остеоартрозом рекомендовано оценивать качество жизни с помощью опросников БР—36 и НАС^.