Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Клинико-эпидемиологическая характеристика воспалительных заболеваний кишечника в Московской области

РГ5 ОД

- Государственный институт усовершенствования врачей министерства обороны российской федерации

На правах рукописи

никулина инна вениаминовна

КЛИНИКО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ КИШЕЧНИКА В МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ

14.00.05 - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ

ДИССЕРТАЦИИ НА СОИСКАНИЕ УЧЕНОЙ СТЕПЕНИ КАНДИДАТА МЕДИЦИНСКИХ НАУК

Москва 1997

Диссертация выполнена в Московском областном научно-исследовательском клиническом институте им. М.Ф. Владимирского (МОНИКИ).

Научный руководитель: Заслуженный деятель наук Российской Федерации, доктор медицинских наук, профессор А.Р.Златкина

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор В.М.Успенский

доктор медицинских наук, профессор П.А.Никифоров

Ведущая организация: Государственный научный центр кололроктологии Минздравмедпрома РФ

Защита диссертации состоится ...........................199 г. е часов на

заседании диссертационного совета Д 106.0601 Государственного института усовершенствования врачей Министерства Обороны Российской Федерации (107392. Москва, уп. Малая Черкизовская, д 7).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГИУ8 МОРФ.

Автореферат разослан ".......*................... 1997 г

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицински.-, наук.

Профессор СА Белков

Актуальность проблемы.

Среди всех заболеваний органов пищеварения воспалительные юболевания кишечника (ВЗК), к которым относят язвенный колит (ЯК) и 5олезнь Крона (БК), в последние годы приобретают все больший удельный sec во всем мире. Этиология и патогенез ВЗК до настоящего времени остаются недостаточно ясными. Увеличение числа тяжелых, эезистентных форм этих заболеваний, их осложнений и оперативных млешательств приводят к выходу на инвалидность больных молодого, грудоспособного возраста. В связи с этой проблемой в последние три десятилетия во многих странах большое значение в исследованиях по эазличным аспектам ВЗК придается вопросам эпидемиологии, в частности, изучению заболеваемости и распространенности ЯК и БК, тотальности, а также факторам риска, приводящим к увеличению этих токазатёлей (O'Morain С. et а!.. 1989; F.de Dombal, 1993; Binder V.,1993; Wendeloff A.I., 1995 и др.). В последнее десятилетие, по данным »арубежной литературы, заболеваемость ЯК составляет 5-10 случаев в ■од на 100.000 населения, при БК - 1 - 6 случаев в год на 100.000 населения. Это привело к оценке распространенности ВЗК в разных легионах мира - 30-90 на 100.000 населения для ЯК и 10-50 на 100.000 населения для БК (F. de Dombal, 1993).

В России систематические исследования эпидемиологических гёпектов ЯК и БК до последнего времени не проводились, что не юзволяло проследить динамику заболеваемости и их распространенность > отличие от других регионов мира.

Приводимые ранее в отечественной литературе показатели чаще эсего рассчитывались по обращаемости на 100 или 1000 человек населения соответствующего пола и возраста (В.Д.Федоров, Ю.В.Дульцев, 1981; М.Х.Левитан и соавт., 1980; Т.Г.Салимов исоавт.,1991 и др.), на 1000 «ли 10000 госпитализированных больных в специализированные ггационары (А.А.Васильев, 1957; В.К.Карнаухов, 1963; Ю.В.Балтайтис, I986), что не отражало истинную частоту заболеваемости ВЗК в России, (роме этого, в изучении эпидемиологических показателей ЯК и БК существуют и некоторые другие трудности, что связано с целым рядом 1ричин. Во-первых, отсутствует унифицированная терминология ВЗК. Например, дистальные формы ЯК часто обозначают как эрозивный фоктосигмоидит и не относят к ВЗК. Во-вторых, до недавнего времени во кех медицинских статистических документах России и Московской эбласти ВЗК как самостоятельные нозологические формы отсутствовали и отмечались в графе 'прочие болезни*. Таким образом, не было официального, единого статистического учета. В-третьих, из-з* недостаточной осведомленности врачей в диагностике ВЗК ( клинической 1 морфологической картине) больные с характерной жалобой на примесь срови в стуле годами наблюдались как пациенты с хроническим геморроем 5еэ эндоскопического и гистологического исследований. Следует такж^ зтметить, что больные с нечетко выраженными симптомами ЯК или БК эедко и поздно обращаются за медицинской помощью. Следствием этих

причин является поздняя диагностика и начало лечения (в среднем, чере 2-4 года от начала заболевания). Это позволяет объяснить высоку» частоту осложнений.

ВЗК следует рассматривать по меньшей ' мере с позици; инфекциониста, гастроэнтеролога, проктолога, хирурга Квалифицированная диагностика этих заболеваний и неотложна Адекватная терапия требует значительной организационной работы все больнично-поликлинических учреждений в районах области, в ключа порой скорую и неотложную помощь.

В свете всего вышесказанного, проблема ВЗК ( ЯК и БК ), изучены их эпидемиологии, этиологических и патогенетических факторо чрезвычайно актуальна для проведения ранней диагностики, адекватно! патогенетической терапии , снижения уровня инвалидности и смертности прогнозирования течения этих заболеваний.

Цель: клинико-эпидемиопогический анализ особенностей ВЗК (ЯК i БК) в Московской области для разработки унифицированной компьютерно карты учета больных S3K.

Задачи:

1.Изучить распространенность и динамику заболеваемости ВЗК п полу и возрасту за период 1981-1996г.г. среди взрослого населени Московской области.

2. Изучить распределение больных ЯК и БК по тяжести локализации воспалительного процесса, зозрасту начала заболевание длительности анамнеза и срокам установления диагноза.

3. Проанализировать частоту и характер осложнений, оперативны вмешательств и летальность в зависимости от сроков установлени диагноза ЯК и БК.

4. Сравнить клинико-эпидемиологические показатели ВЗК Московской области с данными различных регионов мира.

Научная новизна.

Впервые в России на примере Московской области на большой групп больных (1140 чел) с ВЗК изучены клинико-элидемиологически характеристики ЯК и БК, впервые исследованы распространенность динамика заболеваемости за длительный период времени (16 лет) учетом возраста и пола больных, возраста ьачала заболевания и други параметров. Впервые установлены частота и характер осложнений ВЗК зависимости от сроков установления' диагноза. Впервые выявлен! существенные отличия клинико-эг.идемиологических параметров ВЗК России (Московской области) по сравнению с другими страчамь Полученные результаты позволяют прогнозировать тенденции развити заболеваемости и распространенности ЯК и БК.

Практическая ценность и реализация работы.

В результате проведенного исследования разработан

унифицированная карта yseia больных ВЗК, которая может быт

гпольэована для изучения эпидемиологии ЯК и БК в любом регионе оссии. Она может служить основой для создания единого гатистического учета и прогнозирования развития этих заболеваний. Полученные данные могут быть использованы при планировании вчебно-диагностическсй помощи этой тяжелой категории больных в зйонах Московской области, а также могут способствовать решению сономических вопросов (подготовка специализированных кадров в эгионе с обеспечением эндоскопического обследования больных и габжения их лекарственными препаратами и т.п.). Карта учета болоных ВЗК внедрена в практику работы кггроэнтерологического отделения Московского Областного Научио-сследовательского Клинического Института им. М.Ф.Владимирского и ада лечебно-профилактических учреждений Московской области, рактические рекомендации диссертации используются в научной и иктической работе гастроэнтерологического отделения МОНИКИ, в 1ебной работе кафедры терапии факультета усовершенствования врачей ОНИКИ.

Основные положения, выносимые на защиту.

Распространенность и заболеваемость ВЗК как основные 1идемиологические показатели исследованы среди взрослого населения осковской области за 16-летний период и имеют тенденцию к росту. Частота и характер осложнений ЯК и БК, уровень летальности зависят ■ сроков установления диагноза.

Тяжесть течения, протяженность поражения толстой кишки, возраст мала заболевания, длительность анамнеза, сроки установления 1агноза, осложнения являются основными клиническими параметрами ЗК для создания унифицированной карты компьютерного учета больных < и БК.

Эпидемиологическая ситуация по ВЗК в Московской области [растеризуется как наиболее тяжелая по сравнению с другими регионами *ра.

Апробация работы.

Основные положения диссертации доложены и одобрены на «местном заседании проблемно-плановой комиссии "Патология органов ицеварения*. отделений гастроэнтерологии, профлатологии, кафедры рапии ФУВ МОНИКИ и отделения консервативной колопроктологии (ЦК.

Материалы диссертации доложены

I научной конференции "Перспективные проблемы в гастроэнтерологии" 1осква),

I научной российско-американской конференции по проблемам октологии (Москва),

I областной научно-практической конференции молодых, ученых 1осква),

12 Российской гастроэнтерологической неделе (Москва), I Международном Фальк симпозиуме (Санкт-Петербург).

Публикации.

По результатам выполненных исследований опубликовано 9 научных работ.

Структура и объем работы.

Диссертация изложена на страницах печатного текста. Состоит из 4 глав, введения, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация иллюстрирована 19 таблицами, 23 рисунками и 3 приложениями. Библиография состоит из 52 отечественных и 110 зарубежных источников.

Материалы и методы исследования.

Характеристика изучаемой территории.

Московская область - административно-территориальный объект с единым медицинским подчинением, включающий в себя 39 районов и 13 городов - административных - центров, имеет смешанный городской-сельский тип населения с преобладанием городских жителей (75%).

Территория области имеет площадь в 47 тысяч квадратных километров и расположена в центральной части Восточно-Европейской равнины с континентальным климатом. Население - 6 миллионов 578 тысяч 783 человека, из них 5 миллионов 136 тысяч 361 человек • взрослое население старше 18 лет {без населения г.Москвы).

В работе использованы данные Дронина Н. и соавторов (лаборатория 'Московский регион", МГУ), которые выявили районы Московской области, для которых высок риск развития тяжелых хронических заболеваний. Промышленные предприятия области образуют около 50 зон устойчивого загрязнения окружающей среды, наиболее значительными из которых являются Люберецкая, Воскресенско-Егорьевская. Мытищинская, Ногинско-Элеетростальская. Орехово-Зуевская, Подольская. Чеховкая, Шатуро-Рошальсхая. Клинская, Ступино-Каширская, Коломенская.

Значительные по площади территории, примыкающие к транспортным артериям, характеризуются неблагоприятной геохимической обстановкой. Исследования показали, что в атмосферу выбрасывается огромное количество пыли (до 5 фоновых величин ), а кроме того, в этих выбросах содержится практически весь спектр токсичных веществ ( до 10 фоновых величий ). Результаты исследования почвенного, растительного покрова, донных отложений водоемов в Московской области показывают существенное превышение содержания токсичных веществ (в том числе тяжелых металлов и канцерогенных углеводородов) над фоновым уровнем (Дроиин Н. и соавторы).

Характеристика изучаемого контингента населения и особенности медицинского обслуживания взрослого населения Московской области.

Изучаемая группа населения имеет многочисленные особенности, как в социальном, общеобразовательном, и производственном плане, так и в уревне медицинской помощи.

Анализ поло-возрастного состава данной группы населения необходим для правильной трактовки результатов изучения всех основных эпидемиологических показателей, принятых в статистике неинфекционных заболеваний, и в первую очередь, заболеваемости и распространенности их на данной территории.

Вся информация о численности взрослого населения Московской области была получена а Московском областном статистическом управлении.

На территории Московской области система лечебно-профилактических учреждений включает в себя 2$ центральных районных больниц, 96 городских больниц, в том числе территориально-медицинских объединений, 85 сельских больниц, с амбулаторно- поликлинической сетью и головным институтом - МОНИКИ. Кроме этого, часть больных из Московской области наблюдаются в лечебных учреждениях г.Москвы.

В связи с изучением эпидемиологии ВЗК стала очевидной роль не только общетерапевтической службы, но и амбулаторного проктолога, инфекциониста, гастроэнтеролога при осуществлении мер своевременной диагностики и профилактики данных заболеваний.

Пациенты с ВЗК сконцентрированы, в основным, в терапевтических, кирургических, инфекционных отделениях и состоят на учете у гастроэнтеролога, проктолога, участковых терапевтов.

В исследование включены больные старше 18 лет

- с точно установленным диагнозом ЯК и БК;

- постоянно проживающие в Московской области.

Из исследования исключены больные:

• не проживающие на территории Московской области,

- с инфекционными колитами,

- с недифференцированной формой колита ( имеются признак» как ЯК, ак и БК),

- с дивертикулитом, дивертикулезом толстой кишки,

- с ишемическим колитом,

- с солитарной язвой кишки,

- с послелучееым колитом у категории онкологических больных и ругими заболеваниями кишечника.

Всем больным было проведено комплексное клинико-лабораторное и мструментальное обследование. Для решения поставленных задач были с пользованы следующие методы:

1. Общеклинические методы.

2.Эндоскопический метод (ректороманосколия и/или колоноскопия).

3. Рентгенологический метод.

4. Морфологический метод (гистологическое исследование биоптата пизистой оболочки толстой кишки).

Система сбора информации и учета приученных данных по ВЗК а

Сбор информации по ВЗК проводился по следующим направлениям:

1) по обращаемости больных в МОНИКИ и другие лечебные учреждения районов Московской области;

2) при изучении архивных документов в лечебных центрах Московской области и г.Москвы.

Таким образом, у части больных диагноз ЯК или БК был установлен или подтвержден при обращении к гастроэнтерологу, хирургу МОНИКИ с помощью вышеперечисленных диагностических методов. Информация о впервые обратившихся пациентах также была включена в исследование. Повторные обращения тех лее больных служили дополнительным источником информации о характере течения заболевания.

В случае подозрения у больного ЯК или БК вводятся определенные критерии отбора ( кровь в стуле и т.д.) с обязательным эндоскопическим и гистологическим исследованием (первичным и повторным). При отсутствии необходимой диагностической базы в районе, больной с подозрением на ВЗК направляется к гастроэнтерологу или проктологу МОНИКИ, областной проктолотческий центр, НИИ Проктологии Минздрава РФ.

Второй путь, по которому проводил сбор информации о больных ВЗК, носил ретроспективный характер и основывался на архивных документах (картотека, истории болезни ) МОНИКИ, НИИ Проктологи, Московского городского проктслогического центра на базе ГКБ Na 24, областного проктологичэского центра и районных больниц и поликлиник.

До настоящего времени единой системы учета больных ВЗК в Московской области не существовало. В данной работе использовался двухэтапный метод учета полученных данных.

На первом этапе на основе всей собранной из различных источников информации о больных ВЗК в Московской области за период с 1981г. по 1996г. для регистрации и учета была создана ручная картотека, которая включала в себя вез вопроси карты-анкеты для ВЗК.

На втором этапе была создана база данных для ВЗК в Московской области с помощью компьютерной программы "Ребус" и "Excel 5.0", и вся информация ручней картотеки внесена и соответствующую базу данных, которая обеспечивает компьютерную регистрацию и учет всех случаев ВЗК, контроль за течением Э7их заболеваний, методы лечения и все возможные исходы ЯК и БК. Надежность собираемой информации должна непрерывно контролироваться. С целью исключения дублирования информации каждый больной, состоящий на учете идентифицирован личным регистрационным номером в базе данных.

1 База данных ВЗК позволяет производить оперативный поиск информации по каждому состоящему на учете больному, производить ее корректировку и дополнение, выводить учетную форму на печать. Имеется возможность формирования списков больных ВЗК по различным критериям (пол, возраст, дата установления диагноза, код локализации, степени тяжести воспалительного процесса, осложнений, и т.д. ) и их совокупности.На осноае введенной в базу данных информации производится статистический анализ.

Показатель заболеваемости ВЭК рассчитывался по формуле: заболеваемость = (число впервые выявленных случаев ВЗК в данном году / численность взрослого населения Московской области) х 100 ООО чел.населения.

Показатель распространенности ВЗК рассчитывался по формуле: распространенность = (число всех учтенных случаев ВЗК за исследуемый период времени / численность взрослого населения Московской области) х 100000 чел.населения.

В процессе обработки данных использованы разнообразные статистические и графические методы, с помощью которых выполнены различные группировки, рассчитаны интенсивные показатели заболеваемости и распространенности по полу, отдельным возрастным группам, по диагностическим группам, вычислены показатели соотношения, структурные показатели и пр. Применялось вычисление средней арифметической (М) и средней ошибки относительной величины (+т).

Поскольку данные получены в результате сплошного статистического исследования, охватившего все входящие в состав наблюдаемой совокупности отдельные единицы (все взрослое население Московской области с установленным диагнозом ЯК и БК),то при работе с ними, как правило, не применялись методы оценки достоверности результатов статистического исследования. Такие методы используются при проведении выборочных исследований, т.к. случайные отклонения, затрудняющие выявление закономерностей, при достаточно большом количестве исследуемых однородных явлений взаимно погашаются (Киселев A.C., 1972; МерковА.М., Поляков Л.Е., 1974).

Автор выражает большую признательность и благодарность доценту кафедры терапии ФУВ МОНИКИ, к.м.н. ЕАБелоусовой за помощь и поддержку в проведении научных исследований и подготовке к диссертации.

Результаты исследования и йх обсуждение.

За исследуемый период с 1981 по 1996 г.г. в Московской области о численностью взрослого населения 5 млн 136 тью. 381 человек было выявлено 1140 больных ВЗК в возрасте старше 18 лет, из них 987 больных ЯК и 153 больных БК. От общего числа больных в возрасте 18 лет и стерше мужчины составили 48,9%, женщины - 51,1%.

Общий уровень распространенности ВЗК среди лиц старше 18 лет составил 22,3 на 100 тысяч населения Московской области (Таблица 1).

Показатели распространенности ВЗК у мужчин и женщин были приблизительно одинаковы и составили соответственно 10,9%ооо ц 11.37%ооо.

Таблица 1

Показатели распространенности ЯК и БК в Московской области на 1996 год по возрастным группам (оба пола) на 100.000 населения.

Нозопог. единица Возраст 16-29. 30-39 40-49 50-59 60-69. 70 лети старше.

ЯК 19,3 1.8 4.2 4,6 3.2 3,4 2.1

БК 2,97 0.35 0,76 0,74 0.5 0,39 0,23

Всего 22,27 2,15 4,96 5,34 3,7 3,79 2,33

На основании анализа показателей распространенности ВЗК отмечено, что для населения Московской области в возрасте 30-39 лет и 40-49 лат характерны более высокие показатели распространенности по сравнению со старшим возрастом.

ЯК встречается чаще, чем БК во всех возрастных интервалах среди взрослого населения Московской области (6,5:1). Соотношение числа больных мужчин и женщин составляет 0,97:1 при ЯК, 0,89:1 при БК.

Распространенность как ЯК, так и БК, в 3 раза выше среди городского населения Московской области • 16,5%ооо, чем у жителей сельской местности - 5,3%ооо.

Наиболее высокие показатели распространенности ВЗК отмечс <ы в Люберецком (66%ооо), Подольском (65,2%ооо) районах и г.Жуковский (51,9%ооо), что требует дальнейшего изучения (рисунок ).

Сравнение показателей заболеваемости (годового прироста) и распространенности ВЗК в разных регионах мира проводилось отдельно для ЯК и БК (таблица 2 и таблица 3 ).

Таблица 2.

Сравнение расяроараменности и заболеваемости при ЯК в разных

странах.

Распр-ть на Забо лев-тв на Коэфф.

Страна 100 000 100.000 мужчины:

населения нас?пения женщины

Россия, Московская область 19,3 1,2 0,97:1

Нидерланды, Лейден 58.4 6.8 -

Шаоция.Эребру 234 13,1 1,59:1

Дания 117 9.5 1:1.3

СШАМинессота 225 16 1:1,3

Англия,Оксфорд 79,9 6.5 -

Израиль 73,5-150,0 1.5-5,6 1:1

Норвэгич 42,4 12,4 1,1:1

Западная Германия. Марбург 48.8 5.1 -

Западная Германия, Западный 24,8 1:1

Рур

Чехия и Словакия 11,3-46,7 1.5-5.6 1:1

Игашя 13,8 1.33.1

Венгрия 69,3 3.1 -

I Испания 13.5-27 0 5.7 1,5:1

Районы Московской области

Ж1 — Кресиегорое* * I — Хймжмскнй . 4 — Мтмцкискмй 'I — Яумя»ки1>| Л 4 — Щ«1МО«(1рй 7 — КамшмжмисюА • — Нотювй А * — /Ъобфр^кйн 10 — Ршм»исиий а11 — ш'мхюй

*

— Олмицокюй •• ИстрмисммА

— Сояим

— Дммроюмй

— мгеравА

— Пшпово-Лосмосй

— ксмрммсмм

— Домодедова«*

— Подольский

— Наро-ФоммюмА

— Шатурскмй

— Омроо«

— Шахмсков

— Лотошммсимй

— Луховицкий —ЗцнЛаоА —• КшлфОсмА

— С«(МУ10КК04

— С»р<Ср1НО

222) -21 -21242/ -

ЙН-)«-

' КямюоА

• Тмдомаой Орвпм-ЭмаамА

• Кгормкимя

' Иояом*мскмА

> ЧномяА ■ Моимйоом

* - район с высокой раслростанениостъю ВЗК.

А

я

Рис. Распространенность воспалительных заболеваний кишечника по районам Московской области.

Как следует из таблицы 2, показатель распространенности ЯК в Московской области (19,3 на 100000 населения) соответствует среднеевропейским данным ( Италия, Испания, Чехия, Словакия, Западная Германия), но значительно ниже, чем в Скандинавских странах ( Швеция, Дания, Норвегия ), северных штатах Америки, Израиле, Англии.

Судя по тому, что наиболее ( высокая частота ЯК отмечена в высокоразвитых странах, трудно предположить, что это обусловлено только социальными или экологическими факторами. Следовательно, большая вариабельность в частоте ЯК в разных странах предполагает влияние других факторов, в том числе иммунологического, генетического, определяющих предрасположенность к ЯК.

Таблица 3

Сравнение показателей заболеваемости и распространенности БК в разных регионах мира (по данным обзора Е.^гкв, 1991 и А.Меп<1е!оА,

1995).

Страна Распространенность на ЮОООО населения Заболеваемость на 100 ООО населения

Россия. Московская область 3,0 0.2

Англия,Оксфорд 9,0 0,8

Шотландия, Абердин 32,5 2.2 •

Швеция, Уппсала 50,0 5,0

Дания, Копенгаген 34,0 1,8

ФРГ, Западный Рур 36.3 4,2

Нидерланды, Лейдон 43,0 3,9

Швеция, Эребру 146,0 6,1

США, Миннесота, Олмстед 90,5 4,0

Израиль 19,5 3.1

Кгк следует из таблицы 3, показатель распространенности БК в Московской области составил 3,0 на 100 000 населения, что значительно ниже, чем в Швеции ( в 17 раз ). Нидерландах ( в 16 раз ), ФРГ ( в 10-15 раз ). Дании, Шотландии { в 14 ра1), а Англии (в 3 раза) - данные обзора е.О:г1«, 1391. По данным обзора А.Мегк1е1оА, 1995, в Швеции (г.Эребру) распространенность ЕК составляет 146 на 100 000 населения, что значительно болоше, чем в Московской области, в США (штат Миннесота) -.90,5 на 100 000 населения, что ъ 30 раз больше, чем в Московской области, в Израиле - 19,5 на 100 000 населения, что в 6,5 раз превышает показатель в Московской области.

Таким сбразом, низкий показатель распространенности БК в Московской области не означает редкоэт»' этой болезни среди населения, а скорее свидетельствует о ьизкой ее выявляемое™.

Рассматривая особенности динамтал заболеваемости за изучаемый период времени, мы обратились к расчету среднегодовых показателей за четыре четырехлетия (на 100 тысяч взрослого населения). По сравнению с расчетом годовых показателей это повысило надежность заключений в группах с малым числом наблюдений.

В целом общий показатель заболеваемости ВЗК колебался от 0,725 %ооо в 1981-1984 г.г. до 1,35 %ооо а 1989-1992Г.Г. При этом наблюдалась тенденция к увеличению этого показателя, а с 1993 года к концу 1996 года показатель начал снижаться и составил 0,95 %ооо. Это объясняется улучшением качества диагностики, активным выявлением и динамическим наблюдением больных ЯК ( БК ) среди населения, совершенствованием диагностики и методов лечения.

В отдельности, анализ показателей заболеваемости при ЯК и БК выявил показатель заболеваемости ЯК в 1981-1984 г.г. 0,6 на 100 тысяч человек взрослого населения, который превышал таковой при БК (0,125%ооо) в 4,8 раза. В 1985-1988 г.г. наблюдалось повышение этого показателя при ЯК до 0,9 %ооо, а по сравнению с уровнем 1981-1984 г.г. он повысился в 1,5 раз. В 1989-1992 г.г. отмечалось дальнейшее повышение показателя заболеваемости ЯК, он составил 1,15 %ооо, что по сравнению с уровнем 1981-1984г.г. выше в 1,9 раза. В 1993-1906 г.г. показатель снизился до 0,8 %ооо, но по сравнению с периодом 1981-1984 г.г. он был выше в 1,3 рэга.

Показатель заболеваемости БК в течение 1981-1984 г.г. находился на достаточно низком уровне ( 0,125 %ооо) и проявил незначительную тенденцию к увеличению в период 1985-1988 г.г., его уровень был еще выше в период 1989-1992 г.г. и составил 0,2 %ооо, что превышало показатель заболеваемости в 1981-1984 г.г. в 1,6 раза. В 1993-1995 г.г. показатель снизился до уровня 1985-1988 г.г.

Эти тенденции в изменениях показателей заболеваемости ЯК и БК вызваны тем, чтс больные ВЗК в 70-е годы и начале 80-х годов практически наблюдались только по обращаемости с поздними проявлениями болезни. В середине 80-х годов и в последующие годы в связи г. проведением активного выявления больных показатели заболеваемости как ЯК, так и БК в Московской области стали выше. Показатель заболеваемости ЯК стабильно превышал показатель при БК в среднем в 5,4 раза.

Показатели заболеваемости ЯК по возрасту начала заболевания весьма характерны - наибольшее число больных группируется в возрастных промежутках 30-39 лет (23,3%) и 50-59 лет ( 19,7%), что позволяет предположить два пика с началом заболевания в молодом и пожилом возрасте - бимодальное распределение.

По предварительным данным в 1994 году было отмечено более четкое 5имодгльное распределение больных ЯК по возрасту начала заболевания, ю при дальнейшем наборе материала эта тенденция сгладилась из-за увеличения количества выявленных больных молодого возраста. Тем нэ менее, обращает на себя внимание высокий процент лиц, заболевших в зозрасте 30 лет и старше.

Длительность анамнеза ЯКу 9,6% больных не превышала одного года, у 15,3% больных анамнез был 1-3 года, у большей части пациентов (46%) 1родолжительностъ ЯК составила 4-12 лет, у 29,1% больных; анамнез иболевания превышал 12 лет, из них у 7% больных - свыше 21 года.

Срок установления диагноза от начала заболевания до 1 годя »пределен у 24,5% больных, а у остальных больных ЯК диагностирован нц

поздних сроках от появления первых симптомов (1-3 года - 49% больных, 3-в лет - 17,8%, в-9 лет - 4%, свыше 9 лет - 4,7%).

Нами отмечен высокий процент хронических непрерывных и часто рецидивирующих форм ЯК - соответственно, 28,3% и 37,3%. Острью формы были выявлены у 10,9% больных, которые, в основном, диагностировались в сроки до 1 года, и в этой группе наблюдался наибольший процент опасных для жизни осложнений, что согласуется с данными литературы (Левитан М.Х. и соавт.,1980; Балтайтис Ю.В.,1986). Возможны более благоприятные варианты течения ЯК без пролонгированного лечения. Редко рецидивирующей считалась форма ЯК, когда заболевание протекало с длительными периодами ремиссии ( 1-3-5 лет ). В эту же группу вошли пациенты с длительной ремиссией (более 10 лет). В данном случае редко рецидивирующая форма ЯК встречалась в 22,5% случаев

Наши результаты показали, что у жителей Московской области по сравнению с данными других регионов мира по протяженности воспалительного процесса в толстой кишке преобладают распространенные формы ЯК - 64,9%, из них тотальная форма встречается в 36,1% и левосторонняя - в 28,8% случаев. Дистальныэ формы (проктит и проктосигмоидит) встречаются в 35,1% случаев, при •том значительно чаще отмечаются у больных старшей возрастной группы (Таблица 4).

Таблица 4

Распределение больных ЯК по протяженности поражения в разных странах.

Дистальное Левостороннее Тотальное

Страна поражение (%) поражение (%) поражение (%)

Россия, Московская 35,1 28,8 36,1

область

Сев.Норвегия 29,1 34.6 36,3

Дания 54,6 24,2 21,2

Исландия 68,6 17,9 13,5

Швеция 59

ФРГ 54,5 27,2 18,3

Чехия 55.0 36,0 9.0

Венгрия 53,0 32,0 15.0

Греция 40,0 28.0 32,0

Италия 46,3 36.4 17.3

ГПортугалия 21,0 40,0 39,0

Украина.Киев 54,5 27,2 16.3

Узбекистан 22,4 39,4 38,2

Россия, Алтайский край 27.5 33,3 39.2

Анализ полученных результатов показывает, что по сравнению с друшуи регионами мира у взрослого населения Московской обпасги отмечается преобладание среднетяжелых форм ЯК ( 49,3%), а в сумме с

тяжелым течением заболевания (24%) ЯК естречагтсл в 2,75 раз чаще, чрм легкие формы ( 26,7%). При этом отмечается корреляция между степенью тяжести ЯК и протяженностью воспалительно'о процесса в толстой кишке (Таблица 5).

Таблица 5 ■

Распределение больных ЯК по тяжести течения а разных регионах

мира.

Страна Течение

легкое (%) среднее{%) тяжелое (%)

Россия, Московская область 26,7 49,3 24,0

Португалия 39,4 36,2 24,4

Венгрия 9,0 52,2 28,8

Грация 47,0 36,0 • 17,0

Италия 56,0 23,0 | 16,0

Сингапур 53,0 32,0 16,0

Эстония, Таллин 37,3 47,4 1 г

Узбекистан 20.0 I 33,2 46,3 I

Самарканд 57,8 26,7 15,5 1

Алтайский край 19,6 51,9 29,4 |

Донецк 21,3 61,3 17,3 |

Нами был отмечен высокий процент осложнений ЯК-20,9г/о+1,3%, в том числе 11,1%+0,9% таких опасных для жизни, как кишечное кровотечение, перфорация толстой кишки, токсическая дилатация толстой кишки, сепсис, тромбоэмболия, рак толстой кишки. Ич опасных для жизни осложнений ЯК ' первое место занимает кишечное кровотечение (4,15%+0,6% случаев). По частоте встречаемости среди всех осложнений нэ первом месте стоит псевдополипоз (5,3+0,7%случаеа). Стриктуры ких'кк во всех случаях были одиночными, локализовались с днстальных отделах толстой кишки и выявлялись у 39 больных ( 4,0+0,6%), у пяти больных из них развилась частичная или полная кишечная непроходимость, по поводу tero зш больные были оперированы.

Рак прямой и ободочной кишки является наиболее грозным поздним осложнением ЯК. В статистических сводках частота малитизаиии при ЯК оценивается различно - от 0,0 до 10% (Левитан М.Х.,1981; Балтайтис Ю.В. и соавт.,1986; Kvist М. et al.. 1909; Binder V. 1995 и др.) В настоящее время можно считать установленным, что процент мапигнизации зависит от длительности заболевания, распространенности поражения и возраста начала заболевания. В нашем исследовании рак толстой кишки, кзк позднее осложнение ЯК, развился з 1,6* 0,4% случаев у больных с тотальным поражением кишки и анамнезом заболевания более 6 лет. У 3 больных рак кишки был обнаружен через 1-3 года от установления диагноза ЯК, но по данным анамнеза болезнь, по-видимому, г. этих

случаях началась в детском возраста и к моменту нашего обследования длительность заболевания была большой.

Следует отметить, что на поздних сроках диагностики ( через 3-6 лет и более от начала заболевания ) увеличивается процент осложнений: 13,5% - 20,4% - 70,0% , возрастает риск малигнизации и летальность.

Системные (внекишечные.) осложнения ЯК найдены в 7,1% случаев (70 больных). Из них у 33 больных выявлены поражения печени (в том числе у трех - склерозирующий хопангит), у 15 - полиартрит, у 12 - узловатая эритема, у четырех больных - пиодермия. Поражения глаз встречались у четырех больных и у двух пациентов отмечен афтозный стоматит.

Оперативное лечение было проведено в 8,3% случаев ЯК (у 82 больных из все/, взятых на учет). При этом, по поводу возникших опасных для жизни осложнений ургентная хирургическая операция проведена у 42 больных ( 4,3% случаев), плановое оперативное вмешательство в связи с тяжестью атаки и неэффективностью настойчивого комплексного консервативного лечения - у 40 больных (4,0%). Большинство больных были оперированы в НИИ Проктологии.

За И( следуемый период умерло 63 больных, из них 7 больных - после операций по поводу ЯК, 7 - от тяжелой атаки ЯК, 38 больных - от тяжелых осложнений без оперативного вмешательства, 11 пациентов умерло от сопутствующих заболеваний. В целом, летальность составила 6,4%+0,78% (на всех учтенных больных ЯК).

Таблица 6

Сравнение показателей осложнений, оперативных вмешательств и летальности при ЯК о разных регионах мира.

Страна Осложнения Операция (%) Летальность (%)

внекишечные (%) кишечные (%)

Россия (Московская область) 7.1 20,3 8,3 6.4

Греция 1,3 12,0 4,0 ■ 2,0

Италия • 3,1 3,4 0,5 1.0

Португалия 49,0 7,9 - 3.2

Италия (Сицилия) - 11,0 4,0-

В целом, в Московской области кишечные осложнения ЯК встречаются чаще, чем в других регионах мира. Сравнивая полученные нами данные по числу местных и системных осложнений (20,3% и 7,1%), следует отметить, что процент местных осложнений ЯК в 3 раза выше, чем системных.

' Инвалидность при ЯК была зафиксирована у 25% больных и связана с тяжелым течением заболевания и последствиями оперативного лечения.

Клинические проявления БК многообразны, что обуслселенс разной локализацией процесса, его протяженностью, стадией заболевания, присоединившимися осложнениями, внекишечными проявлениями.

Под нашим наблюдением находилось 153 больных, страдающих БК, из них 72 мужчины и 81 женщина.

Проводя анализ по возрасту начала заболевания, в отпичио от . бимодального распределения больных ЯК, этой тенденции при БК на наблюдалось.

Обращает на себя вникание, что у 29,4% Зольных БК' началась в Еозрасте 20-29 лет, и у 25,7% пациентов первые симптомы заболевания появились в возрасте 30-39 лет, т.е. начало заболевания приходится в большинстве случаев на молодой возраст. В среднем возраста (40-49 лет) заболевает 16,1% человек, т.е. в 1,3 раз меньше, чем ь 20-29 л<зт. В возрастном промежутке от 50 до 59 лет 64 начинается только в 11,8% случаев, в 60-69 лет количество больных уменьшается о 3,3 раза по сравнению с возрэстом 20-29 лет и составляет всего лишь 8,9% случаев. Только у двух больных наблюдались признаки ьачавшейся БК, подтвержденной гистологически, в возрасте старше 70 лет.

Несомненный интерес представляет анализ времени установления диагноза от начала клинических проявлений болезни.

В срок от 1 месяца до 3 лет от появления первых симптомов ЕК быга установлена у 102 больных ( 66,7%), при более поздней диагностике заболевания (от 3 до 6 лс и от 6 до 9 лет) выявлялось 23 больны/ (18,3%) и 12 больных (7,8%), соответственно. У 11 больных (7,2%) диагноз ЕК был установлен через 10 лет и более от начала болезни .

В-нашем исследовании только у 6,5% больных наблюдалосо остроз начало болезни, в остальных 93,5% случаев было oí мечено первично хроническое начало БК. В число последних - у 42 5% больных было в дальнейшем часто рецидивирующее течение ггбсг.езаиия, у 34% больных - непрерывно рецидивирующее течение и редко рецидивирующее течение встречалось у 17% больных .

У изучаемого контингента больных бопее "scro по сравнению с данными других регионов мира диагностировалась 1>К с локализацией и толстой кишке - 43,2%, терминальный илеит отмечен у 34,4% больных, поражение прямой кишки и анальной области - а 7,240 случаев, тонкой кишки - 6,4%, верхних отделов ЖКТ - 1,2% ( изолированное поражение жалудха - один больной, БК пищевода ■ один больной, БК полости рта -один больной). Сочотаннгя локализация выявлена в 7 % случаев (Т аблица 7).

Таблица 7

Распространение больных БК по локализации поражения_

Страна Локализация поражения при БК

верхние отделы жкт (%) терминал, илеит(%) толстая кишка (%) тонкая кишка (%) прямая кишка (%) сочатанная лок-ция(%)

Московская область 1.8 34,4 43,2 6,4 7,2 7

Северная Шьеция - 31 20 49 - -

Германия 3 25 22 - 2 -

Португалия - - 25,6 44,1 - 30,2

Италия 2 21,5 ' 25,5 2 - 49

Исландия - 43 39 - - 15

В Московской области среди пациентов БК преобладают больные со среднетяжелыми и тяжелыми формами заболевания (соответственно, 37% и 55%' При этом тяжесть воспалительного процесса прямо пропорциональна степени активности, которая оценивалась с помощью индекса активности БК (CDAI) по W.R.Best (1976).

Нами был отмечен высокий процент местных (кишечных) осложнений БК •• 54,9% . Мы наблюдали в 28,1+3,6% случаев БК наличие свищей (наружних или внутренних).Часто встречались множественные стриктуры кишечника с развитием частичной или реже полной кишечной непроходимости (21,6+3,3%). Перфорация и кишечное кровотечение были нечастыми осложнениями в наблюдаемой ipynne больных (соответственно, 2,6+1,3% и 2,0+1,1%).

Описанные в литературе единичные случаи развития злокачественной опухоли на фоне БК [ J.Myren, F.T.deDombal, 1991; МХЛевитан и соаат., 1S80 ] подтвердились нашим наблюдением. У одного больнсго на фоне БК через 12 лет от начала заболевания в культе толстой кишки после операции была выявлена аденокарцинома.

В проведенном нами исследовании поражения кожи были отмечены при тяжелой форме БК в виде узловатой эритемы у двух* больных, гангренозной пиодермии у одного больного. Частота поражения суставов и костей составила 12,4% (19 больных), поражения печени встречались реже (у пяти больных - хронический гепатит и у одного пациента -склерозирующий холангит), афтозный стоматит был отмечен у 11 больных. В целом, внекишечные поражения при БК выявлялись в 26% случаев.

По поводу осложнений БК были оперированы 23 пациента (15%),. тяжесть атаки привела к операции 25 больных (16,3%).

Осложнения БК были выявлены у 49 больных при сроке установления диагноза от начала заболевания до 3 лет. Это составляет 32% всех случаев БК и почти половину случаев (48%) от числа больных, выявленных в эти сроки (102 человека). При этом, наиболее часто диагностировались такие осложнения, как кишечные свищи - 28 случаев (27,4%), множественные стриктуры кишки - 11 случаев (10,8%). Было зафиксировано три случая (2,9%) перфораций тонкой кишки с

1й

последующим развитием свищей и проведением срочного оперативного вмешательства. Кровотечение было у т?>ех больных БК (2,4%), из них у одного больного - с летальным исходом. Поражения перианальной области (ларапроктит. язвенные дефекты кожи; наблюдались у двух больных (1,9%). Септическое состояние развилось у одного больного и тромбоэмболия легочной артерии - у одного Зольного, что и послужило причинами смерти в обоих случаях.

На более поздних сроках диагностики БК (3-6 лет) от появления первых, симптомов болезни у всех больных (23 человек) имелись те или иные осложнения. Так, наиболее часто наблюдалось развитие свищей и стриктур кишечника (соответственно, 46,4% и 42,8% случаев БК, выявленных в эти сроки), у одного больного БК осложнилась перфорацией тонкой кишки (прикрытой) с развитием межкишечного свищэ, а одном случае наблюдалось септическое состояние, и один больной умер от тромбоэмболии ветвей легочной артерии.

Обращало на себя внимание преобладание множественных стриктур среди осложнений, возникших при сроках диагностики БК от 6 до 9 лет (3 случаев или 66,6% от числа больных, диагностированных о эти сроки). Только у 1 больного мы отметили первоначальное оазэитие наружного свища. В других случаях это осложнение было рецидивом уже установленного диагноза БК и часто с проведением повторных операций по иссечению свищей.

У пяти больных из 11 диагностированных в поздние сроки от ьачала заболевания ( более 9 лет ) развились следующие осложнения. В двух случаях - стриктуры кишки с явлениями полней или частичной кишечной непроходимости, потребовавшие срочного оперативного зыешЕтельства. у одного больного - наружный саищ в пэраректгг.ьной облает, один больной умер от тромбоэмболии легочной артерии на фоне прогрессирующего тяжелого течения БК. У одного больной с длительным и не диагностированным в ранние сроки заболеванием была выявлена аденокарцинома толстой кишки. Диан-юл БК был подтвержден при аутопсии.

Таким образом, среди всех случаев БК даже на ранних сроках диагностики от начала заболевания выявляются уже осложненные формы БК, что свидетельствует на только о быстро прогрессирующем, тяжелом течении болезни, но и поздней д^^arнocтикe. Она составляют половину случаев БК, диагностированных в эти сроки (0-3 гсда). 5 более поздние сроки установления диагноза (6-9 лет) от появления герэых симптомов болезни практически все больные имеют осложненные формы БХ.

Инвалидность имели практически асе больные БК. зарегистрированные нами до 1996 года с тяжелым, осложненные течением БК * наличием в анамнезе повторных операций по поводу 6(1. Общий показатель летальности составил 7,2±2,1% (из расчета всех сп^чаез БК). Поам операций умерло три человека, от тяжелой атаки с необратимыми метаболическими нарушениями - два, от осложнений - шесть лациетов.

Таким образом, полученные результаты вызываю! иэсторся«ннссть в отношении эпидемиологической ситуации по БЗК в Моехозской обгьстк и

заставляют выявлять и анализировать причины быстрого роста заболеваемости, осложнений и летальности ЯК и БК.

Учитывая значимость клинико-эпидемиологических критериев ЯК и БК, анализ которых был проведен выше, нами разработана унифицированная карта компьютерного учета больных ВЗК (см.приложение).

ВЫВОДЫ.

1. Распространенность ВЗК в Московской области с численностью взрослого населения 5 млн 136 .тыс 361 человек составляет 22,3 на 100 ООО населения, из них ЯК - 19,3 на 100 ООО населения, БК - 2,97 на 100 000 населения. Частота случаев ВЗК среди мужчин и женщин одинакова.

2. Выявлено бимодальное распределение больных по возрасту начала заболевания при ЯК, т.е. два пика заболеваемости в возрасте 30-39 лет

. и 50-59 лет.

3. Отмечается постоянный рост заболеваемости ВЗК среди взрослого населения Московской области.

4. Показано, что ЯК и БК встречаются в 3 раза чаще среди городского населения Московской области по сравнению с сельскими жителями. Наиболее высокая распространенность отмечена в Подольском, Люберецком районах, городах Жуковский и Долгопрудный.

5. В Московской области для больных ВЗК характерно преобладание тяжелых и среднетяжелых форм с хроническим часто рецидивирующим и непрерывным течением, большим числом осложнений и высоким уровнем летальности.

6. Установлены поздние сроки диагностики ВЗК (в среднем, 3-5 лет от начала заболевания), что определяет неблагоприятную эпидемиологическую ситуацию в Московской области по сравнению с другими регионами мира.

Практические рекомендации.

1. Разработана унифицированная карта компьютерного учета больных ВЗК, которая может быть использована в работе врачей-терапевтов, гастроэнтерологов, проктологов, инфекционистов, хирургов лечебно-профилактических учреждений, амбулаторно-лоликлинической сети

' любого региона для единого статистического учета всех случаев ВЗК.

2. Создана база данных больных ВЗК в Московской области, позволяющая выявить и прогнозировать тенденции заболеваемости и распространенности ЯК и БК.

3. Проведен клинико-эпидемиологоческий анализ особенностей ВЗК а Московской области, который может быть использован при планировании и совершенствовании лечебно-диагностической помощи

-больным этого профиля, может послужить основой для решения организационных вопросов (подготовка врачей-специалистов в любом регионе, внедрение эндоскопического и гистологического методов исследования для ранней диагностики ВЗК, обеспечение лекарственными препаратами и др.).

КАРТАМ»

ФИО

пол (сЛк)| \

Адрес

Длительность анамнез Гсд ро^цеми* ------

Срок установления диагноза от началэ эаболеэанпр

Возраст начала заболевали*

код примечание

1, Язвенный колит -

Форма заболевания 1-острая атака 2-первично хроническое начало 3-часто рецидивирукмцая 4-редко рецидивиоующая 5-непоерывиая

Рецидивирующая форма 1-без пролонгированной терапии 2-гормоны 3- 5-АС к 4- комбинированною терапия

Протяженность 1-дистальная 2-леоостороиияя 3-тотальный

Тяжесть 1-легкая 2-средняя 3-тяжелая

Эндоскопическая картина 1-минимальная акп'вность 2-умереннзя 3-выраженная 4-псевдополипы 5-исгинные полипы

Морфологическая картина 1*«оспАтггельная иифилвтрация слиэисгсй 2- поверхностные язвы 3- <ри л т-абсцессы • - - -

Системные проявления 1-артрал»ия 2-артрит . склэрозирующий холамгит 4- хронический гепатит 5-увеит б* конъюнаирит 7- узловатая эритема пиодермия 9- прочие

Осложнения 1« гоксиче-гкая диллгация 2- перфорация 3 кишечное кроэоте^ениз 4- рак толстой кишки 5- тромбоэмболия 6* сепсис

код примечание

Восприимчивость к терапии 1-хорошо ......................... 2- ппохо ----------

Операция 1-нот, 2-да

Причина операции 1-осложнена

2-тяжесть атаки

Причина смерти 1-операция ....._______ 2-кеадекватноо лечение _ _________ 3-тяжесть атаки _ __________________ 4-другое

--------

Наследственное гь по ЯК 1-мать ____ ________ 2-отец --

3-дати ____________________ 4-братья

5-сестро!

6 дальние родственники

Инвалидность 1-нет, 2-да

2. Болезнь Крона:

Анамнез 1-боли в животе

2-лихорадкэ неясного геназа —

3- анемия неясного генеза

4- системные проявления

5- парапроктиты

6- анальные трещины

7- аппендэктомия

Варианты течения 1-острое начало

2- первично хроническое начало

3- часто рецидивирующий —

4- редко рецидивирующий

5- непрерывный

Локализация 1- терминальный илент

2- толстая кишка

3- проктит

4- тонкая кишка

5- желудок

в- пищевод

/-полость рте

8- сочетанная локализация

Тяжесть 1-легкая

2-средняя

3- тяжелая

Эндоскопическая картина 1-глубокие язвы-трещины

2- чередование с участками неиамеи.слмзистой -

Морфологическая кгртина 1- воспел, инфекция есех слое* хиш. стенки

2- апителиоидныв гранулемы

3- щелевидные язвы

Системные проявления 1 - анкилозирующий спондилит

2-артрит

3- «ртралгия

4- поражения печени

5- узловатая эритема

6- пиодермия .

7- поражения глаз

8- афтозный стоматит

код примечание

Осложнения 1- абдоминальный инфильтрат 2- межкишечные свиир___ 3-авсчессы 4- стригтуры 5- паралропгит в- анальная трещина

1- бе] пролонгированной терапии 2- гормоны 3-&-АСК 4-комбинированная терапия

Восприимчивость ■ терапии 1- хорошая 2- плохая

Операция 1- нет. 2- да

Причина операции 1-осложнение 2-тяжесть атаки . -

Причина смерти 1-операция 2- неадекватное лечение 3- тяжесть атаки ...

4-другое

Наследственность по БК 1- мать 2- отец 3-дети 4-братья 5- сестры 6- дальние родственники

Инвалидность 1-нет. 2-да

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Златкина А.Р.. Белоусова Е.А., Никулина И.В., Мишуровская Т.С. Язвенный колит в пожилом возрасте. // Проблемы гастроэнтерологии в геронтологии. Москва, 1994, с. 11-12.

2. Златкина А.Р., Белоусова НА, Никулина И.В., Морозова H.A.. Сибирякова Л.Г. Распространенность язвенного колита в Московской области и генетические факторы. И Перспективные проблемы в гастроэнтерологии. Москва,1994, т.1, с.43-45.

3. Белоусова ЕА. Златкина А.Р., Никулина И.В. Опыт применения сандостатина при язвенном колите и болезни Крона. // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии. Москва, 1994, N.3, с. 8В-91.

4. Никулина И.В. Эпидемиологический анализ язвенного колита в Московской области. // Актуальные вопросы клинической медицины: Теэ.докл. VIII научно-практич.конф. молодых ученых и врачей Московской области. Москва, 1995, с. 164-166.

5. Белоусова Е.А., Златкина А.Р., Морозова НА, Никулина И.В. Клинические и генетические особенности язвенного колита в разных возрастных группах. II Актуальные проблемы гастроэнтерологии и сочетанной патологии в геронтологии. Москва, 1995, с.14-16.

Б. Никулина И.В., Белоусова ЕА, Златкина А.Р., Румянцев В.Г., Киркин Б.В. Клинико-эпидемиологический анализ распространенности язвенного коли га в- Московской области. II Материалы 2 Российской Гастроэнтерологической недели. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, кололроктологии. Москва, 1996, т.6., N 4, приложение N 3, с. 133, N. 376.

7. Никулина И.В., Златкина А.Р., Белоусова ЕА., Румянцев В.Г. Оценка клинико-эпидемиологических показателей воспалительных заболеваний кишечника в Московской области II Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. Москва,1997, N.2, с. 67-71.

8. ZIatklna AR., Belousova Е.А., Nikullna I.V., Morozova NA Ulcerative colitis epidemiology and peculiarity of HLA-phenotype in elderly patients In Russia. II International symposium of Inflammatory Bowel Disease, Den-Haage, 1995, N

e. ZIatklna A.R., Belousova E.A., Nikullna I.V. Frequency and characteristic of ulcerative colitis complications In Moscow Region (Russia). II International Symposium Inflammatory Bowel Disease N 100, Freiburg 1997, N