Автореферат и диссертация по медицине (14.00.10) на тему:Клинико-эпидемиологическая характеристика, специфическая диагностика и лечение различных вариантов геморрагической лихорадки с почечным синдромом

о :;.;■? ::::

На правах рукописи

Морозов Вячеслав Геннадьевич

КЛИНИКО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА, СПЕЦИФИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ РАЗЛИЧНЫХ ВАРИАНТОВ ГЕМОРРАГИЧЕСКОЙ ЛИХОРАДКИ С ПОЧЕЧНЫМ СИНДРОМОМ

14.00.10 - инфекционные болезни 14.00.30 - эпидемиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доетора медицинских наук

Санкт-Петербург - 2002

Работа выполнена в Самарском Государственном медицинском университете

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор В.И.Рощупкин доктор медицинских наук, профессор Е.А.Ткаченко

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор О.И.Кошиль доктор медицинских наук, профессор А.Т.Журкин доктор медицинских наук, профессор С.Л.Мукомолов

Ведущая организация:

Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. И.П.Павлова

медицинской академии им.С.М.Кирова

(194044, г.Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д.6)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии им. С.М.Кирова

'Рчасов на заседании диссертационного совета Д 215.002.01 вВоенно-

Защита диссертации состоится

\ -.1

Автореферат разослан

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

Ю.И.Ляшенко

ВВЕДЕНИЕ Актуальность проблемы

Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом (ГЛПС) - острая вирусная природно-очаговая инфекция человека, относящаяся к зоонозам, представляет серьезную проблему в связи с тяжестью болезни, широким распространением природных очагов, отсутствием эффективных средств этиотропной терапии и специфической профилактики. Заболевание имеет в своей основе поражение вирусом мелких сосудов и иммунопатологические механизмы и характеризуется цикличным течением, синдромом интоксикации, геморрагическими проявлениями, развитием острой почечной недостаточности.

В настоящее время ГЛПС стоит в ряду наиболее распространенных лриродно-очаговых зоонозных инфекций в мире (Ткаченко Е.А. с соавт., 2001; Schmaljohn С., Hjelle В., 1997). Российская Федерация занимает второе, после Китая, место по количеству регистрируемых случаев ГЛПС. Около 97% от общего количества ежегодно регистрируемых случаев ГЛПС приходится на Европейскую и 3% - на Азиатскую часть России (Ткаченко Е.А. с соавт., 2001). Летальность от ГЛПС на территории РФ колеблется по регионам от 0,4 до 8,3%.

Из более 20 открытых к настоящему времени хантавирусных серотипов 4 вызывают ГЛПС: Хантаан, Пуумала, Сеул и Белград/Добрава (Schmaljohn С., Hjelle В., 1997) и один (Син Номбре) - хантавирусный пульмональный синдром (ХПС) в Америке.

Клиническая картина ГЛПС имеет отличительные черты в зависимости от принадлежности возбудителя к одному из вышеуказанных хантавирусных серотипов. Для дальневосточных очагов инфекции, где возбудителем, преимущественно, является хангавирус серотипа Хантаан, характерно более тяжелое течение болезни, чем в европейских очагах, где подавляющее число случаев ГЛПС этиологически обусловлено хантавирусом серотипа Пуумала (Рощупкин В.И., 1986; Фигурнов В. А.). Отмечены клинические особенности

течения ГЛПС, вызванной • хантавирусными серотипами Сеул и Белград/Добрава (Lee H.W., 1989; Lundkvist А., 1997; Kruger D„ 2001). Клиническая картина ХПС характершуется в отличие от ГЛПС поражением легочной ткани, быстрым развитием отека легких и сопровождается в 50-60% случаев летальным исходом (Nichol S., 1993, Hjelle В., 1999).

Кроме того, в различных географических регионах установлены отличия в клиническом течении ГЛПС, вызываемой возбудителями, принадлежащими к одному и тому же серотипу Пуумала (Рощупкин В.И., Суздальцев A.A., 1990; Кортев А.И., 1990; Рябов В.И., 1990; Закиров И.Г., 1999; Фазлыева P.M., Хунафина Д,Х„ 1995, 1999; SeUergren В., 1989; Mustonen J., 1994). Находит распространение точка зрения, что генетическая эволюция хантавирусов, ведущая к появлению новых серотипов, сопровождается изменением их патогенных свойств и, соответственно, изменением клинической картины хантавирусной инфекцш ; ;он связи представляется актуальным проведение параллелей между особенностями клинического течения ГЛПС и молекулярно-генетической характеристикой хантавирусов, циркулирующих в природных очагах различного типа в одном регионе.

В настоящее время установлена достоверная сияй уровня заболеваемости с активностью эпизоотического процесса в популяциях грызунов — основных хозяев хантавирусов источников заражения людей. Однако известны лишь единичные попытки авторов (Спиридонов A.M., Коробов Г.Д., 2000) использовать современные компьютерные технологии в моделировании эпидемического процесса при ГЛПС.

Актуальной задачей на современном этапе борьбы по снижению неблагоприятных исходов при ГЛПС является разработка и усовершенствование методов ранней специфической диагностики ГЛПС.

Специфической и этиотропной терапии при ГЛПС посвящены работы по применению гипериммунной плазмы (Хунафина Д.Х., 1990, Фазлыева P.M.,

1995), специфического иммуноглобулина (Суздальцев A.A., 1992), рибамидила (Петров В.А., 1993) и рибаверина (Huggins J., 1991), рассматривается возможность применения препаратов моноклональных антител (Koch J., 2001). Однако, ни одно из упомянутых средств пока не нашло широкого практического применения, и проблема этиотропной терапии ГЛПС остается до сих пор нерешенной.

Цель исследования На основе современных молекулярно-генетических, серологических и эпидемиологических методов улучшить качество диагностики клинических вариантов ГЛПС в природных очагах различного типа, создать условия для достоверного прогноза уровня заболеваемости ГЛПС и разработать новые подходы к лечению этой инфекции.

Задачи исследования Дифференцировать природные очаги ГЛПС на основе анализа заболеваемости и эпизоотической активности и создать математическую модель эпидемического процесса для последующего прогнозирования уровня заболеваемости.

Провести серологическое исследование сывороток, крови больных ГЛПС для дифференциации специфических антител . по принадлежности к известным хангавирусным серотипам.

Изучить молекулярно-биологические и филогенетические характеристики хантавирусов, циркулирующих на территории Самарской области в очагах различного типа.

Выявить особенности клинического течения ГЛПС на большой, группе больных с использованием молекулярно-генетических и серологических методов диагностики.

Изучить особенности клинического течения ГЛПС при инфицировании больных в очагах различного типа.

Изучить характер иммуногенеза (антитела, специфические иммуноглобулины классов М и С) в зависимости от степени тяжести и варианта клинического течения ГЛПС, а также места инфицирования пациентов.

Оценить эффективность применения различных вариантов иммуноферментного анализа для выявления специфических антител к хантавирусам.

Определить динамику сывороточного интерферона у больных ГЛПС в зависимости от тяжести болезни.

Оценить эффективность применения для лечения ГЛПС а2-интерферона (реаферона) и индуктора эндогенного интерферона - амиксина.

Научная новизна

На основе выделенной и идентифицированной посредством сиквенирования РНК впервые определена принадлежность штаммов хангавирусов, циркулирующих на территории Самарской области. к Пуумала-вирусам в качестве отдельного геноварианта - «САМАРА».

Впервые на большом фактическом материале (89 больных) проведен сравнительный анализ течения ГЛПС в зависимости от выявления в крови больных хантивирусной РНК.

Впервые на основе современных компьютерных технологий произведено дифференцирование природных очагов ГЛПС и создана математическая модель эпидемического процесса при ГЛПС для прогнозирования уровня заболеваемости в очагах различного типа.

Впервые продемонстрированы отличия в последовательности нуклеотидов малого (Б) сегмента генома РНК вируса, обнаруженного в очагах лесного и лесостепного типов на территории одного региона.

Впервые на большой группе больных ГЛПС, с использованием в качестве подтверждения диагноза комплекса молекулярно-генетических и

серологических методов, продемонстрирована значительная доля

безболевого и абдоминального вариантов ГЛПС. Дополнительно выделен затяжной вариант течения болезни.

Впервые изучен характер иммуногенеза у больных ГЛПС в зависимости от варианта течения болезни.

Впервые проведено исследование сывороточного интерферона у больных ГЛПС на фоне этиотропной терапии и обнаружено значительное изменение его уровня в зависимости от периода болезни.

Впервые доказана эффективность терапевтического применения а2-интерферона (реаферона) у пациентов, инфицированных в европейских очагах инфекции, и индуктора эндогенного интерферона - амиксина.

Практическая значимость работы

Создана математическая модель эпидемического процесса при ГЛПС, которая может быть использована службами санитарно-эпидемиологического надзора для прогнозирования заболеваемости и планирования противоэпидемических мероприятий в различного типа природных очагах этой инфекции.

Выявлена значительная доля атипичных . вариантов (безболевой, абдоминальный) течения ГЛПС, выделен затяжной вариант болезни. В тоже время, не получено доказательств существования менингоэнцефалитического варианта ГЛПС.

Показана высокая диагностическая эффективность применения непрямого иммунофермеотного анализа на основе рекомбинангных антигенов при исследовании сывороток крови больных ГЛПС.

Препарат а2-интерферона - реаферон и индуктор интерфероногенеза -амиксин могут быть рекомендованы для лечения ГЛПС.

Основные положении, выносимые на защиту

1. Эпидемический процесс при ГЛПС имеет отличия в стационарных очагах лесного и лесостепного типов, а также в лесостепных очагах пойменного типа и моделируется с учетом многолетних показателей заболеваемости и активности эпизоотического процесса.

2. Хантавирусы, циркулирующие на территории Самарской области, относятся к генотипу Пуумала и образуют в филогенетической классификации отдельный генетический вариант «САМАРА». Штаммы из очагов лесного и лесостепного типов формируют отдельные кластеры согласно их географической локализации.

3. Клиника ГЛПС у больных, в крови которых удалось обнаружить хантавирусную РНК, отличалась более тяжелым течением, большей частотой возникновения ИТШ по сравнению с таковой у больных, обследованных на присутствие вирусной РНК с отрицательными результатами. Кроме того, в первой группе больных определяли более низкое содержание в крови специфических иммуноглобулинов класса М.

4. Вирусемия при ГЛПС может наблюдаться довольно длительное время (до 15 дня) с момента появления первых признаков болезни.

5. Клинико-лабораторное течение ГЛПС характеризуется значительным ростом доли безболевых, абдоминальных и затяжных вариантов; не подтверждается существование менингоэнцефалитических вариантов болезни. В структуре осложнений преобладают кровотечения, вторичные бактериальные инфекции и ИТХИ.

6. Клинико-лабораторная картина ГЛПС у больных из очагов лесного типа отличается от таковой у больных, инфицированных в стационарных очагах лесостепного типа, более выраженной интоксикацией, более значительными признаками 01ТН и большим числом затяжных и осложненных форм болезни.

7. Специфический иммуногенез у больных ГЛПС характеризуется большей выраженностью при среднетяжелом течении болезни, отсутствием четкой цикличности при абдоминальном и затяжном варианте болезни.

8. Определение специфического иммуноглобулина класса М в сыворотках крови больных ГЛПС с помощью непрямого иммуноферментного метода и использованием рекомбинантных антигенов хантавирусных серотипов Пуумала и Хантаан позволяет в 97,9% случаев диагностировать ГЛПС в день поступления больного в стационар.

9. Уровень сывороточного интерферона у больных ГЛПС со среднетяжелым и тяжелым течением болезни существенно возрастает в полиурическом периоде по сравнен™ с контрольными значениями и показателями в олигурическом периоде.

10. Препараты а2-интерферон - реаферон и амиксин обладают терапевтической эффективностью при ГЛПС.

Внедрение результатов исследования

Результаты работы использованы для написания учебно-методического пособия для студентов, врачей-интернов и клинических ординаторов «Реабилитация и диспансеризация больных геморрагической лихорадкой с почечным синдромом» (Самара, 1999). Материалы исследования включены в курс лекций по ГЛПС для врачей, проходящих подготовку на факультете усовершенствования врачей (ФУВ) СамГМУ. Метод математического моделирования и прогнозирования ГЛПС внедрен в работу Центра государственного санитарно-эпидемиологического надзора в Самарской области. Методы лечения ГЛПС с использованием индуктора эндогенного интерферона - амиксина («Способ лечения больных с геморрагической лихорадкой с почечным синдромом (ГЛПС)», приоритетная справка №2001111178/011619 от 10,05.2001г.), а так же - реаферона, внедрены в

э

практику работы клиники инфекционных болезней Самарского Государственного медицинского университета.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на заседаниях Самарской областной ассоциации инфекционистов, микробиологов и эпидемиологов (2000, 2001), на научной конференции «Интенсивная терапия инфекционных больных» (Санкт-Петербург, 1993), на конференции «Вопросы диагностики и неотложной помощи в работе врача догоспитального этапа» (Самара, 1995), на Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы инфекционной патологии и современные методы лечения» (Пенза, 1998), на научной конференции, посвященной 90-летию со дня рождения М.П.Чумакова (Москва, 1999), на 6 Международном конгрессе «Экология и здоровье человека» (Самара, 1999), на 5-ой Международной Конференции по геморрагической лихорадке с почечным синдромом (ГЛПС), хантавирусному пульмональному синдрому (ХПС) и хангавирусам (Анси, Франция,2001).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 26 научных работ, из них 5 - в зарубежной печати, 16 - в центральной печати, изданы методические рекомендации и получена приоритетная справка №2001111178 на изобретение «Способ лечения больных с геморрагической лихорадкой с почечным синдромом».

Структура и объем работы Диссертация изложена на 273 страницах компьютерного текста. Состоит из введения, обзора литературы, 7 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического списка, включающего 164 отечественных и 209 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 51 таблицой и 50_рисунками.

Материалы и методы исследования

Настоящая работа явилась результатом обследования пациентов, а также разработки историй болезни 434-х больных ГЛПС за период с 1992 по 2000 гг., из которых 281 человек был госпитализирован в клинику инфекционных болезней СамГМУ и 153 человека находились на лечении в инфекционном отделении Центральной районной больницы г. Похвистнева Самарской области. В качестве контрольной группы обследован 31 человек из числа здоровых лиц. Среди больных ГЛПС мужчин было 340 (78,3%), женщин — 94 (21,7%) человека. В возрасте до 16 лет обследовано 12 больных (2,8 %), 387(89,2 %) человек имели возраст от 17 до 60 лет и 35 больных (8,0%) были старше 60 лет.

Эпизоотологические и эпидемиологические исследования проводили, используя официальные данные о заболеваемости ГЛПС населения Самарской области, полученные в Центре государственного санитарно-эпидемиологического надзора в Самарской области (ЦГСЭН). Отлов грызунов осуществляли совместно с отделом природно-очаговых инфекций ЦГСЭН с помощью давилок Геро. Проводили видовую идентификацию грызунов, определение их численности (процент попадания на 100 ловушек в сутки), а также частоты инфицированности хантавирусом. Забор образцов лёгочной ткани грызунов осуществляли в полевых условиях с немедленным помещением их до проведения лабораторных исследований в дыоар с жидким азотом.

Для обнаружения и выделения (амплификации) фрагментов РНК малого (5) и среднего (М) сегментов геномов хантавирусов в положительных на присутствие хантавирусного антигена (ИФА) образцах 10-20 % легочной суспензии рыжих полёвок, цельной крови и сыворотках 89 больных ГЛПС, а также в образцах секционного материала (легкое, почка) от умершего больного с ГЛПС, применяли полимеразную цепную реакцию (ПЦР) с

предварительным выделением тотальной РНК с использованием реактива Trizol (GibcoBRL, USA) согласно рекомендациям фирмы-изготовителя.

Для амплификации фрагментов РНК малого (S) сегмента генома хантавирусов, ОТ-ПЦР из образцов легких грызунов и тканей трупа человека проводили в объеме 20 мкл с использованием статистического шестичленного гексануклеотида. Для ПЦР использовали родоспецифические праймеры PUUsN (нкл.22-42, относительно полной нуклеотвдной последовательности S-сегмента прототипного Пуумала-штамма Соткамо (Sotkamo)), GCT-ACT-ACG-ARG-AMR-ACT-GGA и sGN-R (нкл.1252-1271), AGC-TCA-GG А-ТСС-АТА-ТС А-ТС для амплификации фрагмента S-сегменга длиной 1196 нкл для образцов CG-142 и F-s808. Праймеры sGN-F (нкл 382-399), GGM-CAG-ACA-GCA-GAY-TGG, и sGN-R использовали для амплификации фрагмента длиной 876 нкл для образцов CG28 и CG230. Амплифицированные фрагменты ДНК ожидаемой длины были очищены из агарозного геля с помощью коммерческого набора (QIAquick gel extraction kit) и отсиквенированы на автоматическом сиквенаторе ABI 377 Genetic Analyser (РЕ Applyed Biosystems) с использованием набора ABI PRISM DyeRhodamine cycle sequencing kit согласно инструкциям фирмы-изготовителя. Для ПЦР-амплификации фрагментов РНК среднего (М) сегмента вирусного генома из образцов крови и сывороток от больных ГЛПС, использовали стандартный "гнездовой" набор из 4-х праймеров, специфичных к штаммам вирусов Пуумала и Проспект Хилл (Nichol et al., 1993) (290 нуклеотидов). Продукты ПЦР реакции были проанализированы с помощью электрофореза в агарозном геле, и фрагменты ДНК ожидаемой величины были вырезаны из геля, очищены, и их нуклеотидная последовательность определена путем автоматического сиквенирования на машине ABI Prizm310. При анализе последовательностей ДНК малого сегмента вируса Пуумала, полученнные нуклеотидные последовательности были выравнены с помощью компьютерной программы ClustalW (Thompson

et al., 1997). Филогенетический анализ проводили с помощью метода максимального подобия (maximum-likelihood method) с использованием программы TREE-PUZZLE version 4.0.2 (Strimmer et al., 1999). Применяли алгоритм Тамура-Неи (Tamura-Nei), проводимый с помощью перебора квартетов. При анализе последовательностей фрагментов среднего сегмента штаммов вируса Пуумала, полученные нуклеотидные

последовательности РНК от больных были сведены в базу данных и выравнены с помощью компьютерных программ из пакета "GCG". Филогенетический анализ нуклеотидных последовательностей (длиной 241 нуклеотвд после исключения последовательностей праймеров) проводили с помощью компьютерной программы PAUP ("Phylogenetic Analysis Using Parsimony"), версия 4, используя методы "максимальных парсимоний" (maximum parsimony), "объединения соседей" (neighbor joining), а также метод максимального подобия ("maximum likelihood").

Определение хантавирусных антигенов в 10-20% суспензиях легочной ткани грызунов и секционного материал погибшего от ГЛПС больного, в крови и люмбальной жидкости острых больных проводили с помощью тест-системы «ХАНТАГНОСТ» (производство ГУП Института полиомиелита и вирусных энцефалитов им. М.П. Чумакова РАМН) и ИФА с использованием монокл овальных антител.

Специфические иммуноглобулины класса M к хантавирусам серотипов Пуумала и Хантаан в сыворотках крови больных ГЛПС определяли с помощью ИФА с использованием рекомбинантных хантавирусных антигенов Пуумала и Хантаан, полученных от доктора А.Е. Деконенко (USAMRIID, Fort Detrick, USA). Кроме того, для определения специфических иммуноглобулинов классов M и G применяли ИФА в режиме р —захвата (р-captura ELISA) и в режиме МКА-захвата (MAB-capture ELISA) по методике Lundkvist A., Niklasson В., 1993.

ч

Антитела к хантавирусным серотипам Пуумала, Хантаан, Сеул, Добрава/Белград и Син Номбре в сыворотки крови больных ГЛПС определяли непрямым методом флюоресцирующих антител (НМФА) (Дзагурова Т.К., 1988).

Вируснейтрализующие антитела выявляли методом редукции числа бляшкообразующих единиц (Lee P.W., 1985).

Определение уровня интерферона в сыворотках крови проводили с помощью метода титрования в культуре диплоидных клеток человека М-19 (Носик Н.Н., 1982).

Сбор анамнеза заболевания, приемы физикального обследования пациентов, клинико-биохимические лабораторные исследования (общий анализ крови, определение концентраций мочевины, креатинина, электролитов в сыворотке крови, исследования свертывающей системы крови, общий и другие анализы мочи) и инструментальную диагностику проводили, используя общепринятые методы.

Анализ эпидемиологических данных выполняли с помощью пакета статистических компьютерных программ «STATISTIKA-5.73». Использовали автокорреляционный, корреляционный, кластерный, регрессионный и многофакторный регрессионный анализы, метод экспотенциального сглаживания, метод определения квантилей нормального распределения и графическое моделирование в трехмерном пространстве (Боровиков В.П., 2001). Статистическую обработку клинико-лабораторных данных проводили с помощью методов параметрической статистики.

Настоящая работа выполнялась в тесном сотрудничестве с Институтом полиомиелита и вирусных энцефалитов им. М.П.Чумакова (лаборатория геморрагических лихорадок, заведующий лабораторией профессор Е.А.Ткаченко), Центром санитарно-эпидемиологического надзора в Самарской области (отдел социально-гигиенического мониторинга, зав. отделом к.м.н. Г.Д.Коробов), медицинским исследовательским институтом

инфекционных болезней армии США (лаборатория молекулярной вирусологии, доктор А.Деконенко), Форт-Детрик, США и медицинским факультетом Невадского Университета (кафедра Микробиологии и Патологии, доктор С.Морзунов), Рено, США.

Результаты собственных исследований и их обсуждение На основе автокорреляционного и регрессионного методов нами проанализирована заболеваемость ГЛПС в Самарской области с 1977 по 2000 гг. с учетом эпизоотической обстановки в природных очагах инфекции. За 24 года не наблюдались циклические проявления, а спады и подъемы уровня заболеваемости носили стохастический характер. Тем не менее, нам удалось описать многолетнюю динамику путем подбора наиболее адекватной функции типа полинома 4-й степени: У~ -1Е-0,4x4+0,0076x3-0,124x2+0,9702х+9,2929. Для подтверждения прогностической информативности экстраполированной части функции был применен метод экспоненциального сглаживания для характеристики стохастических и устойчивых трендовых проявлений (Д.Бокс, Д.Дженникс, 1972). Полученные значения были приняты за прогноз заболеваемости. Расчеты проведены только на 3 года вперед, так как оценки более длительного прогноза оказались статистически недостаточно значимыми.

Анализ территориальных вероятностных рисков на основе использовании квантилей нормального распределения показал, что высокий риск наблюдается для жителей городов Самары, Жигулевска, Чапаевска и 8-ми из 27-ми сельских районов. Повышенный риск отмечается для г. Отрадный и 7-ми сельских районов. Умеренный риск регистрируется в г. Тольятти и 2-х сельских районах. Приемлемый риск наблюдается для всех степных районов южной части области.

При анализе заболеваемости ГЛПС, мы обратили внимание на неоднородность ее распределения по территории области по типовой годовой кривой, по спорадическим и круглогодичным показателям. Для

классификации очагов применен многофакторный кластерный анализ. В качестве основы анализа принята оценка расстояния между объектами методом В ар да и расчет метрики Манхэтонновским методом. В результате мы обнаружили, что сельские районы на территории Самарской области группируются в 4 кластера. В кластере 1 уровень и динамика заболеваемости ГЛПС характерны для населения, проживающего вблизи территорий национальных парков «Жигулевский Заповедник» и «Самарская Лука». Данный район довольно густо покрыт смешанными лесами и, в основном, находится на незатопляемых в паводок территориях. Очаг характеризуется устойчивой биотой рыжей полевки и обозначается нами как лесной очаг стационарного типа (1 тип). Кластер 2 формируют районы, где эндемичные зоны представлены широколиственными лесами в поймах рек, левых притоков реки Волги (реки Сок, Самара и Кинель). Учитывая, что грызуны вынуждены мигрировать на степные территории (в стога соломы и др.) вглубь территорий районов в весенний паводок и в зимнее время в поисках кормов, мы считаем очаг неустойчивым и предлагаем именовать его как лесостепной очаг пойменного типа (2 тип). Особый интерес, на наш взгляд, представляет факт формирования кластера 3. Если в 1991-1998 гг. он был представлен одним районом с небольшим населением, то в 1999-2000 гг. его формировали уже 2 района, причем центром второго района является г. Похвистнево, численность населения в котором вместе с сельскими жителями составляет 60 тыс. человек. Заболеваемость ГЛПС на данной территории в 1999-2000 гг. фиксировали на уровне 220-250 на 100 тыс. населения, что значительно выше таковой в тот же период в районах кластеров 1 и 2. Детально проанализировав ландшафтно-географическое расположение мест инфицирования в районах данного кластера, мы обнаружили, что они находятся на расстоянии 150-200 км в восточном направлении от поймы реки Волги, на территориях непойменных смешанных лесов на расстоянии 30-40 километров от русла рек Кинель и Сок на

незатопляемых площадях. Таким образом, налицо формирование относительно нового очага ГЛПС на территории Самарской области, имеющего свои особенности эпидемического процесса. Согласно известной теории экспансии грызунов в новые места обитания по поймам рек (Якименко В.В, Деконенко А.Е. и соавг., 2000) можно предположить, что миграция происходила из стационарного очага лесного типа по поймам рек Сок и Кинель с последующим распространением вглубь данных районов, где, в отличие от других районов с пойменным» очагами, расположены довольно значительные лесные массивы. Мы предлагаем обозначать вновь сформированный очаг как лесостепной стационарного типа (3 тип).

Кластер 4 формируют южные степные районы области со стабильно низкой или отсутствующей заболеваемостью ГЛПС.

На основе многофакгорного корреляционного анализа и графического моделирование в трехмерном пространстве (В.П. Боровиков 2001) проведен многолетний анализ численности, видового состава и инфицированности хангавирусом грызунов, отловленных в лесном (1 тип) и лесостепном (3 тип) очагах стационарного типа и показателей заболеваемости населения в этих же районах. Общей особенностью обоих очагов. оказалось то, что коэффициенты парной корреляции Пирсона, рассчитанные для весны оказались выше, чем для осени. Установлено, что формирование эпидемической напряженности в очаге 1 типа происходит в первую очередь за счет увеличения абсолютной численности рыжей полевки, на фоне которой наблюдается увеличение доли инфицированных особей до 10-12%. При большей инфицированности рыжей полевки в весенний период уровень заболеваемости снижается. В очаге 3 типа заболеваемость населения тесно связана как с обшей численностью грызунов, так и с численностью и инфицированностью рыжей полевки. Методом графического моделирования построена регрессионная модель для очагов 1 и 3 типов. Трехмерная

графическая модель позволяют с высокой степенью надежности (СХ=0,05)

осуществлять краткосрочное прогнозирование уровня заболеваемости в текущем году.

Нами обследовано 434 больных ГЛПС из очагов различного типа. Чаще болели лица среднего, наиболее трудоспособного возраста, лица мужского пола среди больных ГЛПС составляли 78,3%. По тяжести течения 12,9% больных составляли пациенты с легкой, 58,1% - среднетяжелой и 29,0% -тяжелой формами. Заболевание характеризовалось цикличным течением с последовательной сменой периодов болезни - начальный (1-3 день), олигурический (4-9 день, в среднем - 7,3±0,14), полиурический (10-21 день, в среднем 17,3±0,6) и реконвалесцентный (22-30 день). Анализ изменений лабораторных показателей выявил, на наш взгляд, важную особенность по сравнению с предыдущими годами. Отмечена более выраженная лейкоцитурия по сравнению с гематурией. Гематурия была более выраженной только в олигурическом периоде при тяжелом течении ГЛПС. Лейкоцитурия при ГЛПС связана, в первую очередь, с возникновением осложнений воспалительного характера в мочевыводящих путях на фоне острой инфекции (Рощупкин В.И., 1969, 1990). В настоящее время, по-видимому, мы имеем дело с более широким распространением, как воспалительных заболеваний мочевыводягцего тракта банального характера, так и латентно протекающих урогенигальных инфекций, относящихся к группе заболеваний передающихся половым путем. Таким образом, дифференциально диагностическое значение лейкоцитурии, как одного из критериев, говорящих против диагноза ГЛПС, в настоящее время во многом утрачено.

Особо хотелось бы обратить внимание на такой показатель, как СОЭ. С начала изучения ГЛПС (30-е годы XX века), практически, все авторы отмечали незначительные изменения данного показателя в сторону его увеличения (Рощупкин В.И., 1969, Ожегова З.Е., 1978, Фазлыева P.M., 1995, Ковальский Г.С., 1998). Мы впервые обращаем внимание на то, что в

начальном периоде болезни в группе больных с тяжелым течением показатель СОЭ достоверно ниже, чем при среднетяжелом течении (5,40±1,80 и 11,6±2,03 мм/ч, р<0,05). Низкое значение СОЭ при тяжелом течении болезни, по нашему мнению, связано со сгущением и нарушением ряда реологических свойств крови. Данный показатель можно использовать в качестве прогностического теста в ранние сроки заболевания.

Изменения в структуре осложнений при ГЛПС на современном этапе характеризуются сокращением доли осложнений, связанных непосредственно с ОПН. Мы наблюдали только одно такое осложнение -почечную эклампсию. Подобную динамику отмечают и некоторые другие авторы (Загидуллин И.М., 2001, Clement J., 2001). Меньшая частота возникновения таких осложнений, как уремическая кома, отек легких и отек мозга на фоне уремической интоксикации связана, по нашему мнению, в первую очередь, с отработанной схемой консервативного ведения пациентов и, во вторую очередь, с возможностью своевременного перевода больных на гемодиализ. Доля больных, переведенных на гемодиализ в нашем исследовании, составила 1,6%. В настоящее время в структуре осложнений превалируют кровотечения различной локализации (6,9%), ИТШ (3,2%) и бактериальные осложнения (3,4%). Причем в составе последних преобладает стафилококковая бактериемия. Единственный летальный исход, имевший место среди наших пациентов, наступил вследствие острого инфаркта миокарда на 7 день от начала основного заболевания. Летальность составила 0,2%.

Особенность клинического течения ГЛПС в настоящее время заключается в значительном увеличении числа атипичных вариантов болезни. В результате нашей работы были выявлены 72 больных ГЛПС (16,6%), у которых полностью отсутствовали боли в пояснице и животе на протяжении всей болезни. Публикации о существовании подобных вариантов ГЛПС стали появляться ранее (Рощупкин В.И., 1969, Еланская Л.Н., Баранов Б.А.,

1990), однако, количество таких форм было небольшим и они описывались как редкие варианты течения болезни. В последние годы доля таких форм возрастала, и по данным Рошупкина В.И. и Суздальпева A.A., составила 57% на Европейской территории РФ.

На основании существующей классификации по степеням тяжести, которая в первую очередь ориентируется на показатели ОПН, больных с легкой формой болезни в данной группе пациентов было больше, а с тяжелой — меньше. Выраженность и продолжительность других признаков (геморрагический синдром, синдром лихорадки, изменения в анализах крови и мочи) были идентичны в двух группах. Более того, единственный летальный исход наступил у больного с безболевым течением ГЛПС. Таким образом, нельзя однозначно утверждать, что безболевое течение - это стертая форма течения болезни. Наряду с меньшей частотой поражения почек, в данной группе пациентов достоверно чаше, чем в основной группе развивалось такое осложнение, как пневмония. Характер поражения легких, в том числе патогенез отека легких при хантавирусной инфекции остается не до конца ясным и представляет особенный интерес в контексте проблемы, связанной с хантав ярусным пульмональным синдромом (ХПС).

Поражение желудочно-кишечного тракта - од im из наиболее постоянных признаков, встречающийся при ГЛПС. По данным различных авторов частота возникновения болей может колебаться от 43 до 83% (Кортев А.И., 1990, Фазлыева P.M., 1995, Загидуллин И.М., 2001, Settergren В., 1987, Mustonen J., 1994). Происхождение абдоминального синдрома у больных ГЛПС многие авторы объясняют отеком и кровоизлияниями в органы брюшной полости (Казбинцев Л.И., 1948, Сакаева М.Ф., 1965). Геморрагические эрозии на малой кривизне желудка были обнаружены также у умершего больного, находившегося под нашим наблюдением.

В связи с вышесказанным, некоторые авторы считают необходимым выделять абдоминальный вариант течения ГЛПС (Ковальский Г.С., 1978,

Рощупкин В.И., Суздальцев A.A., 1990, Игнатьева O.A., 1999). В большинстве случаев речь идет о большей интенсивности болей в животе, чем в пояснице. На наш взгляд, к абдоминальным вариантам заболевания следует относить случаи, когда наблюдаются изолированные боли в животе. Мы нашли в литературе описание единичных подобных наблюдений (Ковальский Г. С., 1978).

В результате клинического мониторинга в отношении 434 больных ГЛПС, нам удалось выделить группу из 23 человек (5,3%), у которых болевой синдром характеризовался локализацией болей только в брюшной полости. Детальный анализ данной группы выявил отсутствие в ней лиц моложе 16 лет. Наши данные не подтвердили существующее мнение о том, что ГЛПС с болями в животе протекает тяжелее, чем с локализацией болей только в пояснице: статистически достоверных отличий по степеням тяжести обнаружено не было. В то же время, в группе пациентов с абдоминальным синдромом совсем не было фактов обнаружения АПК (плазмоцитов) в крови, которые характеризуют интенсивность иммунного ответа. Развитие ОПН наблюдалось в обеих группах примерно с одинаковой интенсивностью, однако, некоторые статистически значимые отличия в характере поражения почек нами были зафиксированы. При среднетяжелом течении в олигурическом периоде в моче не обнаруживались клетки почечного эпителия и при тяжелом течении в полиурическом периоде был меньше уровень креатинина сыворотки крови в группе больных с абдоминальным вариантом болезни. Появление жидкого стула до 3-5 раз в сутки, на протяжении 2-3 дней, наблюдалось у 26,1% больных в группе с абдоминальным течением ГЛПС. Доля таких пациентов была выше, чем в общей группе (9,7%), но достоверного отличия показателей получено не было (р>0,05). Таким образом, мы можем вновь отметить, что при общей схожести клинического течения ГЛПС в выделенных группах, локализация максимально патогенного действия вируса на сосудистую систему организма f

человека может отличаться. Основное практическое значение необходимости выделения абдоминального вариаота течения ГЛПС заключается в проблеме необоснованных оперативных вмешательств в отношении данной группы пациентов. Симптомы раздражения брюшины по данным литературы наблюдаются у 2,9% - 15,9% больных ГЛПС (Олофинский Л.А., 1987). Ганцев Ш.Х. и соав. (1989), проанализировав 3500 историй болезней больных ГЛПС, выявили, что в 0,2% случаев была произведена диагностическая лапаротомия.

К четвертому варианту клинического течения ГЛПС, на наш взгляд, следует относить формы с затяжным течением инфекционного процесса. Критериями отбора пациентов в данную группу было наличие одного из трех признаков: олигурический период позже 11 дня, полиурический период -позже 28 дня и болевой синдром - позже 15 дня от начала болезни. Соответствовало этим критериям 13 человек (3%) из общей группы больных ГЛПС. Распределение по степеням тяжести среди 13 человек существенно отличалось от основной группы. С легким течением болезни пациентов не было. Достоверно больше, чем в общей группе было больных с тяжелым течение инфекционного процесса (76,9%, р<0,05). Помимо большей длительности болевого синдрома и периодов болезни, в группе больных с затяжным течением дольше сохранялись лихорадка, головная боль, тошнота и рвота. Более выраженными были признаки поражения почек при среднетяжелом течении болезни (протеинурия, цилиндрурия, вакуолизированный почечный эпителий). Затяжное течение ГЛПС отчасти связано с наличием у больных сопутствующих заболеваний. В нашем исследовании сопутствующая патология наблюдалась у 10 из 13 человек в группе с затяжным вариантом болезни (76,9%), что достоверно больше, чем в основной группе (29,5%, р<0,001). У больных в группе с затяжным течением наблюдался достоверно больший лейкоцитоз при тяжелом течении болезни в олигурическом периоде. Данный факт, по-видимому, связан с

большей долей, чем в общей группе, пациентов с хронической бактериальной инфекцией мочевыводящих путей. Одновременно мы наблюдали больных, затяжное течение болезни у которых нельзя было связать с сопутствующей патологией.

Особо следует сказать о правомерности выделения, так называемой, менингоэнцефалитической формы ГЛПС. Симптомы поражения ЦНС при ГЛПС отмечаются многими авторами (Александров В.И., 1987, Новикова Л.Б., 1990, 1994, Сиротин Б.З., 1994, Ahlmi С.5 1995). Описаны общемозговые, менингеальные, органические симптомы, вегетативные дисфункции, нарушения психики. Некоторые авторы считают, что нервно-психические расстройства встречаются, практически, у всех больных в острый период болезни (Новикова Л.Б., 1990, Авраменко С.П., 2000).

В нашей работе к истинно неврологическим проявлениям болезни мы отнесли менингеальную симптоматику (6 больных - 1,4%), парез левой руки (1 больной - 0,2 %) и воспаление седалищного нерва (1 больной - 0,2%).

Трем пациентам из шести, поступившим в стационар с диагнозом ГЛПС и имевшим менингеальную симптоматику, была выполнена люмбальная пункция. Патологических изменений в ликворе нами не было обнаружено, как не было выявлено в ликворе антигенов хантавирусов и антител к ним при использовании методов специфической диагностики ГЛПС. В мировой литературе имеются единичные публикации, посвященные исследованию ликвора при ГЛПС общеклиническими (Рощупкин В.И., Суздальцев A.A., 1990, Бабушкина Ф.А., 1998) и специфическими методами (ПЦР, ИФА) (Алексеев O.A., 1998, Ahlmi С., 1995). Полученные авторами данные согласуются с результатами настоящего исследования.

Таким образом, поражения нервной системы при ГЛПС связано, по-видимому, только с поражением сосудов, питающих оболочки мозга и, непосредственно, нервную ткань. Нарушается их проницаемость, возникают стазы, возможно появление мелкоточечных и, реже, обширных геморрагии.

Г к

Г<

Характер поражения нервной ткани носит дистрофический характер, что подтверждается другими исследователями (Кестнер А.Г., 1956, Лейбин Л.С., 1958, Зеленский А.И., 1979, Kessler W, 1954). Всё вышесказанное указывает на то, что на данном этапе изучения ГЛПС (Пуумала) говорить о выделении менингоэнцефалитической формы течения болезни, на наш взгляд, необоснованно.

Анализируя характер течения болезни в общей группе, мы обнаружили, что распределение пациентов по степеням тяжести отличается в группах пациентов, инфицированных в очагах различного типа. Более углубленный анализ выявил существенные отличия в характере течения инфекционного процесса в лесном (1 группа) и лесостепном (2 группа) очагах стационарного типа В очаге лесостепного типа преобладание в структуре заболевших лиц мужского пола было меньше, чем в очаге лесного типа (71,1% и 80,5%, р<0,05). Кроме того, в очаге лесостепного тала было больше лиц в возрасте до 16 лет. В тоже время, в 1-й группе заболевание протекало тяжелее, с более выраженным синдромом интоксикации, геморрагическим синдромом, более тяжелыми проявлениями ОПН и большим процентом осложненных форм. Лабораторные исследования выявили более высокое значение уровня мочевины сыворотки крови в первой группе при среднетяжелом и тяжелом течении болезни и более высокий уровень гемоглобина крови и большее среднее значение СОЭ у пациентов второй группы. В осадке мочи у больных второй группы чаще фиксировалась лейкоцитурия при легком и среднетяжелом течении ГЛПС и реже обнаруживались клетки вакуолизированного почечного эпителия. Несмотря на то, что больных с затяжным течением болезни было достоверно меньше во второй группе по сравнению с первой, мы отметили факт более длительных изменений в осадке мочи (лейкоцитурия, гематурия) при легком и среднетяжелом течении болезни у пациентов 2-й группы.

К настоящему времени известны отличительные черты между заболеванием в Азии (Дальневосточный регион РФ, Северная и Южная Корея, Китай), где возбудителем является серотип Хантаан, по сравнению с Европой (европейская часть России, скандинавские и другие европейские страны), где возбудитель преимущественно представлен серотипом Пуумала (Лещинская Е.В., 1990, Lee Н., 1998). В различных Европейских регионах клиника заболевания может также существенно отличаться. Частота развития такого симптома, как нарушение зрения, может колебаться от 12% в Финляндии (Mustonen J. 1994) до 54,6% в Башкортостане (Фазлыева P.M., 1995). Боли в пояснице могут наблюдаться у 54% пациентов в Швеции (Settergren В., 1989) и у 94,5% больных в Башкортостане. Олигурия развивается практически у всех больных в Самарской области (Рощупкин В.И. 1969-1990) и Башкортостане, у 64% - в Татарстане, у 54% - в Финляндии и у 34% больных — в Швеции. Складывается впечатление, что ГЛПС, например, в Башкортостане протекает значительно тяжелее, чем в скандинавских странах и отличается по клинике от регионов Среднего Поволжья. Более того, существуют сведения об отличиях клинического течения ГЛПС, вызванной одним серотипом хантавируса у пациентов, инфицированных в очагах различного типа в пределах одного региона (Дальний Восток) (Ковальский Г.С., 1990, Сидельников Ю.Н., 1998).

Что касается настоящего исследования, то учитывая практически одинаковые условия заражения в очагах, идентичное сезонное распределение заболевших в двух группах, и одинаковые диагностические возможности лечебных учреждений, расположенных в обоих очагах, можно предположить, что причина существенного различия клиники ГЛПС в очагах заключается в самом этиологическом агенте — хантавирусе.

За последние 20 с небольшим лег генетическими и серологическими методами идентифицировано около 30 хантавирусов (Деконенко А.Е., 1996, Schmaljohn С., 1983, 1997, Piyusnin А., 1994, Avsic-Zupanc Т., 1995, Lee Н,

1998, Peters С., 1999). В настоящей работе удалось выделить РНК с последующей расшифровкой нуклеотидной последовательности S-сегмента генома и аминокислотной последовательности N-протеина вируса из трупного материала больного, уме:ршего от ГЛПС, осложненной острой коронарной недостаточностью, и инфицированного в лесном очаге стационарного типа. Те же исследования проведены в отношении проб (легкие) от рыжей полевки (CI. glareolus), отловленной в лесном очаге стационарного типа и от двух рыжих полевок, отловленных в лесостепном очаге стационарного типа. В результате сравнения нуклеотидных последовательностей S-сегмента РНК обнаруженных вирусов и ряда других Пуумала-вирусов с помощью метода максимального подобия, получено филогенетическое дерево (рис.1). На представленной схеме штаммы из Самарского региона образуют отдельную ветвь (САМАРА) внутри типа Пуумала. При этом наблюдается общее эволюционное происхождение с хантавирусами га Удмуртии и Татарстана. В то же время, выраженное отличие нуклеотидных последовательностей позволяет отнести хангавирусы из названных регионов к различным генетическим вариантам. Очсис, интересным, на наш взгляд, представляется тог факт, что штаммы из лесного очага стационарного типа и из лесостепного очага стационарного типа на территории Самарской области, образуют отдельные кластеры.

В результате молекулярно-генетического исследования 89 проб цельной крови и 9 сывороток крови больных ГЛПС стандартный фрагмент хантавирусного генома был амплифицирован из 41 образцов крови и 3 сывороток. Сиквенированию подвергался средний (М) фрагмент хантавирусной РНК. Определена нуклеотидная последовательность 24 фрагментов, из которых 16 оказались пригодны для филогенетического анализа. Большинство из проанализированных фрагментов ДНК имело уникальную последовательность нуклеотидов, причем наблюдались

индивидуальные различия до 8%. При этом, полученные сиквенсы отличались в среднем на 15% от известного Башкирского штамма вируса Пуумала CG-1820, и на 6-8% от известного штамма Удмуртия-894, выделенных в 80-е годы в Башкирии и Удмуртии, соответственно. Филогенетический анализ показал, что генетические варианты, вызывающие заболевания ГЛПС в Самарской области, несмотря на их разнообразие, образуют единую филогенетическую группу, в которую также входят известные штаммы вируса Пуумала, выделенные в Татарии и Удмуртии, а также ранее сиквенированный РНК-изолят, выделенный в одном из районов в Западной части Башкирии. Эта группа статистически достоверно отличается от второй группы штаммов Пуумала вируса, полученных с большей части территории Башкирии. К этой второй группе принадлежит, в частности, известный штамм CG-1820 и некоторые другие известные штаммы.

Таким образом, одной из причин существенного различия в клиническом течении ГЛПС в регионах, а также в очагах различного типа, в том числе на территории Самарской области, можно рассматривать в контексте изменений свойств хантавируса на генетическом уровне.

Ранее Isegawa Y. et al. (1994) сообщили, что замена in vitro единственного нуклеотида в геноме вируса Хантаан вызывает критическое изменение его вирулентности. Причины, ведущие к изменению геномов хантавирусов, в настоящее время до конца неизвестны.

Результаты анализа обнаружения хантавирусной РНК в крови и сыворотках больных в зависимости от сроков с начала болезни свидетельствуют о наличии вирусемии в крови больных довольно длительное время - до 15 дня от появления первых признаков заболевания. Ранее в опытах по заражению добровольцев инфицированным материалом от больных геморрагическим нефрозо-нефритом (Смородинцев A.A. и соав., 1944) наличие вирусемии выявлялось лишь до 5 дня от начала заболевания.

Сравнительный анализ данных клинического исследования группы больных ГЛПС, в крови которых удалось выделить РНК (43 человека) и группы больных с невыявленяой РНК (46 человек) показал, что в первой группе было достоверно больше больных с тяжелой формой ГЛПС, чем во второй -55,8% и 32,6%, соответственно (р<0.05). Существенно чаще среди больных первой группы наблюдали такой симптом, как нарушение зрения (53,5% и 30,4%, соответственно). У 4 больных в первой группе развился ИТШ, в то время как во второй группе данного осложнения не наблюдалось. Длительность клинических симптомов и синдромов существенно не отличалась в обеих группах за исключением большей продолжительности болей в животе у пациентов второй группы. Сравнительный анализ лабораторных показателей по периодам болезни выявил большее значение среднего показателя СОЭ в олигурическом периоде у пациентов второй группы и, что самое важное, достоверно меньшую концентрацию специфических иммуноглобулинов класса М в сыворотках крови больных из первой группы по сравнению с таковыми во второй группе (1,13±0,09 и 1,43± 0,12 ед.оп.пл, соответственно, р<0,05).

Таким образом, в группе пациеотов, у которых обнаружили в крови хантавирусную РНК, заболевание протекало на фоне меньшего содержания специфических иммуноглобулинов класса М и имело более тяжелое течение, чем в группе больных, у которых РНК не удалось обнаружить.

В конце 70 - начале 80-х годов для специфической диагностики ГЛПС был разработан и до настоящего времени оста&гся основным непрямой метод флюоресцирующих антител (НМФА) (Lee Н., 1978; Дзагурова Т.К., Ткаченко Е.А., 1983). С помощью этого метода нами обследованы сыворотки крови от 312 больных ГЛПС из различных районов Самарской области и установлено, что во всех случаях заболевание было этиологически обусловлено хантавирусом серотипа Пуумала.

Динамика антителообразования по данным исследования сывороток крови от 407 больных ГЛПС не отличалась от ранее описанной другими авторами: наблюдался рост титров в полиурическом и реконвалесцентном периодах болезни, при этом, с несколько более высокими значениями титров антител у больных со среднетяжелым, чем с легким и тяжелым клиническим течением болезни. Более низкое содержание специфических антител в крови больных с тяжелым течением болезни в олигурическом периоде можно, вероятно объяснять их фиксацией в тканях органов-мишеней, что является аргументом в пользу иммунопатологического механизма поражения почек при ГЛПС. Уровень и динамика антителообразования при среднетяжелом течении болезни, по-видимому, отражает нормальный иммунный ответ, направленный на нейтрализацию и элиминацию вирусного антигена и благоприятный исход заболевания.

К причинам, обусловливающим характер иммунного ответа при ГЛПС, можно отнести особенности самого вируса, в частности, его способность к внедрению в клетку (Gavrilovskaya I., 2001), активность стимулировать выработку различных цигокинов (Avsic-Zupanc Т., 2001, Khaiboullina S., 2001, Makela S., 2001), способность влиять на экспрессию рецепторов на поверхности иммунокомпетентных клеток (Marcotic А., 2001, Van Epps Н., 2001) и др.. Иммунный ответ, несомненно, завиагг и от особенностей макроорганизма: наличия сопутствующих заболеваний; принадлежности к определенному возрасту (Тихонова В.В., 1998); генетической предрасположенности, в том числе по комплексу гистосовместимости (Суздальцев A.A., 1992, Mustanen ]., 2001). По мнению некоторых авторов, выраженность иммуногенеза связана , с некоторыми эпидемиологическими аспектами данной инфекции. В частности, Ю.В.Козьминых и соавт. (1990) сообщили о более выраженном иммуногенезе у больных ГЛПС при контактном, по сравнению с аэрогенным путём заражения. Тихонова В.В. и соавт. (1998), изучая иммуногенез в очаге

ГЛПС, отметили, что интенсивность антителообразования зависит от цикла эпидемического процесса (чем выше заболеваемость, тем интенсивнее иммуногенез) и от места жительства заболевшего (у заболевших лиц из сельской местности уровень антител в сыворотках крови был выше, чем у больных ГЛПС, проживающих в городе).

Основной проблемой в работе практических врачей в природных очагах ГЛПС является отсутствие в арсенале лабораторных служб системы здравоохранения РФ методов ранней (на 1-2 день обращения) специфической диагностики данной инфекции. НМФА позволяет обнаруживать антитела с 4 дня болезни, но регистрирует, преимущественно, иммуноглобулины класса G (Дзагурова Т.К., 1988, Settergren В., 1987, Lee Н, 1998), которые сохраняются у реконвалесцентов ГЛПС долгие годы. Таким образом, высокий процент иммунной прослойки населения по отношению к хантавирусу в очагах ГЛПС затрудняет специфическую диагностику при исследовании одиночных сывороток крови. В таких случаях для подтверждения острого заболевания ГЛПС наиболее эффективным является метод иммуноферментного анализа для выявления специфических иммуноглобулинов класса М. Нами осуществлена оценка эффективности разработанной в Институте полиомиелита и вирусных энцефалитов им. М.П.Чумакова РАМН ИФА-системы «ХАНТАТЕСТ» для определения специфического IgM к хантавирусным серотипам Пуумала и Хантаан с использованием рекомбинанггного антигена в сравнении с ИФА, основанном на МКА- и ц-захватах. Всего обследовано 192 больных, поступивших в стационар с направительным диагнозом ГЛПС. Диагноз ГЛПС окончательно был выставлен 153 пациентам, 39 больных страдали другими заболеваниями (ОРЗ, пиелонефрит, пневмония, сепсис, лептосгшроз, лакунарная ангина, отравления суррогатами алкоголя, сальмонеллез, эндометрит). Средний показатель уровня специфического иммуноглобулина класса М в крови больных ГЛПС (4-й день от начала заболевания) в ИФА с применением

рекомбинантного антигена Пуумала был в 2,8 раза выше порогового значения. Максимально высокие значения выявляли на 9 день болезни с последующим снижением, но не достигавшем пороговых значений весь период пребывания пациентов в стационаре. Следует заметить, что динамика содержания IgM антител в крови больных носила характер волнообразной кривой с 4-мя подъемами средних значений. Нам не удалось обнаружить достоверных отличий средних показателей в зависимости от тяжести и варианта течения болезни по периодам болезни. Просматривалась разница в динамике образования IgM антител при более благоприятном, в отличие от более тяжелого течения инфекции: снижение в полиурическом периоде в первом случае и сохранение их на прежнем уровне - во втором, что согласуется с данными литературы (Xiao S., 1986, Cosgrif Т., 1991). Подобная динамика естественным образом отражает роль специфических IgM антител в нейтрализации вируса и напрямую зависит от выраженности вирусемии.

Детально проанализировав каждый случай заболевания в данной группе пациентов, мы обнаружили расхождения окончательного диагноза с результатами серологического исследования в ИФА у 2,1% больных. Параллельная постановка ИФА с целью обнаружения специфических IgM антител против хантавируса серотипа Хантаан выявила в 4,6% случаев перекрестные реакции, хотя титры IgM антител к данному типу вируса в конкретных случаях были значительно ниже, чем к хантавирусу серотипа Пуумала.

У 49 пациентов проводилось определение специфических IgM антител в режимах МКА- и ц-захвата и определение специфических IgG антител в режиме МКА-з&хвата. Динамика содержание IgM антител носила такой же характер, как при использовании предыдущей модификации ИФА. Динамика содержания IgG антител носила несколько другой характер: с 4 дня болезни средние значения титров антител были выше нормы примерно в 2 раза и

нарастали вплоть до периода реконвалесценции, что согласуется с результатами других авторов (Lundkvist А., 1993) и отражает общий характер иммунного ответа. Нам не удалось установить достоверные отличия показателей уровня иммуного ответа от характера течения болезни.

Частота расхождения между окончательным диагнозом и результатами ИФА в режимах МКА- и ц-захватов была одинакова как для определения IgM, так и IgG антител и составляла 14,3%. Доля перекрестных реакций с антигеном вируса Хантаан составляла 50%, однако с выявлением антител в более низких титрах, чем к антигену вируса Пуумала.

Sjolander К.В. et al. (1997), проводя сравнительный анализ чувствительности и специфичности различных вариантов ИФА при диагностике ГЛПС, обусловленной хантавирусом серотипа Пуумала, выявили эквивалентные показатели при определении IgM антител методами ИФА на основе ц-захвата с использованием нативного антигена, антигена экспрессированного в бакуловирусе и в E.coli, а также метода, основанного на непосредственной сорбции экспрессированного в E.coli рекомбинантного N-протеина длиной с 1 по 433 аминокислоты. При использовании N-протеина с 1 по 117 аминокислоты, чувствительность метода несколько снижалась (73 положительные пробы из 75). Коммерческая тест-система ProGen демонстрировала худшие результаты: 6 проб имели сомнительные результаты на наличие специфических IgM антител. В тоже время, диагностика ГЛПС с помощью ИФА на основе определения специфических иммуноглобулинов класса G, оказалась более чувствительной в режиме MK/i-захвата на основе использования нативных антигенов и N-протеина, экспрессированного в бакуловирусе.

Данные сравнительного исследования иммуноферментных методик в настоящей работе показывают, что предложенная тест-система для обнаружения специфических IgM антител к хантавирусу серотипа Пуумала с использованием рекомбинантного антигена превышала по чувствительности

и специфичности методы МКА- и ц-захвата, что позволяет рекомендовать тест-систему к широкому применению для специфической экспресс-диагностики ГЛПС.

Лечение больных ГЛПС до настоящего времени является, преимущественно, патогенетическим и лишь в последние годы стали появляться сообщения о попытках использовать средства этиотропной терапии.

В настоящей работе предпринята попытка оценить эффективность препарата а2-интерферона - реаферона и индуктора интерфероногенеза -амиксина в лечении больных ГЛПС. Выбор данных препаратов был основан на общем противовирусном эффекте интерферонов в организме человека (Ершов Ф.И., 1996, 1998, Дейл М., 1998, Levin S. 1981, Ransohoff Р., 1985, Yamamoto N.. 1987, Altmkilic В., 1988, Eisenborg J. 1988). Кроме того, известно ингибирующее влиянием ИФ на репликацию хантавирусов в культуре клеток (Frese М., 1995) и наличие противовирусной эффективности амиксина при экспериментальной форме хантавирусной инфекции у грызунов (Логинова С.Я., 2000).

Предварительная оценка интерферонового статуса у 41 больного ГЛПС на основе определения общего интеферона выявила существенное повышение его уровня в полиурическом периоде при среднетяжелом и тяжелом течении болезни, причем наибольшее повышение отмечено при среднетяжелом течении инфекции. Учитывая столь существенные изменения показателей содержания ИФ в сыворотки крови больных, можно предполагать его значительную роль в противовирусной защите клеток организма и в иммунных механизмах при данной инфекции.

Реаферон (а2-интерферон) назначался 21 больному ГЛПС не позднее 6 дня от начала заболевания в течение 5 дней в дозе 2 млн. ЕД 2 раза в сутки внутримышечно. В опытной группе по сравнению с контрольной (58 больных ГЛПС) выявлена меньшая продолжительность головной боли, болен

в животе и был короче олигурический период. Выраженность и продолжительность других клинических симптомов достоверно не отличались в двух группах. Сравнительный анализ лабораторных показателей по периодам болезни выявил достоверно большие значения содержания эритроцитов и гемоглобина крови у пациентов получавших реаферон в олигурическом и гемоглобина крови - в полиурическом периодах. Кроме того, в опытной группе титр специфических антител в полиурическом периоде был достоверно ниже, чем в контрольной группе. Таким образом, мы получили несомненный положительный результат от применения реаферона при лечении ГЛПС. Причина в различиях содержания эритроцитов и гемоглобина крови в двух группах пациентов лежит, по-видимому, в иммунных механизмах болезни. Как известно, эритроциты играют определенную роль в элиминации ИК посредством их связывания на поверхности через CR1 -рецептор комплемента с последующим фагоцитозом их в печени (Schifferli J., 1986). Более выраженная вирусемия в контрольной группе пациентов ведет естественным образом к большему образования ИК, патогенетическое значения которых при ГЛПС доказано, и большему вовлечению эритроцитов в процесс элиминации. Последнее, в свою очередь, может привести к уменьшению их содержания в периферической крови. Меньшее содержание специфических антител в опытной группе, возможно, так же связано с меньшей вирусемий и, соответственно, меньшей выраженностью иммунного ответа. Интересно, что практически тот же самый эффект (меньшее содержание специфических IgM и IgG, а также ЦИК) был зафиксирован при использовании противовирусного препарата рибавирина для лечения ГЛПС (Xiao S., 1994).

Использование индукторов эндогенного интерферона в клинической практике имеет некоторые преимущества перед использованием собственно препаратов ИФ. К ним можно отнести отсутствие антигенных свойств, отсутствие способности вызывать гиперинтерферонемию, обеспечение

однократным введением в организм длительной стимуляции выработки ИФ, стимуляцию выработки всех трех классов ИФ (Романцев М., Ершов Ф., Коваленко А., 1999).

Нами оценивалась эффективность в лечении ГЛПС отечественного индуктора эндогенного интерферона - амиксина. В опытную группу вошло 25 человек. Препарат назначался не позже 6 дня от начала заболевания по схеме, рекомендованной для лечения острых вирусных респираторных инфекций: 125 мг 2 раза в сутки 2 дня подряд и 125 мг однократно через 48 часов. Интересным представляется тот факт, что мы получили практически те же самые различия между опытной и контрольной (91 человек) группами, что и при сравнении эффективности применения реаферона. Отмечено снижение продолжительности головной боли, болей в животе, тошноты, рвоты, а так же, олигурического периода. В опытной группе по сравнению с контрольной было большее содержание гемоглобина крови в олигурическом и меньшая концентрация антител в сыворотке крови к антигену вируса Пуумала в олигурическом и полиурическом периодах.

Полученные результаты, вероятно, связаны со стимуляцией амиксином выработки интерферонов в организме человека и опосредованы их действием.

Таким образом, настоящая работа демонстр!грует эффективность препарата из группы а2-интерферона - реаферона и индуктора эндогенного интерферона - амиксина в качестве средств этиотропной терапии данной инфекции и показывает перспективность направления по разработке схем этиотропного лечения больных ГЛПС.

ВЫВОДЫ

1. Динамика заболеваемости ГЛПС на территории Самарской области носит стохастический (нециклический) характер и ее кластерный анализ позволяет дифференцировать стационарные очаги лесного и

лесостепного типов с устойчивой биотой грызунов, а также лесостепные очаги пойменного типа неустойчивого характера.

2. Стационарный очаг лесостепного типа является вновь сформированным и существенно отличающимся от лесного очага по прогностическому значению доминанты и инфицировшшости рыжей полевки.

3. Скрининговое трехэтапное серологическое обследование больных ГЛПС из различных районов Самарской области на предмет выявления возможного инфицирования их различными хантавирусными типами выявило наличие специфических антител только к серотипу Пуумала. Признаков циркуляции других хантавирусов (Хангаан, Сеул, Белград/Добрава, Син Номбре) не обнаружено.

4. В результате молекулярно-генетических исследований РНК хантавирусов, выделенных от больных ГЛПС, секционного материала и от рыжих полевок (ИейгпопошуБ glaгeolus) - природного резервуара возбудителя ГЛПС, и сравнения нуклеотидных последовательностей фрагментов малого (Б) и среднего (М) сегментов генома и аминокислотных последовательностей ТЧ-протеина вируса, составлен-, филогенетическое дерево хантавирусов. Обнаруженные вирусы образуют отдельный генетический вариант («САМАРА») внутри серотипа Пуумала. Вирусы из очага лесного и лесостепного типов формируют отдельные кластеры.

5. Обнаружение РНК хантавируса посредством полимеразной цепной реакции (ПЦР) в крови больных на 15 день болезни говорит о возможности вирусемии при ГЛПС в течение, по крайней мере, указанного срока от появления первых клинических признаков инфекции. В группе пациентов, у которых обнаруживалась РНК хантавируса в крови по сравнению с группой, где РНК не обнаруживалась, заболевание имело более тяжелое течение, чаще

осложнялось ИТШ и протекало на фоне меньшего содержания специфических иммуноглобулинов класса М в крови больных.

6. Клинико-лабораторное течение ГЛПС в настоящее время характеризуется увеличением доли атипичных вариантов болезни (24,9%), к которым следует относить безболевую (16,6%), абдоминальную (5,3%) и затяжную (3,0%) формы. Существование менингоэнцефалитической формы на настоящем этапе изучения ГЛПС, вызываемой хшггавирусным серотипом Пуумала, не установлено.

7. В настоящее время существенно снизилась доля осложнений ГЛПС, обусловленных непосредственно поражением почек (0,2%), что явилось,. в первую очередь, результатом совершенствования схем консервативной патогенетической терапии данной инфекции. В структуре осложнение ГЛПС преобладают кровотечения различной локализации (6,9%), ИТШ (3,2%) и вторичные бактериальные инфекции, причем в составе последних преобладает стафилококковая бактериемия (2,5%).

8. Клиническое течение ГЛПС в группе больных, заразившихся в очаге лесного типа, по сравнению с группой пациентов, инфицированных в очаге лесостепного типа, отличалось более выраженным синдромом интоксикации, большей долей тяжелых форм по выраженности ОПН, большим числом лиц с затяжным и осложненным течением болезни.

9. Динамика циркуляции специфических антител в сыворотке крови больных ГЛПС характеризовалась их ростом в полиурическом периоде, по сравнению с олигурией, при всех трех степенях тяжести и при безболевом варианте болезни. При тяжелом течении инфекции титр антител к антигену Пуумала был ниже в олигурическом периоде, чем при среднетяжелом течении болезни и ниже титра антител к комплексному антигену, чем в реконвалесцентом периоде при легком течении ГЛПС. В группах пациентов с абдоминальным и затяжным

вариантом болезни не отмечено достоверного роста содержания антител к антигену Пуумала в полиурическом периоде по сравнению с олигурическим.

10. Наиболее чувствительным и специфичным в диагностике ГЛПС на основе обнаружения иммуноглобулина класса М оказался непрямой метод иммуноферментного анализа с использованием в качестве антигена Пуумала ре сомбинантного протеина. Специфические иммуноглобулины класса М в крови больных ГЛПС определялись на 4 день болезни на значениях в 2,8 раза превышающих пороговые. Различий показателей специфических иммуноглобулинов классов Миб в зависимости от степени тяжести и варианта течения ГЛПС выявлено не было.

11. У больных с тяжелым и, в большей степени, со среднетяжелым течением инфекционного процесса, зафиксирован существенный рост содержания общего интерферона в крови в полиурическом периоде болезни, что говорит о значительной роли данного цитокина в патогенезе ГЛПС.

12. Применение в качестве противовирусных лекарственных средств а2-интерферона - реаферона и индуктора эндогенного интерферона -амиксина у больных ГЛПС сокращает продолжительность синдрома интоксикации и длительность олигурического периода.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНАЦИИ

1. Составленные на основе авторегрессионного анализа графики заболеваемости, а также многофакторное графическое моделирование на основе эпизоотологических показателей позволяют прогнозировать уровень заболеваемости ГЛПС в очагах различного типа на срок от 1 до 3 лет.

2. Увеличение доли безболевых и абдоминальных вариантов течения ГЛПС должно учитываться в работе учреждений инфекционного и хирургического профилей, а также, первичного амбулаторно-поликлинического звена медицинской помощи населению.

3. Клинико-лабораторная картина ГЛПС у больных, инфицированных в очагах различного типа, может существенно отличаться в пределах одного региона, что должно приниматься во внимание в деятельности стационаров областного или республиканского значения.

4. Непрямой иммуноферментный анализ на основе рекомбинантых пептидов в качестве хантавирусного антигена может быть рекомендован для практического применения как высокоспецифичный и чувствительный метод ранней диагностики ГЛПС.

5. а2-интерферон (реаферон) в дозе 2 млн. ЕД 2 раза в день внутримышечно, в течении 5 дней, и индуктор эндогенного интерферона - амиксин в дозе 125 мг 2 раза в день внутрь, 2 дня подряд, и 125 мг однократно, через 48 часов, рекомендованы в качестве этиотропных средств лечения больных ГЛПС.

6. Результаты молекулярно-генетических и скрининговых исследований в отношении хантавирусов, циркулирующих в Самарской области, должны учитываться в будущем при разработке и планировании мер по специфической профилактики ГЛПС в Российской Федерации.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Применение альфа-2-интерферона (реаферона) для лечения острой почечной недостаточности при геморрагической лихорадке с почечным синдромом // Интенсивная терапия инфекционных больных: Тез.докл.науч.конф. - Санкт-Петербург, 1993. -С.84. (Соавт. Рощупкин В.И.).

2. Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом: итоги и перспективы 11 Самарскому Государственному медицинскому институту-университету - 75: Сб.науч.работ. - Самара, 1994. - С.141-143. (Соавт. Рощупкин В.И., Суздальцев А.Д.).

3. A Case of Haemorrhagic Fever with Renal Syndrome Complicaited By Spleen Hemorrhage // Infection/journal/. - Munchen, 1994,- Vol.24- P.491-492. (Соавт. Alexeyev O.A., Efremov A.G., Bo Settcrgren).

4. Neurological Manifestations of Haemorrhagic Fever with Renal Syndrome Caused by Puumala Virus. Review of 811 Cases // Clinical Infectious Diseases. - Chikago, 1995. - Vol.20.- P.255-258. (Соавт. Alexeyev O.A.).

5. Spontaneous Luminol-Dependent Chcmiluminescencc of Trombocytes Increases in Hemorrhagic Fever with Renal Syndrome // Clinical Immunology and immunopatology. - London, 1995,- Vol.74.-№3.- P.289-292. (Соавт. Alexeyev O.A., Suzdaltseva T.V., Zhestkov A.V., Mishukov A.S.).

6. Интенсивная терапия тяжелых форм геморрагической лихорадки с почечным синдромом // Вопросы диагностики и неотложной помощи в работе врача догоспитального этапа: Сб.науч.работ.- Самара, 1995.-С.40-41.

7. Клиника и показатели системы простагландинов у больных ГЛПС в пожилом возрасте // Вопросы геронтологии: Материалы всероссийской научной конференции по геронтологии и гериатрии. -Самара,1995. - С.116-117. (Соавт. Рощупкин В.И., Суздальцев А.А., Стребкова Е.А.).

8. Новые критерии прогноза почечной недостаточности у больных геморрагической лихорадкой с почечным синдромом // Впервые в медицине: Тез.докл.науч.конф.-Санкт-Петербург, 1995.-С.139. (Соавт. Рощупкин В.И., Суздальцев А.А., Стребкова Е.А.).

9. Место этиотропных препаратов и принцип щадящей терапии в комплексном лечении геморрагической лихорадки с почечным синдромом // Материалы всероссийской конференции инфекционистов,- Волгоград, 1996. - С.104-105. (Соавт. Рощупкин В.И., Суздальцев A.A.).

10.Иммунн о-прогностические критерии течения геморрагической лихорадки с почечным синдромом II Современные проблемы аллергологии, клинической иммунологии и иммунофармокологии: Материалы 1-ой Национальной конференции Российской Ассоциации аллергологов и клинических иммунологов. - Москва, 1997. - С.314. (Соавт. Рощупкин В.И., Ефратова B.C.).

11. Ультразвуковое исследование почек и миоглобин у больных ГЛПС // Инфекционные болезни: новое в диагностике и терапии: Материалы научной конференции,- Санкт-Петербург, 1998. - С. 16-17. (Соавт. Вехова Е.В., Литвинова У.И., Стребкова У.Ф.).

12. Организация медицинской помощи и принципы лечения геморрагической лихорадки с почечным синдромом при наличии эпидемической заболеваемости // Пятый Российский съезд врачей инфекционистов: Сб.науч.работ,- Москва, 1998. - С.300-301. (Соавт. Суздальцев A.A., Рощупкин В.И., Вехова Е.В.).

13.Врачебная тактика при тяжелых формах геморрагической лихорадки с почечным синдромом в условиях резкого подъема заболеваемости // Актуальные вопросы инфекционной патологии и современные методы лечения: Тез.докл. Всероссийской научно-практической конференции. - Пенза, 1998,- С.72-74. (Соавт, Суздальцев A.A., Рощупкин В.И., Верховцев В.Н.).

14.Описание трех серонегативных случаев геморрагической лихорадки с почечным синдромом // Экология и здоровье человека: Материалы 6

Международного конгресса.- Самара, 1999. - С. 145. (Соавт. Цайг М.Д., Якимаха Г.Л., Финько Л.Н.).

15.Реабилитация и диспансеризация больных геморрагической лихорадкой с почечным синдромом (учебно-методическое пособие для студентов, врачей-интернов и клинических ординаторов) // Самара, СамГМУ. - 1999.- 16с. (Соавт. Рощупкин В.И., Суздапьцев A.A.).

16.Анализ серонегативных случаев геморрагической лихорадки с почечным синдромом // Актуальные проблемы медицинской вирусологии: Тез.докл.науч.конф., посвященной 90-летию со дня рождения М.П.Чумакова.-Москва, 1999.-С.79.

17. Применение индуктора эндогенного интерферона - амиксина в лечении геморрагической лихорадки с почечным синдромом (ГЛПС) // Инфекционные болезни: диагностика, лечение и профилактика: В сб. работ VI Российско-Итальянской конференции,- Санкт-Петербург, 2000. - С.168-169. (Соавт. Жаркова Е.В., Финько Л.Н.).

18.Диагностика геморрагической лихорадки с почечным синдромом (ГЛПС) с помощью обнарзокения специфических IgM методом иммуноферментного анализа // Инфекционные болезни: диагностика, лечение и профилактика: В сб. работ VI Российско-Итальянской конференции,- Санкт-Петербург, 2000. — С. 169. (Соавт. Иванов А.П., Дсконенко А.Е:, ДзагуроваТ.К., Ткаченко Е.А.).

19.Идентификация нового геносубтипа вируса ПУУМАЛА — возбудителя геморрагической лихорадки с почечным синдромом (ГЛПС) // Актуальные проблемы обеспечения санэпидблагополучия в регионах Центральной России: В сб. науч. трудов Федерального научного центра гигиены им. Ф.Ф.Эрисмана. Часть 2 - Липецк, 2001. - С.207-209. (Соавт. Деконенко А.Е., Иванов АЛ., Дзагурова Т.К., Рощупкин В.И. идр!).

20.Changing patterns of Hemorrhagic Fever with Renal Syndrome (HFRS): Clinical cours on basis of incidence analysis in Samara region // In Abst: The Fifth Intern. Confer, on Hemorrhagic Fever with Renal Syndrome (HFRS), Hantavirus Pulmonary Syndrome (HPS) and Hantaviruses. -France, 2001.- P.201. (Соавт. Roschupkin V.I., Dzagurova Т.К., Ivanov А.1., Dekonenko A.E., Tkachenko E.A.).

21.Применение индуктора эндогенного интерферона амиксина для лечения геморрагической лихорадки с почечным синдромом // Русский медицинский журнал, 2001. — Том 9. - №15. — С.656-657.

22. Современной состояние проблемы ГЛПС // Природноочаговые болезни человека: в респуб. сб. науч. работ, посвященных 80-летию Омского НИИПИ - Омск, 2001.- С.22-32 (соавт. Ткаченко Е.А., Слонова Р. А., Иванов Л.И. и др.).

23.Типы природных очагов геморрагической лихорадки с почечным синдромом (ГЛПС) на территории Сгшарской области // 35-я Итоговая научно-практическая конференция научно-педагогического состава Самарского Военно-медицинского института: Сб.тезисов и докладов.-Самара, 2002. - С. 176-177.

24.Молекулярно-генетическая идентификация хантавирусов на территории Самарской области // 35-я Итоговая научно-практическая конференция научно-педагогического состава Самарского Военно-медицинского института: Сб.тезисов и докладов.-Самара, 2002. -С.177-178.

25.Клинико-лабораторная характеристика больных геморрагической лихорадкой с почечным синдромом (ГЛПС), инфицированных в очагах различного типа // 35-я Итоговая научно-практическая конференция научно-педагогического состава Самарского Военно-медицинского института: Сб.тезисов и докладов.-Самара, 2002. -С.178-179.

области // Казанский медицинский журнал, 2002, LXXXIII, №2, С. 145149 (Соавт. Коробов Г.Д., Ткаченко Е.А., Иванов А.П., Дзагурова Т.К. и др.).

Изобретения

27.Способ лечения больных с геморрагической лихорадкой с почечным синдромом (ГЛПС) // Приоритетная справка №2001111178 от 10.05.2001 г.

Список сокращений

- enzyme linked immunosorbent assay

- hantavirus pulmonary syndrome

- антителпродуцирующие клетки

- геморрагическая лихорадка с почечным синдромом

- инфекционно-токсический шок

- иммуноферментный анализ

- интерферон

НМФА - непрямой метод флюоресцирующих антител МКА - моноклональные антитела ОПН - острая почечная недостаточность ОТ-ПЦР - обратная транскрипция-полимеразная цепная реакция ПЦР - полимеразная цепная реакция ХПС - хантавирусный пульмональный синдром

ELISA

HPS

АПК

ГЛПС

ИЛИ

ИФА

ИФН

Подписано в печать к.01,О!, Объемпл._

Типография ВМедА

Формат 60x84/, Заказ № 134