Автореферат и диссертация по медицине (14.00.30) на тему:Клинико-эпидемиологическая характеристика парентеральных вирусных гепатитов В и С и оппортунистических инфекций у женщин с акушерско-гинекологической патологией.

На правах рукописи

Даниленко Елена Дмитриевна

Клинико-эпидемиологическая характеристика парентеральных вирусных гепатитов и оппортунистических инфекций у женщин с акушерско-гинекологической патологией

14.00.30 - эпидемиология 14.00.01 - акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2008

□□3448713

003448719

Работа выполнена в ГУ НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Н.Ф. Гамалеи РАМН г.Москва и на кафедре акушерства и гинекологии ГОУ «Институт усовершенствования врачей» Минздравсоцразвития Чувашской Республики

Научные руководители:

Доктор медицинских наук, профессор

Кандидат медицинских наук

Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор Доктор медицинских наук, профессор

Асратян Арпик Ашотовна Казарян Серине Мишиковна

Кузин Станислав Николаевич Демидова Елена Михайловна

Ведущая организация: ГОУ ДПО Российская Медицинская Академия последипломного образования Роспотребнадзора

Защита диссертации состоится У» октября 2008 года в 11 часов на заседании диссертационного совета Д 001.007.02 в ГУ НИИЭМ им. Н. Ф. Гамалеи РАМН (г. Москва, 123098, ул. Гамалеи, д. 18).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГУ НИИЭМ им. Н. Ф. Гамалеи РАМН.

Автореферат разослан « Д. 3 » сентября 2008 г.

Ученый секретарь

диссертационного Совета

доктор медицинских наук, профессор

Е. В. Русакова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Распространение инфекций, возбудители которых передаются половым путем (ШИШ), в. России и во всем мире принимает значительные масштабы, что обосновывает их серьезную медицинскую, социальную и демографическую значимость. Вирусные инфекции играют важную роль в перинатальной патологии человека и могут являться причинами развития акушерско-гинекологической патологии, перинатальной смертности, бесплодия (Владимирова Н.Ю.,2001, Кулаков В.И., 2003).

Среди всей обширной группы ИППП высокую актуальность сохраняют парентеральные гепатиты - ГВ и ГС, герпесвирусные инфекции, в том числе цитомегаловирусная инфекция (ЦМВИ), а также токсоплазмоз, что связано с их широким распространением, разнообразными клиническими проявлениями, наличием осложнений, трудностями диагностики (Исаков В.А., 2000г, Асратян A.A., 2002, 2006, Каражас Н. В., 2002, Баринский И.Ф., 2005, Блюм Х.Е., 2005, Михайлов М. И., 2006). Упомянутые инфекции значительно отличаются друг от друга и имеют характерные эпидемиологические особенности, однако их значение для женщин с акушерской и гинекологической патологией и меры их профилактики пока изучены недостаточно. Группами риска для этих ИППП являются преимущественно молодые взрослые, в том числе женщины репродуктивного возраста (Семенова Т.Б., 2001, Долгушина Н.В., 2004).

Парентеральные вирусные гепатиты В и С (ГВ и ГС) представляют собой серьезную медицинскую и социальную проблему ввиду наличия тяжелого клинического течения, формирования хронических форм с развитием цирроза и рака печени, множественных естественных и артифициальных механизмов и путей передачи возбудителей, трудностей диагностики и профилактики. Помимо клинически манифестных форм часто встречаются скрытые безжелтушные формы этих гепатитов, а также имеется большое число носителей вирусов, которые часто остаются нераспознанными. В настоящее время в мире насчитывается около 350 млн. носителей вируса ГВ и около 200 млн. носителей вируса ГС (Баранов A.A. 2004,Михайлов М.И., 2004, 2006,Кузин С.Н., 2007). В России уровень носительства вируса ГВ среди практически здорового взрослого населения колеб-

лется от 1,5% до 10%, что составляет не менее 5 млн. человек; носителей вируса ГС насчитывается не менее 2 млн. человек (Онищенко Г.Г., 2006).

Другая группа - герпесвирусные инфекции, которые являются наиболее распространенными среди разных возрастных групп населения, с многообразием клинических проявлений и путей передачи возбудителей. Их отличает выраженная способность к длительной персистенции возбудителей в организме, скрытому или латентному течению инфекции, внезапным обострениям при развитии иммунодефицитных состояний (Шахгильдян В.И. 2004, Каражас Н. В., 2005),что характерно как для ЦМВИ, так и других герпесвирусных инфекций. В результате о наличии герпесвирусных инфекций у женщин можно заподозрить лишь после обнаружения перинатальной патологии у новорожденных (Долгушина Н.В., 2004). Частота инфицирования вирусами простого герпеса и цитомегаловирусом по данным разных авторов достигает 65-90% (Marzi М. 1996 , Чешик С.Г. 2002, Казарян С.М. 2003, Шинкаренко H.H., 2006). Поскольку герпесвирусная инфекция в большинстве случаев (около 80%) протекает атипично или бессимптомно, то только выявление ее маркеров с помощью лабораторных методов диагностики позволяет в ранние сроки определять у беременных и женщин с акушерско-гинекологической патологией признаки первичной инфекции или ее реактивации

(Лобов Н.Д., 2000, Асратян А. А., 2002, Гусева Л.Н., 2003, Боровкина Е.И., 2005).

В последние годы важная роль среди оппортунистических инфекций отводится токсоплазмозу, который по своим этиологическим, патогенетическим, клиническим, эпидемиологическим особенностям существенно отличается от двух упомянутых групп вирусных инфекций. Известна роль этой инфекции в перинатальной патологии и нарушении репродуктивной функции у женщин, что является серьёзной медико-социальной проблемой (Васильев В.В.,2001, Барычев Л.Ю., 2004). До 90% случаев инфицирования людей Toxoplasma gondii (T.gondii) составляют латентные формы (Васильев В.В., 2001, Гончаров Д.Б, 2006). Скрыто протекающая у детей и взрослых эта инфекция при иммунодефицитах любой этиологии может активизироваться. Ведущим путем передачи возбудителя токсо-плазмоза является геооральный путь передачи возбудителя посредством попадания ооцист с почвой, растительностью и сырой водой в организм человека (Гончаров Д.Б. 2005, Гончаров Д.Б., Васильев С.Г., 2006). У женщин с акушерско-

гинекологической патологией, в том числе и с патологией беременности (невынашивание беременности, привычные выкидыши, бесплодие) часто имеются признаки снижения показателей иммунитета с формированием временных иммунодефицитов (Ройт А.,1991, Демидова Е.М., 1993,1996, Mauzi М., 1996г, Казарян С.М.,2003). Острые вирусные инфекции могут приводить как к невынашиванию беременности, так и к рождению детей с различными нарушениями в развитии, тогда как хронические инфекции, которые часто прогрессируют на фоне гестационной иммуносупрессии, редко приводят к порокам развития плода, однако достаточно часто сопровождаются различными формами патологии беременности (Адаскевич В.П., 1999, Барановская Е.И., 2004, Долгушина Н.В., 2005).

В условиях эпидемиологического неблагополучия, когда наблюдается значительный рост хронических форм парентеральных вирусных гепатитов, широкое распространение герпесвирусных инфекций (большинство из которых до сих пор недостаточно полно учитываются), рост заболеваемости токсоплазмозом (сведения о которой также фрагментарны), опасность вовлечения женщин фертильного возраста в эпидемический процесс этих инфекций весьма высока, а последствия инфицирования беременных женщин известны недостаточно.

Оценка истинных масштабов распространения ШИШ, определение уровня и тенденций заболеваемости в различных регионах и популяционных группах возможны в рамках системы эпидемиологического надзора, однако для большинства ИППП эта система находится в стадии .становления и нуждается в усовершенствовании (Кубанова A.A., 2001, Алешина E.H., 2006, Шинкаренко H.H., 2006).

Цель работы: характеристика клинико-эпидемиологических особенностей парентеральных вирусных гепатитов и оппортунистических инфекций у женщин с акушерско-гинекологической патологией и обоснование тактики их профилактики. Задачи исследования:

1. Провести сравнительный анализ динамики и тенденций заболеваемости ГВ и ГС, оппортунистическими инфекциями (ГВИ, ЦМВИ, токсоплазмоз) на территориях Республики Чувашии и Российской Федерации за период с 1999 г. по 2006 г.

2. Определить частоту выявления маркеров изучаемых инфекций у женщин с акушерско-гинекологической патологией и в группах сравнения.

3. Выявить особенности диагностики и клинического течения изучаемых инфекций у женщин на основе комплексных данных клинико-лабораторных и инструментальных (ультразвуковая диагностика) методов исследования.

4. Разработать алгоритм диагностики парентеральных вирусных гепатитов и оппортунистических инфекций и обосновать тактику профилактики этих инфекций у женщин фертильного возраста для предупреждения осложнений беременности, формирования акушерско-гинекологической и перинатальной патологии. Научная новизна исследований

- В Республике Чувашия (РЧ) за последнее десятилетие выявлены высокие показатели заболеваемости хроническими вирусными гепатитами В и С. Установлена смена ведущих путей передачи вируса ГВ: увеличение доли полового пути передачи при уменьшении артифициального пути передачи возбудителя инфекции (в том числе при внутривенном введении наркотиков), тогда как для ГС ведущим путем передачи остается внутривенное введение наркотиков. Отмечено появление нового эпидемиологически значимого пути передачи вирусов ГВ и ГС - при нанесении татуировок и пирсингов.

- Показатели заболеваемости цитомегаловирусной инфекцией в РЧ ниже, чем в целом по РФ, что связано, очевидно, с дефектами диагностики и регистрации этой инфекции, так как результаты серологического контроля обследованных групп населения свидетельствуют о широкой циркуляции ЦМВ.

- На фоне отсутствия типичных клинических проявлений заболеваний у обследованных женщин часто были выявлены маркеры изучаемых инфекций, свидетельствующие об острой, текущей и латентной формах инфицирования возбудителями ВГ, герпесвирусных инфекций, токсоплазмоза.

- Маркеры острой фазы или латентной формы оппортунистических инфекций и ГС были достоверно чаще выявлены в группах женщин, имеющих различные клинические формы акушерско-гинекологической патологии: бесплодие, невынашивание беременности в анамнезе, угроза невынашивания текущей беременности, задержка внутриутробного развития плода, плацентиты.

- Установлена более высокая частота изменений во внутренних органах, выявляемых с помощью метода ультразвуковой диагностики у женщин с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом при наличии маркеров ГВ, ГС и

оппортунистических инфекций (у 81- 100%) по сравнению с контрольными группами (у 29- 33%).

Практическая значимость и внедрение результатов. Разработан алгоритм обследования женщин с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом и беременных для диагностики смешанного инфицирования с целью профилактики перинатальной патологии.

Разработано практическое руководство для врачей: «Профилактика парентеральных вирусных гепатитов и оппортунистических инфекций у женщин фертильного" возраста.» Утверждено методическим советом ГОУ «Институт усовершенствования врачей», МЗ и CP РЧ, 2008г.

Результаты диссертационной работы используются в учебном процессе на кафедре эпидемиологии МПФ ППО ММА им. И. М. Сеченова, на кафедре акушерства и гинекологии ГОУ «Институт усовершенствования врачей» МЗ и CP РЧ, на кафедре профилактической медицины медицинского института ФГОУВПО «Чувашский Государственный университет им. И.Н. Ульянова», а также в лечебно-диагностическом процессе в ГУЗ «Президентский перинатальный центр» МЗ и CP РЧ и ГУЗ « Городской перинатальный центр» г. Новочебоксарска. Апробация работы

Материалы работы представлены на IX съезде Всероссийского научно-практического общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов (2007, Москва), на VII Российской научно-практической конференции с международным участием «Вирусные гепатиты - эпидемиология, диагностика, лечение и профилактика (2007, Москва), Second international medical congress of Armenia (2007, Yerevan).

Апробация дассертации состоялась 24 декабря 2007 г. на заседании научной конференции отделов эпидемиологии и микробиологии ГУ НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Н. Ф. Гамалеи РАМН с участием приглашенных акушеров-гинекологов ФГУ НЦАГП «Росмедтехнологии» им. В.И.Кулакова и Американского медицинского центра.

Публикации По теме диссертации опубликовано 5 работ. Структура и объем работы

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, изложения результатов собственных исследований (4 главы),

заключения, выводов и библиографического указателя, включа-

ющего ссылки на 193 отечественных и 84 иностранных работ. Работа изложена на 137 страницах машинописного текста, иллюстрирована 25 таблицами , 38 рисунками, 3 схемами.

СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Для выяснения современных особенностей течения эпидемического процесса ГВ, ГС, оппортунистических инфекций (герпесвирусная и цитомегаповирусная инфекции, токсоплазмоз) проанализированы данные о заболеваемости за последние 7 лет (с 1999 по 2006 гг.) по РЧ и РФ на основе материалов, предоставленных Российским информационно-аналитическим центром.

С целью изучения частоты выявления маркеров вируса ГВ, ГС, оппортунистических инфекций в сыворотках крови обследованы 3 группы женщин с акушерско-гинекологической патологией (120 человек): 1 группа - женщины с бесплодием (40 чел.); 2 группа - небеременные женщины с невынашиванием беременности в анамнезе (40 чел.); 3 группа - беременные женщины с привычным невынашиванием беременности в анамнезе (40 чел.). В качестве группы сравнения обследованы 300 безвозмездных доноров крови (из них 150 - женщины детородного возраста и 150 - мужчины), а также 200 беременных женщин с нормально протекающей беременностью. Для выявления зависимости частоты обнаружения маркеров этих инфекций, исследуемые группы были разделены и проанализированы в зависимости от сроков беременности (1,11,III триместры беременности), по течению беременности, исходам беременности. В группах беременных женщин и женщин с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом проведены бактериологические исследования мазков секрета шейки матки и уретры на наличие хламидий, микоплазм, уреаплазм, гонококков, трихомонад методом РИФ, а также серологические исследования методом ИФА на наличие маркеров хламидий, микоплазм, уреаплазм класса IgM и IgG. С целью выявления клинико-эпидемиологических особенностей проявления патологического процесса в организме женщин с учетом клинико-лабораторных данных, проведено ультразвуковое исследование органов малого таза, органов брюшной полости, почек, плода и фетоплацентарного комплекса по стандартным методикам.

Методы исследования

При анализе и исследовании материалов использовали комплекс эпидемиологических, серологических, клинических, инструментальных и статистических методов. Эпидемиологические методы исследования.

В работе использованы описательно-оценочные методы (статистическое наблюдение, основанное на изучении отчетно-учетной документации). Проведен ретроспективный анализ многолетней динамики (1999-2006 гг.) заболеваемости ГВ, ГС, герпесвирусной инфекцией (ГВИ), цитомегаловирусной инфекцией, токсоплазмозом населения РФ и РЧ (по данным официальной статистики).

Серологические методы исследования

Для диагностики вирусных гепатитов В и С выявляли поверхностный антиген к вирусу ГВ (HBsAg), антитела к поверхностному антигену вируса ГВ — анти-HBs, антитела к сердцевидному антигену вирусных гепатитов В и С классов IgM и IgG (анти-НВс класса IgM и IgG), антитела к вирусу ГС (анти-ВГС) методом иммуно-ферментного анализа с использованием отечественных коммерческих тест-систем (ЗАО «Вектор-Бест» и «Диагностические системы»).

Молекулярно-биологические методы - ПЦР анализ для обнаружения ДНК вируса ГВ и РНК вируса ГС.

Диагностика ЦМВ и ВПГ типа 1 и 2 проводилась на основе выявления в сыворотке крови антител классов IgM и IgG методом иммуноферментного анализа с использованием отечественных коммерческих тест-систем (ЗАО «Вектор-Бест» и «Диагностические системы»).

Маркеры к токсоплазмам Toxoplasma gondii (T.gondii) (антитела класса IgM и IgG) выявляли методом иммуноферментного анализа с диагностическими тест-системами ЗАО «ЭКОлаб».

Изучено распространение маркеров бактериальных инфекций: хламидиоза, микоплазмоза, уреаплазмоза с определением антител классов IgM и IgG методом иммуноферментного анализа.

Всего были обследованы 620 человек. Общее число проведенных исследований составило 13160: из них 11352 сыворотки - методом ИФА, проведен ПЦР анализ -218, исследованы 1600 мазков методом РИФ.

Клинические методы исследования.

Клинико-лабораторное обследование - включало общее клиническое обследование и биохимический анализ крови беременных и женщин с акушерско-гинеко-логической патологией; ультразвуковой скрининг внутренних органов во всех обследованных группах, плода и плаценты у беременных; органов малого таза у женщин с акушерско-гинекологической патологией и женщин - доноров крови.

Клинический раздел работы выполнялся также методом ретроспективного изучения амбулаторных карт беременных женщин, женщин с акушерско-гинекологической патологией. Данные лабораторного исследования (общий анализ крови и общий анализ мочи) проводили по общепринятым методикам. Статистические методы.

Полученные в работе результаты подвергали статистической обработке вычислением ошибки показателей (ш), достоверности разницы между сравниваемыми группами определяли с помощью ^критерия Стьюдента (Плавинский С.Л., 2005).

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Характеристика эпидемиологической ситуации в отношении парентеральных вирусных гепатитов и оппортунистических инфекции в Республике Чувашия

По результатам сравнительного анализа заболеваемости вирусными гепатитами

выявлены различия между РЧ и РФ, а именно, установлено, что РЧ относится к региону с умеренной заболеваемостью острым гепатитом В (ОГВ) и низким уровнем заболеваемости острым гепатитом С (ОГС) среди совокупного населения, тенденция заболеваемости ОГВ и ОГС в РЧ за весь период наблюдения (1999-2006 г.г.) совпала с тенденцией заболеваемости в РФ. Однако если показатели заболеваемости ОГВ в РЧ почти совпадали с показателями заболеваемости ОГВ в РФ, то показатели уровня заболеваемости по ОГС были в 2,5 раза ниже (Рис.1 и 2).

Уровень носительства вируса ГВ (ВГВ) в РЧ был в 4,6 раза ниже, чем по РФ (15,7%ооо против 71,7%ооо); в отношении носительства вируса ГС (ВГС) наблюдалась аналогичная закономерность - тенденция снижения уровня носительства ВГС по РФ с 127,0%ооо (2001 г) до 106,2 %ооо (2006 г) (Рис.1 и 2). Следует отметить, что официальный учет и показатели по носительству ВГС в РЧ

практически отсутствуют, поэтому анализировать этот аспект не представляется возможным.

Динамика заболеваемости хроническим ГВ в РЧ характеризовалась периодами подъема и спада, уровень заболеваемости был выше по сравнению с уровнем заболеваемости в РФ в 2,7 раз, в то время как эти данные не согласуются с показателями заболеваемости по ОГВ, поскольку уровни заболеваемости ОГВ среди совокупного населении РФ и РЧ были одинаковы.

Динамика заболеваемости хроническим ГВ в РЧ и РФ совпадают. Данные по показателям заболеваемости хроническим ГС не соответствуют уровню заболеваемости ОГС и свидетельствуют о недостаточно полной регистрации данных по заболеваемости ОГС (рис.1 и 2).

РФ Республика Чувашия

120

1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006

1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006

Иогв

Ихгв

В ОГВ

0 Носит-во

Яхгв

Рисунок 1. Распределение заболеваемости острыми и хроническими формами ГВ, носительства ВГВ по РФ в целом и в РЧ за период 1999-2006гг.

Республика Чувашия

1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006

□огс

I Носит-во

«ХГС

1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 ШОГС О Носит-во ВХГС

Рисунок 2. Распределение заболеваемости острыми и хроническими формами ГС, носительства ВГС по РФ в целом и в РЧ за период 1999-2006гг.

Проведенный анализ структуры путей передачи вируса ГВ в РЧ за период с 1999 по 2006 годы показал, что из установленных путей преобладает

артифициальный (в медицинских учреждениях, преимущественно в амбу-латорно-поликлинических) - до 25,3%, далее - естественные пути передачи: половые - 11,2% и другие бытовые - 7,1% (рис.3 А). Анализ заболеваемости ОГВ по возрастным группам показывает высокий уровень в возрастных группах 1-14 лет, 15-19 лет и 20-29 лет. До 2004 года постоянно регистрировалась заболеваемость ОГВ в возрастной группе до 1 года. Отсутствие заболеваемости ОГВ в этой возрастной группе с 2005 года, по-видимому, связано с реализацией вакцинопрофилактики гепатита В.

Анализ структуры путей передачи вируса ГС в ЧР в период с 1999 по 2006 годы показал, что из установленных путей преобладает передача вируса при внутривенном введении наркотиков - до 20,97% случаев, за ним следуют другие артифи-циальные пути -17,3%, а также естественные пути передачи: половой -5,86% и другие бытовые - 7,33% (рис.ЗБ). С 2001 года отмечается появление нового пути передачи вирусов ГВ и ГС - при нанесении татуировок и пирсингов.

Следует отметить, что в течение всего периода с 1999г. по 2006г. регулярно регистрируются случаи вертикальной передачи вируса ГС и стабильный уровень заболеваемости в возрастной группе до 1 года при наличии низкого уровня заболеваемости ОГС среди населения в целом в РЧ. Анализ заболеваемости ОГС по возрастным группам показал высокий уровень в возрастных группах до 1 года, 15-19 лет и 20-29 лет.

ь

7.1% 11,29 «0,1%0,78%

П в мед.учр □ 0 в/в ПАВ

■ вне мед.учр о н вертик.

В половой Шдр.бытов. а не установ

В в мед.учр В в/вПАВ в верток. □ половой. В не установ

■ вне мед учр шдр.бытов

А Б

Рисунок 3. Структура путей передачи вируса гепатита В (А) и вируса гепатита С (Б) в ЧР за период с 1999 по 2006 г.г.

Таким образом, приведенные данные свидетельствуют о том, что статистические сведения не полностью отражают реальную ситуацию в регионе РЧ; однако даже на основании имеющихся данных можно судить о том, что

проблема парентеральных гепатитов остается актуальной в регионе, учитывая высокие показатели заболеваемости хроническими гепатитами, особенно ХГС.

В динамике заболеваемости населения ЦМВИ в РФ в целом за 2000 - 2006 годы прослеживается рост числа случаев этой инфекции. Средний показатель заболеваемости ЦМВИ по РФ составляет 0,8%ооо, тогда как на территории РЧ в 10 раз меньше и составляет 0,05%ооо, а в отдельные годы случаи ЦМВИ не регистрировались. Можно сделать вывод о том, что статистические данные не полностью отражают реальную ситуацию в РЧ по ЦМВИ и из-за этого истинная ситуация неизвестна в регионе, поскольку полученные нами данные серологических исследований свидетельствуют о широкой циркуляции возбудителя инфекции в популяции.

Средний многолетний показатель заболеваемости генитальным герпесом в РФ за анализируемые годы (2000-2006 гг.) составил 20,0%ооо, тогда как в РЧ пока нет официальной регистрации данного заболевания. Следует отметить, что как в РФ, так и по регионам нет обязательной регистрации заболеваний, вызванных вирусами простого герпеса.

Данные о заболеваемости токсоплазмозом в РЧ не являются достоверными ввиду того, что они неполны и фрагментарны. Установлено снижение заболеваемости токсоплазмозом (Т^опсШ) в целом по РФ с 2002 по 2005 год (от 1,0%ооо до 0,4 %ооо); среднемноголетний показатель заболеваемости токсоплазмозом по РФ был равен 0,8 %ооо, а в РЧ за указанный период среднемноголетний показатель заболеваемости токсоплазмозом бы в 10 раз ниже (0,08 %ооо); в отдельные годы отсутствовала регистрация данного заболевания.

Следует подчеркнуть, что только в случае получения достоверной информации и ее анализа, мероприятия по контролю за заболеваемостью герпесвирусной инфекцией и токсоплазмозом в регионах могут быть эффективными и адекватными.

Клинико-эпидемиологические особенности парентеральных вирусных гепатитов и оппортунистических инфекций у женщин с акушерско-гинекологической патологией

Учитывая латентное течение многих вирусных и паразитарных заболеваний,

сходство клинических симптомов и невозможность постановки этиологического диагноза только на основании клиники, наибольшую значимость для диагностики

приобретают серологические методы исследования, поскольку они пригодны как. для отдельных пациентов, так и для проведения массовых динамических исследований по оценке наличия тех или иных маркеров упомянутых инфекций. Результаты серологического контроля позволяют оценить широту циркуляции возбудителей инфекций, в том числе и пока не учитываемых официальными статистическими методами, выявить распространение инфекции, в том числе -отдельных нозоформ, а также оценить состояние популяционного иммунитета отдельных возрастных, половых, профессиональных групп населения.

На основании результатов выявления маркеров парентеральных гепатитов В и С была определена широта их распространения среди разных групп населения г. Чебоксары. Следует отметить, что ни в одной из обследованных групп не было лиц с выраженными клиническими проявлениями ГВ, ГС, а также оппортунистических инфекций (ГВИ, ЦМВИ, токсоплазмоз); в обследованных группах не было лиц, вакцинированных ранее против ГВ.

Не было выявлено существенных различий в обнаружении маркеров ГВ в опытных и контрольных группах: у женщин с отягощенным акушерско-гинеко-логическим анамнезом они установлены в 30,8 % случаев, в группе беременных женщин - в 31,0% и в группе женщин-доноров фертильного возраста в 34%. В группе небеременных женщин с невынашиванием в анамнезе обнаружены женщины с наличием ДНК ВГВ (7,1%), чего не было в группе здоровых беременных (Рис.4).

Женщины С Неберем женщины с Берем женщины с Беременные Доноры

бесплодием невынаш невынаш здоровые

• нвв^д ивгввсего пвгс орнквге

I-------___—--------------------——-------------------]

Рисунок 4. Частота обнаружения маркеров вирусных гепатитов В и С у женщин с отягощенным акушерским анамнезом и в группах сравнения (%)

Маркеры ВГС были выявлены достоверно чаще у женщин с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом: в группе небеременных женщин с

невынашиванием беременности в анамнезе у 10% (50% РНК+) и в группе беременных с невынашиванием беременности в анамнезе 5% (100% РНК+), тогда как среди женщин-доноров эти маркеры были найдены у 2%, а среди беременных с нормально протекающей беременностью - у 3% (Рис.4).

Полученные данные дают основание судить о вероятном риске вертикальной передачи этих вирусов от матери к плоду и новорожденному (особенно при наличии у матери ДНК ВГВ и РНК ВГС, что позволяет расценивать таких женщин как потенциальные источники инфекций).

Герпесвирусные инфекции, в том числе и ЦМВИ, оказались широко распространены среди населения г. Чебоксары, при этом частота обнаружения антител класса ^О к ВПГ и ЦМВИ колебалась от 73% до 100% (Табл.1).

Таблица 1.

Частота выявления маркеров оппортунистических инфекций у женщин с отягощенным акушерским анамнезом и в группах сравнения (%)

Обследуемые группы Число лиц с наличием маркеров ЦМВИ(%) Число лиц с наличием маркеров ВПГ(%) Число лиц с наличием маркеров к токсоплазмозу(%)

igM IgG IgM IgG IgM IgG

о о о о о о О о о о о о

V л 7 7Г

Женщины с бесплодием N 40 ZA 20,0 72,5 0 82,5 10,0 10,0 37,5

Небеременные женщины с невынашив. берем, в анамнезе N 40 5 60 40 0 62,5 37,5 2,5 32,5

Беременные женщины с невынашив. берем в анамнезе N 40 2j5 32,5 60 5 92,5 7,5 15 40

Женщины фертильного возраста -доноры крови N 150 0 78 16 1 70 16 2 64

Беременные женщины с нормально протекающей беременностью N200 0 61 10 2,0 54 40,5 1 47

Установлено, что антитела к ЦМВИ класса 1§М не были выявлены в группе доноров и в контрольной группе беременных, однако они были обнаружены в группах женщин с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом.

В группе беременных женщин с невынашиванием беременности в анамнезе выявлено максимальное количество лиц с наличием антител к ВПГ класса 1§М -5%, тогда как во всех других группах данный показатель составил 1-2%. Такие

данные косвенно позволяют предположить возможное участие этих возбудителей в формировании патологии беременности.

Наличие маркеров Т. gondii класса IgM у женщин с бесплодием, беременных с невынашиванием беременности в анамнезе установлено в 10,0% - 15% случаев, тогда как в группах беременных с нормально протекающей беременностью и женщин фертильного возраста (доноров крови) этот показатель составлял 1-2%.

Эти данные подтверждают значение острой стадии токсоплазмоза в формировании патологии беременности, поскольку данный показатель в опытных группах женщин в 5-7,5 раз превышал таковой у практически здорового населения. Обнаружение у женщин с акушерско-гинекологической патологией наличия маркеров острой либо обострения хронической инфекции обосновывают необходимость обследования их на маркеры ЦМВИ, ВПГ и T.gondii для решения дальнейшей стратегии и тактики лечения бесплодия, ведения беременности и проведения профилактических мероприятий.

Нами проанализировано течение беременности в разные сроки у женщин с наличием и сочетанием маркеров ЦМВ, ВПГ.

Выявлено, что у женщин с сочетанием маркеров ЦМВ и ВПГ развиваются такие осложнения как угроза невынашивания, замершая беременность, воспалительные процессы в плаце'нте и в околоплодных оболочках, задержка внутриутробного развития плода. Так, угроза невынашивания беременности встречается почти в 2,5 раза чаще при сочетании маркеров ЦМВ и ВПГ (60%), чем при наличии только маркеров ВПГ (22,8 %) и в 5 раз чаще по сравнению с наличием только маркеров ЦМВ (11,8%). Воспалительные процессы плаценты и околоплодных оболочек обнаружены у 8,8 % беременных при сочетании маркеров ЦМВ и ВПГ, в то время как у женщин с моно - ВПГ маркерами встречаются в 4,7% случае. Задержка внутриутробного развития плода установлена только при сочетании маркеров ЦМВ и ВПГ (6,4%). У 1 % беременных в 3-м триместре выявлено сочетание маркеров ВПГ, ЦМВ и ВГС (с РНК+). В этих случаях беременность осложнилась задержкой внутриутробного развития плода.

Беременных женщин с наличием маркеров ВПГ + ЦМВ следует относить в группу риска по невынашиванию беременности и воспалительным процессам в плаценте и околоплодных оболочках.

Нами изучено распространение сочетания маркеров парентеральных вирусных гепатитов В и С с маркерами оппортунистических инфекций ВПГ и ЦМВ у женщин с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом.

В группе женщин с бесплодием у 20 % лиц с маркерами ВГВ выявлено сочетание с маркерами ВПГ, у 40 % - с маркерами ЦМВ, у 40 % - сочетание маркеров ВПГ+ЦВМ. У всех женщин были установлены воспалительные процессы матки и придатков У всех женщин с бесплодием маркеры ВГС сочетались с маркерами ВПГ+ ЦМВ, при этом антитела к ЦМВ были класса ^ М У всех этих женщин были отмечены воспалительные заболевания почек и гениталий ( Табл.2).

В группе небеременных женщин с невынашиванием беременности в анамнезе сочетание маркеров ГВ и ВПГ выявлено у 12%, а маркеров ГВ и ЦМВИ - у 17%. В 71% случаев наблюдалось сочетание маркеров ГВ с маркерами ВПГ+ЦВМ, причем в 7,1% случаев это были носители HBsAg, положительные к ДНК ВГВ. У 35% женщин этой группы с наличием маркеров ВГС обнаружено сочетание с антителами к ВПГ, и у всех них выявлялась РНК ВГС. У 65 % женщин с наличием маркеров ВГС было выявлено сочетание их с маркерами ВПГ и ЦМВИ одновременно, причем половина из них имели антитела к ЦМВ класса ^М.

Таблица 2.

Частота выявления маркеров ВГВ и ВГС в сочетании с маркерами оппортунистических инфекций ВПГ и ЦМВИ у женщин с отягощенным акушерским анамнезом (%)._

Контингент Число лиц с наличием маркеров инфекций (%)

ВГВь ВПГ вгв+цмв ВГВ + ВПГ+ ЦМВ вгс+впг вгс+впг+цмв

Женщины с бесплодием (40 чел.) 20 40 40 ' 100 (все с ЦМВ ДО)

Небеременные женщины с невынашив берем, в анамнезе (40 чел.) 12 17 71 (из них 7,1% HBsAg ДНК+) 35 (все-РНК+) 65 (из них половина ЦМВ ^М)

Беременные женщины с невынашив берем, в анамнезе (40 чел) 23 31 46 100 (все РНК+)

В группе беременных женщин с невынашиванием в анамнезе также были выявлены признаки смешанного инфицирования: сочетание маркеров ВГВ и

ВПГ у 23%, ВГВ и ЦМВ - у 31%. У 46% обнаружено сочетание маркеров ВГВ, ВПГ и ЦВМ одновременно. Установлено, что у 45% женщин этой группы при сочетании маркеров ВГВ и ВПГ беременность протекала с признаками плацентита и угрозы выкидыша, что значительно чаще по сравнению с беременными без маркеров этих инфекций, среди которых угроза выкидыша, была у 22% лиц. У 43% беременных женщин с невынашиванием в анамнезе с маркерами ВГВ и ЦМВИ были выявлены проявления плацентита и у 75% -угрозы выкидыша.

У всех беременных женщин с невынашиванием беременности в анамнезе с наличием маркеров ВГС (причем все РНК +) выявлены также маркеры ВПГ+ ЦМВ (анти- ЦМВ класса IgM). Все случаи сочетания маркеров ВГС с маркерами оппортунистических инфекций сопровождались проявлениями воспалительных изменений в плаценте и околоплодных оболочках, что у половины женщин привело к задержке внутриутробного развития плода, и во всех случаях - к угрозе выкидыша.

В группах женщин с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом в

32% случаев были выявлены маркеры возбудителей бактериальных инфекций

(микоплазм, уреаплазм, хламидий), однако каких-либо типичных жалоб и

клинических проявлений у них не было отмечено.

В группе небеременных женщин с невынашиванием беременности выявлено

значительное количество лиц с маркерами острой стадии инфекций, вызванных

возбудителями ЦМВ, токсоплазмоза, а также бактериальных инфекций

(уреаплазмоз, микоплазмоз), при этом среди них отмечено наибольшее

количество лиц с маркерами ВГС (10%, причем половина из них РНК-ВГС +).

Значение ультразвукового скрининга в выявлении патологии внутренних органов у женщин с отягощенным акушерским анамнезом.

Установлено, что изменения структуры и размеров внутренних органов женщин

с наличием маркеров вирусных гепатитов В и С при УЗИ встречаются чаще во время беременности по сравнению с группой женщин-доноров, причем проявляются они преимущественно патологией печени (у 80,6% беременных выявлены изменения печени - при наличии маркеров ВГВ, в 100% случаев при наличии маркеров ГС, в то время как у доноров - соответственно 29% и 33%). У беременных женщин и доноров крови с наличием маркеров оппортунистических инфекций (ВПГ, ЦМВ, токсоплазмоза) такой разницы не установлено (для ВПГ

41,9% и 44,2%, для ЦМВИ 24,6% и 17% и для токсоплазмозе 57,4% и 50% соответственно).

В группе женщин с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом выявлены признаки полиорганной патологии, чего не установлено в группах сравнения. Патологические изменения выявлялась: при наличии маркеров ВГВ в печени -81%, желчном пузыре -72%, поджелудочной железе 51%, почках- 37%; при наличии маркеров ВГС - в печени в 100% случае, желчном пузыре -71%, селезенке - 42%, в поджелудочной железе 71%, в почках - 57% случаев.

Исходя из частоты патологии почек, выявленной методом ультразвуковой диагностики, нужно рекомендовать женщинам с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом обязательное плановое обследование почек и мочевыводящих путей, как для подготовки к последующей беременности, так и для своевременной профилактики осложнений при текущей беременности.

Наиболее часто изменения структуры и размеров внутренних органов выявленные методом УЗИ были обнаружены в группе небеременных женщин с невынашиванием беременности в случаях сочетания маркеров ВГВ или ВГС с маркерами ВПГ и/или ЦМВ.

По нашему мнению целесообразно небеременных женщин с привычным невынашиванием подвергать комплексному обследованию, включающему серологические исследования на маркеры вирусных гепатитов, оппортунистических инфекций (ЦМВ, ВПГ, токсоплазмоз) в сочетании с ультразвуковым обследованием для выявления патологии внутренних органов.

Нами не обнаружено методом УЗ диагностики специфических изменений структуры внутренних органов, характерных для острого и хронического токсоплазмоза. Для выявления токсоплазмоза необходимо проводить серологическое обследование беременных женщин и женщин с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом.

Обоснование тактики профилактики парентеральных вирусных гепатитов и оппортунистических инфекций у женщин фертильного возраста.

На основании изложенного материала разработаны предложения по профилактике парентеральных вирусных гепатитов и оппортунистических инфекций у женщин фертильного возраста.

Первичная профилактика направлена на предупреждение инфицирования женщин фертильного возраста этими инфекциями. На наш взгляд, это проблема не столько медицинская, сколько социальная. Ее решение подразумевает под собой формирование здорового образа жизни на национальном уровне с помощью создания общеобразовательных программ и участия средств массовой информации. Для первичной профилактики против гепатита В повсеместно применяется вакцинопрофилактика против гепатита В среди детей, подростков, молодежи 17-29 лет.

Вторичная профилактика, направленная на раннее выявление вирусно-бактериальных инфекций у женщин фертильного возраста должна заключаться в скрининговом обследовании на маркеры вирусных гепатитов - ГВ и ГС, оппортунистических инфекций (ЦМВИ, ВПГ токсоплазмоз) серологическими методами, а также исследование мазков на гонококки, трихомонады, микоплазмы, уреаплазмы, хламидии в сочетании с ультразвуковым методом диагностики при первичном обращении в женскую консультацию всех беременных женщин, женщин с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом и женщин, страдающих хроническими воспалительными заболеваниями органов малого таза.

ВЫВОДЫ

1. Установлено, что в Республике Чувашия за последнее десятилетие выявлен высокий уровень заболеваемости ХГС при низких показателях заболеваемости ОГС и носителъства ВГС. Заболеваемость ОГС в возрастной группе до 1 года остается высокой, тогда как для ОГВ отмечено снижение этого показателя с 2005 года, что связано с реализацией массовой вакцинопрофилактики гепатита В.

2. Ведущим путем передачи вируса ГВ в РЧ является артифициальный - до 25%, показано увеличение доли естественных путей передачи - полового до 11,2%, бытовых - 7,1%. В структуре путей передачи вируса ГС преобладает внутривенное введение наркотических средств - 20,9%, другие артифициальные пути составляют 17,3%, тогда как половой - 5,9%.

Отмечена регулярная регистрация случаев вертикальной передачи вируса ГС.

Показано появление нового эпидемиологически значимого пути передачи вирусов ГВ и ГС - при нанесении татуировок и пирсингов.

3. Данные серологических исследований в отношении возбудителей ГВИ, ЦМВИ и токсоплазмоза свидетельствуют о значительно более широкой

циркуляции этих возбудителей среди населения в РЧ, по сравнению с данными официальной регистрации заболеваемости.

4. Не выявлено существенных различий в обнаружении маркеров ГВ у женщин с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом (в 30,8 % случаев) и в группах сравнения (беременных женщин - 31,0% и доноров крови - в 34%), тогда как наличие маркеров вируса ГС чаще обнаруживали в группах женщин с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом (5-10%) по сравнению с контрольными группами (2-3%).

5. В группах женщин с отягощенным акушерско - гинекологическим анамнезом выявлен большой процент лиц с наличием антител класса IgM к ЦМВИ (от 2,5% до 5%), ВПГ (5%) и T.gondii (10-15%), что косвенно свидетельствует о возможной роли этих возбудителей в формировании патологии беременности и новорожденных.

У значительной части лиц с акушерско-гинекологической патологией выявлено сочетание маркеров разных инфекций: ВГВ+ВПГ, ВГВ+ЦМВ, ВГВ+ВПГ+ЦМВ; ВГС+ВПГ, ВГС+ВПГ+ЦМВ. Среди клинических проявлений при этом преобладали: бесплодие, невынашивание беременности в анамнезе, угроза невынашивания текущей беременности, задержка внутриутробного развития плода, плацентиты.

6. Установлено, что в группе женщин с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом методом УЗИ выявлены признаки полиорганной патологии, чего не установлено в группах сравнения. Особенно эти изменения были выражены в группе небеременных женщин с невынашиванием беременности в анамнезе - в случаях сочетания маркеров ВГВ и ВГС с маркерами ВПГ и/или ЦМВ, где УЗ - методом было выявлено наибольшее количество изменений внутренних органов- до 100%.

7. Разработан алгоритм диагностики оппортунистических инфекций и парентеральных гепатитов и обоснована тактика профилактических мероприятий этих инфекций для предупреждения акушерско-гинекологической и перинатальной патологии.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Бошьян P.E., Казарян С. М., Орлова O.A., Рыбалкина Т.Н., Даниленко Е.Д., Каражас Н.В. Частота обнаружения маркеров парентеральных вирусных гепатитов и оппортунистических инфекций у новорожденных детей, рожденных

от ВИЧ-инфицированных матерей. В сб. научных трудов «Актуальные вопросы эпидемиологии инфекционных болезней» (выпуск 8), М., 2006, с.466-470.

2. Казарян С. М., Орлова O.A., Бошьян.Р.Е., Калугина М.Ю., Даниленко Е.Д.. Рыбалкина Т.Н., Каражас Н.В. Частота обнаружения -маркеров парентеральных вирусных гепатитЬв и оппортунистических инфекций у ВИЧ-инфицированных беременных и их новорожденных детей. Ж.Эпидемиология и инфекционные болезни. 2006, № 6 , с. 16-20.

3. Е.Д Даниленко,_С.М Казарян, О.А.Орлова, А.А.Асратян Маркеры

парентеральных вирусных гепатитов среди беременных на территориях с разным уровнем заболеваемости. В сб.: Вирусные гепатиты — эпидемиология, диагностика, лечение и профилактика». Материалы VII Российской научно-практической конференции с международным участием, 29-31 мая, 2007, Москва, с. 99-100.

4. Е.Д. Даниленко, Д.Б. Гончаров, С. М. Казарян, С.Г. Марданлы, A.A. Асратян Частота инфицирования токсоплазмами женщин с акушерско-гинекологической патологией. Ж.Эпидемиология и инфекционные болезни, 2008, № 1, с. 11-14.

5. Даниленко Е.Д., Казарян С.М., Демиденко Г.М. Профилактика парентеральных вирусных гепатитов и оппортунистических инфекций у женщин фёртильного возраста. Методические рекомендации. Утверждена методическим советом ГОУ «Институт усовершенствования врачей», МЗ и СР Чувашской Республики, 2008г.

БЛАГОДАРНОСТИ

Считаю своим приятным долгом выразить благодарность моим научным руководителям д.м.н., профессору Асратян А. А. и к.м.н. Казарян С. М. за постоянное внимание, всестороннюю помощь и полученные знания.

За оказанное содействие искренне признательна ректору д.м.н. Герасимовой Л.И. и зав. кафедрой акушерства и гинекологии, к.м.н., доценту Охотиной Т.Н. ГОУ «Институт усовершенствования врачей» МЗ и СР РЧ, главному врачу ГУЗ «Президентский перинатальный центр» МЗ и СР РЧ к. м. н. Самойловой A.B., главному врачу Чувашской Республиканской станции переливания крови к.м.н. Яковлевой Л.И., сотрудникам Управления Роспотребнадзора по Чувашской Республике, сотрудникам ГУ НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Н. Ф. Гамалеи РАМН за предоставленную возможность заниматься научной работой, помощь в организации проведения научных исследований, предоставленные материалы для исследования и статистические данные.

Глубокую признательность выражаю ученому секретарю диссертационного совета ГУ НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Н. Ф. Гамалеи РАМН, д.м.н. профессору Русаковой Е. В. за помощь при подготовке диссертации к защите.

Отпечатано в тип «Полиграфика» ИП Метелевой И В зак №533 тир 100 01 09 08

Актуальность темы

Распространение инфекций, возбудители которых передаются половым путем (ИП1111), в России и во всем мире принимает значительные масштабы, что обосновывает их серьезную медицинскую, социальную, демографическую значимость. В последние годы в перинатальной патологии человека вирусные инфекции занимают все больший удельный вес и являются одной из наиболее частых причин развития акушерско-гинекологической патологии, перинатальной смертности, бесплодия [37].

В настоящее время насчитывается около 30 инфекций, возбудители которых передаются половым путем, характеризующиеся высокой контагиозностью и сравнительно быстрым распространением среди определенных групп населения [1,9,18,26,29,146]

Парентеральные гепатиты - ГВ и ГС, герпесвирусная инфекция, цитомегаловирусная инфекция относятся к ИППП [9,17,18,26,29,80]. Группами риска для ИППП являются лица молодого возраста, в том числе женщины репродуктивного возраста.

Парентеральные вирусные гепатиты В и С представляют собой серьезную медицинскую и социальную проблему ввиду их широкого распространения, множественных естественных и артифициальных путей передачи, тяжелого течения, формирования хронических форм с развитием цирроза и рака печени. В настоящее время в мире насчитывается около 350 млн. носителей вируса ГВ и около 200 млн. носителей вируса ГС [21,122,132].

В России уровень носительства вируса ГВ среди практически здорового взрослого населения колеблется от 1,5% до 10%, что составляет не менее 5 млн. человек; носителей вируса ГС насчитывается не менее 2 млн. человек [132].

Среди всех вирусных заболеваний человека герпесвирусные инфекции являются наиболее распространенными, с многообразием клинических проявлений, путей передачи инфекции. Наиболее часто они носят характер хронических заболеваний или вирусоносительства. Инфицированность вирусами простого герпеса и цитомегаловирусом достигает 65-90% [182].

На фоне разного рода иммунодефицитных состояний часто активизируются оппортунистические инфекции, в том числе цитомегаловирусная инфекция (ЦМВИ) и инфекция, вызванная вирусами герпеса типа 1 и 2 [87].

Следует отметить, что существует категория лиц - группа риска (беременные, женщины детородного возраста) - по возникновению заболевания острой герпетической инфекцией или активацией хронической герпетической инфекцией, в связи с развитием у них естественного иммунодефицита, связанного с беременностью [92,93].

Важно, что герпесвирусная инфекция имеет большое значение и у женщин с акушерско-гинекологической патологией [58,133,134].

Поскольку гепесвирусная инфекция в большинстве случаев (около 80%) протекает атипично или бессимптомно, то выявление маркеров герпесвирусной инфекции лабораторными методами исследования имеет первостепенное значение и позволяет в ранние сроки выявлять у беременных и женщин с акушерско-гинекологической патологией первичную инфекцию или реактивацию инфекции [134,182].

За последние годы среди оппортунистических инфекций важная роль отводится токсоплазмозу, при котором до 90% случаев инфицирования Toxoplasma gondii (T.gondii) человеческой популяции составляют латентные формы [51,115]. Латентно протекающая у детей и взрослых эта инфекция при иммунодефицитах любой этиологии может активизироваться. Общеизвестна роль данной инфекции и в перинатальной патологии человека: нарушение репродуктивной функции у женщин при токсоплазмозе является серьёзной медико-социальной проблемой [27,265].

Ведущими путями передачи возбудителей вирусных инфекций являются парентеральный и половой [9,153], а для токсоплазмоза - преимущественно геооральный путь передачи возбудителя посредством попадания ооцист с почвой, растительностью и сырой водой в организм человека [49,50,51].

Все эти возбудители могут инфицировать беременных женщин, плод и новорожденных детей, поэтому выявление ими беременных и женщин репродуктивного возраста представляется весьма актуальным для разработки адекватных мероприятий по профилактике ведения беременных, женщин с акушерско-гинекологической и перинатальной патологией.

У женщин с акушерско-гинекологической патологией,в том числе и с патологией беременности (невынашивание беременности, привычные выкидыши, бесплодие), как правило, имеются выраженные нарушениям иммунитета в сторону его снижения с формированием временных иммунодефицитов [81,149,241].

При этом если острые вирусные инфекции могут приводить как к невынашиванию беременности, так и к рождению детей с различными нарушениями в развитии, то хронические инфекции, которые часто прогрессируют на фоне гестационной иммуносупрессии, редко приводят к порокам развития плода, однако достаточно часто сопровождаются различными формами патологии беременности [23,161].

В то же время, значение инфицирования вирусами парентеральных гепатитов, герпесвирусами, возбудителями других оппортунистических инфекций в генезе патологии и исходов беременности для матери и плода изучено пока недостаточно.

В условиях эпидемиологического неблагополучия, когда наблюдается рост хронических форм заболевания парентеральными вирусными гепатитами, тенденция роста заболеваемости герпесвирусными инфекциями, возбудители которых передаются половым путем, необходим научно обоснованный подход к анализу сложившейся ситуации по ИППП и мерам их профилактике.

Оценка масштабов проблемы ИППП, определение уровня и тенденций заболеваемости в различных регионах и популяционных группах возможна в рамках системы эпидемиологического надзора за ИППП, однако для большинства ИППП эта система находится в стадии становления и нуждается в усовершенствовании.

Цель работы: характеристика клинико-эпидемиологических особенностей парентеральных вирусных гепатитов и оппортунистических инфекций и обоснование тактики их профилактики у женщин с акушерско-гинекологической патологией. Задачи исследования:

1. Провести сравнительный анализ динамики и тенденций заболеваемости ГВ и ГС, оппортунистическими инфекциями (ГВИ, ЦМВИ, токсоплазмоз) на территориях Республики Чувашии и Российской Федерации за период с 1999 г. по 2006 г.

2. Определить частоту выявления маркеров изучаемых инфекций у женщин с акушерско-гинекологической патологией и в группах сравнения.

3. Выявить особенности диагностики и клинического течения изучаемых инфекций у женщин на основе комплексных данных клинико-лабораторных и инструментальных (ультразвуковая диагностика) методов исследования.

4. Разработать алгоритм диагностики парентеральных вирусных гепатитов и оппортунистических инфекций и обосновать тактику профилактики этих инфекций у женщин фертильного возраста для предупреждения осложнений беремен-ности, формирования акушерско-гинекологической и перинатальной патологии.

Научная новизна исследований

- В Республике Чувашия (РЧ) за последнее десятилетие выявлены высокие показатели заболеваемости хроническими вирусными гепатитами В и С. Установлена смена ведущих путей передачи вируса ГВ: увеличение доли полового пути передачи при уменьшении артифициального пути передачи возбудителя инфекции (в том числе при внутривенном введении наркотиков), тогда как для ГС ведущим путем передачи остается внутривенное введение наркотиков. Отмечено появление нового эпидемиологически значимого пути передачи вирусов ГВ и ГС - при нанесении татуировок и пирсингов.

- Показатели заболеваемости цитомегаловирусной инфекцией в РЧ ниже, чем в целом по РФ, что связано, очевидно, с дефектами диагностики и регистрации этой инфекции, так как результаты серологического контроля обследованных групп населения свидетельствуют о широкой циркуляции ЦМВ.

- На фоне отсутствия типичных клинических проявлений заболеваний у обследованных женщин часто были выявлены маркеры изучаемых инфекций, свидетельствующие об острой, текущей и латентной формах инфицирования возбудителями ВГ, герпесвирусных инфекций, токсоплазмоза.

- Маркеры острой фазы или латентной формы оппортунистических инфекций и ГС были достоверно чаще выявлены в группах женщин, имеющих различные клинические формы акушерско-гинекологической патологии: бесплодие, невынашивание беременности в анамнезе, угроза невынашивания текущей беременности, задержка внутриутробного развития плода, плацентиты.

- Установлена более высокая частота изменений во внутренних органах, выявляемых с помощью метода ультразвуковой диагностики у женщин с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом при наличии маркеров ГВ, ГС и оппортунистических инфекций (у 81-100%) по сравнению с контрольными группами (у 29- 33%).

Практическая значимость и внедрение результатов.

Разработан алгоритм обследования женщин с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом и беременных для диагностики смешанного инфицирования с целью профилактики перинатальной патологии.

Разработано практическое руководство для врачей: Профилактика парентеральных вирусных гепатитов и оппортунистических инфекций у женщин фертильного возраста. Утверждено методическим советом ГОУ «Институт усовершенствования врачей», МЗ и CP РЧ, 2008г.

Результаты диссертационной работы используются в учебном процессе на кафедре эпидемиологии МПФ 111Ю ММА им. И. М. Сеченова, на кафедре акушерства и гинекологии ГОУ «Институт усовершенствования врачей» Минздравсоцразвития Чувашской Республики, на кафедре профилактической медицины медицинского института ФГОУВПО «Чувашский Государственный университет им. И.Н. Ульянова», а также в лечебно-диагностическом процессе в ГУЗ «Президентский перинатальный центр» МЗ и CP Чувашской Республики и ГУЗ « Городской перинатальный центр» г. Новочебоксарска.

Апробация работы.

Материалы работы представлены на IX съезда Всероссийского научно-практического общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов (2007, Москва), на VII Российской научно-практической конференции с международным участием «Вирусные гепатиты - эпидемиология, диагностика, лечение и профилактика (2007, Москва), Second international medical congress of Armenia (2007, Yerevan).

Апробация диссертации состоялась 24 декабря 2007 г. на заседании научной конференции отделов эпидемиологии и микробиологии ГУ НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Н. Ф. Гамалеи РАМН с участием приглашенных акушеров-гинекологов ФГУ НЦАГП «Росмедтехнологии» им. В.И.Кулакова и Американского медицинского центра.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 5 работ. Структура и объем работы

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, изложения результатов собственных исследований (4 главы), заключения, выводов и библиографического указателя, включающего ссылки на 193 отечественных и 84 иностранных работ. Работа изложена на 137 страницах машинописного текста, иллюстрирована 28 таблицами и 36 рисунками.

ВЫВОДЫ

1. Установлено, что в Республике Чувашия за последнее десятилетие выявлен высокий уровень заболеваемости ХГС при низких показателях заболеваемости ОГС и носительства ВГС.

Заболеваемость ОГС в возрастной группе до 1 года остается высокой, тогда как для ОГВ отмечено снижение этого показателя с 2005 года, что связано с реализацией массовой вакцинопрофилактики гепатита В.

2. Ведущим путем передачи вируса ГВ в РЧ является артифициальный - до 25%, показано увеличение доли естественных путей передачи - полового до 11,2%, бытовых - 7,1%. В структуре путей передачи вируса ГС преобладает внутривенное введение наркотических средств - 20,9%, другие артифициальные пути составляют 17,3%, тогда как половой — 5,9%.

Отмечена регулярная регистрация случаев вертикальной передачи вируса ГС.

Показано появление нового эпидемиологически значимого пути передачи вирусов ГВ и ГС - при нанесении татуировок и пирсингов.

3. Данные серологических исследований в отношении возбудителей ГВИ, ЦМВИ и токсоплазмоза свидетельствуют о значительно более широкой циркуляции этих возбудителей среди населения в РЧ, по сравнению с данными официальной регистрации заболеваемости.

4. Не выявлено существенных различий в обнаружении маркеров ГВ у женщин с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом (в 30,8 % случаев) и в группах сравнения (беременных женщин - 31,0% и доноров крови -в 34%), тогда как наличие маркеров вируса ГС чаще обнаруживали в группах женщин с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом (5-10%) по сравнению с контрольными группами (2-3%).

5. В группах женщин с отягощенным акушерско - гинекологическим анамнезом выявлен большой процент лиц с наличием антител класса 1§Д4 к ЦМВИ (от 2,5% до 5%), ВПГ (5%) и Т.§опсШ (10-15%), что косвенно свидетельствует о возможной роли этих возбудителей в формировании патологии беременности и новорожденных.

У значительной части лиц с акушерско-гинекологической патологией выявлено сочетание маркеров разных инфекций: ВГВ+ВПГ, ВГВ+ЦМВ, ВГВ+ВПГ+ЦМВ; ВГС+ВПГ, ВГС+ВПГ+ЦМВ. Среди клинических проявлений при этом преобладали: бесплодие, невынашивание беременности в анамнезе, угроза невынашивания текущей беременности, задержка внутриутробного развития плода, плацентиты.

6. Установлено, что в группе женщин с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом методом УЗИ выявлены признаки полиорганной патологии, чего не установлено в группах сравнения. Особенно эти изменения были выражены в группе небеременных женщин с невынашиванием беременности в анамнезе - в случаях сочетания маркеров ВГВ и ВГС с маркерами ВПГ и/или ЦМВ, где УЗ - методом было выявлено наибольшее количество изменений внутренних органов- до 100%.

7. Разработан алгоритм диагностики оппортунистических инфекций и парентеральных гепатитов и обоснована тактика профилактических мероприятий этих инфекций для предупреждения акушерско-гинекологической и перинатальной патологии.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Целью нашего исследования явилось: характеристика клинико-эпидемиологических особенностей парентеральных вирусных гепатитов и оппортунистических инфекций среди женщин с акушерско-гинекологической патологией и обоснование тактики их профилактики.

По результатам сравнительного анализа установлено, что Республика Чувашия (РЧ) относится к региону с умеренной заболеваемостью ОГВ и низким уровнем заболеваемости ОГС среди совокупного населения, динамика заболеваемости острыми гепатитами В и С (ОГВ) в РЧ за весь период наблюдения (1999-2006 г.г.) совпала с динамикой заболеваемости в Российской Федерации (РФ). Однако если показатели заболеваемости ОГВ в РЧ почти совпадали с показателями заболеваемости ОГВ в РФ, то показатели уровня заболеваемости по ОГС были в 2,5 раза ниже, за исключением 2003-2004 гг. Среднемноголетний показатель заболеваемости ОГВ за указанный период по РФ составил 22,6%ооо и ОГС 10,5%ооо, в то время как данные показатели по РЧ был ниже и соответственно составили 19,1%ооо и 4,2%ооо.

Уровень носительства ВГВ в РЧ был в 4,6 раза ниже, чем по РФ (71,7 %ооо против 15,7 %ооо); в отношении носительства ВГС наблюдалась аналогичная закономерность - снижение уровня носительства ВГС по РФ с 127,0 %ооо (2001 г) до 106,2 %ооо (2006 г).

Показатели по носительству ВГС в РЧ практически отсутствуют.

Динамика заболеваемости ХГВ в РЧ характеризовалась периодами подъема и спада, уровень заболеваемости был достаточно высоким по сравнению с РФ в 2,7 раз, в то время как эти данные не согласуются с показателями заболеваемости по ОГВ поскольку уровни заболеваемости ОГВ среди совокупного населении РФ и РЧ были одинаковы.

Динамика заболеваемости ХГС в РЧ и РФ совпадают. Данные по показателям заболеваемости ХГС не соответствуют уровню заболеваемости ОГС и свидетельствуют о недостаточно четкой регистрации данных по заболеваемости ОГС.

Заболеваемость ОГВ среди детей до 14 лет в РЧ за 1999- 2006гг. в 1,3 раза выше по сравнению с аналогичным показателем по РФ (7,4%ооо против 5,8%ооо).

Результаты анализа заболеваемости ОГС среди детей до 14 лет показали, что среднемноголетний показатель заболеваемости ОГС в РЧ ниже в 2,5 раза (как и среди совокупного населения), чем среди детей до 14 лет по РФ (1,5%ооо ПрОТИВ 0,6%ооо).

Анализ показателей носительства вирусов ГВ среди детей до 14 лет в РЧ выявил, что показатели по РФ превышают аналогичные данные по РЧ (в 2,6 раз), как и среди совокупного населении, за исключением 2001 года, когда наблюдается резкое увеличение уровня носительства в РЧ, приближающееся к показателям по РФ.Носительство вируса ГС среди детей до 14 лет РФ за исследуемый отрезок времени составило в среднем 19,7%ооо.По РЧ аналогичные данные отсутствуют, как среди детей, так и среди совокупного населения.

В делом динамика показателей заболеваемости хроническими формами ГВ и ГС среди детей до 14 лет и совокупного населения совпадала по России и РЧ.

Следует отметить, что показатели заболеваемости ХГС среди детей РФ за исследуемые годы были практически ровными, в то время как среди детей РЧ отмечались периоды подъема и спада заболеваемости.

Проведенный анализ структуры путей передачи вируса ГВ в РЧ за период с 1999 по 2006 годы показал, что преобладает артифициальный путь передачи-до 25,3%, далее - естественные пути передачи: сексуальные контакты -11,2% и другие бытовые пути -7,1%.

Анализ заболеваемости ОГВ по возрастным группам показал высокий уровень заболеваемости в возрастных группах 1-14 лет, 15-19 лет и 20-29 лет. До 2004 года постоянно регистрировалась заболеваемость ОГВ в возрастной группе до 1 года. Отсутствие заболеваемости ОГВ в этой возрастной группе с 2005 г., по-видимому, связано с реализацией вакцинопрофилаьсгики гепатита В.

Анализ структуры путей передачи вируса ГС в РЧ в период с 1999 по 2006 годы показал, что преобладает передача вируса при внутривенном введении наркотиков- до 20,97%случаев, за ним следуют другие артифициальные пути-17,3%, а также естественные пути передачи: сексуальный-5,86% и другие бытовые пути 7,33%. Установлено уменьшение числа случаев передачи вируса ГВ в стационарах и при внутривенном введении наркотиков, в то же время возросло значение сексуального пути передачи. С 2001 года отмечается появление нового пути передачи вирусов ГВ и ГС - при нанесении татуировок и пирсингов.

Следует отметить, что в течение всего периода период с 1999 по 2006 годы постоянно регистрируются случаи вертикальной передачи вируса ГС и постоянный уровень заболеваемости в возрастной группе до 1 года при наличии низкого уровня заболеваемости ОГС среди населения в целом в РЧ.

Анализ заболеваемости ОГС по возрастным группам показывает высокий уровень в возрастных группах до 1 года, 15-19 лет и 20-29 лет.

Таким образом, анализ многолетней динамики заболеваемости вирусным острым и хроническим ГВ и ГС, носительства ВГВ и ВГС как среди совокупного населения, так и среди детей до 14 лет, анализ динамики заболеваемости в различных возрастных группах, анализ структуры путей распространения острых ГВ и ГС показал, что статистические данные не полностью отражают реальную ситуацию в регионе РЧ; проблема парентеральных гепатитов остается актуальной в регионе, учитывая высокие показатели хронизации инфекции, особенно при ГС.

В динамике заболеваемости населения ЦМВИ в РФ в целом прослеживается рост этой инфекции.Средний показатель заболеваемости ЦМВИ по РФ составляет 0,8%ооо, а на территории РЧ данная заболеваемость регистрируется в 10 раз меньше и составляет - 0,05%ооо. Анализ многолетней динамики заболеваемости ЦМВИ среди совокупного населения РЧ показал, что статистические данные не полностью отражают реальную ситуацию в РЧ и из-за этого истинная ситуация с цитомегаловирусной инфекцией неизвестна в регионе.

Средний многолетний показатель заболеваемости генитальным герпесом в России за анализируемые годы составил 20,0%ооо. К сожалению, в РЧ нет официальной регистрации данного заболевания.

Следует отметить, что как в РФ, так и по регионам нет обязательной регистрации заболеваний, вызванных вирусами простого герпеса.

Официальная регистрация заболеваемости токсоплазмозом в РЧ, по нашему мнению, не является достоверной, ввиду фрагментарности данных по заболеваемости по сравнению с данными заболеваемости в целом по РФ.

Установлено снижение заболеваемости токсоплазмозом в (Т^опсШ) в целом по РФ с 2002 по 2005 год (от 1,0%ооо до 0,4 %ооо). Среднемноголетний показатель заболеваемости токсоплазмозом по РФ был равен 0,8 %ооо, в РЧ - 10 раз ниже (0,08 %ооо), а в отдельные годы нет регистрации данного заболевания.

Следует подчеркнуть, что только в случае получения достоверной информации и ее анализа, мероприятия по контролю за заболеваемостью герпесвирусной инфекцией и токсоплазмозом в регионах могут соответствовать эпидемической обстановке и быть эффективными.

Известно, что ведущим звеном в системе эпидемиологического надзора является контроль за инфекционной заболеваемостью. В то же время следует отметить, что сведения о регистрируемой инфекционной заболеваемостью не всегда дает четкое представление об истинном распространении инфекции.

Учитывая латентное течение многих вирусных и паразитарных заболеваний, наибольшую актуальность приобретают серологические методы исследования, поскольку позволяют провести широкие массовые динамические исследования населения с целью оценки распространения инфекции, распространения отдельных нозоформ, состояния популяционного иммунитета с учетом особенностей специфического и неспецифического иммунитета у разных возрастных, профессиональных и других групп, состояния вакцинопрофилактики и эффективности проводимых профилактических мероприятий.

Результаты обследования доноров, беременных и женщин с акушерско-гинекологической патологией показали, что ни в одной из обследованных нами групп не было лиц с типичными клиническими проявлениями инфекций -парентеральных вирусных гепатитов В и С, а также оппортунистических инфекций ВПГ, ЦМВ, токсоплазмоза. Следует подчеркнуть, что в обследованных группах не было лиц, вакцинированных против гепатита В.

По результатам выявления маркеров парентеральных гепатитов В и С определена широта их распространения среди различных групп населения г.Чебоксары.

Установлено, что маркеры ВГВ обнаруживаются практически в одинаковом проценте случаев во всех обследованных группах (у женщин с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом в 30,8 % случаев, в группе беременных женщин с нормально протекающей беременностью - 31,0% и в группе женщин-доноров фертильного возраста - 34%). Однако в группах женщин с отягощенным акушерско - гинекологическим анамнезом выявлен большой процент лиц с наличием маркеров вируса ГС: в группе небеременных женщин невынашиванием беременности в анамнезе он составил 10% (50% РНК+) и 5% в группе беременных с привычным невынашиванием беременности в анамнезе (все РНК+), по сравнению с группами женщин-доноров (2 %) и беременных с нормально протекающей беременностью (3%).

Проанализированы особенности течения беременности у женщин с наличием маркеров ВГВ и ВГС: у 22% беременных этой группы течение беременности осложнилось угрозой выкидыша; у 70% женщин, с наличием маркеров ВГВ, беременность протекала с различными осложнениями, которые свидетельствовали о наличии воспалительного процесса плодного яйца (плацентит, многоводие, маловодие, неразвивающаяся беременность); у 50% беременных с выявленными маркерами ВГС, беременность протекала с осложнениями, такими как угроза невынашивания, плацентит, задержка внутриутробного развития плода. Следует подчеркнуть, что у 25% из РНК ВГС положительных беременных течение беременности, осложнилось задержкой внутриутробного развития плода и фетоплацентарной недостаточностью 1-2 степени.

Проведенные исследования по определению антител класса к ВПГ и ЦМВИ у обследованных групп населения г. Чебоксары показали широкую распространенность маркеров ВПГ и ЦМВ среди них (от 73% до 100%).

Обнаружено наличие маркеров ЦМВИ класса (маркера острой стадии инфекции) во всех группах женщин с отягощенным акушерским анамнезом: у женщин с бесплодием он составил 2,5%, у беременных с невынашиванием в анамнезе - 2,5%, наибольший процент установлен в группе небеременных женщин с невынашиванием в анамнезе - 5%. Антитела класса 1§М к ЦМВИ не были выявлены ни в группе доноров, ни в контрольной группе беременных.

В группе беременных женщин с невынашиванием беременности в анамнезе выявлено максимальное количество лиц с наличием антител к ВПГ класса 1§М

5%, тогда как во всех других группах данный показатель составил 1-2%. Такие данные косвенно позволяют предположить возможное участие этих возбудителей в формировании патологии беременности.

В группах женщин с бесплодием и беременных с невынашиванием беременности в анамнезе высок процент выявления маркеров токсоплазмоза класса IgM 10,0% и 15% соответственно, в то время как в группе здоровых беременных, этот показатель составил лишь 1%, а в группе доноров - 2 %. Данный показатель в группе женщин с бесплодием в 5 раз (t 1,66) и в группе беременных женщин с невынашиванием беременности в анамнезе в 7,5 раз превышал таковой у практически здорового населения (2,0%)-t 2,28. Эти данные косвенно подтверждают значение острой стадии токсоплазмоза в формировании патологии беременности.

Можно предположить, что часть бесплодия и невынашивания беременности, обусловлена наличием этой инфекции в организме женщины, поэтому нужно обследовать женщин с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом на маркеры токсоплазмоза класса IgM .

Нами проанализировано течение беременности в разные сроки у женщин с наличием маркеров ЦМВ, ВПГ и сочетания ЦМВ и ВПГ.

Выявлено, что у женщин с сочетанием маркеров ЦМВ и ВПГ развиваются такие осложнения как угроза невынашивания, замершая беременность, воспалительные процессы в плаценте и в околоплодных оболочках, задержка внутриутробного развития плода.Так, угроза невынашивания беременности встречается почти в 2,5 раза чаще при сочетании маркеров ЦМВ и ВПГ (60%), чем при наличии только маркеров ВПГ (22,8 %) и в 5 раз - по сравнению с наличием только маркеров ЦМВ (11,8%). Воспалительные процессы плаценты и околоплодных оболочек обнаружены у 8,8 % беременных при сочетании маркеров ЦМВ и ВПГ, в то время как у женщин с моно - ВПГ встречается в 4,7% .

Задержка внутриутробного развития плода установлена только при сочетании маркеров ЦМВ и ВПГ (6,4%).

У 1 % беременных в 3-м триместре выявлено сочетание маркеров ВПГ, ЦМВ и ВГС РНК+. В этих случаях беременность осложнилась задержкой внутриутробного развития плода.

Таким образом, у беременных женщин осложнения течения беременности наиболее часто встретились при наличии сочетания маркеров ЦМВИ и ВПГ по сравнению с наличием маркеров только ВПГ или ЦМВ.

Следовательно, беременных женщин с сочетанием маркеров ВПГ и ЦМВ следует относить в группу риска по невынашиванию беременности и воспалительным процессам в плаценте и околоплодных оболочках.

Изучение распространения бактериальных инфекций серологическим методом (ИФА на хламидии, микоплазмы, уреаплазмы с определением IgM и и мазков из шейки матки на гонорею, трихомонады, хламидии (РИФ), микоплазмы (РИФ), уреаплазмы (РИФ) позволило выявить наибольшую частоту их в группе небеременных женщин после выкидыша -42,5%-), причем среди них были обнаружены лица с маркерами острой стадии инфекции или обострения хронической.

Нами изучено распространение сочетания маркеров парентеральных вирусных ГВ и ГС с маркерами оппортунистических инфекций ВПГ и ЦМВ у женщин с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом, в связи с тем, что смешанная персистентная вирусная инфекция чаще встречается среди них, чем у женщин с неотяголщенным акушерским анамнезом [81, 182].

В группе женщин с бесплодием у 20 % лиц с маркерами ВГВ выявлено сочетание с маркерами ВПГ, у 40 % - с маркерами ЦМВ, у 40 % - сочетание маркеров ВПГ+ЦВМ, причем в этой группе не было носителей HBsAg с положительной ДНК ВГВ. У всех женщин были установлены воспалительные процессы матки и придатков.

У всех женщин с бесплодием маркеры ВГС сочетались с маркерами ВПГ+ ЦМВ. Причем во всех случаях маркеры к ЦМВ были класса М. У всех этих женщин были отмечены воспалительные заболевания почек и гениталий.

При изучении группы небеременных женщин с невынашиванием беременности в анамнезе обнаружено, что во всех случаях наличие маркеров ВГВ и ВГС сопровождалось маркерами оппортунистических инфекций ВПГ и/или ЦМВ. Так, наличие маркеров ВГВ - у 12% выявлено в сочетание с маркерами ВПГ, у 17% - с маркерами ЦМВ; в 71% случаев наблюдалось сочетание с маркеров ВПГ+ЦВМ, причем в 7,1% случаев это были носители HBsAg положительные к ДНК ВГВ.

Наличие маркеров ВГС у 35% этих женщин сочеталось маркерами ВПГ. У 65 % женщин этой группы маркеры ВГС сочетались с маркерами ВПГ+ ЦМВ, причем половина из них имели антитела к ЦМВ класса 1§М.

Анализ сочетания маркеров ВГВ и ВГС с маркерами оппортунистических инфекций ВПГ и ЦМВ в группе беременных женщин с невынашиванием в анамнезе показал, что из всех женщин этой группы с маркерами ВГВ у 23 % выявлено сочетание с маркерами ВПГ, у 31 % лиц - с маркерами ЦМВ, у 46 % -сочетание маркеров ВПГ+ЦВМ. Установлено, что у 45% женщин беременность протекала с признаками плацентита и угрозы выкидыша при сочетанном выявлении маркеров ВГВ и ВПГ, что было значительно больше, чем в группе «здоровых» беременных (где у 22% была угроза выкидыша).

У 43% беременных женщин (с маркерами ВГВ и ЦМВИ) были выявлены проявления плацентита и у 75% - угрозы выкидыша (в то время как в группе «здоровых» беременных данные показатели были равны 12% и 66% соответственно). Среди 67% беременных с наличием маркеров ВГВ и с ВПГ+ЦМВ установлены воспалительные процессы в плаценте и околоплодных оболочках и у всех них беременность протекала с угрозой невынашивания.

Следует подчеркнуть, что у всех беременных женщин с невынашиванием беременности в анамнезе с наличием маркеров ВГС (причем все с РНК ВГС +) выявлены также маркеры ВПГ+ЦМВ (антитела к ЦМВ класса IgM). Все случаи сочетания маркеров ВГС с маркерами оппортунистических инфекций сопровождались проявлениями воспалительных изменений в плаценте и околоплодных оболочках, что у половины из них привело к задержке внутриутробного развития плода, и во всех случаях - к угрозе выкидыша.

В настоящее время доказана роль персистенции условно-патогенных микроорганизмов в эндометрии в формировании симптомокомплекса невынашивания беременности (81,108,157). В группах женщин с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом были проанализированы мазки из шейки матки на гонорею, трихомонады, хламидии, микоплазмы, уреаплазмы (РИФ), а также исследована сыворотка крови методом ИФА на хламидии, микоплазмы, уреаплазмы с определением 1|*М и 1§С антител.

Следует отметить, что типичных клинических проявлений острых воспалительных процессов, вызванных этими возбудителями, ни у одной женщины этой группы не было выявлено.

Установлено, что в 32% случаев с у женщин с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом выявляется бактериальная инфекция.

Наибольшая распространенность бактериальных инфекций выявлена в группе небеременных женщин с невынашиванием беременности (после выкидыша) - 42,5 %. Причем в этой группе были обнаружены лица с наличием антител класса к микоплазмам и уреаплазмам, что указывает на острую стадию инфекции или обострение хронической инфекции, которая протекала в бессимптомной форме заболевания, поскольку отсутствовали клинические проявления заболевания.Несколько меньше бактериальные инфекции распространены в группе женщин с бесплодием — 32,5%, и в группе беременных женщин с невынашиванием беременности в анамнезе - 20%, что вероятно связано с проведением лечебных мероприятий после обследования.

В случаях выявления бактериальных инфекций в группе беременных женщин с невынашиванием в анамнезе было изучено течение беременности.

Установлено, что на протяжении всей беременности у инфицированных женщин сохраняется высокий уровень развития осложнений беременности - до 100% в 1 триместре, у 80% - во 2 триместре и у 87,5% в 3 триместре беременность осложняется угрозой невынашивания и воспалительными процессами в плаценте и околоплодных оболочках, задержкой внутриутробного развития плода.

Таким образом, установлено максимальное количество лиц с маркерами острых инфекций (ВГВ, ВГС, ЦМВ, токсоплазмоз, уреаплазмоз, микоплазмоз) в группе небеременных женщине невынашиванием беременности в анамнезе, у них же наиболее часто обнаруживались маркеры ВГС -10% (50% РНК+ к ВГС), что может являться причиной невынашивания беременности, и диктует необходимость тщательного обследования этой группы женщин.

Распространение в клинической практике неинвазивного метода ультразвуковой диагностики позволяет оценить размеры, форму, структуру внутренних органов и их изменения при различных патологических процессах.

В результате проведенного ультразвукового скрининга для выявления патологии внутренних органов при ВГВ и ВГС, оппортунистических инфекциях у доноров, беременных, и у женщин с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом установлено, что большая часть женщин, отнесенных в группу « здоровых беременных» не являются здоровыми, будучи носителями маркеров ВГВ и ВГС в сочетании с маркерами оппортунистических инфекций (ВПГ, ЦМВ, токсоплазмоза) и имеют патологию внутренних органов - изменения структуры и размеров.

Установлено, что изменения структуры и размеров внутренних органов при УЗИ встречаются чаще во время беременности по сравнению с группой женщин-доноров, причем проявляются преимущественно патологией печени (у 80,6% беременных выявлены изменения печени при наличии маркеров ВГВ, в 100% случаев при наличии маркеров ГС, в то время как у доноров — соответственно 29% и 33%).

В группе женщин с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом выявлены признаки полиорганной патологии, чего не установлено в группах сравнения. Патологические изменения выявлялась: при наличии маркеров ВГВ в печени -81%, желчном пузыре -72%, поджелудочной железе 51%, почках-37%; при наличии маркеров ВГС — в печени в 100% случае, желчном пузыре -71%, селезенке - 42%, в поджелудочной железе 71%, в почках - 57% случае.

Исходя из частоты патологии почек, выявленной методом ультразвуковой диагностики, в группе женщин с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом, нужно рекомендовать им плановое обследование почек и мочевыводящих путей, как для подготовки к последующей беременности, так и для своевременной профилактики осложнений при текущей беременности.

Установлено, что изменения во внутренних органах, выявляемые методом ультразвуковой диагностики не являются специфическим только для вирусных ГВ и ГС, но выявляются также и при обнаружении маркеров оппортунистических инфекций и их сочетаниях с маркерами парентеральных гепатитов. Исходя из этого, нужно рекомендовать серологическое обследование на носительство маркеров парентеральных гепатитов и оппортунистических инфекций женщинам фертильного возраста при выявлении изменений печени и почек методом УЗИ.

В группе небеременных женщин с невынашиванием беременности в анамнезе в случаях сочетания маркеров ВГВ и ВГС с маркерами ВПГ и/или ЦМВ изменения структуры и размеров внутренних органов, выявленн УЗ -методом в 100% случаев. Из полученных данных следует, что все небеременные женщины с привычным невынашиванием должны проходить комплексное обследование, включающее серологическое на маркеры вирусных гепатитов, оппортунистических инфекций (ЦМВ, ВПГ, токсоплазмоз), ультразвуковой скрининг для уточнения состояния внутренних органов.

У всех беременных женщин с невынашиванием беременности в анамнезе с сочетанием маркеров парентеральных вирусных гепатитов В и С с маркерами оппортунистических инфекций ВПГ и/или ЦМВ выявлено увеличение размеров печени, признаки хронического холецистита и дискинезии желчевыводящих путей, диффузные изменения поджелудочной железы, хронический пиелонефрит. Беременность протекала с признаками плацентита и угрозы выкидыша более чем у половины этих женщин. Беременные женщины с невынашиванием беременности в анамнезе должны относиться к группе риска по развитию патологии беременности и проходить комплексное обследование при обращении в женскую консультацию, включающем как серологическое обследование, так и ультразвуковое обследование внутренних органов и почек.

Нами не обнаружено методом УЗИ специфических изменений структуры внутренних органов, характерных для острого и хронического токсоплазмоза. Для выявления токсоплазмоза необходимо проводить серологическое обследование беременным женщинам и женщинам с отягощенным акушерскоI гинекологическим анамнезом. I

На основании изложенного материала нами разработаны методические рекомендации по профилактике парентеральных вирусных гепатитов и оппортунистических инфекций у женщин фертильного возраста.