Автореферат и диссертация по медицине (14.01.11) на тему:Факторы риска, особенности гемодинамики и клинического течения ишемического инсульта у лиц пожилого и старческого возраста, проживающих в различных районах Республики Дагестан

На правах рукописи

АЛИБЕКОВА Жюлиана Магомедовна

ФАКТОРЫ РИСКА, ОСОБЕННОСТИ ГЕМОДИНАМИКИ И КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА У ЛИЦ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА, ПРОЖИВАЮЩИХ В РАЗЛИЧНЫХ РАЙОНАХ РЕСПУБЛИКИ ДАГЕСТАН

14.01.11 — нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

25 ФЕВ 2015

МОСКВА-2014

005559387

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Минздрава России

Научные руководитель: Доктор медицинских наук, профессор, Людмила Ильинична Пышкина

профессор кафедры неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики лечебного факультета

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор кафедры нервных болезней лечебного факультета ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им.

А.И. Евдокимова» Минздрава России Алексей Алексеевич Савин

Доктор медицинских наук, профессор,

заведующий кафедрой неврологии с курсом нейрохирургии

ФГБУ «Национальный медико-хирургический Центр

имени Н.И. Пирогова» Минздрава России Алексей Николаевич Кузнецов

Ведущее учреждение:

ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского» Министерства здравоохранения Московской области, г. Москва

Защита состоится «_»_2015 года в 14 часов на заседании

диссертационного совета Д 208.072.09 на базе ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1.

С диссертацией можно ознакомиться на сайте http://rsmu.ru и в научной библиотеке ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова Минздрава России по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1.

Автореферат разослан «_»_2015 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Доктор медицинских наук, профессор Л. В. Губский

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Цереброваскулярная патология является одной из основных причин смертности и инвалидизации населения, что определяет её как одну из важнейших медико-социальных проблем (Гусев Е.И., 2003-2009; Скворцова В.И. и др., 20092012; Суслина З.А. и др., 2005-2010; Baker К. Et al., 2011; Esteglmmati A. Et al., 2013). На евразийском континенте сегодня отмечается «старение» населения, коррелирующее с прогрессирующим ростом факторов риска и заболеваемости инсультом. В Российской Федерации заболеваемость инсультом - одна из высоких в мире (Гусев Е.И.,Скворцова В.И., 2009-2011; Виноградова Т.Е. и др., 2006; Парфенов В.А., 2009), по данным Росстата, в отдельных регионах - 500 случаев на 100000 населения в год, 35% больных умирает в период первого года после инсульта (Парадов М.А. и др., 2008; Скворцова В.И. и др.,2009). Постинсультная инвалидность занимает первое место среди причин инвалидизации (Hankey, 2007; Monro P. et al., 2009; Гусев EH, Скворцова В.И., 2009-2011; Иванова Г.Е. и др., 2011,2012; Румянцева С.А. и др., 2011,2012). Это обуславливает необходимость решения данной проблемы и создаёт предпосылки к разработке методов своевременной профилактики и качественного лечения инсульта.

Для реализации одной из приоритетных задач современной ангионеврологии — изучения систем и факторов, способствующих ранней диагностике, выявлению предикторов исхода и восстановлению после инсульта (Johnston et al., 2000; Reynolds et al., 2003; Румянцева С.А. и др., 2006; Суслина З.А. и др., 2009; Скворцова В.И. и др., 2010, 2011) - необходимо также описание факторов риска развития инсульта в различных группах населения и регионах. Это особенно актуально для РФ, учитывая ее колоссальную территорию и географическое разнообразие и многонациональный состав. Этим и объясняется актуальность предпринятого исследования.

Республика Дагестан отличается разнообразием климато-географического ландшафта. Высота над уровнем моря колеблется от -26 до +3000 метров над уровнем моря, разделяясь на равнинную (от -26 до +200 метров), предгорную (от +200 до +1200 метров) и горную (от +1200 до +3000 метров) экологические зоны. Средняя продолжительность жизни в республике составляет 74,1 лет (мужчины —

3

70,2 лет; женщины - 77,6 лет), что больше, чем по России в целом. Причем горные районы Дагестана отличаются большей продолжительностью жизни.

Учитывая эколого-географические особенности и связанные с этим различия в условиях проживания населения, целью настоящего исследования стало выявление и изучение особенностей факторов риска церебральной гемодинамики и клинического течения ишемического инсульта у лиц пожилого и старческого возраста, проживающих в различных районах Республики Дагестан.

В соответствии с целью диссертационного исследования были сформулированы и его основные задачи:

1. Изучить эпидемиологические и географические особенности основных факторов риска ишемического инсульта у лиц пожилого и старческого возраста.

2. Выявить распространенность и степень церебрального атеросклероза, его влияние на особенности гемодинамики и клинического течения ишемического инсульта у пациентов старше 60 лет, проживающих в различных районах Республики Дагестан.

3. Определить частоту и характер повторных сердечно-сосудистых событий, развивающихся в течение года после острого ишемического инсульта у лиц пожилого и старческого возраста, проживающих в различных районах Республики Дагестан.

4. Провести корреляционный анализ и выявить предикторы возникновения повторных острых сердечно-сосудистых событий в течение года после перенесенного ишемического инсульта у лиц пожилого и старческого возраста, проживающих в различных районах Республики Дагестан.

5. Оценить эффективность вторичной фармакологической профилактики повторных сердечно-сосудистых событий и приверженность к ней у жителей Дагестана, перенесших инфаркт мозга.

Научная новизна диссертации заключается в том, что в ней впервые на основании клинико-неврологического исследования с использованием современных методов диагностики изучено клиническое течение ишемического инсульта у лиц старше 60 лет, проживающих в разных районах Республики

4

Дагестан, в том числе с учетом зависимости от факторов риска, тендерных различий и климато-географических условий проживания. Выявлен ряд закономерностей клинического течения ишемического инсульта и ХИМ в зависимости от патогенеза церебральной ишемии и эколого-географических особенностей проживания.

Впервые проведена динамическая оценка течения ишемического инсульта у лиц пожилого и старческого возраста, проживающих в различных районах Республики Дагестан, в период до 18 месяцев после выписки. Установлена частота и характер повторных сердечно-сосудистых событий, развивающихся после инсульта.

Определены прогностические критерии неблагоприятного исхода, развившего в течении 18 месяцев после перенесенного инсульта у пациентов старше 60 лет, проживающих в различных районах Республики Дагестан.

Впервые проведена оценка приверженности к лечению и эффективности вторичной фармакологической профилактики повторных сердечно-сосудистых событий на амбулаторном этапе у жителей разных районов Республики Дагестан, перенесших инфаркт мозга.

Практическая значимость исследования заключается в разработке нового подхода к оценке роли эколого-географического фактора в патогенезе и течении острого ишемического инсульта у лиц старше 60 лет. Доказана пагубная роль прогрессирующего атеросклероза, которая должна быть адекватно оценена в острой стадии заболевания с целью повышения эффективности вторичной профилактики.

Полученные данные дали возможность разработать критерии прогноза, течения и исхода острого ишемического инсульта, а также стратегии повышения эффективности вторичной профилактики.

Положения, выносимые на защиту: ■ выявлены тендерные и географические особенности основных факторов риска ишемического инсульта у лиц пожилого и старческого возраста; установлена распространенность основных коррегируемых факторов риска и связанная с ними

5

степень церебрального атеросклероза, влияющая на церебральную гемодинамику и клиническое течение ишемического инсульта у пациентов старше 60 лет, проживающих в различных районах Республики Дагестан;

■ установлены частота и характер повторных сердечно-сосудистых событий, развивающихся в период до 18 месяцев после острого ишемического инсульта у лиц пожилого и старческого возраста, проживающих в различных районах Республики Дагестан; наибольшая частота и тяжесть повторных ССС была у жителей равнинной территории Дагестана, наименьшая - горной;

■ корреляционный анализ позволил определить предикторы возникновения повторных острых сердечно-сосудистых событий в отдаленном периоде ишемического инсульта у лиц пожилого и старческого возраста, проживающих в различных районах Республики Дагестан;

■ определена низкая приверженность к фармакологическим методам первичной и вторичной профилактики; назначение и регулярный прием в постинсультном периоде ноотропов и статинов положительно влияло на восстановление функциональной адаптации пациентов.

Результаты исследования внедрены в практику работы неврологических отделений ГКБ № 1 г. Москвы, неврологического отделения Республиканского медицинского центра г. Махачкалы, используются в педагогическом процессе на кафедре неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики лечебного факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России и неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики ГБОУ ВПО ДГМА МЗ РФ.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены 24 декабря 2013 года на научной конференции кафедры неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики лечебного факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России и сотрудников ГКБ № 1 г. Москвы. Материалы диссертации доложены на 17-й межрегиональной научно-практической конференции РНМОТ (г. Махачкала, 2014), III Российском Международном Конгрессе «Цереброваскулярная патология и инсульт» (г. Казань, 2014).

Публикация результатов исследования. По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, из них 4 работы опубликованы в центральной печати - в научных журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 134 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, глав материалы и методы и 3 глав результатов исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 48 рисунками, 18 таблицами. Библиографический указатель включает 250 источников, в том числе 80 работ отечественных и 170 трудов зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования В проспективное исследование включено 187 человек пожилого (71,1%) и старческого (28,9%) возраста (от 60 до 87 лет; средний возраст - 69,7±7,8 лет), в том числе 83 женщины (44,3%) и 104 мужчины (55,6%), госпитализированных в Республиканский медицинский центр госпиталя ветеранов г. Махачкалы. Для объективного выявления особенностей течения церебрального инсульта из 187 пациентов был отобран 161 больной с диагнозом «церебральный ишемический инсульт» (ИИ), верифицированный методами нейровизуализации; 26 пациентов, не имевших инсультов/инфарктов миокарда в анамнезе и госпитализированных с целью улучшения и поддержания общесоматического состояния, составили группу сравнения. Основным критерием включения пациентов в исследование была выписка с записями об улучшении после курса лечения.

Для изучения эколого-географического влияния на течение заболевания учитывался район проживания: горный (п=63; 33,7%, включая Дахадаевский, Левашинский, Акушинский, Шамильский районы), предгорье (п=63; 33,7%%, включая Буйнакский, Сергоколинский, Кайтагский, Казбековский районы) и равнина (п=61; 32,6%, включая Кумторколинский, Карабудахкентский, Хасаюртовский, районы Республики Дагестан (РД). Распределение пациентов по возрасту, полу и месту проживания в РД выявило, что старше были пациенты, проживающие в предгорье и в горах (р<0,05) (рис.1).

7

100% 80% 60% 40% 20% 0%

5 12 22 17 В о и 23

24 ¡^ш —

22 В

—

Горный, муж Горный, жен Предгорье, муж Предгорье, жен Равнина, муж Равнина, жен ■ старческий (>=75 лет) • пожилой (60-74лет)

Рис. 1. Распределение пациентов по району проживанию, возрасту и полу (п=187).

Основную группу составил 161 пациент с ишемическим инсультом в возрасте от 60 до 85 лет (средний возраст — 69,7±7,9; Ме= 69 лет), в том числе 74 женщины (46,0%; средний возраст - 69,8±7,7 лет, Ме=70 лет) и 87 мужчин (54,0%; средний возраст - 69,6±8,0 лет, Ме=69 лет). Пациенты с ИИ проживали в горных (п=53; 32,9%), предгорных (п=53) и равнинных (п=55; 34,2%) районах РД. Средний возраст пациентов с ИИ (Ме), проживающих в горах, составил 70 лет, в предгорье - 73, на равнине - 67 лет (рис. 2).

Рис.2. Распределение пациентов с инсультом по району проживания и возрасту (п=161).

Сроки поступления больных в стационар от момента дебюта ИИ варьировали от нескольких часов до 7 суток. Больных, госпитализированных в первые сутки инсульта, было 13,3%, на вторые - 23,7%, в период 3-7 суток - 63,0%. По данным нейровизуализации установлено, что наибольшее число ИИ было полушарной локализации (п=126; 78,3%), из которых чаще поражалось левая средняя мозговая артерия (п=78; 48%), пациентов с инфарктом мозга в системе правой средней мозговой артерии отмечено 48 человек (29,8%). Инфаркты мозга вертебробазилярной системы диагностированы в 24 (14,9%) случаях. В 11 (6,8%) случаях инфаркт мозга был мультифокальным. У 44 (27,3%) больных инсульт был повторным, чаще в системе левой средней мозговой артерии (рис.3).

Локализация инсульта

;; 48%

48; 30%

- ЛСМА IПСМА

ВБС

- мультифокал

Рис. 3. Распределение пациентов по локализации и характеру ишемичеекого инсульта.

У большинства пациентов был диагностирован атеротромботический подтип ИИ (п=63; 39,1%), реже наблюдались лакунарный (п=47; 29,2%), кардиоэмболический (п=32, 19,8%) и гемодинамический подтипы (п=5; 3,1%). Тяжесть инсульта оценивали по шкале №Н, балл по которой варьировал в диапазоне от 2 до 20 (в среднем 8,2±3,4; Ме=8 баллов).

В отдаленном периоде через 12-18 месяцев после выписки методом телефонного интервью проведена оценка выживаемости, частоты повторных острых сердечно-сосудистых событий (инсульт, ТИА, инфаркт миокарда) у 91 пациента и/или его родственника (из 161; 56,5%), из которых 29 (31,8%) проживали в горных районах, 28 (30,8%) - в предгорье и 34 (37,4%) - на равнинной территории РД. Выжившие 82 пациента были повторно госпитализированы для оценки динамики клинического течения инсульта. Возрастно-половая и эколого-географическая характеристика групп пациентов с острым инсультом, в катамнестическом периоде, а также пациентов группы сравнения, представленная в таб. 1., была однородной (р>0,05).

Таблица 1. Возрастно-половая и эколого-географическая характеристика пациентов, включенных в исследование.

Остр. ИИ Катамнез Гр.сравнения Р

(п=161) (п=91) (п=26)

Пол Муж 87 (54,0%) 57 (62,6%) 17(65,4%) >0,05

Жен 74 (46,0%) 34 (37,4%) 9 (34,6%)

Возраст 69,7±7,9 71,4±6,9 71,2±7,3 >0,05

Район Горный 53 (32,9%) 29 (31,9%) 10(38,5%) >0,05

Предгорье 53 (32,9%) 28 (30,8%) 10(38,5%)

Равнина 55 (34,2%) 34 (37,4%) 6(23,1%)

Всем больным проводился комплексный клинико-инструментальный мониторинг в динамике (при поступлении, выписке), включающий данные

анамнеза и жалоб пациента, путем опроса больного и/или его родственников, изучения медицинской документации, включая подробный анализ факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний. Клинический соматический мониторинг включал ежедневный контроль АД, ЧСС, оценку неврологического (шкала NIH) и функционального статусов (индекс Bartel, шкала Renkin), УЗДГ, общий и биохимический анализы крови, коагулограмму. При проведении ультразвуковой транскраниальной допплерографии, трипплексного сканирования БЦА на аппарате Wiwid S5 (General Electric) оценивали линейную скорость кровотока (Vmax), % стеноза, извитость, характер бляшки.

При повторной госпитализации (через 12-18 мес.) подробно оценивали медицинскую документацию, регулярность и достаточность лечения; проводили клинико-инструментальную диагностику, аналогичную первой госпитализации. У родственников умерших больных методом телефонного интервью выясняли причину и дату смерти, проводимую фармакотерапию и приверженность к ней.

Статистическая обработка данных проведена с использованием программ статистического анализа SPSS 15.0 с применением стандартных параметрических и непараметрических критериев оценки статистической значимости различий. Различия считали достоверными при р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Анализ корригируемых факторов риска (ФР) у больных с ИИ выявил, что АГ страдали 91,3%, причем у 81,6% была 3 ст. АГ; ИБС, стенокардией страдали 62,7% пациентов, мерцательной аритмией (МА) - 37,3%, сахарным диабетом (СД) -18,0%, перенесли в анамнезе инфаркт миокарда 19,9% наблюдаемых, инсульт -27,3%, ТИА — 19,9% пациентов. Инсульт на фоне дистресса развился у 36,6% больных. Табакозависимыми были 29,8%, недостаточность физической нагрузки констатировали 47,2% пациентов. Избыточная масса тела вплоть до ожирения была у 59,0%, дислипидемия - у 65,2% обследуемых. Пациенты группы сравнения (ХИМ) в 1,5 раза реже страдали ожирением (38,5%), в 2,4 раза реже - МА (15,4%), в 4,7 раза реже - СД (3,8%) (рис.4).

юо диагд 90

I Инсульт ИХИМ

Рис. 4. Факторы риска у пациентов с ИИ и ХИМ в Республике Дагестан (в %).

Общее число коррегируемых ФР у больных ИИ варьировало от 1 до 9 и в среднем составило 5, при этом 1 ФР был у 3,7%, 2 - 8,1%, 3 - 8,7%, 4 - 18,6%, 5 -22,4%, 6 - 21,1%, 7 - 11,2%, у 6,2% пациентов было 8-9 различных ФР. У пациентов с ХИМ число ФР было меньше и варьировало от 2 до 7 (Ме=4; р<0,05). У 7,7% пациентов было 2 ФР, 30,8% - 3; 46,2% - 4; 3,8% - 5; 3,8% - 6; 7,7% - 7.

У мужчин лидировали такие ФР, как АГ (90,8%), ожирение (65,5%), ИБС (64,4%); у женщин - АГ (91,1%), дислипидемия (68,9%), ИБС, стенокардия (60,8%) и избыточная масса тела (51,4%). Табакозависимыми были только мужчины (55,2%). 31% мужчин перенесли в анамнезе инфаркт миокарда (в 4,6 раз больше, чем женщины (6,8%; р<0,05). Мужчины чаще женщин страдали ожирением на 27%, МА - на 11%, у мужчин на 35% чаще инсульт был повторным. Женщины в 4,5 раза чаще страдали СД (31,1%; р<0,05) и в 1,5 раза больше были подвержены дистрессу, на фоне которого ИИ развился у 44,6% женщин (р<0,05) (таб. 2). Количество факторов риска у мужчин варьировало от 1 до 9 и в среднем составило 5,4±0,2 (Ме = 6), у женщин - в среднем на 2 ФР меньше - от 1 до 7 (4,2±0,2; Ме=4; р<0,05).

Эколого-географический анализ ФР выявил, что АГ чаще страдали жители горных районов (96,2%) и предгорья (96,2%). МА и СД чаще страдали жители горных (52,8% и 24,5% соответственно) и равнинных (40% и 27,3% соответственно) территорий РД. ПИКС чаще был диагностирован у жителей равнин (30,9%), в горном районе частота ПИКС была в 4,1 раз меньше (7,5%;

И

р<0,05), в предгорье - 20.8% (в 1,5раза меньше; р<0,05). Географических различий по частоте встречаемости повторного инсульта установлено не было: 32,1% жителей горных районов, 26,4% - предгорья и 23,6% - равнин. Анализ образа жизни жителей разных районов РД определил, что курят реже мужчины, живущие в горных районах (11,3%), чаще - в предгорье (43,4%) и на равнине (34,5%) (р<0,05). Гиподинамия - чаще у жителей равнины (67,3%) и предгорья (58,5%).

Таблица 2. Тендерная и эколого-географнчеекая характеристика факторов риска

инфа ркта мозга в Республике Дагестан

Фактор риска Мужчины (п=87) Женщины (п=74) Тендерный индекс(м/ж) Р

Артериальная гипертензия 79 (90,8%) 68 (91,9%) 1:1,01 0,808

Изб.масса - ожирение 57 (65,5%) 38 (51,4%) 1,27:1 0,070

Дислипидемия 54 (62,1%) 51 (68,9%) 1:1,11 0,365

ИБС. Стенокардия 56 (64,4%) 45 (60,8%) 1,05:1 0,643

Мерцательная аритмия 34 (39,1%) 26 (35,1%) 1,11:1 0,507

Инфаркт миокарда (ПИКС) 27 (31,0%) 5 (6,8%) 4,56:1 <0,001

Сахарный диабет 6 (6,9%) 23 (31,1%) 1:4,51 0,001

Повторный инсульт 27 (31,0) 17(23,0%) 1:1,35 0,254

Фактор риска Горы (п=53) Предгорье(п=53) Равнина (п=55) Р

Артериальная гипертензия 51 (96,2%) 51 (96,2%) 45(81,8%) 0,008

Изб.масса - ожирение 32 (60,4%) 35 (66,0%) 28 (50,9%) 0,312

Дислипидемия 38 (71,7%) 32 (60,4%) 35 (63,6%) 0,386

ИБС. Стенокардия 36 (67,9%) 31 (58,5%) 34 (61,8%) 0,518

Гиподинамия 18 (34,0%) 31 (58,5%) 37 (67,3%) 0,034

Мерцательная аритмия 28 (52,8%) 10(18,9%) 22 (40,0%) 0,01

Инфаркт миокарда (ПИКС) 4 (7,5%) 11 (20,8%) 17(30,9%) 0,02

Сахарный диабет 3 (24,5%) 1 (1,9%) 15(27,3%) 0,021

Повторный инсульт 17(32,1%) 14(26,4%) 13(23,6%) 0,328

Наиболее отягощены по коррегируемым ФР были пациенты с ИИ,

проживающие в равнинных районах (5,1 ±0,3), общее число ФР у проживающих в горах в среднем составило 4,8±0,2, в предгорье - 4,6±0,3 (рис. 5).

горы ^^^»предгорье "ч«"равнина — гр.сравнения

Рис. 5. Количество факторов риска у пациентов с инсультом и ХИМ, проживающих в разных районах РД (р<0,05).

По данным осмотра, аускультации сонных артерий и триплексного сканирования БЦА церебральный атеросклероз (ЦА) был выявлен у 61,5% пациентов с ХИМ и у 67,1% пациентов с острым инсультом (чаще у пациентов, проживающих в предгорье (72,3%). Степень стеноза ОСА в группе сравнения в среднем составила 26% справа и 41% слева, в основной группе - 29% и 33% соответственно (р>0,05); степень стеноза ВСА при ХИМ - 37% справа и 61% слева, при ИИ - 30% справа (р>0,05) и 46% слева (р<0,05). Характер атеросклеротической бляшки (АБ) значимо различался (р<0,05): у пациентов с ИИ преобладали гомогенные гиперэхогенные АБ, в 1,54 раза было больше гетерогенных гиперденсивных бляшек по сравнению с группой ХИМ, где преобладали гомогенные гиподенсивные АБ (35,7%). Не отличимыми от группы ХИМ АБ были у жителей горных районов РД, у которых преобладали гомогенные гиперденсивные АБ (53,8%). У жителей равнин и предгорья доля гомогенных гиподенсивных бляшек составила 10,3% и 3,4%, гомогенных гиперденсивных — 38,0%и44,9%, гетерогенных гиперэхогенных - 31,9% и 31,4% соответственно.

При инсульте в 1,75 раз чаще регистрировалась извитость ВСА (53,8%, при ХИМ - 30,8%; р<0,05), в 2,9 раза чаще регистрировалась извитость ПА (22,4%, при ХИМ — 7,7%; р<0,05). ЛСК по БЦА была минимальной у жителей горных районов (р<0,05), что, возможно, связано с приспособительными механизмами проживания в условиях сниженной концентрации кислорода. ЛСК по ПА была наивысшей у жителей равнины, у них же чаще выявлялась извитость ПА (рис. 6).

Сравнительный анализ уровня церебральной гемодинамики у больных, перенесших атеротромботический инсульт (со степенью выраженности ЦА более 45%) и кардиоэмболический инсульт (развившийся на фоне постоянной формы фибрилляции предсердий), установил, что у последних более выражена гипоперфузия мозга в сосудах каротидного бассейна.

Наиболее выраженной при госпитализации была неврологическая симптоматика у жителей горных районов, наименьшей - предгорья. Эта тенденция сохранилась к моменту выписки. Результатом стал более низкий балл по шкале

Рэнкин у жителей предгорья (в среднем 1 балл), а наиболее высокий - у жителей гор (в среднем 3 балла к моменту выписки) (рис. 7).

150 Т 112 115

-94я?9089-§6-84 8484

100 Г70557271 6В597466 , ¿ 82 ¡ 5g7062 84658484

50

мзшш

OCAd OCAS HCAd HCA s BCA d BCAs rp.сравнения_к горы_предгорье_в равнина

150 - 105

100 - 585865Í 6058 60 68 ^ ^ 55 ^

ПА le d ПА les ПА 2сd nA2cs

Рис.6. Линейная скорость кровотока по сонным и позвоночным артериям

hNIH при

госпитатзации В NIH при выписке

предгорье район

горный

Рис. 7. Динамика неврологической симптоматики по шкале N111 и функционального исхода по шкале Рэнкнн у пациентов с ИИ, проживающих в разных районах РД.

У выживших и повторно госпитализированных через 12-18 месяцев

пациентов с ИИ установлен достоверный регресс неврологической симптоматики

по шкале N114 в среднем на 2 балла (с 8,1±0,4 до 6,3±0,5; р<0,05), улучшился

функциональный статус по индексу Бартель и шкале Рэнкин в среднем на 15-20%.

Наилучшей была динамика регресса неврологической симптоматики была у лиц,

проживающих в предгорьях и горных районах, наихудшей - на равнинной

территории РД (рис. 8).

60% 40% 20%

13,5

24,3

62,2

TT

15,4

76,9

ГОРНЫЙ: 2-я госпит. 1-я госпит.

□ >11 баллов по N14

□ 7-11 баллов

□ <7 баллов

60% 40% 20%

17,9

76,9

87,5

ПРЕДГОРЬЕ: 2-я г 1-я госпит.

□ >11 баллов по Г

□ 7-11 баллов

□ <7 баллов

100% -80% 60% -40% -20% 0%

/

13,5

29,7

56,8

16,7

РАВНИНА: 2-я госпит. 1-я госпит.

□ >11 баллов по NIH

□ 7-11 баллов

□ <7 баллов

Рис. 8. Динамика неврологической симптоматики по шкале N111 у лиц пожилого и старческого возраста, проживающих в разных районах республики.

Установлен регресс когнитивного дефицита в катамнестическом периоде по шкале ММБЕ в среднем на 15% (с 22,5±0,8 до 26,5±0,6 баллов; р<0,05), при этом доля больных с максимальной оценкой (30 баллов) выросла с 18,2% до 28,1%.

При исследовании динамики лабораторных показателей был установлен

достоверный рост титра лейкоцитов (с 5,5 тыс. при первой до 5,8 тыс. при второй

госпитализации; р<0,05) на фоне тенденции к регрессу СОЭ; рост содержания

магния в среднем на 27% (с 0,7 до 0,89 ммоль/л; р<0,05); рост протромбинового

времени до уровня, не отличимого от группы сравнения. Зарегистрирован рост

уровня холестерина в среднем на 10% (с 4,7 ммоль/л при первой до 5,14 при

второй госпитализации; р<0,05) и ЛПНП на 40% (с 2,5 до 3,5 ммоль/л, р<0,05), что

говорит о прогрессировании дислипидемии. По данным триплексного

сканирования общих, наружных и внутренних сонных и позвоночных артерий

установлен рост числа пациентов, имеющих атеросклеротические бляшки

брахиоцефальных артерий в среднем на 16% (с 67,5% случаев при первой и в

78,2% при повторной госпитализации; р<0,05). Изменилась и структура АБ в виде

снижения стабильных ровных гомогенных и увеличения гетерогенных

гиперденсивных с отложениями ионов кальция бляшек. Так, при первой

госпитализации I тип АБ (гомогенная гиподенсивная по классификации А. Огеу-

\Veale) был в 11% случаях, при второй - в 10,8%; II тип (гомогенная

гиперденсивная) бляшки - у 21,5% при первой и 29,6% при второй

15

госпитализации; III тип (гетерогенная гипоэхогенная АБ) -4 7,2% и 42,1%; IV тип (гетерогенная гиперденсивная АБ) - у 14,3% и 17,5% соответственно.

Через 12-18 месяцев увеличилась степень стеноза ОСА в среднем на 1130%, ВСА - на 20-41% (р<0,05). Эти изменения сопровождались увеличением JICK по ОСА в среднем на 7-25% (справа/слева), снижением JICK по НСА на 834%, снижением JICK по ВСА на 12-29% и в I сегменте ПА на 26% и 20% соответственно справа и слева (р<0,05) (табл. 3).

Таблица 3. Динамика результатов триплексного сканирования общих,

1-я госпитализация 2-я госпитализация Р Гр. Сравнения

БЦА Бляшка 67,5% 78,2% <0,05 16(61,5%)

ОСА извитость 44,8% 38,3% >0,05 13 (50%)

Интима-медиа 1,2(1,1/1,3) 1,2(1,1/1,3) >0,05 1,1 (1,0/1,2)

ЛСК Vmax справа 54 (44/80) 68 (55/84) <0,05 70 (61/110)

слева 68 (57/77) 66 (59/80) >0,05 66 (60/77)

Стеноз ОСА % справа 28 (20/30) 31 (23/36) <0,05 26 (23/35)

слева 32 (25/42) 35 (27/45) >0,05 41(20/46)

Бифуркация Интима-медиа 1,4(1,2/1,4) 1,3 (1,2/1,4) <0,05 1,2(1,1/1,4)

ВСА, НСА извитость 53,8% 61,0% >0,05

НСА ЛСК Vmax справа 92 (80/120) 85 (76/110) >0,05 112(80/150)

слева 112(81/137) 83 (76/106) <0,05 97(78/160)

Стеноз ВСА % справа 21 (19/29) 34 (30/38) <0,05 37(28/40)

слева 45 (26/62) 54 (31/64) <0,05 63(52/65)

ВСА ЛСК Vmax справа 65 (56/76) 58 (50/80) >0,05 59(52/70)

слева 88 (70/96) 68 (57/94) >0,05 62(56/105)

ПА извитость 20,2% 24,9% >0,05 2 (7,7%)

Диаметр справа 3,9 (3,6/4,3) 3,6 (3,3/3,9) >0,05 3,6 (3,0/3,7)

слева 4,2 (3,1/4,5) 4,0 (3,6/4,4) >0,05 4,2 (2,9/4,5)

ПА ЛСК Vmax I сегм справа 81 (64/112) 59 (47/90) <0,05 58 (50/77)

Iсегм слева 68 (58/75) 56 (40/69) <0,05 60 (40/62)

11 сегм справа 53 (36/89) 44 (38/62) <0,05 40 (39/52)

И сегм слева 50 (32/88) 47 (37/61) <Я,05 42(38/65)

Результаты представлены в двух формах: п (%) и Ме (25%/75% квартили).

В катамнестическом периоде умерло 9 (9,9%) пациентов, у всех развился

повторный инсульт в период 6-12 месяцев после выписки. Повторный инсульт

развился у 17 человек (18,7%), 8 пациентов (47,1%) выжили. Инфаркт миокарда в

период 12-18 мес. после ИИ был в 3 случаях (3,3%), ТИА - в 8 (8,8%). Таким

образом, была сформирована группа неблагоприятного исхода, в которую вошли

26 (28,6% из 91) пациентов, перенесших повторный инсульт, инфаркт миокарда,

ТИА, а также пациенты, умершие от инсульта.

16

Достоверно чаще острые повторные сердечно-сосудистые события (ССС) были у лиц, проживающих на равнинной территории Республики Дагестан (п=14; 41,2%), в 4 раза реже - в горном районе (п=3; 10,3%; р<0,05), в предгорье - в 9 (32,1%) случаях. Повторный инсульт развился у 29,4% лиц, проживающих на равнине, 21,4% - в предгорье, реже - в горах (3,4%) (р<0,05). В горном районе летальность составила 3,4%, в предгорье - 7,1%; на равнине - 17,6 % (рис. 9).

Рис. 9. Исход в катамнестическом периоде.

I Анализ влияния некоррегируемых ФР на частоту неблагоприятного исхода

установил, что в 12 раз чаще ССС развивались у мужчин: 50,8% - в группе благоприятного, 92,3% — в группе неблагоприятного исхода (р<0,05). Частота ССС была выше при повторном инсульте и при ожирении (р<0,05). Среднее число ФР при благоприятном исходе фоново было 4, при неблагоприятном - 5 (р<0,05). На ; риск развития ССС также влиял уровень неврологической симптоматики (при благоприятном исходе - в среднем 6 баллов, неблагоприятном - 8 баллов по шкале №Н) и функционального статуса (у пациентов с неблагоприятным исходом I при выписке по индексу Бартель в среднем было на 15 баллов меньше, чем при благоприятном исходе) (р<0,05) (рис. 10).

Установлено неблагоприятное влияние уровня АД в дебюте инсульта. Так,

АД в группе благоприятного исхода в среднем составило 150/90 мм рт. ст., что

было неотличимо от пациентов с ХИМ, в то время как в группе неблагоприятного

исхода АД было на 20-10% выше (180/100 мм рт. ст.; р<0,05). { 17

1

Рис. 10. Влияние неврологической симптоматики (NIH) и функционального исхода (Bartel) на риск развития повторных СС-событий через 12-18 мес после выписки.

Анализ лабораторных маркеров установил, что при неблагоприятном исходе уровень гематокрита, исследованный при первой госпитализации, был в среднем на 7% выше, чем в группе благоприятного исхода (46% против 43%; р<0,05). Установлены рост числа лейкоцитов (5,0 тыс. в группе сравнения, 5,2 при благоприятном и 5,5 при неблагоприятном исходе) и СОЭ (в среднем 15, 18 и 22 мм/ч соответственно). При неблагоприятном исходе уровень креатинина был на 24% выше, а общего билирубина - в среднем на 7% выше, чем при благоприятном исходе (108 и 87 ммоль/л; 14,0 и 13,1 ммоль/л соответственно; р<0,05).

АБ по данным ТСК диагностированы в сонных артериях в 69,2% случаев благоприятного и 76,9% неблагоприятного исхода. Структура АБ различалась при разных исходах: при неблагоприятном исходе преобладали гетерогенные бляшки, число гетерогенных гиперденсивных бляшек было в 2,2 раза больше, гетерогенных гипоэхогенных - на 20% больше, чем при благоприятном исходе инсульта (рис.11).

3,8

19,2

53,8

13,8

30,7

44,7

20%

100%

В 1 ТИП АБ

■ 2 тип АБ

■ 3 ип АБ

■ 4 тип АБ

Рис. 11. Частотная характеристика типов атеросклеротических бляшек в зависимости от исхода (в %).

JICK (V max) в левой ОСА была в среднем на 37% выше при неблагоприятном исходе, чем в группе благоприятного исхода (83 см/с против 60 см/с; р<0,05), в правой ОСА она была в среднем на 15% выше (70 см/с против 61 см/с; р>0,05). Регистрировалась достоверная асимметрия ЛСК по правой и левой ОСА при отсутствии значимых межгрупповых изменений в степени стенозирования этих артерий. ЛСК в НСА также была выше с обеих сторон в группе неблагоприятного исхода: справа - на 26%, слева - на 35% (р<0,05). При неблагоприятном исходе ЛСК по ВСА была снижена на 15-20% (больше слева); по ПА ЛСК компенсаторно повышалась на 16-51%. Извитость ПА при неблагоприятном исходе была в 1,9 раз чаще, чем при благоприятном (34,6% и 18,4% соответственно; р<0,05). Диаметр правой и левой ПА при неблагоприятном исходе был соответственно на 16% и 13% шире, чем при благоприятном (р<0,05) (таб. 4).

Таблица 4. Результаты триплексного сканирования общих, наружных и внутренних сонных и позвоночных артерий у пациентов с благоприятным и неблагоприятным исходом

Благоприятный Неблагоприятный Р

ОСА извитость 24 (36,9%) 5(19,2%) <0,05

бляшка 45 (69,2%) 16(61,5%) >0,05

Интима-медиа 1,2(1,1/1,2) 1,2(1,1/1,3) >0,05

ЛСК Vmax справа 61 (51/89) 70 (68/79) >0,05

слева 60 (58/78) 83 (80/106) <0,05

Стеноз ОСА % справа 29 (22/36) 24 (22/31) >0,05

слева 34 (25/42) 32 (22/45) >0,05

Бифуркация Интима-медиа 1,3(1,2/1,4) 1,3 (1,2/1,4) >0,05

ВСА, НСА извитость 25 (38,5%) 16(61,5%) >0,05

бляшка 37 (58,6%) 20 (76,9%) >0,05

НСА ЛСК Vmax справа 92 (80/120) 116(112/148) <0,05

слева 82 (75/106) 112(98/157) <0,05

Стеноз ВСА % справа 25(10/42) 30(15/45) >0,05

слева 39 (23/60) 33 (28/65) >0,05

ВСА ЛСК Vmax справа 65 (51/79) 69 (50/87) >0,05

слева 82 (60/96) 66 (56/97) >0,05

ПА извитость 12(18,4%) 9 (34,6%) <0,05

Диаметр справа 3,6 (3,2/3,9) 4,2 (3,7/4,9) <0,05

слева 3,8 (3,3/4,2) 4,3 (3,9/4,9) <0,05

ПА ЛСК Vmax I сегм. справа 62 (48/108) 72 (65/105) >0,05

Iсегм.слева 56 (40/68) 70(62/102) <0,05

II сегм. справа 43 (36/62) 64 (60/89) <0,05

II сегм. слева 43 (35/57) 65 (54/87) <0,05

Результаты представлены в п (%) и Me (25%/75% квартили).

ж

Заключительный этап исследования был посвящен оценке лекарственной терапии с использованием антигипертензивных, антиагрегантных, антикоагулянтных, противодиабетических средств и статинов. Регулярный прием продолжительностью более 6 месяцев таких средств, как антиоксиданты, ноотропы или метаболические препараты, не был выявлен у пациентов в до- и постинсультном периодах, при этом регистрировались либо отсутствие назначения этих средств, либо динамичная смена препаратов и их групп. Поэтому было изучено влияние этих средств в комплексе.

В доинсультном периоде приверженность к патогенетически обоснованным лекарствам была невысокой: регулярно антигипертентензивные средства получали 76% пациентов, антиагреганты - 67%, антикоагулянты - 24%, статины - 39%, ноотропные препараты принимали регулярно 29% больных. Лечение, получаемое в доинсультном периоде, не отличалось от группы сравнения (регулярный прием антигипертензивных средств - 73,1%, антиагрегантов - 69,2%, антикоагулянтов -23,1%, статинов - 23,1%, ноотропы - 26,9%). В постинсультном периоде приверженность к лечению значительно повысилась, в большей степени это было характерно для приема гипотензивных (82%), антиагрегантных (72%) и ноотропных (49%) средств (рис. 12).

Рис. 12. Лекарственная терапия в доинсультном и катамнестическом периоде. Результатом повышения приверженности к гипотензивным средствам стали

значимая (р<0,05) регрессирующая динамика систолического и диастолического

20

АД, снизившегося в среднем со 170/100 мм рт. ст. при первой до 160/90 мм рт. ст. при второй госпитализации, регресс неврологической недостаточности, улучшение функционального восстановления по индексу ВагТе1, достоверное улучшение когнитивных функций, оцененных по шкале ММБЕ при повторной госпитализации (р<0,05) (рис. 13). Аналогичная тенденция положительного влияния на клиническую динамику ишемического инсульта зарегистрирована при оценке влияния антиагрегантной и антикоагулянтной терапии.

I_

Рис. 13. Влияние регулярного приема антигипертензивной терапии на динамику неврологической симптоматики, функционального и когнитивного статуса.

Антиатеросклеротическую терапию (статины) чаще получали люди, проживающие в горных районах РД, реже - на равнинной территории (р<0,05). Также достоверно чаще она назначалась пациентам, страдающим АГ, СД, дислипидемией и церебральным атеросклерозом (рис.14).

I

ЦА:

сд* :

курение _ ПИКС ИБС равнина _ р-н горный

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% ■ нет, не регулярно ■ Да, регулярно

Рис. 14. Терапия статинами.

Установлен регресс функционального статуса по индексу Ваг1е1 у пациентов, принимавших статины и ноотропы (р<0,05), в среднем на 15 баллов (рис.15).

т или не регулярно

де, регулярно

нет или не регулярно

да. регулярно

ноотропы

Рис. 15. Влияние регулярного приема етатинов и ноотропов на динамику функционального статуса.

Установлено достоверное профилактическое влияние антикоагулянтных и антиатеросклеротических средств. Так, среди лиц, перенесших в период до 18 месяцев повторное ССС, регулярно получали антикоагулянты 7,7%, никогда их не принимали 57,7%, в то время как пациенты без повторных ССС регулярно получали антикоагулянты в 40,0% случаев, не получали - в 21,5% случаев (р<0,05). При неблагоприятном исходе статины получали 15,4%, никогда их не принимали 46,2%, при благоприятном - 64,6% и 10,8% соответственно (р<0,05). Пациенты, перенесшие ССС, реже регулярно получали гипотензивные (в 1,16 раз), антиагрегантные (в 1,30 раз) и противодиабетические (в 2,2 раза) средства (рис. 16).

Рис. 16. Влияние регулярного приема лекарственных средств на развитие повторных сердечно-сосудистых событий в течение 12-18 месяцев после инсульта (%).

Различий по иоотропной терапии выявлено не было, поскольку в течение 1218 месяцев те или другие средства регулярно получали 49% пациентов, перенесших ИИ, 16% вообще не получали данную терапию, а 35% получали разные средства прерывистыми, короткими, нерегулярными курсами. Наиболее часто использовали препараты пирацетам (47%), актовегин (37%), кавинтон (22%) и церебролизин (16%), реже - глицин (33%), мексидол (25%), цитофлавин (21%).

Итогом работы был корреляционный анализ, который установил достоверную взаимосвязь неблагоприятного исхода с проживанием на равнинной территории Дагестана, мужским полом, перенесенным инсультом в анамнезе, стадией АГ, баллом по шкале NIH и Bartel. Установлена взаимосвязь неблагоприятного исхода с ИСК по общей сонной и позвоночной артериям, с диаметром и гемодинамически значимой извитостью ПА, с прогрессированием церебрального атеросклероза в течение года более чем на 15%, а также с неприемом или нерегулярным приемом антиагрегантов, антикоагулянтов и статинов (таб. 5).

Таблица 5. Корреляционный анализ неблагоприятного исхода

Показатель / параметр R Р

Район проживания (равнина) 0,480 <0,01

Факторы риска Пол (муж) 0,498 <0,01

Повторный инсульт 0,357 <0,01

Дислипидемия -0,316 <0,01

Ожирение -0,236 <0,05

Стадия АГ 0,423 <0,01

Клиническое течение инсульта N1H 0,376 <0,01

Bartel - 0,308 <0,01

Лабораторные маркеры ПТИ -0,225 <0,05

Креатинин 0,351 <0,01

ЛПНП - 0,277 <0,05

Кальций 0,331 <0,01

ACT 0,208 <0,05

Триплексное сканирование БЦА Извитость ОСА -0,254 <0,05

ЛСК левой ОСА 0,322 <0,01

Атеросклерот. бляшка ОСА 0,237 <0,01

Гемодин.извитость ПА 0,374 <0,01

Диаметр правой ПА 0,441 <0,01

Диаметр левой ПА 0,443 <0,01

ЛСК I сегм левой ПА 0,369 <0,01

ЛСК 11 сегм левой ПА 0,236 <0,01

Лекарственная терапия Анти агрегаты -0,172 <0,05

Антикоагулянты - 0,233 _j <0,05

Статины -0,185 <0,05

Выводы

1. Пациенты с ишемическим инсультом старше 60 лет страдают АГ (91%), дислипидемией (65%), ИБС, стенокардией (63%), мерцательной аритмией (37%), сахарным диабетом (18%), перенесли в анамнезе инфаркт миокарда (20%), инсульт (27%), повторные ТИА (20%). Пациенты с хронической ишемией мозга старше 60 лет без инсультов и инфарктов в анамнезе реже страдают ожирением в 1,5 раза (38,5%), МА - в 2,4 раза (15,4%), СД - в 4,7 раза (3,8%). Наименее отягощены по коррегируемым факторам риска жители горной территории Республики Дагестан, наиболее - равнин. Гиподинамия, СД, ПИКС чаще выявляются у жителей равнин, табакозависимость, АГ - предгорья, МА — гор.

2. Степень церебрального атеросклероза и стеноза сонных артерий у пациентов с ИИ и ХИМ сопоставима и коррелирует с числом и выраженностью факторов риска (распространенность ЦА в популяции РД старше 60 лет составляет 61,5% при ХИМ и 67,1% - при инсульте). У пациентов с инсультом (в основном жителей равнинных и предгорных районов) преобладают гомогенные гиперэхогенные бляшки (43,5%), в 1,5 раза больше нестабильных гетерогенных гиперденсивных бляшек по сравнению с больными ХИМ, у которых преобладают гомогенные гиподенсивные бляшки (35,7%). Линейная скорость кровотока по сонным и позвоночным артериям минимальна у жителей горных районов, по позвоночным артериям максимальна у жителей равнин.

3. Установлено неблагоприятное влияние церебрального атеросклероза на выраженность неврологической симптоматики и функциональной недостаточности при госпитализации и выписке пациентов с инсультом. Наиболее выражена неврологическая симптоматика у жителей горных районов, наименее — предгорья. Через 12-18 месяцев после инсульта неврологическая симптоматика и функциональная недостаточность регрессирует в среднем на 15-20% (лучше у жителей предгорных и горных районов РД, хуже — равнин).

4. Через 12-18 месяцев после перенесенного инсульта неблагоприятный исход был в 28,6% случаев: повторный инсульт (18,7%), инфаркт миокарда (3,3%), ТИА (8,8%). Летальность (от инсульта) составила 9,9% (равнина - 17,6%, горы - 3,4%,

24

предгорье - 7,1%). Достоверно чаще сердечно-сосудистые события развиваются у жителей равнин (41,2%), реже - предгорья (32,1%) и гор (10,3%).

5. В течение 12-18 месяцев после инсульта установлено прогрессирование церебрального атеросклероза и дислипидемии: увеличивается уровень холестерина с 4,7 до 5,2, ЛПНП - с 2,9 до 3,5 ммоль/л, число пациентов с атеросклеротическими бляшками БЦА - с 67,5% до 78,2%. Изменяется структура бляшек в сторону снижения ровных гомогенных и увеличения гетерогенных гиперденсивных с отложениями ионов кальция бляшек. Увеличивается степень стеноза ОСА в среднем на 11%, ВСА - на 31%. При неблагоприятном исходе прогрессирование ЦА в среднем на 19% больше, при этом число гетерогенных гиперденсивных бляшек в 2,2 раза больше, гетерогенных гипоэхогенных — в 1,2 раза больше, чем при благоприятном исходе.

6. В доинсультном периоде приверженность к профилактической терапии одинаково низкая у пациентов с ИИ и ХИМ. В постинсультном периоде приверженность к лечению повышается, в большей степени это характерно для гипотензивных, антиагрегантных и ноотропных средств. Регулярный прием ноотропов и статинов в течение года после инсульта сопровождается достоверным улучшением неврологической симптоматики и функционального статуса. Профилактическое влияние на возникновение повторных ССС оказывают антикоагулянты и статины.

7. Возникновение в течение 12-18 месяцев после ИИ повторных сердечнососудистых событий коррелирует с проживанием на равнинной территории РД, мужским полом, перенесенным инсультом в анамнезе, стадией АГ, баллом по шкале NIH и Bartel, высоким уровнем креатинина и кальция и низким титром протромбинового индекса и ACT, с ЛСК по ОСА, ЛСК, диаметром и гемодинамически значимой извитостью ПА, наличием атеросклеротического сужения ВСА более 45% и прогрессированием церебрального атеросклероза более чем на 15%, с неприемом или нерегулярным приемом антиагрегантов, антикоагулянтов и статинов.

Практические рекомендации

1. При проведении клинико-инструментального обследования больных с острым ишемическим инсультом старших возрастных групп и оценке полученных результатов необходимо учитывать эколого-географические особенности проживания пациентов.

2. УЗ-методы оценки степени атеросклероза БЦА, его прогрессирования, а также эффективности профилактической терапии являются обязательными для всех пациентов, имеющих больше 2 факторов риска и/или старше 60 лет.

3. С целью уменьшения риска повторных сердечно-сосудистых событий клинико-лабораторные и ультразвуковые методы исследования БЦА целесообразно проводить пациентам, перенесшим инсульт, не реже одного раза в 6 месяцев для оценки степени прогрессирования, раннего прогнозирования и своевременного принятия эффективных профилактических мер.

4. Для повышения эффективности вторичной профилактики ишемического инсульта больным показано систематическое, постоянное, с учетом характера патологического процесса, применение антиагрегантов, антигипертензивных средств, нормализующих липидный обмен, ноотропной терапии. Систематическое проведение разъяснительной работы врачами с целью устранения модифицируемых факторов риска может повысить приверженность пациентов к долгосрочной необходимой и достаточной медикаментозной коррекции.

5. Необходима информатизация населения о симптомах инсульта, факторах риска сердечно-сосудистых заболеваний, возможности снижения риска развития инсульта при коррекции факторов риска, а также эффективности лечения, направленной на первичную и вторичную профилактику.

6. При проведении просветительской работы и профилактике (первичной и вторичной) особое внимание необходимо уделить жителям равнинной территории Республики Дагестан.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Алибекова, Ж.М. Приверженность к фармакологической профилактике и оценка ее влияния на течение и исход церебрального инсульта / Ж.М. Алибекова, Л.И. Пышкина // Вестник неврологии, психиатрии и нейрохирургии. - 2014. - № 6. - с.60-66.

2. Алибекова, Ж.М. Хирургическая профилактика ишемического инсульта у больных со стенозирующим поражением внутренних сонных артерий / Л.И. Пышкина, Д.Т. Хатагова, Ж.М. Алибекова и др. // Журнал неврологии н психиатрии им. С.С. Корсакова. - 2014,- № 3. - С. 14-19.

3. Алибекова, Ж.М. Влияние фармакологической профилактики на течение и исход ишемического инсульта / Ж.М. Алибекова, Л.И. Пышкина // Академический журнал Западной Сибири. - 2014. - 1(50). Т.10. - С. 19-20.

4. Алибекова, Ж.М. Демографические особенности структуры факторов риска развития ишемического инсульта в Республике Дагестан / Л.И. Пышкина, A.A. Кабанов, Ж.М. Алибекова // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. - 2014. - № 8, Вып. 2. - С.62-65.

5. Алибекова, Ж.М. Тендерная характеристика факторов риска ишемического инсульта у лиц пожилого и старческого возраста, в зависимости от эколого-географических условий проживания в Республике Дагестан / Ж.М. Алибекова, Л.И. Пышкина // Академический журнал Западной Сибири. - 2014. - 2(51), Т. 10. - С. 86-87.

6. Алибекова, Ж.М. Особенности течения ишемического инсульта у лиц пожилого и старческого возраста в Республике Дагестан / Ж.М. Алибекова, Л.И. Пышкина, A.A. Кабанов, М.М. Магомедов // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова. -2014. - Т.114. № 8. - С. 363-364.

Перечень условных обозначений, принятых в работе

АГ - артериальная гипертензия ОСА - общая сонная артерия

АД - артериальное давление ПА - позвоночная артерия

БЦА - брахиоцефальные артерии ПИКС - постинфарктный кардиосклероз

ВБС - вертебро-базилярная система ПСМА - правая средняя мозговая артерия

ВСА - внутренняя сонная артерия РД - Республика Дагестан

ИИ - ишемический инсульт СД — сахарный диабет

KT - компьютерная томография СОЭ - скорость оседания эритроцитов

ЛПВП — липопротеиды высокой ССС — сердечно-сосудистые события

плотности ТКД - транскраниальная доплерография

ЛПНП - липопротеиды низкой плотности ХИМ - хроническая ишемия мозга

JICK — линейная скорость кровотока УЗДГ — ультразвуковая допплерография

J1CMA — левая средняя мозговая артерия ЦА — церебральный атеросклероз

MA - мерцательная аритмия ЦВБ - цереброваскулярная болезнь

МРТ — магнитно-резонансная томография ЦНС - центральная нервная система

НСА - наружная сонная артерия NIHNINDS - шкала National Institute of

ОИМ - острый инфаркт миокарда Neurological Disorders and Stroke

OHMK — острое нарушение мозгового

кровообращения

С-"

Подписано в печать 26.01.15

Печать трафаретная Заказ №532 Тираж: ЮОэкз.

Типография ООО "КОПИМАСТЕР"' ИНН 7718871342 КПП 771801001 119049, г. Москва, Калужская площадь, дом 1, корпус 1 Телефон:(495) 229-56-62