Автореферат и диссертация по медицине (14.00.10) на тему:Клинико-эпидемиологическая характеристика моноцитарного эрлихиоза человека в России

„ /ч л

••Л" | На правах рукописи

И ? Г

лМ с

ГРИГОРЯН Елена Владиленовна

М'

КЛИНИКО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА МОНОЦИТАРНОГО ЭРЛИХИОЗА ЧЕЛОВЕКА В РОССИИ

14.00.10. - инфекционные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2002

Работа выполнена в Пермской государственной медицинской академии

Научные руководители:

доктор биологических наук, профессор Э.И. Коренберг, доктор медицинских наук, профессор H.H. Воробьева.

Официальные оппоненты:

Заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор Н.М. Грачева,

Лауреат государственной премии РФ,

доктор медицинских наук, профессор JI.B. Колобухина.

Ведущая организация: Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова.

Защита состоится « /■У» О __2002 г. в «СV »"часов на заседании

диссертационного совета Д 208.114 01 в Центральном НИИ эпидемиологии МЗ России (111123 г. Москва, ул. Новогиреевская, д. ЗА).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Центрального НИИ эпидемиологии МЗ РФ.

Автореферат разослан «/¿л»_Е>3_2002 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор A.B. Горелов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Эрлихиозы человека — классические природ-но-очаговые клещевые облигатно-трансмиссивные инфекции, вызываемые грамм - отрицательными микроорганизмами рода Ehrlichia. По характеру спектра поражаемых кровяных клеток различают моноцитарный эрлихиоз человека (МЭЧ) и гранулоцитарный эрлихиоз человека (ГЭЧ). Их изучение началось в 1987 году в США (J.S.Dumler, 1994, 2000; B.E.Dunn, 1990; J.E.Dawson, 1992), а с 1997 года отдельные случаи заболевания регистрируются во многих странах Европы и Азии (J.S.Bakken, 1994; A.N.Billings, 1998; S.Lotric-Furian, 1998).

Методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) и последующим сек-венированием ампликона показано, что таёжные клещи Ixodes persulcatus, распространенные главным образом в южно-таёжных и хвойно-широколистаен-ных лесах лесной зоны России, собранные с растительности в Пермской области, заражены моноцитарными эрлихиями, которые относятся к виду E.muris (M.Ravyn, E.Korenberg et al., 1997; Коренберг Э.И., 1999). Этот вид был описан сравнительно недавно (В.Wen et al., 1995) и о его патогенности для человека ничего не было известно.

Громадный ареал таёжного клеща позволяет предполагать, что природные очаги МЭЧ, по всей видимости, широко распространены на территории нашей страны (Э.И.Коренберг,1999, 2001). В ряде регионов России есть все необходимые биоценотические предпосылки (наличие соответствующих переносчиков и резервуарных хозяев) для существования возбудителя ГЭЧ (А.Н.Алексеев, 1999; Е.П.Лукин, 1999).

В 1998 году в г. Перми впервые в России были выявлены и серологически подтверждены заболевания МЭЧ, возникшие после присасывания клещей. В сыворотках крови этих больных методом непрямой реакции имму-нофлуоресценции (НРИФ) были обнаружены IgG к моноцитарным эрлихиям в высоких титрах.

Эрлихии попадают в организм человека со слюной зараженного клеща, вызывая клинически выраженное заболевание продолжительностью 2-3 недели, иногда до 6 недель. Размножение возбудителя приводит к воспалительным процессам различного характера во внутренних органах, что в свою очередь может способствовать развитию оппортунистических грибковых, бактериальных и вирусных инфекций. Клинические проявления эрлихиозов имеют широкий спектр: от бессимптомной субклинической формы до тяжелого течения болезни и летального исхода. Смертность составляет 3-5 %. В острой фазе заболевания наблюдаются характерные изменения крови (лейкопения, тромбоцита пения, повышенный уровень трансаминаз), указывающие

на высокую вероятность его эрлихиозной этиологии. Серологическая верификация эрлихиозов сейчас в основном осуществляется в непрямой реакции иммунофлуоресценции (НРИФ). Диагностическим считается четырехкратное нарастание титров IgG при исследовании парных сывороток крови, а так же достижение титра 1:64 и более (J.E.Dawson, 1992,1994; J.S.Dumler, 1995,2001).

Известно, что клещи рода Ixodes являются переносчиками нескольких микроорганизмов, в том числе вируса клещевого энцефалита (КЭ) и боррелий. Наличие единого механизма передачи инфекций, общих резервуаров и переносчиков возбудителей определяют возможность существования сочетанных очагов трансмиссивных природноочаговых инфекций: КЭ, ИКБ, эрлихиоз (Э.И.Коренберг, 2001). Высокая численность клеща Ixodes persulcatus определяет возможность существования природных очагов МЭЧ, КЭ и ИКБ на территории Пермской области и актуальность проведения соответствующих клинико-эпидемиологических исследований.

В 1997 - 1998 гг. перед началом наших исследований в Пермской области было выявлено 2638 случаев острых лихорадочных заболеваний, возникших после присасывания клеща, причем КЭ и ИКБ диагностирован лишь примерно в половине случаев. Этиология остальных заболеваний осталась не расшифрованной, а их клиническая симптоматика не укладывалась в классическую картину указанных инфекций. Исходя из этих данных и принимая во внимание, что к этому времени на территории Пермской области природные очаги МЭЧ, в которых циркулирует Е.mûris уже были выявлены, сделано предположение, что в Приуралье могут встречаться заболевания эрлихиозной этиологии. До наших исследований диагностика эрлихиозов в России не осуществлялась, и клинические проявления инфекций этой группы оставались совершенно не охарактеризованными.

Изложенное послужило основанием для проведения настоящей работы.

Цель работы — выявить заболевания эрлихиозной этиологии и охарактеризовать клинико-энидемиологические особенности моноцитарного эрлихиоза человека в России.

Для ее достижения следовало решить следующие задачи:

1) Установить возможность применения корпускулярного антигена E.chaffeensis для серологической верификации МЭЧ в России в непрямой реакции иммунофлуоресценции.

2) На примере Пермской области получить первые данные, характеризующие значение МЭЧ в инфекционной патологии в нашей стране.

3) Получить первые данные, характеризующие эпидемиологические особенности и клинические проявления моноцитарного эрлихиоза человека в России.

4) Охарактеризовать клиническую картину заболевания, а также выделить дифференциально-диагностические признаки, позволяющие предположить моноцитарный эрлихиоз у человека.

5) Оценить возможность заболевания МЭЧ одновременно с КЭ и ИКБ и описать клинические проявления таких микстинфекций.

Новизна исследования. Впервые в России выявлены заболевания моноцитарным эрлихиозом и получена их клшшко-эпидемиологическая характеристика; показана возможность серологической диагностики этого заболевания в НРИФ с применением антигена Е.сИаГГеегшз.

Практическая значимость. Совокупность полученных нами данных впервые позволяет практически осуществлять клинико-лабораторную диагностику ранее неизвестного в России инфекционного заболевания - МЭЧ.

Апробация работы. Материалы диссертации представлены на российско-итальянской научной конференции «Инфекционные болезни: диагностика, лечение, профилактика» (Санкт-Петербург, 2000 г.), совместном заседании Пермского отделения общества эпидемиологов и инфекционистов (Пермь, 2000 г.), российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2001 г.), всероссийской научной конференции «Клинические перспективы в инфектологии» (Санкт-Петербург, 2001 г.), областных и городских научно-практических конференциях по природно-очаговым заболеваниям (Пермь, 2000, 2001 гг.).

По теме диссертации опубликовано 5 работ.

Внедрение результатов обследований в практику. В диагностическую практику городской клинической инфекционной больницы № 1 г. Перми внедрены методы клинико-эпидемиологической и серологической диагностики нового для России инфекционного заболевания - МЭЧ. Результаты клинических исследований используются врачами ГКИБ № 1 для дифференциальной диагностики природно-очаговых заболеваний, возникших в весенне-летний период.

Материалы диссертации используются в учебном процессе кафедр микробиологии, эпидемиологии и инфекционных болезней Пермской государственной медицинской академии.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 139 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы «Материалы и методы исследования», четырех глав собственных ис-

следований, заключения, выводов и указателя литературы, включающего 28 отечественных и 165 зарубежных источников. Диссертация иллюстрирована 11 таблицами, 22 рисунками и 11 клиническими примерами.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Работу проводили в ГКИБ № 1 г. Перми в 1999-2001 гг. Учитывая данные литературы об основных симптомах при заболевании эрлихиозами (.1.Е.Оа\У50п е1 а1., 1995, 1996; 1.8.0иш1ег е! а1.,1995), обследовали больных с указаниями на присасывание клещей в анамнезе и следующими клиническими симптомами и синдромами: острое лихорадочное состояние, гепатит, пневмония, различные экзантемы, острая патология почек, острая нейро-инфекция. Особый интерес представляли пациенты с диагнозами клещевой энцефалит и иксодовый клещевой боррелиоз, не подтвержденными в серологических реакциях и лабораторными показателями (лейкопения, тром-боцитопения, увеличение активности АЛТ, креатинина), характерными для больных эрлихиозом. В весенне-летние периоды 1999-2001 гг. из 2108 пациентов с острыми лихорадочными заболеваниями, возникшими после присасывания клещей, по указанным признакам для серологического обследования на эрлихиоз были отобраны 593 больных (табл. 1).

Под наблюдением находились 92 пациента с серологически подтвержденным диагнозом МЭЧ. Клиническое обследование включало получение анамнестических данных, объективное обследование по системам и органам, проведение лабораторных, общеклшшческих исследований (общий анализ крови, анализ мочи, биохимический анализ с определением показателей функции печени, почек), по показаниям проводилась спинномозговая пункция с последующ™ исследованием ликвора. Осуществлены динамические электрокардиографические обследования пациентов и при поражении печени - УЗИ органов брюшной полости. При необходимости обследование проводили совместно со специалистами: невропатологом, окулистом, ЛОР. При сборе анамнестических данных особое внимание обращали на сведения о присасывании клещей или пребывании в лесу, посещении дачных участков, расположенных в пригороде Перми в сроки, соответствующие инкубационному периоду заболевания.

Анализ проявлений эпидемического процесса при эрлихиозе проводился по следующим характеристикам:

- половая и возрастная структура заболевших;

— социальная структура заболевших;

— сезонная динамика заболеваемости;

— распределение по территориям с учетом местности, на которой произошло присасывание клеща;

— определение факторов риска заражения.

Методы специфической лабораторной диагностики. Исходя m наличия общих антигенов внутри одной геногруппы эрлихий, а, следовательно, и перекрестных реакций среди близко родственных возбудителей мы попытались осуществлять лабораторную диагностику моноцитарного эрлихиоза, предположительно вызванного E.muris, посредством стандартного коммерческого антигена E.chaffeensis,- возбудителя распространенного в США МЭЧ, близкого по антигенному составу E.muris и входящего в одну геног-руппу с ним.

Определение в сыворотке крови антител к эрлихиям выполнено на базе иммунологической и бактериологической лабораторий ГКИБ № 1 г. Перми. Сыворотки пациентов были параллельно исследованы в НРИФ с двумя антигенами: E.chaffeensis и A.phagocytophyla (возбудитель ГЭЧ).

НРИФ ставили на стеклах GOLD SEAL (микро слайды) со стандартными коммерческими антигенами (Becton, Dickinson & Со) по унифицированной фирмой методике. В соответствии с рекомендациями [Dawson et al., 1990] серологически верифицированной эрлихиозной инфекцией считали случаи с четырехкратным нарастанием титра специфических антител в остром периоде болезни или с титром антител 1: 80 и выше.

Для лабораторного подтверждения диагноза КЭ использована иммуноферментная тест-система НИИ вирусологии им. Д. И. Ивановского РАМН для определения антител класса М. Подтверждение диагноза ИКБ проводилось в НРИФ с жидким корпускулярным антигеном из типового штамма B.afzelii НИИЭМ им. Н.Ф.Гамалеи РАМН для выявления антител класса M и G. Серологические реакции ставили по стандартной методике. Статистическая обработка данных проведена общепринятыми статистическими методами.

Результаты серологического обследования пациентов

В результате исследований всего было выявлено 134 пациента с антителами к возбудителю МЭЧ и 14 сывороток с антителами к возбудителю ГЭЧ. Из них были 92 сыворотки с титрами 1: 80 и выше, что можно считать доказательством эрлихиозной этиологии заболевания.

В 11 случаях выявлено 4 - 8-кратное нарастание титров антител от 1: 40 до 1: 160 и 1: 320 к возбудителю МЭЧ. Достоверно высокие титры антител в

Таблица 1

Характеристика материала, исследованного на наличие антител к эрлихиям

Группы пациентов Количество пациентов Исследовано сывороток Из них положительных с антигеном МЭЧ

Абс %

Всего больных 2108 634 92 14,5

Обследованные серологическими методами 593 634 92 14,5

С острыми лихорадочными заболеваниями и лейкопенией, тромбоцигопе! шей, увеличением АЛТ, креашнина 242 265 41 15,4

С острыми лихорадочными заболеваниями и с отрицательными результатами на КЭ 271 289 39 13,5

С ИКБ 64 64 11 17,2

С острыми лихорадочными заболеваниями без присасывания клеща 16 16 2 12,5

сыворотках пациентов, подтверждающие заболевание гранулоцитарным эр-лихиозом не обнаружены. Поэтому наличие антител к возбудителю ГЭЧ мы рассматриванием как перекрестную реакцию с антигеном МЭЧ.

В ликворе двух больных с серологически подтвержденным МЭЧ были обнаружены 1«С в титре 1:40 и 1:80, а в сыворотках этих пациентов антитела зарегистрированы в титрах 1:160 и 1:320, соответственно.

По результатам серологических исследований у 25% больных с диагнозом МЭЧ имела место микстинфекция: сочетание эрлихиоза с ИКБ и эрлихи-оза с КЭ.

Эпидемиологическая характеристика МЭЧ

Для анализа эпидемиологических особенностей МЭЧ были использованы данные только серологически верифицированных случаев заболевания.

В Приуралье происходит интенсивный контакт населения с переносчиками. В период с 1999 по 2001 гг. в ГКИБ № 1 поступили 2108 пациентов с острыми лихорадочными заболеваниями, возникшими после присасывания клеща.

Из 593 обследованных нами пациентов 92 (15,5%) оказались больными МЭЧ. Это дает основание полагать, что число больных этой инфекцией среди всей группы пациентов, заболевших после присасывания клеща, было значительно больше. Среди наблюдавшихся больных МЭЧ чаще болели люди стар nie 40 лет, доля которых составила 68,5% от общего числа больных МЭЧ (рис.1).

Распределение больных эрлихиозом по полу и возрасту

25 т

15-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60 и >

Возраст

Всего больных МЭЧ

Мужчины

Женщины

рис. 1.

Установлено, что 18,5% заболевших подверглись нападению клеща в черте города, в основном на территории микрорайонов, находящихся в непосредственной близости от лесных массивов.

Приблизительно 43% случаев заражения МЭЧ произошло в рекреационной зоне, расположенной в радиусе 50 км от города.

Первые больные МЭЧ поступали в клинику в начале мая. Максимальное количество заболевших отмечено в последних числах июня и в начале июля. Пик заболеваемости отстает примерно на две недели от пика сезонной активности таежного клеща, что соответствует средней продолжительности инкубационного периода при МЭЧ (рис. 2). Далее происходит постепенное уменьшение числа заболевших, и в середине августа встречаются лишь единичные случаи.

Сезонность заболеваемости моноцитарного эрлихиоза человека на фоне сезонной активности клещей

20

Апрель Май Июнь Июль Август

рис. 2.

Общая клиническая характеристика моноцитарного эрлихиоза человека

Итак, за период с 1999 по 2001 гг., в ГКИБ №1 выявлено и серологически подтверждено 92 случая моноцитарного эрлихиоза человека. Из них у 69 больных (75%) заболевание протекало в виде моноинфекции МЭЧ. Среди этих

больных в возрасте от 16 до 82 лет мужчины составили 55,1%, женщины (44,9%).

Продолжительность инкубационного периода колебалась от 1 до 29 дней (в среднем 13,3 ± 1,8 дня). Начало заболевания было острым с внезапным подъемом температуры до высоких цифр у 82,6 % пациентов. Частота основных клинических симптомов моноцитарного эрлихиоза человека представлена в табл. 2. _ _ „

Таблица 2

Частота основных клинических симптомов при моноцитарном эрлихиозе

КЛИНИЧЕСКИЕ СИМПТОМЫ ЧИСЛО СЛУЧАЕВ

Абс %

ЛИХОРАДКА 69 100

ДВУХВОЛНОВОЕ ТЕЧЕНИЕ ЛИХОРАДКИ 23 33

ОЗНОБ 48 69,5

СЛАБОСТЬ 59 85,5

ГОЛОВНАЯ БОЛЬ 64 92,7

ГОЛОВОКРУЖЕНИЕ 29 34

ТОШНОТА, РВОТА 28 40,6

МИАЛГИЯ 37 53,6

АРТРАЛГИЯ 24 34,8

КАТАРАЛЬНЫЕ ЯВЛЕНИЯ СО СТОРОНЫ ВЕРХНИХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ 29 42

ГИПЕРЕМИЯ ЛИЦА 24 34,7

ЭКЗАНТЕМА 2 2,9

УВЕЛИЧЕНИЕ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ ЛИМФОУЗЛОВ 16 19

ИНЪЕКЦИЯ СОСУДОВ СКЛЕР • 35 50,7

ГИПЕРЕМИЯ СЛИЗИСТОИ РОТОГЛОТКИ 58 84,1

БОЛИ В СЕРДЦЕ, СЕРДЦЕБИЕНИЕ 17 24,6

ПОВЫШЕНИЕ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ 28 40,5

ОТНОСИТЕЛЬНАЯ БРАДИКАРДИЯ 24 34,8

БОЛИ В ЖИВОТЕ 10 14,5

ЖИДКИИ СТУЛ 8 11,6

УВЕЛИЧЕНИЕ ПЕЧЕНИ 44 63,8

МЕНИНГЕАЛЬНЫЕ СИМПТОМЫ 27 39,1

ПАРЕСТЕЗИИ 8 11,6

ТОНИЧЕСКИЕ СУДОРОГИ 1 1,4

Температурная реакция имела фебрильный характер и достигала 3840° у 62 больных (89,8%), с умеренно выраженным ознобом -у 48 (69,5%). У 10,2% пациентов температура была субфебрильной. У 42% (29 человек) характер температурной реакции расценен как послабляющая лихорадка (febris remittens) с суточными колебаниями 1- 2°, неправильная лихорадка (атипичная - febris irregularis seu atipica) с незакономерными колебаниями температуры в течение суток имело место у 6 человек (8,7%) и волнообразная (febris undularis acuta) с относительно кратковременными волнами (3-5 суток) - 1 человек (1,4%). У 23 человек (33,3%) температурная реакция имела двухволновый характер, причем у пяти из них (7,2%) на второй волне развился менингит (рис. 3).

Особенности течения моноцитарного эрлихиоза человека

рис. 3.

Как частые проявления общеинфекционного синдрома регистрировались слабость, недомогание (у 59 больных - 85,5%) и головная боль (у 64 больных - 92,7%). У 28 пациентов (40,6%) интенсивные головные боли сопровождались тошнотой и рвотой. У 27 больных в разгар заболевания определялись менингеальные симптомы (ригидность затылочных мышц, симптом Кернига), что явилось показанием для проведения люмбальной пункции. У 21 человека (30,4 %) изменения в спинномозговой жидкости отсутствовали.

Поражение кожных покровов наблюдалось в виде обильной пятнисто-папулезной сыпи с локализацией на коже туловища, голенях и бедрах наблюдалось у 2,9% обследованных. Сыпь появилась на 3-й день заболевания и исчезла к концу первой недели без шелушения и пигментации.

Катаральные явления со стороны верхних дыхательных путей (першение в горле, заложенность носа, сухой малопродуктивный кашель) отмечены у 29 человек (42,0%). У большинства обследованных (84,1 %) выявлены гиперемия лица, инъекция сосудов склер и конъюнктив, гиперемия слизистых оболочек ротоглотки.

Увеличение ближайших к месту присасывания клеща лимфоузлов до 0,7-1,5 см в диаметре наблюдалось у 18,8% пациентов.

Нарушения со стороны опорно-двигательного аппарата у 37 человек (53,6%) проявлялись миалгиями (чаще в икроножных мышцах — 20,2%), артралгиями в крупных суставах (34,8%) и выраженными болями в мышцах спины (10,1%).

На основании клинических и рентгенологических данных у 2 пациентов установлена бронхопневмония.

Вовлечение сердечно-сосудистой системы в патологический процесс выявлено примерно у половины пациентов (32 случая -46,4%). Больные жаловались на боли в сердце, сердцебиение, кратковременное повышение артериального давления до 180/100 мм рт.ст. У 24 человек (34,8%) отмечалась относительная брадикардия. Приглушение сердечных тонов зарегистрировано у 18 человек (26,1%).

Оценка функционального состояния сердечно-сосудистой системы проводилось с учетом динамики инфекционного процесса. Электрокардиографические изменения зарегистрированы у 19 человек (27,5%) и включали нарушения проводимости миокарда и процессов реполяризации в передне-пе-решродочной области, диффузные изменения в миокарде левого желудочка от незначительных до выраженных. Эти нарушения обычно были непродолжительными и исчезали самостоятельно к моменту выписки из стационара.

Со стороны желудочно-кишечного тракта у 10 больных (14,5%) были отмечены вздутие живота, умеренная болезненность и урчание при пальпа-

ции, боли в верхней половине живота, диспепсические явления в течение 2-3 суток в первые дни заболевания.

Поражение печени при эрлихиозе выявлено у 44 человек (63,8%). Обычно наблюдалось ее небольшое увеличение (нижний край печени пальпировался на 1-2,0 см ниже края реберной дуги по правой среднеключичной линии) и умеренное повышение активности АЛТ (от 1,2 до 7,2 ммоль/л). У 3 -х человек (4,3%) отмечались субиктеричность склер, темная окраска мочи и увеличение общего билирубина до 63 мкмоль. Эти изменения имели место в остром периоде болезни и, как правило, исчезали к 10-14 дню заболевания.

Увеличение показателей мочевины (до 10,2 ммоль/л) и креатинина (0,307 ммоль/л) без дизурических явлений наблюдали у 15 человек (21,7%). Эти явления исчезали через 3-4 дня, что, по-видимому, было связано с выраженной интоксикацией. Лишь у одной больной с тяжелым течением заболевания, осложнившимся развитием инфекционно-токсического шока Н-Ш стадии, зарегистрированы клинические проявления острой почечной недостаточности, вплоть до анурии.

Поражение нервной системы у 39,1% проявлялось развитием общемозговой симптоматики (умеренная или интенсивная головная боль, головокружение, тошнота, рвота, парестезии, гиперестезии и гиперакузии). У 17,4% была отмечена приходящая энцефалитическая симптоматика (горизонтальный нистагм, патологические симптомы Россолимо и Бабинского, недостаточность лицевого нерва по центральному типу).

У 6 человек (8,7%) диагностирован серозный менингит. При анализе спинномозговой жидкости выявлен лимфоцитарный плеоцитоз (15-746 клеток в 1 мкл). При исследовании СМЖ в ранние сроки заболевания у 4 больных преобладали нейтрофилы. Количество белка было умеренно повышено. Уровень глюкозы и хлоридов в спинномозговой жидкости оставался в пределах нормы.

В разгар заболевания в общем анализе крови зарегистрирована анемия (снижение эритроцитов до 2,4x10 12/л и НЬ до 80 г/л) у 3 чел. (4,3%), тромбоцитопения (от 170х109/л до 100x10 9/л) - у 36 (52,2%), лейкопения (от 3,9 до 0,8х10'/л) - у 48 (69,6%), палочкоядерный сдвиг лейкоцитарной формы влево - у 43 (62,3%), относительная и абсолютная лимфоцито-пения (до 0,3 - 0,9х109/л) - у 39 (56,5%), абсолютная моноцитопения (до 0,12 - 0,25x107л) - у 17 (24,6%), увеличение СОЭ (от 20 до 62 мм/час) - у 44 (63,8%). Значительные изменения показателей красной и белой крови были зарегистрированы у большинства пациентов в разгар заболевания. Снижение уровня эритроцитов и гемоглобина было кратковременным. В период реконвалесценции наблюдалась нормализация всех показателей гемограммы.

Принимая во внимание данные о терапевтической эффективности антибиотиков тетрациклиновой группы при эрлихиозе, мы проанализировали результаты лечения 18 больных МЭЧ доксициклином. Препарат назначался в дозе 100 мг 2 раза в день в течение 10-21 дня. У большинства пациентов (15 чел. - 21,7%) температура снижалась до нормальных цифр в течение 1-3 суток после назначения доксициклина, второй волны лихорадки у всех больных этой группы не наблюдалось. Наряду с короткой лихорадочной реакцией отмечался быстрый регресс другой клинической симптоматики: исчезновение интоксикации (на 2-3 день лечения), миалгий и артралгий (на 4-5 день), уменьшение общемозговых проявлений (на 2-4 день лечения).

Лабораторное обследование 33 реконвалесцентов (через 1, 3 и 6 месяцев после выписки из стационара) показало, что спустя 6 месяцев после перенесенного МЭЧ в сыворотке крови 26 больных присутствовали антитела класса G в титрах 1:10 — 1:40, что указывало на перенесенное заболевание.

В результате клинического наблюдения за реконвалесцентами были выявлены остаточные явления в виде астенического синдрома, который проявлялся снижением работоспособности, слабостью, недомоганием, периодической головной болью средней интенсивности, артралгиями и дисфункцией кишечника у 75,7% пациентов. Незначительная органная патология в виде повышения АД, увелтения печени и изменения в гемограмме зарегистрированы у 18,1% обследованных. Эти симптомы были непродолжительными и купировались к третьему месяцу у 88%, а к шестому - у 94%. Подобный сим-птомокомплекс у реконвалесцентов можно расценивать, как резидуальные явления после перенесенного острого моноцитарного эрлихиоза.

Спектр клинических симптомов МЭЧ, возбудитель которого в Приура-лье, по предварительным данным, E.muris,BO многом сходен с эрлихиозом, вызванным E.chaffeensis и распространенным на североамериканском континенте. Для и той и другой инфекции характерны лихорадка, головная боль, тошнота, анорексия, миалгия и артралгия. Поражение сердечно-сосудистой системы и желудочно-кишечного тракта имеет тождественный характер, обычно бывает кратковременным и исчезает к моменту выздоровления. Аналогичными явились изменения гемограммы: тромбоцитопения, лейкопения и увеличение СОЭ.

Однако, в связи с отсутствием у обследованных больных коматозных состояний, клонических судорог, респираторного дисстрессиндрома, а также летальных исходов, можно сделать вывод о более легком течении МЭЧ в При-уралье по сравнению с США.

Таким образом, анализ клинических проявлений МЭЧ выявил преобладание у большинства обследованных общеинфекционного синдрома, а также частое поражение опорно-двигательного аппарата (миалгии и ар-

тралгии), поражение печени (острый гепатит), центральной нервной системы (синдром внутричерепной гипертензии, воспалительные изменения в СМЖ, серозный менингит) и вегетативной нервной системы (гиперемия лица и шеи, относительная брадикардия, гипергидроз). Реже наблюдались нарушения со стороны дыхательных путей (фарингит, пневмония), желудочно-кишечного тракта (боли в животе, диспепсические явления). У единичных больных наблюдали увеличение мочевины и креатинина. Исходя из наших наблюдений, для МЭЧ в Приуралье характерным является двухволновое течение и поражение нервной системы на второй лихорадочной волне.

Клиническая симптоматика, равно как и изменения в общем анализе крови (тромбоцитопения, лейкопения, палочкоядерный сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ), быстро купировались при назначении эти-отропного препарата - доксициклина.

Клинические проявления микстинфекций: моноцитарного эрлихиоза с клещевым энцефалитом и с иксодовым клещевым боррелиозом

Поскольку на территории Пермской области распространены смешанные природные очаги КЭ, ИКБ и МЭЧ, существует риск заражения людей одновременно двумя или даже тремя возбудителями этих инфекций. В 19992001 гг. среди пациентов: находившихся под нашим наблюдением было 23 случая серологически подтвержденных микстинфекций, что составило 25% от числа пациентов, перенесших эрлихиоз. Возраст больных варьировал от 25 до 66 лет. На присасывание клеща до заболевания указывали 21 человек, 11 из них отмечали нападение двух и более клещей.

Проведено клиническое наблюдение за 12 больными микстинфекцией МЭЧ и КЭ. У всех зарегистрирована средняя степень тяжести заболевания. Длительность инкубационного периода в среднем составляла 8,2±1,7 дней. Клинические проявления характеризовались выраженными симптомами интоксикации (рис. 4). У всех пациентов наблюдалась фебрильная лихорадка продолжительностью от 7 до 12 дней. Преобладал двухволновый характер течения заболевания. Наблюдались различные проявления общеинфекционного синдрома, приходящие изменения со стороны сердечно-сосудистой системы, кратковременные нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта и поражение печени в виде гепатита, а также нарушения со стороны нервной системы, проявлявшиеся общемозговой и очаговой неврологической симптоматикой. У одного пациента был выявлен менингит.

Под наблюдением находились 11 больных микстинфекцией МЭЧ и ИКБ. Длительность инкубационного периода колебалась от 2 до 24 дней

Клиническая характеристика микстинфекций: сочетание МЭЧ и КЭ, МЭЧ и ИКБ

Количество случаев МЭЧ и КЭ Количество случаев МЭЧ и ИКБ

рис. 4.

(в среднем 11,4 ± 2,1 дней). Легкая степень тяжести заболевания отмечена у 5, средняя степень — у 6 пациентов. В начале заболевания у 5 пациентов отмечено появление типичного клинического маркера ИКБ - мигрирующей эритемы в месте присасывания клеща, сопровождавшееся увеличением регионарных лимфатических узлов до 1-1,5 см. В одном случае МЭЧ развился в сочетании безэритемной формой ИКБ. Общеинфекционный синдром с разной степенью выраженности имел место у всех пациентов. Нарушения со стороны внутренних органов, свойственные как эрлихиозу, так и ИКБ, были мало выражены, непродолжительны и быстро купировались при лечении доксициклином. Кратковременные нарушения со стороны сердечно — сосудистой системы (артериальная гипертензия, сердцебиение, кардиалгия) исчезали вместе с интоксикацией. Поражение нервной системы характеризовалось развитием незначительно выраженной общемозговой симптоматики (головные боли, сонливость, тошнота, парастезии, бессонница).

При смешанном течении МЭЧ и КЭ заболевание протекало более тяжело, по сравнению с моноинфекцией МЭЧ, а также микстинфекцией МЭЧ и

ИКБ. Диагностическими симптомами эрлихиоза при микстинфекции с КЭ могут служить боли в животе, наличие диареи, а также поражение печени в виде безжелтушного гепатита.

Патогномоничный маркер ИКБ - мигрирующая эритема проявляется в большинстве случаев коинфекции МЭЧ и ИКБ. Одновременно с эритемой или спустя некоторое время к кожным проявлениям присоединяется общеинфекционный синдром. В равной степени эта микстинфекция может начинаться с общеинфекционного синдрома с последующей манифестацией мигрирующей эритемы. Степень выраженности общеинфекционного синдрома неодинакова; его легкое течение в описанных случаях могло быть связано с ранним назначением доксициклина, как средства специфической терапии при обеих нозологических формах.

Особые трудности возникают при диагностике коинфекции МЭЧ с лихорадочной формой КЭ и безэритемной формой ИКБ. В большинстве случаев коинфекции МЭЧ с КЭ и ИКБ были отмечены характерные только для эрлихиоза изменения в гемограмме: тромбоцитопения (130-110 х 109/л), выраженная лейкопения (2,8—3,4 х 109/л), сдвиг лейкоцитарной формулы влево до 35% палочкоядерных элементов, относительная и абсолютная лим-фоцитопения (0,3 - 0,4x109/л), абсолютная моноцитопения (0,1 -0,3х109/л). Эти изменения в гемограмме указывают на необходимость серологического обследования больных КЭ и ИКБ на эрлихиоз.

Выводы

1.Впервые выявлена новая для России нозологическая форма инфекционного заболевания - моноцитарный эрлихиоз человека (МЭЧ) и установлены его клинико-эпидемиологические особенности. Этиологический агент этого заболевания в Приуралье по предварительным данным -Е.mûris, а переносчик - широко распространенный в лесной зоне России таежный клещ Ixodes persulcatus.

2. В Приуралье МЭЧ распространен вместе с клещевым энцефалитом и иксодовыми клещевыми боррелиозами. Доля эрлихиоза составляет около 15% от числа острых лихорадочных заболеваний неясной этиологии, развившихся после присасывания клеща. Это свидетельствует о важном значении МЭЧ в инфекционной патологии.

3 .Для МЭЧ характерна весенне-летняя сезонность сходная с таковой при КЭ и ИКБ. Наиболее часто заражение эрлихиозом происходит при контакте людей с клещами в пригородных лесах, лесопарках внутри городской черты и на индивидуальных садово-огородных участках. В структуре заболевших преобладают лица в возрасте старше 40 лет.

4.Клиническая картина МЭЧ характеризуется полиморфизмом симптомов. Опорными признаками для ранней диагностики эрлихиозов являются развитие общеинфекционного синдрома в сочетании с острым безжелтушным гепатитом, поражением ЦНС (легко текущий энцефалит, серозный менингит) и изменениями в периферической крови в виде тромбоцитопении, лейкопении, относительной лимфомоноцитопении, увеличения СОЭ. Отсутствие одного или нескольких вышеуказанных симптомов при большом разнообразии проявлений МЭЧ существенно затрудняет распознавание инфекции без ее серологической верификации.

5.При отсутствии специфического антигена Е.mûris лабораторная диагностика МЭЧ может осуществляться в непрямой реакции иммунофлюо-ресценции с антигеном близко родственного возбудителя - E.chaffeensis.

6.Клиническая картина МЭЧ в Приуралье, по своим проявлениям, имеет сходство с инфекцией, вызванной E.chaffeensis в США, однако отличается более легким течением с развитием умеренно выраженных резидуальных явлений.

7. В эндемичных регионах, где распространены несколько инфекций, передающихся иксодовыми клещами, имеют место случаи смешанных заболеваний (микстинфекции: МЭЧ и КЭ, МЭЧ и ИКБ). Сочетание моноцитарного эрлихиоза человека и клещевого энцефалита приводит к развитию более тяжелого течения болезни и является прогностически неблагоприятным, в отличие от коинфекции эрлихиоза и боррелиозов, где менее выражены общеинфекционный синдром и поражение нервной системы.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Воробьева H.H., Григорян Е.В., Коренберг Э.И. Эрлихиоз в России// Инфекционные болезни. Диагностика, лечение, профилактика. Тез. докл. росс,- итал. науч. конф. Санкт-Петербург. - 2000 г. - С. 55.

2. Воробьева H.H., Коренберг Э.И., Григорян Е.В. Клинико-лаборатор-ная диагностика инфекций, передающихся клещами в эндемичном регионе// Клещевые и паразитарные болезни. Матер, кругл, ст. В рамках Всероссийской. науч. конф - Санкт-Петербург. -2001 г. - С. 17-19.

3. Григорян Е.В., Воробьева H.H., Коренберг Э.И. Клиническая характеристика и этиотропная терапия моноцитарного эрлихиоэа.//Человек и лекарство. Тез. докл. Российского нац. Конгр.-Москва, 2001 г.- С.224.

4. Первые данные о клиническом течении моноцитарного эрлихиоза в России/ Григорян Е.В., Коренберг Э.И., Воробьева H.H. и др. //Эпидем. и ин-фекц. бол. -2000 г.- №6. - С.20-23.

5. Григорян Е.В., Воробьева H.H., Коренберг Э.И. Микстинфекции: мо-ноцитарный эрлихиоз человека с иксодовым клещевым боррелиозом и клещевым энцефалитом // Клинические перспективы в инфектологии. Тез. докл. Всероссийская, науч. конф. - Санкт-Петербург. - 2001 г. — С. 57-58.

Актуальность проблемы

Эрлихиозы человека - классические природно - очаговые клещевые облигатно-трансмиссивные инфекции, вызываемые грамм - отрицательными микроорганизмами рода Erhchia. По характеру спектра поражаемых кровяных клеток различают моноцитарный эрлихиоз человека и гранулоцитарный эрлихиоз человека.

Первый случай моноцитарного эрлихиоза человека был описан в США в 1987 году [77,83,88]. ГЭЧ впервые выявлен в США в 1991 году, а его этиология уточнена в 1994 году [36,79,86]. В самые последние годы возбудители группы МЭЧ обнаружены у иксодовых клещей, и серологическим методом у людей в Италии, Бельгии, Швеции, Англии, Норвегии, Японии, Мали, а группы ГЭЧ - в Швеции, Дании, Германии, Болгарии, Словении. Это свидетельствует о значительном распространении трансмиссивных эрлихиозов [40,41,44,92,121,136].

Методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) и последующим сиквенированием ампликона показано, что часто встречающиеся в лесной зоне России клещи Ixodes persulcatus, собранные с растительности в Пермской области, заражены моноцитарными эрлихиями, которые относятся к виду Е. muris [13, 14]. Этот вид был описан сравнительно недавно, и о его патогенности для человека ничего не было известно.

Природные очаги МЭЧ, по всей видимости, широко распространены на территории нашей страны [1, 13, 14, 30, 32, 185]. В ряде регионов России есть все необходимые биоценотические условия для существования возбудителя ГЭЧ.

В 1998 году впервые в России были выявлены и серологически подтверждены заболевания МЭЧ после присасывания клеща (у 4 человек в г. Перми в НРИФ были обнаружены JgG антитела в высоких титрах) [148].

Эрлихии попадают в организм человека со слюной зараженного клеща, вызывая клинически выраженное заболевание продолжительностью 2-3 недели, иногда до 6 недель.

Размножение возбудителя приводит к воспалительным процессам различного характера во внутренних органах, что в свою очередь может способствовать развитию оппортунистических грибковых, бактериальных и вирусных инфекций.

Обычные клинические симптомы эрлихиозов человека включают лихорадку, озноб, головную боль, тошноту или рвоту, миалгии. Эти и другие клинические проявления неспецифичны. Клиническая картина эрлихиозов имеет широкий спектр: от бессимптомной (субклинической формы) до тяжелого течения болезни и летального исхода. Смертность составляет 3 - 5 % [77]. Изменения крови, характерные для острой фазы эрлихиоза (лейкопения, тромбоцитопения, повышенный уровень трансаминаз) указывают на высокую вероятность эрлихжпной этиологии, но не могут быть достаточным основанием для постановки клинического диагноза [71,86].

Серологическая верификация заболевания сейчас осуществляется в НРИФ. [74] Диагностическим считается четырехкратное нарастание титров антител класса JgG в НРИФ при исследовании парных сывороток, а так же достижение титра 1:64 и более. Это - наилучший критерий серологического подтверждения случаев, отнесенных к эрлихиозу по клиническим признакам. Известно, что клещи рода Ixodes - переносчики нескольких микроорганизмов, в том числе вируса клещевого энцефалита (КЭ) и боррелий. Наличие единого механизма передачи инфекции, общих резервуаров и переносчиков возбудителей определяют возможность существования сочетанных очагов трансмиссивных природноочаговых инфекций: КЭ, ИКБ, эрлихиоз.

Ландшафтно - географические особенности Пермской области и высокая численность клеща Ixodes persulcafus - одного из переносчиков эрлихий, определили значимость проведения клинико - эпидемиологических исследований на ее территории.

В 1997 - 1998 гг. в Пермской области выявлено 2638 случаев острых лихорадочных заболеваний, возникших после присасывания клеща, из них КЭ и ИКБ были диагностированы лишь в 43 % случаев. Этиология остальных инфекций не была расшифрована, а их клиническая симптоматика не укладывалась в классическую картину ни КЭ, ни ИКБ. Исходя из этого, было сделано предположение о том, что на территории Пермской области имеются природные очаги эрлихиозной инфекции с циркулирующим возбудителем Е. muris. В виду того, что кроме Е. muris у таежных клещей других видов эрлихий обнаружено не было, весьма вероятно, что именно этот вид является этиологическим агентом описанных заболеваний.

Таким образом, в последние годы обозначились новые для здравоохранения России и, в частности, для Пермской области проблемы этиологии, эпидемиологии, диагностики, лечения и профилактики эрлихиозов, которые следует решать с учетом данных и опыта, накопленных в этом отношении в других странах.

Цель работы - охарактеризовать клинику и эпидемиологические особенности моноцитарного эрлихиоза человека в России.

Для ее достижения необходимо решить следующие задачи:

1. Установить возможность применения корпускулярного антигена E.chaffeensis для серологической верификации МЭЧ в России в непрямой реакции иммунофлуоресценции.

2. На примере Пермской области получить первые данные, определяющие значение МЭЧ в инфекционной патологии в нашей стране.

3. Получить результаты первых исследований, характеризующие эпидемиологические особенности и клинические проявления моноцитарного эрлихиоза человека в России. s

4. Установить клинические симптомы, позволяющие предположить наличие МЭЧ у пациентов, а также выделить симптомокомплексы, являющиеся клиническими маркерами МЭЧ.

5. Оценить возможность заболевания МЭЧ одновременно с КЭ и ИКБ и описать клинические проявления таких микстинфекций

Новизна исследования

Впервые в России получена клинико-эпидемиологическая характеристика моноцитарного эрлихиоза человека, предположительно вызванного недавно описанной E.muris, и показана возможность серологической диагностики этого заболевания в НРИФ с применением антигена E.chaffeensis.

Практическая значимость

Совокупность полученных нами данных впервые позволяет практически осуществлять клинико-лабораторную диагностику ранее неизвестного в России инфекционного заболевания - МЭЧ.

Апробация работы

Материалы диссертации представлены на российско-итальянской научной конференции «Инфекционные болезни: диагностика, лечение, профилактика» (Санкт-Петербург, 2000 г), российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2001 г.), всероссийской научной конференции «Клинические перспективы в инфектологии» (Санкт-Петербург, 2001 г.), совместном заседании обществ эпидемиологов и инфекционистов

Пермь, 2000 г), областных и городских научно-практических конференциях по природно-очаговым заболеваниям (Пермь, 2000, 2001 гг). По теме диссертации опубликовано 5 работ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 139 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы «Материалы и методы исследования», четырех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 28 отечественных и 165 зарубежных источников. Диссертация иллюстрирована девятью таблицами и 17 рисунками, 11 клиническими примерами.

Выводы

1. Впервые выявлена новая для России нозологическая форма инфекционного заболевания - моноцитарный эрлихиоз человека (МЭЧ) и установлены его клинико-эпидемиологические особенности. Этиологический агент этого заболевания в Приуралье по предварительным данным - E.muris, а переносчик - широко распространенный в лесной зоне России таежный клещ Ixodes persulcatus.

2. В Приуралье МЭЧ распространен вместе с клещевым энцефалитом и иксодовыми клещевыми боррелиозами. Доля эрлихиоза составляет около 15% от числа острых лихорадочных заболеваний неясной этиологии, развившихся после присасывания клеща. Это свидетельствует о важном значении МЭЧ в инфекционной патологии.

3.Для МЭЧ характерна весенне-летняя сезонность сходная с таковой при КЭ и ИКБ. Наиболее часто заражение эрлихиозом происходит при контакте людей с клещами в пригородных лесах, лесопарках внутри городской черты и на индивидуальных садово-огородных участках. В структуре заболевших преобладают лица в возрасте старше 40 лет.

4.Клиническая картина МЭЧ характеризуется полиморфизмом симптомов. Опорными признаками для ранней диагностики эрлихиозов являются развитие общеинфекционного синдрома в сочетании с острым безжелтушным гепатитом, поражением ЦНС (легко текущий энцефалит, серозный менингит) и изменениями в периферической крови в виде тромбоцитопении, лейкопении, относительной лимфомоноцитопении, увеличения СОЭ. Отсутствие одного или нескольких вышеуказанных симптомов при большом разнообразии проявлений МЭЧ существенно затрудняет распознавание инфекции без ее серологической верификации.

5.При отсутствии специфического антигена E.muris лабораторная диагностика МЭЧ может осуществляться в непрямой реакции иммунофлюоресценции с антигеном близко родственного возбудителя -Е chaffeensis.

6.Клиническая картина МЭЧ в Приуралье, по своим проявлениям, имеет сходство с инфекцией, вызванной Echajfeensis в США, однако отличается более легким течением с развитием умеренно выраженных резидуальных явлений.

7. В эндемичных регионах, где распространены несколько инфекций, передающихся иксодовыми клещами, имеют место случаи смешанных заболеваний (микстинфекции: МЭЧ и КЭ, МЭЧ и ИКБ). Сочетание моноцитарного эрлихиоза человека и клещевого энцефалита приводит к развитию более тяжелого течения болезни и является прогностически неблагоприятным, в отличие от коинфекции эрлихиоза и боррелиозов, где менее выражены общеинфекционный синдром и поражение нервной системы. i

Заключение

Итак, на основании комплексного серологического ( с помощью НРИФ), эпидемиологического и клинического обследования 593 пациентов из Пермской области с лихорадочными заболеваниями, возникшими после присасывания клеща, проведенного в 1999 - 2001 гг., нами впервые установлен диагноз моноцитарный эрлихиоз человека у 92 человек. Из них у 'Л зарегистрирована микстинфекция. Доля МЭЧ среди прочих заболеваний, возникших после присасывания клеща, составила 4,2%.

Получены данные о клиническом течении моноцитарного эрлихиоза в России, которые следует рассматривать лишь как первый шаг в изучении этой новой для нашей страны проблемы инфекционной патологии. Поскольку в регионе, где произошло заражение пациентов, у таежных клещей удалось обнаружить Е. muris, наиболее вероятно, что именно этот вид был этиологическим агентом описанных заболеваний. Конечно, наше предположение нуждается в прямом подтверждении путем идентификации изолятов возбудителя, полученных непосредственно от больных людей. Это особенно важно в связи с тем, что пока в мировой литературе отсутствуют какие-либо данные о патогенности Е. muris для человека.

Рассматривая эпидемиологические особенности МЭЧ, установлено, что наиболее поражаемой группой населения явились лица 40 лет и старше. Заражение связано с работой на дачных участках в весенне-летние периоды и посещением леса с хозяйственно-бытовой целью. Заболеваемость имеет выраженную сезонность с пиком во второй половине июня и совпадает с сезоном активности клещей Ixodes peisulcatus. К территориям с высоким риском заражения для горожан относится рекреационная зона в радиусе 50 км от города. Высока вероятность заражения в микрорайонах, рпасположенных в непосредственной близости от леса.

Анализ клинической картины позволил установить острое течение инфекции с непродолжительной инкубацией (от 1 до 29 дней) Доминирует

II среднетяжелое (98,5%) течение, реже наблюдаются тяжелые формы (1,5%) заболевания.

Начальный период характеризуется развитием выраженного общеинфекционного синдрома с ознобами, фебрильной лихорадкой, слабостью при отсутствии патогномоничных признаков заболевания. Наличие общемозговых симптомов в виде головной боли, головокружения, тошноты и рвоты свидетельствует о различной степени поражения нервной системы: наиболее часто возникает серозный менингит, картина которого в целом не отличается от аналогичных менингитов другой этиологии. В редких случаях возможно развитие энцефалита. Установлены изменения со стороны верхних дыхательных путей (фарингит, трахеит, пневмония), опорно-двигательного аппарата (миалгии, артралгии) и сердечно-сосудистой системы (лабильность пульса, повышение АД), которые носят кратковременный полностью обратимый характер. Поражение печени проявляется развитием острого, безжелтушного гепатита с легким течением. В то же время не исключается и возможность нарушения пигментной функции печени. Нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта и почек возникают редко (при более тяжелом течении болезни). К особенности МЭЧ можно отнести частое развитие двухволнового течения, при котором вторая волна в большинстве случаев протекает тяжелее, с более выраженным общеинфекционным синдромом и серозным менингитом. Для диагностики раннего периода заболевания важны достаточно частые изменения в гемограмме: тромбоцитопения, лейкопения, относительная лимфоцитопения и абсолютная лимфомоноцитопения, повышение СОЭ. Однако отсутствие клинических маркеров существенно затрудняет распознавание инфекции без ее серологической верификации.

Впервые получены клинические данные по сочетанному течению микстинфекций: МЭЧ и КЭ, МЭЧ и ИКБ.

На эндемичных по КЭ и ИКБ территориях особую важность имеет диагностика этих смешанных инфекций, в клинической картине которых не всегда присутствуют признаки обоих заболеваний. В ряде случаев преобладают симптомы одной инфекции (вторая протекает в стертой или инаппарантной формах), в других имеет место их сочетание.

Важней клинической особенностью микстинфекции эрлихиоза и эритемной формы ИКБ является, в большинстве случаев, более легкое течение заболевания. Степень выраженности общеинфекционного синдрома у большей части пациентов невелика, а нарушения со стороны внутренних органов, свойственные ИКБ, были малосимптомны и непродолжительны.

Особенностью микстинфекции эрлихиоза и КЭ является наличие раннего выраженного общеинфекционного синдрома. Поражается ЦНС, не исключается развитие серозного менингита. Органная патология проявляется поражением печени и протекает более тяжело и длительно, чем при моноинфекции МЭЧ и коинфекции МЭЧ и ИКБ.

Изменения в гемограмме: тромбоцитопения, лейкопения, увеличение СОЭ - встречаются в равной степени при обеих микстинфекциях.

Важно отметить, что для подтверждения диагноза микстинфекции недостаточно только клинико-эп идем иол огических данных. Необходимо всем пациентам с присасыванием клеща проводить серологические исследования для выявления антител как к возбудителю МЭЧ, так и к вирусу КЭ и боррелиям. Однако, нередко серологическое подтверждение диагноза бывает отсрочено. Поэтому, выявленные особенности клинического течения МИ позволяют в ранние сроки заподозрить сочетанное развитие инфекции и своевременно назначить адекватную терапию. К этим признакам относятся:

1. Сочетание длительной фебрильной лихорадки, значительной интоксикации с органной патологии (поражение сердечно-сосудистой системы, печени, почек) и наличием в периферической крови тромбоцитопении, лейкопении, лимфомоноцитопении, увеличения СОЭ.

2 Сочетание фебрильной лихорадки, интоксикации, тромбоцитопении, лейкопении, безжелтушного гепатита с типичным маркером ИКБ -мигрирующей эритемой

Следует подчеркнуть, что в каждом случае серозного менингита, развившемся после присасывания клеща, необходимо проводить исследование ликвора на наличие специфических антител для выявления его этиологии и последующего проведения адекватной этиотропной терапии