Автореферат и диссертация по медицине (14.00.11) на тему:Клинико-эпидемиологическая характеристика и реабилитация больных сифилисом, страдающих вирусным гепатитом

^ л

С-

N0 .<>•

\

На правах рукописи

ТЕРНОВСКАЯ Ольга Александровна

КЛИНИКО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА И РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ СИФИЛИСОМ, СТРАДАЮЩИХ ВИРУСНЫМ ГЕПАТИТОМ

14.00.11 - кожные и венерические болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

САНКТ- ПЕТЕРБУРГ-1997 г.

Работа выполнена в Санкт-Петербургской Государственной медицинской академии им. И.И.Мечникова.

Научный руководитель:__

доктор медицинских наук, профессор. М.Е Старченко

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор В.В.Нечаев

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор В.И.Самцов, доктор медицинских наук Т.Н.Королькова

Ведущее учреждение - Центральный научно-исследовательский кожно-венерологический институт МЗ и МП РФ.

Защита диссертации состойся 22 декабря 1997 г. В 10.00 часов на заседании диссертационного совета Д. 106.03.05 при Военно-Медицинской академии по адресу: 194175, Санкт-Петербург, ул.Лебедева, 6

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке академии.

Автореферат разослан

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор Ю.И.Ляшенко

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ В настоящее время заметно возрос интерес к изучению особенностей эпидемиологии, клинического течения, профилактики, а также к подбору средств адекватной терапии венерических заболеваний, особенно в сочетании с другими инфекциями (Борисенко К.К., 1991; Capusan, 1982; Fulford, 1983; Badiola, 1993 и др.).

Со второй половины 90-х годов во многих странах мира резко начала возрастать заболеваемость сифилисом. (Тотоонов Б.А., 1990; Борисенко К.К., 1991; Rodriques, Badiola , 1993). В нашей стране уровень заболеваемости сифилисом в 1996 году, по сравнению с 1985 годом, увеличился более чем в 40 раз и составил 177 случаев на 100 тысяч населения. (Карнеев А., Степанова И., 1996).

Одна часть ученых (Щелеткова Г.В., 1990; Яцура М.В., Платонова Н.П., 1991; Dalcilic 1991; Hary, Kopp , 1992; Bratos,

1993) исследовала лишь отдельные факторы развития инфекции, другая же (Coester, Avonts et ail., 1984; Thomas, Cannon, 1994 и др.) пыталась подвергнуть их суммарной или обобщающей оценке.

По большому счету, многие из этих причин имеют непосредственное и даже прямое отношение к социально-экономическому состоянию общества, к качеству жизни населения, а по этой причине венерические болезни заслуженно именуют болезнями социальными (Милич М.В., 1987; Степанова И., Карнеев А., 1996; Филатова И., 1997).

К другой группе факторов относится состояние и уровень защитных сил организма; наличие сопутствующей, зачастую инфекционной, патологии; биологические свойства возбудителя, на которые влияют как факторы социальной действительности, внешней среды, так и лекарственные средства (Гракович Р.И., 1970; Милич М.В., 1987; Черкасский Б.П.,1988).

Параллельно с ростом венерических заболеваний, в частности сифилиса, эпидемиологами и инфекционистами отмечается резкий всплеск заболеваемости различными формами вирусного гепатита (Соринсон С.Н., 1987; Мукомолов С.П., Валькова И.В., 1992; Чайка H.A.,1992).

С 70-х годов настоящего столетия также неуклонно увеличивается количество больных хроническим гепатитом и

циррозом печени. (Логинов Т.С., 1975; Подымова С.Д., 1975; Курдыбайло Ф.В., с соав., 1977; 1978; Нечаев В.В., 1987). Начало хроническому процессу может дать любой из клинических вариантов гепатита (Тареев Е.М. с соавторами, 1970), но ведущая роль в развижи хронической инфекции принадлежит стертьТМГ безжелтушным и субклиническим формам этой инфекции.

В последнее время произошло некоторое переосмысление и путей передачи вирусных гепатитов. Многие авторы (Шляхтенко Л И., 1988; Платошина О.В., 1995; Alter, 1990) указывают на возможность передачиму вирусов гепатитов "В" и "С" половым путем.

Вместе с тем, до сих пор остаются не выясненными вопросы, касающиеся особенностей клинического течения, динамики изменения лабораторных показателей, эпидемиологического статуса у больных сифилисом, страдающих активными формами вирусного гепатита, а также у вирусоносителей. Не освещенным в литературе остается вопрос, касающийся реабилитации данной группы больных.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ. Изучить клинико - эпидемиологичемкие особенности течения сифилиса в сочетании с вирусным гепатитом для разработки новых методов неспецифической терапии и профилактики этой микст - инфекции.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. Выделить группы риска на базе уяснения особенностей эпидемиологии сифилиса в сочетании с вирусным гепатитом.

2. Проанализировать особенности клинического течения сифилиса у вирусоносителей гепатита "В" и "С", у больных с активными проявления вирусного гепатита.

3. Дать характеристику серологических реакций (классических и специфических) и динамику их негативации в обеих группах больных под влиянием различных методов специфической и неспецифической терапии.

4. Разработать способы неспецифической терапии для реабилитации данной категории больных.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1. Критерии выделения групп риска из множества больных, страдающих сифилисом в сочетании с вирусным гепатитом,

разработанных на основе тщательного их эпидемиологического обследования.

2. Особенности клинического течения сифилиса у вирусоносителей гепатитов "В" и "С", а также у пациентов, с активными проявлениями вирусного гепатита.

3. Способ неспецифической терапии в медицинской реабилитации больных сифилисом в сочеетании с вирусным гепатитом.

4. Рекомендации по обоснованному снятию пациентов, страдающих сифилисом в сочетании с вирусным гепатитом, с клинико-серологического контроля, базирующиеся на комплексном подходе к лечению данной категории больных.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА. Представлена исчерпывающая социально-эпидемиологическая характеристика больных сифилисом и вирусным гепатитом.

Впервые проведено длительное и комплексное изучение особенностей клинического течения сифилиса в сочетании с вирусным гепатитом, раскрыта динамика лабораторных показателей с учетом сроков негативации серологических реакций под влиянием и в зависимости от различных комплексных способов специфической и неспецифифической терапии. Комплексный подход к решению данной проблемы позволил разарботать и рееализовать в клинической практике критерии, позволяющие осуществить снятие пациентов с длительного и дорогостоящего клинико-серологического контроля.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ. Разработаны и уяснены особенности клинического течения сифилиса у больных вирусным гепатитом, обеспечивающие решение проблемы своевременного и полного выявления таких пациентов.

Предложен и внедрен в общественное здравоохранение способ неспецифической терапии у больных сифилисом в сочетании с вирусным гепатитом, что способствует более быстрой их реабилитации и улучшению исходов.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ. Предложения по организации своевременного выявления больных сифилисом и вирусным гепатитом, а также по реабилитации данной группы больных и критерии по снятию этих пациентов с клинико-серологического

контроля используются в клинике дерматовенерологии СПб ГМА им.Мечникова, больницах NN 44, 30, а также в КВД города.

АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИИ. По материалам диссертации—сделаны—доклады—на—научно-практических—конференциях-дерматовенерологов в 1995, 1996 годах, на Всероссийском съезде дерматовенерологов (Казань, 1996 год), на ежегодных научно-практических конференциях СПб ГМА "Актуальные вопросы профилактической и клиничееской медицины". (Санкт-Петербург, 1994 - 1997 годы), на заседании Санкт-Петербургской секции Всероссийского общества дерматовенерологов (1997 г.). Результаты исследования опубликованы в пяти работах.

СТРУКТУРА И ОБЪЕЕМ ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы "Материалы и методы исследования", 6 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 113 отечественных и 72 зарубежных источника.

Диссертация изложена на 143 страницах машинописного текста, иллюстрирована 12 таблицами, 7 рисунками и 1 схемой.

МАТЕРИАЛЫ. МЕТОДЫ И СОДЕРЖАНИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ. В

соответствии с целью и задачами исследования проводилось изучение эпидемиологической характеристики больных сифилисом в сочетании с вирусным гепатитом "В" и "С"; особенностей клинической картины сифилиса у асимптомных вирусоносителей гепатита и у пациентов с активными его проявлениями; динамики лабораторных показателей, а также предложений по корректировке способов неспецифической терапии у данной группы больных.

Под нашим наблюдением находилось 266 больных в период с 1993 по 1995 годы. Все пациенты получали лечение в клинике дерматовенерологии СПб ГМА, инфекционных больницах N44 и N30 им.Боткина.

Из наблюдаемой нами группы больные различными формами сифилиса и вирусным гепатитом "В", включая вирусоносителей, составили 172 человека (64,7%), больные же сифилисом и вирусным гепатитом "С" - 94 человека (35,3%).

Возраст пациентов колебался от 15 до 60 лет, однако основная их часть (51,3%) находилась в наиболее сексуально активном возрасте

- от 21 до 30 лет. Особого внимания с точки зрения медико-социальной характеристики общества заслуживает тот факт, что лица очень молодого возраста (15-20 лет) составили 24,8%.

Анализ анамнестических данных показал, что 50% наших пациентов начали половую жизнь более, чем рано - в возрасте 1517 лет, но особую тревогу должны вызвать факты вовлечения детей 10 - 12 летнего возраста в половую жизнь с (10,6%). Своеобразным показателем нравственного состояния общества может служить тот факт, что 78,2% наших больных начали половую жизнь вне брака.

Среди обследованной группы пациентов на наличие многочисленных половых связей указывало 75,1% женщин и 80% мужчин, а 5,9% мужчин имели только гомосексуальные контакты. За последний год перед заболеванием пациенты имели 5 и более половых контактов, причем 17,7% мужчин и 24,3% женщин указывали на многочисленныее связи с малознакомыми людьми (табл. 1).

Таблица 1

Приоритетные факторы риска возникновения заболевания

Факторы риска Пол Итого

мужчины женщины абс. число %

абс. число % абс. число %

Гомосексуалы 5 5,9 - - 5 2

Случайые половые связи 68 80 136 75,1 204 76,7

Жена (сожительница) 12 14,1 - - 12 4,5

Муж (сожитель) - 0 45 24,9 45 16,8

Всего 85 100 181 100 266 100

Особую значимость в медико-социальном отношении имели типы сексуальных контактов. Так. только 30% опрошенных предпочитали традиционный их вариант. Остальные же пациенты практиковали обычные и извращенные формы половых контактов. Огромное значение в возникновении рассматриваемых заболеваний и их профилактики имеет такой фактор риска, как отсутствие гигиенических процедур после полового акта. На это указывали 94,1% мужчин и 89,5% женщин, причем половые контакты во время менструаций имели подавляющее большинство пациентов и только 7 женщин и 5 мужчин старались воздерживаться от них в это время. На появление крови во время сношений указывали 20% мужчин, включая гомосексуалистов и 16,6% женщин, практиковавших генито-анальные связи (табл. 2).

Таблица N 2

Факторы риска инфицирования 1г.раПс1ит, вирусами гепатита "В" и "С" половым путем, маркирующие возможность появления крови при сношениях

Факторы риска Пол

мужчины женщины

абс. число % абс. число %

1. Кровотечения во время половых сношений 17 20,0 30 16,6

2. Генито-анальный тип сношений в гетеросексуальном контакте 12 14,1 36 19,9

3. Половые контакты во время теп51з 75 88,2 174 96,1

4. Отсутствие гигиени ческих процедур тотчас после полового акта 80 94,1 162 89,5

Определенный интерес представляют данные об образовательном уровне респондентов. Так, высшее образование имели 10,2% пациентов, средне-специальное - 27,4%, среднее -32%, а 8 классов и менее - 15% опрошенных. Вместе с тем,

подавляющее большинство больных (53,3%) на момент начала заболевания нигде не работали и нигде не учились. Кроме того, 71,8% обследованных вели асоциальный образ жизни. Так, злоупотребляющих алкоголем оказалось 48,9% ; 22,9% пациентов употребляли наркотики, причем подавляющее большинство (44 человека) - внутривенно. Полученные данные не противоречат литературным источникам и свидетельствуют о том, что большинство пациентов находилось в группе риска по БППП (Борисенко К.К., Деленторский В.В. с соавт., 1988; Богач В.В. с соавт., 1993, Дунаевский O.A., 1993 и др.).

На наличие в анамнезе различных заболеваний, передающихся половым путем указывало 67% мужчин и 54,1% женщин, причем преобладающим заболеванием была гонорея, лечение по поводу которой ранее получали 25,9% мужчин и 16,6% женщин (табл. 3).

Присутствие в анамнезе вирусного гепатита упоминает большинство пациентов (67,7%). Вместе с тем, и число лиц, отрицающих наличие этого заболевания в прошлом, было значительным - 86 человек (32,3%).

По клиническим формам сифилиса пациенты наблюдаемой группы распределялись следующим образом: первичный серопозитивный сифилис диагносцирован у 15,8% больных, вторичный свежий сифилис - у 32,7%, вторичный рецидивный - у 38% и ранний скрытый - у 13,5% обследованных.

Исходя из наличия либо отсутствия клинических проявлений вирусного гепатита, а также изменений в биохимических анализах крови, все пациенты были распределены на две группы: первую составили асимптомные вирусоносители (179 человек), а вторую - больные с активными проявлениями вирусного гепатита (87 человек). В обеих группах больных сроки инкубационного периода укладывались в таковые при "чистой"сифилитичееской инфекции и составили 24 + 0,9 дней.

Таблица 3

Наличие ЗППП в анамнезе

Пол пациентов

Нозологические формы мужчины 85 чел. женщины 181 чел.

абс. число % абс. число %

Сифилис 2 2,3 5 2,8

Гонорея 22 25,9 30 16,6

Трихомониаз 12 14,2 27 14,9

Хламидиоз 1 1,2 4 2,2

Гарднерелез 11 12,9 24 13,2

Герпес генитальный 9 10,6 8 4,5

Отрицают венерические заболевания в анамнезе 28 32,9 83 45,8

Первичный серопозитивный сифилис был установлен у 14% вирусоносителей и 19,5% больных с проявлениями вирусного гепатита, вторичный свежий сифилис у 38% и 21,8% соответственно, вторичный рецидивный у 38% пациентов в первой группе и 33,4% - во второй, а ранний скрытый у 7,8% вирусоносителей и у 25,3% лиц, имевших проявление вирусного гепатита.

Клиническая картина первичного периода сифилиса характеризовалась наличием преимущественно язвенных твердых шанкров: от 32% вирусоносителей (8 человек) и 58,8% пациентов второй группы (10 человек). Часто нами была описана их множественность (20 и 10 пациентов соответственно), однако одинаково часто встречалась как генитальная, так и экстрагенитальная их локализация. У всех пациентов отмечалось увеличение регионарных лимфатических узлов (регионарный лимфаденит).

Проявления вторичного периода сифилиса со стороны кожи и слизистых оболочек отличались удивительным разнообразием у больных обеих групп, но характеризовались более злокачественным течением сифилиса у пациентов второй группы. Так, у 24,1% больных этой группы уже во вторичном свежем периоде сифилиса отмечалось наличие лейкодермы и алопеции. Импетигоподобные сифилиды диагносцированы у 4 больных, однако у пациентов первой группы в этом периоде преобладала розеолезно-папулезная сыпь, локализующаяся на

коже и слизистых оболочках и лишь у 2-х пациентов описаны варицелеформные сифилиды.

Вторичный рецидивный сифилис также характеризовался разнообразием и истинным полиморфизмом высыпаний. Достоверно установлена более тяжелая картина течения сифилиса у больных второй группы. Наиболее часто в этом периоде болезни встречались ладонно-подошвенные папулы (у 93% больных первой группы и у 93,1% второй), вегетирующие папулы перианальной области и гениталий (у 50% и 75,9% соответственно), эктимы и рупии, как проявление злокачественного течения инфекции, встречались у 5,5% первой группы и 21,4% - всех пациентов второй группы, лейкодерма и аллопеция - у 50% и 69% соответственно, у которых был установлен вторичный рецидивный сифилис. Нельзя не отметить, что диагноз раннего скрытого сифилиса был установлен у 25,3% (22 человека) из всех пациентов второй группы, и только у 7,8% первой.

Клиническая картина вирусного гепатита больных второй группы характеризовалась коротким продромальным периодом (3 + 0,7 дней) у 82,8% пациентов. Чаще он протекал по смешанному (75 человек) и диспептическому (10 человек) вариантам. Наиболее частыми его проявлениями были слабость, недомогание, снижение аппетита, сбфибрилитет, тошнота, боли или тяжесть в эпигастрии, диспептические расстройства, артралгии.

Продолжительность желтушного периода у 62,1% болтных составила 26,1 + 1,0 дня. Длительная желтуха (30 дней и более) наблюдалась у 3,4% больных. Проявлениями этого преода являлись зуд кожи, связанный с более либо менее выраженной желтухой и симптомы интоксикации: слабость, нарушение сна, тошнота, снижение аппетита, боль и тяжесть в правом подреберье. В этот период описано увеличение печени от 2 до 4 см. Полученные нами данные не противоречат картине как вирусного гепатита "В", так и "С". Однако чаще они встречаются при заражении вирусами гепатита половым путем. (Мукомолов С Л., 1992; Васильева Е.А. с соавт., 1993; Дунаевский O.A., 1993; Платошина О.В., 1995).

По данным регулярно проводившихся клинических анализов крови было установлено, что у больных, страдающих вторичным рецидивным и ранним скрытым сифилисом, развивалась гипохромная анемия (91%), причем степень активности вирусного гепатита не оказывала существенного

влияния на эти показатели. Вместе с тем, изучение белой крови показало, что у больных второй группы, находящихся во вторичном периоде сифилиса, наиболее выраженными были лимфоцитоз и моноцитоз. Так, если у больных первой группы с вторичным свежим сифилисом количество лимфоцитов составляло 40 + 4,32%, то у пациентов второй группы - 52 + 5,41%. Моноциты изменялись следующим образом: 5 + 2,11% (первая группа) и 7 + 3,25% (вторая группа).

У больных вторичным рецидивным сифилисом эти показатели были иными: лимфоциты составили соответственно 35 + 3,31% и 50 + 4,8%. Моноциты - 5 + 1,48% (первая группа) и 9 + 3,21% (вторая группа).

Скорость оседания эритроцитов у пациентов, отнесенных к первой группе оставалась нормальной, в то время, как у больных второй группы отмечалось ее ускорение до 21 +4,5 мм/ч.

Исследования таких биохимических показателей крови, как общий белок, его фракции, АлАТ и АсАТ, тимоловой пробы, сулемового титра и уровня билирубина у пациентов обеих групп показали, что у больных первой группы значения этих составляющих оставались нормальными или находились на верхней границе нормы. Во второй же группе отмечались существенные изменения. Так, концентрация АлАТ составила 26,4 + 0,4 ммоль/л, средний показатель уровня билирубина не превышал 107 + 0,2 мкмоль/л.

Исследование комплекса серологических реакций, подтверждающих наличие сифилитической инфекции, выявило значительное снижение титров реагинов реакций Вассермана с кардиолипиновым и ультразвученным антигенами, причем даже у больных вторичным свежим сифилисом по сравнению с лицами, перенесшими только сифилитическую инфекцию. Так, максимальные показатели титров и Я\Л/ во вторичном свежем периоде сифилиса у пациентов обеих групп составляли 1/80-1/160 и 1/40-1/80 (вторая группа). Однако РИФ и РИБТ были резко положительными у больных обеих групп, причем без каких-либо существенных различий.

У всех пациентов производилась специфическая диагностика вирусного гепатита. У больных первой группы был выявлен НВеАд; НВеАд; 1дМ-анти-НВз. У пациентов второй группы обнаруживался НВэАС, анти-НВз1дМ в высоких титрах, анти-НВэ, НВеАд.

Исследование на наличие в крови больных антител к вирусному гепатиту "С" (анти-НС\/) производилось многократно. Диагноз вирусного гепатита "В" либо "С" подтверждался также на основании комплекса клинических, биохимических и серологических реакций.

Наряду с обязательными исследованиями пациентам, при необхлдимости, производили люмбальную пункцию. Эта диагностическая процедура осуществлялась у больных, у которых имелась клиника, характеризующая злокачественное течение сифилиса. Данное исследование было выполнено у 100 человек (37,6%). Результаты показали, что у всех пациентов имелись те или иные патологические изменения цереброспинальной жидкости. Реакция Вассермана была положительной с кардиолипиновым и трепонемным антигенами. РИФ была положительной у всех пациентов. У 62 обследованных диагностирован асимптомный специфический менингит с высоким цитозом - от 72 до 750 в 1 мм. У шести пациентов из 36 больных с дигнозом раннего скрытого сифилиса выявлены изменения, характерные для специфического асимптомного менингита, РИФ была положительной у 21 пациента. Таким образом паталогия ликвора наиболее часто была представлена положительной реакцией иммунофлюоресценции. Результаты проведенного исследования позволяют сделать вывод о том, что у большинства больных поздними формами сифилиса при отсутствии клинической симптоматики имеются патологические изменения со стороны ликвора. Это указывает на необходимость данной диагностической процедуры у всех больных сифилисом.

Учитывая вышеизложенное, при выборе методов лечения представлялось патогенетически перспективным и оправданным сочетание специфической и комплекса неспецифической терапии, оказывающих лечебное действие на различные морфофункциональные структуры больного организма. Все пациенты получили полный курс специфической терапии (антибиотики) с одновременным назначеним дезинтоксикационных растворов, белковых препаратов, десенсибилизирующих средств, витаминного комплекса, а также физиотерапевтическое лечение, в котором одним из основных способов терапевтического воздействия была гипербарическая оксигенация.

При назначении специфической лротивосифилитической терапии реакция Герксгемера-Яриша-Лукашевича отмечалась у

64,8% больных первой группы и всего только у 34,5% второй (табл. 4).

Этот факт дает основание сделать вывод о том, что у больных сифилисом с активными проявлениями вирусного -гепатита-реже-происхо-дит-так-называемыйг^ответ-организма'-на распад бледной трепонемы.

С целью стимуляции защитных сил организма и усиления эффекта специфических средств лечения назначалась витаминотерапия: витамины группы В, аскорбиновая и никотиновая кислоты в обычных терапевтических дозах. Кроме того в комплексной медикаментозной терапии использовались такие лекарственные средства, как оротат калия, эссенциале форте, гепатопротекторы.

Таблица 4

Наличие реакции обострения у больных обеих групп

Реакция 1иеБ 1 1иеБ II 1иеэ II 1иеэ Всего

обострения ер гесеп г-уа ^епэ

э ргаес ох

Вирусо- есть абс. 17 68 20 11 116

носители % 68 100 27,8 78,6 64,8

нет абс. 8 0 52 3 63

% 32 0 72,2 21,4 35,2

Больные есть абс. 12 13 4 1 30

гепатитом % 70,6 68,4 13,8 4,5 34,5

"В" и "С" нет абс. 5 6 25 21 57

% 29,4 31,6 86,2 95,5 65,5

Наряду с применением лекарственных средств интенсивно использовались и физеотерапевтические способы лечения. Особое значение придавалось применению гипербарической оксигенации, которая, многопланово воздействуя на организм, устраняет явления гипоксии, улучшает ход окислительно-восстановительных процессов, а в связи с этим прекращается некроз гепатоцитов и улучшается функция печени. Помимо этого кислород оказывал губительное действие на бледную трепонему, поскольку она относится к факультативным анаэробам.

Полученные нами результаты по лечению "микст-инфекции" согласуются с литературными данными, посвященными

этой проблеме. (Каганский М.А., 1981, Смирнов B.C., 1987; Старченко М.Е., Пирятинская В.А., 1989).

Для оценки адекватности и эффективности назначаемой терапии проводилось динамическое наблюдение за пациентами обеих групп как в условиях стационара, так и в КВД после выписки больного из лечебного учреждения. Было четко установлено, что регресс сифилидов наступал в процессе лечения больных обеих групп. Если у больных первой группы эрозивные шанкры эпителизировались за 7,8 ±0,18 дня, то у пациентов второй - за 12,09 + 0,34 дня; язвенные шанкры рубцевались соответст венно за 14,04 + 0,62 и 17,07 + 0,37 дней. Высыпания вторичного периода исчезали очень индивидуально, однако их регресс укладывался в сроки, характерные для разрешения каждого из этих элементов.

Клинические и биохимические показатели крови к моменту выписки пациентов из стационара нормализовались у 100% наблюдаемых больных. Также отмечалась положительная динамика классических серологических реакций. В то же время полной их негативацией к моменту выписки из стационара, как правило, не происходило. Было установлено, что наибольшие сроки негативации серологических реакций наблюдались у пациентов, страдавших вторичным рецидивным сифилисом и вирусным гепатитом с активными его проявлениями (15,6 + 0,59 месяцев).

Таким образом, проведенное комплексное обследование и лечение пациентов обеих групп больных позволило установить, что сифилитическая инфекция однозначно протекает тяжелее у пациентов, страдающих вирусным гепатитом, причем в наиболее тяжелой форме у больных с активными проявлениями вирусного гепатита. Сочетание указанных инфекций, передающихся половым путем, приводит к более медленной негативации серологических реакций, по сравнению с лицами, перенесшими только сифилитическую инфекцию.

ВЫВОДЫ

1. Заражению сифилисом и вирусным гепатитом, более чем в 75% случаев подвержены лица с асоциальным поведением, но наибольшую эпидемиологи ческую опасность в распространении этих заболеваний представляют лица, злоупотребляющие

алкаголем, наркоманы, проститутки, гомосексуалисты и страдающие другими половыми перверзиями.

2. Клинические проявления сифилиса и течение этой инфекции, сочетающиеся с вирусным гепатитом имеют -еущеетвенные-етяичия:---

а) язвенные твердые шанкры встречаются у 32% вирусоносителей и у 58,8% лиц с активными проявлениями вирусного гепатита;

б) множественность твердых шанкров регистрируется более, чем у 80% пациентов;

в) во вторичном периоде сифилиса преобладают проявления, характеризующие злокачественное течение этой инфекции: лейкодерма и алопеция встречаются у 50% вирусоносителей и 69% больных с проявлениями вирусного гепатита; эктимы и рупии у 5,5% и 21,4% соответственно.

3. Титры реагинов реакции Вассермана остаются низкими, даже у больных вторичным свежим сифилисом (1/80) , но наряду с этим отмечается увеличение сроков негативации классических серологических реакций (в среднем до 7 месяцев), по сравнению с лицами, перенесшими только сифилитическую инфекцию.

4. Распространенность HBV-инфекции у больных сифилисом значительно большая (64,6%), чем HCV-инфекции (35,4%).

5. При лечении больных сифилисом в сочетании с вирусным гепатитом необходимо использование комплексной терапии: сочетание специфических средств лечения (антибиотики) и неспецифической терапии, а также приемов физиотерапевтического лечебного воздействия (ГБО.ультразвук, магнитотерапия).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Перечень основных мероприятий, направленных на выявление пациентов, страдающих венерическими заболеваниями (сифилис) и вирусным гепатитом, должен включать:

1. Тщательный сбор эпидемиологического анамнеза с учетом факторов риска на догоспитальном этапе в пределах колебания от 8 месяцев до 1 года, а у наркоманов, проституток, гомосексуалистов - в течение всей жизни.

2. Проявление постоянной эпидемиологической настороженности и внимания к клиническим микросимптомам и факторам риска, заключаюице еся в случае их выявления в изоляции подозрительных пациентов, в назначении им дополнительных к обязательному минимуму клинико-лабораторных исследований.

3. Пациентам, обращающимся в КВД и клиники дерматовенерологии по поводу сифилиса, необходимо проведение обязательного исследования на наличие в крови маркеров ВГВ и ВГС, и, наоборот, больным с вирусным гепатитом и вирусоносителям целесообразно обязательное исследование крови на реакцию Вассермана, а при необходимости дополнительное выполнение РИФ и РИБТ.

4. Всем пациентам, страдающим сифилисом и вирусным гепатитом, необходимо исследование ликвора.

5. Лечение этой группы пациентов должно проводиться только в условиях специализированных стационаров с обязательным проведением как специфической, так и неспецифической терапии (дезинтоксикационные и десенсибилизирующие средства, витамины, биостимуляторы, гепатопротекторы и т.д.).

6. В комплекс лечения пациентов необходимо включать такие физиотерапевтические способы воздействия, как оксигенобаротерапию, ультразвук на область надпочечников и печени, магнитотерапию.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. "Частота выявления маркера вируса гепатита С у больных с заболеваниями, передаваемыми половым путем. "//Актуальные вопросы дерматовенералогии сб. научных трудов-Москва, Астрахань, 1995.- с.126-127. (с соавт. Нечаев В.В., Пирятинская В.А., Грибанова Т.В., Лысогорская И.В.).

2. "Клинико-эпидемиологические особенности течения сифилиса у больных вирусным гепатитом" //Тез.докл.научно-практической конференции СПб ГМА сб. "Проблемы оптимизации образа жизни и здоровья человека", 1996. - с. 180 (соавт. Нечаев В.В., Пирятинская В.А., Лалаева A.M.).

...;3. "Меры борьбы и профилактика вирусных гепатитов "В" и "С'' в многопрофильном стационаре" //Информационное письмо МЗ МПРФ СПб, 1996 - 8 с. (соавт. Нечаев В.В., Золотухин В.А., Долченко М.В., Аверина Т.Я.).

■ 4. "Особенности течения сифилиса у оольных вирусным гепатитом" //Тез.докл. материалов XXXI научно-практической конференции дерматовенерологов, акушер-гинекологов, урологов. Санкт Петербург, i995. - с.12-13. (соавт. Старченко М.Е., Нечаев В.В., Пирятинская В.А.).

5. • "Клинико-эпидемиологическая характеристика особенностей течения сифилиса у больных вирусным гепатитом" //Тез.докл. YII Российского съезда дерматовенерологов, Казань, 1996. - с.79. (соавт. Старченко М.Е., Нечаев В.В., Грибанова Т.В., Лалаева A.M.).

6. "Эпидемиологическая характеристика больных сифилисом в сочетании с вирусным гепатитом" //Тез.докл. "Актуальные вопросы профилактики и лечения наиболее распространенных заболеваний". СПб ГМА, 1997 - с. 171 (соавт. Нечаев В.В., Салахутдинова Е.А.).