Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Клинико-эндоскопические, морфологические, иммунологические характеристики первичной интестинальной лимфангиэктазии у детей в обосновании тактики ее лечения

* :

Министерство здравоохранения РСФСР

Московский ордена■Трудового Красного Знамени научно-иоследовательский институт педиатрии и детской хирургия

На правах рукописи УДК 616.34-008". 6-018. 98. -007.63-053.2-071-08.

РЫТИКОВ Федор Михайлович

КЛИНШО-ЭВДОСКОПИЧЕЛ'-ИЕ, :.!0Р10Л0ШЕСКИЕ, ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ ПЕРВИЧНОЙ ИНТЕСТИНАЛЬНОЙ ЛИШНГИЭКТАЗИИ У ДЕТЕЙ В ОБОСНОВАНИИ ТАКТИКИ ЕЁ ЛЕЧЕНИЯ

14.00.09 - Педиатрия

Автореферат дисоертации на соискание ученой степени кантата медицинских наук

!

Москва 1991

Работа выполнена в Московском ордена Трудового Красного Знамени научно-исследовательском институте педиатрии и детской хирургии Минздрава РСФСР /директор - академии АМН СССР, профессор Ю.Е.Вельттцев/.

Научный руководитель: доктор медицинскюс наук Г.'М.Чиотяков

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор л.М.Запруднов, доктор медицинских' наук, профессор Е.В.Юшманская.

Ведущее учреждение: Инотнтут педиатрии АМН СССР.

Защита состоится Эе«а2ря 1991 г> в час. на заседании специализированного Ученого совета Д-084.15.01 при Московском ордена Трудового Красного Знамени НИИ педиатрии и детской хирургии Минздрава РСФСР / 127412, Москва, ул.Талдомская, дом 2 /.

С диссертацией можно ознакомься в библиотека института. Автореферат разослан " " ног^ря 1991 г.

Учений секретарь спещализврова ного ученого совета

кг-дидат медицинских наук ' Т.К.Землянская

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

■ ' Ь

Актуальнооть теми. Первичная ннтестинальнач ликфангнэк-тазия относятся к чиолу относительно редких заболеваний в детском возраста,Многие вопросы, касающиеся клиники, диагностики н лечения данного вида патологии остаются нерешеннымн н мало известными широкому кругу практических вролей.Традиционно интестинальную лпмфангиэктазшэ принято относить к многочисленной группе заболеваний, обозначаемых синдромом нартенного кшэччого всасывания / В.А Таболнн 1986; Ж.И.Клкюва и соавт. С.Ыепоп е£а 1,138*/.

Шесте о тем, данная концепция является,по нашему мнению, нэ вполне правомочной, поскольку пря фенотипячеоком сходство ин-теотинальной лимфангиэктазни о различными вариантами спйцрома мальабоорйцпи имеет место принципиальное ее отлично п отношении патогенеза ваянейинх характерных для нее клинических симй-томов.В клинической практика широко используется также термин "экссудатгшная эцторопаткл", отражающий массивную потерю плазменных белков и других нутрзентоа через яелудочно-КЕшэчныЙ тракт.Это состояние характеризуется наличием отвчно-асцятнчео-кого оннлрома, днароп, стоатороя, нарушений питания, аношги, ггшокальцивмич веках судорог п т.д.Вмеотв о тем, вырааеннооть указанных вкле прззншшв отличается высокой отопоныэ тзарзабэль-ноотп, что послу .шло основанием предположить гетерогенность патогенетических кеханпзмов окссудатшшоЯ зптзрэпатял.В кзото-ЯЩ0О врс?Л1 Еиеются указания, что данное патологзчоскоа состояние вгшяаэт з сябл разлячша варианты, яоториэ могут роэсча?-

ртааться как сеуостоятольниэ нозологические фор;.а1 б/)еа/, еГа/., 1Щ /¡.¡'опаг^^Ысит. e¿ 0,1,138$./.

Согласно указаниям /1мхсш№1 число последних достигает 90.Первичная интостинальиая ли,чфангиэктазия - одно из состояний, при котором отмечаются явления экссудативной энтеропатии вследствие изначальной порочности кишочного лимфатического дронаяса. Данная патология может рассматриваться как один из варглнтов первичной лимфэдемы в специфическом функционально напряженном отдело лимфатической системы - кишечнике, где процоссы лимфото-ка и ли'фэпродукции неразрывно связаны с транспортом и всасыванием различных веществ.Соответственно этому патофизиология основного феномена интестинальной лимфапгиэктаэии - кнтостиналь-ной лимфореи должна рассматриваться в аспектах но только гастроэнтерологии, но и клинической.лимнологии / В.В.Куприянов и солят. ,19ВЗ,К.Бенда и соавт. ,1987, ТШлМп*>Ч1П,19?£; 1383./. В современной литературе имеются немногочисленные сообщения об ннтостииальной лимфонгиэктазни как о первичном страдании. Отсутствие подробной информации об очерченной клинической картине, о диагностнчвской значимости лабораторных и инструментальных методов исследования, о дифференцированной тактике лечения этого заболевания послутшло основанием формулировки цели и задач исследования.

Цель исследования: Определить важнейшие клпннко-энцоскопи-ческие, морфологические и иммунологические признаки интестинальной лиьфшгиэктазии у детей для патогенетического обоснования тактики терапии и предотвращения ирогрессирования данного заболевания.

Задачи работы:

значимые

I.Выявить наиболёёУюшнические, эндоскопические, иммунологические и морфологические признаки первичной интестинальной лимфангиэктазии у детей.

2.Установить объективные и наиболее доступные в клиничео-кой практике критерии диагностики первичной интеотинальной лимфангиэктазии.

3.Провести сопоставление динамики клинических данных с характером лабораторных, эндоскопических, иммунологических и морфологических иаменений в процессе лечения и катамнестичес-кого наблюдения.

4.Представить основные методы дифференцированной терапии, первичной интеотинальной лимфангкэктазш и профилактики ее рацвдивов.

Научная; новизна: Впервые на основавши значительного числа клинических наблюдений, всестороннего анализа результатов эндоскопических, иммунологических, морфологических исследований доказана тератогенная природа первичной интеотинальной люф-ангяэктазин у детей.Установлено, что важнейшие клинические признаки дшшого заболевания, в отличие от различтос вариантов синдрома мальабсорбции, обусловлены не нарушением кишечного всасывания белков, а их потерей вследствие лимфостаза и лимфореи.Констатирована взаимосвязь и взаимообусловленность основных патогенетически- звеньев интостинальной лимфангиэктазии - порока развития лгал|)атическоИ системы, иммунодефицит-кого состояния, нарушения транспорта нутриентов через слизистую оболочку кишечника.Разработан диаггэстичоский алгоритм данного заболевания, включающий биохимические, эндоск дгдчрс-кие, иммунологические, цитоморфологнческие исследования.Показано, что определение альфа-1-аптитринсина в кале монсот слу>г"тть одним из дополнительных, но достоверных критериев, во рифицирумщих поршпную иптестянальную ли^{шпгоктп;-дк».

Представлено научное обоснование применения при данной патологии мембраностабилизирутощих средств и препаратов, улучшающих трофические и микроциркуляторные процессы.

Практическая значимость: Доказано значение выделения первичной интестинальной лим'тгиэктазии в качестве самостоятельного варианта экссудативной энторопатии у детой.Показано, что эндоскопичоское исследование тонкой кишки о последующим изучением Онопсийного материала, определение альфа-1-антитрипсина в кале имеют большее информативное значоние в плане диагностики данного состояния, по сравнению с традиционно применяемым рентгенологическим исследованном желудочно-кишечного тракта,Установлено, что лтфография, будучи инва-зивной процедурой, показана лишь в исключительных случаях при подозрении на экстраинтосгиналыше лимфатические расстройства. Определена эффективность патогенетически обоснованного лече-тт первичной интестинальной лшфшгиэктазии - диеты с исключением продуктов, содержащих кадры животного происхождения, и адекватной носиндромной торанин с обязательным включением средств, воздействующих на трофичоские, микроциркуляторные процессы, стабилизацию клеточных мембран.Показана необходимость проведения курсов противорецвдивного лечения.

По материалам диссертации опубликовано 6 работ.Основные ео положения доложены и обсуждены:

1.Научно-практические конференции Московского НИИ педиатрии и детской хирургии Минздрава РСФСР / 1987-1990 г.г./.

2.ХУ научная сессия Центрального НШ гастроэтерологии / февраль 1988 г./.

3.Шгенарное заседание Московского научного общества детских врачей / март 1988 г./.

4.Гастроэнтерологическая секция Московского научного общества детских врачей / март 1988 г./.

5.Эндоскопическая секция Московского научного общества хирургов / декабрь 1989 г./.

6.Всесоюзная научно-практическая конференция "Актуальные вопросы эндоскопии в подиатрии", г.ГорышЙ / апрель 1990 г./

7.Мешшфедральное заседание Центрального Овдана Ленина института усовершенствования врачей / февраль 1991 г./.

Внедрение результатов работы в практику. Результаты работы внедрены в практическую деятельность клинико-диагности-чеокога отделения Московского НИИ педиатрии и детской хирургии Минздрава РСФСР, кафедры факультетской и госпитальной педиатрии Кишиневского медицинского университета, кафедры лабораторной диагностики Центрального Ордена Ленина института усовершенствования врачей.

Структура диссертации. Диооертация изложена на страницах, иллюстрирована рисунками, содержит таблиц.Работа соотоит из введения, обзоре литературы,главы о материалах и методах, 3 глав собственных наблодений, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Библиография включает отечественных и иностранных источника литературы.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦ Л

Материал и методы обследовани... В настоящей работе представлен гчализ результате комплексного обследования 32 детей с первичной интестинальной лю/фангиэктазией в возрасте от 7 месяцев д^ 14 лет.Большинство больных составили дети

в возрасте от 7 меояцев до 14 лет.Мальчинов было 13, девочек - 19.

Для решения вышеуказанных задач, помимо тщательнто клинического наблюдения, изучения родословных анкет и оценки традиционного па}>аклинического обследования / клинические и биохимические анализы крови и мочи, копрологическое исследование, определение состояния равновесия кислот и оснований, коагулограмма, электрокардиография и т.д./, мы осуществили комплекс специальных исследований, направленных на изучение иммунного статуса, выявление изменений в кишечной и экстраинтестинальной лго^атичесиой спотеме, измерение энте-ралыюй потери плазменных белков, оценку состояния слизистой тонкой кишки.

Комплекс иммунологических исследований включал: определение иммуноглобулинов А, М, О-/метод радиальной иммунодиффу-зии по Hindni , 1965/ и Е / мммуноферментный метод по Stein, 1989/, циркулирующих иммунных комплексов / метод осавдения в полиэтиленгликоле, M.ßtyeon et al . f 1977/, общего числа Т-лимфоцитов /метод опонтанного розеткообразования/, числа Т-лимфоцнтов-супрессоров /теофил/ин-чувотвительная реакция/, числа Т-люфэцитов-холперов /тэофиллин-резиотентный тест/, фагоцитарной функции нейтрофилов.

Груипа специальных инструментальных методов была представлена рентгеноконтрастным исследованием келудочно-кишеч-ного тракта, ультразвуковым исследованием брюшной полости, нижней лжфэграфией. Вагаейшнм компонентом обследования была фиброгастродуоденоэюноскопия с использованием фиброскопов S-If - РЗ или в фирмы "Olympus « /Япония /.В ходе

исследования производилась фккоация изображения о помощью эндофотографирования камерой 01Л-1, осуществлялась прицельная биопсия наиболее порайонных участков двонпдцатииерстной и тощей кишок.Нолучоннио биоптати подвергались монологическому исследованию методом овотовой и электронной микроскопии.

Определенно энтералыюй потери плазменных протеинов ооу-щеотвлялооь методом количественной оценки ал}>фа-1-антитрип~ оина в .чале /радиальная иммунодиффузия поМапе/п! , 1965/ в собственной модификации.Материал для исследования предварительно подвергалоя лиофилизации в аппарате " /Швейцария/. Иопользовался набор алтисывороток к альфа-1-интитрип-оину фирмы "5Е (/АС" /ЧСФР/. Нормальный уровень альфа-1-анти-трипсина в лиофилмзировашгм кале составил 2,4-0,31 мг/г / Б.П.Штеренгарц, 1989 г./.

Математическая обработка полученных данных осуществлялась методом вариационной статистики о вычисленном средней величины /¡Л/, средней ошибки /т/.Достоверность различия одноименных показателей /р/ у детей определялась по таблице Стьвдента.Клинические наолвдения проводились в клинико-диагностическом отделе1:ии. Остальные исследования ссутцесталя-лись в ходе выполонения совместн1а работ о сотрудниками ла-бора ^ии иммунологии и им-унохимии / руководитель - профессор Д.В.С ¿¿яни/, отдела клшичеекг4 патоморфологии /руководитель - профессор Л.И.Клембопокчй/, отделения фушециональ-ннх и рентгенологических методов исследования /руководитель - доктор медицинских наук В.И.Боскн/, отделения патологии обмена веществ /туководитель - доктор медицинских наук Э.Л.Юрь-

ева/, клинической лаборатории /зав.лабораторией - кандидат медицинских наук Т.В.Плаксина/, группы микрохирургии Д1СБ №13 /руководитель - академик АШ СССР, профессор Ю,Ф.Исг".ов/.

Результаты подученных данных и их обобщение. При детальном изучении родословных анкет, каких-либо указаний, свидетельствующих об отягощенности по порокам развития лимфатической системы мы не вдавили .На основании анализа анамнестических сведений било констатировано, что у 23 матерей беременность протекала о токсикозом в 1 и II половинах, роды били осложненными у 25. Обращал на себя внимание тот факт, что у 12 матерей в периоде беременности отмечалась большая прибавка в весе / болео 15 кг /, а дети их родилиоь с повышенными показателями массы тола, превышавшими 4000 г.Период ново ровденности 16 детей протекал гладко, однако у II - отме-чалиоь отеки, а у 5 - неустойчивый стул.Вместе о тем физическое и психомоторное развитие всех детей в раннем возрасте до появления выраженной манифестации клинических проявлений интостинальной лимфангиэктазии было нормальным./ О детей отмечались повторныо острые респираторные вирусные ин-' фокции, часто осложнявшиеся отитами, бронхитами, пневмониями, инфекциями мочевыводящих путей.Данное обстоятельство в определенной степени указывало на наличие недостаточности со стороны иммунной системы.

Развитие клинической картины заболевания носило постепенный характер.У большинства детей родители не могли четко указать на время появления его первых клинических признаков.Как правило, жидкий стул родители связывали о погрешностями в питании, у 12 детей была диагностирована,без достоверных на то

оснований,недифференцированная кишечная инфекция.В основном подозрение на зкссудативную энтеропатию возникало тогда, когда в клинической картине начинал отчетливо вырисовываться оточний сивдром.Принимая во внимание всо эти обстоятельства, о определенной долой возможной ошибки ми могли заключить, что давность заболевания у детой, находившихся под нашим наблюдением была различной.У большинства больних она провышала I -3 года.Развернутая клшшческая картина заболевания у II детей практически отмечалась о роздения, у 3 развилась в возрасте до I года, у 13 - в возрасте от I года до 3 лет, у 4 - старшо 3 лет.

Клиническая картина первичной интестинальной лимфангиэкта-8ии у детей, как показали наши наблвдения, отличалась выраженным полиморфизмом.Особенности клинических проявлений зависели от периода болезни у градации ее тяжести.В значительной степени клиника данного патологического процесса определялась возрастным периодом.Все дети поступали под наше наблюдение в остром периодо заболевания.Общее состояние у всех больных было тяжелым, хотя,субъективно, самочувствие у II больных было удовлетворительным.Эти дети были активны, охотно вступали в контакт, однако оца,а<а. объективных данных позволила расценить состояние детей как тяжелое и даже крайне тяжелое /тяжелое у 24, крайне тяжелое у В /.Фактически у всех дотей были вграяюны признаки общей интоксикации /вялость, бледность и мраморнсЗхЬ кожных покровов, умеренно выраженный цьлноь губ/. У 10 больных определялись микроаномалии развития в количество 5 и болео.Наиболео демонстративными были изменения со стороны желудочно-кишечного тракта.Они заключались в увеличении

размеров живота, его вздутии, урчании по ходу всего кишечника. Уже на основании клинического осмотра можно было заподозрить наличие асцита.При пальпации живота отмечала ъ болезненность, имевшая разлитой характор.Последняя била связана, как ми полагаем, с электролитными расстройствами /ги-покальциемия, гипокалиомия/ и отечностью кишечной стенки. У 15 детей отмечалось умеренное увеличение печени.У 10 больных при перкуссии легких определялось укороче!ше звука в нижних отделах.В.этих же местах дыхшме било ослабленным,что позволило нам заподозрить наличие выпота в плевральную полость. Данное предположение было подтверждено результатами рентгенологического обследования.Со стороны сердца у 14 детей отмечалось расширение границ относительной тупости, тоны были приглушенными, учащенными.Эти изменения указывали на выпот в полость перикарда, что тшсхо было верифицировано о помощью рентгенологического и ультразвукового обследования.

Ведущими клиническими признаками у всех детей, находившихся под нашим наблвдением, быда отеки и диарея.По степони выраженности отечного синдрома и диареи ио-сущоству и продетав-'лялоеь возможным оценить тяжесть состояния / тяжелое и крайне тяжелое/.Крайле тяжелое состояние характеризовалось гене рализованнымл отеками, в том число и полостными.У детей в тяколом состояшш висцоральныо отеки проявлял юь в меньшей степени, однако отеки подкожно-жировой клетчатки били распространенными с преимущественной локализацией на лице, шшшх и верхних конечностях.По внешнему виду отечный синдром напоминал таковой при нефротической форме гломорулонефркта.Очевидно это сходство объяснялось общностью их патогенеза. Л

именно, отоки носили гипоонкотичоокий характор, что явилось слодотвием уточки пла^мошм:* альбушнов.Ди^форонциальный диагноз отечного сндромц только но клиническим динним прод-отавлнет больинт иитруднонил, и лишь оцоика совокупности результатов воох исследований, в том число отражающих функциональное состолнио ночек, позволяет отличить отоки при интес-тинальной лимфинтэктизии от таковых, свойственных нсфроти-ческой форме гломерулонофрита.

Слодущим .кардиншшним признаком первичной интестишигьной лимфангиоктазии, как ужо указывалось, является диарея.У детей, находившихся в крайне тяжелом состоянии, стул был 10 -15 раз в сутки обильным, зловонным, "жирным", сероватого цвета со слизью, жидким.Такой жо характер стула отмочалоя и у 18 больных, поступивших .з тяжелом состоянии, однако частота его била но столь выраженлой / до 5 - 10 раз/, отул был менее обильным./ 6 дотей признаки диареи были незначительно выраженными.

Всом детям, несмотря на тяжость состояния, наряду о общо-клиническим обследованном мы осуществили комплекс специальных исследований.В периферической крови отмечались признаки умеренной гипохромной анемии, анизоги пойкилоцитоз, лимфопо-ния.Последняя достигала у 9 больных 3000 КЛеТОК в микролитрэ / что составляло не более о% от общего числа лейкоцитов/. Скорость оседания эритроцитов оставалась при этом нормальной. Биохимический анализ крови выявил у всех дотей гипопротеппе-мию / 4?. - 18 г/л /, диспротеинемшо за счет препмущестленио-го снижения фракций альбуминов и гамма-глобулинов.Уровень хо-лесторнна и с 'них липидов плазмы несколько снижался или ос-

тавался норлалышм. Изменения концентраций плазменных протеинов объясняются, по-видимому, разюшой в скорости синтеза отдельных белковых фракций пр;; массивной несолокткз-ной энтеральной потере.Низкие ко^ентрации липвдов на фоне гипоггротеине:.ши .шляются следствием нарушений транспорта киров порочной интостинальной лимфатической оиот&чой.У 12 дегой отмечалось умеренное ловынклшв активности аспара-гиноаминотраьофаразы /до 90 единиц при горле до 40/ и в меньшей стопэни аланиновой аминотраноферазы, что сввдетсльстЕОва-ло о явлениях реактивного гопатита.Обращала на себя внимание гипокальцисмия /от 1,25 до 1,8 даоль/л /, определявшаяся у всех больных.У II детей отмечалась гипокалнемяя / от 2,67 до 3,08 ¡моль/л /.При биохимическом исследовании ыочя у всех больных обращала на себя внимание неселективная амй-ноацвдурля, которая, по нашему мнению, отрааала косвенно энтаральную потора белков.Копрологическоо исследование выявило наличие стеаторои разно." степени выраженности.

Существенный интерес представляют дашшо иммунолопгчео-ких исследований.Со стороны хуморального зве:;а иммунитета выявлялось СНИК61Ш0 концентраций и,5иуноглобу;ашов М и & у детей всех возрастных групп.У больных шадиего возраста средний уровень Еьзыуноглобудинов класса О- составил 357^42,3 иг!?; р<0,01 по отношению к норме.Среднее значение содержания иммуноглобулинов клагса М составило 82± 7,2 мг£; р<0,01 по отношению к норме.У детей стершей возрастной группы такае отмечалось достоверное снижение концентраций этих классов иммуноглобулинов / & — !.! 454 ±52,2 р<0,01 ; М — М ¿т 89 ± 5,3 кг%; р<0,01/.Уровнл итауно-

глобулинов А а Е оставались в пределах возрастая пориата-вов.1юмплем0итарная активность крови была нормальной или умеренно сниженной.Особые изменения отмечались со стороны клеточного звена иммунитета, а именно определялось ошиснао общего чиола Т-лимфоцитов /на (¿юно резко выраженной лкм$о-печии/, а также числа клеток» относящихся к их сунреосор-ной субпопуляцпп / у детей младшей возрастно',1 группы : M + m Т-лпмфоцатов 44,3 ± 5,4 % ; р<0,01; M ¿га Т-лнмфоцп-тов-супроссоров 11,1 ± 3,2$ ; р< 0,01; у старших детей : M ¿m Т-лнмфоцнтоэ 52,2 ±3,4^ ; р< 0,01; ±т Т-лпмфсци-то&-супрессоров 8,7 ± ; р< 0,01/.Мы полагаем, что изменения в Ешунном статусе у больных о первичной лнтэстипаль-коЗ лимфангпзктазнвй носят вторичный характер.По-звдимому, она обусловлены лиифореой /поторзй белков и лимфоцитов/. Cim-seimo концентрации дологоаивущнх Т-клэток, отнооящихол преимущественно к оупрзссгрной субпопуляцин, является факторогл, способотвукцим еозинкновшгпэ вирусных инфекций.В частноога, вое дети, иаходгазгаеся под нашим наблвдонием болели респираторными влрусншсз инфекциями ив реве б раз в году, некоторые из них / 6 большо/ переносит ветряную оспу в тяжелой форме о затяЕнкм течением, у 3 детей отмечались инояоотвошше вирусные бородавки.

Можно полагать, что общая лзшфопення была обусловлена потерей лимфоцитов через расширенные лимфатические сосуды килечной стешси - то есть механизм лимфопении был аналогичным таковому, который обусловливал и глпопротеинемшо.Изменения спектра болтов плазмы и соотнсшений субпопуляций лш.^ицитов, пэ-ъэдх.гаму,объясняются разными скорост.тми синтеза отдельных

- 14 -

белков и разных оубпопуляций Т-клеток при неселективной массивной утечке различных компонентов лимфы.

Оснопноо значение в диагностике заболевания мы придавали эндоскопическим исследованиям с последующим морфологическим изучением биопсийного материала слизистой оболочки тощей кишки.Эндоскопическая картина характеризовалась следующими внешними признаками: у воех больных определялась выраженная отечность, расширение складок двенадцатиперстной и тощей кишок, большое количество опалесцирующей жидкости в проовотах, которая было "размазана" по поверхности или образовывала уровни.Поверхность слизистой ни у одного робенка не била гладкой.Обнаруживалась различного рода зернистость за счет множественных мелких выбуханий .При величине последних не превышавшей 0,8 мм, изменения слизистой мы обозначили как симптом "нешлифованного зеркала".При размерах зернистости до 2 мм, состояние слизистой мы обозначали как "белое букле". Кроме того у 9 больных на складках и в межскладочных пространствах определялись солидные полусферические лыбухания, имевшие жолтовато-белую окраску, размером 2-3 мм. У 6 детей утолщенные складки были фрагментированн за счет "пере-тйжек", что было описано нами как "симптом брусчатки".Цвет слизистой оболочки двенадцатиперстной и тощей кишок был у 7 больных бледно-розовым, у 20 - бело-серым, у 5 - на фоне абсолютно белой слизистой с усиленной ворсин^атостью определялась красно-коричневая пигментация мекворсиночних пространств, Мы полагаем, что указанные изменеш.л явгчются эндоскопическим выражением процессов лимфостаза и лимфореи в '.галечнике, а также определяют наличие расширенна ли:..Магических сосудов ворсин.Данное положение подтвердилось результатами на-1л;:х морфологических исследований.Последние выявили дилята-

цию и булавовидную деформацию ворсин за счет расширения их лимфатических сосудов.Морфологические исследования позволили констатировать лит,т|)ангиэктазяю не только на уровне ворсин, но и в собственной пластинке слизистой,где в ряде случаев били отмечены лимфангиомы.Во всех биоптатах характер инфильтрата бил лимфогистиоцитарным, при этом степень инфильтрации была небольшой, определялись фагоцитирующие клетки со светлой пенистой цитоплазмой, так называемые лштофагл. Выявление последних патогномонично для интеотинальной лга.ф-ангизктазии.Методом электронной микроскопии бшю выявлено расширение межцеллюлярних пространств и наховдение в них хилезоподобной субстанщпг.

Пяти детям с подозрением на экстраиитестиналышо лимфати-ческио расстройства была проведена нижняя лим$ография.Эта болышо страдали наиболее тяжелыми клиническими проявлениями заболевания, отеки у них порепетировали, сохранялись даже при нормальных значениях концентраций плазменных белков, часто были ассиметричными.Результаты лимфографии подтвердили предположение о наличии генерализованной лимфопа-тии, хотя ни в одном случае не было достигнуто визуализации лтлфатических сосудов кишечника.

Существенное значение в диагностике, как мы полагаем, имеет количественная регистрация энтеральной потери болка мгт>-дом определения альфа-1-ант'.1трипсина в кале.Известно, что другие вццы плазменных белков подвергаются в кишечнике зиматическому гидролизу, а альфэ-1-антитрипсин характеризуется "стойкостью" к ферментативному воздействию.Следовательно, по измерению концентрации этого протеина в кале можно судить о количество теряемого через кишечник белка.У всех

детей при проведении настоящего исследования определялось повышенное количество альфа-Х-антитрипсииа /М + т 7,2 + 1,9, р 0,01 но отношению к норме/.Но нашему мнению этот признаку совокупности о вышеизложенным клинико-лабораторным симптомокомплоксом,может докумоптировать величину интеоти-нальной лимфореи.

Выявленные эндоскопические, морфологические, иммунологические изменения у детой о первичной интостинальной лимфан-гиэктазией послужили основанием для определения комплекса дифференцированных терапевтических воздейотвий.как ужо указывалось, иммунопатия при данной патологии возникает вторично и не тробует применения сродств иммуномодулирующей терапии. Что касается остальных патологических сдвигов, то их геноэ диктует необходимость адекватной коррекции.В основном комплекс терапевтических мероприятий определялся градацией тяжести состояния детей, поступивших под наше наблюдение. Больным, находившимся в крайне тяжелом состоякли проводилась инфуэионяая терапия, направленная на коррекцию метаболических нарушений.С этой целью мы вводили свежезамороженную плазму, 20$ раствор альбумина, полиглюкин, раствор калия хлорида, 10$ раствор хлористого кальция.Дотям, находившимся в коматозном состоянии,в связи с отеком мозга, применялось введение манитола / до I г на кг массы/, в1.„ тримышечные инъ-екц,ги 2Ъ% раствора сульфата магния.Выбор препаратов, их дозировка определялись характером и отеп^лью выраженности го-меостатичоских расстройств.Наряду с интенсивной горапиой, все дети получали диету, заключавшуюся в исключении продуктов, содержак'их животные киры, и замене их растительными

жирами, которые в своем составе имеют большое количество средне- и коротксдепочных жирных кислот.Известно, что животные жиры являются главными стимуляторами лимфотока и лим$опродукцип в кишке.Описанные выше диетические мероприятия способствуют разгрузке интестинального лим£отока и лим^юпродукции, что уменьшает лимфорею.Кроме того диета о э-гащалась продуктами с высоким содержанием белка из х>асчета 5 г/кг массы тела.Основу рациона питания составил препарат "Козилат" фирмы "fyyt" /Венгрия/. К назначению мочегонных препаратов мы подходили крайне осторожно, так как имеются указания на то, что данкно препараты могут усиливать процессы секреции в кишечнике.В качестве диуретиков применились фу-росемвд и ворошпирон в возрастных дозах.При этом постояшю контролировался диурез, показатель гоматокрита, электролитный состав плазмы.

Как нам представляется, выявленные особенности патогенеза данного заболевания, лабораторные, морфологические находки свп-детольотвуэт о выраженных нарушениях проницаемости мембран, расстройствах микрогемо- и лим^юциркуляции в кишечнике.Это послужило основанием для орального назначения всем детям препаратов, нормализующих эти процессы.В их число входили: щюднизолои коротким курсом 5-7 дней из расчета 1-2 мг/кг, куронтил, трентал, реополиглккин, липофунцин, имод пум. Крем-} того применялся бромгексин, "разжижающий" лимфу, использующийся обычно в лечении лим{>эдсм конечностей. Указанная группа препаратов применялась для терапевтической коррекции впервые и, по нашему мнению, значительно улучпшла течении и прогноз заболевания.

Детям, находившимся в тяжелом состоянии проводилась,по существу, та же терапия, только с меньшим числом инфузиои-ных воздействий, не всем (Зольным назначались глюкокортико-вды.Под влиянием указанной терапии наблвдалооь улучшение общего оостояния больных, самочувствие становилось удовлетворительным. У 19 детей полностью исчез отечный синдром и диарея, у II - степень выраженнооти их значительно уменьшилась. Катамностичеокое наблюдение длительностью до 5 лет показало, что практически у всех больных последующие обострения протекали значительно легче, частота их сократилась, а за пооледний год ни у одного ребенка не отмечено ухудшения соотояния.Лишь у одного больного о поздно диагностированной первичной интестинальной лимфангиэктазией, несмотря на проводимую терапию, наотупил летальный исход.

Следует отметить, что клиническое улучшение и его степень коррелировала с положительной динамикой лабораторных показателей, в том числе характеризующих иммунологическое состояние.Так признаки анемии исчезли у 22 больных, лим-фопения, которая, по нашил данным, является одним из показателей тяжести процесса, сохранилась только у 6 детей.Общий белок и белковый спектр плазмы у большинства больных нормализовался.1"ипопротеинемия прослеживалась только у 8 детей, которые страдали ! \иболее тяжелыми фермами порвич-ной интестина^-чой лимфангиэктазци и допускали нарушения диетического и медикаментозного притивс ещщивного лечения, которое включало примепоние. препаратов, нормалл^ .ощих тро-фическио и мшероцяркуляторныо процессы.Пс результатам определения альфа-1-антитршгсина в кале на фоне проводимой те-

рагти отмечено уменьшение'потери плазменных белков.Среднее значение алыТ 1-1-антитрипсина в кале соотавило 3,2 ± 0,5 , р < 0,01 по отношению к исходному.

Нами проолежэна динамика эндоскопических изменений при порвичной интеотинальной лимфапгиэктазии.Повторные исследования в фазе ромиссии показали значительноо уменьшение степени отечнооти складок и количества жидкости в просве-то двенадцатиперстной и тощой кишок, снижение выраженности зернистости и количества солвдных выбуханий.В то же время полной нормализации эндоскопической картины отмочено но было. Сохранялись измененный цвет слизистой, белые молккв пятна на поверхности.Морфологическое изучение биопсийпого материала в этот период подтвердило уменьшение степени диля-тации .итрососудов кишечной стешш.Вместе с тем отмечена тенденция к развитию атрофического процесса в слизистой двенадцатиперстной и тощей кишок.Таким образом, можно констатировать, что при первичной интестинальной лтфангиэктазии у детей дш1амика эндоскопической и морфологической картины лоражония кишки отставала от клинического улучшения. Следовательно сохранялся морфологический субстрат для возникновения роццдивов заболевания, особенно при нарушении выполнения лечебных рекомендаций.

В заключение следует отметить, что согласно результатам наших наблюдений и специальных исследований, больные с первичной интестинальной лимфангиэктазией составляют наиболее тлжолый контингент среди всех детой, страдающих сшщ-ромом мальабсорбции.Они должны находиться под строгим, непрерывны?.! диспансерным наблюдением, тактика терапевтических мероприятий должна определяться индивидуально.

ВУВОДЫ

1.Первичная интыотинальная лимфангиэктаэия характеризуется рядом юшнико-эвдоскопических, морфологических и иммунологических признаков, совокупность которых позволяет рассматривать эту патологию в качестве самостоятельной формы поражения лимфатической оистемн тератогенной природы, тлеющей фенотипичоское сходство с.заболеваниями, обозначаемыми синдромом мальабсорбции.

2.Важнейшие клинические проявления первичной йнтестиналь-ной лимфангиэктазии - отечный синдром и диарея, в отлично

от истинного синдрома мальабсорбции, обусловлены не нарушением всасывания нутриентбв,, а их потерей вследствие наличия патологически расширенных лимфатических сосудов кишечника.

3.Эндоскопические исследования тонкой кишш подтверждают патогенетическую значимооть интеотинального лимфостаза и лимфореи.Наличие последних наиболее демонстративно доказывается результатами цитоморфологических исследований би-оптатов.'

* 4.Проявления иммунодефицита в виде снижения содержания иммуноглобулинов 0-и М, комплементарной активности крови, уменьшения общего чиола Т-ли^оцитов и количества клеток, относящихся к их супрессор-ой субпопуляции прч первичной интестнальной „клфангкэктазии'обусловлены лимфоре^.Изменения в иммунном статусе устраняются под влиянием комплексных лечебных воздействий без. применения спэциалыи I кммунс-коррегирующей терашш.

5.Дополнительным объективным критерием диагностши: первичной интестинальной лилф1ягиэктаз1ш является обнаружение поваленного количества плазматического альфа-1-аптитрипс;та

в кале - Оелка, не подвергающегося гидролизу кишечными ферментами.

6.Включение в комплекс терапевтических воздействий диеты, предусматривающей исключение из пищевого рациона продуктов, содержащих животные жиры, а также препаратов, улучшающих трофичосгаго, микролимфо- и гомоциркуляторные расстройства, обоспочивает положительную клиническую динамику, вплоть до наступления клинических ремиссий.

7.У больных о интеотинальной лимрангиэктазиой динамика изменений слизистой ооолочки тонкой кишки заметно отстает от видимого клинического улучшения на фоно рациональной терапия,что сохраняет основу для повторных рецидивов. Таким образом дотн с данной патологией нуждаются в длительном клиническом наблюдении и постоянном противороцвдгашом лечении.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.Пра синдроме мальабсорбцшт, хпрактеризупцимся выраженным отечным синдромом а упорной диареей необходимо проводить комплекс исследований, налравлешшх на выявление первичной интестинальной лшрангизктазии.

2.Указанный комплекс должен вклшать биохимическое исследование крови, фиброззскфагогастродуоденоеюноскопию с прицельной биопсией слизистой оболочки тонкой кишки, определение альфа-1-адтктриисина в кале, а при подозрении на экстраинтестинальныо лимфатические расстройства - лимфогра-фим.

3.Детям, больным первичной интестинальной лимфангиэкта-зноп, помимо патогенетически обоснованного посшадромного

лечения, необходимо постоянно проводить диетотерапию, предусматривающую исключение из пищевого рациона продуктов, содержащих наш отипе жиры.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1.Лечебные мероприятия в процессе диспансеризации больных с синдромом первичной и вторичной мальабсорбции //Лечение н диспансеризация детей с врожденной и наследственной патологией. Сб. кауч.труд.-Н.,1989.-СЛ12-120 /соавт.Ю.А.Изачик, H.A.Изачик/.

2.Интестинольная лиифангиозктазия у детей //Педиатр<я. 1989.

5.-С.51-53./соавт.В.Р.Кушель,М.Е.Кубергер,Ю.Б.Борисоэ,И.В.Гет-

манова/.

3.Морфофушщнональная характеристика тонкой юпаки у новорожденных дэтей раннего возраста при дисбактерноэо кишечника //Актуальные вопросы инфекционно-воспалительных заболеваний у гго-воронденных детей, Л.,1990. C.9I-97./'coebt. O.A.Изачик,Н.А.Иэачик,И.В.Гетманова

4.Эндоскопическая картина проксимальных отделов тонкой кишки у детей с экссудативной энтеропатией // Актуальные вопросы , эндоскопии в педиатрии.Тез докл.Всесоюзн.научно-практ.ко^. 3-4.04.1990.-Горький, 1990.С.238-239./соавт.В.Р.Кушель,И.В.Гетманова/.

5.Иммунный статус детей с интестинальной лимфангиэктазией // Международный симпозиум по детской гастроэнтерологии 24-26.09.1990 г.Тез.докл.-Ы.,1990.-С.118 /соавторы D.А.Изачик, H.A.Иэачик.Б.П.Штеренгарц/.

¿.Клинические признаки Селективного иммунодефицита 1$. Л.// Реабилитация иммунной системы.Тез.докл.II Международного симпозиума, Дагомыс, 9-11.10.I99ür. -Цхалтубо, 1990.-С.91- /с о авт. пчик, И.В.Пасынков/.