Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Клинико-эндоскопические и морфологические особенности гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у больных с абдоминальным ожирением
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.01.04
Автореферат диссертации по медицине на тему Клинико-эндоскопические и морфологические особенности гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у больных с абдоминальным ожирением
Бондаренко Елена Юрьевна
Клшшко-эндоскопические и морфологические особенности гастроэзофагеальной рсфлюксной болезни у больных с абдоминальным ожирением.
14.01.04 - внутренние болезни
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
" 7 ОКТ 2910
Москва 20 Юг
004609950
Работа выполнена в Центральном научно-исследовательском институте гастроэнтерологии Департамента здравоохранения г. Москвы (директор - доктор медицинских наук, профессор Л.Б. Лазебник)
Научные руководители:
Доктор медицинских наук, профессор Звенигородская Лариса Арсентьевна Доктор медицинских наук Хомершси Сергей Германович
Официальные оппоненты:
профессор, доктор медицинских наук Белоусова Елена Александровца профессор, доктор медицинских наук Бредихина Наталья Андреевпа
Ведущая организация: ГОУ ВПО Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию
Защита состоится «15» октября 2010г в 13.00 часов
на заседании диссертационного совета Д 850.002.01 Центрального научно-исследовательского института гастроэнтерологии Адрес: 111123, г.Москва, ул. Шоссе энтузиастов, 86
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Центрального научно-исследовательского института гастроэнтерологии (Адрес: 111123, г.Москва, ул. Шоссе энтузиастов, 86)
/
Ученый секретарь диссертационного совета Доктор медицинских наук, профессор
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы
Распространенность ожирения настолько велика, что приобрела характер неинфекционной эпидемии. Избыточная масса тела и ожирение являются актуальной проблемой и ведущей патологией в России и развитых странах, а также являются сегодня одними из основных проблем современной медицины. (Анциферов М.Б., 2002). Несомненным лидером по распространенности ожирения являются США: избыточная масса тела отмечается у 50% населения, ожирение - 27%.. (Nandurkar S., 2000; Fass R., 2001; Mayinger В., 2001). В Москве и Московской области более 30% населения страдает ожирением. Эта проблема коснулась всех слоев населения независимо от социальной и профессиональной принадлежности, возраста, места проживания и пола. Во всех регионах мира прогнозируется дальнейший рост числа тучных людей и предполагается, что к 2025 г. от ожирения будут страдать уже 40% мужчин и 50% женщин. (Бутрова С.А., 2001). С распространением ожирения по планете множатся и усугубляются связанные с ним тяжелые соматические заболевания: СД 2 типа, артериальная гипертония, коронарная болезнь сердца, сердечная недостаточность, атеросклероз, онкологические заболевания и др. (Field S.K, 1996; Kahrilas P.J., 2000; Ивашкин В.Т., 2001; Барер Г.М., 2004; Joseph NA., 2004; Ogden С., 2007). Ожирение приводит не только к сокращению продолжительности жизни, но и требует значительных экономических затрат общества. В развитых странах мира расходы на лечение ожирения и сопутствующих ему заболеваний составляют 8-10% от всех затрат на здравоохранение (Мельниченко Г.А., 2001). В литературе ожирение и избыточная масса тела чаще обсуждаются в связи с высокой распространенностью сердечно-сосудистых заболеваний и их осложнений. Изменения органов пищеварения при ожирении на данный момент изучены мало и неизвестны клиницистам (Лазебник Л.Б., 2009). Наиболее часто встречающиеся заболевания органов пищеварения у больных с ожирением это: изменения пищевода (ГЭРБ, НЭРБ), выявленные у 72 % обследуемых, заболевания печени и билиарного тракта (64 %), заболевания толстой кишки, выявленные у 74 % больных (Берштейн Л.М., 2006; Звенигородская Л.А., 2006, Лазебник Л.Б., 2009). В России в последние годы было проведено два крупных многоцентровых эпидемиологических исследования распространенности ГЭРБ: МЭГРЕ (многоцентровое исследование «Эпидемиология гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в России») и АРИАДНА (анализ распространенности изжоги: национальное эпидемиологическое исследование взрослого городского населения). По данным МЭГРЕ только в Восточном административном округе г. Москвы распространенность ГЭРБ составила 23,6%.
3
Многоцентровое исследование АРИАДНА показало изжогу у 59,7% опрошенных, частую (2-3 раза в неделю и чаще) у 22,7% ответивших на вопросы анкеты (Кочегуров В.Н.,2007; Лазебник Л.Б.,-2009г)
Несмотря на это, к настоящему времени недостаточно изучены факторы, способствующие развитию ГЭРБ и ее осложнений. Роль таких факторов риска ГЭРБ как избыточная масса тела и ожирение оценивается неоднозначно. По данным одних авторов, симптомы ГЭРБ отмечаются независимо от величины ИМТ больных, а по другим данным симптомы ГЭРБ более выражены у больных с повышенным ИМТ и абдоминальное ожирение является фактором риска развития эрозивного эзофагита (КаЪгПаз Р]., 1996; Мельниченко Г.А, 2001; КепЫшаЬ 8., 2002; Ивашкин В.Т., 2003; Ое Henogh в., 2006). Кроме того, на данный момент нет единой точки зрения к подходам терапии ГЭРБ у больных с ожирением.
Все вышеизложенное явилось причиной изучения особенностей ГЭРБ у больных с ожирением и определило цель и основные задачи данного исследования.
Цель исследования:
Изучить клинические, эндоскопические, морфологические особенности гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у больных, страдающих абдоминальным ожирением; разработать патогенетически обоснованные методы лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у больных с абдоминальным ожирением.
Задачи исследования:
1. Выявить и изучить особенности основных клинических проявлений ГЭРБ в группе больных с абдоминальным ожирением
2. Изучить и выявить особенности рентгенологической картины пищевода и желудка у больных с ГЭРБ и абдоминальным ожирением
3. Изучить особенности показателей суточной рН-метрии у больных с сочеганным течением ГЭРБ и ожирения.
4. Выявить особенности эндоскопической картины ГЭРБ у больных с абдоминальным ожирением.
5. Изучить особенности морфологической картины слизистой оболочки пищевода у больных с ГЭРБ при абдоминальном ожирении
6. Оценить эффективность коррекции массы тела у больных с абдоминальным ожирением и ГЭРБ на фоне терапии ГЭРБ ингибиторами протонной помпы и прокинетиками
Научная новизна работы:
Впервые проведена комплексная оценка особенностей клинической, эндоскопической, рентгенологической картины ГЭРБ у больных с абдоминальным ожирением. Впервые проведена оценка и выявлены особенности морфологической картины слизистой оболочки нижней трети пищевода у больных с ГЭРБ при ожирении, а также показана необходимость коррекции массы тела в лечении ГЭРБ у больных с абдоминальным ожирением.
Практическая значимость:
Полученные данные использованы в разработке алгоритма патогенетически обоснованного лечения ГЭРБ у больных, страдающих абдоминальным ожирением. Разработанный алгоритм повышает эффективность терапии ГЭРБ у больных с абдоминальным ожирением, что позволяет предупредить возможные рецидивы и осложнения ГЭРБ у данных больных.
Апробация работы
Основные положения диссертационной работы доложены на выездных пленумах НОГР в г.Саранске и г. Казань 2007г; научном конгрессе терапевтов 2007г; в рамках конкурса молодых ученых конгресса «Человек и лекарство» 2007 и 2010гг; на IX и X съезде НОГР.
Апробация работы проведена 23 апреля 2010 на совместном заседании отдела по изучению метаболического синдрома, отделения заболевания верхних отделов пищеварительного тракта, отделения рентгенологии и отделения хирургии Центрального научно-исследовательского института гастроэнтерологии.
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 13 печатных работ (из них 5 в журналах, рекомендованных ВАК, 1 глава в монографии). Получен патент на изобретение №2008133118\14(041643) от 11.08.2008г.
Струстура и объем диссертации
Диссертация изложена на 134 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, изложения собственных результатов и их обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который включает в себя 87 отечественных и 110 зарубежных. Работа иллюстрирована 40 рисунками, 14 таблицами, 2 клиническими примерами.
5
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Обследовано 75 больных с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью и абдоминальным ожирением. Из них мужчин 23 (31%), женщин 52 (69%). В исследовании преобладали женщины (69%) (п=52) средний возраст которых составил 53,8± 1,20; мужчины составили 31% (п=23), средний возраст которых 47,9±2,65. Возраст больных варьировал от 20 до 62 лет, средний возраст - 54±1,2 лет. В последующем основная группа была разделена на две подгруппы: подгруппу А и подгруппу Б. В подгруппу А (больные, которым удалось снизить массу тела) вошло 30 больных: из которых 20 (66,7%) женщин и 10 (33,3%) мужчин, в подгруппу Б (больные без снижения массы тела) вошло также 30 больных: 11 (36,7%) мужчин и 19 (63,3%) женщин. Контрольная группа составила 56 больных с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью без ожирения. Из них мужчин 19 (34%), женщин 37 (66%), возраст обследуемых варьировал от 20 до 62 лет. Средний возраст составил -46±1,9 лет.
Рисунок 1. Дизайн исследования
Критерии включения в исследование:
• возраст от 18 до 64 лет
• нарушение толерантности к глюкозе
• наличие абдоминального ожирения 1,2 и 3 ст.
• наличие функциональной диспепсии
• согласие больного на исследование
Критерии исключения:
• возраст старше 65 лет
• наличие сахарного диабета 1 и 2 типов
• сопутствующая сердечно-сосудистая патология (ИБС, ГБ) средней или тяжелой степени тяжести
• сопутствующая патология дыхательной системы (БА, ХОБЛ) средней или тяжелой степени тяжести
• отказ больного от исследования
У всех больных проводился сбор жалоб и анамнеза; объективное обследование больных, которое включало и оценку ИМТ, ОТ/ОБ. Ожирение расценивается как абдоминальное при соотношении ОТ/ОБ свыше 0.85 у женщин и свыше 1.0 у мужчин (международная диабетическая ассоциация, 2005г).
Оценка массы тела по ИМТ проводилась согласно следующими показателями: <18.5 - дефицит массы тела 18.5 - 24.9 - нормальная масса тела 25.0 - 29.9 - избыточная масса тела (предожирение) 30.0 - 34.9 - ожирение 1 степени 35.0 - 39.9 - ожирение 2 степени
>40 - ожирение 3 степени (тяжелое, морбидное ожирение)
Проводилось рентгенологическое исследование пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки, при котором оценивали топографию, угол Гиса, рельеф слизистой оболочки, наличие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, заброса контрастного вещества из проксимального отдела желудка в дистальный отдел пищевода, а также моторно-эвакуаторную функцию органов.
Также проводилась 24-часовая рН-метрия с помощью компьютерной системы «Гастроскан - 24», имеющей в своем составе носимый ацидогастрометр и хлорсеребряные зонды с накожным элетродом сравнения (НПО «Исток-Система» г. Фрязино).
Всем больным проводилась ЭГДС. Оценку выраженности рефлюкс - эзофагита
определяли в соответствии с классификацией Ю.В. Васильева (2004).
Осуществлялась прицельная биопсия слизистой оболочки из нижней трети пищевода для гистологического исследования (до и после проведенного лечения). Гистологические признаки ГЭРБ оценивались в баллах (поУ. МэЫуата и соавт. 2002).
Толщина базального слоя:
0 - <15% всей толщи многослойного плоского эпителия 1-15-50% 2 - > 50% Длина сосочков:
0 - < 50л% эпителия
1 - 50-75%
2 - > 75%
Воспалительная инфильтрация эпителия:
0 - только лимфоциты
1 - небольшая инфильтрация эозинофилами и нейтрофилами
2 - выраженная инфильтрация
Воспалительная инфильтрация собственной пластинки:
0 - отсутствует
1 - инфильтрация без формирования фолликулов
2 - инфильтрация + фолликулы
Также проводилась оценка расширения межклеточных пространств в баллах:
0 баллов - расширение отсутствует
1 балл - очаговое расширение межклеточных пространств
2 балла - резко выраженные отдельные межклеточные пространства
3 балла - диффузное расширение межклеточных пространств
Рисунок 2. Алгоритм оценки гистологических изменений слизистой оболочки пищевода
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
У больных основной группой наиболее частыми были жалобы на: отрыжку воздухом и\или съеденной пищей - 44% (п=33), горечь во рту - 36% (п=27), тошноту -24% (п=18). Боли в эпигастрии отмечались в 37.3% (п=28), боли за грудиной в 18.7% случаев (п=14), изжога встречалась в 26,7% (п=20).
У больных контрольной группы наиболее частыми жалобами были: изжога - 68% (п=38) и боли в эпигастральной области - 70% (п=39). Реже встречались боли за грудиной - 5.3% случаев и отрыжка воздухом и\или пищей - 5.3% случаев (рисунок 3).
основная группа контрольная группа
□ изжога ■ отрыжка □ горечь во рту
□ тошнота □ боль в эпигастрии □ боль за грудиной
* р< 0.05 р - достоверность различий показателей в сравниваемых группах Рисунок 3. Сравнительная характеристика симптомов у больных основной и контрольной групп
Таким образом, показано, что для больных с ожирением преобладающими являются диспепсические явления, такие как, отрыжка воздухом и\или съеденной пищей (44%), горечь во рту (36%), тошнота (24%), в то время как у больных контрольной группой основной жалобой является изжога (68%).
Рентгенологическое исследование верхних отделов ЖКТ проводилось у 61 больного основной и 40 больных контрольной группы.
При рентгенологическом исследовании верхних отделов ЖКТ оценивалось наличие признаков поражения слизистой пищевода и расстройства его моторики, состояние кардии, наличие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, а также нарушение моторной и эвакуаторной функции желудка (рисунок 4).
основная группа
контрольная группа
□ утолщение складок ■ язва пищевода ИГЭР
□ нарушение перистальтики иГПОД
□ замедление эвакуации из желудка
*р<0.05 р - достоверность различий показателей в сравниваемых группах Рисунок 4. Рентгенологические изменения пищевода и желудка у больных основной и контрольной групп
Анализируя данные рентгенологического исследования следует отметить, что у больных основной группы при рентгенологическом исследовании достоверно чаще отмечалось замедление эвакуации из желудка по сравнению с больными контрольной группы в 83,6% против 27,5% и нарушение перистальтики пищевода в 65,6% против 40% (р<0,05) т.е. преобладающими явились моторно-эвакуаторные нарушения.
Суточная внутрипищеводная рН-метрия была выполнена 55 больным основной группы и 40 больным контрольной группы. Ниже представлены результаты показателей Эе МееэГег для пищевода (таблица 1).
Таблица 1
Результаты средних показателей Ое МееМег для пищевода.
Норма Основная группа Контрольная группа
рН <4 (общее, %) 4,5 42,5 35
рН <4 (стоя, %) 8,4 20 28
рН <4 (лежа, %) 3,5 46,2 34
Число ГЭР рН <4 46,9 60,1 48,6
Число ГЭР > 5 мин 3,5 14,3 10
Обобщенный показатель Ое Мее51ег <14,72 58,6* 91,2
*р<0.05 р - достоверность различий показателей в сравниваемых группах При анализе данных в основной и контрольной группах отмечались более низкие показатели рН в пищеводе по сравнению с нормой. Практически в 4 раза превосходило нормы по Эе Мссз1ег число патологических рефлкжсов более 5 минут. Обобщенный показатель Ое Мее$1ег был ниже у больных основной группы по сравнению с контрольной (по данному показателю получена достоверная разница между группами (р<0.05).
Средний показатель рН тела желудка у больных основной группы составил 2,3 (при норме 1.8), у больных контрольной группы данный показатель составил 1,3 (при норме 1.8). Т.е., из полученных данных видно, что у больных основной группы в большинстве случаев отмечалась нормацидность, в то время как у больных контрольной группы в большинстве случаев отмечалась гиперацидность.
При оценке эндоскопической картины отмечено, что неизмененная слизистая оболочка пищевода (рефлюкс-эзофагит 1 стадии) встречалась у больных основной группы в 53,3% случаев, что составило 40 больных. У больных контрольной группы рефлюкс-эзофагит 1 стадии встречался в 35,7 % (п=20) (р< 0.05). Рефлюкс - эзофагит 2 стадии встречался в 42,7% (п= 32) у больных с абдоминальным ожирением и в 59% (п=33)у больных контрольной группы. Рефлюкс-эзофагит Зет встречался в 2,7% (п= 2) у больных с абдоминальным ожирением и в 5,3% (п=3) у больных контрольной группы. Рефлюкс-эзофагит 4ст. встречался у одного больного, что составило 1.33%. основной группы, в контрольной группе рефлюкс-эзофагит 4 стадии не встречался (рисунок 5).
основная группа__контрольная группа
□ РЭ 1 ст. □ РЭ 2ст. а РЭ Зет. ■ РЭ 4ст.
* р< 0.05 р - достоверность различий показателей в сравниваемых группах Рисунок 5. Распределение больных основной и контрольной групп в зависимости от стадии ГЭРБ.
Таким образом, выявлено, что у больных основной группы достоверно чаще при ЭГДС выявляется неизмененная слизистая оболочка пищевода (рефлюкс-эзофагит 1 стадии) в то время как у больных контрольной группы в большинстве случаев выявлялся рефлюкс-эзофагит 2 стадии (р<0.05).
Морфологическая оценка биоптатов была проведена 69 больным основной группы и 45 больным контрольной группы. При оценке данных гистологического исследования использовались критерии по №зЫуата и соавт. 2002г.
При оценке толщины базального слоя у больных с ожирением видно, что толщина базального слоя, в большинстве случаев, составляет 15- 50% всей толщи многослойного плоского эпителия (58%). В это же время, в большинстве случаев у больных контрольной группы, толщина базального слоя составляет менее 15% всей толщи многослойного плоского эпителия (47%). По данному признаку получена достоверная разница между группами (р<0.05) (рисунок 6).
% 60 50 40 30 20 10 0
* р< 0.05 р - достоверность различий показателей в сравниваемых группах Рисунок 6. Толщина базального слоя многоклеточного плоского эпителия у больных основной и контрольной групп в баллах.
Длина сосочков менее 50% эпителия (0 баллов) у больных основной группы составляла 15% случаев, длина сосочков около 50-75% эпителия (1 балл) выявлялась в 55% случаев и более 75% эпителия (2 балла) - в 30%случаев. У больных контрольной группы распределение было следующим: менее 50% эпителия (0 баллов) -58%, 50-75% эпителия (1 балл) - 24% и более 75% эпителия (2 балла) - в 18% случаев. По данному признаку получена достоверная разница между группами (р<0.05) (рисунок 7).
% 60 50 40 30 20 10 0
* р< 0.05 р - достоверность различий показателей в сравниваемых группах Рисунок 7. Длина сосочков у больных основной и контрольной групп в баллах
основная группа
контрольная группа
□ 0 баллов в 1 балл ■ 2 балла
У 1 У-|
У у - ¡8 и И
у 11 11= г 1 !
основная группа контрольная группа
и 0 баллов □ 1 балл ■ 2 балла!
Воспалительная инфильтрация эпителия слизистой оболочки пищевода, представленная только лимфоцитами, у больных основной группы выявлялась в 37% случаев. Эозинофильная и нейтрофильная инфильтрация эпителия (умеренно выраженная) выявлялась в 48% и выраженная эозинофильная и нейтрофильная инфильтрация эпителия выявлялась в 15% случаев. У больных контрольной группы морфологическая картина по данному признаку была следующей: воспалительная инфильтрация только лимфоцитами составила 11 %, умеренно выраженная эозинофильная и нейтрофильная инфильтрация выявлялась в 38%, выраженная эозинофильная и нейтрофильная инфильтрация отмечалась в 51%. По данным признакам между группами достоверные различия получены (р<0,05) (рисунок 8).
основная группа контрольная группа
| □ 0 баллов □ 1 балл ■ 2 балла
* р< 0.05 р - достоверность различий показателей в сравниваемых группах Рисунок 8. Воспалительная инфильтрация эпителия у больных основной и контрольной групп в баллах.
У больных основной группы воспалительная инфильтрация собственной пластинки отсутствовала в 15% ив 60% случаев у больных контрольной группы. Инфильтрация собственной пластинки без формирования фолликул выявлялась в 49% у больных основной группы и в 24% у больных контрольной группы. Инфильтрация собственной пластинки с формированием фолликул отмечалась у 36% больных основной и у 16% больных контрольной групп. Достоверные различия по данному признаку между группами были получены (р<0,05) (рисунок 9).
основная группа контрольная группа
ш 0 баллов □ 1 балл ■ 2 балла
* р< 0.05 р - достоверность различий показателей в сравниваемых группах
Рисунок 9. Воспалительная инфильтрация собственной пластинки у больных основной и контрольной групп в баллах.
Следует.отметить, что данные изменения были,более выражены у больных основной группы по сравнению с контрольной группой.
У больных основной группы расширения межклеточных пространств или отсутствовали (64%), или выявлялось их очаговое расширение (32%). В 4% случаев отмечались отдельные резко расширенные межклеточные пространства. У больных контрольной группы отмечались отдельные резко выраженные расширения межклеточных пространств (64,4%) или диффузное расширение межклеточных пространств (24,4%). В 11,2% отмечалось очаговое расширение межклеточных пространств. По данным признакам получены достоверные различия (р<0,05) (рис. 10).
% 70 60 50 40 30 20 10 0
основная группа контрольная группа
□ 0 балов в 1 балл и 2 балла ■ 3 балла
* р< 0.05 р - достоверность различий показателей в сравниваемых группах Рисунок 10. Расширение межклеточных пространств у больных основной и контрольной групп в баллах.
Рисунок И. (А) Увеличение высоты сосудистых сосочков и усиление инфильтрации эпителия лимфоцитами и нейтрофилами у больных с ГЭРБ контрольной группы. Послизистый слой рыхлый, слабо инфильтрирован лимфоцитами. Окраска гематоксилином и эозином. Увеличение х120.
(Б) Выраженная воспалительная инфильтрация подслизистого слоя у больного с ГЭРБ и ожирением. Окраска гематоксилином и эозином. Увеличение х 250.
Рисунок 12. Гиперплазия сосудистых сосочков и выраженное расширение межклеточных пространств в базальном слое многослойного плоского эпителия у больного контрольной группы. Окраска гематоксилином и эозином. Увеличение х500.
С целью оценки эффективности терапии ингибиторами протонной помпы и прокинетиками ГЭРБ до и после коррекции массы тела у больных с абдоминальным ожирением и ГЭРБ больные основной группы были разделены на 2 подгруппы: больные, которым удалось снизить массу тела и больные без снижения массы тела. В подгруппу А (больные, которым удалось снизить массу тела) вошло 30 больных: из которых 20 (66,7%) женщин и 10 (33,3%) мужчин, в подгруппу Б (больные без снижения массы тела) вошло также 30 больных: 11 (36,7%) мужчин и 19 (63,3%) женщин. Сравниваемые группы не имели достоверно значимых различий (р< 0,05) по количественному составу, полу, возрасту.
Коррекция веса всех больных проводилась с помощью низкокалорийной диеты (1600ккал\сут), интервальной нормобарической гипергипокситренировки с использованием капсулы Alpha Оху Spa. В среднем больным подгруппы А удалось снизить вес за 12 недель на 20% от исходной.
Лечение ГЭРБ у больных обеих групп проводилось согласно общепринятым стандартам: ингибиторы протонной помпы, прокинетики. Ингибиторы протонной помпы (в большинстве случаев, омепразол) назначался больным в дозе 40мг\сут; прокинетики (мотилиум) по 30мг\суг.
Ниже приведена характеристика основных жалоб больных до и после коррекции массы тела на фоне стандартной терапией ГЭРБ (рисунок 13 и 14).
0 12 недель недель
* р< 0.05 р - достоверность различий показателей в сравниваемых группах Рисунок 13. Динамика жалоб больных подгруппы А до и после коррекции массы тела.
О недель 12 недель
Рисунок 14. Динамика жалоб больных подгруппы Б до и после коррекции массы тела.
Таким образом, следует отметить, что после снижения массы тела на фоне терапии ГЭРБ ингибиторами протонной помпы и прокинетиками отмечается достоверное снижение основных жалоб у больных (р<0.05). Жалобы на горечь во рту и тошноту после снижения массы тела на фоне стандартной терапии ГЭРБ уменьшились на 48%, а жалобы на отрыжку воздухом Мили съеденной пищей уменьшились на 52%. Достоверно значимых различий по показателям основных жалоб у больных подгруппы Б получено не было (р> 0,05).
При оценке данных эндоскопической картины на фоне снижения массы тела через 12 недель отмечалось уменьшение отека и гиперемии дистальной части пищевода - в 70% выявлялась нормальная слизистая оболочка пищевода (рефюкс-эзофагит 1 стадии). По данным критериям получены достоверные различия между подгруппами (р<0.05) (рисунок 15 и 16).
РЭ 1ст РЭ 2ст РЭЗст РЭ4СТ
* р< 0.05 р - достоверность различий показателей в сравниваемых группах Рисунок 15. Динамика эндоскопической картины слизистой оболочки пищевода у больных подгруппы А до и после коррекции массы тела.
18
*
РЭ1ст РЭ 2ст РЭ Зет РЭ 4ст
* р< 0.05 р - достоверность различий показателей в сравниваемых группах Рисунок 16. Динамика эндоскопической картины слизистой оболочки пищевода у больных подгруппы Б до и после коррекции массы тела
При оценке данных гистологического исследования биоптатов, полученных из нижней трети пищевода, у больных подгруппы А и Б были получены следующие данные (табл. 2). Таблица 2 Морфологические особенности у больных подгруппы А и Б через 12 недель.
Морфологические критерии Подгруппа А (п=30) Подгруппа Б (п=30)
п % п %
Толщина базального слоя
0 баллов 19 63,3* 9 30
1 балл 9 30 15 50
2 балла 2 6,7* 6 20
Длина сосочков
0 балов 18 60* 9 30
1 балл 8 27 14 46,7
2 балла 4 13 7 23,3
Воспалительная инфильтрация эпителия
0 баллов 24 80 19 63,3
1 балл 6 20 7 23,3
2 балла 0 0 4 13,3
Воспалительная инфильтрация собственной пластинки
0 баллов 26 87 24 80
1 балл 4 13 6 20
2 балла 0 0 0 0
*р<0.05 р - достоверность различий показателей в сравниваемых подгруппах
Исходя из вышесказанного, можно сделать вывод о том, что коррекция массы тела у больных с ГЭРБ и абдоминальным ожирением является важным фактором в лечении заболевания. Снижение ИМТ приводит к достоверной клинической, эндоскопической и гистологической ремиссии у больных с ГЭРБ, страдающих абдоминальным ожирением.
Проведенное исследование позволяет выделить один из вариантов ГЭРБ, характерный для больных с абдоминальным ожирением. Особенностями данного варианта являются: преобладание диспепсических явлений и отсутствие изжоги, моторно-эвакуаторные нарушения и характерные морфологические признаки в виде отсутствия расширения межклеточных пространств, увеличения толщины базального слоя многослойного плоского эпителия и наличия воспалительной инфильтрации собственной пластинки эпителия пищевода.
Выводы
1. К основным клиническим признакам ГЭРБ у больных с абдоминальным ожирением относятся диспепсические явления в виде отрыжки воздухом и\или съеденной пищей в 44%, горечи во рту в 36%, тошноты в 18,7% и отсутствие в большинстве случаев изжоги (26,7%), в отличие от больных контрольной группы у которых основным клиническим признаком ГЭРБ являлась изжога (68%) (р<0,05)
2. При рентгенологическом исследовании у больных основной группы достоверно чаще отмечалось замедление эвакуации из желудка по сравнению с больными контрольной группы в 83,6% против 27,5% и нарушение перистальтики пищевода в 65,6% против 40% (р<0,05)
3. У больных ГЭРБ и абдоминальным ожирением характерным является нормальная кислотопродуцирующая функция желудка в отличие от больных контрольной группы у которых отмечалась гиперацидность (р<0.05). Обобщенный показатель Бе Меезкг был ниже у больных основной группы по сравнению с контрольной (по данному показателю получена статистически значимая разница между группами (р<0.05).
4. Неизмененная слизистая оболочка пищевода (рефлюкс-эзофагит 1 стадии) выявлялась достоверно чаще у больных основной группы (53,3%) по сравнению с больными контрольной группы (37,7%) (р < 0,05).
5. Морфологическими особенностями слизистой оболочки пищевода у больных с ГЭРБ при абдоминальном ожирении являются: отсутствие расширения межклеточных пространств (64%) (р<0,05); утолщение базального слоя многослойного плоского эпителия, выявляемое у 58% больных (р<0,05); выраженная элонгация сосудистых сосочков в 55% случаев (р<0,05) и диффузная
20
инфильтрация подслизистой основы без формирования лимфоидных фолликулов в 49% случаев (р<0,05), тогда как для больных с ГЭРБ при нормальном индексе массы тела больше характерно резко выраженное расширение межклеточных пространств (64,4%) и воспалительная инфильтрация многослойного плоского эпителия (51%).
6. Через 12 недель после коррекции массы тела на фоне лечения ингибиторами протонной помпы и прокинетиками у 96% (из 30 больных основной группы) отмечалась клиническая и эндоскопическая ремиссия и нормализация гистологический структуры слизистой оболочки пищевода в отличие от больных без коррекции массы тела (р<0,05).
Практические рекомендации
1. В алгоритм обследования больных ГЭРБ с абдоминальным ожирением необходимо включать гистологическое исследование биоптатов нижней трети пищевода с целью выявления диагностически значимых признаков заболевания и объективной оценки эффективности лечения.
2. Учитывая особенности кислотообразующей функции желудка и преобладание моторно-эвакуаторных нарушений у больных ГЭРБ в сочетании с абдоминальным ожирением, препаратами выбора являются прокинетики.
3. При лечении ГЭРБ у больных с абдоминальным ожирением необходимо проводить коррекцию массы тела с целью уменьшения длительности заболевания и частоты рецидивов.
Список работ, опубликованных по теме диссертации.
1. Потапова В.Б., Нилова Т.В., Ульянова В.В., Бондаренко Е.Ю. Структурные изменения слизистой оболочки пищевода при метаболическом синдроме. // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология,- 2010г.- №7 - С.34-37.
2. Бондаренко Е.Ю., Звенигородская Л.А. Гастроэзофагеальная рефлюскная болезнь у больных с ожирением. // в кн.: тезисы IX Съезда научного общества гастроэнтерологов России. - 2009г. Москва. - Б19- С.37 - 38.
3. Лазебник Л.Б., Звенигородская Л.А., Бондаренко Е.Ю., Егорова Е.Г., Мищенкова Т.В., Мельникова Н.В., Овсянникова О.Н., Самсонова Н.Г., Эмбутниекс Ю.В. Метаболический синдром и органы пищеварения. М.: Анахарсис. - 2009г.- С.146-170.
4. Бондаренко Е.Ю., Звенигородская Л.А. Клинические и морфологические особенности гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у больных с ожирением. // в кн.: тезисы Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых и специалистов «Актуальные вопросы современной эндокринологии». - 2008г. Москва. - С.28.
5. Звенигородская Л.А., Бондаренко Е.Ю. Новые возможности гастропротекции у пациентов с ИБС на фоне антиагрегантной терапии малыми дозами аспирина. // Сердце,- 2008г.- Т.7.- №2 (40).- С.118-120.
6. Бондаренко Е.Ю., Таранченко Ю.В., Чикунова Б.З. Особенности течения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у больных с ожирением. // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология - 2007г. - №1. - С. 47-51.
7. Бондаренко Е.Ю. Звенигородская Л.А. Особенности течения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у больных с ожирением. Н Материалы выездного пленума НОГР. - 2007г. - С.31.
8. Звенигородская Л. А., Бондаренко Е. Ю., Морозов И. А. Язвенная болезнь у пожилых: клинические особенности и значение Н. Pylori. // Клиническая геронтология,- 2007. - Т.13 -№ 1,- С.9-15.
9. Бондаренко Е.Ю., Звенигородская Л.А., Чикунова Б.З. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у больных с метаболическим синдромом. // Клиническая геронтология,- 2007. - Т.13. - №1. - С.18-22.
10. Звенигородская Л.А., Мельникова Н.В., Бондаренко Е.Ю. Плеотропные эффекты производных фибровой кислоты (ЛИПАНТИЛ 200) у больных с метаболическим синдромом. // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология - 2007г. - №1. - С. 41-47.
11. Звенигородская Л.А., Бондаренко Е.Ю., Чикунова Б.З. Особенности гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у больных с метаболическим синдромом. // сб. трудов 28 конференции общества молодых ученых МГМСУ. -М. 2006г.-С. 355.
12. Звенигородская Л.А., Бондаренко Е.Ю., Морозов И.А. Клинические особенности и роль HP у пожилых больных с язвенной болезнью II Русский Медицинский журнал. Болезни органов пищеварения. -2006г.- Т.8. -№].- С.1-5.
13. Звенигородская Л.А., Бондаренко Е.Ю., Таранченко Ю.В. Особенности течения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у пожилых больных с сопутствующей ИБС. // Материалы выездного пленума НОГР.- 2005г.- С. 104.
Список сокращений
БА — бронхиальная астма
ГБ - гипертоническая болезнь
ГПОД- грыжа пищеводного отверстия диафрагмы
ГЭРБ - гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь
ИБС — ишемическая болезнь сердца
ИМТ - индекс массы тела
НЭРБ - неэрозивная рефлюксная болезнь
ОБ - окружность бедер
ОТ - окружность талии
СД - сахарный диабет
Подписано в печать:
14.09.2010
Заказ X» 4111 Тираж -100 экз. Печать трафаретная. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 www.autoreferat.ru
Оглавление диссертации Бондаренко, Елена Юрьевна :: 2010 :: Москва
Оглавление.
Перечень используемых сокращений.
Введение.
Глава 1. Обзор литературы
1.1.Эпидемиология и классификация ГЭРБ. Эпидемиология и классификация ожирения.
1.2. Патогенетические механизмы развития ГЭРБ.
1.3. Клинические признаки и симптомы ГЭРБ.
1.4. Диагностические критерии ГЭРБ.
1.5. Морфологические изменения слизистой пищевода.
Глава 2. Материалы и методы
2.1 Общая характеристика обследуемых больных.
2.2 Методы обследования.
Глава 3. Собственные наблюдения
3.1 Особенности клинической картины у больных ГЭРБ с ожирением.
3.2 Результаты рентгенологического исследования верхних отделов ЖКТ у больных ГЭРБ с ожирением.
3.3 Результаты данных суточного внутрипищеводного рН-мониторирования у больных с ГЭРБ, страдающих абдоминальным ожирением.
3.4. Эндоскопическая характеристика изменений слизистой оболочки пищевода у больных ГЭРБ с ожирением.
3.5.Морфологические особенности слизистой оболочки пищевода у больных с ожирением.
3.6. Оценка результатов лечения больных основной группы после коррекции массы тела.
Введение диссертации по теме "Внутренние болезни", Бондаренко, Елена Юрьевна, автореферат
В последнем веке 2-го тысячелетия наиболее массовыми видами патологии стали атеросклероз, гипертоническая болезнь, сахарный диабет 2-го типа (СД), ожирение. Абдоминально-висцеральное ожирение является одним из самых распространенных хронических заболеваний в мире [13]. Длительное время ожирение рассматривалось лишь как синдромальное состояние, характеризующееся чрезмерным накоплением триглицеридов в жировых депо. Недостаточность такой дефиниции очевидна: ожирение имеет все характеристики заболевания, в том числе наличие серьезных осложнений и может привести к смерти. В 1948 году ожирение получило самостоятельное место в международной классификации болезней [23]. Его распространенность настолько велика, что приобрела характер неинфекционной эпидемии. По сведениям ВОЗ, опубликованным в 2003 г., около 1,7 млрд. человек на планете имеют избыточную массу тела или ожирение [1IV; 155; 164; 176]. Темпы распространения ожирения в России сравнимы с европейскими и американскими. Согласно данным Министерства здравоохранения и социального развития, только с 1999 по 2003 год число больных ожирением, зарегистрированных медицинскими учреждениями страны, выросло на 40% (с 470 тыс. до 665 тыс. человек). [83]. Избыточная масса тела и ожирение являются актуальной проблемой и ведущей патологией в России и развитых странах, а также являются сегодня одними из основных проблем современной медицины [1]. Проблема ожирения коснулась всех слоев населения независимо от социальной и профессиональной принадлежности, возраста, места проживания и пола. [14]. С распространением ожирения по планете множатся и усугубляются связанные с ним тяжелые соматические заболевания: СД 2 типа, артериальная гипертония, коронарная болезнь сердца, сердечная недостаточность, атеросклероз, онкологические заболевания и др. [7; 30; 122; 120; 135; 137; 168; 175; 198]. Средняя продолжительность жизни больных ожирением на 8-10 лет короче, чем у людей с нормальной массой тела. От заболеваний, связанных с ожирением, в мире ежегодно умирают 2,5 млн. человек, в том числе в Европе - 320 тыс., в США - 280 тыс. человек. [11; 163]. Ожирение приводит не только к сокращению продолжительности жизни, но и требует значительных экономических затрат общества: в развитых странах мира расходы на лечение ожирения и сопутствующих ему заболеваний составляют 8—10% от всех затрат на здравоохранение [60].
Согласно литературным данным, клинические изменения со стороны органов пищеварения у больных с ожирением самые разнообразные, характеризуются наличием перекрестных синдромов, обусловленных полиорганной патологией.
Наиболее часто встречающиеся заболевания органов пищеварения у больных с ожирением следующие: патологические изменения пищевода выявлены у 72 % обследуемых, заболевания печени и билиарного тракта в 64 % случаев, заболевания толстой кишки выявлены у 74 % больных [8; 50;51].
Из всего многообразия заболеваний ЖКТ гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) относится к наиболее распространенным, и сравнима по частоте с язвенной и желчнокаменной болезнью. Распространенность ГЭРБ среди взрослого населения на данный момент составляет 50%. Недаром XXI век называют веком рефлюкс - эзофагита [64]. Несмотря на это, к настоящему времени недостаточно изучены факторы, способствующие развитию ГЭРБ, ее осложнений. Роль некоторых факторов риска ГЭРБ, в частности избыточной массы тела и ожирения,1 оценивается неоднозначно. По данным одних авторов, симптомы ГЭРБ отмечаются независимо от величины индекса массы тела (ИМТ) больных, а по другим данным симптомы ГЭРБ более выражены у больных с повышенным ИМТ и абдоминальное ожирение является фактором риска развития эрозивного эзофагита [32;65; 142; 139; 143; 109; 157; 178].
Все вышеизложенное является причиной изучения особенностей ГЭРБ у больных с ожирением и определяет цель и основные задачи данного исследования.
Цель исследования:
Изучить клинические, эндоскопические, морфологические особенности гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у больных, страдающих абдоминальным ожирением; разработать патогенетически обоснованные методы лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у больных с абдоминальным ожирением.
Задачи исследования:
1. Изучить и выявить особенности основных клинических проявлений ГЭРБ в группе больных с абдоминальным ожирением.
2. Изучить и выявить особенности рентгенологической картины пищевода и желудка у больных с ГЭРБ и абдоминальным ожирением.
3. Изучить особенности показателей суточной рН-метрии у больных с сочетанным течением ГЭРБ и ожирения.
4. Выявить особенности эндоскопической картины ГЭРБ у больных с абдоминальным ожирением.
5. Изучить особенности морфологической картины слизистой оболочки пищевода у больных с ГЭРБ при абдоминальном ожирении.
6. Оценить эффективность коррекции массы тела у больных с абдоминальным ожирением и ГЭРБ на фоне терапии ГЭРБ ингибиторами протонной помпы и прокинетиками.
Научная новизна работы:
Впервые проведена комплексная оценка особенностей клинической, эндоскопической, рентгенологической картины ГЭРБ у больных с абдоминальным ожирением. Впервые проведена оценка и выявлены особенности морфологической картины слизистой оболочки нижней трети пищевода у больных с ГЭРБ при ожирении, а также показана необходимость коррекции массы тела в лечении ГЭРБ у больных с абдоминальным ожирением.
Практическая значимость:
Полученные данные использованы в разработке алгоритма патогенетически обоснованного лечения ГЭРБ у больных, страдающих абдоминальным ожирением. Разработанный алгоритм повышает эффективность терапии ГЭРБ у больных с абдоминальным ожирением, что позволяет предупредить возможные рецидивы и осложнения ГЭРБ у данных больных.
Заключение диссертационного исследования на тему "Клинико-эндоскопические и морфологические особенности гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у больных с абдоминальным ожирением"
выводы
1. К основным клиническим признакам ГЭРБ у больных с абдоминальным ожирением относятся диспепсические явления в виде отрыжки воздухом и\или съеденной пищей в 44%, горечи во рту в 36%, тошноты в 18,7% и отсутствие в большинстве случаев изжоги (26,7%), в отличие от больных контрольной группы у которых основным клиническим признаком ГЭРБ являлась изжога (68%) (р<0,05).
2. При рентгенологическом исследовании у больных основной группы достоверно чаще отмечалось замедление эвакуации из желудка по сравнению с больными контрольной группы в 83,6% против 27,5% и нарушение перистальтики пищевода в 65,6% против 40% (р<0,05).
3. У больных ГЭРБ и абдоминальным ожирением характерным является нормальная кислотопродуцирующая функция желудка в отличие от больных контрольной группы у которых отмечалась гиперацидность (р<0.05). Обобщенный показатель De Meester был ниже у больных основной группы по сравнению с контрольной (по данному показателю получена статистически значимая разница между группами (р<0.05).
4. Неизмененная слизистая оболочка пищевода (рефлюкс-эзофагит 1 стадии) выявлялась достоверно чаще у больных основной группы (53,3%) по сравнению с больными контрольной группы (37,7%) (р < 0,05).
5. Морфологическими особенностями слизистой оболочки пищевода у больных с ГЭРБ при абдоминальном ожирении являются: утолщение базального слоя многослойного плоского эпителия, выявляемое у 58% больных (р<0,05); отсутствие расширения межклеточных пространств (64%) (р<0,05); выраженная элонгация сосудистых сосочков в 55% случаев (р<0,05) и диффузная инфильтрация подслизистой основы без формирования лимфоидных фолликулов в 49% случаев (р<0,05), тогда как для больных с ГЭРБ при нормальном индексе массы тела больше характерно резко выраженное расширение межклеточных пространств
64,4%) и воспалительная инфильтрация многослойного плоского эпителия (51%).
Через 12 недель после коррекции массы тела на фоне лечения ингибиторами протонной помпы и прокинетиками у 96% (из 30 больных основной группы) отмечалась клиническая и эндоскопическая ремиссия и нормализация гистологической структуры слизистой оболочки пищевода в отличие от больных без коррекции массы тела (р<0,05).
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
В алгоритм обследования больных ГЭРБ и абдоминальным ожирением необходимо включать гистологическое исследование биоптатов нижней трети пищевода с целью выявления диагностически значимых признаков заболевания и объективной оценки эффективности лечения.
Учитывая особенности кислотообразующей функции желудка и преобладание моторно-эвакуаторных нарушений у больных ГЭРБ в сочетании с абдоминальным ожирением препаратами выбора являются прокинетики.
При лечении ГЭРБ у больных с абдоминальным ожирением необходимо проводить коррекция веса с целью уменьшения длительности заболевания и частоты рецидивов.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2010 года, Бондаренко, Елена Юрьевна
1. Анциферов М.Б. Опыт применения препарата Меридиа в практике лечения больных сахарным диабетом 2 типа с ожирением / М.Б. Анциферов, Л.Г. Дорофеева // Русский Медицинский Журнал. 2002. -Т. 10.-№2,- С. 92-94.
2. Аруин Л.И. Пищевод Барретта и Helicobacter pylori // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии 2000. - Т. 10. - №2.- С.5-9.
3. Архунов И.Н. Взгляд на рефлюкс эзофагит с позиции качества жизни пациента/ И.Н. Архунов, М.Э. Гурылева, Р.А. Абдулхаков // Тезисы 7 съезда научного общества гастроэнтерологов России - 2007. Москва. - Б 6. - С.28-29.
4. Ахметов В.А. Рефлюксная болезнь и органы-мишени. М.:МИА, 2007. — С. 12.
5. Бабак М.О. Факторы адипоцитарного происхождения в развитии ГЭРБ и осложнений при ожирении, персонифицированная тактика лечения в зависимости от фармокогенома // Сучасна гастроэнтерология.- 2008.- №6 (44).- С.78-84.
6. Барер Г.М. Проявления гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в полости рта. \\ Cathedra.- 2004.-Т. 9.- С.58-61.
7. Берштейн Л.М. Ожирение и онкологические заболевания: старая проблема в новом свете. // Ожирение и метаболизм. 2006. - №1 (6). -С.42-47.
8. Бондаренко Е.Ю. Звенигородская Л.А. Гастроэзофагеальная рефлюскная болезнь у больных с ожирением / Е.Ю. Бондаренко, Л.А. Звенигородская // в кн.: тезисы IX Съезда научного общества гастроэнтерологов России.- Москва, 2009.-Б19- С.37-38.
9. Бордин Д.С., Методика проведения и клиническое значение манометрии пищевода (методические рекомендации №50) / Д.С. Бордин, Э.Р. Валитова // М.: ИД «МЕДПРАКТИКА-М».- 2009. С.24.
10. П.Бутрова С.А. Метаболический синдром: патогенез, клиника, диагностика, подходы к лечению // Русский Медицинский Журнал. — 2001. Т.9. -№2. - С. 56-62.
11. Бутрова С.А. Ожирение. Современная тактика ведения больных // Лечащий врач,- 2000,- № 5-6. С29-33.
12. П.Бутрова С.А. От эпидемии ожирения к эпидемии СД // Consilium medicum. 2003. - Т.5. - №9 - С.23-28.
13. Бутрова С.А. Лечение ожирения: современные аспекты / С.А. Бутрова, А.А. Плохая // Русский Медицинский Журнал,- 2001-. Т. 9.- № 24.-С.1140-1142.
14. Бутрова С.А. Висцеральное ожирение ключевое звено метаболическог синдрома / С.А. Бутрова, Ф.Х. Дзгоева // Ожирение и метаболизм. -2004. - №1.- С.10-13.
15. Васильев Ю.В. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: патогенез, диагностика, медикаментозное лечение // Consilium medicum. 2002. - Т 4. - №9. - С.33-42.
16. Васильев Ю.В. Пищевод Барретта: этиопатогенез, диагностика, лечение больных // Трудный пациент. 2006. - №7. -С.29-37.
17. Васильев Ю.В. Терапия гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. // Consilium medicum.- 2002.- Т4.- №1. С 33-42.
18. Вознесенская Т.Г. Расстройства пищевого поведения при ожирении и их коррекция // Ожирение и метаболизм. 2004.- № 2.- С. 1-4.
19. Голубев Н.Н. Положительный опыт применения антацида Маалокс у больных с впервые выявленной неэрозивной рефлюксной болезнью / Н.Н. Голубев, И.В. Маев, Е.В. Мотузова // Русский Медицинский журнал. Болезни органов пищеварения.- 2008.- Т. 10- №2.- С.50-56.
20. Гоулдман JI. Боли в грудной клетке атипичные (перевод с английского) М.: Медицина. 1992. - С. 126-142.
21. Григорьев П.Я. Диагностика и лечение хронических болезней органов пищеварения / П.Я. Григорьев, Э.П. Яковенко // М.: Медицина. — 1993. — С.93-97.
22. Дедов И.И. Проблема ожирения: от синдрома к заболеванию // Ожирение и метаболизм. 2006. - №1 (6). - С.2-5.
23. Дедов И.И. Ожирение / И.И. Дедов, Г.А. Мельниченко // М.: МИА, 2004г.
24. Дедов И.И. Жировая ткань как эндокринный орган / И.И. Дедов, Г.А. Мельниченко, С.А. Бутрова //Ожирение и метаболизм. 2006. - №1 (6). -С.6-13.
25. Звенигородская Л.А. Типы пищевого поведения и гормоны пищевого поведения у больных с метаболическим синдромом /Л.А. Звенигородская, Т.В. Кучеренко, Е.В. Ткаченко и др. // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология.- 2007.- № 1.- С. 24-27.
26. Иванова О.В. В непищеводные проявления гастроэзофагеальной рефлюксной болезни / О.В. Иванова. В.А. Исаков. С.В. Морозов и др. // Болезни органов пищеварения. 2004.- №2.- С. 15-21.
27. Ивашкин В.Т. Клинические рекомендации и алгоритмы. Гастроэнтерология М.: Гоэтар-Москва.-2008.-208с.
28. Ивашкин В.Т. Рациональная фармакотерапия заболеваний органов пищеварения М.: Литтерра, 2003. С. 269.
29. Ивашкин В.Т. Рекомендации по обследованию и лечению больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (пособие для врачей); М. -2001.- 19с.
30. Ивашкин В.Т. Болезни пищевода / В.Т. Ивашкин, А.С.Трухманов // М.: Триада-Х, 2000. С.56-71.
31. Ивашкин В.Т. Алгоритм диагностики и лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни / В.Т. Ивашкин, А.А. Шептулин // Русский медицинский журнал. 2003. - Т. 11.- №14. - 839-842.
32. Исаков В.И. НЭРБ и ЭРБ: две стороны одной медали? // Клиническая гастроэнтерология и гепатология. Русское издание. 2008. — Т. 1. - №3. - С.166-168.
33. Исаков В.И.Эпидемиология ГЭРБ: Восток и Запад // Клиническая и экспериментальная гастроэнтерология. — 2004. №5. — С. 2-6.
34. Калинин А.В. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. От патологии к клинике и лечению // Русский Медицинский Журнал 1995. - Т.4 - №3 -С 144-148.
35. Козлова И.В. NO-синтаз-продуцирующие клетки пищевода у пациентов с бронхиальной астмой / И.В. Козлова, И.М. Кветной, Е.А. Славкина // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга.- 2003. № 2-3.
36. Козлова И.В. Ассоциация гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и ишемической болезни сердца: взаимосвязи и взаимовлияния /И.В. Козлова, С.В. Логинов, Ю.Г. Щварц // Гастроэнтерология Санкт -Петербурга 2002. - №2-3 - С. 110.
37. Комаров Ф.И. Руководство по гастроэнтерологии. Болезни пищевода и желудка / Ф.И. Комаров, А.Л. Гребенев, А.А. Шептулин // М.: Медицина.- 1995.- С.181-186.
38. Кононов А.В. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: взгляд морфолога на проблему. // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. 2001. - №1. - С. 71-77.
39. Кочегуров В.Н. Распространенность и клинические особенности изжоги у лиц молодого возраста // в кн.: тезисы 7 научного общества гастроэнтерологов России. 2007, Москва. - Б52. - С.79.
40. Куляшова А.В. Эпидемиология ожирения среди детей города Самары / А.В. Куляшова, Т.И. Каганова, Е.Г. Михайлова // Международный журнал прикладных и фундоментальных исследований. 2009.- №7. -С.20-21.
41. Курилович С.А., Решетников О.В. Эпидемиология заболеваний органов пищеварения в Западной Сибири / Под ред. Ю.П. Никитина. Новосибирск. 2000. - С. 165.
42. Лазебник Л.Б. Больной с изжогой: тактика врача общей практики / Л.Б. Лазебник, Д.С. Бордин, Т.С. Кожурина // Лечащий врач.- 2009. №7.-С.5-8.
43. Лазебник Л.Б. Общество против изжоги / Л.Б. Лазебник, Д.С. Бордин, А.А Машарова // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология.-2007.- №4.- С.5-10.
44. Лазебник Л.Б. Диагностика и лечение патологии пищевода, желудка и желчевыводящих путей, связанной с нарушением моторной функции / Л.Б. Лазебник, Е.Ю. Еремина, А.А. Машарова // Саранск. 2007. - С. 5.
45. Лазебник Л.Б. Метаболический синдром и органы пищеварения / Л.Б. Лазебник, Л.А. Звенигородская // М.: Анахарсис. 2009. - С. 146-170.
46. Лазебник Л.Б. Метаболический синдром у пациентов с заболеваниями органов пищеварения / Л.Б. Лазебник, Л.А. Звенигородская, Е.Г. Егорова // Терапевтический архив. 2007. - №10. - С. 9.
47. Лунделл Л, Пищевод Барретта. // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2004. - №5 - С.34-39.
48. Маев В.И. Перспективы применения нового прокинетика с двойным механизмом действия в терапии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни / В.И. Маев, А.А. Самсонов, А.Н. Одинцова // Фарматека.-2009.- № 2.- С.34-39.
49. Маев И.В. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь — болезнь XXI века / И.В. Маев, Е.С. Вьючнова, М.И. Щекина // Лечащий врач. 2004. - №4. - С.40.
50. Маев И.В. Кардиальные, бронхолегочные и орофарингеальные маски гастроэзофагеальной рефлюксной болезни / И.В. Маев, Г.Л. Юренев, С.Г. Бурков // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2007. -№3.- С. 27.
51. Мак-Колл К., Как поступать с Н. Pylori при ГЭРБ и почему? // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2004. - №5. - С. 31-34.
52. Мараховский Ю.Х. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнью 4.1. патофизиология Медицина, 1999. - №2. - С.26-29.
53. Мельниченко Г.А. Ожирение в практике эндокринолога // Русский Медицинский Журнал. 2001.- Т. 9 (2), - С. 82-87.
54. Минушкин О.Н. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: эпидемиологические, патогенетические, клинико-диагностические и терапевтические аспекты / О.Н. Минушкин, JI.B. Масловский, О.Ю. Теплухина и др. // Consilium medicum. 2006. - Т. 08. - № 2. - С.31-37.
55. Мищенкова Т.В. Роль эндоканнабиноидной системы в патогенезе морбидного ожирения / Т.В. Мищенкова, JI.A. Звенигородская, Е.В. Ткаченко // Русский медицинский журнал. Болезни органов пищеварения,- 2009.- Том 11.- №1.- С. 12-17.
56. Мищенкова Т.В. Роль гормонов и типов пищевого поведения в развитии метаболического синдрома / Т.В. Мищенкова, JI.A. Звенигородская, Г.Г. Варванина // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. -2007.-№7.-С. 12-19.
57. Недуг.ру. (www.nedug.ru). Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. Статистика заболеваемости в США, Европе и России.
58. Палеев Н.Р. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь и патология органов дыхания: доказательства взаимосвязи и нерешенные проблемы / Н.Р. Палеев, В.А. Исаков, Н.К. Черейская и др / 2005. №6. - С. 3-7.
59. Пархоменок JI.K. Желудочно- пищеводный рефлюкс и бронхиальная астма / JI.K. Пархоменок, О.С. Радбиль // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии 1994. - Т.З. - №1. — С.41-44.
60. Пасечников В.Д. Функциональная изжога проявление неэрозивной рефлюксной болзни или нарушение висцерального восприятия в пищевода. // Consilium medicum //.- 2003,- Т.5.- №6.- С. 3-9.
61. Проблема ожирения в европейском регионе ВОЗ и стратегии ее решения. Резюме. // под ред. Branca F., Nikogosian Н., Lobstein Т. 2007.- С.2-11.
62. Прозоровский В. Ожирение болезнь нашего времени. \\ Наука и жизнь. -2003. -№9.-С.36-39.
63. Рощина Т.В. Супраэзофагеальные проявления гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. //Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. 2003. - № 1. - С. 27-30.
64. Рощина Т.В. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь / Т.В. Рощина, Ю.О. Шульпекова, В.Т. Ивашкин // Русский Медицинский Журнал. Болезни Органов Пищеварения. 2000. - Т. 2. - №2. — С.23-26.
65. Рысс Е. С. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: Понятие, механизмы происхождения, клиника // Мир Медицины. 1998. - № 6.-С.43-47.
66. Самсонов В.А., Изжога основной симптом ГЭРБ, Болезни XXI века // Российские аптеки. - 2005. - № 9.- С.42-44.
67. Ставраки Е.С. Распространенность изжоги в России / Е.С. Ставраки, С.В. Морозов, В. А. Исаков // в кн.: тезисы 6 научного общества гастроэнтерологов России. 2006. Москва. - С.60.
68. Таранченко Ю.В. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у больных с ишемической болезнью сердца: Дис. .канд. мед. наук М., - 2003. -С.20.
69. Титгат Г. Патогенез ГЭРБ. // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2004. - №5. — С. 6-11.
70. Трухманов А.С. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: клиника, диагностика, лечение. // Русский медицинский журнал.-2001. Т.З. - №1. - С.19-25.
71. Трухманов А.С. Неэрозивная рефлюксная болезнь с позиций современной гастроэнтерологии: клинические особенности и влияние на качество жизни пациентов / А.С. Трухманов, И.В. Маев // Русский медицинский журнал.- 2004. Т. 12. - №23. - С.1344-1349.
72. Федоров Е. Стандарты эндоскопической диагностики ГЭРБ в России // Клиническая и экспериментальная гастроэнтерология. 2004. - №5. -С.22-29.
73. Филин А.В. Применение методов хромоекопии при эндоскопических исследованиях верхних отделов пищеварительного тракта / А.В. Филин, JI.M. Мяукина, Ю.И. Рыбалкин // Интернет журнал «Вестник эндоскопии». 2002.
74. Фролькис А.В. Функциональные заболевания желудочно-кишечного тракта Л.: Медицина - 1991. - С. 224.
75. Химина И.Н. Морфологический портрет слизистой оболочки пищевода Барретта на фоне терапии ингибиторами протонной помпы. // Consilium medicum. 2008.- №2.- С.6-7.81 .Хирургия.ру (www. surgery.ru).
76. Хоменко О.В. Факторы риска изжоги в популяции Красноярска / О.В. Хоменко, В.В. Цуканов // в кн.: тезисы 7 научного общества гастроэнтерологов России. 2007. Москва. - Б103. - С. 134.
77. Чурилов Л.П. Новое о патогенезе ожирения // Мир Медицины. 2001. -№3-4.-С. 15-18.
78. Шептулин А.А. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь // Русский медицинский журнал. 1998. - Т. 6. - №1. С. 11-13.
79. Шептулин А.А. Новое в диагностике и лечении гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и ахалазии кардии / А.А. Шептулин, А.С. Трухманов // Терапевтический архив 1999. - №5. - С.15-19.
80. Шульцев Г.П. Изменения сердца при скользящей грыже пищеводного отверстия диафрагмы (клинико-экстпереминтальное исследование) / Г.П. Шульцев, Г.В. Дибижева // Кардиология 1981. - №4 - С.98-100.
81. Altman J. Weight in the balance // Neuroendocr. 2002.- Vol.76 -P.131-136.
82. An evidence-based appraisal of reflux disease management the Genval Workshop Report. Gut 1999. - Vol.44 (Suppl. 2).- SI-SI6.
83. Anand N. Role of nitric oxide in esophageal peristalsis / Anand N., Paterson W.G. //Am. J.Physiol. 1994.-Vol.266-P. 123-131.
84. Barlow W. J. The Pathogenesis of Heartburn in Nonerosive Reflux Disease: A Unifying Hypothesis / Barlow W. J., Orlando R. C. //Gastroenterology.- 2005.-Vol. 128.-P.771-778.
85. Benz C. Axial hiatal hernia-corrlastion of motility disordes and pathological reflux in the esophagus in patients with and without reflux esophagitis / Benz C. , Jakobs R., Rienmann J.F. // Z. Gastroenterol. 1994. - Vol. 32. - N1. -P.12-15.
86. Beynon J. Assessment of combined bile acid and pH profiles using an automated sampling device in gastro-oesophageal reflux disease / Beynon J., Pye JK, Howell P, Nehra D. //Br J Surg.- 1998,- Vol. 85.- P.134-137.
87. Boeckxstaens G.E. Review article: the pathophysiology of gastroesophageal reflux disease // Aliment. Pharmacol. Ther. 2007. - Vol. 26. - P. 149-160
88. Calabrese С. Effect of omeprazole on symptoms and ultrastructural esophageal damage in duodenal gastroesophageal reflux (DGER) / Calabrese C. , Fabbri A., Bortolotti M. et al. // World J Gastroenterol.- 2005.- Vol.11,- P. 1876-1880.
89. Cameron AJ. Barrett's esophagus: prevalence and size of hiatal hernia.// Am J Gastroenterol.- 1999.- Vol.94.- P.2054-2059.
90. Castell D.O. Introduction to pathophysiology of gastroesophageal reflux // Gastroenterology International. 1997. - Vol.10. - P. 100 - 110.
91. De Hertogh G. Review article: the nature of oesophageal injury in gastro-oesophageal reflux disease / De Hertogh G., Ectors N., VaN Eyken P., Geboes K. //Aliment Pharmacol Ther. 2006. - Vol. 24 (Suppl. 2). - P. 1726.
92. Delaney ВС. Review article: prevalence and epidemiology of gastrooesophageal reflux disease. Aliment Pharmacol Ther.- 2004.- Vol. 20 (Suppl 8).- P.2-4.
93. Dent J. An evidence-based appisal of reflux diasease management — the Genval Workshop Report / Dent J., Bnih J, Fendrick A.M et al. // Gut 1999.-Vol. 44 (Suppl. 2).- Sl-lb.
94. Dent J, Johnsson F, Kahrilas P5 Talley N. BMJ.- 2001.-Vol. 322.- P. 344-7.
95. Di Pietro S. High body mass index does not increase risk of Barrett's esophagus. 16th United European Gastroenterology Week / Di Pietro S., Marsci E., Stillittano D. et al. // Gut 2008.- Vol.-57 (Suppl II).- A. 108.
96. Diener U. Esophageal dysmotility and gastroesophageal reflux disease / Diener U., Patti M.G., Molena D., et al. // J. Gastrointest. Surg. 2001. - Vol. 5. -№ 3. - P. 260-265.
97. Endlicher E. Endoscopic fluorescence detection of low and high grade dysplasia in Barrett's esophagus using systemic or local 5-aminolaevulinic acid / Endlicher E., Knuechel R, Hauser T, et al.: // Gut 2001.- Vol.48.- P.314-319.
98. Fallone CA, Barkun AN, Friedman G et al. Am J Gastroenterol.- 2000.-Vol. 95.- P. 914-20.
99. Fass R, Fennerty MB, Vakil N. Am J Gastroenterol- 2001.- Vol. 96.- P. 303-14.
100. Fass, R. Chest pain of esophageal origin / R. Fass // Curr. Opin. Gastroenterol. 2002.- Vol. 18,- P.464-470.
101. Fass, R. Chest pain of esophageal origin / R. Fass, I. Malagon, M. Schmulson // Curr. Opin. Gastroenterol. 2001. Vol. 17. P. 376-380.
102. Field, S.K. Prevelance of gastroesophageal reflux symptoms in asthma / S.K. Field, M. Underwood, R. Brant et al. / Chest.- 1996.- Vol. 109. -P 316322.
103. Fisher R.S. Management of Gastroesophageal reflux disease. Part one: patogenesis, symptoms and diagnosis / Fisher R.S., Ogorek C.P. // Pract. Gastroent. 1994. - Vol. 18 - №9. - P.21-26.
104. French — Belgian Consensus Conference on Adult Gastro-oesophageal Reflux Dialise. Diagnosis and treatment report of a meeting held in Paris, France on 21-22 Jan. 1999 // J Gastroenterol Hepatol 2000. - Vol.12. - P.37 -129.
105. Frunberg G. The adipocyte a model for integration of endocrine and metabolic signaling in energy metabolism regulation / Frunberg G., Gomes -Ambrosi J. et al. // Am. J Physiol Endocrinol Metab. - 2000.- Vol. 280.-E827
106. Galinier M. Obesity and cardiac failure. / Galinier M., Pathak A., Roncalli J. et al //Arch Mai Coeur Vaiss.- 2005. Jan, 98.- № p.39-45.
107. Galmiche JP. Treaty the symptoms of gastro-oesophageal reflux disease: a double-blind comparison of omeprazole and cisapride / Galmiche JP., Bartelmey P, Hamelin B. //Amer Pharmacol Ther.- 1997.-Vol. 11.-P.765-773.
108. Gottdiener J.S. Importance of obesity, race and age to the cardiac structural and functional effects of hypertension / Gottdiener J.S., Reda D.J., Materson B.J. et al. // J Am Coll Card.- 1994. Vol.24. - P.1492-1498.
109. Guidance on the use of proton pump inhibitors in the treatment of dyspepsia: NICE, UK: Technology Appraisal Guidance.- 2000.- № 7.
110. Hotamasligil G.S. Molekular mechanism of insulin resistance and the role of the adipocyte// Int J Obes 2000.- Vol. 24 (Suppl. 4).- P. 23-7.
111. International Obesity Task Force (IOTF), Collated data. 2003.
112. Jacobson B.C. Bodymass index and symptoms of gastroesophageal reflux in women / Jacobson B.C., Somers S.C., Fuchs C.S. et al. //N. Engl. J. Med.— 2006.— Vol. 354.— P. 2340—2348.
113. Janssens J. Esophgeal motility disorders: a pathophysiological concept (abstract) / Janssens J., Sifrim D.A., Lerut A. //Gastroenterology — 1995. -Vol.108 .-P. A621.
114. Janssens J. Angina-like chest pain of esophageal origin / Janssens J., Vantrappen G. // Baillieres clin. Gastroenterol. 1987. - Vol. 1, N 4. - P. 843855.
115. Josepb N.A. Adipocytokines and insulin resistance / Josepb N.A., Greenberg A.S. // J Clin Endocrinol Metab.- 2004.- Vol. 89.- №2.- P. 447-460.
116. Kahrilas P.J. Increased frequency gastric distention in reflux patients with hiatal hernia / Kahrilas P J., Shi G., Manka M. et al. // Gastroenterology. 200. - Vol. 118. - P.688-695.
117. Kahrilas P.J. Strategies for medical management of reflux disease // Baillieres. Best. Pract. Res. Clin. Gastroenterol. 2000. - Vol. 14. - №5. - P. 775-791.
118. Kahrilas PJ. Gastroesophageal reflux disease. JAMA 1996.- Vol.276.-P.983-988.
119. Kaltenback Т., Crockett S., Gerson L.B. Are lifestyle measures effective in patients with gastroesophageal reflux disease? An evidence-based approach. Arch Intern Med.- 2006.-Vol. 166.-P.965-967.
120. Kamblham N. Obesity related glomerulopathy / Kamblham N., Markowitz G. S., Valeri A.M. et al. // An emerging epidemic. Kidney Int // 2001. - Vol. 59,- №4,- P. 1498-1509.
121. Kenchaiah S. Obesity and the risk of heart failure / Kenchaiah S., Evans J., Levy D et al. // N Engl J Med.- 2002. Vol.347- P.305-313.
122. Kendall B.J. Study of Digestive Health. Leotin and the of Barrett»s oesophagus / Kendall B.J., Macdonald G.A., Hayward N.K. et al. // Gut.-— 2008.— Vol. 57.— N 4.— P. 448—454.
123. Kim G. Is obesity associated with gastrophfryngeal reflux disease? / Kim G., Jung W., Song G et al. 16 United European Gastroenterology Week. // Gut 2008.- Vol. 57.- Suppl II.- A 314.
124. Kobayashi S. Endoscopic and biopsy criteria for the diagnosis of esophagitis with a fiberoptic esophagoscope / Kobayashi S., Kasugai T. // Dig Dis.- 1974.- Vol. 19.- P.345-52.
125. Konturek P.C. Effect of adiponectin and ghrelin on apoptosis of Barrett adenocarcinoma cell line / Konturek P.C., Burnat G., Rau T. et al. // Dig. Dis. Sci. —2008.— Vol. 53.—N3.—P. 597—605.
126. Koo J. Is abdominal obesity a risk factor for erosive esophagitis? / Koo J., Lee S., Kim J et al. 15th United European Gastroenterology Week. // Gut 2007.- Vol. 56.- Suppl III.- A 206.
127. Lacevic N. Effect of body mass index reduction in treatment of gastroesofageal reflux disease / Lacevic N., BinAdi J., Shawqi H. K. et al. 16th United European Gastroenterology Week. // Gut 2008,- Vol. 57/- Suppl II.- A 59.
128. Laszlo ITerszenyi, Гастроэзофагальный рефлюкс в практической деятельности врача общей практики. // Журнал провизор // 2005.- №3.-С.6-10.
129. Lee RG. Nonalcoholic steatohepatitis: a study of 49 patients. Hum Pathol.- 1989.-Vol.20.- P.594-598.
130. Lieberman D.A. Risk factors for Barrett's esophagus in community-based practice / Lieberman D.A., Oehike M, Helfand M. // Am J Gastroenterol 1997.- Vol. 92.- P.1293-1297.
131. Lobstein T. Uauy R for the IASO International Obesity Task Force. Obesity in children and young people: a crisis in public health. Obesity Reviews.- 2004.- Vol. 5 (suppl. 1).-P.4-104.
132. Lundell L. Advances in treatment strategies for gastroesophageal reflux disease // EAGE Postgraduate Course . Geneva, 2002. - P. 13-22.
133. Lundell L. Is motility impaired in the entire upper gastrointestinal tract in-patients with gastroesophageal reflux disease? / Lundell L., Myers J. C., Jaimieson G.G. // Scand. J. Gastroenterol. 1996. - Vol.31 - N2. - P. 131135.
134. Malfertheiner P. Helicobacter pylori The interplay between gastro-oesophageal reflux disease, and intestinal metaplasia // Gut 2005.- Vol.54.-P. 13-20.
135. Mayinger B. Light-induced autofluorescence spectroscopy for the endoscopic detection of esophageal cancer / Mayinger В., Horner P, Jordan M, et al. // Gastrointest Endosc.- 2001.- Vol.54.- P. 195-201.
136. Mayinger B. Fluorescence induced with 5-aminolevulinic acid for the endoscopic detection and follow-up of esophageal lesions / Mayinger В.,
137. Neidhardt MS, Holger R, et al. // Gastrointest Endosc.- 2001.- Vol.54.- P.572-578.
138. Meyer W. Barrett's esophagus following total gastrectomy: a contribution to its pathogenesis / Meyer W., Vollmar F, Bar W. // Endoscopy. -1979.- Vol.121.- P. 2.
139. Mittal R.K. Hiatal hernia: myth or reality? //Am. J. Med. 1997. -Vol.103.-P. 33-39.
140. Moayyadi P. New approaches to enhance the accuracy of the diagnosis of reflux disease / Moayyadi P., Duffy J, Delaney B. // Gut 2004.- Vol.53.-Suppl. 4.- P.55-57.
141. Modlin I.M. Nonerosive reflux disease defining the entity and delineating the management / Modlin I.M., Hunt R.H., Malfertheiner P. et al. // Digestion. - 2008. - Vol. 78.- Suppl 1. - P. 1-5.
142. Murray L. Relationship between body mass and gastro oesophageal reflux symptoms: The bristol helicobacter project / Murray L., Johnston В., Lane A. et al. // Int. J. Epidemiol.— 2003.—Vol. 32.—P. 645—650.
143. Nishiyama Y. Immunohistochemical analysis of cell cycle-regulating-protein (p21, p27, and Ki-67) expression in gastroesophageal reflux disease / Nishiyama Y., Koyama S., Andoh A. et al. // J Gastroenterol 2002.- Vol. 37.-P.905-911.
144. Nocon M. Lifestyle factors and symptoms of gastrooesophageal refluxa populationbased study / Nocon M., Labenz J., Willich S.N. // Aliment. Pharmacol. Ther.— 2006.— Vol. 23.— P. 169—74.
145. Obesity: A Decision Base additional indication, 1995 Data on file, F.Hoffmann-La Roche Ltd.
146. Obesity: preventing and managing the global epidemic. Report of a WHO Consultation. Geneva, World Health Organization.- 2000 (WHO Technical Report Series, No. 894.
147. Obesiyi — prevention and managing the global epidemic. WHO Report, 1998.
148. Ogden C. The epidemiology of obesity / Ogden C., Yanovski S., Carrol M. // Gastroenterology.- 2007.- Vol. 132.- P. 2087-2102.
149. Peters F.T.M. Barrett's oesophagus and carcinoma / Peters F.T.M., Kleibeuker J.H. // Recent insights into its development and possible prevention // Scand. J.Gastroenterol. 1993. - Vol.28. - Suppl.200. - P.59-64.
150. Peters L. Spontaneous noncardiac chest pain. Evaluation by 24-hour ambulatory esophageal motility and pH-monitoring / Peters L., Maas L., Petty D. et al. // Gastroenterology. 1988. - Vol. 95. - P. 878-886.
151. Petersa F T M. Endoscopic regression of Barrett's oesophagus during omeprazole treatment; a randomised double blind study / Petersa F T M., Ganeshc S, Kuipersd E J et al. // Gut.- 1999.-Vol45.-P.489-494.
152. Praga M. Clinical features and long-term jutcome of obesity-associated focal segmental glomerulosclerosis / Praga M., Morales E. // Nephrol Dial Transplant 2001.- Vol. 15.- P.1790-1798.
153. Quigley E.M.M. GORD: progress in clinical understanding? // «The Art of GORD Treatment: Evolution Towards Perfection» An Interactive Symposium. - 9 UEGW. - Amsterdam, 2001. - Abstract Book. - P.4-5.
154. Quigley EM. Castro-oesophageal reflux disease-spectrum or continuum? //QJM 1997.- Vol.90.- №1.- P.75-78.
155. Rodrigo J. Vegetative innervation of the esophagus III. Intraepithelial endings / Rodrigo J., Hernandez DJ, Vidal MA. // Acta Anat. 1975.-Vol.92.- P. 242-258.
156. Rodriques Stanley S. Esophageal hypersensitivity may be major cause of heartburn / Rodriques - Stanley S., Robinson M., Earnest DL et al. // Am J Gastroenterol - 1999. - Vol. 94 - P.31 - 628.
157. Savary M & Miller C. The esophagus/ In Grossman AG (ed.). 1978, I Iandbook and Atlas of Endoscopy. Selothurn, Switzerlend.
158. Saxena A.K. Renal risk of an emerging "Epidemic" of obesity; the role of adipocyte derived Factors / Saxena A.K., Chopra R. // Dialysis and Transplantation 2004.- Vol. 33.- P. 11-20.
159. Seidell J.S. The worldwide epidemic of obesity. In: Progress in obesity research. 8 International congress on obesity. B. Guy-Grand, G. Ailhaud,eds. London: John Libbey & Company Ltd. 1999.- P.661-668.
160. Seidell JC. Obesity in Europe: prevalence and consequences for use of medical care. In: The Health and Socio-Economic Costs of Obesity; Satellite Symposium to the 6th European Congress on Obesity: abstract book.
161. Serag H. Role of obesity in GORDrelated disorders // Gut.—2008.— Vol. 57.- N 3.— P. 281—284.
162. ShaheenN. Gastroesophageal reflux, barrett esophagus, and esophageal cancer: scientific review / Shaheen N., Ransohoff DF. // JAMA 2002.- Vol. 287.-№ 15.- P.1972-81.
163. Shaheen NJ. Advances in Barrett's esophagus and esophageal adenocarcinoma.// Gastroenterology 2005.- Vol.128.- P. 1554-66.
164. Sharmaa P. Relative risk dyspepsia for patients with intestinal metaplasia in the distal oesophagus and in the gastric cardia / Sharmaa P.,Westona A.P., Morale A.P. // Gut. 2000. -Vol. 46,- P. 9-13.
165. Solcia E. Altered intercellular glycoconjugates and dilated intercellular spaces of esophageal epithelium in reflux disease / Solcia E., Villani L, Luinetti O, et al. // Virchows Arch.-2000.-Vol.436.-P.207-216.
166. Sonnenberg A. Clinical epidemiology and natural history of gastroesophageal reflux disease. / Sonnenberg A., El-Serag HB. // Yale J Biol Med 1999.- Vol. 72.- 2-3.-P. 81-92.
167. Sonnenberg GE. A novel patbway to the manifestations of metabolic syndrome / Sonnenberg GE., Krakower Gr, Kissebab AN. // Obesity Research2004.-Vol. 12.-№2.-P.180-192.
168. Sorensen TIA. Socio-economic aspects of obesitycauses or effects? In: The Health and Socio-Economic Costs of Obesity; Satellite Symposium to the 6th European Congress on Obesity: abstract book.
169. Spechler S.J. Epidemiology of gastro-oesophageal history of gastro-oesophageal reflux disease // Digestion.- 1992.-Vol.51.- Suppl. 1.- P.24-29.
170. Strauss R. S. Histological Esophagitis: Clinical and Histological Response to Omeprazole in Children / Strauss R. S., Calenda K. A., Dayal Y., Mobassaleh M. // Digest Dis Sci.- 1999.- Vol. 44.- pp 134-139.
171. Stunkard AJ. Psychosocial factors and quality of life in obesity. In: The Health and Socio-Economic Costs of Obesity; Satellite Symposium to the 6th European Congress on Obesity: abstract book.
172. Takubo K. Is there a set of histologic changes that are invariably reflux associated? / Takubo K., Honma N, Aryal G, et al. // Arch Pathol Lab Med.2005.- Vol.129.- P.l59-163.
173. Tobey NA. Dilated intercellular spaces and shunt permeability in nonerosive acid-damaged esophageal epithelium / Tobey NA., Hosseini SS, Argote CM, et al. // Am J Gastroenterol.- 2004.- Vol99.-P. 13-22.
174. Tsatsanis C. Adiponectin induces TNFa and IL6 in macrophages and promotes tolerance to itself and other proinflammatory stimuli / Tsatsanis C.,
175. Zacharioudaki V., Androulidaki A. et al. // Biochem. Biophys. Res. Commun.—2005.— Vol. 335.—P. 1254—1263.
176. Vaezi M.F. Role of asid duodenogastric reflux in esophageal mucosal injury: a review of animal and human studiens / Vaezi M.F., Singh S., Richter J.E. //Gastroenterology. 1995.-Vol. 108.-P. 1897- 1907.
177. Vakil N. And the Global Consensus Group. Montreal definition and classification of gastroesophageal reflux disease: a global evidence-based consensus / Vakil N., van Zanten S.V., Kahrilas P. et al. // Am. J.Gastroenterol. 2006. - V. 101.-P. 1900-1920.
178. Van den Boogert J. Barrett's Oesophagus: Pathophysiology Diagnosis and Management / Van den Boogert J., van den Hillegersberg R., de Bruin R.W.F. et al. // Scand. J. Gastroenterol. 1998. -Vol. 33. -P. 349-453.
179. Vantrappen G. What is irritable esophagus? Another point of view / Vantrappen G., Janssens J. // Gastroenterology. 1988. - Vol. 95.- N 4. - P. 1032-1094.
180. Verani R.R. Obesity associated FSGS: Pathologic features of lesion and relationship with cardiomegaly and hyperlipidemia // Am J Kidney Dis 1992.- Vol. 20.- P.629-634.
181. Vieth M. What Parameters Are Relevant for the Histological Diagnosis of Gastroesophageal Reflux Disease without Barrett's Mucosa? / Vieth M., Peitz U., Labenz J. et al. // Dig Dis.- 2004.-Vol.22.- P. 196-201.
182. Villanacci V. Dilated intercellular spaces as markers of reflux disease: Histology, semiquantitative score and morphometry upon light microscopy / Villanacci V., Grigolato PG, Cestari R, et al. // Digestion.- 2001. -Vol.64.-P.l-8.
183. Wang HH. Evaluation of T-lymphocytes in esophageal mucosal biopsies / Wang HH., Mangano MM, Antonioli DA // Mod Pathol 1994.-Vol.7.-P.55.
184. Wang Y. Amer J Clin Nutr.- 2002.- Vol.- 75.- P. 971-977.
185. Wu J. С. Hp infection is associated with milder gastroesofSgeal reflux disease / Wu J. C., Sung J.J., Chan F. K. // Aliment. Pharmacol. Ther. 2000. -Vol. 4.-P. 427-432.
186. Wu J.C. Obesity is associated with increased transient lower esophageal sphincter relaxation / Wu J.C., Mui L.M., Cheung C.M. et al. // Digestion. -2007. Vol. 132.- N 3. - P. 883-889.