Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Клинико-эндоскопическая оценка прецизионной техники шва желудочно-кишечного анастомоза проленовой нитью

РГ6 од

, 1Л , ГСКЗУДАРСТНЕШШЙ КОМИТЕТ РОССИИ

¡t \ < í ЛI! < ■»м' •

' } »itUlI IЯО .НАтШСМУ ОБРАЗОВАНИЕ

ОРДЕНА ДРГЗЕЫ НАРОДОВ РОССИЙСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ДРУЖШ НАРОДОВ

На празах рутопнся

РАЗШЩ1ДАТУБУ 7ЙШШС КОЛГАТ

КШШИШ-ЭЦД00К0ШШ2САЯ ОЦЕНКА ПРЕЦИЗИОННОЙ

техники шва яшдочно-югтаного анастомоза ПРОШЮВОЙ нитью .

A4j00.*27- - 2ирур*ая/

Аеторафзраг дзосэртацзд па созожапзо угспоЗ стопзпп "кандидата пэдяцип&ппс паук

Иосетз - 1993

Работа шполпона на кафедре госпитальной хирургии Российского Университета друзкЗы пародов.

Научный руководитель -доктор иадпгошсюп наук, профессор O.A. Чибис.

ОХт.тргп.дыма оппонента:

доктор иэдиютсках наук, профессор А. А; Вклшвсхей, доктор иодишшски наук, профессор E.U. Брехов.

Вздуцая организации Цоптралышй Еоошпй Краспознгзккшй Госпиталь еи П.В. Ыандршса,

Защита диссертация состолтся MteMdL 1993 г. jt.n/}Lfm часов на сасоданиз спсскализпрованного совзта К 053.22.12 в ордена Другба народов Российской Университете -друнбц народов по адросу: 117198, Чосква, ул. Ылкдухо-1!ахш1, д.6, гу^анитарсшй факультет, сад ß^ ?

С диссертацией калю ознакомиться в научной библиотека Российского Университета другбн народов но адресу: Москва, ул; ижп^хо-Шюшя, д.6;

Автореферат разослан "Л" 1993 г.

Ученый секретар спевдализированного совета, доктор шяицюгоаапс наук"}

профессор Э.Д. C.-.CIPH0B.A.

Апттальяосгь Главной причиной неблагоприятных исходов в рзяпио срои поело операций на залуяко у болышх о ралом я язвонлой болозяьи голудка и двенадцатиперстной кгсжи является носостоятелъностъ гэлудочно-кхшочного - шд я гпойшэ Енутрябргшшо ослоянския /Вашш э:н. о соавт.', 1976; Сшгеаг. В.П: о соагт., 1984; Кспдратьов 1988;л1ехап;1ег

рго~п з., ю?7; ль-аа о!, а!., 19 "3/ . Достаточно сказать, ^то по лзторатурязв* данным, но состоятельность явдудочпо-юшачпцх анастотозоз доходит до 20% /Качыариз К."С;, 1035; 1гу1п т.т. et

1073; Гагезсаи J. et а1., 19оо/.

Одпш на порсЕоптзгпих путей улзтаопяя рззультатоэ операций па голудко л дгзтидпатяпорвтпой гаото является ООЕОрССНОТ-вэиало тохниет пва: Работам И.Д.' Кнрпатовского / 1955-1964/ з зхспзрзгзптэ показала гозусляость гпжпзлети гатпочяого пга тга типу пэрвячяого натягепия при послойиом угпкалия и тщательно 3 адаптации олсов раня гсплэчпоЗ трубст? В дальнойпеи ряд авторов па основалзл зддоскоютвсхах ясолвдоваляй з услоотх .. ялянита доказали препмуцсствзнпоэ зазявлонио вторично натязо-плеч при обвягпых видах пелудочно-кияочного пва} з случаях гз примонояпя-узловых гадов игл я послойного уззпгаЕШ! хппечноЗ трубки вероятность зегяглепяя гюлудочяо-кяпачпнх анастоиозов по типу порпттаого натгагоют уволяяивготся, а следовательно я сяпгаотся число наблцдаеггкх с посостоятолъиостъо пва я гноСтамз Енутрибргхшсет сслсгпетгсягтг /Чпбяо 0;"А?, 1933-1985} Саядханов ■ А.'С:, 1985/;

Пригапяя процтеиотщуэ тэхняку пва а прянгош послойного утяваягл гп^зчноЗ трубкя А.Ф? Чоряоуеов о соавт; /1978/ добялясь пэрвячного ззяявлопяя пщотюдпых анастомозов как в условиях эксперимента, так я в клинической практике. ■

3 яаззЗ работа рзгоно исследовать еоитогность прятепаяяя претензионной техники пхд яолудочпо-кшечного анастомоза у большее, подвэргаизяхея розокцяя яелудка по поводу рака я яэвояноЗ болозня гюлудка л двэнаотатшюрстноЗ кшкя, я дать сЯ зндоскопячсскув оценку;

Д<угу.тмбот?и Удгпсняэ результатов опорой па аавудкэ я двзнпдцатяперстноЗ кялгэ путем внадраняя пропизионноЗ таззппся игл ян&стетюза.

Задачи исследовагая; В работе была поставлены следующие ■адачи:

1. Внедрить прецизионную технику шва в формирование анастомоза при дистальной резекции желудка у больных о осложненными формами язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки,

. раком антралького отдела желудка.

2. Дать сравнительную опенку техники шва Альберта-Ламбера и прецизионной в формирование желудочно-кишечного соустья при дистальной резекции желудаа на основании клиники послеоперационного течения, эндоскопического, цитологического и

. бактериологического иг исследования. 3; Оценить непосредственные результата дистальной резекции желудка в зависимости от изучаемых видов желудочно-кишечного ива.

Натчная кокгана.. Применение прецизионной техники шва при формировании соустья при дистальной резвкдаи желудка у больных при гастродуоденальных язвах и раке антрального отдела желудка, создает благоприятные условия для регенерации тканей и обеспечивает у большинства наблюдаемых первичное заживление анастомоза и гладкое клиническое послеоперационное течение.

Практическая значимость. Применение прецизионной техники пва позволяет избежать несостоятельности ива и ряда гнойных осложнений в бршвой полости.' Она рекомендуется для выполнения радикальных операций на желудке у больных, страдащих раком и язвенной болезнь» желудка ж двенадцатиперстной кишки. Эндоскопические исследования в ранние сроки после операций на желудке целесообразно использовать для диагностики е лечения гнойных осложнений анастомоза и кровотечения.

Реализация." Результаты работы внедрены л используются в хирургической клинике Российского Университета друибы народов на базе кафедры госпитальной хирургии в отделениях хирургии ОКБ ШС И 2, городской больнице № 68 и 17; в преподавании хирургии студентам б и 6 курсов Р7ДН и при подготовке стажеров, клинических ординаторов и аспирантов.

Атгообадия. Материалы вошедшие в настоящую работу, докладывались на совместных научно-практических конференциях сотрудников кафедры госпитальной хирургии РУДН и 17 больницы, ЦВКГ

2

ям. П.В. Мандрыха, детской МорозовскоЙ болышш в 1991-1992 гв, на хов^эрвнгош колодш: учашгх F7JIH а 1991-1992 гг.

Об»оч п сгтлгкгттл radom. Диосертапзя наложена на 103 страницах кзшшютшсного текста я состоит sa ввэдвния;, Б глав, вахлотения, выводов, пракппасетх рекшендахшЯ я указателя еттаратурт» виплап^эго 260 работ руссгах /135/ я ядоотрашшх /125/ авторов.' Работа кллюстрярована 11 таблидамя и 7 pxcymor-tni

ОСНОВНОЕ С0ДЕР2СШЕ РАБОТЫ.-

уЦтят>чя-ч л гэтога нссотдоваякя;: В основу работа вояля лсслодовашя 108 больных оперированных па базах гафадра госяв-тальной хдрургдц РУДН в клгшгческвх больгошах Я 17, 68 я ЦКБ ШС Й 2 о 1981 по 1992 г. по поводу оолоанонпых язв голудка я двэпадцатапорстноЗ юшкя, рака дпстальпого отдела лелудаа. îîyaran било 68 /632/, пеягда - <0 /37%/ в возрасте от 23 до 80 лот.

По прзмопяской тохпзш) явлудотао-кяиечного ива пря дяста-хьпоЗ рэзокшш голудха болышэ раздадэпн на 2 равноценные группы по Еоэрастпоау составу и полу, доходному заболевают, сопутствущэЭ патологии з 1-п группу со зля 55 наблвдасшог, которым в форюроваляэ аалудочно-кппечлого акастммза использовал еов Aлгбopтa-^Ial^бзpa капроном^ во 2-в груцду .гкпттяяя 63 папзента, у которых пржавялаоъ прэотзпонпая тохпхда пва пря фортроватш гелудочпо-етаэтаого соустья пролоном;

Таблица li

Характерястяка групп по технике пва я иовяоиу цаторхалу.

Группа : Твхкняа ива анастомоза : Шовный цаторзах

1 t Альберт-Лл^бер t капрон й 3

2 : Плрогов-Иатспуд о прэ- tnVO3va_2/0 s ютионпой техникой :

3

Таблица 2;

Распределение больных по исходному заболеванию.

Исходное заболевание

: 1-ая : 2-ая

Всего

: группа ! группа 5 %

Оолоаненная язва

12п; кишки 23 22 45 41,7

Осложненная язва

келудка 15 13 28 25,9

Рак антрального

отдела гелудка 17 18 35 32,4

Вссго 55 53 103 100

СродпиС Бовраст составляет 66^5,1 лот доя бодглых группы п 55^5,9 для пациентов во 2-о£ группа;

Преобладавшее число наблюдений - 45 /41,7£/ составил больные с осложненной язвой двенадцатиперстной кшш; 28 /25,9?/ наблюдаемых <5ыло оперированно го поводу осложненной язи келудка.' Большую группу, составили пациенты с раком аитральпого отдела келудка - 35 /32,4!?/.

Диагноз походного заболевания установок ка основании кдшнико-рептгено-эндоскопичосхого Есследования и в гослодушзи подтвержден в процессе опоратащого вмешательства;

Эндоскопическое исследование выполнялось как к в плановой, так и в экстренной порядке при кровотечении; после орошения оева аэрозоль-дпдокаин 1С$ — 1,0 ил палэндоскопои Фщш "Оятшус'' /Япония/ и было достаточно информативно в установлении диагноза; Достоверность эндоскопического исследования повышалась гистологическими и цитологическими исследоваиикш биоптатов из патологического очага в селудке и двенадцатиперстной кшшзг

К рентгенологическому исследованию аппаратом Р715-20 прибегала утр си патогцак с использованием водной взвеси сульфата бария у 25 цаблюдаешх о рубцоЕо-лзвзшцш стенозом привратника 1-3 степени; Оно имело преимущества в установлении степени стеноза Е выявлении.язвы двенадцатиперстной кишки за пределами ее стеноза, т.е. на участке кишки, недоступном для эндоскопи-

4

чоского псслвдоп'гая? Из 3-х слугаов прободной язви двопадцаге-порстпой ICE33CI, дяагяоз установлен у 2 больннх па осномша еняелоппого свободного газа под гдглолаыя дифраиа ла обзорных роптгзногрггг.их бршпоЗ полоста я а одном набстдония пря эндоскопическом ясслэловаглгп:

Xapairrcp ослодлокинх форм лзезгшой болепия желудка а двояадпатшгерстаоЗ юпза, л рака аолудаа прэдставлоп в таблзшз 3:

Тсблпса 3.

Хлрглторнстаяа бользпх по омозлоютш лсгсдаого заболотим;

: 1-грунза г 2-груша : Бсэго $ /п-55/ : /п-53/ ! /п-103/

Пзпзтршся язи

12п? irires ' 23 22 45

Пзкотрашя -inri лолудаа 15 13 23

Стэноз прзврптндгл

1-3 стопопп 13 12 25

Кровоточехгэ из язп

сэдудка н 12и. :crn:ci 11 10 21

Кровотечение !гз расп>-

да^огося рака пэлудга г 2 4

Пзрфоршгтя язи 12ц;

гсттси i 2 3

Постгоморраппеская

анешя 15 16 31

I!¡SII23S¡n!2s отдашша бользнэ ннэля 2-3 ослкшвнет з гэдэ. нонетрацта тага, кроготзчетет, стеноза прззратшгл', перфорации, анеют;

В омтроннсм порядке в пзрвпз часн госшшшаации опэрзро-гзло 25 /23,1£/ батьке о актшгзл кроготачепдем зз язе:1 гзлудда к двепздцатзпорсткой кгзп /13/, рясяем повторного тзчопдя гз язга /8/, из распэдЕГпрзгося рада зелуягл /V. а ет 3 ¡2,Tf>f n&teKRciax о прободпоЗ язвоЗ двопадаетклорстяса rxnní

5

В отсроченном порядке оперировано 25 /23,1-/ пашентов с рубцово-нЯзвеюшм стенозом привратника 2 и 3 степени через 3-7 дней после поступления в больюшу.

Плановые операции произведены у £3 /52,7^/ больных язвой яелудка к двенадцатиперстной кишки /27/ и ракогл антрального отдела желудка /31/.

Техник?, выполнения рсзеггг.гд хелтгка с наложением прецизионного ива келтпочно-кшечногд анастомоза. Всем болышм опера-шя выполнены под эндотрахеалышм наркозом из верхней срединной ладаротомии. Обьеы резекции при язва двенадцатиперстной кяакз определялся в 2/3 резекции желудка /45/, при язве желудка -определялся локализацией язвы: при язвах антрального отдела и тела желудка - резекция составляла 1/2-3/4 желудка /19/, при язвах верхней 1/3 желудка - лестничная резекция желудка /9/. В случаях рака антрального отдела желудка производили субтота-льнув резекшю с удалением большого и малого сальника /36/.

Таблица 4.

Характер выполненных операций.

Операция

; 1-группа : 2-группа :_

Всего

:кол-во

Резекшя желудка по

Бильрот 1 32

Резекция желудка по

Бильрот 1 с поперечным

-анастсмозо;.; колец в бок

па 1/3 периметра 12п.

кишки 17

Резекция желудка по

Бильрот 2 /Гофлейстер-

Финстерер/ 6

31

20

63 58,3

37

34,3 7,4

Всого

55

53

108 100

Б процессе операции после мобилизации желудка' по большой к малой кривизне с перевязкой Бенечных артерий желудка,

6

рззэтяпа яолудка стандартно форпярогзалз киль пульта аппаратом ЛОТ - 40 или 60. В галтлойясц выполняли золудотоо-калвчлиЗ анастомоз з различиях "."ртаятах рэзогадя гплудка по Бяльрот 1 л Бяльрот 2;

Больяш парвзЗ грушш яолудочяо-хгзэчлнй анаотсягоз Формировали двухрядтшд игом Альбэрта-Лсибора используя канроя Л 3. При опорзлпях формировала ~сдухспо-ду одолалышо акастомозн г.опоп в конец в 32 случглх, попэрэчкнз .^олудочво-дуодзпальякэ аяастсго-31! по Вхсьрот 1 г.опоц з боя па 1/3 пзрямэтра дзвнадпатппарстпо2 irrsri в 17 яабдзгопглз я гга^дочко-токкокпло'ЕшЗ анастомоз по Егльрот 2 у 6 большх.

Вторую группу составили язегента, котерк?.! голужочло-кгспэч-шгЗ апастоггаз с5орг.яровая том Пярогова-!!ятеяука пропязяоннсЗ тотгга'.оЗ с попользовались в галсстгл повяого гаторяала протона 2/0. Цря адаптгдия я езявзяяз ггразв голудочпо-килзтаоа рали щптмпяля бяволлряуп луду о-уволочите:.! з 4,5 раза. Техника Ссртгрованяя пм заллстдгась в яалсяскаи адаптирутгих серозяо-ьспзяип пгов па задггЗ губэ аластетоза до углов, затем по пзрп^этру raimar: it аля-зь сэрозяо-мгечпо-подйлпзлстао пен Птрогэгл-! 'агзпугл о сгр-тс-льтаЗ адаптацией слоов сияЕаемнх стопоа пздудгл я кппгп чзотл образен, чтобц завязплпыэ узлы .тггатур я пр-зеготэ ергагд нр::::рчЕалясь слизистой оболочкой? Ева накладсаля на расстояния 0,4 сОб-зо полячзствэ пвов порвого ряда ::о::;б?лось от 1" до 19. Загордилось формирование стоп Пярогог?.-М.".7гг7тл ка пэрззгай стенка апастокоза, гдо доЕОдгяггльпо п^едгтга-зсь серозво-гггдошо капроновно ami 7прз!стзгссз тгяг.о гзсто соодняопяя гдяя культя язлудка я поря-, цотра сзастоксга отдольяп сэрогяо-казочнии ивой; При еопользо-глялл прялзЕопяоЯ. тзхпяяя 31 болыюяу одорировал гэлуцочно-дуодоиагашй анастомоз кзнзц в коноц, 20 язблздаеикд - по Бяльрот 1 с попорзчдгу сяастостзси ксяоц в бок па 1/3 пэргузтра двзнодцатяпорстпоЗ' кнпкя, 2 ясслодовалша - по Еяльрот 2 о попорзчпг-л яолудочио^кгпо'чныа аяастстозоч конец в боя.

Завор^аля резекция г.злусл уаяванксл яашротсияой рани наглухо у 41 больного, установленной нодпочанояпого дрояага чэрез отдолглшй разроз з подрзборьо у 67 ееяиэятов.

?

В послооперапиокком периода больше получала парентеральное питание в точение 3-6 суток до иоконта Бхлкчеиия в кормление, антибактериальную /ампшталлзш, оксашллин, карбиннциллин, мотродизи, канамяпин и др./, стштоыатпчаскую сердечно-сосудистую и обезболиващур/ норфпн, промедсл, аналгетпкп/ терапи» паренгэральяо, при кровотечении к аношш - гемотрансфузии , и др. Два раза в сутки через зонд проводили эвакуации застойного желудочного содерггагаго до «.гаиента восстановления эвакуации га культя квлудка. Кормление больного начинают с 3-6 суток после операции по иере восстановления эвакуагорпой Функции оперированного желудка. Шву о лапаротоыной рани в среднем ентатп на

7-3 сутки.

Эи.тос^9гогедскре нсслалоршнтд в тннмо стою? после оператттта. Сравнительный анализ исследуемых больных 1 и 2 группы проводили на основании клинических данных, эндоскопического, цитологического и бактериологического наблюдения за пропоссои регенегя:;-,'.;: анастомоза поело различных их способов ушивался.

Всем больным в послеоперационном периоде ештолисни от 1 до 5 эндоскопических исследований резецированного яелудка в сроки 1-21 сутки поело операции.

Показанием г. вндоскошш в рашгае сроки после опэрапии па келудко у наппх больных слукшп

1.Профилактический осмотр культи селудка и анастоиоза па

8-14 день поело операции.

2.Кровотечение из верхних отделов Езлудочпо-кшочяого тракта нсзавлс:ато от сроков с коксита операции.

3.Нарушила которно-эвакуаторно£ функции оперированного Еслудка.

4.Лихорадка неясного генеза . .

5 .Подозрение на разкиващутоач иесостоятояьность швов анастомоза и культи двенадцатиперстной кизки, формирование внутрибркшых гнойных осложнении.

Эвдоскопаческие исследования выполняли с учетов особенностей топографо-алатомячосюис и послеопоравдощых состояний оперированного гелудка, В втх долях применяла ряд технических присиовгБЫпряшшнне споры Фпнсторера, сбориванне тонкой ешеш на дастальноЁ рабочей части эндоскопа, втифтованио ¿допотопного

8

каяадч аппарата, чередование писуфлахш воздуха с периодичасхш ого отсасыванием в пропоссэ нсслздовапия, провэдопио аппарата в попа ппасте:,:оза под визуальным контролем, ипструмептальнуп ешзпвд, пункта хатоторсм-яглой подслизистых образованна?

В процзссз эндоскопического исследования при необходимости проводили остановку кровотечения из лиши резегаши с использованием шаровых электродов и диатерьгокоагулятора ЭС-100 при рзгто коагуляции 4,5; бугировзипо п далзтают анастомоза дястзльши конце;.! эндоскопа при непроходигостп его; удаленно поихого юторкада п дрзнированио гнойников лилии резекции в проевзт культи Еелудка.

В целях изучения рогэнордози Еолудочно-кшочного пва даЕа-ля вззуольауп оценку зазивлзиЕЯ анастомоза пак по типу порют-иого патяззпия, так и через иагпоенио:

При первичном заливлсшш анастомоза у большое откочалось гхадгоо клиническое послеоперационное течепио, а визуально при гпдоскошш к 0 дня после одораггггг срастшшо слизистых оболочек гллудпа я кизка бзз признаков пагнозния;

Зздпвлопио анастомоза по типу вторичного патяжшм сопро-гоздалось болота сгмпгомсм в эпигастральпой области, лихорадкой, падаупоппеи эвакуации опзрироваппого полудка от 3 до 9 дней псслэ. отгорают. При пагпоопип визуально, при зцдоспошьх, от:го-ча.тд игфхдьтроцнз по пэрлмэтру анастомоза о очагам гпойпоЯ дзетругаш в отделышх кастах, сбсцэдпротпзо кэтду 1 и 2. рядили пва, гнойную достругает по псе^ту парзкэтр7 соустья.

Для опоша эакгпзлсшп шастсг'эза в процоссо оцдоскопячо-ско2 верификация регенерации соустья производили забор материала из зони пва для сравнительного цитологического я бактериологического исследования с соответствующей охсраскоЗ препаратов по Ро"-;ановско:,!у-Гшоо п Грамиу. Стандартизацию и унификацию цитологических наблюдений выполняли согласно типам ютограг^ еб^зпрпятоЗ методика;

. Бактериологические исследования производили по качественному л кЬлпчостЕзппому составу бакториЭ в зоне пва соустья. В последнем случая учитывали о расчетах сродный вес гаториолз в биопсионнсй гонга, взятого пз раны соустья, равикЗ 5±0,1 от. при р = 0,05.

9

Материалн диссертации обработаны ызтодои вариационной ота-г'стшш о Еспольйовании критерия Стмдепта.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ АНАЛИЗ;

Сравнительный клпшгчоскеЗ анализ оубмктивша сзуцэшй болышх 1-о2 группа /сов скастонооа Альборта-Даибэра/ н 2-ой группы /пов апаато^газа Пгрогова-Матонука прогпзпонкой тохша;о2/ носло резекции лелудка по поводу язвенной болоспи ц рака солудка показал, что б олово" ешхдроа нооло операция в гшгаоттс-лъпоВ области сохранялся в течение 3-5 дней, носил болов шгесд-сзешй характер у наблзадао^пх 1-ой груши; Послвопороцгошаа боловио ощущения икелп ызнее интопеншый характер п прзпрс^-яись к 2-3 дни поело опорацип у болышх 2-ой группы; Пациента стой грушш более активно вставали с кровати s о норки oyiros включались в ссцообалугпванпо:

Дет патентов 1-ой груши tíuso характерно восстановлен!» иоторно-эваиуаторной фунхлкп оперированного сслудда в сраднс: к 4-S дни после онорашш. В отн срока начинала 1.зр™;с."а болевых; Средне объел застойного содорзгзго культа пелудт-а; удаляемого чороз вонд.соетакхд iskcajyu 1600 н 1550 le: ccgtectctbc:.:-ш па 2-й к 3-й сутки посла операции /табл.-Б/.

Таблица Б,-

Сравнит слъниГ; срсдпе-суточпиЛ сйьси в ил. застойного содорсшого культа салудка в нервно дна поело операции болышх 1 и 2 грутли /р43,02/

Сроки доело операции в сутках

Грушш 1 2 3 4 5 6

te/ 520&11 1600^17 1550±9 SQ0±10 200*8 41±2

Б35±13 800±10 250±8 CCÉ5 -

У половили паблндаешх /27/ 2-о2 грушш фактпчэся почтз отсутствовало вастойпоо содорсгиое одорированного солудш. Болышо »той грунш о 3-х суток начинала нить, а о 4-х - прннл-

10

гать шщу. Сродн них в 26 случаях имелись логкио расстройства эвакуаторкоЯ функции культя зелудка до 3-4 суток, юкслууи средне-суточного объема застойного содержимого ецяелля па 2 сутки до 800 мл /табл.5/.

На основании вышеязлеяетгого мазло сделать зажлотенао, что прецизиотшая техника шва соустья используемая у больных 2-ой группы способствовала более быстрому восстановления i.-оторпо-эвакуаторяой Функция оперированного гелудка в сравнении с пабл-гдасми.я 1-оЯ группы, где использовали ков Альбрлта-Ламбора в формировании анасто'.-оза при резекции золудка по поводу язвзккой болезни а рака гелудка /ряс.1/.'

Объеи в ил

2000 -

1000 ••

Рис. 1.

График сравнительного сродпа-суточного объема застойного содерззцязго в культя резецированного яолудяа в.порвкз дня после операция.

_ 1 группа

---- • 2 группа

2 3

Дня после операции

В пользу' протзпоппоИ тохшшя пва сшасто:.'.оза пря резекцзя гелудка свидетельствует изучение средне-суточной температура бйлзных 1 п 2 групп; 7 болышх 2-ой группы средиесуточпая теипература нормализовалась к 3-й суткам поело операция, у еаблидагттх 1-ой группы только к 5-6 суткам /ряс.2/.

Аналогичные результата получена пря изучении сдвигов в показателях пзрифзряческой белой кровя. Для больных 1 я 2 групп было зараотерпо покззепие средних показателей лейкоцитов

11

в порше 2-3 суток соотвэтстЕашю 9,2^1,1 и 9,с£1",5 /р=£,01/, которыо приходили к коркэ 6,5^0,9 только к 6 оуткаа поело операцд? у больных 1-ой группы и 6,3^1,1 ужо к 4 суткад у больных 2-ой группы?

Рис: 2.

Показатели сродней ехедоовной температуры у бальных 1 п 2 груш поело резекции жолудка.-

Температура _1 группа

Е с ----2 группа

Дни после опзрациз

• Достовзрши различий в показателях СОЭ у больных паблидаг-смых групп ко получено - к мо^зцху выписки кз стационара.чероз 2-3 недоли поело операции СОЭ оставалось в проделях 23^2,1 п 23Í1.7 соотвзтотвошо у к&бяпдаизк 1 и 2 груш;

Исторосшга оказались результаты осмотра оперированного желудка в глрвыо два недели поело операции.' líi по выявила са1:атпы2 различий в ааживлопии е^ея культи галудка у большк 1 и 2 групп - соотвотствонпо отгочодо ¡за^шшоше по тгпу порхлчого латягсиЕя в 74,Б % и 75,б? иабавдокий; чороз Еагноенио - з 25,52 и 24,5£ случаев? Связываем сто о тел, чао кпль прз опорапдп формировала однотипно у всо2 соблюдаемых;; есиольщги 'аппарат УКД 40 илп GO", в ицвагинирукдиа отдельпиз серозпо-шлачпыэ пел?

12

Имеющиеся случал нагноения киля культи гелудка у каядого 4-го больного связываем о раздызллваниец слизистой оболочка аппаратов УКЛ, двухкратным травматичным его применением при выполнении лестничной рззекцин хелудка, абсцедироЕзнием меяду рядами ста в послеоперационном периода.

Различия в вгешвлекил анастомоза были значительными; Так пря использовании прецизионной техники ива анастомоза у больных 2-ой группы значительно чаще выявляли зазшвлоние по типу первичного натяяоши по периметру соустья /90,6;?/, poso чорез пагпо-ониэ - только у 9,Л% наблвдаомнх. Соотвотстзанно использование в формирование анастомоза пва Альберта^Лаыбера /1-ая группа/ привело к пагноеншэ соустья у более чем половили паблвдаемых - -Б2,7Ц.

Нагнооняо по пэрпмэтру соустья у 5 /9,4.%/ больных 2-ой группы при эндоскопической осмотра чацэ выявлялось в зонй соединения киля культи пзлудка о соустьом л по парадней губо анастомоза /в мзстэ завершения прецизионного пва прн операции/, носило локальный характер, по вызывало значительной пнЗильтра-геп н сужения просвета соустья.

Нагноение анастомоза у 29 /52,7л/ больных 1-ой группы, о пспеЗ точки вропкя, бшга обусловлено повреждением слизистой оболочки п прорезыванием сквозных швов Альберта, чэде носило распространенный характер по всему пзримзтру соустья,, сопровождалось ифиьтрациеЗ н сужзниец просвета анастомоза;

Анализ осложнений поело резекшш желудка свидетельствует, что дяя обеих наблвдаомых групп бита характерны обчкэ осложнения з виде послеоперационного панкрзатпта', нагноения яапаротои-ной раны, кровотечения, однако у наблюдав пых 1-ой группы /шов соустья Альберта-Ламбера/ чацо выявлены такие осложнения кал гнойный анастомознт о непроходимостыэ соустья, абсцедировэпио между 1.3 2 рядами ива, кровотечение нз сосуда периметра соустья;

Результаты цитологического исследования отпечатков эндоскопических биоптатов из зоны соустья показывают прямую корреляции с эндоскопической оценкой заживления анастомоза по типу первичного и вторичного натяжения.'

При первичном заживлении анастомоза поело дистальной

13

резекции желудка у 21 наблюдаемого в результате цитологического исследования эндоскопических биоптатов из периметра соустья на 8-14 день после операдан в 19 случаях был выявлен регенераторный тип штограш /в поле ярения преобладали иол одой покровно-яиочннй эпителий слизистой оболочки желудка н ворсинчатый эпителий кишки; фибробластыД лить в 2 наблюдениях имел место рогенераторно-воспалительннй тип цнтограш*, в которых наряду с вышеописанной картиной выявлялись фагоциты в стадии зава рванного фагоцитоза?

В аналогичные сроки /В-14 дней поело резекции желудка/ у 36 наблюдаемых проведены исследования цитограмм из анастомоза при различных формах нагноения? Во всех случаях имел место деструктивно-некротический тип цитограмм: отсутствовали фибро— бласты н молодой покровно-ямочный эпителий желудка, праоблададг некротические ткани, обилие бактерий-, лимфоцитов, лейкоцитов*, извращенный фагоцитоз; Лишь к 18-21 дне после резекции желудка у 17 наблюдаемых о нагноением анастомоза на гатограшах выявлены признаки регенерации раны - появление фябробластов, молодых эпителиальных клеток желудка в кишки, т;е; процесс зажимания анастомоза при нагноении замедлялся более чей в два раза;

Результаты изучения бактериограым из зоны желудочно-кишечного шва показывает присутствие граммположителышх, грали» трицательных, аэробных и анаэробных, палочковидных и кокковых бактерий в зоне регенерации анастомоза как по типу первичного натяжения, так при заживлении черев нагноение; В первые сутки после операции у 10 наблюдаемых отмечено обилие полиморфных бактерий в количестве 10®-10^" микробных тел в 1г., преимущественно кояцвнтрирущихся вокруг нежизнеспособных тканей и лигатур;* Б дальнейшей отмечается снижение бактерий в зоне желудочно-кишечного ива до 105-107 микробных тел в 1г., которое.зависит, вероятно, н~' столько от типа заживления кишечного ива, сколько от сроков восстановления моторно-эвакуаторной функции культи желудка /3-6 суток после резекции желудка/ — 21 наблюдение /рис; 3/:

Значительные различии в качественной и количественном составе бактерий в соне периметра соустья выявляется к 8-14 дни после резекции желудка; При заживлении анастомоза по типу

14

порвичного натяжения число бактерий снижается до 10^-10^ микробных тол в 1 г. с преобладанием лактобакторлй, кокков /флора рото-глоткя а яелудка/, розе палочховидлоЗ флора; В случаях нагноонин анастомоза в эти сроки число бактерий колоблотся от 10 до 1010 микробных тел о преобладанием грашяолозгтольных, грзАгготряцатедышх палочек /флора кишечника/; кокков, спорообра-зугдях бактерий, грибков кандида /36 наблвдений/?

Таким образом, микрофлора в зоне соустья как по колечост-ваяному, так я качественному составу при гязогалояии анастомоза по типу первичного натяхения приходит к норка к 8-14 дпэ поело резекции яелудка; пря нагноения в эта ¿о сроки в тканях соустья возникает достаточно высокая концентрация бакторлй, поддорелвэ-Ечах гнойно-дострухтяЕяыа процосо в зоне гсалудочно-гсизчпого пва;' . .

Рис: з.:

Среднео число бактерий в микробных толах в 1 г; тканой анастоЕсоза в раяпио срока после резекции гелудка яра заяявлошга соустья го типу первг ного иатяжаншг п чороз яагноонио /р=0,01/.

Число микробных тел в 1 г, тканей

Ю1^ 1010103 ю8 1<Р 10б . Ю5 ..

ю4.. 103 102 10

Зазявленнэ анастомоза черзз нагноендэ

Крятичзскгс^грашша числа бактзряй, ппнвагзяг нагяозяие

Зазявленяе анастомоза по тяну порвичного натяяония

Дня поело

1 2 3 4 5 6 7 В 9 10 11 12 13 14 операция

В случаа загивлеяяя анастомоза яеркгенш натязгеняем па

8-14 день посз? рэзокщпх галудка концентрация бактерий Еокртг

пролеяа 2/0 /11 наблвдений/ была выявлена в пределах 10 -1СГ

15

микробных тел в 1 г./прецизионная техника/; вокруг капрона й 3 /шов Альборта-Ламбера/ - 106-108 микробных тел в 1 г., т.е. вдсорбирущие свойства пролена 2/0 менее выражены, чем капрона Х> 3, а, следовательно, пролен 2/0 более предпочтителен дня применения в желудочно-кишечном пгво, чем капрон й 3.

Случаи нагноения анастомоза у 29 /52,7#/ наблюдаемых 1-ой группы были выявлены у больных, опорированзшх по поводу кровоточащей язш желудка к двенадцатиперстной кишки /11/, кровотечения из распадапцегося рака желудка /2/, рака желудка /15/, язвы желудка /1/;

Нагноение анастомоза у 5 /9,4%/ исследованных 2-ой группы сшвдсено у больных, оперированных также по поводу кроЕоточщой язш двенадцатиперстной кишки, кровотечения ез распадакцогося рака желудка /2/.

Такш образом, нагноение анастомоза было выявлено у 10 /72#/ из 25 /100$?/ случаев кровотечения из язш желудка и дю-Ездцатиперстной кишки /21/, распадаюцегося рака желудка /4/, т;е. факты кровотечения, анемии, экстренности клошательства создают условия для кагноония анастомоза; Тем не менее у 7 из 10 оперированных больных по поводу кровоточадай язвы желудка и двенадцатиперстной кишки отмечено заживление анастомоза по типу первичного натяжения при использовании прецизионной техники Erna;

Анаягз сроков пребывания больных в стационаре поело диета» • дьной резекции желудка по поводу язвенной болезни и рака желудка показывает, что при использовании прецизионной техники шва у паблвдаоьш 2-ой группы средние сроки пребывания пациентов в больнице составили 11^2 дня, у пациентов 1-ой группы /шов соустья Альберта-Ламбера/ - 17^3 дня, т.о. на 6 дней больпо /р=0,01/,

ВЫВОДЫ' .

1? При примонешш прецизионной тохникп шва соустья поело дистальяой резекции желудка у больных, страдавдих раком к осложненной язвой жолудка п двенадпдтитарстной кптш, первичное саживление анастомоза наблюдалось у $0,б£ оперированных, поело швов Альберта-Ламбера - у 47,32.

Zi Эндоскопрческко исследования в ранние срока поело

16

операция показали, что пагпоенио анастомозов при использовании прошгзиоиной техники пва носило локалышЯ характер, проимуцэст-ггпло в гостах соединения пиля культа гелудка п триметра соуо-тья или в гастах завершения прецизионного ива па породной губа анастомоза.

3. При использовании пва Альберта-Ламбера пагноонио посило распространенный характер - в результате прорезывания circoзтпе лигатур я некроза слизистой оболочки; воспалительная яя$ялътра-1ШЯ паблвдалась по всему периметру анастомэза, потгоая вреглап-иуэ ого непроходимость у, 10,9% болгышх;

4. Цзтологячсскимя ясслодовазшпя'мазков эццоскопичосгах биоптатов пз периметра соустья устаповлено ааворпвняо прсцосга регепоравди яолудотяо-кяиочного пва при первичней ззглвяеняя к 0-14 для после резекция гелудка, концентрация бактеряй пргт этом в зоно пва составила 10^-10 кякробпых тел в 1 rí При nfercoe-пил в о ти-сроки выявляется воспзлятольпо-догоноратпгяый тип цитогра;^!; копцонтрацп бакторпй состапяла микробных тел в 1 г:

5Í Сравнительно о группой болышх, у которых соустьо создавалось ивала Альбэрта-%1амбора, у больных посла пропизпопной тохлякя пвоз голудочпо-кппочлого анастомоза оплочалось болоо благоприятное точопяэ послооперацпоппого периода - по .рокам стихают болевого сяпдромл, лихоради,'восстановяопяя гаторпо-эвакуаторяой функция культи аелудка; ерэдяий срок пребывапия о тих болыппс в стапяопаро сократился па б суток;

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.' Прецизионная тохпяка яолудочно-кияечного пва, обзешзчя-ващая пэрвячпоо зазявлотае апасто:.газа у больпинства паблпдз-cian, рэксмэядуотся пря выполнении дястальпоЗ резекция яелудка у больных язвзняой болссяьп я pait^i желудка.'

2í Эндоскопический осмотр в раппго сроки после резекция голудка цзлосообразяо попользовать для объективной оценки различных видов голудочпо-кяпечпого пва а таняо контроля сслояпен-пых нропэссоп регопераши анастоетза в случаях кровотечения в просвет культя еслудка, пепроходшгастя агоыукяяяа я различных фор;1 ого пагноения.-

17