Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Клинико-эндоскопическая и морфологическая характеристика верхних отделов желудочно-кишечного тракта у детей с хроническими заболеваниями печени

РГ6- од

РОССИЙСКАЯ АВДЕМИЯ МЕШМЮТЙ НАУК •' ОРДЗН^ ^ЗВША'-'Л ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ НАПЕО-ИССЛЕДОВАТМЬСКИЙ ИНСТИТУТ ПЕДИАТРИИ

На правах рукописи

НАЗАРОВ Хайиб Туванбердневэт

ШШИКСЬоНДОСКОШНЕСШ И МОРЗОЮ1ШЕСКАЯ ' ХАРАКТЕРИСТИКА ВЗРХШ ОТДЕЛОВ ЕЕЛУДОЧНО-ШШГОГО ТРАКТА У ДЕТЕЙ С ХРОНИЧЕСКИМ ЗАШИВАНИЯМИ ПЕ1ЕНИ

14.00.09 - Педаагрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации ка соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва • 1993

Работа выполнена в ордена Денша и ордена Трудового Красного Знамени Научно-исследовательском институте педиатрии Российской АМН-

На у ч к ы в руководится в:

кандидат медадияохнг наук С. Г, Целях \_ч

долтор иедштьвгша аду к, профессор Ю.Г. Алоксеевскгх

X

Официальные оппонента: доктор мвдицпЕСКнх наук, профессор А.Ф. Леочтьев доктор мадщщЕскиг наук, профессор А.М. Залрудаов

Ведущая организация - Ценграяьнкй оудева Ленина институт усовзршанствопання врачей.

Защита диссертации состоится * 1993 г.

в 13 часов "на заседают саецнализяровааного совета К 001.24.01 в Научно-исследовательском институте гедватраи Российской АШ во адресу: 117963, ГСП-1, г.Москва, Ломоносовский проспект. 2/62

С диссертацией иоано ознакомиться в библиотеке НИИ педаатрпи Российской АМН.

Автореферат разослан

1993, г.

Ученый секретарь спецьалазгрогааного совета,

кандидат иадкцкнсках наук

О.П. Фомлна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА" РАБОТЫ

Актуальность тгроблеун. Увеличение распространенности хрони-есюк заболеваний печени у детей, в том числе хронических гепа-итоз и циррозов печени /Н.И. йисевич 1981; Л.Ц. Шляхтенкс 1983/, арактеризуюцихся длигельзым рецидивирующим течении!, тляелши слолненЕЯки, а нередко и летальный исходами /Тюрина А. И. 1980/ пределяют актуальность проблемы борьбы с этой патологией, каибо-ее ттаелой в детской гастроэнтерологии / ¿Г1978/.

Многочисленными клиническими и эксперименгалышив ксследо-аникми показано, что у детей в 90-93% случаев имеет место соче-анная патология органов пищеварения /Климов Т.К. 1576; Луяьянс-а 2. М,-197В; Антончик Т.М. 1980/.

Ряд работ подтверждает высокую частоту вовлечения гелудка ; двенадцатиперстной кашли з патологический процесс при хрони-[еских заболеваниях печени у взрослкх, достигающего уровня 50-

При этом установлена прямая зависимость между активностью ;атологического ^процесса в печени / 31*$., А&ахоигМ.

964; СкамЬч2-#1982; Калугин В. А. 1982; Гребнэв АЛ. и др 985/, портальной лтергензией /-У/гЛ^З 7~. 1976; $ 1&. 1378; Карпмая 1.М. с соавт. 1978/ в с?гкеньо поражения [елудка к двенадцатиперстной ккпки.

В настоящее зрсм флйроэвдосксшы в педггатряи занимает од-ю "3 Бегущих мзст в диагностике заболеваний органов пизеварения-!огласчо данаш последних лег, сочетаньсе примекгниз эндоскопи-сескшс п гисгологкчесхих методов исследования желудка л двенад-сатасерстзой кшки не только оправдало, ко и необждамо /Мазу-зин А. В, с соазт." 1986/.

В последние годы сконструирован кшгдагврный датчик рН, вво-зиикЗ в бгопсгйнй&^гянгл эзофэгогастро- или дуоденоскспа и поз-зедянщй измерять прасгенечнуз кислотность практически во всех отделах яйцевода, желудвса, двенадцатиперстной кишки под зизуаль-

нны контроле« /Долецгай С,Я. 1984/.

особенности реактивности детского организма,, обуславливав аие тяяееть проявлении неблагопрштяоеть течения хронических заболеваний печена, сложность диагностики и терапия ссчетанной

патологии органов пкщеваоения обуславливают^ актуальность прозе®

Ч

ниа данной работы. . ^

Цель работа - изучить эндоскопической и морфологическое состояние верхних отделов пищеварительного тракта у детей с различными форкзяг. хронических заболеваний печени.

Задачи исследования:

1. Уточнять клинические особенности течения гастродуоденальных поражений при различных формах хронических заболеваний печени /ХЗЦ/: хроническом яерсистирущем гепатите ДПГ/. хроническом активном гепатите /ХАТ/. циррозе печени /ЦП/.

2. Оценить эндоскопическую картину и пристеночную рН-мет-ршз в слизистой оболочке верхних отделов желудочно-кишечного траста /ЖСГ/.

3. Изучить состояние поверхностного и железистого эпителия, а также шкроцгрзудящт слиззстой оболочки хелудка <и двенадцатиперстной кееки /Д1Щ/ по даннш световой и электронной някроско-шга.

4. Провести сравнительный анализ характера и выраженности воспалительных и секреторяшс изменений верхних отделов ЖТ с раз личшош фориаыа ХЗП по даннш эзофагогастродуоденоскошш /3ТЕР/ с прицельной рВ-метрией.

5. Определить необходимость проведения эндоскопических исследований верхних отделов пищеварительного тракта у детей с 2311.

НатчКаЛ "ЭЕПзга. Впервые в педиатрии проведена комплексная оценка состояния верхних от дело б НКТ у детей с различней форма-

- 3 - -

ш ХЗП с использованием ЭГДС с прицельной биопсией, определени-;м пристеночной рН, изучением гистологической картины, микроцир-{уляторного русла с помощью СЕетооптичезкого и электронномикро--жопцческого исследований.

Доказано что, сочетанчая. патология верхних отделов ЖКТ у цетей с ХЗП часто протекает скрыто.

Ицптельно проведенная эндоскопическая оценка позволила уста-ювить нарастание выраженности воспалительных изменений от ХПГ к Ш" и ЦП. По гистологической картине у всех детей с ХЗП развивается хронический гастрэдусденит. Блеете с тем, в группе детей с (АГ и ЦП Бнявлезо расхождение эндоскопических и гистологических диагнозов по атрофаческим гастродуоденитак.

Установленные мипроциркуляторнне нарушения у больных с портальной гипертензией свидетельствуют о роли застойные явлений в возникновении структурно-фуигциональязк нарушений в слизистой желудка и '53Ш.

При анализе средних значений, эндоскопическая рБ-кетрии выявлено гшгоацпдпое состояние слизистой желудаа у больных с ЦП.

Практическая пенность. Установлено, что у больных с ХЗП верхние отделы ЯКТ вовлекяются в патологический цроцесс, однако, йзлсетштомнссть клинического течения требует провздения всей цетям с ХЗП диагностической ЭГДС.

Результаты празедекнш: зЕдосяоштчесгах исследований позволяла установить нарастание выраженности воспалительных изменений от ХПГ к ХАТ и ЦБ. Вместе с тем, расхождение эндоскопического ц гистологического диагнозов атрсаическкх гастродуодеки-гоз, а такте, выявленные мизроциркуляторкне изменения слизистой

желудка и ДИН в группе детей с ХАТ и Ш укегнзгвг на нсоходи-\

ноет? 3171С с придельной биопсией с последующими морфологически-\ *

■ш Есследозаниякз'.

Установленное глпоацидное состояние слизистой желудка у детей с ЦП при эндоскопической прицельной рН-метрии позволяет рекомендовать ее как экопресс-метод для определения кислотообразующей функции желудка в сочетании с визуальной оценкой.патологического процесса с целью своевременного внесения корректив а проводимую терапию.

Результата работы внедрены в практику клавши гематологии с гастроэнтерологической группой ЕШ педиатрии РАМН, и могут быть рекомендованы для широкого использования, в гастроэнтерологических клиниках детских лечебных, и научных учреждений страны.

Осповнна положения диссертации обсуждены на научной конференции молодых ученых НИИ ледиатрни РАМП в 1992 г.

Стиуктуиа и обгем .тгиппвртя^и- Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 4 глав, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Работа вшолнека на страницах машинописного текста. Библиография включает ^О источников отечественных и Щ иностранных авторов. Текст ишгострирует '/Я таблиц, рисунков, фотографий.

Сериалы и методы исследования.

В основу работы положены результаты обследования 90 больных с ХЗП в возрасте от 3 до 15 лет /53 - мальчика. 37 - девочек/, находившихся на лечении в отделении гематологии с гастроэнтерологической группой /руководитель отделения - д.м.н., проф. И.В. Кошель, руководитель гастроэнтерологической группой - д.м.н., проф. Л.В. Чистова/ в период 1990-1533 г.

Всем бальным с хроническими гепатитами и циррозом печени проводились развернутые общеклинические исследования, включая различные биохимические, энзиыологическиз, иммунологические исследования крови, ультразвуковое и рентгенологическое обследова-

- 5 - -

ш, .а также при необходимости, пункционная и операционная био-;ия печени.

На основании результатов проведенных исследований у 21 боль-зго диагностирован ХПГ, у 27 детей - ХАГ и у 42 - ЦП.

Длительность заболевания у 55% больных составила более 6

27.

Дегн редко .предъявляли активные галобы на боли в гастродуо-знальной зоне, а если и жаловались, то эти боли воспринимались липидистамп за счег увеличенной левой доли печени и, возможно, гтавались нзуточненнши. Однако, при целенаправленном исследо-ании весьма часто выявлялись сплптомы, указирагщие на поражение глудка и ДПК. При этом требовался тщательный сбор анамнеза. т.к. ваче "гастродуоденальные жалобы", маскируясь множеством других," эгут оставаться невыясненными.

Клиническая картина у детей с ХЗП в целом свидетельствова-а о вовлечении в патологический процесс смежных органов пищева-гпзя гепатопанкреатобклларкой зонд. Клинические симптомы косили злее выраженный характер в группе детей с ХАГ и Щ,' чем при ХПГ.'

Боли в гпигастрии и пилородуоденальной зоне в труппе ХПГ етвлены соответственно у 6/28,5#/ и 7/33.4?/ детей, в том чис-г у 3/14,3?/ эти симптомы носили сочетаний характер. В группе 1Т сочетанные боли отмечены у 14/51.8?/ и только в двух наблю-5еиях /7„4$/ - изолированные з пшгородуоденальной зоне, а у де-;й с ЦП соответственно у 29/69^/ ж 5/11,9?/ больных.

Ультразвуковое исследование органов брашной полости было шслаено у 90 детей с ХЗП,

Помимо этого, с целью выполшеея поставленных задач, были юведенн специальные методы исследования. 1

ЭзоФагогастш'к?оданоскоптта ката проведена у 108 детей с 1гличлши фермами ХЗП: первая группа состояла из 21 ребенка с

\

ХПГ; вторая - из 27 больных с ХАТ; третья группа - из 42 пациентов с ЦП; четвертая — из 18 детей с фиброхолангиокистозом /ФХК/; пятая группа из 15 больных была представлена как контрольная, с различными формами гастродуоденальной патологии без. Еовлеченик в процесс-печени.

Ч

ЭЩС выполнялась по общеприаятой ыегодшсё^цод местной анестезией раствором 10Й лидокаяна /аэрозоль/, приборами фирмы "Олим-пас" типа

Л 5 детей были обследованы в динамике через 2-3 недели, а та же в отдаленные срэхи.

Помимо ЭГДС проводились эндоскопическая пристеночная рй-мет рия у 30 детей и прицельная биопсия слизистой различных отделов желудка и ЦК у 29 детей, в том числе у 9 детей в динамике после проведенной терапии.

После измерения пристеночной рН проводилась прицельная гас-тро- и дуоданобиопсия из разных отделов слизистой оболочки зедуд ка и ДПК с целью последующего гистологического и электрозношкро скопического исследования. Взятие кусочки слизистой оболочки фик сироЕались в 10& растворе формалина, обезвоживались, заливались парафин. Затем делались срезы толщиной в 5 мхм, которые окрашива лись гематоксилином и эозином, шкрофутссином по Ван-Гизону, 'ставилась РА&-реакция. Для элахтронномихроскопического исследовани от гастро- и дуоденобвоптатов отрезалось по одному кусочку, разме ром 1 мкм. Фиксация проводилась в 2.Ъ% растворе глютаральдегида в течение двух часов, с последующей фиксацией в растворе четы рехокиси осиия в течение 1,5 часов. Затем материал обезвоживали спиртах возрастающей концентрации, посла .чего в течение 1 часа в держи вали в окиси пропилена. Залавку проводили в смесь зцон-арал дат и помещали в термостат при температуре 60°С на сутки. Первоначально 'педучали полутонкие срезы толщиной 1 мкм и окрашивали

х метиленовым синим и азуром. Препараты просматривали в свето-ом микроскопе для выявления интересующего нас объекта. Ультра-онкие срезы толциной 300-400А получали на ультратоме Явецпя/. Их контрастировали уранилацетатсм и цитратов сшнца грмы " « /фур/. Препараты просматривали в электронном

икроскопе ЭМВ-100 ЕР. Обработка полученных данных производилась а. персональном компьютере

т рс -286, с помощью пакета

гатистической программы "

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Эндоскопическая оценка нами проведена по органам для каждо-з отдельно взятого заболевания с последующей сравнительной оцен-эй их состояния во всех группах, с учетом особенностей патологи-з с кого процесса в печени, а также длительности заболевания. При поведении исследования оценивались визуальные изменения слизис-зй оболочки пищевода,„т-елудка и ДОС, состояние сфинктеров, в ютности кардиального. пшюрического, дуоденобульбарного, мо-зрно-ЭЕакуаторнйя функция по общепринята эндоскопическим приз-шам. В труппе детей с ЦП и ФХК эндоскопическая семиотика, ха-жгеризуацая портальную гшертензгаэ /степень зарюсозно расши-;нных взн пищевода - ВРВК/, производилась соответственно клас-гфшсации

К.*/ .

В нашх наблюдениях ВРШ было выявлено в группе ЦП у 24 ',2%! детей и их полуколичественказг оценка была представлена: степень у 7/16,7$?/. П степень у 9/21. Ь%/ и Ш степень у 8/1 <Э%/ 1.ШШХ.

В группе ФХК ВРШ обнаружено у всех пациентов. Степень ва-козов бала оценена наш у 3/5, <$/ детей как первая, у 5/8,3$/ »льнах как вторачХу 9/15«/ пациектох как третья и у одного ре-¡нка /1,1%/ мы констатировали наличие четвертой степени.

die ¿Ъгпь&ск- Б 1985 роду у взрог.пьсс большее циррозом печени гисюлогическа внявши внраженнуе застойные яьяения в венозной системе слизистой С60Л0Ч1^.£СЛ7£Г,£. Эндоскопически "застойная гг.етролаа'2Яп бнглядеа кат: шогоч^злеаные, малзяькпе, гя~ перамированные з&ш, болызей частно в теле Ее^удка, щхгйоутоль-ней ели ромбовидной форма, от 2 до бив очерченнх

белой или желтоватой оетьа. нршдацЕе сл?знс^оё äosa¡тчшй характер, В нашх паблэдекнях мезастаоеть кардиа н фундадьного (вдела желудка отмечена у 19/45,2^/ больнкг с ЦП и 1 i/S1,j£/ детей с ФЖ. При этом установлена достоззрноэ. караеталло хыразскносгз воспалит ельЕкх изменений верхние «гдежм» SET у детей с ЦП е _ФЛ£ в зависимости от выраженности эндоскогзлссюс признаков портальной гинертензии /ЕРШ и признак,! * застойной гасгропггши'У.

При оценке слизистой оболочзш аел-дка к дСК пользовалась эндоскопической классификацией А„3, йгаурэаа. В ней раэ.течгжт четыре формы: совзргностнук, "гстертро&песвув", субатрсфичес-кув и эрозивную.

Сравнительный анализ состояния нетинах отда-лов желтаочао-кяиечкого ч'оакта v детзА с разлтшимЕ ботами ХЗП ео rotere ЭГЯС„ эззвекопачвокай ят-стеяочн^й pH и кстапяог'тарпко^ характеристикой слизистой желудка и двенадпатгла^'Унок кадки. Сравнительный анализ ната проведен по органам верхних отделов Шй' у детей с ХЗП и в контрольной группе.

При сравнительной эндоскопической оценке частота госзада--телышх изменений и эрозивное дараиваие слзаис-гоё пш?е£ода ь-ч-растал^ н грутгах больних с ЦП s -Ш /v/O.&Wc тогда езл jïes азцйевтоз о Ж', ХАТ и в Еонтрсяъней хртаье такой здвдаодедохн ти не ваблсдалоез /табл. я ,

В данной сии"уяцкй не вкзкзает сомпекгя злияяеэ па характер

Таблица » 1

Сравнительная сцекка воспалительных изменений ютевола г больных с хроккчесшши заболеваняяга печени и в хсятроль-•юй ^улпе .

Груш:» Эзофйгат ■ Всего

нет катаральной зрозЕЗннй

11 ¿ 10 8,1? 0 21 „ 17,1?

ш 15 ^ 12,2? 12 _ 9,8? 0 , 27 . 22,0?

л 19 ^ 15,43 15 12,255 8 6.55S 42 „ 34,1?

m 5,7? 5 ^ 4,1? 6 4,9? 18 „ i4,6se

ÍF 9,8? 2,4? 0 15 12,2?

Всего 64 52,® 45 35,62 14 -11,45? 123 100g

Таблица' if 2

Частота и вид гастрчта у детей с хрсчичесюшя заболе-

ванайяЕ печени а в контрольной груше.

Группа Гастриты Всего

нет ПОЕЗ'СХ- ностяеЗ гапзтро- ( . фэтэю^й эрозивный

QIT 0,1? S ". 2,4? 0 21 „ 17,1?

КАГ 17 _ 13,8%, 6 4,9g ' 3 2, 0.8% 27 22,0?

да 24 -lS,5? а 7,3? 2 „ 1,5? 7 5.7? 42 -34,1?

5ZK 13 - 10,65? O.ÍSÍ ■Л 2,4!? 18 14,6*

ÎT 2 1 1,6» 9,8? О,Й 0 15 „ 12,2?

Зсего Sfi 53,7? 36 ^ 2S.35- 1С 0.1/5 11 8,9? 123 ГШ?

эзофагитог гешдинаыических изменений обусловленных портальной гипертензней. Это также подтверждается наличием положительной корреляционной взаимосвязи между эрозивными эзофагиташ и "застойной гаотропатией" в данных группах.

Проведенный анализ средних значений рН да стального отдела пищевода показал на достоверно низкие цяфрй^детей с ХАГ/4.8+. 0.1Э/ и ЦП/4.5^0,27/, чем у больных с ХПГ/5,2±6,20/ и в контрольной группе /5,8+0,16/ /р^0,01 для ЦП и р^О.05 для ХАТ/.

При эндоскопической сценке воспалительных изменений слизистой оболочки желудка /табл. £ 2/ их частота у больных с ЖЗП и в контрольной груше не различалась, однако, на этом фоне у детей с ЦП наблюдалось нарастание количества эрозивных гастритов /р^О, 05/.

Известно, что с началом применения кортикостероидов появилась дискутируемая га сей день в литературе концепция о стеро- -идном поражении слизистой оболочки желудка и ДОК /от поверхностных эрозий вплоть до язв/. Однако, в нашем наблюдении мы не могли отметить такой закономерности. Из 27 детей с ХАГ и 42 пациентов с Ш длительный курс лечения преднизолойом получили соответственно 20 из 30 больных. При этом между частотой эрозивного гастрита и больными, получившими ареднизолон существовала обратно пропорциональная взаимосвязь /-0,54 р/0,002/. Это. указывало, что частота эрозивно-язвенных поражений слизистой желудка и ЛДК среда детей, получивших предккзолон. не была выше, чем в целом у больных без глвкокортнкостероидной терапии.

На наш взгляд, глшокортикостероидная терапия у наших больных, очевидно, имела два механизма юз действия - непосредственный, на слизистую желудка и луковицу ДЕК - отрицательный, я опосредованный - лечение основного заболевания, положительный.

' При умеренных дозах глюкокортнксстероаднсЯ терапия у -наших

- 11 -

больных преобладал второй механизм воздействия.

При сравнительной оценке слизистой оболочки желудка по выраженности зсспалительного процесса /табл. .4 3/ его частота нарастала в группах детей с ХАГ и Щ /р^0.001/, тогда как для остальных групп не отмечалось такой закономерности.

Изучение гистологической картины гастробиоптатов на фактическом материале показало более зараженные изменения; слизистой желудка а группе детей с ХАГ и ЦП, чем у больных с ХПГ. Так, в группе детей с ХАГ и ЦП имелась тенденция к преобладанию диффузного хронического гастрита с поражением желез без атрофии /? при ХАГ и 5 при ЦП/, чем при ХПГ, /5/. Поверхностная фориа гастрита у детей с ХАГ и ЦП отмечена в двух наблюдениях в кадцой груше, а у детей с ХПГ в 4 наблюдениях. Вместе с тем, отмечалось расхождение эндоскопического и гистологического диагнозов по хроническим атрофическим гастритам /2 при ЦП и 1 при ХАГ/. В процентном соотношении это составило в группе с ЦП 22,25? и ХАГ 10$.

Анализ средних значений рй тела желудка у больных с ЦП /3,1+0,16/ свидетельствовал о гштоацидном состоянии слизистой у этих детей, и были достоверно вше /р/,0,01/, чем у пациентов с ХАГ, ХПГ к в контрольной группе. Средние значения пристеночной рН-метрии антрального отдела желудка были достоверно ниже у больных с ЦП/3,9+0,19/ и ХАГ/2,1+0,11/, чем у детей с ХПГ и в контрольной группе. В данной ситуации причину этих различий можно объяснить атрофией слизистой'оболочки зелудка, приюдшгй к снижению кислотообразующей фуыядиа. и ощелачиваищей функции антрального отдела желудка. '

При сравнительной эндоскопической оценке состояния слизистой оболочки ДПК /табл. £ 4/' частота дуоденитов у больных с ХЗП нз различалась, за исключением контрольной группы. Однако, на атом фоне отмечалось достоверное увеличение гипертрофических

Таблиц?. J5 3

Характеристика выраженности ьоспалжгельнкх иэ«знена* слизистой келудка у детей с хтошчесыйя иаболёваниата ' печени и в контрольной груше»

Группа . ВотаотЕность BocaabííejibíH::. кзышенаГ '/ Secro нет гдзЕшально5 у^рзьнЬе гусаке иное"

1 0 18 ^ 14,6? 2,4? 0 21 * 17,1?

П 0 14 -11,4? . 12..', ' 3.7% . 0,8? 27 22,0?

ш 0 17 16 13,0? 9 „ 7,3? 42 „ 34,1?

1У Ö 9 7.3? 8 . . 6,5? 0 M 18 „ 14,6?

У 4 3,2? 10 8.1? 0,8? 0 15 12,2?

Всего 4 3,2? 68 55,2? 40 33,2?. 11 8,9?' 123 100%

• 'йЛлжха # а

Характер восооигельнюс изкеаениЁ слизистой двенадцати- • перстной кинет у детей с~гроньчаокшзй заболеваниями ^ачени -

и в контрольной группе.

Группа Цуог.екаты -< Всего

кет поверхностный гяпортро— йкческдй грогшвнкй '

1 11 3.5% 10 8,1? 0, 0 21 ^ 17,1?..

И _ 10 м 0,1? 0 -. 2 1,6? - 27 ^ 22,С? . '

Ш 18 „ 14,3? 20 ^ 16,3? 2- -1,6?- 2 „ 1.6? 42 . 34,1?

1У •4,1? •3 10,6? 0 0 18 14,6?

У 13 ^ 10,6? 2 . ^ 1т о'» 0 0 15

Всего 57 40,0А. 50 ^ 46,8? 2 , 1.6* ' 4 уг ■ и,С/о 123 1CQ?

- 13 -

я эрозивные дуодэяеточ у детей с 1АГ и ЦП /р^О.Оо/.

- Вкр?кгннелтъ в'>сгхалЕха.тького процесса в слизистой ЯИХ /та¿л. # 5/ за ЕСйлэтена2м_ яомрсльноЗ группы и бол&гшх. ХПГ нарастав у детей с Ш/руО.ОО!/. В данной. ситуации пе вызывает ссм-йеятчя, что это обусловлено, с одной стороны тягеотьэ патологического'ороцегса в печени, а с другой стороны гипертекззей портального' руола с-наиуиением ¿шкроциркуяадйи'на уровне слизистой

Сравнительная эндоскопическая сценла косвенных признаков холевдстсяаыфзагжга'. показала, что частота юс выявления имела теь.^нпда- увелячивзтьоя у бодачых с ХЗИ II часто достоверно вы~ пз у деа-ей о ВД/р^О,й5/.

При'изучении ыорфологичэскюс дсяшк: по фактическому- мате- ' риалу из Еуоданобяоптс.тсв у ьсах 29 детей с. ХЗП диагностирован хронически* дуоденит. При -атом з группе ХПГ поверхностный дуо-дзякт 'сг-айчен в . 4с^раЕ:, а дуоденит у 6 бодышх.

В группах ХАТ и ЦП отмзчалась тепденшш к увеличению диффузных дуодзнетов /7 при. ХАГ и '4 при ЦП/, чем поверхностная форма по-рэтеняч слизистой ДЕК /1 при ХАТ и 2 при ЦП/. Кроме того, у детей с ХАГ гг Щ зшзякли а трофический дуоденит /2 с и 3 с ЦП/, гтоторЕй отмечен ня в одетт наблюдении у большее с Ж1. При этом, еоял проваленная нами эндоскопическая оценка-характера и выраденжюта воспалительного шсцесса в слизистой ДПК. показала достоверную раз:пзу тетастл дуоденитов в группе ЦП я Х6Т, то 'ррохохЕьчке эвдоексэнчесхого диагноза по »трофическим дуоденитам сосгавги© в процзйжз- соотшп-анна соответственно ЗЗЙ и 20*.

Ь&вяяг егчгдзах эккче<ЁЗ пржзтаяочяой рй-метрия постбуль-йерпого сглвяч ДПК нокпааз достоверно вязкие результаты у больная с .0Д/5.,5+0-18/ я »Г/б,4+0,16/с чей у детей в контрольной групп«!., Зго л до 1 к«ье«> о с$о.?ее глубоком пораьагяя-сяа-

застой ЛПК, о снижении ее ощелачивзвдей функции. Средние значения пристеночной рН ДПК у пациентов с ХПГ/5,7+0,17/ не различались от контрольной группы /6,6+0,48/ и отражали сохранную още-лачивакщую способность в отличие от больных с ЦП и ХАГ.

Сравнительная-эндоскопическая оценка распространенности воспалительных изменений, показала нарастание их частоты у детей с различными формами ХЗП, чем в контрольной группе /табл. ».6/. При этом для группы больных с Щ была характерна достоверно частая распространенность воспалительных изменений по гсему верхнему отделу пищеварительного тракта /£¿0,0001/.

При изучении кикроциркуляторного русла по данным световой микроскопии в сосудах артериального русла и капиллярах у всех больных с ХПГ отмечалось умеренно выраженное полнокровие. По своей ультраструкгуре элементы стенок сосудов и капилляров не отличались от нормальных. Особенность© микроцкркудяториого русла у больных ХАГ явилось изменение уже на стадии пеатрофического диффузного гастродуодената. На светооптпческом уровне, это про-, явилось в виде сужения просветов мелких артерий и артериол, расширения капилляров и сосудов венозного и лимфатического русла. При электронной микроскопии отмечалось расиирение промежутков мевду эпителиальными клетками, увеличение количества и размеров фенестр. Эндотелиоцитн с признаками дистрофических изменений -в цитоплазме локализовались жировые включения, многочисленные вакуоли, набухшие митохондрии. В язфе - конденсация гстерохрома-тина и расширение дор. У дсте£ с ЦП со стороны микростркулятор-ногр русла'констатировано .усугубление лккфэ- и геыодинамических нарушений ао -сравнению с имевшейся' у больных .с Ш\ Лимфатические капилляры были значительно расширены /лшфшгаоэктазяи/, в взнулах мнокествеанне стазы, деструкция эндогелиоцитор.

Таким образом, проведенные Еаш клинико-эндосшшческие к

Таблица Л 5

Характеристика выраженности воспалительных изменений слизистой двенадцатиперстной кишки у детей с хроническими заболеваниями печени и в контрольной группе

Группа Выраженность воспалительных изменений ДПК Всего

нот минимальное умеренное Енраженное

1 11 10 0 0 21 _

8.9Й 8.1* 17.155

п 10 2 ^ 15 0 2? „

8,1/» 1,65? 12,2? -22.СЙ

ш 18 4 „ 0 20 - 42 ^

14,6? 3,35? 16,35? 34,1?

1У 5 9 4 „ 0 18 „

4,1? 7,35? 3,3? 14.65?

У 13 2 0 0

10,65? 1.6? - 12,255

Всего 57 „ 2? _ 19 20 123

76.3? 21,95? 15,4? 16,35? 10055

Таблица Л 6

Распространенность воспалительного процесса в верхних отделах желудочно-кишечного тракта у детей с хроническими заболеваниями печени и группой контроля.

Группа Распространенность воспалительного процесса Всего верхних отделов ЖГ

изолированный; гастрит эзофагит+ гастрит гастроду-оденит эзофагит+ гастродуоденит

1 3,5? 7 5,75? 7 5.75? 3 - 2,45? 21 -17,15?

П 6 ^ 4.9? 4 3,35» 7.36 8 6,5? 27 , 22,0$

ш 18 - 0 1 0,8? 23 ^ 18,7? 42 „ 34,1?

1У 5 „ 4.155 - 0 2 ^ 1,6% И -8,9% 18 14,65?

У 10 „ 8,155 3 2,45? 2 1,6% 0 15 12,2?

Всего 43 _ 1 35,СЙ 14 - 11,45? 21 17.1* 45 -36,6% 123 10055

- 16 -

морфологические исследования показали, что верхние отделы пищеварительного тракта у детей с хроническими заболеваниями печени часто вовлекается в-патологический процесс, что утяжеляет течение основного заболевания.

... . ВЫЕЗДЫ . ..'.',, .....

1. Поражения верхних отделов пищеварительного тракта у детей с различны® формами хронических заболеваний печанк часто протекают малосимптоино.

2. Степень воспалительных изменений слизистой пищевода нарастает у детей с циррозом печени и фаброхолангиокистозом, что обусловлено тяжестью варикозного расширения вен. гемодинамичес-кими расстройствами и моторяо-эваяуаторннш нарушениями нижележащих отделов пищеварительного тракта.

3. Воспалительные изменения слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки наблюдаются у всех детей с хроническими заболеваниями печени, при этом, характер, выраженность, распространенности органических и функциональных нарушений имеют тенденцию увеличиваться у больных с хроническим активным гепатитом и циррозом печени.

4. При мажокоротксстерощуХС терапии у детей с хроническим активным гепатитом и циррозам печени частота эрозивво-яз-венного поражения слизистой желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки не выше, чем в целом у больных без глюкокортикосте-роидаэй терапии, что кожет свидетельствовать о первопричанности гемодинагагаескЕх к шжроциркуляторшх варуденгй в сжзестой у этих пациентов.

5. Эндоскохшескгч пристеночная 'рК-метрю: верхние отделов желудочно-кишечного тракта выявляет достсЕзрпоэ угнетение секреторной. кислотообразующее и кейтрашгзуощей функции слизистой оболочки келудка у бодьшх_с циррозок езчени н хроническим ак-

риннш гепатитом, что указывает на более глубокое поражение слизистой у этих пациентов.

6. По гистологической картине у всех детей с хроническими заболеваниями печени развивается хронический гастродуоденит. При этом, выявленные атрофаческие формы гастродуоденита только в груи-1ах ХАГ к Щ указывают на тесную взаимосвязь глубины поражения злизистой желудка и двенадцатиперстной кишат и основной патологии.

7. Более внраяеннке двстрофтеескае и воспалительные изменения в слизистой двенадцатиперстной кшки, чем в желудке могут свидетельствовать о первичности хронического дуоденита у детей

г хроническими заболевания?.® печени.

8. Изменения кикроциркуляторяого русла слизистой желудка п двенадцатиперстной кишки уже на стадии хронического активного гепатита позволяют говорить о ишфосикптоматахе начинающейся портальной гипертензии у детей.

' ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Проведение эзофагогастродуоденоскопии необходао всем детям с хроническими заболеваниями печени, поскольку сочетанная патология верхних отделов ЗКТ у данных больных протекает скрыто.

2. В связи с расхождением эндоскопического и гистологического диагнозов атрсфических гастродуоденитов, выя&чяемого только з группах ХАГ и ЦП, целесообразно проведение этим больным морфологических исследований из гастро- и дуоденобиопгатов, полученных при помощи прицельной, биопсии.

3. Для определения ггристеггачной рН слизистой верхних ,отделов ЖГ мозно рекомендовать эндоскопическую прицельную рН-метрию, которая позволяет уточнить состояние не только кислотообразующей функции слизистой' взлуяка, но и подтвердить роль гастроэзофа-гального рефлвкса в возникновения эзофагитов.

- 184. У большие с ХЗП верхние отделы ЖКГ вовлекаются в патологический процесс, усугубляя тяжесть течения, что необходимо учитывать на практике в целях своевременного проведения комплексной терапии с акцентом на ведущих синдромах сочетанной патологии, а такхе целенаправленного учета в эндоскопическом кабинете, помимо постоянного наСлвдения гепатологоч.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ --дассжгАции.

1. Эндоскопическая картина верхних отделов желудочно-кшпеч-ного тракта у детей с хроническими гепатитами и щрроаом печени // Республиканский сборник научных работ "Иммунологические и биохимические основы диагностики, клиники, лечения и профилактики заболеваний органов пищеварения у детей". Нижний Новгород, 1992 - С. 55-59 /с соавт. с С Л'. Полих, В. В. Шеляшгаой, A.A. Шавровам/'

2. Клюшко-эндосяопичесние и морфологические параллели при поражении яелудочно-кяшечпого тракта у детей с хроническими гепатитами к цвррозом печени // Tes. дегл. 1 Всероссийский съезд акушеров-гинекологов и педиатров. - Челябинск, 1992 - С.340

/в соавт, с С. 4. Клочковым, Ю.Г. Алексеевских, В.В. Шелшганой/.

3. Гистологическая характеристика слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки при хронических заболеваниях печени НЬ~

; гарусной этиологи? // РАМЫ НИИ педиатрии.'- М., 1993 - Sc. Рук. деп. ь ШО "Ссизнединформ", 1-23114 /в соавт. с Э.Г. Алексеевских, С.А."Клочеобш, A.C. Horamswä, СЛ. Белю:/.

.4. ?.Ър$ологические изменения , желудка и дъькадцаткперстной кишки при хронических заболеваниях печени ПВ-варусвой этеологее у детей // Врачебное агзю г. Киев - 1993 № С. /в соавт.

с Ю.Г. Алексеевских, С.А. ,Кло\ковым. A.C. Потаповы«, С,Т. Лелях/.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЯ

1. Хронические заболевания печени - ХЗП

2. Хронический иерсистиртиий гепатит - ХПГ

3. Хронический активный гепатит - ХАТ

4. Цирроз печена - Ш1

5. Фиброхолангиокистоз - ФХК

6. Желудочно-кишечный тракт - ШГ

7. Контрольная группа - КГ

8. Двенадцатиперстная кишка - ДНК

9. Эзофзгогастродусденоскоппя - ЗГНС

10. Варикозное расширение вен пищевода - ВРВП