Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Клинико-эндоскопическая характеристика оперативных методов лечения кровоточащих пилородуоденальных язв

'^Л и и и,:

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ КИЕВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ ИНСТИТУТ УСОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ВРАЧЕЙ

На правах рукописи

НИКИШАЕВ ВЛАДИМИР ИВАНОВИЧ

КЛИНИКО-ЭНАОСКОПИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОПЕРАТИВНЫХ МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ КРОВОТОЧАЩИХ ПИАОРОДУОДЕНААЬНЫХ ЯЗВ

14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

I

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Киев - 1992г.

Работа выполнена в Киевском ордена Трудового Красного Знамени медицинском институте имени академика А.А.Богомольца.

научный руководитель

лауреат Государственной премии УССР, доктор медицинских наук, профессор п.д.фомин

официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор в.и.мамчич,

лауреат Государственной премии УССР,

доктор медицинских наук, профессор в.н.короткий.

Ведущая организация - Киевский НИИ клинической и экспериментальной хирургии МЗ Украины.

Защита диссертации состоится "_"_1992г. в _

часов на заседании специализированного совета Д.074.44.02 при Киевском государственном институте усовершенствования врачей Минздрава Украины по адресу: 252112, г.Киев-112, ул.Дорогожиц-кая, 9.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Киевского государственного института усовершенствования врачей.

Автореферат разослан "_"__1992г.

Ученый секретарь специализированного Совета, доцент, к.м.н.

О.А.БЕЛЯЕВА

M5..Ï9TE8Î

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

а.

«-•тдел '

Язвенная болезнь желудка и двенадца-

KccejmiggtjHoii кишки является одним из самых распространенных среди

населения заболеваний, а у 10-54/5 больных она осложняется кровотечением, при котором в 20-40/5 случаев даже современные консервативные меры оказываются не эффективными (I.Her fart h et о I.. 1978; М.Э.Комахидзе с соавт.. 1979; Э.М.Перкин с соавт.. 1984; В.Д.Братусь с соавт.. 1986; В.П.Петров с соавт.. 1987 и др.).

В оперативном лечении кровоточащих пилородуоденальных язв в последние годы широко применяются органосберегательные операции на основе ваготомии с большим разнообразием различных технических приемов вмешательства на самой кровоточащей язве (Ю.М.Панцы-рев, с соавт.. 1979; J.Sava.1980; В.Т.Зайцев с соавт.. 1982; В.Д.Братусь с соавт.. 1983, 1985; J.Sievert et al.. 1985; H.Troide et al.. 1986; S.Breazley et al.. 1987; P.Wagner. 1988; L.Walker. 1988; D.Bruce. 1989 и др.).

Если эффективность различных видов ваготомии при пилородуоденальных язвах хорошо изучена как в стране так и за рубежом, то всесторонний анализ результатов различных видов ваготомий, вмешательств на кровоточащей язве и дренирующих желудок операций на основании сопоставления клинических и эндоскопических данных в плане выявления причин развития ранних и поздних осложнений, мер профилактики и рационального лечения их не получил столь широкого освещения.

Цель рабдты: улучшение непосредственных и отдаленных результатов хирургического лечения кровоточащих пилородуоденальных язв на основании изучения и анализа клиника-эндоскопических особенностей последствий органосохраняющих операций с различными вмешательствами на кровоточащей язве.

1. Изучить клинико-эндсскопические особенности заживления

кровоточащих пилородуоденальных язв и шва слизистой оболочки при различных видах ваготомии, вмешательств на самой кровоточащей язве и выходном отделе желудка в зависимости от локализации, размеров, тяжести язвенной деструкции, степени тяжести геморрагии.

2. Проанализировать частоту, характер, причины возникновения и клинико-эндоскопические особенности течения локальных послеоперационных осложнений, разработать меры профилактики и лечения их.

3. Разработать новые способы операций при пилородуоденаль-ной язве и усовершенствовать известные эндоскопические методы профилактики и лечения локальных функциональных и органических осложнений после различных оперативных вмешательств.

4. Изучить в динамике клинико-эндоскопические особенности изменений верхних отделов желудочно-кишечного тракта после различных видов органосохраняющих операций и разработать мероприятия по улучшению реабилитации оперированных больных.

Научная новизна. На основании результатов комплексного обследования 972 оперированных больных изучены особенности и сроки заживления кровоточащих язв и слизистой оболочки пилородуоде-нальной зоны после дренирующих желудок операций с различными техническими приемами выполнения шва при использовании рассасывающегося и нерассасывающегося шовного материала. Установлены частота и причины заживления шва слизистой оболочки по типу первичного и вторичного натяжений. Проанализированы частота, сроки и причины возникновения, клинико-эндоскопические особенности течения локальных осложнений в различные сроки после операции, определены и предложены меры профилактики и лечения. Разработаны новые способы операций: "Способ селективной проксимальной ваготомии" (заявка N 4251514/28 от 16.03.1987г., положительное реше-

ние Госкомизобретений СССР от 28.03.1989г.) и "Способ дренирующей операции на выходном отделе желудка" (заявка N 4472633/14 от 16.06.1988г., положительное решение Госкомизобретений СССР от 22.02.1990г.).

Практическая значимость работы. Установлены преимущества и недостатки использования рассасывающегося и нерассасывающегося шовных материалов в хирургии кровоточащих пилородуоденальных язв. Показаны различные варианты состояния внутренних лигатур пилоро-дуоденальной зоны, особенности их клинического проявления. Предложены рациональные методы ведения послеоперационного периода и эндоскопические мероприятия для своевременной диагностики и лечения функциональных и некоторых органических осложнений в ранние и отдаленные сроки после операции, которые позволили избежать повторных оперативных вмешательств, уменьшить число рецидивов язв и повторных операций при них. Предложенные новые методы операций и усовершенствованные эндоскопические методы диагностики и лечения в послеоперационном периоде позволили снизить количество и тяжесть постваготомических осложнений.

Результаты исследований внедрены в хирургических отделениях больниц N 12, 15 г.Киева. Оказывалась лечебно-консультативная эндоскопическая помощь в стационарах г.Киева и УССР. Издано информационное письмо "Интенсивная терапия в пред- и послеоперационном периоде у больных с острыми гастродуоденальными язвенными кровотечениями" (1988г.). Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедрах хирургии Киевского медицинского института и факультете усовершенствования преподавателей.

Основные полдясения. выносимые на защиту:

1. Клинико-эндоскопические особенности заживления кровоточащих пилородуоденальных язв и шва слизистой оболочки при различных видах оперативного вмешательства с использованием

1х-323к

3

различных видов шовного материала и технических приемов выполнения шва.

2. Частота, причины возникновения, клинико-эндоскопические особенности течения локальных осложнений в раннем и отдаленном послеоперационном периодах, профилактика и эффективность различных методов их лечения.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Всесоюзных конференциях в г.Кишиневе (1986), г.Симферополе (1988), г.Москве (1989), на Пленуме Правления Всесоюзного общества хирургов (г.Алма-Ата, 1990), на XVI республиканском съезде хирургов УССР (г.Одесса, 1988), на XXII съезде хирургов Закавказья (г.Ереван, 1988), на научном обществе хирургов г. Киева и Киевской области (1990), на расширенном заседании кафедры хирургии педиатрического факультета КМИ (1990г.). По теме диссертации опубликованы 14 работ и информационное письмо, получено 9 удостоверений на рационализаторские предложения.

Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Основной текст изложен на 172 страницах машинописного текста с 30 таблицами и 15 рисунками. Указатель литературы включает 335 источников, в том числе 200 отечественных и 135 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

В основу работы положены данные всестороннего анализа кли-нико-эндоскопических исследований в динамике 972 больных, оперированных по поводу кровоточащих пилородуоденальных язв за период с 1982 по 1989 г.г. в Киевском городском центре неотложной помощи больным с желудочно-кишечными кровотечениями. Возраст 722

(74.3/0мужчин и 250 (25.7%) женщин составил от 14 до 79 лет. Длительность заболевания у 912 была от 2 до 24 лет и лишь у 60 человек возникшее кровотечение было первым проявлением язвенной болезни. У 133 (13.77.) в прошлом отмечались от 1 до 10 эпизодов язвенного кровотечения, а 27 (2.8%) перенесли ушивание перфора-тивной язвы. Умеренную степень кровопотери имели 513 (52.87!), среднюю - 352 (36.22) и тяжелую - 107 (11%) больных.

Выбор метода лечения, показания к экстренным - 352 (36.2%) и отсроченным - 620 (63.8%) оперативным вмешательствам определяли на основании клинико-эндоскопических данных, учитывая локализацию, тяжесть язвенной деструкции, степень тяжести геморрагии и состояние гемостаза в язве. Во время операции у 885 больных осуществляли вмешательство на язвенном дефекте: 470 (43.3%) язв иссечены, 384 (35.4%) - ушиты, 97 (8.9%) - выведены за пределы кишки, 41 (3.8%) - тампонирована "килем" при выполнении пилороп-ластики по Финнею. Вмешательства на язве производили при выполнении пилоропластик по Финнею (591), Гейнеке-Микуличу (38). гастродуоденоанастомоза (ГДА) по Джабулею (77), дуоденотомии с дуоденопластикой (74). 102 больным была выполнена антрумэктомия (АЭ). Только у 87 больных с небольшими и некалезными язвам! при операции в отсроченном периоде вмешательства на язве (94 язвы) не производили. Для подавления кислотопродуцирующей функции желудка выполнялись стволовая (ТВ-366), селективная (СВ-76), селективная проксимальная (СПВ-518) и комбинированная (по Hill-Barker - 12) ваготомии.

При проведении дренирующей желудок операции (ДЖО) и АЭ у 840 больных применяли двухрядный шов Альберта и его модификации, а у 84 - шов Шмидена. Внутренний (краевой) шов у 710 пациентов выполняли непрерывными (495) или отдельными (215) рассасывающими нитями (кетгут), а у 214 - одиночными нитями из нерассасывакда-

2-320«

5

гося (капрон, перлон) шовного материала. При ушивании'язв в 272 случаях использован хромированный кетгут, в 84 - полированный кетгут, в 28 - капрон, перлон.

С целью клинико-эндоскопической оценки изучены в динамике субъективные данные больных, эндоскопические (4935 исследований), рентгенолоческие (288 исследований) и лабораторные исследования, включая изучение кислотопродуцирующей функции желудка (649 исследований).

Поскольку 5 человек (0.5/1) умерли в раннем послеоперационном периоде, то клинико-эндоскопическая оценка проведена у 967 (99.5%) больных. 956 пациентов обследовались в течение одного года, 589 - двух, 453 - трех, 300 - от 3 до 5 и 145 - от 5 до 7 лет. Число эндоскопических исследований на одного больного в динамике составило 3.8.

Результаты исследований.

Динамика заживления язвенного дефекта изучена в трех группах больных. В группе больных (87 человек) без вмешательства на язве, средний срок заживления язв, составил 14.97*0.52 дня. Язвы диаметром до 0.5см заживали быстрее (14.6910.45 дня) чем при диаметре от 0.6-1см. (17+0.65 дня) (р < 0.01). У одного больного (1.1%) язва зажила только к 40 дню на фоне противоязвенной терапии.

Во второй группе (337 человек) с ушиванием язв, локальная воспалительная реакция разрешалась при ушивании язв до 0.5 см через 18,110.86 дня, причем быстрее после СПВ (17.210.47 дня), чем после ТВ (20.41 0.32 дня) (р<0.01), а при ушивании язв диаметром от 0.6 до 1см •• модлеиее (р<0.05), в целом 20,0310.38 дня. после СПВ - 19.3*0.84 дня, после ТВ - 22.1 ¿0.45 дня. У 5 больных (1.55%) заживление наступило к 35-40 дню.

Р. третьей группе (41 человек), когда язва тампонировалась

демукознрованнш "килем", локальная воспалительная реакция разрешалась быстрее, чем при ушивании язв. Однако у 4 больных на 6, 8,9, 10 сутки после операции "киль" отошел от язвы и у основания его образовался дефект от 0.6 до 1.5 см, заживший к 31-46 дню после операции.

При анализе сроков заживления в зависимости от локализации язв, возраста и пола больных, вида ваготомии и дренирующей операции, степени тяжести геморрагии, выявленные различия оказались статистически недостоверными (р> 0.05).

Проведение в послеоперационном периоде лечебных мер (мети-лурацил, метронидазол, этаден, метоклопрамид, бензогексоний, амплипульс) направленных на улучшение репаративннх процессов в зоне обработанной язвы, позволило сократить сроки стихания воспалительной реакции с 20.03± 0.38 дня до 18.9± 0.31 дня (р<0.05).

Эндоскопические данные показали, что при заживлении внутреннего шва в зоне ДЖО по типу первичного натяжения наблюдалась отечно-инфильтративная воспалительная реакция, которая исчезала к 8-14 суткам. При заживлении по типу вторичного натяжения наблюдалась фибринозно-некротическая воспалительная реакция с краевым некрозом слизистой оболочки, которая часто отторгалась с шовным материалом. Эпителизация происходила на 15-20 день после операции. Особенности заживления зависили от шовного материала и типа шва. Фрагментация, резорбция и отторжение кетгута при непрерывном или отдельных узловатых швах происходили в сроки от 7 до 14 дней, а хромированного - иногда до 3 месяцев. В зоне наложения краевого вворачивающегося шва Шмидена всегда наблюдалось заживление по типу вторичного натяжения. При использовании об-вивного, обвивного "взахлестку" швов кетгутом фибринозно-некротическая реакция была . выражена меньше и наблюдалась реже (71.37. обследованных). Менее всего воспаление выявлялось после наложе-

2х-323к

7

ния узловатого шва кетгутом, а заживление 60-80/; периметра соустья при этом происходило первичным натяжением. При применении шва Л.Г.Савиных заживление практически всегда шло по типу первичного натяжения. Иссечение язвы не влияло на сроки заживления внутреннего шва слизистой оболочки, а при выведении дна калезных язв из просвета кишки заживление в зоне выведения проходило по типу вторичного натяжения и сроки его превышали на 5-7 дней сроки заживления других участков шва. Вид ваготомии влиял на сроки стихания воспаления и заживления линии шва в зоне ДЖО. Так после ТВ полное заживление через 20 дней выявлено у 78% обследованных, после СВ - у 69,6%, после СПВ - у 86.1" обследованных. Вид дренирующей операции, тяжесть кровопотери не оказывали существенного влияния на особенности и сроки заживления внутреннего шва слизистой оболочки, но все же у больных с длительным (более 3 суток) кровотечением до операции и тяжелой кровопотерей сроки регенерации слизистой оболочки в зоне шва ДЖО удлинялись до 25-30 дней.

В группе оперированных (214 больных), которым внутренний (краевой) ряд накладывали отдельными узловатыми швами нерассасы-вающимся материалом, при эндоскопическом исследовании в раннем послеоперационном периоде по линии соустья были видны провисающие в просвет нити с различной степенью выраженности воспалительной реакции вокруг них, но меньшей чем при использовании кетгута. С течением времени лигатуры отторгались, резкое уменьшение числа лигатур отмечалось в первые 3-6 месяцев после операции. Самостоятельно нити внутреннего шва в зоне ДЖ) отошли полностью у 51 (¿¿.87.) больного.

При эндоскопических исследованиях и дкноджс нами выделены три варианта поведения внутренних лигатур -ал норассасквакщегося совного материала. Первый - это инкапсудироэышш лигатуры, ког-

да на фоне неизмененной слизистой оболочки видны "торчащие усики" нити темно-ксричневсго или черного цветов, а основная часть лигатуры располагается в толще стенки. Второй вариант - это лигатурные гранулам, видимые в виде псевдополипозных образований вокруг нитей по линии соустья. Третий вариант - лигатуры с различной степенью выраженности процесса их отторжения, когда у основания нити видны поверхностные изъязвления, эрозии от 0.3 до 0.7 см в диаметре, покрытые серым или коричневым налетом. Указанные варианты не являлись стабильными. При эндоскопических исследованиях через различные сроки мы наблюдали переход инкапсулированных лигатур в состояние отторгающихся и наоборот. Первый вариант был выявлен у 40 больных, второй - у 12, сочетание первого и третьего вариантов - у 147, у 15 больных были выявлены активно отторгающиеся лигатуры. Только у больных с активно отторгающимися лигатурами отмечались периодические боли в эпигаст-ральной области. Внутренние лигатуры при неполной или неадекватной ваготомии могут способствовать язвообразованию и препятствовать заживлению их при консервативном лечении. Так из 7 больных с рецидивом язвы заживление язв произошло только после удаления нитей и противоязвенного лечения. Поэтому считаем, что удалению подлежат все лигатуры и в первую очередь активно отторгающиеся. Используя две собственные эндоскопические методики у 137 больных было удалено 487 лигатур. Заживление изъязвлений слизистой оболочки в зоне удаления нитей происходило в пределах 7-10 дней.

Нарушение моторно-эвакуаторной функции желудка (НЮФЮ в раннем послеоперационном периоде выявлено у 171 (17.77:) человека. Их них только 527. больных имели клинические признаки гастроста-за, а у остальных 487, они были обнаружены при эндоскопическом исследовании. Функциональный характер гастростаза, связанный с

3-32 3 к

9

денервацией желудка выявлен у 121 (12.5%) больного: легкая степень - у 83 (68.6%), средняя - у 26 (21.5%) и тяжелая - у 12 (9.9%) человек. Эти нарушения чаще наблюдались после ТВ (20.7%), чем после СВ (10.5%) и СПВ (7.2%). С возрастом оперируемого статистически достоверно (р < 0.025) после ТВ с ДЖО увеличивалась частота функциональных НМЭФЖ. Отмечено увеличение (р < 0.005) частоты функциональных НМЭФЖ после ТВ и СПВ с ДЖО в зависимости от степени выраженности стеноза пилородуоденального отдела до операции. Тяжелая степень гастростаза наблюдалась только после ТВ и СВ. При легкой и средней степенях функционального гастростаза своевременная терапия нормализовала моторно-эвакуаторную функцию желудка. При тяжелой степени гастростаза медикаментозную терапию дополняли эндоскопическим проведением гастроинтестинального зонда, для энтерального питания. Данная методика с положительным эффектом применена у 11 (из 12) больных, а одного вынуждены были повторно оперировать.

Пути снижения частоты функциональных НМЭФЗС мы видим в адекватном восполнении кровопотери, коррекции водно-электролитного и белкового баланса, периодической эвакуации содержимого из желудка. Интраоперационная установка зонда для энтерального питания и комплекс медикаментозных мероприятий после операций позволили за последние 3 года снизить в 3.5 раза частоту гастростаза тяжелой и средней степеней.

Из 50 (5.2%) больных с механическими причина!® нарушения эвакуации из желудка у 41 (82%) больного имел место анастомозит, который наблюдался только при наложении внутреннего (краевого) шва непрерывной кетгутовой нитью, у 4 (8%) - сдавление двенадцатиперстной кишки воспалительным инфильтратом, у 5 (10%) -перемычка гастродуоденалыюго перехода в' результате захвата в шов передней и задней стенок при выполнении пилоропластики по

Финнею.

При медикаментозном лечении первых 8 больных с анастомози-том, положительный эффект получен только у 5 в течение 20-25 дней, а 3 был наложен гастроэнтероанастомоз. С 1983г. стали применять дилатацию анастомоза эндоскопом с одновременным проведением за него зонда. Данная методика использована с положительным эффектом у 12 больных, у 5 дилатацию выполняли дважды, а у одного - трижды. С 1985 года мы стали проводить эндоскопическую баллонную дилатацию по собственной методике, расширяя анастомоз до 2.5-3.0 см с одновременным проведением зонда для энтерального питания. У 21 больного, кому был применен данный метод, не было осложнений и наступило выздоровление. При сдавлении двенадцатиперстной кишки инфильтратом только медикаментозное лечение у первых 2 больных было неэффективным и они были оперированы повторно. Использование эндоскопических методов пособия (перевод больного на энтеральное питание, дилатация суженной кишки) дало возможность вылечить двух больных без оперативного вмешательства. Эндоскопическое пересечение перемычки в зоне гастродуоденаль-ного перехода после пилоропластики произведено всем 5 больным. Из них применение у 2 человек нашей методики позволило сократить в 2 раза сроки пребывания в стационаре.

Гастродуоденальное кровотечение в раннем послеоперационном периоде возникло у 19 (1.9%) человек: у 7 (0.7%) источником ге-моррании были острые язвы, эрозии и геморрагические изменения слизистой оболочки желудка, у 7 (0.7%) - кровотечение возникло из линии швов в зоне ДЖО и у 5 (0.5%) - из ушитой язвы. Больные с кровотечением из острых язв, эрозий имели тяжелые сопутствующие заболевания (индекс полиморбидности - 2.7) и средний возраст их составил 60.9 1.0 года. Консервативным лечением удалось добиться гемостаза только у 4 больных, два оперированы, а у од-

.3*- 32.?

ного оперативное вмешательство было невыполнимо по общему состоянию. Из 7 больных с кровотечением из линии шва в зоне ДЖО эндоскопический гемостаз был эффективным у 6, а один был оперирован повторно. Из 5 больных с кровотечением из ушитых язв эндоскопические меры гемостаза были эффективными у 2, а три оперированы повторно.

Дисфагия в раннем послеоперационном периоде наблюдалась у 54 человек (5.6/5). После ТВ она имела место у 2 (0.6/5), после СПВ - у 52 (9.8/5). По классификации Engel (1978) легкая степень дисфагии отмечена у 42, средняя у 3 и тяжелая у 1 человека. Дисфагия после ТВ была обусловлена параэзофагеальной гематомой. Причинами дисфагии после СПВ были: а) гиперфункция эзофагофун-допликационной манжетки - у 25 (4.7%), в том числе - тугое наложение манжетки вокруг пищевода у 21 (4/5) и "gas b loot" синдром -у 4 (0.8/5); б) соскальзывание или смещение эзофагофундопликаци-онной манжетки ("slipped Nissen") - у 18 (3.4%). Транзиторный характер дисфагии имели 9 (1.7%) человек.

Транзиторная дисфагия и дисфагия на почве "gas bloot" синдрома успешно купировались медикаментозной терапией. Больным с гиперфункцией фундопликационной манжетки потребовалось проведение однократной (16) или двухкратной (5) эндоскопической баллонной гидродилатации эзофагокардиального перехода с хорошими отдаленными результатами. Успешным оказалось консервативное лечение 16 больных с "slipped Nissen", а двум произвели реконструктивную эзофагофундопликацию.

Еще у 51 больного (5.3%) после СПВ при эндоскопическом и рентгенологическом исследованиях выявлены различные виды деформаций желудка без клинических проявлений, а у 2 человек (0.2%) обнаружен каскадный перегиб желудка с выраженными клиническими проявлениями. Во время повторной операции обнаружен заворот же-

лудка.

С целью предотвращения реинервации желудка после СПВ и для восстановления связочного аппарата желудка, предупреждения деформаций и нарушений моторно-эвакуаторной функции его разработан способ селективной проксимальной ваготомии, заключающийся в том, что после выполнения СПВ, уливают малую кривизну желудка, сшивают передний и задний листки брюшины отделенного малого сальника и фиксируют его к задней стенке желудка на 2 см ниже ушитой малой кривизны на всем протяжении. Данный способ применен у 36 больных с хорошими непосредственны)® и отдаленными результатами.

Дуоденогастральный рефлюкс (ДГР) - одна из актуальных проблем хирургии пилородуоденальных язв. Среди 874 больных, перенесших ваготомии с ДЖО или АЭ с сохранением пассажа по двенадцатиперстной кишке, у 258 (29.57.) человек выявлены эндоскопические признаки ДГР, тогда как из 83 обследованных после ТВ, СВ с АЭ и выключением двенадцатиперстной кишки из пассажа пищи (модификации Бильрот П) еюногастральный рефлюкс (ЕГР) был выявлен у 72 (86.72) человек (р < 0.001). После СПВ в изолированном виде ДГР выявлен в 10.4%, а в сочетании с дуоденотомией или дуоденоп-ластикой - в 16.2% наблюдений. Дополнение СПВ ДЖО увеличивает частоту ДГР до 287. (р < 0.01). По нашим данным, чем обширнее ва-гусная денервация (СВ, ТВ) с ДЖО, тем выше частота ДГР (СВ -34.7%, ТВ - 36.27:) по сравнению с СПВ (р < 0.05). При анализе частоты ДГР после различных видов ДЖО мы обнаружили, что ДГР выявлялся реже после пилоропластики по Гейнеке-Микуличу как после СПВ (18.17!), так и после ТВ (18.8%). При пилоропластике по Фин-нею с расширением вагусной денервации увеличивается частота эндоскопически выявляемого ДГР: после СПВ - 26.8%, после ТВ- 35.1% (р < 0.025). Самым неблагоприятным видом ДЖО в плане возникновения ДГР являлся ГДА по Джабулею, независимо от вида ваготожи

(после СПВ - 42.8%, СВ - 44.4%, ТВ - 50%, р > 0.05). Такая же закономерность отмечена после АЭ с анастомозом по Бильрот-1I (СВ - 84.4%, ТВ - 89.5%, р > 0.05). После АЭ с ГДА по Бильрот-1 так же увеличивалась частота ДГР по мере расширения вагусной денер-вации (после СВ - 37.5%, ТВ - 54.5%, р < 0.05).

Среди всех вмешательств на выходном отделе желудка функциональная неполноценность соустья (зияние) чаще всего обнаруживалась после ГДА по Джабулею (77.3%), анастомоза по Бильрот-1] (62.7%) и анастомоза по Бильрот-1 (52.6%) и практически ни у одного из них не было полного смыкания соустья. Наиболее часто полное смыкание пилородуоденального перехода отмечалось после пилоропластики по Гейнеке-Микуличу (34.2%) и по Финнею (29.2%). В целом при зиянии соустий ДГР (ЕГР) выявлялся у 57.7% при частичном смыкании - у 32.7% и при полном смыкании - у 6.6% оперированных. При увеличении диаметра гостродуоденального перехода после пилоропластики ухудшалось его функциональное состояние, увеличивалась частота зияния независимо от вида ваготомии и возрастала степень и частота ДГР (С ■ 0.612, р < 0,001). Аналогичные данные были получены и у больных после АЭ и ваготомии с ГДА по Джабулею.

Между степенью выраженности ДГР (ЕГР) и степенью тяжести рефлкжс-гастрита (РГ) нами установлена прямая связь ( С » 0.41, р < 0.001). Так при ДГР (ЕГР) I степени РГ-I степени выявлен у 41.8%, II степени - у 12.2%, III степени - не было. При ДГР (ЕГР) II степени РГ I степени у 41.7%, II - у 29.6%, III - у 7.1%, а при ДГР (ЕГР) III степени РГ I степени выявлен у 32%, II -у 34%, 111 - у 26% пациентов. Самая низкая частота и более легкая степень выраженности РГ выявлена после СПВ в изолированном виде. При дополнении СПВ ДЖО возрастала частота РГ (р<0.001). С расширением объема вагусной денервации при однотип-

них ДЖО также высоко достоверно (р < 0.001) возрастала частота и степень выраженности РГ.

Для предупреждения ДГР нами разработан и применяется в клинике способ ДЖО, при котором во время пилоропластики по Финне» формируется клапанный арефлюксный механизм путем создания смещенных по плоскости складок по задней полуокружности гастродуо-денального перехода и передней стенки двенадцатиперстной кишки. По данному способу оперированы 42 больных. При эндоскопическом обследовании в сроки от 1 года до 3 лет зона гастродуоденального перехода имела округлую форму диаметром 2-2,5 см с полным »иканием краев и отсутствием ДГР. При рентгенологическом исследовании у них отмечен порционно-замедленный тип эвакуации из желудка.

Рецидивы язв (РЯ) наблюдали у 56 (5.8%) человек: в двенадцатиперстной кишке - у 53 (94,6%) и в антральном отделе желудка - у 3 (5.4%) больных. После СПВ, СПВ с ДЖО РЯ выявлены у 39 (7.4%), после СВ с ДЖО или АЭ - у 2 (2,6%) и после ТВ с ДЖО или АЭ - у 15 (4,2%) человек. Средний показатель частоты ежегодного выявления РЯ составил 2.33 0.31%, но в целом после СПВ он был достоверно (р < 0.05) выше (2.91 0.42%), чем после СВ и ТВ (1.68 0.39), Более часто РЯ наблюдали у мужчин (6.9%), чем у женщин (2.8%) независимо от возраста и вида оперативного вмешательства (р < 0.025).

Рецидив язвы проявился стойким болевым синдромом у 10 (17.9%), кровотечением - у 20 (35.7%), а у остальных 26 (46,4%) человек - явился находкой при контрольном эндоскопическом исследовании. У 26 (46.4%) больных с РЯ был положительный тест Холлан-дера, а у остальных 30 пациентов - отрицательный, но у 10 из них НПКгист превышала условно безопасный уровень в 10 мюль/час. У 8 (14.3%) человек РЯ мы объясняем снижением резистентности слизистой оболочки на фоне ДГР при низкой кислотопродукции желудка и

еще у 3 (5,4%) выявлено стенозирование ГДЛ по Джабулею.

Лечение больных с РЯ осложненными кровотечением начиналось с экстренных эндоскопических мер гемостаза, которые были эффективны у 19 человек, и только один больной оперирован на высоте кровотечения. Из 3 больных с стенозом ГДА по Джабулею и РЯ двум произведена резекция по Бильрот-11, а третьему - выполнена эндоскопическая селективная химическая денервация желудка (ЭСХДХ) и эндоскопическое рассечение перемычки между ГДА и пилорусом с хорошим результатом в отдаленном периоде. Из остальных 52 больных с РЯ у 44 проводилась общепринятая противоязвенная терапия, а у 8 человек с неадекватной ваготомией выполнена ЭСХДЖ по разработанной в клинике методике. Среди 44 пациентов, леченных только медикаментозными средства!® добиться заживления язвы удалось у 37 через 12.9 0.53 дня, но у 7 были вновь РЯ через 20 1.2 месяцев, вылеченные повторным курсом с хорошим результатом в течение 1-3 лет. У 7 больных (включая двух с желудочными язвами) добиться заживления язв не удалось и четверо из них были оперированы, а 3 от операции отказались. Из 8 больных, которым была выполнена ЭСХДЖ, у 5 язвы зажили через 8.41 0.5 дня, а у ■двух уменьшились к 10 суткам и зажили через 5. и 7 дней после дополнительной химической денервации желудка. У всех больных после ЭСХДЖ через 3 и 6 месяцев констатировано снижение выработки соляной кислоты на 35-50% по сравнению с исходным уровнем. У одного больного заживление язвы не произошло, ему выполнена резекция желудка.

Гастродуоденальные кровотечения в отдаленном послеоперационном периоде возникли у 34 больных (3.6%). Причинами кровотечения были: РЯ - у 20, активно отторгающиеся внутренние лигатуры - у 7, острые эрозии и язвы желудка после приема алкоголя - у 4, другие источники кровотечения - у 3 (синдром Маллори-Вейса, бо-

лезнь Делафуа, гемангиома желудка) человек. Из 20 больных с кровотечением из рецидивных язв одного вынуждены были, как отмечено выше, оперировать на высоте кровотечения. В отсроченном периоде оперированы еще 3 человека, отказались от операции 3 и у остальных 13 язвы зажили после консервативного лечения. Эндоскопическая остановка кровотечения и удаление лигатур у всех 7 больных привело к излечению.

Демпинг-синдром (ДС) наблюдали у 191 человека (19.9%), а диарею (Д) - у 106 (11.1%), которые в основном возникли в течении первых двух месяцев после операции, а затем постепенно частота и степень тяжести их уменьшилась. Так ДС в сроки до 2 месяцев отмечался у 191 (19.9%), через 6-12 месяцев - у 137 (14.3%), через 2-3 года - у 46 (10.2%), через 3-5 лет - у 24 (8%), через 5-7 лет - у 10 (6.9%). Эндоскопические исследования показали, что у больных, имевших ДС, диаметр £20 ?ыл более 3.0 см - у 163 (85.3%), от 2.5 до 3.0 см - у 25 (13.1%) и менее 2.5 см - у 3 (1.6%). Достоверные различия ь частоте ДС проявлялись только в течении первого года после олеоецки и реже они наблюдались после СПВ с сохранением пилорического жома (8.2%) по сравнению с другими видами операций (после СПВ с ДЖО - у 17.5%, ТВ и СВ с ДЖО -у 24%, ТВ и СВ с АЭ - у 30.4% больных). Независимо от вида оперативного вмешательства преобладала легкая (87.4 - 100%) форма ДС, а средняя выявлялась от 0 до 12% в различные сроки наблюдения.

Диарея наблюдалась в сроки до 2 месяцев - у 106 (11.1%), через 6-12 месяцев - у 79 (8.2%), через 2-3 года - у 22 (4.8%), через 3-5 лет - у 13 (4.3%), через 5-7 лет - у 3 (2.1%) оперированных. В первые два месяца после СПВ с сохранением пилорического жома Д была выявлена у 6 (4.9%) а после СПВ с Д10 у 36 (8.9%) больных. Эти различия сохранялись и в более отдаленном периоде,

но они оказались статистически недостоверны* и (р > 0.05). Оба вида операций сопровождались легкой и в единичных случаях средней степенями тяжести Д преимущественно на протяжении года после операции. После ТВ, СВ с ДЖО диарея была выявлена у 48 (15.7%) больных, а после ТВ и СВ с A3 - у 13 (12.77.), т.е. чаще, чем после СПВ и СПВ с ДЖО (р < 0.025), хотя эти различия нивелировались спустя 3 года после операции. Тяжелая форма Д имелась только у 1 (0.1%) больного и приняла хроническое течение, в связи с чем потребовались повторные реконструктивные операции. Сочетание диареи и демпинг-синдрома имело место у 25 (2.6%) человек и несмотря на легкость их форм и проводимое лечение, отличалось более длительным течением.

В целом, оценивая полученные данные оперативного лечения кровоточащих пилородуоденальных язв по критериям Vis ick, нами установлено, что к моменту начала трудовой деятельности после операции (3 месяца) отличные и хорошие результаты (Visick I, II) после СПВ с пилоросохраняющими вмешательствами отмечены у 91.8%; после СПВ с ДЖО - у 88.2%; после ТВ или СВ с ДЖО - у 83.3% и после ТВ или СВ с.АЭ - у 79.4% больных. К этому же сроку удовлетворительные (Vis ick III) и неудовлетворительные (Visick IV) результаты имели 6.6% и 1.2%, 11.1% и 0.7%, 14% и 2.7%, 13.7% и 6.9% соответственно. По мере увеличения сроков наблюдения за больными отмеченные различия выравнивались. Отличные и хорошие результаты при различных видах ваготомии колебались в пределах 85.1-91.7%, удовлетворительные - 5.3-14.9% и неудовлетворительные - 0-7,9%.

Таким образом, проведенные клинико-эндоскопические исследования позволили выявить возможные резервы улучшения непосредственных и отдаленных результатов хирургического лечения кровоточащих пилородуоденальных язв.

выводы

1. Органосберегательные операции с различными методами вмешательства на кровоточащей пилородуоденалыюй язве обеспечивают радикальность хирургического лечения, низкую послеоперационную летальность, отличные и хорошие результаты в отдаленном периоде у 85.1-91.7% больных.

2. Характер вмешательства на кровоточащей язве, вид шовного материала и вид ваготомии определяют особенности и сроки заживления пилородуоденальных язв. Статистически достоверно ушитые однотипные язвы заживали быстрее после СПВ (18.241 0.74 дня), чем после ТВ (21.251 0.87 дня). Лучшие условия для заживления были после иссечения язвы или выведения дна ее за пределы просвета пищеварительного канала.

3. Особенности и сроки заживления внутреннего (краевого)шва слизистой оболочки в зоне ДЖО зависили от техники выполнения шва, шовного материала и вида ваготомии. Заживление пи типу первичного натяжения (отечно-инфильтративная воспалительная реакция) отмечено только при наложении узловатых швов в пределах 3 мм от линии рассечения стенок. После различных модификаций обвивно-го ива заживление происходило пи типу вторичного натяжения с эндоскопическими проявлениям фибринозно-некротической воспалительной реакции, степень выраженности последней была меньше после СПВ, чем после ТВ.

4. Нерассасывающийся шовный материал, используемый при ушивании кровоточащих язв или наложении внутреннего (краевого) ива в зоне ДЖО в большинстве своем отторгается спонтанно. Однако, этот процесс носит затяжной характер с различней выраженностью реакции отторжения, инкапсулированием нитей и образованием гранулем, которые могут быть причиной локальных осложнений. Поэтому все выявленные лигатуры подлежат эндоскопическому удалению с ин-

дивидуально определяемыми сроками выполнения манипуляции.

5. Клинико-эндоскопические признаки нарушения которно-эва-куационной функции келудка в раннем послеоперационном периоде выявлены у 17.7% больных: функционального характера они были у 12.5%, а у 5.2% больных они были обусловлены механическими причинами (анастомозит, сдавление двенадцатиперстной кишки инфильтратом, ошибочное сшивание передней и задней стенок в зоне ДЖО). Все функциональные нарушения и большинство обусловленных механическими причинами удается коррегировать и устранить при помощи эндоскопических методик, с хорошими и отличными результатами в отдаленном периоде.

6. Гастродуоденальные кровотечения в ранние сроки после ор-ганосохраняющих операций наблюдались у 1.9% больных: на почве эрозивно-геморрагического гастрита и острых язв (0,7%), из линии швов ДЖО (0.7%) и из ушитой язвы (0.5%). Эндоскопические мероприятия позволяли с успехом проводить гемостаз и контролировать в динамике его эффективности.Гастродуоденальные кровотечения в отдаленном периоде наблюдались у 3.6% больных и в подавляющем большинстве они обусловлены РЯ и внутренними лигатурными свищами.

7. Дисфагия выявлялась только в раннем послеоперационном периоде у 5.6% оперированных и была связана с особенностями вмешательства на эзофагокардиальной зоне при выполнении ваготомии. Это осложнение легко верифицируется и поддается коррекции при фиброгастродуоденоскопии и применении баллонной дилатации. Разработанный нами способ СПВ с восстановлением связочного аппарата желудка предупреждает возникновение различных деформаций и перегибов.

8. ДГР после органосберегательных операций отмечен у 29.5%, а ЕГР после ваготомии и АЭ - у 86.7% больных. Частота и степень выраженности ДГР обусловливались видом ваготомии (после СПВ -

24,7 %, СВ - 34.7%, ТВ - 36.2%), способом ДЖО и диаметром гастродуоденального перехода. Самой неблагоприятной ДЖО является ГДА по Джабулею (ДГР - 45.3%). Предлагаемый нами способ ДЖО с формированием арефлюксного клапанного механизма исключает ДГР.

9. Демпинг-синдром и диарея после органасохраняющих операций при кровоточащих пилородуоденальных язвах с течением времени имеют тенденцию к регрессу в частоте и степени выраженности. Через 5-7 лет они выявлялись у 6.9% и у 2.1% больных, соответственно, не влияли на трудоспособность, легко коррегпровались диетой и, лишь в редких случаях, приемом медикаментов.

10. Рецидивы язв после органосохраняющих операций при кровоточащих пилородуоденальных язвах возникли у 5.87. больных с бессимптомным течением (46.4%), болевым синдромом (17.9%) или желудочно-кишечным кровотечением (35.7%). Включение в комплекс-лечебных мер эндоскопических методов воздействия на рецидивную язву, включая приемы химической денервапии желудка, расширяет возможность консервативного излечения этого осложнения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При выполнении органосохраняющих операций по поводу кровоточащих пилородуоденальных язв предпочтение должно быть отдано СПВ с радикальным вмешательством на язве (иссечение,, выведение дна больших язв за пределы пищеварительного канала) и сохранением интактным пилорического жома. При тяжелом рубцовом поражении привратника ваготомию и радикальное вмешательство на язве нужно сочетать с дренирующей желудок операцией и предпочтительна пило-ропластика по Финнею с формированием антирефлюксного клапанного аппарата по разработанному нами способу.

2. Для обеспечения лучших условий заживления внутреннего (краевого) шва слизистой оболочки в зоне ДЖО следует избегать

различные разновидности непрерывных швов, при которых заживление происходит более длительно и по типу вторичного натяжения. Оптимальным, обеспечивающим заживление по типу первичного натяжения, является применение узловатых швов тонким шовным материалом с захватом тканей не далее 3 мм линии рассечения стенок.

3. Б послеоперационном периоде для улучшения процессов заживления шва слизистой оболочки и восстановления моторно-эвакуа-торной функции желудка следует назначать медикаментозные средства целенаправленного действия.

4. При возникновении после операции клинико-эндоскопических признаков нарушения моторно-эвакуаторной функции необходимо широко использовать эндоскопические лечебные меры - баллонную дила-тацию гастродуоденального перехода после ДЖО или гастроэнтера-настомоза после АЭ с проведением интестинального зонда:

5. Для предупреждения развития локальных осложнений при обнаружении в зоне вмешательства внутренних лигатур, последние подлежат удалению эндоскопическими приемами с индивидуальными сроками выполнения манипуляций.

6. У больных с рецидивами язв после органосберегательных операций эндоскопическая химическая денервация желудка улучшает эффективность консервативных лечебных мер.

7. Фиброгастродуоденоскопия должна широко применяться в комплексе обследования больных после операций на желудке для своевременного выявления и коррекции локальных осложнений.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Диагностическая и лечебная эндоскопия при острых гастро-дуоденальных кровотечениях// I Республиканская научная конференция по эндоскопии: Тез.докладов,- Кишинев, 1986,- С.78-79. (Соавторы: В.Д.Братусь, П.Д.Фомин, В.М.Тихоненко, Д.Н.Голенищенко,

« •

А.В.Игнатов).

2. Демонстрация больного после панкреатодуоденальной резекции при стенозирутацей язве двенадцатиперстной кишки и псевдоопухолевой форме панкреатита// Клиническая хирургия,- 1987,- N4,-С.71. (Соавторы: П.Д.Фомин, А.В.Танцюра, В.М.Чудновец).

3. Демонстрация больного после гастрэктомии в связи с рецидивами пептической язвы и тяжелыми кровотечениями после трех резекций желудка// Клиническая хирургия,- 1987,- N4,- С.72. (Соавторы: П.Д.Фомин, Е.П.Ляшенко),

4. Интенсивная терапия в пред- и послеоперационном периоде у больных с гастродуоденальными язвенными кровотечениями// Информационное письмо. - 1988. (Соавторы: В.Д.Братусь, П.Д.Фомин,

A.В.Заплавский, Б.И.Пацкань, В.М.Тихоненко).

5. Рецидивы язв после ваготомии// XVI съезд хирургов Украинской ССР. Тез.докладов.- Одесса, 1988.- С.133-134. (Соавторы:

B.Д.Братусь, Е.А.Федоров, И.А.Утратин, Н.Т.Пищаленко; Е.Н.Ше-петько, A.B.Заплавский).

6. Метод эндоскопического удаления лигатур из зоны желудочно-кишечных анастомозов// Тез.докладов 1-й городской •. научно-практической конференции изобретателей и рационализаторов 2729 октября 1988г,- Киев, 1988,- Ч.П. /Хирургия/.- С.33. (Соавторы: В.М.Тихоненко, А.В.Игнатов, П.Д.Фомин).

7. Методика проведения зонда рядом с эндоскопом// там же.-

C.33. (Соавтор: П.Д.Фомин).

8. Комбинированный метод эндоскопической остановки продолжающегося кровотечения// там же, - С.33-34. (Соавторы: В.М.Тихоненко, А.В.Игнатов, П.Д.Фомин).

9. Демонстрация больного, оперированного по поводу кровоточащей атипичной язвы двенадцатиперстной кишки// Клиническая хирургия,- 1988,- N11,- С.70-71, (Соавторы: П.Д.Фомин, Б.М.Пац-

кань, Л.В.Танцура).

10. Осложнения оперативного лечения острокровоточащих гаст-родуоденальных язв// XXII съезд хирургов Закавказья. Тез.докладов,- Ереван, 1988,- С.38-39. (Соавторы: В.Д.Братусь, П.Д.Фомин, В.М.Сидоренко, A.B.Заплавский).

11. Эффективность шовных материалов в хирургии гастродуоде-нальных язв// I Всесоюзная конференция "Современные подходы к разработке эффективных перевязочных средств и шовных материалов". Тез.докладов,- Москва, 1989,- С,273-274. (Соавторы: П.Д.Фомин, В.М.Тихоненко, А.В,Игнатов).

12. Внутренние лигатуры пилородуоденапьной зоны после оперативного лечения кровоточащих язв// Вестник хирургии.- 1990,-N5,- С.27-31. (Соавторы: П.Д.Фомин, В.М.Тихоненко, А.В.Игнатов).

13. Диагностика и хирургическая тактика при острых гастро-дуоденальных кровотечениях// Материалы XXII пленума правления Всесоюзного общества хирургов и V съезда хирургов Казахстана. 20 -22 сентября 1990г.- Алма-Ата, 1990.- С.28-29. (Соавторы: В.Д.Братусь, П.Д.Фомин, В.М.Сидоренко).

14. Демонстрация больного после эндоскопической коррекции осложнения дренирующей желудок операции// Клиническая хирургия.-1991.- N2,- С.75. (Соавторы: А.А.Бойченко, A.B.Заплавский).

15. Клинико-эндоскопическая характеристика последствий ор-ганосохраняющих операций при кровоточащих пилородуоденальных язвах// Клиническая хирургия.- 1991,- N2.- С.76-77. (Соавторы: П.Д.'Фомин, А.В.Заплавский, А.Б.Вельский, В.М.Тихоненко, А.В.Игнатов, В.В.Фесенко).

Ног.гтаапо к печати 20.02.92. Формат 60x84 I/I6. Офсетная печать. п?ч. л. 1,40. Тирах ISO экз. Зак. 823к.

¡ТИП ксгпорзцЕ/. .УкрПТЭИ, 252171, Киев, ул. Горького, 160.