Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Клинико-электромиографический анализ центральных парезов при рассеянном склерозе

РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ НЕВРОЛОГИИ

РГ6 ОД

На правах рукописи

СОКОЛОВ Павел Леонидович

КЛИНИКО-ЗЛЕКТРОМИОГРАФИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ ЦЕНТРАЛЬНЫХ ПАРЕЗОВ ПРИ РАССЕЯННОМ СКЛЕРОЗЕ

14.00.13 - нервные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

¡т

•V ь

¿-У > /> р'

' /- с.' (

Работа выполнена в Научно-исследовательской институте неврологии Российской академии медицинских наук.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Заваливши И.А.

Научный консультант: кандидат медицинских наук Никитин С. С.

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук И.А. Иванова-Смоленская Доктор медицинских наук М.В.Лукьянов

Ведущее учреждение - Московский медицинский стоматологический

институт им. Н. А. Семашко

Защита диссертации состоится " . " 1994 г. В 1£

часов на заседании Специализированного совета Д 001.06.01 по защите диссертаций на соискание ученой степени кандидата медицинских наук при НИМ неврологии РАМН по адресу: 123367. Москва, Волоколамское ооссе дом 80.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ неврологии Российской АМН.

Автореферат разослан " " апреля 1994 г.

Ученый секретарь Специализированного совета

кандидат медицинских наук И. А. Сучкова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблема Рассеянный склероз (PC) является одним из тяяэлых заболеваний центральной нервной системы, приводящим к тяжелой инвалидивации вследствие развития выраженного моторного дефицита Известно, что в основе клинических проявлений заболевания лежит процесс демиелинизации проводящих структур головного и спинного мозга. В связи с выраженной по-лиморфностью . клинической картины и дкссеминированностыо патологического процесса рассеянный склероз вызывает самое пристальное внимание как клиницистов, так и клинических нейрофизиологов (Хондкариан O.A., Завалишин НА., Невская O.K., 1988; Poser, 1985). Широкое распространение в оценке рассеянного склерова получили методы регистрации вызванных потенциалов различных модальностей (Chlappa, 1980.1985, Purves et al., 1981). Однако, особое значение в изучении рассеянного склероза имеет исследование состояния пирамидного тракта До последнего времени оценка функционального состояния двигательного пути проводилась только по косвенным электронейромиографическим критериям, таким как Н-рефлекс, оценка кривой суммарной биоэлектрической активности мышц при регистрации накожными электродами ( КЬевич К1 С., 1957, Л. 0. Бадалян, И. А. Скворцов, 1986). Косвенный характер получаемой информации не позволял оценить в полной мере особенности клинического течения заболевания, характер, тяжесть и временное восстановление утраченных двигательных функций на фоне лечения. Использование транскраниальной электрической стимуляции двигательного тракта не получило широкого распространения в связи с методическими ограничениями (Hess et al. ,1987). Исследование непосредственно пирамидного

тракта в полной мере началось только после внедрения в неврологическую практику транскраниальной магнитной стимуляции (ТИС). Было показано, что в основе ведущих клинических проявлений со стороны двигательной системы лежит изменение проводящей способности пирамидного тракта на разных уровнях (Hess et al.. 1987; Ingram et al.. 1990; Claus et al.. 1992). Несмотря на значительное число исследований, посвященных изучению проведения по пирамидному тракту, недостаточное внимание уделено детальному анализу патофизиологических механизмов и диагностической ценности изменения параметров вызванного моторного ответа (ВМО). Отмечается недостаточность материала по сопоставлению электрофизиологических изменений с клиническими проявлениями заболевания, особенно с выраженностью и характером тонических расстройств и снижением силы мышц конечностей. По данному вопросу имеются лишь единичные сообщения (Mayг et al.. 1991; Witt,et al.. 1988).

Большое значение имеет выяснение вопроса о вкладе в формирование моторного дефицита дисфункции периферических образований двигательного пути. В настоящий момент по данному вопросу нет единого мнения как по данным клинических, так и по результатам морфологических (Lumsden. 1982 ) и нейрофизиологических исследований (Elsen et al.. 1982). Данные электронейрофизиологических исследований немногочисленны и противоречивы. Fisher et al.(1983). не смогли выявить нарушение проводимости по периферическим нервам при рассеянном склерозе даже у пациентов с клиническими признаками поражения периферической нерваной системы. Между тем ряд авторов выявили снижение скорости проведения по моторным волокнам (Hopf. 1963).

Цель исследования состояла в комплексной оценке функционального состояния пирамидного тракта у больных с рассеянным склерозом в стадии развернутой картины заболевания с помощью метола ТМС. в проведении корреляционных сопоставлений обнаруженных клинических нарушения с данными нейрофизиологических изменений, в анализе диагностической значимости отдельных параметров ВМО и метода ТИС в целом, а также определении степени вовлечения в патологический процесс периферических структур двигательного тракта.

Основные задачи исследования: 1. Определить степень и выраженность нарушения проводимости на центральном отрезке двигательного пути при рассеянном склерозе 2. Проследить специфику изменения параметров ВМО в зависимости от тяжести двигательных нарушений. 3. Проанализировать роль изменения Функционального состояния пирамидного тракта в формировании двигательных расстройств по данным корреляционного анализа результатов клинических и нейрофизиологических исследований. 4. Определить диагностическую значимость отдельных параметров ВМО при транскраниальной магнитной стимуляции. 5. Нейрофизиологическими методами определить возможность и выраженность вовлечения в патологический процесс периферического звена двигательного пути при рассеянном склерозе.

Научная новизна исследования: В работе получены новые количественные данные о характере нарушения проводящей функции пирамидного тракта при рассеянном склерозе, лежащие в основе формирования двигательных нарушений. Показано, что выраженность моторного дефицита определяется степенью нарушения проведения по центральному звену двигательного пути. Установлена

корреляционная зависимость между изменениями основных парамет ров ШО, времени центрального моторного проведения (ВЦМГО и отдельными симптомами заболевания.

Показано, что независимо от тяжести клинических проявлений рассеянного склероза, выраженности изменения времени центрального моторного проведения и параметров ШО ни в одном прослеженном случае не обнаружено изменений в периферической нервной системе.

Показана высокая информативность, взаимодополняемость различных параметров ШО и времени центрального моторного проведения при тис у больных с рассеянным склерозом.

Практическая вначимость работы: Обобщение результатов клинических и нейрофизиологических исследований позволяет выделить объективные количественные критерии развития патологического процесса на уровне пирамидного тракта при рассеянном склерозе. Предложен стандартный алгоритм обследования больных с демиелинизирующими поражениями центральной нервной системы с использованием метода транскраниальной магнитной стимуляции. Кроме оценки времени центрального моторного проведения для практических целей предложено использование достоверно информативных нейрофизиологических критериев степени демиелини-задии: увеличение длительности ШО, изменение амплитудных характеристик ВМО, числа фаз и количества отрицательных осцилляция вызванного потенциала

Результаты проведенных исследований широко используются в практической работе лаборатории клинической нейрофизиологии ШШ неврологии РАИН, лаборатории функциональной диагностики Больницы восстановительного лечения N1 г. Москвы, Алтайском

Диагностическом центре (г.Барнаул).

Апробации работы: Результаты работы доложены на научных конференциях НИИ неврологии РАМН (Москва. 1992.1993 гг.); заседании Московского общества невропатологов (Москва. 1992); Международном семинаре "Компьютеризированные методы в клинической нейрофизиологии" (Москва. 1992); Международном симпозиуме "Электрофизиологические методы в неврологии: достижения и перспективы" (Москва. 1992); Международном семинаре "ЭЭГ/ЭМГ -новые^ направления и перспективы развития (Санкт-Петербург. 1993 г.). Семинаре по магнитобиологии в НИИ высшей нервной деятельности и нейрофизиологии РАН (Москва, 1993).

Публикации: По теме диссертации опубликовано 4 работы.

Структура и объем диссертации: диссертация изложена на 120 страницах машинописи, состоит из введения, обзора литературы. главы материалов и методов, трех глав результатов собственных исследований, обсуждения, выводов и приложения. Работа иллюстрирована 23 таблицами и 27 рисунками. Указатель литературы содержит 248 ссылок на работы отечественных и зарубежных авторов.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В процессе проведения исследования под наблюдением находились 62 больных (средний возраст 34+3,6 лет) цереброспинальной формой рассеянного склероза в стадии непервой экзацербации и длительностью заболевания- от 1 до 14 лет (средняя - 5.5+3,2 лет). Для оценки клинического статуса использовались наиболее информативные критерии, разработанные и употребляющиеся для оценки степени вероятности диагноза и степени тяжести клини-

ческих проявлений заболевания (0.А.Хондкариан. И. А. Завалишин, О'. М. Невская. 1987. Poser, 1985). В клинической картине заболевания преобладали изменения рефлекторного статуса (выявлены у всех больных), дефицит мышечной силы (35 больных.56%). вести-буломозкечковые расстройства (57 больных. 91,955). Нарушения зрения выявлены у 5 больных (8,0658), тонические расстройства -у 23-х (37 , 555). чувствительные - у каждого второго больного.

Контрольную группу составили 30 здоровых субьектов в возрасте от 16 до 47 лет.

Таблица 1. Общая характеристика исследованной группы больных.

Число Средний возраст, лет Пол Средняя длительность заболевания, лет

муж. жен.

62 34,2+3,6 26 36 5,5+3,2

В комплекс электрофизиологического обследования включалась ТМС, производившаяся при помощи магнитного стимулятора Magstim 200 фирмы Mags ti in Company, стимулирующим соленоидом диаметром 90 мм и максимальной силой стимулирующего импульса 1,2 Т. Магнитный стимулятор был сопряжен с электромиографом Amplald 4МЕ Фирмы Madaus Medlein electronlK (ФРГ), использовалась полоса пропускания биоусилителя прибора 50 - з ООО Hz при развертке экрана осциллографа 75 - 150 мс в зависимости от условий исследования.

Стимуляция производилась в состоянии полного произвольного расслабления исследуемой мышцы. Изучался ВМО на стимуляцию моторной коры головного мозга следующих мышц: Abductor polllcls brevis. Biceps brachll и Tibialis anterior.

Для регистрации ВМО на стимуляцию соответствующего мышце -эффектору шейного или поясничного сегмента спинного мозга производилась стимуляция в определенной общепринятой вертебраль-ной проекции.

У каждого больного производилось как минимум четыре (при необходимости - больше) последовательных стимуляции; из полученных потенциалов вызванного моторного ответа для анализа выбирались таковые с наименьшей латенцией. ВЦМП вычислялась как арифметическая разность' латенций ВМО на раздражение корковых структур и ответа на стимуляцию соответствующего сегмента спинного мозга. Также определялись такие.параметры ВМО на стимуляции моторной коры , как длительность . число фаз и количество осцилляций потенциала, за которую принималась любая . элевация последнего амплитудой не меньше 20 мкВ, независимо от расположения ее относительно изолинии, а также соотношение амплитуды ВМО й М-отвега на супрамаксимальное электрическое раздражение соответствующего мышце - эффектору периферического нерва.

Всем больным производилось электронейрографическое обследование с целью определения амплитуды М-ответа на супрамакси-мальную стимуляцию и средней латенции F-ответа, для чего осуществлялось- электрическое раздражение прямоугольными импульсами длительностью 0,2 мс nn.Medlanl dexter et siniser в области запястья, образований plexus P"achialls в точке Эрба. пп. Ре-ronel в области Caput ossel- Peroneae.

Электронейрографические исследования проводились на элект1 ромиографе Amplaid 4МЕ (Madaus Medlcln Electronic. ФРГ), с использованием частоты пропускания биоусилителя 20-3000 Hz и

развертки экрана осциллографа 20- 50 мс. Регистрация ответа мышцы производилась стандартными электронейрографическими накожными электродами Nlchon Kohden NM-312S (Япония).

Статистическая обработка полученных результатов производилась на ПЭВМ с использованием пакета прикладных программ Stag-raphlcs (версия 2.6). Проводился корреляционный анализ электрофизиологических и клинических данных параметрическими и непараметрическими методами. Коэффициент достоверности Р принимался не большим 0.05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Характеристика времени центрального моторного проведения у больных PC представлена по результатам ТМС . проведенной у 62 пациентов. В данном исследовании ВЦМП было изменено у 59 больных, что составило 95.16%, и лишь у трех пациентов не было выявлено отклонения данного параметра от нормы. "

Увеличение времени центрального моторного проведения встречалось как изолированный феномен (рис.1), так и в сочетании с изменениями длительности, количества фаз и числа отрицательных осцилляция потенциала вызванного моторного ответа (рис.2)

Средние значения ВЦМП превышали норму и были несколько меньшими при исследовании мелких мышц кисти и несколько большими при исследовании мышц плеча и нижних конечностей: для ш. Abductor polllcls brevls - 12.3+6.2 мс. для ш. Biceps brachll - 9.0+2,9 мс, для m. Tibialis anterior - 26.8+13.9 мс, при нормативных показателях соответственно 8,1+1,9 мс. 6.0+4,2 мс и

РИС.1. Нормальное Ча) и незначительно

(регистрация ШО с и. Abductor pollicis brevts) a-здоровый субъект Сольной PC

ПОБЫЕЭИКОЭ ЩМП

а* л/чч

ШМ,|||

II а

1-4 CYflJffllt IIH H cuijiiaii utiwi

ниасютт « amaii т un

1ÍSCI: Kl I 11: II.«« 12: II*-,

i

)

4

О

s

I«

II I

f " sa ivxt

His----- Ht tltlr

M «vu*

; H ! Ы M iViii

-lu ■(.'■<■

'Y m •>/•■•

•t m •»«!«

Л ttl ■!/«•

V UÍIMI.IK

i-4 cfrtrKscl lipi •j VI ttnjitaH ctr««ati

H ксшшп t taust: v a«

il 1Ш: Ht II: И -II: l)l I-Í: Mi l-li I: II! •I: U: 12/ftlt

I

II*»

11.4« Il Им lí J»

in.VI 1ЫММ IMIHMIUMMMKJ:

•Il

-.-« tt: 4.7м П:

l

Рис. 2. Увеличение ВЦМП при полифагии Ш? ва стимуляции сегмента (а) и при изменении длительности, соотношения ВМЭ/М, фазности и количества отрицательных осцилляций (О).

(Регистрация ВМЭ с m.Tibialis anterior). Больные PC.

"ii

ni1

na<»ttK

(tudifnt

utu at ll as il

-il ->l ->l I tl

t»i/mii пуп . Л CTIIJInit Clfllltl

«ruaii t- arc

• 1 I « I

II.*»

lib. II Jm МЫ

Htrt/fW

M •*/<!»

m ir/«ii

m mi

1И t»/|n IN •»<)• IN •»/<!.

IM a«/«i.

fiit'i -

na-v.Ht,

nmiiiKit Ю u

СГЧ71ДМ ИМЯ».lit

. ?J 1 и И',..

ж

mat ti< Mi 13: !•»> Ml l-ll •1 II! Ul

M ™imii nrniti

H nnjimi мра i Ш1СЖ1: T- «П I

Ш

ЯЛт Ilia

V.bt

II.

ntm

I

I

ia. 1+1.9 MC.

Анализ изменений ВЦМП во всех возможных сочетаниях мышц не позволил выделить их комбинации, дающей возможность определить аномалии данного показателя с наибольшей вероятностью, что служит, отражением высокой степени диссеминированности патологического процесса при PC.

Длительность ВМО изучена по данным исследования 372 мышц у 62 больных цереброспинальной формой PC. Получены следующие средние значения данного параметра (мс): 23,4+3,4 (m. Abductor polllcls brevis). 29.2+7,4 (m.Blceps brachll) и 40,6+24,9 (т. Tibialis . anterior) при нормативных 16,8+4.0. 23.3+4,3 и 33,1+3,5 соответственно..

Представленные результаты позволяют сделать вывод как о более еысоких значениях длительности ВМО при изучаемой патологии, так и о значительно большей их вариабельности.

Данные настоящего исследования указывают на высокую частоту встречаемости изменений длительности ВМО при суммировании результатов исследования всех включенных в схему обследования («лиц как верхних, так и нижних конечностей (91,3%), тогда как в отдельных мышцах изменения данного параметра выявлялись не так часто - сопоставимо при исследовании мышц верхних конечностей (67- го. Abductor polllcls brevls и 64,5% - при исследовании ш.Biceps brachil) и реже - 41,9% - при исследовании ш.Tibialis anterior.

Амплитудное соотношение ВМО/М позволяет составить представление о количественных потерях возбуждающего импульса на деми-елинизированом участке центрального проводника.

При обследовании больных PC получены следующие данные по

ВМО/М: для m. Abductor polllcls brevls - 28.8+27.2SS, для ш. Biceps brachll - 20.5+21,07Я. для m.Tibialis anterior -10.1+11.1%, при нормативных данных, составивших соответственно 43.6+16.035, 16,1+7,4% и 28.9+9.0«.

Использование данного показателя позволило в большей степени объективизировать полученную информацию, т.к. известно, что амплитуда М-ответа имеет определенные границы вариабельности и учитывать их ввиду невозможности супрамаксимальной магнитной стимуляции весьма целесообразно. Очевидно, именно это и обусловило довольно высокую встречаемость уменьшения ВМО/М при исследовании мышц верхних и нижних конечностей (82.3» случаев). При исследовании отдельных мышц изменения данного параметра встречались также достаточно часто - от 63,4 при регистрации ВМО с ш.В1серз brachll до 75.855 (ш. Tibialis anterior). Сочетанные изменения в произвольно выбранных парах мышц , и, тем более, всех трех сразу - встречались намного реже, чем изолированное, в какой-либо отдельной мышце, что является отражением высокой степени диссеминированности патологического процесса при PC.

Приведенные данные свидетельствуют в пользу предпочтительности использования для оценки ВМО именно соотношения ВМО/М.

Число фаз потенциала ВМО мышцы - эффектора позволяет оценить прежде равномерность скорости проведения по толстым мие-ликизированным аксонам двигательного тракта. В данном исследовании нормофазия при исследовании всех мышц отмечена у 9 пациентов. что составило 14,635. В остальных же 53-х случаях (86,5%) отмечалось увеличение количества фаз ВМО. При обследовании больных PC получены следующие показатели фазности выз-

ванного моторного ответа: 4.6+2.4 (m. Abductor polllcls bre-vls), 3,9+1,6 (т. Biceps brachll). 7,9+2,8 (т. Tibialis anterior) при нормативных данных 3,4+0,5; 3.2+0,4 и 4,36+0.4 соответственно.

Таким образом, вызванные моторные ответы у больных рассеянных склерозом характеризуются высокой полифазией.

В настоящем исследовании предпринята попытка использования в диагностической практике такого параметра, как количество отрицательных осцилляций потенциала ВМО.

У всех обследованных больных рассеянным склерозом отмечалось увеличение количества отрицательных осцилляций вызванного моторного ответа хотя бы одной из исследованных мышц. Постольку, поскольку число отрицательных осцилляций по природе своей, близко к фазности, изменение данного параметра обычно сопровождало полифазию. однако в отдельных наблюдениях отмечалось изолированное, без полифагии, увеличение числа отрицательных осцилляций.

Вычисление средних значений рассматриваемого параметра позволило получить следующие, данные: 3,09+2,2 (m. Abductor poinds brevls), 2,9+1.9 (т. Biceps brachll) и 5,3+3,7 (т. Tibialis anterior) при нормативных показателях 1,2+0,3; 1.1+1.2 и 1,8+0.7 соответственно.

•Средние значения данного параметра у больных рассеянным .склерозом значительно выше и изменяются в более широких пределах по сравнению с аналогичными показателями у субъектов, составивших группу контроля. Наиболее часто встречалось увеличение количества отрицательных осцилляций вызванного моторного ответа т. Tibialis anterior, что связано, вероятно, с наилуч-

- и -

шими условиями для дисперсии потенциала при большой длине проводящих образований, и вступает в некоторое противоречие с результатами анализа ВЦМП. свидетельствующими в пользу преиму-щественности демиелинизации на церебральном уровне.

Полученные результаты представляют исследование данного параметра наряду с традиционно использующимися вполне целесообразным. в силу меньшей обременительности подсчета осцилляций по сравнению с подсчетом фаз, хотя, конечно, показатели эти очень близки как по свое природе, так и по форме выражения.

В процессе обработки полученные значения параметров ВМО были подвергнуты корреляционному анализу (параметрическому, по Spearman), результаты которого представлены в таблице:

ТАБЛИЦА 2. Достоверные корреляции меаду отдельными параметрами ВМО при РС.

Параметры ВЦМП ВМО/М Фазность Длительность Число отрицательных осцилляция

• ВЦМП -г нет 0.6234« 0,0022«* 0.5649 0,0495 0. 4893 0. 0022

ВМО/М нет _ нет нет нет

Фазность 0,6234 0,0016 нет \ 0, 5721 0,0035 нет

Длительность 0.5649 0.0495 нет — ■ — 0.6199 0.0016

Количество отрицательных осцилляций 0.4893 0.0019 нет 0.6186 0.0016 0.6199 0. 0016 —

«-V, **-р.

_ Таким образом, налицо четкие взаимные корреляции между параметрами. отражающими степень временной дисперсии стимулирующего импульса в проводящих структурах, таких, как длитель-

ность, фазность. количество осцилляций потенциала ВМО. и ВЦМП.

Результаты корреляционного анализа электрофизиологических показателей и клинических симптомов.

При исследовании га. Abductor polllcls brevls выявлены следующие достоверные клинико - электрофизиологические корреляции: Длительности вызванного моторного ответа - с выраженностью мозжечкового синдрома (Р-0.05). ВЦМП - с балльной оцеькой мышечной силы (Р-О,0382), а также с выраженностью тонических расстройств (Р-0,0504) и сухожильной гиперрефлексии (Р-0,0247). Числа фаз ВМО - с выраженностью мозжечковой симптоматики (Р-0.0458), зрительных расстройств (Р-О,0447). Количества отрицательных осцилляций потенциала ВМО - с выраженностью сухожильной гиперрефлексии (Р-О, 0209). Амплитудное соотношение ВМО/М не имело сколь - нибудь значимых клинических коррелятов.

При исследовании m. Biceps brach11 выявлены следующие достоверные клинико - электрофизиологические корреляции: числа фаз ВМО - с выраженностью стволовой симптоматики (Р-0,05). Длительности - 'с выраженностью гиперрефлексии (Р-0,0070). Так же, как и при анализе результатов исследования m. Abductor polllcls brevls. в данном случае амплитудное соотношение ВМО/М не имело сколь-нибудь значимых клинических коррелятов.

При исследовании ш.Tibialis anterior выявлены следующие достоверные клинико-электрофизиологические корреляции: ВЦМП -с выраженностью тонических расстройств (Р-О,0091). вырфкен-ностыо расстройств тазовых функций (Р-О,0355), дефицитом мы-

шечной силы (Р-0,03), наличием рефлекса Россолимо (Р-0.05) числа фаз ВМО - с.наличием рефлекса Бабинского (Р-0,0261). Тек же, как и при анализе результатов исследования m. Abductor poinds brevla и го.Tibialis anterior, в данном случае амплитудное соотношение ВМО/М не имело сколь - нибудь значимых клинических коррелятов. Не нашлось соответствия среди клинических Феноменов и для длительности ВМО.

Таким образом, налицо достоверная взаимозависисмость между клиническими признаками демиелинизирувдего процесса и электрофизиологическими маркерами демиелинизации. Наибольшее количество клинико - электрофизиологических корреляций выявлено при изучении мышц нижних конечностей. Наличие достоверной корреляции между ВЦМП и выраженностью тазовых расстройств, выявленное лишь при анализе результатов исследования m.Tibialis anterior, может свидетельствовать о преимущественное™ поражения спинального звена эффекторной цепи физиологических отправлений. Необходимо также отметить, что в большинстве своем показатели фазности и количества отрицательных осцилляций потенциала ВМО коррелируют с выраженностью мозжечковых и стволовых расстройств, что является еще одним доводом в пользу преиму-щественности временной дисперсии именно на церебральном уров-кз. Значения же ВЦМП коррелируют в большей степени с клиническими признаками пирамидной и экстрапирамидной недостаточности. Обращает на себя внимание, отсутствие, наряду с электрофизиоло-гически - электрофизиологическими и клинико - электрофизиолс -гических корреляций амплитудного соотношения ВМО/М. что, возможно, является свидетельством особой, отличной от таковой маркеров временной дисперсии, природы данного феномена. Вполне

закономерным видится в данном случае предположение о том. что данный параметр отражает степень аксональной дегенерации двигательных эфферентов при рассматриваемой патологии. Информативность ВЦМП и отдельных параметров ВМО на ТМС двигательной коры и диагностическая эффективность при PC метода в целом".

Информативность ВЦМП.

При использовании для оценки состояния■проводящих структур пирамидного тракта одной лишь мышцы. ' вероятность выявления увеличенного ВЦМП и без того достаточно высока (67; 8 ,. 5: 80Г для mm. Abductor pollicis brevis. Biceps brachli et Tibialis anterior соответственно), однако при расширении схемы обследования до тех мышц сразу . диагностическая ценность данного параметра повышается до 95,255. что представлено на диаграмме 1.

Информативность длительности ВМО.

Изменения данного параметра при исследовании mm. Abductor pollicis brevis. Biceps brachli et Tibialis anterior составила соответственно 67.7; 64,5 и 41.955. Расширение схемы обследования посредством включения в нее всех трех упомянутых эффекторов позволил довести диагностическую значимость данного электрофизиологического Феномена до 0,913 ¡91. 355), что представлено на диаграмме 2.'

Информативность соотношения (ВМО/М).

Изменения данного параметра встречались в 70,9% случаев при исследовании m. Abductor pollicis brevis, в 69,35% при исследовании m. Biceps brachli и в 75,855 при исследовании ш. Tibialis anterior, что само по себе является достаточно высоким показателем, но при объединении полученных ^ данных выяснилось,

ДИАГРАША 1 нн<юряа?кпность вцяп при регистрации вяо

С (МП. ABDUCTOR POLLICIS BREVIS, BICEPS BRACH 11, TIBIALIS ANTERIOR H СУПИАРНАЯ У 62-х БОЛЬНЫХ PC

е

i о Е в)

3

о

я

9

С)

э

и в

100

90

SO

70

во

50 S'H-Щ

40 ¡¡г ¡я ш PI ;»>. ja

30

20 иШ

to

О

m. АРВ

и.ВВ

ДИАГРАММА 2 ЙНФОРПЛТИВНОСТЬ ДЛИТЕЛЬНОСТИ ВНО. ПРИ РЕГИСТРАЦИИ С ига. ABDUCTOR PQLUCIS EREVIS, DI СЕ PS BRACH 11, TIBIALIS ANTERIOR И СУВЯАРНАЯ У 62-* БОЛЬНЫХ PC

X о X

а

о о

S

0

(3 X

01 а. и-о в

г«

100 SO 80 70 60 SO 40 30 20 10 О

т. АРВ

п. ве

язтеяя í*;,. i

ыж.

».UTA

6'

¡и

nm.APB« ВВ+ПТА

-1У-

ДИАГРАММА 3 НН*ОРЯАТИВНОСТЬ АИЛЯИТУДНОГО СООТНОВЕХНЯ вяо/и ПРИ РЕГИСТРАЦИИ С «ж. ABDUCTOR POLL 1С IS BREVIS, BICEPS BRACH 11, TIBIALIS ANTERIOR И СУННАРНАЯ У 62-я ЗОЛЬНЫХ PC

ж.АРВ a.BB »oHTA «im.APB*

ов<-птд

ДИАГРАММА 4 ННФОРИАТИВНОСТЬ «АЭНОСТИ ВПО ПРИ регястраши С ми. ABDUCTOR POLL 1С IS BREV1S, BICEPS BRACHU. TIBIALIS ANTERIOR M СУППАРНДЯ У 62-х БОЛЬНЫХ PC

•.APB a.BB n.HTA ' мм.АРВ*

BB+HTA'A-

-19а-

ДИАГРАММА б HH«OPHATHBHOCTb ЧИСЛА ОТРИЦАТЕЛЬНЫХ ОСЦИЛЛЯЦИЯ ВПО ПРИ РЕГИСТРАЦИИ С «я. ABDUCTOR POLLICIS BREVIS, BICEPS BRACHII, TIBIALIS ANTERIOR U СУ ИИ АРНАЯ У ¿2-я ВОЛЬНЫХ PC

в.АРВ e.BB т.ИГА юя.АРВ*

ВВ+ИТА

что лишь у 17,2% не было выявлено сколь - нибудь значимого отклонения данного параметра от нормы, что представлено на диаграмме 3.

Информативность числа фаз ВМО.

Увеличение фазности при исследовании mm. Abductor pollíela brevls и Biceps bractill выявлено в 59,67% случаев. Tibialis anterior - в 67.7435, расширение схемы учета данных посредством включения в нее все трех эффекторов приЁедо к резкому возрастанию встречаемости изменений данного параметра до 85.ь*. чти представлено на диаграмме 4.

Информативность количества осцилляция потенциала ВМО.

Увеличенное число осцилляции потенциала ВМО при исследовании ш. Abductor polllcls brevls встречалось в 82,255 случаев. При исследовании шт. Biceps brachll et Tibialis anterior - в 80,6456. Расширение схемы за счет вовлечения в нее всех трех упомянутых мышц привело к возрастанию встречаемости изменений данного параметра до 10055. что представлено на диаграмме 5.

При суммировании в оценке всех упомянутых выше.параметров -8ЦМП (встречаемость 0,95), амплитудного соотношения ВМО/М (встречаемость 82,855), длительности потенциала ВМО (встречаемость 91, 355), ' фазности потенциала ВМО (встречаемость 85,555), за исключением, пожалуй, количества осцилляций потенциала ВМО, увеличение которого и без того отмечено у каждого больного, суммарная диагностическая ценность метода при PC становится практически абсолютной, то есть, по данным настоящего исследования, у каждого из обследованных больных рассеянным склерозом отмечались те или иные отклонения тех или иных параметров .ВМО.

В процессе изучения состояния периферической нервной систе-

мы при рассеянном склерозе были исследованы параметры ВМО на стимуляцию соответствующего мышце - эффектору сегмента спинного мозга.

, Средние значения латенции вызванного моторного ответа ш. Abductor polllcls brevls на стимуляцию сегментарного аппарата уровня С7 - Т1 у больных рассеянным склерозом и здоровых лиц составили соответственно 13.3+1.3 и 14.3+3,2 мс. Таким образом. средние значения латентности вызванного моторного ответа у лиц, страдающих рассматриваемым заболеванием, даже, вопреки ожиданиям, несколько меньше, чем у здоровых субъектов, и разброс их относительно невелик, однако различия эти недостоверны (коэффициент достоверности 0,123). притом как в группе контроля. так и среди обследованных не было лиц со сколь - нибудь значимыми клиническими признаками заинтересованности периферической нервной системы. Более того, в некоторых случаях, даже при условии практически полного отсутствия вызванного моторного ответа на стимуляцию моторной коры, при раздражении сегмента регистрировался четкий ответ нормальной латейции и удовлетворительной амплитуды.

Для оценки степени возбудимости мотонейронного пула у больных РС была использована латендая F-волны. средние значения которой у больных и здоровых лиц составили соответственно 27,3+1.4 и 29.1+2.3,. то есть различия в них между группами больных РС и здоровых лиц незначительны и недостоверны (коэффициент достоверности 0.152). С целью уточнения характера над-сегментарных и сегментарных образований при преимущественно центральной демиелинизации проведен корреляционный анализ значений латенций F-волн и параметров вызванного моторного отве-

та. Результаты проведенного корреляционного анализа (получены достоверные корреляции между средней латентностъю Г-волн и средней латентностью ВМО на стимуляцию сегмента и средним числом фаз потенциала ВМО на стимуляцию коры (Р соответственно составил 0.05 и 0,038)) позволяют предположить своеобразное отражение дисфункции центрального аппарата пирамидного тракта на сегментарном уровне, возможно, являющегося следствием де-синхронизации нисходящих влияний на альфа - мотонейрон, и. следовательно, несостоятельности временной суммации :гих им пульсов при сохранности в нормальных пределах общей возбудимости мотонейронного пула и межнейрональных взаимодействий в рамках сегмента (в первую очередь - тормозного влияния малых клеток).

Таким образом, полученные в настоящем исследовании результаты свидетельствуют о том. что комплексное использование времени центрального моторного проведения, параметров ВМО и электронейрографических показателей позволяет с достаточной точностью анализировать патофизиологические механизмы демиели-низации двигательного пути на различных его уровнях и обсуждать их влияние на развитие клинической симптоматики при рассеянном склерозе.

ВЫВОДЫ

1. В результате клинических и электронейрофизиологических исследований больных рассеянным склерозом с использованием транскраниальной магнитной стимуляции установлено, что разная

степень выраженности спастических парезов определяется в большинстве наблюдений, причем в развернутой стадии болезни - у всех больных.

2. При сопоставлении клинических и электронейрофигиологи-ческих данных показано, что в нижних конечностях признаки спастических парезов регистрируются одинаково часто по обоим показателям, тогда как в верхних, напротив, эти нарушения чаще выявляются на субклиническои уровне.

3. В результате электронейрофизиологического исследования установлено, что формирование спастических парезов при рассеянном склерозе обусловлено кногоочаговым поражением нисходящих двигательных путей на различных уровнях.

4. При рассеянном склерозе выявлены признаки заинтересованности сегментарных мотонейронов. но, как правило, на субклига-ческом уровне.

5. По результатам.исследования с помощью транскраниальной магнитной стимуляции выявлены наиболее информативные параметры для характеристики спастических парезов, а именно, необходимость использования как минимум трех пар мышц как верхних, так и нижних конечностей, а также использование широкого круга параметров вызванного моторного ответа (длительность, амплитудное соотношение ВМО/М, число фаз и количество! отрицательных осцилляций потенциала вызванного моторного ответа).

6. Полученные данные имеют не только практическое значение, поскольку свидетельствуют о возможности регистрации признаков поражения нисходящей двигательной системы на субклиническом уровне, но и теоретическое, в связи с тем, что расширяют существующие представления о механизмах формирования . спастичес-

ких парезов при рассеянном склерозе, транскраниальной магнитной стимуляции является эффективным способом оценки нарушения двигательной функции при демиелинизирующих поражениях центральной нервной системы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ '

1. Обследование больных рассеянным склерозом по методике транскраниальной магнитной стимуляции дает возможность обьек тивной оценки степени вовлечения в патологический процесс образований двигательного пути и может быть рекомендовано к широкому внедрению в клиническую практику как один из обязательных методов исследования при' демиелинизирующих поражениях центральной нервной системы.

2. Обобщение результатов клинических и нейрофизиологических исследований позволяет выделить объективные количественные критерии развития патологического процесса на уровне пирамидного тракта при рассеянном склерозе. Для оценки результатов гранскраниальноя магнитной стимуляции помимо анализа времени центрального моторного проведения целесообразно использовать комплекс параметров ВМО. таких, как длительность, амплитудное соотношение ВМО/И, число Фаз потенциала ВМО, количество- отрицательных осцилляций потенциала ВМО.

3. При наличии псевдополифазии.при анализе потенциала вызванного моторного ответа рекомендуется подсчет количества отрицательных осцилляций.

4. Для достижения высокой диагностической эффективности, методики может быть рекомендована регистрации ВМО как минимум

трех пар мышц верхних и нижних конечностей.

СПИСОК РАБОТ. ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДКССЕРТАЦИИ

1. К вопросу о функциональной состоятельности двигательного тракта при болезни мотонейрона //Сб.: "Восстановительная неврология - 2й. Докл. иеждун. симп. М.. - 1992 (соавт.: Никитин С.С.. Кутидзе 3.3.. Крашкина H.A.

2. Транскраниальная магнитная стимуляция в клинике нервных бо-

лезней (обзор литературы). // В кн.: "Теоретические и клинические вопросы детской неврологии" Под ред. В.И.Доценко. Изд. АО "Руссо-мед".. И.- 1994.(соавт. Никитин С.С.. Кра-юшкина H.A.)

3. Клинико - электроцейрофизиологические сопоставления в изу-

чении центральных парезов при боковом амиотрофическом склерозе и рассеянном склерозе //Сб: " Нейроиммунология на пороге XXI века" Материалы третьей Научной конференции. СПб, х994. (соавт. Никитин С.С.. Завалишин И.А.. Кутидзе

э.з.)

4. Нейрохимические, иммунологические и электрофизиологичеекке

исследования функционального состояния кортикоспинального тракта у больных боковым амиотрофичееккм склерозом. //Сб. " Макро- и микроуровни поражения ЦНС в норме и патологии." Материалы симпозиума. Институт Мозга РАМН. Москва. 1992.