Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Клинико-электрокардиографические изменения и особенности структурно-функциональной перестройки левых отделов сердца у больных ревматоидным артритом

На правах рукописи

XАЛИЛОВ А ДИ ЛОРОМ АБДУРАУФОВНА

КЛИНИКО-ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ И ОСОБЕННОСТИ СТРУКТУРНО-ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ ПЕРЕСТРОЙКИ ЛЕВЫХ ОТДЕЛОВ СЕРДЦА У БОЛЬНЫХ РЕВМАТОИДНЫМ АРТРИТОМ

14.01.04 - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

9 ЯНВ 2314

Душанбе - 2013

005544968

Работа выполнена на кафедре пропедевтики внутренних болезней Таджикского государственного медицинского университета им. Абуали ибни Сино

Научный руководитель: Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук Саидоз Ёр Умарович

член-корр.АН РТ, доктор медицинских наук, профессор Хамидов Набиджон Хамидович

доктор медицинских наук Олимов Насим Ходжаевич

Ведущая организация: Федеральное государственное бюджетное учреждение «Научно-исследовательский институт ревматологии им. В.А. Насоновой» РАМН.

^Защита диссертации состоится «¿Р» 13г.

в /3 часов на заседании диссертационного совета Д 737. 005. 02 при Таджикском государственном медицинском университете им. Абуали ибни Сино (734003, Душанбе, пр. Рудаки, 139).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Таджикского государственного медицинского университета им. Абуали ибни Сино.

Автореферат разослан » /Jßß^/t^— 2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент ' Бабаева Л.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. При РА наряду с поражением суставов закономерно наблюдается вовлечение в орбиту патологических изменений ССС и других внутренних органов, что имеет огромнее степень значение s формировании облика заболевания и во многом определяет его тяжести и прогноз [Каратеев Д.Е. и соавт., 2013; Насонов Е.Л., 2013; Бестаев Д.В. и соавт., 2013; Дряженкова И.В., 2013; Mclnnes I.B. et al., 2012].

Одной из основных причин преждевременной летальности при РА являются ССО (инфаркт миокарда (ИМ), инсульт, внезапная коронарная смерть) [Носков С.М, и соавт., 2013; Meune С. et al., 2009], обусловленные ранним развитием и быстрым прогрессирсЕанием атеросклеротического поражения сосудов [Кондратьева Л.В. и соавт., 2013; Full F. et al., 2009] и частым присоединением АГ [Мясоедова Е.Г., 2012; Panoulas V.F., 2008]. В недавних исследованиях установлено, что развитие широкого спектра кардио-васкулярнсго континуума у пациентов с РА патогенетически связано как с традиционными ФР ССО [Синеглазова А В. и соавт., 2012; Кондратьева Л.В., 2012], так н с особенностями иммуновоспалительных механизмов, лежащих в основе патогенеза РА, АС и АГ [Мясоедова Е.Г., 2012; Попкова Т.В, и соавт., 2012], и отчасти с постоянно присутствующей кардиоваскулярной токсичностью большинства антиревматических препаратов, прежде всего НПВП и ГК [Каратеев А.Е. и сознт., 2013].

Установлено, что АГ у пациентов с РА обычно становится активным инициатором прогрессирования и осложненного течения АС и ремоделиро-вания ЛОС [Дряженкова И.В., 2013; Мясоедова Е.Г., 2012]. Однако, несмотря на большое количество исследований [Дворецкий Л.И. и соавт., 2013; Мазуров В.И. и соавт., 2010] по ремоделированию ЛОС, этиопатогенетические механизмы, лежащие в основе патологических сдвигов морфофункциональ-ных параметров ЛОС у больных РА, остаются малоизученными и дискута-бельными.

Другими важными, но малоизученными проблемами при коморбид-ности РА и АГ являются дисфункция психоэмоционального статуса [Лисицына Т. А. и соавт., 2013; Ang D.C. et al., 2008], оптимизация терапевтической стратегии заболевания [Каратеев Д.Е. и соавт., 2013] и оценка его эффективности [Насонов Е.Л. и соавт., 2013; Корсакова Ю.Л., 2012], применение препаратов с целью коррекции АД, прежде всего ИАПФ, оценка общего кардио-васкулярного риска и разработка профилактических мероприятий, направленных на снижение риска развития ССО [Кропотина Т.В. и соавт., 2012; Мясоедова Е.Г., 2012; Toms N.E., 2009].

Цель исследования: изучить факторы риска, клинико-ЭКГ-е изменения и структурно-функциональные особенности ЛОС у больных РА с АГ, оценить эффективность терапии и определить возможные пути профилактики ССО.

Задачи исследования:

1. Оценить значение традиционных и болезнь-обусловленных ФР в развитии атеросклеротического поражения сосудов и проанализировать участие маркеров воспаления в старте и дальнейшем прогрессировании кардиоза-скулярного континуума при РА в сочетании с АГ.

2. Представить характеристику клинико-ЭКГ-х изменений, вариантов ремо-делирования ЛОС при РА в сочетании с АГ и выявить взаимосвязь этих нарушений с клинико-иммунологическими особенностями заболевания.

3. Сравнительно оценить эффективность перорального и парентерального применения МТ с курсами ИТ- «пульс-терапии») у больных РА при тщательном мониторинге активности заболевания и улучшение комплаенгно-сти пациентов.

4. Обосновать целесообразность применения ИАПФ (липрила) при комор-бидности РА и АГ, оптимизировать терапевтическую стратегию заболевания и разработать алгоритм оценки уровня кардисшаскулярного риска и профилактики ССО у больных РА.

Научная новизна. Впервые представлена комплексная клинико-лабораторная и инструментальная оценка состояния ССС у больных РА в сочетании с АГ и установлена высокая распространенность комплекса субклинических и клинических кардиоваскулярных нарушений (у более 53% больных), которые тесно ассоциируются как с традиционными, так и с бо-лезнь-обуслсвленными ФР.

Установлено, что у больных РА по мере прогрессирсвания заболевания и присоединения АГ развивается структурно-фунциональная перестройка ЛОС, наиболее ранними маркерами чего являются КГЛЖ, ДЦЛЖ по I типу. При этом впервые показано, что в основе ремоделирования ЛОС при РА лежит комплекс тесно взаимосвязанных между собой факторов, прежде всего активность и системный характер ревматоидного процесса и АГ, а также длительный приём НПВП и ПС, наличие аутоиммунной анемии и ФМР, что в целом позволяет рассматривать структурную перестройку ЛОС при РА как единый патологический процесс.

Впервые установлено, что у больных РА, в случаев присоединения АГ, значительно увеличивается тяжесть факторов, участвующих в ремодели-ровании ЛОС. При этом формируется «коморбидный патогенез», клинико-инструментальные проявления которого нарастают по мере прогрессирования как РА, так и АГ.

Впервые установлено, что комплексное применение ИАПФ, МТ парентерально и курсов «пульс-терапии» на фоне тщательного контроля и улучшения комплаентности пациентов приводит к нормализации АД, вызывает регрессию ГЛЖ и величины КИМ, положительно влияет на липидкый обмен, психоэмоциональное состояние больных и гемокоагуляционные параметры крови.

Практическая значимость работы. Широкий спектр субюшниче-ских проявлений кардиоваскулярных нарушений у больных РА с АГ при скудности и малосимптомности клинических проявлений требует необходимости динамичесхого обследования всех пациентов с РА с применением современных инструментальных методов диагностики.

Целенаправленный поиск субклинических и клинических симптомов КВП и динамическое обследование больных РА с применением ультрасоно-графии сонных артерий, ЭКГ, ЭхоКГ, велоэргометрии и определение концет-рации СРБ в подавляющим большинства случаев обеспечивают своевременную диагностику кардиоваскулярных нарушений у больных РА.

В результате проспективного наблюдения когорты больных РА оценена структура 5-летнего риска кардиоваскулярных нарушений у больных молодого и среднего возраста и показано, что модели подсчета кардаоваску-лярного риска с целью его адекватной стратификации должны быть адаптированы для больных РА с учетом активности и других клинических характеристик заболевания.

Применение ИАПФ в комплексе с активной противовоспалительной терапией (курсы ИТ, МТ 15 подкожно, НПВП и ГК в качестве «бридж-терапии») при тщательном мониторинге и улучшении комплаентности пациентов, с одной стороны, обеспечивает нормализацию АД и других гемодина-мических нарушений у больных РА с АГ, а, с другой, явилось своего рода профилактической мерой в отношении риска развития ССО и заслуживас-т широкого практического применения.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. При скудности клинических симптомов и традиционных ФР кардиоваскулярных нарушений, реальный риск сердечно-сосудистых событий у больных РА превышает ожидаемый и обусловлен высокой распространенностью бо-лезнь-обусловленных ФР на фоне хронического аутоиммунного воспаления и характером проводимой терапии.

2. При РА в сочетании с АГ наблюдается высокая частота субхлинической структурно-функциональной перестройки сердца и сосудов, включающей атеросклеротическое поражение сонных артерий, гипертрофию и ремодели-рование ЛЖ, а также ДДЛЖ по I типу.

3. Структурно-функциональная перестройка ЛОС и сосудов у больных РА представляется как комплекс взаимосвязанных нарушений, развивающихся в результате сочетанного и взаимно модифицирующего влияния таких факторов, как аутоиммунное воспаление, кардиоваскулярная токсичность НПБП и ГК, АГ и другие традиционные ФР, наличие висцеральных проявлений РА (васкулнт, серозиты, аутоиммунная анемия), ФМР.

4. Коморбидность РА и АГ диктует необходимость агрессивного контроля воспаления, тщательного мониторинга активности заболевания, контроля эффективности лечения и строгой «персонифицированной» терапии, улучше -

ния комплаентости пациентов, раннего применения ИАПФ и поиска пути профилактики ССО.

Внедрение результатов исследования в практику. Основные положения и материалы диссертации внедрены в практику обследования и лечения больных в ревматологическом отделении Городской клинической больницы (ГКБ) №5 г. Душанбе, а также в учебную программу кафедры пропедевтики внутренних болезней Таджикского государственного медицинского университета (ТГМУ) им. Абуали кбни Синэ.

Публикация. По материалам диссертации опубликовано 25 печатных работ, из них 6 статей и 19 тезисов. 4 статьи опубликовано в ведущих журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки Российской Федерации для публикации основных результатов диссертационных работ.

Апробация работы. Результаты исследований доложены и обсуждены на 55, 56, 59 и 60 годичных научных конференциях ТГМУ им Абуали ибни Сино (Душанбе, 2007, 2008, 2011, 2012), Республиканской научно-практической конференции с международным участием (Турсунзаде, 2007), ХШ Российской гастроэнтерологической недели (Москва, 2007), на Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 200В), VII Всероссийской конференции ревматологов России «Ревматология в реальной клинической практике» (Владимир, 2012), VI Съезде ревматологов России (Москва. 2013).

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 154 страницах текста, состоит из введения, обзора литературы, клинической характеристики больных, описания методов исследования, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографии. Работа иллюстрирована 17 таблицами и 8 рисунками. Указатель литературы содержит 280 источников, из них 185 на русском языке и 95 - на иностранных языках.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

Обследованы 107 больных (табл. 1) РА (средний возраст 46,5±3,4 года), проходивших стационарное обследование и лечение в ревматологическом отделении Городской клинической больницы № 5 г. Душанбе. Диагноз РА устанавливали на основании критериев ACR 19S7 г. [Ameît F.C. et al., 1988].

Контрольную группу составили 40 здоровых лиц (28 женщин и 12 мужчин).

Наиболее отличительными особенностями больных основной группы являлись (табл. 1): полиартикулярно-эрозивкый характер суставного синдрома, высокая клинико-лабораторная активность, серопозитивность и большая

длительность ревматоидного анамнеза, значительное преобладание пациентов с высоким ФК (Ш-1У) и наличием системных проявлений РА.

Таблица 1.

Клиническая жярактернстика больных FA на момент начала -__наблюдения_

Признак Все больные РА (п=107) РАсАГ (п=62) РА без АГ (п=45)

Возраст, годы 46,5±3.8 48,5±4,1 42,7±3,9

Женщины, п (%) 91 (85,1) 53 (84,8) 38 (83,6)

Мужчины, п (%) 16 (14,9) 9 (14,4) 7(15,4)

Длительность РА, годы 7,4±1,6 8,6±1,8 6,2±1,4

Серопозитивность по РФ, п (%) 86 (79,9) 56 (89,6) 32(70,4)

Серонзгативность по РФ, п (%) 21 (19,5) 6(12,8) 15 (28,6)

Системные проявления, п (%) 68 (63,3) 51 (81,6) 17(37,4)

Эрозивный артрит, п (%) 72 (66,9) 49 (78,4) 23 (50,6)

Терапия PA, п (%): - метотрексет - другие БПВП 14 (13,02) 12(11,2) 6(9,6) 8 (12,8) 8(12,8) 4(6,4)

Преднизодон, п (%) 74 (68,8) 53 (84,8) 21 (46,2)

Trap РФ >1:320 31 (28,8) 23 (36,8) 8(17,6)

Степень активности РА определяли с помощью индекса DAS23.

Все пациенты (107) в зависимости от наличия или отсутствия АГ были разделены на две группы. ВI группу вошли 62 больных РА в сочетании с АГ, во II - 45 пациентов с РА без сопутствующей АГ.

Наличие АГ констатировали при повышении систолического АД (САД) >140 и/или диастолического АД (ДАД) >90 мм рт. ст. по результатам трех и более измерений либо при приеме антигипертензивных препаратов [MansiaG. etal.,2007],

С целью выявления и оценки характера системных проявлений РА применяли современные клинические, лабораторные и инструментальные методы обследования органов и систем.

У всех обследованных пациентов и лиц контрольной группы анализировали традиционные кардиоваскулярные ФР, такие как: наследственность по КВП, возраст на момент обследования, АГ, сахарный диабет, избыточная масса тела, дислипидемия, курение. Суммарный коронарный риск определяли по шкале SCORE [Ю.Н. Беяенков и соавт., 2007].

Принадлежность РА к серопозитивному или серонегативному вариантам устанавливалась по реакции латекс-агглютинации.

Концентрацию СРБ (в мг/л) в сыворотке крови определяли методом латекс-агглютинации.

Рентгенологические стадии РА определялись по модифицированной классификации Steinbroker.

У всех обследованных регистрировалась ЭКГ в 12 общепринятых отведениях в динамике (минимум 2 раза).

Для оценки морфофункционального состояния ЛОС измерялись и рассчитывались следующие показатели (на ультразвуковом аппарате «PHILLIPS 8D - 800», Германия): конечные диастолический и систолический размеры (КДР и КСР, см), конечные диастолический и систолический объемы (КДО и КСО, мл), относительная толщина задней стенки ЛЖ в диастолу (ОТ ЗСЛЖд, см), относительная толщина межжелудочковой перегородки в диастолу (ОТ МЖПд, см), индекс сферичности левого предсердия (ИСЛП) и индекс сферичности левого желудочка (ЛЖ) в диастолу (ИСЛЖ) [52], масса миокарда ЛЖ (ММЛЖ, г/м2), индекс ММЛЖ (ИММЛЖ, г/м2 - как отношение ММЛЖ к площади поверхности тепа)

[Струтынский A.B., 2007; Devereux Т. et al., 1983], конечно- систолический миокардиальный стресс (КСМС, дин/см2). Рассчитывали относительную толщину стенок (ОТС) ЛЖ (ОТС=ТМЖП+ТЗСЛЖ/КДР). Концентрическую ГЛЖ диагностировали при ОТС > 0,45 и увеличенном ИММЛЖ, эксцентрическую - при ОТС < 0,45 и увеличенном ИММЛЖ. Оценивали и основные параметры центральной и внутрнсердечпой гемодинамики: ударный объем ЛЖ (УО ЛЖ, мл), минутный объем крови (МОК, л/мин), сердечный индекс (СИ, л/мип/м2), фракции выброса (ФВ,%).

Днастолическую функцию ЛЖ оценивали по результатам исследования трансмитрального диастслкческого кровотока в импульсном доплерогра-фичсском режима [Ройтберг Г.Е. и соавт., 2011].

С целью поиска субклинических симптомов АС обследованным пациентам проводилась ультрасонография сонных артерий с определением толщины КИМ (мм).

У наших пациентов с целью оценки уровня тревожности использовался тест Тейлора в модификации В.Г.Норакидзе, 1975 [Каратеев Д.Е., 2003], Статистическую обработку материала проводили стандартными методами вариационной статистики, включая корреляционный анализ, с помощью статистических пакетов программы Microsoft Excel 7. Данные представлены в виде М±т, где М - среднее значение величины, т - ее стандартная ошибка. Для оценки достоверности различий между значениями использовали t-критерий Стьюдента.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ Клиническое значение факторов риска, С-реактивиого белка н оценка уровня тревожности у больных ревматоидным артритом

Два и более ФР имели 36 из 62 (57,8%) больных РА с АГ. Установлено нарастание частоты АТБ и атеросклеротического поражения сонных артерий у пациентов с РА, имеющих 2 и более ФР, при этом относительный риск развития АТБ составил 4,71 (95% ДИ 1,8-11,4).

Риск развития смертельных кардиоваскулярных осложнений, рассчитанный по шкале SCORE, у больных РА с АГ в среднем составил 2,46± 0,8%, При этом у 28,4% пациентов имелся высокий риск развития ССО (более 5%). Однако, в результате реклассификации риска развития смертельных ССО с учетом поправки (множитель 1,5) на наличие РА-связанных ФР (риск SCORE/EULAR) [Peters V.J. et al., 2010], доля больных РА с высоким кардиоваскулярным риском возросла с 28,4 до 42,6%, то есть были рекласси-фицированы 14,2% пациентов. В целом, изменения распределения риска по категориям с учетом РА-связанных ФР приводили к значительной перестройке структуры кардиоваскулярного риска у больных РА, о необходимости учета которых ранее сообщили другие исследователи [Герасимова Е.В. и соавт., 2011].

На начальных этапах нашей работы у больных РА была замечена связь АС и ССО с висцеральными проявлениями заболевания, что совпадает с данными других исследователей [ Мазуров В.И. и соавт., 2010; Turresson С. et al., 2008; Parodi M,, 2006]. В дальнейшем, при более детальном обследовании больных РА были получены аналогичные результаты, а именно тесная ассоциация КВП (АС, АГ, ИБС) как с системными проявлениями (серозиты, кожный васкулит, полинейропатия, лихорадка), так и с серопозитивностью и применением НПВП и ГК. Результаты данного исследования показывают, что указанные факторы увеличивают риск развития ССО, что подтверждает значение специфических ФР в развитии сердечно-сосудистых событий у больных РА и согласуется с данными литературы [Бестаев Д.В. и соавт., 2013; Попкова Т.В. и соавт., 2012; Toms N.E. et al., 2009].

С целью оценки фактического риска и выявления предикторов серьезных кардиоваскулярных событий в рамках данного исследования проводилось проспективное наблюдение когорты больных (п=107) в течение 6 лет. За этот период 21 (19,5%) пациент с РА достигли конечных точек: произошли 9 кардиоваскулярных событий (ИБС, стенокардия покоя и острый коронарный синдром с развитием острого ИМ у 6 больных), 5 цереброваскулярных сс-лояснекий (ишемический инсульт) и 7 смертельных исходов от КВП.

Больные РА, у которых наблюдалось наличие серьезных ССО, имели достоверно более высокий риск по шкале SCORE (в среднем более 5%), и все эти пациенты относились к категориям высокого дополнительного риска с учетом характеристик РА. Эти данные совпадают с результатами проспективного исследования других авторов, где также обозначена неблагоприятная прогностическая роль тяжести РА, присутствие висцеральных проявлений заболевания и АТБ в развитии серьезных ССО [Липина М,М. и соавт., 2013; Leuven S.I. et al., 2008; Gonzalez A. et al., 2007].

У больных в основной группе уровень концентрации СРБ непосредственно зависел от степени воспалительной активности и, в целом, средний уровень СРБ составил 18,6 ± 2,4 мг/л и был достоверно выше, чем в контроле (р<0,001). При этом установлена положительная корреляция между концентрацией СРБ и активностью болезни по индексам DAS28 (г=0,3; р<0,001),

9

величиной СОЭ (г=0,4; р<0,001), уровнем ОХС (г=0,2; р<0,05) и значением КИМ (г=0,2; р<0,01). При разделении пациентов на группы со значением СРБ менее и более 18 мг/л также получены статистически значимые различия ме-. жду клиническими и субклиническими проявлениями АС.

В целом анализ и интерпретация результатов нашего исследования и данных литературы [Линёза О.Г., 2012; Disse J. et al., 2011; Smolen J. et al., 2010] показывают, что уровень СРБ является наиболее чувствительным лабораторным параметром РА, который, дополняя традиционные ФР, одновременно является прогностическим маркером в отношении риска развития КВП и их осложнений у пациентов с РА.

Как известно, увеличение толщины КИМ является важным патогенетическим звеном АС [Синеглазова A.B. и соавт., 2013; Горбунова Ю.Н. и со-авт., 2013; Носков С.М. и др., 2012] и значительно более высокие показатели толщины КИМ и большая частота АТБ в сонных артериях у больных РА отмечены в многочисленных работах современных исследователей [Мясоедова Е.Г., 2012; Поикова Т.В. и соавт., 2011; Волков H.A. и соавт., 2010], что находит подтверждение в нашем исследовании. При ультразвуковом сканировании сонных артерий увеличение толщины КИМ определялось у 61,4% пациентов основной группы (р<0,01), при этом АТБ имели место у 35,3% обследованных.

У обследованных пациентов с РА средний балл по шкале Тейлора в целом по группе (п=85) составил 29,2±2,б (от 5 до 50 баллов), что соответствует высокому уровню тревожности.

Результаты данного исследования показывают, что тревожность при РА является достаточно распространенным сопутствующим состоянием и повышение уровня тревожности по шкале Тейлора достоверно (р<0,05) ассоциируется с давностью и степенью активности заболевания, а также с женским полом и присутствием АГ и других КВП у пациентов данной категории.

В соответствии с результатами проведенного исследования можно констатировать, что наличие у больных РА сопутствующей КВП чаще ассоциируется с развитием тревожных нарушений, что подтверждается данными других исследователей [Лисицына Т.А. и соавт., 2013; Повасарис Н.С и соавт., 2012].

У пациентов в основной группе ЭКГ изменения в различных вариациях были обнаружены у 68 больных (63,2,%), которые носили многочисленный и разнонаправленный характер и, в основном, были представлены признаками ГЛЖ (62,3%), желудочковыми (14,8%) и предсердными (17,6%) экс-трасистолиями, нарушением внутрижелудочковой проводимости (преимущественно по правой ножке пучка Гиса) (23,3%), БИМ (27,9%), диффузным снижением процессов реполяризации (51,2%). Аналогичные результаты при анализе и оценке основных ЭКГ-х изменений у больных РА в сочетании с АГ получили другие современные исследователи [Мясоедова Е.Г., 2012; Бармен-кова A.B. и соавт., 2008].

В подгруппе больных РА с БИМ среднее содержание СРБ в 1,5 раза превышало этот показатель у пациентов с РА без БИМ, что может свидетельствовать о существенном вкладе системного воспаления в развитие ишемии миокарда у данной категории больных [Барменкова A.B. и соавт., 2008; Стрюк Р.й. и соавт., 2008]. Другим немаловажным аргументом, указывающим на роль некоронарогенных факторов в развитии ишемии миокарда у больных РА. является исчезновение БИМ на фоне адекватной противовоспалительной терапии заболевания, что было отмечено ранее и другими исследователями [Кшшнкина Н,В. и соавт., 2010; Барменкова A.B. и соавт., 2008].

Оценка структурно-фуккциональеых особенностей левых отделов сердца у больных ревматоидным артритом

Наиболее частыми ЭхоКГ-изменениями, характеризующими морфо-функциональные особенности ЛОС у больных РА, являются ГЛЖ, ДДЛЖ, ФМР и АП (рис. 1), которые были выявлены у пациентов I группы соответственно: у 26 (48,1%), 24 (44,4%), 13 (24,1%) и 16 (29,6%) и во II- группе соответственно у 16 (32,8%), 14 (28,7%), 17 (14,4%) и 9 (18,5%) больных. Подобные результаты при оценке морфофункциональных особенностей ЛОС получали и другие исследователи [Дряженкова И.В., 2013, Мясоедова Е.Г., 2012; Алексеева A.A., 2010; Колотова Г.Б., 2007].

ДДЛЖ

О !0 20 .4,1 И.> 50

Рис. 1. Спектр и частота встречаемости основных ЭхоКГ-изменешш у больных РА (%) в основной группе (п=107).

ФМ1'

ГЛЖ

Результаты исследования, характеризующие изменения морфофункциональных параметров ЛОС у больных РА I и П групп, показывают, что у них, независимо от наличия системных проявлений РА и АГ, величины КДР ЛЖ, ОТ МЖП и ОТЗС ЛЖ в диастоле имели устойчивую тенденцию к увеличению и достоверно (р<0,05-0,001) отличались от контроля (табл. 2).

Следует отметить, что существенные сдвиги гемодинамических параметров выявлены у больных РА с АГ (I группа). У данных пациентов, помимо указанных параметров, установлено статистически достоверное увеличение (р<0,05-0,01) ИММЛЖ, ИСЛП, д и ИСЛЖ, д.

Таблица 2

Морфофункциональиые показатели левых отделов сердца __у больных РА (п-107)__

Показатель Группа контроля I группа (п=62) II группа (п=45)

КДР, СМ 4,32±0,04 4,9±0,03** 4,6±0,04*

КДО, мл 104,6±7,5 135,3±6,8** 109.06±7.3

КСО, мл 42,4±2,8 41,2±2,6 39,7±2.6

ОТ МЖП, (д), см 1,21 ±0,02 1,6б±0,06** 1,40±0,0б*

ОТ ЗСЛЖ, (д), см 1,32±0,03 1,79±0,05** 1,61±0,08*

КСМС, дин/см2 69,8±5,3 73,4±4,9 71,8±б,б

ИММЛЖ, г/м2 98,6±5,4 131,4±,9,8 ** 115,4±79*

ИСЛП 0,62±0,03 0,79±0,02 * 0,71±0,04*

ИСЛЖ 0,58±0,04 0,7б±0,03 ** 0,69±0,03*

УО, мл 75,4±5,8 93,!2±6,14* 77,13±5,4

МОК, л/мин 4,4±0,22 ' 7,88±0,23* 4,62±0,14

ФВ, % 65,2±5,7 74,1б±5,2 * 66,34,±5,2

СИ, л/мин/м* 2,78±0,12 4,92±0,24* 3,22±0,33

Примечание: * - р<0,05; ** - р<0,01.

В целом, на основании анализа и оценки полученных результатов установлено, что структурно-геометрические параметры ЛОС у больных РА с системными проявлениями в сочетании с АГ характеризуются, прежде всего, изменением формы ЛОС из физиологической эллипсоидной модели в сторону сферической. Это подтверждается достоверным ростом ИСЛП и ИСЛЖ при сопоставлении с данными контрольной группы (р<0,01), что согласуется с данными других исследователей [Колотова Г.Б. и соавт., 2007].

Анализ вариантов структурно-геометрической перестройки ЛЖ показал, что ведущим типом изменения геометрии ЛЖ у пациентов обеих клинических групп является ремоделирование с формированием ГЛЖ по концентрическому варианту.

При этом, если у пациентов II группы имелась явная тенденция к сохранности нормальной геометрии ЛЖ, то у части пациентов I группы наблюдались сдвиги гемодинамических параметров в сторону формирования ГЛЖ по эксцентрическому типу (рис. 2)

1ш в '

1 ВШР11 '^тттЩ&Р^-ио*

«КГЛЖ «ЧГЛЖ " коне. |«мпд и\'-геомс1рн* «КТЛЖ ИЭГЯЖ "коне. рсмол и Хчсомстрня Рис. 2. Типы структурно-геометрической перестройки ЛОС у больных

РА, I и II групп

В целом, анализ и оценка трансмитрального потока у пациентов с РА показывают формирование ДЦЛЖ по I типу - «тип замедленной релаксации» (табл. 3), о чем свидетельствуют статистически достоверные изменения таких показателей трансмитрального кровотока, как: V шах Е (время раннего диа-столического наполнения), V шах А (время позднего диастоличесхого наполнения), ВИР, ВТ и отношение Е/А по сравнению с данными контроля. Следует отметить, что при оценке диастолической функции ЛЖ у больных РА наибольшие изменения были выявлены у пациентов I группы, У них, помимо постоянного присутствия АГ и ГЛЖ, часто наблюдались аутоиммунная анемия и ФМР.

Таблица 3

Показатели диастолической функции левого желудочка _______ _______у больных РА _______

Показатель Группа контроля I группа (п=б2) 51 группа (n~4S)

Скорость Е, м/с 0,82±0,04 0,64±0,06 * 0,72±0,03 *

Скорость А, м/с 0,58±0,02 0,71±0,03 + 0,63±0,02

E/A, у.е. 1,4±0,02 0,9±0,03 + 1,1±0,Ö3

ВИР (IVRT), м/с 65,08±1,04 93,03±1,06 ** 87,05±1,7 *

DT, мс 189,6±2,42 229,2±7,6 ** 211,6±9,4**

КДЦ ЛЖ (мм рт ст.) 9,42±0,32 11,38±0.24 10,24±0,27

Примечание: *-р<0,05; **~р<0,01.

ГЛЖ, которая считается независимым фактором риска ССО [Дворецкий Л.И. и соавт., 2013, Попкова Т.В. и соавт., 2011; Беленков Ю.Н. и соавт., 2007], являлась наиболее часто встречающимся симптомом при ЭхоКГ-ис.следованиях у больных РА и в целом имела место у 42 (39,1%) пациентов.

Последние годы полагают, что высокая продукция провоспалитель-ных цитокиноз способствует апоптозу кардиомиоцитов и принимает активное участие в ремодаяировании миокарда [Носков С.М. и соавт., 2013; Мапя О Ь., 2003]. Отдельные авторы объясняют связь между процессами неспецифического воспаления и ГЛЖ неблагоприятным влиянием СРБ на продукцию N0 и предположительно на рецепторы ангиотензина П [ОигаШг В а!., 2006;

Yndastad A. et al., 2006]. Эти процессы в настоящее время рассматриваются как неспецифические универсальные механизмы прогрессировать поражения миокарда наряду с нейрогуморзльной активацией [Дворецкий Л.И. и со-ат., 2013; Fürst D.E. et al., 2010].

У больных РА, независимо от наличия АГ, выявленные нами статистически значимые корреляционные связи между уровнями СОЭ, СРВ в крови и отдельными морфофункциональными параметрами ЛОС (р<0,01) дают основание предполагать участие воспалительных процессов в миокарде в патогенезе ГЛЖ и ремоделировании ЛОС. Выявленные достоверные положительные корреляционные связи между величиной РФ и такими эхокардио-графическими параметрами, как ИСЛП (г =0,48; р<0,05), ИСЛЖ (г =0,42; р<0,05) позволяют полагать, что при нарастании титров РФ в крови прогрессирует сферизация ЛОС, По всей вероятности, по мере нарастания степени активности воспалительного процесса у больных РА будет прогрессировать и ГЛЖ, о чём свидетельствуют выявленные тесные корреляционные связи между маркерами воспаления (СОЭ, СРВ) и такими параметрами, как ОТС (г=0,4б; р<0,01 и г=0,34; р<0,05 соответственно), ОТ ЗСЛЖ (г =0,52; р<0,001) и г =0,48; р<0,01 ), ОТ МЖП (г =0,44; р<0,01 и г =0,39; р<0,05).

Результаты исследования и данные других авторов [Дряженкова И.В., 2013; Мясоедова Е.Г., 2012] показывают, что наиболее ранним и чувствительным маркером функциональной неполноценности миокарда ЛЖ у больных РА, особенно в сочетании с АГ, является ДДЛЖ по I типу. При анализе и оценке диастолической функции ЛЖ у пациентов с РА выявлено, что ГЛЖ практически является постоянным спутником ДДЛЖ, что соглас} етея с данными других исследователей [Маркелова Е.И и соавт., 2012., Минеева Е.Е. и соавт,, 2008]. В этом аспекте наиболее тесную связь наблюдали между ИММЛЖ и ВИР (г =0,44; р<0,01.

В оценке изменения геометрии ЛОС у больных РА другими немаловажными факторами являлись постоянный прием НПВП и ГК, наличие аутоиммунной анемии, ФМР и адгезивного перикардита. Известно, что названные факторы негативно влияют как на состояние внутрисердечной гемодинамики (увеличение пред- и постнагрузки), так и непосредственно на миокард [Г.Е, Ройтберг и соат., 2011; Л.Ю. Тарманова и соавт., 2007, Morovic-Vergles J., 2008]. Полученные результаты показывают, что наличие ФМР (рис.3) ухудшает не только систолической функции ЛЖ, но и отрицательно влияет на ее диастолическую функцию.

Полученные результаты показывают, что присутствие АГ у больных РА вносит существенный вклад в старт и дальнейшее прогрессирование ре-моделирования ЛОС, о чем сообщают и другие авторы [Ребров АЛ. и соавт., 2011; Хусаинов Д.К. и соавт., 2007; Gonzalez A. et al., 2008]. На основании всестороннего анализа и оценки полученных результатов можно предположить, что у больных РА, в случаев присоединения АГ, значительно увеличивается тяжесть факторов, участвующих в ремоделировании ЛОС.

ВНР (лес) „., 95,3

" I

I группа

II группа

ФВ(%)

КДО (м.ч)

7Х.9 7У.4

1ф\пиа 1||рмнИ1 |||)МШ!1 И грушш ЙОечФМ!' ВсФМ1'

Рис, 3. Показатели систолической и диастолической функции ЛЖ у больных

РА I и II группы с ФМР.

Всесторонний анализ и оценка результатов настоящего исследования свидетельствуют о многофакторном характере развития ГЛЖ, ДДЛЖ и других патологических сдвигов морфофункциональных параметров ЛОС у больных РА, среди которых наиболее существенную роль играют активность воспалительного процесса и присутствие АГ (рис, 4),

АГп другие традиционные ФР и их

КЧ'ШШЮСОШМШШ И 1Ч'о0«Ш1ОС1ЯкШ пммунопинмм нчеекпх нарушений.

N ¡11 МК'ГерИЫХ ДЛ Я ИЛ I " К' >М< >|ПЧ 1ДИ1Л

датогенси» I

I Постояннмнпрнем ГКиШШП

Л

Г'Л - хротргсскт'} аутоиммунный

пронеееп ремоде.'шрошите ЛОС

и

V

Аутоиммунная анемия

Актшшосц. 1'Л етатнспиески шячнмые корреляционные ямгш между (ТГ.Д'ОЧнИ'еЧхоКГ-ппромстром

:

ФМГ

Рис. 4. Возможные патогенетические аспекты ремодеяирования ЛОС

у больных РА.

Оценка эффективности липрила в комплексе с активной противовоспалительной терапией у больных ревматоидным артритом с АГ и поиск путей профилактики сердечно-сосудистых осложнений

С целью изучения и оценки влияния липрила (лизиноприла) на АД и другие гемодинамические показатели, а также на состояние свертывающей системы крови, липидного обмена, на фоне активной противовоспалительной терапии с применением НПВП, ГК, БПВП и курсов ИТ - «пульс-терапии», 57 больным РА с АГ проводилось обследование до и через 6 и 12 месяцев после лечения.

В зависимости от клинико-иммунологических особенностей РА, характера течения, присутствия и спектра висцеральных проявлений заболева-

ния: тактики проводимой терапии и оценки её эффективности, все пациенты были разделены на 2 группы. Эффективность лечения оценивали по критериям EULAR (по DAS 28) и ACR [Каратеев Д.Е. и соавт., 2013; Муравьев Ю.В., 2012; Оттева E.H., 2010: Smoier, J.S. et al., 2010].

Пациенты I (п=25) группы после выписки из стационара наблюдались у ревматологов поликлиники по месту жительства. Пациентам II группы (п=61) обучение в школе здоровья, мониторинг и активный тщательный контроль лечения проводились ежемесячно в условиях стационара, а подход к терапии РА был строго «персонифицировано» [Насонов Е.Д, 2013].

Всем пациентам I группы МТ был назначен перорально в первоначальной дозе 7,5 мг/нед (по 2,5 мг с интервалом в 12 ч) с быстрой эскалацией дозы препарата до 15-20 мг/нед (в течение 2-4 мес) для достижения максимально возможного терапевтического эффекта.

Пациентам II группы назначали курсы ИТ («пульс-терапии») и МТ парентерально (методжект) 10-15 мг/нед подкожно), в связи с недостаточной эффективностью, плохой переносимостью и невозможностью модификации стандартной базисной терапии.

Курсы лечения РА в интенсивным режиме - «пульс-терапии» проводили классическим способом с ежедневной внутривенной инфузией 1Ö00 мг метилпреднизолона в течение 3 последовательных дней.

У пациентов данной категории критериями отбора больных для «пульс-терапии» служили 4 группы признаков: 1) высокая активность и тяжесть клинических проявлений РА; 2) низкая эффективность медикаментозной терапии: резистентность к Н.ПВП, ГК и препаратам базисного ряда (в основном МТ в начальном этапе лечения); 3) высокий уровень тревожности и необходимость срочного восстановления функциональных способностей пациента; 4) наличие висцеральных проявлений РА.

Всем пациентам I и II групп дополнительно назначался липрил в индивидуально подобранной дозе в зависимости от суточного АД-контроля (до достижения целевого уровня АД <140/90 мм рт. ст.).

Полученные результаты показали, что положительные сдвиги клини-ко-лабораторных показателей активности РА в первые 3 мес терапии наиболее ярко были представлены у пациентов II группы. При этом установлено, что наиболее значимо достоверная динамика основных клинико-лабораторных параметров активности РА прослеживалась в самые ранние сроки терапии (через 4 нед) при дополнительном включении в режим ИТ МТ парентерально по сравнению с монотерапией МТ per os.

У пациентов II группы в первые 1-7 суток после курса «пульс-терапии» происходил существенный положительный сдвиг как в показателях клкнико-лабораторной активности воспалительного процесса, так и в висцеральных проявлениях РА

В целом во II группе, в которой нами проводился тщательный мониторинг (tight control) клинико-лабораторных показателей активности РА и соответствующая коррекция лечения, низкий уровень активности (DAS 28

16

<3,2) к 3 мес терапии был достигнут у всех, пациентов. К 3 мес терапии у 92% больных П группы (против 52% в I группы) установлено улучшение по критериям АСЕ 20 (рис. 5). Начиная с 3 мес исследования уровень ответа по АСЕ. 20 оставался стабильно высоким (92-96% против 52-60% в I группе). В то же время процент больных с более выраженным ответом на терапию у пациентов II группы - АСК 50 и А.СК 70 увеличивался и достигал к 12 мес лечения 57,6 и 42,4% соответственно (против 40 и 12% в I группе (рис. 5). В итоге через 12 мес терапии состояние клинической ремиссии было верифицировано соответственно - у 16 и 38,1% больных РА I и П группы (рис. 6).

На фоне длительного приема липрила (12 мес) в комплексе с активной противовоспалительной терапией, общее состояние и самочувстви-з больных I и П групп прогрессивно улучшалось при хорошей переносимости препарата. К концу курса терапии у всех больных РА с АГ был достигнут целевой уровень АД.

92.0*0

54.0"»

ремиссия

38.40% 3,50%

я АСК 20 АСК 50 АСК 70

I группа Пгруппа Рис. 3. Достижение ответа по критериям АО* 20/50/70 у больных РА I и П групп

16.00%

«а

Шв

I

ш

I гр. Игр. РАбсШТ Рис. 6. Число ремиссии (%) у больных РА I и И группы по сравнению с данными пациентов, не получавших МТ.

В цепом проведенные исследования и данные литературы [Насонов Е.Л., 2013; Маслянский А.Л. и соавт,, 2013; Попкова Т.В. и соавт., 2011; Саи-дов Ё.У., 2010] свидетельствуют о том, что комбинированное лечение липри-лом и МТ парентерально в сочетании с курсами ИТ у больных с рефрактерными формами РА в сочетании с АГ в течение 12 мес «агрессивно» контролирует течение РА, практически способствует ликвидации большинства субъективных симптомов КВП. нормализует АД, снижает выраженность ГЛЖ, улучшает его диастолическую функцию и приводит к снижению толщины КИМ, а также положительно влияет на состояния липидного обмена и гемокоагуляционные параметры крови. При этом установлено, что у пациентов П группы положительные сдвиги гемокоагуляционных показателей и параметров липидного обмена, а также изменения величины КИМ сонных артерий происходили синхронно со снижением индекса активности РА, уровней маркеров воспаления (ОА828, СРБ, СОЭ, 1^М РФ), что подчеркивает ключевую роль воспаления в развитии нарушений в системе транспорта холестери-

на в крови, гиперкоагуляции и АС. Ранее похожие результаты были демонстрированы в работах современных исследователей [ЛинЗва О.Г., 2012; Попкова Т.В. к соавт., 2012; ТиггезБоп С. е1а1., 2007].

Другим немаловажным моментом исследования, на наш взгляд, является возможность удержания ближайшего положительного эффекта ИТ с помощью дополнительного включение в режим ИТ парентерального введения МТ (методжекта 15 мг/нед). При этом препарат демонстрирует наиболее благоприятное соотношение «эффективность/токсичность» и позволяет на самых ранних этапах лечения добиться значительного уменьшения воспалительных изменений суставов и интенсивности болевого синдрома. Столь быстрый ощутимый эффект оказывает благоприятное психологическое воздействие на больного и позволяет максимально ограничить прием НПВП и ГК, что, безусловно, является важным лечебным эффектом при коморбидности РА и АГ [Лисицына Т. А. и соавт., 2013; Попкова Т.В. и соавт., 2011; Герасимова Е.В. и соавт., 2010].

выводы

1. Факторами, ассоциированными с субклиническими и клиническими проявлениями кардиоваскулярной патологии при ревматоидном артрите (у 57,3 и 19,5% соответственно), являются как традиционные фахторы риска, так я РА-связанные факторы. При этом фактический риск развития сердечно- сосудистых событий при ревматоидном артрите значительно превышает ожидаемый, что подтверждает неточность существующих методик оценки хардиова-скулярного риска у больных данной категория (SCORE) и требует их адаптации для пациентов с ревматоидным артритом с учетом болезнь- обусловленных факторов риска.

2. У больных ревматоидным артритом по мере прогрессирования заболевания и присоединения артериальной гипертонии развивается ряд ЭКГ-х изменений и структурно-функциональная перестройка ДОС, которые тесно ассоциируются как с особенностями иммунопатологических нарушений, характерных для ревматоидного артрита, так и со способами его терапии. Выявленные достоверные положительные корреляционные связи между маркерами воспаления (СРБ, СОЭ, РФ) и отдельными эхохардиографичесхими параметрами и уровнем артериального давления дают основание предполагать участие воспалительных реакций в патогенезе структурной перестройки левых отделов сердца и АГ.

3. Комбинированное применение ИАПФ, метотрексата парентерально и «пульс-терапии» у больных РА в сочетании с АГ в течение 12 мес «агрессивно» контролирует течение РА, приводит к нормализации артериального давления, вызывает регрессию толщины комплекса интима-медиа, положительно влияет на морфофункциональные параметры ЛОС, гемокоагуляционные показатели и состояние липидного обмена и максимально уменьшает потребность в противовоспалительных препаратах.

4. Позитивное влияние инъекционной формы метотрексата в сочетании с курсами интенсивной терапии («пульс-терапии») у пациентов с ревматоидным артритом на толщину комплекса интима-медиа, морфофункциональные параметры левого желудочка, состояние свертывающей системы крови, липидного обмена и уровень тревожности является важнейшим мероприятием в профилактике ССО у больных данной категории. Другими составляющими компонентами профилактики ССО у больных ревматоидным артритом являются оптимизация, строгая персонификация и мониторинг терапии забслезз" ния, максимальное ограничение приёма стероидных н нестероидных препаратов, а также раннее применение ИАПФ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С учетом широкой распространенности субклинических и хлинических симптомов кардиоваскулярных нарушений пациенты с ревматоидным артритом начиная с дебюта заболевания требуют комплексной оценки состояния кардиоваскулярной системы с целью выделения групп высокого риска развития сердечно-сосудистых осложнений.

2. При выявлении субклиннческих симптомов атеросклероза (увеличение толщины комплекса интима-медиа) при решатоидном артрите в сочетании с артериальной гипертонией необходимо проводить углубленное инструментальное исследование сердца (ЭКГ, ЭхоКГ, велоэргометрия) с оценкой ЭКГ-х изменений и морфофункциональных параметров левых отделов сердца.

3. С целью более адекватной оценки кардиоваскулярного риска при ревматоидном артрите в дополнение к информации, полученной с помощью шкалы SCORE, показаны анализ и оценка болезнь-связанных факторов риска и соответствующая реклассификация структуры кардиоваскулярного риска.

4. Комплексное применение ИАПФ, инъехционного мегготрексата и курсов интенсивной терапии у больных ревматоидным артритом в сочетании с артериальной гипертонией демонстрирует адекватный контроль воспаления, нормализацию артериального давления и положительное влияние на традиционные и болезнь-связанные факторы риска и требует широкого практического применения,

5. Своевременное выявление субклинических симптомов кардиоваскулярных нарушений у больных ревматоидным артритом, адекватный контроль воспаления, обучение в школах здоровья, оптимизация и строгая персонификация терапии заболевания являются важнейшими мероприятиями в профилактике сердечно-сосудистых осложнений.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Назаров Б.Д. Структурно-функциональное состояние левых отделоз сердца у больных ревматоидным артритом с системными проявлениями в сочетании с артериальной гипертензией / Д.А.Халилова, Ё.У.Саидов // Изв. АН РТ. Отд биол. и мед. н. - 2011. - № 1 (174). - С. 108-112.

2. Халилова Д. А. Факторы риска развития сердечно-сосудистых осложнений у больных ревматоидным артритом с системными проявлениями в зависимости от наличия артериальной гипертонии / Б.Д.Назаров, Ё.У.Саидов <7 ДАН РТ. - 2011. - №5. - С.408-413.

3. Назаров Б.Д. Современные подходы к интенсификации лечебных программ больных ревматоидным артритом с системными проявлениями / Д.А. Халилова, Ё.У.Саидов .//Материалы ежегодной научно-практической конференции ТГМУ им. Абуали ибни Сино. - Душанбе, 2011. - С. 155-156.

20

4. Назаров Б.Д. Комплексный подход к диагностике ревматоидного васкулита / Д. А.Халилова, Ё.У.Саидоз // Там же. - С. 157-158.

5. Назаров 5.Д. Диастолическая дисфункция левого желудочка у больных ревматоидным артритом / Д.АХалилова, Ё.У.Саидов // Материалы 60-ой научно-практической каонференции ТГМУ им. Абуали ибни Сино. - Душанбе, 2012. - С. 342-344.

6. Назаров Б.Д. Клиническое значение индикаторов неблагоприятного прогноза у больных ревматоидным артритом / Д.АХалилова, Ё.У.Саидов // Там же.-С. 279-281.

7. Саидов Ё.У. Ревматоидный артрит с системными проявлениями: спектр п частота встречаемости висцеральных проявлений, предикторы неблагоприятного течения / БДНазаров, Д.АХалилова// Там же. - С. 45.

S. Назаров Б.Д. Ревматоидный артрит с системными проявлениями: диагностика, индикаторы неблагоприятного течения / Д.А.Халилова, Ё.У.Саидов // Научно-практическая ревматология.-2012,- №6,- С.45-48.

9. Халилова ДА. Структурно-функциональное состояние левых отделов сердца у больных ревматоидным артритом: связь с клинико- иммунологическими особенностями заболевания и артериальной гипертензией / Б Д. Назаров, Ё.У.Саидов //Научно-практическая ревматология.-2013,- Ш,- С.21-27.

10. Назаров Б.Д. Коморбидность ревматоидного артрита с артериальной гипертонией и структурно-функциональной перестройкой левых отделов сердца / Д.А.Халилова, Х.Р.Махмудов // Мат. VI съезда ревматологов России, •• Москва, 2013. - С. 104.

11. Назаров Б.Д. Сравнительная оценка эффективности применения метот-рексата у больных ревматоидным артритом в зависимости от лекарственной формы препарата / Д. АХалилоза, Х.Р.Махмудов // Там же. - С, 104-105.

12. Назаров Б.Д. Идентификация и клиническое значение индикаторов неблагоприятного прогноза у больных ревматоидным артритом / Д.АХалилова, Ё.У.Саидов // 20-й Всероссийский конгресс «Человек и лекарства» (Мат. конгресса). - Москва, 2013.-С. 115-116.

13. Халилова Д.А Анализ к оценка присутствия артериальной гипертонии в ремоделировании левых отделов сердца у больных ревматоидным артритом / Б.Д.Назаров, Ё.У.Саидов // Там же. - С. 165.

СЛИСОК СОКРАЩЕНИЙ

Баз 2В индекс оценки активности РА

ОТ время замедления раннего диастолического наполнения

АГ артериальная гипертония

АД артериальное давление

АС атеросклероз

АКР(АСК) Американская коллегия ревматологов

АЧТВ активированное частичное тромбопластиновсе время

АТБ атеросклеротпческие бляшки

ЕПВП базисные противовоспалительные препараты

БИМ безболезая ишемия миокарда

ВАШ визуальная аналоговая шкала

ви? время изоволюмического расслабления

глж гипертрофия левого желудочка

гк глюкокортикоиды

ддлж ди&столическая дисфункция левого желудочка

ИАПФ ингибиторы ангиотензинпревраздающего фермента

ИТ интенсивная терапия

ИБС ишемическая болезнь сердца

квп кардиоваскуляряая патология

КДД конечное диастолическое давление

КИМ комплекс интима-медиа

ДОС левые отдели сердца

мт метотрексат

нпвп нестероидные противовоспалительные препараты

РА ревматоидный артрит

РФ реамофактор

СРВ С-реактизный белок

ссо сердечно-сосудистых осложнений

ссс сердечно-сосудистая система

ТДР тревожно-депрессивное расстройство

ФР фактор риска

ФМР функциональная митральная регургитация

ЭКГ электрокардиограмма

ЭхоКГ эхокардиография

Summary Khalimova D.A.

«Clinicoelectrographic and characteristics of structural-functional changes of heart left parts in rheumatoid arthritis patients» Candidate's dissertation 14.01.04 - Internal diseases

With the purpose of learning the character of clinicoelectrographic and characteristics of structural-functional changes of heart left parts 107 rheumatoid arthritis (RA) patients have been undergone complex, clinicolaboratory and instrumental research.

It has been detected that researched patients had the high frequency of subclinical and clinical symptoms of cardiovascular disorders and heart left parts remodeling. It has been established that there is a complex of closely interconnected factors, first of all activity and systemic character of RA process and arterial fcyper-iension on the basis of structural-functional changes of heart left parts in RA patients.

On the basis of obtained results modern approaches to diagnostics, pharmacotherapy and partly to the prevention of cardiovascular pathology in RA are stated.

Pages -154. Tables - 17. Pictures - 8. Bibliography: in Russian -185, in foreign languages - 95 and in common - 280.

Подписано к печати 26.11.2013г. формат 60/84' Бумага офсетная 8(Т/мг. Объём 1,5 п.л. Тираяс 100 экз. Заказ Хв 29.