Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Клинико-электрокардиографическая диагностика автономной диабетической нейропатии

д Ь ' 3 ^

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ АЗЕРБАЙДЖАНСКОЙ ССР

АЗЕРБАЙДЖАНСКИЙ ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ им. Н. НАРИМАНОВА СПЕЦИАЛИЗИРОВАННЫ« СОВЕТ к.а7б\ш.аг

На правах рукописи

ИСКЕНДЕРЛИ ГЮЛЬНАРА ВЕЛИ кызы

КЛИНИКО-ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА АВТОНОМНОЙ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ НЕЙРОПАТИИ

14.00.05 — Внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации ка соискание ученой степеик кавдядата медицинских наук.

Баку —

ШО

Работа выполнена в Азербайджанском ордена Трудового Красного Знамени государственном медицинском институте им. Н. Нариманова.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор МИРЗА-ЗАДЕ А. А.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор ГУМБАТОВ Н. Б.,

доктор медицинских наук, профессор ТАГИЕВА С. А.

Ведущее учреждение: 2-й Московский ордена Ленина медицинский институт им. Н. И. Пирогова.

Защита состоится «. . .» ....... 1990 года в . . . час.

на заседании специализированного совета К.076.01.01 при Азербайджанском ордена Трудового Красного Знамени государственном медицинском институте им. Н. Нариманова (370022, Баку, ул. Бакиханова, 23).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института.

Автореферат разослан «. . .»....... 1990 г.

Ученый секретарь специализированного совета, доктор медицинских наук,

профессор ЭЮБОВА А. А.

»Актуальность темы» Автономная диабетическая иейропатия (АЛЦ представляет собой осложнение сахарного диабета (СД)„ харак-ор1здрйфвщееся нарушением иннервации внутренних органов (Clarke ос ai., 1979), Это освоанение отличается высокой частотой распространенности, повышенным риском летальности и иироким спектром клинических нарушений, включающих в себя нарушения систем кровообращения, внешнего дыхания, пищеварения,, терморегуляции, а такжв мочи-выделительной, половой, эндокринной систем и органов зрения (сп аг-ke et яг., 1979; Васюкова Е.А. и Минкин С.А., Г^Яй; Алиев Т.А. и соаат., 1990).. -

Клинические прявленил автбномной диабетической кейропатии "не вполне специфичны и зачастую вообще отсутствуют» В связи о этим особое значение приобретает.инструментальная диагностике, АДН, начало которой било положено работами wiweifip и- Watkins, Ewing et al., выполненными а начале 70-х годов нааеро столетия»

Наиболее распространенными тестами дая выявления АЛЛ в настоящее время являются такие ЭКГ-тесты, как проба Вальсальза, теся "глубокое дыхание", тест "длительная ЭКГ-покоя", ЗКГ-эаркеят активной оргостатической пробы (АОП).

Однако до сих пор не ре иен ряд вопросов, связанных как о технологией проведения указанных тестов, так й с критериями оценки их результатов. Остается не вполне ясным, какие именно (парас«и° логические, «¿-адренергические„ ^-адренергические) нарушения выявляются с помощью указанных четырех тестов. Представляется да» лекой от оптимальности методика проведения пробы Вальсальвы и теста "длительная ЭКГ-покоя". Требуют объективизации критерии оцзк-ки результатов тестов "глубокое дыхание", ЭКГ-покоя и пробы Валь-сальвы.

В связи с тек, что ААН является одним из наиболее опасных и часто встречающихся осложнений СЛ. решение указанных проблем пред

ставляет как теоретический, гак и практический интерес.

Цель и задачи исследования. Целыо настоящего исследования являлись оптимизация методики проведения ЭКГ-тестов для диагностики АДН и объективизация критериев оценки их результатов.

Для достижения поставленной цели предполагалось решение следу вщих задач: .

1. Оптимизация методики проведения проба Бальсальвы и теста "длительная ЭКГ-покоя",

2. Определение характера автономных нарушений, выявляемых

с помоцьв пробы Бальсальвы, тестов "глубокое дыхание" и ЗКГ-покоя, активной ортосгатической пробы (ЗКГ-вариант.);

3. Изучение ре продуктивности рассматриваемых ЭКГ-тестов; Установление критериев диагностики АДН по результатам

применявшихся ЭКГ-тестов. . _ у

5. Изучение влияния попа и возраста обследуемых на показатели ЭКГ-тестов для диагностики- АДН;

б» Анализ выявляемости АДН по результатам различных .ЭКГ-тестов.

Научная новизна работы заключается в следующей:

- Модифицирована методика проведения пробы Бальсальвы}

- впервые предложена оригинальная методика проведения и оценки результатов теста ЗКГ-покоя;

- разработаны объективные критерии оценки результатов пробы Бальсальвы, теста "глубокое дыхание" и теста ЭКГ-покоя;

- показано, что с помощью пробы Бальсальвы, тестов "глубокое дыхание" и ЗКГ-покоя, активной ортостатической пробы (ЭКГ-вариант) выявляются нарушения парасимпатической иннервации;

- установлено, что результаты ЭКГ-варианта активной ортоста-тическо.. пробы зависят не только от состояния парасимпатической, но и от состояния ¿-адренергической и Д-адренергической иннер-

з .

вадаи;

- доказано, что при обследовании больных в.возрасте' от 15 до 60 лет нет необходимости в применении возраст-зависимых критериев диагностики АДН;

- впервые проведено целенаправленное изучение влияние возраста и полп на результаты ЭКГ-гестов для диагностики АДН.

Практическая ценность работы заключается в том, что благодаря оптимизации методики проведения пробы Вальсальвы удалось.сохранить ее информативность и в 2,3 раза пвысить экономичность пробы, уменьшив тем самым затраты ленты и времени медперсонала на ЭКГ-регистрацив теста и ра'сшифройку его результатов, (рац. предложение 5 241, БРИЗ Аз.Гос.мед.ин-т). Благодаря оптимизации методики проведения теста "длительная ЭКГ-покоя" существенно повысилась экономичность теста: в 1,8-3 раза по сравнению с другими модификациями (рацпредложение 242, БРИЗ, Аз.Гос.мед.ин-т). Проекта технологии выполнения модифицированных тестов (njx^5a Вальсальвы и ЭКГ-покоя) и методихи оценки их результатов позволяют применять их з лечебно-профилактических учреждениях любого уровня. Установлены критерии диагнос ики АДН по результатам пробы: Вальсальвы теста "глубокое дыхание", recif. "ЭКГ-покоя".

»

Внедрение. Полученные результаты внедрена в лекционный курс кафедры пропедевтики внутренних болезней лечебно-профилактического факультета - I Аз.Гос.мед.ин-та им. Н.Наряканова, в практическую работу терапевтических отделений городской клинической больницы № 2 им.Э.Эфендиева, объединенной городской больницы ® II и городского эндокринологического диспансера ГУЗ БГИ Азе'рб.ССР.

Апробация работы. Материалы диссертации были представлены на 13 Всесоюзном съезде эндокринологов (Ташкент, 1989г.); на заседаниях республиканского научного общества эндокринологов Лзербай-

дга'на /Бакус май I9tí7 г., йянь 1983 г„в ÍS93 г./.

Публикации. Ш томе диссертации онублихоюйо 8 печатных работ. Объзм и структура диссертали, Диссертация изложена на страницах мапшнотси к состоит из введения,, Э-х глав» заклтения, шводав, нрактических рекомендаций и указателя ллтеретурц, еузь чавдего 45 patíos отечест тенных i 211 иностранных авторов. Дяссеиь saтя юшхзтрироваш 35 таблицами и 14 рксуикама.

МШРИАЛ И МЕТОДУ исслвдэшш Обовдоваго 138 практически эдорознх mm /72 мужчины и 66 женщяк/ з воарасге or 15 до 60 лет /33„5 - ХД6/ в 215 большое сахарным диабетом I и П типа. Для овределеная £ушщдокалькою состояния автономной нервной сиса-мы применялись проба Вальсальш, Tecs "глубокое дыхание"0 тест "длительная ЭКГ-покоя™ и активная ортостатичесхая проба /ЭКГ-вариант/.

Проба Вальсальш проводпась по общепринятой методике: ЭКГ регистрировалась ja время нробн /фэрсирош1зшй выдох о поддержанием давления в манометра ке ниже 40 мл рт, ст. в течение 15 о/ и после неё на протяжении одной минуты. Нэ результатам пробы определялся индекс Вальоальш /Levin, 1966; Clnrke et ni., 1979; Мирза-заде В.А. и Искендерли Г.В., 1986/.

Теот "глубокое дакание" заклщадся а регистрация ЭКГ в течение одной минуты во время ыедлендаго глубокого дыхания /время вдоха = зремони выдоха = 5с/. Результаты теста оценивались по показателем индексов "В/1" и "1-Е" /s^^-virt rt ni., 1979; clerks

'1 - i 1979; Hi\ctcd nri'i J wen, 1379; Мирза-заде В» А о и Иокен -дерди Г.В., 1939/.,

При проведении хеота УКГ-покоя у исследуемого в положении лёжа регистрировалось ISO последовательных интервалов ft ft . lio результатам теста устанавливались величины индекса "CCKP"/G W-fZ cíz t.

осп и Neubauer, 1977), индекса "СО" ( Huripy et aU, 1975)- П0~ данным одной минуту, индекса Минкина - по данный 25-35 интервалов R-П (Конкин С.А.» 1986).

Суть активной ортостатическоЛ пробы заключалась з ЭКГ-регистрации 30 интервалов ij-r сразу не после вставания иссдедуечс о. Оценка результатов теста проводилась по показателям индекса "30; 15" tEwlng et al., 1978 Иокэвдэрли Г.В. й QoaaT.t 1990)»

. Ре продуктивность рассматриваемы« тесто.) из; алась путем проведения двух позторных ЭКГ-исследований у исследуемых. Интервал времени между тестами составил ,3-24 дня (8,4 - 0,99 дня).

Харзктер нарушений автономной иннервации с помощью ЭКГ-тестов определялся путем проведения у 37 добровольцев фармакологических проб с адаприлином (блокзтором ^3-адренергической иннервации), фентолакином (блокатором ci-адреаергической иннервации), атропином (блокаторои парасимпатической иннервации).

Статичрская обработка результатов исследования проводилась методом вариационной статистики с применением дисперсионного, линейного регрессионного и корреляционного анализ<?в. Достоверность различий меаду средними величинами определялась с поиоцы? t-критерия Стмденга. Границы норм" устанавливались с помощью показателя анормальности §j (Зайцев Г.Н., 198^).

РЕЗУЛЬТАТЫ И UX ОБСУЖДЕНИЕ Данные-анализа частоты встречаемости максимального интервала r-r в полных десятках последовательных интервалов rr 7 и количества полных десятков интервалов н-Н,зарегистрированных после

/ Например, если после пробы Ваяьсальвы зарегистрировано 56 интервалов Е-Н,то говорят о пяти полныхдесятках последовательных -интервалов и-гг .

пробы Вальсальвы, а также влияния количества интервалов к-н .зарегистрированных после пробы ка величины индекса Еальсальвц стали основанием для вывода о том, что минимальное количество интервалов К "Я. регистрируемых после пробы, может быть равно 30. Уменьшение количества регистрируемых после пробы интервалов R-R до 30 не приводит к ухудшении диагностических характеристик npocj и повышает экономичность метода в 2,3 раза.

Анализ ре продуктивноети пробы Вальсальвы показал, что различия между средними результатами двух тестов (1,62^0,082 и 1,59 -0,068 соответственно) недостоверны (Р>0;05). Коэффициент ..орреля-ции между результатами двух серий исследований равен -о»0,68^0,136 при P4.0.00I. Следует отметить, что ре продуктивность индекса Вальсальвы повышается с уменьшением величин данного индекса, что позволяет говорить о лучшей воспроизводимости результатов пробы Вальсальвы по мере ухудшения состояния автономной иннервации.

Критерии диагностики АДН по результатам пробы Вальсальвы определялись с поиощьв показателя анормальности на основании результатов обследования I2C здоровых лиц. Величины индекса Вальсальвы, равные 1,18 и выше, признавались характерными для нормы."По-' граничное" состояние устанавливалось при показателях индекса от

1.08 до 1,17, диагьоз АДН ставился при величинах индекса менее, чем 1,08. Указанные критерии близки к таковым yEvdnc и соавт. (1981).

При обследовании 21? больных СД I и П типа (рис.1) по критериям Leyin (индекс Вальсальзы<1,5) в 60,0¿3,35# случаев била выявлена автономная нОропатия, по критериям Ev/ins (индекс Вальсальвы ¿1,10) - в 11,6 - 2,19$ случаев, по предложенным критериям - в

7.9 í I,ЪЧ% случаев.

При обследовании практичеекг здоровых лиц (П=120) по критериям Lnvir» было выявлено 48 случаев (40,8 - 4,51л) нарушения автономной иннервации. В то к.е время по критериямEvirig и крите-

Рис. I. Частота виявдяемости А1Н по критериям оценки результатов пробы Вальсальвы по ъеухп (¿.1,5), Е*1пв 1,10) и показателю анормальности (¿.1,08).

риям, предложенным нами, не било обнаружено ни одного случая с ло-кноположительныки результатами. Следоватедыго, полученные данные ■казываот но налу.) специфичности критерия Хеу1п.

Больная М.Ф., 60 лет страдает СД П типа тяжелой -форма. 7 больной имеются диабетическая ретинопатия, диабетическая полинейропа-тия, АДН (диабетическая /ипрея). Индекс Вальсальвы равен 1,06.

Больная Д.Я., 24 лет, с традает СД I типа тяжелой фэркн. Отмечаются диабетическая ретинопатия , диабетическая полинвйропатия, клинически безсимптомнчя АДН. Индекс Вальсальвы равен 1,05.

Больная А.Н., 50 лет» страдает СД I типа средней тяжести. Индекс Вальсальвы равен 1,58.

Резу 1таты исследования показывают, что влияние пола на величины индекса Вальсальвы отсутствует. В то же время отмечалось с ниже ш"» веаичин индекса Вальсальвы с увеличением возраста (рьо.2)

ь а»даис Ьишгамш

$>ис*-аоо«к

9><вб>«

Рис.2. Взаимосвязь меаду величинами индекса Вальсальвы и возрастом обследуемых.

Однако снижение величин индекса в стараих возрастных группах не является показателем серьезного нарушения автономной иннервации к не требует установления возраст-зависимых критериев диагностики АДН, так как не достигает границы патологии ( >• 1,18).

Пробы с анаррилином и фентоламином, моделирующие нарушения симпатической нервнол системы, позволили установить, что результаты пробы Вальсальвы не завиоят от состояния, «¿-адронергической и -адренергической-иннервации.

''Проба с атропином 'привела к существенным изменениям результатов. Показатели индекса Вальсальвы до пробы (1,69 ± 0,107) били достоверно выше (Р 0,05) показатесей данного индекса после'пробы (1,51 £'0,087).• Таким образом, проведенные нами фармакологические исследования подтверадаот мнение Ewing et al.,(1973), i<urr-ri et аЦ^в1») о том, что проба Вальсальвы представляет собой тест для выявления нарушений парасимпатической иннервации.

' Тест "глубокое дыхание" отражает состояние зависимости вариации сердечного ритма от фаз дыхания. Критерии диагностики нормы и патологии по показателям этого теста устанавливались с помощью показаяеля анормальности на основании результатов обследования 127 практически здоровых лиц.

Показатели индекса "E/I", равные 1,14 и выше, а также - индекса "I-E"., равные 18 и выше признавались нормальными. Характерными для "пограничного" состояния считались величины индекса "E/I" от, 1,10 до 1,13, индекса "1-Е" - от 15 до 17, диагноз АШ ставился при показателях индекса от Г,09 и инке, а индекса "1-Е" - 14 и ниж Проведенный нами д1..¡персионный анализ влияния пола и возраста на результаты теста "глубокое дыхание" показал, что величины индексов и "1-Е" не зависят от пола обследуемых. В то же время было выявлено наличие обратной зависимое'...! (P¿ 0,001) между величинами индекса "E/I" и ¡ниекса "1-Е" ( * --0,44 i О,С7? ц

г *-0„60 £ 0,057 соответственно) и возрастом. Нами было установлено, что возраст-зависимое снижение величин индексов "E/I" и "1-Е" не доо^игаы , пиц в возрасте до 60 лет границ автономной нейро-патии, vo есть критерии диагностики АДН могут быть независимы от возраста, • - '

Анализ частоты распространенности автономных нарушений у больных Cí I и П типа по показателям индекса "E/I" позволил выявить 28,4 Í 3,085, в по регучьтатьл индекса "1-Е" - 32,6 £ 3,20% случаев АДГ?, Различия в выявляемости били недостоверны. Случаи se несогласованной диагностики АДН составили 10,1 - 2,11% случаев, что усваивает на наличие расхождения в оценке функционального состояния АНС при применении двух показателей теста. Для разрешения • эоБ.шквей проблемы нами был разработан метод комплексной оценки результатов теста "глубокое дыхание" - балльная система (табд-U).

Таблица I.

Комплексна* сценка результатов теста "глубокое дыхание"

Результаты теата "глубокое дыхание"1 Индексы теста Оценка индексе в баллах

т 1-Е

Норма > 1,13 > 17 0

"Пограничное"

состояние 1,10- 1,13 15-17 I

• т ¿ 1,10 ¿B 2 1

Предлагаемая система оценки показателей теста заключается в следующем: при нормальных показателях индексов (ME/l">I,l3 и "I-E"? 17) ба.лы не присваивали« "пограничные" показатели (I»I0 ¿-"E/Há; т,13 и 15£В1-Е"^17,| оцениваюсь в I балл, показа-

гели ЛАЧ ("Е/1"< 1,10 и В) - в 2 балла. При сумме баллов,

равной I и менег результат« теста признавались нормальными. Сумма баллов, равн; i 2-м признавалась "пограничным" состоянием. При . сумме баллов 3 и более ставился диагнсз АДН. Применение балльной системы позволило выявить AÜH в 32,1 ¿ 3,19$ случаев, что совпадает с частотой встречаемости АДН по псказьгелям' индекса "1-Е". Благодаря применении балльной системы удалось добиться лучшей дифференциации норма и патогогии и снизить число "пограничных" случаев до 7,4 £.1.79 по сравнению с 11,6 - 2,19 для индекса "E/I" (F>0,05) и 7,9 £ 1,84 для индекса "1-Е"«

Больной А.Р., 29 лет; страдает СЛ Г тигта тяжелой формы. У больного имептся диабетическая ретинопатия, диабетическая полиней-ропатия, АЛ! (синдром ретроградной эякул .ции). Показатели теста ' "глубокое дыхание": индекс "Е/Г" равен 1,07, индекс "1-Е" - 7, балльная система - 4 балла.

Больная А.Н., 30 лет, страдает Сi I типа средней тяжести. АЛН протекает безсимптомно. Результаты теста "глубокое дыхание" индекс: "E/I" - 1,0о, индекс "1-Е" - 10, балльная система - 4.

Больная Н.М., 43 лет, ст[ 1дает СД I типа тяжелой формы. Отмечаются диабетическая ретинопатия, диабетическая полинейропатия, АДН (безболевая форма стенокардии напряжения, ортостатичеокая гипотензия). Индекс "Е/Т" равен 1,13, индекс "1-Е" - Í0, балльная система - 3.

Больной Л.В., 29 лег, страдает СД I типа. Индекс "E/I" равен 1,39, кнлекс "1-Е" - 31, балльная система - Р.

При изучении ре продуктивности теста "глубоге дыхание" (t&J-яи.ци ?) с использованием индекса "Е/1" было выявлено, что ь,»едние результаты первого (1,24 - 0,033) и второго (1,26 - 0,046) гестов не различаются. Коэффициент корреляции между исследованиями высс • кодсстсверен, ом равен <-0,66 - G,0íñ£. (.Р<0,001). Аналогичная кор-

Таблица 2.

РЕПРОДУЯТИВНОСТЪ ТЕСТА "ГЛУБОКОЕ ДЫХАНИЕ" ДЛЯ ДИАГНОСТИКИ АДН

а о Группа обсле- Число обсле- Интервал времени Средние'ре зультаты Корреляция между результатами повторных тестов

3 дуемых дуемых между повторными тестами I тест П тесе Достоверность различий Коэффициент корреляции Достоверность коэффициента корреляции

Обдая 26 S,5i2,I7 1,24^0,038 1,26^0,046 н.д. 0,86^0,051 с 0,001

V ы Норма II 10,0X3,10 1,21^0,054 1,24^0,071 н.д. 0,74^0,136 < 0,001

• СД 15 3,3-3,06 1,28^0,052 1,29^0,054 н.д. 0,9li0,044 4 0,001 ■

Общая 26 9,3^2,17 21,422,36 23.6^2,49 н.д. 0,88^0,044 ■С 0,001 '

Го Норма II [о,о£з,ю 18,7^2,88 21,143,55 н.д. 0,C6i0,079 < 0,001

1 Сд i 15 8,3^3,06 25.1^3.85 27,1+3,22 . н.д. 0,90*0,049 ^ 0,001

реляционная связь С г =+0,88 ¿ 0,0ЧЧ при Р<0,С01) отмечается при следующих средних результатах первого и второго, -тестов по показателям индекса "1-Е": 21,4 Í 2,36 и 23,6 £ 2,'i9 соответственно. Tb-кии образом, тест "глубокое дыхание" отличает хорошая воспроизводимость по показателям обоих индексов.

Анализ результатов фармакологических проб показал, что показатели теста Ъубокое деание" не позволят диагностировать нару-иения JL- и ^0-адренергической иннервации.

В то не время проба с атропином вызвала существенные изменения в результатах индексов "E/I" и "1-5". Индекс "E/I" снизился с 1,26 Í 0,052 в контроле-до 1,06 ¿ 0,013 г. еле пробы с атропином (Р<0,001). Достоверно и снижение индекса "1-Е": до пробы величины индекса были равны 23,0 ¿ 3,39, после пробы 13,0 - 2,75. Таким образом, анализ результатов фармакологических проб при проведении

теста "глубокое дыхание" указывает на преимущественно парадикпати-

t-

ческий характер теста, что хорошо согласуется с данными друг;« исследователей ( Bwing и соавт., 1981).

Сравнительный анализ информативности показателей теста ЭКГ-покоя в 3-х модификациях показал, ято:

1. Отсутствие возможности дифференциации нормальных и патологических результатов по величинам индекса "ССКР", а также его низкая ре продуктивность делают этот показатель кало пригодным для диагностики АДН. Сделанные выводы хорошо согласуются с мнением других авторов С и соавт., IS3I; Dyberg и соавт.., 1931).

2. Индекс "СО" достаточно информативен и репродуктквен. Дкаг-ностические критерии этого индекса: норма - более 12,80, "пограничное" состояние - от 9,55 до 12,86, А/Л - менее 9,55.

Лнализ распространенности AJ,H по результатам ЭКГ-похоя с применение:-! индекса "СО" выявил наличие иннервационных нарушений и

13,5 £ 2,34| случаев, а частота встречаемости сомнительных случаею со тавила 14,9 £ 2,43£.

3« Индахо Минкина недостаточно объективен в качестве критерия диагностики А1Н. диагностические критерии норны и патологии по величинам индекса Минккна, установленные нами с помощью показателя анормальности ^ (г.орма - более 1,1 им, "пограничное" состояние - от 0,6 до 1,1 мм, А1Н - от 0,5 мм и ниже) отличались от иыведен-ны< автором нормативных ¡сказателей данного индекса (норма - от

9 мм и выше, "пограничное" состояние - от 7,1 до 8,9 иШ1 - от

_ « •

7 им и нике).

Сравнительный анализ частоты встречаемости автономной нейро-патии у больных СЛ при примегении модификации ЭКГ-покоя с 20 интервалами и оценкой по индексу Минккна показал, что полученные по критериям С.А.Минкина данные (92,1 £ 3,40) представляется чрезвычайно завышенными, а по критериям! показателя анормальное!« (5,1 £ ».,26/0 - заниженными по сравнению с результатами диагностики АДН с помоаью индекса "СО".

При обследовании 53 практически здоровых лиц с правильным синусовым ритмом было обнаружено 46 случаев (36,8 £ 4,69?) с патологическими по критериям С.А.Минкина результатами.

Таким образом, полученные данные указывают на низхуь специфичность тесто ЗКГ-покоя с применением индекса Минхина.

Ра?работанн^а нами модификация теста ЭКГ-покоя заключается-в том, что в положении лёжа, состоянии по*оя записывается ЭКГ с регистрацией 50 последовательных интервалов и-В . Алгоритм прозелени к теста представлен на рис.?. После регистрации 50 последовательных интервале^ е-к и опредслени»; величин зарегистрированных интервалов (2) последние деплтоя на пять деся'; :ов последовательных интергплог. П-к('З), Внутри каждого десятка опредегяют суму ре-личин Ь максимальных и 5 минимальных интервалов н-к ».«о. Следующим

ЭКГ-регистрация 50 последовательных интервалов п-й

Определение величин зарегистрированных 50-ти последовательны« инт' овалов й-к

Разбивка 50-ти последовательных интервалов» в-й на пять десятков

Определение суммы.5 максимальных и 5 минимальных ( интервалов в я внутри каждого из пяти десятков

Вычисление разности между суммой 5 максимальных и суммой 5 минимальных интервалов й-н в каждом из пяти десятков последовательных интервалов н-я

Определение индекса "разности", представляющего| зобой р«зу1ь-"»т сложения разностей, полученных | по каадому десятку последовательных интервалов я-й |

Рио. 3 Алгоритм проведения теста ЭКГ-покоя

пятин шагом является вычисление разности между суммой 5 максимальных и 5 минимальных интервалов-ее в каждом десятке последовательных интервалов. И, в заключение, определяется индекс "разности",, представляющий собой результат сложения разностей, полученных в 5 десятках последовательных интервалов r-r ,(б). Метод экономичнее своих аналогов в 1,8-3 раза (ЭКГ-регистрация 150 интервалов r-p. и регистрация ЭКГ-покоя в течение одной минуты).

Результат теста оценивали'ь согласно критериям нормы и пато^ логии, полученным с помощью показателя анормальности Ф^: норма-более 395, "пограничное" состояние - от 305 до 395, АДН - менее 305. . .

Больная И.Г., 30 дет, страдает СД -Г типа средней тяжести. Индекс "разности" равен 630, т.е. этот показатель свидетельствует об отсутствии автономного наруоения. . . V <;

Больная Д.Т., 45 лет, страдает СД П типа. У больной получен сомнительный результат, индекс "разности" равен 380.

Больной Б.А., 29 лет, страдает СД I типа, У больного имеются диабетическая ретинопатия, диабетическая полинейропатия и автоном^ ная диабетическая нейропатия (ортостатическая гипотензия). Индекс разности равен 290, что'позволяет говорить о наличии поражения автономной иннервации.

Согласно данным дисперсионного анализа влияния пола и возраста на результаты ЭКГ-покоя показатели теста не зависят от пош. Между,результатами теста ЭКГ-покоя и возрастом исследуемых (рис.4) была отмечена существенная отрицательная корреляция ( г =-0,62 -0,120; P4.0.00I). Однако возраст-зависимое снижение величин индекса "разности" уровня патологии не достигает.

Анализ выявляемости АДН по показателям индекса "разности" позволил обнаружить автономные нарушения у 57 больных СД (2б,5±3,02£.' сомнительные же результаты составили 12,6 - 2,27$ случаев.

Рис. Взаимосвязь'между величинами индекса "разности" и возрастом обследуемых. У - индекс разности, X - возраст.

Сравнительный анализ выявяяемости АДН по показателям индексов ЭКГ-покоя позволяет говорить о тенденции к бсдее высокой частоте вы -являемости АДНп) величинам ингчкса "разности" (26,5 £ 3,02$), чем при применении индекса "СО" '13,5 £ 2,34$), Однако имевшиеся различия не достигли уровня статистической достоверности.

Исследования поквзря , что ЭКГ-покоя с применением индекса "разности" обладает высокой степенью ре продуктивности. Коэффициент корреляции равен +0,92 £ 0,075 (Р4.0,001) при средних результатах двух тестов, равных 899,8 £ 138,07 и 1124,8 £ 257,02 соответственно (Р>0,05)„

Пробы с анаприлином и фентоламином не вызвали существенных изменени в результатах теста ЭКГ-покоя.

Проба с атропином СОвЦС - 1-2 мл подкожно), блокатором парасимпатической нервной системы, привела к существенным инменеьиям в показателях индекса "разносги". Различия (Р<0,001) между результатами теста ЭКГ-покоя до (1и30 £ 262,4) и после пробы (Э91£29,б) указывают на эффект атропина. Таким образом, полученные данные позволяют считать, что с помощь» теста ЭКГ-поксл диагностируются на-руиения параси} дтической части нервной системы. Сделанный вывод хорошо согласуется с мнением Е^пе et ш.., (1981), Ф п1*»

(1984) также отмечающих парасимпатический характер теста ЭКГ-покоя, Оценка результатов АСП проводилась по кри~»риям, предложенном Ею.пе е-ь п1., (1978): нормальными считались величины индекса, равные 1,03 и более, сомнительными0*1,ОТ ДО1,03 и характерными для АДН величины - 1,00 и менее.

При обследовании 70 практически здоровых лиц с нормальными результатами пробы Вальсальвы и теста "глубокое дыхание" в 32,9 £ 5,бб# случаев отмечались патологические величины индекса "30:15", что позволяет говорить о низкой специфичности данного индекса. Полученные нами результаты АОП хорошо согласуются с данными кссле>

довакии Минкина С.А. (19ЬЧ)„ отметившего сравнительно малую информативность АО П.

Анализ репродуктиьности активной ортостатич;ской пробы показал, что средние результат« первого и второго тьстов (1,0') - 0,021) 'л (1„02 - 0,020) соответственно, практически не различались. Однако существенной корреляции между величинами индекса "30:15" по результатам двух повторных тестев не вы влено. Отмечена лишь слабая взаимосвязь. Так, коэффициент корреляции бил ран : И),25 - 0,211 (Р40,05). Таким образом, репродукстнесть А0П при определении индекса "30:15" достаточно низка.

Результаты проведения фармакологических проб у 37 добровольцев представлены на рисунке 5.

Как видно из рисунка 5., на величину индекса "30:15" оказывает влияние блокада парасимпгетческой иннервации, что хорошо согласуется с мнением Е\;д.пе- et ".г., (1978), Мирза-заде В.А. и Эфен-дие'в Л.З, (1989).

В то ке время проведённые нами исследования показали, что величина данного индекса уменьшается и в результате /8-адренерги-ческой бгокады. Так, прием анаприяина (40 мг оз ) привел к снижению величины индекса "30:т5" с 1,26 - 0,055 до 1,05 ~ 0,027 (Р ¿0,001).

Полученные данные .согласуйся с ранее опубликованными результатами Мирза-заде В.А. и Эфандиева И.З, (1989), а также подтверждают вывод Охкаия т а!., (1986) о регуляции ортостатической тахикардии симпатической нервной системой.

В результате блок .ды «С-адречергической системы фентоламином также отмечается снижение величины индекоа и30:15п: среднее результаты АОП до пробы были равны 1,£>7 £ 0,017, после пробы - 1,00 £ а,017 (РС0.001).

Рис. .5«. Анализ результатов фармакологических

проб с атропином, анаприлином, фентола-ичнои по показателям индекса "30:15" (АОП).

Эти данные в определенной мере позволяют объяснить резулыаи полученные Алиевым Т.к. и соавт. (1988) у больных сахарным диабетом с синдромом диабетической ретроградной эякуляции. При изучена этого синдрома исследователи в ряде случаев отметили патологические показатели индекса "30:15" при нормальных результатах пробы Вальсальвы и теста "глубокое дыхание", так как синдром диабетичес кой ретроградной эякуляции в первую очередь характеризуется нарушением /-адренергической иннервации.

Тч :им образом, проведенные нами исследования АОП показали за висимость результатов пробы не только от состояния парасимпатичес

кой иннервации,, но и ог состояния <1 - и'^«адренергической иннервации» По-видимому„ из-аа одновременного влияния парасимпатической, / -адренергической и ^-адренергической нервной системы индекс "30:15" оказался величиной*лабильной, слабо репродуктивной . и часто патологической дахз у практически здоровых людей. Отсюда следует, что примене..ле индекса '30:15" для диагностики А£Н вряд ли оправдано. *

заводы '

I. Разработаны собственные модификации двух тестов для диаг^ ностики АДН: проба Вальсальвы и теста ЭКГ-покоя, отличающиеся повышенной экономичностью.

2» С помоцьв фармакологических проб выявлено, что проба Вальсальвы, тест "глубокое дыхание" ,• тест ЭКГ-покоя отражают фукцись-нальнов состоянме только парасимпатической нервной системы,.а то-время как результаты ЭКГ-варианта активной ортостатаческой пробы зависят от состояния и у5-адренергической, .а также парасимпатической иннервации.

3. Выявлено наличие возраст-зависимого ухудшения результатов пробы "Вальсальвы, геста 'глубокое дыхание", теста ЭКГ-покоя, не требующее, однако, установления возраст-зависимых критериев диагностики АДН.

Не. выявлено влияния пола обследуемых на результаты ЭКГ-тестов длг диагностики АДН.

5. Установлена малая диагностическая информативность ЭКГ-варианта активной ортостетической пробы с применением индекса "30:15" теста ЭКГ-покоя с применением индекса "ССКР" и индекса Минкина.

6. Получены данные о высокой репродуктивности пробы Вальсальвы, теста "глубокое дыхание", теста ЭКГ-покоя с определением индекса "СО" и индекса "разности".

7. Разработаны.собственные критерии.оценю результатов пробы Вальсальвы, теста "глубокое дыхание", sf>5sa ЭКГ-покоя с определением индексов. "СО" и "разности".

8. Для диагностики АДН целесообразно комплексное применение пробы Вальсальвы с определением индекса Вальсальвы, теста "глубокое дыхание" с определением индексов "E/I" и "1-Е"» теста 3КГ-покоя с определением индексов "СО" и "ра?ности"«

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ, I. Для выявления автономной невропатии у больных СД рекомендуется проводить такие парасимпатические тесты, как проба Валь -сальвы, тесты "глубокое дыхание" и ЭКГ-покой«

2„ Оптимальной является ^ледуццая методика проведения пробы Ваявсальвы: ЭКГ-регистрация во время проба (форсированный впох в течение 15 с с поддержанием давления в манонег^е не нике 40 мм рг.ст.) и после неё (30 интервалов RB X Критериями оценки результатов пробы явя*:тся показатели индекса Всльсальвы; АДН - от 1,07 и нике, "пограничное" состояние - от 1,08 до 1,17, норма - от 1,18 й выпе. > ,

3. Методика проведения теста "глубокое дыхание" заключается в регистрации ЭКГ в течение одной минуты во время медленного глубокого дыхания (время вдоха'= времени выдоха ■ 5 е.).

Для оценки результатов теста предлагается использовать показатели индекса "E/I", индекса "1-Е" и беллььую систему. При ног-маг.ь-.ях показателях индексов ("E/I" > 1,13. и "1-Е" >17) баллы не присваиваются, "Пограничные " показатели (1,10 <;"Е/Г'$ 1,13 и 15 1-Е"« 17) оцениваются в I баял, показатели АДН ("Е/Г'^1,10 и "I-E"éI4) - в 2 балла. Диагноз АДН ставится при сумме баллов, pt.jHOJ; 3 и более. Сумма баллсв, равная 2, признается "пограничным" состоянием. При сумме баллов, равной I и менее, устанавливается

Норма.

Тест ЭКГ-покоя рекомендуется проводить в модификациях с применением индекса "СО" и индекса "разности"„

5„ Модификация теста ЭКГ-покоя с применением "СО" заключается в регистрации интервалов м! в течение одной минуты. Предлагается следующие диагностические критерии нормы и патологии по показателям индекса "СО"; АДН - менее 9,55, "г!01'раничное"сосгояние - о?;9,55 до 12,86, нопча - более 12,86«,

'"6. Кодификация теста ЗКГ-покоя с применением индекса "разности" заключается в регистрации,50 интервалов йИ . Оценка результатов теста проводится по показателям индекса "разности": АДН -менее 305, "пограничное" состояние - от 305 до 395, норма - более 395,

СПИСОК ОШБЛШЮЕДКЕЬК РАБОТ ГО 7ШК дассЕРШщ

1. Аллов Т.Д., Мнрза-гзадэ В.А., Эфэндаав И.З., йекевдэрла Г,В», Русгаглзв Д«И. Ддабэтичеокая сордечко-сосудастая найропатия

Лцсяпгсесжш сякагогаипса и зтшпатогедаз/. - Принято в дзшишро-

зэ ВНИИМИ МЗ СССР, 1990 г.

2. Иедсвдзряя Г.В., Мярза-зодэ В. А.., 'Зрзпдаов И.З., Даа^аро-а Т.Г. Активная'ортостатшгеокая проба с регистрацией ЗКГ и её гачэгега ддя опрэделеяяя состош&я автоиошой из раной састаш.

■ М., 1930 г.., - а с. Деп. во ШЙШ. га СССР. .5.07.1990,№0038.

3. Марза-заде В.А,, Искандера Г.В. Анализ репрадукгишости • гакоторих тестов дай диагностика диабетической кардаонвйропатяи.

'/ Сб."Метаболические факторы рнсяд прл зыдокрииопатиях у детей шд ред. Князева Ю.А.- М,, 19Б6 г,- 0.31-34.

4. Мврза-заде В.А.', Искенде'рли Г.В., Мирза-заде А.А. Синдом ретроградной эякуляции у больного сахарным диабетом. //Проб-

г •

лет эщдэкрняшгаиш. - 1987 г» ЯЗ, с.36-37,-

5. Мирза-заде ВД.„ Эфешдаав ¡1.4., Иожендзрли ð„„ Алиева Н.Ао Сравнительная характеристика кригзриев диагностики аетоноы-ксй диабетической чейропатии /кардаонейроштии/ //Сб„ "йпеютес-кая болезнь- сердца". - Баку0 1988 г.

6. Мирза-заде В.А., Иокеадердв û„ Критерии диагностики автономной диабетическое тайропатни по результатам тоста "глубокое дата нив"» //СбоТез.дохЛо Ш Всесоюзного съезда эндокринологов.-ТешекГа 1989 с.277.

7. Зрендаев И.З«, Шрзг-ваде В.А.,. Яскендерли Г.В. Анализ взаимосвязи между различными показателями эхокардаографии при диабетической кардаокейриатаЗо - И«0 1989 г«,,, - 15с. Дзп» во ВШШИ ш СССР. 17.0б.а9о « т?Шо

В» Ыирза-гадв ВД., Мокевдерли Г.В.,, Дкафарова Т.Г. -Зиач?НЕа ЖГ-гоюся как теста для диагностики автономшй даабвтячеокой ней-ртетшви. - Н.е 1990 г., - 28 Со Дэп. во ВШШМИ. МЗ СССР. 5.07„1990 й Д-20039. .

-_:___ Тер. '00 Не*. ласт /,Г

Таяогр«фаа АаИНЕФТЕХИМз к*. м. Атагам. Баку-ГСП. проеискт Л> ■■ -и, 20.