Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:Клинико-экспериментальный подход к выбору лечебно-профилактических аппаратов для лечения дистального соотношения зубных дуг в периоде прикуса смены зубов

На правах рукописи

0050577УЗ

ЗАХАРОВ СЕРГЕЙ ВЛАДИМИРОВИЧ

КЛИНИКО-ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫЙ ПОДХОД К ВЫБОРУ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ АППАРАТОВ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ДИСТАЛЬНОГО СООТНОШЕНИЯ ЗУБНЫХ ДУГ В ПЕРИОДЕ ПРИКУСА СМЕНЫ ЗУБОВ

14.01.14 - стоматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

18 АПР 2013

Пермь 2013

005057793

Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А. Вагнера» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор,

ГБОУ ВПО «Пермская государственная

медицинская академия им. ак. Е.А. Вагнера»

Минздрава России, заведующая кафедрой

пропедевтики и физиотерапии Гилева

стоматологических заболеваний Ольга Сергеевна

доктор медицинских наук, профессор НОЧУ ДПО «Медицинский

стоматологический институт», Гвоздева

заведующая кафедрой Людмила Михайловна

детской стоматологии и ортодонтии

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита состоится 10 апреля 2013 г. в 10.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.067.01 при ГБОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Минздрава России по адресу: 614990, г. Пермь, ул. Петропавловская, 26.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке академии по адресу: г. Пермь, ул. Петропавловская, 26, с авторефератом - на сайте академии www.psma.ru.

Автореферат разослан « Л, » _2013 г.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Данилова

Марина Анатольевна

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Мудрова Ольга Александровна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. На сегодняшний день существует большое количество различных по функции и способу крепления аппаратов, используемых для лечения ортодонтической патологии в периоде прикуса смены зубов [Хорошилкина Ф.Я., 2006; Арсенина О.И., 2009; Персии JI.C., 2010].

Выбор вида ортодонтического аппарата зависит как от объективных, так и от субъективных причин. Первая причина заключается в определении степени выраженности зубочелюстно-лицевых проявлений аномалии [Мит-чел JL, 2010; Фадеев P.A., 2009], а вторая причина - в степени квалификации врача-ортодонта, наличия зуботехнической лаборатории [Хватова В.А., 2005; Экермен М.Б., 2010].

В настоящее время отсутствуют четкие критерии выбора ортодонтического аппарата в период активного роста ребенка, учитывающие степень выраженности аномалии и вытекающие из этого планируемые изменения в области височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) и мышцах околоротовой области [Бирюкова О.П., 2005; Арсенина О.И., 2006, 2010; Иткина С.Ш., 2006]. Учет вышеуказанных критериев, которые лежат в основе выбора конструкции ортодонтического аппарата, позволяют пациенту легче адаптироваться к аппарату, а также получить устойчивые результаты и свести к минимуму риск рецидива аномалии после проведения активной фазы ортодонтического лечения [Ленденгольц Ж.А., 2001; Арсенина О.И., 2006; Миллет Д., Уэлбери Р., 2009].

Цель исследования - на основании клинических и экспериментальных данных определить критерии рационального выбора ортодонтического аппарата для лечения пациентов с дистальной окклюзией в периоде смены зубов.

Задачи исследования:

1. Дать клинико-рентгенологическую характеристику различным степеням тяжести дистального соотношения зубных дуг, основываясь на оценке изменений в гнатической части черепа.

2. Выявить изменения кранио-, гнато- и профилометрических показателей у детей с дистальным соотношением зубных дуг в периоде прикуса смены зубов.

3. Определить функциональную активность жевательных мышц у пациентов с дистальным соотношением зубных дуг в период сменного прикуса.

4. С помощью метода математического моделирования объективизировать принятие врачебного решения о тактике ортодонтического лечения дистального соотношения зубных дуг.

5. Оценить эффективность предложенных алгоритмов лечения дистального соотношения зубных дуг у детей в периоде сменного прикуса.

Научная новизна и теоретическая значимость работы. Впервые разработан, теоретически обоснован и внедрен в клиническую практику «Способ определения степени тяжести прогнатического соотношения зубных дуг» (удостоверение на рационализаторское предложение № 2569 от

14.02.2012 г.), основанный на учете данных диспропорции положения апикальных базисов челюстных костей в сагиттальной плоскости, наклона резцов и размеров челюстей.

Впервые с целью объективизации принятия решения о тактике активного и ретенционного периодов ортодонтического лечения пациентов с дис-тальным соотношением зубных дуг применен метод математического моделирования.

Методом математического моделирования созданы модели костного каркаса челюстно-лицевой области и жевательных мышц: 1-я, отражающая состояние структурно-функциональной нормы, и 2-я, характеризующая перемещение головки ВНЧС и изменение тонуса жевательных мышц в процессе ортодонтического лечения.

Практическая значимость исследования. Проведенные исследования позволяют дополнить методику диагностики дистального соотношения зубных рядов; полученные в ходе проведенных исследований данные изменений рентгенологических параметров гнатической части черепа пациентов могут быть использованы в качестве объективных критериев, определяющих степень тяжести аномалии.

Результаты клинико-экспериментальных исследований позволяют осуществить дифференцированный подход к выбору ортодонтических аппаратов для лечения пациентов с дистальным соотношением зубных дуг, обосновывая продолжительность активной фазы лечения и фазы закрепления полученных результатов.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Определение степени выраженности дистального соотношения зубных дуг в периоде сменного прикуса основываются на результатах клинико-рентгенологической диагностики изменений гнатической части черепа.

2. Метод математического моделирования является одним из инструментов объективизации принятия врачебного решения о тактике активного ведения пациентов и в ретенционном периодах коррекции дистального соотношения зубных дуг в периоде сменного прикуса.

Личный вклад диссертанта в выполнение исследований: клиническое обследование и лечение пациентов, имеющих дистальное соотношение зубных рядов, проведение и анализ результатов дополнительных методов исследования на всех этапах диссертационной работы; а также обобщение и обработка полученных данных, внедрение рекомендаций с оценкой их эффективности проведены лично.

Внедрение результатов исследования. Основные положения, изложенные в диссертации, внедрены в учебный процесс профильных кафедр стоматологического факультета ГБОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Минздрава России (г. Пермь) и лечебный процесс клиники «Медси-П» (г. Москва).

Апробация работы. Апробация работы проведена на совместном заседании профильных кафедр стоматологического факультета ГБОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Минздрава России 19.02.2013 г. (протокол № 85).

Основные положения диссертации доложены и обсуждены:

- на Ш Российской научно-практической конференции «Здоровье человека в XXI веке» (г. Казань, 21-22 апреля, 2011 г.);

- Всероссийском конгрессе «Стоматология Большого Урала. Инновационные технологии в стоматологии» (г. Пермь, декабрь, 2011 г.);

- XVI международной научной конференции «Здоровье нации — XXI век» (г. Метц, Франция, май, 2012 г.);

- XIV съезде ортодонтов России (г. С.-Петербург, май, 2012 г.).

Полнота отражения положений диссертации в опубликованных работах. По материалам диссертации опубликовано 13 печатных работ, в том числе 5 — в изданиях, рекомендованных экспертным советом ВАК по медицине для опубликования результатов исследований по кандидатским диссертациям. Получено удостоверение на рационализаторское предложение.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 140 страницах печатного текста, иллюстрирована 35 рисунками и 23 таблицами; состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, трех глав собственных наблюдений, заключения, выводов, списка литературы. Список литературы содержит 269 наименований, в том числе 129 - отечественных и 140 - зарубежных авторов.

Работа выполнена в соответствии с планом ГБОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Минздрава России (ректор - заслуженный деятель науки, проф. И.П. Корюкина) на кафедре детской стоматологии и ортодонтии (зав. кафедрой - проф. М.А. Данилова) и клинике «Медси-П» г. Москва (гл. врач -А.Ю. Волынский).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. В ходе выполнения поставленных задач проведено обследование и лечение 75 пациентов в возрасте от 6 до 12 лет (средний возраст - 9,5 ± 0,2 года) с дистальным соотношением зубных дуг.

При проведении исследований использовали отечественную классификацию аномалий зубов и челюстей (МГМСУ, 1990) и международную классификацию стоматологических болезней (МКБ-10,1977).

Критериями включения пациентов в исследование являлись: период прикуса смены зубов, П класс 1-й подкласс по Энглю; критериями исключения - П класс 2-й подкласс по Энглю, раннее удаление временных зубов, вторичные деформации, органическое поражение ВНЧС и челюстных костей, вредные привычки (аномалии функций).

Пациенты, вошедшие в исследование, были разделены на три группы в зависимости от значения угла ANB и wits-числа, характеризующих степень диспропорции положения апикальных базисов челюстей в сагиттальной плоскости.

1-я группа (и = 32) - пациенты с увеличением угла ANB до 4° и степенью диспропорции положения апикальных базисов по числу wits 2-4 мм.

2-я группа (п = 22) - со значением угла ANB 4-6° и wits-числа 4-6 мм.

3-я группа (я = 21) - со значением угла ANB 6-8° и wits-числа более 7 мм.

Составление плана лечебных мероприятий осуществлялось после проведения комплексного обследования, включающего ряд основных и дополнительных методов, в том числе рентгенологических — телерентгенография головы в боковой проекции, ортопантомография, функциональных - ультразвуковая допплерография (УЗДГ). Анализ телерентгенограмм (ТР-грамм) головы в боковой проекции проводили с использованием избранных параметров методик по A. Hasund - D. Segner, А.М. Schwartz.

Статистическая обработка материала осуществлена с использованием программного пакета BioStat 2008 (AnalystSofït Inc.). При описании количественных признаков использовали среднюю величину (M), и стандартную ошибку средней (/и). Для сравнения двух независимых групп по количественному признаку использовался (/-критерий Манна-Уитни.

Моделирование объектов, их изменение и параметризация проводилось с использованием программ «Autodesk 3ds Max 2012» (Autodesk, Inc., официальная студенческая версия) и «AutoCAD 2012» (Autodesk, Inc., официальная студенческая версия). Прочая графическая часть работы выполнена с использованием пакета Microsoft Excel 2007.

При проведении математического моделирования применялся метод «восстановления» 2-D- и З-О-моделей по заданным характеристикам и метод возможных перемещений.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

При осмотре челюстно-лицевой области у пациентов 1-й группы (п = 32) были выявлены следующие лицевые признаки: прямой тип профиля- в 68,8 % (22 пациента), выпуклый - в 31,2 % (10); нижняя треть лица снижена - у 9 человек (28,1 %), соразмерность средней и нижней третей лица определена у 23 пациентов (71,9 %); естественные складки лица - носогуб-ные и супраментальная - были выражены умеренно у всех пациентов с 1-й степенью выраженности дистального соотношения зубных дуг.

Характеристика окклюзии в 1-й группе была следующей: смыкание моляров как при П классе Энгля с обеих сторон - у 32 (100,0 %); сагиттальная щель во фронтальном отделе до 2 мм - у 16 (50,0 %), наличие режуще-бугоркового контакта - у 16 (50,0 %); глубокое перекрытие во фронтальном отделе - у 10 (31,3 %).

Цефалометрическое исследование выявило следующее изменение показателей боковых ТР-грамм (табл. 1): значение межчелюстного угла ANB составило 3,38 ± 0,76°. Положение апикальных базисов челюстных костей правильное, однако отмечается тенденция к ретропозиции точки В. Положение апикальных базисов челюстных костей в вертикальной плоскости в 1-й группе определено как соответствующее возрастной норме, однако детализированный анализ показал, что у 16 пациентов (50,0 %) тип лицевого скелета-

нормодивергентный, у 16 (50,0 %) - гиподивергентный. Этот факт объясняет наличие у ряда обследованных глубокого перекрытия во фронтальном отделе. Протрузия резцов верхней челюсти составила 2,24°, ретрузия нижнечелюстных резцов — 2,40°.

У 24 пациентов 1-й группы определена верхнечелюстная макрогнатия (показатель А'-Бпр у них был увеличен в среднем на 2,25 ± 1,20 мм), у 8 - мик-рогнатия нижней челюсти (показатель Оо-Оп уменьшен на 1,98 ± 1,08 мм).

Таблица 1

Цефалометрическая характеристика пациентов с различной степенью выраженности дистального соотношения зубных дуг

Показатель Степень выраженности дистального соотношения зубных дуг

1-я 2-я 3-я

вИА,0 80,96 ± 4,22 84,36 ±3,61 86,24 ± 3,73

его, ° 77,50 ±3,88 77,09 ± 3,55 78,47 ±3,51

АМВ, ° 3,38 ± 0,76 5,64 ± 0,70 7,86 ± 1,47

NSL.NL, ° 9,25 ± 2,67 5,63 ±2,71 7,29 ± 2,61

NSL-ML, ° 37,5 ± 4,48 31,23 ±5,32 33,52 ± 8,64

Ж-МЬ, ° 22,43 ± 6,25 26,23 ± 3,00 27,33 ± 6,63

Н (Рп-ОгН), ° 91,50 ±0,27 90,00 ± 0,33 87,50 ± 0,49

в (Аг-^о-Со), ° 124,65 ± 1,30 127,45 ±4,18 129,24 ± 0,95

Рп-ОсР, ° 81,75 ±6,45 80,81 ±3,95 79,31 ±6,15

67,76 ± 5,36 65,91 ±3,61 64,12 ± 1,23

1 /мь,° 92,40 ± 4,91 94,95 ± 4,95 97,82 ±2,15

хюс-оса, ° 5,75 ±0,13 7,25 ±0,15 9,50 ±0,12

Wits-чиcлo, мм 2,98 ± 0,85 5,58 ± 1,23 7,15 ±2,15

Среднее значение угла инклинации окклюзионной плоскости у пациентов с 1-й степенью выраженности дистального соотношения зубных дуг свидетельствовало о ротации плоскости окклюзии вниз (см. табл. 1). Однако детализированный анализ данного показателя выявил, что у 10 человек (31,3 %) угол Рп-ОсР был резко увеличен, у остальных 22 (68,7 %) - в пределах физиологической нормы. Положение суставного отростка нижней челюсти в вертикальной и сагиттальной плоскостях, величина угла нижней челюсти у пациентов 1-й группы наблюдения определены как физиологические.

Анализ лицевых симптомов во 2-й группе (п = 22) показал: прямой тип профиля лица - у 7 пациентов (31,8 %), выпуклый - у 15 (68,2 % случаев); укорочение нижней трети лица - у 15 (68,2 %), пропорциональность средней и нижней зон - у 7 (31,8 %); углубление супраментальной борозды - у 15 (68,2 %), нормальная степень выраженности надподбородочной складки -у 5 человек (22,7 %), ее сглаженность - у 2 (9,1 %).

У пациентов 2-й группы были выявлены следующие окклюзионные симптомы: смыкание моляров как при П классе Энгля с обеих сторон — у 22 (100,0 %); сагиттальная щель во фронтальном отделе 2-4 мм - у 20 (90,9 %),

наличие режуще-бугоркового контакта - у 2 (9,1 %); глубокое перекрытие во фронтальном отделе - у12 (54,5 %).

Анализ ТР-грамм пациентов 2-й группы наблюдения указывал на следующие особенности строения гнатической части черепа (см. табл. 1): величина межчелюстного угла ANB составила 5,64 ± 0,70°, что свидетельствует о наличии у этих обследованных П скелетного класса. У 5 человек (22,7 %) определена верхнечелюстная макрогнатия и нижняя нормогнатия, у 4 (18,2 %) - верхняя нормо- и нижняя микрогнатия, у 13 (59,1 %) - сочетание верхней макро- и нижней микрогнатии. Величина отрезка A'-Pns превышала индивидуальную норму в среднем на 4,02 ± 1,23 мм, величина отрезка Go-Gn была меньше физиологических значений на 3,25 ± 2,23 мм.

У пациентов 2-й группы наблюдения определен преобладающий тип лицевого скелета гипердивергентный. Нормодивергенция челюстных костей диагностирована лишь у 5 человек (22,7 %). Также была определена ротация плоскости окклюзии вниз и назад и увеличение угла нижней челюсти. Положение мышелкового отростка в вертикальной плоскости характеризовалось нормоинклинацией, в сагиттальной - незначительной антепозицией за счет преобладания подчеркнуто вогнутой формы суставного сочленения.

Протрузия резцов верхней челюсти составила 4,09°, ретроинклинация нижнечелюстных резцов — 4,95°.

В 3-й группе (я = 21) при анализе лицевой композиции у всех пациентов определены лицевые признаки гнатической формы дистальной окклюзии -выпуклый профиль лица со сниженной нижней третью, резкой выраженностью надподбородочной складки и «вывернутостью» нижней губы.

Определены следующие окклюзионные симптомы у пациентов с 3-й степенью выраженности дистального соотношения зубных дуг: смыкание моляров как при П классе Энгля с обеих сторон - у 21 (100,0 %); сагиттальная щель во фронтальном отделе 4-6 мм - у 21 (100,0 %); глубокое перекрытие во фронтальном отделе - у 19 (90,5 %), нормальное перекрытие - у 2 (9,5 %).

Результаты анализа ТР-грамм выявили следующие изменения (см. табл. 1): значение межчелюстного угла ANB составило 7,86 ± 1,47°, что указывало на наличие скелетного класса П у пациентов 3-й группы наблюдения. Также зафиксирована антепозиция верхней челюсти и тенденция к ре-тропозиции нижней челюсти. Дополнительным патогенетическим механизмом формирования дистального соотношения зубных дуг у пациентов данной группы во всех случаях явилась макрогнатия верхней челюсти, сочетан-ная с нижней микрогнатией. Длина отрезка A'-Snp превышала физиологическую норму на 6,86 ± 1,23 мм, величина отрезка Go-Gn меньше нормальной на 5,89 ±1,03 мм.

Тип лицевого скелета определен как преимущественно гипердивергентный (см. табл. 1). Положение мыщелкового отростка в вертикальной плоскости описано как высокое, в сагиттальной - как наклоненное кпереди. Также у пациентов 3-й группы выявлена ротация плоскости окклюзии вниз и назад.

В 3-й группе антеинклинация верхних резов составила 5,88°, ретроинк-линация нижнечелюстных резцов - 7,82°.

Обеспеченность жевательных мышц периферическим кровотоком определена согласно данным прозвучивания верхнечелюстной артерии. Средняя скорость кровотока была достоверно снижена при всех степенях выраженности дистального соотношения зубных дуг по сравнению со значениями нормы (в 1-й группе составила 3,35 ±0,67 см/с, во 2-й - 3,10 ±0,36 см/с, в 3-й-3,05 ± 0,39 см/с, р<0,05). Аналогичная картина выявлена при сопоставлении значений максимальной систолической и диастолической скоростей с данными, определенными у лиц с физиологической окклюзией зубных рядов. У обследованных с дистальным соотношением зубных рядов диагностирована дисфункция обеспеченности периферическим кровотоком жевательных мышц, что является отражением их сниженного тонуса.

Анализ данных УЗДГ поверхностной височной и лицевой артерий показал, что основные характеристики УЗД-грамм были достоверно снижены по сравнению с возрастной нормой. Так, во всех группах определено снижение средней скорости кровотока. В 1-й группе показатель Vm для поверхностной височной артерии был равен 3,35 ± 0,64 см/с, во 2-й - 3,16 ± 0,98 см/с, в 3-й -3,14 ±0,56 см/с (/;<0,05 по сравнению с нормальными значениями). Для лицевой артерии параметр Vm в 1-й группе составил 4,09 ± 0,55 см/с, во 2-й -3,77 ± 0,89 см/с, в 3-й - 3,65 ± 1,06 см/с (р<0,05 по сравнению с нормальными значениями). Также во всех группах наблюдения определено снижение максимальной систолической и диастолической скоростей. Однако статистически значимых различий количественных характеристик допплерограмм у пациентов различных групп зафиксировано не было. Таким образом, у лиц с дистальным соотношением зубных дуг наблюдается дисфункция обеспеченности периферическим кровотоком височных и крыловидных мышц, выражающаяся в снижении скоростных показателей и являющаяся отражением функциональной «недостаточности» височных мышц и их сниженного тонуса.

Многокомпонентный анализ полученных результатов позволил определить критерии степени выраженности дистального соотношения зубных дуг (удостоверение на рационализаторское предложение «Способ определения степени тяжести прогнатического соотношения зубных дуг» № 2569 от 14.02.2012 г.) в зависимости от изменений в гнатической части черепа (табл. 2):

- первая степень выраженности дистального соотношения зубных дуг характеризуется увеличением межчелюстного угла ANB до 4°, угол 1/NL уменьшен на 2°, угол 1/ML увеличен на 2°, размер верхней челюсти A'-Pns увеличен на 2 мм, размер нижней челюсти Go-Gn уменьшен на 2 мм, степень диспропорции положения апикальных базисов по числу wits - 2-4 мм;

— вторая степень характеризуется значением межчелюстного угла ANB 4-6°, угол 1/NL уменьшен на 4°, угол 1/ML увеличен на 4°, размер верхней челюсти A'-Pns увеличен на 4 мм, размер нижней челюсти Go-Gn уменьшен на 4 мм, степень диспропорции положения апикальных базисов по числу wits - 4-6 мм;

- третья степень выраженности - соответствует значениям межчелюстного угла ANB 6-8°, угол 1/NL уменьшен на 6°, угол 1/ML увеличен на 6°, размер верхней челюсти A'-Pns увеличен на 6 мм, размер нижней челюсти Go-Gn уменьшен на 6 мм, степень диспропорции положения апикальных базисов по числу wits - более 7.

Таблица 2

Степени выраженности прогнатического соотношения зубных дуг

Оцениваемый параметр Степень выраженности

I П Ш

ANB, ° 4 6 8 и более

1/NL, ° -2 -4 -6 и менее

1/ML, ° +2 +4 +6 и более

A'-Pns, мм +2 +4 +6 и более

Go-Gn, мм -2 -4 -6 и более

Wits-число, мм 2-4 4-6 7 и более

Для объективного подхода к выбору рационального ортодонтического аппарата для лечения дистального соотношения зубных дуг был применен метод математического моделирования. Путем деформации «нормальной» 2-D-модели были построены модели ТРГ-грамм для трех степеней тяжести дистального соотношения зубных дуг. Проведена имитация ТРГ-грамм пациентов согласно двум часто встречающимся типам соотношений резцов при данной аномалии:

- с наличием сагиттальной щели и нормальным перекрытием;

- с глубоким перекрытием во фронтальном отделе.

При первом варианте дистального соотношения зубных дуг угол наклона окклюзионной плоскости Рп-ОсР фиксировался в начале проведения деформации как равный 75°, изменение wits-числа - в соответствии со значениями относительно степени тяжести дистальной диспропорции зубных дуг, при этом межчелюстной угол ANB определялся построением. Его значения были равны 3,2°, 4,5° и 5,7° при 1-й, 2-й и 3-й степенях соответственно (рис. 1, а-в).

При построении второго варианта прогнатического соотношения зубных дуг - с глубоким перекрытием во фронтальном отделе - использовалась несколько иная последовательность первого этапа деформации геометрической 2-О-модели. Угол ANB задавался в соответствии со степенью дистального соотношения зубных дуг, а угол наклона окклюзионной плоскости Рп-ОсР определялся построением. Его значения были равны 78,0°, 77,9° и 77,8° при 1-й, 2-й и 3-й степенях соответственно (рис. 2, а-в).

Механический анализ изменения мышечного тонуса при дистальном соотношении зубных дуг проводился следующим образом. Изначально все рассматриваемые мышцы З-О-модели при физиологическом прикусе при закрытом рте имеют «нулевой» тонус. Основная гипотеза расчетов была еле-

дующая: изменение внутренних сил, развиваемых мышцами в состоянии покоя, обратно пропорционально их относительным удлинениям при смещении нижней челюсти в процессе формирования аномалии окклюзии. Таким образом, дистальное соотношение зубных дуг сопровождается снижением тонуса жевательных мышц: наиболее выраженным - у латеральных крыловидных мышц, наименее - у височных.

\\н О, /

1\1о 1 \!>с /

N1- \ Эпр I

1 'X! [V / /А

СгГ

_ Ог

\

\ Vе

N1 V \ впр

V *Х1 /а

Рис. 1. Модель ТРГ при варианте дисталъного соотношения зубных дуг с сагиттальной резцовой дизокклюзией и нормальным перекрытием в области резцов: а - 1-я степень тяжести, б — 2-я, в — 3-я

Для оценки эффекта смещения нижней челюсти при использовании ор-тодонтического аппарата был применен аналитический метод математического моделирования. При первом варианте дистального соотношения зубных дуг - с наличием сагиттальной резцовой дизокклюзии - изначально рассматривается эффект, наблюдаемый при первичной фиксации съемного аппарата комбинированного действия. При этом полагалось, что аппарат одномоментно нормализует соотношение зубных дуг во фронтальном отделе. Для оценки производимого аппаратом движения необходимо отметить еще и тот факт, что окклюзионная плоскость и до, и после установки аппарата не ротирует, поскольку изначально занимает нормальное положение. Следовательно,

нижняя челюсть при установке любого типа аппарата при любой степени выраженности дистального соотношения зубных дуг совершает поступательное смещение вдоль окклюзионной плоскости - это означает, что величина полного смещения равна числу wits. Поворот головки ВНЧС во всех случаях составляет 0° (табл. 3).

NSL N

Рис. 2. Модель ТРГ при варианте дистального соотношения зубных дуг с глубокой резцовой дизокклюзией: а - 1-я степень тяжести, б — 2-я, в — 3-я

Таблица 3

Степень смещения головки ВНЧС при первичной фиксации ортодонтического аппарата (1-й вариант моделирования)

Степень тяжести Смещение верхнего полюса мыщелкового отростка Поворот, °

полное, мм горизонтальный компонент, мм вертикальный компонент, мм

1-я 2 ~ 1,9 я 0.5 0

2-я 4 -3,9 ~ 1.0 0

3-я 6 ~5,8 ~ 1,6 0

При втором варианте дистального соотношения зубных дуг - с наличием глубокой резцовой дизокклюзии - также рассматривается эффект, производимый при первичной фиксации съемного аппарата комбинированного действия (регулятора функций, эластопозиционера). В этом случае помимо простого смещения происходит и поворот нижней челюсти вокруг точки С1 за счет того, что окклюзионная плоскость принимает положение, соответствующее норме (табл. 4).

Таблица 4

Степень смещения головки ВНЧС при первичной фиксации ортодоитического аппарата (2-й вариант моделирования)

Степень тяжести Смещение верхнего полюса мыщелкового отростка Поворот, °

полное, мм горизонтальный компонент, мм вертикальный компонент, мм

1-я = 5,54 = 5,16 = 2,0 = 1,5

2-я = 7,6 = 7,23 = 2,3 = 2,5

3-я ~ 10,9 = 9,5 = 2,6 = 3,5

По результатам моделирования смещения суставной головки ВНЧС можно обоснованно заключить, что:

- при первой степени выраженности дистального соотношения зубных дуг возможно применение как индивидуально изготовленных аппаратов, так и стандартных эластопозиционеров, так как в этом случае смещение суставной головки ВНЧС не превышает ее физиологическую мобильность;

— при второй и третьей степенях выраженности дистального соотношения зубных дуг предпочтительнее использование индивидуальных аппаратов, поскольку смещение суставной головки ВНЧС значительное - 6-11 мм; при этом лечение должно включать применение серии последовательно изготовляемых аппаратов, кроме того установление нижней челюсти по нейтральному смыканию моляров недопустимо.

В основе лечения пациентов - патогенетический принцип, направленный на модификацию роста альвеолярных челюстных костей и положения челюстей в пространстве черепа. Был использован аппаратурный метод. Выбор ортодоитического аппарата осуществлялся с учетом степени выраженности дистального соотношения зубных дуг (рис. 3).

План ортодоитического лечения 1-й группы пациентов включал использование стандартного эластопозиционера (ЬМ-активатора) при наличии скученного положения резцов на верхней и нижней челюсти; при диагностике у пациента дистального соотношения зубных рядов без нарушения положения отдельных зубов использовался двухчелюстной аппарат - «твин-блок». Как минимум в течение 12 месяцев по достижению оптимальных окклюзионных результатов пациентам рекомендовали использование аппаратов в качестве ретенционных. Средняя продолжительность лечения при 1-й степени тяжести дистального соотношения зубных дуг составила 18,0 ± 3,5 месяца.

Рис. 3. Алгоритм выбора функционального аппарата для лечения дистального соотношения зубных дуг

При осмотре челюстио-лицевой области у пациентов 1-й группы наблюдения по окончанию активного периода лечения было выявлено: прямой тип профиля - в 93,8 % (30 человек), нерезко выраженный выпуклый - в 6,2 % (2); соразмерность средней и нижней третей лица определена у всех пациентов (до лечения - у 23 человек); естественные складки лица - носо-губные и супраментальная - были выражены.

Смыкание зубных рядов в 1-й группы наблюдения после проведенного лечения характеризовалось следующим: смыкание моляров как при I классе Энгля с обеих сторон; режуще-бугорковый контакт во фронтальном отделе -у всех пациентов (до лечения - у 16); перекрытие на 1/3 высоты коронок нижних резцов - у 30, глубокое перекрытие - у 2 (до лечения - у 10).

Анализ ТР-грамм головы в боковой проекции выявил уменьшение степени ретропозиции нижней челюсти (табл. 5). Определен нормодивергент-ный тип лицевого скелета у всех пациентов. Наклон резцов на верхней челюсти достоверно уменьшился, положение нижних резцов в сагиттальной плоскости было стабильным. Диспропорция положения апикальных базисов челюстных костей была устранена.

Лечение пациентов со 2-й степенью выраженности дистального соотношения зубных дуг включало два этапа:

- одномоментное установление нижней челюсти в положении конструктивного прикуса;

- нормализация положения зубов (устранение остаточных ротаций).

Первый этап осуществлен с использованием съемных аппаратов на

верхнюю челюсть с наклонной плоскостью во фронтальном отделе или «твин-блоков». Второй этап - механически действующих аппаратов, стандартного эластопозиционера, «твин-блока». По достижению оптимальных

окклюзионных результатов пациентам рекомендовали использование аппаратов в качестве ретенционных как минимум в течение 12 месяцев. Средняя продолжительность лечения при 2-й степени тяжести дистального соотношения зубных дуг составила 24,2 ± 2,9 месяца.

Таблица 5

Цефалометрнческая характеристика пациентов с различной степенью выраженности дистального соотношения зубных дуг после лечения

Показатель Степень выраженности дистального соотношения зубных дуг

1-я 2-я 3-я

ЭхМА, ° 82,07 ± 3,98 84,66 ± 5,25 85,45 ± 2,85

БЫВ, ° 80,42 ± 3,55 81,09 ± 1,45* 83,12 ± 1,34*

АИВ,0 1,65 ± 0,77 3,57 ±0,11* 2,33 ± 2,05*

Ы8Ь-МЬ, ° 9,74 ± 1,79 5,33 ± 1,98 8,91 ±2,85

шьмь, ° 32,5 ± 3,54 29,15 ± 4,32 31,26 ±7,45

22,76 ± 5,12 23,82 ± 4,21 22,35 ±4,44

75,12 ±5,16* 75,75 ± 2,36* 75,42 ± 2,34*

1/МЬ 92,78 ± 3,25 92,78 ± 4,12 92,77 ± 3,63*

М^Б-ЧИСЛО, мм 1,75 ± 0,75 3,18 ±0,98* 3,26 ±1,21*

Примечание: * - различие показателей до и после лечения статистически достоверно р<0,05

Анализ лицевых симптомов по завершению ортодонтического лечения во 2-й группе наблюдения (п = 22) показал: прямой тип профиля лица выявлен у 18 пациентов (81,8 % случаев), нерезко выраженный выпуклый - у 3 (13,6 %), выпуклый профиль сохранился у 1 человека (4,6 %); пропорциональность средней и нижней зон определена у всех пациентов; углубление супраментальной борозды сохранилось у 1 пациента (6,4 %), в остальных случаях определена нормальная степень выраженности носогубных и над-подбородочной складок.

Характеристика окклюзии зубных рядов была следующей: смыкание моляров как при I классе Энгля с обеих сторон - у 21 пациента (95,4 % случаев), у 1 человека смыкание моляров сохранилось дистальным; сагиттальная щель во фронтальном отделе до 2 мм сохранилась у 5 пациентов (22,7 %), в остальных случаях выявлено наличие режуще-бугоркового контакта — у 17 (77,3 %); глубокое перекрытие во фронтальном отделе - у 2 (9,0 %), правильное-у 20 (91,0%).

После окончания активного периода был проведен анализ ТР-грамм головы в боковой проекции (см. табл. 5). Диспропорция положения апикальных базисов челюстных костей устранена за счет мезиального смещения нижней челюсти. Инклинация верхней челюсти в процессе лечения изменилась незначительно, тип лицевого скелета у всех пациентов определен как нормоди-вергентный. Значительно уменьшилась протрузия резцов верхней челюсти,

что обусловило достижение полноценного контакта во фронтальном отделе на уровне зубных рядов.

Лечение пациентов с 3-й степенью выраженности дистального соотношения зубных дуг включало:

- последовательное установление нижней челюсти в положение конструктивного прикуса;

- нормализацию положения зубов (устранение остаточных ротаций).

Первый этап осуществлен с использованием серии регуляторов функции

Френкеля I или П типов или серии «твин-блоков». Серия обычно включала 2-3 последовательно изготовленных аппарата. Второй этап коррекции зубочелюст-ной аномалии проводили по достижению смыкания моляров по I классу Энгля с использованием механически действующих аппаратов или стандартного эласто-позиционера. При оптимальных окклюзионных результатах пациентам рекомендовали использование аппаратов в качестве ретенционных как минимум в течение 12 месяцев для индивидуальных конструкций, 24 месяцев - для стандартных. Средняя продолжительность лечения при 3-й степени тяжести дистального соотношения зубных дуг составила 31,5 ± 2,5 месяца.

В 3-й группе наблюдения (п = 21) при анализе лицевой композиции после проведенного лечения определено: прямой профиль лица - у 9 человек (42,9 %), нерезко выраженный выпуклый - у 5 (23,8 %), профиль лица определен как выпуклый - у 7 (33,3 %); соразмерность средней и нижней третей лица выявлена у 17 пациентов (80,9%), снижение нижней трети - у 4 (19,1 %); супраментальная складка осталось выраженной - у 4 (19,1 %), в остальных случаях определена ее естественная выраженность.

Окклюзионная характеристика пациентов с 3-й степенью выраженности дистального соотношения зубных дуг после лечения следующая: смыкание моляров как при I классе Энгля с обеих сторон - у 19 (90,5 %), сохранилось двухсторонним дистальным — у 3 (9,5 %); сагиттальная щель во фронтальном отделе до 4 мм - у 3 (9,5 %), до 2 мм - у 3 (9,5 %), у остальных 15 человек достигнут режуще-бугорковый контакт во фронтальном отделе (81,0 %); перекрытие верхними резцами нижних не более 1/3 высоты коронок нижних резцов - у 18 (85,7 %), в остальных случаях сохранялось глубоким (14,3 %).

После окончания активного этапа был проведен анализ ТР-грамм головы в боковой проекции (см. табл. 5). Нижняя челюсть сместилась кпереди в положение нормопозиции. Разнонаправленность изменения наклонов челюстных костей (в большей степени нижней челюсти) в вертикальной плоскости обусловила нормализацию межчелюстного угла, тип лицевого скелета определен как нормодивергентный.

Протрузия резцов верхней челюсти достоверно уменьшалась, изменился наклон резцов нижней челюсти в сторону нормоинклинации. Полученные результаты обусловлены тем, что при использовании регуляторов функции Френкеля наблюдается так называемый «эффект функциональных аппаратов П класса» - изменение наклона резцов верхней челюсти орально, нижней челюсти - вестибулярно. При 3-й степени выраженности дистального соот-

ношения зубных дуг данных эффект имел позитивное значение, поскольку способствовал установлению резцов челюсти в правильном положении относительно базисов челюстных костей. После проведенного лечения диспропорция положения апикальных базисов челюстных костей была устранена.

Исследование обеспеченности периферическим кровотоком жевательных мышц проводили после окончания активного периода ортодонтического лечения путем лоцирования артерий, кровоснабжающих соответствующие мышцы.

Проведенное нами исследование показало, что лечение пациентов с дистальным соотношением зубных дуг должно быть поэтапным, выбор аппарата для лечения зависит от степени выраженности диспропорции положения апикальных базисов и размеров челюстных костей.

ВЫВОДЫ

1. Выраженность дистального соотношения зубных дуг в периоде прикуса смены зубов определяется значением межчелюстного угла (АМЗ), диспропорцией положения апикальных базисов челюстей (лукБ-число), а также нарушением инклинации резцов челюстей и несоответствием размеров частей гнатической части черепа.

2. Дистальное соотношение зубных дуг в периоде сменного прикуса характеризуется подчеркнуто выпуклым профилем лица, увеличением межрезцового и межчелюстного углов и усугублением степени диспропорции положения базисов челюстей в сагиттальной плоскости.

3. При дистальном соотношении зубных дуг отмечена подтвержденная результатами математического моделирования тенденция снижения тонуса жевательных мышц: височной - на 0,13 условных единицы изменения тонуса; собственно жевательной - на 0,32; латеральной крыловидной - на 1,05; медиальной крыловидной - на 0,18.

4. Тактика принятия врачебного решения определяется степенью выраженности дистального соотношения зубных дуг: при 1-й степени она заключается в выборе стандартных аппаратов, при 2-й - в сочетанном использовании как стандартных, так и индивидуальных конструкций, при 3-й - в поэтапном использовании индивидуальных аппаратов.

5. Оценка эффективности лечебных мероприятий свидетельствует о позитивном влиянии аппаратурного лечения дистального соотношения зубных дуг в периоде прикуса смены зубов, что выражалось в гармоничности строения гнатической части черепа и соотношения дентальных компонентов, сбалансированности функции жевательных мышц и достижении нейромышеч-ного баланса челюстно-лицевой области.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В процессе проведения диагностики дистального соотношения зубных дуг в период сменного прикуса следует включать определение степени диспропорции положения апикальных базисов челюстей и их размеров, а также выраженность инклинации резцов.

2. Лечение дистального соотношения зубных дуг у детей в возрасте от 6 до 12 лет следует проводить с учетом степени тяжести прогнатического соотношения зубных дуг: при 1-й степени коррекция аномалии проводится путем использования либо стандартного эластопозиционера, либо «твин-блоков»; при 2-й - первый этап заключается в установлении нижней челюсти в положение конструктивного прикуса с использованием аппаратов с наклонной плоскостью или «твин-блока», второй этап - окончательная коррекция положения зубов; при 3-й степени - поэтапное установление нижней челюсти в центральном положении (серия регуляторов функции Френкеля), далее - окончательная коррекция окклюзии и положения зубов.

3. Лечение дистального соотношения зубных дуг должно быть продолжено до окончания второго этапа становления высоты прикуса, что соответствует 12-13 годам.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Захаров C.B. Теоретическое обоснование миофункциональной коррекции сагиттальных аномалий окклюзии и дисфункции височно-нижнече-люстного сустава / М.А. Данилова, П.В. Ишмурзин, C.B. Захаров // Стоматология. - 2012. - №3. - С. 65-69 (из перечня ВАК).

2. Захаров C.B. Применение геометрических моделей верхней, нижней челюстей и височно-нижнечелюстного сустава для описания изменений челюстного комплекса в норме и при прогнатическом соотношении зубных дуг / М.А. Данилова, П.В. Ишмурзин, C.B. Захаров // Ортодонтия. - 2012. -№ 1. - С. 15-19 (из перечня ВАК).

3. Захаров C.B. Применение моделирования для сравнения смещений головки височно-нижнечелюстного сустава при использовании функциональных аппаратов для коррекции прогнатического соотношения зубных дуг / М.А. Данилова, П.В. Ишмурзин, C.B. Захаров // Ортодонтия. - 2012. -№1. - С. 63-64 (из перечня ВАК).

4. Захаров C.B. Факторы риска и признаки формирующихся аномалий зубочелюстной системы у детей в периоде сменного прикуса / Е.Ю. Пирого-ва, М.А. Данилова, C.B. Захаров // Стоматология детского возраста и профилактика. - 2011. - №3 (38). - С. 53-57 (из перечня ВАК).

5. Захаров C.B. Особенности обеспеченности периферическим кровотоком жевательных мышц у лиц с нарушением функции ВНЧС / П.В. Ишмурзин, М.А.Данилова, C.B. Захаров // Здоровье семьи - XXI век [Электронный

журнал]. - 2012. - №2 - URL: http://www.fli-21.perm.ru/download/ 2012-2-5.pdf (из перечня ВАК).

6. Захаров C.B. Проведение зубного протезирования дошкольников как реализация диспансерного наблюдения / М.А.Данилова, С.В.Захаров // Материалы конференций «Актуальные проблемы стоматологии» и «Актуальные вопросы профилактический и детской стоматологии». - Челябинск, 2010. -С. 77-79.

7. Захаров C.B. Цефалометрическое обоснование ортодонтического диагноза у пациентов с сагиттальными аномалиями окклюзии по методике Мак-Намара / Ю.И.Убирия, С.В.Захаров // Материалы Ш Российской научно-практической конференции «Здоровье человека в XXI веке». - Казань, 2011.-С. 229-232.

8. Захаров C.B. Результаты ортодонтического лечения пациентов с нарушенным носовым дыханием / М.А. Данилова, С.В, Захаров // Материалы VII межрегиональной научно-практичеакой конференции, посвященной 20-летаю стоматологического факультета Рязанского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова. - Рязань, 2011. - С. 208-209.

9. Захаров C.B. Принципы лечения прогнатического соотношения зубных дуг в период прикуса сменных и постоянных зубов в зависимости от функции ВНЧС / П.В. Ишмурзин, C.B. Захаров // Материалы республиканской конференции стоматологов «Профилактика основных стоматологических заболеваний. - Уфа, 2011. - С. 194-196.

10. Захаров C.B. Патогенетические подходы к лечению прогнатического соотношения зубных рядов / C.B. Захаров, М.А. Данилова // Материалы I региональной научно-практической конференции по детской стоматологии «Актуальные проблемы стоматологии детского возраста». - Хабаровск, 2011.-С. 72-74.

11. Захаров C.B. Характеристика кранио- и гнатометрических параметров, определяющих степень тяжести прогнатического соотношения зубных дуг / М.А. Данилова, C.B. Захаров // Материалы IV Российской научно-практической конференции «Профилактика стоматологических заболеваний и гигиена полости рта». - Казань, 2011. - С. 51-54.

12. Захаров C.B. Прогнозирование миофункциональных изменений и архитектоники ВНЧС при коррекции прогнатического соотношения зубных дуг / М.А. Данилова, П.В. Ишмурзин, Ю.В. Гвоздева, C.B. Захаров // Материалы XYI Международной научной конференции «Здоровье нации -XXI век». - Метц, Франция, 2012. - С. 94-95.

13. Захаров C.B. Камуфляж мезиальной окклюзии зубных рядов, осложненной дисфункцией ВНЧС / П.В. Ишмурзин, C.B. Захаров // Материалы УШ научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы стоматологии детского возраста и профилактики стоматологических заболеваний. - М.-СПб., 2012. - С. 42-43.

Захаров Сергей Владимирович

КЛИНИКО-ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫЙ ПОДХОД К ВЫБОРУ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ АППАРАТОВ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ДИСТАЛЬНОГО СООТНОШЕНИЯ ЗУБНЫХ ДУГ В ПЕРИОДЕ ПРИКУСА СМЕНЫ ЗУБОВ

14.01.14 - стоматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 28.02.2013. Формат 60x90/16. Усл. печ. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ №92/2013.

Отпечатано в типографии "Пресстайм", 614025, г. Пермь, ул. Героев Хасана, 125