Автореферат и диссертация по медицине (14.01.15) на тему:Клинико-экспериментальные аспекты остеосинтеза и его сравнение с эндопротезированием при переломах шейки бедра у больных пожилого и старческого возраста

004603767

На правах рукописи

Марков Александр Анатольевич

КЛИНИКО-ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ ОСТЕОСИНТЕЗА И ЕГО СРАВНЕНИЕ С ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЕМ ПРИ ПЕРЕЛОМАХ ШЕЙКИ БЕДРА У БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА

14.01.15-травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 2 ИЮЛ 2010

Курган-2010

004608767

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Тюменская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Сергеев Константин Сергеевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук

Мартель Иван Иванович

ФГУ «Российский научный центр «Восстановительная травматология и ортопедия» им. акад. Г.А. Илизарова Росмедтехнологий, г. Курган

доктор медицинских наук Атманский Игорь Александрович

ГОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия Росздрава», г. Челябинск

Ведущая организация: ФГУ «Уральский научно-исследовательский институт

травматологии и ортопедии имени В. Д. Чаклина Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи», г. Екатеринбург

Защита диссертации состоится «8» июля 2010 г. в /У часов на заседании Диссертационного совета ДМ 208.079.01 при Федеральном государственном учреждении «Российский научный центр «Восстановительная травматология и ортопедия им. академика Г. А. Илизарова Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи» (640014, г. Курган, ул. М. Ульяновой, 6).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГУ «РНЦ «ВТО» им. акад. Г. А. Илизарова Росмедтехнологий» (640014, г. Курган, ул. М. Ульяновой, 6).

Автореферат разослан «07» июня 2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Дьячков А.Н.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

В структуре травм опорно-двигательного аппарата переломы проксимального отдела бедра (ППОБ) составляют от 3,9 до 18% от всех переломов трубчатых костей (Лирцман В.М., 1972; Поляков В.А., 1980; Миронов С.П., 2008). По данным мировой статистики к концу XX века ежегодно регистрировалось до 1,7 миллиона случаев ППОБ. К середине XXI века ожидается увеличение числа больных с ППОБ в несколько раз. У пациентов пожилого и старческого возраста наиболее распространенным видом ППОБ является перелом шейки бедра (ПШБ). Увеличение числа этих больных ожидается во всем мире и, прежде всего, у лиц вышеобозначенной возрастной категории (Baran,I991; Claffey T.J., 1990; Cummings S.R., 1990; Lidor С., Sagiv 1993, Orioy A., 1994; Parker M.J., 2000).

По данным литературы, до 30% коек в травматологических стационарах заняты пациентами старше 50 лет, в структуре травм у этих больных переломы шейки бедра составляют 70 % (Неверов В.А., Климов A.B., 2000; Родионова С.С., 2004).

К настоящему времени разработано большое количество способов остеосинтеза и видов металлоконструкций, предназначенных для хирургического лечения больных с ПШБ. Применение метода остеосинтеза не всегда приводит к адекватному исходу лечения данного вида травм. Неудовлетворительные результаты лечения, связанные с развитием ложного сустава шейки бедра и асептического некроза головки бедра (АНГБ), могут достигать 41,8% случаев (Войтович A.B., 1994; Jordan G.R., 2000; Клюквин И.Ю., 2005; Костива С.С., 2008; Гильфанов С.И., 2010).

С целью обеспечения максимальной эффективности лечения больных с ПШБ ряд авторов отдает предпочтение методу эндопротезирования (Ключевский В.В. с соавт., 2009; Скороглядов A.B., 2002; Клюквин И.Ю., 2005; Загородний Н.В., 2006; Гильфанов С.И., 2010). Однако применение этой технологии может привести к возникновению серьезных осложнений, представляющих угрозу для здоровья и жизни пациента (Ключевский В.В., 2007; Скороглядов A.B., 2002; Белов М.В., 2006; Ахтямов И.Ф., 2007).

Важную роль в обеспечении выживаемости, медицинской и социальной реабилитации пациентов с ПШБ играет быстрейшая их активизация после адекватного остеосинтеза или эндопротезирования тазобедренного сустава (Каплан A.B., 1952; Parker M.J., 1992; Буачвдзе О.Ш., 2002).

В связи с этим проблема выбора методики лечения ПШБ и её совершенствование представляется крайне актуальной.

Цель исследования

Проведение клинико-экспериментального обоснования дифференцированного применения методик остеосинтеза и эндопротезирования у больных пожилого и старческого возраста с ПШБ с учетом степени стабильности перелома по классификации Pauwels и двигательной активности пациента до травмы.

Задачи исследования

1. На основе клинико-рентгенологических и функциональных критериев изучить результаты лечения больных пожилого и старческого возраста с ПШБ, оперированных

с использованием вертикального остеосинтеза по методике Кюнчера и АО, в зависимости от степени стабильности перелома.

2. На основе клинико-рентгенологических и функциональных критериев изучить результаты лечения больных пожилого и старческого возраста с нестабильными и условно-стабильными ПШБ, оперированных с использованием бесцементных тотального и биполярного эндопротезов,.

3. Экспериментально обосновать применение методик остеосинтеза ПШБ по Кюнчеру и АО на основе оценки результатов стендовых статических биомеханических испытаний системы «фиксатор-модель перелома».

4. Усовершенствовать шеечный канюлированный компрессирующий винт и чашу эндопротеза тазобедренного сустава, используемых в операциях остеосинтеза и эндопротезирования при ПШБ.

5. Провести сравнительный анализ результатов лечения больных пожилого и старческого возраста, которым выполнены различные методики остеосинтеза и эндопротезирования.

6. Разработать диапазон оптимальных показаний для применения методов остеосинтеза по Кюнчеру, АО и бесцементного эндопротезирования тазобедренного сустава у больных пожилого и старческого возраста.

Положения, выносимые на защиту

1. Одним из ведущих показателей, определяющих исход хирургического лечения больных с ПШБ, является его степень стабильности по классификации РашуеЬ. Наиболее оптимальным методом лечения нестабильных и условно стабильных ПШБ у лиц пожилого и старческого возраста при низком операционном риске осложнений и высокой двигательной активности пациента до травмы является метод эндопротезирования тазобедренного сустава.

2. При условно стабильном ПШБ, низком риске операционных осложнений, умеренном и высоком уровне двигательной активности пациента до травмы методы вертикального остеосинтеза и эндопротезирования являются конкурентными. При высоком риске осложнений и низкой двигательной активности пациента до травмы с нестабильным ПШБ метод остеосинтеза выступает в роли альтернативного вида лечения, облегчающего проведение реабилитации.

Научная новизна

С целью обеспечения надёжной фиксации вертлужного компонента эндопротеза и профилактики асептической нестабильности была усовершенствована чаша эндопротеза тазобедренного сустава путем выполнения дополнительной ее фиксации к костному ложу вставками-гвоздями из пористого никелида титана и изменения конструкции, препятствующей проникновению продуктов износа пары трения на границу «имплантат-кость». Патент РФ №66190 «Вертлужный компонент эндопротеза тазобедренного сустава» К. С. Сергеев, А. А. Марков, И. В. Кузнецов. Заявл. 27.12.06.

Анализируя клинические и функциональные результаты лечения больных с ПШБ, определена высокая эффективность применения усовершенствованной чаши и модернизированного варианта его фиксации. В ходе рентгенологического исследования обнаружено наличие тесной остеоинтегративной связи пористого имплантата с костным ложем.

Разработан канюлированный винт для остеосинтеза перелома шейки бедра, имеющий ряд отличий в виде измененного профиля винтовой части и наличия на поверхности наноструктурного кальциофосфатного покрытия с доказанными остеоиндуктивными и остеокондуктивными свойствами. Патент РФ №81427 «Винт канюлированный для остеосинтеза» К.С. Сергеев, A.A. Марков. Заявл. 02.12.08г.

Впервые на основе оценки клинико-рентгенологических и функциональных результатов лечения больных с ПШБ подтверждена эффективность применения оригинальных винтов при стабильных и условно стабильных типах перелома. Выявлено отсутствие остеорезорбтивных реакций на границе «имплант-кость», что свидетельствует о достижении стабильной фиксации отломков и обусловливает проведение реабилитации пациентов в ускоренном режиме.

Впервые проведено экспериментальное обоснование различных методов фиксации на моделях ПШБ путем проведения стендовых статических биомеханических испытаний в системе «кость-фиксатор». Испытаниям на прочность и жесткость подвергались модели переломов, различающиеся по степени стабильности в соответствии с классификацией Pauwels и фиксированные методами вертикального остеосинтеза по Кюнчеру и остеосинтеза по АО.

Впервые проведен сравнительный анализ ряда показателей лечения больных с переломами шейки бедра, которым было проведено хирургическое лечение методами остеосинтеза и эндопротезирования на базе Тюменского областного травматологического центра при ОКБ №2.

Практическая значимость работы

На основе оценки результатов лечения ПШБ у больных пожилого и старческого возраста типа В2, ВЗ (по классификации AO-ASIF) методами вертикального остеосинтеза по Кюнчеру и остеосинтеза по АО выявлены возможности этих методов фиксации при различных степенях стабильности переломов по классификации Pauwels. В работе приведены данные, свидетельствующие о высокой эффективности методики по АО при 1 типе ПШБ (стабильном типе). Результаты работы свидетельствуют о том, что среди методик остеосинтеза при условно-стабильном переломе (2 тип по Pauwels), умеренной и высокой двигательной активности пациента наиболее оптимально использование вертикального остеосинтеза по Кюнчеру. Вместе с тем, данная методика по степени своей травматичности сопоставима с эндопротезированием, требует тщательного предоперационного планирования и технически правильного выполнения операции. Анализ исходов лечения больных разных клинических групп показал, что при условно - стабильном переломе выбор методики определяется большей частью состоянием внутренних систем организма (наличием сопутствующей соматической патологией) и степенью двигательной активности больного, которая у него была в период до травмы.

Выявлены возможности применения бесцементного тотального и биполярного эндопротезирования при данном виде травм. Применение метода эндопротезирования оптимально у больных с 2 и 3 типами перелома по классификации по Pauwels и высоким уровнем двигательной активности, которые часто встречаются в практике врача-травматолога. Анализ работы выявил, что оптимальными показаниями для проведения операции эндопротезирования являются случаи, при которых отмечается минимальный риск развития осложнений, при этом уровень двигательной активности

пациентов до травмы должен быть достаточно высокий (81 и более баллов по адаптированной шкале ЦИТО).

Также предложены простые, малозатратные и эффективные технические решения проблемы обеспечения стабильного стояния шеечных винтов и вертлужного компонента эндопротеза. Применение шеечных винтов с НКФП, благодаря отсутствию резорбции костной ткани в периимплантационной зоне, позволяет значительно раньше начинать двигательную реабилитацию больных, что имеет большое значение для сохранения у них адекватного уровня двигательной активности. Применение вставок из пористого никелида титана обеспечивает прогнозируемое стабильное долговременное стояние чаши эндопротеза у больных ПШБ, которые имеют признаки снижения МПКТ.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: Первом ЗападноСибирском симпозиуме «Актуальные проблемы травматологии и ортопедии» (Тюмень, 23-24 ноября 2004 г.); Научно-практической конференции «Заболевания и повреждения опорно-двигательного аппарата» (Томск, 6-7 октября 2005 г.); Региональной конференции «Ошибки и осложнения в травматологии, ортопедии и нейрохирургии» (Тюмень, 1 декабря 2005 г.); Всероссийской научно-практической конференции молодых учёных посвященной 85-летию со дня рождения академика Г.А. Илизарова и 35-летию Российского научного центра «Восстановительная травматология и ортопедия» (Курган, 14-16 июня 2006 г.); Всероссийской научно-практической конференции «Современные методы лечения больных с травмами и их осложнениями» (Курган, 22-23 марта 2006 г.); Региональной научно-практической конференции «Современные технологии в лечении и диагностике патологии опорно-двигательного аппарата» (Тюмень, 16-17 ноября 2006 г.); II Западно-Сибирском симпозиуме «Актуальные вопросы травматологии и ортопедии» (Тюмень, 9-10 октября 2007 г.); Международной конференции «Лечение травм и заболеваний опорно-двигательного аппарата. Материалы с памятью формы и новые технологии в медицине» (Томск, 27-30 июня 2007 г.); Международной научно-практической конференции «Остеосинтез и эндопротезирование» (Москва, 15-16 мая 2008 г.); Всероссийская научно-практическая конференция «Илизаровские чтения» (Курган, 3-4 июня 2010 г.).

Публикации и внедрение результатов исследования

Описанные методики и результаты исследования внедрены в травматолого-ортопедических отделениях № 1, № 2 и № 3 ГЛПУ ТО «ОКБ №2». Основные положения диссертации включены в тематику учебного процесса на кафедре травматологии, ортопедии и ВПХ ГОУ ВПО «ТюмГМА». По теме работы опубликовано 19 статей и тезисов, из которых одна - в издании входящем в перечень рекомендованных ВАК: «Медицинская наука и образование Урала» 2007 - № 6.

Личный вклад автора

Автором самостоятельно и в качестве ассистента выполнены операции у 70 больных с ПШБ, им статистически обработаны и анализированы клинические, рентгенологические и функциональные результаты обследований 163 больных. Автором разработаны и внедрены в клиническую практику канюлированный винт для остеосинтеза перелома шейки бедра, усовершенствованный вертлужный компонент эндопротеза тазобедренного сустава. Диссертант самостоятельно организовал и

выполнил экспериментальное исследование с использованием влажных анатомических препаратов проксимального отдела бедра с целью биомеханического тестирования различных вариантов остеосинтеза при моделировании ПШБ.

Объем и структура диссертации

Рукопись диссертации состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Изложена на 122 страницах машинописного текста (без приложения), иллюстрирована 29 рисунками и 10 таблицами. Список литературы включает 209 источника, из них отечественных -122, зарубежных - 87.

Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом научно-исследовательской работы ГОУ ВПО «ТюмГМА» (01.200753859).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Настоящее исследование основано на клиническом наблюдении 163 больных пожилого и старческого возраста с субкапитальными и трансцервикальными переломами шейки бедра типа В2 и ВЗ (согласно классификации переломов АО /ASIF) после оперативного лечения в клинике кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ ГОУ ВПО ТюмГМА на базе Тюменского областного травматологического центра при ОКБ №2 за период с 1995 по 2009 годы. У подавляющего большинства больных (159 пациентов, 97,5%) определялось смещение отломков, что соответствовало 3 типу ПШБ по классификации Garden. Возраст пациентов составлял 60-86 лет. Средний возраст больных составил 67 лет. Значительно преобладали лица женского пола (137 человек, 84 %). Мужчин было соответственно 26 пациентов (16%).

В зависимости от метода хирургического лечения (остеосинтез и эндопротезирование) больные были разделены на две группы.

В первой группе было 110 больных, оперированных методом остеосинтеза. При выполнении остеосинтеза применялись следующие средства фиксации: канюлированные компрессирующие винты у 90 пациентов (в том числе 16 больных с применением винтов с НКФП), полый шеечный гвоздь Кюнчера использован у 20 пациентов. Возраст пациентов в данной группе составил от 60 до 82 лет. Отдаленные результаты отслежены в срок от 1 года до 3 лет у 61 пациента.

Вторую группу составили 53 пациента, оперированные методом эндопротезирования: биполярные протезы применены у 25 пациентов, тотальные эндопротезы - у 28 больных. При выполнении эндопротезирования всем больным были установлены эндопротезы системы «ЭСИ» фирмы «Эндосервис» г. Москва. У 6 больных использован усовершенствован вертлужный компонент эццопротеза Возраст пациентов данной группы составил от 61 года до 86 лет. Отдаленные результаты отслежены в срок от 1 года до 5 лет у 53 пациентов.

В работе использована классификация Pauwels, определяющая степень стабильности перелома, соответствующая 1,2 и 3 типам: 1 тип перелома составили больные со стабильными ПШБ, 2 тип соответствовал условно-стабильному ПШБ, 3 тип представлен больными с нестабильными ПШБ. В группе больных, оперированных методом остеосинтеза 1 тип имел место у 17 больных (15,4%), 2 тип - у 50 больных

(45,5%), 3 тип - у 43 больных (39,1%). В группе больных, оперированных методом эндопротезирования оперировались пациенты с 2 и 3 типом ПШБ (таб.1).

Операции выполнялись в течение первых суток 11 больным (6,8%), в срок 2-14 суток после травмы - у 107 больных (65,6%), у остальных 45 пациентов (27,6%), срок выполнения оперативного вмешательства составил 14 -20 дней. Операция остеосинтеза проводилась в срок до 2 недель после травмы. Проведение операции в относительно поздние сроки в обеих группах связано с несвоевременным обращением части больных в клинику (на 2- 7 сутки после травмы). Сопутствующие заболевания выявлены у 153 больных (93,9%). Наибольший процент составляли заболевания сердечно-сосудистой системы, которые были диагностированы у 124 пациентов (76%). На момент проведения операции сопутствующие соматические заболевания были компенсированы.

Таблица 1

Распределение больных, оперированных методами остеосинтеза и эндопротезирования в зависимости от типа стабильности по классификации РашлгЫв

Методика оперативного лечения Тип перелома по классификации Pauwels ИТОГО

1 тип 2 тип 3 тип

Остеосинтез 17 50 43 110

вертикальный - 18 2 20

по АО 17 32 41 90

Эндопротезирование - 20 33 53

БЭТС - 9 21 30

тэте - 11 12 23

В работе использовались клинический, рентгенологический, биомеханический и статистический методы исследований.

На этапе диагностики повреждения проксимального отдела бедра выполнение стандартного рентгеновского исследования в двух проекциях позволяет получить достоверную и точную информацию по виду и локализации перелома. Наряду с признаками перелома при помощи рентгенограмм определялся ход веерообразных трабекул (медиальный трабекулярный пучок). Рентгенография костей таза и тазобедренного сустава в прямой проекции позволяет определить тип перелома по классификации Pauwels, а также спланировать проведение операции остеосинтеза и эндопротезирования, правильно определив типо-размер используемых имплантатов. Рентгеновское обследование позволяет определить наличие и выраженность остеопороза в виде оценки МПКТ. Оценка снижения МПКТ выполнялась полуколичественным методом по индексу Singh (1970) и морфологическому кортикальному индексу. В обеих группах индекс Singh отмечался в интервале 2-6 степени, а значение МКИ было более 27%. Признаки остеопороза выявлены у подавляющего числа (152 пациента, 93,2%).

Двигательную активность пациента до травмы и после операции определяли по степени нарушения функции нижних конечностей. Для этого использовали видоизмененную шкалу ЦИТО, в которой учитывались следующие признаки: передвижение, использование дополнительной опоры, возможность выполнения бытовых функций, самообслуживание, возможность пользования общественным транспортом, выполнение профессиональных обязанностей. Результат оценивался 0 до 100 баллов. При этом интервал 21-60 баллов соответствовал низкой двигательной активности, 61-80 баллов - умеренной активности, показатель более 81 балла означал высокую двигательную активность. В группе больных, оперированных методом остеосинтеза, низкая двигательная активность до травмы была выявлена у 26 больных (23,6%), умеренная - у 60 больных (54,4%), высокая - у 24 пациентов (22%). В группе больных, оперированных методом эндопротезирования, у 23 больных (43,4%) отмечалась высокая двигательная активность, у 30 - умеренная (56,6%).

Оценка функционального состояния пациентов в отдаленном периоде проводилась по шкале Harris (Harris W.H. 1969). Неудовлетворительный результат лечения соответствовал интервалу от 0 до 69 баллов, удовлетворительный - оценивался в 70 -79 баллов, хороший - от 80 до 89 баллов, отличный - 90 - 100 баллов.

Статистический анализ результатов исследования проводился методом вычисления среднего арифметического значения (М) и стандартной ошибки средней (м). Показатель достоверности различий (р) определяли с помощью непараметрического критерия Крускала-Уоллиса. Различия считались достоверными при р<0,05. Обработка материала производилась с помощью программ STAT, Microsoft Exel на персональном компьютере.

Описание методик хирургического лечения больных с переломами шейки бедра и средств фиксации

В данном разделе отражены тактика и принципы ведения больных, оперированных методами остеосинтеза и эндопротезирования в периоперационном периоде.

В главе также представлено краткое описание методик выполнения остеосинтеза канюлированными винтами по методике АО, полым шеечным гвоздем по методике Г. Кюнчера, а также методик биполярного и тотального эндопротезирования тазобедренного сустава.

Изложено описание конструктивных особенностей оригинальных канюлированных винтов с биоактивным наноструктурированным кальциофосфатным покрытием. Использование данного покрытия обосновано доказанными его остеоиндуктивными и остеокондуктивными свойствами по результатам многочисленных работ (Coree J., 2000; Freeman С.О., 2003; Карлов A.B., 2001; Beckmann F.,2004).

Дано описание усовершенствованной конструкции чаши тотального бесцементного эндопротеза тазобедренного сустава и оригинального способа фиксации ее к костному ложу. Техническое решение проблемы долговременной стабильной фиксации чаши заключалось в использовании вставок-гвоздей из пористого никелида титана, которые забивались через смотровые отверстиях чаши в губчатую кость вертлужной впадины. Использование пористого никелида титан было обусловлено способностью остеонов врастать в поры имплантата и формировать тесную

остеоинтегративную связь на границе «имплантат-кость» (Понтер В. Э. 1992., Гюнтер В. Э„ 1995; Меликян М.Л., 2002; Плоткин Г.Л., 2005; Шишковский, И.В. 2006).

Экспериментальное исследование фиксационных свойств методик погружного остеосинтеза, применяемых при переломах шейки бедра

С целью научного обоснования и детального изучения остеосинтеза различных видов ПШБ с использованием католированных винтов и методики вертикального остеосинтеза по Г. Кюнчеру были проведены экспериментальные стендовые испытания с определением и сравнением жесткости и прочности экспериментальных систем «фиксатор-кость» в статическом режиме на моделях ПШБ. В эксперименте использовались влажные анатомические препараты бедренной кости (сегмент от головки до средней трети диафиза бедра), забираемые у трупов женского пола без явных признаков костной патологии в возрасте 55-65 лет. Путём распиливания кости в средней части шейки бедра моделировались трансцервикальные ПШБ. Испытанию подверглись три группы моделированных ПШБ различающиеся по степени стабильности в соответствии с классификацией Pauwels со следующими углами наклона плоскости перелома: Pauwels I - 30°, Pauwels II - 60°, Pauwels III - 90°. Верификация типа перелома и положения металлоконструкции после моделирования перелома проводились по рентгенограммам. Каждая модель перелома дважды подвергалась фиксации канюлированными винтами по методике АО и вертикального остеосинтеза полым шеечным гвоздем по методике Кюнчера. Всего было проведено 12 испытаний. Нагрузку на препарат проводили в стенде, разработанном на кафедре «Теоретической механики и сопротивления материалов с курсом прикладной и биологической механики» ТГНГУ. Нагрузку регистрировали при помощи тарированного динамометра часового типа ДОСН-ЗН через каждые 20 кг до появления предела текучести. Деформацию измеряли в определенных точках, расположенных на опорах, с использованием штангенциркуля до сотых долей миллиметра. Предел текучести определяли по «скачку деформации» (рис. 1).

—•— Pauwels I {остеосингез по АО) —в—Pauwels I (остсоскктсз по Кюнчеру) Pauwels II (остеосинтез по АО)

-- -.....- Pauwels II (остсоситез по Кюнчеру)

Pauwels Ш (остсосиктеапо АО) _—♦— Pauwels III (остеостпез по Кюнчеру)_

Рис. 1

График зависимости деформации системы «фиксатор - кость» в зависимости от внешней осевой нагрузки при различных вариантах остеосинтеза в экспериментальных моделях ПШБ

В проведенном исследовании анализ экспериментальных данных показал, что под действием осевой нагрузки на экспериментальные модели «имплантат-кость» при

смоделированных ПШБ по Pauwels I наблюдается адекватная стабильная фиксация костных отломков. Предел текучести испытуемых препаратов превышал нагрузку 180 кг. Средняя величина деформации испытуемой системы «фиксатор - кость» составляет 0,24±0,03 мм 0,19±0,02 мм для остеосинтеза по АО и Кюнчеру соответственно.

При переломах Pauwels II предел текучести в случае использования кашолированных винтов был зарегистрирован на уровне 120кг. Средняя величина деформации испытуемой системы «фиксатор - кость» при этом составляет 0,33±0,04 мм. Предел текучести в случае использования методики вертикального остеосинтеза при условно стабильном типе ПШБ был зарегистрирован на уровне - 160 кг. Средняя величина деформации испытуемой системы «фиксатор - кость» при этом составляет 0,21±0,02 мм. Даже при появлении текучести в изучаемой системе, что имело место при нагрузке свыше 160 кг, сохранялся контакт костных отломков в области дуги Адамса, вертикальное смещение отломков не регистрировалось. Полученные значения позволяют сделать вывод, что используемая в клинике травматологии и ортопедии методика вертикального остеосинтеза при данных типах переломов обеспечивает стабильный остеосинтез и адекватное биомеханическое функционирование оперированного тазобедренного сустава в пределах физиологических нагрузок.

При смоделированных ПШБ по Pauwels III предел текучести при остеосинтезе канюлированными винтами составил 40 кг, при вертикальном остеосинтезе по Кюнчеру - 80 кг. Средняя величина деформации испытуемой системы «фиксатор -кость» при этом составляют 0,9±0,2 мм и 0,6±0,25 мм для методик АО и Кюнчера соответственно. Данные показатели свидетельствую о недостаточно прочной и жесткой фиксации остеосинтеза при данном типе перелома. Методом выбора лечения при переломе типа Pauwels III должно быть эндопротезирование головки бедра или тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава, проведение остеосинтеза в этом случае должно рассматриваться как одно из мероприятий комплекса реабилитационно - восстановительного лечения.

Результаты лечения больных, оперированных методами остеосинтеза и эндопротезирования тазобедренного сустава

Результаты лечения больных с переломами шейки бедра методом остеосинтеза

С использованием метода остеосинтеза было оперировано 110 пациентов. Отдаленные результаты отслежены в срок от 1 года до 3 лет у 61 пациента (55,5%). При этом отдаленные результаты вертикального остеосинтеза отслежены у 11 больных, остеосинтеза канюлированными винтами по АО - у 50 пациентов. При этом большинство пациентов 55 человек (90,2%) составили пациенты пожилого возраста (60 -75 лет).

При оценке результата лечения учитывались следующие показатели:

1. продолжительность и травматичность операции

2. длительность госпитального послеоперационного периода

3. срок восстановления опорной функции конечности

4. оценка двигательной активности пациента (по шкале ЦИТО)

5. оценка уровня функционального состояния пациента (по шкале Harris)

6. рентгенологическая оценка области тазобедренного сустава

Величина кровопотери у больных, оперированных различными вариантами остеосинтеза, составила: при использовании кашолированных винтов - 50±10 граммов,

и

вертикального остеосинтеза по Кюнчеру - 255±50 граммов. Минимальными показателями кровопотери (75±10 граммов) характеризуется осгеосинтез канюлированными винтами. Относительно большая кровопотеря (255±50 граммов) наблюдается при применении метода вертикального остеосинтеза по Кюнчеру (табл. 2).

Табл.2

Показатели лечения и оперативного вмешательства больных с ПШБ, оперированных методами остеосинтеза и эндопротезирования

Показатель Величина кровопотери, гр. Продолжительность операции, мин. Послеоперационный период, дни

Вертикальный остеосинтез по Кюнчеру 255 ± 50 81,8± 15 14,3 ± 2,3

Остеосинтез канюлированными винтами по АО 50 ± 10 60,6 ± 15 10,4 ±3,1

Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава 350 ±50 80,5 ± 10 14,2 ± 2,8

Биполярное эндопротезирование тазобедренного сустава 280 ± 50 65,5 ± 10 15,1 ±2,5

Продолжительность операции была следующей: при использовании канюлированных винтов 60,6 ± 15 минут, гвоздем Кюнчера - 81,8 ± 15 минут. Оценивая длительность операции при применении методики вертикального остеосинтеза по Кюнчеру можно сделать вывод о том, что она характеризуется относительно сложной техникой выполнения. Определяется статистически достоверная разница (60,6 против 81,8 минут) в длительности операции с использовании канюлированных винтов и гвоздя Кюнчера (р<0,05).

Длительность послеоперационного периода у вышеобозначенных больных после использовании канюлированных винтов и вертикального остеосинтеза составила 10,4±2,3 и 14,3±3,1 дней соответственно. Сравнивая изучаемые методики можно сделать вывод о необходимости более длительного пребывания больного на койке в случае выполнения операции остеосинтеза по Кюнчеру. Определяется статистически значимая разница (10,4 против 14,3 дней) в длительности послеоперационного периода в случае выполнения остеосинтеза по АО и вертикального остеосинтеза (р<0,05).

С учетом стабильности перелома (тип перелома по классификации Ра1те1в) прогнозировали сроки полного нагружения конечности. Больные с 1 типом опирались на оперированную конечность через 4 месяца (121, 3 дней) после операции, больные со 2 типом - через 5-6 месяцев (156,5 дней), с 3 типом - через 6-8 месяцев (183,1 - 244,1 дня) после операции.

Случаи с частичным восстановлением функции конечности и умеренным болевым синдромом, при которых передвижение пациента возможно с использованием трости или костылей, относились в группу удовлетворительных результатов. В отдаленном

[ периоде у этих пациентов восстановление опорной функции обнаружено у 2 больных с | 1 типом перелома, у 19 больных со 2 типом и у 3 пациентов с 3 типом. К | неудовлетворительным результатам (5 больных со 2 типом перелома и 14 пациентов с 3 ) типом) отнесены случаи, сопровождающиеся полной потерей опорной и двигательной | функции оперированной конечности (из-за развития у них ложного сустава и АНГБ) с | постоянным использованием внешней опоры и выраженным болевым синдромом.

По результатам оценки функции нижних конечностей по шкале ЦИТО у больных, оперированных методом остеосинтеза, выявлено, что у пациентов с 1 и 2 типом двигательная активность, связанная с функцией нижних конечностей возвращается на [ прежний уровень в большинстве случаев. В группе с нестабильными переломами [ соответствующая 3 типу, наблюдается отрицательная динамика у подавляющего [ большинства больных (рис. 2).

I

Рис.2

Динамика распределения больных, оперированных методом остеосинтеза, с различным уровнем двигательной активности в зависимости | от типа перелома по классификации Pauwels

При оценке функциональной активности по шкале Harris в отдаленном периоде отмечаются отличные и хорошие результаты в группах с 1 и 2 типом (по классификации Pauwels) у 5 пациентов (71,4%) и 12 больных (33,3%) случаев ' соответственно. При применении методики вертикального остеосинтеза по Кюнчеру у ' больных со 2 типом хороший результат лечения отмечен в 80% случаев, в случае остеосинтеза по АО - в 15,4% случаев. В группе с 3 типом перелома хороший результат зафиксирован у 1 пациента, что составило 5,6%. | Удовлетворительный результат вертикального остеосинтеза при 2 типе отмечен в

j 20% случаев (2 пациента). При 2 типе ПШБ удовлетворительный результат по АО получен у 17 пациентов, что составило 65,4% случаев среди всех больных с данным I типом стабильности. При 3 типе ПШБ удовлетворительный результат зафиксирован у 3 | из 17 больных и составляет 17,7% случаев.

I Неудовлетворительный результат лечения со 2 типом ПШБ отмечен у 5 больных,

оперированных по методике АО. Удельный вес неудовлетворительных исходов лечения I с данным типом ПШБ при применении остеосинтеза по АО составляет 19,2%.

Суммарный хороший результат лечения у больных, оперированных методом остеосинтеза, отмечен у 18 больных (29,5%), удовлетворительный - у 24 больных (39,3%), неудовлетворительный - у 19 больных (31,2%).

Среди оперированных нами больных 16 пациентам были применены канюлированные винты с НКФП. Применяя имплантаты с НКФП у больных со 1 и 2 типом (по классификации Pauwels), удалось сократить срок восстановления опорной и двигательной функции конечности. Учитывая остеоиндуктивные и остеокондуктивные свойства НКФП, проведено в более быстром темпе и в более ранние сроки восстановление функции оперированной конечности, общий исход лечения при этом не пострадал. Сроки полного нагружения оперированной конечности при использовании винтов с НКФП определялись с учетом ежемесячного клинико-рентгенологического обследования больных. Полное нагружение оперированной конечности с использованием внешней опоры больным с 1 и 2 типом ПШБ осуществлялось в срок 90 ± 14 дней (против 126,5 ± 14 дней при стандартном подходе). Полное нагружение оперированной конечности с периодическим использованием внешней опоры отмечалось в срок 130±14 дней (против 183,1±14 дней при стандартном подходе). Обнаружена статистически достоверная разница между этими показателями (р<0,05). Прогнозируемое более стабильное стояние имплантатов с НКФП позволяет осуществлять двигательную активизацию больных более быстрыми темпами, в сравнении со стандартной схемой реабилитации. Наличие выраженного остеопороза и нестабильный тип перелома обуславливают неблагоприятный исход остеосинтеза даже при применении имплантатов с НКФП, что имело место у одного пациента в нашем исследовании.

При оценке рентгеновских симптомов обнаружена консолидация области перелома у всех больных с хорошим результатом. Наличие АНГБ в начальных стадиях выявлено в срок свыше года у 8 пациентов (44,4%). Явления OA 1-2 ст. (по Н.С. Косинской, 1969 г.) в данной группе обнаружены у 6 пациентов (33,3%).

В группе удовлетворительных результатов лечения признаки консолидации отмечены у 24 больных, явления рентгенологически выраженного АНГБ обнаружены у 14 больных (58,3%), OA 2-3 стадии в отдаленном периоде выявлен у 7 пациентов (29,2%).

Результаты лечения больных с переломами шейки бедра методом эндопротезирования

Отслежены результаты лечения у 53 больных с переломами шейки бедра, оперированных методом эндопротезирования. Методика биполярного эндопротезирования использована у 25 больных (47,2%), тотальное эндопротезирование выполнено у 28 больных (52,8%). Непосредственные и ближайшие результаты до 1 года изучены у всех больных. Оперативное лечение выполнено при повреждениях В2 (17 человек) и ВЗ (36 человек). Во всех случаях отмечены различной степени выраженности смещения отломков, соответствующие 3 и 4 типам перелома по классификации Garden. Операции выполнены больным с 2 и 3 типами по классификации Pauwels. При оценке результата лечения учитывались аналогичные показатели, что и в группе остеосинтеза.

Величина кровопотери у больных, оперированных различными вариантами эндопротезирования, составила: при использовании биполярного протеза - 280±50 грамм, тотального протеза - 350±50 грамм. Средний показатель кровопотери -

14

1 315,0±50,6 грамм. Относительно большая кровопотеря (350±50 грамм) наблюдается 1 при применении метода тотального эндопротезирования (табл. 2) 1 Продолжительность операции при использовании метода биполярного

' протезирования составляла 65,5±10 минут, тотального эндопротезирования - 80,5±10 минут. Определяется статистически достоверная разница (65,5 против 80,5 минут) в I длительности операции 'ГЭТС И БЭТС (р<0,05).

Длительность послеоперационного периода у вышеобозначенных больных составила 14,2±2,8 и 15,1 ±2,5 дней соответственно. Статистически достоверной разницы в длительности послеоперационного периода в случае выполнения ТЭТС и БЭТС не определяется (табл. 2). Оценивая срок восстановления опорной функции оперированной конечности у больных, оперированных методом эндопротезирования, отмечается восстановление полной функции опоры к году после травмы у большинства из них. Больным рекомендовано опираться на оперированную конечность через 3 месяца (87,5±8,1 дней) после операции биполярного и тотального эндопротезирования.

Дана оценка функции нижних конечностей по шкале ЦИТО у больных, оперированных методом эндопротезирования. Выявлено, что у данной группы больных двигательная активность, связанная с функцией нижних конечностей, возвращается на прежний уровень в большинстве случаев. У 6 больных (11,3 %) наблюдается отрицательная динамика. Через год после операции эти больные отмечают уменьшение уровня двигательной активности, по сравнению с периодом до травмы.

При оценке функциональной активности по шкале Harris в отдаленном периоде отмечается большинство отличных и хороших результатов у 41 пациента (77,4%). Удовлетворительные результаты получены у 11 пациентов (20,7%), неудовлетворительный результат выявлен у 1 пациента (1,9%). При этом в подгруппе больных, оперированных методом БЭТС, отличные (94,! балла) и хорошие (83,3 балла) результаты получены у 4 больных (16%) и 15 больных (60%) соответственно. Суммарно отличные и хорошие результаты в подгруппе БЭТС составили 76%. В подгруппе с ТЭТС отличные (92,8 балла) и хорошие (83,7 балла) результаты выявлены ! у 4 (14,3%) и 18 пациентов (64,3%) соответственно. Суммарно отличные и хорошие результаты в подгруппе ТЭТС получены в 78,6% случаев. Удовлетворительные результаты в подгруппах с БЭТС (72,1 балла) и ТЭТС (71,4 балла) наблюдались у 5 пациентов (20 %) и у 6 пациентов (21,4%) соответственно (рис.3).

Бшштарное эндонрогезирование Тотальное '.адопротечпровашк

Ы)"о 64.3"-

I Ooi ЛИЧНЫЙ ¡>е'})ЛЬ I ;1Г

I Шхороцшй i>eiym.i;ir лечения

Оуаойлехвйрптельаык регулы al .печения ■ иеуД|.в:к' rttopui еиньш ре.ульки лечения

Рис.3

Распределение отдаленных результатов лечения больных с ПШБ , оперированных методом биполярного и тотального эндопротезирования, по критериям шкалы Harris

При оценке рентгеновских симптомов у больных с периодом наблюдения свыше 1 года миграция компонента эндопротеза (абсолютная нестабильность) выявлена у 1 больного (1,9 %). Наличие этого осложнения привело к неудовлетворительному результату лечения. У 37 пациентов (69,8% случаев) выявлены 2 и более зоны резорбции бедренного компонента по классификации Gruen. У 12 больных (42,9%) в подгруппе с ТЭТС обнаружена резорбция в области вертлужного компонента в первой и второй зонах по классификации Charnly. У больных с применением вставок из пористого никелида титана в чаше эндопротеза (6 больных) резорбтивных процессов на границе «имплантат-кость» не определялось. У остальных больных зоны резорбции кости возле компонентов эндопротеза были в единичном количестве.

Сравнительная оценка лечения больных с переломами шейки бедра методами остеосинтеза и эндопротезирования

Для суждения о достоинствах и недостатках методик остеосинтеза и эндопротезирования, применяемых в хирургическом лечении больных с ПШБ, была проведена сравнительная оценка ряда клинико-функциональных показателей, характеризующих процесс лечения и его исход. Сравнению подверглись: травматичность операции (величина кровопотери), длительность операции, длительность послеоперационного периода, срок восстановления опорной функции конечности, степень восстановления двигательной активности пациента, функциональный результат лечения по шкале Harris.

Анализируя показатели хирургического лечения больных, оперированных разными методиками, можно сделать вывод о том, что наибольшей травматичностью обладает метод ТЭТС. В сравнении с методами остеосинтеза при ТЭТС отмечается значительно большая кровопотеря (р<0,05). Наименьшей травматичностью обладает метод остеосинтеза канюлированными винтами. Вместе с тем статистически значимого различия не определяется при оценке кровопотери между методом вертикального остеосинтеза по Кюнчеру и БЭТС (табл.2).

Ввиду небольшой травматичное™ операции остеосинтеза по АО срок послеоперационного периода в случае применения этого метода наименьший (табл.2).

Сравнивая продолжительность операции различного вида можно сделать заключение о достаточной технической сложности ТЭТС и вертикального остеосинтеза. Продолжительность этих операций статистически достоверно больше (р<0,05), чем длительность операций остеосинтеза винтами по АО и БЭТС (табл.2).

Оценивая срок начала и полного восстановления опороспособности оперированной конечности, можно заключить, что операции эндопротезирования позволяют значительно быстрее приступить к ремобилизации пациента (на 3 - 4 день после операции) и отказаться от постоянного использования больными средств внешней фиксации (трости, костыли, ходунки), чем в случае остеосинтеза. В среднем, после операции эндопротезирования срок пользования внешней опорой составляет 87,5±8,1 дней, при выполнении операции остеосинтеза это срок (в случае положительного исхода) составляет от 90±14,2 (при применении винтов с НКФП) до 183,1±14 дней (р<0,01).

Сравнительному изучению подвергался показатель восстановления двигательной функции оперированной конечности у разных категорий больных. В случае остеосинтеза при переломе 1 типа не отмечалось наличие больных, двигательная активность которых стала ниже после операции, чем в дооперационном периоде. При

переломе 2 типа (36 больных) доля больных со сниженной активностью составила 22,2% (8 больных). Доля больных с 3 типом перелома (всего 18 пациентов), имеющая отрицательную динамику двигательной активности составила 72,2% (13 пациентов). В группе больных, оперированных методом эццопротезирования, ухудшения результата по двигательной активности наблюдалось у 6 больных (11,3%). При этом только у 1 больного (1,9%) уровень её достиг 21 балла. Исходя из анализа данных показателей, можно сделать вывод о явном преимуществе операции эндопротезирования, которая позволяет уменьшить вероятность наступления неудовлетворительного результата лечения в виде тяжелой инвалидизации.

Проводя сравнительную оценку по шкале Harris, можно заключить, что суммарный хороший клинико-функциональный результат значительно выше в группе больных после эндопротезирования (77,4% против 29,5%), чем в группе больных после остеосинтеза. Определяется статистически достоверная разница в этих показателях (р<0,05). Количество неудовлетворительных исходов лечения в случае лечения переломов шейки бедра стабильного и условно стабильного типов со смещением отломков значительно ниже при применении методики эндопротезирования в сравнении с остеосинтезом (1,9% против 31,2%). Определяется также статистически достоверная разница в этих показателях (р<0,005).

Ошибки и осложнения

Среди осложнений при проведении операции остеосинтеза нами зарегистрированы: миграция винтов (5 больных, 8,2%), нагноение операционной раны (2 больных, 1,8%), образование межмышечно-фасциальных гематом (2 больных, 1,8%), возникновение тромбоза глубоких вен бедра и голени (при проведении вертикального остеосинтеза - 4 больных 3,6%), декомпенсация сопутствующей соматической патологии в ближайшем послеоперационном периоде (5 больных, 4,5%), психические расстройства в виде сенильных психозов (3 больных, 2,7%). При вертикальном остеосинтезе по Кюнчеру у 1 пациента наблюдался перелом бедра в месте проведения антимиграционного шурупа. Данные осложнения были успешно купированы, не сказались на результатах лечения, но потребовали удлинения пребывания больного в стационаре.

Среди ошибок выявлено: неправильный подбор длины винтов и установка в 12 случаев (13,3%), слишком ранняя или поздняя активизация больного (5 случаев, 4,5%), связанная с нарушением рекомендаций врача.

У больных, оперированных с использованием методики эндопротезирования, обнаружены следующие осложнения: тромбоз глубоких вен бедра и голени у 7 больных (13,2%), образование гематом - у 4 больных (7,5%), декомпенсация сопутствующей соматической патологии - у 5 больных (9,4%), вывих протеза при выполненном ТЭТС - у 2 больных (3,8%). Возникновение осложнений со стороны сердечно-легочной системы в ближайшем послеоперационном периоде наблюдалось у 5 больных (9,4%), возникновение перипротезного перелома в срок до 1 года после операции у 1 больного (1,9%), психические расстройства в виде сенильных психозов -1 случай (1,9%). Послеоперационный тракционный неврит седалищного нерва - 1 случай (1,9%). Данные осложнения были успешно купированы, не сказались на результатах лечения, но потребовали удлинения пребывания больного в стационаре.

Ошибки касались в основном нарушения технологии выполнения и планирования оперативного вмешательства: скол метафиза при обработке бедра (3

случая), неправильная установка чаши (1 больной), неправильный подбор головки тотального протеза (1 больной) и внешней сферы биполярного протеза (I больной).

ВЫВОДЫ

1. При оценке исходов лечения больных с ПШБ 1 типа по Pauwels, оперированных методом остеосинтеза по АО, выявлено 71,4 % хороших результатов. Неудовлетворительных результатов при лечении больных с 1 типом ПШБ не обнаружено. При 2 типе перелома, оперированных по АО, хорошие результаты отмечены в 15,4% случаев. Методика вертикального остеосинтеза по Кюнчеру позволила получить хороший результат при 2 типе в 80 %, удовлетворительный - в 20% случаев. В группе с 3 типом перелома хорошие результаты отмечены в единичных случаях (5,9%), неудовлетворительные результаты лечения отмечаются в 77,8%.

2. При оценке клинико-функционалыгого исхода лечения больных со 2 и 3 типом ПШБ, оперированных методом эцдопротезирования, в отдаленном периоде хорошие результаты составляют 77,4% случаев. Удовлетворительные результаты получены в 20,7% случаев. Неудовлетворительный результат, обусловленный развитием абсолютной нестабильности компонентов эндопротеза, выявлен у 1 пациента (1,9%). Результаты лечения ТЭТС и БЭТС сопоставимы. Различие данных методик заключается в большей продолжительности и травматичности ТЭТС в сравнении с БЭТС.

3. При проведении стендовых биомеханических испытаний выявлено, что система «1 тип перелома - фиксатор» при нагружении отличается наибольшими прочностными и жесткостными характеристиками. При моделировании ПШБ 2 типа наибольшей фиксационной способностью обладает вертикальный остеосинтез по Кюнчеру. Минимальные фиксационные свойства изучаемых методик остеосинтеза проявляются при моделировании нестабильного перелома (3 тип перелома по Pauwels).

4. В целях обеспечения динамической стабильности остеосинтеза и обеспечения проведения ускоренной реабилитации разработан и применен в практике канюлированный шеечный винт, отличающийся дизайном винтовой части и наличием на его поверхности НКФП. С целью профилактики расшатывания вертлужного компонента эндопротеза разработан способ, повышающий стабильность фиксации чаши за счет использования вставок из пористого никелида титана.

5. При сравнительной оценке установлено, что хороший клинико-функциональный результат лечения при 2 типе ПШБ перелома по Pauwels достигается значительно чаще после эндопротезирования, чем после остеосинтеза по АО (77,4%, против 15,4%). Методы эндопротезирования и вертикального остеосинтеза в случае 2 типа перелома могут рассматриваться как конкурентные (77,4% и 80% положительных исходов). Удовлетворительный результат лечения после эндопротезирования и остеосинтеза по АО 2 и 3 типа ПШБ получен в 20,7%. против 17,7% и 65,4% случаев соответственно. Количество неудовлетворительных исходов неоспоримо ниже при применении методики эндопротезирования, чем при выполнении оцениваемых методик остеосинтеза по АО 2 и 3 типов ПШБ (1,9 % против 19,2% и 76,5%).

6. Диапазоном оптимальных показаний для остеосинтеза при ПШБ у лиц пожилого и старческого возраста являются повреждения 1 типа. Применение методики

18

вертикального остеосинтеза показано в случае 2 типа перелома при низком риске операционных осложнений и умеренной двигательной активности пациента (61-80 баллов по адаптированной шкале ЦИТО). При высоком риске операции, низком и умеренном уровнях двигательной активности пациента (21-80 баллов) оптимально использование методики остеосинтеза по АО. При 2 и 3 типах ПШБ, низком риске операционных осложнений и высокой двигательной активности пациента (свыше 81 балла) методом выбора хирургического лечения является бесцементное биполярное или тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для достижения максимально возможного результата лечения методом остеосинтеза желательно выполнить операцию в первые сутки после травмы. Для реализации ургентной тактики лечения необходимо создать систему периоперационного мониторинга и лечения больного в палате интенсивной терапии.

2. Обязательным и ключевым моментом проведения операции и для получения успешного исхода лечения является проведение закрытой репозиции перелома. Необходимо стремиться к идеальному варианту репозиции.

3. При помощи измерения траекторий прохождения конструкции необходимо производить планирование операции. Измерения можно производить по рентгенограммам тазобедренного сустава противоположной стороны.

4. При выполнении методики вертикального остеосинтеза желательно применить антимиграционный винт, который проводится через дистальный конец шеечного гвоздя и внутренний кортикальный слой бедренной кости. Диаметр этого винта должен быть в пределах 3,5 мм. Использование винта большего диаметра может привести к перелому бедра в нижней трети на этапе реабилитации больного, что повлечет за собой значительное удлинение и, возможно, смену тактики лечения.

5. Необходимо операцию вертикального остеосинтеза оценивать как травматичное вмешательство, которое может потребовать гемотрансфузионной терапии, с обязательной заготовкой крови и кровезаменителей.

6. При выполнении операции тотального эндопротезирования из переднего доступа стремиться к минимальному рассечению капсулы сустава, с тем, чтобы при выходе из раны восстановить целостность передней стенки капсулы.

7. Во избежание осложнений, связанных с нарушением режима реабилитации в послеоперационном периоде желательно снабжать пациентов памяткой, где изложены рекомендации по образу жизни, которого должен придерживаться пациент с имплантированным эндопротезом.

8. Учитывая снижение МПКТ, которое встречается в подавляющем большинстве случаев у больных с переломами ШБ в пожилом и старческом возрасте, необходимо направлять их после стационарного хирургического лечения в центр остеопороза.

9. При проведении операции у больных из числа группы риска или с признаками остеопороза бесцементную фиксацию чаши желательно дополнять вставками из пористого никелида титана, которые увеличивают степень первичной фиксации за счет эффекта «анкера» и вторичной фиксации за счет остеоинтегративных свойств имплантата.

10. Ввиду наличия остеопороза, обработку вертлужной впадины желательно проводить вручную с тем, чтобы не создать дефицита кости в области краев и дна, что затруднительно при применении электрического силового оборудования.

11. При использовании остеосинтеза желательно применение фиксаторов с НКФП. При этом желательно в целях механического сохранения покрытия винт нужно закручивать однократно, не допуская его повторного вкручивания ввиду возможности удаления с его поверхности биоактивного слоя.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава в Тюменском областном травматолого-ортопедическом центре / К.С. Сергеев, И.Н. Катренко, Ю.Н. Дорофеев, И.В. Кузнецов, Е.В. Торопов, A.M. Стасюк, A.A. Марков // Новые технологии в лечении и реабилитации больных с патологией суставов: матер. Всеросс. конф. -Курган, 2004.-С. 223-224.

2. Биполярное эндопротезирование как метод хирургического лечения при переломах шейки бедра в пожилом возрасте / К.С. Сергеев, И.Н. Катренко, И.В. Кузнецов, Е.В. Торопов, A.M. Стасюк, A.A. Марков // Новые технологии в лечении и реабилитации больных с патологией суставов: матер. Всеросс. конф. - Курган, 2004. -С. 224-226.

3. Кузнецов, И.В. Наш способ решения асептической нестабильности бедренного компонента эндопротеза тазобедренного сустава / И.В. Кузнецов, К.С. Сергеев, A.A. Марков // Актуальные проблемы травматологии и ортопедии: матер. I ЗападноСибирского симпозиума, посвящ. 60-летию Тюменской области. - Тюмень, 2004. - С. 111-112.

4. Ошибки, осложнения и меры их профилактики при эндопротезировании тазобедренного сустава / К.С. Сергеев, И.Н. Катренко, И.В. Кузнецов, Е.В. Торопов, A.A. Марков // Актуальные проблемы травматологии и ортопедии: матер. I ЗападноСибирского симпозиума, посвящ. 60-летию Тюменской области. - Тюмень, 2004. - С. 190-191.

5. Эндопротезирование тазобедренного и коленного суставов в Тюменском травматолого-ортопедическом центре / К.С. Сергеев, И.Н. Катренко, И.В. Кузнецов, A.A. Марков, Ю.Н. Дорофеев // Повреждения и заболевания опорно-двигательного аппарата: матер, науч.-практ. конф. - Томск, 2005. - С. 45-50.

6. Сергеев, К.С. Оптимальный бедренный компонент эндопротеза тазобедренного сустава и его математическое обоснование / К.С. Сергеев, И.В. Кузнецов, A.A. Марков // Повреждения и заболевания опорно-двигательного аппарата: матер, науч.-практ. конф. - Томск, 2005. - С. 133-136.

7. Инфекционные осложнения при эндопротезировании тазобедренного сустава / К.С. Сергеев, И.Н. Катренко, И.В. Кузнецов, A.A. Марков, Ю.Н. Дорофеев, JI.E. Брускова, П.Н. Бастраков, P.M. Цулайя // Ошибки и осложнения в травматологии, ортопедии и нейрохирургии: матер, регион, конф. - Тюмень, 2005. - С. 76-77.

8. Кузнецов, И.В. Результат внедрения метода эндопротезирования тазобедренного сустава в Тюменском областном травматолого-ортопедическом центре за период 19982006 гг. / И.В. Кузнецов, A.A. Марков, К.С. Сергеев // Восстановительная травматология и ортопедия: Молодые учёные - новые идеи и открытия: матер. Всеросс.

науч.-практ. конф. молодых учёных, посвящ. 85-летию со дня рождения академика Г.А. Илизарова и 35-летию Российского науч. центра. - Курган, 2006. - С. 91-92.

9. Марков, A.A. Сравнительная оценка методов по!ружного остеосинтеза и эндопротезирования при переломах шейки бедра / A.A. Марков, И.В. Кузнецов, К.С. Сергеев // Восстановительная травматология и ортопедия: Молодые учёные -новые идеи и открытия: матер. Всеросс. науч.-практ. конф. молодых учёных, посвящ. 85-летию со дня рождения академика Г.А. Илизарова и 35-летию Российского науч. центра. -Курган, 2006. - С. 99-101.

10. Сергеев, К.С. Эндопротезирование тазобедренного сустава в Тюменском областном травматолого-ортопедическом центре / К.С. Сергеев, И.В. Кузнецов, A.A. Марков // Современные методы лечения больных с травмами и их осложнениями: матер. Всеросс. науч.-практ. конф. - Курган, 2006. - С. 351-352.

11. Марков, A.A. Оперативные методы лечения переломов шейки бедра и оценка их эффективности / A.A. Марков, К.С. Сергеев, И.В. Кузнецов //Медицинский вестник Башкортостана. - 2007. - №5. - С. 30-33.

12. Кузнецов, И.В. Профилактика нестабильности компонентов эндопротеза тазобедренного сустава с использованием пористого никелида титана / И.В. Кузнецов, A.A. Марков, К.С. Сергеев // Материалы с памятью формы и новые технологии в медицине: матер, науч.-практ. конф. - Томск, 2007. - С. 139-141.

13. Марков, A.A. Сравнительная оценка методов погружного остеосинтеза и эндопротезирования при переломах шейки бедра / A.A. Марков, И.В.Кузнецов, К.С. Сергеев // Материалы с памятью формы и новые технологии в медицине: матер, науч.-практ. конф. - Томск, 2007. - С. 143-145.

14. Сергеев, К.С. Вертлужный компонент эндопротеза тазобедренного сустава / К.С. Сергеев, A.A. Марков, И.В. Кузнецов // Лучшие использованные решения представленные на областные конкурсы: сб. матер, конкурса. - Тюмень, 2007. - С. 131.

15. Марков, A.A. Хирургическое лечение переломов шейки бедра / A.A. Марков, И.В. Кузнецов, К.С. Сергеев //Медицинская наука и образование Урала. - 2007. -№6.-С. 28-30.

16. Асептическая нестабильность эндопротеза тазобедренного сустава / И.В. Кузнецов, К.С. Сергеев, A.A. Марков, М.Ю. Сиверцев, Д.В. Душин // Остеосинтез и эндопротезирование: матер, междун. науч.-практ. конф. - М., 2008. - С. 108.

17. Кузнецов, И.В. Усовершенствование компонентов эндопротеза тазобедренного сустава за счёт применения пористого никелида титана / И.В. Кузнецов, A.A. Марков, К.С. Сергеев // Медицинский вестник Башкортостана. - 2008. - Т. 3, № 6. - С. 86-91.

18. Марков, A.A. Эндопротезирование и различные методы погружного остеосинтеза при переломах шейки бедра / A.A. Марков, И.В. Кузнецов, К.С. Сергеев, С.А. Марченко// Остеосинтез и эндопротезирование: матер, междун. Пироговской науч.-практ. конф.-М., 2008.-С. 120-121.

19. Марков, А.А. Определение и сравнение стабильности фиксации погружных металлоконструкций, применяемых при переломах шейки бедра в экспериментальном исследовании / А.А. Марков, К.С. Сергеев, С.А. Марченко, Д.В. Душин // Илизаровские чтения: матер. Всеросс. науч.-практ. конф. - Курган, 2010. - С. 228-229.

ТЕХНИЧЕСКИЕ РЕШЕНИЯ, ВЫПОЛНЕННЫЕ НА УРОВНЕ ИЗОБРЕТЕНИЙ И ПОЛЕЗНЫХ МОДЕЛЕЙ

1. Патент № 66190 РФ, МПК7 А 61 F 2/34 Вертлужный компонент эндопротеза тазобедренного сустава/ К. С. Сергеев, А. А. Марков, И. В. Кузнецов. - № 2006147117/22; Заявл. 27.12.06.

2. Патент № 81427 РФ, МПК7 А 61 F 2/32 Винт канюлированный для остеосинтеза / К. С. Сергеев, А.А. Марков. - № 2008147634/20; Заявл. 02.12.08.

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ

АНГБ - асептический некроз головки бедра

БЭТС - биполярное эндопротезирование тазобедренного сустава

ВПХ - военно-полевая хирургия

ГЛПУ ТО «ОКБ № 2» - Государственное лечебно-профилактическое учреждение Тюменской области «Областная клиническая больница №2»

ГОУ ВПО «ТюмГМА» - Государственное образовательное учреждение высшего

профессионального образования Тюменская государственная медицинская академия

КТ - компьютерная томография

МПКТ - минеральная плотность костной ткани

НКФП - наноструктурное кальциофосфатное покрытие

ОА - остеоартроз

ОП - остеопороз

ПШБ - переломы шейки бедра

ППОБ - переломы проксимального отдела бедра

ТЭТС - тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава

AO/ASIF - (Association for Ostëosynthesis / Association for Stable Injury Fixation)

международная ассоциация по изучению стабильной фиксации переломов

TiNi - никелид титана

Подписано в печать 04.06.2010. Тираж 120 экз. Печать трафаретная. Заказ 073. Отпечатано в печатном цехе «Ризограф» Тюменского Аграрного Академического Союза 625003, г. Тюмень, ул. Республики, 7