Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Клинико-экспериментальное обоснование выбора остеорепаративных средств при оперативном лечении одонтогенных кист челюстей

На правах рукописи

Мажаренко Таиса Геннадиевна

К ЛИНИКО-ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ОБОСНОВАНИЕ ВЫБОРА ОСТЕОРЕПАРАТИВНЫХ СРЕДСТВ ПРИ ОПЕРАТИВНОМ ЛЕЧЕНИИ ОДОНТОГЁННЫХ КИСТ ЧЕЛЮСТЕЙ

14 0021 - Стоматология

ч.

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2007

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская академия Росздрава».

Научный руководитель: доктор медицинских наук

Сирак Сергей Владимирович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Гунько Валерий Иосифович

Лауреат премии правительства РФ, доктор медицинских наук, профессор Шехтер Анатолий Борисович

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Московский

Государственный медико-стоматологический университет Росздрава»

Защита состоится ,21 ноября 2007 года в 10 часов на заседании Диссертационного совета (Д.208 111 01) в ФГУ «ЦНИИС и ЧЛХ Рос-медтехнологий» по адресу: 119992, Москва, ГСП-2, ул. Тимура Фрунзе, д 16 (конференц-зал)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Центрального научно-исследовательского института стоматологии и ЧЛХ Росмедтехнологий »

Автореферат разослан 19 октября 2007 года

Ученый секретарь Диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

Е.К. Кречина.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования. В современной хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии достаточно широко используются различные остеорепаративные средства Область применения этих материалов различна - от заполнения костных дефектов после удаления зуба, до остеозамещающих операций с целью ускорения регенерации костной ткани (ТК Хамраев, 1995, А.И Воложин, 2000, 2005; М Н Белозеров, 2004, С Ю Иванов с соавт , 2005; А.С Григорьян с соавт, 2000, 2006) Широко используются композиты на основе коллагена и фосфорно-кальциевых соединений, костные минералы, получаемые из тканей крупного рогатого скота и кораллов (морские водоросли)

Известно, что результаты операций по замещению дефектов челюстей после цистэктомии во многом зависят от свойств веществ, введенных в остеопластические композиции с целью стимулирования роста и минерализации костной ткани Препараты на основе гидро-ксиапатита и коллагена отличаются наибольшей предсказуемостью, эффективностью и широким диапазоном возможного применения (АС Григорьян, 2002, 2004, А М Панин, 2004, В Н Балин, 2005, Л А Григорьянц с соавт , 2006, J С Taylor, S Е Cuff, 2002)

Однако в современной литературе имеется немного работ, посвященных сравнительному изучению влияния различных по составу и происхождению остеопластических препаратов на динамику остео-генеза и заживления костных ран при оперативном лечении одонто-генных кист челюстей Подобное исследование, выполненное в эксперименте на животных и клинических условиях, представляется актуальным и своевременным способом совершенствования хирургической стоматологической помощи.

Цель исследования. Повышение эффективности хирургического лечения больных с одонтогенными кистами челюстей с обоснованием выбора остеорепаративных средств для пластики различных по размеру костных дефектов на основании данных экспериментально-морфологического исследования

Задачи исследования

1 Изучить влияние препаратов на основе гидроксиапатита кальция и коллагена на регенерацию костной ткани в сравнении с заживлением искусственно созданного дефекта под кровяным сгустком в эксперименте

2 Провести сравнительную характеристику используемых биоматериалов между собой по скорости и степени выраженности остео-репаративного процесса в костной ткани, изучить тканевую реакцию на имплантацию под кожу изучаемых остеопластических материалов

3 Разработать способ хирургического лечения одонтогенных кист челюстей с применением биорезорбируемых материалов на основе гидроксиапатита кальция и костного коллагена

4. Изучить эффективность использования остеопластических материалов в клинике и оценить выраженность послеоперационных осложнений при заполнении различных по размеру костных дефектов после цистэктомии

5 Изучить отдаленные результаты хирургического лечения больных с одонтогенными кистами челюстей при использовании различных остеорепаративных средств

6 Разработать практические рекомендации по использованию остеопластических материалов на основе гидроксиапатита и костного коллагена в зависимости от формы выпуска препарата и размера костного дефекта в клинических условиях

Научная новизна исследования

Впервые в эксперименте на животных установлена скорость и степень регенерации костной ткани в искусственно воспроизведенном дефекте при заживлении раны под кровяным сгустком и с использованием биорезорбируемых средств различного происхождения Доказано, что различная скорость резорбирования остеорепаративных средств на основе гидроксиапатита и коллагена обуславливает выбор препарата для пластики различных по размеру и протяженности костных дефектов челюстей после операции цистэктомии Впервые установлено, что препараты на основе костного коллагена «Остеопласт» и

«ОепОх» наиболее эффективны при лечении мелких и средних кис-тозных дефектов, а средства на основе гидроксиапатита кальция и трикальцийфосфата «Биальгин» и «А^Овв» - при заполнении крупных костных дефектов после цистэктомии

Впервые установлено, что использование препаратов «Биальги-на» и «А^Оэв» сокращает сроки репаративной регенерации и формирование костной ткани в отдаленные сроки наблюдения на 15,4% по сравнению с «Остеопластом», на 35% по сравнению с «ОепОх» и на 67,5% по сравнению с группой контроля Изучены ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения одонтогенных кист челюстей различной локализации и распространенности с использованием биорезорбируемых средств В сравнительном аспекте изучены и обоснованы преимущества метода пластики костных дефектов после цистэктомии биорезорбируемыми материалами по сравнению с традиционным методом ведения костной раны под кровяным сгустком Практическая значимость результатов исследования Установлено, что заживление костной раны под кровяным сгустком сопровождается инфицированием и воспалением в ране в 35,3% случаев чаще, чем при использовании биорезорбируемых средств Установлено, что заполнение костной раны остеопластическими материалами как на основе гидроксиапатита кальция, так и костного коллагена, обеспечивает полноценную репаративную регенерацию костной ткани, предотвращает кровотечение и сокращает количество воспалительных осложнений Разработаны научные показания к использованию остеопластических материалов с разной скоростью резорбции в зависимости от размеров костной раны Разработаны показания и методика применения в клинических условиях остеопластических материалов на основе гидроксиапатита и коллагена в зависимости от формы выпуска препарата Даны рекомендации предприятию-производителю по форме выпуска материалов «Биальгин» и «А^Оэв» с размером частиц в диапазоне от 1 до 3 мм, как наиболее эффективном для заполнения крупных костных дефектов челюстей

Научные положения диссертации, выносимые на защиту.

1. Наименьший срок резорбции в искусственно воспроизведенной костной ране в эксперименте у препаратов «вепОх» и «Остео-пласт» (35 и 46 сут соответственно), наибольший - у препаратов «Би-альгин и «А^Оэв» (95 и 125 сут соответственно)

2. Предложенный способ оперативного лечения одонтогенных кист челюстей с использованием биорезорбируемых средств сокращает сроки регенерации костной ткани после цистэктомии и полное заживление раны на 67,5% по сравнению с контрольной группой

3 Анализ отдаленных результатов хирургического лечения больных с одонтогенными кистами челюстей показал, что для достижения стабильной регенерации костной ткани в крупных костных дефектах необходимо использовать препараты с длительным сроком резервирования - «Биальгин и «А^Овв»

Внедрение результатов исследования

Материалы диссертационного исследования используются в учебном процессе на кафедрах стоматологии ФПО, терапевтической, хирургической стоматологии Ставропольской государственной медицинской академии На разработанный «Способ лечения радикулярных кист челюстей» получен патент РФ №2719964 (положительное решение о выдаче от 8.10 2007) Результаты исследования внедрены и используются в работе государственных и частных учреждений, в том числе стоматологической поликлинике СтГМА, Ростовской областной стоматологической поликлинике, в стоматологических поликлиниках гг Ставрополя, Ростова-на-Дону, Пятигорска, Кисловодска

Апробация работы

Материалы диссертации доложены на конференции «Современные проблемы амбулаторной хирургии» (г Ростов-на-Дону, 2006 г), VII Всероссийском научном форуме с международным участием «Стоматология 2006» (г. Москва, 2006), XI Научно-практической конференции стоматологов Ставропольского края «Актуальные проблемы стоматологии», (Ставрополь, 29-31 марта 2007), IV Открытой межрегиональной научно-практической конференции молодых уче-

ных и студентов «Актуальные проблемы экспериментальной и клинической медицины», посвященной 60-летию отделения челюстно-лицевой хирургии (Ставрополь, 17 мая, 2007 г)

Апробация диссертации проведена в СтГМА и на совместном заседании сотрудников отделения амбулаторной хирургической стоматологии, отделения рентгенологии, отделения анестезиологии, отделения восстановительной хирургии лица и шеи с микрохирургией, отделения реконструктивной и пластической хирургии «ФГУ ЦНИИС и ЧЛХ Росздрава»

Публикации

По теме диссертации опубликованы 7 печатных работ, из них 1 -в центральной печати, 1 монография, получен 1 патент на изобретение

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 144 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, материала и методов исследования, двух глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов и практических рекомендаций Указатель литературы включает 149 источников, из них отечественных - 90, зарубежных -69. Диссертация иллюстрирована 118 рисунками, содержит 12 таблиц

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

В качестве метода оценки влияния остеопластических материалов на заживление костных дефектов в эксперименте было выбрано традиционное исследование - создание искусственного дефекта в дис-тальном диафизе бедра кролика с последующим изучением динамики заживления костной ткани Исследование проведено на 60 годовалых кроликах массой 1100-1600 г Под гексенаповым наркозом после разреза и отслаивания слизисто-надкостничного лоскута, с помощью шаровидного бора воспроизводили стандартные краевые дефекты в кости диаметром на поверхности 3 мм и глубиной около 3-4 мм, которые заполняли изучаемыми препаратами, после чего рану ушивали В за-

висимости от условий эксперимента животных подразделяли на 5 групп по 12 в каждой

1-я - в костные дефекты вводили «вепОх» - препарат на основе деминерализованного костного коллагена («Ваитег», Бразилия). 2-я -в костные дефекты вводили «Биальгин» - препарат на основе аморфного, полностью резорбируемого гидроксиапатита кальция, включенного в полисахаридную матрицу альгината натрия с размером гранул 500-1000, 1000-2000, 2000-3000 мкм (ЗАО «Биомед», Россия) 3-я - в костные дефекты вводили «Остеопласт - К, Т» - препарат на основе не деминерализованного костного коллагена и сульфатированных глико-заминогликанов (сГАГ) (НПК «Витаформ», Россия) 4-я - в костные дефекты вводили «AfgOss» - препарат на основе гидроксиапатита кальция, получаемого из красных морских водорослей с размером гранул по 0,25, 0,5 и 1 мм (А^оэв, Австрия) 5-я - контрольная группа, где костный дефект заживал под кровяным сгустком Изолируя костную рану от периостального источника регенерации, его закрывали тонкой коллагеновой пленкой «Коллост» (ЗАО «Биофармахолдинг», Россия). Кроме этого, для изучения тканевой реакции на подкожное введение остеопластических материалов те же остеопластические материалы имплантировали кроликам под кожу спины Операцию проводили в асептических условиях Сроки выведения животных из опытов - 15, 30, 60, 90 и 180-е сутки Выделяли бедренную кость, фиксировали ее в 10% нейтральном формалине, тканевые блоки декальци-нировали в трилоне-Б и подвергали стандартной гистологической обработке с заливкой в парафин Срезы толщиной 8-10 мм окрашивали гематоксилин-эозином по Ван-Гизону и Маллори (окраска на коллаге-новые волокна). Интенсивность и характер новообразования костных структур оценивался с помощью гистологического и морфометриче-ского методов сравнения Помимо описания микрофотограмм с полученных срезов, проводилась полуколичественная оценка морфологических признаков на каждом исследуемом препарате, данные суммировались и усреднялись по группам животных, выведенных из эксперимента в определенный срок

Материалы и методы клинического исследования

Для изучения остеорепаративного действия исследуемых препаратов и на основании данных экспериментального исследования было проведено оперативное лечение одонтогенных кйст челюстей у 89 пациентов, в возрасте от 20 до 65 лет без тяжелой соматической патологии Мужчин - 44, женщин - 45 (табл 1)

Таблица 1

Распределение больных по полу и возрасту_

Возраст Всего проопери] ровано больных

Мужчины Женщины

Абс. % Абс %

до 25 лет И 12,4 7 7,9

25-34 6 6,7 14 15,7

35-44 5 5,6 11 12,5

45-54 13 14,6 5 5,6

55-64 9 10,1 8 8,9

ВСЕГО 44 49,1 45 50,6

Сравнение сроков регенерации костной ткани в области дефекта позволило установить уровень остеоинтеграции после использования каждого препарата, тяжесть послеоперационного периода. Все больные были разделены на 5 групп, соответственно остеопластическому материалу, используемому для заполнения послеоперационного костного дефекта после цистэктомии (табл 2)

Таблица 2

Распределение больных в зависимости

от вида использованного остеопластического материала

Использованный остеопластиче-ский материал Всего прооперировано больных

Мужчины Женщины

Абс % Абс %

«СепОх» 9 10,1 8 8,9

«Биальгин» 6 6,7 11 12,4

«Остеопласт» 12 13,5 5 5,6

«А^Оэв» 7 7,9 10 п,з

Контроль 10 11,2 11 12,4

ВСЕГО 44 49,4 45 50,6

Контрольную группу составили пациенты, у которых послеоперационный костный дефект заполнялся кровяным сгустком Обследование проводилось по стандартной схеме, включая выяснение жалоб, анамнеза, развития настоящего заболевания, наличие и отсутствие сопутствующей патологии

Пациентам всех групп проводился рентгенологический контроль до операции, через 3, 6 и 12 месяцев после оперативного вмешательства Для оценки плотности костной ткани до и после оперативного вмешательства использовали эходенситометрию (ЭДМ) Электро-одонтометрические исследования электоровозбудимости пульпы зубов производили с помощью аппарата РАЮСЕЬЬ 0624 при погрешности в измерении амплитуды тока не более 5%, (ф РагкеН Е1екггошс5 Бтвюп, США) по методикам Л Р Рубина (1955, 1976), В И Яковлевой (1994) и К Бща1 (2004) При подготовке больных к операции проводили общеклиническое обследование, включающее анализ крови и мочи У больных с околокорневыми кистами корневой канал «причинного» зуба пломбировали цинкоксидэвгенольным цементом до верхушки и сразу ставили постоянную пломбу Оперативное вмешательство проводилось на следующий день после пломбирования корневых каналов В контрольной группе больных использовалась традиционная методика цистэктомии с удалением оболочки кисты, агрегацией костной раны кровяным сгустком и ушиванием В основной группе больных костная рана заполнялась остеорепаративными средствами по собственной методике (положительное решение о выдаче патента РФ №2719964 от 8.10 2007 «Способ лечения радикулярной кисты челюсти») Фрагменты удаленной кисты фиксировали в 10% нейтральном формалине и направляли на гистологическое исследование У основной части больных 68 человек (76,4%) послеоперационный костный дефект заполнялся исследуемыми остеорепаративными материалами, у части больных 21 (23,6%) - (группа контроля) - рану вели под кровяным сгустком Дефект закрывали слизисто-надкостничным лоскутом, с подслизистой изоляцией пленкой «Дип-лен-дента» с метронидазолом или линкомицином (по Цареву-

Ушакову, 2003), затем рана ушивалась наглухо, накладывалась давящая повязка и лед наружно. Распределение больных по первичной локализации околокорневых кист в области причинного зуба было следующим: на верхней челюсти в области резцов - 12 (13,5%) больных, клыков - 4 (4,5%), премоляров - 16 (17,9%), моляров - 22 (24,8%), на нижней челюсти: в области резцов - 4 (4,5%), клыков - 2 (2,2%), премоляров - 14 (15,7%), моляров - 15 (16,8%) больных.

Статистическая обработка полученных данных проведена на основании общепринятых методов вариационной статистики, обработка полученных данных проводилась на персональном компьютере Pentium 4 с программным обеспечением Microsoft.

Результаты собственных исследований и их обсуждение

Как показали проведенные исследования, к 15-м суткам эксперимента во всех исследуемых группах наблюдалась однотипная картина. Основным элементом новообразованного регенерата в костном дефекте по всему периметру оставалась клеточно-волокнистая фиб-риллизированная соединительная ткань, включающая в себя частицы инокулированного материала (рис. 1-2).

Рис. 1. Группа 1. Образование тонковолокнистой соединительной ткани к 15 суткам между фрагментами материала. Справа - группа 2. Окраска гематоксилином и эозином. Об. 10, ок. 12.

Рис. 2. Группа 3. Образование волокнистой соединительной ткани к 15 суткам между фрагментами материала. Окраска гематоксилином и эозином. Об. 16, ок. 12. Справа - группа 4. Образование волокнистой соединительной ткани к 15 суткам между фрагментами материала. Врастание надкостницы между фрагментами материала. Окраска гематоксилином и эозином. Об. 10, ок. 12.

Через 30 суток после подсадки биоматериала в дефекте отмечалось интенсивное новообразование костной ткани. Регенерат запаивал частицы подсаженного композита, которые были представлены пустотами в костном веществе, заполненными зернистым веществом и остатками материала. На фрагментах остеопластического материала во всех 4 группах образуется молодая костная ткань, которая совмещается с дном дефекта. Участки материала по периферии прорастают молодой соединительной тканью и сосудами (рис. 3).

ЯШ

«а»* ■

шп

Ж

т ■■

ВР

Ж

Рис. 3. Группа 1. Образование гаверсовых каналов в молодой костной ткани на 30-е сутки эксперимента. Справа - группа 3. На 30 сутки эксперимента на фрагментах материала образуется молодая костная ткань, которая совмещается с дном дефекта. Окраска гематоксилином и эозином. Об. 10, ок. 12.

Вокруг них также находятся остеобласты. Волокнистая соединительная ткань между фрагментами биопластического материала обильно инфильтрирована круглыми клетками разной величины, причем разница достигает в 5-6 раз. Ядра у больших клеток от бобовидных до сегментированных. Здесь же в небольшом количестве обнаруживались остекласты. В волокнистой соединительной ткани выявляются обширные полости, стенки их прерывисто выстланы преимущественно круглыми клетками, но встречаются полости, где стенки образованы длинными плоскими клетками. В этих полостях находятся фрагменты частиц биоматериала, которые как будто отторгаются от соединительной ткани. В соединительной ткани формируются кровеносные сосуды, пронизывающие биоматериал, причем последний напоминает хрящевую ткань (рис. 4). На 60 сутки в области дефекта видны фрагменты материала, окруженные костной тканью. В области дефекта обнаруживается костная мозоль, которая возвышается над поверхностью неповрежденной костной ткани. В новообразованной ткани выявляются сформировавшиеся остеоны. Их форма - от округлой до овальной.

Рис. 4. Группа 2. 30 суток эксперимента. Видны многочисленные кровеносные сосуды врастающие в остеопластический материал. Справа - группа 4. На 30-е сутки фрагменты материала в виде хряща, видны остеокласты. Окраска гематоксилином и эозином. Об. 10, ок. 12.

Рис. 5. Группа 3. На 60 сутки в области дефекта обнаружена костная мозоль, которая возвышается над поверхностью неповрежденной костной ткани. В костной мозоли выявляются неодинаковые по форме и размерам остеоны. Окраска гематоксилином и эозином. 06.40, ок. 12. Справа - Группа 4. 60 сутки. Наличие полостей в молодой костной ткани, вокруг которой располагается грубоволокнистая соединительная ткань. Окраска гематоксилином и эозином. Об. 16, ок.

Рис. 6. Группа 1. Видны объединенные остеоны и гаверсовы каналы в материале на 60-е сутки эксперимента. Окраска гематоксилином и эозином. Об. 10, ок. 12. Справа - группа 2. 60 суток. Отчетливо видно наличие незавершенных остеонов в материале. Окраска гематоксилином и эозином. Об. 16, ок. 12.

Имплантированный остеопластический материал окружен плоскими и соединительнотканными элементами различной формы, встречаются остеокласты. Между фрагментами материала располагается грубоволокнистая соединительная ткань с капиллярами. Дно дефекта состоит из вновь образованной костной ткани, в которой про-

сматриваются остатки материала (рис 5, 6) Новообразованные костные структуры к 90 суткам опыта занимают до 2/3 объема дефекта На периферии костного регенерата идут выраженные процессы вторичной перестройки, созревания и компактизации костного вещества. Таким образом, восстановление структуры костной ткани в эксперименте происходило как в заполненных, так и незаполненных (контрольная группа) костных дефектах В то же время в группе наблюдений с препаратами «Остеопласт» и «ОепОх» костная фракция возросла, в среднем, с 30,5% в 1 месяц до 89,8% к 3 месяцам по сравнению с «А^Овв» и «Биальгин» где костная фракция к 3 месяцам возросла лишь до 34,5%. Наиболее быстро происходила резорбция препаратов «Остеопласт» и «вепОх» - в среднем, за 2 месяца Гранулы «Биальгина» почти полностью рассасывались к 6 месяцу (до 95 6%), фрагменты «А^Обэ» к данному сроку наблюдения были менее подвержены резорбции (до 70,8% к 6 месяцам)

В ходе эксперимента установлено, что в основной группе опыта, где в дефекты бедренной кости вводили биорезорбируемые материалы, активизация репаративного остеогенеза и дифференциация новообразованной костной ткани проходила быстрее, чем в контрольной группе (заживление под кровяным сгустком)

В целом, как показали результаты проведенного экспериментального исследования во всех четырех группах опытов указанные материалы вызывали в области подсадки практически одинаковые реакции, результатом которых являлось образование в костных дефектах тонковолокнистой соединительной ткани На всем протяжении участков материала наблюдалась локальная реакция капсулообразования, нередко отмечалаись локальные лимфомакрофагальные инфильтраты, с включением гигантских многоядерных клеток Уже на 15-е сутки экспериментального исследования наблюдались отчетливые признаки костеорепаративной активности В сроки от 30 до 60 суток происходило замещение костных дефектов новообразованной молодой костной тканью На этом фоне способность изучаемых биопластических материалов к остеоинтеграции особенно ярко проявлялась в поздние

сроки (90-180 сут), когда отмечалось запечатывание участков с материалом внутри вновь образуемого костного вещества Ранняя регистрация основных признаков начального остеогенеза может свидетельствовать о высокой остеоактивности подсаживаемых костных агентов Однако, представляет определенный интерес и ряд других особенностей рассматриваемых остеорепаративных средств. «А^Овв» и «Би-альгин» проявили на 15-е и 30-е сутки более высокую степень выраженности локальных макрофагальных реакций, которая выражалась появлением гигантских многоядерных клеток. Данная реакция сохранялась также и на более поздние сроки - на 60-90-е сутки Уровень интенсивности остеорепаративного процесса оставался в этих группах наблюдения на высоком уровне

Таким образом, как показали результаты экспериментального исследования, использование биокомпозиционных материалов на основе гидроксиапатита, коллагена и сГАГ способствует более активному течению регенерационных процессов в костных дефектах, обусловливая энергичное формирование в них соединительной ткани и на её базе - костных структур

В клинике наиболее эффективными показали себя препараты «Остеопласт» «А^Оэб» и «Биальгин» Данные клинического и рентгенологического исследования в контрольной группе показали, что после цистэктомии с ведением раны по традиционной методике (под кровяным сгустком) происходит восстановление костной ткани в области дефекта, однако этот процесс протекает медленно, с частым инфицированием и воспалением, что является обоснованием к использованию дополнительных методов и средств, стимулирующих регенерацию костной ткани и снижающих риск развития воспалительных осложнений.

В зависимости от размера оперируемые кисты были распределены следующим образом. У 40,4% прооперированных больных были удалены кисты маленького и среднего размера (до 1 -3 см в диаметре) Кисты значительного (до 5 см в диаметре) и большого (до 8-10 см в диаметре) размера преобладали в области угла и ветви нижней челю-

сти У 17,9% больных киста распространялась на пародонт двух зубов, у 21,34% больных - на пародонт трех зубов, у 16,8% больных - на пародонт четырёх зубов, у 3,37% больных - на пародонт более четырех зубов (табл 3)

Прорастание кисты в верхнечелюстную пазуху отмечалось у 14,6% больных, в нижний носовой ход - у 2,2%, в область угла и ветви нижней челюсти - у 7,9%), в область нижнечелюстного канала - у 4,5% больных У больных, поступивших на обследование для проведения плановой операции, выявлялись следующие симптомы асимметрия лица - у 13,5% больных, отек слизистой оболочки полости рта - у 8,9% больных, свищевой ход - у 19,1% больных У 75,2% больных с местные признаки воспаления отсутствовали

Таблица 3

Данные размера одонтогенных кист полученные при проведении рентгенологического обследования_

Размер кисты (в мм) Количество больных Локализация кисты (челюсть)

ширина высота Муж Жен верхняя нижняя

до 10 до 10 10 9 6 13

10-20 10-15 7 12 9 10

21-30 15-20 5 10 4 11

31-40 20-30 10 6 6 10

41-50 30-40 12 8 6 14

Всего 44 45 31 58

В результате хирургического лечения больных с кистами челюстей, проведенного без заполнения послеоперационного дефекта композитным материалом (5 группа - контрольная), по данным рентгенологического исследования через полгода и год после операции, отмечалось значительное уменьшение размеров костного дефекта, но без полного восстановления костной ткани Через год после операции на рентгенограммах определялся дефект костной ткани, контуры дефекта не четкие, по краям дефекта видны костные балочки, свидетельст-

вующие о протекающем процессе регенерации костной ткани

При заполнении костной полости препаратом «ОепОх», данные рентгенологического исследования показывают незначительное ускорение регенерации костной ткани по сравнению с группой контроля Следует отметить, что при малых кистах, в области одного зуба, диаметром не более 1 см (по Е Сабо, 2003), уже к 6 месяцам после оперативного вмешательства кость полностью восстанавливалась При кистах больших размеров (протяженностью более 3 зубов), процесс регенерации костной ткани несколько ускорялся, по сравнению с контрольной группой, однако к 1 году полного восстановления костной ткани не определялось, на рентгенограммах сохранялся четкий дефект костной ткани Послеоперационное течение, по данным клинического обследования на 3-4 сутки, протекало с менее выраженным отеком, чем в контрольной группе, однако у 23,5% пациентов присутствовал болевой синдром и субфебрильная температура

При использовании «Биальгина» для заполнения костного дефекта после оперативного вмешательства рентгенологические данные, по срокам обследования, свидетельствовали об ускоренной регенерации костной ткани У больных с кистами малых и средних размеров к 1 году костная ткань в районе дефекта восстанавливалась полностью, оставляя лишь незначительные щелевидные дефекты в области верхушек резецированных корней, выполненные костными балочка-ми При кистах более значительных размеров, к 1 году после операции, полного восстановления костной ткани в области дефекта не происходило, однако на рентгенограммах четко прослеживался трабе-кулярный рисунок, занимающий большой участок дефекта (до 8090%), что свидетельствует об интенсивном построении молодой костной ткани Послеоперационное течение у больных данной группы проходило без выраженных болевых и температурных реакций, однако, у 29,4% пациентов мы наблюдали длительно сохранявшийся отек и гиперемию мягких тканей, даже на 5-6 сутки после операции, не смотря на проводившееся терапевтическое лечение

Остеопластический материал «А^Оэв», несмотря на то, что

представлен гранулами небольших размеров - диаметром 0,3-1 мм, показал высокий остеорепаративный потенциал, выразившийся в более ускоренном формировании костной структуры в области дефекта. Рентгенологическое обследование показало, что использование «А1-gOss» при костных дефектах разной величины, приводит к полной регенерации костной ткани в области раны к 1 году после оперативного вмешательства

Данные рентгенологического исследования и клинические наблюдения показали, что биокомпозиционные материалы на основе пористого гидроксиапатита, трикальцийфосфата и альгината натрия, способствуют более активному течению репаративных процессов в костной ткани Остеопластический материал «А^Оэз», используемый для заполнения дефектов кости после цистэктомии, активно стимулирует репаративный остеогенез независимо от величины костного дефекта, о чем свидетельствует полное восстановление костной ткани к 1 году при кистах больших размеров, и к 6 месяцам при кистах малых и средних размеров Послеоперационное течение в 3-ей группе у 88,2% пациентов удовлетворительное, болей и выраженной температурной реакции пациенты не отмечали У 11,7% больных был отмечен отек мягких тканей в области оперативного вмешательства

В 4 группе, где для заполнения костного дефекта после операции применялся «Остеопласт», клинико-рентгенологическое обследование подтвердило экспериментальные данные о том, что заполнение костного дефекта «Остеопластом» активно стимулирует репаративный остеогенез Через 6 месяцев, на месте костного дефекта образовались костные трабекулы, а через 12 месяцев границы костного дефекта практически сливались с собственной костной тканью Характерной особенностью использования «Остеопласта» является высокая степень совместимости препарата, выражающаяся в гладком послеоперационном течении у всех прооперированных пациентов Не отмечалось сколько-нибудь значительных отеков и температурных реакций после использования «Остеопласта», даже у больных с большим объемом операционной травмы

Таким образом, использование биокомпозиционных материалов на основе гидроксиапатита и костного коллагена, способствует более активному течению регенераторных процессов в дефектах костной ткани, обуславливая энергетическое формирование в них соединительной ткани и на базе ее костных структур Наиболее эффективным при клиническом изучении показали себя препараты «А^Овв», «Би-альгин» и «Остеопласт» Заполнение послеоперационного дефекта препаратами, содержащими высокоочищенный костный коллаген, содержащий суммарную фракцию сульфатированных гликозааминогли-канов, положительно влияют на течение послеоперационного периода, что выражается в значительном уменьшении послеоперационного отека мягких тканей, отсутствии болевого синдрома, более низкую температурную реакцию.

ВЫВОДЫ

1 Скорость полного восстановления костной ткани в эксперименте при заполнении искусственно созданного дефекта коллагеном («ОепОх» и «Остеопласт») и гидроксиапатитом («Биальгин» и «А1-дОээ») составляют, в среднем, 1,5 и 3 месяца соответственно, что в среднем, 1,3 раза быстрее, чем при заживлении раны под кровяным сгустком

2. Клеточные элементы проникают внутрь всех материалов, формируют сначала грануляционную, а затем фиброзную соединительную ткань, которая прорастает в поры материала с образованием супраструктур в виде микрокапсул вокруг фрагментов коллагена и частиц гидроксиапатита В ранние сроки (15-30 сут) эксперимента ан-гио- и остеогенез наиболее выражен у препарата «Остеопласт», в отдаленные (90 сут) - у «А^Ойэ» и «Биальгина».

3. Тканевая реакция при подкожной имплантации всех изученных биорезорбируемых средств в эксперименте однотипна и характеризуется образованием фиброзной капсулы, прорастанием соединительной ткани через поры материала, клеточной резорбцией и ферментативным лизисом без признаков выраженного воспаления.

4. Разработанный способ хирургического лечения одонтоген-

20

ных кист челюстей с применением биорезорбируемых материалов позволяет создать условия для оптимальной регенерации кости и снизить количество воспалительных осложнений на 55% по сравнению с методикой ведения раны под кровяным сгустком

5 Наименьшее количество послеоперационных осложнений у больных после цистэктомии отмечено при использовании «Остеопла-ста», применение «Биальгина», «А^Овв» и «вепОх» сопровождалось воспалительной реакцией в 11,7, 7,8 и 8% случаев соответственно, что в среднем, 1,8 раза меньше, чем в контрольной группе

6. Использование препаратов «Биальгина» и «А^Оэб» сокращает сроки репаративной регенерации и формирование костной ткани в отдаленные сроки наблюдения на 15,4%) по сравнению с «Остеопла-стом», на 35% по сравнению с «ОепОх» и на 67,5% по сравнению с группой контроля

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Для изучения эффективности репаративного остеогенеза необходимо использовать экспериментальную модель с подсадкой изучаемых материалов в искусственной воспроизведенный костный дефект, а при изучении токсических свойств и биосовместимости - подсадку исследуемых препаратов под кожу

2 Из всех исследуемых репаративных средств «Биальгин» показал себя наиболее универсальным препаратом, который хорошо пропитывается кровью, сохраняет форму, плотно фиксируется в ране и обеспечивает сохранение ее объема в течение всего срока резорбции. Возможно применение данного препарата для заполнения любых по размеру и глубине костных полостей

3 При оперативном лечении нагноившихся одонтогенных кист, предпочтение следует отдавать «Остеопласту», как препарату, обеспечивающему наименьшее число воспалительных осложнений в интраоперационном периоде Особенно эффективно использование данного биорезорбируемого средства в сочетании с антибактериальными препаратами из группы макролидов («Руллицин», «Суммамед»)

4. Использование препарата «ОепОх» должно быть ограничено соответствующими клиническими показаниями, с учетом особенностей данного материала, включая значительную воспалительную реакцию и быструю резорбцию

5 Предприятию-производителю препарата «А^Оэв» рекомендуется освоить выпуск данного средства с размером частиц от 1 до 3 мм, что существенно расширит диапазон его использования в хирургической стоматологии

6 При пластике больших по объему и протяженности костных дефектов следует использовать материалы с длительным сроком резорбции - «А^Овв» и «Биальгин», при заполнении мелких и средних костных полостей ~ «Остеопласт» и «ОепОх»

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 Использование современных остеопластических материалов для пластики костных дефектов челюстей // Монография М, 2006 -115 с с илл (В соавт с Л А Григорьянцем, С В Сирак, А В Федур-ченко)

2 Использование композиционных биорезорбируемых материалов в амбулаторной хирургической стоматологии // Материалы XI научно-практической конференции «Актуальные проблемы стоматологии» Ставрополь, изд «Прогресс», 2007, с 53-55 (В соавт с С В Сирак)

3 Результаты применения остеопластических материалов для пластики костных дефектов челюстей // Материалы XV Итоговой научной конференции студентов и молодых ученых. Ставрополь Изд СтГМА, 2007 - с 364 (В соавт с А В Федурченко)

4 Использование препаратов нового поколения на основе пористой гидроксиапатитной керамики и трикальцийфосфата для направленной регенерации костной ткани // Материалы IV Открытой межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых и студентов «Актуальные проблемы экспериментальной и клинической медицины», посвященной 60-летию отделения челюстно-

лицевой хирургии. Ставрополь. Изд СтГМА, 2007. - с 15-16

5 Методика удаления и реплантации зуба с использованием ос-теорепаративных средств при лечении хронического периодонтита // «Алфавит стоматологии». - М., №3 2007, с. 28-29 (В соавт с C.B. Сирак, А.В. Федурченко)

6 Эффективность использования композиционных остео-пластических материалов для пластики костных дефектов челюстей И «Стоматология». Специальный выпуск к 45-летию ФГУ «ЦНИИС и 4JIX Росздрава». М., -2007. - №6. С. 34-37. (В соавт. с JI.A. Григорьянцем, C.B. Сирак, А.В. Федурченко, А.А. Долгале-вым).

7 Способ лечения радикулярной кисты челюсти - Патент РФ № №2719964. Положительное решение о выдаче от 8 10 2007 (В соавт с С.В Сирак, А В. Федурченко)

Мажаренко Таиса Геннадиевна

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ЛР № 020326 от 20 января 1997 г.

Сдано в набор 15 10 07 Подписано в печать 15 10 07 Формат 60x84 '/16 Бумага типогп №2 Печать офсетная Гарнитура офсетная Уел печ 1,4 Уч-изд л 1,5 Заказ 1944 Тираж 100 экз

Ставропольская государственная медицинская академия, 355017, г. Ставрополь, ул. Мира, 310.