Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Клинико-экспериментальное обоснование выбора методики реставрации зубов при лечении неосложненного кариеса

□ОЗОБО

На правах рукописи

Чагай Андрей Анатольевич

КЛИНИКО-ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ОБОСНОВАНИЕ ВЫБОРА МЕТОДИКИ РЕСТАВРАЦИИ ЗУБОВ ПРИ ЛЕЧЕНИИ НЕОСЛОЖНЕННОГО КАРИЕСА

14 00 21-стоматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 А ММ

Екатеринбург 2007

003060181

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Уральская Государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному

развитию»

Научный руководитель

доктор медицинских наук, профессор

Ронь Галина Ивановна

Официальные оппоненты

доктор медицинсних паук профессор

Леонова Людмила Евгеньевна

Кандидат медицинских наук доцент

Мандра Юлия Владимировна

Ведущая организация - Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Омская Государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 208 102 01 по присуждению ученой степени кандидата медицинских наук при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Уральская Государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (620028, г Екатеринбург, ул Репина, д 3)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО УГМА Росздрава по адресу 620028, г Екатеринбург, ул Ключевская, д 17 и авторефератом на сайте академии www usma ru

Автореферат разослан «_»_______2007г

Защита состоится «

»

2007г В 10=00 час на заседании

Ученый секретарь совета по защите докторских и кандидатских диссертаций, доктор медицинских наук, профессор

В А Руднов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы Лечение кариеса в настоящее время является одной из основных проблем стоматологии Несмотря на многочисленные фундаментальные исследования, направленные на решение этой проблемы, тема не потеряла своей актуальности, а, напротив, значимость ее постоянно растет

Частота случаев несостоятельности пломб, к сожалению, не имеет тенденции к снижению Исследования последних лет свидетельствуют о низком качестве пломбирования зубов Анализ выявляет, что уже через полгода 30% пломб несостоятельны, через год - более 50%, через 2 года 70% (А И. Николаев, ЛМ. Цепов, 2004) Е В Боровский (2001) отмечает, что частота осложнений при пломбировании составляет 53% через 2 года По данным G Mayer (2000) в сроки до 3-х лет частота нарушения краевого прилегания составляет 31,5%, частота рецидивного кариеса - 46,12%

Оценка качества реставрации в основном проводится визуально по ряду критериев Однако мы не обнаружили данных об использовании с этой целью операционного микроскопа, который позволяет получить более детальную информацию о состоянии пломбы

В настоящее время лечение кариеса зубов сводится к иссечению патологически измененных тканей и замещению дефекта пломбировочным материалом Имеющиеся методики восстановления дефектов твердых тканей зубов в основном направлены на герметичное заполнение кариозной полости материалами с минимальной полимеризационной усадкой

При этом мало внимания уделяется проблемам, связанным с физиологией полости рта Ряд исследователей отмечают влияние резистентности твердых тканей зуба на состояние реставраций (Недосеко В Б, 1987, Леонтьев В К, 1987, Ронь ГИ, Мандра ЮВ,1999, Акмалова ГМ, 2006) При этом недостаточно освещен аспект применения непрямых реставраций, в частности, керамических вкладок, изготовленных на аппарате «Сегес» Не проводилась

сравнительная оценка отдаленных результатов реставрации зубов при различном уровне кариесрезистентности Недостаточно изучена роль отдельных факторов в возникновении рецидивного кариеса

Цель исследования. Повышение эффективности лечения неосложненного кариеса зубов на основе выбора оптимальной техники реставрации

Задачи исследования:

1 В условиях эксперимента оценить состояние краевой адаптации пломб из различных пломбировочных материалов и керамических вкладок, изготовленных по технологии «Сегес»

2 В условиях клиники провести анализ результатов реставрации жевательных зубов композиционными материалами и реставрациями «Сегес» в различные сроки

3 Исследовать методом электрометрии состояние краевой адаптации пломб из различных пломбировочных материалов и вкладок «Сегес» в зубах, леченных по поводу неосложненного кариеса

4 Определить значение отдельных факторов в развитии рецидивного кариеса

5 Определить возможность использования операционного микроскопа Opmi Pico (Carl Zeiss) при оценке состояния реставраций

Научная новизна. Впервые доказана зависимость краевой адаптации пломб от уровня резистентности твердых тканей зуба и методики использования реставрационного материала

Впервые обосновано примененение вкладок, изготовленных по технологии «Сегес» при низком уровне кариесрезистентности

Впервые для оценки пломб по клиническим критериям использован операционный микроскоп Opmi Pico (Carl Zeiss)

Практическая значимость работы Внедрение результатов проведенного исследования позволило уменьшить количество осложнений при лечении кариеса у лиц с низким уровнем резистентности до 5-7%

Внедрение результатов работы в практику. Результаты исследования внедрены в работу терапевтического отделения многопрофильной стоматологической клиники УГМА, стоматологической клиники «Улыбка» (ООО «Уралквадромед»), учебный процесс кафедры терапевтической стоматологии и кафедры пропедевтики и физиотерапии стоматологических заболеваний УГМА

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Отдаленные результаты лечения кариеса зубов зависят от применяемой методики реставрации

2. Определяющим фактором в развитии рецидивного кариеса при использовании композиционных пломбировочных материалов является уровень резистентности твердых тканей зубов и размер кариозной полости

Апробация работы Основные положения работы доложены и обсуждены на итоговых заседаниях «НОМУС» (Екатеринбург, 2005, 2006), конференции, посвященной 30-летию стоматологического факультета УГМА (Екатеринбург,2006), XXIX итоговой конференции общества молодых ученых МГМСУ (Москва, 2007) заседаниях кафедры терапевтической стоматологии УГМА (Екатеринбург, 2007), заседании проблемной комиссии ГОУ ВПО УГМА (Екатеринбург, 2007) По теме диссертации опубликовано 5 статей и тезисов докладов

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 127 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы «Общая характеристика клинических наблюдений и использованных методов исследования», 2 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка используемой литературы, который включает отечественных 192 и 61 зарубежных источника Работа иллюстрирована 40 рисунками и 27 таблицами

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования Предметом изучения послужил экспериментальный и клинический материал В качестве материала экспериментального исследования краевой проницаемости пломб из композиционных материалов и вкладок, изготовленных на аппарате «CEREC» использовали 49 зубов, удаленных по ортодонтическим показаниям у пациентов в возрасте 20-40 лет с различным уровнем резистентности к кариесу После удаления зубов на жевательной поверхности препарировали полость (I класс по Блеку) с использованием алмазного инструментария различного размера и формы

Обработку проводили на стоматологической установке «Sirona С8» с частыми перерывами и водяным охлаждением, не допуская перегрева тканей зуба Скорость вращения бора в наконечнике форсировалась от 30 000 до 300 000 оборотов в минуту

Подготовленные полости в зубах были восстановлены с применением -адгезивной техники универсальным микрогибридным композиционным материалом Filtek Z250(3M) с использованием универсального однокомпонентного адгезива Single Bond(3M),

-слоеной реставрации комбинацией низконаполненного композиционного материала Filtek flow, пакуемого композиционного материала Filtek Р60 и универсального микрогибридного композиционного материала Filtek Z250 (ЗМ),

«сэндвич» техники с использованием реставрационного стеклоиономсрного цемента Vitremer(3M) и универсального микрогибридного композиционного материала Filtek Z250(3M),

-вкладок изготовленных на аппарате Сегес I (Siemens) из керамических блоков Vita Mark II (табл 1)

Таблица 1

Характеристика исследуемых образцов

Используемая

Адгезивная «Слоеная» «Сэндвич»

техника Сегес

Резистентность техника реставрация техника

Средняя 7 7 7

Низкая 7 7 7 7

Для оценки маргинальной адаптации пломб и вкладок использовали 2% раствор метиленового синего

Оценку краевого прилегания осуществляли по балльной системе (А Туеп, 1993) 0 - отсутствие проникновения красителя, 1 - поверхностное прокрашивание всей поверхности пломбы, удаляемое при полировании (удовлетворительное краевое прилегание), 2 - проникновение красителя до эмалево-дентинного соединения, 3 - проникновение красителя до дна полости, 4 - прокрашивание всех стенок и дна полости (неудовлетворительное краевое прилегание)

Всю поверхность зуба изолировали воском, кроме границы соединения "материал-зуб" Подготовленные таким образом образцы погружали в 2% раствор метиленового синего на 2 час Окрашенные образцы промывали проточной водой, удаляли слой изолирующего воска и затем распиливали в поперечном направлении После этого готовили поперечные шлифы зубов толщиной 1,0-1.5мм, и оценивали глубину проникновения красителя в пространство между реставрацией и стенками кариозной полости

Исследование и фотографирование образцов выполнено с использованием операционного микроскопа Opmi Pico (Carl Zeiss) под углом 90° с расстояния 200 мм от исследуемой поверхности, с увеличением 21, Зх

С 2002 по 2005 г нами проведено клиническое обследование и лечение 186 больных в возрасте от 20 до 40 лет с локализацией кариозных полостей на жевательной поверхности моляров верхней и нижней челюстей (I класс по

Блеку) Методом случайной выборки сформировали 2 группы 74 человека со средним уровнем резистентности твердых тканей зубов к кариесу (179 зубов) и 112 человек с низким уровнем резистентности (223 зуба) В 153 зубах (37 9%) диагностировали средний кариес, в 249 зубах (62.1%) -глубокий

Клиническое обследование участников включало определение резистентности к кариесу по методике В Б Недосеко (1986)

Лечение провели с использованием адгезивной техники (98 пломб), «сэндвич» техники (155 пломб), техники «слоеной» реставрации (141 пломба), «Сегес» (18 вкладок) (табл 2)

Таблица 2

Распределение реставраций в зависимости от уровня резистентности твердых

тканей зубов к кариесу, диагноза и выбранной техники

Уровень резистентности Средний Низкий

Диагноз Средний кариес Глубокий кариес Средний кариес Глубокий кариес

Техника реставрации

Адгезивная техника 22 (5,5%) 23 (5,8%) 21 (5,2%) 32 (8,00%)

Сэндвич-техника 29 (7,3%) 32 (8,00%) 29 (7,3%) 55 (13,8%)

Слоеная реставрация 27 (6,8%) 46(11,6%) 25 (6,3%) 43 (10,8%)

CEREC-метод - - - 18(44%)

Всего 78 (19,6%) 101 (25,4%) 75 (18,8%) 148(36,0%)

Функциональное состояние реставрации в клинике оценивали непосредственно после пломбирования, а также в сроки 6, 12 и 18 месяцев Использовали клинические и электрометрические исследования

Клинически полноценность пломб определяли в соответствии с «Методикой сравнительной оценки» Д М Каральника-А Н Балашова используя операционный микроскоп Opmi Pico (Carl Zeiss) при увеличении 21,3-х Оценку реставраций проводили по 5 критериям анатомическая форма, краевое прилегание, соответствие цвета, изменение цвета по наружному краю реставрации, рецидивный кариес. Качество реставрации анализировали в динамике Оценку «удовлетворительно» получала реставрация, которая по всем 5 критериям соответствовала коду А (средний балл 1,00) Если по одному из

критериев ее обозначали другим кодом (Б, С, Д), то результат реставрации считали «неудовлетворительным»

Краевое прилегание проследили в динамике с помощью электрометрического метода (Леонтьев В К и соавт 1987) В качестве измерительного прибора использовали прибор ЭИ - 2333 «СтИЛ» Величину краевой проницаемости оценивали по шкале Р Г Буянкиной (1987)

Статистическая обработка материала, построение графиков и таблиц проводили на персональном компьютере с процессором AMD Athlon ХР3000+ с использованием пакета статистических программ Microsoft Office Excel 2003 в Windows ХР Professional

Для сравнения показателей по результатам выборочного наблюдения выдвинули статистические гипотезы HO-нулевая гипотеза, о равенстве (соответствии) показателей в группах сравнения (при вероятности менее 95%), р>0 05, Н1-гипотеза о существенном различии показателей в группах сравнения (при вероятности равной или более 95%), р<0,05

Во всех процедурах статистического анализа критический уровень значимости принимался равным 0,05 Вероятность различий изучаемого признака (р) определялась с помощью таблиц Student по критерию достоверности с учетом числа степеней свободы

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Экспериментальное исследование выполнено по методике А Туеп (1993) При исследовании зубов, удаленных у лиц со средним уровнем резистентности к кариесу, запломбированных с применением адгезивной техники, мы обнаружили окрашивание поверхности реставрации, удаляемое при полировании в 2-х образцах, в одном образце краситель проник до эмалево-дентинной границы Средний балл по А Туеп 0,57+0,29 (табл 3)

При исследовании образцов зубов, удаленных у пациентов с низким уровнем резистентности к кариесу, запломбированных с применением

адгезивной техники, выявлено окрашивание поверхности реставрации, удаляемое при полировании в 1 образце, в 3-х образцах - проникновение красителя до эмалево-дентинной границы В 1 образце - проникновение красителя до дна полости Средний балл по Л Туеп 1,42+0 42 (табл 3)

В зубах, удаленных у лиц со средним уровнем резистентности к кариесу, запломбированных с применением техники «сэндвич», произошло окрашивание поверхности реставрации, удаляемое при полировании в 2-х образцах Средний балл по А.Туеп 0,28+0,18 (табл 3)

В образцах зубов, удаленных у пациентов с низким уровнем резистентности к кариесу, запломбированных с применением техники «сэндвич», в 1 образце мы выявили окрашивание поверхности реставрации, удаляемое при полировании, в 1 образце - проникновение красителя до эмалево-дентинной границы Средний балл по А.Туеп 0,42+0,29 (табл. 3)

При исследовании зубов, удаленных у лиц со средним уровнем резистентности к кариесу, запломбированных с применением техники «слоеной» реставрации, наблюдали окрашивание поверхности реставрации, удаляемое при полировании в 2-х образцах Средний балл по А Туеп 0,14тг0,14 (табл 3)

При исследовании образцов зубов, удаленных у пациентов с низким уровнем резистентности к кариесу, запломбированных с применением техники «слоеной» реставрации, произошло окрашивание поверхности реставрации, удаляемое при полировании в 2-х образцах, в 1 образце - проникновение красителя до эмалево-дентинной границы Средний балл по А Туеп 0,71+0,35 (табл 3)

При исследовании образцов зубов, удаленных у пациентов с низким уровнем резистентности к кариесу, восстановленных с использованием вкладок, изготовленных на аппарате «Сегес 1», наблюдалось окрашивание поверхности реставрации, удаляемое при полировании в 2-х образцах Средний балл по А Туеп 0,28+0,18 (табл 3)

Таблица 3

Результаты экспериментального исследования

Способ —^реставрации Резистентность — Адгезивная техника (балл) Техника «сэндвич» (балл) «Слоеная» реставрация (балл) Сегес (балл)

Средняя 0,57+0,29 (1) 0,28+0,18(2) 0,14+0 14 (3) -

Низкая 1,42+042(4) 0,42+0,029(5) 0,71+0,35 (6) 0,28+0,18(7)

р<0 05 р>0 05

(1)-(4) (1)-(3)

(4)-(5) (4)-(6)

(4)-(7) (2)-(5)

(З)-(б) (5)-(7)

(6)-(7) (1)-(2)

Таким образом, при оценке результатов эксперимента нами установлено, что наибольшая краевая проницаемость наблюдается при использовании адгезивной техники реставрации в зубах, удаленных у пациентов с низкой кариес резистентностью Она достоверно выше, чем в образцах зубов, удаленных у пациентов со средним уровнем кариесрезистентности, запломбированных с применением адгезивной техники в 2,5 раза (р<0 05) В зубах, удаленных у пациентов с низким уровнем кариесрезистентности, краевая герметичность выше 3,4 раза при использовании «сэндвич» техники (р<0 05) и в 5,1 раза выше при использовании вкладок, изготовленных на аппарате «Сегес» из стандартных керамических блоков «УйаМагкП» (р<0 05).

Различий в краевой проницаемости при применении адгезивной техники и техники «слоеной» реставрации в образцах зубов, удаленных у пациентов с низким уровнем резистентности твердых тканей не достоверны (р>0 05)

С учетом результатов эксперимента нами выполнено клиническое исследование В условиях терапевтического отделения МСК УГМА проведен анализ результатов реставрации зубов и ъыявлено, что в срок 6 месяцев с применением адгезивной техники наблюдается тенденция к увеличению количества неудовлетворительных пломб в группе пациентов с низким уровнем кариесрезистентности при диагнозе - глубокий кариес В удовлетворительном

состоянии находились 96,8% пломб, что на 3,2% меньше, чем в группе пациентов со средним уровнем кариес резистентности (р<0,05) В срок 12 месяцев в группе пациентов с низким уровнем кариесрезистентности при глубоком кариесе критерию удовлетворительно отвечали 81,2% пломб, что на 13,45% меньше, чем в группе пациентов со средним уровнем кариес резистентности (р<0,05) К 18 месяцам в группе пациентов с низким уровнем кариесрезистентности при глубоком кариесе критерию удовлетворительно отвечали 71,8% пломб, что на 15,8% меньше, чем в группе пациентов со средним уровнем кариес резистентности (р<0,05)

Анализ результатов пломбирования зубов по поводу среднего кариеса показали менее выраженную тенденцию к снижению количества удовлетворительных результатов у пациентов с низким уровнем кариесрезистентности Так к 18 месяцам количество сохранных пломб, наложенных по поводу среднего кариеса в группе пациентов с низким уровнем кариесрезистентности, было на 8,7% меньше, чем при среднем уровне кариесрезистентности (р>0,05)

Показатели электрометрического исследования коррелируют с полученными клиническими данными.

В результате электрометрического исследования краевой проницаемости удовлетворительных пломб в динамике выявлено, что через 6 месяцев сила тока на границе «пломба-зуб» в группе пациентов со средней резистентностью к кариесу составляла, в среднем, 0,75+0,06 мкА при среднем кариесе и 0,77+0,07 мкА - при глубоком. Через 12 месяцев показатели электрометрии составляли, в среднем, 0,53+0,05 мкА и 0,58+0,05 мкА соответственно Через 18 месяцев сила тока на границе «пломба-зуб» составила 0,45+0,04 мкА при среднем кариесе и 0,51+0,03 мкА при глубоком Величина силы тока на границе неудовлетворительных пломб составила в среднем 17,5+1,35 мкА

В группе пациентов с низкой резистентностью твердых тканей зубов кариесу через 6 месяцев показатели электрометрии составляли 0,89+0,06 мкА при среднем кариесе и 0,94+0,07 мкА при глубоком Через 12 месяцев

электропроводность на границе «пломба-зуб» составляла 0,67+0,05 мкА при среднем и 0,73+0,06 мкА при глубоком кариесе К концу 18 месяцев показатели электропроводности составаяли 0,51+0,05 мкА при среднем кариесе и 0,68+0,04 мкА при глубоком кариесе Величина силы тока на границах неудовлетворительных пломб составила, в среднем, 18,3+1,55 мкА

При анализе результатов пломбирования зубов с применением «сэндвич» техники к 12 месяцам мы наблюдали общую тенденцию к снижению количества удовлетворительных пломб при глубоком кариесе При этом в группе пациентов с низким уровнем кариесрезистентности наблюдали 97% сохранных пломб, в группе пациентов со средним уровнем кариесрезистентности - 96,8% (р>0,05)

К 18 месяцам эта тенденция сохранилась, в группе пациентов с низким уровнем кариесрезистептности наблюдали 93,7% сохранных пломб, в группе пациентов со средним уровнем кариесрезистентности - 93,7% (р>0,05)

Таким образом, при оценке отдаленных результатов пломбирования с применением «сэндвич» техники, мы не отметили статистически достоверных отличий в группах пациентов со средним и низким уровнем кариесрезистентности

В результате электрометрического исследования краевой проницаемости удовлетворительных пломб в динамике выявлено, что через 6 месяцев сила тока на границе «пломба-зуб» в группе пациентов со средней резистентностью к кариесу составляла, в среднем, 0,36+0,03 мкА при среднем кариесе и 0,41+0,03 мкА - при глубоком Через 12 месяцев показатели электрометрии составляли, в среднем, 0,29+0,03 мкА и 0,35+0,02 мкА соответственно Через 18 месяцев сила тока на границе «пломба-зуб» составила 0,25+0,02мкА при среднем кариесе и 0,32+0,03 мкА при глубоком Величина силы тока на границе неудовлетворительных пломб составила в среднем 16,5+1,35 мкА

В группе пациентов с низкой резистентностью твердых тканей зубов кариесу через 6 месяцев показатели электрометрии составляли 0,41+0,05 мкА при среднем кариесе и 0,46+0,05 мкА при глубоком Через 12 месяцев

электропроводность на границе «пломба-зуб» составляла 0,38+0,05 мкА при среднем и 0,41+0,04 мкА при глубоком кариесе К концу 18 месяцев показатели электропроводности составляли 0,37+0,03 мкА при среднем кариесе и 0,40+0,03 мкА при глубоком кариесе

При оценке результатов пломбирования зубов с применением техники «слоеной» реставрации установили, что к 18 месяцам в группе пациентов со средней кариесрезистентностью сохранность пломб составила при среднем кариесе - 100%, при глубоком - 97,8% В группе пациентов с низким уровнем кариесрезистентности к 18 месяцам в удовлетворительном состоянии находились 96% пломб наложенных по поводу среднего кариеса и 81,4% пломб наложенных по поводу глубокого кариеса

Достоверно большее количество неудовлетворительных пломб было у пациентов с низким уровнем резистентности твердых тканей зубов при диагнозе - глубокий кариес (р<0,05) Статистически достоверных отличий между другими группами не выявлено (р>0,05)

Электрометрически установлено, что через 6 месяцев сила тока на границе «пломба-зуб» в группе пациентов со средней резистентностью к кариесу составляла, в среднем, 0,33+0,03 г к А при среднем кариесе и 0,35+0,03 мкА -при глубоком Через 12 месяцев показатели электрометрии, в среднем, 0,29±0,03 мкА и 0,31+0,02 мкА соответственно Через 18 месяцев сила тока на границе «пломба-зуб» - 0,27+0,02мкА при среднем кариесе и 0,30+0,03 мкА при глубоком

В группе пациентов с низкой резистентностью твердых тканей зубов кариесу через 6 месяцев показатели электрометрии - 0,49+0,05 мкА при среднем кариесе и 0,55+0,05 мкА при глубоком Через 12 месяцев электропроводность на границе «пломба-зуб» - 0,45+0,05 мкА при среднем ь 0,52+0,04 мкА при глубоком кариесе К концу 18 месяцев показатели электропроводности составляли 0,41+0,03 мкА при среднем кариесе и 0,50+0,03 мкА при глубоком кариесе

При оценке результатов применения вкладок «Сегес I» Мы установили, что 18 месяцам критерию «удовлетворительно» соответствовали 17 вкладок (95%) Неудовлетворительный результат связан с нарушением краевого прилегания

Через 6 месяцев показатели электрометрии составляли 0,37+0,05 мкА Через 12 месяцев электропроводность на границе «вкладка-зуб» снизилась до 0,34+0,03 мкА и до 0,32+0,03 мкА к 18 месяцам

Таким образом, использование клинических методов, метода электрометрии и операционного микроскопа Opmi Pico(Carl Zeiss) позволило нам выявлять признаки несостоятельности реставраций на ранних стадиях

Дифференцированный подход к выбору методики реставрации с учетом уровня резистентности к кариесу, а так же глубины кариозной полости позволил нам получить результаты, отличающиеся от ранее полученных данных (ГИ. Ронь, Ю В Мандра,1999, ЕВ Боровский, 2001, А И Николаев, Л М Цепов, 2004, Акмалова Г М„ 2006, G Mayer, 2000)

Мы установили, что в группе пациентов со средним уровнем кариесрезистентности при диагнозе средний кариес к 18 месяцам количество сохранных пломб на 4,55% ниже при использовании адгезивной техники, чем в случае использования техники «сэндвич» и «слоеной» реставрации (р>0,05) При диагнозе - глубокий кариес количество сохранных пломб при использовании адгезивной техники ниже на 10,9%, чем при использовании техники «слоеной» реставрации (р>0,05), и на 6,8% ниже, чем при использовании техники «сэндвич» (р>0,05) (рис 1) В группе пациентов с низким уровнем кариесрезистентности при диагнозе средний кариес к 18 месяцам количество сохранных пломб на 10,8% ниже при использовании адгезивной техники, чем в случае использования техники «сэндвич» и на 10,3% ниже, чем в случае использования техники «слоеной» реставрации (р<0,05) При диагнозе - глубокий кариес количество сохранных пломб при использовании адгезивной техники ниже на 23,2%, чем при применении вкладок, изготовленных на аппарате «Сегес I» (р<0,05), на 21,9% меньше, чем

при использовании техники «сэндвич» (р<0,05). и на 9,6% ниже, чем при использовании техники «слоеной» реставрации (р>0.05) (рис, 2).

я средний кариес АТ(1) средний кариес СПР (2) с средниикариесСТ(Э) Ш глубокий парик АТ (4) 9 глубокий к"рисс СПР (5] я глубокий кариес СТ(Ь)

Рис. 1. Результаты клинических исследований пломб 1 класса по Блеку в группе пациентов со средним уровнем резистентности к кариесу

щ средний кариес АТ(1) средний кариес СЛР(2) э средний кариес С1 {-V к глубокой кариес АТ(4) я глубокий кзривс б глубокий кзриес СТ (В) ШСетисР)

Рис. 2. Результаты клинических исследований пломб I класса по Влеку в группе пациентов с низким уровнем резистентности к кариесу

0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 04 0,3 0,2 0,1 0

б месяцев

12 месяцев

18 месяцев

- средний кариес А Т {1}

- глубокий кариес А Т (4]

- средний кариес СЛР (2) * среднии кариес СТ (3}

- глубокий кариес СЛТ (5) - - - - глубокий кариес С Г (Е)

Рис 3 Показатели электрометрии в группе пациентов со средним уровнем резистентности к кариесу, (мкА)

0,2 -----

0,1 - - ---

о ,----

в месяцев 12 месяцев 18 месяцев

средний кариес АТС) -•-средний кариес СЛР(2)

* средний кариес СТ (3) —£-глубокий кариес А Т (4)

-■-глубокий кариес СЛР (5) — - - глубокий кариес СТ (В)

— - — глубокий кариес СЕН (7)

Рис 4 Показатели электрометрии в группе пациентов с низким уровнем резистентности к кариесу, (мкА)

Нами выявлено, что отдаленные результаты реставрации зубов оказывает влияние, как вид реставрации, так и размер кариозной полости Это влияние наиболее выражено при низком уровне кариес резистентности

Исследование показывает, что оптимальным у пациентов с низким уровнем кариесрезистентности при диагнозе глубокий кариес является использование «сэндвич» техники, что, по-видимому, связано со снижением объемной усадки композиционного материала и некоторой антикариозной активностью стеклоиономерного цемента, которая обеспечивается за счет пролонгированного выделения фтора Кроме этого стеклоиономерный цемент, применяемый при «сэндвич» технике имеет коэффициент теплового расширения близкий к тканям зуба, что также важно для обеспечения долговременной герметичности на границе «пломба-зуб» Целесообразно в этой группе пациентов будет использование непрямого метода реставрации, в частности, керамических вкладок «Сегес», при использовании которых усадка ограничена только толщиной слоя фиксирующего цемента Большую долговечность этих реставраций можно объяснить и ранее проводившимися микробиологическими исследованиями, которые показывают более выраженный рост микроорганизмов, в частности, Str mutans на пломбах из композиционных материалов, по сравнению со стеклоиономерными цементами, керамикой и амальгамой (Mayer G ,2000, Roulet J F ,2001)

ВЫВОДЫ

1 В результате эксперимента установлено, что краевая проницаемость пломб выполненных с применением адгезивной техники в 2,4 раза выше, чем при использовании техники «слоеной» реставрации, в 3,5 раза выше, чем при использовании техники «сэндвич», и в 5,1 раз выше, чем при использовании вкладок, изготовленных по технологии «CEREC»

2 В условиях клиники установлено, что наибольший процент осложнений возникает при использовании адгезивной техники в глубоких кариозных полостях у пациентов с низким уровнем кариесрезистентности в срок до

6 месяцев - 3,2%, в срок от б до 12 месяцев - 18,8%, от 12 до 18 месяцев -28,2% У лиц с низкой резистентностью зубов при диагнозе - глубокий кариес наилучшие результаты в отдаленные сроки обеспечиваются применением «сэндвич» техники и при использовании вкладок изготовленных по технологии «Сегес»

3 Краевая проницаемость пломб достоверно выше у лиц с низкой резистентностью к кариесу при применении адгезивной техники и техники «слоеной» реставрации в глубоких кариозных полостях.

4 Определяющим фактором при выборе техники реставрации является размер кариозной полости, при этом влияние наиболее выражено при низком уровне резистентности зубов к кариесу

5. Использование операционного микроскопа Opnu Pico (Carl Zeiss) позволяет определить признаки несостоятельности реставраций на ранних стадиях

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 При оценке качества реставрации целесообразно применение операционного микроскопа, который в условиях клиники позволяет определить признаки несостоятельности реставрации на ранних стадиях

2 При средней резистентности зубов к кариесу (клинически проявляющейся кариозными поражениями и очагами деминерализации на молярах, премолярах и клыках Индекс КПУ=9,09+0,80) прогнозируемый результат возможно получить как при использовании техники «сэндвич», так и «слоеной» реставрации

3 При низком уровне резистентности зубов к кариесу (клинически проявляющемуся поражением всех групп зубов, кроме резцов верхней челюсти, КПУ=17,65+1,27) целесообразно применение «сэндвич» техники, а в глубоких кариозных полостях вкладок выполненных по технологии «Сегес» из керамических блоков VitaMarkll

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Чагай А А Оценка отдаленных результатов реставрации жевательных зубов у пациентов с различным уровнем кариесрезистентности [Текст]/Л А Чагай - Труды XXIX итоговой конференции общества молодых ученых МГМСУ - Москва Изд-во МГМСУ -2007 -С 449-450

2 Мандра ЮВ Особенности эстетико-функциональной реставрации при повышенной сгораемости зубов [Текст]/Ю В Мандра, В В Трубников, А А Чагай - Труды XXIX итоговой конференции общества молодых ученых МГМСУ - Москва Изд-во МГМСУ -2007.-С.233-234

3 Ронь Г И Опыт использования нового пломбировочного материала для реставрации боковых зубов [Текст]/Г И Ронь, Г М Сухарева, Н Д Чернышева, Н Н Костромская, А А Чагай - Новости Бепйр1у -2004 -№10 -С 30-32

4 Ронь Г И Влияние способа реставрации зубов на отдаленные результаты у лиц с различным уровнем интенсивности кариеса [Текст]/Г И Ронь, А А Чагай - Уральский стоматологический журнал -2004 -№6 -С 5-7

5 Ронь Г И Оценка отдаленных результатов реставрации зубов у лиц с различным уровнем резистентности к кариесу [Текст]/Г.И Ронь, А А Чагай - Уральский медицинский журнал -2007 -№4 -С 36-38

Чагай Андрей Анатольевич

КЛИНИКО-ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ОБОСНОВАНИЕ ВЫБОРА МЕТОДИКИ РЕСТАВРАЦИИ ЗУБОВ ПРИ ЛЕЧЕНИИ НЕОСЛОЖНЕННОГО КАРИЕСА

14 00 21-стоматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 14 04 2007 Формат 60x84/16 Уел печ л 1,0 1ираж100экз Заказ Л» 30 Отпечатано в типографии УГМА, 620028, г Екатеринбург, ул Репина, д 3

Лечение кариеса зубов в настоящее время является одной из основных проблем стоматологии. Несмотря на многочисленные фундаментальные исследования, направленные на решение этой проблемы, тема лечения кариеса не потеряла своей актуальности, а, напротив, значимость её постоянно растет.

Эпидемиологические обследования последних лет показали высокую распространенность и интенсивность кариеса зубов в разных регионах России. Установлено, что распространенность поражения зубов кариесом у лиц молодого возраста составляет более 80% и продолжает увеличиваться, также как и потребность в адекватной стоматологической помощи; При этом наблюдается высокая интенсивность поражения во всех возрастных категориях; значение КПУ варьирует от 5,43 до 7,07 у подростков, а у взрослых людей от 10,86 до 18,7 [1,2,120,174].

В Свердловской области значение индекса КПУ составляет 4,57 у подростков, у взрослых людей от 14,11 до 28,07

При анализе статистических данных становится очевидно, что частота случаев несостоятельности пломб; к сожалению, не имеет тенденции к снижению. Исследования последних лет свидетельствуют о низком-качестве пломбирования зубов. Анализ выявляет, что уже через полгода 30% пломб были несостоятельными, через год - более 50%, через 2 года 70% [130]. Е.В. Боровский (2001) отмечает, что частота осложнений при пломбировании составляет 53% через 2 года [23]. По данным зарубежной литературы в сроки до 3-х лет частота нарушения краевого прилегания составляет 31,5%, частота рецидивного кариеса - 46,12% [233].

В настоящее время современная стоматология обладает широкими возможностями для восстановления утраченных твердых тканей зубов кариозного и некариозного происхождения, реконструкции или трансформации зубов. Эти возможности обеспечиваются наличием большого количества разнообразных пломбировочных материалов, которые обладают высокими прогностичными и эстетическими свойствами.

Знание технологических возможностей конкретных материалов и соблюдение этапов их применения является важным условием для получения качественной, прогнозируемой реставрации [ 147,148,149,152,153,183].

Существует- много методов реставрации зубов, которые можно разделить на прямые, выполняющиеся непосредственно в полости рта у пациента [78-80,176,199,201,204,205,206,211,228,237,238] и непрямые, выполняющиеся с использованием лабораторного^ этапа изготовления. [20,150]. Каждый из этих методов имеет свои достоинства и недостатки. Наиболее: распространенным методом восстановления коронковой части зубов является прямой метод, при котором применяются различные материалы, такие, как композиты, стеклоиномерные цементы, компомеры, а также современные адгезивные и матричные системы.

Непрямой метод гораздо менее распространен в связи со сложностью технологического обеспечения[84,99,147,148,246].

Каждый пломбировочный материал имеет существенные отличия, заключающиеся в особенностях его применения, технических приемов восстановления зубов, частоты и характера осложнений и путей их профилактики. При этом успех реставрации зависит не только от мастерства стоматолога, но и от свойств самого материала [8,118,180,215,249,251]: Немаловажное значение имеет состояние тканей зуба [20,163,244].

Для достижения хорошей фиксации композита, получения надежного краевого прилегания и высокой пространственной стабильности пломбы, предупреждения осложнений применяются различные технические приемы.

Имеющиеся, методики восстановления дефектов твердых тканей зубов в основном направлены на герметичное заполнение полости материалом с минимальной полимеризационной усадкой.

Оценка качества реставрации в основном проводится визуально по ряду критериев[70,81]. Однако мы не обнаружили данных об использовании с этой целью операционного микроскопа, который позволяет получить более детальную информацию о состоянии пломбы.

Нерешенной проблемой остается1 возможность индивидуального подхода в лечении кариозного процесса. Анализ литературы позволяет утверждать, что лечение кариеса зубов сводится к иссечению патологически; измененных тканей и замещению дефекта пломбировочным материалом- При этом мало внимания уделяется проблемам, связанным с физиологиейшолости рта. Ряд исследователей отмечают влияние резистентности твердых тканей зуба на состояние реставраций* [103,125,126,154]. При> этом недостаточно освещен аспект применения непрямых реставраций, в частности, керамических вкладок, изготовленных на аппарате «Сегес». Недостаточно; изучена роль отдельных факторов в возникновении рецидивного кариеса.

Цель исследования. Повышение эффективности лечения-, неосложненного! кариеса- зубов на основе выбора оптимальной1 техники реставрации.

Задачи исследования:

Г. В условиях эксперимента оценить состояние краевой адаптации пломб из различных пломбировочных материалов и керамических вкладок, изготовленных по технологии «Сегес»

2. В условиях клиники провести анализ результатов реставрации жевательных зубов композиционнымшматериалами и реставрациямик<Сегес» в различные сроки.

3. Исследовать методом электрометрии состояние краевой, адаптации пломб из различных пломбировочных материалов и вкладок «Сегес» в зубах, леченных по поводу неосложненного кариеса; t • г

4. Определить значение отдельных факторов в развитии рецидивного

I кариеса.

5. Определить возможность использования операционного микроскопа

Opmi Pico (Carl Zeiss) при оценке состояния реставраций.

Научная новизна. Впервые доказана зависимость, краевой адаптации

I пломб от уровня резистентности твердых тканей зуба и методики j j использования реставрационного материала.

Впервые обосновано примененение вкладок, изготовленных по технологии «Сегес» при низком уровне кариесрезистентности.

Впервые для оценки пломб по клиническим критериям использован операционный микроскоп Opmi Pico (Carl Zeiss).

Практическая значимость работы. Внедрение результатов проведенного исследования позволило уменьшить, количество осложнений ; при лечении кариеса у лиц с низким уровнем резистентности до 5-7%.

Внедрение результатов работы в практику. Результаты I исследования внедрены в работу терапевтического отделения1 многопрофильной стоматологической клиники УТ'МА, стоматологической? клиники «Улыбка» (ООО «Уралквадромед»), учебный процесс кафедры I терапевтической стоматологии: и кафедры пропедевтики и физиотерапии стоматологических заболеваний УГМА.

Основные положения, выносимые на защиту:

1; Отдаленные результаты лечения кариеса зубов зависят от ? применяемой методики реставрации.

2. Определяющим фактором в развитии рецидивного кариеса при использовании композиционных пломбировочных материалов является л j уровень резистентности твердых тканей зубов и размер кариозной полости.

Апробация работы. Основные положения работы доложены и I обсуждены на итоговых заседаниях «НОМУС» (Екатеринбург, 2005, 2006), конференции, посвященной 30-летию стоматологического факультета УГМА

Екатеринбург,2006), XXIX итоговой конференции общества молодых ученых МГМСУ (Москва, 2007) заседаниях кафедры терапевтической стоматологии УГМА (Екатеринбург, 2007), заседании проблемной комиссии ГОУ ВПО УГМА (Екатеринбург, 2007). По теме диссертации опубликовано 5 статей и тезисов докладов.

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 127 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы «Общая характеристика клинических наблюдений и использованных методов исследования», 2 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка используемой литературы, который включает 192 отечественных и 61 зарубежных источника. Работа иллюстрирована 40 рисунками и 27 таблицами.

выводы

1. В результате эксперимента установлено, что краевая проницаемость пломб выполненных с применением адгезивной техники в 2,4 раза выше, чем при использовании техники «слоеной» реставрации, в 3,5 раза выше, чем при использовании техники «сэндвич», и в 5,1 раз выше, чем при использовании вкладок, изготовленных по технологии «CEREC».

2. В условиях клиники установлено, что наибольший процент осложнений возникает при использовании адгезивной техники в глубоких кариозных полостях у пациентов с низким уровнем кариесрезистентности: в срок до 6 месяцев - 3,2%, в срок от 6 до 12 месяцев - 18,8%, от 12 до 18 месяцев — 28,2%. У лиц с низкой резистентностью зубов при диагнозе -глубокий кариес наилучшие результаты в отдаленные сроки обеспечиваются применением «сэндвич» техники и при использовании вкладок изготовленных по технологии «Сегес».

3. Краевая проницаемость пломб достоверно выше у лиц с низкой резистентностью к кариесу при применении адгезивной техники и техники «слоеной» реставрации в глубоких кариозных полостях.

4. Определяющим фактором при выборе техники реставрации является размер кариозной полости, при этом влияние наиболее выражено при низком уровне резистентности зубов к кариесу.

5. Использование операционного микроскопа Opmi Pico (Carl Zeiss) позволяет определить признаки несостоятельности реставраций на ранних стадиях.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.При оценке качества реставрации целесообразно применение операционного микроскопа, который в условиях клиники позволяет определить признаки несостоятельности реставрации на ранних стадиях.

2.При средней резистентности зубов к кариесу (клинически проявляющейся кариозными поражениями и очагами деминерализации на молярах, премолярах и клыках, индекс КПУ=9,09+0,80) достижение прогнозируемого результата возможно как при использовании техники «сэндвич», так и «слоеной» реставрации.

3.При низком уровне резистентности зубов к кариесу (клинически проявляющемуся поражением всех групп зубов, кроме резцов верхней челюсти, КПУ=Т7,65+1,27) целесообразно применение «сэндвич» техники, а в глубоких кариозных полостях вкладок выполненных по технологии «Сегес» из керамических блоков VitaMarkIL