Автореферат и диссертация по медицине (14.01.23) на тему:Клинико-экспериментальное обоснование выбора метода деривации мочи и реконструкции мочевого резервуара

На правах рукописи

СТРОГАНОВ Андрей Борисович

КЛИНИКО-ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ОБОСНОВАНИЕ ВЫБОРА МЕТОДА ДЕРИВАЦИИ МОЧИ И РЕКОНСТРУКЦИИ МОЧЕВОГО РЕЗЕРВУАРА

14.01.23 - урология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

1 1 ФЕЗ 2910

Саратов 2010

003492195

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Нижегородская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный консультант:

доктор медицинских наук

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Атдуев Вагиф Ахмедович.

Борисов Владимир Викторович; Братчиков Олег Иванович; Павлов Валентин Николаевич.

Ведущая организация:

Государственное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Казанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Защита состоится » 2010 г. в /3 часов на заседании

диссертационного совета Д 208.094.01 при ГОУ В ПО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Росздрава» по адресу: г. Саратов, ул. Большая Казачья, 112.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУВПО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Росздрава».

Автореферат разослан 0>(_2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Маслякова Г.Н.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы. Выбор необходимого метода деривации мочи и реконструкции мочевого резервуара является актуальной проблемой не только для урологии, но и для общей и детской хирургии, а также для онкологии. Важность решения данной проблемы, прежде всего, объясняется большой распространённостью рака мочевого пузыря (РМП) и необходимостью проведения радикального лечения. В структуре онкологической заболеваемости в России РМП занимает восьмое место среди мужчин и восемнадцатое - среди женщин [Аксель Е.М., 2005; Давыдов М.И., 2005]. Прирост заболеваемости с данной патологией за последнее десятилетие составил 58,6%, в среднем - 13% в год. У 25% больных впервые диагностируется мышечно-инвазивная форма РМП. В 10-15% случаев при выявлении мышечно-неинвазивного РМП в дальнейшем происходит его прогрессия [Матвеев Б.П., 2003; Аполихин О.И., Какорина Е.П., Сивков A.B., 2008]. После органосохраняющих резекций мочевого пузыря РМП рецидивирует в 50-90% случаев [Хейфец В.Х., Хролович А.Б., Каган О.Ф., 2004]. В настоящее время при инвазивном РМП общепринятым является выполнение радикальной цистэктомии (РЦ) [Ситдыков Э.Н., Ситдыкова М.Э., Зубков А.Ю., 2003; Петров С.Б., Левковский Н.С., Король В.Д. и др., 2003; Лопаткин H.A., Даренков С.П., Чернышов И.В. и др., 2004; Комяков Б. К., Новиков А.И., Гулиев Б.К. и др., 2005; Павлов В.Н., Галимзянов В.З., Кутлияров Л.М. и др., 2009; Атдуев В.А., 2009; Stenzl А., Nagele U., Kuczyk М. et al., 2005]. Основными аргументами противников выполнения РЦ являются высокая травматичность, значительное число осложнений, высокий риск летального исхода, а также снижение качества жизни из-за несовершенства методов деривации мочи [Чернышев И.В., 2004; Gerharz E.W., Roosen A., Mansson W. et a!., 2005; Quek M.L., Stein J.P., Daneshmand S. et al., 2006; Novotny V., Hakenberg O.W., Wiessner D. et al., 2007; Hautmann R.E., Abol-Enein H., Hafez К. et al., 2007]. При проведении РЦ число осложнений варьируется от 11% до 70%, операционная летальность - от 12% до 37%. При этом приемлемой считается летальность 5,53%, если хирургическая бригада выполняет более 8 РЦ в год [McCabe J.E., Jibawi A., Javle P.M., 2007].

Общая пятилетняя выживаемость - от 14,6% до 60% [Галеев Р.Х., 1992; Коган М.И., Перепечай В.А., 2002; Васильченко М.И., Зеленин Д.А., Матосян С.Р., 2008; Павлов В.Н., Галимзянов В.З., Казихинуров А.А. и др., 2009; Studer U.E., Danuser Н., Merz V.W. et al., 1999; Dalbagni G., Genega E., Hashibe M. et al, 2001]. При выполнении РЦ в более поздние сроки существенно снижаются результаты: общая пятилетняя выживаемость после цистэктомии «спасения» в стадии ТЗв-4 составляет 33,3% наблюдений. Рецидивы опухоли наблюдаются у 28-51,6% больных [Хабалов Р.В., Матвеев Б.П., Волкова М.И., 2007; Abdel-Latif М. Abol-Enein Н., El-Baz М. et al., 2004; Catto J.W.F., Rosario D.J., 2005].

После органоуносящей операции возникает проблема протезирования функций мочевого пузыря (МП). Однако в отношении выбора метода отведения мочи и реконструкции МП до сих пор не выработано чётких критериев. При выборе метода отведения мочи особое значение занимает послеоперационный уровень качества жизни (КЖ) пациентов [Глыбочко П.В., Митряев Ю.И., Понукалин А.Н. и др., 2004; Даренков С.П., Самсонов Ю.В., Чернышов И.В. и др., 2006; Атдуев В.А., Берёзкина Г.А., Абрамов Д.В. и др., 2008; Галкина Н.Г., 2008; Gerharz E.W., Roosen A., Mansson W. et al., 2005].

Ещё одной нерешённой проблемой, связанной с выбором метода деривации мочи, является морфо-функциональное обоснование данных операций. В настоящее время остаётся достаточно много вопросов в отношении механизмов адаптации как самой кишечной стенки, взятой для проведения реконструктивной операции, так и организма в целом [Mills R.D., Studer U.D., 1999; Schrier B.Ph., Laguna M.R., Pal F. et. al., 2005].

Таким образом, недостаточная изученность данной проблемы определяет актуальность настоящей работы.

Цель исследования состояла в обосновании выбора метода отведения мочи и реконструкции мочевого резервуара с морфо-адаптационных позиций у пациентов с анатомической или функциональной несостоятельностью мочевого пузыря для улучшения результатов лечения и качества их жизни.

Для достижения поставленной цели решались следующие задачи:

1. Выявить в эксперименте механизмы адаптации слизистой оболочки толстой кишки к воздействию мочи, а также возникающие структурные изменения со стороны таких жизненно важных органов как печень, почки, сердце, головной мозг и возможные пути их коррекции.

2. Изучить особенности течения послеоперационного периода у пациентов, причины развития осложнений и летальности и их зависимость от методов деривации мочи.

3. Установить факторы, влияющие на выживаемость больных, а также функциональные результаты использования различных методов деривации мочи.

4. Провести сравнительный анализ динамики качества жизни у пациентов до и после выполнения различных методов отведения мочи.

5. Разработать практические рекомендации для улучшения результатов реконструктивно-восстановительного лечения пациентов с анатомической или функциональной несостоятельностью мочевого пузыря.

Научная новизна. Проведённое исследование впервые в эксперименте позволило раскрыть ряд структурных особенностей и функциональных механизмов адаптации слизистой оболочки толстой кишки в ответ на длительное воздействие мочи, приводящих к слизе- и камнеобразованию в мочевых резервуарах, а также неспецифические структурные изменения со стороны печени, миокарда, паренхимы почек и головного мозга в отдалённом периоде.

Выявлены осложнения, влияющие на течение послеоперационного периода, на выживаемость, КЖ и реабилитацию пациентов, перенесших цистэктомию по различным показаниям. Доказано отсутствие значимых различий в показателях КЖ у пациентов после формирования сигморектального резервуара по Mainz pouch II, после создания гетеротопического, а также ортотопического МП.

Впервые предложен алгоритм, позволяющий оптимизировать тактику выбора метода деривации мочи при необходимости удаления мочевого пузыря.

Разработан и впервые внедрён в клиническую практику способ формирования «сухой» накопительной уростомы при недостаточной длине

мочеточников, а также постлучевой облитерации МП и уретры (Патент на изобретение РФ № 2320279 от 27.03.2008 г.).

Впервые внедрён в клиническую практику способ создания артифициального МП, позволяющий уменьшить число осложнений, связанных с формированием и функционированием как самого резервуара, а также мочеточниково-резервуарных и уретро-резервуарного анастомозов после простатосберегающей радикальной цистэктомии (Патент на изобретение РФ № 2363391 от 10.08.2009 г.).

Практическая значимость. Предложены принципы выбора методов деривации мочи и реконструкции мочевого резервуара. Наилучшие показатели КЖ получены у больных после ортотопической реконструкции МП по методу VIP, при котором из тонкой кишки воссоздаётся практически полная сферичная форма резервуара, а также при использовании илеоцекального отдела кишечника. Внедрение разработанного способа формирования «сухой» накопительной уростомы (Патент на изобретение РФ № 2320279 от 27.03.2008 г.), позволило повысить КЖ и улучшить реабилитацию у пациентов с постлучевой облитерацией МП и уретры. Применение простатосберегающей РЦ с последующей ортотопической реконструкцией МП по авторской методике (Патент на изобретение РФ № 2363391 от 10.08.2009 г.) позволило улучшить функциональные результаты и повысить уровень КЖ за счёт предупреждения недержания мочи, а также сохранения потенции. Применение апробированных за рубежом анкет для оценки качества жизни EORTC-QLQ-C-30 (опросника качества жизни при изучении результатов лечения рака мочевого пузыря) и FACT-B1 (шкала функциональной оценки лечения больных раком мочевого пузыря; версия 4) позволило более объективно подходить к выбору метода деривации мочи, а при наблюдении после операции своевременно выявлять пациентов для проведения обследования и лечения в специализированном стационаре.

Внедрение результатов исследования. Разработанные тактические и технические решения при выборе и выполнении различных методов деривации

мочи и реконструкции МП внедрены в практическую деятельность урологических отделений Приволжского окружного медицинского центра Федерального медико-биологического агентства России и Нижегородской областной клинической больницы.

Результаты исследования используются в образовательном процессе на кафедре хирургии факультета обучения иностранных студентов Нижегородской государственной медицинской академии, на кафедрах хирургического профиля Института ФСБ России (г. Нижний Новгород) как при подготовке студентов и слушателей, так и при последипломном обучении врачей-урологов и хирургов.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на XI Международной научно-практической конференции «Пожилой больной. Качество жизни» (Москва, 2005); III Международной конференции «Проблемы качества жизни в здравоохранении» (Кемер, 2005); Научно-практической конференции «Актуальные проблемы клинической онкологии» (Москва, 2005); Международной конференции «Новые технологии в военно-полевой хирургии и хирургии повреждений мирного времени» (Санкт-Петербург, 2006); Научно-практической конференции «День Российской науки» (Н.Новгород, 2007); II Конгрессе Российского общества онкоурологов (Москва, 2007); II Международной научно-практической конференции «Высокие технологии в медицине» (Н.Новгород, 2008); III Конгрессе Российского общества онкоурологов (Москва, 2008); Российской научной конференции с международным участием «Фундаментальные исследования в уронефрологии» (Саратов, 2009); Пленуме правления Российского Общества урологов (Н.Новгород, 2009).

Публикации. По теме диссертационного исследования опубликовано 25 научных работ, из них 18 - в центральных периодических изданиях, в т.ч. 7 - в рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ для докторских диссертаций. Получено 2 патента на изобретение.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Результаты радикальной цистэктомии в большей степени зависят от стадии ракового процесса, от поражения регионарных лимфатических узлов, от степени дифференцировки опухоли, а также от метода деривации мочи, и в меньшей степени - от возраста пациентов.

2. Метод отведения мочи и реконструкции мочевого резервуара влияет на выживаемость, развитие осложнений, качество жизни и эффективность хирургической реабилитации пациентов.

3. При невозможности ортотопической цистопластики создание сигморектального резервуара по Mainz pouch II или кишечной уростомы позволяют повысить КЖ больных и улучшить их социальную адаптацию.

4. При использовании сегментов кишечного тракта для формирования мочевого резервуара длительное воздействие мочи на слизистую оболочку кишечной стенки приводит к адаптивным изменениям не только со стороны самой слизистой оболочки, но и ряда жизненно важных органов и тканей, которые нуждаются в коррекции.

Объём и структура работы. Диссертация изложена на 268 страницах, состоит из введения, обзора литературы, пяти глав, заключения, выводов и практических рекомендаций, указателя литературы и приложения. Работа иллюстрирована 79 рисунками и 47 таблицами. Список литературы включает 299 источника, из них 143 отечественных и 156 зарубежных.

Приложения составляют 21 страницу.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. Работа состоит из экспериментального и клинического разделов. Экспериментальная часть выполнена на базе Центральной научно-исследовательской лаборатории НИИ прикладной и фундаментальной медицины Нижегородской государственной медицинской академии.

В процессе работы разработана биологическая модель с использованием 60 белых лабораторных нелинейных крыс-самцов массой 209±2,6 г, позволившая

изучить морфо-функциональные особенности и адаптацию слизистой оболочки толстой кишки, а также реакцию жизненно важных органов (печени, почек, сердца и головного мозга) в отдалённые сроки после воздействия мочи на кишечную стенку. Все манипуляции, включая эвтаназию, проводились с учётом «Правил проведения работ с использованием экспериментальных животных» (1977) и «Правил лабораторной практики в РФ» (утв. Приказом Министерства здравоохранения РФ от 19.06.2003 г. № 267), положениями Хельсинской декларации (2000).

Предварительно животных разделили на четыре группы по 15 особей в каждой: 1-я группа - без каких либо манипуляций, принятая условно за норму; 2-я группа - контрольная группа с ректальным введением физиологического 0,9% раствора натрия хлорида; 3-я - экспериментальная группа - ректальное введение мочи; 4-я группа - с коррекцией ректального введения мочи ежедневным пероральным введением слабощелочного 1%-ного раствора гидрокарбоната натрия. Ректальное введение мочи или физиологического раствора натрия хлорида объёмом 1,0 мл производили ежедневно 2 раза в день в течение 5 месяцев.

Основу клинического раздела составил анализ результатов лечения 268 пациентов, которым были выполнены различные методы деривации мочи. Всем больным в период с 1999 по 2009 гг. проводили комплексное обследование и оперативные вмешательства на базе урологических отделений Приволжского окружного медицинского центра Федерального медико-биологического агентства России и Нижегородской областной клинической больницы им. H.A. Семашко. В 249 наблюдениях отведение мочи выполнялось после радикальных операций на органах малого таза с удалением мочевого пузыря. В остальных 19 случаях операции по отведению мочи выполнялись при функциональной несостоятельности мочевого пузыря различной этиологии. Средний возраст пациентов составил 57,3± 1,83 года (от 17 до 79 лет). В подавляющем числе случаев (81,7%) наблюдали больных мужского пола. Структура наблюдений в зависимости от нозологии представлена на рисунке 1.

240 I

Рис. 1. Структура пациентов в зависимости от нозологии (п=268).

Распределение больных по методу деривации мочи и реконструкции мочевого резервуара представлено в таблице 1.

Таблица I

Распределение пациентов по методам деривации мочи (п=268)

Вид деривации мочи и реконструкции МП Количество

абс. %

Уретерокутанеостомия 58 21,6

«Влажная» уростома по Брикеру 11 4,1

Гетеротопический мочевой пузырь с «сухой» уростомой 15 5,6

Сигморектальный резервуар по Mainz pouch II 59 22,0

Артифициальный мочевой пузырь 125 46,7

Всего 268 100

Анализ функциональных результатов различных методов деривации мочи и реконструкции мочевых резервуаров проводили после комплексной оценки состояния больных в соответствии с принятым протоколом обследования.

Кроме того, для сравнительного анализа динамики качества жизни у больных, перенесших различные методы деривации мочи, проводилось

18 Рак мочевого пузыря Ш Рак предстательной железы Ш Рак гениталий у женщин Ш Рак сигмовидной и прямой кишки Щ Саркома малого таза Ш Функциональная несостоятельость МП

анкетирование - как до выполнения операции, так и в различные сроки послеоперационного наблюдения. Для этого использовали анкеты: EORTC-QLQ-С-30 и FACT-B1 (версия 4). Выживаемость пациентов после применения различных методов деривации мочи изучали с использованием функции выживания по методу множительной оценки Каплана-Майера (1958).

Статистическую обработку результатов проводили с применением лицензионного программного обеспечения «StatEx-2004.2» и электронных таблиц Excel.

Результаты проведенных исследовании

В результате экспериментального моделирования выявлено, что в стенке толстой кишки во всех группах через 1, 3 и 5 месяцев после воздействия мочи отмечается сохранение гистоархитектоники всех слоев.

Динамика структурных изменений стенки кишки в 3-й (экспериментальной) и в 4-й (с коррекцией) группах проявлялась в виде гипертрофии слизистой оболочки толстой кишки в раннем периоде после воздействия мочи с переходом в стойкую атрофию в более поздние сроки. Процессы атрофии проявлялись в виде истончения слизистой оболочки толстой кишки, уменьшения глубины и толщины крипт и были более выражены в 3-й группе. В 4-й группе данные процессы протекали достоверно менее выражено. При сравнении морфологических изменений между группами обнаружено, что наибольшая толщина слизистой оболочки толстой кишки формируется в 4-й группе, где наблюдалась компенсаторная гиперплазия, усиливающая защитные свойства слизистой. По сравнению с нормой в 3-й группе через 3 месяца увеличились количество бокаловидных клеток в слизистой оболочке толстой кишки, а также толщина подслизистого слоя и мышечной оболочки (рис. 2,3).

1 группа 2 группа 3 группа 4 группа

Рис. 2. Глубина крипт слизистой оболочки толстой кишки крыс (в мкм; р<0,05).

Рис. 3. Толщина крипт слизистой оболочки толстой кишки крыс и

(в мкм; р<0,05).

В результате эксперимента установлено, что длительное воздействие мочи

I

на слизистую оболочку толстой кишки крыс в раннем периоде приводит к морфологическим изменениям компенсаторного характера. В позднем периоде, в ответ на длительный контакт с мочой в слизистой оболочке толстой кишки на фоне явлений воспаления возникает клеточная деструкция различной степени выраженности вплоть до её атрофии.

Структурные изменения в ряде жизненно важных органах носят неспецифический характер и возникают в ответ на электролитные нарушения после длительного контакта мочи со слизистой оболочкой толстой кишки. Пероральная коррекция слабощелочным 1%-ным раствором бикарбоната натрия позволяет замедлить прогрессирование атрофических процессов в слизистой оболочке толстой кишки, уменьшить клеточную деструкцию эпителия, а также морфологические изменения со стороны органов и тканей - паренхимы почек, печени, миокарда и коры головного мозга.

Полученные результаты эксперимента учтены и использованы в клинической практике при лечении пациентов, которым для деривации мочи произведена реконструкция мочевого резервуара с применением различных сегментов желудочно-кишечного тракта.

Из 249 пациентов, которым выполнили радикальные операции с удалением МП, в 240 (96,4%) случаях данные вмешательства произвели по поводу рака мочевого пузыря, в 3 (1,2%) наблюдениях - по поводу саркомы малого таза, в 2 (0,8%) - при раке предстательной железы, в 2 (0,8%) - при раке сигмовидной и прямой кишки и в 2 (0,8%) - при раке гениталий у женщин. Средний возраст пациентов составил 61,1 года (от 29 до 79).

Среди 240 больных, у которых диагностирован РМП, выявили следующие его стадии: у 9 (3,8%) пациентов мышечно-неинвазивный РМП (рТ1) с мультифокальным поражением, а у остальных 231 (96,2%) - мышечно-инвазивную форму, из них: рТ2 - 74 (30,8%), рТЗ - 114 (47,5%), рТ4 - 43 (17,9%) случаев.

У 73 (30,4%) больных имелись метастазы в регионарные лимфатические узлы (Ъ11,2-3), в 8 (3,3%) - отдаленные метастазы (М1).

По характеру гистологического строения у 220 (91,7%) больных выявлен переходноклеточный рак; у 8 (3,3%) - плоскоклеточный рак; у 7 (2,9%) -аденокарцинома; у 5 (2,1%) - железистый рак.

В 21 (8,7%) случаях опухоли имели высокую степень дифференцировки, в 75 (31,3%) - умеренную, в 139 (57,9%) - низкую и в 5 (2,1%) -недифференцированную степень.

Радикальную цистэктомию (удаление единым блоком предстательной железы, семенных пузырьков и мочевого пузыря) произвели у 178 (71,5%) мужчин. В 9 (3,6%) случаях выполнили простатосберегающую РЦ.

При стандартном объёме лимфодиссекции из зоны бифуркации общей подвздошной артерии, наружной и внутренней подвздошной артерии и запирательной ямки в среднем удалялось 18 (12-25) лимфатических узлов.

Радикальная цистэктомия с расширенной лимфаденэктомией: от бифуркации аорты до пахового канала, в том числе и лимфатические узлы в соответствии со стандартным объёмом, произвели у 16 (6,4%) больных. При этом удаляли в среднем 24 (12-45) лимфатических узла.

Цистпростатуретрэктомия произведена 4 (1,6%) больным, в 3 случаях эта операция выполнялась из одного доступа - срединной лапаротомии с переходом на корень полового члена. Это является достаточно эффективным и менее травматичным по сравнению с уретрэктомией из комбинированного доступа (лапаротомия и промежностный доступ).

У 2 (0,8%) больных, имеющих рак лоханки почки и рак мочевого пузыря, выполнили радикальную нефруретерцистэктомию.

При радикальной цистэктомии у 22 (8,83%) женщин единым блоком удаляли тазовые лимфатические узлы, мочевой пузырь, переднюю стенку влагалища, матку с придатками (передняя экзэнтерация). При распространении злокачественной опухоли во все органы малого таза в 8 (3,21%) случаях, в том числе при саркоме, произведена полная экзэнтерация малого таза.

В большинстве случаев после радикальной цистэктомии предпочтение при выборе метода отведения мочи отдавали ортотопической цистопластике - 119 (47,8%). При этом применяли различные методы: по Studer - в 36,8% случаях; по Carney - в 1,6%, по методу VIP - в 5,6%, а также с использованием илеоцекального отдела в 20,0% наблюдений (в т.ч. по Mainz pouch I - у 18

(13,8%) больных, и по собственному методу - у 6 (4,9%) пациентов (Патент на изобретение РФ № 2363391 от 10.08.2009 г.). В остальных случаях для ортотопической реконструкции МП использовали сигмовидную кишку.

Внутреннее дренирование мочевых путей по Mainz pouch II осуществили у

55 (22,1%) пациентов с сохраненной способностью анального сфинктера к длительному удержанию жидкости в прямой кишке и с отсутствием патологии сигмовидной и прямой кишок.

В ряде случаев (3,2%) для отведения мочи использовали накопительную «сухую» уростому (гетеротопический резервуар).

У 11 (4,4%) больных сформировали «влажную» уростому по Брикеру.

Выбор в пользу уретерокутанеостомии с целью отведения мочи сделали у

56 (22,5%) больных, имеющих серьёзные сопутствующие заболевания (анемию тяжёлой степени тяжести, а также ХПН II и III стадий и др.). В последующем пятерым из этих пациентов на втором этапе выполнены реконструктивные операции с использованием более совершенных методов деривации мочи.

У пациентов с функциональной несостоятельностью МП для отведения мочи также использовали различные методы. В большинстве случаев среди всех методов деривации мочи отдавали предпочтение созданию артифициального мочевого пузыря. При невозможности произвести ортотопическую реконструкцию МП (например, в связи со склеротическими изменениями паравезикулярных тканей после облучения данной зоны при раке шейки матки), для отведения мочи формировали гетеротопический резервуар с «сухой» накопительной уростомой.

Внутреннее дренирование мочевых путей с использованием метода Mainz pouch II осуществили у пациентов при отсутствии противопоказаний.

Уретерокутанеостомию применяли при невозможности выполнить иные методы деривации мочи, а также как первый этап реконструктивного лечения.

Таким образом, к выбору метода деривации мочи у пациентов с функциональной несостоятельностью МП подходили индивидуально.

Осложнения, возникающие после использования различных методов деривации мочи, неоднородны по своему характеру и последствиям. Ранние и поздние осложнения после различных методов деривации мочи представлены в таблицах 2 и 3.

Таблица 2

Ранние осложнения после РЦ с различными методами

деривации мочи (%)

Вид осложнения Уретерокутанеостомия Илеокондуит по Брикеру Гетеротопический МП Сигморектальпый резервуар по Mainz pouch II Артифициальный МП

Пиелонефрит 43,1 63,6 53,31 6,8 6,4

Нагноение послеоперационной раны 5,2 - 6,6 5,1 1,6

Эвентрация органов брюшной полости 5,2 9,1 - 5,1 4,1

Лимфоцеле 8,6 6,6 6,6 3,4 1,6

Кровотечение (в т.ч. желудочно-кишечное) - - - 1,7 1,6

Длительный парез кишечника - - - - 1,6

Перитонит - - - - , 0,8

Метаболический ацидоз 18,9 27,3 13,3 1,7

Сердечно-сосудистая недостаточность 1,7* - - 6,8* 3,2*

Тромбоэмболия легочной артерии - - - 1,7* 0,8*

Инсульт 3,5* - - - 0,8*

Полиорганная недостаточность 1,7* - - - -

Прочие 5,2 9Д 13,3 1,7 1,6

* Осложнение стало причиной летального исхода.

Из представленных данных видно, что основными причинами осложнений, как в раннем, так и в позднем периоде, после ортотопической реконструкции МП также как и при других методах деривации мочи, является

пиелонефрит и хроническая почечная недостаточность. Из 240 наблюдаемых больных, перенесших РЦ в раннем послеоперационном периоде, у 9 (3,75%) больных диагностировали острую сердечно-сосудистую недостаточность, у 2 (0,83%) - тромбоэмболию ветвей лёгочной артерии, и по одному случаю -инсульт и полиорганную недостаточность. Данные факторы явились причиной летального исхода. Обобщённый показатель послеоперационной летальности после РЦ с различными методами деривации мочи составил 5,42%.

Таблица 3

Поздние осложнения после РЦ с различными методами

деривации мочи (%)

Вид осложнения Уретерокутанеостомия Илеокондуит по Брикеру Гетеротопический МП Сигморектальный резервуар по Mainz pouch II Артифициальный МП

Пиелонефрит 70,7 72,2 66,5 8,5 8,0

Хроническая почечная недостаточ ность 48,3 36,4 46,7 6,8 4,1

Мочекаменная болезнь 18,2 20,0 8,5 8,1

Конкремент мочевого резервуара - - 73,3 - 8,9

Спаечная кишечная непроходимость - - 6,6* - 0,8

Стриктуры анастомозов - - - 1,7 3,2

Послеоперационная вентральная грыжа - - - 1,7 4,9

Метаболический ацидоз 37,9 27,3 13,3 3,4 5,6

Сердечно-сосудистая недостаточность 5,2* 9,1* - 1,7* 1,6

Прочие 3,5 9,1 26,6 3,4 3,2

* Осложнение стало причиной летального исхода.

Высокий процент эвентрации органов брюшной полости (5,88%) объясняется достаточно травматичным вмешательством, которым является радикальная цистэктомия.

Конкременты в мочевых резервуарах, сформированных из различных кишечных сегментов, диагностировали у 31 (14,8%) больного в среднем через 22,4±3,53 (4-36) месяцев. Всем пациентам, у которых выявили конкременты, выполнили контактную литотрипсию. Одновременно проводили биопсию слизистой оболочки ортотопического мочевого пузыря. При гистологическом исследовании обнаружена идентичная картина хронической воспалительной реакции слизистой оболочки кишечной стенки. Достоверной разницы в диагностированных морфологических изменениях после длительного воздействия мочи на слизистую оболочку резервуаров не получено (рис. 4).

Тонкая кишка Слепая кишка Сигмовидная кишка

Рис. 4. Слизистая оболочка ортотопического резервуара, сконструированного из различных отделов кишечника, через 20 мес. после начала воздействия мочи (окраска гематоксилин-эозин, ув.х 200).

Найденные морфологические изменения в слизистой оболочке кишечной стенки, независимо от метода реконструкции мочевого резервуара, могут оказывать определённое влияние не только на развитие метаболических осложнений (чаще всего метаболического ацидоза), но и на камнеобразование. Данные изменения соответствуют полученным нами результатам экспериментального моделирования.

Другие осложнения разрешились либо консервативными мероприятиями, либо оперативным путём (релапаротомия и висцеролиз, пластика вентральной грыжи, коррекция недержания мочи с помощью метода ТУТ-О).

Анализ выживаемости пациентов с диагностированным РМП показал её зависимость от ряда факторов. Значимые различия выявлены между группами пациентов с установленной патологоанатомической стадией рТ2 по сравнению с больными с поверхностными новообразованиями в стадии рТ1, у которых были получены наилучшие показатели общей пятилетней выживаемости после радикального лечения, достигающие 100% (р=0,0000; 1=9,12). Кроме того, достоверно ниже получены показатели общей пятилетней выживаемости у больных со стадией рака мочевого пузыря рТЗа, по сравнению с пациентами с установленной стадией - рТ2, 29% и 63%, соответственно (р=0,0000; 1=4,64); а также у пациентов со стадией рТ4 по сравнению с больными со стадией рТЗв, 25% и 27%>, соответственно (р=0,0000; 1=9,06). Аналогичный показатель в группе больных со стадией рТЗв составил 27% и достоверно не различался от группы больных в стадии рТЗа, у которых пятилетняя выживаемость составила 29% (р=0,7473; 1=0,32).

Выживаемость больных РМП также напрямую зависела от поражения регнонарных лимфоузлов. Получены достоверные различия общей пятилетней выживаемости между группой пациентов с установленными единичными метастазами в регионарных лимфатических узлах с максимальным размером не более 2 см, у которых данный показатель составил лишь 12%, и группой больных, у которых гистологически не определено метастатического поражения регионарных лимфатических узлов; их выживаемость составила через 5 лет после РЦ - 44% (р=0,0001; 1г=4,27). Достоверных различий общей пятилетней выживаемости больных при выявлении метастазов в отдельных регионарных лимфатических узлах до 2 см, и пациентов с метастазами в отдельных лимфоузлах более 2 см, или с множественными метастазами не обнаружено. При установленном критерии N1 - данный показатель практически не отличался от группы больных со стадией N2-3 и составил 12% и 11%, соответственно

(р=0,7179; 1=0,36). Ни один пациент с диагностированными отдалёнными метастазами не прожил более 5 лет после РЦ, а трёхлетняя выживаемость составила 38%.

У пациентов с выявленными низкодифференцированным и недифференцированным РМП (03-4), склонным к быстрому распространению и рецидивированию, наблюдались самые низкие показатели общей пятилетней выживаемости, которые составили 19%, что достоверно отличалось от аналогичного параметра у больных с умеренной степенью дифференцировки опухоли (С2) (р=0,0003; 1=3,83). Аналогичный параметр при средней степени дифференцировки опухоли составил 47%, что достоверно ниже, чем у пациентов с высокой степенью (в 1) - 73% (р=0,0001; 1=4,08).

Значимые различия показателей общей пятилетней выживаемости получены лишь между возрастными группами 29-39 и 40-49 лет (р=0,0000; 1=10,36). Несмотря на то, что убедительных данных о зависимости выживаемости больных после РЦ от возраста не получено, риск неблагоприятного исхода достоверно увеличивался после 70 лет. При этом ни одного пациента из указанной группы, пережившего пятилетний рубеж, не наблюдали. Трёхлетняя выживаемость у них составила 19%.

Наибольшее количество больных в отдалённом периоде умерло от прогрессирования ракового процесса (от 6,6 до 36,4% больных в зависимости от метода деривации мочи).

Следующей по значимости причиной смерти являлась прогрессирование ХПН. Данная причина, в отличие от предыдущей, в большей степени зависела от метода деривации мочи (рис. 5).

45-j 4035302520151050--

43 1 И Уретерокутанеостомия

> ШИлеокондуит но Брикеру

| НГетеротоппческий МП

^ ЕЗСигморектальный резервуар по Mainz pouch II

'/.! □ Артифицнальный МП

Рис. 5. Смертность от ХПН при различных методах деривации мочи. В зависимости от метода деривации мочи и реконструкции мочевого резервуара также были получены значимые различия между показателями выживаемости (рис. 6).

♦ Артифицнальный МП, * п'о.Ммпг-рсисЬШ ? Гетфототнеский -МП х йлеокондуит п&.Бршсеру А Уретерокутанео сто ния

1

£ 0.6 л

j: П'5 S 0.4

О.Э

% О,-co

0,1

■ "ISH— ,

Y,

T » »

' 1 1

.fa........... --

Lf- fc.....A

■:2o до 6ö so icq

Время наблюдения после операции, мес

120

Рис. 6. Показатели кумулятивной выживаемости после РЦ в зависимости

от метода деривации мочи (п=240). Сравнение ортотопического МП с различными методами деривации мочи: 1-е сигморектальным резервуаром по Mainz pouch II (р=0,0029; t=3,14); 2-е гетеротопическим МП (р=0,1127; t=l,62); 3-е илеокондуитом по Брикеру (р=0,0006; t=3,71); 4-е уретерокутанеостомией (р=0,0000; t=5,07).

При анализе показателей качества жизни выявлено, что у пациентов с илеокондуитом по Брикеру, а также с гетеротопическим мочевым резервуаром данные показатели были достаточно высокими, несмотря на то, что первоначально уход за уростомой, особенно проведение самостоятельных катетеризации, вызывал затруднения. Более того, ряд больных с «сухими» накопительными уростомами отказались от интермиттирующей катетеризации, однако, это не помешало им достаточно хорошо адаптироваться к новым условиям жизни.

Высокий уровень качества жизни наблюдали и у пациентов после формирования сигморектального резервуара по Mainz pouch II. При этом отсутствовали достоверные различия КЖ с группой больных после ортотопической реконструкции МП. Это можно объяснить отсутствием необходимости катетеризации резервуара, а также использования мочеприёмников. Кроме того, данный метод деривации мочи позволил пациентам во всех случаях социально полностью адаптироваться и привыкнуть к новому способу мочеотделения. После формирования сигморектального резервуара по Mainz pouch И - 8 (40%) больных смогли приступить к прежней или более лёгкой работе.

Самые низкие показатели КЖ, достоверно отличающиеся от аналогичных при артифициальном МП, были в группе пациентов после уретерокутанеостомии, что подтверждается независимыми опросами с применением анкет двух видов EORTC-QLQ-C-30, а также FACT-BI (v. 4.0) (табл. 4).

Самые высокие показатели уровня качества жизни получили у пациентов после ортотопической реконструкции МП с использованием сегментов тонкой кишки (71,6±2,26) и илеоцекального отдела кишечника. В последнем случае данный показатель достоверно выше по сравнению с ортотопическим МП из сегмента сигмовидной кишки: 76,9±5,03 и 67,15±2,6, соответственно (р=0,014). Исключение составили больные, которым артифициальный МП сформировали по способу VIP; у данных пациентов КЖ достоверно выше, чем

при ортотопической реконструкции МП из илеоцекального сегмента (р=0,027), а также из сигмовидной кишки (р=0,0049).

Таблица 4

Сравнение показателей КЖ после различных методов деривации мочи и реконструкции МП (п=124)

Анкета Методы деривации мочи

Уретерокутанеостомия Илеокондуит по Брикеру Гетеротопический МП Сигморектальный резервуар по Mainz pouch II Артифициальный МП

EORTC-QLQ-C-30 3,13±0,34* (р=0,0004) 4,00±],15 (р=0,0054) 4,0±0,39 (р-0,125) 4,22±0,23 (р=0,189) 4,65±0,27*

FACT-B1 (Ver. 4.0) 67,6±3,61* (р=0,0016) 73,0±1,47 (р=0,3212) 74,7±5,24 (р=0,2200) 76,8±3,35 (р=0,3694) 80,16±1,52*

* Различия достоверны, для р<0,05.

В процессе работы использовались принципы, которые легли в основу создания алгоритма выбора метода деривации мочи и реконструкции мочевого резервуара, применяемого нами у пациентов с анатомической и функциональной несостоятельностью мочевого пузыря (рис. 7).

Таким образом, проведенные исследования позволили с позиций морфологии и адаптации обосновать выбор оптимального метода деривации мочи и реконструкции мочевого резервуара, что позволило значительно улучшить функциональные результаты лечения и послеоперационный уровень качества жизни больных.

ВЫБОР МЕТОДА ДЕРИВАЦИИ МОЧИ после обследования до операции

2 ЭТАП

1

УКС: при невозможности выполнить более совершенные методы деривации мочи

«Влажная» уростома: при тяжелой соматической патологии; наличии возможности адекватного ухода за уростомой и приобретения качественных мочеприёмников

«Сухая»уростома: при постлучевом микроцистисе и пр., при сохранном ментальном статусе, позволяющим проводить интермиттирующую катетеризацию мочевого резервуара

Сигморектапьный резервуар: при сохранности анального сфинктера и отсутствии патологии сигмовидной и прямой кишки, отягощенным соматическим анамнезом; при прогнозировании продолжительности жизни менее 10 лет, при отсутствии проведённой или при запланированной радиотерапии,

при экстрофии мочевого пузыря, при отсутствии ХПН

Артифициальный МП: при отсутствии поражения уретры, тяжелых соматических заболеваний, ХПН, при сохранном ментальном статусе, позволяющим обучиться новому способу мочеиспускания и при необходимости провести самокатетеризацию мочевого неопузыря

ВЫБОР МЕТОДА реконструкции МП до и во время операции: с учетом функциональных результатов, наличия патологии сегментов кишки, мобильности брыжейки и пр.

ВЫВОДЫ

1. Учёт развития морфо-функциональных и адаптационных изменений в организме при выборе метода деривации мочи повышает эффективность реконструктивно-восстановителыюго лечения и качество жизни пациентов.

2. Длительное воздействие мочи на слизистую оболочку толстой кишки в эксперименте приводит к развитию дегенеративно-дистрофических процессов - изменяется ультраструктура микроворсинок столбчатых эпителиоцитов, а также в 1,3 раза снижается их высота (р<0,05; t=5,24). Нарушение электролитного состава крови приводит к неспецифическим структурным изменениям в печени, почках, миокарде и коре головного мозга. В последнем случае срыв компенсаторных механизмов может привести к развитию осложнений со стороны нервной системы.

3. Пероральный приём 1%-ного раствора гидрокарбоната натрия позволяет скорригировать электролитные нарушения, уменьшить морфо-функциональную реакцию как со стороны слизистой оболочки толстой кишки (ультраструктура и высота микроворсинок столбчатых эпителиоцитов достоверно не отличались от аналогичных параметров в контрольной группе (р=0,337; t=0,98), так и со стороны ткани печени, почек, миокарда и коры головного мозга.

4. Летальность от прогресснрования хронической почечной недостаточности после использования ортотопической реконструкции мочевого пузыря составила 0,8%; после создания сигморектального резервуара по Mainz pouch II - 5,5%; «сухой» накопительной уростомы - 20%; илеокондуита Брикера-9,1% и после уретерокутанеостомии -43,1%.

5. Наименьшее число осложнений в отдалённые сроки наблюдали у больных после формирования артифициального мочевого пузыря: пиелонефрит - 8,0%, метаболический ацидоз - 5,6%, конкременты резервуара -8,9%.

6. Средние показатели общей пятилетней выживаемости после формирования артифициального мочевого пузыря составили 83%, гетеротопического резервуара - 75%, сигморектального резервуара по Mainz pouch II - 70%, илеокондуита Брикера - 63% и после уретерокутанеостомии -54%. При использовании для ортотопической реконструкции мочевого пузыря сегментов тонкой кишки данный показатель составил - 69,4%, сигмовидной кишки - 81,2%, а илеоцекального отдела - 88%.

7. Наилучшие показатели качества жизни наблюдали после ортотопической реконструкции мочевого пузыря, особенно с использованием тонкой кишки по методу VIP, а также илеоцекального отдела.

8. После применения различных методов деривации мочи качество жизни зависит от возможности социальной и семейной адаптации и функционального состояния. При этом они значительно ниже у больных после уретерокутанеостомии по сравнению с другими методами деривации мочи, а также у пациентов с артифициальным мочевым пузырём, сформированным из сигмовидной кишки по сравнению с реконструкцией его из илеоцекального отдела (р<0,05).

9. Эффективная реабилитация и лучшая социальная адаптация наблюдалась у больных после ортотопической реконструкции мочевого пузыря, из которых 41% восстановили трудоспособность (в т.ч. сохранили профессиональную пригодность - 21,8%) и после формирования сигморектального резервуара по Mainz pouch II 40% пациентов смогли приступить к труду, в т.ч. - 10% по прежней специальности.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для улучшения результатов лечения больных, страдающих раком мочевого пузыря, необходимо своевременно проводить радикальное хирургическое лечение.

2. После выполнения радикальной цистэктомии при отсутствии противопоказаний предпочтение в выборе метода деривации мочи следует отдавать ортотопической реконструкции мочевого пузыря.

3. С целью повышения качества жизни у пациентов, которым невозможно восстановление естественного способа мочеиспускания, альтернативой является создание сигморектального резервуара по Mainz pouch II или «сухой» уростомы накопительного типа.

4. При выборе метода деривации мочи и реконструкции мочевого резервуара после радикальной цистэктомии необходимо учитывать характер основной и сопутствующей патологии, наличие осложнений (хронической почечной недостаточности), распространённость опухолевого процесса (стадия, поражение регионарных лимфатических узлов, наличие отдалённых метастазов, гистопатологическая градация опухоли), прогнозируемую продолжительность жизни, возможность использования участков желудочно-кишечного тракта для реконструкции, а также желание больного.

5. Улучшить функциональные результаты, повысить качество жизни и социальную адаптацию больных за счёт снижения риска осложнений в виде недержания мочи, а также сохранения эректильной функции возможно при использовании у выборочного контингента мужчин простатосберегающей радикальной цистэктомии с ортотопической реконструкцией мочевого пузыря из илеоцекального угла.

6. Для профилактики осложнений со стороны жизненно важных органов, прежде всего, сердечно-сосудистой и нервной систем, необходимо соблюдать принцип динамического пожизненного контроля за больными,

перенесшими данные операции, и при необходимости проводить коррекцию метаболического ацидоза 1%-ным раствором гидрокарбоната натрия.

7. С целью объективизации выбора метода деривации мочи и реконструкции мочевого резервуара, своевременного выявления пациентов, которым необходимо проводить дополнительное обследование и лечение в условиях специализированного стационара в послеоперационном периоде, для оценки качества их жизни следует использовать анкеты Е(ЖТС-С5ЬС>-С-30 и РАСТ-В1 (версия 4), а также алгоритм, разработанный на основе обобщённых результатов данного исследования.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Ретроспективный анализ оперативного лечения больных раком мочевого пузыря / В.А. Атдуев, В.А. Анцыгин, В.А. Баженов, А.Б. Строганов // Нижегородский медицинский журнал. - 2005. -№ 3. - С. 92-95.

2. Деривация мочи в сигморектальный резервуар (Mainz pouch И) / В.А. Атдуев, В.В. Шутов, А.Б. Строганов, О.В. Косырев // Диагностика и лечение рака мочевого пузыря: материалы четвертого международного урологического симпозиума. -Н. Новгород, 2005. -С. 14-15.

3. Строганов, А.Б. Оценка качества жизни после цистэктомии с различными способами деривации мочи / А.Б. Строганов, В.В. Шутов, В.А. Атдуев // Медицина и качество жизни. - 2005. - № 4. - С. 35.

4. Особенности проведения анестезии при операциях по поводу рака мочевого пузыря / А.Б. Строганов, А.Г. Саломатин, В.А. Анцыгин, В.А. Баженов // Актуальные вопросы клинической медицины, сохранения здоровья и реабилитации сотрудников специальных служб: материалы научно-практической конференции. -Н. Новгород, 2005. - С. 176-177.

5. Строганов, А.Б. Опыт применения резекций при раке мочевого пузыря / А.Б. Строганов, В.А. Анцыгин, В.А. Баженов // Актуальные вопросы клинической медицины, сохранения здоровья и реабилитации сотрудников специальных служб: материалы научно-практической конференции. - Н.Новгород, 2005. - С. 174-175.

6. Строганов, А.Б. Перспективы использования реконструктивных операций при боевых повреждениях мочевого пузыря / А.Б. Строганов, В.А. Баженов, В.А. Анцыгин И Новые технологии в военно-полевой хирургии и хирургии повреждений мирного времени: материалы международной конференции. -СПб, 2006. - С. 253-254.

7. Строганов, А.Б. Качество жизни больных после цистэктомии / В.А. Атдуев, В.В. Шутов, А.Б. Строганов // Клиническая геронтология. - 2006. - Т. 12. - № 9. - С. 52.

8. Качество жизни пациентов с ортотопическим мочевым пузырем и сигморектальным резервуаром после радикальной цистэктомии / В.А. Атдуев, А.Б. Строганов, В.В. Шутов, Д.С. Ледяев // Онкоурология: материалы II Конгресса Российского общества онкоурологов, 2007. - С. 67.

9. Строганов, А.Б. Проблема качества жизни пациентов с боевыми повреждениями мочевого пузыря / А.Б. Строганов // Боевой стресс: механизмы стресса в экстремальных условиях: материалы Всероссийского симпозиума. -2007.-С. 195-196.

10. Строганов, А.Б. Способ отведения мочи после цистпростатэктомии в выключенную петлю сигмовидной кишки / А.Б. Строганов, A.A. Самсонов, A.B. Самсонов // День российской науки: материалы научно-практической конференции. - Н.Новгород, 2007. - С. 88.

11. Строганов, А.Б. Возможности современных способов деривации мочи для реабилитации пациентов при огнестрельных повреждениях мочевого пузыря / А.Б. Строганов, В.А. Баженов, В.А. Анцыгин // День российской науки: материалы научно-практической конференции. - Н. Новгород, 2007. - С. 87.

12. Непосредственные результаты радикальной цистэктомии / В.А. Атдуев, Г.А. Березкина, Д.В. Абрамов, А.Б. Строганов и др. // Онкоурология: материалы III конгресса Российского общества онкоурологов. - 2008. - С. 82-83.

13. Способ формирования «сухой» накопительной уростомы / В.А. Атдуев, A.A. Сеничев, А.Б. Строганов, В.В. Шутов // Бюллетень: Изобретения. Полезные модели. - 2008. -№ 9 (П ч.). - С. 500.

14. Деривация мочи в гетеротопический мочевой пузырь: показания и результаты / В.А. Атдуев, Г.А. Березкина, А.Б. Строганов, A.A. Сеничев и др. // Медицинский альманах. Материалы II Международной научно-практической конференции хирургов и урологов. - Н.Новгород, 2008. - С. 109-112.

15. Результаты отведения мочи в сигморектальный резервуар по Mainz pouch II после радикальной цистэктомии / В.В. Шутов, В.А. Атдуев, А.Б. Строганов, А.Ю. Салмин и др. // Медицинский альманах: Материалы II Международной

научно-практической конференции хирургов и урологов. - Н.Новгород, 2008. -С. 116-120.

16. Камнеобразование в кишечных мочевых резервуарах / В.А. Атдуев, Д.В. Абрамов, А.Б. Строганов, A.A. Сеничев и др. // Медицинский альманах: Материалы II Международной научно-практической конференции хирургов и урологов. - Н.Новгород, 2008. - С. 120-121.

17. Способ формирования артнфициального мочевого пузыря / В.А. Атдуев, А.Б. Строганов, В.В. Шутов, Д.С. Ледяев и др. // Бюллетень: Изобретения. Полезные модели. - 2009. - № 22 (II ч.). - С. 617.

18. Моделирование морфоадаптационных изменений слизистой толстой кишки в эксперименте / А.Б. Строганов, Е.И. Яковлева, JI.B. Шкалова, В.А. Атдуев и др. // Фундаментальные исследования в уронефрологии: материалы Российской научной конференции с международным участием. - Саратов, 2009. _ с. 446-448.

19. Морфоадаптационные изменения органов при длительном воздействии мочи на слизистую толстой кишки в эксперименте / А.Б. Строганов, Л.В. Шкалова, В.А. Атдуев, В.В. Радовский и др. // Кубанский научный медицинский вестник. -2009. -№ 4 (109). - С. 145-149.

20. Строганов, А.Б. Современный взгляд на выбор способа деривации мочи и реконструкции мочевых резервуаров / А.Б. Строганов // Дальневосточный медицинский журнал. - 2009.- №4.-С. 130-134.

21. Ультраструктурные изменения слизистой оболочки толстого кишечника после хронического контакта с мочой / А.Б. Строганов, Е.И. Яковлева, В.А. Атдуев, М.В. Рахчеева и др. // Бюллетень экспериментальной биологии и медицины.-2009.-Том 148.-№ 10.-С. 461-465.

22. Профилактика эвентрации после радикальной цистэктомии / В.А. Атдуев, Г.А. Березкина, А.Б. Строганов, Х.М. Мамедов и др. // Материалы Пленума правления Российского общества урологов. - Н.Новгород, 2009. - С. 294-295.

23. Отдаленные результаты радикальной цистэктомии с деривацией мочи в сигморектальный резервуар / В.А. Атдуев, В.В. Шутов, Г.А. Березкина, А.Б.

Строганов и др. // Материалы Пленума правления Российского общества урологов. - Н.Новгород, 2009. - С. 295-297.

24. Структурные изменения в различных органах при хроническом воздействии мочи на слизистую толстой кишки в эксперименте / А.Б. Строганов, JI.B. Шкалова, В.А. Атдуев, В.В. Радовский и др. // Материалы Пленума правления Российского общества урологов. - Н.Новгород, 2009. - С. 146-147.

25. Результаты создания артифициального мочевого пузыря после радикальной цистэктомии у больных раком мочевого пузыря / В.А. Атдуев, А.Б. Строганов, В.В. Шутов, Г.А. Березкина и др. // Саратовский научно-медицинский журнал. -2009. - №4. - С. 580-584.

Изобретения

1. Пат. 2320279 РФ, МПК А 61В 17/00 Способ формирования «сухой» накопительной уростомы / В.А. Атдуев, A.A. Сеничев, А.Б. Строганов, В.В. Шутов (РФ, ГОУ ВПО «Военно-медицинский институт Федеральной службы безопасности Российской Федерации, г. Нижний Новгород»). -2006120333/14; Заявл. 09.06.2006; Бюл. № 9; Опубл. 27.03.2008. - С. 500.

2. Пат. 2363391 РФ, МПК А 61В 17/00 Способ формирования артифициального мочевого пузыря / В.А. Атдуев, А.Б. Строганов, В.В. Шутов, Д.С. Ледяев и др. (РФ, ФГОУ ВПО «Институт Федеральной службы безопасности Российской Федерации, г. Нижний Новгород»), - 2007118319/14; Заявл. 16.05.2007; Бюл.№22; Опубл. 10.08.2009. -С. 617.

Список принятых сокращений

КЖ - качество жизни

МП - мочевой пузырь

РМП - рак мочевого пузыря

РЦ - радикальная цистэктомия

ХПН - хроническая почечная недостаточность

Подписано в печать 20.01.2010 г. Гарнитура Тайме. Печать RISO RZ 570 ЕР. Усд.печ.л.1,0. Заказ № 234. Тиране 100 экз.

Отпечатано ООО «Стимул-СТ» 603155, г.Нижний Новгород, ул.Труловая,6 Тел.:436-86-40

Выбор необходимого метода деривации мочи и реконструкции мочевого резервуара при анатомической или функциональной несостоятельности мочевого пузыря является актуальной проблемой не только для урологии, но и для детской и общей хирургии, а также онкологии. Важность решения данной проблемы, прежде всего, объясняется большой распространённостью рака мочевого пузыря (РМП) и необходимостью проведения радикального лечения. По данным мировой статистики у мужчин РМП встречается в 2,5 - 6 раз чаще, чем у женщин и занимает 4-е место после поражения предстательной железы, лёгких и желудочно-кишечного тракта [55, 171, 299]. В структуре онкологической заболеваемости в России РМП занимает 8-ое место среди мужчин и 18-ое среди женщин [4, 40]. По темпам прироста среди онкоурологических заболеваний РМП занимает 2-е место после рака предстательной железы [111]. За период с 1993 по 2003 гг. заболеваемость РМП на 100 тыс. населения России увеличилась у мужчин с 10,7 до 11,9%, у женщин - с 1,5 до 1,7% [90]. За последние 10 лет в России прирост больных РМП продолжился и составил 58,6% [9, 10].

РМП после органосохраняющих резекций мочевого пузыря рецидивирует в 50-90% случаев [130]. В этой связи в настоящее время при инвазивном раке мочевого пузыря общепринятым является выполнение радикальной цистэкто-мии [16, 61, 64, 84, 88, 102, 107, 121, 164, 169, 283, 281]. Основными аргументами противников её выполнения являются высокая травматичность данной операции, значительное число осложнений, риск смерти, а также снижение качества жизни (КЖ) из-за несовершенства методов отведения мочи и появления сексуальной дисфункции [61, 94, 70, 104, 135, 186, 246, 253, 269, 273, 276]. Отказ от РЦ в пользу органосохраняющей операции, зачастую приводит к тому, что радикальное вмешательство выполняется уже в случаях местнораспространённого процесса или при наличии метастазов. В этих случаях, как правило, существенно не увеличивается продолжительность жизни пациента.

Некоторые авторы считают оправданной выполнение цистэктомии «спасения» в стадии Тзв-4, несмотря на небольшое влияние на продолжительность жизни, данная операция значительно улучшает её качество [77, 179, 291]. При этом при выполнении «спасительной» цистэктомии у больных РМП с урологическими осложнениями пятилетняя выживаемость составляет 33,3%, в отличие от аналогичного показателя при органосохраняющей тактике - 4,7% наблюдений [1].

Ряд других авторов считают, что при инвазивном РМП необходимо выполнять РЦ по чётко установленным показаниям как можно раньше, и не нужно прибегать к ней в состоянии отчаяния после безуспешных попыток контролировать опухоль с помощью органосохраняющих резекций МП, а также консервативных способов лечения [200, 276, 280]. Мотивируется это простой закономерностью: прогрессирование местнораспространённого РМП взаимосвязано с его-последующей агрессивностью. Именно поэтому необходимо шире использовать раннюю РЦ [12, 20, 103, 106, 203, 272, 277, 282].

В настоящее время более чётко сформулированы показания к проведению радикальной цистэктомии: инвазивный рак мочевого пузыря в стадии Т2-4, часто рецидивирующий рак мочевого пузыря со снижением степени клеточной диф-ференцировки при безуспешном консервативном лечении, рак in situ, не поддающийся внутрипузырной БЦЖ-терапии, множественное поражение мочевого пузыря опухолью, некупируемая профузная макрогематурия [57, 107].

Особенностью российских условий является поздняя диагностика данного заболевания, что в значительной степени осложняет лечение и ухудшает прогноз. В 2003 г. у 43,8% пациентов впервые установлена Т34 стадия РМП, при этом из 100 вновь выявленных больных число умерших достигло 59%. При выполнении радикальной цистэктомии (РЦ), ближайшая послеоперационная летальность составляет 12-37%, при этом рецидивы опухоли наблюдают у 28 - 51,6% больных, а общая пятилетняя выживаемость находится в пределах от 14,6 до 60% [20, 44, 47, 50, 52, 75, 77, 81, 85, 142, 161, 269, 278]. В тех случаях, когда установлен метастаз в лимфоузле, результат лечения ещё хуже [16, 45, 62, 72, 73, 82, 116, 129,134, 146 , 158,163, 165, 279].

Несмотря на то, что в отношении хирургического лечения РМП разработан определённый стандарт, способы лечения местнораспространенного, мышечно-инвазивного РМП до сих пор являются предметом острых дискуссий. В настоящее время при инвазивном РМП общепринятым является выполнение РЦ [6,16, 27, 44, 61,69, 88, 83,101, 107, 121, 164, 281].

Хотя РМП, признан болезнью пожилого возраста, где средний возраст составляет 67,5 лет [40], известны случаи данного заболевания и в детском возрасте, и у беременных женщин [39, 69, 133, 167]. Для этой категории больных также необходимо решать вопрос о проведении радикального лечения.

Радикальное удаление мочевого пузыря выполняют также и при прорастании в него злокачественных опухолей из других органов таза - предстательной железы, гениталий, прямой и сигмовидной кишки, а также при внеорганной саркоме малого таза. В данном случае производят экзентерацию органов таза [41, 54, 66, 140, 275]. При вовлечении в патологический процесс почки, мочеточника, мочевого пузыря и предстательной железы в случае уретелиального рака ряд авторов рекомендуют выполнять расширенные операции в виде радикальной нефруретерцистэктомии. Несмотря на большой объем и травматичность оперативного вмешательства, частота осложнений и летальность сравнима с таковыми после РЦ [71,241, 298].

Кроме того, цистэктомию необходимо выполнять не только при онкопато-логии, но и у пациентов с врождённой или приобретённой функциональной несостоятельностью мочевого пузыря: в результате туберкулёза, тяжелого неспё-цифического или лучевого цистита, при нейрогенной дисфункции данного органа, при последствиях различных, в том числе боевых, повреждений мочевого пузыря, а также при таких редких заболеваниях как экстрофия мочевого пузыря.

После органоуносящей операции неизбежно возникает вопрос о протезировании функций МП. Однако в отношении выбора метода отведения мочи и реконструкции мочевого резервуара до сих пор не выработано чётких критериев. Необходимо дальнейшее изучение различных методов деривации мочи, определение показаний к их выполнению, в зависимости от конкретной клинической ситуации, риска возможных осложнений, функциональных результатов, а также дальнейшего прогноза в отношении КЖ и социальной реабилитации. Именно показателю послеоперационного КЖ придётся особое значение при выборе оптимального метода деривации мочи после РЦ [11, 18, 21, 28, 29, 42, 78, 102, 186,216, 270].

Одной из главных причин ограниченного внедрения более совершенных методов деривации мочи у пациентов с функционально непригодным МП, является до конца не изученная зависимость выживаемости и КЖ пациентов от использованного метода отведения мочи и реконструкции мочевого резервуара.

Ещё одной нерешенной проблемой, связанной с выбором оптимального метода деривации мочи, является морфо-функциональное обоснование данных операций. В настоящее время остаётся много вопросов в отношении механизмов адаптации как самой кишечной стенки, взятой для проведения реконструктив-но-восстановительной операции, к изменившимся функциональным условиям -эвакуации и накопления мочи, так и организма в целом в результате развития электролитных нарушений. Не достаточно разработаны возможные пути улучшения адаптационных процессов с целью снижения процента осложнений, повышения выживаемости и КЖ.

В связи с вышеперечисленными причинами при анатомической или функциональной несостоятельности МП весьма актуальным является дальнейшее изучение проблемы выбора оптимальных методов деривации мочи и реконструкции мочевого резервуара.

Цель исследования состояла в обосновании выбора метода отведения мочи и реконструкции мочевого резервуара с морфо-адаптационных позиций у пациентов с анатомической или функциональной несостоятельностью мочевого пузыря для улучшения результатов лечения и качества их жизни.

Для достижения поставленной цели решались следующие задачи:

1. Выявить в эксперименте механизмы адаптации слизистой оболочки толстой кишки к воздействию мочи, а также возникающие структурные изменения со стороны таких жизненно важных органов как печень, почки, сердце, головной мозг и возможные пути их коррекции.

2. Изучить особенности течения послеоперационного периода у пациентов, причины развития осложнений и летальности и их зависимость от методов деривации мочи.

3. Установить факторы, влияющие на выживаемость больных, а также функциональные результаты использования различных методов деривации мочи.

4. Провести сравнительный анализ динамики качества жизни у пациентов до, и после выполнения различных методов отведения мочи.

5. Разработать практические рекомендации для улучшения результатов реконструктивно-восстановительного лечения пациентов с анатомической или функциональной несостоятельностью мочевого пузыря.

Научная новизна исследования.

Проведённое исследование впервые в эксперименте позволило раскрыть ряд функциональных механизмов адаптации слизистой оболочки толстой кишки в ответ на длительное воздействие мочи, приводящих к слизе- и камнеобразова-нию в мочевых резервуарах, а также неспецифические структурные изменения со стороны печени, миокарда, паренхимы почек и головного мозга в отдалённом периоде. Выявлены осложнения, влияющие на течение послеоперационного периода, на выживаемость, КЖ и реабилитацию пациентов, перенесших цистэкто-мию по различным показаниям. Доказано отсутствие значимых различий в показателях КЖ у пациентов после формирования сигморектального резервуара по Mainz pouch II, после создания гетеротопического, а также ортотопического МП.

Впервые предложен алгоритм, позволяющий оптимизировать тактику выбора метода деривации мочи при необходимости удаления мочевого пузыря.

Разработан и впервые внедрён в клиническую практику способ формирования «сухой» накопительной уростомы при недостаточной длине мочеточников, а также постлучевой облитерации МП и уретры (Патент на изобретение РФ № 2320279 от 27.03.2008 г.).

Впервые внедрён в клиническую практику способ формирования артифи-циального МП, позволяющий уменьшить число осложнений, связанных с формированием и функционированием как самого резервуара, а также мочеточни-ково-резервуарных и уретро-резервуарного анастомозов после простатсбере-гающей радикальной цистэктомии (Патент на изобретение РФ № 2363391 от 10.08.2009 г.).

Для профилактики эвентрации органов брюшной полости после РЦ предложен и внедрен в клинику способ ушивания брюшной стенки с использованием полипропиленового имплантата.

Теоретическая значимость. Экспериментально и теоретически обоснованы предпосылки к возникновению осложнений (вторичному ХП, ХПН, кам-необразованию) на фоне обильного слизеобразования и нарушения адекватного пассажа мочи из кишечного резервуара. На тканевом и клеточном уровнях проведён морфометрический анализ изменений слизистой оболочки толстой кишки после длительного воздействия мочи. Результаты, характеризующие структурные изменения в тканях различных органов под влиянием расстройств водно-электролитного и кислотно-основного баланса крови, возникающего после длительного воздействия продуктов мочи на слизистую оболочку толстой кишки, можно использовать для разработки лекарственных препаратов. Это позволит снизить риск фатальных осложнений со стороны данных органов. Полученные данные, должны помочь дальнейшему совершенствованию методов деривации мочи, разработке единой концепции послеоперационной медицинской реабилитации и социальной адаптации пациентов, которым выполнены различные методы деривации мочи.

Практическая значимость. Предложены принципы выбора методов деривации мочи и реконструкции мочевого резервуара. Наилучшие показатели КЖ получены у больных после ортотопической реконструкции МП по методу У1Р, при котором из тонкой кишки воссоздаётся практически полная сферичная форма резервуара, а также при использовании илеоцекального отдела толстой кишки. Внедрение разработанного способа формирования «сухой» накопительной уростомы (Патент на изобретение РФ № 2320279 от 27.03.2008 г.), позволило повысить КЖ и улучшить реабилитацию у пациентов с постлучевой облитерацией МП и уретры. Применение простатсберегающей РЦ с последующей ортотопической его реконструкцией по авторской методике (Патент на изобретение РФ № 2363391 от 10.08.2009 г.) позволило улучшить функциональные результаты и повысить уровень КЖ за счёт предупреждения недержания мочи, а также сохранения потенции.

Использование полипропиленовой сетки по предложенному способу позволило снизить процент эвентрации органов брюшной полости после выполнения радикальной цистэктомии.

Применение апробированных за рубежом анкет для оценки качества жизни БОКТС-С^ЬС^-С-ЗО (опросника качества жизни при изучении результатов лечения рака мочевого пузыря) и РАСТ-В1 (шкала функциональной оценки лечения больных раком мочевого пузыря; версия 4) позволило более объективно подходить к выбору метода деривации мочи, а при наблюдении после операции своевременно выявлять пациентов для проведения обследования и лечения в специализированном стационаре.

Апробация материалов диссертации. Основные положения диссертационного исследования доложены и обсуждены на XI Международной научно-практической конференции «Пожилой больной. Качество жизни» (Москва, 2005), III Международной конференции «Проблемы качества жизни в здравоохранении» (Кемер, 2005), Научно-практической конференции «Актуальные проблемы клинической онкологии» (Москва, 2005), Научно-практической конференции «День Российской науки» (Нижний Новгород, 2006, 2007), Международной конференции «Новые технологии в военно-полевой хирургии и хирургии повреждений мирного времени» (Санкт-Петербург, 2006), II Конгрессе Российского общества онкоурологов (Москва, 2007), II Международной научно-практической конференции «Высокие технологии в медицине» (Нижний Новгород, 2008), III Конгрессе Российского общества онкоурологов (Москва, 2008), Российской научной конференции с международным участием «Фундаментальные исследования в уронефрологии» (Саратов, 2009), Пленуме правления Российского общества урологов (Нижний Новгород, 2009).

Публикации. По теме диссертационного исследования опубликовано 25 научных работ, из них 18 - в центральных периодических изданиях, в т.ч. 7 - в рекомендованных ВАК РФ для докторских диссертаций. Получено 2 патента на изобретение (№ 2320279 от 27.03.2008 г. и № 2363391 от 10.08.2009 г.).

Реализация работы. Результаты исследования внедрены и используются в лечебном процессе в урологической клинике Приволжского окружного медицинского центра Федерального медико-биологического агентства России и в* урологических отделениях Нижегородской областной клинической больницы им. H.A. Семашко.

Результаты работы используются в образовательном процессе на кафедре хирургии факультета обучения иностранных студентов НижГМА, на кафедрах хирургического профиля Института ФСБ России (г. Нижний Новгород) как при подготовке студентов и слушателей, так и при последипломном обучении врачей-урологов и хирургов для Министерства здравоохранения и социального развития России, а также для медицинских подразделений органов ФСБ и МВД России.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Результаты радикальной цистэктомии в большей степени зависят от стадии ракового процесса, от поражения регионарных лимфатических узлов, от степени дифференцировки опухоли, а также от метода деривации мочи, и в меньшей степени - от возраста пациентов.

2. Метод отведения мочи и реконструкции мочевого резервуара влияет на выживаемость, развитие осложнений, качество жизни и эффективность хирургической реабилитации пациентов.

3. При невозможности ортотопической цистопластики создание сигмо-ректального резервуара по Mainz pouch II или кишечной уростомы позволяют повысить качество жизни и улучшить социальную адаптацию больных.

4. При использовании сегментов кишечного тракта для формирования мочевого резервуара длительное воздействие мочи на слизистую оболочку кишечной стенки приводит к адаптивным изменениям не только со стороны самой слизистой оболочки, но и ряда жизненно важных органов и тканей, которые нуждаются в коррекции.

13

212 ВЫВОДЫ

1. Учёт развития морфо-фуикциональных и адаптационных изменений в организме при выборе метода деривации мочи повышает эффективность ре-конструктивно-восстановительного лечения и качество жизни пациентов.

2. Длительное воздействие мочи на слизистую оболочку толстой кишки в эксперименте приводит к развитию дегенеративно-дистрофических процессов

- изменяется ультраструктура микроворсинок столбчатых эпителиоцитов, а также в 1,3 раза снижается их высота (р<0,05; t=5,24). Нарушение электролитного состава крови приводит к неспецифическим структурным изменениям в печени, почках, миокарде и коре головного мозга. В последнем случае срыв компенсаторных механизмов может привести к развитию осложнений со стороны нервной системы.

3. Пероральный приём 1%-ного раствора гидрокарбоната натрия позволяет скорригировать электролитные нарушения, уменьшить морфо-функциональную реакцию как со стороны слизистой оболочки толстой кишки (ультраструктура и высота микроворсинок столбчатых эпителиоцитов достоверно не отличались от аналогичных параметров в контрольной группе (р=0,337; t=0,98), так и со стороны ткани печени, почек, миокарда и коры головного мозга.

4. Летальность от прогрессирования хронической почечной недостаточности после использования ортотопической реконструкции мочевого пузыря составила 0,8%; после создания сигморектального резервуара по Mainz pouch II

- 5,5%; «сухой» накопительной уростомы - 20%; илеокондуита Брикера — 9,1% и после уретерокутанеостомии - 43,1%.

5. Наименьшее число осложнений в отдалённые сроки наблюдали у больных после формирования артифициального мочевого пузыря: пиелонефрит - 8,0%, метаболический ацидоз - 5,6%, конкременты резервуара - 8,9%.

6. Средние показатели общей пятилетней выживаемости после формирования артифициального мочевого пузыря составили 83%, гетеротопического резервуара - 75%, сигморектального резервуара по Mainz pouch II - 70%, иле-окондуита Брикера - 63% и после уретерокутанеостомии - 54%. При использовании для ортотопической реконструкции мочевого пузыря сегментов тонкой кишки данный показатель составил - 69,4%, сигмовидной кишки - 81,2%, а илеоцекального отдела - 88%.

7. Наилучшие показатели качества жизни наблюдали после ортотопической реконструкции мочевого пузыря, особенно с использованием тонкой кишки по методу VIP, а также илеоцекального отдела.

8. После применения различных методов деривации мочи качество жизни зависит от возможности социальной и семейной адаптации и функционального состояния. При этом они значительно ниже у больных после уретерокутанеостомии по сравнению с другими методами деривации мочи, а также у пациентов с артифициальным мочевым пузырём, сформированным из сигмовидной кишки по сравнению с реконструкцией его из илеоцекального отдела (р<0,05).

9. Эффективная реабилитация и лучшая социальная адаптация наблюдалась у больных после ортотопической реконструкции мочевого пузыря, из которых 41% восстановили трудоспособность (в т.ч. сохранили профессиональную пригодность - 21,8%>) и после формирования сигморектального резервуара по Mainz pouch II 40% пациентов смогли приступить к труду, в т.ч. - 10% по прежней специальности.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для улучшения результатов лечения больных, страдающих раком мочевого пузыря, необходимо своевременно проводить радикальное хирургическое лечение.

2. После выполнения радикальной цистэктомии при отсутствии противопоказаний предпочтение в выборе метода деривации мочи следует отдавать ортотопической реконструкции мочевого пузыря.

3. С целью повышения качества жизни у пациентов, которым невозможно восстановление естественного способа мочеиспускания, альтернативой является создание сигморектального резервуара по Mainz pouch II или «сухой» уростомы накопительного типа.

4. При выборе метода деривации мочи и реконструкции мочевого резервуара после радикальной цистэктомии необходимо учитывать характер основной и сопутствующей патологии, наличие осложнений (хронической почечной недостаточности), распространённость опухолевого процесса (стадия, поражение регионарных лимфатических узлов, наличие отдалённых метастазов, гистопатологическая градация опухоли), прогнозируемую продолжительность жизни, возможность использования участков желудочно-кишечного тракта для реконструкции, а также желание больного.

5. Улучшить функциональные результаты, повысить качество жизни и социальную адаптацию больных за счёт снижения риска осложнений в виде недержания мочи, а также сохранения эректильной функции возможно при использовании у выборочного контингента мужчин простатсберегающей радикальной цистэктомии с ортотопической реконструкцией мочевого пузыря из илеоцекального угла.

6. Для профилактики осложнений со стороны жизненно важных органов, прежде всего, сердечно-сосудистой и нервной систем, необходимо соблюдать принцип динамического пожизненного контроля за больными, перенесшими данные операции, и при необходимости проводить коррекцию метаболического ацидоза 1%-ным раствором гидрокарбоната натрия.

7. С целью объективизации выбора метода деривации мочи и реконструкции мочевого резервуара, своевременного выявления пациентов, которым необходимо проводить дополнительное обследование и лечение в условиях специализированного стационара в послеоперационном периоде, для оценки качества их жизни следует использовать анкеты EORTC-QLQ-C-30 и FACT-B1 (версия 4), а также алгоритм, разработанный на основе обобщённых результатов данного исследования (прилож. 14, 15).

216