Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему:Клинико-экспериментальное обоснование технологии хирургии катаракты с использованием малых разрезов

На правахрукописи

Чупров Александр Дмитриевич

КЛИНИКО - ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ОБОСНОВАНИЕ ТЕХНОЛОГИИ ХИРУРГИИ КАТАРАКТЫ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ МАЛЫХ РАЗРЕЗОВ

14.00.08 - глазные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва 2004

Работа выполнена в ГУ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Фёдорова МЗ РФ

Научный консультант

д.м.н., проф. Христо Периклович Тахчиди

Официальные оппоненты:

д.м.н., проф. Элеонора Валентиновна Егорова д.м.н., проф. Николай Васильевич Душин д.м.н., проф. Леопольд Владиславович Коссовский

Ведущая организация

МНИИ Глазных Болезней им. Гельмгольца МЗ РФ

Защита состоится ¿7/ СШ^Х- 2004 г. на заседании Диссертационного Совета Д.208.014.01 в ГУ МНТК «Микрохирургия глаза» по адресу г. Москва, Бескудниковский бульв., 59-а.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ МНТК «Микрохирургия глаза» МЗ РФ Автореферат разослан_

Учёный секретарь Диссертационного Совета кандидат медицинских наук

М.В. Косточкина

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ.

Значительная распространенность катаракты, не имеющая тенденции к снижению и являющейся одной из основных причин, приводящих к слепоте, слабовидению и инвалидности, определяет интерес к поиску эффективных и атравматичных методов удаления мутного хрусталика и имплантации ин-траокулярной линзы (ИОЛ).

С появлением технической возможности удаления катаракты через малый разрез с помощью ультразвука и имплантации через тот же разрез эластичной ИОЛ, исследования в области хирургии катаракты были направлены на разработку разнообразных модификаций и технических усовершенствований метода, направленных на снижение травматичности вмешательства. Поиск авторов был обусловлен имеющимися техническими сложностями и ограничениями метода, обусловленных, главным образом, плотностью ядра хрусталика (Нарбут НЛ., 1975 г., Коростелева Н.Ф., 1986 г., Лившиц С.А., 1998 г., Kelman С, 1969 г., Huts W., 1996г., Allen Е., 1995 г., Olson L.E. et al., 1978 г.). Многочисленными клинико-экспериментальными работами показано, что плотное ядро обуславливает необходимость использования высоких энергетических параметров ультразвука (УЗ), вызывающих структурные повреждения эндотелия роговицы, радужной оболочки, цилиарного тела, а также стекловидного тела и сетчатки (Бочаров А.А., 1977 г., Коростелева Н.Ф., 1982 г., Лившиц С.А., 1998 г., Нарбут Н.П., 1975 г. и др.). Более того, факоэмульсифи-кация как метод требует от хирурга хорошего знания технических возможностей аппаратуры и предельно тщательного выполнения каждого этапа — малейшая погрешность на любом шаге может стать причиной неуспеха всей операции. В доступной литературе отмечается тенденция поиска путей повышения эффективности факоэмульсификации за счет изменения геометрической конфигурации наконечника, использования нескольких эмульгирующих плоскостей, усовершенствования мониторинга процедуры. На наш взгляд объективные предпосылки для дальнейшей модернизации и оптимизации метода содержаться в возможности изменения параметров генерации ультразвука и характеристик работы ирригационно-аспирационной системы. Однако в доступной литературе по данному вопросу нами обнаружены единичные, разрозенные работы, как правило, констатирующего характера.

PUC НАЦИОНАЛЬНАЯ БИБЛИОТЕКА

Наряду с оптимизацией ультразвуковой факоэмульсификации в настоящее время активно ведутся разработки бимануальных методик экстракции катаракты, выгодно отличающихся от ФЭ экономичностью, отсутствием необходимости в сложной аппаратуре и возможностью удаления плотных ядерных катаракт.

В настоящее время предложен целый ряд операций экстракции катаракты через малый разрез без применения ультразвука (Момозе А., 1995 г., Блю-менталь М, 1995 г., Кгопетуег В.,1996 г., Gills J., Sanders D., 1990г., Kansas P., 1994 г., Gigard L.J., 1995г., Фечин О.Б., 1998 г., Ходжаев Н.С., 2000 г.). Однако, ощутимыми недостатками существующих мануальных методик экстракции катаракты являются большие объём и длительность манипуляций в передней камере, что нередко приводит к декомпенсации эндотелиального слоя -и нарушению гемо- и гидродинамики как во время операции, так и после неё. Совершенствование способов удаления катаракты через малый разрез невозможно без создания нового инструментального оснащения, обеспечивающий возможность быстрого и атравматичного выполнения всего объема манипуляций при максимальной сохранности анатомо-физиологических соотношений глазного яблока и достижения полной медико-биологической реабилитации в кратчайшие сроки (Алексеев Б.Н., 1985 г., Фёдоров С.Н., 1996 г., Тахчиди X.IL, 2001г.).

Не вызывает сомнения, что наряду с дальнейшей разработкой и усовершенствованием обеих технологических методов важным аспектом является определение научно обоснованных показаний к дифференцированному выбору метода хирургии катаракты. Общеизвестно, что ведущим фактором при этом является плотность катарактально измененного хрусталика. Поэтому важной задачей, стоящей перед офтальмохирургом, является определение твердости ядра хрусталика in vivo. Исследования в этом направлении велись (Коростелёва Н.Ф., Нерсесов Ю.Э. и др. 1990 г), но они не дали однозначных и убедительных результатов, хотя и явились очень важным шагом в разработке методологии подобных изысканий. Кроме того, подавляющее большинство исследований основывалось на изучении физико-оптических и биомеханических параметров катаракты. В тоже время, несмотря на огромное число фундаментальных разработок в области биохимии и морфологии (Мальцев ЭБ., 1988 г., Голенда И.Л., 1970 г., Rogers R. М.,1980 г и др.), до настоящего

времени остаётся неизвестным то множество факторов, которое влияет на твёрдость ядра хрусталика.

Таким образом проблема оптимизации технологии хирургии катаракты с использованием малых разрезов, обеспечивающая уменьшение травматич-ности хирургического вмешательства и снижения риска послеоперационных осложнений экстракции катаракты через малый разрез определила актуальность данного исследования.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Изучить в эксперименте биологические и физико-химические свойства хрусталика, влияющие на его твердость.

2. Разработать высокоинформативный диагностический комплекс до-операционного определения параметров плотности катарактального хрусталика, обеспечивающий выбор оптимальной методики хирургии ядра и прогнозирование результатов лечения.

3. Разработать клинико-инструментальную классификацию катаракты с дифференцированным выбором оптимальной тактики хирургического лечения в зависимости от клинических особенностей глаза и механических характеристик ядра катарактального хрусталика.

4. Разработать хирургический комплекс реабилитации больных с катарактой на основе ультразвуковой факоэмульсификации, включающий оптимизацию узловых этапов операции и создание инструментария.

5. Разработать хирургический комплекс реабилитации больных с катарактой на основе мануальной тоннельной экстракции катаракты, включающий оптимизацию узловых этапов операции и создание инструментария.

6. Разработать модели искусственных хрусталиков, инструменты и методики их имплантации через малый разрез. Дать сравнительную клинико-функциональную оценку результатов имплантации разработанных моделей ИОЛ.

7. Разработать и систематизировать показания к различным методикам комплексной хирургической технологии при катаракте с использованием малого разреза.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

1. На основании проведенных клинико-теоретических и экспериментальных исследований выполнены научно обоснованные и патогенетически

ориентированные разработки по оптимизации технологических этапов хирургии катаракты с использованием малых разрезов, создающие условия для полноценной медико-социальной реабилитации пациентов с катарактой.

2. Разработана динамическая акустическая модель, связывающая физическую твердость хрусталика с особенностями распространения в нем максимальных и минимальных значений ультразвука. На основании многочисленных повторных сопоставлений установлено, что адекватным отражением твердости хрусталика является величина затухания эхосигнала, необходимого для фиксации его минимального значения - минимальная акустическая плотность. Доказана высокая корреляция твёрдости хрусталика с его акустической плотностью и средняя корреляция цветности и твёрдости.

3. Впервые, с помощью методик хроматографии жирных кислот и применения микротвердомера 2034 ТМР, доказана обратная зависимость твёрдости ядра хрусталика от количества в нем полиненасыщенных жирных кислот. Корреляция обратная, сильная. Коэффициент корреляции достоверен (р < 0,05) и составляет R=-0,94172.

4. Впервые изучена возможность и характер корреляционного анализа биохимических показателей липидного обмена различных желез апокриновой системы - в качестве скрининг-маркеров оценки степени твердости катарак-тального хрусталика. Доказана обратная сильная корреляционная связь (р<0,05; R =-0,8515) между уровнем ПНЖК в составе ушной серы и твердостью катаракты.

5. С учетом законов физической акустики и математического моделирования, связывающих характер распространение УЗ волн в биологических тканях разработана аппаратура для факоэмульсификации, основанная на сочетании высоких показателей амплитуды и частоты ультразвуковых колебаний, позволяющая повысить эффективность разрушения хрусталика при минимизации побочных эффектов, за счет снижения суммарной акустической нагрузки, уменьшения времени экспозиции УЗ, объема используемой ирригационной жидкости, и обеспечивать стабильность передней камеры в течение всей операции.

6. Разработана мануальная технология хирургии ядра, позволяющая осуществлять выбор адекватного алгоритма хирургических манипуляций в зависимости от его величины и плотностных характеристик.

7. На основе клинико-статистического анализа предложена модель эластичной ИОЛ, обеспечивающая нивелирование риска возможных осложнений, связанных с этапом введения в полость глаза, благодаря оригинальной конструкции гаптической части.

8. Суммарная оценка УЗ-критериев плотности хрусталика в сопоставлении с данными клинических и лабораторных исследований позволила разработать клинико-инструментальную хирургическую классификацию катаракт, основанную на дооперационном неинвазивном определении акустической плотности и размеров ядра хрусталика.

9. На основании клинико-акустических диагностических критериев оценки плотности катаракталыюго хрусталика и с учетом его клинических особенностей разработана оптимальная система дифференцированных показаний к различным методикам хирургии катаракты и прогнозирования результатов.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

1. Разработан и внедрён в практику простой высокоинформативный не-инвазивный метод дооперационного определения твёрдости и размеров ядра хрусталика человека на основе определения его ультразвуковой плотности, который позволяет осуществить дифференцированный метод хирургии катаракты с использованием малых разрезов.

2. Разработана клинико-инструментальная хирургическая классификация катаракт, основанная на ультразвуковых критериях плотности и размеров ядра хрусталика, являющаяся базисом для определения показаний к удалению катаракты через малый разрез.

3. На основе разработанной классификации, включающей акустическую плотность и размеры ядра хрусталика, определены показания к применению того или иного метода удаления катаракты через малый разрез.

4. Разработаны оригинальные способы фрагментации и эвакуации хрусталика через малый разрез и их инструментальное обеспечение, позволяющие методом факоэмульсификации достичь прогнозируемой остроты зрения в 77% случаев неосложнённых катаракт и в 74% случаев осложнённых катаракт, и методом мануальной тоннельной экстракции соответственно в 83% и 82% случаев при минимизации интра- и послеоперационных осложнений.

5. Внедрён оригинальный комплекс отечественного оборудования для проведения экстракции катаракты с имплантацией ИОЛ через малый разрез, обеспечивающий эффективное удаление катаракты высокой плотности при минимальной потере клеток эндотелия роговицы равном 10% и отсутствии послеоперационных гипертензий.

6. Разработанные модель эластичной ИОЛ «МИОЛ-3», сгибатель, инжектор обеспечивают атравматичность, техническую простоту выполнения этапа имплантации, благодаря которым потеря клеток эндотелия роговицы составила 10%, а количество дислокации и децентрации 1,5%.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Созданная медико-технологическая система хирургической реабилитации больных с катарактой, основанная на ультразвуковой факоэмульсифи-кации и мануальной хирургии с имплантацией эластичных ИОЛ, базирующаяся на разработке и оптимизации узловых аспектов диагностики и лечения, а именно: высокоинформативного ультразвукового метода диагностики плотности катаракты, специального инструментария и аппаратуры, модели эластичной ИОЛ; обеспечивает защиту тканей глаза за счет минимизации акустического, гидродинамического и механического воздействия и адекватного выбора алгоритма хирургического вмешательства в каждом конкретном случае, в зависимости от плотности и размеров ядра, а также клинических особенностей, и как следствие, позволяет существенно повысить реабилитационную эффективность лечения.

2. Методика ультразвукового исследования, основанная на определении величины затухания эхосигнала, необходимого для фиксации его минимального значения (минимальная акустическая плотность) - является высокоинформативной для определения твердости катарактального хрусталика и позволяет осуществлять дифференцированный выбор метода хирургии.

3. Разработана система дифференцированного выбора метода хирургии катаракты по данным ультразвукового исследования и прогнозирования исхода операции.

4. Изучение тождественных биохимических показателей специфического обмена является перспективным направлением для выявления внеорганных маркеров плотности хрусталика.

5. Применение аппаратуры для факоэмульсификации обеспечивает удаление более плотных катаракт при адекватных значениях подаваемой мощности. Разработанная методика механической хирургии катаракты, позволяющая при низких значениях плотности и размеров ядра выполнять мануальную тоннельную экстракцию катаракты, а при больших значениях плотности и размеров ядра - МТЭК с использованием разрушителя, обеспечивает минимизацию ранних и поздних послеоперационных осложнений. Разработанная модель ИОЛ обеспечивает нивелирование риска возможных осложнений, связанных с этапом введение в полость глаза.

6. Дифференцированный подход в выборе хирургического вмешательства с использованием малых разрезов в зависимости от степени плотности ядра, этиологии катаракты, исходного состояния глаза в целом, позволяет выполнить хирургическое лечение катаракты различной степени плотности и этиологии в широком возрастном диапазоне, обеспечивая достижение наиболее полной реабилитации больных.

7. Суммарная оценка УЗ-критериев плотности хрусталика в сопоставлении с данными клинических и лабораторных исследований позволила разработать клинико-инструментальную систему дифференцированных показаний к различным методикам хирургии катаракты и прогнозирования результатов.

ОБЪЁМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ

Диссертация изложена на 275 страницах. Состоит из введения, обзора литературы, описания собственных экспериментальных и клинических исследований, заключения, изложенных в 9 главах и выводов. Работа иллюстрирована 45 схемами, рисунками, фотографиями и 46 таблицами. Указатель литературы включает 119 отечественных и 137 зарубежных публикаций.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ В ПРАКТИКУ

Основные положения работы, комплекс диагностических методов в предоперационном периоде, выбор метода экстракции катаракты через малый разрез и модели ИОЛ, новые инструменты для разрушения ядра хрусталика, внедрены в клиническую практику Кировской клинической офтальмологической больницы.

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликованы 43 печатные работы, из них 18 - в центральной печати, получено 8 патентов РФ и 5 положительных решений формальной экспертизы по заявкам на изобретения.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Материалы диссертации апробированы на научно-технической конференции «Наука-производство-технология-экология», Киров, 1999 г., на XII конгрессе SOE, 1999 г., конференции «Теоретические и клинические исследования как основа медикаментозного и хирургического лечения травм органа зрения», Москва, 2000 г., конференции «Современные методы лечения близорукости и других заболеваний глаз», Ижевск, 2000 г., Межрегиональной научно-пракической конференции «10 лет Вятской научной офтальмологической школе», Киров, 2001 г, на XIII конгрессе SOE, 2001 г, ЕАКО - III, Екатеринбург, 2003, на УШ Международном симпозиуме рефракционной и катарактальной хирургии, Москва, 2003 г, на Юбилейной научно-практической конференции офтальмологов, посвященной 10-летию ФПК и ППС курса офтальмологии Сибирского государственного медицинского университета, Томск, 2004 г.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Работа отражает результаты экспериментальных и клинических исследований.

ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Несмотря на очевидность практической и научной значимости опосредованной оценки плотностных характеристик ядра по данным корреляционных показателей, доступных рутинными методами исследования, данный вопрос не нашел глубокого освещения в доступной литературе. В дополнении к этому, многоплановые исследования относительно различных аспектов липид-ного обмена убедительно свидетельствуют о корреляционной связи между биохимическими показателями внутриклеточного липидного обмена различных, биологически тождественных, тканей и органов.

В связи с этим в ходе экспериментальных исследований нами были изучены возможности определения твердости катарактального хрусталика не только с помощью клинико-инструментальных методов, но и с помощью

скриннинговых неинвазивных методик, основанных на корреляционной связи гомологичных биохимических показателей.

Для исследования была отобрана группа из 114 пациентов (228 глаз) в возрасте от 47 до 86 лет. Катаракта различной степени зрелости диагностирована в 160 глазах. Операция экстракапсулярной экстракции катаракты проведена на 144 глазах у 114 пациентов. Соматическое состояние всех пациентов соответствовало возрастной норме. Системные, эндокринные заболевания, а также заболевания, связанные с нарушением общего обмена выявлены не были. В качестве контроля исследованы прозрачные хрусталики 50 трупных глаз лиц, умерших до 40 лет.

Нами были последовательно произведены следующие клинико-лабораторные и инструментальные исследования ядра хрусталика: определение оптических характеристик хрусталика (228 глаз, 114 пациентов); измерение акустической (ультразвуковой) плотности с помощью ультразвукового диагностического прибора (228 глаз, 114 пациентов); измерение рентгеновской плотности хрусталика (102 глаза, из них 72 глаза с катарактой, 51 пациент); определение механических свойств с помощью твердомера (144 глаза, 114 пациентов, 50 трупных глаз); исследование биохимических показателей липидного обмена (144 глаза, 114 пациентов, 50 трупных глаз); исследование биохимических показателей липидного обмена секрета ушных желез (114 пациентов); исследование показателей липидного обмена слёзной жидкости (15 пациентов).

Биомикроскопические исследования были проведены на щелевых лампах: ЩЛ-ЗГ, ЩЛ-2Б, Shin-Nippon, Karl Zeiss, Karl Kaps. Оценивали цветовые характеристики хрусталика в соответствии с классификацией JCCESGS. Данный критерий оценки оптических свойств хрусталика был выбран потому что, некоторые авторы отмечают корреляцию именно цветовых характеристик хрусталика и его твёрдости (Чередниченко В.М., Воронцова Н.М., 1987, КоростелёваН.Ф., 1989,1990) [41,44,109).

Всем больным в дооперационном периоде была определена акустическая плотность катарактального хрусталика. После выполнения экстракапсулярной экстракции катаракты удаленные хрусталики были исследованы на мик-ротвёрдомере 2034 ТМР (приоритетная справка от 22.11.2001 на заявку № 2003104208). Завершающим этапом экспериментальных исследований яви-

лось изучение биохимических показателей липидного обмена удаленных ка-тарактальных хрусталиков. В качестве контроля биохимические показатели прозрачных хрусталиков исследованы в 36 трупных глазах.

На ультразвуковом аппарате фирмы Humphrey Instruments «А/В Scan Model 837» (Zeiss) работали в режиме А-сканирования, при котором ультразвуковой датчик, работающий на частоте 10 МГц, ориентировали на роговице по анатомической оси глаза. Измеряли величину затухания эхосигнала, необходимого для, минимального фиксирующего значения, т.е. появления эхосигнала от ядра хрусталика. Полученный показатель (в процентах) был назван нами минимальной акустической плотностью (МАП) ядра. При этих условиях поглощение высокочастотного эхосигнала от роговицы, стекловидного тела и внутриглазной жидкости незначительна (коэффициент передачи интенсивности до 99%), а величина погрешности составляет ± 0,005 dB/cm/mHz. Исходя из параметров ультразвуковой системы Humphrey и полученных данных МАП, при помощи компьютерной обработки, получили УЗ силу в дБ, применительно к частоте колебания до 10 МГц (Чупров А.Д. Способ определения механической твёрдости хрусталика. Заявка на изобретение № 2001131706/14 (033743), приоритет от 22.11.2001).

Компьютерно-томографические исследования проведены на компьютерном сканирующем томографе Phillips KT-1000 в стандартных условиях. Анализировались аксиальные срезы хрусталика в интерактивном и апостериорном режимах. КТ выполнялась в режиме сканирования без контрастного усиления с толщиной среза в 1,0 мм. Изменения рентгеновской плотсности анализировались по шкале Хаунсфилда (вода- 0, кость 1200 едН).

Всего было сделано 51 томограмма, т.е. исследовано 102 хрусталика (72 катаракты).

После проведения исследований выполняли стандартную экстракапсу-лярную экстракцию катаракты. Удалённые из глаз ядра хрусталиков, а также хрусталики контрольных трупных глаз подвергали лабораторным исследованиям.

Удалённые из глаза в ходе экстракапсулярной экстракции катаракты ядра хрусталиков живых людей, а также трупные хрусталики подвергали следующим лабораторным исследованиям: определение механической твёрдости

ядра хрусталика; исследование качественного и количественного состава жирных кислот хрусталика.

Для определения твёрдости катарактальных ядер нами был применён микротвердомер 2034 ТМР (Чупров А.Д. Способ определения механической твёрдости хрусталика. Заявка на изобретение № 2001131706/14 (033743), приоритет от 22.11.2001).

Метод определения твердости микротвердомером 2034 ТМР предназначен для испытаний образцов толщиной не менее 1 мм с расстоянием от края образца до точки измерения не менее 2 мм (ГОСТ 20403 - 75), т.е. по этим показателям метод может быть использован для определения твердости ядра хрусталика. Сущность метода заключается в измерении разности глубины погружения интендора в образец под действием предварительной и общей нагрузок. Микротвердомер 2034 ТМР имеет интендор в виде стержня с полушаровой поверхностью диаметром 0,395+0,005 мм. Он оснащен грузами предварительной и основной нагрузки. Предварительная нагрузка составляет 8,3±0,5мН (О,85±О,О5 гс), основная нагрузка 145+0,5 мН (14,85+0,05 гс).

Устройство для определения глубины погружения интендора имеет шкалу, градуированную в международных единицах твердости IRHD. Единица твердости IRHD связана с модулем упругости материала эталона и величиной перемещения интендора (ГОСТ 20403-75). Так, в частности для упруго-эластичных материалов, по своим характеристикам приближающимся к ткани хрусталика человека, между глубиной проникновения интендора и модулем упругости существует зависимость:

где М - модуль Юнга (МН/м2), F - сила (Н), г - радиус

шара, мм, h - глубина проникновения интендора, 0,01 мм. Уменьшение предварительной нагрузки до наименьшего значения 1,77 мН (0,181 гс), а основной соответственно до 7,91 мН (0,8076 гс) позволили полностью исключить случаи растрескивания и сквозных пенетраций ядра хрусталика.

Исследование проведено на 144 глазах у пациентов в возрасте от 50 до 86 лет. Наши эксперименты по определению механической плотности позволили установить возможность определения модуля упругости образцов с точностью 16-20% при изменении основной нагрузки микротвердомера в пределах от 145+0,5 мН (14,854=0,05 гс) до 7,9 мН (0,8076 гс).

Величина МАП прозрачных хрусталиков людей в возрасте до 40 лет составила 5±1,5% (ФАП до 55-63%), прозрачных хрусталиков в возрасте старше 40 лет 5-15+1,75%, при различных формах катаракты от 10+1,25% (ФАП до 75-80%) и выше. Такое однородное увеличение позволило нам проконтролировать выявленные различия УЗ плотности в сравнении с механической плотностью ядра хрусталика (таблица 1).

Таблица 1

Сравнительная характеристика средних значений УЗ плотности и

механической твердости хрусталика

МАП Длина хрусталика мм Сила ультразвука DB Механическая твёрдость мН

10±1Д5% 4,2±0,5 4,38±1,5 58,2±5,5

25±1,75 % 4,5±0,15 6Д7±138 77±5,5

30±1,5 % 4,87±0,62 8,15±1,41 123,35±5,5

Корреляционная связь данных ультразвукового сканирования и механической твердости при расчете по двум массивам данных оказалась прямой и средней (уровень значимости 0,05). Коэффициент корреляции 0,566, а коэффициент вариации 39,64.

Учитывая это и тот факт, что МАП менее 10% не регистрировалась на катарактальных хрусталиках, а после 30 лет она часто выше этой величины, нами была предложена диагностическая классификация твёрдости ядер хрусталика, основанная на определении их минимальной акустической плотности (МАП): I степень - плотность до 15%; II степень - 15 - 25%; III степень - более 25%.

Не было выявлено какой либо достоверной корреляции между ультразвуковой плотностью и толщиной хрусталика, установленной методом ультразвукового А - зондирования. Коэффициент корреляции Пирсона 0,00452, коэффициент аппроксимации 0,016.

Как объект УЗ-зондирования, глаз представляет собой неоднородную среду - механическая волна на пути следования от роговицы до глазного дна и обратно проходит среды отличающиеся друг от друга акустическим импедансом.

Описанные свойства распространения УЗ-волны определяют необходимость эхографического исследования для объективной оценки механической твердости озвучиваемого объекта.

Наиболее распространенным методом оценки механической твёрдости и степени и зрелости катаракты является биомикроскопия (колориметрия). Лабораторным методом также основанным на анализе биомикроскопически визуализируемой картины является компьютерная фотоденситометрия изображения хрусталика (Kashivagi Т., Khu P.M., 1988). Оба эти метода, по сути, дополняют друг друга, так как основаны на измерении оптической плотности вещества хрусталика.

При сравнении степени твёрдости хрусталика и стадий зрелости катаракты не было выявлено зависимости одного от другого. Коэффициент корреляции r = -0.1025, это показывает, что зависимость механической твёрдости и ультразвуковой плотности от стадии зрелости катаракты практически отсутствует.

Кроме того, сравнение оптических и механических характеристик проводили в соответствии с Японской классификацией, где уровень плотности определяется по цвету ядра хрусталика. Исследования показали, что чем «темнее» ядро хрусталика, тем, как правило, выше его твёрдость и, соответственно УЗ плотность. Однако необходимо отметить большой разброс параметров, что может свидетельствовать об отсутствии абсолютного соответствия цветности и твёрдости.

Следовательно, использование такого показателя как оптическая плотность может давать существенную ошибку при оценке твердости хрусталика и, на наш взгляд, может использоваться лишь как предварительный метод. С нашей точкой зрения согласны Нарбут Н.П., Лазук ВА, Ширшиков Ю.К. (1989), Малюта Г.Д. (1995), Азнабаев М.Т. (2001).

При сравнении характеристик рентгеновской плотности и механической твёрдости ядра хрусталика величина рентгеновской плотности хрусталиков составила на здоровых глазах от 45 до 87 едН, у лиц с диагнозом начальная катаракте от 67 до 97 едН, незрелая 52-104 едН зрелая - от 96 до 109 едН, и при перезрелой её форме от 86-129 едН. При сопоставлении вышеназванных показателей корреляционная связь данных рентгеновского сканирования и

механической твердости при расчете по двум массивам данных оказалась обратной и слабой. Коэффициент корреляции (при р>0,05) не достоверен.

Рентгеновская плотность определяется по поглощению веществом рентгеновских лучей, что в свою очередь на 80-88% зависит от содержания в нём воды. В связи с этим при КТ хорошо улавливаются изменения гидратации тканей, что визуализируется как зона пониженной плотности. Вместе с тем, отмечена слабая корреляционная связь между КТ-плотностью и степенью зрелости катаракты, что согласуется с ранее полученными данными ряда авторов (Анисимов СИ., 1988, Макаров И.А., 2002).

При обобщении результатов лабораторных и клинических методов исследований физических свойств хрусталика видно, что существует высокая корреляция твёрдости хрусталика с его акустической плотностью и средняя корреляция цветности и твёрдости

Необходимо также учитывать то, что почти все оптические методы оценки состояния хрусталика являются в большей мере качественными, чем количественными.

Наряду с инструментальными методами оценки плотности ядра для клинической практики огромное значение имеет возможность достоверного косвенного неинвазивного определения механической твёрдости хрусталика. Методологическим обоснованием к проведению данного этапа экспериментального исследования явилось общебиологическое положение о корреляционной зависимости некоторых показателей липидного обмена в различных органов функционально-генетически тождественных.

Как известно, вещество хрусталика состоит из эпителиальных секрети-рующих клеток. Наиболее доступным эпителиально секретирующим объектом, имеющим относительную органную изолированность от воздействия внешних и внутренних факторов, онтогенетическую тождественность являются серные железы наружного слухового прохода.

Основными органическими компонентами, входящими в состав ушной серы являются жирные кислоты, спирты и холестерин. Причём изменения качественного состава ушной серы может приводить к изменению её физических свойств, в первую очередь твёрдости, что и является одной из причин образования серных пробок в наружном слуховом проходе.

В целях повышения достоверности результатов проводимых исследований нами были изучены также биохимические показатели липидного обмена в слезе, характер их зависимости с аналогичными показателями катаракталь-ного хрусталика. В состав слёзной жидкости входят вода, муцин и липиды.

Для взятия слезы использовалась полоска фильтрованной бумаги длиной 30 мм и шириной 0,5 мм. Забор секрета серных желез наружного слухового прохода производили ватной палочкой.

Анализ проводили на газожидкостном хроматографе 5830А "HEWLETT PACKARD" (США).

Газожидкостная хроматография показала, что жирные кислоты липидов хрусталика человека являются насыщенными, моно и полиненасыщенными.

При низких и средних значениях механической твёрдости хрусталика отмечалось присутствие полиненасыщенных жирных кислот (ПНЖК) с количеством углеродных связей (24:1,20:4,22:4,22:5).

С увеличением механической твёрдости содержание ПНЖК заметно увеличивалось. Таким образом, твердость ядра прямо пропорциональна содержанию в них ПНЖК (р=0,05).

Корреляционная связь данных хроматографического исследования жир-нокислотного состава катарактальных хрусталиков и механической твердости при расчете по двум массивам данных оказалась прямой и сильной (уровень значимости 0,05). Коэффициент корреляции 0,7967, а коэффициент вариации 15,99.

Таким образом, с помощью методик хроматографии жирных кислот и применения микротвердомера 2034 ТМР нами доказана прямая зависимость твёрдости ядра хрусталика от количества полиненасыщенных жирных кислот в нем.

Исследование состава жирных кислот слезы по вышеописанной методике на газожидкостном хроматографе 5830А "HEWLETT PACKARD" (США), порог чувствительности которого составляет 0,1 мкг/мл, показало наличие следов жирных кислот в биопробах. Более точно установить их качественный и количественные состав не удалось. Напротив, различные жирные кислоты в большом количестве присутствуют в ушной сере.

Однако, корреляция между содержанием полиненасыщенных жирных кислот в ушной сере и в хрусталике оказалась обратной и сильной.

С целью оценки характера связи между содержанием полиненасыщенных жирных кислот в ушной сере и механической твёрдостью хрусталика были проанализированы результаты биохимических исследований и последующих исследований на микротвердомере ТМР 2034.

Корреляция между содержанием полиненасыщенных жирных кислот в ушной сере пациента и твердостью его катарактального хрусталика оказалась обратной и сильной (коэффициент корреляции — 0,8515).

Полученное корреляционное соответствие даёт возможность доопераци-онного неинвазивного определения твёрдости ядра хрусталика (Чупров А.Д., Кудрявцева Ю.В. Заявка на патент № 2003109208, приоритет от 31.03.2003). Для удобства твёрдость ядра хрусталика, определяемая по содержанию поли-ненасышенных жирных кислот в ушной сере, была разделена на 3 степени: I-ая - содержание ПНЖК 41 - 60%; И-ая - содержание ПНЖК 21 - 40%; Ш-я -содержание ПНЖК 5 - 20%

Широко известной является роль липидов в обеспечении жизнедеятельности организма. Они являются структурными компонентами клеток и одним из экзогенных субстратов, использующихся для освобождения энергии в процессе внутриклеточного дыхания. Процессы окисления жиров имеют большое практическое значение и достаточно хорошо изучены. Прежде всего было замечено, что окислению подвергаются преимущественно ненасыщенные жирные кислоты, причём тем быстрее, чем больше степень ненасыщенности. Вторая важная особенность перекисного окисления жиров и жирных кислот — это свободнорадикальный, цепной характер процесса. В процессе окисления жирных кислот образуются гидроперекиси а также спирты, кетоны, альдегиды, эпоксиды, полимеры. Очень важным является вопрос о взаимодействии окисленных липидов хрусталика с его белками. В этом процессе могут участвовать два механизма. В одном случае происходит образование прочной химической связи между свободными аминными группами аминокислот и альдегидными или карбоксильными группами окисленных липидов, и возникает белок - липидный комплекс. Кроме образования белок-липидных комплексов, благодаря формированию поперечных связей в белковых молекулах, образуются димеры и полимеры.

В норме интенсивность перикисного окисления липидов невелика, однако она носит цепной характер и может возрастать с появлением дополнитель-

ных свободных радикалов - супероксидный радикал, перекись водорода, гид-роксильный радикал, синглетный кислород. При этом текучесть липидной фазы мембран клеток уменьшается, что приводит к нарушению функции клеточных мембран.

Итак, с одной стороны увеличение количества полиненасыщенных жирных кислот в хрусталике может свидетельствовать о резком нарушении его метаболизма, что приводит к повреждению клеточных мембран за счёт включения механизмов перекисного окисления, с другой стороны те же механизмы нарушают структуру белков хрусталика. Всё это вместе взятое ведёт как к помутнению хрусталика, так и к нарушению его механических свойств — уменьшению эластичности и увеличению твёрдости.

Результаты экспериментальных исследований дают основание с несколько иных позиций оценить важность для клиники тех или иных методов предоперационного обследования. Очевидно, что для определения показаний к тому или иному методу экстракции катаракты необходимо до операции с помощью ультразвука неинвазивно исследовать механические характеристики нативного хрусталика. С другой стороны, если критериями выбора метода экстракции будут являться именно эти характеристики, то это неизбежно повлечёт за собой необходимость разработки нового оснащения, а также клинических исследований, подтверждающих целесообразность и оправданность такого подхода.

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ:

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ПАЦИЕНТОВ;

КЛИНИЧЕСКИЕ ГРУППЫ И МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ

Клинические исследования выполнены на 704 глазах у 648 пациентов, из них 486 глаз у 450 пациентов с возрастной неосложнённой катарактой. Мужчин - 252 (56%), женщин - 198 (44%). Из них в возрасте от 36 до 60 лет-174 человек (38,7%) и в возрасте от 61 до 90 лет (пожилой период и старческий возраст) - 276 человек (61,3%). Отдельно были выделены группы пациентов с катарактой, осложненной миопией и глаукомой.

Распределение было следующим: 96 глаз у 90 пациентов с катарактой, осложнённой миопией средней или высокой степени, мужчин - 26 (28,9%), женщин - 64 (71,1%), из них в возрасте от 36 до 60 лет- 58 человек (64,4%) и в возрасте от 61 до 90 лет - 32 человека (35,6%), а также 122 глаза у 116 па-

циентов с катарактой осложнённой компенсированной глаукомой I—II стадий, мужчин 64 (55,2%), женщин 52 (44,8%), возраст от 36 до 60 лет - 43 человека (37,1%), от 61 до 90 лет - 73 человека (62,9%). Всем пациентам этой группы перед операцией определяли минимальную акустическую плотность и размеры ядра хрусталика по оригинальной методике.

В клиническую группу сравнения вошли 661 глаз (639 пациентов), которым плотность ядра хрусталика определяли традиционными оптическими методами в соответстствии с классификацией Japanese Cooperative Cataract Epidemiology Study Group System, JCCESGS. Учитывая то, что данная оптическая классификация близка к общепринятому делению катаракты по степени зрелости, в этой группе было проведено разделение случаев и по критерию зрелости катаракты. Из них 480 глаз (468 пациентов) с возрастными неослож-нёнными катарактами, 86 глаз (80 пациентов) с катарактой, осложнённой миопией средней и высокой степени и 95 (91 пациент) с катарактой, осложнённой компенсированной глаукомой I — II стадий. Мужчин в этой группе было 287 (44,9%), женщин - 352 (55,1%). Возраст оперированных в контрольной группе: от 36 до 60 лет - человек 348 (54,5%), от 61 до 99 лет - 291 человека (45,5%).

Всего 1365 глаз у 1287 человек.

Основная и контрольные группы были приблизительно одинаковы по возрастному и половому составу. Во всех группах отсутствовали пациенты, у которых течение глазной патологии осложнялось бы каким-либо соматическим заболеванием. Также в исследование не были включены пациенты с помутнениями роговицы, выраженными дистрофическими изменениями радужной оболочки, спаечным процессом в передней камере, диагностированным подвывихом хрусталика, отслойкой сетчатки.

Всем пациентам была произведена экстракция катаракты через малый разрез различными методами с имплантацией заднекамерных эластичных или жёстких ИОЛ.

Острота зрения с коррекцией в предоперационном периоде во всех группах колебалась от правильной светопроекции до 0,5.

Распределение пациентов в группе по типу имплантированных ИОЛ было следующим: Hanita-lens - 235 глаз (17,2%); МИОЛ-2 - 456 глаз (33.4%); ТИОЛ-55 и 60 - 674 глаз (49,3%)

Большая часть имплантированных линз была эластичными (Напйа-1еш и МИОЛ-2), однако существенную долю составили жёсткие ИОЛ (ТИОЛ - 55 и 60).

Распределение глаз по типу оперативного вмешательства было следующим, факоэмульсификация - 329 глаз (24,1%); факоэмульсификация с предварительным разрушением - 314 глаз (23%); МТЭК- 375 глаз (27,5%); МТЭК+разрушение - 347глаз (25.4%).

Большое внимание было уделено подбору случаев в основной группе, где показания к выбору метода операции определяли по акустической плотности ядра, и в контрольной группе, где метод экстракции катаракты выбирали на основе оптических характеристик помутневшего хрусталика. Процентное соотношение случаев с той или иной степенью плотности ядра хрусталика в основной и контрольной группах приблизительно одинаковое, также почти равно в группах и количество глаз, прооперированных идентичными методами.

Из основной группы была выделена отдельная подгруппа 100 пациентов, которым с целью дооперационного определения твёрдости ядра было исследовано процентное содержание полиненасыщенных жирных кислот в ушной сере. Так как корреляция между содержанием ПНЖК в ушной сере и механической твёрдостью хрусталика является обратной и сильной с одной стороны, а с другой стороны отмечено практически ликейное соответствие ультразвуковой плотности и механической твёрдости, то по аналогии с акустической классификацией, был использован биохимический критерий. Он получил название «липидный» критерий твёрдости (ЛКТ). В соответствии с ЛКТ первой степени твёрдости соответствует содержание ПНЖК в ушной сере - 41-60%; второй — 21- 40%; третьей — 5-20%. Распределение случаев катаракт с различной степенью липидного критерия твёрдости по типу оперативного вмешательства было следующим: I степень -33 глаза; II степень - 31 глаз; III степень - 37 глаз.

Отбор пациентов с катарактами, осложнёнными миопией и компенсированной глаукомой вёлся по тем же критериям, что и в группе с неосложнён-ными катарактами.

Клинические исследования строились в следующей методологической последовательности: на первом этапе все больные были подвергнуты ком-

плексному клиническому обследованию включавшему: исследование остроты зрения по таблице Головина-Сивцева и с помощью проектора знаков "Shin-Nippon СР 30", офтальмометрию на офтальмометре ОФ-3 и "Charops МРК-3100", ультразвуковое В-сканирование на аппаратах "Humphrey 837', "Acusón 128ХР", эхобиометрию - приборы "Humphrey 837", "Эхо-22", "Tomey AL-2000", эндотелиоскопию на фотощелевых лампах Karl Kaps и Zeiss по оригинальная методике и подсчет клеток роговичного эндотелия на эндотелиальном микроскопе "Tomey EM-2000", офтальмоскопию глазного дна с помощью линзы Folk, тонометрию по Маклакову, ультразвуковое определение размеров ядра хрусталика, кератотопография на аппарате "Haag Streit", исследование процентного содержания полиненасыщенных жирных кислот в ушной сере; биомикроскопию с расширенным зрачком - приборы ЩЛ ЗБ, ЩЛ-ЗГ, Karl Kaps, Zeiss и определение степени зрелости катаракты и оптической плотности ядра хрусталика по методике Japanese Cooperative Cataract Epidemiology Study Group System, JCCESGS; определение минимальной акустической плотности ядра хрусталика, тонографию на аппарате «ТНЦ-100»,определение порогов электрической чувствительности и электрической лабильности зрительного нерва на аппарате «3COM»

На втором этапе клинических исследований было проведено сравнение эффективности использования методов дооперационного определения плотности ядра хрусталика.

Третьим этапом клинических исследований явилось разработка оригинального хирургического оснащения, моделей интраокулярных линз и методов лечения, позволяющих улучшить реабилитационный эффект лечения катаракты через малый разрез.

РАЗРАБОТКА И КЛИНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ХИРУРГИЧЕСКИХ ТЕХНОЛОГИЙ

Клиническая классификация катаракты по твёрдости и размеру ядра (Акустическая классификация)

Твёрдое ядро хорошо визуализируется при ультразвуковом исследовании. Известно, что диаметр хрусталика составляет в среднем 9,5 - 10,0 мм, а диаметр оптической части жёстких интраокулярных линз равен 5,5 - 6,0 мм, следовательно, необходимая минимальная ширина выходного разреза при

тоннельной бесшовной экстракции катаракты должна быть равна 6,0 мм, что составляет приблизительно 2/3 от диаметра естественного хрусталика.

Исходя из этого, была предложна классификация акустических размеров ядра хрусталика.

Определение минимальной акустической плотности (МАП) хрусталика являлось также необходимым исследованием при выборе метода экстракции катаракты. Полученные в эксперименте данные указывают на то, что клинически значимыми являются механические, а не оптические характеристики ядра хрусталика, а также его размеры.

На основе градации значений акустических плотности и размеров хрусталика была разработана акустическая классификация катаракты (таблица 2).

Та блица 2

Акустическая классификация катаракты

МАП Акустические размеры ядра

I <15% А Ядро не дифференцируется

II 15-25% В Диаметр ядра менее 2/3 диаметра хрусталика

III >25% С Диаметр ядра более 2/3 диаметра хрусталика

Для проведения операций ультразвуковой факоэмульсификации были использованы следующие модели ультразвуковых хирургических аппаратов: факомашина Store Protege DPX100 (ФРГ); факофрагментатор «КФЭ-01-МЕДА-НН» разработан Нижегородской фирмой «МЕДА НН» совместно с клиникой офтальмологии КГМА, г. Киров.

Адекватная анальгезия является безусловным компонентом всех микрохирургических операций в офтальмологии. Наш опыт показывает, что наиболее безопасным и адекватным методом является комбинированное обезболивание: местная анестезия на фоне седации, которую более целесообразнее назвать аналгоседацией, так как препараты, их дозы и методики применения выходят за рамки понятия "седация".

Теоретическим посылом к разработке факоэмульсификации с предварительным расколом ядра оригинальным разрушителем стал тот факт, что максимальная мощность ультразвука нужна только для «прохождения» наиболее плотной центральной части ядра. Здесь наконечник фрагментатора может

«буксовать» довольно долго, генерируя ультразвуковые волны не полезные для окружающих тканей. Этого можно избежать, быстро разломив ядро in situ с помощью механического инструмента. Исходя из того, что ядро до начала манипуляции с ним надо фиксировать, а потом разрезать и слегка развести получившиеся части, нами был разработан и изготовлен оригинальный разрушитель ядра (Чупров А.Д. Заявка на изобретение, приоритет №2001131707/14 (033744) от 22.11.2001).

Основным критерием выбора метода экстракции являлся размер ядра, определённый с помощью ультразвукового В - сканирования до операции. Если диаметр ядра позволял произвести его выведение через тоннель без предварительной фрагментации, то выполняли операцию по методу "mini-nuc". Если же размеры ядра превосходили размеры тоннеля, то ядро предварительно фрагментировали и выводили по частям (Чупров А.Д.. Заявка на изобретение, приоритет №2001131707/14 (033744) от 22.11.2001; Чупров А.Д. Заявка на изобретение №2003121069, приоритет от 08.06.03). Бранши разрушителя проводят через тоннель в сомкнутом состоянии, затем в передней камере их раздвигают на величину равную диаметру ядра, поворачивая разрушитель вокруг оси, захватывают ядро и, сдвигая бранши разделяют его в задней камере глаза на две полусферы, затем фрагменты ядра удаляют через тоннельный склеральный разрез с помощью петли и шпателя.

Был разработан способ лечения кератопатии, заключающийся в воздействии на роговицу потоком кислорода. Предварительно кислород пропускают через жидкую среду с растворенным в ней лекарственным средством, например хлоридом кальция, после чего, производят воздействие смесью кислорода с лекарственными средствами на роговицу, (Чупров А.Д., Живов А.И. Способ лечения кератопатии. Заявка на изобретение, приоритет №2001125131/20 (026758) от 12.09.2001).

При сравнении ключевых послеоперационных параметров, свидетельствующих о травматичности метода, было показано, что оригинальный метод разрушения ядра обладает преимуществами перед одним из самых распространенных и эффективных методов мануального разрушения ядра. Причиной этому является меньший объём манипуляций в передней камере и более надёжная фиксация ядра в браншах инструмента.

РАЗРАБОТКА И КЛИНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ТЕХНИЧЕСКОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ ХИРУРГИИ КАТАРАКТЫ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ МАЛЫХ РАЗРЕЗОВ

Разрушитель ядра хрусталика

Разрушитель ядра сконструирован так, что хирург, зафиксировав ядро между браншами инструмента а, затем, сводя их, одномоментно разрезает и разламывает ядро хрусталика. Причём усилие и скорость разламывания в каждый момент контролируются рукой хирурга.

Разрушитель позволяет разделить (разломить) помутневший естественный хрусталик через разрез, сравнимый по размеру с разрезом, применяемым при использовании ультразвукового факофрагментатора (рисунок 1).

Рисунок 1. Оригинальный разрушитель ядра

В отличие от других устройств аналогичного применения, режущие кромки инструмента выполнены со сферическими концами, что позволяет с одной стороны уверенно, не опасаясь повредить прилежащие внутриглазные структуры, манипулировать инструментом в задней камере глаза, а с другой стороны сферическая часть режущей кромки, оказывая большее, чем острая средняя часть сопротивление, способствует проникновению режущих лезвий в тело хрусталика. Кроме того, в завершение процесса разделения, соприкасающиеся брашпи разводят части ядра в разные стороны.

Устройство для выведения ядра хрусталика

Предлагаемое устройство выполнено из тонкого эластичного материала и содержит закругленный конец в виде загнутого крючка под углом равным 30- 45°, при этом корпус снабжен продольной проточкой. (Чупров А.Д. с со-авт. Свидетельство на полезную модель №25403 от 22.11.2001; Чупров А.Д. Свидетельство на полезную модель №28822 от 18.02.02).

Работа с устройством осуществляется следующим образом: под экватор ядра вводят данное устройство, продвигая его далее вперед до тех пор, пока эластичный крючок устройства не зацепит дистальный экватор ядра, а по продольной проточке подают вискоэластичную субстанцию для облегчения выведения ядра. После этого, слегка надавливая на нижнюю губу разреза, захваченное ядро выводят из глаза

Пинцет для имплантации эластичных искусственных хрусталиков Для устранения указанных недостатков в пинцет для введения эластичных искусственных хрусталиков глаза монтируется несколько гибких нитей из полипропилена связывающие бранши пинцета так, чтобы они образовывали карман, не позволяющий эластичному хрусталику выскользнуть из захвата. Кроме того, эти гибкие связи позволяют надежно захватывать искусственный хрусталик без использования дополнительных устройств и соответственно исключить процесс перехвата. (Чупров А.Д. с соавт. Заявка на полезную модель №2000111151, приоритет от 16.05.2000) (Рисунок 2).

Рисунок 2. Чертёж пинцета для имплантации эластичных ИОЛ

Инжектор для имплантации эластичных ИОЛ

К основными недостатками существующих сегодня моделей инжекторов для имплантации эластичных интраокулярных линз можно отнести следующие: возможность повреждения ИОЛ как в момент помещения её в инжектор, так и в момент её выталкивания из канала инструмента; отсутствие защиты внутриглазных структур, в особенности капсулярного мешка от повреждения имплантируемой линзой (некоторые эластичные ИОЛ разворачиваются в глазу с большой скоростью, что приводит к ударному воздействию на капсулу -spring effect).

Эластичный хрусталик а пинцете

Гибяи связи

Задета габюа связей s браншах

С целью устранения вышеназванных нежелательных эффектов было разработано и изготовлено устройство для имплантации эластичных линз (Чу-пров АД, Волков Д.В., патент РФ КШ123831 от 27.12.1998). Рабочий орган инструмента выполнен в виде лепестка, часть которого сложена по двум пересекающимся линиям встречно и введена в кольцевой зазор конусного зажима, части которого подпружинены. Лепесток выполнен из экструзионной фторопластовой пленки. Таким образом, интраокулярная линза в момент имплантации оказывается со всех сторон обернутой тонким лепестком из теф-лоновой плёнки. Эта же плёнка является протектором внутриглазных структур, в первую очередь эндотелия роговицы и капсулярного мешка, при разворачивании ИОЛ в глазу.

Комплекс для факоэмульсифнкации и эндовитреальной хирургии глаза «КФЭ-01-МЕДА-НН»

Аппарат разработан Нижегородской фирмой «МЕДА НН» совместно с клиникой офтальмологии КГМА, г. Киров. Аппарат- прошёл технические и клинические испытания и разрешён МЗ РФ к клиническому применению (регистрационное удостоверение №29/10050697/1442-00 от 27 декабря 2000; Чу-пров А.Д. с соавт., патент на полезную модель № 32694 Ш от 31.032003). Габаритные размеры аппарата не более 270x250x150; масса аппарата не более 8 кг. Аппарат обеспечивает максимальный размах ультразвуковых колебаний на конце капилляра порядка 100 мкм на частоте (66 ± 3) кГц. Перистальтический насос системы аспирации обеспечивает регулировку производительности в пределах от 0 до 25 мл/мин. Основным достоинством этого аппарата является высокая частота ультразвуковых колебаний, подающихся на иглу около 70 КГц при амплитуде колебания конца иглы 100 мкм. Система аспирации - роликовый насос с контролем вакуума и потока.

Это позволяет произвести факоэмульсификацию при прочих равных условиях за более короткое время или за то же самое время разрушить более твёрдое ядро, т.к. другими словами, чем выше интенсивность, т.е. ам-

плитуда и частота, тем меньше время, необходимое для факоэмульсифика-ции. Из приведённой формулы следует, что время, затраченное на разрушение хрусталика, может являться интегральной характеристикой оценки эффективности использования того или иного аппарата или метода.

Несомненно, мощность и экспозиция ультразвука, а отсюда и его повреждающее действие, напрямую зависят от степени плотности ядра, однако значение имеет и выбор ультразвукового аппарата. Критерием этого выбора могут служить некоторые средние интраоперационные параметры фако-эмульсификаторов «КФЭ-01-МЕДА-НН» и "Store Protege" (таблица 3).

Таблица 3

Сравнительная характеристика параметров факоэмульсификаторов «КФЭ-01-МЕДА-НН» и "Storz Protégé"

КФЭ-01 -ME ДА-НН Storz Protege

1 эффективн. (мин) 1,2 1,5

Средн. объём ирригационного раствора (л), расходуемого на 1 операцию 0,25 0,4

Мах уровень вакуума при работе ультразвука (мм Н^) 500 160

Существуют импортные аппараты последнего поколения с высокими амплитудно-частотными характеристиками, но их стоимость в 20-30 раз превышает стоимость аналогичного отечественного. Более того, факоэмульси-фикатор «КФЭ-01-МЕДА-НН» лёгок и компактен.

Приведённые выше данные свидетельствуют о том, что предложенная оригинальная аппаратура обладает рядом оригинальных свойств, которые выгодно отличают её от известных образцов. Всё это вместе взятое позволяет использовать данное оснащение как часть определённой системы лечения катаракты.

РАЗРАБОТКА И КЛИНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ИНТРАОКУЛЯРНЫХ ЛИНЗ

Нами разработана упругоэластичная ИОЛ «МИОЛ-3» (Чупров А.Д. Искусственный хрусталик глаза. Свидетельство на полезную модель №25841 приоритет от 22.11.2001).

В качестве фотоотверждаемого жидкого материала для формирования упругоэластичных ИОЛ использовали смесь олигоуретанметакрилата (ОУМА) следующего строения (Патент РФ 2129880).

С метакриловым эфиром метилкарбитола

Полученный материал - полиуретанметакрилат (ПУМА) - полимер ме-такрилового ряда, обладает следующими физико-химическими характеристиками: коэффициент преломления 1,48; плотность 1,12 г/ см2; разрешающая способность 200 лин/мм; относительное удлинение при максимальном растяжении 200 %; светопропускание при длине волны 400 нм - 70%, выше не менее 85%; непроницаем для ультрафиолетовых лучей.

Отличительной особенностью эластичной ИОЛ «МИОЛ-3» является то, что каждый из опорных элементов содержит сквозные, соединённые между собой по дуге, криволинейные фигурные прорези, предназначенные для взаимодействия с имплантационным инструментом (Чупров А.Д. Искусственный хрусталик глаза. Свидетельство на полезную модель №25841 от 27.10.2002).

Такая конструкция гаптической части искусственного хрусталика позволяет хирургу в процессе имплантации придавать линзе нужное положение, манипулируя крючком в трёх направлениях, не вынимая его из отверстия.

Следует отметить, что технология формирования ИОЛ не предусматривает применение таких методов механической обработки, как сверление, резание, шлифование, что определяет качественные характеристики её контактных поверхностей (рисунок 3).

Рисунок 3. Интраокулярная линза модели МИОЛ-3

Эластичную интраокулярную линзу имплантировали с использованием оригинального сгибателя (Чупров А.Д. с соавт., заявка на полезную модель, приоритет от 16.05.20000) или стандартного набора <аахват-перехват».

С целью оптимизации этапа введения в полость глаза ИОЛ нами был разработан оригинальный инжектор (Волков Д.В., Чупров А.Д. Патент РФ №2123831 с1 от 27.12.1998).

Сравнительные результаты имплантации интраокулярных линз

С целью объективности оценки результатов имплантации МИОЛ-3 нами сравнены интра- и послеоперационного показатели двух групп пациентов, в одной из которых имплантирована эластичная линза Напйа-1еш, в другой -МИОЛ-3. Группы были сформированы по принципу парной однородности, что определило идентичные половозрастной состав, клиническую форму и плотностные характеристики катаракты. В первой группе 211 пациентов (235 глаз), в 107 случаях (45,6 %) была выполнена ФЭ, в остальных 128 случаях (54,4%) - механическая методика хирургии ядра. Во второй группе 438 пациентов (456 глаз) в 218 случаях (47,8 %) была выполнена ФЭ, в остальных 238 случаях (52,2%) - механическая методика хирургии ядра. В обеих группах больные имели как неосложненную возрастную катаракту, так и катаракту, осложненную миопией 1-11 степени и компесированной глаукомой I - II стадий. Осложнённые катаракты составляли 29% от общего числа.

При сравнении результатов операций через малый разрез с имплантацией различных типов ИОЛ оценивали количество специфических интра- и послеоперационных осложнений, вызываемых наличием интраокулярной линзы в глазу, и функциональный эффект.

Реакция эндотелия роговицы на имплантацию

Общеизвестно, что эндотелий роговицы является основным индикатором травматичности вмешательства на переднем сегменте глаза. В ходе манипуляции в передней камере на эндотелий действует множество факторов - инструменты, растворы, вискоэластики и сами интраокулярные линзы. Поэтому большое значение для хирургии является выделение ведущего из них. Приведённая таблица наглядно свидетельствует о том, что уровень потери клеток роговичного эндотелия в большей мере зависит от метода экстракции катаракты, чем от модели имплантированной интраокулярной линзы (Таблица 4).

Таблица 4

Средний процент потери клеток роговичного эндотелия в зависимости от метода экстракции катаракты и типа имплантированной ИОЛ

УЗ УЗ+ разрушитель МТЭК МТЭК+ разрушитель Средний %

НапнЫега 12 11 9 125 11,5

МИОЛ-3 10 10 7 12 10

ТИОЛ 5512 6012 18 12 10 13 11.5

Средний % 13 11 9 12 5

Гидродинамика глаз с имплантированными линзами

Немаловажным параметром, который в равной мере и зависит и влияет на ход послеоперационного восстановления, является гидродинамика глаза. Если ИОЛ находится в капсулярном мешке, то влияние её на циркуляцию внутриглазной жидкости минимально. Изменения коэффициета лёгкости оттока в большей мере могут зависеть от исходного состояния глаза и травма-тичности хирургического вмешательства.

Степень индуцированного роговичного астигматизма после имплантации ИОЛ различными методами

Степень индуцированного послеоперационного астигматизма оценивали в раннем и позднем послеоперационном периоде. Сравнение проводили в группах пациентов, которым экстракция катаракты была выполнена тремя принципиально различными доступами: роговичным тоннелем шириной 3,03,5 мм, роговичным тоннелем шириной 5,5 — 6,0 мм и склеральным тоннелем шириной 5,0-6,0 мм. Средняя степень индуцированного послеоперационного астигматизма по данным кератотопографии в раннем послеоперационном пе-

риоде оказалась следующей: рговичный тоннельный разрез 5,5мм - 2,69 д; слеральный тоннельный разрез 6,0мм - 1,40д; рговичный тоннельный разрез Змм - 0,32д (р<0,05). С течением времени индуцированный послеоперационный астигматизм уменьшается.

Таким образом, на степень индуцированного роговичного астигматизма основное влияние оказывает ширина разреза.

Структура специфических послеоперационных осложнений в группах с различными типами ИОЛ

К таким осложнениям можно отнести влотекущий увеит; нрушение функции и ширины зрачка; дслокация и децентрация ИОЛ; помутнение задней капсулы. Вышеперечисленные осложнения наблюдались у пациентов с линзами Hanita-Lens в 8,1%; с линзами МИОЛ-3 в 6,7%; с линзами ТИОЛ-55 и 60 в 6,8%.

В незначительном количестве случаев фибринозно-пластическая реакция может в отдалённом периоде перейти в рецидивирующий вялотекущий увеит. Несколько больший процент помутнений задней капсулы был отмечен на глазах с линзами Hanita, что может являться как следствием конструкции хрусталика, так и свойств материала, из которого она сделана.

Существенное улучшение функциональных результатов в отдалённом периоде свидетельствует о минимальном влиянии используемых моделей ИОЛ на процесс послеоперационной реабилитации.

Разработанные модели интраокулярных линз, изготовленные по принципиально новой технологии фотополимеризации, показали свою высокую эффективность в хирургии катаракты через малый разрез. Тесное взаимодействие между химиками, технологами и медиками дало возможность офтальмо-хирургам ориентироваться на отечественных производителей при выборе моделей искусственных хрусталиков, несмотря на огромное разноообразие предложений от зарубежных поставщиков ИОЛ.

Резюмируя результаты сравнительного анализа техники имплантации разработанной нами МИОЛ-3 с аналогичными моделями эластичных ИОЛ, можно констатировать, что суммарное количество интраоперационных осложнений при имплантации МИОЛ-3 статистически достоверно ниже.

Анализ послеоперационного течения демонстрирует в подавляющем большинстве случаев ареактивное течение. Случаи развития специфически

обусловленных осложнений незначительны, не требовали повторных хирургических вмешательств и в целом сопоставимы в сравниваемых группах.

Таким образом, проведенный анализ убедительно свидетельствует о высоких функциональных характеристиках предложенной эластичной модели ИОЛ МИОЛ-3.

СРАВНИТЕЛЬНАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ РАЗРАБОТАННОГО КОМПЛЕКСА ХИРУРГИИ КАТАРАКТЫ

Результаты, полученные в ходе исследования, оценивали по следующим функциональным параметрам: показатели гидродинамики; потеря эндотели-альных клеток роговицы; динамика изменения послеоперационного отёка; изменение электрофизиологических показателей; структуре и частоте ранних и отдалённых послеоперационных осложнений; остроте зрения в послеоперационном периоде

Статистическая обработка производилась по программе статистического расчёта по двум и более массивам данных с коэффициентом Стьюдента в вариационных рядах (п>30) при коэффициенте достоверности р<0,05.

Потребовался дифференциальный подход к оценке результатов у пациентов с неосложнёнными и осложнёнными катарактами. Это было обусловлено тем, что факторы, имеющие определяющее значение в послеоперационном периоде и влияющие на исход лечения патогномоничны для каждой, сопутствующей катаракте патологии глаза.

Послеоперационные изменения гидродинамики

Нарушения гидродинамики глаза после экстракции катаракты наблюдаются практически всегда, независимо от использованного хирургического метода. Уже к 7-10 дню после операции можно судить о возможности развития вторичной глаукомы. При проведении аппаратной тонографии в указанные сроки было выявлены три группы пациентов с различными показателями коэффициента лёгкости оттока внутриглазной жидкости.

Самая большая группа - это пациенты, у которых гидродинамика оперированного глаза полностью нормализовалась; вторая группа пациентов - у которых при нормальных цифрах внутриглазного давления отмечается незначительные нарушение лёгкости оттока; третья группа это, как правило, пациенты, имеющие стойкую послеоперационную гипертснзию и значительное снижение коэффициента лёгкости оттока.

Логично предположить, что у пациентов последней группы произошло «сложение» неблагоприятного исходного состояния глаза и травмирующего воздействия самого вмешательства. Обращает на себя внимание, что у пациентов с катарактой, осложнённой компенсированной глаукомой, самая высокая удельная частота послеоперационных нарушений гидродинамики.

Реакция эндотелия роговицы

Средний процент потери эндотелиальных клеток подсчитывался на 5-10 день после операции по мере уменьшения отёка роговицы. Дооперационное количество клеток эндотелия варьировало в широких пределах, но процентное соотношение их количества до и после операции определяется типом вмешательства и правильностью его выбора.

Проведённые исследования показали, что практически при всех методах экстракции катаракты потеря эндотелиальных клеток при I степени акустической плотности ядра незначительна. Это может быть косвенным свидетельством целесообразности экстракции катаракты на ранних стадиях. При ядрах средней твёрдости влияние ультразвуковых волн на эндотелий роговицы начинает приобретать существенное значение, поэтому предпочтительна мануальная тоннельная экстракция. По мере возрастания твёрдости катаракталь-ного ядра возрастает и эффективное время ультразвукового воздействия. Ведущими становятся проблемы, связанные с воздействием ультразвука на внутриглазные структуры, преимущества малого разреза практически сводятся нанет.

Сравнительная динамика послеоперационного отёка роговицы у больных с катарактой, осложнённой близорукостью

Более быстрым и простым методом мониторинга послеоперационного состояния роговицы является измерение её толщины — кератопахиметрия. Динамику уменьшения отёка роговицы исследовали с помощью ультразвукового кератопахиметра Тотеу ЛЬ-2000. Измерения проводили на 3-й, 6-й и 12-й день после операции. Был установлен факт более медленного уменьшения послеоперационного отёка роговицы у пациентов с катарактой, осложнённой близорукостью средней и высокой степени. Однако и при близорукости выбор метода экстракции катаракты с учётом плотности ядра хрусталика является определяющим для послеоперационной реабилитации.

Показатели функциональной активности сетчатки и зрительного нерва у больных катарактой, осложнённой глаукомой

Простыми, быстрыми и информативными тестами, позволяющими судить о глубине поражения, являются исследование электрической лабильности и порога электрической чувствительности. Показатели электрофизиологической активности зрительного нерва оценивали до операции и на 7-10 день после неё.

Было установлено, что оперативное вмешательство на переднем сегменте глаза несколько ухудшает электрофизиологические показатели функции зрительно нерва. Однако, степень снижения приблизительно одинаковая и послеоперационная функция зрительного нерва зависит в большей мере от его исходного состояния.

Достоверных различий внутри группы больных прооперированных различными методиками с доступом через малый разрез также не было выявлено.

Структура послеоперационных осложнений

При оценке течения раннего послеоперационного периода после экстракции катаракты через малый разрез различными методами, были отмечены следующие осложнения (таблица 5).

Обращает на себя внимание рост числа осложнений в однородных группах с увеличением твёрдости ядра хрусталика. При анализе послеоперационных осложнений в группе, где выбор метода операции основывался на до-операционном определении оптической плотности ядра, не прослеживается такой же чёткой зависимости роста количества осложнений с увеличением плотности хрусталика, более того общее число осложнений выше, а это есть свидетельство неадекватности выбора типа операции.

Та же тенденция сохраняется и в группе больных с катарактами, осложнёнными компенсированной глаукомой или близорукостью.

Отдалённые послеоперационные осложнения прослежены в сроке до 4 лет после операции. Результаты представлены в таблице 6.

библиотека i

С. Петербург { О» 800 ««т__\

Таблица 5

Структура ранних послеоперационных осложнений в группе больных с неослож-_иёниой катарактой в основной группе_

Осложнение I степень акустической плотности ядра II степей ческой п яд ь акустики нос тн ра III стелен ческой а яд ь акустн-лотиости ра

СА1 ИУЗ + разрушитель III мтэк IV мтэк + разрушитель 5 м НУЗ + разрушитель III МТЭК IV мтэк + разрушитель го >» НУЗ + разрушитель III МТЭК IV МТЭК+ разрушитель

Гипертензия 2 1 - - 1 1 - - 4 2 1 -

Отек роговицы 1 1 2 4 3 2 1 2 4 4 4 6

Макулярный отёк - - - 1 - - - - 1 - - -

ЦХО - - - - 1 - - 1 I - 1 -

Гифема - 1 1 1 1 1 - 1 - 1 2 -

Всего % 0,6 0,6 0,6 1,2 1,2 1,0 0,2 0,8 2,1 1,4 1,6 1,2

•проценты даны от общего числа случаев в группе

Таблица 6

Структура поздних послеоперационных осложнений в группе больных с неослож-нёнвой н осложнённой катарактой в зависимости от метода удаления катаракты

Неосложнённая катаракта Катаракта, осложненная близорукостью Катаракта, осложнённая глаукомой

Осложнение п >. Я ¡2 В. о + Ё ^ а ьг Р + 3 ИЁ с а > >• Е § в О. И> + Ё « а 1 + ё р| 1УЗ си и + Ё ^ 3 Г> н + в а к Р|

г и > а о. _ О. •-Н £ я "" Си — о. £ я в.

ЭЭД роговицы 4 3 - 1 3 2 1 2 2 1 1 2

Нарушение функции и 3 1 _ 1 _ _ 1 «. _ 1 1

ширины зрачка

Отслойка 1

сетчатки

Эндофтальмит

Вторичная глаукома 4 2 - - 2 1 - 1 3 2 1 1

Кистозный ма- 1 у 1 1 1 1

кулярный отек

Всего 14 7 3 4 7 3 I 5 6 3 3 5

% 1,4 0,7 0,3 0,4 3,8 1,6 0,5 2,7 2,7 1,4 1,4 2,3

* проценты даны от количества случаев в каждой группе

Оценивая послеоперационные осложнения и функциональные результаты, можно чётко сформулировать целесообразность применения того или иного метода удаления катаракты через малый разрез в зависимости от степени плотности и размеров ядра.

В основной «акустической» группе была выделена подгруппа в 100 глаз, плотность ядра хрусталика была уточнена с помощью липидного критерия твёрдости (ЛКТ). Другими словами, плотность ядра определяли по содержанию полиненасыщенных жирных кислот в ушной сере. Приведённая ниже диаграмма свидетельствует о том, самый низкий процент осложнений наблюдался в подгруппе, где плотность ядра уточнялась с помощью ЛКТ (рисунок 4).

АК - акустическая плотность; ОП - оптическая плотность; ЛКТ - ли-

Рисунок 4. Общее количество осложнений в раннем послеоперацион-ном периоде, в зависимости от метода дооперационного определения твёрдости ядра

ШОП

ВАК

ЙЛКТ

пидныи критерии твёрдости

Диаграммы (рисунки 5 и 6) наглядно свидетельствуют о том, что экстракция катаракты через малый разрез позволяет большинству пациентов иметь высокую остроту зрения уже в раннем послеоперационном периоде.

В контрольной группе, где выбор метода оперативного вмешательства осуществляли на основе определённой оптической плотности ядра хрустали-

ка, показатели остроты зрения в раннем послеоперационном периоде существенно ниже.

В отдалённом периоде различия в функциональных результатах, достигнутых применением различных методов операций, нивелируются. Поэтому существенных различий в реабилитационном эффекте не наблюдается. Та же тенденция прослеживается и в контрольной группе.

ПОКАЗАНИЯ К ЭКСТРАКЦИИ КАТАРАКТЫ НА ОСНОВЕ АКУСТИЧЕСКОЙ КЛАССИФИКАЦИИ

До настоящего времени практически во всех существующих классификациях катаракт основой являлось ухудшения оптических свойств хрусталика. Применение в клинике акустической классификации катаракты показало её высокую эффективность и работоспособность. Анализ клинических данных дал возможность выработать следующие показания к удалению катаракты различными методами в зависимости от твёрдости и размеров ядра хрусталика (таблица 7).

Таблица 7

Показания к экстракции катаракты различными методами в зависимо-

сти от твердости и размеров ядра хрусталика

Метод экстракции катаракты

Степень твёрдости и размеры УЗ-факоэмуль-сификация УЗ- факоэмульсифика-ция + разрушитель мтэк МТЭК+ разрушитель

ядра хру- 1А НА НА НС

сталика 1В ПВ ША шв

1С НС ПВ тс

Руководствуясь разработанными показаниями, офтальмохирург имеет возможность выбрать наимеенее травматичный и, следовательно, оптимальный метод экстракции катаракты. Однако необходимо отметить, что акустические характеристики могут являться основными, но, разумеется, не единственными критериями, определяющими выбор метода удаления катаракталь-ного хрусталика.

ВЫВОДЫ

1. На основании результатов экспериментальных, клинико-инструментальных и клинико-биохимических исследований установлена статистически достоверная обратная корреляционная связь между механической твердостью ядра катарактального хрусталика и содержанием в нем полиненасыщенных жирных кислот.

2. На основании сравнительного анализа результатов экспериментальных и клинических исследований разработан высокоинформативный метод доопе-рационного неинвазивного определения механических параметров ядра хрусталика, основанный на измерении величины ядра и затухания эхосигнала, необходимого для фиксации его минимального значения, т.е. на определении минимальной акустической плотности ядра.

3. Разработана клинико-инструментальная классификация твёрдости и размеров ядра хрусталика, основанная на его акустической плотности и величине, которая состоит в следующем.

Твёрдость ядра хрусталика

I. Низкая твёрдость акустическая плотность 5 — 15%

II. Средняя твёрдость акустическая плотность 15 —25%

III. Высокая твёрдость акустическая плотность выше 25% Акустические размеры ядра хрусталика:

A. Ядро не дифференцируется

B. Диаметр ядра до Чг диаметра хрусталика

С Диаметр ядра более 1А диаметра хрусталика

4. На основании сравнительного анализа клинико-функциональных результатов экстракции катаракты различными методами установлено, что фако-эмульсификация является оптимальным методом хирургии катаракты у больных с I степенью акустической плотности ядра независимо от его величины (А, В, С) и обеспечивает достижение прогнозируемой остроты зрения в 77% случаев при неосложненной, и в 74% случаев при осложненной катаракте; факоэмульсификация с механическим разрушением ядра является оптимальным методом - у больных с II степенью акустической плотности ядра независимо от его величины (А, В, С) и обеспечивает прогнозируемую остроту зрения в 80% случаев при минимизации интра- и послеоперационных осложнений. Разработанный аппарат для ультразвуковой факоэмульсификации за счет

снижения экспозиции ультразвука на 20% и уменьшения объема ирригационной жидкости на 80% при эквивалентном разрушающем действии обеспечивает эффективное удаление катаракты высокой плотности при минимальной потере клеток эндотелия роговицы равном 10% и отсутствии послеоперационных гипертензий.

5. На основании сравнительного анализа клинико-функциональных результатов экстракции катаракты установлено, что МТЭК является оптимальным методом хирургии катаракты у больных с II степенью акустической плотности и величиной «А» и « В» ядра хрусталика; у больных с III степенью акустической плотности и величиной «А» ядра хрусталика и обеспечивает достижение прогнозируемой остроты зрения в 83% случаях при неосложненной, и в 82% случаях при осложненной катаракте; МТЭК с механическим разрушением является оптимальным методом у больных с III степенью акустической плотности ядра при наличии максимальных значений величины ядра (В, С) и обеспечивает прогнозируемую остроту зрения в 82% при минимизации интра- и послеоперационных осложнений. Разработанный инструментарий для выполнения МТЭК с разрушением ядра обеспечивает эффективное удаление катаракты максимальной плотности при минимальной потери клеток эндотелия роговицы равным 10%, отсутствии послеоперационных гипертен-зии за счет уменьшения объема манипуляций, их суммарного времени, нивелирования возможности риска травматизацйи внутриглазных тканей.

6. Разработанная модель эластичной ИОЛ «МИОЛ-2», сгибатель, инжектор обеспечивают атравматичность, техническую простоту выполнения этапа имплантации. Анализ сравнительных результатов раннего и отдаленного послеоперационного периодов после имплантации МИОЛ-2 продемонстрировали сопоставимые с аналогичными моделями эластичных ИОЛ низкую потерю клеток эндотелия роговицы равную 10%, количество дислокации и децентра-ции ниже на 30% и хорошую переносимость тканями глаза.

7. Разработанная клинико-инструментальная классификация катаракты, основанная на высокоинформативном диагностическом комплексе определения плотности и размеров ядра катарактального хрусталика является фундаментом системы показаний к экстракции катаракты с использованием малых разрезов с дифференцированным выбором метода хирургии и прогнозирования результатов лечения: УЗ-факоэмульсификация катаракты показана при пара-

метрах ядра IA, IB, ГС; УЗ-факоэмульсификация с механическим разрушением ядра показана при параметрах ядра ПА, IIB, НС; метод мануальной тоннельной экстракции показан при параметрах ядра НА, ША, ИВ; метод мануальной тоннельной экстракции с механическим разрушением ядра при параметрах ядра, соответствующих степени ПВ, НС, ШВ, ШС.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Оригинальный набор инструментов для бесшовной хирургии катаракты // В сб. «Вопросы трансфузиологии и клинической медицины». - Киров. —

1994. - с. 90 - 91 (в соавторстве с Подыниногтным Н.В., Плотниковой Ю.А.).

2. Опыт создания новых технологий изготовления интраокулярных линз // Материалы VII Всероссийского симпозиума «Эколого-физиологические проблемы адаптации». - М. - 1994. - с. 315 (в соавторстве с Мяковым В.Н., Кукушкиным Н.В., Треушниковым В.М.).

3. Технические аспекты современных методов хирургического лечения катаракты с имплантацией эластичных интраокулярных линз. Методические рекомендации для хирургов-офтальмологов. - Н.Новгород - Киров. -

1995.-21 с, илл.

4. Экстракция катаракты через малый разрез без применения факофрагмен-тации // В сб. «Актуальные вопросы офтальмологии», материалы науч.-практ. конф., поев. 170-летию Московской офтальмологической клинической больницы, Москва. - 1996. - часть I. - с. 155 - 156.

5. Новые полимерные материалы и способ изготовления из них ИОЛ// Тезисы докладов науч.-практ. Конф., поев. 100-летнему юбилею Кировской офтальмологии (дополнение). - Киров. - 1996. - с. 13-14 (в соавторстве с Треушниковым В.М., Викторовой Е.А., Линником Л.Ф., Федоровым С.Н.).

6. Расчет нагрузок на ткани глаза, вызываемых интраокулярными линзами // Тезисы докладов науч.-практ. Конф., поев. 100-летнему юбилею Кировской офтальмологии. - Киров. - 1996. - с. 22 - 23 (в соавторстве с Волковым Д.В., Абрамовой Т.В.).

7. Применение разрушающих методов для исследования внутриглазных структур // Тезисы докладов науч.-практ. Конф., поев. 100-летнему юбилею Кировской офтальмологии. - Киров. -1996. - с. 25-26 (в соавторстве с Ждановым И.В., Куртеевым В.Ф.).

8. Сравнительный анализ результатов интраокулярной коррекции, выполненной в различные стадии зрелости катаракты // Тезисы докладов науч.-практ. Конф., поев. 100-летнему юбилею Кировской офтальмологии. - Киров. - 1996. - с. 39-40 (в соавторстве с Плотниковой Ю.А).

9. Результаты патогенетического лечения отеков роговицы // Тезисы докладов науч.-практ. Конф., поев. 100-летнему юбилею Кировской офтальмологии. - Киров. - 1996. - с. 164-165 (в соавторстве с Ждановым И.В.).

10. Результаты имплантации эластичных интраокулярных линз пациентам старше 70 лет // Тезисы докл. Девятого съезда офтальмологов Украины. -Одесса. - 1996. - с. 97-98 (в соавторстве с Плотниковой Ю.А., Мяковым В.Н., Абрамовой Т.В.).

П.Факофрагментация и экстракапсулярная экстракция катаракты через малый разрез с имплантацией эластичных ИОЛ // Тезисы докладов I Съезда патологоанатомов России, Москва. - 1997. -т.2. - с. 118.

12. Предварительные результаты имплантации отечественных жестких монолитных ИОЛ // Материалы III научно-практической конференции Екатеринбургского Центра МНТК «Микрохирургия глаза». - Екатеринбург, 1996. - с. 33-34 (в соавторстве с Викторовой Е.А.).

13. Результаты имплантации отечественных жестких монолитных интраоку-лярных линз, изготовленных методом фотополимеризации // Вестник офтальмологии. - том 114. - 1998. - №4. - с. 10-12 (в соавторстве с Плотниковой Ю.А., Викторовой Е.А., Треушниковым В.М.).

14. Имплантация эластичных интраокулярных линз: проблемы и перспективы // Вятский медицинский вестник. -1999. - № 1. - с. 69 - 72.

15. Опыт имплантации ИОЛ после трансцилиарной ленсэктомии и факофраг-ментации. - Горький, 1987. - 7 с. (в соавторстве с Артемьевым Н.В.).

16.Сравнительные исследования твёрдости катарактальных хрусталиков человека // Материалы III научно-практической конференции Екатеринбургского Центра МНТК «Микрохирургия глаза». - Екатеринбург, 1996. - с. 35 (в соавторстве с Ждановым И.В., Третьяковым АЛ.).

17.Факофрагментация с одномоментной имплантацией эластичной ИОЛ: показания и технические аспекты // В сб. «Клиника, диагностика и лечение проникающих и осколочных ранений глаза, осложнённых инфекцией», тез. докл. науч.-практ. конф. - М., 1994. - с. 73 - 74 (в соавторстве с А.Е. Мастеровым, А.Т. Чекмарёвым, А.С. Хижиком).

18.Имплантация эластичных ИОЛ при катаракте, осложненной близорукостью средней и высокой степени // Тезисы докл. науч.-практ. конф. Офтальмологов России, поев. 100-летию Вологодской офтальмологической больницы. - Вологда. — 1997. — с. 60-61 (в соавторстве с Плотниковой Ю.А., Мяковым В.Н.).

19.Эндокапсулярная имплантация эластичных ИОЛ при катаракте, осложненной первичной открытоугольной глаукомой // Материалы науч.-практ. конф., поев. 100-летию со дгя рождения Дмитриева М.А. - Красноярск. -1997. - с. 92-93 (в соавторстве с Плотниковой Ю.А.).

2О.Результаты имплантации эластичных ИОЛ пациентам с катарактой, осложненной миопией // Материалы региональной науч.-практ. конф., поев. 60-летнему юбилею кафедры глазных болезней Уральской гос. медицинской академии. - Екатеринбург. - 1997. - с. 87-88 (в соавторстве с Плотниковой Ю.А.).

21.0 некоторых особенностях оптической системы артифакичных глаз и возможных механизмах псевдофакической аккомодации // Офтальмохирур-гия. - 1998. - №2. - с. 26-30 (в соавторстве с Замыровым А.А., Плотниковой Ю.А.).

22.Исследование технологических возможностей микротвердомера 2034 ТМР // Сборник материалов научно-практической конференции ВятГТУ «Наука-Производство-Технология-Экология», Киров. - 1999. -том 1. - с. 75 (в соавторстве с Пекшевым В.М., Замыровым А.А.).

23.Определение механических и ультразвуковых характеристик ядра хрусталика // Тезисы докладов научной конференции, поев. 75-летию профессора М.В. Зайковой «Современные методы лечения близорукости и других заболеваний глаз», Ижевск. - 2000. - с. 52 (в соавторстве с Пекшевым В.М., Дмитриевым К.В.).

24. Результаты имплантации интраокулярных акриловых упруго-эластичных линз через малый разрез II Тезисы докладов научной конференции, поев. 75-летию профессора М.В. Зайковой «Современные методы лечения близорукости и других заболеваний глаз», Ижевск. - 2000. - с. 53 (в соавторстве с Замыровым А.А.).

25.Результаты имплантации интраокулярных линз (ИОЛ) модели Т7013С и Т6012С из олигокарбонатметакрилата // Тезисы докладов научной конференции, поев. 75-летию профессора М.В. Зайковой «Современные методы лечения близорукости и других заболеваний глаз», Ижевск. — 2000. - с. 5253 (в соавторстве с Замыровым А.А.).

26.Опыт имплантации интраокулярных линз из олигокарбонатметакрилата (ОКМА) с С-образными опорными элементами и оптикой большого диаметра при подвывихах мутного хрусталика // Тезисы докл. науч.-прак. конф. «Теоретические и клинические исследования как основа медикаментозного и хирургического лечения травм органа зрения. - М. - 2000. - с. 59-60 (в соавторстве с Замыровым А.А.).

27. Определение механических и ультразвуковых характеристик ядра хрусталика // Вестник офтальмологии. - 2001. - том 117. - № 1. - с. 27-29 (в соавторстве с Пекшевым В.М., Дмитриевым К.В., Замыровым А.А.).

28.Результаты имплантации жестких интраокулярных линз из олигокарбонатметакрилата через тоннельный разрез // Материалы II Евро-Азиатской конференции по офтальмохирургии. - Екатеринбург. - 2001. - с. 52-53 (в соавторстве с Замыровым А.А.).

29. Анализ механических и рентгенологических характеристик ядра хрусталика // В сб. «Новые технологии микрохирургии глаза», материалы XII на-

уч.-практ. конф. - Оренбург. - 2001. - с. 338-339 (в соавторстве с Дмитриевым К.В.).

30.Сравнительная оценка эффективности механического разрушения ядра хрусталика с помощью оригинального разрушителя в ходе факоэмульси-фикации катаракты // Сборник научных статей «Современные технологии хирургии катаракты - 2001». - М. - 2001. - с. 216-221.

31.Некоторые теоретические аспекты аппаратного обеспечения факоэмуль-сификации // Медицинский обозреватель. - НЛовгород. - 2002. - №8 (19).

- с. 12-13 (в соавторстве с Мастеровым А.Е.).

32.Сравнительный анализ информативности неинвазивных методов определения механической твердости хрусталика // Медицинская визуализация. — 2003. - №1. - с. 17-21 (в соавторстве с Кудрявцевым В.А., Кудрявцевой Ю.В.).

33.Двухлетний опыт применения отечественного факоэмульсификатора «МЕДА-НН» // Материалы III Евро-Азиатской конференции по офтальмо-хирургии. - Екатеринбург. - часть I. - с. 48 (в соавторстве с Замыровым А.А.).

34. Определение акустической плотности ядра хрусталика как метод доопера-ционного прогнозирования твердости катаракты // Материалы III ЕвроАзиатской конференции по офтальмохирургии. — Екатеринбург. — часть I.

- с. 49 (в соавторстве с Кудрявцевым ВА, Кудрявцевой Ю.В.).

35.Распределение степени акустической плотности ядра хрусталика у больных катарактой // VIII Международный симпозиум рефракционной и ката-рактальной хирургии, в сб. «Новые технологии в эксимер-лазерной хирургии и факоэмульсификации». - М. - 2003. - с. 56 (в соавторстве с Кудрявцевой Ю.В.).

36.Бесшовная хирургия катаракты - есть ли перспективы у отечественных жестких ИОЛ // Окулист. - 2003. - №6 (46). - с. 10-11.

37.Комплексное лечение отеков роговицы, не связанных с внутриглазной ги-пертензией // Материалы науч.-практ. конф. «Терапевтические методы ле-

чения в офтальмологии». - Саратов. - 2003. - с. 134 (в соавторстве с Кудрявцевой Ю.В., Плотниковой Ю.А.).

38.Ультразвуковая плотность хрусталика как объективный критерий его механической твёрдости // Сборник трудов IV семинара «Биомеханика глаза 2004». - Москва. - 2004. - с.43-45.

39.Ультразвуковая плотность хрусталика как объективный критерий его механической твёрдости // Материалы юбилейной научно-практической конференции офтальмологов. - Томск. - 2004. - стр.70-72

40.Experience the one-piece oligocarbonatmethacrylate (OCMA)-shaped haptic and wide optic part intraocular lenses implantation in patient with cataract complicated by crystalline lens subluxation // Abstract Book XII Congress European Society of Ophthalmology. - Stockholm. - 1999. - P.257 (co-authors Zamyrov A.A., Treushnikov V.M., Victorova E.A.).

41.Retrospective Results of Cataract Surgery Complicated with High Myopia // Abstract Book XIII Congress European Society of Ophthalmology. - Istanbul. -2001. - P.235 (co-author Plotnikova J.).

42. The Comparison ofUltrasound and Mechanic Properties ofLens Nucleus // Abstract Book XIII Congress European Society of Ophthalmology. - Istanbul. -2001.-P.226.

43.Free Radical Oxidation in Crystalline Lenses of Various Hardness // The 39th JUPAC Congress and 86th Conference ofthe Canadian Society for Chemistry. -Ottawa. - PH.5. - P.040 (179). - P. 35 (co-authors Tsapok P.I., Kudryavtseva Yu.V., Kudryavtsev V.A.).

44.Патент RU 2123831 «Устройство для имплантации эластичных линз».

45.Свидетельство на полезную модель RU 25841 Ш «Искусственный хрусталик глаза».

46.Свидетельство на полезную модель RU 25402 U1 «Искусственный хрусталик глаза».

47.Свидетельство на полезную модель RU 25404 U1 «Искусственный хрусталик глаза».

48.Свидетельство на полезную модель Ки 25403 и1 «Устройство для выведения ядра хрусталика»

49. Свидетельство на полезную модель Ки 28822 и1 «Устройство для выведения ядра хрусталика»

50 Патент Ки №31105 и1 «Устройство для фрагментации ядра естественного хрусталика глаза»

51. Патент Ки №32694 и1 «Игла для наконечника ультразвукового факоф-рагментатора»

52. Заявка на изобретение №2001131706 «Способ определения механической твёрдости хрусталика», положительный результат формальной экспертизы.

53.3аявка на изобретение №2001131707 «Способ экстракции твёрдых катаракт», положительный результат формальной экспертизы.

54. Заявка на изобретение №2003109208 «Способ определения механической твёрдости хрусталика», положительный результат формальной экспертизы.

55.Заявка на изобретение №2000111151 «Пинцет для введения эластичных искусственных хрусталиков глаза», положительный результат формальной экспертизы.

56. Заявка на изобретение №2001125131 «Способ лечения кератопатии», положительный результат формальной экспертизы.

Список сокращений, использованных в тексте

ИОЛ - интраокулярная линза ФЭ, УЗ - факоэмульсификация

МТЭК - мануальная тоннельная экстракция катаракты

ПНЖК - полиненасыщенные жирные кислоты

ФАП — фиксированная акустическая плотность

МАП - минимальная акустическая плотность

ОП- оптическая плотность

ЛКТ - липидный критерий твёрдости

КТ - компьютерная томография

ЭЭД - эпителиально-эндотелиальная дистрофия

ПУМА - полиуретанметакрилат

Чупров Александр Дмитриевич, родился 11.03.1960 года в г. Нижний Новгород. В 1983г. окончил лечебный факультет Горьковского медицинского института. После окончания работал врачом - офтальмологом в Областной клинической больнице им. Н.А. Семашко. В 1991 году переведён на должность заведующего курсом Офтальмологии Кировского филиала Пермского государственного медицинского института, с 1994 кафедра Офтальмологии Кировской государственной медицинской академии. В 1993 году защитил кандидатскую диссертацию на тему «Сравнительное экспериментально-клиническое исследование результатов имплантации интраокулярных линз из оригинальной полисилоксановой композиции». С 1997г должность зав. кафедрой совмещает с должностью главного врача Кировской клинической офтальмологической больницы, созданной при его активном участии. Имеет учёное звание доцента Автор 196 печатных работ и 14 изобретений. Награждён медалью «За спасение утопающих».

Тираж 100 экз. Заказ 105. Отпечатано РИО КГМА. г. Киров, ул. К.Маркса, 112.

Р-98 It

Успехи фундаментальной науки, в первую очередь физики и химии, определяют прогресс в области медицины. Появление новой диагностической и хирургической аппаратуры позволяет врачу очень точно поставить диагноз и выбрать в каждом конкретном случае наиболее безопасный метод лечения. Офтальмология - одна из дисциплин медицины, в которой широко используются последние достижения ультразвуковой и лазерной техники, компьютерных технологий и оптики. Исследования в области химии и физики полимеров позволили внедрить в офтальмологию широкий спектр биологически инертных имплантатов.

Технический прогресс последних десятилетий как в зеркале отражается в первую очередь в лечении самого распространенного заболевания глаза - катаракты. Внедрение в практику ультразвуковой факоэмульсификации потребовало разработки эластичных интраокулярных линз и инструментов для их имплантации, дало мощный импульс к разработке новых методов экстракции катаракты. Сейчас с уверенностью можно говорить о формировании новой области офтальмологии - хирургии катаракты через малый разрез. Границы этой области достаточно широки: с одной стороны это аппаратное - ультразвуковое и лазерное разрушение хрусталика, с другой стороны - механическое разрушение и эвакуация его с помощью специально созданных инструментов. Однако не существует четко и аргументированно обозначенных рамок использования той или иной технологии экстракции катаракты.

Обязательным условием применения методов малого разреза является точная предварительная оценка физических свойств катарактального хрусталика. Разработке технологий прижизненной диагностики физических параметров хрусталика посвящено много работ, но они часто противоречат друг другу, следовательно, окончательно решённым этот вопрос считать нельзя. Огромное внимание исследователи уделяют факторам, приводящим к помутнению хрусталика и способствующим их развитию, но практически нет данных о том, что определяет изменения физических свойств хрусталика с течением времени.

Ведётся активная работа по созданию эластичных высокопрозрачных и нетоксичных материалов для искусственных хрусталиков, а также их моделей и способов имплантации, что должно позволить в полной мере реализовать преимущества хирургии малого разреза. На этом пути существует немало трудностей, касающихся в первую очередь стабильности и инертности мягких полимерных композиций. С другой стороны особенности технологии изготовления и физические свойства этих полимеров диктуют необходимость разработки принципиально нового дизайна интраокулярных линз. Всё это вместе взятое направлено нак уменьшение риск оперативного вмешательства, снижение его травматичности, повышение реабилитационного эффекта, а, следовательно, качества и продолжительности активной жизни пациентов.

Необходимо создание кардинально новой системы диагностики и лечения катаракты.

Основным аспектам этой проблемы и посвящена эта работа.

Цель работы - на основании клинико-теоретических и экспериментальных исследований разработать систему оперативного лечения катаракты с использованием малых разрезов, включающую высокоинформативный диагностический комплекс дооперационного определения механических характеристик ядра хрусталика, научно обоснованный выбор оптимальной методики хирургии ядра и интраокулярной коррекции, обеспечивающую качественное повышения уровня медицинской реабилитации больных.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Изучить в эксперименте биологические и физико-химические свойства хрусталика, влияющие на его твердость.

2. Разработать высокоинформативный диагностический комплекс дооперационного определения параметров плотности катарактального хрусталика, обеспечивающий выбор оптимальной методики хирургии ядра и прогнозирование результатов лечения.

3. Разработать клинико-инструментальную классификацию катаракты с дифференцированным выбором оптимальной тактики хирургического лечения в зависимости от клинических особенностей глаза и механических характеристик ядра катарактального хрусталика.

4. Разработать хирургический комплекс реабилитации больных с катарактой на основе ультразвуковой факоэмульсификации, включающий оптимизацию узловых этапов операции и создание инструментария.

5. Разработать хирургический комплекс реабилитации больных с катарактой на основе мануальной тоннельной экстракции катаракты, включающий оптимизацию узловых этапов операции и создание инструментария.

6. Разработать модели искусственных хрусталиков, инструменты и методики их имплантации через малый разрез. Дать сравнительную клинико-функциональную оценку результатов имплантации разработанных моделей ИОЛ.

7. Разработать и систематизировать показания к различным методикам комплексной хирургической технологии при катаракте с использованием малого разреза.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

1. На основании проведенных клинико-теоретических и экспериментальных исследований выполнены научно обоснованные и патогенетически ориентированные разработки по оптимизации технологических этапов хирургии катаракты с использованием малых разрезов, создающие условия для полноценной медико-социальной реабилитации пациентов с катарактой.

2. Разработана динамическая акустическая модель, связывающая физическую твердость хрусталика с особенностями распространения в нем максимальных и минимальных значений ультразвука. На основании многочисленных повторных сопоставлений установлено, что адекватным отражением твердости хрусталика является величина затухания эхосигнала, необходимого для фиксации его минимального значения - минимальная акустическая плотность. Доказана высокая корреляция твёрдости хрусталика с его акустической плотностью и средняя корреляция цветности и твёрдости.

3. Впервые, с помощью методик хроматографии жирных кислот и применения микротвердомера 2034 ТМР, доказана обратная зависимость твёрдости ядра хрусталика от количества в нем полиненасыщенных жирных кислот. Корреляция обратная, сильная. Коэффициент корреляции достоверен (р < 0,05) и составляет R= 0,94172.

4. Впервые изучена возможность и характер корреляционного анализа биохимических показателей липидного обмена различных желез апокриновой системы - в качестве скрининг-маркеров оценки степени твердости катарактального хрусталика. Доказана обратная сильная корреляционная связь (р<0,05; R = 0,8515) между уровнем ПНЖК в составе ушной серы и твердостью катаракты.

5. С учетом законов физической акустики и математического моделирования, связывающих характер распространение УЗ волн в биологических тканях разработана аппаратура для факоэмульсификации, основанная на сочетании высоких показателей амплитуды и частоты ультразвуковых колебаний, позволяющая повысить эффективность разрушения хрусталика при минимизации побочных эффектов, за счет снижения суммарной акустической нагрузки, уменьшения времени экспозиции УЗ, объема используемой ирригационной жидкости, и обеспечивать стабильность передней камеры в течение всей операции.

6. Разработана мануальная технология хирургии ядра, позволяющая осуществлять выбор адекватного алгоритма хирургических манипуляций в зависимости от его величины и плотностных характеристик.

7. На основе клинико-статистического анализа предложена модель эластичной ИОЛ, обеспечивающая нивелирование риска возможных осложнений, связанных с этапом введения в полость глаза, благодаря оригинальной конструкции гаптической части.

8. Суммарная оценка УЗ-критериев плотности хрусталика в сопоставлении с данными клинических и лабораторных исследований позволила разработать клинико-инструментальную хирургическую классификацию катаракт, основанную на дооперационном неинвазивном определении акустической плотности и размеров ядра хрусталика.

9. На основании клинико-акустических диагностических критериев оценки плотности катарактального хрусталика и с учетом его клинических особенностей разработана оптимальная система дифференцированных показаний к различным методикам хирургии катаракты и прогнозирования результатов.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

1. Разработан и внедрён в практику простой высокоинформативный неинвазивный метод дооперационного определения твёрдости и размеров ядра хрусталика человека на основе определения его ультразвуковой плотности, который позволяет осуществить дифференцированный метод хирургии катаракты с использованием малых разрезов.

2. Разработана клинико-инструментальная хирургическая классификация катаракт, основанная на ультразвуковых критериях плотности и размеров ядра хрусталика, являющаяся базисом для определения показаний к удалению катаракты через малый разрез.

3. На основе разработанной классификации, включающей акустическую плотность и размеры ядра хрусталика, определены показания к применению того или иного метода удаления катаракты через малый разрез.

4. Разработаны оригинальные способы фрагментации и эвакуации хрусталика через малый разрез и их инструментальное обеспечение, позволяющие методом факоэмульсификации достичь прогнозируемой остроты зрения в 77% случаев неосложнённых катаракт и в 74% случаев осложнённых катаракт, и методом мануальной тоннельной экстракции соответственно в 83% и 82% случаев при минимизации интра- и послеоперационных осложнений.

5. Внедрён оригинальный комплекс отечественного оборудования для проведения экстракции катаракты с имплантацией ИОЛ через малый разрез, обеспечивающий эффективное удаление катаракты высокой плотности при минимальной потере клеток эндотелия роговицы равном 10% и отсутствии послеоперационных гипертензий.

6. Разработанные модель эластичной ИОЛ «МИОЛ-3», сгибатель, инжектор обеспечивают атравматичность, техническую простоту выполнения этапа имплантации, благодаря которым потеря клеток эндотелия роговицы составила 10%, а количество дислокации и децентрации 1,5%.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Созданная медико-технологическая система хирургической реабилитации больных с катарактой, основанная на ультразвуковой факоэмульсификации и мануальной хирургии с имплантацией эластичных ИОЛ, базирующаяся на разработке и оптимизации узловых аспектов диагностики и лечения, а именно: высокоинформативного ультразвукового метода диагностики плотности катаракты, специального инструментария и аппаратуры, модели эластичной ИОЛ; обеспечивает защиту тканей глаза за счет минимизации акустического, гидродинамического и механического воздействия и адекватного выбора алгоритма хирургического вмешательства в каждом конкретном случае, в зависимости от плотности и размеров ядра, а также клинических особенностей, и как следствие, позволяет существенно повысить реабилитационную эффективность лечения.

2. Методика ультразвукового исследования, основанная на определении величины затухания эхосигнала, необходимого для фиксации его минимального значения (минимальная акустическая плотность) - является высокоинформативной для определения твердости катарактального хрусталика и позволяет осуществлять, дифференцированный выбор метода хирургии.

3. Разработана система дифференцированного выбора метода хирургии катаракты по данным ультразвукового исследования и прогнозирования исхода операции.

4. Изучение тождественных биохимических показателей специфического обмена является перспективным направлением для выявления внеорганных маркеров плотности хрусталика.

5. Применение аппаратуры для факоэмульсификации обеспечивает удаление более плотных катаракт при адекватных значениях подаваемой мощности. Разработанная методика механической хирургии катаракты, позволяющая при низких значениях плотности и размеров ядра выполнять мануальную тоннельную экстракцию катаракты, а при больших значениях плотности и размеров ядра

МТЭК с использованием разрушителя, обеспечивает минимизацию ранних и поздних послеоперационных осложнений. Разработанная модель ИОЛ обеспечивает нивелирование риска возможных осложнений, связанных с этапом введение в полость глаза.

6. Дифференцированный подход в выборе хирургического вмешательства с использованием малых разрезов в зависимости от степени плотности ядра, этиологии катаракты, исходного состояния глаза в целом, позволяет выполнить хирургическое лечение катаракты различной степени плотности и этиологии в широком возрастном диапазоне, обеспечивая достижение наиболее полной реабилитации больных.

7. Суммарная оценка УЗ-критериев плотности хрусталика в сопоставлении с данными клинических и лабораторных исследований позволила разработать клинико-инструментальную систему дифференцированных показаний к различным методикам хирургии катаракты и прогнозирования результатов.

выводы

1. На основании результатов экспериментальных, клинико-инструментальных и клинико-биохимических исследований установлена статистически достоверная обратная корреляционная связь между механической твердостью ядра катарактального хрусталика и содержанием в нем полиненасыщенных жирных кислот.

2. На основании сравнительного анализа результатов экспериментальных и клинических исследований разработан высокоинформативный метод дооперационного неинвазивного определения механических параметров ядра хрусталика, основанный на измерении величины ядра и затухания эхосигнала, необходимого для фиксации его минимального значения, т.е. на определении минимальной акустической плотности ядра.

3. Разработана клинико-инструментальная классификация твёрдости и размеров ядра хрусталика, основанная на его акустической плотности и величине, которая состоит в следующем.

Твёрдость ядра хрусталика

I. Низкая твёрдость акустическая плотность 5 - 15%

И. Средняя твёрдость акустическая плотность 15 -25%

III. Высокая твёрдость акустическая плотность выше 25%

Акустические размеры ядра хрусталика:

A. Ядро не дифференцируется

B. Диаметр ядра до Vi диаметра хрусталика

C. Диаметр ядра более Уг диаметра хрусталика

4. На основании сравнительного анализа клинико-функциональных результатов экстракции катаракты различными методами установлено, что факоэмульсификация является оптимальным методом хирургии катаракты у больных с I степенью акустической плотности ядра независимо от его величины (А, В, С) и обеспечивает достижение прогнозируемой остроты зрения в 77% случаев при неосложненной, и в 74% случаев при осложненной катаракте; факоэмульсификация с механическим разрушением ядра является оптимальным методом - у больных с II степенью акустической плотности ядра независимо от его величины (А, В, С) и обеспечивает прогнозируемую остроту зрения в 80% случаев при минимизации интра- и послеоперационных осложнений. Разработанный аппарат для ультразвуковой факоэмульсификации за счет снижения экспозиции ультразвука на 20% и уменьшения объема ирригационной жидкости на 80% при эквивалентном разрушающем действии обеспечивает эффективное удаление катаракты высокой плотности при минимальной потере клеток эндотелия роговицы равном 10% и отсутствии послеоперационных гипертензий.

5. На основании сравнительного анализа клинико-функциональных результатов экстракции катаракты установлено, что МТЭК является оптимальным методом хирургии катаракты у больных с II степенью акустической плотности и величиной «А» и « В» ядра хрусталика; у больных с III степенью акустической плотности и величиной «А» ядра хрусталика и обеспечивает достижение прогнозируемой остроты зрения в 83% случаях при неосложненной, и в 82% случаях при осложненной катаракте; МТЭК с механическим разрушением является оптимальным методом у больных с III степенью акустической плотности ядра при наличии максимальных значений величины ядра (В, С) и обеспечивает прогнозируемую остроту зрения в 82% при минимизации интра- и послеоперационных осложнений. Разработанный инструментарий для выполнения МТЭК с разрушением ядра обеспечивает эффективное удаление катаракты максимальной плотности при минимальной потери клеток эндотелия роговицы равным 10%, отсутствии послеоперационных гипертензии за счет уменьшения объема манипуляций, их суммарного времени, нивелирования возможности риска травматизации внутриглазных тканей.

6. Разработанная модель эластичной ИОЛ «МИОЛ-3», сгибатель, инжектор обеспечивают атравматичность, техническую простоту выполнения этапа имплантации. Анализ сравнительных результатов раннего и отдаленного послеоперационного периодов после имплантации МИОЛ-3 продемонстрировали сопоставимые с аналогичными моделями эластичных ИОЛ низкую потерю клеток эндотелия роговицы равную 10%, количество дислокации и децентрации ниже на 30% и хорошую переносимость тканями глаза.

7. Разработанная клинико-инструментальная классификация катаракты, основанная на высокоинформативном диагностическом комплексе определения плотности и размеров ядра катарактального хрусталика является фундаментом системы показаний к экстракции катаракты с использованием малых разрезов с дифференцированным выбором метода хирургии и прогнозирования результатов лечения: УЗ-факоэмульсификация катаракты показана при параметрах ядра IA, IB, 1С; УЗ-факоэмульсификация с механическим разрушением ядра показана при параметрах ядра IIA, ИВ, IIC; метод мануальной тоннельной экстракции показан при параметрах ядра II A, III A, IIB; метод мануальной тоннельной экстракции с механическим разрушением ядра при параметрах ядра, соответствующих степени IIB, IIC, IIIB, IIIC.

9. ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Хирургия катаракты с использованием малых разрезов является частью технологической революции, происходящей в современной медицине. С появлением новых технологий, инструментов и аппаратов открываются большие возможности для их модификации и совершенствования. В то же время появляются новые проблемы, требующие исследования и решения [12, 13,28, 43, 51, 53, 55, 61, 69, 71, 82, 84, 149, 153,159].

Так, например, развитие энергетической хирургии катаракты вызвало необходимость новых знаний о свойствах катарактального и нормального хрусталика. Эта внутриглазная структура была подвергнута всестороннему и тщательному исследованию, включавшему оптические, рентгеновские, ультразвуковые, биохимические и другие методы. Одним из основных вопросом является - как с высокой степенью достоверности до оперативного вмешательства определить механические свойства хрусталика, в частности -твёрдость, и на основе этих знаний осуществить правильный выбор метода экстракции катаракты. Противоречивость многих исследований указывает на то, что проблема требует дальнейшего изучения [2, 41, 44, 58, 62, 109, 148, 180].

В свете вышеизложенного попытка найти, новые и уточнить известные параметры, определяющие или влияющие на твердость хрусталика представляется актуальной.

Предлагаемая в данной работе система диагностики и лечения катаракты через малый разрез имеет в своей основе прижизненное количественное определение физических характеристик ядра хрусталика, а именно его механической твёрдости и линейных размеров. Это достигается с помощью ультразвуковых методов исследования. Целесообразность использования для подобных целей ультразвуковых колебаний объясняется тем, что по физической природе они очень близки механическим и, поэтому, в наибольшей мере пригодны для проведения экперментально-клинических параллелей.

В материаловедении твёрдость веществ измеряют по глубине погружения в этот материал под действием фиксированной нагрузки специального зонда - интендора. Логически тот же самый процесс. мы наблюдаем при затухании ультразвукового излучения определённой мощности в веществе хрусталика. Сопоставление этих данных в эксперименте дало высокий коэффициент корреляции. Более того, зная насколько сильно какой-либо конкретный хрусталик гасит диагностические ультразвуковые колебания, можно с высокой достоверностью предположить, что в такой же степени этот образец будет препятствовать и хирургическому ультразвуковому воздействию в ходе факоэмульсификации.

Проведённые исследования показали довольно большой интервал значений механической твёрдости и, соответственно, ультразвуковой плотности ядра хрусталика человека. Причём эти значения плохо коррелируют со степенью прозрачности хрусталика. Закономерным явился вопрос, что же определяет или влияет на значения физических параметров ядра хрусталика? Не подлежит сомнению, что таких факторов много. Для всестороннего их исследования необходимы серьезные объёмные исследования. Тем не менее удалось установить, что одним из таких факторов являются полиненасыщенные жирные кислоты, содержащиеся в ядре.

Полиненасыщенные жирные кислоты в хрусталике играют как энергетическую, так и пластическую роль. В норме и патологии хрусталик содержит как насыщенные так и ненасыщенные и полиненасыщенные жирные кислоты. Существует много работ о роли полиненасыщенных жирных кислот в катарактогенезе. Показано, что увеличение содержания полиненасыщенных жирных кислот в хрусталике приводит как к его помутнению, так и увеличению его механической твёрдости.

Большинство авторов едины во мнении, что повреждение мембранных структур хрусталика происходит в результате в нём продуктов свободнорадикального, перикисного окисления липидов. [6, 7, 10, 23, 118, 119, 131, 151, 156, 157, 160]. Однако химическая «судьба» этих соединений не была чётко прослежена.

Отдавая себе отчёт в том, что процессы идущие в катарактальном хрусталике многообразны, мы позволим себе изложить своё видение некоторых химико-морфологических параллелей.

Итак, перикисные соединения вызывают окисление липидов и жирных кислот, особенно полиненасыщенных, вплоть до образования малонового диальдегида.

Малоновый диальдегид является крайне реакционноспособным соединением,

О \\

С — СН2 / Н О и с \ н

Малоновый диальдегид который активно вступает в реакцию с пептидными (амино- и амидо-) группами белков хрусталика,

NHаминогруппа

С — NH —

II О амидогруппа образуя устойчивые, водонерастворимые шестичленные циклические соединения

О О //

С —СН2 —С +--NH---» ~ С —NH-

II \

Н Н 0 0 // СН \ циклическое соединение

Наличие циклических групп и сшивок белков по ним само по себе может вызывать двойное лучепреломление, т.е. помутнения. Более того, линейная структура белка может разрушаться по этим сшивкам, образуя суспензию и, следовательно, усиливая светорассеяние.

Но гораздо более активно, образующийся малоновый диальдегид, вступает в реакцию альдольной конденсации, образуя трёхмерную пространственную полимерную систему, имеющую фазу гидрогеля, так как возникающий полимер активно захватывает воду, несомненно, внося свою лепту в процесс набухания катаракты.

О О О О ОСН ОН О // \\ // || //

С —СН2 —С + С —СН2 —С НС —СН—СН2 —С \ / \ | \

Н Н Н Н ОСН Н шахН20 ->--НС = СН —СН —СН--+ Н20 I

НС = 0

Далее, с течением времени, альдольный поликонденсат отщепляет захваченную воду, давая поли-я-л; сопряжённые системы, которые с одной стороны резко уплотняют гидрогель, с другой стороны понижают его водосовместимость.

Образовавшиеся в новой полимерной структуре поли-я-я сопряжения являются хромофорами, поглощающими свет в диапазоне 580-600 нм, т.е. в жёлто-оранжевой части спектра. Амино- гидрокси- и сульфогруппы белков играют роль ауксохромов - веществ, усиливающих цветность.

Кроме вышеперечисленного в процессе окисления жирных кислот в большом количестве образуются эпоксисоединения, Г 0 1

--с = с--+ Н202 --НС —сн--+ Н20 —сн —сн- / \ о

Эпоксисоединение которые также выступают в роли окислителей, раскрывая свои эпоксидные кольца и образуя пространственную трёхмерную полимерную структуру, нерастворимую в воде. Процесс ускоряется при отклонении рН среды от нейтральной. Реакция эпоксисоединений с аминогруппами белков идёт с выделением воды и углекислого газа, что усиливает гидратацию хрусталика и обуславливает образование вакуолей в нём.

О О

--(СН2)п—С + Н202 --(CH2)n-i — С + Н20 + СОз

ОН ОН

Полиненасыщенные жирные кислоты вступают в реакцию полимеризации по своим двойным связям с образованием высокотвёрдых тонкодисперсных водонерастворимых полимеров. Следствием этого является увеличение твёрдости и уменьшение прозрачности хрусталика. Поэтому процессы помутнения и увеличения механической твёрдости хрусталика представляются нам тесно взаимосвязанными. Открытым остаётся вопрос, какие процессы в организме приводят к образованию и накоплению полиненасыщенных жирных кислот и, следовательно, к увеличению механической твёрдости хрусталика и можем ли мы как то на них воздействовать.

Рассматривая организм как единое целое, логично предположить, что нарушение липидного обмена в хрусталике является частью общего процесса метаболических расстройств, протекающих в макроорганизме. Следовательно, можно найти диагностические маркеры, которые будут прямо или косвенно указывать на наличие и степень изменений в хрусталике, а именно его оптических и механических свойств. Для осуществления диагностики эти маркеры должны содержать липиды и эти липиды должны быть легко доступны для забора и исследования. Этому критерию отвечает секрет, выделяемый железами наружного слухового прохода - ушная сера.

В доступной литературе нет никаких сведений об использовании ушной серы для диагностики какой-либо патологии. В тоже время известно, что нарушение механических свойств ушной серы ведёт к образованию серных пробок. То есть, имеет место корреляция механических свойств и химического состава. Поэтому можно предположить, что нарушения липидного обмена, зарегистрированные при исследовании ушной серы, будут коррелировать с таковыми в хрусталике. Более того, в обоих случаях мы имеем дело с дериватами эпителиальной ткани. Наши исследования показали, что такая зависимость существует - эта зависимость обратная и сильная. Липиды ушной серы находятся наружи и не подвержены процессам перекисного окисления, поэтому характер корреляции другой, нежели в закрытом» хрусталике. Экстраполируя эти результаты на механическую твёрдость хрусталика, можно утверждать, что исследование содержания полиненасыщенных жирных кислот в ушной сере может являться простым и надёжным косвенным критерием, указывающим на величину механической твёрдости хрусталика.

Как правило, хирург имеет дело с уже сформировавшейся у человека патологией, которую иначе чем путём хирургического вмешательства излечить не представляется возможным. Очевидно, что чем меньше травма, наносимая в ходе операции, тем быстрее идёт заживление, тем стабильнее реабилитационный эффект [17, 52, 55, 71, 138]. Применительно к хирургии катаракты это путями минимизации хирургической травмы могут быть уменьшение разреза, снижение или полное исключение неблагоприятного воздействия, хирургического ультразвука на ткани глаза, уменьшение или оптимизация манипуляций в передней камере глаза, внедрения новых моделей интраокулярных линз. Использование малых разрезов позволяет существенно ускорить послеоперационную реабилитацию благодаря быстрой стабилизации рефракции, незначительной степени индуцированного послеоперационного астигматизма. Уже через несколько дней после внутриглазного вмешательства пациент может вернуться к нормальным зрительным нагрузкам, а ещё через небольшой промежуток времени к привычным физическим. Пациенты не испытывают дискомфорта от наличия швов в глазу, воспалительная реакция глаза, как правило, незначительная, поэтому не возникают косметические проблемы, связанные с покраснением и отёком глаза.

Установлено, что чем твёрже ядро, тем большую ультразвуковую энергию необходимо приложить для его эмульсификации, тем сильнее ультразвук повреждает эндотелий роговицы, радужку, капсулярный мешок, тем сильнее реакция со стороны цилиарного и стекловидного тела [25, 27, 43, 51, 52, 69, 84, 96, 106, 116, 129, 138, 158, 170, 230]. Предложенный факоэмульсификатор, благодаря оптимальному сочетанию частоты и амплитуды генерируемого ультразвука, позволил резко снизить эффективное время ультразвукового воздействия. Минимизации операционной травмы способствовало реализованная впервые на отечественных аппаратах возможность линеарного изменения уровня вакуума в режиме факоэмульсификации и возможность достижения его высоких значений в том же режиме. Продемонстрированная на практике возможность оптимизировать не только дизайн, но и физические параметры работы факомашин открывает новые перспективы в разработке этого направления.

Наряду с этим в работе было показано, что сегодня существуют определённые границы к применению метода ультразвуковой факоэмульсификации. Эта точка зрения подтверждается и другими исследователями [15, 22, 55, 69, 71, 80, 117, 176]. Было предложено большое количество разнообразных методик механического дробления и эвакуации ядра [14, 38, 45, 67, 75, 86, 87, 88, 91, 100, 123, 133, 137, 179, 186, 210].

Разработанная нами технология мануального разрушения ядра является ещё одним шагом на пути повышения эффективности и безопасности удаления катаракты через малый разрез. Ядра высокой плотности целесообразно предварительно фрагментировать с помощью разработанного разрушителя, а образовавшиеся части удалять ультразвуком или эвакуировать с помощью оригинальных инструментов.

Существует немало наборов инструментов, служащих этим целям [49, 75, 82, 86, 88, 105, 111], но применение инструментария, описанного в этой работе, существенно облегчает этот процесс. Для выведения фрагментов через малый разрез ядро должно быть разделено максимум на четыре части, дальнейшее его дробление также приводит к излишней травматизации внутриглазных структур. Проведённые сравнительные клинические исследования убедительно показали оправданность такого подхода к выбору метода экстракции катаракты.

Продолжение исследований в области разработки новых моделей отечественных эластичных интраокулярных линз было вызвано с одной стороны высокой стоимость их зарубежных аналогов, с другой стороны некоторыми проблемами, возникшими в ходе использования отечественных моделей (Терещенко А.В., Фабрикантов О.В., Романенко С.Я., 2003).

Были клинически апробированы новые твёрдые и эластичные отечественные искусственные хрусталики, изготовленные по принципиально новой технологии фотополимеризации. Исходным сырьем являются соединения, относящиеся к классу олигометакрилатов, которые могут полимеризоваться по радикальному механизму с использованием термо- или фотоинициаторов. Олигомеры этого класса до настоящего времени не использовались для получения ИОЛ. Это связано с тем, что способ полимеризации в форме (замкнутом объеме), а именно так можно задать требуемые геометрические размеры подобного рода изделий, всегда сопровождается процессом усадки, приводящим, как правило, к искажению задаваемой формы и снижению оптических характеристик готового изделия. Возможность исключения негативных сторон полимеризации в форме была получена нами только лишь с разработкой и внедрением метода фронтальной фотополимеризации (МФП). Формирование ИОЛ методом МФП происходит в одну стадию, т.е. и материал и изделие получают одновременно, в отличие от ИОЛ из ПММА, для изготовления которых сначала получают блок-полимер, а затем вытачивают или прессуют изделие. Значительное сокращение технологической цепочки ведет к удешевлению продукции при сохранении высокого качества изделий.

Переход к низкотемпературным процессам, идущим с образованием пространственно-сшитого (в отличие от линейного ПММА) полимера, дает, несомненно, более устойчивый результат как в плане снижения доли остаточных внутренних напряжений в полимере, так и в плане его биологической устойчивости во время эксплуатации в биологически активных средах. Проведенные нами исследования показали, что в плане подбора блокирующих агентов свободных радикалов ПММА не лучший материал, так как является термопластом, а термопласты не обладают «памятью формы», то есть в условиях отличных от условий формирования они «текут». Однако надо отметить, что нам удалось подобрать условия блокировки свободных радикалов для полипропилена тоже линейного строения, но в отличие от ПММА, обладающего высокой степенью кристалличности. Пространственно-сшитые полимеры в этом плане имеют преимущество.

Интраокулярные линзы из этих полимеров продемонстрировали свою высокую эффективность и были разрешены Министерством здравоохранения к клиническому применению. Дизайн гаптической части оригинальных ИОЛ был разработан с учётом требования минимальной травматизации тканей при имплантации этих линз. Так, например, прорези в опорных элементах модели «МИОЛ-3» позволяют перемещать эту линзу в процессе центрации в любом направлении, не вынимая крючка из прорези, а форма самой гаптической части позволяет избежать выталкивания линзы при ретракции капсулярного мешка. Хотя, видимо, необходимо признать тот факт, что любой искусственный хрусталик, если он отвечает общепризнанным стандартам качества, может обеспечить высокий реабилитационный эффект. Наличие на рынке огромного числа схожих по своему дизайну моделей убедительно подтверждают этот тезис.

Особого внимания заслуживают «средства доставки» эластичных ИОЛ внутрь глаза через тоннельный разрез. Был предложен целый ряд моделей инжекторов и пинцетов для имплантации эластичных линз в сложенном состоянии [60, 77, 78]. Как правило, введение линзы в глаз с помощью инжектора технически проще и менее травматично для глаза, но не исключает повреждения самого хрусталика в канале инструмента в момент имплантации. Нами впервые предложен инструмент, доставляющий искусственный хрусталик в глаз в упакованном состоянии, то есть с гарантией её сохранности, более того тефлоновый лепесток является хорошим протектором задней капсулы и эндотелия роговицы. Процесс имплантация с помощью пинцета несколько более травматичен и требует использования одного — двух вспомогательных инструментов. Предложенный пинцет, не уменьшая, но и не увеличивая травматичности вмешательства, позволяет более надёжно удерживать линзу и избежать необходимости перекладывать её из одного инструмента в другой. Оба предложенных инструмента позволяют избежать так называемого spring эффекта - очень быстрого расправления ИОЛ в капсулярном мешке, приводящему к повреждению последнего. Не исключено, что дальнейшие исследования в этом направлении будут проводиться с учётом изложенных идей.

Проведённые сравнительные клинические исследования продемонстрировали высокую эффективность разработанных методик оперативного лечения катаракты с использованием малых разрезов и технического оснащения для их осуществления. Это подтверждено данными, как функциональных методов исследования, так и анализом структуры и частоты послеоперационных осложнений. Использование минимальной акустической плотности (МАП) и липидного критерия твёрдости (JIKT) хрусталика позволили уточнить показания к удалению катаракты через малый разрез. Созданная акустическая классификация катаракт позволяет осуществлять патогенетический подход к выбору метода хирургии. Причём необходимо отметить, что выполненные исследования не опровергают, а наоборот существенным образом дополняют уже известные факты [2, 62, 114]. В перспективе будут разработаны методы неинвазивной диагностики прочности капсулы хрусталика и цинновых связок, что в сочетании с определением твёрдости позволит осуществить ещё более дифференцированный подход к выбору метода удаления катаракты. Определённый интерес представляет также исследование таких свойств хрусталика как вязкость и эластичность. В работе приведены два пути исследования интересующих характеристик: первый - параллельное изучение параметров хрусталика in vivo et in vitro, второй выявление клинико-биохимических или физиологических корреляций.

Таким образом, созданная и апробированная система диагностики и хирургического лечения катаракты через малый разрез является очередным шагом на пути всё более полного понимания патологических процессов, происходящих в глазу с развивающейся катарактой и использования результатов экспериментальных исследований в непосредственной клинической практике. Данная система успешно применяется в течении ряда лет в Кировской клинической офтальмологической больнице. Её отдельные компоненты, в первую очередь техническое оснащение и интраокулярные линзы, взяли на вооружение многие клиники России. Есть предпосылки к внедрению этой системы в полном объёме на других клинических базах.

Автор убеждён, что идеи и технические решения, заложенные в этой работе, послужат хорошим стимулом для дальнейшего совершенствования комплекса мероприятий, направленных на улучшение результатов лечения самой распространенной глазной патологии — катаракты.