Автореферат и диссертация по медицине (14.01.26) на тему:Клинико-экспериментальное обоснование стимуляции ангиогенеза методом введения в ткани голени и стопы аутоплазмы, обогащенной тромбоцитами, для лечения хронических облитерирующих заболеваний артерий ни

004616536

На правах рукописи

ДРАГУНОВ АНДРЕЙ ГЕННАДЬЕВИЧ

КЛИНИКО-ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ОБОСНОВАНИЕ СТИМУЛЯЦИИ АНГИОГЕНЕЗА МЕТОДОМ ВВЕДЕНИЯ В ТКАНИ ГОЛЕНИ И СТОПЫ АУТОПЛАЗМЫ, ОБОГАЩЕННОЙ ТРОМБОЦИТАМИ, ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКИХ ОБЛИТЕРИРУЮЩИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ АРТЕРИЙ НИЖНИХ

КОНЕЧНОСТЕЙ

14.01.26 - сердечно-сосудистая хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

- 9 ЛЕК 2010

Нижний Новгород - 2010

004616536

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия минздравсоцразвития России».

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Медведев Александр Павлович. Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Вязников Владимир Анатольевич (Кировская

государственная медицинская академия, г. Киров)

доктор медицинских наук, Лютиков Владимир Геннадьевич ( Городская больница № 13,

г. Нижний Новгород)

Ведущая организация: ФГУ «Институт хирургии им. A.B. Вишневского Росмедтехнологий» (г. Москва)

Защита состоится Л » ^Лли-SLf 2010г. в_часов на заседании диссертационного

совета Д 208.061.01 при Нижегородской государственной медицинской академии (603005 г. Нижний Новгород, пл. Минина и Пожарского, 10/1).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Нижегородской государственной медицинской академии (603081 Н.Новгород, ул. Медицинская За).

Автореферат разослан

«

»

2010г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

Паршиков В.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Значимость проблемы лечения больных хроническими облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей определяется, прежде всего, их распространенностью. Эпидемиологические исследования показывают, что число этих больных в общей популяции составляет 2-3% населения (Dormandy J.А., 1999; Кошкин В.М Стойко Ю.М., 2005).

Среди больных с хроническими тромбооблитсрирующими заболеваниями артерий нижних конечностей, обращающихся к сосудистому хирургу, свыше 60% составляют пациенты с хронической ишемией II Б степени по классификации A.B. Покровского (Савельев B.C., Кошкин В.М., 2004). У больных в этой стадии заболевания имеет место выраженный лимит ходьбы (до 200 метров), что предшествует декомпенсации периферического кровообращения (Покровский A.B., 2004). Данные пациенты являются основными кандидатами на реконструктивные операции (бедренно-подколенное и аорто-бедренное протезирование) с целью ликвидации угрозы потери конечности и уменьшения симптомов заболевания (Ерофеев A.A., Сазонов А.Б., 2007).

В то же время, прямые артериальные реконструкции не решают полностью проблемы реваскуляризации ишсмизированной конечности в связи с частым многоэтажным поражением артериального русла (Лютиков В.Г., Макаров H.A., Пугин В.А., 2002). В частности, при выполнении аорто-бедренного протезирования, окклюзия бедренно-подколенного сегмента артерий выявляется в 36,8% случаев (Белов Ю.В. с соавт, 2002). Это приводит к тому, что после реконструктивных операций у этих пациентов не происходит полной компенсации артериального кровоснабжения и явления хронической ишемии конечности в той или иной степени сохраняются.

В последующем дистальному шунтированию подвергается незначительное количество таких пациентов из-за высокого риска осложнений при повторных реконструкций на дистальных отделах артерий при многоэтажных окклюзиях (Ребане Э. с соавт., 1995).Дистальное шунтирование, как правило, проводится пациентам с критической ишемией и отсутствием адекватной коллатеральной сети между глубокой бедренной артерией и подколенной артерией пораженной конечности (Дроздов С.А., Кация В.Г., 1995).

Осложнения и ухудшение состояния конечности после реконструктивных операций в первую очередь, определяются развитием тромбозов протезов в раннем и отдаленном послеоперационном периодах. При бедренно-подколенных реконструкциях

нарушение проходимости шунтов в отдаленном периоде встречается в 4 раза чаще, чем при аорто-подвздошных шунтированиях (Белов Ю.В., Степаненко А.Б., 2002).

Частота поздних реокклюзий бедренно-подколенного сегмента, по разным данным, варьирует от 22% до 60% (Скугарь Ю.А., Логуш Н.О, 2003; Троицкий A.B., Лысенко Е.Р., 2003).

В группе пациентов с окклюзиями протезов риск повторных операций на артериях более высокий, а отделенные результаты повторных реконструкций хуже, чем после первичных операций (Дидянко Ю.П. с соавт., 2007). Частота ретромбозов шунтов после повторных реконструкций составляет за трехлетний период - 32%, а за пятилетний период - 41% (Степаненко А.Б., Белов Ю.В., 1995). Кроме распространенного поражения артерий нижних конечностей, на эффективность восстановления кровообращения в конечности после реконструктивных операций влияет степень поражения микроциркуляторного русла в ишемизированных тканях (Петрищев H.H., Мсншутина М.А., 2007). Большую роль в восстановлении функционального состояния органа после артериальной реконструкции играет обратимость биохимических изменений в тканях конечности, в большей степени в мышцах голени. Данные изменения, возникающие под действием длительного и продолжительного снижения кровотока в мышечной ткани, достаточно изучены на примере гибернированного миокарда ( Бушмслсв A.C., Вязников В.А., 2003).

Во всех случаях, когда нет возможности достигнуть адекватной компенсации кровообращения только реконструктивными операциями, с целью улучшения кровообращения в конечности возможно использование непрямых методов реваскуляризации (Айтжанов Е.Б. с соавт., 2007). Применению различных ангиогенных факторов роста, в качестве непрямых методов реваскуляризации, уделяется все большее внимание в связи с интенсивным процессом изучения ангиогенеза в ишемизированных тканях. (Бокерия Л.А., Еремеева М.В., 2000). В клинической практике все шире стала применяться стимуляция ангиогенеза (внутримышечное, внутривенное и внутриартериальное введение различных препаратов) для развития коллатеральных кровеносных сосудов в ишемизированной конечности (Парфенова Е.В., Ткачук В.А.,2007).

Наиболее часто применяемым методом стимуляции ангиогенеза является внутримышечная трансплантация клеток в зону поражения, но до сих пор окончательно не решен вопрос об оптимальном виде клеточного материала. Для этой цели используется экстравазация аутокрови (Лосев Р.З., Буров Ю.А , 1999), введение клеток костного мозга (Гужина А.О., Гужин В.Э., 2007), а также стволовых клеток, получаемых из различных

4

тканей (Tirziu D., Simons M.,2005, Haider H., 2006). Для стимуляции ангиогенеза в ишемизированных тканях предложено использовать собственные тромбоциты периферической крови совместно с мононуклеарами ( Iba O.et al., 2002). Было показано, что при разрушении тромбоцитов в тканях, высвобождается большое количество полипептидных факторов роста, многие из которых стимулируют ангиогенез (Иващенко Ю.Д., Быкорез Л.И., 1990).

Выделение и использование для стимуляции ангиогенеза клеток костного мозга, а также стволовых клеток, при всех своих возможных преимуществах, является технически сложными и дорогостоящими, что лимитирует широкое применение данных методов.

В связи с этим актуальным остается вопрос об использовании для стимуляции ангиогенеза альтернативных, более доступных и менее дорогостоящих препаратов, в частности, полученных из крови самого пациента.

Вышесказанное определило цели и задачи настоящего исследования.

Цель исследования.

В эксперименте и клинике изучить влияние на стимуляцию ангиогенеза введения в ткани голени и стопы аутокрови и аутоплазмы, обогащенной тромбоцитами, у больных тромбооблитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей, после ранее проведенных реконструктивных операций с неполной реваскуляризацисй или окклюзией протезов.

Для достижения данной цели были поставлены следующие задачи:

1. Изучить в эксперименте состояние обменных процессов и микроциркуляции в мышцах ишемизированной конечности крыс после внутритканевого введения аутокрови и аутоплазмы с тромбоцитами.

2. Определить степень восстановления магистрального кровотока и отдаленные результаты первичных реконструктивных операций на артериях нижних конечностей с целью выявления пациентов, нуждающихся в проведении стимуляции ангиогенеза.

З.Оценить клиническую эффективность стимуляции ангиогенеза введением в ткани голени и стопы аутокрови и аутоплазмы, обогащенной тромбоцитами, у больных хроническими облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей, по сравнению с реконструктивными операциями и консервативной терапией.

Научная новизна.

В эксперименте впервые проведена сравнительная оценка стимуляции ангиогенеза в ишемизированной конечности внутритканевым введением аутокрови и аутоплазмы с тромбоцитами.

Впервые в клинической практике использована стимуляция ангиогенеза методом введения в ткани голени и стопы аутоплазмы, обогащенной тромбоцитами, у больных с неудовлетворительными результатами реконструктивных операций.

Получен патент РФ на изобретение № 2319492 «Способ лечения облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей», патент РФ на полезную модель № 67444 «Устройство для проведения нагрузочной пробы при лечении заболеваний артерий нижних конечностей».

Практическая значимость.

Разработана оригинальная методика стимуляции ангиогенеза в ишемизированных тканях голени и стопы у больных хроническими облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей.

Доказана клиническая эффективность введения аутоплазмы, обогащенной тромбоцитами, в ткани голени и стопы у больных хроническими облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей после перенесенных ранее реконструктивных операций с неполной реваскуляризацией или посттромботической окклюзией протеза.

Предложено к использованию в клинической практике устройство для проведения нагрузочной пробы, которая применялась для оценки эффективности проводимого лечения у больных хроническими облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей.

Положения, выносимые па защиту.

1. При экспериментальной ишемии нижних конечностей стимуляция ангиогенеза аутокровью и аутоплазмой с тромбоцитами, приводит к увеличению числа сосудов микроциркуляторного русла в мышечной ткани, преимущественно за счет действия тромбоцитов.

2. У больных хроническими облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей реконструктивные операции не всегда приводят к полной компенсации ишемии конечности и стойкому восстановлению магистрального кровотока.

3. При хронических облитерирующих заболеваниях артерий нижних конечностей стимуляция ангиогенеза введением в ткани голени и стопы аутоплазмы, обогащенной тромбоцитами, не заменяя прямых реконструктивных операций, позволяет улучшить отдаленные результаты лечения при неполной реваскуляризации или посттромботической окклюзии протеза.

Внедрение результатов исследования.

Результаты исследования внедрены в практику отделения хирургии сосудов Республиканского кардиологического диспансера г. Чебоксары Чувашской Республики. Сведения, полученные в ходе выполнения данной работы, используются при проведении практических занятий и лекций на кафедре общей хирургии, кафедре госпитальной хирургии медицинского института Чувашского государственного университета им. И.Н.Ульянова.

Апробация работы.

Результаты работы доложены на 20-ой Всероссийской научной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов, приуроченной к 90-летию со дня рождения заслуженного деятеля науки РФ, профессора Г.Н. Захаровой (Саратов, 2008); на заседании общества хирургов Чувашской Республики в г. Чебоксары (2009);

Публикации. По теме диссертации опубликовано 6 научных работ, в том числе в одном издании, рекомендованном ВАК. Объем и структура диссертации. Диссертация написана на 125 страницах и состоит из введения, трех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, содержит 25 рисунков и 5 таблиц. Список литературы представлен 207 источниками, из них 123-отечественных, 84-зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Исследование включает в себя проведение экспериментальной и клинической части работы. В ходе проведения экспериментальной части изучено влияние на микроциркуляцию введения аутокрови и аутоплазмы с тромбоцитами в мышцы голени ишемизированных конечностей лабораторных крыс.

Клиническая часть исследования посвящена определению степени восстановления магистрального кровотока и оценке отдаленных результатов у больных, перенесших первичные реконструктивные операции на артериях нижних конечностей, а также оценке клинической эффективности стимуляции ангиогенеза введением в ткани голени и стопы аутокрови и аутоплазмы, обогащенной тромбоцитами у пациентов с неудовлетоврительными результатами реконструкций.

Экспериментальная часть. В этом разделе исследования формировали у животных модель ишемии задней левой конечности с последующим испытанием эффективности стимуляции ангиогенеза введением аутокрови и аутоплазмы с тромбоцитами в ткани голени этой конечности.

При проведении экспериментального исследования использовали беспородных крыс обоего пола массой 220-270 граммов. Хроническую ишемию задней левой конечности вызывали путем двойной перевязки бедренной артерии. Эксперимент проводили в 4 группах животных, в каждую из которых было включено 6 крыс.

Стимуляцию ангиогенеза в тканях голени у крыс проводили на 3 сутки после создания модели ишемии задней левой конечности.

Непосредственно перед этим, у крыс всех групп забирали кровь из хвостовой вены в объеме 2,5 мл и добавляли в нее 0,3 мл цитрата натрия.

В I группе животных из полученной цитратной крови забирали 0,7 мл и сразу же методом диффузного и равномерного инфильтрирования мягких тканей, преимущественно мышц голени, проводили стимуляцию ангиогенеза в ишемизированных тканях аутокровью.

Во II группе после забора 2,5 мл аутокрови с 0,3 мл цитрата натрия проводили получение плазмы с тромбоцитами с помощью центрифугирования этой крови в течение 5 мин при 1500 об/мин. Полученную плазму с тромбоцитами вводили в объеме 0,7 мл в ткани ишемизированной конечности крысы, аналогично введению аутокрови крысам I группы.

В III (контрольной) группе вводили в ишемизированные ткани голеней крыс по 0,7 мл изотонического раствора хлорида натрия с добавлением к нему цитрата натрия..

Объем вводимых препаратов во всех 3 группах составлял 0,7 мл, в связи с тем, что по соотношению масса тела / объем препарата, это количество было равно тому объему препарата крови, которое вводилось больным для стимуляции ангиогенеза, при проведении таких операций в клинической практике.

В IV группе (чистая ишемия) - после создания модели ишемии задней левой конечности, на 10 сутки после операции проводилось гистохимическое исследование мышц ишемизированной голени. Проведения стимуляции ангиогенеза при этом не было.

После каждого забора крови и получения плазмы с тромбоцитами, во всех группах на гемоанализаторе Sismex К-1000 определяли клеточный состав (количество эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов) полученного биоматериала. Результат стимуляции ангиогенеза оценивали на 7 сутки.

После эвтаназии экспериментальных животных производили забор гистологического материала исследуемой и контрлатеральной конечности крыс для проведения гистохимических исследований у животных всех 4 групп.

Полученный материал фиксировали в 10 % нейтральном формалине и заключали в парафин. Парафиновые срезы подвергали гистохимическому исследованию с целью

8

определения активности ферментов, позволяющих оценить активность аэробных окислительно-восстановительных процессов в мышечной ткани, а также оценить количество капилляров и других сосудов микроциркуляторного русла в исследуемых тканях.

Для оценки количества и «активности» сосудов микроциркуляторного русла оценивали активность щелочной фосфатазы (ЩФ). Активность ЩФ определялась в замороженных нативных средах толщиной 10 мкм при помощи реакции одновременного азосочетания с нафтол AS-BI фосфатом и прочным синим ВВ по методу Burstone M.S. После окраски на ЩФ, проводили прямую микроскопию мышечной ткани в 4 полях зрения с подсчетом среднего количества сосудов микроциркуляторного русла по количеству выявленных окрашенных структур.

Для оценки активности аэробного окисления в исследуемой мышечной ткани использовали определение сукцинатдегидрогеназы (СДГ). В работе использовали определение СДГ тетразолиевым методом по Lojda Z.

Клинические исследования. Клиническое исследование было разделено на II части. В 1 части изучали степень восстановления кровообращения и отдаленные результаты после проведения первичных реконструктивных операций на артериях нижних конечностей у 207 пациентов, оперированных в отделении хирургии сосудов Республиканского кардиологического диспансера г. Чебоксары Чувашской Республики с 2001г. по 2008 годы.

Во II части клинического исследования была проведена оценка эффективности двух видов стимуляции ангиогенеза между собой, а также сравнение их с результатами реконструктивных операций и консервативной терапии. Всего в это исследование был включен 81 пациент, которые были разделены на 4 группы, в зависимости от вида проведенного лечения.

После проведения прямых сосудистых операций оценивали степень реваскуляризации конечности по 3 критериям, разработанным Российским консенсусом «Рекомендуемые стандарты для оценки результатов лечения пациентов с хронической ишемией нижних конечностей» от 2001г. для доказательства проходимости реконструированных артерий, протезов или шунтов. К ним относились следующие данные:

1. Наличие пальпируемой пульсации протеза и регистрация магистрального или магистрально-измененного кровотока при ультразвуковой допплерографии в двух точках над поверхностно расположенным протезом.

2. Сохранение улучшенного сегментарного индекса давления (увеличение показателя лодыжечно-плечевого индекса более чем на 0,1 по сравнению с дооперационным)

3. Проходимость протеза доказана с помощью ультразвукового дуплексного сканирования.

Реваскуляризация считалась «полной» тогда, когда после перенесенной операции восстанавливался кровоток по магистральным артериям конечности на все уровнях (на уровне бедренно-подколенно-тибиального сегментов артерий). «Неполная» реваскуляризация считалась после тех операций, при которых восстанавливался магистральный кровоток в зоне реконструкции и даже ниже, но не во всех сегментах (т.е. пульсация определялась на бедренном сегменте, но отсутствовала ниже, или восстанавливалась на бедренном и подколенном сегментах, но отсутствовала на уровне артерий голени). Для оценки эффективности проводимого лечения определяли такой инструментальный показатель, как лодыжечно-плечевой индекс (ЛПИ) пораженной конечности. Кроме того, все больные оценивали эффективность оперативного вмешательства по изменению дистанции безболевой ходьбы (ДБХ). С целью объективной оценки изменения переносимости физических нагрузок мышцами голени нами была предложена и применена в исследовании нагрузочная проба: патент РФ на полезную модель № 67444 «Устройство для проведения нагрузочной пробы при лечении заболеваний артерий нижних конечностей». Для проведения нагрузочной пробы был предложен аппарат, с помощью которого проводилась изолированная нагрузка на мышцы голени посредством активных сгибательно-разгибатсльных движений в голеностопном суставе стопой, установленной на педаль, которая соединена с пружиной (рис. 1).

Рис.1. Схема устройства, использованного при проведении пробы для оценки переносимости нагрузок мышцами голени.

Движения выполнялись в положении сидя с заданной частотой (1 движение в секунду) и с полной амплитудой в голеностопном суставе. Работа проводилась до

основание

«полной» усталости мышц голени. При этом количество выполненных движений стопой было прямо пропорционально максимально переносимой нагрузке мышцами голени.

В качестве дополнительного интегрального показателя оценки эффективности лечения использовалась оценка качества жизни (КЖ). Для этого был применен опросник для определения КЖ у пациентов хроническими облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей, который рекомендован к использованию в этой группе больных Российским консенсусом «Рекомендуемые стандарты для оценки результатов лечения пациентов с хронической ишемией нижних конечностей» от 2001г.

В сравниваемых группах, с целью оценки эффективности лечения, проводилось инструментальные обследование до начала, а также через б месяцев после проведенного лечения с определением ЛПИ и показателей нагрузочной пробы (количество выполненных движений стопой до полной усталости). Кроме этого, через 6 месяцев после лечения, оценивалась ДБХ и КЖ.

В ходе выполнения работы был разработан и внедрен в практику метод проведения стимуляции ангиогенеза в ишемизированных тканях нижней конечности с помощью аутоплазмы, обогащенной тромбоцитами (патент РФ на изобретение № 2319492. «Способ лечения облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей»). Данный метод состоит из следующих разделов:

1 Методики проведения процедуры получения аутоплазмы, обогащенной тромбоцитами.

2 Методики проведения процедуры стимуляции ангиогенеза внутритканевым введением аутоплазмы, обогащенной тромбоцитами.

Методика проведения процедуры получения аутоплазмы, обогащенной тромбоцитами: для заготовки аутоплазмы, обогащенной тромбоцитами, использовался двухкратный прерывистый тромбоцитаферез с помощью рефрижераторной центрифуги. Основными моментами проведения тромбоцитафереза являлись: эксфузия крови у пациента, центрифугирование крови, отделение аутоплазмы, обогащенной тромбоцитами и реинфузия эритроцитов. При этом объем всей полученной аутоплазмы, обогащенной тромбоцитами, при двухкратном прерывистом тромбоцитаферезе составлял 200-250 мл. Процедуру получения аутоплазмы, обогащенной тромбоцитами, проводили в условиях отделения гравитационной хирургии крови не более чем за 24 часа, но не ранее чем за 3-4 часа до проведения самой операции по стимуляции ангиогенеза. До начала операции по стимуляции ангиогенеза, полученный препарат крови хранили в отделении гравитационной хирургии, при комнатной температуре (+20-24°С) в специальном тромбомиксере, который обеспечивал постоянное перемешивание заготовленных тромбоцитов с целью сохранения их активности и жизнеспособности.

11

Методика проведения процедуры стимуляции ангиогенеза внутритканевым введением аутоплазмы, обогащенной тромбоцитами: в условиях операционной у больного осуществляли проводниковую анестезию седалищного, бедренного, запирательного нерва оперируемой конечности 1% раствором лидокаина в количестве от 40 до 80 мл препарата. Обрабатывали конечность антисептиком и обкладывали ее стерильным операционным бельем. Полученную аутоплазму, обогащенную тромбоцитами, доставляли в операционную и в асептических условиях переливали из полимерного контейнера в стерильную емкость, набирали в 20 мл шприц с длинной иглой и проводили инфильтрацию самих мышц, а также тканей межмышечных пространств и подкожной клетчатки голени и стопы. Введение начинали с верхней трети голени, веерообразно и диффузно распределяя препарат в тканях. Проводили в среднем до 20 инъекций в ткани по передней, задней и боковой поверхности голени, преимущественно в мышцы, а также в ткани тыла стопы.

Статистический анализ работы выполнен на персональном компьютере IBM PC/AT с использованием разработанных для этого класса вычислительной техники статистических программ в среде Exel 97.0 и Statistica for Windows 6.0.

Результаты экспериментальных исследований Проводя прямую микроскопию в 4-х полях зрения мышечной ткани ишемизированной и контрлатсральной конечности, при гистохимическом окрашивании по Burstone на ЩФ, была выявлена значительная вариабельность количества сосудов микроциркуляторного русла во всех четырех группах животных (табл.1).

Таблица 1

Количество сосудов в мышечной ткани голени экспериментальных животных, выявленных при гистохимическом исследовании на ЩФ по ВигвЮпе.

Количество сосудов в поле зрения Группы сравнения

Введение аутокрови I группа п=6 Введение аутоплазмы с тромбоцитами II группа п=6 Введение!),9% pacTBopaNaCI с цитратом III группа п=6 Ишемия без стимуляции ангиогенеза IV группа п=6

В мышцах голени ишемизированной конечности 27,3 ±1,4 25,2 ± 1,6 17,0 ±0,9 19,9 ±0,3

В мышцах голени контрлатсральной (здоровой) конечности 29,6 ±1,4 25,4 ± 1,6 30,3 ± 1,3 30,7 ± 0,4

Коэффициент васкуляризацнн (КВ) в % * 92,0 ±1,6 * 99,5 ± 2,3 ** 57,2 ±2,9 ** 65,1 ±U

Примечание: * - различия не достоверны (р>0,05)

** - различия по сравнению с I и II группами достоверны (р<0,01).

Количество выявленных сосудов составляло при этом от 17,04 ± 0,9 до 27,3 ± 1,4 в поле зрения в мышцах ишемизированной конечности; и от 24,8 ± 0,8 до 30,7 ± 0,4 в поле зрения контрлатеральной (здоровой) конечности.

Для возможности сравнения динамики изменения количества сосудов в мышечной ткани, с поправкой на индивидуальные различия каждого животного, нами был предложен коэффициент васкуляризации (КВ). Данный коэффициент показывает процентное соотношение выявленных при гистохимическом исследовании сосудов в мышечной ткани исследуемой (ишемизированной конечности) к количеству выявленных сосудов в мышечной ткани контрлатеральной конечности того же животного и рассчитывался по следующей формуле:

ис^цчгпм таишддгеьцгасйьев^&ыоиц_,, .лпг,

кв ---гт-х хис^с

газе»::» юхшк шо&яонтазгтя

При сравнении КВ во всех 4 группах было установлено, что при стимуляции ангиогенеза (I и II группа), этот показатель на седьмой день после введения аутокрови и аутоплазмы с тромбоцитами составил 92,0 ± 1,6 % и 99,5 ± 2,3% соответственно, что показывает практически полное восстановление количества сосудов в поле зрения мышечной ткани ишемизированной конечности по сравнению с контрлатеральной (здоровой) конечностью. После стимуляции ангиогенеза, КВ оказался в этих группах достоверно больше (р < 0,01), чем в группах животных, которым стимуляция ангиогенеза не проводилась (IV группа) или вводился в ишемизированные ткани голени физиологический раствор хлорида натрия с цитратом (111 группа). В этих группах КВ составил 65,1 ± 1,3% и 57,2 ± 2,9 % соответственно.

Таким образом, на основании этой части экспериментального исследования было установлено, что введение аутокрови и аутоплазмы с тромбоцитами в ишемизированные конечности у экспериментальных животных значимо и одинаково (р > 0,05) увеличивает количество сосудов в мышечной ткани через 7 дней после введения указанных препаратов крови.

Сравнив при исследовании на гемоанализаторе 518шех К-1000 клеточный состав препаратов крови, использованных в экперименте, были выявлены значительные различия в концентрации клеток крови в 1,0мл каждого из них (табл.2).

Таблица 2

Клеточный состав препаратов крови, использованных в эксперименте с целью стимуляции ангиогенеза.

Группы сравнения Количество эритроцитов xlö'% Количество лейкоцитов х 1 o'/.i Количество тромбоцитов х109/л

1,0 мл аутокрови крыс 5,95±0,4 6,23±1,65 671±130

1,0 мл аутоплазмы с тромбоцитами из крови крыс 0,057±0,05 0,07±0,05 963±112

Оказалось, что при получении аутоплазмы с тромбоцитами в эксперименте, концентрация последних в 1,0 мл этого препарата крови повысилась лишь в 1,4 раза, в то время как концентрация эритроцитов снизилась в 104 раза, а концентрация лейкоцитов снизилась в 89 раз, по сравнению с аутокровью.

Одинаковый эффект в эксперименте при использовании аутокрови и аутоплазмы с тромбоцитами, имеющих лишь небольшую разницу в количестве тромбоцитов в 1,0 мл препарата, но значительную разницу в количестве других форменных элементов крови, позволяет говорить о том, что основными стимуляторами ангиогенеза являются именно тромбоциты.

Оценивая активность сукцинатдегидрогеназы (СДГ), как основного показателя аэробного окисления в исследуемой мышечной ткани было установлено, что активность этого фермента в группе экспериментальных животных без стимуляции ангиогенеза (IV группа), и в группе животных, которым вводился физиологический раствор хлорида натрия с цитратом (III группа) составили 0,227±0,01 и 0,222 ±0,011 УЕ соответственно. Это на 33,9% меньше, чем активность СДГ в ишемизированных мышцах голени, где проводилась стимуляция ангиогенеза введением аутокрови и аутоплазмы с тромбоцитами (I и II группа). При этом активность СДГ в I группе составила 0,284+0,012, а во II группе - 0,317± 0,01 УЕ.

Результаты клинических исследований

В I части исследования было изучено восстановление кровообращения и отдаленные результаты первичных артериальных реконструкций у 207 пациентов с хронической артериальной недостаточностью нижних конечностей II Б степени по классификации A.B. Покровского, оперированных в отделении хирургии сосудов с 2001 по 2008 г. Средний возраст больных составил 58,2±1,3 года. Мужчин было 202 (97,6 %),

женщин-5 (2,4 %). После проведения первичных реконструкций у 150 пациентов (72,5%), не отмечалось полного восстановления магистрального кровотока во всех сегментах пораженной конечности из-за дистального поражения периферического русла. При этом полнота восстановления магистрального кровотока, а также изменение степени ишемии конечностей отличались в зависимости от вида проведенной операции. Худшие результаты полноты реваскуляризации были получены при проведении проксимальных реконструкций. Так, после бифуркационного аорто-бедренного шунтирования, у 76 пациентов (84,4%) отмечалась неполная реваскуляризация из-за наличия окклюзии бедренно-подколенного или тибиального сегмента артерий на одной или обеих нижних конечностях. Лучшие результаты восстановления магистрального кровотока были получены после дистальных реконструкций. У 51 пациента (66,2%) после бедренно-бедренного протезирования и у 23(57,5%) пациентов после бедренно-подколенного протезирования артерий отмечалась неполная реваскуляризация оперированной конечности. Таким образом, большинство пациентов, перенесших реконструктивные операции на аорто-бедренном сегмента артерий, в последующем нуждаются в проведении дополнительных вмешательств с целью улучшения кровообращения в пораженной конечности из-за неполной реваскуляризации и сохранении степени ишемии конечности на прежнем уровне.

При этом только в тех случаях, когда происходило восстановление кровотока во всех сегментах магистральных артерий, степень ишемии конечности уменьшалась до I- II А степени по классификации A.B. Покровского. В исследовании установлено, что дистальные реконструкции приводят к более выраженному уменьшению степени ишемии конечности за счет наиболее полного восстановления магистрального кровотока в пораженной конечности.

При оценке отдаленных результатов первичных реконструктивных операций бьиа изучена проходимость протезов в сроки до 5 лет по методу Каплана-Мейера. Отдаленная проходимость трансплантатов после бифуркационного аорто-бедренного шунтирования статистически достоверно (р<0,001) было выше, чем после дистальных реконструкций и составила 81,1% «проходимых» протезов через 5 лет после проведения операции.

При дистальных реконструкциях несколько лучшие результаты отдаленной проходимости отмечались после бедренно-подколенного протезирования, но эти показатели были статистически недостоверны (р>0,05). При этом после бедренно-бедренного протезирования пятилетняя проходимость протезов составила 45,5%, а после бедренно-подколенного протезирования - 47,5% (рис.2).

% проходимых протезов

^^^ 76,90% 88,30% 85,00% 81,10%

« 69,20%

63,20%^ 47,50%

47,40% 45,50%

О месяцев 12 месяцев 24 месяцев 36 месяцев 60 месяцев сроки ^Бифуркационное аорто-бедренное шунтирование Бед ренно- подколенное протезирование А Бедренно-бедренное протезирование

Рис. 2. Отдаленная проходимость протезов после различных видов реконструктивных операций на артериях нижних конечностей.

Окклюзия протезов в отдаленном периоде всегда приводила к дооперационному возврату степени недостаточности кровообращения или даже ухудшению состояния конечности с развитием острой или критической ишемии конечности.

В проведенном исследовании у 71,4-73,8% пациентов развитие тромбозов протезов происходило в сроки от 1 года до 3 лет с момента проведения первичной операции при всех видах артериальных реконструкций. Возврат ишемии конечности к дооперационной степени при окклюзии протеза после бифуркационного аорто-бедренного шунтирования отмечался у 4 (23,5%) из 17 пациентов. После бедренно-бедренного протезирования возврат ишемии конечности ко II Б степени возник у 25 (59,5%) из 32 пациентов. После бедренно-подколенного протезирования при тромбозе шунта ишемия конечности вернулась к исходной у 8 (38,1 %) из 21 пациента.

Небольшой процент полного восстановления магистрального кровообращения после проксимальных реконструкций, а также высокая частота тромботических осложнений при дистальных реконструкциях, заставляют искать дополнительные методы улучшения кровообращения после ранее проведенного протезирования периферических артерий нижних конечностей.

С этой целью в II части исследования оценивалась эффективность двух видов стимуляции ангиогенеза между собой, а также сравнение их с результатами реконструктивных операций и консервативной терапии. При этом сравнивались результаты лечения у 81 пациентов, которые были разделены на 4 группы.

На момент включения в исследование, все больные имели те степени ишемии нижних конечностей, при которых возможно было рекомендовать проведение хирургического лечения. Так, 76 больных (93,8 %) имели хроническую артериальную недостаточность II Б степени, 5 пациентов (6,2 %) имели ишемию конечности III—IV степени (по классификации A.B. Покровского).

В I группу (15 больных) были включены пациенты, которым проводилась стимуляция ангиогенеза по разработанному в 1978г. П.Ф. Бытка методу экстравазации аутокрови ишемизированных тканей голени и стопы. В отличие от оригинального метода, нами проводилась однократная инфильтрация тканей голени и стопы с применением 200-250 мл аутокрови. Всего в этой группе было проведено 22 операции у 15 пациентов за период с 1998г. по 2004 годы. Двоим пациентам за это время стимуляция ангиогенеза проводилась трехкратно, а троим - дважды, с перерывом между процедурами в 6-12 месяцев.

Во II группу (19 больных) вошли пациенты, которым проводилась стимуляция ангиогенеза аутоплазмой, обогащенной тромбоцитами (АПОТ) по разработанному нами методу. Всего в этой группе было проведено 28 операций у 19 пациентов за период с 2004 по 2007 годы. При этом 10 пациентов перенесли процедуру однократно, а 9 пациентов -дважды, с перерывом между вмешательствами в 6-12 месяцев.

В Ш группу (21 больной) вошли пациенты, которым проводилась консервативная терапия после ранее проведенных реконструктивных операций с неполной рсваскуляризацией или окклюзией протезов в отдаленном периоде.

IV группа (26 больных) - включала пациентов, которым проводились первичные реконструктивные операции на магистральных артериях нижних конечностей.

Консервативное лечение и стимуляция ангиогенеза проводились пациентам после ранее проведенных сосудистых операций с неполной реваскуляризацией или развитием посттромботической окклюзии протеза в отделенном послеоперационном периоде (не раньше чем через 3 месяца после первичной сосудистой операции).

Изменения клинических и инструментальных показателей в группах сравнения через 6 месяцев после проведенного лечения представлены в таблице 3.

Таблица 3

Динамика клинико-инструментальных показателей в группах сравнения.

Показатели I группа п=15 11 группа п=19 111 группа п=21 IV группа п=26

ДБХ до лечения, м 111,54*10,05 94,44±11,35 143±10,74 И5,42±10

ДБХ через бмесяцев после лечения,м 126,92±11 436,11±87,71** 151,5±10,24 245,24±22,6**

ЛПИ до лечения 0,57±0,03 0,41±0,06 0,56±0,04 0,50±0,03

ЛПИ через бмесяцев после лечения 0,63±0,03 0,71 ±0,06 « 0,57±0,04 0,78±0,04 **

Нагрузочная проба до лечения, кол-во движений 77,86±13,25 76,25±6,63

Нагрузочная проба через бмесяцев после лечения, кол-во движений 106,29±11,64 75,67±6,74

КЖ через бмесяцев после лечения, баллы 30,46±1,11 23,64±0,81 32,33±0,96

Примечание: значимость динамических изменений - ** - р<0,001

При оценке динамики клинико-инструментальных показателей было установлено, что после проведенного лечения через 6 месяцев статистически достоверно (р< 0,001) отмечается увеличение ЛПИ и ДБХ только во II и IV группах. После проведения реконструктивных операций (IV группа) и после проведения непрямой реваскуляризации АПОТ (II группа), отмечалось и более значительное увеличение показателя КЖ через 6 месяцев, по сравнению с проведением только консервативной терапии (III группа).

Через 6 месяцев после проведения реконструктивных операций в IV группе была выявлена сильная прямая связь между ДБХ и КЖ (г= +0,86, р<0,001).

Основной показатель магистрального кровотока - ЛПИ в эти же сроки после реконструкций также имел сильную и прямую, но не столь значимую связь с ДБХ (г= +0,60, р<0,001) и КЖ (г= +0,60, р<0,05), что свидетельствует о значительной, но не полной зависимости ДБХ исключительно от состояния магистрального кровотока.

Через 6 месяцев после непрямой реваскуляризации с использованием АПОТ (II группа), была выявлена сильная прямая связь между ДБХ и нагрузочной пробой (г= +0,62, р< 0,05) и ДБХ и КЖ (г= +0,66, р< 0,05). Таким образом, использованная нагрузочная проба позволяет объективно оценивать результаты проводимого лечения, наряду с ДБХ и другими инструментальными показателями. В то же время в этой же группе не было установлено связи между ДБХ и ЛПИ (г= +0,24, р< 0,05), что также

указывает на то, что ДБХ не всегда зависит только лишь от полного восстановления магистрального кровотока. При отсутствии проходимости магистральных артерий, увеличение ДБХ у части больных в большей степени связано с улучшением коллатерального кровообращения и микроциркуляции в ишемизированных мышцах конечности.

Также оценивалась динамика изменений ДБХ и ЛПИ в отдаленном периоде (через 3 года) у части больных II, III и IV групп сравнения. При этом в группу пациентов с хирургической реконструкцией были включены только те пациенты, которым после операции удалось полностью восстановить магистральное кровообращение во всех сегментах артерий, и у них весь срок наблюдения сохранялась «проходимость» протеза и периферического русла.

Отмечалось значительное увеличение ДБХ (более чем в 2 раза) через 6 месяцев после проведения лечения у больных как после хирургической реконструкции с полной реваскуляризацией, так и при стимуляции ангиогенеза аутоплазмой, обогащенной тромбоцитами.

В IV группе, при проведении хирургической реконструкции с полной реваскуляризацией, стабильность данного показателя сохранялась весь период наблюдения. В то время как во II группе, с использованием АПОТ для стимуляции ангиогенеза, отмечалось некоторое уменьшение данного показателя к 3 году наблюдения. При проведении только консервативной терапии (III группа), ДБХ мало изменилась в течение всего срока наблюдения и имела постоянную тенденцию к снижению (рис. 3).

метры ............ ..... .............. ""....................." ....."".....~..... .....

3iO

303 зоа

50 о

«oy.t-.t-MH« Время наблюдения

I Копе<'РС.1 ТЩ1КОО 'Н-КЧ.И.' —■—С ГИГ^улнит, •!'<[ ИЦ1 !.'•<<-'.и АПО~ .. У пр у I чч^.]» иею»«. 1ру пипп

Рис.3. Динамика изменения дистанции безболевой ходьбы после различных видов лечения.

Показатели ЛПИ существенно улучшались в группе после хирургической реконструкции с полной реваскуляризацией и менее значимо после использования АПОТ. При этом после хирургической реконструкции показатели ЛПИ вернулись к норме сразу же после операции и практически не менялись весь период наблюдения. ЛПИ после прямых сосудистых операций с полной реваскуляризацией возрастал в 2,8 раза (с 0,37 до 1,05).

После стимуляции ангиогенеза АПОТ, через 6 месяцев ЛПИ увеличивался в 2,5 раза (с 0,23 до 0,58), и при сроке наблюдения до 3 лет практически не менялся, хотя и имел тенденцию к снижению. После проведения курсов консервативной терапии, показатель ЛПИ весь период наблюдения не менялся и даже имел тенденцию к снижению (рис. 4).

ЛПИ

до лечения через 5 через з «да Время наблюдения

месяцев I Консервативное лечение —ш— Стимуляция аигиогенезз А ПОТ —*—Хиругичоскзя реконструкция

Рис.4. Динамика изменения лодыжечно-плечевого индекса после различных видов лечения.

При этом группа больных, которым проводилась консервативная терапия, первоначально имела лучшие показатели ЛПИ до лечения (0,66). Другие сравниваемые группы имели показатели ЛПИ, близкие к критическим (0,23 и 0,37 соответственно). Это связано с тем, что больные, которым проводилась хирургическая реваскуляризация и стимуляция ангиогенеза изначально имели более выраженное нарушение артериального кровообращения в конечности, что и вынуждало к проведению оперативного лечения.

При сравнении результатов стимуляции ангиогеназа аутокровью ( I группа) и аутоплазмой, обогащенной тромбоцитами ( Нгруппа), в обеих группах ни в одном случае не было выявлено ухудшения состояния конечности и тем более ее потери после

проведенных вмешательств в сроки наблюдения от 1 года до 5 лет у больных с хронической артериальной недостаточностью нижних конечностей II Б степени.

Увеличение ДБХ более чем в 2 раза после стимуляции ангиогенеза отмечалось у 16 пациентов (84,2%) пациентов II группы и только у 4 пациентов (27%) I группы сравнения. Следует отметить, что после проведения операций по методике Бытка, значительное увеличение ДБХ (более чем в 2 раза), отмечалось только у тех пациентов, у которых инфильтрация мягких тканей конечности аутокровью проводилась дважды (3 наблюдения), а одному пациенту трижды, что говорит о возможности потенцирования клинического эффекта при повторных вмешательствах.

После проведения операции с использованием ЛПОТ, большинство пациентов с первого раза отмечали значительное увеличение проходимого расстояния. При этом увеличение ДБХ в обеих группах происходило постепенно, в течение первых 4-6 месяцев после стимуляции и было более выраженным во II группе.

Постепенный возврат лимита ходьбы в среднем через 1,5 года после вмешательства отмечался у 13 (86,7%) больных I группы, и у 10 (52,6 %) больных II группы.

Повторные операции в эти сроки были проведены 4 пациентам I группы и 9 пациентам II группы. Во всех случаях после повторных операций отмечалось улучшение состояния конечности.

Отдельно сравнивали изменения ДБХ у больных после проведения операции с АПОТ при ХАН II Б степени (14 наблюдений) и при критической ишемии НМУ степени (5 наблюдений).

При критической ишемии в 4 случаях отмечались боли покоя, а в 1 случае у пациента помимо болей покоя имел место сухой некроз дистальной фаланги V пальца стопы.

После проведения операции с АПОТ у больных с критической ишемией в 3 случаях ДБХ значительно увеличилась (эффект по данному показателю составил 60%). В то же время боли покоя в области стопы уменьшились, но полностью не прошли у всех 5 пациентов, что расценено как сохранение ишемии тканей стопы.

В отдаленном периоде (срок наблюдения до 3 лет), все больные с критической ишемией сохранили конечность. У пациента с сухой гангреной отмечалось отграничение некроза мягких тканей дистальной фаланги V пальца стопы.

У больных со II Б степенью ишемии нижних конечностей после проведения операции с АПОТ были получены хорошие результаты в виде увеличения ДБХ во всех случаях, кроме двух, когда имела место окклюзия на уровне подвздошно-бедренного

21

сегмента артерий, и отсутствовал магистральный кровоток по глубокой бедренной артерии (ГБЛ).

Пациентам обеих групп до проведения стимуляции ангиогенеза проводилась ультразвуковая допплерография артерий нижних конечностей с определением ЛПИ. Этот инструментальный показатель в сравниваемых группах был примерно одинаков до лечения и составил в I группе (0,57 ±0,03), во II группе (0,41 ±0,03). При повторной оценке ЛПИ через 6 месяцев после проведения стимуляции ангиогенеза отмечалось увеличение данного показателя в I группе до 0,63 ±0,03. В то же время во II группе увеличение показателя ЛПИ было более выраженным и составило 0,71 ±0,06. (р<0,05).

Таким образом, через 6 месяцев после стимуляции ангиогенеза, по клиническим показателям (увеличение ДБХ) и инструментальным показателям (увеличение ЛПИ) улучшение кровообращения в конечности было более выраженным при применении АПОТ, по сравнению с использованием для этих целей аутокрови.

ВЫВОДЫ

1. После проведения реконструктивных операций на артериях нижних конечностей, в 72,5% случаев имеет место неполное восстановление магистрального кровотока, что сопровождается сохранением ишемии оперированной конечности.

2. Через 5 лет после проведения первичных артериальных операций, в 18,9% случаев проксимальных реконструкций и в 52,5-54,5% случаев дистальных реконструкций возникает окклюзия протеза с возвратом или прогрессированием ишемш оперированной конечности.

3. Применение стимуляции ангиогенеза с использованием аугоплазмы, обогащенно) тромбоцитами, является безопасным и эффективным дополнительным методом улучшения кровообращения в ишемизированной конечности у больных хроническим облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей с неполно реваскуляризацией или окклюзией протезов в отдаленном периоде.

4. Аутокровь и аутоплазма с тромбоцитами, вводимые в ткани голени, стимулирую ангиогенез преимущественно за счет тромбоцитов, о чем свидетельствует увеличение н 33,9% активности сукцинатдегидрогеназы и увеличение коэффициента васкуляризаци мышечной ткани на 92,0 ± 1,6% и 99,5±2,3%, полученных на модели ишемии нижни конечностей в эксперименте.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Проведенные исследования позволяют рекомендовать стимуляцию ангиогенеза методом введения аутокрови, обогащенной тромбоцитами (патент РФ на изобретение № 2319492) в качестве дополнительного метода улучшения кровообращения у больных хроническими облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей после реконструктивных операций с неполной реваскуляризацией или окклюзией протезов.

2. Стимуляция ангиогенеза введением аутоплазмы, обогащенной тромбоцитами, из-за лучших результатов, должна проводиться у больных с дистальными формами поражения артерий и сохранением магистрального кровотока по глубокой бедренной артерии, а также у больных с субкомпенсированной ишемией конечности (II Б степени по классификации A.B. Покровского).

3. В первые 3 года после первичных артериальных реконструкций с неполной реваскуляризацией конечности, с целью улучшения отдаленных результатов лечения, дважды проводить стимуляцию ангиогенеза предложенным методом с промежутками между процедурами в 6-12 месяцев.

4. Применение разработанной нагрузочной пробы с использованием предложенного устройства (патент РФ на полезную модель № 67444) дает возможность объективно оценивать функциональное состояние мышц голени и может использоваться для определения эффективности проводимого лечения у больных хроническими облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Применение внутритканевого введения аутоплазмы, обогащенной тромбоцитами (АОТ) при лечении ишемии нижних конечностей //Ангиология и сосудистая хирургия-2008.-т.14 Л» 4-С.17-19. (соавт. Ю.В.Александров, С.А. Хрипунов).

2. Результаты первичных бедренно-подколенных реконструкций у больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей //Здравоохранение Чувашии- 2008.-№1- С. 15-17. (соавт. Ю.В.Александров, C.B. Поляков, В.М. Григорьев).

3. Использование нагрузочной пробы для оценки эффективности консервативного лечения больных тромбооблитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей // Здравоохранение Чувашии- 2008. - №1 - С. 58-59. (соавт. Ю.В.Александров, C.B. Поляков, В.М. Григорьев).

4. Пути улучшения результатов бедренно-подколенных реконструкций у больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей // Актуальные вопросы кардиологии: Сб. научных трудов- Чебоксары, 2008.-С. 109-110. (соавт. Ю.В.Александров, C.B. Поляков, В.М. Григорьев, Е.А. Масленникова).

5. Использование нагрузочной пробы для оценки консервативного лечения больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей // Актуальные вопросы кардиологии: Сб. научных трудов- Чебоксары, 2008.-С.118-120. (соавт., Ю.В.Александров Е.В. Пашенцева, C.B. Поляков, В.М. Григорьев, М.В. Порфирьева).

6. Использование обогащенной тромбоцитами плазмы при лечении ишемии нижни> конечностей // Актуальные вопросы кардиологии: Сб. научных трудов- Чебоксары 2008.-С.120-121. (соавт. Ю.В.Александров, C.B. Поляков, В.М. Григорьев, М.В Порфирьева, Е.А. Масленникова).

ИЗОБРЕТЕНИЯ И ПОЛЕЗНЫЕ МОДЕЛИ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Патент РФ на изобретение № 2319492 от 20.03.2008г. «Способ лечени:

облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей» (соавт. Катанов Е.С.).

2. Патент РФ на полезную модель №67444 от 27.10.2007г. «Устройство дл: проведения нагрузочной пробы при лечении заболеваний артерий нижних конечностей: (соавт. Катанов Е.С).

Подписано в печать 15.11.2010 г. Формат60x841/16. Бумага писчая.уч.-изд.л. 1,56 Тираж 100 экз. Заказ № 243 Типография «РАДУГА» Чебоксары, пр-т Мира, 9

Значимость проблемы лечения больных хроническими облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей (ХОЗАНК) определяется, прежде всего, их распространенностью. Эпидемиологические исследования показывают, что число этих больных в общей популяции составляет 2-3% населения (Dormandy J.A., 1999; Кошкин В.М. Стойко Ю.М., 2005).

Среди больных с ХОЗАНК, обращающихся к сосудистому хирургу, свыше 60% составляют пациенты с хронической артериальной недостаточностью (ХАН) II Б степени по классификации A.B. Покровского (Савельев B.C., Кошкин В.М., 2004). У больных в этой стадии заболевания имеет место выраженный лимит ходьбы (до 200 метров), что предшествует декомпенсации периферического кровообращения.

Пациенты с ХОЗАНК II Б степени и выше являются кандидатами на реконструктивные операции (бедренно-подколенное и аорто-бедренное протезирование) с целью ликвидации угрозы потери конечности и уменьшения симптомов заболевания.

В то же время, данные операции не решают полностью проблемы реваскуляризации ишемизированной конечности в связи с многоэтажным поражением артериального русла (Лютиков В.Г., Макаров H.A., Пугин В.А., 2002). В частности, при выполнении аорто-бедренного протезирования, окклюзия бедренно-подколенного сегмента артерий выявляется в 36,8% случаев (Белов Ю.В. с соавт, 2002).

Это приводит к тому, что после реконструктивных операций у этих пациентов не происходит полной компенсации артериального кровоснабжения и явления хронической ишемии конечности в той или иной степени сохраняются.

В последующем дистальному шунтированию подвергается незначительное количество таких пациентов. Это связано с высоким риском повторных реконструкций на дистальных отделах артерий при многоэтажных окклюзиях, увеличением летальности при проведении этих операций, а также более частым развитием осложнений в отдаленном периоде (Ребане Э. с соавт., 1995).

Дополнительно дистальное шунтирование, как правило, проводится пациентам с критической ишемией и отсутствием адекватной коллатеральной сети между глубокой бедренной артерией и подколенной артерией пораженной конечности (Дроздов С.А., Кация В.Г., 1995).

Осложнения и ухудшение состояния конечности после реконструктивных операций в первую очередь, определяются развитием тромбозов протезов в раннем и отдаленном послеоперационном периодах.

При бедренно-подколенных реконструкциях нарушение проходимости шунтов в отдаленном периоде встречается в 4 раза чаще, чем при аорто-подвздошных (Белов Ю.В., Степаненко А.Б., 2002).

Частота поздних реокклюзий бедренно-подколенного сегмента, по разным данным, варьирует от 22% до 60% (Скугарь Ю.А., Логуш Н.О, 2003; Троицкий A.B., Лысенко Е.Р., 2003).

В группе пациентов с окклюзиями протезов риск повторных операций на артериях более высокий, а отделенные результаты повторных реконструкций хуже, чем после первичных операций. Частота ретромбозов шунтов после повторных реконструкций составляет за трехлетний период -32%, а за пятилетний период — 41% (Степаненко А.Б., Белов Ю.В., 1995).

Кроме распространенного поражения артерий нижних конечностей, на эффективность восстановления кровообращения в конечности после реконструктивных операций влияет поражение микроциркуляторного русла, которое имеется у большинства больных ХОЗАНК (Петрищев H.H., Меншутина М.А., 2007).

Во всех случаях, когда нет возможности достигнуть адекватной компенсации кровообращения только реконструктивными сосудистыми операциями, с целью улучшения кровообращения в конечности возможно использование непрямых методов реваскуляризации. Последние, в отличие от реконструкций, не несут угрозы потери конечности во время оперативного вмешательства и риска ухудшения состояния конечности в отдаленном периоде из-за тромбоза протеза.

Непрямые методы реваскуляризации направлены на улучшение коллатерального кровообращения и микроциркуляции в тканях конечности. К этим методам относят электростимуляцию надкостницы, эпидуральную стимуляцию спинного мозга (Хорш С., Клайес Л., 1995), различные варианты и модификации воздействия на поясничные симпатические ганглии (Кохан Е.П., Пинчук О.В., 1997), реваскуляризирующую остеотрепанацию по Ф.Н. Зусмановичу (Зусманович Ф.Н., 1991; Сахарюк А.П., Шимко В.В., 1995), компактотомию по методу Г.А. Илизарова (Шевцов В.И., Ларионов A.A., 1995), экстравазацию аутокрови по методике П.Ф. Бытка (Бытка П.Ф., Чикалэ Е.Т., 1982).

В последнее время для улучшения микроциркуляции предложено туннелирование мышечной ткани конечности высокоинтенсивным лазерным излучением (Алехин Д.И., 2003), а также сочетание лазерной перфорации мягких тканей с последующим инъекционным введением в зону перфорации суспензии, полученной из костного мозга и богатой ангиогенными факторами (Гужина А.О., Гужин В.Э., 2007).

Использованию различных ангиогенных факторов роста в качестве непрямых методов реваскуляризации на сегодняшний день уделяется все большее внимание в связи с интенсивным процессом изучения ангиогенеза в ишемизированных тканях. Достаточно подробно определены клеточные механизмы ангиогенеза и установлены клетки-предшественники ангиобластов, а также выделено множество факторов роста, стимулирующих развитие новых сосудов (Бокерия Л.А., Еремеева М.В., 2000).

Все это привело к тому, что в клинической практике все шире стала применяться стимуляция ангиогенеза (внутримышечное, внутривенное и внутриартериальное введение различных препаратов) для развития коллатеральных кровеносных сосудов в ишемизированной конечности (Парфенова Е.В., Ткачук В.А.,2007).

Наиболее часто применяемым методом стимуляции ангиогенеза является внутримышечная трансплантация клеток в зону поражения, но до сих пор окончательно не решен вопрос об оптимальном виде клеточного материала. Для этой цели используется экстравазация аутокрови (Лосев Р.З., Буров Ю.А , 1999), введение клеток костного мозга (Гужина А.О., Гужин В.Э., 2007), а также стволовых клеток (CK), получаемых из различных тканей (Tirziu D., Simons М., 2005, Haider Н., 2006).

Выделение и использование для стимуляции ангиогенеза клеток костного мозга, а также CK, при всех своих преимуществах, является технически сложными и дорогостоящими, что лимитирует широкое применение данных методов.

В связи с этим актуальным остается вопрос об использовании для стимуляции ангиогенеза альтернативных, более доступных и менее дорогостоящих препаратов, в частности, полученных из крови самого пациента.

Вышесказанное определило цели и задачи настоящего исследования.

Цель исследования.

В эксперименте и клинике изучить влияние на стимуляцию ангиогенеза введения в ткани голени и стопы аутокрови и аутоплазмы, обогащенной тромбоцитами, у больных тромбооблитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей, после ранее проведенных реконструктивных операций с неполной реваскуляризацией или окклюзией протезов.

Задачи исследования:

1. Изучить в эксперименте состояние обменных процессов и микроциркуляции в мышцах ишемизированной конечности крыс после внутритканевого введения аутокрови и аутоплазмы с тромбоцитами.

2. Определить степень восстановления магистрального кровотока и отдаленные результаты первичных реконструктивных операций на артериях нижних конечностей с целью выявления пациентов, нуждающихся в проведении стимуляции ангиогенеза.

3.Оценить клиническую эффективность стимуляции ангиогенеза введением в ткани голени и стопы аутокрови и аутоплазмы, обогащенной тромбоцитами, у больных хроническими облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей, по сравнению с реконструктивными операциями и консервативной терапией.

Положения, выносимые на защиту.

1. При экспериментальной ишемии нижних конечностей стимуляция ангиогенеза аутокровью и аутоплазмой с тромбоцитами, приводит к увеличению числа сосудов микроциркуляторного русла в мышечной ткани, преимущественно за счет действия тромбоцитов.

2. У больных хроническими облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей реконструктивные операции не всегда приводят к полной компенсации ишемии конечности и стойкому восстановлению магистрального кровотока.

3. При хронических облитерирующих заболеваниях артерий нижних конечностей стимуляция ангиогенеза введением в ткани голени и стопы аутоплазмы, обогащенной тромбоцитами, не заменяя прямых реконструктивных операций, позволяет улучшить отдаленные результаты лечения при неполной реваскуляризации или посттромботической окклюзии протеза.

Научная новизна.

В эксперименте впервые проведена сравнительная оценка стимуляции ангиогенеза в ишемизированной конечности внутритканевым введением аутокрови и аутоплазмы с тромбоцитами.

Впервые в клинической практике использована стимуляция ангиогенеза методом введения в ткани голени и стопы аутоплазмы, обогащенной тромбоцитами у больных с неудовлетворительными результатами реконструктивных операций.

Получен патент РФ на изобретение № 2319492 «Способ лечения облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей», патент РФ на полезную модель № 67444 «Устройство для проведения нагрузочной пробы при лечении заболеваний артерий нижних конечностей».

Практическая значимость.

Разработана оригинальная методика стимуляции ангиогенеза в ишемизированных тканях голени и стопы у больных хроническими облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей.

Доказана клиническая эффективность введения аутоплазмы, обогащенной тромбоцитами в ткани голени и стопы у больных хроническими облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей после перенесенных ранее реконструктивных операций с неполной реваскуляризацией или посттромботической окклюзией протеза.

Предложено к использованию в клинической практике устройство для проведения нагрузочной пробы, которая применялась для оценки эффективности проводимого лечения у больных хроническими облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей.

Внедрение результатов исследования.

Результаты исследования внедрены в практику отделения хирургии сосудов Республиканского кардиологического диспансера г. Чебоксары Чувашской Республики. Сведения, полученные в ходе выполнения данной работы, используются при проведении практических занятий и лекций на кафедре общей хирургии, кафедре госпитальной хирургии медицинского института Чувашского государственного университета им. И.Н.Ульянова.

Апробация работы

Результаты работы доложены на 20-ой Всероссийской научной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов, приуроченной к 90-летию со дня рождения заслуженного деятеля науки РФ, профессора Г.Н. Захаровой (Саратов, 2008); на заседании общества хирургов Чувашской Республики в г. Чебоксары (2009);

Публикации. По теме диссертации опубликовано 6 научных работ, в том числе в одном издании, рекомендованном ВАК.

Объем и структура диссертации. Диссертация написана на 125 страницах и состоит из введения, трех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, содержит 25 рисунков и 5 таблиц. Список литературы представлен 207 источниками, из них 123-отечественных, 84-зарубежных.

выводы

1. После проведения реконструктивных операций на артериях нижних конечностей, в 72,5% случаев имеет место неполное восстановление магистрального кровотока, что сопровождается сохранением ишемии оперированной конечности.

2. Через 5 лет после проведения первичных артериальных операций, в 18,9% случаев проксимальных реконструкций и в 52,5-54,5% случаев дистальных реконструкций возникает окклюзия протеза с возвратом или прогрессированием ишемии оперированной конечности.

3. Применение стимуляции ангиогенеза с использованием аутоплазмы, обогащенной тромбоцитами, является безопасным и эффективным дополнительным методом улучшения кровообращения в ишемизированной конечности у больных хроническими облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей с неполной реваскуляризацией или окклюзией протезов в отдаленном •периоде.

4. Аутокровь и аутоплазма с тромбоцитами, вводимые в ткани голени, стимулируют ангиогенез преимущественно за счет тромбоцитов, о чем свидетельствует увеличение на 33,9% активности сукцинатдегидрогеназы и увеличение коэффициента васкуляризации мышечной ткани на 92,0 ± 1,6% и 99,5±2,3%, полученных на модели ишемии нижних конечностей в эксперименте.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Проведенные исследования позволяют рекомендовать стимуляцию ангиогенеза методом введения аутокрови, обогащенной тромбоцитами (патент РФ на изобретение № 2319492) в качестве дополнительного метода улучшения кровообращения у больных хроническими облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей после реконструктивных операций с неполной реваскуляризацией или окклюзией протезов.

2. Стимуляция ангиогенеза введением аутоплазмы, обогащенной тромбоцитами, из-за лучших результатов, должна проводиться у больных с дистальными формами поражения артерий и сохранением магистрального кровотока по глубокой бедренной артерии, а также у больных с субкомпенсированной ишемией конечности (И Б степени по классификации A.B. Покровского).

3. В первые 3 года после первичных артериальных реконструкций с неполной реваскуляризацией конечности, с целью улучшения отдаленных результатов лечения, дважды проводить стимуляцию ангиогенеза предложенным методом с промежутками между процедурами в 6-12 месяцев.

4. Применение разработанной нагрузочной пробы с использованием предложенного аппарата (патент РФ на полезную модель № 67444) дает возможность объективно оценивать функциональное состояние мышц голени и может использоваться для определения эффективности проводимого лечения у больных хроническими облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей.