Радиоволновое эндоскопическое воздействие в комплексном лечении язвенных гастродуоденальных кровотечений

Синеокая, Мария Сергеевна

Диссертации по медицине → Хирургия

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Радиоволновое эндоскопическое воздействие в комплексном лечении язвенных гастродуоденальных кровотечений

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Синеокая, Мария Сергеевна Москва 2008 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.27

Автореферат диссертации по медицине на тему Радиоволновое эндоскопическое воздействие в комплексном лечении язвенных гастродуоденальных кровотечений

На правах рукописи

Синеокая Мария Сергеевна

РАДИОВОЛНОВОЕ ЭНДОСКОПИЧЕСКОЕ ВОЗДЕЙСТВИЕ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ЯЗВЕННЫХ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ

14 00 27 - хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

□□3445821

о 4 дог ¿о?

Москва 2008

003445821

Работа выполнена в ГУ РНЦХ им академика Б В Петровского РАМН в отделении хирургии неотложных состояний

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ

доктор медицинских наук

Черепанин Андрей Игоревич

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ

доктор медицинских наук, профессор

Галлингер Юрий Иосифович

доктор медицинских наук, профессор Молитвословов Александр Борисович ВЕДУЩЕЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

ГОУ ДПО "Российская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию"

на заседании Диссертационного совета (Д 001 027 02) ГУ Российского научного центра хирургии им академика Б В Петровского РАМН Адрес: 119991, Москва, Абрикосовский пер, д. 2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ РНЦХ им академика Б В Петровского РАМН

Автореферат разослан «_»_2008г

Защита состоится «_»

2008г. в

часов

Ученый секретарь Диссертационного совета доктор медицинских наук

Э.А Годжелло

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Важность проблемы лечения язвенных гастродуоденальных кровотечений (ЯГДК) определяется, с одной стороны, тенденцией к их прогрессирующему распространению [Ермолов А.С, 2006, Маргупов БА, 2007], с другой -тревожными показателями результатов лечения и летальности [Шевченко ЮЛ, 2006]. Кровотечение является наиболее тяжелым осложнением язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки и наблюдается у 15-20% пациентов с этой патологией [Гостищев В К, 2007, Чернооков А.И., 2007, Aabakken L., 2008] Частота госпитализаций по поводу ЯГДК, по данным отечественных и зарубежных исследований, составляет от 31 до 150 наблюдений на 100,000 пациентов [Ермолов A.C., 2006, Adamsen S, 2007, TargovnikLW., 2006].

Эндоскопическое вмешательство является ключевым моментом в диагностике и лечении язвенных гастродуоденальных кровотечений и направлено на достижение гемостаза, снижение частоты рецидивов кровотечения и летальности, уменьшение необходимости в оперативном лечении [Aabakken L, 2008, Enestvedt ВК., 2008] Современные эндоскопические методики позволяют добиться остановки кровотечения, выиграть время, необходимое для проведения предоперационной подготовки пациента, стабилизации его состояния, снижения операционно-анестезиологического риска [Багненко С.Ф., 2007, Луцевич Э.В, 2008, ASGE, 2004, Palmer К., 2007]. Однако, по данным крупных международных исследований, ни один из предложенных в настоящее время методов эндоскопического гемостаза не имеет достоверных преимуществ перед остальными. Несмотря на то, что эффективность отдельных методик в руках авторов достигает 97% [Багненко С.Ф., 2007, Королев М П., 2006, Черноусов А.Ф, 2006, Kwan V, 2007], во всем мире за последние 30 лет летальность при язвенных гастродуоденальных кровотечениях не имеет тенденции к снижению и колеблется от 5 до 14% [Schemmer Р, 2006, Sung J, 2007, Targovnik LW., 2006].

Выбор надежного метода экстренного эндоскопического гемостаза и разработка алгоритма лечения пациентов с язвенными гастродуоденальными кровотечениями,

который позволит снизить рискрецвдива кровотечения и избежать необходимости экстренного оперативного вмешательства, являются на сегодняшний день актуальной задачей

Радиоволновая коагуляция является новым перспективным методом эндоскопического гемостаза. Ток высокой частоты (3,8МГц) характеризуется наименьшей глубиной проникновения в ткани и наименьшим повреждающим воздействием Метод дает возможность точечного воздействия на источник кровотечения Достоинствами метода являются также доступность и простота в использовании [Мумладзе РБ, 2007, Наседкин ГК, 2003]. Несмотря на хорошие результаты применения радиоволнового воздействия в хирургии [White W.F., 1989], гинекологии [Saidi МН, 1993], оториноларингологии [Лейзерман МГ, 1997, 1999], в эндоскопической хирургии метод еще не получил широкого распространения. Исследования, посвященные применению радиоволнового воздействия в практике, немногочисленны и направлены, главным образом, на отработку методики эндоскопического гемостаза с использованием радиоволнового воздействия [Харченко В Л, 2003, Чернеховская HJ2, 2004] Отсутствуют экспериментальные исследования, посвященные применению радиоволнового воздействия с целью гемостаза Возможности метода в комплексном лечении пациентов с язвенными гастродуоденальными кровотечениями изучены недостаточно.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Улучшить результаты лечения пациентов с язвенными гастродуоденальными кровотечениями путем разработки и внедрения в лечебно-диагностический алгоритм методики радиоволнового эндоскопического воздействия

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. В эксперименте провести сравнительную оценку морфологических изменений в стенке желудка при радиоволновом воздействии и применении стандартных методик гемостаза, используемых в мировой практике (инъекционного гемостаза и электрокоагуляции)

2. Изучить клинические результаты применения эндоскопического радиоволнового воздействия в комплексном лечении пациентов с язвенными гастродуоденальными кровотечениями

3. Провести сравнительный анализ результатов лечения пациентов с язвенными гастродуоденальными кровотечениями с применением радио-волнового эндоскопического воздействия и инъекционных методов гемостаза

4 Разработать алгоритм лечения пациентов с язвенными гастродуоденальными кровотечениями с применением радиоволнового эндоскопического воздействия и активной динамической эндоскопии.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

1. Впервые в эксперименте изучены морфологические изменения в стенке желудка при радиоволновом воздействии с целью гемостаза Дана сравнительная оценка радиоволнового воздействия, электрокоагуляции и инъекционного метода гемостаза. Морфологически доказана безопасность терапевтических режимов радиоволнового воздействия на стенку желудка Оценены преимущества радиоволнового эндоскопического воздействия перед широко применяемой в клинике методикой инъекционного гемостаза.

2 Оценены морфологические характеристики процессов репарации в стенке желудка после радиоволнового воздействия, электрокоагуляции и инъекции раствора адреналина.

3. Доказана перспективность применения радиоволнового эндоскопического гемостаза в комплексном лечении пациентов с язвенными гастродуоденальными кровотечениями

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

1. В эксперименте доказана безопасность радиоволнового воздействия в терапевтическом режиме на слизистую желудка и его эффективность при достижении первичного местного гемостаза

2. Получено клинико-экспериментальное подтверждение благоприятного влияния радиоволнового гемостаза на репаративные процессы в слизистой

желудка по сравнению с электрокоагуляцией.

3 Разработана и внедрена в практику оригинальная методика активной динамической эндоскопии с применением радиоволнового воздействия, которая позволяет в значительной части наблюдений предотвратить рецидивы кровотечения

4 Предложенный алгоритм программированного эндоскопического лечения пациентов с язвенными гастродуоденальными кровотечениями с применением радиоволнового эндоскопического воздействия позволяет улучшить результаты лечения данной группы пациентов, уменьшить необходимость экстренных оперативных вмешательств, снизить показатели общей и послеоперационной летальности

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1 В эксперименте радиоволновое воздействие на слизистую желудка и инъекции раствора адреналина являются безопасными методами гемостаза и приводят к значительно меньшим альтеративным изменениям по сравнению с электрокоагуляцией

2 Эндоскопическое радиоволновое воздействие является эффективным методом остановки язвенных гастродуоденальных кровотечений и превосходит по надежности инъекционный метод гемостаза

3. Комплексный лечебный алгоритм с применением радиоволнового эндоскопического воздействия и активной динамической эндоскопии позволяет снизить вероятность рецидивов кровотечения у пациентов с язвенными гастродуоденальными кровотечениями, уменьшить долю экстренных операций на высоте кровотечения, отсрочить выполнение оперативных вмешательств у пациентов с нестабильным гемостазом с целью снижения операционно-анестезиологического риска

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ

Результаты исследования внедрены в практическую работу отделения

хирургии неотложных состояний ГУ РНЦХ им акад. Б В. Петровского РАМН и кафедры госпитальной хирургии №1 лечебного факультета ММА им. ИМ. Сеченова, расположенных на базе МУЗ «Химкинская ЦГБ».

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

OciICDIILIw ПСЛСЖСНИЯ ДИСССрТоЦИСНКОЙ работы иЫЛИ ДОЛОжсНЫ Hd Научной

конференции торакоабдоминального отдела (руководитель - д м н , проф О Г Скипенко) ГУ РНЦХ им академика Б.В. Петровского РАМН (Москва, 23 05.2008).

ПУБЛИКАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, из них 1 в центральной печати

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ

Работа изложена на 144 страницах текста (шрифт Times New Roman, 14) и состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложения, списка литературы. Диссертация иллюстрирована 3 схемами, 10 рисунками, 6 диаграммами, 20 таблицами Библиография содержит 296 источников, из них 135 работ отечественных авторов и 161 работу зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Экспериментальное изучение воздействия различных методик гемостаза на слизистую желудка

Работа выполнена на базе отделения экспериментальных исследований в хирургии и патологоанатомического отделения ГУ РНЦХ им. акад Б В Петровского РАМН Проведена сравнительная оценка радиоволнового, инъекционного гемостаза и электрокоагуляции при воздействии на экспериментальную кровоточащую язву желудка

Методика экспериментального исследования Для проведения эксперимента были взяты 36 крыс популяции Wistar, самцы весом 300-350г

В качестве модели кровоточащей острой язвы желудка была выбрана методика иссечения участка слизистой оболочки с обнажением мышечного слоя, описанная С А Шалимовым с соавт, 1989 Этот метод позволяет создать модель острой кровоточащей язвы желудка в определенном его отделе Всем животным под наркозом выполнялась верхне-срединная лапаротомия, гастротомия, отмывание желудка После этого производилось формирование кровоточащего дефекта площадью 2мм2 в антральном отделе желудка Интенсивность кровотечения из экспериментальных язв оценивалась визуально и существенно не различалась в группах исследования Остановка кровотечения осуществлялась одним из исследуемых методов Затем выполнялось ушивание гастротомной раны и брюшной стенки

Все животные были рандомизированы в 3 группы по 10 животных в каждой В основной группе (радиоволнового воздействия) для остановки кровотечения из острой язвы желудка использовалось воздействие на источник кровотечения в режиме коагуляции (частично выпрямленная волна), мощность на указателе 4,5 (выходная мощность 30Вт), пульсовое воздействие по 2 секунды до достижения гемостаза. Для осуществления радиоволнового воздействия использовался аппарат «Сургитрон» (Surgitron), производства компании Эллман Интернэшнл (Ellman International, США) и специальный эндоскопический монополярный коагуляционный электрод со сферической головкой диаметром 1,8мм

В группе сравнения-1 (электрокоагуляции) для воздействия на источник кровотечения использовался аппарат Eschmann TD830 (Великобритания) в режиме монополярной коагуляции, мощность 50, пульсовыми воздействиями по 1-2 секунды до остановки кровотечения Применялся коагуляционный электрод со сферической головкой диаметром 1,8мм

В группе сравнения-2 (инъекционного гемостаза) по периферии дефекта под его основание в подслизисто-мышечный слой иглой для внутрикожных инъекций (аналогичной игле для эндоскопического гемостаза) на глубину 1-1 5мм вводился раствор адреналина 0 18% в разведении 1*5 на гипертоническом растворе NaCl 10% - до достижения гемостаза (0,07-0,4мл)

Контрольная группа (6 животных) была сформирована для оценки процессов заживления язв без дополнительного гемостатического воздействия на них Животным выполнялась лапаротомия, гастротомия, формирование язвенного дефекта по описанной методике без проведения гемостаза, ушивание разреза желудка и брюшной полости

В каждой из терапевтических групп {радиоволнового, инъекционного воздействия и электрокоагуляции) 5 животных выводили из эксперимента через сутки, а 5 животных - на 7е сутки после операции Распределение животных в группах по срокам выведения из исследования указано в таблице 1.

Таблица 1

Распределение животных по срокам выведения из исследования

Сроки Количество животных

выведения Основная Группа Группа Контроль- Условно-

животных группа «PB» сравнения сравнения ная группа интактная

из экспе- (Радиоволновой (электро- (инъекционный группа

римента гемостаз) коагуляция) гемостаз)

1 сутки 5 5 5 2 2

7 сутки 5 5 5 2

Всего. 10 10 10 4 2

При выведении из эксперимента учитывались признаки нестабильного гемостаза. наличие в желудке кофейной гущи, пропитывания дна язвы гематином, а также все дополнительные патологические изменения, выявленные при осмотре желудка и органов брюшной полости. Окраска препаратов осуществлялась гематоксилином-эозином и пикрофуксином по Ван-Гизон по стандартным протоколам Для обеспечения корректности оценки гистологические препараты кодировались и оценивались слепым методом

Статистическая обработка данных выполнялась с использованием стандартных инструментов Microsoft Excel и Microsoft Access, а также статистических пакетов Statistica 6 0 (StatSoft Inc США) Для оценки различий в группах непараметрических данных применялся точный критерий Фишера с поправкой Йейтса для малых выборок

Результаты экспериментального исследования

В 1руппе радиоволнового воздействия, по сравнению с группами электрокоагуляции и инъекционного гемостаза, отмечается более быстрое достижение гемостаза. В группе электрокоагуляции в 30% случаев происходило приваривание тромба к электроду с последующим его отрывом во время выполнения коагуляции дна язвы, что значительно удлиняло и усложняло достижение гемостаза В группе инъекционного гемостаза в 50% случаев отмечалось кровотечение из проколов слизистой по периферии язвенного дефекта, что потребовало продолжения нагнетания раствора для формирования напряженной инфильтрационной подушки, следовательно, увеличения объема раствора, и времени, необходимого для достижения гемостаза При увеличении объема используемого раствора более 0,1мл (60% животных) отмечен тромбоз в глубоких слоях стенки желудка до субсерозных сосудов, видимых на фоне появления бледного пятна на серозной оболочке в зоне выполнения гемостаза

В группе радиоволнового воздействия во всех случаях дно язвы было покрыто пленкой фибрина, «кофейной гущи» в содержимом желудка замечено не было, как и пропитывания дна язвы гематином.

В группе инъекционного гемостаза в одном случае отмечалось сохраняющееся незначительное диффузное кровотечение из язвенного дефекта. Наличие кофейной гущи в желудке у 80% животных группы инъекционного гемостаза можно объяснить временным гемостатическим эффектом методики с последующим возобновлением рецидивного кровотечения меньшей интенсивности

В ходе экспериментального исследования для каждого типа воздействия были выявлены характерные морфологические изменения Группа радиоволнового воздействия характеризовалась значительно меньшей глубиной некроза по сравнению с группой электрокоагуляции, а также наименьшей выраженностью воспалительной реакции, даже по сравнению с контрольной

группой. Возможно, это связано с тем, что формирующаяся тонкая и плотная пленка поверхностного фибриноидного некроза предохраняет подслизистый слой от контакта с агрессивной средой желудка, либо с антисептическими свойствами радиоволны. Стромально-сосудистая реакция была представлена в основном отеком и полнокровием сосудов в собственной пластинке слизистой оболочки, без грубых изменений стромальных элементов. Изменения в области язвенного дефекта на 1-е и 7-е сутки после радиоволнового воздействия представлены на рисунках 1 и 2.

Рис. 1 язвенный дефект через сутки после радиоволнового воздействия Рис.2 язвенный дефект через 7 суток после радиоволнового воздействия

На седьмые сутки сохранялась та же тенденция: менее выраженная воспалительная реакция, и, как следствие, менее выраженный фиброз подслизистого слоя, даже по сравнению с контрольной группой. Регенерация протекала наиболее физиологично, с сохранением структуры соединительнотканных компонентов.

В группе электрокоагуляции преобладали явления грубых альтеративных изменений, возникших как за счет глубины и интенсивности термического воздействия на ткань, так и за счет вторичного повреждения тканей клетками воспалительного инфильтрата. Данные особенности репаративного процесса обусловили развитие грубых процессов дезорганизации внеклеточного матрикса, что в последующем может приводить к формированию грубых рубцовых изменений в стенке желудка. Изменения на 1-е и 7-е сутки после электрокоагуляции представлены на рисунках 3 и 4.

Рис.3 язвенный дефект через сутки после электрокоагуляции Рис.4 язвенный дефект через 7 суток после электрокоагуляции

В группе инъекционного гемостаза преобладали явления асептического воспаления и склероза, отмечались выраженный отек интерстиция и локальная отслойка слизистой оболочки желудка от подлежащих тканей, обусловленная нагнетанием относительно большого объема гемостатического раствора. Со стороны кровеносного русла отмечалось тромбообразование в сосудах среднего и мелкого калибра. Изменения представлены на рисунках 5 и 6.

Рис.5 язвенный дефект через сутки после инъекционного гемостаза Рис. 6 язвенный дефект через 7 суток после инъекционного гемостаза

Таким образом, на основании проведенного исследования можно сделать вывод, что наиболее травматичным методом гемостаза является электрокоагуляция. Применение электрокоагуляции для программированного превентивного гемостаза небезопасно, так как может вызывать глубокие повреждения стенки желудка и двенадцатиперстной кишки, вплоть до развития перфорации. При осуществлении

данного воздействия замедляются процессы репарации в слизистой оболочке желудка, отмечается тенденция к формированию хронического воспаления.

Дня применения в клинической пракгаке целесообразно использовать методы, позволяющие, при необходимости, выполнять повторное лечебное воздействие, с целью предотвращения или остановки рецидива кровотечения Такими методами, согласно нашим данным, являются инъекционный гемостаз и радиовсшновое воздействие.

Эксперимент продемонстрировал ряд преимуществ радиоволнового воздействия по сравнению с инъекционным методом гемостаза быстрота достижения гемостаза, более стойкий гемостатический эффект в течение первых суток Существенных различий в скорости эпителизации в контрольной группе, а также группах инъекционного гемостаза и радиоволнового воздействия отмечено не было Однако менее выраженная воспалительная реакция в группе радиоволнового воздействия, способствует быстрому заживлению язвы с наименьшими язвенно-рубцовыми изменениями в области язвенного дефекта

Клиническое исследование эффективности эндоскопического радиоволнового и инъекционного гемостаза в комплексном лечении пациентов с язвенными гастродуоденальными кровотечениями Характеристика пациентов и методы исследования

Клиническая часть работы выполнена на базе отделения хирургии неотложных состояний ГУ РНЦХ им акад Б В. Петровского РАМН и МУЗ «Химкинская ЦГБ» и представляла собой проспективное изучение результатов лечения 107 пациентов, госпитализированных в Химкинскую ЦГБ с марта 2005 по январь 2008 года. Женщин среди них было 27 (25,2%), мужчин 80 (74,8%). Возраст пациентов варьировал от 19 до 90 лет, средний возраст составил 52 года 0*17,7) В исследование включены пациенты с язвенной болезнью желудка или двенадцатиперстной кишки, у которых, по данным ЭГДС, определялось продолжающееся язвенное кровотечение либо признаки высокого риска рецидива кровотечения (характеристика по классификации Богте^ I, П), и у которых имелись

показания к применению эндоскопического гемостаза продолжающееся кровотечение, либо наличие пигментированного бугорка (тромбированного сосуда) или фиксированного сгустка в дне язвы

Пациенты были случайным образом разделены на 2 группы. В первой остановка кровотечения или превентивный эндоскопический гемостаз выполнялись с применением радиоволнового воздействия, во второй - стандартным методом инъекционного гемостаза.

Дня осуществления радиоволнового воздействия использовался аппарат «Сургитрон» (Surgitron™), производства компании Ellman International (США) и эндоскопический монополярный коагуляционный элегарод.

Для осуществления инъекционного гемостаза по стандартной методике по периферии дефекта под его основание в подслизисто-мышечный слой из 3-4 точек вводился раствор адреналина 0.18% в разведении 1.5 на гипертоническом растворе NaCl 10% до достижения гемостаза. Для достижения гемостаза потре-бовалось от 6,0 до 50,0мл раствора, в среднем - 10,0мл (*3,2) При этом созда-валась «инфильтрационная подушка» сдавливающая источник кровотечения.

Статистическая обработка проводилась с применением методов вариационной статистики: параметрические показатели оценивались и сравнивались путем вычисления критерия Стыодента, непараметрические — путем вычисления точного критерия Фишера методом кросстабуляции Для выявления корреляции между независимыми параметрическими факторами использовался линейный коэффициент корреляции Пирсона, для аналогичных непараметрических факторов использовался коэффициент Спирмена. Для сравнения независимых распределений частот использовался критерий х* В качестве критерия достоверности различий между группами принято значение р<0,05.

Статистический анализ и обработка данных выполнены с использованием стандартных инструментов Microsoft Excel и Microsoft Access, а также статистических пакетов Statistica 6 0 (StatSoft Inc. США).

Результаты клинического исследования

Группы были сопоставимы по возрасту, степени операционно-анестезиологического риска, характеристике источника кровотечения, тяжести кровопотери, что позволило сравнивать результаты лечения в группах. Комплексное лечение пациентов в обеих группах включало

> Эндоскопическую остановка кровотечения

> Прогнозирование рецидива кровотечения

> Динамический эндоскопический контроль

> Программированный превентивный эндоскопический гемостаз

> Комплексное консервативное лечение и предоперационную коррекцию степени риска с участием анестезиолога- реаниматолога

> Выбор метода лечения с учетом динамики операционно-анестезиологаческого риска совместно с эндоскопистом и анестезиологом.

Эффективность первичного гемостаза в группе 1 составила 97,6%, в группе 2 -96,9% Первичный гемостаз оказался безуспешным у 1 пациентки (2,4%) в группе 1 и у 2х пациентов (3,1%) в груше 2 (р>0.05). Результаты гемостаза представлены в таблице 2

Таблица 2

Эффективность гемостаза в группах исследования

Вариант остановки кровотечения Эффективность гемостаза/число пациентов (%)

Группа 1 Группа 2

ИГА БШ га Всего Б1А БШ РП Всего

п=7 п= 10 п=25 п=42 п=2 п= 10 п=53 п=65

Первичный гемостаз 85,7% 100% 100% 97,6% 100% 800% 100% 96,9%

Окончательный гемостаз 42.9% 90.0% 92.0% 83,3% 0% 600% 67.9% 64,6%

Разработанный алгориш комплексного лечения пациентов с язвенными гастродуоденальными кровотечениями представлен на схеме 1

Схема 1 Тактика лечения пациентов с ЯГДК в зависимости от степени операционно-анестезиологического риска с применением радиоволнового воздействия

ЯГДК

Низкий и средний ОАР

Выполнение радиоволнового ЭГ

Высокий ОАР

Экстренная операция на фоне интенсивной инфузионной корригирующей

Экстренная операция по витальным показаниям

Безуспешный первичный ЭГ

Интенсивная гемостатическая терапия, терапия направленная на стабилизацию состояния пациента и снижение ОАР

Признаки нестабильного гемостаза, риск РК

Эффективный гемостаз, нет риска РК

Признаки нестабильного гемостаза, риск РК

Срочная операция, по _ возможности, 1 радикального характера.

ЭГДС контроль через сутки и далее раз в 7-10 дней до рубцевания язвы Консервативная

противоязвенная терапия Повторные РВ с целью ускорения Заживления язвы

Повторный Превентивный Радиоволновой ЭГ

Сокращения- ЯГДК - язвенное гастродуоденальное кровотечение, РК - рецидив кровотечения, ОАР - операционно-анестезиологический риск, ЭГ—эндоскопический гемостаз, РВ—радиоволновое воздействие

Окончательным эндоскопическим гемостазом мы считали те случаи, когда при достижении стабильного гемостаза, было продолжено консервативное лечение, пациенты не были оперированы В груше 1 окончательный эндоскопический гемостаз достигнут у 35 (83,3%), в группе 2 — у 42 пациентов (64,6%) Различия достоверны (р=0 028) У пациентов с продолжающимся кровотечением эффективность гемостаза в группах исследования различалась не достоверно (рХ) 05)

Признаки нестабильного местного гемостаза при повторной контрольной ЭГДС были выявлены у 45 (42,1%) пациентов, что соответствует высокому риску РК. В группе 1 гемостаз расценивался как нестабильный в 13 случаях (31%), в группе 2 — в 32 случаях (49%) р<0 05. Повторная обработка источника кровотечения была выполнена 10 (23,8%) пациентам из группы 1 и 18 (27,7%) пациентам из группы 2 Еще у 5 пациентов из группы 1 повторная обработка язвенного дефекта радиоволновым воздействием в терапевтическом режиме осуществлялась на фоне стабильного местного гемостаза с целью ускорения заживления язв Отмечена тенденция к более быстрой эпителизации больших язв с формированием тонких линейных рубцов Однако из-за малого числа наблюдений отличия не достигли статистической значимости (р>0 05)

Рецидивы язвенного кровотечения являются одним из ключевых моментов в формировании прогноза у пациентов с язвенным гастродуоденальным кровотечением Эпизод рецидива кровотечения становится дополнительным фактором, отягощающим состояние больных и увеличивающим операционно-анестезиологический риск

В нашем исследовании была выявлена достоверно большая частота рецидивов кровотечения в группе инъекционного гемостаза. Рецидивы кровотечения после успешно выполненного первичного эндоскопического гемостаза наблюдались у 4 пациентов (9,8%) в группе 1 и у 16 (25,4%) - в группе 2 (р=0,04) Причем у 2 и у 9 пациентов в исследуемых группах соответственно, возник клинически значимый рецидив кровотечения, сопровождающийся снижением артериального давления и уровня НЬ крови, меленой или рвотой свежей, либо измененной кровью У 2

пациентов в группе 1 и у 7 пациентов в группе 2 рецидив кровотечения диагностирован непосредственно во время динамической контрольной эндоскопии. Частота рецидивов кровотечения в группах исследования представлена в таблице 3

Таблица 3

Рецидивы кровотечения после успешного первичного гемостаза

Локализация источника рецидива кровотечения Группы / количество пациентов (%) Всего (п=104

Группа1 (п=41) Группа2 (п=63)

Желудок 2 6 8

Двенадцатиперстная кишка 1 7 8

Гастроэнтероанастомоз 1 3 4

Всего- 4 (9,8%)* 16 (25,4%) 20 (19,2%)

р<0 05

* у 1 пациентки из группы 1 рецидив развился после экстренной операции

Рецидив кровотечения у пациентов с высоким риском операции сопряжен с высоким риском летального исхода. Успех лечения этой категории больных в значительной степени зависит от надежности применяемого метода эндоскопического гемостаза, его способности не только эффективно остановить кровотечение, но и предотвратить его рецидивы

Общая летальность среди пациентов, перенесших рецидив кровотечения, составила 62% В группе 1 у 4х пациентов рецидивы кровотечения были остановлены эндоскопически У 1 пациентки рецидив кровотечения развился после прошивания кровоточащей язвы, она была повторно оперирована по поводу рецидива кровотечения, что привело к летальному исходу В груше 2 экстренные операции по поводу рецидива кровотечения выполнены 7 пациентам (10 8%) Данные большинства исследований свидетельствуют о том, что повторный рецидив кровотечения у пациентов, перенесших кровопотерю и операцию, сопровождаются значительно более тяжелым течением и увеличением летальности [Шапкин Ю Г, 2000]

Среди осложнений у пациентов, перенесших язвенное гастродуоденальное кровотечение, наиболее часто встречались состояния, связанные непосредственно с кровопотерей К ним могут быть отнесены анемия и сердечная недостаточность

Послеоперационные осложнения, отмеченные у пациентов, перенесших язвенное

гастродуоденальное кровотечение, представлены в таблице 4.

Таблица 4

Послеоперационные осложнения

Осложнения Число пациентов по группам

Груша 1 Груша 2

Анемия 3 8

Сердечная недостаточность 1 7

Пневмония 2 1

Дыхательная недостаточность 1 2

Острая почечная недостаточность — 1

Острый психоз — 1

Лигатурные абсцессы 1 —

Несостоятельность анастомозов, перитонит 1 3

Всего: 9 23

Основное количество осложнений отмечено у оперированных пациентов. У 52% из них наблюдалось одно или несколько из перечисленных осложнений. Среди пациентов, оперированных в экстренном порядке, осложнения отмечены у 89%, после срочных операций - у 25% (различия достоверны, р=0,006). В группе 1 осложнения отмечены у одной пациентки после экстренной операции и у Зх после срочной. В группе 2 - у 7х пациентов после экстренной операции, у 2х - после срочной.

Летальность в группе 1 составила 4,8% (2 пациента), в группе 2 - 18,5% (12 пациентов), различия достоверны (р=0,035) Послеоперационная летальность соответственно 11,1% (1 пациентка) - в первой группе и 50,0% (8 больных) - во второй (р=0 05).

Летальность в группах исследования представлена на диаграмме 1

50%

В общая летальность

40%-

30%

®послеоперационная летальность

20%

10%

группа 1 (п=42) группа 2 (П=65) число операций^ число операций=18

Диаграмма 1. Летальность в группах исследования

Высокой послеоперационной летальностью, как в первой, так и во второй группе, характеризовались операции, выполненные в экстренном порядке. В группе 1 летальный исход отмечен у пациентки оперированной в экстренном порядке. В группе 2 наблюдался 1 летальный исход после срочной операции, 7- после экстренных вмешательств.

Эти данные говорят о том, что большое значение следует уделять даже временному эндоскопическому гемостазу, который позволяет избежать экстренной операции. Временный эндоскопический гемостаз дает возможность отсрочить проведение оперативного вмешательства. Выполнение радикальных операций в срочном порядке, после предоперационной подготовки и снижения операционно-анестезиологического риска существенно улучшает результаты лечения данной группы пациентов.

Летальные исходы и осложнения в исследованных группах пациентов непосредственно связаны с частотой рецидивов кровотечения и с выполнением экстренных операций в условиях некомпенсированной кровопотери.

Учитывая результаты исследования, доказана эффективность применения радиоволнового воздействия при выполнении:

• Первичного эндоскопического гемостаза в том числе при продолжающемся

кровотечении.

• Превентивного эндоскопического гемостаза при высоком риске рецидива кровотечения у пациентов с высоким операционно-анестезиологическим риском, что позволило «выиграть время» для подготовки пациента к отсроченной операции, стабилизировать гемодинамику и снизить риск операции

• Эндоскопического гемостаза при рецидивном кровотечении у пациентов с высоким риском операции, что привело к достоверному снижению показателей общей и послеоперационной летальности.

• Применение комбинированного гемостаза в нашем исследовании показало хорошие результаты использование инъекционного метода позволяло визуализировать источник кровотечения, осуществить прецизионное радиоволновое воздействие, что позволяет добиться стойкого гемостаза

ВЫВОДЫ

1 Радиоволновое воздействие обладает минимальным повреждающим воздействием на слизистую оболочку желудка в эксперименте, в связи с чем, может безопасно применяться для повторного эндоскопического гемостаза Радиоволновое воздействие в эксперименте существенно безопаснее электрокоагуляции и позволяет осуществить более надежный гемостаз по сравнению с инъекционным методом

2 У пациентов с продолжающимся язвенным кровотечением радиоволновой эндоскопический гемостаз эффективен в 94,1% наблюдений. Программированный превентивный радиоволновой гемостаз позволяет отсрочить проведение оперативного вмешательства или может служить окончательным вариантом гемостаза у 83,3% пациентов

3 Применение программированного радиоволнового эндоскопического воздействия у пациентов с язвенными гастродуоденальными кровотечениями увеличивает вероятность достижения окончательного гемостаза на 18,7%, обеспечивает снижение частоты рецидивов кровотечения в 2,6 раза

4 Выполнение активной динамической эндоскопии с радиоволновым

воздействием по разработанной схеме позволяет снизить общую и послеоперационную летальность и улучшить результаты лечения пациентов с язвенными гастродуоденальными кровотечениями.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Радиоволновой ЭГ может применяться в условиях оказания экстренной хирургической помощи, в круглосуточном режиме, как при работе в эндоскопическом кабинете, так и в палате интенсивной терапии или в операционной. Безопасность радиоволновой коагуляции подтверждена в эксперименте, что дает возможность повторного воздействия в этом режиме.

2. При артериальном кровотечении Fla, а также при массивном венозном кровотечении, когда затруднена визуализация источника кровотечения, возможно сочетание радиоволнового гемостаза с инъекцией раствора адреналина. Выполнение первым этапом инъекции в зоне предполагаемого источника кровотечения раствора адреналина на гипертоническом растворе NaCl 15 (5-20мл) в ряде случаев может уменьшить интенсивность кровотечения. Эффективный гемостаз затем достигается прецизионным радиоволновым воздействием на кровоточащий сосуд в режиме коагуляции, мощность 5

3. При продолжающимся язвенном гастродуоденальном кровотечении Fib первичная остановка кровотечения наиболее эффективно достигается применением фульгурации, после чего язва должна быть обработана в режиме коагуляции с мощностью от 4 до 5. Коагуляцию следует начинать от источника кровотечения, постепенно смещаясь к краям язвы

4 При наличии видимого тромбированного сосуда (ЕПА) следует выполнять обработку язвенного дефекта в режиме коагуляция, мощность 4-4,5, начиная от краев язвы к центру, завершая коагуляцией самого тромбированного сосуда. При наличии фиксированного сгустка в дне язвы следует применить активные попытки отмыть его При невозможности полного удаления сгустка радиоволновое воздействие благодаря тропности радиоволны к жидкости

позволяет выполнить эффективную коагуляцию дна язвы через остатки сгустка.

5 При состоявшемся кровотечении с признаками высокого риска рецидива (БП) программированное радиоволновое воздействие позволяет достичь стабильного гемостаза Повторные ЭГДС и эндоскопические воздействия на источник кровотечения следует выполнять через 4-6 часов после первичного гемостаза, а затем, при сохраняющейся угрозе рецидива кровотечения, 1-2 раза в сутки в зависимости от динамики риска рецидива.

6 Противопоказаниями к применению превентивного радиоволнового эндоскопического гемостаза являются глубокие язвы задней стенки двенадцатиперстной кишки с подозрением на пенетрацию и гигантские язвы желудка (>3см) В этих ситуациях выполнение эндоскопического гемостаза нецелесообразно ввиду низкой эффективности После краткой предоперационной подготовки (до 4 часов) таким пациентам показано срочное оперативное вмешательство.

7. При развитии рецидива кровотечения целесообразна повторная попытка применения радиоволнового воздействия с целью эндоскопического гемостаза, что позволяет в ряде случаев избежать необходимости экстренной операции

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ДАННОЙ ТЕМЕ

1. Применение радиоволнового эндоскопического воздействия в хирургии язвенных гастродуоденальных кровотечений // Материалы XIII съезда хирургов республики Беларусь Гомельский государственный медицинский университет, г Гомель 28 - 29 сентября 2006г (соавт. Черепанин А И, Нечипоренко Е И, Долгих Б И, Нечаенко А М )

2 Комплексное лечение язвенных гастродуоденальных кровотечений с применением радиоволнового эндоскопического воздействия // Вестник хирургической гастроэнтерологии 2007г №1 Стр.69 (соавт • Черепанин А И, Долгих Б И, Нечипоренко Е И, Нечаенко А М )

3 Тактика лечения стенозирукяцей кровоточащей пилоро-дуоденальной язвы // Вестник хирургической гастроэнтерологии 2007г. №1. Стр 69 (соавт. Черепанин А И, Нечаенко А М, Нечипоренко Е И)

4 Комплексное лечение язвенных гастродуоденальных кровотечений у больных с высоким операционно-анестезиологическим риском с применением радиоволнового эндоскопического воздействия // Успенские чтения Выпуск 4 Материалы научно - практической конференции врачей России, посвященной 70 -летию Тверской государственной медицинской академии. 20-21 декабря 2006 года г. Тверь Стр 234 - 236. (соавт Черепанин А И, Нечаенко А М, Нечипоренко Е И, Долгих Б И)

5. Возможности радиоволнового эндоскопического гемостаза при лечении пациентов с язвенными гастродуоденальными кровотечениями // XI Московский международный конгресс по эндоскопической хирургии Сборник тезисов 18 - 20 апреля 2007 года г Москва Стр 442-444 (соавт. Черепанин А И, Нечаенко А М, Долгих Б И )

6 Результаты применения радиоволнового эндоскопического воздействия при лечении пациентов с язвенными гастродуоденальными кровотечениями // Медицинский академический журнал, 2007, № 3, том 7, приложение 10, Стр 162 -163 (соавт Черепанин А И., Нечаенко А М, Долгих Б И )

7. Комплексное лечение язвенных гастродуоденальных кровотечений с применением радиоволнового эндоскопического воздействия // Актуальные вопросы клинической транспортной медицины Научные труды сотрудников ЦКБ № 1 ОАО "РЖД', Москва 2007 г, Том 16, Стр 698 - 699. (соавт Черепанин А И, Долгих Б И, Нечаенко А М, Нечипоренко Е.И.)

8 Особенности лечения стенозирующей кровоточащей пилородуоденальной язвы // Актуальные вопросы клинической транспортной медицины Научные труды сотрудников ЦКБ № 1 ОАО "РЖД', Москва 2007г, Т 16, Стр 699 - 700 (соавт Черепанин А И, Нечаенко А М, Нечипоренко Е И)

Тип ГУ РНЦХим акад Б В Петровского РАМН Зак № 171 тир -100 экз

Оглавление диссертации Синеокая, Мария Сергеевна :: 2008 :: Москва

Список сокращений, использованных в работе

Введение

Глава 1. Современное состояние проблемы лечения язвенных гастродуоденальных кровотечений (обзор литературы)

1.1 Эпидемиология язвенных гастродуоденальных кровотечений

1.2 Современная тактика лечения пациентов с язвенными j \ гастродуоденальными кровотечениями

1.2.1 Прогнозирование риска рецидива кровотечения и исхода лечения у пациентов с ЯГДК

1.2.2 Терапевтические подходы к лечению ЯГДК J

1.2.3 Ангиографические методы гемостаза

1.2.4 Хирургическое лечение ЯГДК

1.3 Характеристика эндоскопических методов гемостаза

1.4 Опыт применения радиоволнового воздействия в хирургии

Глава 2. Экспериментальное исследование эффективности и безопасности выполнения гемостаза при желудочных кровотечениях с 37 применением различных методик.

2.1 Материалы и методы экспериментальной работы

2.2 Результаты и обсуждение

Глава 3. Клиническое исследование эффективности РВ в лечении пациентов с ЯГДК 60 Характеристика пациентов и методы исследования

3.1 Методы исследования

3.2 Характеристика пациентов в группах исследования

3.3 Статистическая обработка данных

Глава 4. Результаты лечения пациентов с ЯГДК

4.1. Алгоритм лечебной тактики

4.2. Результаты применения разработанной тактики в группах исследования.

4.3 Анализ рецидивов ЯГДК

4.4 Анализ летальных исходов

Введение диссертации по теме "Хирургия", Синеокая, Мария Сергеевна, автореферат

Актуальность проблемы. Лечение пациентов с язвенными гастродуоденальными кровотечениями (ЯГДК) остаётся одной из наиболее актуальных проблем неотложной хирургии. Важность проблемы лечения ЯГДК определяется с одной стороны тенденцией к их прогрессирующему распространению [31, 60, 93] с другой — тревожными показателями результатов лечения и летальности [129]. Несмотря на совершенствование методов фармакотерапии язвенной болезни (ЯБ) на основе детального изучения ее патогенеза, частота осложнений ЯБ не уменьшается [44, 60, 219]. Кровотечение является наиболее тяжелым осложнением ЯБ желудка и двенадцатиперстной кишки (ДНК) и наблюдается у 15-20% пациентов с этой патологией [9, 21, 121, 136]. Частота госпитализаций по поводу ЯГДК, по данным отечественных и зарубежных исследований, составляет от 31 до 150 наблюдений на 100,000 пациентов. [31, 138,277].

Эндоскопическое вмешательство является ключевым звеном в диагностике и лечении ЯГДК, и направлено на достижение гемостаза, снижение частоты рецидивов кровотечения и летальности, уменьшение необходимости в оперативном лечении [136, 178]. Современные эндоскопические методики позволяют добиться остановки кровотечения, выиграть время, необходимое для проведения предоперационной подготовки пациента, стабилизации его состояния, снижения операционно-анестезиологического риска (ОАР) [4, 57, 140, 144, 240]. Однако, по данным крупных международных исследований, ни один из предложенных в настоящее время методов эндоскопического гемостаза (ЭГ) не имеет достоверных преимуществ перед остальными [4, 41, 122, 211]. Во всем мире за последние 30 лет летальность при ЯГДК не имеет тенденции к снижению и колеблется от 5 до 14% [138, 180, 203, 260, 273, 277]. Наиболее важными проблемами при лечении пациентов с ЯГДК представляются высокий риск рецидивов кровотечения (РК) и неудовлетворительные результаты хирургического лечения пациентов с высоким ОАР.

Выбор надежного метода экстренного ЭГ и разработка алгоритма лечения пациентов с ЯГДК, который позволит снизить риск рецидива кровотечения и избежать необходимости экстренного оперативного вмешательства, являются на сегодняшний день актуальной задачей.

Радиоволновая коагуляция является новым перспективным методом эндоскопического гемостаза. Ток высокой частоты (3,8МГц) характеризуется наименьшей глубиной проникновения в ткани и наименьшим повреждающим воздействием. Метод дает возможность точечного воздействия на источник кровотечения. Достоинствами метода являются также доступность и простота в использовании [66, 68]. Несмотря на хорошие результаты применения радиоволнового воздействия (РВ) в хирургии [118, 289], гинекологии [257], оториноларингологии [53-55], в эндоскопической хирургии метод еще не получил широкого распространения. Исследования, посвященные применению РВ в практике немногочисленны и направлены, главным образом, на отработку методики эндоскопического гемостаза с использованием радиоволнового воздействия [110, 120]. Отсутствуют экспериментальные исследования, посвященные применению РВ с целью гемостаза. Возможности метода в комплексном лечении пациентов с ЯГДК изучены недостаточно.

Цель исследования

Задачи исследования:

2. Изучить клинические результаты применения эндоскопического радиоволнового воздействия в комплексном лечении пациентов с ЯГДК.

3. Провести сравнительный анализ результатов лечения пациентов с язвенными гастродуоденальными кровотечениями с применением радиоволнового эндоскопического воздействия и инъекционных методов гемостаза;

4. Разработать алгоритм лечения пациентов с язвенными гастродуоденальными кровотечениями с применением радиоволнового эндоскопического воздействия и активной динамической эндоскопии.

Научная новизна.

1. Впервые в эксперименте изучены морфологические изменения в стенке желудка при радиоволновом воздействии с целью гемостаза. Дана сравнительная оценка РВ, электрокоагуляции и инъекционного метода гемостаза. Морфологически доказана безопасность терапевтических режимов РВ на стенку желудка. Оценены преимущества радиоволнового эндоскопического воздействия перед широко применяемой в клинике методикой инъекционного гемостаза.

2. Оценены морфологические характеристики процессов репарации в стенке желудка после РВ, электрокоагуляции и инъекции раствора адреналина.

3. Доказана перспективность применения радиоволнового эндоскопического гемостаза в комплексном лечении пациентов с ЯГДК.

Практическая значимость.

2. Получено клинико-экспериментальное подтверждение благоприятного влияния радиоволнового гемостаза на репаративные процессы в слизистой желудка по сравнению с электрокоагуляцией.

3. Разработана и внедрена в практику оригинальная методика активной динамической эндоскопии с применением РВ, которая позволяет в значительной части наблюдений предотвратить рецидивы кровотечения.

4. Предложенный алгоритм программированного эндоскопического лечения пациентов с язвенными гастродуоденальными кровотечениями с применением радиоволнового эндоскопического воздействия позволяет улучшить результаты лечения данной группы пациентов, уменьшить необходимость экстренных оперативных вмешательств, снизить показатели общей и послеоперационной летальности.

Положения выносимые на защиту.

1. В эксперименте радиоволновое воздействие на слизистую желудка и инъекции раствора адреналина являются безопасными методами гемостаза и приводят к значительно меньшим альтеративным изменениям по сравнению с электрокоагуляцией.

2. Эндоскопическое радиоволновое воздействие является эффективным методом остановки язвенных гастродуоденальных кровотечений и превосходит по надежности инъекционный метод гемостаза.

Внедрение в практику.

Результаты исследования внедрены в практическую работу отделения хирургии неотложных состояний ГУ РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН и кафедры госпитальной хирургии №1 лечебного факультета ММА им. И.М. Сеченова, расположенных на базе МУЗ «Химкинская ЦГЪ».

Апробация работы.

Основные положения диссертационной работы были доложены на совместном заседании отдела торакоабдомикальной хирургии ГУ РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН и кафедры госпитальной хирургии ММА им. И.М. Сеченова №1 лечебного факультета (Москва, 23.05.2008); на XIII съезде хирургов республики Беларусь. Гомельский государственный медицинский университет. (Гомель 28-29 сентября 2006г); XI Московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии. (18-20 апреля 2007 года. Москва); Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки». (Сочи. 7-10 ноября 2006г.); Успенских чтениях - 4 Научно-практической конференции врачей России, посвященной 70-летию Тверской государственной медицинской академии. (20-21 декабря 2006г. Тверь); V научно-практической конференции хирургов северо-запада России. Петрозаводск. 6-8 сентября 2007 г.

Публикация результатов исследования.

По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, из них 1 в центральной печати.

Объем и структура работы.

Работа изложена на 144 страницах текста (шрифт Times New Roman, 14) и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложения, списка литературы. Диссертация иллюстрирована 3 схемами, 10 рисунками, 6 диаграммами, 20 таблицами. Библиография содержит 296 источников, из них 135 работ отечественных авторов и 161 работу зарубежных авторов. Место проведения работы:

Заключение диссертационного исследования на тему "Радиоволновое эндоскопическое воздействие в комплексном лечении язвенных гастродуоденальных кровотечений"

ВЫВОДЫ:

1. Радиоволновое воздействие обладает минимальным повреждающим воздействием на слизистую оболочку желудка в эксперименте, в связи с чем может безопасно применяться для повторного эндоскопического гемостаза. Радиоволновое воздействие в эксперименте существенно безопаснее электрокоагуляции и позволяет осуществить более надежный гемостаз по сравнению с инъекционным методом.

2. У пациентов с продолжающимся язвенным кровотечением радиоволновой эндоскопический гемостаз эффективен в 94,1% наблюдений. Программированный превентивный радиоволновой гемостаз позволяет отсрочить проведение оперативного вмешательства или может служить окончательным вариантом гемостаза у 83,3% пациентов.

3. Применение программированного радиоволнового эндоскопического воздействия у пациентов с язвенными гастродуоденальными кровотечениями увеличивает вероятность достижения окончательного гемостаза на 18,7%, обеспечивает снижение частоты рецидивов кровотечения в 2,6 раза.

4. Выполнение активной динамической эндоскопии с радиоволновым воздействием по разработанной схеме позволяет снизить общую и послеоперационную летальность и улучшить результаты лечения пациентов с язвенными гастродуоденальными кровотечениями.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

2. При артериальном кровотечении Fla, а также при массивном венозном кровотечении, когда затруднена визуализация источника кровотечения, возможно сочетание радиоволнового гемостаза с инъекцией раствора адреналина. Выполнение первым этапом инъекции в зоне предполагаемого источника кровотечения раствора адреналина на гипертоническом растворе NaCl 1:5 (5-20мл) в ряде случаев может уменьшить интенсивность кровотечения. Эффективный гемостаз затем достигается прецизионным радиоволновым воздействием на кровоточащий сосуд в режиме коагуляции, мощность 5.

4. При наличии видимого тромбированного сосуда (FIIA) следует выполнять обработку язвенного дефекта в режиме коагуляция, мощность 4-4,5 начиная от краев язвы к центру. Завершая коагуляцией самого тромбированного сосуда. При наличии фиксированного сгустка в дне язвы, следует применить активные попытки отмыть его. При невозможности полного удаления сгустка, радиоволновое воздействие, благодаря тропности радиоволны к жидкости, позволяет выполнить эффективную коагуляцию дна язвы через остатки сгустка.

5. При состоявшемся кровотечении с признаками высокого риска рецидива (FII) программированное радиоволновое воздействие позволяет достичь стабильного гемостаза. Повторные ЭГДС и эндоскопические воздействия на источник кровотечения следует выполнять через 4-6 часов после первичного гемостаза, а затем, при сохраняющейся угрозе рецидива кровотечения, 1-2 раза в сутки в зависимости от динамики риска рецидива.

6. Противопоказаниями к применению превентивного радиоволнового эндоскопического гемостаза являются глубокие язвы задней стенки двенадцатиперстной кишки с подозрением на пенетрацию и гигантские язвы желудка (>3см). В этих ситуациях выполнение эндоскопического гемостаза нецелесообразно, ввиду низкой эффективности. После краткой предоперационной подготовки (до 4 часов) таким пациентам показано срочное оперативное вмешательство:

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2008 года, Синеокая, Мария Сергеевна

1. Аммар Х.А. Выбор тактики хирурга при кровотечениях из острых эрозивно-язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки. Дис.канд.мед.наук. СПб 2001; 152с.

2. Асташов B.JL, Калинин А.В. кровотечения из хронических гастродуоденальных язв: диагностика, тактика и хирургическое лечение. Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии 2002; 1: 16-23.

3. Афендулов С.А., Журавлев Г.Ю., Смирнов А.Д. Стратегия хирургического лечения язвенной болезни. Хирургия 2006; 5: 26-30.

4. Багненко С.Ф., Синенченко Г.И., Вербицкий В.Г., Курыгин А.А. Применение протоколов организации лечебно-диагностической помощи при язвенных гастродуоденальных кровотечениях в клинической практике. Вестн хир. им. И.И. Грекова 2007; (166) 4: 71-75.

5. Балалыкин А.С. Лечение гастродуоденальных изъязвлений (В кн. Руководство по клинической эндоскопии (ред. B.C. Савельев, В.М. Буянов, Г.И.Лукомский). М 1985; 283-290.

6. Бокерия Л. А., Аракелян B.C., Ширинбек О.Ш. Прогнозирование операционного риска в хирургии. Анн хир 2007; 5: 5-10.

7. Бондаренко Н. И. Аспекты хирургического лечения язвенной болезни, осложненной кровотечением. Вестн хир. им. И.И.Грекова 1990; 9: 123-125

8. Братусь В.Д. Дифференциальная диагностика и лечение острых желудочно-кишечных кровотечений. Киев 1991; 270 с.

9. Брискин Б.С., Вовк Е.И. Кровотечения. Рус.мед. журн. 2001; (9) 20: 872873.

10. Вачев А.Н., Корытцев В.К. Почему пол пациента имеет существенное значение при прогнозировании рецидива язвенного дуоденального кровотечения. Хирургия 2006; 12: 24-26

11. Васильева А.А. Клинико-экспериментальное обоснование программированного эндоскопического лечения массивных язвенныхгастродуоденальных кровотечений. Дис.канд.мед.наук. М 2004.

12. Вербицкий В.Г., Багненко С.Ф., Курыгин А.А. желудочно-кишечные кровотечения язвенной этиологии: патогенез, диагностика, лечение: руководство для врачей. Спб.: Политехника 2004; 242.

13. Войташевская Н.В. Эзофагогастродуоденоскопия в комплексном лечении больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями. Дис. .канд.мед.наук. М. 2005

14. Галлингер Ю.И., Цацаниди А.К. Эндоскопическое лечение дуоденальных язв лазером (В кн. Материалы 7 съезда хирургов Молдовы (31 октября 2 ноября 1991). Кишинев 1991; 237.

15. Галлингер Ю.И., Поливода М.Д., Нежданова Г. А., Басова Т.И. Перспективы применения лазерного излучения через эндоскоп при желудочно-кишечных кровотечениях. 30 Всесоюз. съезд хирургов: Тез. докл. Минск 1981; 354-355.

16. Гейниц А.В., Елисеенко В.И. Особенности взаимодействия излучения полупроводникового лазера с биологическими тканями. Тез. докл. Ш-го Международ, семин. "Полупроводниковые и твёрдотельные лазеры в медицине 2000". СПб. 2000.

17. Глушков С.А., Белослудцева Г.П. Варианты ушивания дуоденальной культи при осложненных формах язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и рецидивах язвенной болезни после селективной проксимальной ваготомии с гастродуоденотомией. Анн хир 2005; 4: 33-35.

18. Горбашко А.И. Развитие хирургического лечения желудочно-кишечных кровотечений в СССР. Вестник хирургии 1987; 8: 8-9.

19. Горбашко А.И. Диагностика и лечение кровопотери. Л.: Медицина 1982; 184

20. Горбунов В.Н., Наумов Б.А., Гордеев С.А. Показания к операции и выбор ее метода при кровоточащих гастродуоденальных язвах. Хирургия 1991; 6: 164169.

21. Гостищев В.К, Евсеев М.А. Проблема выбора метода лечения при острых гастродуоденальных кровотечениях. Хирургия 2007; 7: 7-11.

22. Гостищев В.К„ Евсеев М.А. Антисекреторная терапия как составная часть гемостаза при острых гастродуоденальных язвенных кровотечениях. Хирургия 2005; 8: 52-57.

23. Гостищев В.К., Евсеев М.А. Острые гастродуоденальные язвенные кровотечения: от стратегических концепций к лечебной тактике. — М.: Анта-Эко, 2005. — 352 с.

24. Гостищев В.К., Евсеев М.А. Патогенез рецидива острых гастродуоденальных язвенных кровотечений. Хирургия 2004; 5: 46-51.

25. Григорьев С.Г. Корытцев В.К. Хирургическая тактика при язвенных дуоденальных кровотечениях. Хирургия 1999; 6: 20-22.

26. Гринберг А.А. Стратегия и тактика лечения язвенных гастродуоденальных кровотечений. Актуальные вопросы практической медицины под редакцией Станулиса А.И. М. 1998; №2: 32-35

27. Гринберг А.А., Затевахин И.И., Щеголев А.А. Хирургическая тактика при язвенных гастродуоденальных кровотечениях. М 1996; 149

28. Гузеев А.И., Прилуцких Ю.А. Опыт лечения больных с язвенными желудочно-кишечными кровотечениями. Вестник новгородского государственного университета. 2000; 14: 14-16.

29. Ермолов А.С. Состояние экстренной хирургической помощи при острыхзаболеваниях органов брюшной полости в Москве за 2001-2005гг. и в 2005г. Эндоскоп хир 2006; 6: 49-66

30. Ефанов А.В. Эффективность эндоскопической аргоноплазменной коагуляции в лечении язвенных гастродуоденальных кровотечений. Автореф. Дис. Канд.мед.наук. Тюмень 2006.

31. Зайцев М.Г. Хирургическое лечение язвенных желудочно-кишечных кровотечений в сочетании с противорецидивной терапией. Дис. Канд.мед.наук. Спб 2003.

32. Затевахин И.И., Щеголев А.А., Титков Б.Е. Новые технологии в лечении язвенных гастродуоденальных кровотечений. М 2001; 166с.

33. Затевахин И.И., Щеголев А.А., Титков Б.Е., Шашнян А.К. Ошибки и осложнения в хирургии язвенных гастродуоденальных кровотечений. В кн. Актуальные вопросы практической медицины под редакцией Станулиса А.И. М.1998; №2: 41-42

34. Затевахин И.И., Щеголев А.А., Титков Б.Е. Новые подходы к лечению язвенных гастродуоденальных кровотечений. Анн. Хир. 1997; 1: 40-45

35. Затевахин И.И., Гринберг А.А., Нестеренко Ю.А., Щеголев А.А. Хирургическая тактика при язвенных гастродуоденальных кровотечениях. Методические рекомендации для врачей общехирургических стационаров, Москва, 1995; стр.11.

36. Зубеев П.С. Ротков А.И., Луканов А.Д. Гастродуоденальные язвенные кровотечения: диагностика, тактика консервативного и оперативного лечения. Н.Новгород, изд-во Нижегородской государственной медицинской академии 1998; стр.76

37. Коберидзе З.Ш. Некоторые аспекты патогенеза и профилактики рецидивовгастродуоденальных язвенных кровотечений. Дис.канд.мед.наук. Душанбе, 2001; с 130

38. Королев М.П., Федотов JI.E, Антипова MB, Павлова Е.А. Возможности эндоскопического гемостаза у пациентов с желудочно-кишечными кровотечениями. Вестн.хир. им.И.И.Грекова 2006; (165) 6: 47-50.

39. Короткевич А.Г., Антонов Ю.А., Лобыкин Ф.И. и др. Сравнительная оценка эндоскопического гемостаза при состоявшемся язвенном кровотечении. Эндоскоп хир 2004; 4: 41-44.

40. Короткевич А.Г., Меньшиков В.Ф., Крылов Ю.М. Эндоскопический прогноз и профилактика рецидивных кровотечений при язвенной болезни методические рекомендации для врачей-курсантов. Ленинск-Кузнецкий 1998; 52.

41. Крылов Н.Н. Проблемы, которые не могут не волновать: утопии и реалии современного учения о язвенной болезни. Вестник хир гастроэнтерологии 2007; 1:25-30.

42. Кузеев Р.Е. Оптимизация лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненной гастродуоденальными кровотечениями: Дис. Д-ра мед.наук М 2000; с272.

43. Кузин М.И. Актуальные вопросы хирургии язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Хирургия 2001; 1: 27-32.

44. Кукош М.В. Лечение язвенных гастродуоденальных кровотечений. М. 2002; 14-25.

45. Курыгин А.А. Ваготомия в хирургической гастроэнтерологии: легенды и действительность. Вестн хир. им. И.И.Грекова 2006; (165) 4: 83-86.

46. Лапина Т.Л. Лечение эрозивно-язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки. РМЖ 2001; 9: 13-14.

47. Лапкин К.В. Первый опыт применения радиохирургического прибора «Сургитрон» в хирургии органов билиопанкреатодуоденальной зоны. Актуальные вопросы хирургической гапатологии. Томск 1997; стр159

48. Лебедев Н.В., Климов А.Е., Бархударова Т.В., Малкаров М.А. Тактика лечения больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями. Вестн хир. им. И.И.Грекова 2007; (166) 4: 76-79.

49. Лебедев Н.В., Климов А.Е., Войташевская Н.В. и др. Гастродуоденоскопия в диагностике и лечении язвенных гастродуоденальных кровотечений. Хирургия 2007; 3: 17-21.

50. Лейзерман М.Г. Применение новых технологий в ЛОР-хирургии: Автореф. дис. д-ра мед. наук. М-во здравоохранения РФ, Российская мед. акад. последипломного образования. М 1999; 29.

51. Лейзерман М.Г., Лесков И.В., Наседкин Г.К. с соавт. Сравнительное изучение радиоволнового, лазерного и ультразвукового воздействия на биологические ткани в эксперименте. В сб.: Российская ринология 1999; 3: 16-18.

52. Лейзерман М.Г., Поляков С.В. Радиохирургический метод лечения в амбулаторной практике оториноларинголога. Материалы конференции «Передовые медицинские технологии» Томск 1997: 159

53. Лобанков В.М. Хирургия язвенной болезни на рубеже XXI века. Хирургия 2005; 1: 58-64.

54. Луцевич Э.В., Белов И.Н. Лечение язвенных гастродуоденальных кровотечений. От хирургии к терапии? Хирургия 2008; 1: 4-7.

55. Луцевич Э.В., Сахартдинов В.Д. Сочетанные операции при гастродуоденальных язвах. Хирургия 1997; 1: 43-45

56. Маргупов Б.А., Маликов Ю.Р., Амонов Г.М. Летальность при гастродуоденальных кровотечениях. Вестник хир гастроэнтерологии 2007; 1: 4449.

57. Мидленко В.И., Белоногов Н.И., Смолькина А.В. с соавт. Эндоскопические клеевые аппликации в лечении язвенных гастродуоденальных кровотечений у лиц пожилого и старческого возраста. Эндоск хир 2005; 3: 3-6

58. Мидленко В.И., Белоногов Н.И., Смолькина А.В. Лечебно-диагностическая тактика при язвенных гастродуоденальных кровотечениях. Хирургия 2005; 10: 64-67.

59. Михайлов А.П., Данилов A.M., Напалков А.Н. и др. Особенности хирургической тактики при язвенных гастродуоденальных кровотечениях у больных пожилого и старческого возраста. Вестн.хир. им.И.И.Грекова 2005; (164) 6: 74-77.

60. Михалев А.И., Федоров Е.Д. Хирургическое лечение прободных и кровоточащих гастродуоденальных язв. Хирургия 2003; 3: 35-37.

61. Мумладзе Р.Б., Розиков Ю.Ш., Соловьев А.С. и др. Применение эндоскопического радиоволнового воздействия на источник кровотечения при пищеводно-желудочных кровотечениях у больных с синдромом Меллори-Вейсса. Анн хир 2007; 5: 29-32.

62. Наседкин Г.К., Радиоволновой метод лечения в эндоскопической хирургии заболеваний органов желудочно-кишечного тракта. Диссертация на соискание ученой степени доктора мед.наук. Москва 2004; 120-136.

63. Наседкин Г.К., Бакулев Н.В. Социально-экономическая значимость внедрения новых технологий в практику лечения язв желудка и двенадцатиперстной кишки. Рос. журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. 2003; 5: 20-23.

64. Неворотин А.И., Воднев А.А., Агапов Д.П., и др. Анализ лазерных поражений живой ткани. Сборник научных трудов (редактор Петрищев Н.Н.)

65. Актуальные проблемы лазерной медицины". Изд-во СПб ГМУ, СПб. 2001; 4663.

66. Низкоинтенсивная лазерная терапия. Под общей редакцией С.В. Москвина, В.А. Буйлина. М.: ТОО "Фирма "Техника", 2000; 724 с.

67. Оноприев В.И. Позиция хирурга в лечении осложненных дуоденальных язв и новые технологии. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии 1998; 6: 63-70.

68. Панцырев Ю. М., Михалев А.И., Федоров Е.Д. Хирургическое лечение прободных и кровоточащих гастродуоденальных язв. Хирургия. 2003; 3: 43-49

69. Панцырев Ю.М., Михалев А.И., Федоров Е.Д., Кузеев Е.А. Лечение язвенных гастродуоденальных кровотечений. Хирургия 2000; 3: 21 —27.

70. Панцырев Ю.М., Сидоренко В.И., Чернякевич С.А. И др. Наш опыт хирургического лечения дуоденальной язвы. Тезисы доклада 8-го Всероссийского съезда хирургов. Краснодар 1995; 210-213

71. Панцырев Ю.М., Галингер Ю.И. Эндоскопическое лазерное облучение в комплексном лечении гастродуоденальных язв. Вестник хирургии 1985; 4: 58-61

72. Панцырев Ю.М., Галлингер Ю.И. Оперативная эндоскопия желудочно-кишечного тракта. М.: Медицина, 1984; 192 с.

73. Первов Е.А., Агаджанян В.В., Заикин С.И. с соавт. Эндоскопический мониторинг при хирургическом лечении кровоточащих язв желудка и двенадцатиперстной кишки. Эндоскоп хир 2007; 6: 25-30.

74. Петров В.П., Осипов В.В., Есин С.В., с соавт. Применение нейросетевых компьютерных технологий в определении лечебной тактики у больных с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки. Вести, хирургии 2000; 1:73-76.

75. Петров В.П., Ерюхин И.А., Шемякин И.С. Кровотечения при заболеваниях пищеварительного тракта. Москва 1987, 256.

76. Погосов B.C., Гунчиков М.В., Лейзерман М.Г. Новая радиохирургическая технология разрезов и гемостаза в оториноларингологии. Вестн.оториноларингологии 1999; 4: 40-41.

77. Подшивалов В.Ю. Эндоскопия кровоточащих гастродуоденальных язв. Хирургия 2006; 4: 33-38.

78. Резолюция Всероссийской конференции хирургов «Современные проблемы экстренного и планового хирургического лечения больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки». Саратов, 25-26 сентября 2003г. Хирургия 2004; 3: 86-87.

79. Розанов Ю.С. Желудочные кровотечения и их хирургическое лечение. М: Медгиз 1960.

80. Рубцов B.C. Применение высокоэнергетического лазерного излучения ближнего инфракрасного диапазона в хирургической эндоскопии.- 2003; по материалам сайта «Эндоскопия пищеварительного тракта» http://endoscopy71 .boom.ru/

81. Рыбачков В.В., Дряженков И.Г. Осложненные гастродуоденальные язвы. Хирургия 2005; 3: 27-29.

82. Савельев B.C. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости. М. Триада-Х 2004; 525-556.

83. Синев Ю.В., Наседкин Г.К., Керин В.В. с соавт. Сравнительный анализ результатов применения радиоволновых генераторов отечественного и зарубежного производства в эндоскопической хирургии. Эндоск хир 2005; 4: 3538.

84. Синенченко Г.И., Селиванов Е.А., Мусинов И.М. Состояние системы гемостаза при язвенных желудочно-кишечных кровотечениях. Вестн хир. им. И.И.Грекова 2006; (165) 2:15-19

85. Скатин Л.И., Чирков Ю.В. Анализ летальности в плановой хирургии язвенной болезни. Вестн хир 1992; 3: 352-355.

86. Скобелкин O.K., Титова Т.М., Беляев А.А. и др. Комплексное лечение острых кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта с применением лазерной фотокоагуляции. Диагност, и лечебн. эндоскопия. М.1983; 83-86.

87. Совцов С.А., Кушниренко О.Ю., Подшивалов В.Ю. с соавт. Принципы оказания хирургической помощи больным с язвенными желудочно-кишечными кровотечениями. Хирургия 2001; 12: 63-64.

88. Соловьев А.С. Применение сочетанных эндоскопических методов гемостаза при пищеводно-желудочных кровотечениях у больных с синдромом Меллори-Вейсса. Анналы хир 2007; 1: 29-31.

89. Сотников В. Н., Дубинская Т. К., Разживина А. А. Эндоскопическая диагностика и эндоскопические методы лечения кровотечений из верхних отделов пищеварительного тракта: Учебное пособие. М.: РМАПО, 2000. 48 с

90. Станулис А.И., Кузеев Р.Е., Гольдберг А.П. и др. Хирургическое лечение гастродуоденальных кровотечений язвенной этиологии. Хирургия 2001; 3: 21-25.

91. Станулис А.И., Кузеев Р.Е., Ермаченков И.Г. Прогнозирование динамики язвенных гастродуоденальных кровотечений. Актуальные вопросы практической медицины; Сб.науч.трудов М.- 1998; 110-113.

92. Стойко Ю.М., Багненко С.Ф., Курыгин А.А. и др. Язвенные желудочно-кишечные кровотечения. Хирургия 2002; 8: 32-35.

93. Тверитиева Л.Ф., Ермолов А.С. с соавт. Лечение гастродуоденальных язвенных кровотечений в условиях многопрофильного стационара неотложной помощи. Хирургия 2003; 12: 44-47.

94. Тимен Л. Я., А. Г. Шерцингер, Т. В. Мачнева и др. Аскорбиновая кислота и глюкоза в коррекции процессов свободнорадикального окисления (Экспериментальное исследование. Часть 2) Эксперим и клин гастроэнтерология. 2006; 5: 52-58

95. Тимен Л. Я., А. Г. Шерцингер, Т. В. Чичук и др. Аскорбиновая кислота и глюкоза в коррекции процессов свободнорадикального окисления (экспериментальное исследование. Часть 1) Эксперим и клин гастроэнтерология 2005; 5: 74-78.

96. Тимен ЛЛ., Трубицина И.Е., Чикунова Б.З. и др. Геморрагический шок.

97. Особенности эндоскопического гемостаза при язвенных гастро-дуоденальных кровотечениях Медицинская консультация 2003; 2: 3-19.

98. Тимен Л.Я., Шерцингер А.Г., Кутепов Г.А. Эндоскопический гемостаз и возможности неоперативного лечения больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями, осложненными геморрагическим шоком. Медицинская консультация 2001; 2: 10-25

99. Тимен Л.Я., Шерцингер А.Г. Сидоренко Т.П. и др. Лечебная эндоскопия при кровотечениях из гигантских гастродуоденальных язв у больных с высоким операционным риском. 4 Моск. Межд. конгресс по эндоск. хирургии М. 2000; 311-313.

100. Тимен Л.Я., Шерцингер А.Г, Андреев А.В. и др. эндоскопический гемостаз у больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями и высокой степенью операционного риска // Медицинская консультация — 1998. №3.с.22-31

101. Федоров Е.Д., Плахов Р.В., Тимофеев М.Е., Михалев А.И. Эндоскопический гемостаз с использованием аргоноплазменной коагуляции при острых желудочно-кишечных кровотечениях: первый клинический опыт. Клиническая эндоскопия 2003; 1: 2-15.

102. Федоров Е.Д. Эндоскопические вмешательства в лечении язвенных гастродуоденальных кровотечений.-дисс. доктора мед.наук, Москва 2002.

103. Хаджибаев A.M., Маликов Ю.Р., Холматов Л.М. и др. Роль эндоскопии в диагностике и лечении гастродуоденальных кровотечений. Хирургия 2005; 4: 2427.

104. Харченко В.П., Синев Ю.В., Наседкин Г.К. с соавт. Метод радиоволновой расширенной биопсии через фиброэндоскоп. Эндоскоп хир 2003; 5: 22-26.

105. Харченко В.П., Синев Ю.В.,. Наседкин Г.К. Эндоскопическийрадиоволновой гемостаз в комплексном лечении гастродуоденальных язв, осложненных кровотечением; Хирургия 2003; 10: 33-34.

106. Харченко В.П., Синев Ю.В., Бакулев Н.В. с соавт. Сравнительная оценка физических методов эндоскопического гемостаза при остановке язвенных гастродуоденальных кровотечений Эндоскопическая хирургия 2003; 4: 32-35

107. Хендерсон Д.М. Патофизиология органов пищеварения. " Невский диалект", С-Пб 1997; 284.

108. Хрячков В.В.,. Нигматуллин Ф.Н, Муцаев В.Х. и др. Особенности хирургической тактики и лечения при кровотечениях из язв двенадцатиперстной кишки. Кровотечения при заболеваниях желудочно-кишечного тракта: Сб. науч. трудов, Новосибирск, 1994, стр.60-62

109. Хойрыш А.А. Возможности и непосредственные результаты эндоскопической аргоноплазменной коагуляции в лечении больных с острыми желудочно-кишечными и пищеводными кровотечениями различной этиологии,-дисс. канд. мед. наук. Тюмень 2006; 108.

110. Черепанин А.И. Язвенные гастродуоденальные кровотечения у больных с высоким операционно-анестезиологическим риском. Дис. д-ра. мед.наук. М. -2001

111. Черепянцев Д.П., Чернеховская Н.Е., Комова М.Ю. с соавт. Комплексное лечение язв желудка и двенадцатиперстной кишки. В сб.: материалы международного конгресса «радиоволновая хирургия на современном этапе.

112. Москва 27-28 мая 2004» 2004; 189-190.

113. Чернеховская Н.Е., Диагностика и лечение кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. 2003. Материалы сайта gastroportal.ru

114. Чернооков А.И., Рамишвили В.Ш., Котаев А.Ю. с соавт. Тактика хирургического лечения больных с пептическими язвами, осложненными кровотечением. Вестник хир гастроэнтерологии 2007; 1: 11-18.

115. Черноусов А.Ф., Хоробрых Т.В., Уржумцева Г.А. и др. Эндоскопический гемостаз с использованием фибринового клея при язвенном гастродуоденальном кровотечении у больных пожилого и старческого возраста. Анн хир 2006; 4: 6063.

116. Чернявский А.А., Овчинников В.А. Тактика хирурга при острых язвенных гастродуоденальных кровотечениях. Нижегородский медицинский журнал 1994; 2: 82-85.

117. Шалимов С.А, Радзиховский А.П., Кейсевич JI.B., Руководство по экспериментальной хирургии; Медицина; Москва, 1989

118. Шапкин Ю.Г., Капралов С.В., Беликов А.В. и др. Оптимизация эндохирургической тактики при кровоточащей гастродуоденальной язве на основании определения параметров микроциркуляции. Анналы хир 2007; 1: 3336.

119. Шапкин Ю.Г., Маслякова Г.Н., Капралов С.В. и др. Лазернаяфотокоагуляция кровоточащей язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. Хирургия 2006; 5: 23-25.

120. Шапкин Ю.Г., Капралов С.В., Матвеева Е.Н. и др. Активная тактика в лечении кровоточащей язвы. Хирургия 2004; 9: 29-31.

121. Шапкин Ю.Г., Климашевич В.Ю. с соавт. Возможности совершенствования хирургической тактики при кровоточащей гастродуоденальной язве. Вестн хир 2000; 159: 2: 24-27.

122. Шевченко ЮЛ., Корзникова А.А., Стойко Ю.М. и др. Дифференцированное лечение язвенных гастродуоденальных кровотечений. Хирургия 2006; 11: 18-23.

123. Шерцингер, А.Г. Кровотечения после эндоскопических вмешательств на варикозных венах пищевода и желудка. Десятый юбилейный московский международный конгресс по эндоскопической хирургии. 19-21 апреля. 2006. С 256-257.

124. Шерцингер А.Г., Тимен Л.Я., Боур А.В. Эндоскопический гемостаз в экстренной хирургии. Эндоскоп хир 1998; 1: 15-18.

125. Щегол ев А. А., Титков Б.Е., Амиров A.M. Особенности хирургической тактики при язвенных гастродуоденальных кровотечениях у больных пожилого и старческого возраста. Акт. Вопросы практ. Медицины. М.- 1997; 1: 278-279

126. Щеголев А.А. Обоснование принципов хирургического лечения язвенных гастродуоденальных кровотечений: Дис. д-ра мед.наук М. 1993.

127. Эсперов Б.Н., Цыганок Н.С. Хирургическое лечение кровоточащей гастродуоденальной язвы. Хирургия 1990; 3: 43-46

128. Aabakken L. Current endoscopic and pharmacological therapy of peptic ulcerbleeding. Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2008;22(2):243-59.

129. Aabakken L. Nonvariceal upper gastrointestinal bleeding. Endoscopy 2001; Vol. 33, № 1: 16-23.

130. Adamsen S, Bendix J, Kallehave F. et al. Clinical practice and evidence in endoscopic treatment of bleeding peptic gastroduodenal ulcer. Scand J Gastroenterol. 2007 Mar; 42 (3):318-23.

131. Amano Y, Moriyama N, Suetsugu H, Ishimura N, et al. Which types of non-bleeding visible vessels in gastric peptic ulcers should be treated by endoscopic hemostasis? J Gastroenterol Hepatol. 2004 Jan;19(l):13-7.

132. American Society of Gastrointestinal Endoscopy. Guideline: the role of endoscopy in acute non-variceal upper gastrointestinal hemorrhage.- Gastroint Endosc.-2004.-60.-P497-504

133. Auth DC. Animal testing of endoscopic hemostasis with lasers and other devices. Endoscopy. 1986 May; 18 Suppl 2:36-9.

134. Bank S, Miles AE, Botha JB. The effect of laser photocoagulation on the gastric mucosa and bleeding gastric lesions: an experimental study. S Afr Med J. 1977 Aug 20;52(9):347-50.

135. Barkun A, Bardou M, Marshall JK. Consensus recommendations for managing patients with non-variceal upper gastrointestinal bleeding. Ann Intern Med. 2003; 139: 843-57

136. Blatchford O, Murray WR, Blatchford MA risk score to predict need for treatment for upper-gastrointestinal haemorrhage. Lancet. 2000 Oct 14; 356(9238):1318-21.

137. Branicki FJ, Coleman SY, Lam TC, et al: Hypotension and endoscopic stigmata of recent haemorrhage in bleeding peptic ulcer: Risk models for rebleeding andmortality. J Gastroenterol Hepatol 1992., 7:184,

138. Branicki FJ, Coleman SY, Fok PJ, et al: Bleeding peptic ulcer: A prospective evaluation of risk factors for rebleeding and mortality. World J Surg 14:262, 1990. Discussion 269

139. Brown J.S. Minor Surgeiy. New York, 1997,

140. Brullet E, Calvet X, Campo R, et al. Factors predicting failure of endoscopic injection therapy in bleeding gastric ulcer. Gastrointest Endosc. 1996 Feb; 43(2 Pt l):lll-6

141. Brullet E, Campo R, Calvet X, et al. Factors related to the failure of endoscopic injection therapy in bleeding duodenal ulcer. Gut. 1996 Aug; 39(2): 155-8

142. Calvet X, Vergara M, Brullet E Endoscopic treatment of bleeding ulcers: has everything been said and done? Gastroenterol Hepatol. 2005 Jun-Jul; 28(6):347-53.

143. Calvet X, Vergara M, Brullet E, et al. Addition of a second endoscopic treatment following epinephrine injection improves outcome in high-risk bleeding ulcers. Gastroenterology. 2004; 126(2): 441-50

144. Chamberlain S.A. Occult and obscure sources of gastrointestinal bleeding. Curr. Probl. Surg. 2000; vol.37,12: 861-916

145. Chan CY, Yau KK, Siu WT, et al. Endoscopic hemostasis by using the TriClip for peptic ulcer hemorrhage: a pilot study. Gastrointest Endosc. 2008 Jan;67(l):35-9.

146. Charbonnet P., Toman J., Biihler L. et al. Treatment of gastrointestinal hemorrhage.-2005; Vol 30, N 6: 719-726

147. Chau CH, Siu WT, Law BK et al. Randomized controlled trial comparing epinephrine injection plus heat probe coagulation versus epinephrine injection plus argon plasma coagulation for bleeding peptic ulcers. Gastrointest Endosc. 2003 Apr;57(4):455-61.

148. Cheah WK, So J, Chong SM, Goh P. Duodenal ulcer perforation following cyanoacrylate injection. Endoscopy 2000; 32:S23.

149. Chen C.N., Lee W.J., Lee P.H., et al. Surgical treatment of peptic ulcer disease: changing patterns in the past 40 years. J. Formos Med. Assoc 1996 Sep; 95(9): p. 675

150. Chen 1С, Hung MS, Chiu TF, et al. Risk scoring systems to predict need for clinical intervention for patients with nonvariceal upper gastrointestinal tract bleeding. Am J Emerg Med. 2007 Sep;25(7):774-9

151. Cheynel N., Peschaud F., Hagry O., Rat P. et al. Bleeding gastroduodenal ulcer: results of surgical management. Ann Chir 2001; vol.126, 3: 232-235

152. Chiu PW, Lam CY, Lee SW, et al. Effect of scheduled second therapeutic endoscopy on peptic ulcer rebleeding: a prospective randomised trial. Gut. 2003 0ct;52(10): 1403-7.

153. Choudari C.P., Rajgopal C., Elton R.A., Palmer K.R. Failures of endoscopic therapy for bleeding peptic ulcer an analysis of risk factors. Am. J. Gastroenterol. 1994; Nov 89(11): 1968-72.

154. Chung IK, Kim EJ, Lee MS, et al. Endoscopic factors predisposing to rebleeding following endoscopic hemostasis in bleeding peptic ulcers. Endoscopy. 2001 Nov;33(ll):969-75.,

155. Chung SC Preventing ulcer rebleeding: the role of second-look endoscopy. Can J Gastroenterol. 1999 Jun;13(5):409-11.

156. Chung SS, Lau JY, Sung JJ, et al. Randomised comparison between adrenaline injection alone plus heat probe treatment for actively bleeding ulcers. BMJ 1997; 314:1307-11,

157. Ch'ng CL, Scoring systems and risk assessment for upper gastrointestinal bleeding. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2001 Oct; 13(10):1137-9.

158. Church N1, Palmer KR. Ulcers and nonvariceal bleeding. Endoscopy. 2003 Jan;35(l):22-6.

159. Church N1, Dallal HJ, Masson J, et al. A randomized trial comparing heater probe plus thrombin with heater probe plus placebo for bleeding peptic ulcer. Gastroenterology. 2003 Aug; 125(2):396-403

160. Church N1, Palmer KR Injection therapy for endoscopic haemostasis. Baillieres Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2000 Jun;14(3):427-41

161. Cipolletta L, Bianco MA, Marmo R, Rotondano G, et al. Endoclips versus heater probe in preventing early recurrent bleeding from peptic ulcer: a prospective and randomized trial. Gastrointest Endosc. 2001 Feb;53(2): 147-51.

162. Cipolletta L, Bianco MA, Rotondano G, et al: Prospective comparison of argon plasma coagulator and heater probe in the endoscopic treatment of major peptic ulcer bleeding. Gastrointest Endosc 48:191, 1998.

163. Cook DJ, Guyatt GH, Salena В J, Laine LA: Endoscopic therapy for acute nonvariceal upper gastrointestinal hemorrhage: A meta-analysis. Gastroenterology 102:139, 1992

164. Cotton P. В., Williams С. В Practical Gastrointestinal Endoscopy-Third Edition/Blackwell Scientific Publ. 1990 290 p

165. Courtney AE, Mitchell RM, Rocke L, Johnston ВТ. Proposed risk stratification in upper gastrointestinal haemorrhage: is hospitalisation essential? Emerg Med J. 2004 Jan;21(l):39-40

166. Czernichow P, Hochain P, Nousbaum JB, et al: Epidemiology and course of acute upper gastro-intestinal haemorrhage in four French geographical areas. Eur J Gastroenterol Hepatol 12:175,2000.

167. Demertzis K, Polymeros D, Emmanuel T, et al. Omeprazole maintenance therapy prevents recurrent ulcer bleeding after surgery for duodenal ulcer. World J Gastroenterol. 2006 Feb 7;12(5):791-5.

168. Dousset В., Sue В., Boudet M.J., et al. Surgical treatment of severe ulcerous hemorrhages: predictive factors of operative mortality. Gastroenterol. Clin. Biol. 1995 Mar; 19(3): 259- 65.

169. Enestvedt BK, Gralnek IM, Mattek N, et al. An evaluation of endoscopic indications and findings related to nonvariceal upper-GI hemorrhage in a large multicenter consortium. Gastrointest Endosc. 2008 Mar;67(3):422-429.

170. Enns Robert A, Yves M Gagnon, Alan N Barkun, et al.: Validation of the Rockall scoring system for outcomes from non-variceal upper gastrointestinal bleeding in a Canadian setting World J Gastroenterol 2006 December 28;12(48):7779-7785

171. Exon David J., Chung S. C. Sydney Endoscopic therapy for upper gastrointestinal bleeding.-Best Practice & Research Clinical Gastroenterology.-Volume 18, Issue 1, Feb 2004; 77-98

172. Farrell J.J. Gastrointestinal bleeding in the elderly. Gastroenterol. Clin. North. Am. 2001; vol.30,2: 377-407

173. Feldman, Sleisenger & Fordtran's Gastrointestinal & Liver disease; 7th ed. 2002

174. Fishman D. Upper gastrointestinal hemorrage, initial management: Clinical practice recommendations. Centre Hospitalier Universirtaire Vaudois Group de travail. Rev. Med. Suisse romande 2001; vol.121, 1: 65-84

175. Fock K.M., Ng T.M., Chong Y.Y. et all. Endoscopic adrenaline injection in treatment of bleeding peptic ulcer. Int. Surg. 1995 Apr-Jun; 80(2): 134-7

176. Forrest J., Pique J. M., Teres J. et all. Predictive clinical factors of visible vessel in bleeding peptic ulcer. Endoscopy 1987 Vol. 19, №1, P.l 1-13

177. Freeman ML. New and old methods for endoscopic control of nonvariceal upper gastrointestinal bleeding. Rev Gastroenterol Мех. 2003 Nov;68 Suppl 3:62-5.

178. Garcia Sanchez MV, Lopez Vallejos P, Gonzalez Galilea A, et al. Factors associated with failure of endoscopic therapy in gastric ulcer bleeding. Gastroenterol Hepatol. 2003 Apr;26(4):227-33.

179. Gevers AM, De Goede E, Simoens M, Hiele M, Rutgeerts P. A randomized trial comparing injection therapy with hemoclip and with injection combined with hemoclip for bleeding ulcers. Gastrointest Endosc. 2002 Apr;55(4):466-9.

180. Ginsberg GG, Barkun AN, Bosco JJ, et al. American Society for Gastrointestinal Endoscopy. The argon plasma coagulator: February 2002. Gastrointestinal Endoscopy June 2002; Vol 55, N7: 807-10

181. Grund KE, Straub T, Farin G. New haemostatic techniques: argon plasma coagulation. Baillieres Best Pract Res Clin Gastroenterol 1999;13:67-84.,

182. Gugliemi A., Ruzzenente A., Sandri M., Kind R. et al. Risk assessment and prediction of rebleeding in bleeding gastroduodenal ulcer. Endoscopy. 2002; vol.34. №10: 778-786

183. Havanond С, Havanond P. Argon plasma coagulation therapy for acute non-variceal upper gastrointestinal bleeding. Cochrane Database of Systematic Reviews 2005, Issue 2. Art. No.: CD003791. DOI: 10.1002/14651858.CD003791.pub2.

184. Hepworth CC, Swain CP Mechanical endoscopic methods of haemostasis for bleeding peptic ulcers: a review. Baillieres Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2000 Jun;14(3):467-76

185. Hiele M, Rutgeerts P. Combination therapies for the endoscopic treatment of gastrointestinal bleeding. Baillieres Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2000 Jun;14(3):459-66

186. Holscher AH, Bollschweiler E, Monig SP. Ulcer surgery what remains? Internist (Berl). 2006 Jun;47(6):602-610,

187. Holtmann G, Howden CW. Review article: management of peptic ulcer bleeding-the roles of proton pump inhibitors and Helicobacter pylori eradication. -Aliment Pharmacol Ther. 2004 Feb; 19 Suppl 1:66-70

188. Hsu P.I., Chan S.H., Lin C.Y. et all. Bleeding peptic ulcer-risk factors for rebleeding and sequential changes in endoscopic findings. Gut. 1994 Jun; 35(6): 746-9

189. Hui WM, Ng MM, Lok AS, et al. A randomized comparative study of laser photocoagulation, heater probe, and bipolar electrocoagulation in the treatment of actively bleeding ulcers. Gastrointest Endosc. 1991 May-Jun; 37 (3):299-304.

190. Imhof M, Ohmann C, Roher HD, Glutig H; DUESUC study group, Endoscopic versus operative treatment in high-risk ulcer bleeding patients results of a randomized study. Langenbecks Arch Surg. 2003 Jan; 387 (9-10):327-36.

191. Javid G, Masoodi I, Zargar SA, Khan В A, et al. Omeprazole as adjuvant therapy to endoscopic combination injection sclerotherapy for treating bleeding peptic ulcer. Am J Med. 2001 Sep;l 11(4):280-4.

192. Jensen DM. Management of Severe Ulcer Rebleeding, New Eng. J.Med 1999; March 10, vol 340: 799-801,

193. Jiranek G.C., Kozarek R.A. A cost effective approach to the patient with peptic ulcer bleeding. Surg Clin North Am 1996; 76: 83-103

194. Johnson J. H. Endoscopic risk factors for bleeding peptic ulcer. Consensus conference on therapeutic endoscopy in bleeding ulcers 1990, Gastrointestinal endoscopy 1990, V 36, №2, sept./oct. suppl 1-13.

195. Johnston JH , Jensen DM, Mautner W. Comparison of endoscopic electrocoagulation and laser photocoagulation of bleeding canine gastric ulcers. Gastroenterology. 1982 May; 82 (5 Pt 1): 904-10.

196. Kahi С J, Jensen DM, Sung JJ, et al. Endoscopic therapy versus medical therapy for bleeding peptic ulcer with adherent clot: a meta-analysis. Gastroenterology. 2005 Sep; 129(3): 855-62

197. Kaviani MJ, Hashemi MR, Kazemifar AR, et al. Effect of oral omeprazole in reducing re-bleeding in bleeding peptic ulcers: a prospective, double-blind, randomized, clinical trial. Aliment Pharmacol Ther. 2003 Jan; 17(2):211-6.

198. Kiefhaber P., Huber F., Kiefhaber K. Endoscopic use of the neodymium YAG laser in the upper and lower gastrointestinal tract. Langenbecks Arch. Chir. Suppl. II Verh. Dtsch. Ges. Chir. 1989; 331-6.

199. Knoefel WT, Rehders A. Gastrointestinal bleeding—concepts of surgical therapy in the upper gastrointestinal tract Chirurg. 2006 Feb;77(2): 126-32 (abstract)

200. Kovacs TO, Jensen DM. Endoscopic treatment of ulcer bleeding. Curr Treat Options Gastroenterol. 2007 Mar; 10(2): 143-8

201. Kramer SC, Gorich J, Rilinger N, et al: Embolization for gastrointestinal hemorrhages. Eur Radiol 2000; 10:802,

202. Kwan V, Norton ID. Endoscopic management of non-variceal upper gastrointestinal haemorrhage.- ANZ J Surg. 2007 Apr;77(4):222-30

203. Laine L, Estrada R. Randomized trial of normal saline solution injection versus bipolar electrocoagulation for treatment of patients with high-risk bleeding ulcers: is local tamponade enough? Gastrointest Endosc. 2002 Jan;55(l):6-10.

204. Larssen L, Moger T, Bj0rnbeth BA, et al. Transcatheter arterial embolization in the management of bleeding duodenal ulcers: A 5.5-year retrospective study of treatment and outcome. Scand J Gastroenterol. 2008 Feb;43(2):217-22.

205. Lau JY, Sung JJ, Lee KK, Yung MY, Wong SK, Wu JC, Chan FK, Ng EK, You JH, Lee CW, Chan AC, Chung SC.Effect of intravenous omeprazole on recurrent bleeding after endoscopic treatment of bleeding peptic ulcers. N Engl J Med. 2000 Aug 3; 343(5):310-6.

206. Lau JY, Sung JJ, Lam YH, et al: Endoscopic retreatment compared with surgery in patients with recurrent bleeding after initial endoscopic control of bleeding ulcers. N Engl J Med 1999; 340:751

207. Lau JY, Sung JJ, Chan AC, et al: Stigmata of hemorrhage in bleeding peptic ulcers: An interobserver agreement study among international experts. Gastrointest Endosc 1997,46:33

208. Lee GH, Kim JH, Lee KJ, et al. Life-threatening intraabdominal arterial embolization after histoacryl injection for bleeding gastric ulcer. Endoscopy 2000; 32:422-4. Abstract

209. Lefkovitz Z, Cappell MS, Kaplan M, et al: Radiology in the diagnosis and therapy of gastrointestinal bleeding. Gastroenterol Clin North Am 2000, 29:489,

210. Leontiadis G I, Sharma V K, Howden С W. Proton pump inhibitor treatment for acute peptic ulcer bleeding. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 1. Art. No.: CD002094. DOI: 10.1002/14651858.CD002094.pub3

211. Levy MJ, Wong Kee Song LM et al. Endoscopic Ultrasound (EUS)-Guided Angiotherapyof Refractory Gastrointestinal Bleeding. Am J Gastroenterol. 2008 Feb; 103(2):352-9.

212. Lin HJ, Perng CL, Sun 1С, Tseng GY. Endoscopic haemoclip versus heater probe thermocoagulation plus hypertonic saline-epinephrine injection for peptic ulcer bleeding. Dig Liver Dis. 2003 Dec;35(12):898-902

213. Lin HJ, Hsieh YH, Tseng GY, et al. A prospective, randomized trial of endoscopic hemoclip versus heater probe thermocoagulation for peptic ulcer bleeding. Am J Gastroenterol. 2002 Sep;97(9):2250-4

214. Lin HJ, Wang K, Perng CL, et al. Natural history of bleeding peptic ulcers with a tightly adherent blood clot: a prospective observation. Gastrointest Endosc. 1996 May;43(5):470-3.

215. Lo CC, Hsu PI, Lo GH et al. Comparison of hemostatic efficacy for epinephrine injection alone and injection combined with hemoclip therapy in treating high-risk bleeding ulcers. Gastrointest Endosc. 2006 May;63(6):767-73.

216. Longstreth GF: Epidemiology of hospitalization for acute upper gastrointestinal hemorrhage: A population-based study. Am J Gastroenterol 90:206,1995

217. Mahadeva S, Linch M, Hull MA Variable use of endoscopic haemostasis in the management of bleeding peptic ulcers. Postgrad Med J. 2002 Jun;78(920):347-51.

218. Malick KJ. Clinical applications of argon plasma coagulation in endoscopy.-Gastroenterol Nurs.- 2006.-sep-oct #29(5).-P 386-91

219. Maness W.L., Roeber F.W., Clark R.E., et al., Histological evaluation of electrosurgery with varying frequency and waveform. Plast.Surg., 1978. 40 (1). P. 304308.

220. Marmo R, Rotondano G, Piscopo R, Bianco MA, D'Angella R, Cipolletta L.Dual therapy versus monotherapy in the endoscopic treatment of high-risk bleeding ulcers: a meta-analysis of controlled trials. Am J Gastroenterol. 2007 Feb;102(2):279-89;

221. Marmo R, Rotondano G, Bianco MA, et al. Outcome of endoscopic treatment for peptic ulcer bleeding: Is a second look necessary? A meta-analysis. Gastrointest Endosc. 2003 Jan; 57(l):62-7.

222. Monig SP, Lubke T, , Schafer H, Holscher AH. Early elective surgery for bleeding ulcer in the posterior duodenal bulb. Baldus S.E. Own results and review of the literature., Hepatogastroenterology. 2002 Mar-Apr;49(44):416-8

223. Nagasu N, DiPalma JA. Bleeding ulcer: inject or clip? Am J Gastroenterol. 1998 Oct;93(10):1998.,Apr;49(44):416-8

224. Nishiaki M, Tada M, Yanai H, Tokiyama H, Nakamura H, Okita K. Endoscopic hemostasis for bleeding peptic ulcer using a hemostatic clip or pure ethanol injection. Hepatogastroenterology. 2000 Jul-Aug;47(34): 1042-4

225. Ohmann С et al. Time-trends in the epidemiology of peptic ulcer bleeding. Scand J Gastroenterol. 2005 Aug;40(8):914-20

226. Ondrejka P. Treatment of upper gastrointestinal bleeding caused by peptic ulcer OrvHetil. 2002 Mar 10;143(10):493-7

227. Paimela H, Oksala NK, Kivilaakso E. Surgery for peptic ulcer today. A study on the incidence, methods and mortality in surgery for peptic ulcer in Finland between 1987 and 1999. Dig Surg. 2004; 21(3):185-91.,

228. Palmer K. Acute upper gastrointestinal haemorrhage.Br Med Bull. 2007; 83:30724.

229. Palmer K. Management of haematemesis and melaena. Postgrad Med J. 2004 Jul; 80 (945): 399-404.

230. Palmer KR. British Society of Gastroenterology Endoscopy Section. Nonvariceal upper gastrointestinal hemorrhage: guidelines. Gut 2002; 51, Suppl IV: 1-6

231. Park CH, Lee SJ, Park JH, et al.Optimal injection volume of epinephrine for endoscopic prevention of recurrent peptic ulcer bleeding. Gastrointest Endosc. 2004 Dec;60(6):875-80.

232. Park CH, Lee WS, Joo YE, et al. Endoscopic band ligation for control of acute peptic ulcer bleeding. Endoscopy. 2004 Jan;36(l):79-82.

233. Pasricha PJ, Hill S, Wadwa KS, Gislason GT, et al. Endoscopic cryotherapy:experimental results and first clinical use. Gastrointest Endosc. 1999 May;49(5):627-31.

234. Pauwels M, Duchmann JC, Yzet T, Capron IP. Duodenal hematoma, acute pancreatitis, and hemoperitoneum after endoscopic hemostasis for duodenal ulcer Gastroenterol Clin Biol. 1998 Apr; 22(4):462-4.

235. Peng YC, Chen SY, Tung CF, et al. Factors associated with failure of initial endoscopic hemoclip hemostasis for upper gastrointestinal bleeding. J Clin Gastroenterol. 2006 Jan; 40(l):25-8.

236. Pianka J.D. Management principles of gastrointestinal bleeding. Prim. Care 2001; vol. 28,3:557-575

237. Pundzius J, Jievaltas M. Experimental studies of injection agents for peptic ulcer bleeding endoscopic control. Int Surg. 1998 Oct-Dec; 83(4):280-2

238. Pundzius J. Clinical and endoscopic signs for the prediction of recurrent bleeding from gastroduodenal ulcer. Eur. J. Surg 1994 Dec; 160(12): 689-92.

239. Rockall T.A. Management and outcome of patients undergoing surgery after acute upper gastrointestinal haemorrhage. Steering Group for the National Audit of Acute Upper Gastrointestinal Haemorrhage. J R Soc Med 1998. 91:518,

240. Rockall T.A., Logan R.F.A., Devlin H.B. et al. Risk assessment after acute upper gastrointestinal haemorrhage. Gut 1996; Vol. 38:316- 321

241. Romagnuolo J, Barkun AN, Enns R, et al. Simple clinical predictors may obviate urgent endoscopy in selected patients with nonvariceal upper gastrointestinal tract bleeding. Arch Intern Med. 2007 Feb 12; 167(3):265-70.

242. Rutgeerts P, Vantrappen G, Van Hootegem P, et al. Neodymium-YAG laser photocoagulation versus multipolar electrocoagulation for the treatment of severely bleeding ulcers: a randomized comparison/ Gastrointest Endosc 1987. -N, 33 -pp. 199-202.,

243. Saeed ZA, Cole RA, Ramirez FC, et al: Endoscopic retreatment after successful initial hemostasis prevents ulcer rebleeding: A prospective randomized trial. Endoscopy 28:288, 1996

244. Saeed ZA, Ramirez FC, Hepps KS, et al. Prospective validation of the Baylor bleeding score for predicting the likelihood of rebleeding after endoscopic hemostasis of peptic ulcers. Gastrointest Endosc. 1995 Jun; 41(6):561-5.

245. Saidi MH, Akright BD, Setzler FD, et al. Diagnostic and therapeutic conization using loop radiothermal cautery. J Reprod Med. 1993 Oct; 38(10):775-9.

246. Sanders DS, Carter MJ, Goodchap RJ, et al. Prospective validation of the Rockall risk scoring system for upper GI hemorrhage in subgroups of patients with varices and peptic ulcers. Am J Gastroenterol. 2002 Mar;97(3):630-5.

247. Sarosi GA Jr, Jaiswal KR, Nwariaku FE, et al. Surgical therapy of peptic ulcers in the 21st century: more common than you think. Am J Surg. 2005 Nov;190(5):775-9,

248. Schemmer P, F Decker, G Dei-Anane, et al. The vital threat of an upper gastrointestinal bleeding: Risk factor analysis of 121 consecutive patients World J Gastroenterol 2006 June 14; 12(22):3597-3601

249. Schwesinger WH, Page CP, Sirinek KR, et al. Operations for peptic ulcer disease: paradigm lost. J Gastrointest Surg. 2001 Jul-Aug;5(4):438-43

250. Shoeberg M.H., Birk D., Beckh K. et al. Endoscopic and surgical therapy of hemorrhagic duodenal and stomach ulcer. Chirurg. 1995 Apr; 66(4): 326-33

251. Silverstein FE, Protell RL, Piercey J, et al. Endoscopic laser treatment. II. Comparison of the efficacy of high and low power photocoagulation in control of severely bleeding experimental ulcers in dogs. Gastroenterology. 1977 Sep;73(3):481-6.

252. Sim E., Tekant Y., Isaac J. et all. A multimodality approach to endoscopic treatment of bleeding peptic ulcer. Singapore. Med. J. 1991 Dec; 32(6): 415-8.,

253. Skok P: The epidemiology of hemorrhage from the upper gastrointestinal tract in the mid-nineties—has anything changed? Hepatogastroenterology 1998; 45:2228,

254. Song SY, Chung JB, Moon YM, et al: Comparison of the hemostatic effect of endoscopic injection with fibrin glue and hypertonic saline-epinephrine for peptic ulcer bleeding: A prospective randomized trial. Endoscopy 29:827,1997.

255. Soon MS, Wu SS, Chen YY, et al. Monopolar coagulation versus conventional endoscopic treatment for high-risk peptic ulcer bleeding: a prospective, randomized study. Gastrointest Endosc. 2003 Sep;58(3):323-9.

256. Spiegel BM, Ofinan JJ, Woods K, Vakil NB. Minimizing recurrent peptic ulcer hemorrhage after endoscopic hemostasis: the cost-effectiveness of competing strategies. Am J Gastroenterol. 2003 Jan;98(l):86-97

257. Stiegmann GV, Endoscopic approaches to upper gastrointestinal bleeding. Am Surg. 2006 Feb;72(2):l 11-5.

258. Sung JJY, Tsoi KKF, Lai LH, et al. Endoscopic clipping versus injection and thermo-coagulation in the treatment of non-variceal upper gastrointestinal bleeding: a meta-analysis.- Gut.- 2007.-#56.-P 1364-1372

259. Sung J. Current management of peptic ulcer bleeding. Nat Clin Pract Gastroenterol Hepatol. 2006 Jan;3(l):24-32

260. Swain CP Endoscopic suturing. Baillieres Best Pract Res Clin Gastroenterol. 1999 Apr;13(l):97-108.

261. Swain CP: Laser therapy for gastrointestinal bleeding. Gastrointest Endosc Clin NAm 1997; 7:611,

262. Targovnik LW, Nabalamba A Trends in management and outcomes of acutenon-variceal upper gastrointestinal bleeding: 1993-2003. Clin Gastroenterol and Hepatol 2006; 4: 1459-66

263. Terdiman JP, Ostroff JW: Gastrointestinal bleeding in the hospitalized patient: A case-control study to assess risk factors, causes, and outcome. Am J Med 104:349, 1998

264. Tham TC, James C, Kelly M. Predicting outcome of acute non-variceal upper gastrointestinal haemorrhage without endoscopy using the clinical Rockall Score. Postgrad Med J. 2006 Nov;82(973):757-9

265. Thomopoulos КС, Theocharis GJ, Vagenas KA, et al. Predictors of hemostatic failure after adrenaline injection in patients with peptic ulcers with non-bleeding visible vessel. Scand J Gastroenterol. 2004 Jun;39(6):600-4

266. Thomopoulos КС, Mitropoulos JA, Katsakoulis EC, et al. Factors associated with failure of endoscopic injection haemostasis in bleeding peptic ulcers., Scand J Gastroenterol. 2001 Jun;36(6):664-8

267. Thon K.P., Stolzing H. Acute ulcer haemorrhage: when to operate when to wait. Schweiz. Rundsch. Med. Prax. 1992 Jul 28; 81(31-32): 932-5

268. Triadafllopoulos G. Review article: the role of antisecretory therapy in the management of non-variceal upper gastrointestinal bleeding.- 2005.-Dec #22.-suppl 3.-P53-8

269. Villanueva C, Balanzo J, Torras X, et al: Value of second-look endoscopy after injection therapy for bleeding peptic ulcer: A prospective and randomized trial. Gastrointest Endosc 40:34,1994

270. Watson JP, Bennett MK, Griffin SM. et al. The tissue effect of argon plasma coagulation on esophageal and gastric mucosa. Gastrointest Endosc 2000;52:342-5

271. Weickert U., Riemann JF. The management of bleeding ulcers. Internist (Berl).1441. С2006.- Jun #47(6).-Р569-601 (Abstract)

272. Wenk H, Ruhlmann В, Bergmann В, Traeger J. Secondary ulcer perforation after endoscopic hemostasis with fibrin glue. Chirurg. 1998; Aug;69(8):880-2.,

273. White, W.F. Radiosurgery: An advaticement over the scalpel in many procedures. Podiatry product report. 5,18, 1986

274. Wilcox C.M., Clark W.S. Causes and outcome of upper and lower gastrointestinal bleeding: the Grady Hospital experience South. Med J.- 1999,vol 92.-№1.- p.44-50

275. Winiarski M, Biesiada Z, Rembiasz K, et al. Incidence and risk factors of rebleeding from gastric and duodenal ulcers Przegl Lek. 2003; 60 Suppl 7:7-12

276. Winkeltau G.J., Art J., Truong S.N. et all. Endoscopic emergency therapy and early elective operation of at risk bleeding types in gastroduodenal ulcer hemorrhage-a prospective study. Zentralbl.-Chir. 1995; 120(2): 110-5

277. Wong RC, Chak A, Kobayashi K, et al. Role of Doppler US in acute peptic ulcer hemorrhage: can it predict failure of endoscopic therapy? Gastrointest Endosc. 2000 Sep;52(3):315-21.

278. Wong SK, Yu LM, Lau JY, et al. Prediction of therapeutic failure after adrenaline injection plus heater probe treatment in patients with bleeding peptic ulcer. Gut. 2002 Mar;50(3):322-5.

279. Yamaguchi Y, Yamato T, Katsumi N, et al. Endoscopic hemostasis: safe treatment for peptic ulcer patients aged 80 years or older? J Gastroenterol Hepatol. 2003 May; 18(5):521-5

280. Zittel IT, Jehle EC, Becker HD. Surgical management of peptic ulcer disease today—indication, technique and outcome. Langenbecks Arch Surg. 2000 Mar; 385(2): 84-96.