Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Клинико-экспериментальное обоснование применения препарата TachoComb® при эндопротезировании передней брюшной стенки у больных с послеоперационными вентральными грыжами

На правах рукописи

МИШУСТИН АЛЕКСАНДР МИХАИЛОВИЧ

КЛИНИКО-ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ОБОСНОВАНИЕ ПРИМЕНЕНИЯ ПРЕПАРАТА ТАСНОСОМВ® ПРИ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИИ ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ У БОЛЬНЫХ С ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫМИ ВЕНТРАЛЬНЫМИ ГРЫЖАМИ

14.01.17 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

18АПР 2013

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

005057586

Воронеж 2013

005057586

Работа выполнена в Федеральном государственном автономном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Белгородский государственный национальный исследовательский университет» Министерства образования и науки Российской Федерации.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Куликовский Владимир Федорович Официальные оппоненты:

Любых Евгений Николаевич доктор медицинских наук, профессор, Государственное бюджетное учреждение высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия имени H.H. Бурденко» Министерства здравоохранения Российской Федерации, профессор кафедры факультетской хирургии;

Шестаков Алексей Леонидович доктор медицинских наук, Федеральное государственное бюджетное учреждение «Российский научный центр хирургии имени академика Б.В. Петровского» РАМН, главный научный сотрудник

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Курский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится 13 марта 2013 года в 10.00

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия имени H.H. Бурденко» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Автореферат разослан 12 февраля 2013 г.

Глухов Александр Анатольевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

До недавнего времени вопрос о том, что эндопротезы провоцируют неблагоприятные для исхода операции явления, не был в числе обсуждаемых. Однако в последнее время в литературе все чаще стали появляться сведения о том, что имплантация сетчатых протезов запускает каскад сложных гистопатологических процессов, являющихся ответной реакцией организма на внедрение инородного тела (Суковатых Б.С., Нетяга A.A., Жуковский В.А., Валуйская Н.М., Коро-вичева С.Ю., 2006; Иванов И.С., Иванов C.B., Должиков A.A. и др., 2009; Егиев В.Н., Лядов В.К., Богомазова С.Ю., 2010; Sergent F, Desilles N, Lacoume Y et al., 2010). Одним из возможных путей улучшения непосредственных результатов протезирующей пластики передней стенки живота, по нашему мнению, является создание максимально благоприятных условий для быстрого «вживления» синтетических протезов. Этой цели может послужить некий биологический материал, являющийся своеобразным «амортизатором» в процессе контакта имплантата и тканей организма. В последнее время в литературе стали появляться экспериментальные и клинические данные о применении для этих целей амниотической оболочки, культуральных фибробластов, препаратов коллагена, целлюлозы, силикона, биоде-градируемых бактериальных полимеров и др. (Tanaka К., Mutter D., Inoue H. et al., 2007; Baillie D.R., Stawicki S.P., Eustance N. et al., 2007; Jacob B.P., Hogle N.J., Durak E. et al., 2007; Cavallaro A, Lo Menzo E, Di Vita M, et al., 2010; Chavarriaga LF, Lin E, Losken A, et al., 2010; Petter-Puchner AH, Fortelny RH, Glaser KS, Redl H., 2010).

Интересным с этой точки зрения и перспективным, нам представляется комбинированная фибрин-коллагеновая субстанция, известная под названием TachoComb® (Nycomed Austria GmbH). TachoComb® успешно и довольно широко применяется в абдоминальной хирургии при операциях на паренхиматозных органах для достижения гемостаза. Он также нашел свое применение в легочной хирургии, где используется не только гемостатический эффект препарата, но и возможность аэростаза, в сердечно-сосудистой хирургии, урологии, травматологии, гинекологии и др.

В этой связи считаем, что оценка эффективности применения коллагеновой пластины TachoComb® при пластике дефектов передней брюшной стенки является перспективным и своевременным исследованием с точки зрения не только герниологии, но и патофизиологии, морфологии и фармакологии.

Цель исследования - обоснование применения препарата ТасЬоСотЬ® при протезирующей пластике передней брюшной стенки у больных с послеоперационными вентральными грыжами.

Задачи исследования.

1. Исследовать реакцию тканей передней брюшной стенки лабораторных животных на подкожную имплантацию полипропиленового сетчатого протеза РЛОЬЕИЕ*.

2. Изучить в сравнительном аспекте степень и характер тканевой реакции при подкожной имплантации полипропиленового сетчатого протеза РЯОЬЕКЕ* в комбинации с препаратом ТасЬоСотЬ®.

3. Провести сравнительную оценку степени и характера локальной и общей воспалительной реакции при протезирующей пластике передней брюшной стенки полипропиленовым сетчатым протезом РШЭЬЕКЕ* в комбинации с препаратом ТасЬоСотЬ® у больных с послеоперационными вентральными грыжами и выявить критерии продолжительности дренирования зоны протезирования и сроков удаления дренажей.

4. Оценить непосредственные результаты протезирующей пластики передней брюшной стенки полипропиленовым сетчатым протезом РЯОЬЕМЕ* в комбинации с препаратом ТасЬоСотЬ® у больных с послеоперационными вентральными грыжами и выработать рекомендации по его применению.

Научная новизна исследования.

Впервые в эксперименте изучены степень и характер тканевой реакции при подкожной имплантации полипропиленового сетчатого протеза РЯОЬЕКЕ* в комбинации с препаратом ТасЬоСотЬ®.

Впервые установлены степень и характер локальной и общей воспалительной реакции при протезирующей пластике передней брюшной стенки полипропиленовым сетчатым протезом РЯОЬЕКЕ* в комбинации с препаратом ТасЬоСотЬ® у больных с послеоперационными вентральными грыжами на основе чего определены критерии продолжительности дренирования зоны протезирования и сроков удаления дренажей.

Предложен оригинальный способ протезирующей пластики дефектов передней брюшной стенки с использованием препарата ТасЬоСотЬ® у больных с послеоперационными вентральными грыжами («Способ лечения вентральных грыж», патент Российской Федерации на изобретение № 2391051).

Практическая значимость.

Изоляция полипропиленовой сетки PROLENE* от подкожно-жировой клетчатки губкой TachoComb® позволяет минимизировать первичную тканевую реакцию на ксеноматериал и приводит к раннему формированию и созреванию грануляционной ткани с отграничением сетки соединительной тканью, близкой по структуре к подкожным образованиям.

Препарат TachoComb® при имплантации сетчатого эндопротеза PROLENE* у больных с послеоперационными вентральными грыжами позволяет значительно снизить выраженность локальной воспалительной реакции в зоне пластики.

Показатели IL ip, IL 2 и IL 6 в раневой жидкости могут быть использованы для оценки степени выраженности воспалительной реакции в зоне имплантации эндопротеза и служить критериями в определении продолжительности дренирования зоны протезирования и сроков удаления дренажей.

Протезирующая пластика передней брюшной стенки полипропиленовым сетчатым протезом PROLENE* в комбинации с препаратом TachoComb® позволяет улучшить непосредственные результаты хирургического лечения больных с послеоперационными вентральными грыжами.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Изоляция сетчатого эндопротеза PROLENE* от подкожно-жировой клетчатки (при подкожной имплантации) препаратом TachoComb® способствует сравнительно раннему стиханию экссудативных воспалительных изменений, стимуляции ангиогенеза, раннему формированию и созреванию грануляционной ткани с отграничением сетки соединительной тканью, близкой по структуре к подкожным образованиям.

2. У больных с протезированием передней брюшной стенки сетчатым эндопротезом PROLENE* в комбинации с препаратом TachoComb® определяется достоверно более низкий уровень провоспали-тельных цитокинов TNFa, IL ip, IL 6 и более высокий уровень противовоспалительных цитокинов IL 10 и IL IRA в раневом экссудате на всех сроках иследования.

3. Показатели IL ip, IL 2 и IL 6 в раневой жидкости пациентов после эндопротезирования передней брюшной стенки являются критериями в определении продолжительности дренирования зоны имплантации и сроков удаления дренажей.

4. Применение препарата TachoComb® с целью ограничения контакта сетчатого эндопротеза PROLENE* от подкожно-жировой

клетчатки позволяет улучшить непосредственные результаты лечения больных с послеоперационными вентральными грыжами.

Внедрение результатов работы в практику.

Разработанные рекомендации внедрены в работу хирургического отделения №1 ОГБУЗ «Белгородская областная клиническая больница Святителя Иоасафа» и отделения общей хирургии ОГБУЗ «Курская областная клиническая больница».

Материалы диссертации вошли в рабочие программы и используются в лекционных курсах и на практических занятиях кафедр хирургических болезней №2 ФГАОУ ВПО «Белгородский государственный национальный исследовательский университет» Минобр-науки РФ и хирургических болезней №1 ГБОУ ВПО «Курский государственный медицинский университет» Минздрава РФ.

Апробация работы. Основные положения диссертационного исследования представлены на научно-практических конференциях хирургов Центрального федерального округа «Актуальные вопросы хирургии» (Орел, 2009; Белгород, 2010), VI конференции "Актуальные вопросы герниологии" (Казань, 2009), межрегиональной научно-практической конференции "Актуальные вопросы ургентной хирургии" (Воронеж, 2010), Second congress of Serbian herniologist (Nis, 2010), заседании Белгородского областного хирургического общества (Белгород, 2011) и совместном заседании кафедр хирургических болезней №1, хирургических болезней №2, общей хирургии медицинского факультета и хирургических болезней ИПМО «Белгородского государственного национального исследовательского университета» (2012).

Публикации. По материалам диссертации в центральной и местной печати опубликовано 7 работ, 3 из которых в изданиях, рекомендуемых ВАК. Издано практическое руководство и получен патент на изобретение. В работах содержится полный объем информации, касающейся темы диссертации.

Личный вклад автора. Автору принадлежит ведущая роль в выборе направления исследования, им проанализированы отечественные и зарубежные источники по теме диссертации. Проведено клинико-диагностическое обследование и лечение пациентов с послеоперационными вентральными грыжами, все больные были прооперированы лично.

Автором получены и обобщены результаты исследования, проведена статистическая обработка и анализ полученных данных. В работах, выполненных в соавторстве, использованы результаты исследований с долей личного участия автора 70-90 %.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 131 странице машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 2-х глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который содержит 152 источника, из них 84 отечественных и 68 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 32 рисунками и 19 таблицами.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования.

Экспериментальная часть работы выполнена на 120 крысах Ви-стар массой 180-200 г. В опытах использовали животных, прошедших карантинный режим вивария, не имевших внешних признаков каких-либо заболеваний. Контрольную группу (п-50) составили животные, у которых выполнена свободная подкожная имплантация полипропиленового сетчатого протеза PROLENE* (О Ethicon, Inc.) площадью 1 кв. см. Основную группу (п-70) составили животные, у которых имплантация хирургической сетки дополнена изоляцией ее от окружающих тканей пластиной TachoComb® (Nycomed, Austria GmbH). Сетку и пластину TachoComb® не фиксировали, чтобы исключить влияние шовного материала на ткани при небольшой площади эндопротезов. Выведение животных из эксперимента осуществляли в сроки 7, 14, 21, 28 и 60 суток.

Гистологические препараты сканировали с помощью системы для сканирования, архивирования и анализа изображений «Mirax Desk» (Carl Zeiss). Анализ микроскопических картин и морфометрию проводили на сканированных микропрепаратах с помощью программы «Pannoramic Viewer 1.14». Средствами этой же программы, а также с помощью программы захвата изображений «Fast Stone Capture», производили микрофотографирование.

Морфологические исследования проведены на базе НОЦ «ПРИКЛАДНОЙ ИММУНОМОРФОЛОГИИ И ЦИТОГЕНЕТИКИ» ФГАОУ ВПО «Белгородский государственный национальный исследовательский университет» Минобрнауки РФ (руководитель - доктор медицинских наук, профессор Должиков A.A.)

Клинические исследования были проведены на базе хирургического отделения №1 ОГБУЗ «Белгородская областная клиническая больница Святителя Иоасафа», где в 2007 - 2011 гг под нашим наблюдением находилось 185 больных с послеоперационными вентральными грыжами. Всем пациентам была выполнена ненатяжная протезирующая пластика по методике «In Lay» с применением поли-

пропиленовых сетчатых эндопротезов PROLENE* (© Ethicon, Inc.). Все больные были нами разделены на две, сопоставимые по полу, возрасту, длительности, локализации грыжи, размерам грыжевого дефекта и количеству рецидивов, группы. Первую (контрольную) группу составили 128 (69,2%) больных, которым была выполнена пластика дефекта передней брюшной стенки с использованием сетчатого эндопротеза по вышеописанной методике. Во вторую (основную) группу были включены 57 (30,8%) пациентов, которым при пластике дефекта передней брюшной стенки сетчатым эндопротезом, дополнительно применяли TachoComb®. При этом, последний укладывали на фиксированный эндопротез, полностью изолируя его от подкожно-жировой клетчатки.

В обеих группах превалировали пациенты от 45 до 74 лет (табл. 1). Длительность существования грыжи была 6,76 ± 0,72 и 5,48 ± 1,09 года в первой и второй группах соответственно.

Таблица 1

Распределение больных исследуемых групп по полу и возрасту

Возраст, лет (ВОЗ, 1963) Контрольная группа (п=128) Основная п руппа (п=57)

Муж. Жен. Муж. Жен.

абс. отн., % абс. отн., % абс. отн., % абс. отн., %

30-44 2 5,7 12 12,9 1 6,7 - -

45-59 18 51,4 32 34,4 8 53,3 20 47,6

60-74 15 42,9 42 45,2 6 40 18 42,9

75-89 - - 7 7,5 - - 4 9,5

90 и более - - - - - - - -

ВСЕГО: 35 100 93 100 15 100 42 100

У большей части пациентов (141, 76,2%) предшествовавшие образованию грыжи оперативные вмешательсва были проведены традиционным для абдоминальной хирургии доступом - верхнесрединная лапаротомия. Следует отметить и большое количество пациентов, у которых образованию грыжи предшествовало несколько (от двух до пяти) лапаторотомий - 18 (14,1%) и 4 (7%) в контрольной и основной группах, соответственно. Примечательно и появление, так называемых, "троакарных" грыж после выполнения лапароскопических вмешательств - 8 (6,3%) в контрольной и 3 (5,3%) в основной группах.

Распределение больных исследуемых групп по локализации, размерам грыжевого дефекта и числу рецидивов (J.Chevrel, R.M. Rath, SWR - classification, 1999) представлено в таблице 2.

Таблица 2

Распределение больных исследуемых групп по локализации, размерам _грыжевого дефекта и числу рецидивов_

Критерий Контрольная группа Основная группа

(PROLENE*) (PROLENE*+TachoComb®)

Ml 85 (66,4%) 42 (76,68%)

М2 22 (17,2%) 8 (14%)

МЗ 13 (10,2%) 6(10,5%)

М4 8(1,8%) 1 (1,75%)

W1 15(11,7%) 4 (7%)

W2 62 (48,4%) 31 (54,4%)

W3 43 (33,6%) 21 (36,8%)

W4 8 (6,3%) 1 (1,8%)

R0 118 (92,19%) 56 (98,25%)

R1 9 (7,03%) 1 (1,75%)

R2 1 (0,78%). -

В послеоперационном периоде проводилась ранняя активизация больных уже на 1-е сутки. Всем пациентам после удаления дренажей выполнялся УЗ - мониторинг области послеоперационной раны, при обнаружении парапротезных жидкостных скоплений, проводились их пункции с аспирацией содержимого.

Для проведенения иммунологических исследований в каждой исследуемой группе нами были дополнительно выделены больные с супраумбиликальной локализацией грыж и размерами грыжевых дефектов до 10 см. Из контрольной группы иммунологическим исследованиям были подвергнуты 34 пациента, а из основной группы -30 пациентов с грыжами Ml W2R0.

С целью оценки общей и локальной воспалительной реакции в зоне имплантации эндопротеза, в крови и раневой жидкости, полученной из дренажа или при пункции, определяли концентрации цито-кинов TNFa, IL - 1 р, 2, 6, 8, 10 и IL 1 RA на 1-е, 3-е, 7-е и 10-е сутки после имплантации. Концентрации цитокинов определяли на автоматическом иммунологическом анализаторе.

Статистическая обработка результатов исследования проводилась с помощью программы Microsoft® Excel® 2011 для Мае (версия 14.2.1). Для обработки полученных данных использовали методы дескриптивной статистики и критерии оценки достоверности межгрупповых различий. Межгрупповые различия считались достоверными при р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Экспериментальные исследования.

Первоначально мы провели количественную оценку мазков-отпечатков. Исследование было проведено только на сроке 7 суток после операции, так как к 14-м суткам практически отсутствуют прилипающие к стеклу клетки, а в мазках определяются тканевые фрагменты и единичные «клетки-тени». Исследование на данном сроке показало высокую плотность и обилие ПЯЛ, большое количество лимфоидных элементов и гигантских многоядерных клеток инородных тел.

При гистологическом исследовании уже на 7-е сутки после операции в месте имплантации определяется ярко выраженный воспалительный инфильтрат, в составе которого преобладают клетки-маркеры экссудативной стадии - полиморфноядерные лейкоциты. Коэффициент соотношения содержания полиморфноядерных лейкоцитов (маркеров экссудативной стадии) к клеткам стадии организации (мононуклеарных элементов и фибробластов) на данном сроке составил 1,08±0,02 (табл. 3).

Таблица 3

Соотношение клеточных элементов воспалительного инфильтрата

в зоне подкожной имплантации протеза PROLENE*

7-е 14-е 21-е 28-е 60-е

сутки сутки сутки сутки сутки

1 2 3 4 5

ПЯЛ 52,1±3,8 31,2±1,7*' 19,2±1,8"1>г 40,8±6,8'и>;> 6,1±1,2

Мононуклеары 30,3±0,8 45,1±1,5'' 50,2±2,7'''2 18,2±0,8''"и 10,1±1,2*1А3'4

Фибробласты 18,7±1,7 24,6±1,4*' 31,2±2,7"1>г 72,2±4,8'1Л;| 84,1±3,2"'-2Л4

Примечание. Здесь и в последующих таблицах: * - достоверность различий средних, р < 0,05; цифра рядом указывает по отношению к какому стобцу данных эти различия достоверны.

К 14-м суткам вокруг волокон сетки-эндодпротеза сохранялись очаги воспалительной инфильтрации и клетки инородных тел, слабо выражено формирование волокнистого компонента капсулы. При этом коэффициент соотношения клеточных элементов маркеров стадии экссудации и стадии организации (ПЯЛ/ Мононуклеары+фибробласты) составляет 0,45±0,08.

В последующие сроки (21-е и 28-е сутки) после подкожной имплантации эндопротеза отграничение волокон последнего достигается за счет грубоволокнистой, многослойной капсулы (рис. 1). В петлях сетки определяются остаточные лимфоидные инфильтраты, встречаются клетки инородных тел. Коэффициент

соотношения клеточных элементов на 21-е сутки составляет 0,23±0,03, а на 28-е сутки - 0,11±0,02. На 60-е сутки эксперимента структура формирующейся капсулы близка к рубцовой ткани.

Волокно протеза

Ж :Ш

Рис. 1. Структура соединительной ткани вокруг сетки на 28-е сутки после имплантации полипропиленового эндопротеза РЯОЬЕЫЕ* (грубоволокнистая структура с остаточными воспалительными изменениями). Окр. гематоксилином и эозином. Микрофото. х400

Таким образом, обнаруженные нами морфологические изменения свидетельствуют, что при подкожной имплантации полипропиленового эндопротеза РКОЕЕЫЕ* первично развивается воспалительная реакция на инородный материал, исходом которой является образование соединительнотканной капсулы, близкой по структуре к рубцовой ткани.

Далее мы провели оценку степени и характера тканевой реакции при подкожной имплантации полипропиленового сетчатого протеза РКОЕЕЫЕ* в комбинации с препаратом ТасЬоСотЬ®. Первоначально нами была проведена количественная оценка мазков-отпечатков. По сравнению с контрольной серией эксепримента, нами выявлена более низкая плотность инфильтрата с меньшим количеством ПЯЛ, лимфо-идных элементов и гигантских многоядерных клеток инородных тел. Исследование на данном сроке показало, что укрытие полипропиленового сетчатого протеза РНОЬЕЫЕ* пластиной препарата ТасЬоСошЬ® способствует уменьшению степени острых воспалительных изменений, связанных с имплантацией ксеноматериала.

Изоляция полимерной сетки от подкожной клетчатки пластиной препарата ТасИоСотЬ® уменьшает неспецифическую гранулематоз-ную реакцию (среднее количество клеток инородных тел в контрольной серии 4,3±0,4, а в основной 1,8±0,3 на поле зрения х 400 (р<0,05).

При гистологическом исследовании на 7-е сутки сутки после подкожной имплантации полипропиленового сетчатого протеза РКОЬЕЫЕ* в комбинации с препаратом ТасЬоСотЬ® в составе клеточного инфильтрата определяется на треть больше содержание фибробластических элементов, чем в контрольной. Содержание мононуклеарных элементов не отличается от контрольной серии, но имеется меньшее количество полиморфноядерных лейкоцитов (рис. 2).

100 7............................................................................................................................................................

90 -)...........................................................................................

80 4.......—|-------------------------------—

60 - - т —............................................-................-...........—

50 . 1- ............................................................................................................................................................................................РЯ01,Е№Е*

40 А , ..............................................................................................................................................................................................»РМиЕЫЕ'+ТасЬоСотЬ®

30 4— Л-------------

ПЯЛ Лимф Мон/Мф

Рис. 2. Цитограммы состава мазков-отпечатков на 7-е сутки после операции

(ПЯЛ - полиморфноядерные лейкоциты, Лимф - лимфоциты, Мон/Мф - моноциты и макрофаги; * - достоверность отличий показателей в сравниваемых группах, р<0,05 ).

Коэффициент соотношения содержания полиморфноядерных лейкоцитов (маркеров экссудативной стадии) к клеткам стадии организации (мононуклеарных элементов и фибробластов) на данном сроке составил 0,09±0,01.

На 14-е сутки вокруг элементов полипропиленового эндопротеза РШЭЬЕМЕ* определяется отчетливое формирование капсулы из коллагеновых волокон и умеренного количества преимущественно активных фибробластов, у которых различима базофильная цитоплазма, средних размеров ядра с рыхлым хроматином и отчетливыми ядрышками. Коэффициент соотношения клеточных элементов составляет 0,35±0,03.

В последующие сроки (21-е и 28-е сутки) в основной группе еще более отчетлива тенденция к формированию тонковолокнистой капсулы с упорядоченным концентрическим расположением волокон и фибробластов, с отсутствием воспалительных изменений. Структура формирующейся капсулы близка к окружающей волокнистой соединительной ткани. В петлях сетки определяются

остаточные лимфоидные инфильтраты, встречаются клетки инородных тел (рис. 3). Коэффициент соотношения клеточных элементов на 21-е сутки составляет 0,11±0,02, а на 28-е сутки данный показатель составлял 0,06±0,006. До 28-х суток определяются остатки элементов пластины ТасИоСошЬ® в виде гомогенных оксифильных масс. На 60-е сутки структура волокнистой капсулы вокруг сетки сходна в обеих сериях эксперимента.

Рис. 3. Структура соединительной ткани после имплантации полипропиленового эндопротеза РЯОЬЕЫЕ* в комбинации с препаратом ТасЬоСошЬ® (А - тонковолокнистая ткань с умеренной плотностью клеточного состава (21-е сутки), Б - тонкая волокнисто-клеточная капсула вокруг волокон сетки (28-е сутки)). Окр. гематоксилином и эозином. Микрофото. х400

При этом, анализ гистограмм показал, что различия между сериями эксперимента по срокам смены экссудативной стадии на репаративную составляют около недели - показатели более раннего срока в основной серии близки к показателям последующего срока в контрольной.

Таблица 4

Соотношение клеточных элементов воспалительного инфильтрата

в зоне подкожной имплантации протеза в основной серии

7-е сутки 14-е сутки 21-е сутки 28-е сутки 60-е сутки

пял 42,2±4,7 26,2±2,7'' Ю,2±1,6''-2 14,1±3,8*1"! 3,0±0,8,щ'4

Мононуклеары 31,1±4,8 40,1±3,5*' 26,2±2,5''"г 14,5±3,8*1ЛЗ 5,2±0,6ЧУ'4

Фибробласты 24,2±2,6 34,1±2,б"' 64,6±5,7'1,2 80,1±5,8*м'3 92,1±4,2*МЛ4

Важной особенностью, обнаруженной нами, является большая выраженность ангиогенеза в зоне имплантации протеза РИОЬЕЫК* в комбинации с препаратом ТасЬоСотЬ®. Так, на 7-е сутки грануляционная ткань содержит многочисленные растущие сосуды капиллярного и венулярного типов, сосудистые почки. Удельная плотность кровеносных сосудов в основной серии в наибольшей степени превышает таковую в контрольной в интервале от 14-х до 21-х суток (рис. 4).

О -1-1-1---I-I

7 14 21 28 60

Рис. 4. Удельная плотность сосудов (%) в составе капсулы вокруг сетки в исследуемых группах

Таким образом, обнаруженные нами морфологические изменения свидетельствуют, что в контрольной серии первично развивается воспалительная реакция на инородный материал, исходом которой является образование соединительнотканной капсулы, близкой по структуре к рубцовой ткани. При комбинации полимерной сетки с препаратом ТасЬоСотЬ®, первичная реакция на ксеноматериал минимальна, преобладает постепенное замещение препарата соединительной тканью, которая близка по структуре к окружающим тканям.

Клинические исследования.

Первоначально мы оценили температурную реакцию у больных обеих исследуемых групп после эндопротезирования передней брюшной стенки на всем протяжении послеоперационного периода. В среднем, повышенная температура тела нами регистрировалась в течение 5,6±1,5 суток в контрольной и 6,8±1,4 суток - в основной группах. При этом, достоверных отличий в продолжительности температурной реакции у больных в группах выявлено не было. Следует отметить, что у всех больных к 10-м суткам послеоперационного периода температура тела приходила в норму.

Уровень лейкоцитов в периферической крови у пациентов контрольной и основной групп на 1-е сутки был в пределах нормы. На 3-е сутки было отмечено резкое повышение уровня лейкоцитов у больных основной группы до (11,7±1,3), тогда как у больных контрольной группы данный показатель оставался в пределах нормы (8,7±0,3) (р<0,05). На 7-е сутки послеоперационного периода данный показатель у обеих групп несколько превышал показатели нормы (контрольная группа - 11,7±2,3, основная группа - (10,2±1,8). Достоверной разницы в уровне лейкоцитов между группами отмечено не было. К 10-м суткам уровень лейкоцитов в исследуемых группах был в пределах нормы и достоверно друг от друга не отличался. При этом, если повышенный уровень лейкоцитов в контрольной группе наблюдался с 5,3±1,3 суток с максимальным значением на 7-е сутки послеоперационного периода, то у больных основной группы повышенный уровень лейкоцитов наблюдался 6,8±1,1 суток с максимальным значением показателей на 3-е сутки (р > 0,05) (рис. 5).

14 12 10

*

■ Ё§т

_,............_..............«ь

У 1т шш

1 ....... ;::/■ ^

■1 1111 1' •

-,--^«««^ЙН _

' РМЯЕ^»

Ш Р(Ю1Е^*+ТасЬоСотЬ®

1-е сутки

3-е сутки 7-е сутки 10-е сутки

Рис. 5. Динамика уровня лейкоцитов периферической крови (ед. х 10%) больных исследуемых групп * - достоверность различий средних в группах, р <0,05).

Анализ системной продукции цитокинов у больных исследуемых групп после эндопротезирования передней брюшнй стенки выявил достаточно серьезные различия (табл. 5). Наиболее выраженными различия в продукции цитокинов на системном уровне были на 1-е и 3-е сутки послеоперационного периода, что характеризовалось достоверно более высоким выбросом провоспалительных 1Ь 1 р и 1Ь 8 и более низкой концентрацией противовоспалительных цитокинов 1Ь 10 и 1Ь 1 ИА в крови пациентов основной группы. Следует отметить, что к 10-м суткам послеоперационного периода все указанные параметры у пациентов основной группе были достоверно ниже одноименных показателей группы контроля.

Таблица 5

Динамика концентрации цитокинов в периферической крови больных

исследуемых групп при пластике дефекта передней брюшной

Цитокин До операции 1-е сутки 3-е сутки 7-е сутки 10-е сутки

1 2 3 4 5

Контрольная группа

Т№а 7,55±0,63 6,67±0,72 7,2±0,62 6,07±0,6 5,07±0,бб"'

1Ь 1 р 8,1±1,44 6,34±0,91 7,0±0,92 17,48±5,69*1""1 14,34±5,43'ы

1Ь2 95,64±3,63 98,7±3,72 102,75±2,59 89,7±7,8 73,2±2,1'1"4

1Ь6 7,0±2,05 17,08±3,2"' 21,29±3,9б'' 17,4±4,13*' Зб^Мб'1"4

1Ь 8 149,91±25,78 162,7±18,3 173,75±67,28 242,2±58,4 210,87±51,67

1Ь 10 9,59±3,84 6,72±1,54 1,35±0,32*м 1,2±0,7б'1>2 31,3±6,7'1"4

1Ь 1 ИА 1987,3±373,9 2488,2±102,3 3175±85,39*м 3150±101,8'1*! 2982,4±86,2''-!

Основная группа

ТОТа 7,3±0,53 6,95±0,54 6,5±0Д7 6,35±0,47 4,95±0,05'1"4

1Ь 1 р 6,8±0,5 21,15±7,44"' 11,5±2,57'1'2 9,78±1,94*и 9,0±0,8'''2

И2 84,33±8,84 102,3±28,2 110,67±5,81 88,8±8,1 76,18±9,2*"1

1Ь6 8,73±2,73 11,5±0,5 м.ш.г*1-' 24,5±4,6*1"'< 6,3±1,2*2'4

1Ь8 190,3±32,6 221,3±29,3 213,6±21,6 260,8±32,8 220,3±36,9

1Ь 10 5,17±2,74 4,0±1,78 2,13±1,01 3,0±1,53 4,6±1,3

1Ь 1 ЯА 1570±216,76 1408,2±71,91 2116,7±140,9'1"' 1705±123,6'3 1623,3±221,3"3

Далее мы провели оценку суточной продукции отделяемого по дренажам. У больных контрольной группы наблюдалось достаточно обильное отделяемое по дренажам из подкожно-жировой клетчатки вплоть до 5-6-х суток послеоперационного периода. Лишь к седьмым суткам количество отделяемого сократилось практически вдвое, что было достоверным по отношению ко всем предыдущим срокам наблюдения. В основной группе больных в первые трое суток мы также наблюдали обильное раневое отделяемое по дренажам. При этом, на первые сутки мы отмечали достоверно большее количество отделяемого по сравнению с группой контроля. Однако, уже на 5-е сутки после оперативного вмешательства мы отметили достоверное снижение суточного количества отделяемого до 38,7±4,1 мл.

К 7-м суткам происходило дальнейшее прогрессивное снижение суточного объема отделяемого, что было более чем в два раза меньше по отношению к предыдущему сроку наблюдения (рис. 6).

иРЛОЬЕЫЕ*

и РШЭЬЕ^+ТасИоСотЬ®

и

1-е сутки

3-е сутки

5-е сутки 7-е сутки

Рис. 6. Динамика суточного отделяемого по дренажам (мл/сут) * - достоверность различий средних в группах, р < 0,05

Таким образом, при сравнительной оценке количества отделяемого по дренажам из подкожно-жировой клетчатки у больных исследуемых групп в послеоперационном периоде, нами установлены выраженные отличия. Это характеризовалось как достоверно более обильной экссудацией в первые сутки наблюдения, так и достоверно меньшим количеством отделяемого на 5-е и 7-е сутки (р < 0,05). У больных контрольной группы средний срок продукции раневой жидкости, и, соответственно, "функционирования" дренажной системы, составил 6,71 ±0,9 суток. Дренажи были удалены, в среднем, на 7,57±0,9 сутки послеоперационного периода. В основной группе данные показатели составили, 6,14±0,3 суток и 7,46±0,4 суток, соответственно (р > 0,05).

После удаления дренажей при активном УЗ-мониторинге отграниченные жидкостные паратрансплантатные образования (серомы) выявлены у 50 больных (39,1%) контрольной группы, в основной группе - у 18 (31,6%). При этом, следует отметить, что в контрольной группе для полной санации сером потребовалось выполнить 3,0±0,7 пункций под УЗ контролем, тогда как в основной группе этот показатель составил 1,86±0,3 (р < 0,05).

45 40

35 - — 30 —

1-я пункция 2-я пункция 3-я пункция 4-я пункция

^РШЭЬЕЫЕ*

а РЯ01,Ете*+Тас11оСотЬ®

Рис. 7. Динамика обьема аспирируемой жидкости при пункциях паратранс-плантатных образований под УЗ контролем у больных исследуемых групп

* - достоверность различий средних в группах, р < 0,05

Таким образом, нами выявлены достаточно выраженные отличия как в количестве пункций, необходимых для адекватной санации папатрансплантатных образований, так и в динамике обьема аспирируемой жидкости при каждой пункции. Это характеризовалось как достоверно более низким числом пункций, так и более меньшим обь-емом аспирируемой жидкости при пункции.

Сравнительный анализ цитокинового профиля в раневом экссудате на 1-е сутки после операции показал, что для обеих групп характерны достаточно высокие концентрации как про-, так и противовоспалительных цитокинов. При этом, ТЫБа и 1Ь 10, относящиеся к группе про- и противовоспалительных агентов, соответственно, в основной группе демонстрируют достоверно более низкие показатели, чем в контрольной (табл. 6).

В дальнейшем различия в динамике цитокинового профиля исследуемых групп становились еще более выраженными. Это характеризовалось прогрессивным достоверным снижением концентраций провоспалительных цитокинов ТЫБа и 1Ь 1(3 у больных основной группы, при относительной стабильности их уровней в контрольной группе на протяжении всего срока наблюдения. Концентрация же провоспалительного цитокина 1Ь 6, наоборот, в контрольной группе прогрессивно возрастала и достигала максимальных значений к 10-м

суткам, тогда как в основной группе она оставалась практически неизменной на всех сроках наблюдения. При анализе динамики про-тивоспалительных цитокинов 1Ь 10 и 1Ь 1 ЯА в исследуемых группах выявлены следующие закономерности. При относительной стабильности концентрации 1Ь 10 в раневом экссудате больных первой группы на всех сроках исследования, во второй группе происходило его достоверное повышение с максимумом значений на 10-е сутки после операции.

Таблица 6

Динамика концентрации цитокинов в раневой жидкости при

пластике дефекта передней брюшной стенки_

Цитокины 1-е сутки 3-е сутки 7-е сутки 10-e сутки

Группа коонтроля

TNFa 18,06±4,43 14,4±3,02 12,14±6,28 14,76±8,24

IL 1 3 201,44±37,45 138,96±20,29 161,5±29,86 160,54±14,71

IL 2 88,78±8,39 85,2±6,81 69,33±7,06"' 61,2±14,9"''2

IL б 409,22±21,07 587,63±37,2M 747,58±60,8"1'2 996,4±2,83"''AJ

IL 8 277,8±7,03 255±22,8 256,7±30,1 261,2±18,9

IL 10 81,11±13,46 68,11±10,83 70,76±10,9 71,3±16,7

IL 1 RA 2170±220,3 970,8±101,3"' 715,3±82,6'u 880,9±92,6"1,2

Основная группа

TNFa 12,64±5,4 6,18±0,45*' 6,27±0,68"' 4,26±0,21'w

IL 13 189,51±44,06 168,3±21,5 93,17±13,8"1,2 24,2±2,2l'1AJ

IL 2 88,5±7,24 79,25±5,44 60,1±6,7Г1,2 34,2±4,fw

IL 6 356±20,2 362±30,2 282,5±56,3 362,1±23,1

IL 8 266,25±16,25 273,33±13,3 271,8±18,2 266,25±6,25

IL 10 47,5±9,3 46,67±16,7 63,08±22,8 23,3±5,48'1AJ

IL 1 RA 2080±560,64 2733,33±266,67 2266,67±538,4 2645±727,57

Концентрации IL IRA в раневой жидкости больных исследуемых групп на первые сутки достоверно друг от друга не отличались, однако уже на 3-е сутки наблюдения у больных первой группы происходило его резкое достоверное снижение по сравнению с показателями больных второй группы. В дальнейшем, на всех последующих сроках исследования, разница в показателях IL IRA у больных первой и второй групп была достоверной и не изменялась.

Для оценки силы и характера взаимосвязи полученных количественных показателей в исследуемых группах мы провели комплексный корреляционный анализ. Наибольший интерес, с нашей точки зрения, представляет анализ взаимосвязи параметров локального ци-токинового статуса и показателей температуры тела, лейкоцитоза, суточного обьема раневой экссудации и системной продукцией цитокинов в исследуемых группах. Исходя из данных проведенного корре-

ляционного анализа и учитывая роль определенных цитокинов в развитии воспалительной реакции, показатели IL lp, IL 2 и IL 6 в раневой жидкости могут быть использованы для оценки степени выраженности воспалительной реакции в зоне имплантации эндопротеза и служить критериями в определеии продолжительности дренирования зоны протезирования и сроков удаления дренажей.

Выводы

1. При подкожной имплантации полипропиленового эндопротеза PROLENE* экспериментальным животным первично развивается воспалительная реакция на инородный материал, исходом которой является образование соединительнотканной капсулы, близкой по структуре к рубцовой ткани.

2. При подкожной имплантации полипропиленового сетчатого протеза PROLENE* в комбинации с препаратом TachoComb® экспериментальным животным первичная воспалительная реакция на ксеноматериал минимальна, структура формирующейся капсулы близка к окружающей волокнистой соединительной ткани -наблюдается гистотипическое восстановление в области имплантации полимерной сетки.

3. Применение препарата TachoComb® при имплантации сетчатого эндопротеза PROLENE* у больных с послеоперационными вентральными грыжами позволило значительно снизить выраженность воспалительной реакции в зоне операции, что характеризовалось достоверно более низким уровнем провоспалительных цитокинов TNFa, IL îp, IL 6 и более высоким уровнем противовоспалительных цитокинов IL 10 и IL IRA в раневом экссудате на всех сроках иследования. При этом показатели IL 1Р, IL 2 и IL 6 в раневой жидкости корреллируют с температурной реакцией организма, уровнем провоспалительных цитокинов TNFa, IL îp, IL 2 и IL 6 в крови и суточным объемом раневого отделяемого по дренажам.

4. Применение препарата TachoComb® с целью отграничения контакта сетчатого эндопротеза PROLENE* от подкожно-жировой клетчатки при пластике дефектов передней брюшной стенки позволило улучшить непосредственные результаты лечения больных с послеоперационными вентральными грыжами, что характеризовалось как достоверно меньшим количеством отграниченных жидкостных паратрансплантатных образований

(в контрольной группе - у 50 больных (39,1%), в основной - у 18 (31,6%)), так и более низким количеством пункционных вмешательств под УЗ наведением, понадобившихся для адекватной санации (в контрольной группе - 3,0±0,7, в основной - 1,86±0,3).

Практические рекомендации

1.С целью профилактики ранних послеоперационных экссудативных осложнений при пластике передней брюшной стенки полипропиленовым сетчатым протезом PROLENE* по методике «In lay» целесообразно отграничение последнего от подкожно-жировой клетчатки препаратом TachoComb®.

2. В связи с экссудативной реакцией на имплантацию полипропиленового сетчатого протеза PROLENE* в комбинации с препаратом TachoComb® с 1-х суток послеоперационнго периода необходимо проводить дренирование зоны пластики трубчатыми дренажами с активной аспирацией.

3. Показатели IL ip, IL 2 и IL 6 в раневой жидкости, наряду с традиционными, возможно использовать для оценки степени выраженности воспалительной реакции в зоне имплантации эндопротеза и для определения продолжительности дренирования зоны протезирования и сроков удаления дренажей.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Хирургическое лечение грыж передней брюшной стенки. Практическое руководство / В.Ф. Куликовский, И.П. Парфенов, A.M. Мишустин, М.В. Судаков. - Белгород, 2009. - 28 с.

2. Изучение влияния препарата "Тахокомб" на течение раневого процесса при имплантации полипропиленовой сетки / A.M. Мишустин, А.А. Должиков, И.П. Парфенов, В.Д. Полянский // Герниоло-гия. - № 2 (22). - 2009. - С. 23-26.

3. Профилактика интраоперационных и ранних послеоперационных осложнений при хирургическом лечении вентральных грыж / И.П. Парфенов, A.M. Мишустин, О.М. Ждановский и др. // Акуталь-ные вопросы хирургии: Материалы научно-практической конференции хирургов Центрального федерального округа Российской Федерации / под общ. ред. академика РАН и РАМН профессора B.C. Савельева. - Изд-во: Белгородская областная типография. - Белгород, 2010.-С. 245-248.

4. Начин профилактике раних послеоперационих проблема код лечен>я постоперативних вентралних кила / A.M. Мишустин, И.П. Парфенов, A.A. Должиков, В.Д. Пол>янскии // Drugi kongres her-niologa srbije: Knjiga apstrakata. - 13-15. Maj 2010. NisKa Banja. - C. 43.

5. Локальная воспалительная реакция при эндопротезировании дефектов передней брюшной стенки с использованием сетчатых протезов в комбинации с препаратом ТАСНОСОМВ® / A.M. Мишустин, А.Л. Ярош, A.B. Солошенко и др. // Фундаментальные исследования. -№ 11.-2011.-С. 550-553.

6. Пути профилактики послеоперационных осложнений в хирургии грыж передней брюшной стенки / И.П.Парфенов, A.A. Должиков, A.M. Мишустин и др. // Научные ведомости БелГУ. Серия Медицина. Фармация. - № 10 (105). Выпуск 14. - 2011. — С. 93-97.

7. Мишустин, A.M. Способ лечения вентральных грыж / A.M. Мишустин, A.A. Должиков, А.Л. Ярош, A.B. Солошенко, Е.П. Битенская, H.A. Линьков // Фундаментальные исследования. -№ 1.-2012.-С. 68-72.

Список сокращений

ВПО - высшее профессиональное образование ГБОУ - государственное бюджетное образовательное учреждение

НОЦ - научно-образовательный центр

ОГБУЗ - областное государственное бюджетное учреждение здравоохранения

ФГАОУ - федеральное государственное автономное образовательное учреждение

ГМКИТ - гигантские многоядерные клетки инородных тел

ПЯЛ - полиморфно-ядерные лейкоциты

ЛФ - лимфоидные элементы

Мон - моноциты

МФ - макрофаги

Окр. - окраска

TNFa - фактор некроза опухоли-альфа IL - интерлейкин

IL 1 RA - антагонист рецептора интерлейкина 1 УЗ - ультразвуковое

Издательская лицензия JIP № 070251 от 18 апреля 1994 г.

Сдано в набор 06.02.2013. Подписано в печать 08.02.2013. Формат 60 х 84 1/16. Бумага офсетная. Гарнитура Times New Roman. Ризография. Усл. печ. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ 1146.

ООО БКИ «Везелица» г. Белгород, ул. Садовая, 92