Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Сравнительная оценка биосовместимости синтетических материалов при эндопротезировании передней брюшной стенки у больных с послеоперационными вентральными грыжами (клинико-экспериментальное исследовани

На правах рукописи

Цуканов Андрей Викторович

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА БИОСОВМЕСТИМОСТИ СИНТЕТИЧЕСКИХ МАТЕРИАЛОВ ПРИ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИИ ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ У БОЛЬНЫХ С ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫМИ ВЕНТРАЛЬНЫМИ ГРЫЖАМИ (КЛИНИКО-ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ)

14.01.17-хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 1 ОКТ 7010

Курск - 2010

004611111

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Курский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Иванов Сергей Викторович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Суковатых Борис Семенович доктор медицинских наук Бондарев Геннадий Алексеевич

Ведущая организация:

Государственное учреждение «Российский научный центр хирургии имени академика Б.В. Петровского Российской академии медицинских наук».

Защита состоится «28 » (Э^-ё-г'/П-р 2010 г. в мин.

на заседании диссертационного совета Д 208.039.02 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Курский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (305041, г. Курск, ул. К. Маркса, 3).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО КГМУ Росздрава (305041, г. Курск, ул. К. Маркса, 3).

Автореферат разослан «<%?» 2010 1

Ученый секретарь диссертационного совета

Маль Г.С.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Вентральные грыжи встречаются у 3-7% населения, что составляет 50 на 10000 чел. Частота их возникновения после лапа-ротомии достигает, по данным разных авторов, 4,0 - 18,1%, а после ургентных операций - от 18,1% до 58,7% (Тимошин А.Д., Юрасов A.B., Шестаков A.J1. 2003). В настоящее время никем не оспаривается, что единственным методом лечения абдоминальных грыж является хирургический (Белоконев В.И., Пушкин С.Ю., Федорина Т.А., 2000).

Большинство авторов длительное время считали приоритетным применение аутопластических способов пластики грыжевого дефекта брюшной стенки и лишь в случаях выраженных деструктивных изменений местных тканей или при больших размерах грыжевого дефекта применяли дополнительные пластические материалы. Неудовлетворительные результаты и большое число рецидивов (15-20%) после аутопластики привело к поиску и созданию новых и эффективных способов хирургического лечения грыж живота (Плечев В.В., Кор-нилаев A.B., Шавалаев P.P., 2000).

В настоящее время во всем мире широкое распространение получили новые типы оперативных вмешательств с применением протезирующих материалов, практически не вызывающих реакции отторжения. Разработаны сетчатые протезы, позволяющие закрывать большие грыжевые дефекты передней брюшной стенки, способствующие снижению травматичности операций по поводу грыж, сокращению сроков пребывания больных в стационаре, а также сроков социальной и трудовой реабилитации (Адамян A.A., 2003; Жебровский В.В., 2005).

Современная герниология немыслима без применения синтетических материалов. В то же время практически все представители этих протезов имеют отдельные негативные стороны, существенным образом влияющие на течение послеоперационного периода. Наличие этих недостатков заставляет врача-хирурга искать полимеры, которые не вызывали бы (или вызывали минимальное количество) послеоперационных осложнений (Славин Л.Е., Федоров И.В., Сигал Е.И., 2005). Одним из нерешенных вопросов остается иммунологическая реактивность различных по толщине, жесткости и, самое главное, химической структуре эндопротезов (Егиев В.Н., Шурыгин С.Н., Наумова Н.П., Сватков-ский М.В., 2004). Игнорирование иммунологических реакций организма на эн-допротезирование в контексте течения раневого процесса делает затруднительным достоверную оценку результатов лечения.

Таким образом, высокая распространенность заболевания, большое число рецидивов, малоизученные иммунологические изменения, происходящие в тканях и организме под влиянием синтетических материалов, свидетельствуют об актуальности проблем эндолротезирования в лечении грыж передней брюшной стенки.

Цель исследования - оценка биосовместимости синтетических материалов «Эсфил» и «Экофлон» при эндопротезировании передней брюшной стенки у больных с послеоперационными вентральными грыжами и оптимизация послеоперационного периода у больных с послеоперационными вентральными грыжами.

Задачи исследования.

1. В эксперименте исследовать реакцию тканей передней брюшной стенки лабораторных животных на синтетические эндопротезы «Эсфил» и «Экофлон» при их подкожном и интраабдоминальном расположении.

2. Провести анализ динамики образования спаек в брюшной полости лабораторных животных при интраабдоминальном расположении протезов «Эсфил» и «Экофлон».

3. Изучить в сравнительном аспекте у больных с ПОВГ общеклинические и иммунологические (цитокиновый профиль в раневом экссудате) реакции при эндопротезировании передней брюшной стенки «Эсфилом» и «Экофло-ном».

4. Определить алгоритм послеоперационного ведения больных с послеоперационными вентральными грыжами разного размера при использовании синтетического эндопротеза «Экофлон».

Научная новизна исследования.

1. Впервые исследованы динамика и корреляционная взаимосвязь с общеклиническими данными продукции про- и противовоспалительных цитоки-нов в раневом экссудате, полученном из передней брюшной стенки после протезирования «Экофлоном».

2. Впервые проведена сравнительная оценка биосовместимости эндопро-тезов «Эсфил» и «Экофлон» с учетом морфологических изменений в тканях при эндопротезировании, динамики общеклинических данных, результатов исследования концентрации цитокинов в раневом экссудате.

3. Определение динамики и взаимосвязи общеклинических и иммунологических реакций указывает на перспективность изучения эффективности ци-

токинотерапии для купирования воспалительного процесса при эдопротезиро-вании передней брюшной степки у больных с ПОВГ.

Практическая значимость.

Разработан алгоритм послеоперационного ведения больных с эдопроте-зирванием «Экофлоном» передней брюшной стенки по поводу послеоперационных вентральных грыж, который позволяет определять:

- показания к дренированию области протезирования или проведению только УЗ-мониторинга (в зависимости от размера грыжевого дефекта);

- оптимальные сроки дренирования области эндопротезирования.

Положения, выносимые па защиту.

1. Течение воспалительной реакции в зоне стояния эндопротезов «Эс-фил» и «Экофлон» отличается рядом особенностей: для «Эсфила» характерно отсутствие специфичности ответной реакции и развитие капсулы вокруг протеза с ее проникновением в пространства между нитями, а при использовании «Экофлона» отмечается формирование стойких лимфоидно-макрофагальных инфильтратов, проникновение мигрирующих клеток непосредственно в поры протеза, образование коллагеновых волокон непосредственно в порах наружного покрытия протеза и их корпорация с окружающей протез соединительнотка-ной капсулой.

2. Выраженность спаечного процесса при интраабдоминальной локализации эндопротеза зависит от прочности фиксации фибриновых наложений к поверхности эндопротеза.

3. У пациентов с протезированием передней брюшной стенки «Экофлоном» наблюдается длительная зкссудативная фаза воспалительной реакции, с образованием большего объема и на более длительных сроках раневого отделяемого вследствие более выраженной реакции клеточного звена иммунной системы и увеличения выработки провоспалитсльных иитокинов,

4. Протез «Эсфил» имеет лучшую биосовместимость по сравнению с «Экофлоном» при их использовании для протезирования передней брюшной стенки по способу onlay у больных с ПОВГ.

Внедрение в практику.

Результаты работы внедрены в практическую деятельность отделения общей хирургии ГМУ «Курская областная клиническая больница», отделения общей хирургии МУЗ «Городская больница № 2» г. Белгорода. Материалы используются при чтении лекционного курса кафедр хирургического профиля

ГОУ ВПО «Курский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Апробация диссертации.

Работа апробирована на совместном заседании кафедр хирургического профиля ГОУ ВПО «Курский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» 4.05.2010. Результаты работы доложены на различных конференциях, в том числе на VI Российской конференции «Актуальные вопросы герниологии» (г. Москва, Государственное учреждение Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского РАМН, 15 октября 2008 г.), на заседании научно-практической конференции общества хирургов г. Курска и Курской области (2007 г.).

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 18 научных работ, из них 5 в изданиях, определенных ВАК.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 138 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 2 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который содержит 245 источников, из них 145 отечественных и 100 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 62 рисунками и 14 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. Эксперименты проводились на 160 сингенных белых мышах, прошедших карантинный режим вивария КГМУ, которые содержались в одинаковых условиях на стандартном пищевом режиме. Выбор мышей в качестве экспериментальных животных был сделан для однородности экспериментальных серий и удобства обращения с этими животными.

100 животным эндопротезы располагали по методике onlay (по 50 мышей в каждой серии) и 60 животным для исследования спаечного процесса эти же протезы размещали интраабдоминально (по 30 в каждой серии).

Животным после фиксации под масочным эфирным наркозом рассекалась кожа с подкожной клетчаткой, а также мышцы и брюшина (в серии с ин-траабдоминальным расположением), затем стерильный эндопротез размером

1 х 0,5 см, без фиксации, размещали в подкожной клетчатке на мышцах передней брюшной стенки (подкожное расположение) и п брюшной полости (интра-абдоминалыюе расположение). Края раны закрывались непрерывным швом.

В первой серии животных использовалась стандартная сетка «Эсфил» фирмы ООО «Линтекс» (Санкт-Петербург) толщиной 0,5 мм, объемной пористостью 85%, состоящая из полипропиленовых мононитей диаметром 0,12 мм, во 2-й серии животных использовался эндопротез «Экофлон» ЗАО «Научно-производственный комплекс «Экофлон» (Санкт-Петербург), изготовленный из пористого перфорированного политетрафторэтилена с диаметром перфораций 2,5±0,1 мм, толщиной 0,4 мм и диаметром пор 20-25 микрон.

Эксперименты были проведены в условиях операционного блока кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии, гистологические исследования - на кафедре гистологии, цитологии, эмбриологии Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Курский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Животные выводились из эксперимента путем ингаляции хлороформа на 3-й, 7-е, 10-е, 30-е и 60-е сут. Получали участки брюшной стенки с протезом, размером 1,5x1 см. Проводилось визуальное изучение препаратов тотчас после взятия материала, который затем фиксировали в 10% нейтральном формалине. Полученные фрагменты заливались в парафин по стандартной гистологической методике. Из полученных блоков изготавливали гистотопографические срезы толщиной 7-10 мкм, которые окрашивали гематоксилин-эозином и по Ван-Гизону.

Гистологические препараты консультированы доцентом кафедры гистологии, цитологии, эмбриологии Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Курский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» кандидатом медицинских наук Моралевым Л.Н., за что мы выражаем ему искреннюю признательность.

В целях объективизации динамики клеточного состава (для получения цитограмм на разных стадиях воспаления и регенерации) производили дифференцированный подсчет содержания клеточных элементов (фибробластов, макрофагов, лимфоцитов, сегментоядерных лейкоцитов). В области соединитель-нотканого инфильтрата отмечалось также присутствие небольшого (статистически недостоверного) количества базофилов (поэтому они не учитывались). В случаях когда было невозможно достоверно дифференцировать клетки между

собой, эти клетки учитывались дважды. Для изучения клеточного состава соединительной ткани использовали окуляр со вставкой, ограничивающей поле зрения. Подсчет цитограмм проводился по стандартной методике: до 100 клеток в полях зрения на каждом микропрепарате, полученном от одного животного.

Для исследования спаечного процесса при интраабдоминальном расположении протеза животные выводились из эксперимента на 10-е, 30-е и 60-е сут. Нами была разработана схема балльной оценки спаечного процесса, с помощью которой по наличию спаек, вовлечению в спаечный процесс органов брюшной полости, размеру спаек и определялась выраженность спаечного процесса.

Статистический анализ всех числовых данных, полученных в ходе эксперимента, проводили с определением общестатистических показателей и критерия достоверности Стьюдента.

Клиническое исследование выполнялось в клинике хирургических болезней № 1 ГОУ ВПО КГМУ Росздрава на базе ГМУ КОКБ. Нами наблюдались 149 больных с послеоперационными вентральными грыжами.

Все исследуемые пациенты были оперированы по методике onlay с применением протезов «Эсфил» и «Экофлон» в период с 2002 по 2008 гг.

В контрольную группу вошли 78 (52,3%) пациентов с применением эндо-протеза «Эсфил». Основную группу составили 71(47,7%) пациенты с эндопро-тезированием «Экофлоном». Из контрольной и основной групп были выделены подгруппы с исследованием цитокинового статуса: 43 пациента - с использованием «Эсфила» и 31 пациент - с эндопротезированием «Экофлоном». По половому составу основную часть исследованных больных составили женщины -123 чел. (82,6%), большинство пациентов были трудоспособного возраста 112 (75,2%).

По размерам грыжевого дефекта было отмечено следующее распределение (размеры послеоперационных грыж оценивались по классификации К.Д. Тоскина и В.В. Жебровского (1990) в модификации А.Д. Тимошина) пациентов в контрольной группе: малая грыжа была у 12 (15,4%), средняя у 23 (29,5%), обширная у 23 (29,5%) и гигантская у 20 (25,6%). В основной группе распределение пациентов по размеру грыжевого дефекта было следующее: малая у 12 (16,9%), средняя у 28 (39,4%), обширная у 20 (28,2%) и гигантская у 11 (15,5%).

При обследовании пациентов в локальном статусе отмечались размер и занимаемая область грыжевого выпячивания, возможность свободного вправления в брюшную полость.

Всем больным был проведен стандартный объем исследований, включающий общие анализы крови и мочи, биохимические анализы крови, электрокардиографию, рентгеновское исследование грудной клетки. Все больные консультированы терапевтом, при необходимости привлекались врачи других специальностей. Больным с обширными и гигантскими грыжами проводилось исследование функции внешнего дыхания, а также предоперационная подготовка: ношение бандажа, лечебная физкультура, дыхательная гимнастика.

В послеоперационном периоде исследовались температура тела, уровень лейкоцитов в периферической крови, раневой экссудат из области протезирования (органолептические свойства, объем, исследование цитокинового зеркала).

Все пациенты были оперированы по способу натяжной герниопластики (сшивание апоневроза «край в край») с расположением протеза по методике onlay с применением одного из двух эндопротезов: из полипропилена «Эсфил» (ООО «Линтекс», г. Санкт-Петербург) или из политетрафторэтилена «Экоф-лон» (ЗАО «Научно-производственный комплекс «Экофлон», г. Санкт-Петербург).

Во время операции выполняли дренирование области протезирования трубчатыми силиконовыми дренажами. Пациентам с малыми и средними грыжами дренирование проводилось при избыточной массе тела. При обширных и гигантских грыжах дренирование применялось всем больным, при этом при гигантских грыжах мы применяли два дренажа. Всем пациентам выполнялась активная аспирация экссудата из дренажей.

В послеоперационном периоде проводилась ранняя активизация больных на 2-3-и сут. Пациентам с малыми и средними грыжами, которым не дренировали область протезирования и всем остальным пациентам после удаления дренажей выполнялся УЗ-мониторинг области послеоперационной раны. При обнаружении скоплений раневого экссудата области эндопротезирования он эвакуировался пункционным методом.

Для изучения таких осложнений, как нагноение послеоперационной раны и удаление эндопротеза (в связи с отсутствием таковых осложнений в контрольной группе), был проведен ретроспективный анализ 1511 историй болезни пациентов с ПОВГ, оперированных в период с 1996 по 2008 гг. с использованием материала «Эсфил».

Для статистической обработки клинических данных нами совместно с фирмой Дипром© была разработана программа [Хирургия. Редакция «Грыжи». Версия 1.0], в которой на каждого исследуемого пациента была заведена электронная карта. В эту карту пациента вносились все данные из истории болезни (паспортные данные, диагноз, инструментальные данные, общие показатели, данные лабораторных исследований крови и мочи, данные об аспирате, а также данные о лечении). Электронная карта позволяла проводить статистическую обработку данных и корреляционный анализ.

Результаты исследовании и их обсуждение. В эксперименте все исследуемые животные выжили. Случаев нагноения ран и образования абсцессов у лабораторных животных не отмечалось. При изучении микропрепаратов сравнение качественных характеристик перикапсулярного инфильтрата в экспериментальных группах с подкожным расположением эндопротезов показало, что в пролиферативную фазу воспаления восстановление соотношения клеток рыхлой волокнистой соединительной ткани протекает статистически достоверно быстрее в серии с использованием «Эсфила». Тем не менее к 60-м сут. послеоперационного периода, процентное содержание фибробластов в инфильтрате в обеих сериях исследования выравнивается (рис. 1, табл. 1). Это важно, так как сравниваемые серии исследования отличаются друг от друга реакцией других видов клеток рыхлой волокнистой соединительной ткани и степенью организованности капсулы, а именно: выраженностью послойной организации, относительной толщиной фиброзного и клеточного слоев, степенью зрелости и организации пучков коллагеновых волокон.

70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

Ж

т

¿¿1

1

I

ж

1

I

I

20

3 сут. 7 сут. 10 сут. 30 сут. 60 сут.

□ "Эсфил" И"Экофлон"

Рис. 1. Анализ реакции фибробластов на «Эсфил» и «Экофлон» при их подкожном расположении (эксперимент).

Сравниваемые виды эндопротезов вызывают неодинаковую реакцию фагоцитов. Так, макрофаги практически «игнорируют» «Эсфил». Незначительные колебания процента макрофагов в группах животных с разным сроком выведения происходят в пределах стандартного отклонения. Некоторое увеличение доли макрофагов в этой серии исследования на 7-е сут. скорее вызвано операционной травмой, нежели чем имплантацией эндопротеза (табл. 1). В то же время на «Экофлон» макрофаги отвечают возрастанием своего представительства в инфильтрате на порядки. К исходному уровню их количество снижается лишь к концу периода наблюдений (60 сут.).

Функционально более специализированные фагоциты - гранулоциты в сравниваемых сериях реагируют одинаково. Имеет место повышение их относительного количества в инфильтрате, постепенно убывающее к 60-м сут. наблюдения (табл. 1). Наиболее существенные отличия между сравниваемыми сериями исследования обнаружены в реакции лимфоцитов. Некоторое статистически недостоверное превышение относительного количества лимфоцитов в серии исследования с использованием «Экофлона» на ранних сроках послеоперационного периода сменяется поступательным снижением количества лимфоцитов в серии с «Эсфилом» на фоне повышения их количества в инфильтрате на 30-е сут. до уровня 3-х сут. и последующей стабилизации обсуждаемого показателя на этом уровне (рис. 2, табл. 1).

Таблица 1

Анализ цитограмм при использовании «Эсфила» (1) и «Экофлона» (2) при их подкожном расположении (п=10)

^^М^летки Сроки\ Фибробласты Макрофаги Гранулоциты Лимфоциты

1 2 1 2 1 2 1 2

3 сут. 32,1±0,73* 1б,1±0,73 6,2±0,60* 16,2±0,63 31,1±1,85 32,4± 1,50 30,1±2,02 31,2±2,20

7 сут. 30,2±0,63*' 43,1±0,73" 9,4±1,50" 10,3±2,35" 33,2±0,74*' 20,1±0,73" 30,0±2,26 32,1±1,85

10 сут. 65,1±0,70*" 47,2±0,60" 6,0±0,44*" 13,1±0,73" 20,4±1,50*' 18,5±0,67" 16,0±1,82* 16,2±0,40"

30 сут. 66^0,74*" 54,8±0,74" 6,1±0,70* 8,7±0,64" 15,2±0,66*' 2,6±0,66й 16,3±0,78* 33,2^0,74"

60 сут. 70,2±0,40* 70,3±0,64" 6,3±0,45* 2,2±0,40" 13,0±0,44*" 1,4±0,48* 16,0±0,63* 26Л±0,70"

Примечание: 1. * р<0,05 между 1-й и 2-й серией животных (одни и те же клетки); 2. "р<0,05 с предыдущим сроком в одной серии животных (одни и те же клетки).

3 сут. 7 сут. Юсут. ЗОсут. бОсут.

□ "Эсфил" Я "Экофлон"

Рис. 2. Анализ лимфоцитарной реакции на «Эсфил» и «Экофлон» при их подкожном расположении (эксперимент).

Все вышесказанное, по нашему мнению, свидетельствует о том, что в обоих случаях имеет место реакция организма на инородное тело, реализующаяся в виде асептического воспаления. Но, в отличие от серии исследования с подкожным расположением «Эсфила», при «Экофлоне» происходит дополнительная неспецифическая стимуляция иммунной системы некорпускулярными (молекулярными) агентами. На это указывает привлечение в очаг асептического воспаления лимфоцитов на 30-60-е сут. в серии с «Экофлоном», на фоне поступательного уменьшения доли антигенпредставляющих клеток и специфических фагоцитов.

Эта гипотеза подтверждается результатами, полученными при расположении сравниваемых эндопротезов в брюшной полости. На «Эсфил» отмечается формирование плотной соединительнотканой капсулы вокруг нитей протеза, в которой преобладает волокнистая компонента, представленная пучками толстых коллагеновых волокон, имеющих четкую пространственную организацию. Также следует отметить, что париетальная брюшина в области контакта с эндо-протезом истончается (рис. За).

В группах животных, у которых использовался «Экофлон» на ранних сроках послеоперационного периода, отмечается преобладание клеточного слоя капсулы над волокнистым. В то же время на поздних сроках послеоперационного периода у животных указанных групп обнаруживается более организованная соединительнотканая капсула и миграция лимфоцитов в поры эндопротеза (рис. 36). Это можно объяснить только продолжающимся выделением хемоат-

трактантов, размерность молекул которых и иммунохимические характеристики исключают реакцию антигенпредставляющих клеток.

Рис. 3. а - Микроскопия зоны интраабдоминального расположения протеза «Эсфил» на 60-е сут. Окраска гематоксилин-эозин. Ув. х 100. 1 - нити протеза; 2 - соединительнотканая капсула; 3 - париетальная брюшина в области контакта с протезом; б - Микроскопия зоны интраабдоминального расположения протеза «Экофлон» на 60-е сут. Окраска гематоксилин-эозин. Ув. х 400. 1 - клетки (макрофаги, сегментоядерные лейкоциты) в порах эндопротеза «Экофлон»; 2 - соединительнотканая капсула; 3 - жировая ткань.

В серии животных с инраабдоминальным расположением протезов также был изучен спаечный процесс. При использовании «Эсфила» уже на 10-е сут. отмечался выраженный спаечный процесс. Протез в области имплантации был спаян со всеми прилежащими органами к нему. Чаще всего это были сальник и петли тонкой кишки. Реже отмечались случаи спаечного процесса с печенью. На 30-е и 60-е сут. отмечалась одинаковая картина спаечного процесса, протез находился в инфильтрате, представленном внутренними органами, трудно отделяющийся от брюшины и явно нарушающий функцию этих органов. Таким образом, при использовании «Эсфила» на 30-е и 60-е сут. отмечался генерализованный спаечный процесс.

В случае с «Экофлоном» на 10-е сут. отмечалось отсутствие спаечного процесса, протез свободно располагался в брюшной полости. 30-е и 60-е сут. эксперимента имели похожую картину спаечного процесса, это были единичные спайки, не нарушающие функции органов. Таким образом, в случае ис-

пользования «Экофлона» спаечный процесс либо отсутствовал или был слабо выражен, а при использовании «Эсфила» в 2,2 раза чаще отмечались случаи генерализованного спаечного процесса.

В клинической части у пациентов с эндопротезированием «Эсфилом» и «Экофлоном» по поводу ПОВГ большое внимание было уделено исследованию маркеров воспаления в раневом экссудате, таких как цитокины. При исследовании цитокинового зеркала в раневом экссудате установлено, что концентрация ФНОа применительно для «Эсфила» уже на 3-й сут. исследования находится на более высоком уровне по сравнению с «Экофлоном». В дальнейшем данная тенденция полностью сохраняется до 6-х сут. Начиная с 7-х сут. наблюдается плавное и постепенное снижение показателей (табл. 2).

Таблица 2

Динамика концентрации цитокинов (%) в раневом экссудате у пациентов с гигантскими грыжами после эндопротезирования передней

брюшной стенки «Эсфилом» (1) и «Экофлоном» (2)

Сут. после операции ФНОа (1) ИЛ-8 (1) ИЛ-4 (1) ФНОа (2) ИЛ-8 (2) ИЛ-4 (2)

3 51,1± 3,1 47,4± 11,1 20,4± 0,9 6,4 ± 1,1 * 76,1± 0,8 * 26,4± 0,4"

4 79,7± 4,5+ 82,1± \,Т 37,1± 2,8+ 11,4 ±2,3** 80,3± 1,6* 49,8± 1,4*"

5 96,3± 0,9+ 95,1± 3,4+ 50,1± 2,2+ 31,9±1,8* * 90,7±0,4* 67,5± 1,8* *

6 100 ¡00 61,3± 2,1* 96,8±0,7+ 87,7± 0,8* 100* "

7 95,1± 3,0+ 84,2± з;г 74,9± 2,7' 100* 95,3± 0,3*" 86,6± 1,3* *

8 68,4±2,2+ 69,3± 2,9+ 100 65,4±3,1* 97,9±1,2+" 81,2± 0,9**

9 30,7± 3,3+ 40,7± 8,6 + 77,2± 10,2* 58,6±2,2* * 100" 76,4± 1,2+*

10 24,6± 4,1 + 21,1± 1,1* 44,5± 3,2+ 49,1±0,7+" 73,4± 0,6* " 73± 0,6*"

11 20,5± 0,7 12,2± 1,7+ 18,3± 0,7Т 25,7±1,4 * * 75,8± 0,9*" 65,2± 1,Г"

Примечание: !. *р<0,05 ,+ р <0,01 в сравнении с предыдущим сроком этого цитокина; 2. * р<0,05 сравнение с контрольной группой на одинаковом сроке, этого цитокина.

При анализе изменений концентрации ИЛ-8 становится понятно, что динамика этих изменений достоверно отличается. На начальных сроках от момента оперативного вмешательства концентрация ИЛ-8 применительно для «Экофлона» достоверно выше, чем у «Эсфила». Такой высокий уровень концентрации наблюдается на протяжении длительного отрезка времени, и максимальные значения этого цитокина достигаются только к 9-м сут. от момента операции, когда обычно дренажи удалены. Это свидетельствует о поддержании воспалительной реакции более длительное время в случае применения «Экофлона». Динамика концентрации ИЛ-8 для «Эсфила» имеет тенденцию постепенного

нарастания, с пиком концентрации на б-е сут., и постепенного снижения к концу наблюдений (рис. 4, табл. 2).

Динамика противовоспалительного цитокина ИЛ-4 относительно подгруппы использования «Э с фила)) закономерна и показывает пик концентрации после соответствующих максимальных значений провоспалительных цитоки-нов ФНОа и ИЛ-8. У пациентов из подгруппы с использованием «Экофлона», напротив, максимум значений концентрации ИЛ-4 опережает соответствующие значения в группе «Эсфила» и остается высоким еще на протяжении 4 сут. и напрямую не связан с максимальным значением провоспалительного цитокина ИЛ-8. По нашему мнению, это зависит от изначально длительной и высокой концентрации провоспалительного цитокина ИЛ-8 (табл. 2).

3456789 10 11

_ сутки послеоперационного периода_

а Обширные-Эофил Ш Гигантсхие-Эсфил | _а Обширныэ-Экофлон_н Гигантские-Экофлон_I

Рис. 4. Динамика концентраций ИЛ-8 у больных с обширными и гигантскими грыжами в контрольной и основной группах.

Также нами исследовались корреляционные взаимосвязи между общеклиническими показателями и цитокиновым профилем.

Взаимосвязь динамики температуры и провоспалительных цитокинов ФНОа и ИЛ-8 в контрольной группе разделялась на два периода: с 3-х по 6-е сут., когда определялась обратная сильная корреляционная связь (г= -0,92), и после 6-х сут., когда имела место прямая средняя корреляционная зависимость.

Коэффициент корреляции с ИЛ-4 и температурной реакцией составил -0,85, что говорит о сильной обратной связи.

В основной группе отмечалась слабая корреляционная связь между ФНОа, ИЛ-8 и температурой тела и сильная обратная корреляционная связь с противовоспалительным ИЛ-4.

Исследование зависимости между провоспалительными цитокинами и уровнем лейкоцитов в крови в контрольной группе показало наличие прямой сильной зависимости. Между противовоспалительным ИЛ-4 и уровнем лейкоцитов в крови была отмечена обратная сильная корреляционная зависимость. В основной группе корреляционная взаимосвязь была сильной прямой, начиная с 5-х сут. с ФНОа, с ИЛ-8 была слабой и с ИЛ-4 обратной сильной.

Корреляционная зависимость между объемом экссудата и провоспалительными цитокинами ФНОа и ИЛ-8 в контрольной группе определялась на сроках до б сут., когда отмечалась средняя обратная корреляционная связь, а после б сут. имела место сильная прямая корреляционная связь.

Противоположная тенденция наблюдалась при исследовании взаимосвязи количества экссудата и противовоспалительного ИЛ-4, на сроках до 8 сут. определялась сильная обратная корреляционная зависимость, после 8 сут. слабая прямая связь.

В основной группе при исследовании продукции экссудата и ФНОа имела место сильная прямая корреляционная взаимосвязь, с ИЛ-8 она была слабая, с противовоспалительным ИЛ-4 была сильная прямая.

Все это подверждает существование взаимосвязи между общеклиническими данными (температура тела, уровень лейкоцитов в крови, количество продуцируемого экссудата) и про- и противовоспалительными цитокинами.

Таким образом, нами установлено, что на «Экофлон» наблюдается более длительная воспалительная реакция с образованием большего объема и на более длительных сроках раневого отделяемого, а продукция про- и противовоспалительных цитокинов подтверждает тенденцию хронического воспалительного процесса, так как преобладание ИЛ-8 говорит о пролонгировании экссуда-тивной фазы воспаления, что впоследствии может привести к развитию осложнений.

Для оценки таких осложнений, как нагноение и удаление эндопротезов, в связи с отсутствием таковых в контрольной группе, нами были ретроспективно исследованы истории болезни 1511 пациентов (контрольная группа (2)), оперированных с 1996 по 2008 г., у которых в качестве эндопротеза использовали «Эсфил»,

Так, серомы в контрольной группе (2) имели место в 47,8%, в то время как в основной группе эти осложнения наблюдались в 52,1% случаев (р<0,01). Это реализовалось в такие тяжелые осложнения, как нагноение послеоперационной раны. В контрольной группе (2) это осложнение было отмечено у 10 (0,66%) пациентов, в основной группе они отмечались у 4 (5,6%) пациентов (р<0,01).

Следует отметить разные исходы данных осложнений, связанные даже не с химическими свойствами материалов, а с их структурой. «Эсфил» представляет собой сетку, сшитую из монофиламентных нитей определенного диаметра. «Экофлон» выполнен из нетканого трехслойного материала. Поверхностные два слоя имеют поры, достаточные для попадания в них фибробластов, макрофагов, лейкоцитов и т.д. Центральный слой пор не имеет, обеспечивая структурную целостность протеза и прочностные свойства. В связи с этим неадекватная и, главное, несвоевременная эвакуация раневого экссудата, который при этом может инфицироваться, приводит к «пропитыванию» поверхностных слоев протеза.

Такие особенности, связанные со структурой материала, значительно утяжеляют борьбу с раневой инфекцией. Они приводят к нагноению эндопроте-за и повторной операции по его удалению.

В контрольной группе (2) было удалено 2 (0,13%) сетки, в основной группе было удалено 3 (4,2%) эндопротеза (р<0,01).

При анализе всех случаев осложнений эндопротезирования в исследуемых группах выяснилось, что дренажи из раны были удалены в большинстве случаев ранее 7 сут. (71,4%), при том что средние сроки стояния дренажей при эндопротезировании «Экофлоном» составили 7,1±2,4 сут. у больных с ОГ и 7,5±1,6 сут. для пациентов с ГГ. Учитывая, что серозно-геморрагическая жидкость при использовании «Экофлона» продуцировалась с 5-х до 9-х сут., а серозная жидкость выделялась до 13 сут., дренажи удалялись преждевременно, а ультразвуковой мониторинг не всегда был своевременным и эффективным. Это приводило к скоплению экссудата с последующим его инфицированием и нагноением послеоперационной раны, потребовавшим длительного лечения и дополнительных затрат.

В связи с вышеизложенным нами разработан алгоритм послеоперационного ведения больных с эндопротезированием передней брюшной стенки «Экофлоном» по поводу ПОВГ.

В алгоритме мы предлагаем малые и средние грыжи не дренировать, а проводить только УЗИ зоны эндопротезирования в послеоперационном перио-

де. При обширных и гигантских грыжах следует проводить дренирование области эндопротезирования силиконовыми дренажами. В послеоперационном периоде необходимо проводить УЗ-мониторинг зоны протезирования, несмотря на наличие дренажей. Дренажи удалять при максимальном выделении не более 5-7 мл экссудата или на 9-е сут. при ОГ и на 12-е сут. при ГГ. При обнаружении серомы области протезирования необходимо выполнять пункцию под УЗ-контролем (рис. 5).

Рис. 5. Лечебно-диагностический алгоритм послеоперационного ведения пациентов с эндопротезированием передней брюшной стенки эндопротезом «Экофлон» по поводу ПОВГ.

выводы

1. При исследовании тканевой реакции на эндопротез «Экофлон» отмечается формирование лимфоидно-макрофагальных инфильтратов вокруг протеза, проявляющееся привлечением в очаг асептического воспаления лимфоцитов на 30-60-е сут. эксперимента («Экофлон» 33,2±0,70, «Эсфил» 16,3±0,78 (р<0,05)), и проникновение мигрирующих клеток в поры покрытия эндопроте-за, что ведет к удлинению экссудативной стадии воспаления по сравнению с протезом «Эсфил».

2. При интраабдоминальном расположении эндопротезов реакция брюшины более выражена на «Эсфил». По сравнению с эндопротезом «Экофлон» в 2,2 раза чаще отмечаются случаи генерализованного спаечного процесса (Р<0,05).

3. Применение эндопротеза «Экофлон» с целью протезирования передней брюшной стенки при послеоперационных вентральных грыжах приводит к достоверному пролонгированию экссудативной фазы воспаления, что клинически проявляется определением максимального пика выделения раневого отделяемого на 4 сут. позже по сравнению с «Эсфилом» и увеличением объема раневого отделяемого с 28,6±2,3 мл до 48,7±4,2 мл, а также достоверным повышением концентрации провоспалительных цитокинов (ФНОа, ИЛ-8) на поздних сроках исследования.

4. При исследовании послеоперационных осложнений у больных с эидо-протезированием «Эсфилом» и «Экофлоном» отмечается увеличение числа осложнений в группе с использованием «Экофлона»: сером послеоперационной раны с 47,8% до 54,9% (р<0,01), нагноений послеоперационной раны с 0,66% до 5,6% (р<0,01), удаление эндопротеза с 0,13% до 4,2% (р<0,01), это свидетельствует о лучшей биосовместимости протеза «Эсфил» по сравнению с «Экофлоном».

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Пациентам с эндопротезированием «Экофлоном» передней брюшной стенки по поводу малой или средней грыжи область эндопротезирования следует не дренировать, а проводить только УЗИ зоны эндопротезирования в послеоперационном периоде. При обнаружении серомы области протезирования необходимо выполнять пункцию под УЗгКонтролем с эвакуацией содержимого.

2. Пациентам с обширными и гигантскими грыжами с эндопротезированием «Экофлоном» необходимо проводить дренирование дренажами области эндопротезирования. В послеоперационном периоде проводить УЗ-мониторинг

зоны протезирования, несмотря на наличие дренажей. Дренажи удалять при максимальном выделении не более 5-7 мл экссудата или на 9-е сутки при обширных грыжах и на 12-е сутки при гигантских грыжах. После удаления дренажам необходимо продолжить УЗ-мониторинг зоны протезирования, при обнаружении серомы области протезирования следует выполнять пункцию с эвакуацией содержимого под УЗ-контролем.

3. Для интраабдоминального способа эндопрогезирования, в связи отсутствием или слабой выраженностью спаечного процесса в брюшной полости при применении политетрафторэтилена, следует отдавать предпочтение использованию протеза «Экофлон», а при эндопротезировании по способу onlay, из-за меньшей продолжительности и выраженности воспалительной экссудагивной реакции при применении полипропилена, протезу «Эсфил».

СПИСОК ПУБЛИКАЦИЙ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Первый опыт применения грыжевых пленок политетрафторэтилена «Экофлон» при пластике грыж передней брюшной стенки / И.С. Иванов, А.Л. Ярош, A.B. Цуканов, A.A. Быстрова // Материалы науч.-практ. конф. «Молодежная наука и современность». - Курск, 2006. — Ч. I. - С. 114-115.

2. Опыт использования политетрафторэтилена при пластике грыжи передней брюшной стенки / C.B. Иванов, И.С. Иванов, A.B. Цуканов и др. // Медико-биологические аспекты мультифакториальной патологии: сб. материалов Рос. науч. конф. с международным участием. - Курск, 2006. - T. II. - С. 237-239.

3. Политетрафторэтилен в эндопротезировании грыж передней брюшной стенки / C.B. Иванов, И.С. Иванов, A.B. Цуканов, А.А Бодров // Университетская наука: Взгляд в будущее: сб. тр. 72-й науч. конф. КГМУ и сессии Центр.-Чернозем, науч. центра РАМН. Рос. симп. «Закономерности интеграции физио-лолгических функций в норме и их дезинтеграции в патологии». - Курск,

2007.-T. II.-С. 107-109.

4. Варианты тканевой реакции при протезировании синтетическими материалами передней брюшной стенки по методике onlay / C.B. Иванов, Л.И. Моралей, A.B. Цуканов и др. // Курский науч.-практ. вести. «Человек и его здоровье». - Курск: Изд-во КГМУ, 2007. - № 4. - С. 12-17.

5. Цитокиновый мониторинг в сравнительной клинической оценке применении синтетических эндопротезов у больных с грыжами передней брюшной стенки / И.С. Иванов, В.А. Лазаренко, A.B. Цуканов и др. // Курский науч.-практ. вестн. «Человек и его здоровье». - Курск: Изд-во КГМУ,

2008. - № 4. - С. 45-53.

6. Тканевая реакция при протезировании синтетическими материалами передней брюшной стенки / C.B. Иванов, Л.Н. Моралев, A.B. Цуканов и др. // Материалы науч.-практ. конф. «Актуальные вопросы современной хирургии»/ ГОУ ВПО Красноярская гос. мед. академия. - М.-Красноярск, 2008. -С. 204-207.

7. Особенности гистологических изменений в передней брюшной стенке у мышей при исследовании эндопротезов из полипропилена и политетрафторэтилена / C.B. Иванов, И.С. Иванов, A.B. Цуканов, P.A. Мамедов // Вестник гер-ниологии. - 2008. - Вып. III. - С. 81-87.

8. Сравнительный анализ использования протезов из полипропилена и политетрафторэтилена в лечении пациентов с грыжами передней брюшной стенки / C.B. Иванов, И.С. Иванов, A.B. Цуканов, P.A. Мамедов II Вестник гер-ниологии. - 2008. - Вып. III. - С. 72-80.

9. Морфология тканей при использовании синтетических протезов в пластике грыж передней брюшной стенки / И.С. Иванов, A.A. Мартынцев, A.B. Цуканов, P.A. Мамедов // Материалы 74-й межвузов, итог. науч. конф. студентов и молодых ученых «Молодежная наука и современность». - Курск, 2009. -Ч. I.-С. 124-125.

10. Влияние эмбриональных фибробластов на морфологическую картину при использовании синтетических протезов / И.С. Иванов, A.A. Мартынцев, A.B. Цуканов, P.A. Мамедов // Материалы 74-й межвузов, итог. науч. конф. студентов и молодых ученых «Молодежная наука и современность», - Курск, 2009.-Ч. I. -С. 125-126.

11. Цитокиновый мониторинг в сравнительной клинической оценке применения синтетических эндопротезов у больных с грыжами передней брюшной стенки / C.B. Иванов, И.С. Иванов, A.B. Цуканов и др.// Современные достижения азербайджанской медицины. - 2009. - № 1. - С. 51-57.

12. Морфология тканей в эксперименте при использовании полипропиленового протеза «Эсфил» с введением аллогенных фибробластов / C.B. Иванов, И.С. Иванов, A.A. Должиков, A.B. Цуканов // Актуальные вопросы хирургии: материалы науч. конф., посвящ. 70-летию каф. (госпитальной хирургии) хирургических болезней № 1 / ГОУ ВПО КГМУ Росздрава. - Курск: Изд-во КГМУ, 2009. - С. 24.

13. Применение аллогенных эмбриональных фибробластов при эндопро-тезировании передней брюшной стенки политетрафторэтиленом / И.С. Иванов, A.B. Цуканов, A.A. Мартынцев и др. // Актуальные вопросы хирургии: материалы науч. конф., посвящ. 70-летию каф. (госпитальной хирургии) хирургиче-

ских болезней № 1 / ГОУ ВПО КГМУ Росздрава. - Курск: Изд-во КГМУ, 2009.-С. 21-22.

14. Цитокиновый мониторинг у больных с грыжами передней брюшной стенки при эндопротезировании синтетическими материалами / A.B. Цуканов // Актуальные вопросы хирургии: материалы науч. конф., посвящ. 70-летию каф. (госпитальной хирургии) хирургических болезней № 1 / ГОУ ВПО КГМУ Росздрава. - Курск: Изд - во КГМУ, 2009. - С. 51-52.

15. Морфология тканей при использовании протезов из полипропилена и политетрафторэтилена / C.B. Иванов, И.С. Иванов, A.B. Цуканов и др. // Анналы хирургии. - 2009. - № 3. - С. 62-68,

16. Исследование цитокинового профиля у больных с грыжами передней брюшной стенки при использовании протезов из полипропилена и политетрафторэтилена / C.B. Иванов, И.С. Иванов, A.B. Цуканов и др. // Анналы хирургии. - 2009. - № 4. - С. 55-60.

17. Влияние эмбриональных фибробластов на динамику раневого процесса при эндопротезировании брюшной стенки (экспериментальное исследование) / C.B. Иванов, С.Н. Нестерснко, A.B. Цуканов и др. // Курский науч.-практ. вести. «Человек и его здоровье». - Курск: Изд-во КГМУ, 2009. - № 4. - С. 61-69.

18. Морфологические изменения в соединительной ткани при протезировании передней брюшной стенки синтетическими материалами / И.С. Иванов, A.A. Мартынцев, A.B. Цуканов, P.A. Мамедов // Материалы науч.-практ. конф. хирургов Центр, федер. округа Рос. Федерации «Актуальные вопросы хирургии». - Белгород, 2010. - С. 87-88.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

гг- гигантские грыжи

ил - интерлейкин

ИЛ-8 - интерлейкин-8, провоспалительный цитокин

ШМ- интерлейкин^4, противовоспалительный цитокин

ОГ- обширные грыжи

ПОВГ- послеоперационные вентральные грыжи

УЗИ- ультразвуковое исследование

УЗ-мониторинг - ультразвуковой мониторинг УЗ-контроль - ультразвуковой контроль

ФНОа - фактор некроза опухоли, провоспапительный цитокин

Лицензия ЛР № 020862 от 30.04.99 г. Сдано в набор 21.09.2010 г. Подписано в печать 22.09.2010 г. Формат 30х42'/8. Бумага офсетная. Гарнитура Times New Rom. Печать офсетная. Усл. печ. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ № 126"А". Издательство Курского государственного медицинского университета 305041, г. Курск, ул. К. Маркса, 3.

Хирургическое лечение грыж передней брюшной стенки - актуальная проблема абдоминальной, реконструктивной и косметической хирургии [52].

Послеоперационная вентральная грыжа сегодня рассматривается не как локальный патологический процесс в брюшной стенке, а как сложное полиэтиологическое заболевание, влекущее за собой множественные расстройства деятельности внутренних органов, причем количество больных с послеоперационными грыжами продолжает увеличиваться. Они занимают второе место после паховых грыж, составляя 20 - 22 % [48, 122, 124].

Результаты хирургического лечения этих распространенных заболеваний нельзя считать удовлетворительными. Частота рецидивов при использовании аутопластических методов лечения достигает 25 % и более [110].

В настоящее время во всем мире широкое распространение получили новые типы оперативных вмешательств с применением протезирующих материалов, практически не вызывающих реакции отторжения [25, 152, 186, 226]. Разработаны сетчатые протезы, позволяющие закрывать большие грыжевые дефекты передней брюшной стенки, способствующие снижению травматичности операций по поводу грыж, сокращению сроков пребывания больных в стационаре, а также сроков социальной и трудовой реабилитации [71, 145, 193, 205,212, 235].

Современная герниология немыслима без применения синтетических материалов. В то же время практически все представители этих протезов имеют отдельные негативные стороны, существенным образом влияющие на течение послеоперационного периода. Наличие этих недостатков заставляет врача-хирурга искать полимеры, которые не вызывали бы (или вызывали минимальное количество) послеоперационных осложнений. Одним из нерешенных вопросов остается иммунологическая реактивность различных по толщине,' жесткости- и, самое главное, химическом структуре эндопротезов;. Игнорирование иммунологических реакций! организма* на эндопротезирование в контексте течения' раневого процесса делает затруднительным достоверную оценку результатов лечения [46; 52, 109, 151, 219].

Таким образом, высокая распространенность заболевания, большое число рецидивов, малоизученные иммунологические изменения, происходящие в тканях и организме под влиянием синтетических материалов, свидетельствуют об актуальности проблем эндопротезирования в лечении грыж передней брюшной стенки:

Цель исследования - оценкам биосовместимосты синтетических материалов «Эсфил» и «Экофлон» . при эндопротезировании передней* брюшной стснки у больных с послеоперационными вентральными грыжамида. оптимизация послеоперационного периода у больных с послеоперационными вентральнымшгрыжамш

Задачи исследования.

1. В эксперименте; исследовать реакцию тканей передней брюшной стенки лабораторных животных? на синтетические эндопротезы «Эсфил» и? «Экофлон» при их; подкожном* шинтраабдоминальном расположении;

2. Провести анализ динамики образования спаек в брюшной полости лабораторных животных при интраабдоминальном расположениишротезов «Эсфил» и «Экофлон».

3. Изучить в сравнительном аспекте у больных с ПОВГ общеклинические и иммунологические (цитокиновый профиль в раневом экссудате) реакции при эндопротезировании передней брюшной стенки «Эсфилом» и «Экофлоном».

4. Определить алгоритм послеоперационного ведения больных с послеоперационными вентральными грыжами разного размера при использовании синтетического эндопротеза «Экофлон».

Научная новизна исследования.

1. Впервые исследованы динамика и корреляционная взаимосвязь с общеклиническими данными продукции про- и противовоспалительных цитокинов в раневом экссудате, полученном из передней брюшной стенки после протезирования «Экофлоном».

2. Впервые проведена сравнительная оценка биосовместимости эндопротезов «Эсфил» и «Экофлон» с учетом морфологических изменений в тканях при эндопротезировании, динамики общеклинических данных, результатов исследования концентрации цитокинов в раневом экссудате.

3. Определение динамики и взаимосвязи общеклинических и иммунологических реакций указывает на перспективность изучения эффективности цитокинотерапии для купирования воспалительного процесса при эдопротезировании передней брюшной стенки у больных с ПОВГ.

Практическая значимость.

Разработан алгоритм послеоперационного ведения больных с эдопротезирванием «Экофлоном» передней брюшной стенки по поводу послеоперационных вентральных грыж, который позволяет определять:

- показания к дренированию области протезирования или проведению только

УЗ — мониторинга (в зависимости от размера грыжевого дефекта);

- оптимальные сроки дренирования области эндопротезирования.

Положения, выносимые на защиту.

1. Течение воспалительной реакции в зоне стояния эндопротезов «Эсфил» и «Экофлон» отличается рядом особенностей: для «Эсфила» характерно отсутствие специфичности ответной реакции и развитие капсулы вокруг протеза с ее проникновением в пространства между нитями, а при использовании «Экофлона» отмечается формирование стойких лимфоидно-макрофагальных инфильтратов, проникновение мигрирующих клеток непосредственно в поры протеза, образование коллагеновых волокон непосредственно в порах поверхностного покрытия протеза и их корпорация с окружающей протез соединительнотканной капсулой.

2. Выраженность спаечного процесса при интраабдоминальной локализации эндопротеза зависит от прочности фиксации фибриновых наложений к поверхности эндопротеза.

3. У пациентов с протезированием передней брюшной стенки «Экофлоном» наблюдается длительная экссудативная фаза воспалительной реакции, с образованием большего объема и на более длительных сроках раневого отделяемого вследствие более выраженной реакции клеточного звена иммунной системы и увеличения выработки прово спалительных цитокинов.

4. Протез «Эсфил» имеет лучшую биосовместимость по сравнению с «Экофлоном» при их использовании для протезирования передней брюшной стенки по способу «onlay» у больных с ПОВГ.

Внедрение в практику.

Результаты работы внедрены в практическую деятельность отделения общей хирургии ГМУ «Курская областная клиническая больница», отделения общей хирургии МУЗ «Городская больница № 2» г. Белгорода. Материалы используются при чтении лекционного курса кафедр1 хирургического профиля ГОУ ВПО «Курского государственного медицинского университета Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Апробация диссертации.

Работа апробирована на совместном заседании кафедр хирургического профиля ГОУ ВПО «Курского государственного медицинского университета Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» 4.05.2010. Результаты работы доложены на различных конференциях, в том числе на VI Российской конференции «Актуальные вопросы герниологии» (г. Москва, Государственное учреждение «Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского РАМН», 15 октября 2008 г.), на заседании научно-практической конференции общества хирургов г. Курска и Курской области (2007г.).

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 18 научных работ, из них 5 в изданиях, определенных ВАК.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 138 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 2-х глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который содержит 245 источников, из них 145 отечественных и 100 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 62 рисунками и 14 таблицами.

выводы

1. При исследовании тканевой реакции на эндопротез «Экофлон» отмечается формирование лимфоидно-макрофагальных инфильтратов вокруг протеза, проявляющееся привлечением в очаг асептического воспаления лимфоцитов на 30-60 сут. эксперимента («Экофлон» 33,2±0,70, «Эсфил» 16,3±0,78 (р < 0,05)) и проникновение мигрирующих клеток в поры покрытия эндопротеза, что ведет к удлинению экссудативной стадии воспаления по сравнению с протезом «Эсфил».

2. При интраабдоминальном расположении эндопротезов реакция брюшины более выражена на «Эсфил». По сравнению с эндопротезом «Экофлон» в 2,2 раза чаще отмечаются случаи генерализованного спаечного процесса (Р < 0,05).

3. Применение эндопротеза «Экофлон» с целью протезирования передней брюшной стенки при послеоперационных вентральных грыжах приводит к достоверному пролонгированию экссудативной фазы воспаления, что клинически проявляется определением максимального пика выделения раневого отделяемого на 4 сут. позже по сравнению с «Эсфилом» и увеличением объема раневого отделяемого с 28,6 ± 2,3 мл. до 48,7 ± 4,2 мл., а также достоверным повышением концентрации провоспалительных цитокинов (ФНО — а, ИЛ - 8) на поздних сроках исследования.

4. При исследовании послеоперационных осложнений у больных с эндопротезированием «Эсфилом» и «Экофлоном» отмечается увеличение числа осложнений в группе с использованием «Экофлона»: сером послеоперационной раны с 47,8 % до 54,9 % (р < 0,01), нагноений послеоперационной раны с 0,66 % до 5,6 % (р < 0,01), удаление эндопротеза с 0,13 % до 4,2 % (р < 0,01), это свидетельствует о лучшей биосовместимости протеза «Эсфил» по сравнению с «Экофлоном».

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Пациентам с эндопротезированием «Экофлоном» передней брюшной стенки по поводу малой или средней грыжи область эндопротезирования следует не дренировать, а проводить только УЗИ зоны эндопротезирования в послеоперационном периоде. При обнаружении серомы области протезирования необходимо выполнять пункцию под УЗ-контролем с эвакуацией содержимого.

2. Пациентам с обширными и гигантскими грыжами с эндопротезированием «Экофлоном» необходимо проводить дренирование дренажами области эндопротезирования. В послеоперационном периоде проводить УЗ- мониторинг зоны протезирования, несмотря на наличие дренажей. Дренажи удалять при максимальном выделении не более 5-7 мл. экссудата или на 9-е сутки при обширных грыжах и на 12- е сутки при гигантских грыжах. После удаления дренажай необходимо продолжить УЗ- мониторинг зоны протезирования, при обнаружении серомы области протезирования следует выполнять пункцию с эвакуацией содержимого под УЗ-контролем.

3. Для интраабдоминального способа эндопротезирования, в связи отсутствием или слабой выраженностью спаечного процесса в брюшной полости при применении политетрафторэтилена, следует отдавать предпочтение использованию протеза «Экофлон», а при эндопротезировании по способу onlay, из — за меньшей продолжительности и выраженности воспалительной экссудативной реакции при применении полипропилена, протезу «Эсфил».