Автореферат и диссертация по медицине (14.00.04) на тему:Клинико-экспериментальное обоснование применения полиакриламидного геля при поражениях нервно-мышечного аппарата гортани

"ЛИШСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ КИЕВСКИЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИИ ИНСТИТУТ ОТОЛАРИНГОЛОГИИ ем.проф. А.И.ШЮЖЙЧЕЛКО

На правах рукописи

КУЧЕРЕНКО I ТАТЬЯНА ИВАНОВНА

УДК 616.22-008.5-089.844

' КГОШЖО-ЯЩШтаЕНТАЛЬНОЕ ОБОСНОВАНИЕ ' ПРИМЕНЕНИЯ ЯОЛИАКРИЛАЩДНОГО ГЕЛЯ ПРИ '•ПОРАЖЕНИЯХ 'НЕРВНО-^!№КЧНОГО АППАРАТА ' :ГОРТАНИ

14.00.04 - йолезня уха, горла л носа

Автореферат диссертации на соисканла ученой степени кандидата медицине«« наук'

Киев - 1992

Работа выполнена в Киевском научно-исследовательском институте отоларингологии им. проф. А.И^Коломийченко

Научный руководитель 1;октор медицинских наук, профессор В.Н.Горбачевский

Научный, консультант доктор медицинских наук, профессор А.К.Покотиленко

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Г.Э.Тимен кандидат медицинских наук, ст. науч. сотр. Л.А.Тринос

Ведущее учрездение - Киевский медицинский институт

Защита диссертации состоится " 1992 г.

в _ часов,на заседании специализированного совета

Д 088,12.01 при Киевском научно-исследовательском институте отоларингологии им.проф. А.И.Коломийченко МЗ Украины / адрес: 252057,' Киев-57, ул. Зоологическая, 3/.

Автореферат разослан " ^ " 199? г.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Киевского научно-исследовательского института отоларингологии.

Учены* секретарь специализированного совета _ л канд.мед.наук, ст.н.с. . ^ * А.И.Розкладка

1.

ОНЦАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

--Актуальность темы. Проблемы фониатрической патологии в своей основе содержат нарушения нервно-мышечнопэ механизма условно-рефлекторного Фонаторного акта, что создает предпосылки для проявления широкого спектра патологических феноменов, голосопродуцирования.

Стойкие нарушения ФонаторноЙ Функции, объединяемые под общим названием "дисфонии", возникавшие вследствие недостаточной аддукции голосовых складок, наиболее часто наблюдаются при их атрофии, а также односторонних параличах гортани /П.С.Василенко, 1991; Лллогскъ соавт.., 1988/. Данные отечественной и зарубежной литературы свидетельствуют -о тфм, что проблема лечения стойких дисфоний при дегенеративных поражениях нервно-мышечного аппарата гортани остается .одной из наиболее слозшнх и актуальных в современной фониатрической практике /О.Ю.Карпова,1989,; Лго^ 1986/. Предпочтение в решении этого вопроса отдается инъекционной имплантации в голосовые складки различных синтетических материалов и биополимеров, как наименее травматичному я быстровн-полнимому ?летоду.

В настояпее время некоторые материалы, используемые для аллопластики го'ртани, утратили свое практическое применение в связи с возможными осложнениями в виде гиперреакции мягких тканей на их введение, последующего отторжения и представляют лишь исторический интерес. Широко внедряемая последние 20 лет эндоларинге-альная имплантация тефлоновой пасты и коллагена также не всегда обеспечивает достижение прогнозируемых функциональных результатов, что определяет .необходимость поиска новых альтернативных -средств и методов лечения стойких нарушений голосообразовпния.

Большим вкладом в развитие функциональной хирургии гортани явились экспериментальные и клинические исследования, направленные на создание и апробации} новых пластических материалов, изучение особенностей трансплантационного иммунитета, соверлонство-вание методов реконструкции различных отделов голосового аппарата /Г.¿.Иванченко, 1991; Зеже и соавт.,-1939/.

Па современном этапе внимание исследователей привлекает эн-доларингеальная лмплантация гидрофильных полимерных гелей /Б.И.Павлык и соавт.,1992; Кгела и соавт.,1908/. Отличительной особенностью ч-шл,-штатов такого вида является их проницао'ость

для водорастворимых композиций, пористость и'регулируемая вдьсг-. .тичность, эцзиматаческая устойчивость. Синтетические бгосовяас-, тише гидрогели в настоящее время успешно применяются для ус.т+-рамения косметичеоких дефектов лица, наращивания и укрепления! »сухожилий, суставных'капсул; связок, стенок кровеносных сосудов, воссоздания внутриглазных прелошшюших сред, пролонгирования действия лекарственных препаратов /Т.Э.Липатова и соавт.,1977;; Н.М.Петрова,1977; ,1987/. Полимерные композиций, имплан-

тируемые ё мягкие ткани, представлены производны/Ш акрилонитржлг поливинилацетата, метакриловой кислоты, этиленгликольмоыомета-крилата и др.

Определенные возможности в повышении результативности хирургического лечения стойких дисЛонаЛ при дегенеративных поражениях нерано-мышечного аппарата гортани открывает применение стойкого высокомолекулярного'соединения - полиакряламидного геля. Указанный материал1характеризуется отсутствием обшетоксичес-кого, аллергогенного,' раздражающего и канцерогенного влияния,, что подтверждает его биологическую инертность. Поляакряламидный. гель 3 % концентрации обладает рядом'ценных физических свойств,, позволявших с успехом использовать- его в практике ¿Тюнохирургии.. Однако, учитывая отсутствие четких сведений о динамике- морЬо-фуикциональных изменений, происходящих в голосовом аппарате при имплантации, гидрогелей, представляет определенный интерес проблема объективизации репара'тивных процессов в тканях голосовых складок. Подлежат углубленному изучению-особенности изменений физиолого-акустических характеристик голосообразования в процессе востановительаого лечения. Немаловажное з-пчоиче имеет также освешение вопросов объективного контроля эффективности проводимых эндоларингеалышх микрохирургических операций и функциональных результатов леч'ен'ия в различные сроки наблюдения. Поэтому следует подчеркнуть актуальность дальнейших исследований, направленных на поиск альтернативных решений проблемы хирургической коррекции фонаторной функции, датоших реальные перспективы медицинской и социальной реабилитации лиц с дегеа^рати] ными поражениями нервно-мышечного аппарата гортани.

Паль проводимых исследований,- Цель» работы явилось экс шримен-тальяое обоснование, разработка и апробация в клинике консервативно-хирургического способа коррекция г&онаторлол функции гортани посредством' имплантации 3 ттолиакрялачидиого геля в голосо-

3.

ЕЬ'О склздкл у ЙОЛЫШХ СО стси5сз!/П1 ДЧ&ТОПЯ.чми,.

:Задача ^пслпдовапгя. В соответствии С целью -псслэдоваиля <5нля 'поставлены слвдуизие задачи:

1. Провоста 'гор*©йучкцлоцальныз исследования - по чзучеячн особенностей реактивных изменений'в.тканях голосовых складок . собак в различные сроки после экспериментальной ямплантацпп ' полгакр:1ламтщпого гзля с делью обоснования дозмошоста ого клинического прямзнепяя.

2. Разработать методику инъекционной гтлантацта 3 % пе-лпакрилампдного геля в голосовые складки и ззучпть особенности тачокчя раннего послеоперационного периода у большее, перотс-сп;: хортопластзку. • •

3. Изучить состояние фопйторпоЗ, дыхательной л рэзонатср-ттол функций голосового аппарата у больных с яроиачосюг! атро-фл-пскям ларингитом а одоссторсяптая 'параллчата гортакя в црс~

ц5ссо проводного лэч61пя.

'4« Опродолать информативность методов'- тор^ографта, реола-р1п!гогра$'1Т1 :: ;гпогра*"П у больных с даг?::егат«Енкаи ясра.т.озхя-!?я нпрвзо-чипзчиого аппарата гортаяз прз оцскха -результатшэяое -

ТЛ ЕОССТГЛОВ'ДТОЛЫЮГО лочэпгл.

5. Разработать новый ко?шлз^С"и2 гготод л сгоям-.отсеках .на-руяоппй голосообразованая пргт хрояэтоском атро-Тачссксч ларпгпгя-тэ х односторонних параличах гортзгп, оснований на-эпдолардя-гсальпой -хиплантацгз п0лг.ааряла».ада0Р0 - геля с последуютеЗ--ре-ггдукагпго-Я :тслоса.

6. Провести сравнительную оценку эффзктзвностя колсэрва--ггзногс л-прздлагаечого хирургического способа леченая стойках гдас^Ттонйй- с ;-учзто'.1 объективных изменений состояния всех отделов ■■голосового-.аппарата. ,

Научная повчзна исследования.

1. Впервые дана морЯчэфункцяональяая характеристика реак-тзЕных язченэнч"; тканей голосовых складок экспертгганталькнх тгвотннх на основания тгсследозанзЛ, провод.ч>шх в различные срока после имплантация гпдро-Т!Чльно1 о полимера.

2. Впервые экспериментально обоснована вез ло х'ность гграмо-пенля 3 % поляакрлламидного геля для пластикч голосовых складок.

3. Разработан новый способ лечения заболеваний горттчч, характеризуешься -тоЛклм кэемнкашгем голосовых отладок, на

' 4;

который получено авторское свидетельство на изобретение £ 1697756. . ' , ; .. !

, 4. Проведено углубленно® исследэваине; клшшко-функцзонал ного состояния гортани больных после перенесенной хордоплаоти ня с использование« полиакрилами'дыого геля в различные срэк^ наблюдения.

5. Использована система автоматизированного анализа влек ромиограмМ'Для оцонки функционального состояния нервно-мышечн Го аппарата гортанж.

6. Показана информативность проводимых термографических, реоларингографаческих в мноларжнгограрическах исследований для изучения особенностей.реактивных процессов в окружающих, л йлантат тканях голрсовых- складов;. . .

7. Разработан многоэтапный курс реэдукацнн голоса для бс аых, перенесших хордопластвку.

Практическая значимость рабрты. • .

1. Разработанный комплексный метод лечения стойких днсф< ний рри дегенеративных поражениях нервно-мышечного аппарата гортани .позволяет цзленаправлеяо провести коррекцию фонаторр функции, улучшить координацию фонационного дыхания.

.' '2. Предложенный способ лечения малотравматичен, хорошо : рен^сится больными, обеспечивает стойкий функциональный эфф?

.<-3. Незначительная степень воспалительной реакции мягких тканей гортани в ранние сроки послеоперационного периода иск чае? угрозу обструкции верхних дыхательных путей.

' 4. Отсутствие выра-яенпых фиброзно-рубцовых реактивиых я латй, а также актпвгщяя пластических процессов в окрукаюших гидрофильный полимер тканях .голосовых складок положительно сказывается на анатомических и функциональных результатах хс доплаотики.

5. Предложены критерии объективной оценки эффективностя проводимого комплексного восстановительного лачания, отражавшие состояние фонаторной, дыхательной и резонаторной функщ голосового аппарата, учитываемые при определения объема и Х£ рактера реабилитационных мероприятий.

6..Использована система автоматизированного анализа эл( ромиограмм, многократно повышающая скорость обработки получ( ной информации, обеспечивающая наглядность и докумэитироваш результатов после новаций.

7. Рекомендован курс йоноксдаческод терапии, состоящий

. зз 3-х этапов, способствующий расширению диапазона восстановленного голоса и внедрению его в бытовую речь. ,

Апробация работы» Материалы диссертационной- работы доложены -■ а обсуздены на 8-ом Всесоюзном научном симпозиуме■"Синтетические полимеры медицинского назначения" /г.Киев,1989/, на 7-ом ' съезде отоларингологов УССР /г.0д9сса,1989/, на научно-практической конференции отоларингологов и итоговой научной сессия Ленинградского.НИИ уха, горла, носа и речи /г.Ленинград,1990/, на 17-ом конгресса Союза европейских фониатров /г.Каев,1991/, на научно-практических конференциях врачей отоларингологов г.Киева, Киевской и Житомирской областей /г.Киев,1990;г.2ито~ мир,1991/. ' • '

Публикации. По результата« выполненных исследования опубликовано 7 печатных работ, получено авторское свидетельство на из с Сретение. > ■ *• о

Объем работы. Диссертация изложена на ш страницах машинопис--*Ьго текста, состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственных исследований, заключают,, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включавшего 95 источников, отечественных * 107 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 7 таблицами и 39 ривункачи.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту.

1, Полаакриламидный гель не влияет на структуру окружающих тканей, однако, будучи алломатерчалом, подвергается замощению волокнистой соединительной, тканью в полном.объеме, не оказывая при этом обшетоксического, аллергогенного и раздражающего действия.

2, Применение 3 % полиакриламидного геля для хордоплаоти-ки при дегенеративных пора-кениях нервно-мышечного аппарата гортани значительно сокращает возможность послеоперационных осложнений, обусловленных ппорреакцяей окрукашзх имплантат тканей, обеспечивает восстановление нормалвной анатомической Форш .голосовых складок и стойкое увеличение их объема.'

3, Информативность термограФическЬго, роолариыгограФячес-кого л миографического методов исследования голосового аппарата больных с хроническим атроФччоскчм ларингитом я одпссторлтт-

.ними параличами гортани способствует расширению дифференциально- диагностических признаков указанной патологии. Данине по—

тодц б сочетании j кяияаческймк позволяют, нзулкть особенности--реактивных процессов в тканях голосовых складок, возникшие поело имплантации в них полвакр^ламадного геля, и определить оптимальные сроки назначения фокоподЕческой терапии.

4. Разработанный -многоэтапный курс реэдукацна голоса для больных, перенесших хордопласткку,. является неотъемлемой частью комплексного восстановительного лечения некоторых видов органических днефбний.

5. Предложенный способ хирургического лечения заболзваицй гортани, характеризующихся несмыканпем голосовых складок, в сочетании с фонопедией обеспечивает стойкое улучшение фазколого-' акустических параметров голосового аппарата к ликвидацию исходных субъективных жалоб больпкх.

СО^^ДНИЕ РАБОТЫ

о

Материал и.методы исследований.

3 % полиакрЕлашодшй гель /ПЛАТ/ получают путец сополяме-ризацкп акр&памида, метиленбисакрилачвда в физиологическом растворе в присутствии окислительно-восстановительно! инициирующей системы /персульфат аммония/. Полимеризацию проводят при соотношении мономера /акриламид/ и сшиваюшего агента /метиленбисакрнл-амвд/ 1:0,003' акриламида и физиологического раствора 1:30. В результата взаимодействия названных ингредиентов получают сшитый, прозрачный, эластичный-, термостабхлышй /180 °С/ полимер, устойчивый к изменениям рН. О целью констатации отсутствия мономера проводится спектрография промывных вод. Результаты исследований токсикологических свойств 3 ^.ПАЛГ, проводимых на базе Всесоюзного научно-исследовательского и испытательного института медицинской техники /ВНШШТ/ в соответствии с методическими рекомендациями по изучению изделий для эндопротезиро-вания, подтвердили, что данная полимерная композиция соответствует требованиям, предъявляемым к изделиям, контактаруюшим с внутренней средой организма.

Для решения поставленных задач были проведены экспериментальные и клинические исследования. :Латерчали экспериментальных исследований были получены в опытах на 20 беспородных собаках в условиях сохранения чсизнеспособиостл животных. Для изучения динамики реактивных структурных аз ленами:*, развивавшихся в различных биологических тканях голосовых складок собак при имплантации 3 .о ПАЛГ, зх подвергали макроскопическому, гистотопо-

V.

графическому и паточоззфсгюгхгаескому тесгшегванюо. С целью оценки энергетическая. и транспарпизс процессов в изучаемых клетках и тканях провожтая» ¡таггохжга-зеекиэ' исследования сук-цинатдегидрогеназы /СЩ!/ ¡no mj ЗЗеррзззна« лактатдегпдроге-назы /ЛДГ/ по методу. Япаиуд* ^йенозглгдтч'ВЖфатазн /АТ5/ по Вах-птейиу и МеЗзелю, а такзд пкяюзнйЗ ¡Т^еф&я^зы /Щ?/ по обзепри-нятому методу Го-лори.

Параллельно'гкстоэкзпматяческо^у тдкшрдалн также электрск-йошкроскопическое пзученпэ тканей то-лрдрйзес складок экспериментальных яшвотных по общепринятой четодкк® .ffiwm, 1375; Карулу, 1584/. Забор материала для исследований <пршюягош на 14-ый день, a traü-s сцумя 1» 3, G, 9, 12 кззяцев п 2 стеле эндола- ■ рзигзалкгоЗ- тгапаятгцпя гтщроТйльзгого rorrti^u

Представленные в работе материала атхгпгзяйяс псслэдовазиЯ получена" при обследовании 105'больных /Ос -s^rsoro тола, 53 яенского пола/, из них 57 человек с хрек^даежга атрофячесхсш ларингитом и 48 - с односторонним рарададагга гортани. Дст устранения стойких нарушений голоссобразозздет -j '55 человек исгаль-эовалпсь различные консервативные гге^д:! гзташгя, а у остальных 50 лиц был приязнен кошиакпнЗ кзтоя гвзстгшсгятального яе-чэпзя, основанный па пнъекцяошка гтяаатзада 3 % ШГ з го-госовые складки п вклвчахшЗ ^ЕСГоэтаЕнкЗ sjpc реэдуззщш голо-ъъ. Распределение больная зэ зезраиу, гслу, ясзолзкгтесклм ^opria-j заболеваний а ззваауавти -от харзстзра проводшлой кор--тагпр^таЗ терапия едакгезавлсно з -таблице 1.

Тгявтеетпэ голэтсвото -аппарата больных до п после лэчента •сшишапя гясредством -непрямой ларингоскопии, юткроларянгоотро-бетдагста, глектрог-оттографот /ЗГГ/, определения времени тлак-стгагявяоЭ беташл /ВМФ/, взброчзтрпя, спектрографии, рэоларля-тографяз /2Ж/, илектромпографяя /ЭЖ!/, термографии гортани.

.1якролар^н1'остробоскопжческп2 контроль фонационных колебаний голосовых складок проводился с почоеыо -электронного стро-dtoCEoíra SJ'VS я этграцчонрого микроскопа фир^чы Цейс со спеця-альпоЗ 01гпг»е<этгоЗ вякгадяой, увелитивашеЗ расстсяште

до "300 мм.

Объективная регистрация фонационных колейаняЭ тслоссотх сладок осуществлялась зтри логяоши глоттогра^а ЗГ-2.

Исследование мйхагггчэстза зшэбалттй зябрирутстгос ттсй<зрхкг2-тей носовой костч п rpy^xig ^тсгпровикгсь 1гост><?дстзэя ?-:: тгет-ннх тол-'Тоноп, !jp»>oí5p?wy.T|r.*3C зреезаннв Етбпап^л в тал -'irrv?

1аблща 1,

Распределение больных по возрасту, -долу, нозологическим формам, забодеваня!

в-зависимости от вида право детой терапии - ^

Нозологические Консервативное лечение стойких дисфоний Консервативно-хирургический способ

Форма заболева- коррекции фбнаторной функции гортани

нии Тортани ■ Пол Возраст больных в годах. Всеро . Пол Возраст больных в годах Всего

М : 2. до 21- 31- более баль- Й : -Ж ДО 21- 31- более боль-

20 ЗЭ 40 40 ных 20 30 40 40 ных

Хронический ат- ; 14:12 7 15 6 7 ' 35 12:10 9 7 . 5 1 22

рофичзский ла-

рингит -- - -

Односторонний 11г18 2 5 4 9 20 и0;3£ - 3 5 4 16 28

паралич гортани

■ Итого : 25:30 9 20 13 16 55 22:28 12 12 9 17 50_

со

электрического тбка соответствующих параметров, и региотрйро-;валясь 8-канальным медицинским индикатором йй-789.

' Обертонный состав гласных звуков изучался при1 использовании анализатора спектра Ф-4325.

">. Реовазоларингографические исследования проводились при помощи реографа 4РГ-2М, в качестве записывающего устройства ис-,' •пользовался электроэнцефалограф фирмы "Биоскрипт".' •

Тепловизионноэ обследование больных проводилось на аппарате "Радуга-'ЛТ", работавшем в реальном масштабе времени и характеризующемся расширенным динамическим диапазоном визуализируемых температур.

Электрсгаографическйе исследования выполнялись с использованием автоматизированной системы оценки функционального состояния мышц гортани, комплекс технических средств которой.состоял из четырехканального алектромиографа МС -440 фирмы "Медикор" а ЭВМ типа "Нейрон" И9.Б6т01. Для обработки электромйограмм использовался пакет программ ВМС -1, обеспечивающий прием данных от аналого-цифрового преобразователя /АЦП/, их накопление, обработку и выдачу результатов исследования на экран видеотерминала и печатающее устройство.

Для статистической обработки результатов исследований использовался критерий Фишера-Стьюдента, основанный на вычислении значений среднего арифметического /М/,. среднего квадратичеоко-го отклонения /67 и средней ошибки /т/ для каждой выборки. По таблице критических значений распределения Стьюдента определялась вероятность различия /р/ анализируемых показателей.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЩВАШЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В связи .с .тем, что "3 % 'ПААГ ранее не использовался в качестве имплантата, целью -проводимых экспериментальных исследований явилось изучение состояния инъецируемого гидрогеля и реактивных структурных изменений в тканях голосовых складок собак.

Через 2 недели посла имплантации скопления ПУЛ? в голосовых складках собак выглядели гомогенны:,и, базофильцими, вокруг них отмечался не.^олыаой отек соединительнотканной стромы и незначительная инфильтрация лим^очдными и макроТагальными клеточными элементами.

Спустя 1 места, от начала эксперимента происходило длМгуз-

тФ ■

кое распространение лим$оцят'©$ к аш^офагое © ""шд©™ тщвдрозгшз. •Наличие среди клеток инфильтрата едаетгашгс шщтоадаршг гигантских клеток инородных. тел косвенно отражало малую антигенную активность ПАЛГ, включенного в биологическую ткань.

К 3-м месяцам опыта уже нельзя было обнаружить свободноле-жащего полимера - весь ого массив был густо инфильтрирован лим-фоидншш и,.макрофагальны:,га клеточными элементами. В центральных частях инфильтрата появлялись шели разряжения, соответствующие участкам резорбярованного геля. Одновременно в эти щели врастали фибробласты и эпителиоидные клетки, впоследствии участвующие в формировании соединительной ткани,

На протяжении 5-го и 6-го месяцев эксперт-лента продолжалась резорбция "гелевого" инфильтрата в голосовшс складках собак с развитием соединитеяьной ткани в очагах рассасывания.

Через В месяцев■посла имплантации геля в толще голосовых складок дашиб кое-где можно было обнаружить отдельные небольшие остатки гранулем. Вое остальное пространство, ранее заполненное ПААГ, брло выполнено молодой волокнистой соединительной тканью, В различных участках, как и у разных животных, зрелость ее была неодинакова.

Таким образом 3 % ПААГ, являясь для организма инородным телом, но обладай.пластичностью и хорошей проницаемостью, легко и доступно инфильтрируется клеточными элементами макрофагального ряда, Поэтогс реакция рассасывания совершается легко, без значительных фиброэно-рубцовых реактивных явлений, с полным замещением объема вводимого полшлера соединительной тканью реципиента.

Результаты проведенных экспериментальных исследований позволили применить 3 % НДАТ в качества имплантата при аллопластике голосовых складок 50 наблюдаемых больных.

Инъекционная имплантация 3 % ПАЛГ в голосовые складки была Произведена у 22 больных с хроническим атроТшческчм ларингитом и 28 - с односторонними параличами гортани различной этиологии. При прямой микроларингоскопии с инфекционной искусственной вентиляцией легких, с Использованием операционного микроскопа ОМИ-9 1з«рглы "Оптон", посредством иглы из набора микроинструментов для гортани инъекционным способом в голосовые складки вводили от 0,5 до 2,5 мл 3 3 ПААГ. В зависимости от характера патологии, а та;.".в размеров и формы голосовой шели в акте фонации, 'л-плантация полимера осуществлялась субчукозно, внутртш-

и.

щечяо, а в случаях выраженной атрофии даш-ражравшшыг вокальных мышц - перихондрально.

Бее наблюдаемые больные хорошо перенесли операщго. 3 раннем послеоперационном периоде им назначался пятидневный курс . противовоспалительной и десенсибилизирующей терапии» Пациенты соблюдали строгий голосовой покой, щадяшув диету. Особо следует подчеркнуть, что реактивные изменения мягких тканой гортанл после имплантации гидрофильного полимера были слабо выраяешш-мя /66 %/ или умеренными /34 %/п постепенно элиминировав к концу 2-3 недели.

Явления острого воспаления на уровне срединного отдела гортани сочетались с локальными гамодааампчеоккми изменениями, црн-: чиной которых явились механические /операционная травма/ а чздп-каментозные раздражители, используемые в процессе наркоза. Отмеченная неоднородность ответной реакции регионарной гемодинамики в первые дни после эндодарингеальноЗ имплантация гидрогеля была обусловлена характером, длительностьо забодзвашш, отопень» дегенеративных изменения тканей голосовых еккздок, компенсаторными возмо-хностямп организма в к'аздом конкретном случае. Однако к 10 дню послеоперационного периода происходило приближение ка-чествешшх п количественных характеристик раоларингограмм к исходным данныл, представленным в таблице 2.

Весьма информативным явилось изучение распределения температурных показателей передней поверхности шеи в области проек- , ции щитовидного хряла у больных, перенесших хордопластику. Вэ-личинн термоаси-лметрии была менее выраконы у лиц с односторон- . нами параличами гортани, что объяснялось наличием очага гипотермии- на стороне поракения в исходной термографической картина. Усиление инфракрасного излучения в области хирургического вмешательства на 1,6 - 0,2 °С, характерное для всех больных в первые пять дней после введения полимера, а также снижение его интенсивности в последующие сроки наблюдения отражало уровень и динамику реактивного воспаления тканей голосовых складок и свидетельствовало о' его угасании к 10-14 дню посла перенесенной / хордопластики.

Ослабление суммарной электрической активности мышц гортани, отмеченное на '?£оне острого асептического воспаления в раннем послеоперационном периоде, такяе купировалооь к 2-х недельному сроку, что подтверждало результативность проводимой терапии,

Тайггкда 2 -'

Рзовазоларингографачеокиа показателй у больных со стойкши дисфонншж

и у пралтзйесйг здоровнх-лщей .•■■ •

Показатели Отведение: И-правов Л-левое.. ¡контрольная группа, П =20 Хронйчэский ¿трофический ларингит^ а =20 Правосторонний паралич ■ гортани, п =20

РЛГ в:±т ж - т. р- м р

1. Длительность И • 0,12 0^003 а,13 0,005 > 0,05 а, 15 + 0,007 -С 0,05

анакротичес- Л/ 0,12' ± 0,ШЗ 0,13 + 0,003 >0,05 0,12 £ 0,005 >0,05

кой фазы, с _ " - ---

2. Длительность Н 0,74 $ 0,01 .0*75 0,004 >0,05 0,78 а,05" <0,05

катакротичес— Л о,74 ± а*йз а, 76 ± а,ааз >0,05 0,75 0,04 >0,05

кой фазы, с -

3. Реографячес- . п . 1,20 - 0,02 0,917 ± 0Г01 с 0,05 0,75 + 0,005 < 0,01

ккй индекс, 0ТН.8Ц. л 1,30 ± 0,03 а, 98 ± а; ось <0,05 0*91 а,Ш5 ■ <0,65

4. Дикротический п 5Э,10 ± 1,4 61, за ± 2,4 с а, си 78,50 £ 5,20 .¿0,01

индекс, % 7Г «а 53,30 ± 1,8 62,10 + 2,7 - < а,си 61,50 £ 3,25.

лоэбт-ициент 15,оа ±2,6 15,70 * 5,8 < 0,05. 37,20. ± 5.4Й <0,00£

■ютмотрии,

1 Согласно комплексного плана фониатрического..лечения^' по1,; окончанию установочного этапа реабижтациошюй'фонопедин продолжительностью в 1-2 недели, больные выписывались со стационара. ■ ' ■ ' ■ /

Через 1,5 месяца наблюдаемые лица приступали к-повторному курсу реэдукации голоса, направленному нд дальнейшую мобилизацию компенсаторных возможностей голосового аппарата и закреп-' ление координированной работы всех его звеньев, ' ■

По окончанию закрепляющего курса фониатричеокого лечения -у больных, перенесших эндоларингеальную имплантадшо ПААГ,' отмечалось усиление громкости, улучшение тембра, расширение' тонового диапазона голоса. При субъективной оценке 'звучный чисты!! голос был отмечен у 28 /56 %/ обследуемых лиц. Периодически возникающая легкая охриплость наблюдалась у 17 /34 %/' больных. Средняя степень охриплости при аудитивяом,восприятии была выявлена в 5-ти случаях. Эту группу,преимущественно составили лица с нейропаралитической патологией гортани, и стойкими навыками патологической фонации. '

Анализ результатов клинико-инструментальных исследований, проводимых через 1,5 месяца после хирургического вмешательства, подтвердил улучшение физиолого-акустическпх параметров голосового аппарата наблюдаемых больных. 1

Средняя интенсивность вибраций головного и грудного резо-'. наторов у больных с хроническим атрофическлм ларингитом увеличилась соответственно до 16,4 - 2,1 мм /рс0,01/ и 12,3 ± 2,7 мм /р<0,05/ по сравнению с данными, полученными в раннем послеоперационном периоде. Соотношение указанных показателей составило 1,3:1,0. Плавное затухание уровня вибраций с 15-ой секунды наблюдалось у 46,7 % больных, с 13-ой секунды - 38,4 % обследут емых. Скачкообразный, неравномерный характер вибраций сохра-! нялся у 14,9 % лиц данной группы, исчезновение колебаний происходило на 12-ой-секунде.

Виброметрические исследования, проводимые.у больных о односторонними нарушениями моторики гортани также подтвердили изменение характера вибраций стенок резонаторных полостей, что ; свидетельствовало о рациональном использовании всех элементов резонаторной трубм.

Показатель ШЪ составил 18,2 - 2,4 с по сравнению с исход-, ным уровнем, равным 8,3 ± 2,7 с /р<0,001/ у больных о хронкчэо-

км атро>лческзга -ларингите« ® II),а - 1,1 щ„ при неходком значении - 3,7 ~ 2,4 с /р<0,'001Л, у лиц с односторонними парали-. чаш гортани.

Четкая дгффэрэкцйро-вка •и стабильное частотное расположение формант бклк отазчены у 77,5 % -наблюдаемых больных. Максимум звуковой энергии у 18-тл 'обследуечпх с атрофией медиального края голосовых складок жохэдшщщговался в области второй речевой форманты. Основной тон регистрировался р диапазоне 150- . 315 Гц, соответственно полу и возрасту фонируюших лиц. Первая речевая форманта гласного внука определялась в диапазоне С50-800 Гц у 6В,2 % больных первой группы, в области 550-650 Гц-у 31,8 % лиц, преимущественно мужского "пола. В то же время, вторая форманта регистрировалась на участке 1000-Г400 Гц у 72,3 % больных, что соответствовало параметрам голосовой нормы,

У больных с односторонними параличами тертани области пэр-внх к вторых речевых, формант были представлены немногочисленнк-кй, средней мощности спектральными составляющими. В Ъ % наблюдений в различных участках спектров регистрировались ушео-полоенно шумовые компонента.

При анализе .реовазазаркнгограгвл больных, перенесших инъекционную имплантация ПААГ в голосовые складки по поводу хронического атрофкческого ларингита, через 1,5 месяца посла двустороннего вмгиательства было отмечено увеличение амплитуда РЛГ-волн до 0,103 -- 0,008 Ом. Длительность анакротической и катакротичес-пой фаз соответствовала 0,125 ± 0,002 с /р<0,05/ и 0,74 ± 0,01 с /р<0,05/. Географический индекс увеличился но сравнению с исхсд-тга данными /0,98*^ 0,01 отя.ед./ до '1,07 - 0,01 отн.од. /р<0,0 Дякротическкй индекс приблизился к физиологической норме и составил 56,12 - ЭД Коэффициент -асимметрии не превышал 18,2 %.

■Результата раадарингогра-^ческизсисследовап-лй у бодашх с одностсроаадага изршгчами гортани отразили тенденцию удучаания локальной гзшяягаяшт на стороне поражения. Показатель аатеи-спвяостч провсяэтюлнепяя яееледубчой области увептпг»лся до о,те? - 0,ОТ? См. Теографи^эскиЗ индекс возрос ,-тг» 0,31*0,03 отч. ед,, тгрп 0,75 ± 0,05 отн.ед. до и-таанташга полира -"^'З,;»:/. Незарат^япч, внеоко располоштаг\даротичес;г«.г опро'цо-

лясчтея л нэблпдётгяй, етлгзтельстйовалз «► т'Отзп'Локиу: то-

тгг'Л'А »«ртави, Койф^иияате аштеагря у 71,4 % обо-леду-

ът «йч-^.ь-ж :т;»но';'; груши тосгзе^л £ а,Д>. а у остальные ■ - ~ ¿„«г,

- Црп оценке функционального состояния, нзрвно-мышаччого ап-' парата'гортани у больных с [хроническим, асрофячвсяш, ларгапаом, полученные в результате математической обработки, усредненные параметры электромиограмм указывали на увелстенио возбудимости гдгскулатуры исследуемого органа. Усиление средней амплитуды тапульсов в залпе до 72,5 ± 3,7 шБ по сравнению с псходазга ■данными, равными 57,4 - 3,6 мкВ /р<0,001/, сопровождалось возрастанием частоты колебаний электрического потенциала.до 124,2 $ 4,5 имп/с, при 114,2 - 4,3 имп/о /р<0,01/ до хирургического вмешательства. Фоновая интегральная электрическая активность у лиц первой группы составляла 451,2 ± ОД м£8, прд начальном значении -125,1 ± 0,3 мкВ /р<0,001/. В 77,2 случаев средняя екшнтуда импульсов в залпе при воспроизведена^ гласного зву;:а "а" соответствовала 100,4 - 6,7 «¡53, при. исходном среднестатистическом значении ~ 74,3 ~ 3,0 гкгЕ. /р<0,Р01/. Увеличение суммарной электрической активности до 464,2 £ 1,7 мкВ /р<0,01/ при динамическом напряжении функциональных структур голосового аппарата свидетельствовало об усилении сократитесь- • ной способности эндоларингеальной мускулатуры, чему способствовало повышение раздражения барорецепторов гортани на фона;возросшей срединной компрессии выдыхаемой воздушной струн в акте фонации.

У 78,5 % больных с односторонними параличами гортани во ' время фонации заданного звука было также отмечено увеличение суммарной электрической активности до 442,4 £ 1,5 мкВ, при фоновом уровне - 421,3 ¿1,2 мкВ. Указанное обстоятельство было обусловлено активацией пластических процессов в окрумаюошх им-;плантат тканях голосовых складок, стимуляцией перекрестной двигательной иннервации гортани, а такге мобилизацией компенсаторных возможностей органа. В остальных 21,5 % наблюдений выше^з- _ ложенные изменения не регистрировались, 'полученные данные свидетельствовали о сохранении исходного уровня возбудимости нейро-моторных структур гортани.

Через 3 и 6 месяцев после перенесенной хордопластики возобновлялся курс речевой фонопедии с резонаторным тренингом, вибромассаж и электростимуляция "моторных"'точек гортани. На этом этапе происходила отработка качественного звучания в головном , и грудном регистрах, автоматизация обретенных навыков адекватной фонации.

В процессе проводимого комплексного лечения выздоровление,

определяемое стойким закреплением нормальной фонации, было отмечено у 70 % наблюдаемых больных» У данной категории лиц был вое-. становлен дос!аточн<? чистый, звонкий, хорошо модулированный го-,>. лос^, идентичный нормальному. Устранены парестезии, боли в наруж- • них ¡'мышцах гортани, ¿ухость. слизистой оболочки верхних дыхатель--них путей. У 30 $ оперированных лиц наступило выраженное улучшё-"'; Няе физиолого-акустических показателей голосового аппарата, что) облегчило социальную адаптацию наблюдаемых больных и положит ель-р, ным образом отразилось на гас психосоматическом состоянии. Обретение правильных-навыков рационального использования надглоттисной • рёзонаторной системы имело решающее значение.для улучшения цело, го ряда акустических характеристик восстановленного толоса. Подтверждением сказанного "явилось изменение тембровой окраоки, расширение диапазона модуляционных элементов разговорного голоса, перераспределение максимумов ввуковой энергии воспроизводимых Фокем /табл. 3/.

.'. Через 1 я 2 года после перенесенной имплантации ПААГ в толо-совые складки у 40 наблюдаемых больных были вновь изучены показатели инструментальных исследований'фонаторной, дыхательной и;ре-зонаторной функций голосового аппарата. Стойкие качественные изменения рассматриваемых физиолого-акустических характеристик'голоса по сравнению с комодными -данными были выявлены у всех обследуемых лиц. Уровень указанных изменений соответствовал отмеченному на 6 месяце наблюдений.

1 Применяемые нами консервативные методы -лечения 55 -больных -, с,хроническим атрофическим ларингитом "и односторонними .параличами гортани включали медикаментозные■препарата тонизирующего действия, регулирующие тканевой обмен, биогенные стимуляторы, про-'.Теолитические ферменты, а также физические -методы, направленные :-,на стимуляцию нервно-мышечного аппарата .'гортани и повышение адаптационных возможностей организма. Неотъемлемой частью проводимого. восстановительного лечения являлась фонопедия.■ При построении плана лечебно-реабилитационных мероприятий учитывались этиологические факторы заболеваний гортани, клинические данные, а также степень и характер нарушений 'голосообразования..

• По окончанию курса реэдукации голоса у 15 /42,8 '%/ лиц с хроническим атрофическим ларингитом было отмечено увеличение силы 'звука, исчезновение охриплости, умеренное расширение границ тонового диапазона, уменьшение истощаемости и утомляемости голоса, нормализация'фонационного дыхания.

Таблица 3:

Результата, спектрографического асследоэдщзд-пятп гласно; звуков у больных со -стойкими дисфониями через в месяцев после перенесенной хордопластиш

Диагноз. Количество большее • Частотные показатели максимума звуково! энергии, кГц

"а" "а" "и" "о" "у"

м ± т ц ± т. а ± т - ц± т

1. Исходнаа "22 0,54'^: 0,11 0,59 ± 0,15 ' 0,83 ± 0Д2 0,55 ± 0,13 " 0,51 ± 0,11.

-^^й^нвнэ. г - --', - -. ■. г ■ ('

- /Ш/ - •• ■ -. ■

2. Через £ - 22 •1Д4 ¿0.13 1,74 ± 0Д4 2,3в ± 01,1В . 0,74 ± 0,11 - • 0,68 ¿Д3,15

- - гжсягсж р «£.0,05 р -л 0,05 р .< СЦЖ " " р-г-СЦБ ' р 0,05

,- 7Ш/ " ... • - - -•- ■ .; " ' - .

3. :йггтодннв- . 28 0,43- 0,12 . 0,39 ± .ДД2 ' 0,43 ± 0 Д.4

v у.-дащня -г" "

. './сапу. ■ ■ ; ...... ■ - ; " - --.- --. .

Через 6 -28 1Д2 ± 0,15 -.1,-42 1,12 ¿.0,17 0,64'-± -0Д2 . - Я,61 ± 0,1£

мвсвшш ' р-^ 0,05 , ; р с о,о5 - р -с 0,01 «10,05 . ' р -с 0,05

- . • ■ - ; - . '

2М - -.хронический гграфаческнИ ларингит •

ОПТ - односторонней -даралта гортани.;

Динамика ЕраУанн МйкотаальноА'фонации у больных 6 хроническим а^ро'Ычооким ларингитом /1,2/ \\ одаосторошгайя'параличами гортани /3^4/ ,

! Í i 1 s i i X-L ¡ i j<iii.....ii i ' • 'l ■ í

1 !| 3 ■! ! ! . Д'-£ ■ ¡i 1 (•} Í Í 1 1 / l ..-.¿л • í ^ 3 1 i , i !

• / :; \ Г II . * А ï .s г/¡ / i / \ i ! * t ч i 4.S- i 2 =m mea ■4 1 es» j i

- L ■ ! I !

1 2 3 - • 4 5 6 месяц

1.3

2.4

- хирургическое лечение

- консервативное лечение

Непосредственные.результаты.восотшювительного лечения больных с односторонней" нейропаралитической•патологией гортаД ни в 35' наблюдений,-отразили, ¡улучшение.функционального состояния,голосового аппарата., Прр-,слуховой оценке указанных лиц, 1 наряду, о уменьшением 1 субъективных», «алоб,. было отмечено воэрасч-. такие интенсивности звучания,, сокращение,, шумовых и придыхательных звуков в речевом,голосе-,, стабилизация,ритма фонационного \ дыхания. Данные изменения , в, голо.сопррдуцировании объяснялись ' активацией. компенсаторных возмо«ностей1вд.йро-моторных структур гортани*,, в частности, голосовых складок, неповрежденной стороны.

При сравнении:результатов консервативного Лечения больных с дегенеративными поражениями - нервно-мышечного атпарата гортани, полученных непосредственно по окончанию курса коррегируюшей терапии с таковыми.по истечению 3-х месяцев, было установлено, что улучшение акустических свойств голоса, отмеченное ранее у 22 /40 %/ больных, имело нестойкий характер в 63,6 % случаев /см. рисунок/.

Таким образом, проведенные исследования позволили установить значительные преимущества разработанного комплексного метода лечения стойких дисфоний, основанного на инъекционной имплантации 3 % ПААГ в голосовые складки, по сравнению с традиционно используемыми в практике Фониатрвд-.. ;

вывода

1. 3 % полиакриламидный гель, инъецируемый в голосовые складки собак, подвергается соединительнотканному замещению в полном объеме к 8-ми месяцам исследования.

2. Введение полиакриламидного геля,- в голосовые окладки экспериментальных животных активирует пластические процессы в окружающих его тканях, не вызывает раздражашаго, аллерго-генного, обшетоксического влияния, что тлеет определяющее .. значение для анатомических.и функциональных результатов хор-дотитастики.

3. Эндоларингеальная имплантация 3 % лолиакриламидного • геля, проводимая у больных с дегенеративны?,га поражениями ;1йпвно-мышечного апг фата гортани, позволяет увеличить объем голосовых складок и восстановить их нормальную анатомическую Ьорму с целью создания оптимальной подскладковой компресоии зыдыхаемой воздушной струи в акте фонации.

4. Динамика показателей реовазоларингографии и термогра-

фии у больных, перенесших имплантацию гидрофильного полимера в голосовые складки, свидетельствует об угасании реактивных явлений в гортани к 14-дню исследования.

5. Улучшение физиолого-акустических параметров голосового аппарата начинается через 7 дней после эндоларингеальной имплантации полиакриламидного геля на фоне элиминирующих реактивных изменений в гортани. Автоматизация адекватной фонации и голосоведения происходит через 3-6 месяцев в результате проводимой реэдукации голоса.

6. Включение в комплекс исследований, проводимых на различных этапах восстановительного лечения больных с органическими дисфониями, реовазоларингографии, миографии и термографии гортани способствует расширению дифференциально-диагностических признаков рассматриваемой патологии, позволяет контролировать эффективность осуществляемых лечебных мероприятий, а также определить оптимальные сроки назначения фонопедической терапии.

7.Разработанный комплексный метод лечения стойких нарушений голосообразования с использованием полиакриламидного геля является более эффективным по сравнению с общепринятыми в фо-ниатрической практике консервативными приемами, что сокращает сроки реабилитации больных и дает выраженный экономический эффект.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Эндоларингеальная имплантация 3 % полиакриламидного геля может быть применена для коррекции фонаторной функции гортани при дегенеративных поражениях ее нервно-мышечного аппарата, а также при рубцовых деформациях анатомических элементов органа после перенесенных оперативных вмешательств и травм.

2. Наиболее рациональным методом для выполнения имплантации гидрофильного полимера в голосовые складки является прямая микроларингоскопия с инжекционной искусственной вентиляцией легких.

3. Имплантацию полиакриламидного геля в голосовые складки при атроФаческих процессах в гортани целесообразно производить субмукозно, а при нейропаралитической патологии органа - внутримышечно или перихондрально.

4. К йонопедическим занятиям после перенесенной хордошпс-тики следует приступать при исчезновении реактивных явлений в гортани.

5. При отсутствии ожидаемого эффекта после эндоларингеаль-ой имплантации 3 % полиакриламидного геля инъекционное введение олимера в голосовые складки может быть выполнено повторно через

недели.

6. Разработанный трехэтапный курс фонопедии является неотъ- ■ млемой частью предложенного метода восстановительного лечения пра екоторых видах органических дисфоний.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕЛЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Экспериментально-клиническое обоснование применения по-1акриламидного геля для коррекции фонаторной функции гортани // -ой Всесоюзный научный симпозиум "Синтетические полимеры чедп-шского назначения" /Киев, 1909 г./: Тез.докл.- Кле'в.- 1989.. 175-176. /Соавт. В.И.Горбачевский, Б.И.Павлык, Е.А.Покотилен-), И.В.Кокоша/.

2. Алгоритм выбора структуры технических средств //Всесоюз-1Я научно-техническая конференция "Информационное и программное. 5еспечение САПР" /Ужгород, 12-14 сентября 1989 г./: Тез.докл.-юква: Б.И.- 1989,- С. 76-77. /Соавт.В.И.Кучеренко, И.И.Гвен-щзе/.

3. Изучение возможности применения нового пористого гидроидного полимера для хордопластики //7-ой'съезд отоларингологов :раинской ССР /Одесса, 4-6 октября 1989 г./: Тез.докл.- Киев.-189,- С. 328-329. /Соавт. А.К.Покотиленко, Б.И.Павлык/.

4.Хирургическая коррекция Фонаторной функции при нервно-шечных поражениях гортани //материалы региональной научно-прак-ческой конференции отоларингологов и расширенного пленума РН0Л0 ркутск, 20-21 июня 1990 г./: Тез.докл.- .1осква:Б.И.- 1990,225-226. /Соавт. В.Н.Горбачевский, Б.И.Павлык/.

5. Фониатрические аспекты консервативно-хирургического л'е- . ния стойких нарушений голосообразования //материалы научно-актической конференции отоларингологов и итоговой научной сео-и Ленинградского ПИИ уха, горла, носа и речи /Ленинград, 15-17 нбря 1990 г./: Тез.докл.- Ленинград: Б.И.- 1990,- С. 129-130. оавт. Е.А.Покотиленко, Б.И.Павлык/.

6. Способ лечения заболеваний гортани со стойким несмыка-эм голосовых складок.- A.c. 1055485 СССР, ЯКИ3 А 61В17/00.- : явлено 20.06.83;0публ. 15.12.91, Бюл, № 46. /Соавт. В.Н.Горба-зекчй, Б.И.Павлик, А.К.Покотиленко, И.В.Кокоша/.

I 7. КоМйЛёКоййй мбтод Лечения стойких нарушений голосообра-' ЗоваЦя //17'-ий'кЬкгресс Союза европейских фониатров /Киев, ;-17-21 Ьентября'ШГг./: Теа.дйкл.-'Москва:Б.И.-1991,-£.63-64. /С6авт.';Е;А.:Покотиленко/.

""8, МорфологйЧйЬКИе" и гистохимические исследования голос0-бьсг складок собак ,п6еле'1лйиантаади в них 3 % полиакриламидно-

Телр //1урн. ушных,'1 носовых и"горшвгх болезней.- 1992.- *2.-С< 59-65. /Соавт. Л.Ф.Караьь,"В'ЛТ.Горба^евский/.< "

, , Йяехотут мтошпми Та^./ОО 2.