Автореферат и диссертация по медицине (14.00.43) на тему:Клинико-экспериментальное обоснование применения липосом с гидрокортизоном в лечении бронхиальной астмы

. 11 , , I '

- (МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И МЕДИЦИНСКОИ ПРОМЫШЛЕННОСТИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

БЛАГОВЕЩЕНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

На правах рукописи

МОЛОЧНАЯ СВЕТЛАНА ВСЕВОЛОДОВНА

УДК 616.248—08:615.357:015.454.144:616.233-072.1

НЛИНИНО-ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ОБОСНОВАНИЕ ПРИМЕНЕНИЯ ЛИПОСОМ С ГИДРОКОРТИЗОНОМ В ЛЕЧЕНИИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ

14.00.43 — пульмонология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Благовещенск 1994

Работа выполнена на кафедре госпитальной терапии Благовещенского государственного медицинского института.

Научный руководитель — заслуженный деятель науки Российской Федерации, доктор медицинских наук, профессор Ю.С. ЛАНДЫШЕВ.

Научный консультант — доктор медицинских наук,

Официальные оппоненты: 1. Доктор медицинских наук

профессор С.С. ЦЕЛУЙКО. Ведущая организация: Московская медицинская академия

в 14 часов на заседании Специализированного совета К 084.69.01 при Благовещенском государственном медицинском институте по адресу: 675ЭОО, Благовещенск, ул. Горького 95

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Благовещенского государственного медицинского института (ул. Горького 101).

профессор Е.А. БОРОДИН

И.Г. МЕНЬШИКОВА

2. Доктор медицинских наук

Защита состоится

1994 года

Автореферат разослан

Ученый секретарь Специализированного

совета, кандидат медицинских наук Н.А. ТРЕТЬЯКОВА

Актуальность проблемы.

По данным эпидемиологических исследований бронхиальная астма •.EAV - одно из самых распространенных заболеваний в мире. Заболеваемость ею достигает 4-бХ населения (Чучалин А.Г., 1953). ЕА является частой причиной временной и стсйкой утраты трудоспособности. возникая преимущественно в наиболее трудоспособном возрасте Федосеев Г.Б.. 1953; Чучалин А.Г.. 1994). Современное течение ЕА характеризуется ростом заболеваемости и учасением случаев, требу-¡Ш1Х применения глюкокортикоидных СГК) препаратов (Просолова Н.И.. 1990; Ландыпев Ю.С..1991). Недооценка эффективности ГК и переоценка действия бронхолитиксв является одной из причин повышения летальности при БА (Чучалин А.Г., 1985; Заславская P.M.. 1990). Но продолжительный прием ГК препаратов часто осложняется целим рядом побочных эффектов, связанных с системным действием этих препаратов, в первую очередь, с угнетением гипофизарно -нздпочечниковсй системы (Чучалин А.Г.. 1989; Курбачева О.М., 1990). Б связи с этим приобретает значение поиск новых лекарственных форм ГК препаратов, обладающих высокой терапевтической эффективностью при использовании минимальных доз. Наиболее полно этим требованиям отвечает липосомная форма гидрокортизона.

Интерес к использованию липосом в практической медицине связан с уникальными свойствами доставлять препараты в нужные области организма, снижать токсичность и продлевать их действие внутри организма,предохраняя лекарственные вещества от воздействия агрессивной физиологической среды (Чучаяин А.Г., 1990; Швец В.И., Краснопольский Ю.М., 1990).

Фосфолилиды,входящие в состав липоссм,обладают выраженным антиоксидатным действием и способны снижать активность процессов переписного окисления лгавдов (ПОЛ), играгзо? немаловажную роль в патогенезе ЕА.

Имесаиеся в настоящее Еремя литературные данные по использованию липоссыных препаратов для лечения ХКЗЛ немногочисленны и касаются, в основном, применения липоссм без лекарственных препаратов (Зелинская Л.Г.. 1930; Зубаренко А.З., 1991; Конов S.A.. 199С; 3atepH.il.. 199С). В доступной литературе не встретилось работ, касаюсихся использования липоссмнсй Формы гндрсксртигона при бронхиальной астме.

Целью данной работы явилось экспериментальное я клиническое

обоснование применения липосомной формы гидрокортизона для леч ния бронхиальной астмы.

Для выполнения этой дели были поставлены следующие задач

1. Изучить распределение липосом по органам у экспериментальных животных при различных путях введения (интратрахеальнс персральном, интракардиальном).

2. Е экспериментальных условиях исследовать влияние липссс: ней ^ермы гидрокортизона на морфологическое состояние бронхол гочнего дерева и коры надпочечников у морских свинск с устойчив бронхсспазмсм.

3. Разработать эффективный метод лечения больных ЕА с прим нением липсссмкой формы гидрокортизона.

4. Выявить особенности функционального состояния системы г пофиг - кора надпочечников у больных ЕА е зависимости ст степе тяжести. длительности течения заболевания, приема Г К препаратов

5. Установить влияние лиг.ссомнсй формы гидрокортизона синтез эндогенного кортизола и АКТГ у больных ЕА.

5. Изучить Елиянне липсссмкой фермы гидрсксртизсна на г цессы ПОЛ у больных ЕА.

Научная новизна.

Комплексные кл;шико-экспериментальные исследования пезвел! научно обосновать ноеый спсссб лечения ЕА с использованием пнт; трахеального введения липосомной формы гидрокортизона. Впервые, эксперименте было изучено распределение липсссм по органам при иктратрахеальном введении морским свинкам с устойчивым бронхе пазмем. Впервые было выявлено коррегируюсее влияние липсссм! формы гидрокортизона на воспалительные процессы в бренхиалы дереве и гистсмсрфологические изменения, наблюдаемые в коре н; почечников у животных с моделированной БА. Результаты эксперим* тального этапа позволили провести клиническую апробацию липсс< ней формы гидрокортизона у больных ЕА. Впервые установлено дсс верное улучшение клинических показателей, бронхиальной прохо, мости, нормализация процессов ПОЛ при лечении липосомной фор: гидрокортизона. Разработан дифференцированный подход к лече больных ЕА с применением липосомной формы гидрокортизона. Не явлено супрессивного влияния липосомной формы гидрокортизона

о

пр-~дукц;!к экдсгеннсгс ксртизсла.

Практическая значимость работы.

Предложенный новый способ лечения с включением липоссмнсй фермы гнлрокортизона в комплексную терапию Сольных ЕА, позволяет повысить терапевтическую эффективность при использовании минимальных лоз гидрокортизона.

Липосомальная ферма гидрокортизона обладает Еыратсенным противовоспалительным эффектом за счет суммирования действия внутри-клеточно доставляемого гидрокортизона и липссомальних фссфоли-ппдов. способных восстанавливать поврежденные мембраны клеток, что приводит к улучшению бронхиальной проходимости и прекрашешго приступов удушья на 3-5 день и наступлению стойкой клинической ремиссии на 7-3 день проводимой терапии.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. При сравнительном анализе распределения липссом по органам у экспериментальных животных в зависимости от пути введения наибольшее накопление и более длительная задержка липосом в легких наблюдается при интратрахеальном пути введения.

2. Введение липосом с гидрокортизоном животным с устойчивым брснхоспазыом приводит к снижению интенсивности воспалительного процесса в бронхиальном дереве и уменьшению признаков гистофунк-циональной дезорганизации в коре надпочечников.

3. Включение лечебной бронхоскопии с импульсным орошением бронхов липосомной формой гидрокортизона в комплексную терапию больных ЕА приводит к повышению терапевтической эффектиности, что проявляется в улучшении бронхиальной проходимости, отсутствии приступов удушья на 4 день от начала терапии, более раннем наступлении клинической ремиссии.

•1. У больных БА выявлена прямая зависимость продукции эндогенного кертизола и АКТГ от степени тяжести, длительности заболевания, постоянного приема ГК препаратов. Назначение липоссмнсй фермы гидрокортизона больным ЕА не сказывает супрессивного злия-ния на продукцию эндогенного кертизола.

5. Активация процессов ПОЛ у больных БА происходит на фене недостаточней компенсаторной активности антисксидантнсй системы.

Интратрахеальное введение липосомной фермы гидрокортизона приво дит к снижению содержания в крови больных конечного продукта ПО. - маренового диальдегида (УДА).

Апробация работы.

Основные положения работы доложены и обсуждены:

1. на 2 Международном конгрессе пс легочным артериальным г;: пертензиям, Бишкек, 5-7 сентября 1952 г.;

2. на 3 Национальном конгрессе по Селезням органов дыхания Санкт-Петербург, 1552 г.;

■:. на итоговых научных конференциях молодо ученых институт: Благовещенск, 1535. 155С гг. ,

4. на заседании областного общества терапевтов 'март, 1993)

Материалы диссертационной работы дележены и обсуждены на га седенни центральной научней преблемней комиссии Благсв-ценсксг медицинского института (сентябрь, 1994 г.:.

Публикации.

Пс материалам диссертации опубликовано 11 печатных работ.

Внедрение результатов исследования в практику.

Получено авторское свидетельство и 17793.SC от 3 августа 199 гсда "Способ лечения бронхиальной астмы". Результаты исследован;! внедрены з практику работы лечебных учреждений города Благовб щенска. Материалы работы используются з учебном процессе для сту дентов Благовещенского государственного медицинского института.

Структура и объем диссертации.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, тр* глав, заключения, выеодое и практических рекомендаций. Работа и: люстрирована 6 рисунками, таблицами. Указатель использование литературы состоит из 161 отечественных и 136 зарубежных работ.

Содержание работы.

Материалы и методы исследования.

3 экспериментальной части работы были использованы 35 и: тактных морских свинок и 53 морских свинок с меделировачей Б.

i".итедькссть формирования устойчивого ^ронхоспазма составила 1 месяц (Патент N ССС3134 на изобретение "Устройство лля моделирования брснхпальнсй астмы", Григсренко A.A.. Ландысез i.e.. У=а:-:гв E.I.). Лнпоссмы, состояние из смеси фосфстидилхслина : холестерп-нсм в молярном соотношении 7:Г. с суммарным содержанием л;гттндз -1" мг/мл. метили ЗЗмТс пс метолу ОзЬогпе М.Р. (1579). Суспензии меченных липесом (С.З мл) вводили тавотным интракардиально. перо-рально и интратрахеально. Через соответствующие сроки (СО минут. 4 часа. С4 часа) животных забивали под ?Фирным наркозом методом декалитацпи. Радиоактивность образцов тканей органов шечени. ;е-лезенки. легких) и крови измеряли вместе : соответствующими стандартами на колодезном счетчике NP - 350 "Гамма" ВНР.В зависимости от метода интратрахеального лечения морские свинга с устойчивым бронхоспазмсм были распределены на 3 группы по 15 животных в каждой. Животным 1-ой группы интратрахеально вводились липосомы с гидрокортизоном по 0.3 мл трехкратно через 5 дней. Животные С-ой группы получали интратрахеально по 0,3 мл липосом без лекарственного препарата в те же сроки. Животным 3-ей группы лечение не проводилось.Контрольную группу составили 10 интактных животных. На СО день эксперимента животных забивали под эфирным наркозом. Морфофункциональное и мсрфометрическое исследование сегментарных бронхов и надпочечников у морских свинок с устойчивым Срснхсспаз-мом проводил сотрудник нашего института доцент Григоренко A.A.

Проведено комплексное обследование 137 больных инфекцион-но-эависимой бронхиальной астмой (ИЗБА) (77 женщш. 60 мужчин в Еозрасте от 17 до 64 лет), среди которых у 16 было легкое течение, у 70 - среднетяжелсе и у 51 - тяжелее течение заболевания. Лиагностика клинических ферм, степеней тяжести и фаз проводилась согласно классификации бронхиальной астмы по Адо А.Л. и Булатову П.К. (1369), Федосееву Г.Е. (1383). Контрольная группа состояла из 10 практ:5чески здоровых лиц, аналогичных по Есзрастному и пологому составу обследованным больным.

Концентрация МЛА определялась по методике Гтальнои И.Л. (1379) на оф^ктрофстометре при длине волны 53С нм. Состояние ан-тноксилантнсй системы оценивали ло а>г:и£нсстн 5нтискс;ц:антных ферментов каталазы (определяли по методу Королгк М. (1526)) и глгксзо-б-фосфатдегилрогенагы (Г-5-5ЛГ) '.оценивали ло метолу Аса-

тианн В.А. (1969)).

Уровни кортизола и АКТГ определяли радиоиммунологическим ме тодсм с помопц>ю радиоизотопных наборов фирмы "Seren" (Франция), ' 52 Сольных проводилась нагрузочная проба с синактенсм (Ткачев; Г.А., 1983).

Эндоскопическое исследование проводилось в брснхологическст кабинете с использованием фибробронхсскопа BF фирмы "Olympus' (Япония). Бронхоскопию проводили под местной анестезией с i; раствсрсм дикаина.

Введение липосом с гидрокертизенем проводилось по разработанной нами методике (Авторское свидетельство N 1770380 на изобретение "Способ лечения бронхиальной астмы"). Больному утром, натощак, после предварительной анестезии трахесбрснхиального дерев; и нихкенсссвого входа, в трахею вводили катетер диаметром 2,2 м; для осуществления струйной Еысоксчастстнсй искусственной вентиляции легких (ВЧ ИВЛ), через 2-4-10 минут струйкой 54 ИЕЛ чере; рот, голосовую цель и трахею в главные бронхи вводили рабсчу" часть фибробронхоскспа, с прикрепленным к ней распыляющим устройством. Осуществляли санацию (аспирацию) поступающего из дне-тальных отделов секрета. Еключали инлекционную кислородную систему, и, синхронно с дыханием больного, на вдохе, проводили ;ыпуль снсе орошение бронхов аэрозольной струей раствора липосом с гид рскортизонсм. Предварительно 1-3 мл лидсссм с гидрокортизоне: разводили 2-4 мл стерильного физиологического раствора (0,9, раствсра натрия хлорида).

Липоссматьные препараты были приготовлены медико-биологичес ким предприятием при ВКНЦ СССР. Молярное ссотнозение фосфотидил хслина с холестерином составило 7:2, суммарное содержание липидо - 47 мг/мл, содержание гидрокортизона 0,25 мг/мл. Липоссмальны гидрокортизон протестирован на токсичность, стерильность, пиро генность, стабильность.

Статистическую обработку полученных данных проводили метода ми вариационной статистики с использованием критерия Стьюдент (Рскицкий П.2>., 1973).

Результаты исследования и их обсуждение.

В результате проведенного экспериментального исследована

распределения меченных 93мТс липоссм у 36 мсрских свинок при различных путях введения (интракардиайнсм, пероральном и нлтратра-хеальнсм). установлено, что хотя большинство липосом локализовалось в органам, относящихся к системе монснуклеарных фагоцитов. имелись особенности их распределения у экспериментальных животных в зависимости от пути введения . При интракардиайнсм введении липосомы преимущественно накапливались в печени и селезенке. При перорачьном способе введения липоссм у экспериментамных тавотных отмечено статистически достоверно более высокое накопление радиоактивной метки в легких, по сравнению с интракардиальным введением (Р--0.05). Наибольшее накопление липосом в легких во все исследуемые временные промежутки отмечено при их интратрахеальном введении, по сравнению с другими путями введения липоссм (Р-0,01), (Рис. 1).

Рис. 1.

накопление липосом в легких у экспериментальных животных

Примечание: ИК - интракардиальньй; ПС - персральный; ИТ - иктратрахеальный;

ИТ при БА - интратрахеальный у животных с моделированной БА пути введения липоссм.

Высокий уровень поглощения липосом легкими при интратрахеальнс введении можно объяснить тем, что введенные в трахею и бронхи ли посомы в большой степени Фагоцитируются альвеолярными макрофага ми, минуя барьер печени и селезенки, где, в основном, поглощают ся липссомы, циркулирующие в кровеносном русле. При интратрахеал ном введении липосомы в меньшей степени подзержены дестабилиз; рующему действию компонентов крови. При сравнительном изучен; распределения меченных липосом при интратрахеальнсм введении мс^ ским свинкам с устойчивым бронхсспазмсм и инта-:тным животным еыя: лено, что у морских свинок с устойчивым бронхсспазмсм отмеч< больпин процент накопления радиоактивной метки в легких через часа после введения, чему интактных животных (Р<0,С5). Друг; статистически значи>.!ых различий в распределении радиоактивней ме-кп не было отмечено.

При мсрфсметр1гческсм исследовании сегментарных бронхов у 1! морских свинок с устойчивым бронхсспазмсм по сравнению с интакт-ными животными были выявлены признаки воспалительного процесса ут:л™ение слизистого слоя (Р<0,С01), увеличение числа бокаловидных клеток, утолщение багальной мембраны (Р<0,001), лимфоцитарнс-з:гинс<;ильная инфильтрация багальной мембраны и подслнгистсг :лоя (?<0,С01) (рис.2). В коре надпочечников выявлены признаки структурно-функциональной дезорганизации в виде нарушения ар хитектсники зон коры со смещением клеток клубочкоЕой зоны в утол щенн'/ю и разрыхленную капсулу, наличие адренскортиксцитоз в раз личном гистофункциональнсм состоянии, очаги лимфоцитарно-эозине фильней инфильтрации, некроз адренокортикоцитоЕ.

Введение липоссм животным с устойчивым бронхсспазмсм привс дило к достоверному улучшению большинства морфофункциональных по казателей: уменьшилась толщина слизистой оболочки (Р<0,С01), сни зилось количество бокаловидных клеток (Р<0,001), уменьшилась тол щина багальной мембраны (Р'0,001) и ебтурация просвета бронхов.

Белее выракенный эффект в положительной динамике морфофунк циональных показателей в сегментарных бронхах у животных с устой чивым бронхоспазмом наблюдался при лечении липссомами с гидрокор тизонсм. У животных этой группы значительно уменьшилась лимфош тарная и эсзинсфильная инфильтрация стенки бронха по сравнен™ нелеченными животными (р<0,001). Отмечалось улучшение гистсфунг

- э -

циснального состояния коры надпочечников: восстановление архитектоники ген, уменьшение выраженности микрссссудистых нарушений и лимфецитарней инфильтрации. снижение теста интенсивности гибели клеток.

Рис. С.

Инфильтрация стенки бронха при экспериментальном лечении

Примечание: Л" - липоссмная ферма гидрокортизона.

Результаты экспериментального исследования показали высокую противовоспалительную эффективность липоссмнсй фермы гидрокортизона и улучеение гистофункционального состояния керы надпечечни-кез у хнеотных с устойчивым бренхоспазмсм.

Данные экспериментального этапа позволили зрсвести кликичес-кую апробацию липоссмнсй фермы гидрокортизона. Эффективности липоссмнсй фермы гидрскортизсна была изучена у -50 больных ИЗБА.

Для исключения возникновения пневмонической реакции липе сомнке препараты веодили интартрахеально посредством щадящего и* пульсного орошения бронхов. Перед введением липосомной формы гид рокортизона больным проводили санацию бронхиального дерева целью восстановления бронхиальной проходимости и для улучшен»: контакта слизистой бронхов с липсссмами. КурсоЕая доза введимог липосомалького гидрокортизона подбиралась индивидуально с учете степени бронхиальной обструкции и динамики клинических симптомс и составила 1-5 мг гидрокортизона. При проведении сравнительно сценки по 7 основным клиническим симптомам (приступы удушья, ела бсеть, ослабленное везикулярное дыхание, наличие сухих хрипев кащель, выделение мокроты, одышка:, выраженных в сроках исчезно вения симптомов в днях (М-т), сказалось, что наиболее статист/, чески различимые изменени.я по сравнение с группой, получазшей об щепринятсе лечение, отмечены у больных, которым вводилась липо ссмна? ферма гидрокортизона (Р>С,С1:. Наряду со снижением частот и тяжести приступов удуюья, у больных, получавши липсссмные пре параты, наблюдаюсь понижение потребности в ингаляционных симптс мим-тиках (р:0,05;. По некоторые клиническим показателям (присту пы удущья, кащель, выделение мокроты) отмечена более высокая зф фективность липссом с гидрокортизоном, по сравнению с "пустыми липсссмами (Р<0,05).

Быстрая положительная динамика клинических симптомов у боль ных ЕА. получавших липсссмные препараты лодтЕерждатась также зна читальным улучшением бронхиальной проходимости (рис. 3). Сравни тельный анализ изменений показателей вентиляционной функции лег :-01х (Е-1Л) :йЕЛ, 01В 1, НЕТ, МСС £5, МСС 50, мое 75, показал боле высокую эффективность липсссмнной формы гидрокортизона по сравне нию с общепринятым лечением (Р<0,01). Результаты исследования пс казати. что липсссматьный гидрокортизон лучше по сравнению "пустыми" липосомами восстанавливает проходимость на уровне ме; ких бронхез (МОС 75, Р--С,С5). На рис. 4 представлена динамика пс казателей ЕйЛ (0£В 1.М0С 25, МСС 50, МОС 75) у 12 больных ЕА псс ле интратрахеатьного введения липссом с гидрокортизоном. Чер< час после введения липосем с гидрокортизоном отмечался достовер: рост показателей С<:В 1, МОС 25, МСС 50 (р<0.С01). Через 2 час после введения липсссм с гидрокортизоном Еыше перечисленные пек;

Динамика показателей ВФЛ при БА

100-

Посло поч.жип До лечении

лг Л тт к

Примечание: 1 - 01В 1; 2 - МОС 25; 3 - МОС 50; 4 - МОС 75; ЛГ - лечение липоссмами с гидрокортизоном; Л - лечение "пустыми" липосомами; ТТ - традиционная терапия; К - контрольная группа.

Рис. 4.

Динамика ВФЛ у больных БА при введении липосом с гидрокортизоном

до введения 15 минут

1 час

2 часа

ОСВ 1 МОС 25 МСС 50 МОС 75

затели не изменялись (Р>0,05) и наблюдалось улучшение проходимое ти на уровне мелких бронхов (Р<0,01).Побочных реакций при исполь говакии липоссмальных препаратов не отмечалось.

Б результате проведенного исследования функционального сос тояния гипсфизарно-надпочечникоЕсй системы было установлено, чт у Сольных с легким и среднетяжелым течением ЕА и_мелс место повы зение среднего уровня кертизола по сравнению со здоровыми лицами 1077,5т141,02 нмоль/л (?к<0,С01) и 330,26-123,05 кмоль/ ;F:-;<0.:C1), средний уровень кортизола в контрольной группе ссста вил 237.7+30,03 нмоль/л. Гиперксртизслемия е период обстрения ЕА белее выраженная у больных с легким течением заболевания свиде тельствсза-а с сохранении функционал н:п способности корь; надпо чечников адекватно реагирсвать на стресс (прнотупы удушья;. Сред нее содержание АКТГ у больных с легким и среднетяжелым течение не отл;г-:а".ось от контроль ней группы и состав;*лс соответствен:-: 50,5^5,14 нг/мл и 41,17^2,63 кг/мл, в контроль:-::;"! группе 44,75-15 '?'■ 0,05). У больных с тяжелым течением ЕА среднее содер жанне кортнесла в период сбстрекил было статистически достверн н:'.че. чем у больных с более легким течением заболевания 323,03^47,04 нмоль/л (Р-0.05). У 47.°: Сольных с тяжелым течение ЕА наблюдалась гипокортизелемия, что связано с длительны:.! гипск сически-ч ьсздействием на кору надпочечников, развивающимся в ре гуль тате часты-;, зятлжных приступов удушья. Одновременно по тип обратной отрицательней связи, на 'фоне сниженной продукции керти зела, наблюдалось повышение среднего содержания АКТГ по сравнен-/, с больными ЕА с белее легким течением и здоровыми лицами 70,33+9,37 нг/мл (Р-:0,05, Рк-0,05). Также прослеживается завися мссть Функционального состояния гипсфизарно-надпочечникоЕсй сис темы от длительности течения ЕА. Так, при длительности заболева ния до о лет, у больных отмечаюсь повышение среднего ссдержачи базарного кортизола з 2 раза по сравнению с контрольной группой 793,94^52,59 нмоль/л (Рк<0,01) при нормальном уровне АКТ '42,'14-2,53 нг/мл, Рк>0,05). При длительности течения ЕА от 5 д 10 лет установлено снижение среднего уровня кортизола и повышени АКТГ: 543,40+73,14 нмоль/л и 65,47+10,61 нг/мл. При датьнейше хронизации процесса отмечается белее значительное угнетение про дукции кортизола: 325,79+72,76 нмоль/л. У половины больных с дли

телькостьа заболевания свыше 10 лет отмечена гипофункция коры надпочечников. В целом, у обследованных больных ИЗБА гипофункция ксры надпочечников наблюдалась в 25,3% случаев. При сопоставлении результатов содержания в периферической крови кортигола и АКГГ было выделено несколько типов взаимоотношений уровней этих гормонов у обследованных больны;-:. Пси первом типе взаимоотношений нзо-людалссь одновременное синение секреции АКТГ и кортигола, что указывало на выраженное нарушение в системе гипофиз - кора надпочечников. Большинство больных : этим типом гипсфизарно - надпс-чечниковых взаимоотношений длительное время принимали системные ГК препараты, з связи с чем у :-:;-■: проявлялось угнетающее влияние зкгегенных ГК на секрешо: аденогипофигсм АКТГ по типу отрицательной обратной связи. При втором типе взаимоотношений концентрации кортигола и АКТГ снижение секреции кортигола происходилс при нор-мальнсм или повышенном содержании АКТГ. что расценено как истощение функциональной активности ксры надпочечников. Большинство больных с данным типом взаимоотношений гипофиз - кора надпочечников также длительное время получали ГК препараты, отмена которых приводила к обостренно заболевания. При третьем типе вгапмостнс-шений гипофиз - кора надпочечников отмечаюсь нормальнее содержание кортигола при нормальном или повышенном уровне АКТГ. При четвертом типе взаимоотношений гипофиз - кора надпочечников, наблюдаемом у большинства больных, выявлено повышенное содержание кер-тизола при повышенном или нормальном содержании АКТТ. Анализ вга-имотношений АКТГ и кортигола позволяет прогнозировать эффективность ГК терапии у больны;'. БА. У 38,7~ обследованных больных в период обострения БА уровень базального кертизола не отличался от контрольной группы (Р>0,С5;. Результаты синактеноЕого теста показали, что у половины обследованных больных с нормальным или сниженным уровнем базальнсго кертизола имеется снижение резервной способности пучковой гены коры надпочечников. При неэффективности бронхолитической терапии зтим больным показано назначение ГК препаратов. У больных с адекватным типом реагирования на синактенс-вый тест при сохранении приступов удушья хороший результат можно ожидать при интратрахеадьнсм введении липсссмальнсго гидрокортизона для купирования воспаления в трачесбронхиальном дереве.

Анализ содержания кортигола у обследованных больных в зави-

спмости от длительности приема, дозы и схем назначения ГК препаратов показал, что у больных, получавших курсовое лечение ГК, после отмены гормональных препаратов не наблюдалось снижения продукции эндогенного кортизола.У Сольных, вынужденных постоянно получать системные ГК препараты, наблюдалось снижение базального уроЕня ксртизола, по сравнению с . Сольными, не получавшими ГК (Р- 0.05). Супрессивное действие экзогенных ГК отмечено при постоянном длительном приеме больными поддерживающей дозы, равной 7.5 мг преднизолона в сутки. С возрастанием поддерживающей дозы и уве личением длительности приема ГК наблюдается значительное снижение базапьного уроеня эндогенного кортизола, более выраженное у больных. получавших ГК в дозе выше 7,5 мг по предниголону в сутки более 5 лет: 129,00+21,39 нмоль/л. Одним из подходов, обеспечивающих снижение супрессивного воздействия экзогенных ГК является их местное применение в липосомной форме. После проведения курса лечения липоссмной формой гидрокортизона у больных, получавших системные ГК препараты, наблюдалось повышение уровня базалъного кортизола (с 560,00+29,27 нмоль/л до 735,72+72,18 нмоль/л, Р<0,05), в отличие от больных, получавших только системные ГК препараты (479.66+92,10 нмоль до лечения и 255,66+80,57 нмоль/л после лечения, Р>0,05). Полученные результаты можно объяснить тем, что внутриклеточно доставляемый гидрокортизон в липосомной форме ин-гибирует активность лизосомалъных гидролаз, тем самым понижая активность воспалительного процесса. В низких концентрациях гидрокортизон не влияет на бактерицидную функцию альвеолярных макрофагов. разобщает патологическую связь Т-лимфоцитов и макрофагов, поддерживающих воспалительный процесс, блокирует фссфслипазу А2 (Ландышев С.Ю.. 1993). Снижение интенсивности воспаления приводит к снижению потребности в приеме системных ГК препаратов, что уменьшает их супрессивное действие на кору надпочечников. Оказывать влияние на интенсивность воспалительного процесса способны также липоссиальные фосфслипиды.

При изучении содержания базалъного кортизола у больных, получавших липоссмную ферму гидрокортизона без приема системных ГК препаратов не выявило статистически знач5а<сго изменения его уровня после проведенного лечения (дс лечения - 526,57+105,08 нысоь/д. после - 610,2+122,72 нмоль/л, ?>0,05).Использование ми-

нимальных доз гидрокортизона не способно угнетать продукцию эндогенного ксртизола. Кроме того, как показали результаты экспериментального этапа, большая часть липссс-м при интратрахеальнсм введении поглощается альвеолярными макрофагами, что также уменьшает системное воздействие гидрокортизона. Статистически значимого изменения секреции АКТГ у больных после лечения липоссмами : гидрокортизснсм не было отмечено (до лечения - 53,55-14,4 кг/мл. после - 65,67+03 кг/мл, F'0,05:.

Активация процессов ПОЛ играет важную роль в патогенезе НА. При исследовании ПОЛ v обследуемых больных ИЗБА были получены следующие результаты. У больных о легким и среднетяжелым течением БА отмечаюсь достоверное повышение концентрации конечного продукта ПОЛ - MSA в период обострения заболевания по сравнена :: здоровыми лицами.

Концентрация MUA у больных с легкой степенью тяжести составила 1,37-0,13 нмоль/л (Fk'C.Cc) , у больных со средней степень:-: тяжести - 1,45+0,06 нмоль/л (Р>: 0,С1), в контрольной группе содержание МЦА составило 0,34-0,05 нмоль/л. Хотя у больных со среднетяжелым течением БА содержание МДА было более высока.!, чем v больных с легким течением забслева-:ия, отличие не было статистически значимым (Р>0,05). Интенсификация процессов ПОЛ у больны:', с легки и среднетяжелкм течением БА происходила на фене компенсаторного повышения активности каталазы. более выраженного у больных с легким течением заболевания. Средняя активность катачазы у больных с легким течением БА составила 136,3+6,75 ммоль/л*с, :о среднетяжелым течением - 124,50+3,34 ммоль/л*с, з контрольной группе - 100,20+3,1 ммсль/л*с. Наибольшая интенсивность процессов ПОЛ отмечена у больных с тяжелым течением БА: содержание !.ЩА составило 1,8+0,03 нмоль/л, что было значительно выше, чем у больных с более легким течением заболевания (Р<0,05), активность каталазы составила 79,59+1,89 ммоль/л*с и была более низкей , чем у здоровых лиц и больных с легким и среднетяжелым течением БА (?к'0,С5 и Р'0,01, соответственно). При анализе зависимости содержания другого антиоксидантного фермента, Г-б-Г'ЛГ, от степени тяжести заболевания, выявлено снижение активности этого фермента у всех обследуемых больных по сравнению со здсрсвыми лицам::, белее выраженное у больных со среднетяжелым и тяжелым течением БА. Активность

- -

Г-0-*ДГ -у Cczi.hu;'. с легкой степенью тяжести ЕА составила 3."9+0.65 мкмоль/л*с ( Рк'0,05), со средней степенью тяжести -7.р?*С'. 17 мкмсль/л*с (Рк'0,05', с тяжелей степенью тяжести -7,75+0,ш-исль/л*с (Рк-'0,05), в контрольной группе - 14.4*1.2 мкмоль/л*с. При сопоставлении активации ПОЛ и длительности течения БА было выявлено, что значительная интенсификация ПОЛ наблюдалась V больных с длительностью заболевания от 5 до 10 лет, в этой группе отмечено наиболее высокое среднее содержание МДА (1.03+0.СЭ нмоль/л) при низкой зктиенссти ачтиоксидантных Ферментов. каталазы и Г-О-ГДГ (НС. 13*8.64 мме ль/л*с и 7,64+0.25 мкмоль/л*с). При длительности течения БА до 5 лет среднее содержание МДА у больных было ниже, чем при более длительном течении заболевания (1,40+0,19 нмоль/л, Р<0,05), отмечено также компенсаторное повышение активности каталазы по сравнению со здоровыми лицами (132,28+4.93 ммоль/л*с, Р'0.01). При дальнейшей хронизации процесса происходит понижение активности каталазы, наиболее выраженное у больных с длительностью течения БА свыше 10 лет (89,32+5,35 ммоль/л*с). Снижение активности Г-б-ФДГ было более значительным у больных с длительностью заболевания свыше 5 лет по сравнению с больными с более коротким анамнезом заболевания и сс здоровыми лицами (7,64+0,26 мкмоль/л*с, Р<0,05 и Рк<0,001, соответственно) .

Таким образом, у обследуемых больных ИЗБА повышение интенсивности процессов ПОЛ происходило на фоне недостаточной компенсаторной активности антиоксидантных ферментов, более выраженноР по мере утяжеления и хронизации заболевания.

Для выявления возможности снижения интенсивности процессог ПОЛ липосомальными препаратами проведен сравнительный анализ изменения в процессе лечения уровня МДА. каталааы, Г-6-1ДГ у 5] больного ИЗБА. В зависимости от способа лечения больные бьиц распределены на 3 группы равноценные по возрасту, полу и тядест» заболевания. Все больные получали общепринятую терапию при обострении БА. Липосеыкые препараты вводили по списанной выше методике.

Первую группу составили 22 больных ИЗБА, подучавэкх интрат-рахеально лил сс емкую форм-/ гидрокортизона. Во вторую группу включено 11 больных, которым интратрахеально вводились липоссмы бе;

лекарственного препарата. Третья группа состояла из 13 больных, не получавших липссоматьных препаратов. Результаты исследования представлены в таблице 1.

До лечения но всех трех группах больных отмечалась активация ПСЛ, что проявлялось в значительном повышении концентрации МЛА по сравнению со здоровыми лицами (РО.С01). Статистически значимого различия з концентрации SEA между обследуемыми группами, больны;-: БА не выявлено (Р>0,05). Б результате проведенного лечения наблюдалось снижение интенсивности ПОЛ во всех трех группах больных. Б третьей группе больных, получавших ебцепринятое лечение, концентрация МЛА снизилась с 1,53+0,13 нмоль/мл до 1,22-0,11 нмель/мл (Р^ 0,05), но оставалась значительно выше, чем у здоровых лиц (Р<0,С5). Более значительное синение содержания МЛА наблюдалось у больных, получавших лплсссмные препараты. Как у больных 1-ой группы, получавших лппосомы с гидрокортизоном, так и у больных 2-ой группы, леченных "пустыми" липосомачн. концентрация МЛА значительно снизилась пол действием проводимой терапии (до 0,35+0,0" нмель/мл, Р-'0,СО 1 и 0,30-0,05 :-:мсль/л, P-'C.OOl, соответственно'; и статистически достоверно не отличалось от уровня МЛА у здоровых лиц (Р>0,05). Сни:*ение уровня МЛА у больных, получавших липссом-ные препараты, было белее значительным, чем у больны;'. 3-еп группы, которым проводилось ебцепринятое лечение í РI 0. СЕ Р11■'0,01 ). Статистически знач;мсго различия между больными 1 и 2 групп после проведенного лечения не выявлено (Р>0,05).

При сравнительном анализе содержания антиоксиданткых ферментов до лечения у больных БА отмечено значительное снижение уровня Г-6-5ДГ по сравнения с контрольной группой. В первой группе до 7,33+0,2 мкмоль/л*с (Рк<С,С01), во второй до 3,02+0,53 мкмсль/л*с (Рк<0,001) в третьей - до 3,25+0,53 мкмолъ/л*с (Рк<0,001). Статистически значимого различия в содержании Г-5-<1ДГ до лечения в обследуемых группа-: не выявлено (Р-0,05). Отмеченная тенденция з повышении среднего содержания этого фермента з результате лечения во 2-ой и 2-ей группах не была статистически значимей (Р'-0,05':. У больных 1-:й группы после лечения липосомами с гидрокортизоном отмечен достоверный рост среднего содержания Г-6-ФДГ до 9,23+0,19 мкмоль/л*с (Р<С,С01). Содержание этого фермента у больных 1-ой группы было статистически достоверно выше, чем у больных третьей

Таблица 1.

Динамика изменений показателей ПОЛ и антмоксидантных ферментов у больных БА в зависимости от способа лечения.

П:шаг-ли ■ Лечение ли-¡¿ечение .. псссмами с пустыми гпдрсксрт. , л^г.оссмами 1 группа IT группа Общепринятое! лечение- ; ~ -Г.,,,___ Контрел!нал | группа | 1 i

кслич^стео -c.lt ныл or. 11 13 10 | i

нЙоль/л 1.53*0.14 1,65+0.18 1.53+0.13 1 0,84+0.06

0,38*0.07 0.80+0,05 1,22*0,11

Рк <0.001 <0.001 <0.С01

••0.05 >0,05 ^0,05

PI-II -0.05 ■0.05

PI-III •0.05 <0.05

PII-H1 >0.05 <0.001

мкмольЖо 7.39+ot2 8.02+0.53 3,26+0.3 14.4+1,2

9,23+0.19 9.16+0,43 8,3+0,22

Рк <0,001 <0,001 <0,001

<0,001 <0,001 <0,001

PI-II >0,05 >0,05

PI-III >0,05 <0,01

PII-III >0,05 >0,05

каталаза ммолъ7л*с 94,18+3, 90,91+5, 92.05+5.82 100,2+9,1

153.27+7,95 143,45+6,64 151,78+6,92

Рк •••0.05 >0,05 >0,05

<0,001 <0,01 <0,001

PI-II '0.С5 >0,05

PI-III '0,05 >0,05

PII-III >0.05 >0.С5

Примечание: в числителе указано значение показателя до лечения, в

WTOfSsJ^-^SgSi; - Р>0,С5 - зостовер-аанйкйи знаменателА « числителя 1

и некоей,

,, ..ответственно

г.----------

»11-121

различия между

груп

группы на фоне общепринятого печения (Р<0,С5).

Статистически знач;мсго отличия в содержании другого ачтиск-сидантного фермента, кататазы, пссле проведенного лечения между обследуемыми группами выявлено не было (Р>0,05).

Проведенные исследования показали, что включение липоссмахь-ных препаратов в схемы общепринятого лечения больных БА приводило к значительному снижению концентрации МДА. Еключение в ссстаз ли-пооом гидрокортизона приводило к псзышению активности Г-с-Г-ЛГ.

Таким образом, экспериментальные и кли:-:;:ческие исследования липосомной формы гидрокортизона з терапии БА показали высокую фективнссть нового способа лечения, что создает предпосылки для внедрения липосомного гидрокортизона в комплексное лечение Сольных /!сЕА в клинической практике.

Выводы.

1. При сравнитель ном ЗНЕЛ изе распред- ления липссом по ерга-

нам у экспериментам ных газе тных в зависимости от пути введен;:.

на:больщее накопление и С глее ДЛИТ ельная з адержка липссом в лег-

ьпу. наблюдается при Т С с: 7 с ¿л е альн ом пути введения.

2. Липосомная оссма гидрсксртигсна в экспериментальных условиях на модели БА при интратрахеатьнсм методе введения сказывает выраженное местное противовоспалительное деистзие, проявляющееся уменьщением эозинофильнсй, ллмфсцитарной инфильтрации бронхов, снижением степени сбтурации сегментарных бронхов секретом.

3.5 эксперименте при интратра-сеатьнсм методе введения выявлено положительное влияние липосомной фермы гидрокортизона на гистсфункционатьное состояние различных слоев коры надпочечников у морских свинок с моделированной ЕА,снижение теста интенсивности гибели клеток, восстановление архитектоники зон.

4. Еключение липссом с гидрокортизоном з комплексную терапию больных БА приводило к повыще:-:;я эффективности лечения, улучщешс-о бронхиальной проходимости и прекращению приступов удущья. При проведении лечебной боснхсснСссскопии с ;:мпульскым срсленпем бронхов липосомной гермой гнлрекертизена у больных ЕА не наблюдалось осложнений как местного, так и общего характера.

Z. У больных ЕА выявлена прямая зависимость продукции эндогенного кортизсла Аг.ТГ ст степени тялести и длительности заболевания. При постоянном приеме псддерживакших лез Г К препаратов (белее 7.5 мг прелнигелена в сутки) установлено снижение выработки кортизсла. более выраженное у Сольных, получавших ГК препараты более 5 лет. Включение липсссм с гидрокортизоном в комплексную терапию больных бронхиальной астмой не оказывает супрессивного влияния на продукцию эндогенного кортизола и не вызывыает изменения уровня АКТГ.

С. У больных ЕА наблюдается нарушение соотношения показателей ПОЛ и антиоксидантнсй системы в крови за счет повышения содержания МДА и снижения активности Г-О-ГДГ и каталазы. Включение б комплексную терапию больных ЕА липссом с гидрокортизоном вызывает снижение уровня МДА и рост активности Г-б-'ЭДГ.

Практические рекомендации.

1. Для контроля за рациональным проведением ГК терапии больным ЕА следует определять резервную функциональную активность коры надпочечников. В период обострения БА у больных с доброкачественным течением заболевания и адекватным типом реагирования на синактеновый тест показано эндобронхиальное введение липосомной формы гидрокортизона. При тяжелом течении заболевания и неадекватном типе реагирования на синактеновый тест, больным показано применение системных ГК препаратов.

2. У больных ИЗЕА рекомендуется определение показателей П0Д и антиоксидантнсй системы (MEA. каталазы. Г-б-ФДГ), что может помочь в оценке фазы и степени тяжести заболевания. В фазу обострения заболевания рекомендуется включение в комплексную терапию ли-псссмальных препаратов для коррекции нарушений процессов ПОЛ.

3. Методика введения липосомной фермы гидрокортизона следующая: через фибробрснскол при искусственной инжекциенней вентиляции легких, синхронно с дыханием Сольного (на высоте вдоха), проводят импульснсе орссение бронхиального дерева аэрозольной струей раствора липсссм с гидрокортизоном. Предварительно 1-3 мл липосом с гидрокортизоном разводят £-4 мл физиологического раствора.

~cl

4. Для повышения контакта липссомной фермы гидрокортизона со лизистой бронхов рекомендуется предварительно проводить саманно рснхиальногэ дереза.

5. Для исключения пневмонической реакции рекомендуется весить липсссмкую ферму гидрокортизона пссредствсм садящего нмпуль-него срещенпя брскхсв.

3. Б зависимости от степени бронхиальной обструкции рексмен-уется использовать на курс лечения от 1 до 5 мг липемального идрокортизена.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Экспериментальная астма у хиестных и всомсхнссгп недель-

звания ее результатов. Е сб.: Актудаль ные проблемы дпагностнкн и

:ечекня заболеваний внутренн;--: оогансв. - Благовещенск. 19:9. ,.СС--;4 (в соавт. с Грнгеренко A.A.:.

С. Направленный транспорт лпдооом в ткань легкого. Е сб.:

:о A.A., Лукьяновы;.! Z.H.. 'Гергиенкс A.B.'.

•1. Ксррегиру-сщее влияние питала на процессы перекионоге ;кисленил лпппдев у больны;-: бронхиальной астмой. Е сб.: Актуальные проблемы клин:г-:ескоп пульмонологи:! и фтизиатрии. - Злагове-;енск, 13SI, с.3-9, .в соант. с Погребной М.В., Ткачевой С.Л.).

4. Влияние на липидный обмен альтернирующего метода лечения ■лкксксртикостеропдачп тяжелых ферм бронхиальной астмы и антиок-:идантных препаратов. В сб.: Актуальные проблемы клинической ¡ульмонолегии и фтизиатрии. - Благовещенск, 1991, с.35-23, (в со-ibt. с Погребной М.В.

3. Авторское свидетельство N 17793-20 Ai.Способ лечения бронхиальной астмы. Етслл. открытий и изобретений, 1992, N 49, (з сс-i5T. с Ландышевым Грнгеренко A.A., Ткачевой С.Л.. Гобсрсвым

i.z. :■

Влияние липоесм с гидрокортизоном на показатели легочной "ппертензии у больны."', бронхиальной астмой. Е об.: Материалы вто-

per: международного симпозиума "Легочные артериальные гип^ртен-зии". - Г-.пкгК, 1932, о.25 в ссавт. с Ландышевым Ю.С.'.

Елияние липсссмной формы гидрсксртигсна нз показатели ПОЛ v Сольных бронхиальной астмой. Е сб. научны;-; трудов 2 национального конгресса по Селезням органов дыхания. - Санкт-Петербург.

. J с**. , С . С" ■

З.Спыт применения липосоматьной фермы гидрокортизона для эн-дсСрснхкального лечения Сольных бронхиальной астмой. Е сб. научных трудов о нацисанльногс конгресса по болезням ерганев дыхания. - Сантк-Пгт^рбург. 1992, с."32 ;в соавт. с Ткачеьой С.И., Ушаковым Б.:.).

9. Клинико-функциональная оценка эффективности эндсбронхи-ального введения различных форм гидрокортизона у Сольных бронхиальной астмой. СО. научных трудов, посвясенных 100-летнему юбилею ко4-едры госпитальной терапии Томского медицинского института. -Томск, 1991. с. 142-145 (ь соавт. с Ландышевым Ю.С., Говоровым Н.Д., Ткачевой С.И.).

10. Сравнительная оценка влияния различных методов глхжокор-тикостероидной терапии на гипсфиэарно-надпочечниковую систему у больных бронхиальной астмой. Тер. архив (принята к печати) (в соавт. с Ландышевым Ю.С., Григоренко А.А., Марихиной Н.С.).

11. Correction of lipid peroxide oxidation processes in patients with bronchial asthma by means of liposome treatment. XIV world congress of asthmology "Interasma 93" - Jerusalim, 1993 - N