Автореферат и диссертация по медицине (14.01.03) на тему:Клинико-экспериментальное обоснование применения эндоскопической техники на отдельных этапах санирующих и слухоулучшающих операций на среднем ухе

На правах рукописи

Мисюрина Юлия Викторовна

Клинико-эксперимснталыюе обоснование применения эндоскопической техники на отдельных этапах санирующих и слухоулучшающих операций на среднем ухе.

14.01.03 - болезни уха, горла и носа

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

- 2 ЛЕН 2010

Санкт-Петербург - 2010

004615958

Работа выполнена в ГОУ ВПО Кубанском государственном медицинском университете

Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

профессор Семёнов Фёдор Вячеславович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Аникин Игорь Анатольевич

доктор медицинских наук,

профессор Пащинин Александр Николаевич

Ведущая организация:

Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова

Защита состоится «_»___года в _часов

на заседании диссертационного совета Д. 208.091.01 при ФГУ «Санкт-Петербургский НИИ уха, горла, носа и речи Росмедтехнологий» по адресу 190013, Санкт-Петербург, ул. Бронницкая, дом 9.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Санкт-Петербургского НИИ уха, горла, носа и речи.

Автореферат разослан «_»_2010 года.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук

Старший научный сотрудник

Дроздова М.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы: Активное использование эндоскопической техники в современной отоларингологии обусловлено разработкой функциональных эндоназальных операций при патологии околоносовых пазух. Ограниченное применение эндоскопической техники в отохирургии можно объяснить исторически сложившимся бескомпромисным использованием операционного микроскопа при выполнении операций на среднем ухе. Размер и функциональное значение анатомических структур среднего уха, небольшое операционное поле, а также важность детальной ревизии барабанной полости с целью дифференцирования здоровых и патологически измененных тканей, привело к возникновению микрохирургии с необходимостью использования увеличительной техники. Однако, операционные микроскопы, несмотря на их постоянное совершенствование, не могут в полной мере удовлетворить все запросы отохирургии. В частности, возможность обзора анатомических структур, находящихся только вдоль оси зрения, затрудняет манипуляции в области каналов и карманов среднего уха и вынуждает в ряде случаев удалять здоровые ткани. Невозможность располагать руки хирурга и инструмент, между объективом микроскопа и операционным полем также создает технические трудности.

Совершенствование медицинского оборудования привело к созданию эндоскопической техники, которая обеспечивает высококачественное изображение объектов, расположенных в самых малодоступных анатомических областях человеческого организма. Возможности электронно-оптического увеличения дают дополнительные преимущества при осмотре мелких объектов.

Все вышесказанное делает, казалось бы, неизбежным быстрое внедрение эндоскопии в сферу диагностики и лечения заболеваний уха. Однако, к настоящему моменту, имеется лишь несколько работ зарубежных авторов и единичные публикации

отечественных исследователей, касающиеся использования эндоскопии в отиатрической практике.

Одним из хорошо освещенным в литературе направлением является диагностическая отоэндоскопия. Основными показаниями для проведения эндоскопического исследования барабанной полости являются экссудативный средний отит, отосклероз и хронический средний отит (Рое D.S. et al., 1992; Edelstein D.R. et al.,1994; Fabinyi et al., 1995; Rosenberg et al.,1995; Silverstein et al.,1996; Silverstein et al.,1997; Karhuketo et al.,1997; Poe D.S.,1997; Karhuketo T. et al.,2001; Skotnicka, Hassmann-Poznanska,2007).

Разработаны и внедрены методики эндоаурального и эндоназального исследования барабанной полости, а также слуховой трубы (Bottrill I.A., 1994; Edelstein D.R. et al., 1994; Ogawa К. et al.,1994; Poe D.S., Silverstein H. et al.,1996; Fabinyi В., Klug С.,1997; Tschabitscher M., Klug С.,1999; Abdel Baki F. et al.,2002; Kakehata S. et al., 2004).

Сведений о применении эндоскопической техники при хирургическом лечении хронических заболеваний среднего уха в литературе недостаточно. В основном, многие авторы (Thomassin et al., 1990-1994; Dubreuil С. et al., 1991; Yung M.M.,1994; Fabinyi В., Klug С.,1997; Good G.M.,Isaacson G.,1999; Badr-el-Dine,2002; El-Meselaty et al.,2003) предлагают использовать эндоскопию как дополнительный метод интраоперационной ревизии на этапах санирующих операций закрытого (canal wall-up) и открытого типов (canal wall-down).

Анализ научной литературы также свидетельствует о недостаточном внимании к проблеме целесообразности использования эндоскопической техники при хирургическом лечении больных отосклерозом.

С учетом сказанного изучение возможности использования эндоскопической техники при хирургическом лечении заболеваний среднего уха является актуальным.

Цель исследования: повышение эффективности хирургического лечения больных хроническим средним гнойным

отитом и отосклерозом путем разработки технических приемов выполнения отдельных этапов санирующих и слухоулучшающих операций с использованием эндоскопической техники.

Задачи исследования:

1. Сравнить в эксперименте возможности визуализации анатомических структур среднего уха при использовании операционного микроскопа и эндоскопической техники.

2. Исследовать в эксперименте температурное воздействие света эндоскопа на функцию слухового анализатора.

3. Изучить преимущества и недостатки использования жестких эндоскопов при операциях на среднем ухе у больных хроническим гнойным средним отитом.

4. Разработать алгоритм использования жестких эндоскопов на различных этапах санирующих и слухоулучшающих операций у больных хроническим средним отитом.

5. Разработать алгоритм использования жестких эндоскопов при стапедопластике у больных отосклерозом.

6.Изучить отдаленные результаты санирующих и слухоулучшающих операций с применением эндоскопической техники.

Новизна исследования. Впервые дана детальная сравнительная характеристика визуализации анатомических структур среднего уха с применением жестких эндоскопов с различным диаметром и углом обзора, а также операционного микроскопа при экспериментальном моделировании этапов стапедопластики и тимпанопластики на макропрепаратах височных костей.

Впервые исследовано в эксперименте влияние теплового воздействия света эндоскопа на функциональное состояние слухового анализатора лабораторных животных.

Впервые дана клиническая оценка целесообразности использования эндоскопической техники при выполнении санирующих и слухоулучшающих операций на среднем ухе:

определены оптимальные параметры ригидных эндоскопов (диаметр и угол обзора), выявлены преимущества и недостатки выполнения отдельных этапов тимпанопластики и стапедопластики под эндоскопическим контролем.

Основные положения, выносимые на защиту:

¡.Эндоскопический метод визуализации анатомических структур среднего уха эффективнее отомикроскопии при выполнении стапедопластики и тимпанопластики;

2. Применение жестких эндоскопов диаметром 2,7 мм с галогеновым источником света безопасно в отношении функционального состояния слухового анализатора;

3. Использование жестких эндоскопов при выполнении отдельных этапов санирующих и слухоулучшающих операций закрытого и открытого типов способствует улучшению морфологического результата операции;

4. Эндоскопический контроль эффективнее микроскопии при выполнении некоторых этапов стапедопластики, в том числе с помощью хирургического лазера.

Научно-практическая значимость. Результаты проведенных экспериментальных и клинических исследований научно обосновывают оптимальные технологии использования эндоскопической техники при хирургическом лечении больных хроническим средним отитом и отосклерозом.

Практические рекомендации по применению эндоскопов на отдельных этапах тимпанопластики и стапедопластики позволили улучшить морфологические и функциональные результаты хирургических вмешательств на среднем ухе.

Практическое использование результатов работы. По

материалам диссертации опубликовано 9 научных работ, из них 3 в журналах, рекомендованных ВАКом.

По результатам работы подготовлены следующие предложения для внедрения:

1. Методика использования жестких эндоскопов при тимпанопластике;

2. Методика использования жестких эндоскопов при стапедопластике.

Указанные предложения внедрены в специализированных учреждениях города Краснодара: краевом ЛОР - центре, ЛОР -отделении Краснодарской краевой детской клинической больницы.

Результаты научных исследований также используются в практических и семинарских занятиях с клиническими ординаторами, аспирантами и курсантами циклов усовершенствования кафедры ЛОР болезней ГОУ ВПО КГМУ.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на 3-й научно-практической конференции оториноларингологов Южного федерального округа (Кисловодск, 2008), 4-й научно-практической конференции

оториноларингологов Южного и Северо-Кавказского Федеральных округов РФ (Волгоград, 2010), на заседаниях общества оториноларингологов Кубани.

Структура и объем работы: Диссертация изложена на 137 страницах и состоит из введения, обзора литературы, 4 глав с описанием методики и результатов исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений.

Работа содержит 25 таблиц и 30 рисунков (28 фотографий). Библиографический указатель включает 162 источника, из них 135 иностранных.

ОБЪЕМ И МЕТОДЫ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫХ И КЛИНИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Работа основана на данных экспериментальных исследований и результатах хирургического лечения больных хроническим средним отитом и отосклерозом.

С целью сравнения возможности визуализации анатомических структур среднего уха при использовании операционного микроскопа и эндоскопической техники произведено экспериментальное моделирование этапов санирующей операции закрытого типа и стапедопластики на 20 макропрепаратах височных костей. Использовались замороженные блоки височных костей с сохраненным наружным слуховым проходом и средним ухом. Материалы исследования взяты от 18 трупов (в двух случаях взяты обе височные кости).

Визуализация анатомических структур среднего уха осуществлялась при использовании операционного микроскопа Leica М525 (Германия) и жестких эндоскопов фирмы Karl Storz и Eleps, диаметром 2,7 мм и 4,0 мм с углом обзора 0°, 30° и 90°.

Техника экспериментальной санирующей операции закрытого типа с заушным доступом была стандартной и выполнялась с помощью операционного микроскопа. Осмотр анатомических структур барабанной полости проводился через наружный слуховой проход после отслойки кпереди барабанной перепонки и после частичного удаления латеральной стенки аттика (менее 4мм), а также со стороны антрума после его вскрытия через кортикальный слой сосцевидного отростка.

На этапах экспериментальной стапедопластики осмотр анатомических структур барабанной полости выполнялся при сохраненном и удаленном костном «навесе» задневерхней стенки наружного слухового прохода.

Перечень анатомических структур среднего уха, исследуемых с помощью ригидных эндоскопов и микроскопа на определенных этапах тимпанопластики и стапедопластики, представлен в таблице 1.

Для оценки результатов визуализации анатомических структур среднего уха был использован полуколичественный метод (условные обозначения: «-» - структура необозрима, «+» -неполный обзор, «++» - полный обзор). Данные регистрировались в разработанных нами картах.

Таблица 1.

Перечень анатомических структур среднего уха, исследуемых с использованием жестких эндоскопов и микроскопа на отдельных этапах

стапедопластики и тимпанопластики

Тип оперативного вмешательства Анатомическое образование

Стапедопластика Наковальне-стремснной сустав

Окно преддверия

Передняя ножка стремени

Задняя ножка стремени

Канал лицевого нерва

Окно улитки

Тимпанопластика Наковальне-стремснной сустав Наковальне-молоточковое сочленение Длинный отросток наковальни Стременная мышца Пирамидальное возвышение Основание стремени Передняя ножка стремени Задняя ножка стремени Канал лицевого нерва Латеральный полукружный канал Горизонтальный полукружный канал Окно улитки Устье слуховой трубы Тимпанальный синус Фациальный синус Вход в антрум

Возможное влияние теплового воздействия света эндоскопа на функциональное состояние слухового анализатора изучено в эксперименте на 10 кроликах породы шиншилла с использованием ригидного эндоскопа диаметром 2,7 мм,

источника света Halogen 250 twin и компьютерного комплекса «Нейро-Аудио» (Россия).

Методика исследования заключалась в регистрации коротколатентных слуховых вызванных потенциалов (КСВП) ствола мозга кролика до и после эндоауральной эндоскопии медиальной стенки барабанной полости правого уха с расстояния 1 см и экспозицией 3, 5, 10 и 35 минут, при этом левое ухо было контрольным. Для оценки акустических стволовых вызванных потенциалов проводилась идентификация следующих компонентов выделенного ответа: латентность III пика, латентность V, III-V межпиковый интервал.

Клиническая часть работы выполнена на базе Краевой больницы № 3 г. Краснодара за период с 2006 по 2009гг. и основана на результатах использования эндоскопической техники и операционного микроскопа при хирургическом лечении 302 больных хроническим гнойным средним отитом (таблица 2) и 91 больного отосклерозом. Кроме этого, на отдельных этапах тимпанопластики у 53 больных хроническим средним отитом, а также у 48 больных отосклерозом при выполнении стапедопластики использован гольмиевый лазер.

Таблица 2.

Методы хирургического лечения больных Хроническим средиим отитом

Тип санирующей операции Диагноз

Хронический мезотимпанит Хронический эпитимпанит Всего

Закрытый в т.ч.

с тимпанопластикои

I типа 161 12 173

II типа 8 3 11

III типа 37 17 54

Открытый, в т.ч.

с тимпанопластикои

I типа - 6 6

II типа - 5 5

III типа 6 32 38

IV типа 2 13 15

Итого 214 88 302

В зависимости от поставленных задач методом простой рандомизации больные хроническим средним отитом были распределены на группы.

В 1 группу вошли 83 пациента (54 женщины, 29 мужчин в возрасте от 20 до 61 года), которым выполнена санирующая операция закрытого типа под контролем микроскопа с дополнительной эндоскопической интраоперационной ревизией. В данном случае ставилась задача выявления с помощью эндоскопа патологических изменений, оставшихся незамеченными при ранее произведенной микроскопии.

Во 2 группу (п=78) вошли больные, у которых отдельные этапы тимпанопластики выполнены под контролем ригидного эндоскопа. Из них 43 женщины и 35 мужчин в возрасте - от 21 до 54 лет. В этом исследовании изучались преимущества и недостатки технического выполнения того или иного этапа операции при использовании эндоскопа и микроскопа. В контрольной группе (п=77), где традиционно использовался только микроскоп, было 58 женщин и 19 мужчин, возраст - от 16 до 69 лет.

Больные хроническим средним отитом, которым произведена санирующая операция открытого типа, также распределены на группы. В основную группу вошли 32 пациента в возрасте от 19 до 63 лет (17 мужчин и 15 женщин). Пациентам этой группы выполнена операция под контролем операционного микроскопа. Эндоскоп применялся при ревизии труднодоступных отделов барабанной полости: устья слуховой трубы, барабанного и лицевого карманов. Больным 2 контрольной группы (32 человека) операция произведена без дополнительного использования эндоскопической техники. В эту группу включены 23 женщины и 9 мужчин, возраст - от 17 до 70 лет.

Морфологические и функциональные результаты хирургического лечения больных хроническим средним отитом оценивались через 18 месяцев по данным отомикроскопии и тональной пороговой аудиометрии.

Пациенты, которым выполнена поршневая стапедопластика, были распределены на 2 группы. В 1 группу вошли 46 пациентов (9 мужчин и 37 женщин) в возрасте от 22 до 53 лет. У этих пациентов сравнивали возможности визуализации структур среднего уха с использованием эндоскопов и операционного микроскопа. Вторую группу составили 45 пациентов (7 мужчин и 38 женщин) в возрасте от 19 до 50 лет. У пациентов этой группы делалась попытка выполнения поршневой стапедопластики без удаления костного «навеса» над наковальне-стременным сочленением.

Для обоснования целесообразности использования эндоскопической техники при операциях на среднем ухе проводилась хронометраж выполнения отдельных этапов тимпанопластики и стапедопластики при использовании микроскопа и эндоскопа. За единицу измерения принята минута.

Для документирования результатов экспериментальных и клинических исследований применялась фото- и видеосъемка. Видеосъемка проводилась с использованием эндоскопа или операционного микроскопа, а также цифровой одночиповой видеокамеры Telecam DX-M(Pal) с блоком управления, монитора, источника холодного света Halogen 250 twin. С целью сохранения информации использовалось записывающее устройство Sony DVD Recorder DVO-IOOOMD. Эндофотографирование

выполнялось с использованием эндоскопа и терминала Tele PACK (Pal), включающего блок управления видеокамерой, источник холодного света, документационный модуль, видеомонитор, клавиатуру, видеоголовку.

Статистическая обработка результатов научных исследований осуществлялась общепринятыми методами вариационной статистики. Оценка достоверности результатов исследования выполнялась путем вычисления t-критерия Стьюдента и методом определения доверительных интервалов. Критерием статистической достоверности полученных результатов считали величину р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

При моделировании этапов санирующей операции закрытого типа выявлены различия при обзоре исследуемых анатомических структур барабанной полости с использованием операционного микроскопа и ригидных эндоскопов в пользу последних. Так, при сохраненной костной стенке эпитимпанума наковальне-стременное сочленение, канал лицевого нерва, наковальне-молоточковый сустав, устье слуховой трубы, тимпанальный и фациальный синусы были визуализированы в полном объеме под контролем жестких эндоскопов. Частичное вскрытие аттика (удаление латеральной стенки менее 4 мм) позволяет провести ревизию наковальне-молоточкового сочленения и карманов эпитимпанума при помощи микроскопа. Но и на этом этапе микроскопия оказалась менее информативной в сравнении с эндоскопией. Выявлено также, что возможности визуализации исследуемых анатомических структур барабанной полости ригидными эндоскопами разного диаметра и угла обзора не равноценны. Так, эндоскоп с углом обзора 30° диаметром 2,7мм оказался эффективнее эндоскопов диаметром 4,0мм на всех этапах осмотра при моделировании санирующей операции закрытого типа на трупных височных костях.

Использование эндоскопов с боковой оптикой в отличие от операционного микроскопа обеспечивает также возможность осмотра аттика и входа в пещеру со стороны антрума.

Применение эндоскопической техники на этапах экспериментальной стапедопластики в большинстве случаях обеспечивало полный обзор исследуемых анатомических структур барабанной полости, в частности окна преддверия, передней и задней ножек стремени, даже при сохраненном костном «навесе» в области задневерхней стенки наружного слухового прохода, что редко возможно при использовании операционного микроскопа.

При экспериментальном исследовании возможного влияния теплового воздействия света эндоскопа, анализируя результаты

коротколатентных слуховых вызванных потенциалов ствола мозга кроликов, мы не выявили признаков угнетения функции рецепторов слухового анализатора (таб.3).

Таблица 3.

Параметры вызванных потенциалов при воздействии света эндоскопа _на медиальную стенку барабанной полости кролика (п= 10)_

Время экспозици и света эвдоскопа Латентность выделенных пиков Межпиковый интервал

Ш(мс) У(мс) Ш-У (мс)

опыт контроль опыт контроль опыт контроль

Исходные данные 2,0±0,7 2,0±0,5 3,5±0,3 3,5±0,6 1,5±0,8 1,6±0,9

Р р> 0,05 р> 0,05 р> 0,05

3 минуты 2,0±0,4 2,0±0,4 3,5±0,9 3,5±0,7 1,5±0,5 1,6±0,5

Р р> 0,05 р> 0,05 р> 0,05

5 минут 2,0±0,7 2,1±0,6 3,6±0,5 3,5±0,5 1,5±0,4 1,5±0,7

Р р> 0,05 р> 0,05 р> 0,05

10 минут 2,1 ±0,5 2,2±0,4 3,6±0,4 3,6±0,7 1,4±0,5 1,5±0,5

Р р> 0,05 р> 0,05 р> 0,05

35 минут 2,2±0,6 2,0±0,7 3,5±0,5 3,4±0,8 1,6±0,3 1,6±0,5

Р р> 0,05 р> 0,05 р> 0,05

Клиническое обоснование применения эндоскопической техники на этапах санации при хирургическом лечении больных хроническим средним отитом

Эндоскопическая интраоперационная ревизия после выполнения очередного этапа санирующей операции закрытого типа у 83 пациентов и открытого типа у 32 больных хроническим средним отитом под контролем микроскопа позволила почти во всех случаях выявить дополнительные патологические изменения (таблица 4, 5).

Таблица 4.

Результаты осмотра среднего уха с помощью операционного микроскопа

и эндоскопа на отдельных этапах тпмпанонластики (открытый тип, _п=32)__

наименование этапа оперативного вмешательства Признаки патологии Р

микроскопии эндоскопии

Абс. %±т Абс. %±т

ревизия устья слуховой трубы 3 14,3±7,6 11 52,4±10,9 <0,05

ревизия барабанного и лицевого карманов 0 0 9 42,9±10,8 <0,05

Так, осмотр тимпанального отверстия слуховой трубы при выполнении санирующей операции открытого типа под контролем эндоскопа, выявил наличие грануляций дополнительно у 6 пациентов и полипов - у 2 пациентов.

Таблица 5.

Результаты осмотра среднего уха с помощью операционного микроскопа и эндоскопа на различных этапах тимпанопластики (закрытый тип, п=83)

наименование этапа оперативного вмешательства Признаки патологии Р

микроскопия эндоскопия

Абс. %±ш Абс. %±ш

ревизия цепи слуховых косточек и аттика со стороны НСП 10 12,0±3, 6 22 26,5±4,8 <0,05

ревизия антрума и аттика со стороны сосцевидного отростка 4 4,8±2,4 16 19,3±4,3 <0,05

ревизия барабанного устья слуховой трубы 6 7,2±2,8 13 15,7±4,0 >0,05

ревизия задних отделов барабанной полости (барабанный и лицевой карманы) 9 10,8±3, 4 19 22,9±4,6 <0,05

У 12 пациентов, которым выполнялась санирующая операция закрытого типа, обнаружена тимпаносклеротическая фиксация наковальни и молоточка, а также эпидермис на боковой поверхности длинного отростка наковальни и рукоятки молоточка. При осмотре области слуховой трубы выявлены

патологические изменения, оставшиеся незамеченными при использовании микроскопа: в 4-х случаях врастание эпидермиса, в 2-х случаях - патологический рост грануляций, в 1 -м - костные образования.

Визуализация адитуса и аттика со стороны антрума при микроскопии крайне ограничена, а проходимость адитуса традиционно определяется нагнетанием жидких лекарственных препаратов. Благодаря использованию эндоскопа с боковой оптикой (угол обзора 30°) при осмотре адитуса и эпитимпанума со стороны трепанационного отверстия в сосцевидном отростке у 10 человек в аттике и адитусе были обнаружены грануляции, у 2 - холестеатома.

Ревизия таких труднодоступных отделов барабанной полости, как тимпанальный и фациальный синусы, вызывает затруднения даже у опытных хирургов. Неполная ликвидация патологического процесса в этой области может стать причиной продолжения хронического воспаления в среднем ухе и, как следствие, неудовлетворительного морфологического результата хирургического лечения. Дополнительное использование эндоскопа после завершения микрохирургического этапа операции позволило более детально осмотреть карманы барабанной полости и выявить остатки эпидермиса у 10 пациентов при выполнении раздельной аттикоантротомии и у 9 пациентов - при открытом типе тимпанопластики.

Эффективность санации среднего уха, выполненной под контролем ригидных эндоскопов и операционного микроскопа, анализировалась по результатам отомикроскопии, выполненной через 18 месяцев после операции. Морфологический результат оперативного лечения оценивался как удовлетворительный при наличии подвижной неотимпанальной мембраны без перфорации и признаков воспаления, а также полной эпидермизации трепанационной полости. Критериями неудовлетворительного морфологического результата считались перфорация неотимпанальной мембраны, холестеатома, а также признаки воспаления трепанационной полости.

Морфологический результат раздельной аттикоантротомии у больных основной группы с дополнительным использованием эндоскопов несколько лучше, чем таковые у пациентов, оперированных с применением только микроскопа (таблица 6). При использовании ригидных эндоскопов реже, в отличие от контрольной группы, в послеоперационном периоде встречались перфорация неотимпанальной мембраны, резидуальная и рецидивирующая холестеатома. Однако различия оказались статистически не значимыми (р>0,05).

Таблица 6.

Морфологические результаты хирургического лечения больных хроническим средним отитом (санирующая операция закрытого типа) _через 18 месяцев после операции__

Морфологический результат хирур ги ческого лечения Основная группа (п=161) Контрольная группа (п=77) Р

Абс. кол-во %±ш Абс. кол-во % ± т

Нормальная отоскопическая картина 158 98,1±1,2 70 90,9±3,3 <0,05

перфорация 1 0,6±0,6 2 2,6±1,8 >0,05

холестеатома 2 1,2±0,9 5 6,5±2,8 >0,05

При анализе морфологических результатов санирующих операций открытого типа (таблица 7) в послеоперационном периоде у больных основной группы отсутствовали признаки рецидивирующей и резидуальной холестеатом, у 30 пациентов (93,8%) из 32 наблюдалась полная эпидермизация трепанационной полости (р<0,05). В контрольной группе отсутствие хронического воспаления и эпидермизация трепанационной полости отмечены у 24 человек (75,0%) из 32-х (р<0,05).

Таблица 7.

Морфологические результаты хирургического лечения больных хроническим средним отитом (санирующая операция открытого типа) _через 18 месяцев после операции__

Морфологический результат хирургического лечения Основная группа (п=32) Контрольная группа (п=32) Р

Абс. % т± Абс. % ш±

Полная эпидермизация трепанационной полости 30 93,8 4,3 24 75,0 7,7 <0,05

перфорация 1 3,1 3,1 1 3,1 3,1 >0,05

холестеатома 0 0 0 3 9,4 5,2 >0,05

болезнь трепанационной полости 1 3,1 3,1 4 12,5 5,8 >0,05

При анализе показателей аудиологического обследования пациентов через 18 месяцев после оперативного лечения не выявлено существенных различий, связанных с дополнительным использованием эндоскопической техники в процессе хирургического вмешательства.

Помимо возможности выявления патологических изменений в среднем ухе нами изучены преимущества и недостатки использования эндоскопической техники при выполнении отдельных этапов тимпанопластики. Оценивались следующие показатели: удобство выполнения соответствующего этапа операции в сравнении с микроскопом; время в минутах, необходимое для проведения данного этапа, а также, технические трудности, выявленные в процессе использования эндоскопа (табл. 8).

Из таблицы видно, что подготовку передненижних отделов наружного слухового прохода легче выполнить с помощью операционного микроскопа, что связано с необходимостью совместного использования микроинструментов и отсоса.

Использование эндоскопа на этапах ревизии устья слуховой трубы, фациального и тимпанального синусов со стороны наружного слухового прохода по сравнению с микроскопом

обеспечивает более хороший обзор операционного поля, даже при нависании передней стенки наружного слухового прохода и не вызывает каких-либо технических трудностей.

Осмотр аттика со стороны трепанационного отверстия в сосцевидном отростке под контролем эндоскопа с углом обзора 30° является значительно более удобным и информативным. Что касается времени выполнения вышеперечисленных этапов операции, то оно было практически одинаковым.

Таблица 8.

Сравнительная характеристика технических особенностей выполнения некоторых этапов тимпанопластики под контролем жесткого эндоскопа

и операционного микроскопа

Этап оперативного вмешательства Удобство выполнения в сравнении с микроскопом Время выполнения (мин.) Эндоскоп/ микроскоп Перечень затруднений при использовании эндоскопа в сравнении с микроскопом

Ревизия цепи слуховых косточек и аттика со стороны НСП Не удобно 4,7 / 5,2 (р> 0,05) 1) Необходимость частого применения аспиратора 2) Необходимость очистки световода

Ревизия устья слуховой трубы Более удобно 4/5 (Р>0,05) Не выявлены

Ревизия аттика со стороны сосцевидного отростка Более удобно 9± 3,0 / не выполнялась Не выявлены

Ревизия барабанного и лицевого карманов Более удобно 10±2,5 /12±4,5 (Р> 0,05) Не выявлены

Подготовка передне- нижних отделов НСП для укладки трансплантата Так же 14±2,0 /12± 3,9 (Р>0,05) 1) Необходимость частого использования аспиратора 2) Необходимость очистки световода

У 53 больных некоторые этапы тимпанопластики выполнялись с использованием высокоэнергетического импульсного гольмиевого лазера с длиной волны 2,1 мкм под контролем эндоскопа (с углом обзора 0° и 30°). Условием для применения лазера являлся хороший обзор соответствующих анатомических структур. В начале под контролем операционного микроскопа оценивалась возможность «контролируемого» лазерного воздействия. В случае необходимости улучшения обзора или дополнительной оценки распространенности патологического процесса использовали эндоскоп.

Удаление грануляций из аттика при необходимости сохранения цепи слуховых косточек под контролем микроскопа выполнено в 4 случаях, при дополнительном использовании эндоскопа грануляции обнаружены и удалены еще в 10 случаях из 53.

Удаление грануляций вокруг стремени под контролем микроскопа было возможно в 2 случаях, еще у 5 больных для получения хорошего обзора и удаления грануляций с помощью лазера пришлось воспользоваться эндоскопом.

Удаление грануляций из области слуховой трубы произведено под контролем микроскопа в 4-х случаях, при применении эндоскопа еще в 7 случаях. Лазерное удаление грануляций из области гипотимпанума под контролем микроскопа было выполнено в 2 случаях, использование эндоскопа позволило обнаружить и удалить грануляционную ткань с применением лазера еще у 5 человек.

Таким образом, использование эндоскопов во время тимпанопластики является не привычным и может вызывать технические трудности у отохирурга. Однако преимущества в обнаружении патологических изменений в труднодоступных отделах среднего уха, позволяет рекомендовать использование эндоскопа в ряде манипуляций: при ревизии устья слуховой трубы, тимпанального и фациального карманов задних отделов барабанной полости, а также аттика со стороны сосцевидного отростка. Проведенные нами клинические исследования также показали преимущества применения эндоскопической техники в

сравнении с отомикроскопией при тимпанопластике с использованием хирургического лазера.

Клиническое обоснование использования эндоскопической техники при выполнении стапедопластики

Удаление участка кости в области задневерхней стенки наружного слухового прохода шириной около 3-4 мм при поршневой стапедопластике производится, как правило, для обеспечения хорошего обзора окна преддверия и стремени под контролем операционного микроскопа. Ревизия данных структур имеет значение для оценки распространенности отосклеротического процесса, а также манипуляциях, связанных с удалением структур стремени и установкой протезов. В тоже время, избыточное удаление кости может вызвать затруднения при укладке меатотимпанального лоскута в конце операции, а также атрофию барабанной перепонки в отдаленном послеоперационном периоде. С учетом сказанного, нами были поставлены задачи определения оптимальных параметров ригидных эндоскопов для проведения ревизии при стапедопластике и возможности их использования для выполнения манипуляций на стремени при сохраненной костной стенки наружного слухового прохода.

Было выявлено, что эндоскопы диаметром 2,7 мм и 4,0 мм с боковой оптикой (30° и 90°) имеют наглядное преимущество при визуализации стремени, окна улитки и канала лицевого нерва в сравнении с микроскопом, а также эндоскопами с углом обзора 0° при сохраненном костном «выступе» задне-верхней стенки наружного слухового прохода.

Особенности техники выполнения отдельных этапов стапедопластики под эндоскопическим контролем представлены в таблице 9. Применение эндоскопа диаметром 4,0 мм вместе с микроинструментарием или наконечником электроотсоса вызвало технические затруднения, поэтому этапы стапедопластики выполнялись под контролем эндоскопа диаметром 2,7 мм с углом обзора 30°.

Необходимо отметить, что выполнение таких этапов, как дезартикуляция наковальне-стременного сочленения и установка протеза под контролем эндоскопа требуют отработки практических навыков в связи с отсутствием опыта выполнения таких манипуляций у большинства отохирургов.

9 пациентам (20%) из 45 человек перфорирование основания стремени, дезартикуляция наковальне-стременного сочленения и установка протеза произведены под контролем эндоскопа диаметром 2,7 мм с углом обзора 30° при сохраненном костном «навесе» наружного слухового прохода.

Таблица 9.

Сравнительная характеристика технических особенностей выполнения некоторых этапов стапедопластики под контролем жесткого эндоскопа и __операционного микроскопа__

Этап оперативного вмешательства Удобство выполнения в сравнении с микроскопом Время выполнения (мин.) Эндоскоп/ микроскоп Перечень затруднений при использовании эндоскопа в сравнении с микроскопом

Дезартикуляция наковальне-стременного сочленения Не удобно 5,2± 1,7 /4,0± 1,3 (р> 0,05) отсутствие преимуществ бимануальной техники

Фенестрация основания стремени Также 4,8± 2,1 / 5,6± 2,0 (Р>0,05) Не выявлены

Установка протеза Не удобно 6,6± 2,0 /3,4± 1,2 (р> 0,05) отсутствие преимуществ бимануальной техники

48 больным отосклерозом отдельные этапы стапедопластики выполнены с помощью хирургического гольмиевого лазера с длиной волны 2,1 мкм. В таблице 10 представлено количество случаев, в которых обзор анатомических структур среднего уха позволял безопасно и эффективно использовать лазер для выполнения отдельных этапов поршневой стапедопластики.

Передняя круротомия при помощи лазера под контролем эндоскопа выполнена у всех больных основной группы, задняя круротомия - у 25 пациентов (93%). Использование лазера для пересечения передней ножки стремени в контрольной группе было возможно у 5 пациентов (23,8%), а задней ножки - лишь у 11 (52,4%). В условиях неполного обзора анатомических структур стремени круротомия осуществлялась при помощи традиционного инструментария.

Основание стремени под контролем жесткого эндоскопа с углом обзора 30° визуализировалась в полном объеме у всех больных, но, учитывая опасность лучевого повреждения функционально важных структур внутреннего уха после удаления верхних слоев отосклеротического очага хирургическим лазером, фенестрация основания стремени выполнялась в большинстве случаев с помощью традиционных микрохирургических инструментов (микроиглы, микрокрючки, боры).

Таблица 10.

Применение лазера на этапах стапедопластики

при различных методиках осмотра операционного поля

Наименование этапа хирургического вмешательства Количество манипуляций, выполненных лазером Р

Основная группа (п=27) Контрольная группа (п=21)

абс. %±т абс. %±т

Пересечение передней ножки стремени 27 100 5 23,8±9,5 <0,05

Пересечение задней ножки стремени 25 92,6±5,1 11 52,4± 11,2 <0,05

Гемостаз в области окна преддверия перед вскрытием окна преддверия 14 51,9±9,6 7 33,3±10,3 >0,05

Истончение основания стремени 2 7,4±5,0 1 4,8±4,6 >0,05

Примечание: В остальных случаях обзор был затруднен. Таким образом, использование эндоскопов при выполнении некоторых этапов стапедопластики обеспечивает хороший обзор соответствующих анатомических структур среднего уха и в ряде

случаев позволяет произвести операцию без удаления костного навеса над стременем. Эндоскопия позволяет обеспечить точный контроль положения лазерного луча при необходимости выполнения манипуляций с помощью хирургического лазера.

ВЫВОДЫ

1. При экспериментальном моделировании тимпано- и стапедопластики на трупных височных костях применение эндоскопов обеспечивает лучший обзор большинства структур среднего уха;

2. Непрерывное воздействие света эндоскопа с расстояния 1 см на медиальную стенку барабанной полости экспериментальных животных на протяжении 35 минут не вызывает по данным коротколатентных слуховых вызванных потенциалов угнетения функции рецепторов слухового анализатора.

3. При тимпанопластике у лиц с неблагоприятным анатомическим строением наружного слухового прохода применение эндоскопов позволяет выполнить необходимые манипуляции без дополнительного удаления костных структур;

4. Дополнительное применение ригидных эндоскопов при операциях на среднем ухе у больных хроническим средним отитом позволяет более точно оценить характер и распространенность патологических изменений, и тем самым улучшить морфологический результат тимпанопластики;

5. Применение ригидных эндоскопов при стапедопластике у больных отосклерозом позволяет получить хороший обзор структур барабанной полости и в ряде случаев выполнить манипуляции на стремени без удаления костного «навеса» над ним;

6. Применение эндоскопов при выполнении некоторых этапов стапедопластики и тимпанопластики с помощью хирургического лазера обеспечивает не только хороший обзор соответствующих анатомических структур, но и визуальный контроль положения лазерного луча в точке воздействия.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При выполнении раздельной аттикоантротомии для оценки состояния тимпанального устья слуховой трубы, тимпанального и фациального синусов барабанной полости со стороны наружного слухового прохода рекомендуется использование ригидного эндоскопа с углом обзора 30°;

2. При выполнении раздельной аттикоантротомии для ревизии аттика со стороны сосцевидного отростка рекомендуется использовать ригидный эндоскоп диаметром 2,7 мм с углом обзора 30°;

3. При выполнении открытых типов санирующих операций для оценки состояния тимпанального устья слуховой трубы, тимпанального и фациального синусов барабанной полости рекомендуется использовать ригидный эндоскоп с углом обзора 30°;

4. При выполнении раздельной аттикоантротомии у пациентов с неполным обзором передних отделов барабанной перепонки при микроскопии, на этапе подготовки наружного слухового прохода для укладки трансплантата рекомендуется использование ригидных эндоскопов;

5. При раздельной аттикоантротомии удаление грануляций из аттика (при необходимости сохранения цепи слуховых косточек), области устья слуховой трубы и гипотимпанума с помощью хирургического лазера рекомендуется выполнять под контролем ригидного эндоскопа с углом обзора 30°;

6. При выполнении поршневой стапедопластики для оценки состояния окна преддверия, наковальне-стременного сустава, канала лицевого нерва, передней и задней ножек стремени рекомендуется использовать ригидный эндоскоп диаметром 2,7 мм с углом обзора 30°;

7. При поршневой стапедопластики круротомию с помощью хирургического лазера рекомендуется выполнять с использованием ригидного эндоскопа диаметром 2,7 мм с углом обзора 30°.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Семенов Ф.В., Миеюрина Ю.В., Канаан X. Эндоскопический контроль при выполнении стапедопластики с использованием хирургического лазера // Российская оториноларингология.- 2009.- № 6 (43).-С.99-104.

2. Семенов Ф.В., Миеюрина Ю.В., Гауфман В.Е., Лазарева Л.А. Экспериментальное исследование влияния света ригидного эндоскопа на функциональное состояние слухового анализатора лабораторных животных по данным регистрации КСВП // Российская оториноларингология.-2010.- № 4. - С.91-95.

3. Семенов Ф.В., Миеюрина Ю.В. Преимущества и недостатки использования эндоскопической техники на отдельных этапах тимпанопластики // Вестник оториноларингологии.- 2010.- №5 - С.42-46.

4. Семенов Ф.В., Миеюрина Ю.В. Экспериментальное обоснование применения эндоскопической техники на этапах раздельной аттикоантротомии //Российская оториноларингология,- 2008.- № 4 (35).- С. 165-170.

5. Миеюрина Ю.В., Семенов Ф.В. Применение эндоскопических методов в отиатрии (обзор литературы) // Материалы II научно-практической конференции оториноларингологов Южного федерального округа: 28-29 сентября 2006г.: сб. науч. статей. Майкоп, 2006. С. 119-126.

6. Семенов Ф.В., Миеюрина Ю.В. Анализ отдаленных результатов хирургического лечения больных хроническим средним отитом с использованием ригидных эндоскопов // Российская оториноларингология,- 2010.- Приложение № 2.- С.196-199.

7. Семенов Ф.В., Миеюрина Ю.В. Эндоскопический контроль при выполнении отдельных этапов тимпанопластики и стапедопластики с использованием хирургического лазера // Материалы IV научно-

практической конференции оториноларингологов Южного и Северо-Кавказского Федеральных округов РФ - 2010г.: сб. науч. статей.- С.59-61.

8. Семенов Ф.В., Мисюрина Ю.В. Экспериментальное исследование применения жестких эндоскопов при стапедопластике // Материалы научно-практической конференции оториноларингологов: 25 марта 2008г.: С.-П., 2008. С. 86-87.

9. Семенов Ф.В., Мисюрина Ю.В. Отоэндоскопическое обследование больных в амбулаторных условиях // Материалы научно-практической конференции оториноларингологов: 25 марта 2008г.: С.-П., 2008. С. 85-86.

Активное использование эндоскопической техники в современной отоларингологии обусловлено разработкой функциональных эндоназальных операций при патологии околоносовых пазух. Целью такого хирургического вмешательства является восстановление естественных вентиляционно-дренажных путей при максимальном сохранении слизистой оболочки полости носа и анатомии внутриносовых структур. Ограниченное применение эндоскопической техники в отохирургии можно объяснить исторически сложившимся бескомпромиссным использованием операционного микроскопа при выполнении операций на среднем ухе. Размер и функциональное значение анатомических структур среднего уха, небольшое операционное поле, а также важность детальной ревизии барабанной полости с целью дифференцирования здоровых и патологически измененных тканей, привело к возникновению микрохирургии с необходимостью использования увеличительной техники. Однако, операционные микроскопы, несмотря на их постоянное совершенствование, не могут в полной мере удовлетворить все запросы отохирургии. В частности, возможность обзора анатомических структур, находящихся только вдоль оси зрения, затрудняет манипуляции в области каналов и карманов среднего уха и вынуждает в ряде случаев удалять здоровые ткани. Невозможность располагать руки хирурга и инструмент между объективом микроскопа и операционным полем также создает технические трудности.

Совершенствование медицинского оборудования привело к созданию эндоскопической техники, которая обеспечивает высококачественное изображение объектов, расположенных в самых малодоступных анатомических областях человеческого организма. Возможности электронно-оптического увеличения дают дополнительные преимущества при осмотре мелких объектов.

Все вышесказанное делает, казалось бы, неизбежным быстрое внедрение эндоскопии в сферу диагностики и лечения заболеваний уха. Однако к настоящему моменту имеется лишь несколько работ зарубежных авторов и единичные публикации отечественных исследователей, касающиеся использования эндоскопии в отиатрической практике. С учетом сказанного изучение возможности использования эндоскопической техники в диагностике и лечении заболеваний среднего уха является актуальным.

Цель исследования: повышение эффективности хирургического лечения больных хроническим средним гнойным отитом и отосклерозом путем разработки технических приемов выполнения отдельных этапов санирующих и слухоулучшающих операций с использованием эндоскопической техники.

Задачи исследования:

1. Сравнить в эксперименте возможности визуализации анатомических структур среднего уха при использовании операционного микроскопа и эндоскопической техники.

2. Исследовать в эксперименте температурное воздействие света эндоскопа на функцию слухового анализатора.

3. Изучить преимущества и недостатки использования жестких эндоскопов при операциях на среднем ухе у больных хроническим гнойным средним отитом.

4. Разработать алгоритм использования жестких эндоскопов на различных этапах санирующих и слухоулучшающих операций у больных хроническим средним отитом.

5. Разработать алгоритм использования жестких эндоскопов при стапедопластике у больных отосклерозом.

6. Изучить отдаленные результаты санирующих и слухоулучшающих операций с применением эндоскопической техники.

Новизна исследования. Впервые дана детальная сравнительная характеристика визуализации анатомических структур среднего уха с применением жестких эндоскопов с различным диаметром и углом обзора, а также операционного микроскопа при экспериментальном моделировании этапов стапедопластики и тимпанопластики на макропрепаратах височных костей.

Впервые исследовано в эксперименте влияние теплового воздействия света эндоскопа на функциональное состояние слухового анализатора лабораторных животных.

Впервые дана клиническая оценка целесообразности использования эндоскопической техники при выполнении санирующих и слухоулучшающих операций на среднем ухе: определены оптимальные параметры ригидных эндоскопов (диаметр и угол обзора), выявлены преимущества и недостатки выполнения отдельных этапов тимпанопластики и стапедопластики под эндоскопическим контролем.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Эндоскопический метод визуализации анатомических структур среднего уха эффективнее отомикроскопии при выполнении стапедопластики и тимпанопластики;

2. Применение жестких эндоскопов диаметром 2,7 мм с галогеновым источником света безопасно в отношении функционального состояния слухового анализатора;

3. Использование жестких эндоскопов при выполнении отдельных этапов санирующих и слухоулучшающих операций закрытого и открытого типа способствует улучшению морфологического результата операции;

4. Эндоскопический контроль эффективнее микроскопии при выполнении некоторых этапов стапедопластики, в том числе с помощью хирургического лазера.

Научно-практическая значимость. Результаты проведенных экспериментальных и клинических исследований научно обосновывают оптимальные технологии использования эндоскопической техники при хирургическом лечении больных хроническим средним отитом и отосклерозом.

Практические рекомендации по применению эндоскопов на отдельных этапах тимпанопластики и стапедопластики позволили улучшить морфологические и функциональные результаты хирургических вмешательств на среднем ухе.

Практическое использование результатов работы. По материалам диссертации опубликовано 9 научных работ, из них 3 в журналах, рекомендованных ВАКом.

По результатам работы подготовлены следующие предложения для внедрения:

1. Методика использования жестких эндоскопов при тимпанопластике;

2. Методика использования жестких эндоскопов при стапедопластике.

Указанные предложения внедрены в специализированных учреждениях города Краснодара: краевом ЛОР - центре, ЛОР - отделении Краснодарской краевой детской клинической больницы. 9

108 Выводы

1. При экспериментальном моделировании тимпано- и стапедопластики на трупных височных костях применение эндоскопов обеспечивает лучший обзор большинства структур среднего уха;

2. Непрерывное воздействие света эндоскопа с расстояния 1 см на медиальную стенку барабанной полости экспериментальных животных на протяжении 35 минут не вызывает по данным КСВП угнетения функции рецепторов слухового анализатора.

3. При тимпанопластике у лиц с неблагоприятным анатомическим строением наружного слухового прохода применение эндоскопов позволяет выполнить необходимые манипуляции без дополнительного удаления костных структур;

4. Дополнительное применение ригидных эндоскопов при операциях на среднем ухе у больных хроническим средним отитом позволяет более точно оценить характер и распространенность патологических изменений, и тем самым улучшить морфологический результат тимпанопластики;

5. Применение ригидных эндоскопов при стапедопластике у больных отосклерозом позволяет получить хороший обзор структур барабанной полости и в большинстве случаев выполнить манипуляции на стремени без удаления костного «навеса» над ним;

6. Применение эндоскопов при выполнении некоторых этапов стапедопластики и тимпанопластики с помощью хирургического лазера обеспечивает не только хороший обзор соответствующих анатомических структур, но и визуальный контроль положения лазерного луча в точке воздействия.

Практические рекомендации.

При выполнении раздельной аттикоантротомии для оценки состояния тимпанального устья слуховой трубы, тимпанального и фациального синусов барабанной полости со стороны наружного слухового прохода рекомендуется использование ригидного эндоскопа с углом обзора 30°;

При выполнении раздельной аттикоантротомии для ревизии аттика со стороны сосцевидного отростка рекомендуется использовать ригидный эндоскоп диаметром 2,7 мм с углом обзора 30°;

При выполнении радикальной операции для оценки состояния тимпанального устья слуховой трубы, тимпанального и фациального синусов барабанной полости рекомендуется использовать ригидный эндоскоп с углом обзора 30°; При выполнении раздельной аттикоантротомии у пациентов с неполным обзором передних отделов барабанной перепонки при микроскопии, на этапе подготовки наружного слухового прохода для укладки трансплантата рекомендуется использование ригидных эндоскопов;

При раздельной аттикоантротомии удаление грануляций из аттика (при необходимости сохранения цепи слуховых косточек) из области устья слуховой трубы и гипотимпанума с помощью хирургического лазера рекомендуется выполнять, используя ригидный эндоскоп с углом обзора 30°;

При выполнении поршневой стапедопластики для оценки состояния канала лицевого нерва, передней и задней ножек стремени рекомендуется использовать ригидный эндоскоп диаметром 4,0 мм с углом обзора 90°, а также эндоскоп диаметром 2,7 мм с углом обзора 30°;

7. При выполнении поршневой стапедопластики для оценки состояния окна преддверия и наковальне-стременного сустава рекомендуется использовать ригидный эндоскоп диаметром 2,7 мм с углом обзора 30°;

8. При поршневой стапедопластики круротомию с помощью хирургического лазера рекомендуется выполнять с использованием ригидного эндоскопа диаметром 2,7 мм с углом обзора 30°.

Ill