Автореферат и диссертация по медицине (14.00.04) на тему:Закрытая раздельно-этапная микрохирургия и послеоперационная лазерная терапия при хроническом гнойно-кариозном эпимезотимпаните (Клинико-экспериментальное обоснование и результаты)

на правах рукописи

ГГо ОД

КРОТОВ Юрий Александрович / у 0'{у 9 I

ЗАКРЫТАЯ РАЗДЕЛЬНО-ЭТАПНАЯ МИКРОХИРУРГИЯ И ПОСЛЕОПЕРАЦИОННАЯ ЛАЗЕРНАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ ГНОЙНО-КАРИОЗНОМ ЭПИМЕЗОТИМПАНИТЕ

I

(Клинико-экспериментальное обоснование и результаты) 14.00.04. - болезни уха, горла и носа

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Санкт-Петербург - 1999

Работа выполнена в Омской государственной медицинской академии.

Научный консультант: заслуженный деятель науки РФ, доктор

медицинских наук, профессор Мишенькин Н.В.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Козлов М.Я. доктор медицинских наук, профессор Вержбицкий Г.В. доктор медицинских наук, профессор Ревской Ю.К.

Ведущая организация - Военно-медицинская академия.

Защита состоится « ^ » ¿г ^д/ % 199 & года в часов на

заседании Диссертационного Совета Д 084.50.01 при Санкт-Петербургском научно-исследовательском институте уха, горла, носа и речи, 198013, Санкт-Петербург, ул. Бронницкая, д.9.

С диссертацией можно ознакомится в библиотеке Санкт-Петербургского научно-исследовательского института уха, горла носа и речи.

¿8 а

Автореферат разослан «__» 199 года.

Ученый Секретарь Диссертационного Совета кандидат медицинских наук

старший научный сотрудник Г.С, Мальцева

Р 64<ГЛ/г£ Г)

1. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Несмотря на успехи современной клинической отиатрии, проблема реабилитации слуха у больных хроническим гнойным средним отитом продолжает оставаться актуальной [Мишенькин Н.В., 1979; 1986; 1995; Тарасов Д.И., Федорова O.K., Бокова В.П. 1986; Солдатов И.Б. 1988 ]. Основным методом решения ее является слухоулучшающая операция, выполняемая как по открытому, так и закрытому способам. За период последнего пятидесятилетия она прошла путь развития от тимпанопластики по Wullstein до более сложных реконструкций звукопроводящей системы среднего уха различными материалами.

В настоящее время данные вмешательства востребованы пациентами молодого трудоспособного возраста, однако, со стороны отохирургов, отношение к ним несколько изменились. Восторг, расширенные показания, имевшие место в 60-70 годы, сменились сдержанностью, ограничением и даже некоторым разочарованием. Причинами этого являются частые рецидивы гнойного и развитие в послеоперационном периоде адгезивного процессов, нивелирующие их функциональный результат.

Более высокий процент осложнений (до 35%) наблюдается при проведении слухоулучшающих операций по закрытому способу, предполагающему сохранение архитектоники костно-воздушных полостей среднего уха [Мишенькин Н.В., 1977; 1988; Патякина O.K.,1981; Гусаков А.Д. 1983; Charachon R.,1989]. Улучшение их результатов является задачей весьма актуальной, для решения которой необходим комплексный подход к дальнейшему совершенствованию хирургической тактики санирующего и пластического вмешательств, способов реконструкции звукопроводящей системы барабанной полости, улучшению качества санации костно-воздушных полостей среднего уха за счет лечения в раннем послеоперационном периоде. Причем, последнее направление должно быть ориентировано на поиск нетрадиционных способов борьбы с гнойной инфекцией, так как уже многие годы, действие большинства антибиотиков на воспалительные процессы, возникающие в период репаративной регенерации тканей среднего уха, малоэффективно [Пальчун В.Т., Кадымова М.И.,1980; Ланцов A.A., Хмельницкая Н.М., Ендальцева Е.Б., 1999].

Один из резервов повышения эффективности закрытых слухоулучшающих операций лежит в рассмотрении вопроса о целесообразности раздельно-этапной тактики хирургического лечения среднего уха. Стимулом к ее использованию являются последние разработки закрытых санирующих операций и методик на базе новых

технических средств, направленных на повышение уровня санации оперированного уха [Мишенькин Н.В., Крогов Ю.А., 1991; 1993]. Такое сочетание дает возможность чаще добиваться положительных морфологических результатов лечения и проводить пластическую микрохирургию барабанной полости в более благоприятных условиях вторым этапом.

Предлагаемая методика хирургического лечения больных является малоизученной относительно различных форм хронического гнойного среднего отита.

В течение ряда лет с лечебной целью в отиатрии применяется излучение гелий-неонового лазера [Мишенькин Н.В., 1978; Качаева И.М., 1983; Быков В.Л.,1984; Солдатов И.Б., и соавт., 1990]. Тем не менее, использование этого вида энергии в сочетании с хирургическим лечением среднего уха, особенно закрытой раздельно-этапной микрохирургией, требует дальнейших разработок. \

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ. Целью работы является совершенствование методики хирургической реабилитации среднего уха у больных хроническим гнойно-кариозным эпимезотимпанитом при раздельном проведении санирующего и пластического этапов закрытой микрохирургии, в сочетании с повышением ее эффективности при помощи новых технических средств.

Достижение цели было намечено путем решения следующих конкретных задач:

1 .Разработать тактику закрытой раздельно-этапной микрохирургической реабилитации среднего уха у больных хроническим гнойно-кариозным эпимезотимпанитом.

2.Клинически обосновать целесообразность выполнения на первом этапе различных вариантов закрытых санирующих операций в зависимости от степени распространенности патологического процесса в полостях среднего уха.

3.Изучить в период закрытой санирующей микрохирургии хронического гнойно-кариозного эпимезотимпанита состояние оссикуллярной цепи в аспекте ее реконструкции на втором этапе.

4.Экспериментально обосновать и разработать в ближайшем послеоперационном периоде закрытой санирующей микрохирургии хронического гнойно-кариозного эпимезотимпанита методику лечения оперированных полостей среднего уха излучением гелий-неонового лазера.

5.Провести анализ клинических результатов закрытых санирующих операций в аспекте пластической микрохирургии барабанной полости вторым этапом.

б.Определить варианты пластической микрохирургии барабанной полости на оперированном по закрытому способу среднем ухе у больных хроническим гнойно-кариозным эпимезотимпашггом.

7.Усовершенствовать методики оссикулопластики и мирингопластики при обширных перфорациях барабанной перепонки применительно к пластической микрохирургии барабанной полости вторым этапом.

8.Изучить клинические результаты вариантов пластической .микрохирургии барабанной полосуй на оперированном по закрытому способу среднем ухе при хроническом гнойно-кариозном эпимезотимпаните.

НА ЗАЩИТУ ВЫНОСЯТСЯ СЛЕДУЮЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ:

1.Клиническокое обоснование тактики закрытой раздельно-этапной микрохирургии при реабилитации среднего уха у больных хроническим гнойно-кариозным эпимезотимпанитом.

2.Обоснование целесообразности выполнения на первом этапе четырех вариантов закрытых санирующих операций.

3.Экспериментальное обоснование и разработка новой методики лечения излучением гелий неонового лазера оперированных полостей среднего уха в раннем послеоперационном периоде закрытой санирующей микрохирургии хронического гнойно-кариозного эпимезотимпанита.

4.Разработка показаний и выбор варианта пластической микрохирургии барабанной полости на оперированном по закрытому способу среднем ухе, по соотношению уровней морфологической и функциональной эффективности результатов закрытых санирующих операций.

5.Усовершенствование методик оссикулопластики и мирингопластики при обширных перфорациях барабанной перепонки применительно к пластической микрохирургии барабанной полости на оперированном по закрытому способу среднем ухе.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ

Разработана тактика закрытой, раздельно-этапной микрохирургической реабилитации среднего уха у больных хроническим гнойно-кариозным эпимезотимпанитом.

В зависимости от степени распространенности патологического процесса в полостях среднего уха, выявлена клиническая целесообразность первоначального выполнения четырех вариантов закрытых санирующих операций.

Изучено влияние излучения гелий-неонового лазера на характер местной гемодинамики в период репаративной регенерации оперированного по закрытому способу среднего уха. Проведено определение оптических характеристик биологических тканей, биологических жидкостей и лекарственных растворов при взаимодействии с ними лазерного излучения. Разработана математическая модель клинической системы расчета времени экспозиции лазерного излучения для разовой биодозы в тканях среднего уха у больных хроническим гнойным средним отитом. На этом основании разработана методика внутриполостной лазерной терапии в раннем послеоперационном периоде закрытой санирующей микрохирургии хронического гнойно-кариозного эпимезотимпанита.

Определена клиническая тактика и варианты пластической микрохирургии барабанной полости на оперированном по закрытому способу среднем ухе при хроническом гнойно-кариозном эпимезотимпаните.

Разработана новая методика хирургической мирингопластики при обширных перфорациях барабанной перепонки у больных хроническим гнойно-кариозным эпимезотимпанитом.

Проведено усовершенствование формы протезов из аутотрансплантата ногтевой пластинки, применительно к пластической микрохирургии барабанной полости на оперированном по закрытому способу среднем ухе.

Установлено, что система косточковой звукоперсдачи, восстановленная на оперированном по закрытому способу среднем ухе модифицированными аутопротезами из ногтевой пластинки, функционирует одинаково надежно в барабанной полости, сформированной как на санирующем, так и пластическом этапах микрохирургии.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ И ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ

Методика закрытой раздельно-этапной микрохирургии хронического гнойно-кариозного эпимезотимпанита имеет непосредственный выход в клиническую практику. Проведение на первом этапе закрытых санирующих операций в сочетании с ранней послеоперационной лазерной терапией позволяет не только надежно ликвидировать патологический очаг, сохранив при этом архитектонику костно-воздушных полостей среднего уха, но и достичь лучших морфологических результатов лечения. Она дает возможность выполнения пластической микрохирургии барабанной полости на «сухом», подготовленном среднем ухе, что способствует лучшей реализации усовершенствованных методик оссикуло- и мирингопластики.

Данный способ микрохирургической реабилитации среднего уха внедрен в ЛОР отделении Областной клинической больницы г.

Омска, ЛОР отделении гор. больницы №3 г. Омска, ЛОР отделении МСЧ №4 г. Омска, ЛОР отделении больницы Министерства путей сообщения г. Омска.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Основные положения и результаты работы доложены и обсуждены на заседании Омского филиала Российского общества оториноларингологов (Омск, 1988, 1989, 1990, 1994, 1998); республиканской конференции «Применение лазеров в науке и технике» (Омск, 1988); научно-практической конференции оториноларингологов Казахстана «Актуальные вопросы оториноларингологии» (Усть-Каменогорск, 1989); региональной научно-практической конференции оториноларингологов Сибири и Урала и выездной сессии Московского ЛОР НИИ уха, горла и носа (Омск, 1989); шестом съезде оториноларингологов РСФСР (Оренбург, 1990); девятой конференции по применению лазеров в медицине (Омск, 1992); региональной конференции оториноларингологов Сибири и Дальнего Востока и рабочего совещания Московского и Санкт-Петербургского ЛОР НИИ (1992); юбилейной научной сессии, посвященной 75-летию Омской медицинской академии (Омск, 1995).

ПУБЛИКАЦИИ. По теме диссертации опубликовано 20 научных работ, из них 1 монография, получен 1 патент на способ лечения, приоритетная справка по заявке на изобретение.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация изложена на 296 страницах машинописного текста, состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает 207 отечественных и 313 зарубежных источников. Работа проиллюстрирована 51 таблицей и 53 рисунками.

2. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

В работе использованы данные общего клинического и специального обследования 219 пациентов хроническим гнойно-кариозным эпимезотимпанитом, которым автором в четырех вариантах выполнена закрытая санирующая операция и 67 из них - пластическая микрохирургия барабанной полости на оперированном по закрытому способу среднем ухе.

Методом световой оптической микроскопии проведено гистоморфологическое исследование 57 интраоперационных биопсий фрагментов слуховых косточек, тканей области адитуса. До и послеоперационное состояние слизистой оболочки барабанной полости у 8 больных дополнительно изучено методами электронной микроскопии и иммуногистохимии.

В эксперименте на 10 животных определено состояние когтя собаки через 1,3, 6 месяцев после аутотрансплантации в полость среднего уха.

Для исследования сосудистых реакций тканей среднего уха в связи с хирургическим лечением и послеоперационной лазерной терапией применен метод отореографии с использованием 8-и канального реографа Р4-02 и отводящих электродов собственной конструкции. Анализ отореограмм проводился по визуальным и количественным характеристикам [Бикбаева, Чуйкин, 1982; Ярулин, 1983]. Расшифровка последних осуществлялась математическим методом. Учитывались: реографический индекс (РИ), соотношение анакротической и катакротической фаз, дикротический индекс (ДКИ), диастолический индекс (ДСИ), показатели скорости притока и оттока крови (ПОСП, ПОСО), относительный объемный пульс (ООП).

Биофизическое исследование взаимодействия излучения гелий-неонового лазера (ГНЛ) длиной волны 632,8 нм с тканями среднего уха, биологическими жидкостями и лекарственными растворами, применяемыми в комбинации с лазерной терапией хронического гнойного среднего отита, проведено спектрофотометрическим методом на оптическом спектрофотометре СФ-26, рассчитанном для измерения коэффициентов пропускания жидких и твердых веществ в области спектра 186-1160 нм. По ним рассчитаны коэффициенты поглощения и глубины проникновения лазерного света в данные структуры.

Клиническая оценка результатов заживления среднего уха после санирующего и пластического этапов закрытой микрохирургии в сочетании с послеоперационной лазерной терапией проводилось методом микро отоскопии. Достигнутый через 6 и более месяцев с момента операции морфологический эффект оценивался по следующим объективным критериям: наличие воздушной барабанной полости при состоятельной неотимпанальной мембране; «сухой» дефект тимпанальной (неотимпанальной) мембраны при слизисто-эпителиальном варианте заживления барабанной полости; «сухой» дефект тимпанальной (неотимпанальной) мембраны при эпидермалыюм варианте заживления барабанной полости; развитие адгезивного процесса, блокада тимпанального устья слуховой трубы; наличие отделяемого при дефекте барабанной перепонки, гиперплазия слизистой оболочки барабанной полости; продолжающийся кариес, резидуальная холестеатома.

Функциональные результаты оценивались по динамике совокупных количественных показателей исследования восприятия шепотной и разговорной речи, тональных порогов воздушной и костной звукопроводимости, костно-воздушного интервала, уровней 100% разборчивости речи. Сравнительному анализу подвергнуты результаты трехразового обследования: до; после операции в течение первых двух месяцев; через 6 месяцев и более. Расчеты тональных порогов проведены по всему диапазону частот, для удобства они объединены в три группы: низкие (100-250 Гц), средние (500-1000 Гц) и высокие (2000-4000 Гц). Функциональные данные обработаны на компьютере по алгоритму автора и объединены в схемы (таблицы), легко сравниваемые в исследуемых группах. Они включали: восприятие живой речи и уровень 100% ее разборчивости; тональные пороги но воздушной проводимости; костно-воздушный интервал, прирост тонального слуха по воздушной проводимости; показатели функциональной эффективности; усредненные данные слышимости живой речи и тональной пороговой аудиометрии.

Статистическая достоверность количественных результатов исследования определялась по критериям соответствия (хи-квадрат) и Стьюдента [Лакин Г.Ф.,1973].

ЗАКРЫТАЯ САНИРУЮЩАЯ МИКРОХИРУРГИЯ КАК ПЕРВЫЙ ЭТАП РЕАБИЛИТАЦИИ СРЕДНЕГО УХА ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ ГНОЙНО-КАРИОЗНОМ ЭПИМЕЗОТИМПАНИТЕ.

В последние годы распространенность остеита при хроническом гнойно-кариозном среднем отите носит ограниченный характер. Деструктивный процесс чаще локализуется в узких пространствах барабанной полости и соответствует расположению и площади перфорации барабанной перепонки. В этой связи, каждая из форм хронического отита должна определять свойственный ей набор закрытых санирующих операций [Мишенькин, 1979; Патякина и соавт., 1989; Кротов, 1989].

При хроническом гнойно-кариозном эпимезотимпаните нами проведено 4 варианта закрытых санирующих операций. Прототипом для них явился классический вариант санирующей аттикоантротомии с раздельным подходом к барабанной и ретро тимпанальным полостям, с сохранением задней костной стенки слухового прохода.

Первую группу составили 97 (44%) больных, которым проведен классический вариант санирующей раздельной аттикоантротомии. Применительно к эпимезотимпаниту, мы называем ее санирующей раздельной закрытой тимпаноантроадитотомией по той причине, что при ней первоначально проводится микрохирургия всей барабанной полости, а не только аттика, далее раздельно антрума с восстановлением

проходимости адитуса при сохранении задней костной стенки слухового прохода. Показанием к этой операции является распространенный процесс, сопровождающийся обильным слизисто-гнойным отделяемым, рецидивами грануляций, присутствием кист, полипозных образований и наличием дисфункции слуховой трубы за счет блока тимпанального устья. Объем патологического очага устанавливается на основании клинико-рентгенологических данных и подтверждается интраоперационной диагностикой.

Вторую группу составили 46 (21%) больных. Им проведен усовершенствованный вариант санирующей раздельной закрытой тимпаноантроадитотомии. Усовершенствование заключалось в выпиливании фрезами или ультразвуковой пилой аппарата УРСК-7Н-22 наружного антрального костного массива, который на конечном этапе операции реплантируется на прежнее место. Проведение этого варианта представляется наиболее целесообразным при выраженности гнойного остеита преимущественно в передних полостях среднего уха, адитусе и аттике. При поражении антрума он также возможен, но лишь в том случае, если кариес не распространяется глубоко в его стенки и на остальную клеточную систему сосцевидного отростка.

Хирургическое вмешательство, проведенное в третьей, 39 (18%) и четвертой, 37 (17%) группах больных отличалось от первого и соответственно второго вариантов операций выполнением на заключительном этапе мирингопластики. Проведение их возможно при отсутствии обильных выделений из уха, грануляций, полипозных и кистозных образований, выраженной гиперплазии слизистой оболочки лабиринтной стенки .барабанной полости и гипотимпанума. Последние, в ряде случаев, могут не соответствовать степени распространения кариеса в ретротимнанальных полостях. Обязательным условием для выполнения третьего и четвертого вариантов операции является хорошая вентиляционная и дренажная функция слуховой трубы в дооперационном периоде.

Наряду с устранением кариозного процесса в стенках барабанной полости, аттике, адитусе, ретротимпанальном пространстве, закрытая санирующая микрохирургия предполагает проведение оценки состояния и ревизию цепи слуховых косточек. Нами проведена детализация поражения косточковой системы барабанной полости при хроническом гнойно-кариозном эпимезотимпаните без холестеатомы, с морфологическим анализом состояния наковальни и молоточка при деструкции длинной ножки и рукоятки, а также тканей области адитуса. Исследование направлено на выработку хирургической тактики по отношению к кариозно измененной наковальне. Ввиду отсутствия закономерности

различий дефектов в группах, мы приводим общие данные по всем 219 больным, оперированным на первом этапе (Таб.1).

У 51 (23,3%) больных цепь слуховых косточек была сохранена. В остальных случаях отмечены ее поражения, большинство из которых фиксировалось в области наковальни, связи ее с головкой стремени. Наиболее частыми из них являлись разрушения длинной ножки наковальни, 49 (22,3%) больных, и изолированный кариес лентикуллярного отростка, 28 (12,8%) больных, при сохранении остальных элементов оссикуллярной цепи.

При гистоморфологическом исследовании 37 фрагментов кариозно измененной наковальни с разрушенной более чем на одну треть длинной ножкой, практически во всех случаях, в теле и коротком отростке ее найдены те или иные признаки хронического остеомиелита с инфильтрацией клеточно-волокнистых внутрикостных пространств клетками воспаления и лакунарной резорбцией костной ткани. Более чем в половине препаратов, альтеративный процесс сопровождался разрастанием грануляционной ткани. Подобного рода изменения выявлены также в тканях стенок адитуса, окружающих и тесно соприкасающихся с коротким отростком наковальни (12 биопсий костных фрагментов).

Полученные данные дают основание рассматривать кариозно измененную наковальню с разрушенной более чем на одну треть длинной ножкой в качестве субстрата блока адитуса и на этапе закрытой санирующей микрохирургии, с целью профилактики повторного блока адитуса, решать вопрос о ее удалении.

Молоточек, по сравнению с наковальней разрушался значительно реже. Изолированного поражения его при сохранении последних не наблюдалось. При гистоморфологическом исследовании 8 фрагментов с дефектами рукоятки, структура костной ткани головки и шейки была практически не изменена.

ЛАЗЕРНАЯ ТЕРАПИЯ В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ ЗАКРЫТОЙ САНИРУЮЩЕЙ МИКРОХИРУРГИИ ХРОНИЧЕСКОГО ГНОЙНО-КАРИОЗНОГО ЭПИМЕЗОТМПАНИТА

Обоснование ее состоит из биофизического и клинического разделов, каждый из которых частично объясняет одну из сторон механизма взаимодействия лазерного излучения с тканями оперированного среднего уха.

Изучение сосудистых реакций оперированного по закрытому способу среднего уха под влиянием ГНЛ излучения проведено методом отореографии у 28 больных со второго по десятый дни после операции.

Таблица 1

Варианты деструкции оссикуллярной цепи у больных хроническим гнойно-кариозным эпимезотимпанитом (данные 219 микрохирургических ревизий барабанной полости на санирующем этапе)

№ Варианты деструкции Кол -во больных Процентное соотношение

1 & Интактная оссикуллярная цепь 51 23.3%

2 Деструкция длинной ножки наковальни при интактных суперструкгурах стремени 49 22.3%

3 Деструкция лентикуляриого отростка при интактных суперструктурах стремени 28 12.8%

4 в> Тотальная деструкция наковальни при интактных суперструктурах стремени 4 1.8%

5 & Деструкция длинной ножки наковальни и суперструктур стремени 17 7.7%

6 & Деструкция лентикуллярного отростка и суперструктур стремени 7 3.2%

7 <5* Тотальная деструкция наковальни и суперструктур стремени 13 5.6%

8 в- Деструкция длинной ножки наковальни и рукоятки молоточка при сохраненных суперструктурах стремени 19 8.6%

9 & Деструкция лентикуляриого отростка и рукоятки молоточка при сохраненных суперструктурах стремени 12 5.4%

10 & Деструкция длинной ножки наковальни, рукоятки молоточка и суперструктур стремени 11 5.0%

1) & Деструкция в зоне сустава головки молоточка с телом наковальни 1 0.4%

12 & Деструкция длинной поиски наковальни, рукоятки молоточка, сустава молоточка с телом наковальни при сохр. стремени 3 1.3%

13 & Деструкция длинной ножки наковальни, рукоятки молоточка, сустава молоточка с наковальней и суперструктур стремени 4 1.8%

Таблица 2.

Характеристика отореограмм у больных хроническим гнойно-кариозным эпимезотимпанитом до и на второй день после закрытой санирующей микрохирургии (М ± т)

Объект исслед. Период обслед. РИ ДКИ ДСИ ПОС11 посо ООП

Здоровое ухо До опер. После опер. 1,56 ±0,18 1,28 ±0,29 50,88 ±3,73 50,30 ±2,25 60.14 ±0,69 62,50 ±1,53 1,81 ±0,26 1,43 ±0,26 0,26 ±0,06 0,16 ±0,03 1,21 ±0,14 0,93 ±0,04

Больное ухо До опер. После опер. 1,34 ±0,22 0,46 ±0,04 51,87 ±2,11 54,62 ±1,50 59,51 ±2,66 62,86 ±3,22 1,43 ±0,23 0,55 ±0,06 0,22 ±0,06 0,06 ±0,01 1,10 ±0,18 0,53 ±0,01

р<0.01 р<0.01 р<0.01 р<0.01

Таблица 3. Характеристика отореограмм оперированного по закрытому способу среднего уха у больных хроническим гнойно-кариозным эпимезотимпанитом в различные сроки раннего послеоперационного периода до и после лазерной терапии (М±т)

День после Период обслед. Сумарн. доза РИ ДКИ ДСИ посп ПОСО ООП

опер. облуч. Дж/см2

2 До обл. 0 0,46±0,04 54,62±1,50 65,86±3,32 0,55±0,06 0,06±0,01 0,53±0,0]

После обл. 30 1,36±0,13 р<0.01 66,72±2,29 62,96±1,85 1,26±0,11 р<0.01 0,14±0,01 р<0.01 1,30+0,11 р<0.01

4 До обл. 60 0,44±0,4 50,88+5,71 61,66±6,20 0,47±0,06 0,07±0,01 0,64±0,15

После обл. 90 0,75±0,10 р<0.01 62,18±6,17 67,57±5,16 0,79±0,12 р<0.05 0,10±0,02 0,99±0,20

До обл. 120 0,50±0,06 56,79±5,63 66,70±5,25 0,67±0,09 0,07±0,01 0,65±0,08

После обл. 150 1,14±0,27 р<0.05 53,88±4,82 61,34±3,15 1,34±0,25 р<0.05 0,16±0,004 р<0.05 1,31 ±0,24 р<0.05

10 До обл. 240 0,94±0,06 62,14±0,44 64,67±0,59 0,96±0,06 0,13±0,01 0,81±0,06

После обл. 270 1,55+0,13 51,05+2,56 58,29±2,02 1,66±0,14 0,21 ±0,02 1,85±0,09

р<0.01 р<0.01 р<0.01 р<0.01 р<0.01

До операции в больном ухе выявлено умеренное снижение кровенаполнения, повышение тонуса артериол, нарушение венозного оттока. На второй день после операции, в оперированном ухе отмечено дополнительное резкое угнетение кровообращения (амплитуда отореограммы уменьшалась в 2-3 раза). Большинство количественных показателей (реографический индекс, общая скорость притока и оттока крови, относительный объемный пульс) были снижены по сравнению с исследованием на этом ухе до операции и с данными противоположного здорового уха, которое также служило контролем (Таб.2) В период проведения лазерной терапии, местное кровообращение оперированного уха определялось на 2,4,6,10 сутки до и после облучения лазером. Во все сроки отмечена достоверная разница качественных и количественных (р<0,05) показателей отореограмм до и после облучения, свидетельствующая о стимулирующем влиянии его на местный кровоток в зоне операции в эти сроки (Таб.3).

Изучение действия ГНЛ излучения на ткани среднего уха в присутствии биологических жидкостей и лекарственных растворов является важным, поскольку в раннем послеоперационном периоде облучение закрытых оперированных полостей среднего уха приходится проводить при наличии в них крови, тканевой жидкости, экссудата, а также какого-либо из лекарственных растворов, применяемых для промывания. Полностью эвакуировать содержимое из закрытых полостей практически не представляется возможным.

Данные оптических характеристик сред, с которыми соприкасается лазерный луч при прохождении его до ткани среднего уха, представлены в таблице 4.

Как показали исследования, взаимодействие лазерного излучения с биологической тканью (слизистой оболочкой, костной, хрящевой) происходит только в области верхних ее слоев (глубина проникновения 0,09-0,4 миллиметра). При этом глубина проникновения в слизистую оболочку, инфильтрированную физиологическим раствором, в 3,5 раза выше чем в воспаленную. Излучение интенсивно поглощается тканевой жидкостью (сывороткой), экссудатом и особенно кровью. Эти биологические среды, ввиду высоких коэффициентов поглощения энергии, препятствуют доступу ее в полном объеме к облучаемому объекту. Прозрачные же лекарственные растворы, ввиду низких коэффициентов поглощения, оказывают незначительное ослабляющее действие при прохождении через них лазерного луча.

Опираясь на эти данные, следует, что для повышения эффективности воздействия лазерной энергии на раневую поверхность биоткани, последнюю, перед облучением необходимо освободить от крови, тканевой жидкости, экссудата и покрыть прозрачным лекарствен-

Рис.1

Схема воздействия лазерного излучения на раневую поверхность биологической ткани

Р0 - выходная мощность лазерного излучепия (Вт); а - расстояние от конца световода до перзого облучаемого слоя (ем); с!|, сЬ - толщины первого и второго облучаемых слоев (см); ць цг - коэффициенты поглощения первого и второго облучаемых слоев (см"'); XV - тканевая биологическая доза (Дж/см2).

Таблица 4. Оптические характеристики биологических тканей, жидкостей и лекарственных растворов при взаимодействии с ними излучения ГНЛ длиной волны 632,8 нм

Толщина Коэффиц. Коэффициент Глубина

№ Среда исседуем пропуск-я поглощения в проникно-

слоя в см.. в% см"1 (М±ш) вения в см

1 Слизистая оболочка

воспаленная 0,026 5,76 103,778±5,066 0,009

2 Слизистая оболочка инфильтрированная

физиол. раствором 0,09 6,21 30,877±1,425 0,032

3 Костная ткань 0.058 5,28 50,711+0,591 0,019

4 Хрящевая ткань 0,144 2,78 24,87912,073 0,04

5 Кровь 0,996 10,3 2,282±0,014 0,438

6 Сыворотка крови 0,996 34,1 1,080+0,021 0,925

7 Экссудат 0,996 48 0,73 6±0,001 1,357

8 Фурацилин 0,996 88,7 0,120±0,005 8,306

9 Борная к-та 3% р-р 0,996 90,4 0,101±0,004 9,868

10 Хлор.натрий 10% р-р 0,996 90,16 0,104±0,004 9,61

11 Хлор натрий 0,9% р-р 0,996 92,2 0,081±0,003 12,26

ным раствором. Ввиду диффузного проникновения в подлежащие ткани раствор способствует изменению их оптической структуры, превращая ткань в более «прозрачную» и тем самым повышает глубину проникновения лазерного излучения, являясь как бы его проводником.

Расчет времени экспозиции для оптимальной разовой биологической дозы при ГНЛ лечении воспалительных заболеваний среднего уха.

Необходимость в нем вызвана тем, что стимуляция заживления тканей оперированного уха должна проводится строго в диапазоне оптимальной биологической дозы (разовой 24-30 Дж/см , суммарной 75300 Дж/см ) [Мишенькин Н.В., Качаева И.М.,1973], а на пути распространения лазерной энергии от источника излучения до биологической ткани имеются его значительные потери: в волоконно-оптической системе; за счет рассеивания излучения в воздухе и тканях; за счет ослабления излучения слоем крови или тканевой жидкости находящихся на поверхности ткани после операции, который невозможно полностью эвакуировать (Рис.1).

Для учета этих потерь вычислены постоянные угловые коэффициенты зависимости радиуса светового пятна на поверхности облучаемой ткани от расстояния до нее конца световода (для волоконного световода г(а)=0,159а + 0,164; для кварцевого световода из моноволокна г(а)=0,096а + 0,078 ); коэффициент зависимости радиуса светового пятна от толщины тканевого слоя г((1)=0,5415сНт((1); а также мы берем во внимание толщины слоев крови или тканевой жидкости, покрывающих ткань после операции и их коэффициенты поглощения (Таб.4). Для удобства расчетов разработана компьютерная программа, которую можно использовать и на программном микрокалькуляторе.

МЕТОДЫ ЛАЗЕРНОЙ ТЕРАПИИ В РАННЕМ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ ЗАКРЫТОЙ САНИРУЮЩЕЙ МИКРОХИРУРГИИ ХРОНИЧЕСКОГО ГНОЙНО-КАРИОЗНОГО ЭПИМЕЗОТИМПАНИТА Разработаны три метода лечения. Основным критерием их отличия является способ подведения лазерного излучения к оперированным полостям среднего уха. Каждый метод требует отдельного расчета времени экспозиции для разовой биологической дозы, ввиду разных характеристик оптических систем и расстояния от источника излучения (конца световода) до облучаемой ткани.

Наружный метод предполагает подведение излучения через наружный слуховой проход. Излучающий конец волоконного световода через стерильную ушную воронку вводится в наружный слуховой проход оперированного уха на расстояние 1,0-1,5 см от барабанной перепонки или лабиринтной стенки барабанной полости. Во избежание инфицирования последней, рабочий конец световода обрабатывается

спиртовым раствором хлоргексидина. Для каждого больного используется индивидуальная стерильная ушная воронка, которая перед облучением нанизывается на облучающий конец световода, таким образом, чтобы край ее, направленный в барабанную полость, на 0,1-0,2 см выступал за световод. Размер ушной воронки подбирается по диаметру световода, но так, чтобы она плотно удерживалась в слуховом проходе.

Курс лечения начинается на 2-3 день после операции, вслед за удалением из слухового прохода тампона и перфорированной резинки. Длительность лечения 6-10 дней, разовой дозой 24-30 Дж/см , суммарной, до 300 Дж/см . Его продолжительность определяется индивидуальными особенностями заживления оперированного уха.

Внутриполостной метод предполагает подведение лазерного излучения непосредственно в оперированные закрытые полости среднего уха. При нем кварцевый световод из моноволокна диаметром сечения 0,10,15 см проводится к оперированным полостям через полимерные шунты, выведенные во время операции из адитуса и антрума. После обработки раствором антисептика, излучающий конец световода вводится в просвет шунта строго на расстояние его длины. Во избежание травмы слизистой оболочки адитуса, задних отделов аттика, а также возможного вывиха наковальни за счет слишком глубокого введения световода, длина шунта измерялась и фиксировалась в «памяти операции». Контролем точности подведения излучения к адитусу является определяемый через наружны)! слуховой проход световой рефлекс в виде свечения эпитимпанума и барабанной перепонки.

Внутриполостное облучение закрытых оперированных полостей среднего уха проводится через прозрачный лекарственный раствор (0,02% фурацилина; 1-3% борной кислоты) которым оперированные полости заполняются через шунт за несколько минут до лазерной терапии. Преимуществом облучения тканей через раствор перед облучением их через воздушную среду является то, что прозрачный раствор антисептика, введенный в закрытые полости, обладает рассеивающим действием для лазерного излучения. Это способствует равномерному распределению света по всем стенкам оперированных полостей, исключая «мертвые» зоны, недоступные для него, а низкие коэффициенты поглощения лазерного излучения у растворов и высокая глубина проникновения излучения в них практически не будут влиять на параметры тканевой биодозы в закрытой полости. Кроме того, находясь на облучаемой лазерным светом поверхности биологической ткани (костной или слизистой оболочки), которая составляет структуру оперированной закрытой полости среднего уха, раствор насыщает ткань путем контактной инфильтрации ее. Насыщение меняет оптическую среду, превращает ткань в более «прозрачную» и проницаемую для лазерного излучения. Это

способствует повышению глубины проникновения лазерного излучения в ткани среднего уха. Кроме того сочетание антибактериального действия раствора антисептика и стимулирующего эффекта лазерного излучения является также преимуществом в лечении.

Курс лечения начинается со второго дня раннего послеоперационного периода, продолжается в течение 6-8 дней разовой дозой 24 Дж/см , суммарной до 192 Дж/см .

Комбинированный метод предполагает одновременное облучение всех полостей оперированного уха при одномоментном подведении лазерного излучения через слуховой проход и внутриполостным методом через шунты, при использовании двух лазерных установок. Разовая и суммарная дозы соответствуют таковым при первом и втором методах.

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ЗАКРЫТЫХ САНИРУЮЩИХ ОПЕРАЦИЙ В АСПЕКТЕ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ТАКТИКИ НА ВТОРОМ

ЭТАПЕ.

Оценка результатов хирургического лечения больных проводилась в зависимости от способа закрытой санирующей операции в сочетании с эффектом послеоперационной лазерной терапии. Она складывалась из анализа интра- и послеоперационных осложнений, динамики местных репаративных процессов в раннем послеоперационном периоде, морфологического и функционального состояния оперированного уха в отдаленные сроки наблюдения. Исходя из этапности хирургической реабилитации среднего уха, результаты последних у большей части пациентов четырех групп рассматривались как неокончательные, имеющие резерв дальнейшего улучшения.

Отдаленные морфологические результаты представлены в таблице 5. Они оценивались но шести объективным параметрам. Клинически «сухое» ухо с отсутствием признаков воспаления барабанной полости и рецидивов гнойного процесса после операции (1-4 параметры послеоперационной оценки) достигнуты у 183 (83%) больных. Из них замкнутая воздушная барабанная полость с состоятельной неотимпанальной мембраной были у 50 (22%), как правило, пациентов третьей и четвертой групп с мирингопластикой на завершающем этапе микрохирургии. После первого и второго вариантов операций замкнутая воздушная барабанная полость отмечена лишь в тех случаях, где изначально небольшие щелевидные дефекты перепонки после устранения

Таблица 5. Отдаленные морфологические результаты четырех вариантов закрытых санирующих операций (219 больных)

№ Послеоперационное состояние среднего уха Гр. оперир. б-х всего %

1 2 3 4

1 Воздушная барабанная полость при состоятельной неотимпанальной мембране 10 3 18 19 50 22%

2 "Сухой" дефект тимпанальной (неотимпанальной) мембраны, слизисто-эпителиалышй тимпанум 42 21 14 9 86 39%

3 "Сухой" дефект тимпанальной (неотимпанальной) мембраны, опидермальный тимпанум 14 7 1 1 23 11%

4 Адгезивпый процесс, рубцовая облитерация гипотимпанума, устья слуховой трубы 12 7 2 3 24 11%

5 Влага, гиперплазия слизистой оболочка барабанной полости 17 7 3 5 32 15%

6 Продолжающийся кариес, холестеатома 2 1 1 - 4 2%

Всего 97 46 39 37 219 100%

гнойного процесса самостоятельно перекрывались рубцовой тканью. Наиболее частым вариантом «сухого» уха в отдаленном периоде, 86 (39%) больных, были стойкие, различные по площади перфорации тимпанальной (неотимпанальной) мембраны с адекватной слизисто-эпителиальной выстилкой лабиринтной стенки оперированной барабанной полости (2 параметр). Эпидермизация последней (3 параметр) отмечена во всех четырех группах у 23 (11%) оперированных больных. Она наблюдалась при рубцовом сращении краев перфорации с участками промонториальной стенки и шпотимпанума, нарастанию на них ороговевающего эпителия регенерирующего поверхностного слоя остатков барабанной перепонки. Приблизительно с такой же частотой - 24 (11%) больных, встречался распространенный адгезивный процесс при частичной, либо полной блокаде тимпанального устья слуховой трубы (4 параметр). В остальных случаях, 36 (17%) больных, в оперированном ухе были признаки умеренной воспалительной реакции, проявляющейся небольшим количеством влаги и гиперплазией слизистой оболочки барабанной полости (5,6 параметры). Из них лишь у 4 (2%) пациентов диагносцировался продолжающийся кариес костных стенок и признаки резидуалыюй холестеатомы (6 параметр), требовавшие повторной санирующей операции в большем объеме.

Морфологические показания ко второму этапу нами определялись исходя из параметров заживления оперированного по закрытому способу среднего уха, что требует дополнительного отбора больных, которые бы в перспективе имели минимальный риск послеоперационных осложнений и склонность к развитию адгезивного процесса. Критериями отбора являлись наличие воздушной барабанной полости при состоятельной

неотимпанальной мембране, либо «сухой» перфорации при слизисто-эпителиальном варианте выстилки. Последний определяет состояние среды для будущего функционирования восстановленной трансформационной системы среднего уха. Этим требованиям соответствовали 136 (62%) больных первым и вторым параметрами послеоперационной оценки. Они признаны в качестве «подходящих» для пластической микрохирургии барабанной полости на втором этапе. У 6 из них, состояние регенерировавшей слизистой оболочки изучено методами электронной микроскопии и иммуногистохимии. В 4 случаях отмечено полное восстановление всех ее структур, о чем свидетельствует характер эпителиальной выстилки и наличие в субэпителиальном слое в качестве преобладающего иммунофенотипа IgA - продуцирующей плазматической клетки; у 2 больных структура эпителиального пласта была близка к нормальной, однако субэпителиально отмечались элементы фиброзирования с преобладанием IgG - продуцирующей плазматической клетки.

При остальных макроскопических вариантах заживления барабанной полости, функциональное вмешательство на втором этапе явно может быть сопряжено с высоким риском послеоперационных гнойных осложнений (5 параметр); быть заведомо низкоэффективным из-за склонности тканей барабанной полости к рубцеванию (4 параметр); либо возможно возникновение холестеатомы (3 параметр), вероятность появления которой возрастает в случаях замкнутой барабанной полости, так как регенерирующий в ней покровный эпителий сохраняет первоначальные свойства к ороговению [Патякииа O.K., и соавт. 1989].

Для детализации показаний к вариантам пластической микрохирургии барабанной полости на оперированном по закрытому способу среднем ухе, мы предлагаем использовать понятие «морфологическая эффективность» проведенной на первом этапе закрытой санирующей операции. Оно предполагает результат заживления оперированного по закрытому способу среднего уха, соответствующий замкнутой воздушной барабанной полости при состоятельной неотимпанальной мембране. Морфологически улучшить его уже невозможно путем последующих хирургических вмешательств.

Функция слуха исследовалась по полной схеме в каждой группе оперированных больных. Основными критериями ее избраны уровни воздушно проведенных звуков по тональной аудиограмме, характеризующие динамику слуховых сдвигов в связи с хирургическим вмешательством; и величины костно-воздушного интервала для частот речевого диапазона, определяющие качество функционирования звукопроводящего аппарата.

Показатели послеоперационного слуха в каждой группе больных были в основном на уровне исходных. Практически не наблюдалось дополнительного стойкого снижения функции, связанного с хирургическим вмешательством. Временное угнетение ее в раннем послеоперационном периоде, фиксируемое у пациентов первой группы, в основном стабилизировалось в более поздние сроки. Во второй, третьей и четвертой группах, соответственно у 43%; 23%; 27% оперированных больных, на средних частотах регистрировалось послеоперационное снижение тональных порогов до 10 дБ, что мы связываем с качеством микрохирургической санации барабанной полости. Отдельные случаи более существенного улучшения функции, наблюдаемые в третьей и четвертой группах, где санирующая раздельная закрытая тимпаноантроадитотомия (с остеопластикой наружного антрального костного массива) завершалась мирингопластикой, не имели закономерного характера, а бьши за счет возникновения рубцовой связи между неотимпанальной мембраной и головкой стремени (спонтанный третий тип тимпанопластики).

Положительные функциональные результаты, которые с учетом до операционного слуха имели место в каждой группе оперированных больных оценивались по сочетанию социально-адекватных уровней тональных порогов (до ЗОдБ) и малому (до 20 дБ) костно-воздушному интервалу (функциональная эффективность). Они достаточно полно отражают функциональное состояние оперированного уха и указывают на целесообразность последующей хирургической реабилитации слуха на втором этапе.

В таблице 6 приводятся данные уровней функциональной эффективности 136 оперированных в четырех группах пациентов, которым по морфологическим параметрам заживления целесообразно проведение пластической микрохирургии барабанной полости. У 54 больных костно-воздушный интервал на средних частотах был в пределах 20 дБ, с тональным социально-адекватным слухом он согласовывался у 53, в 9 случаях этого отмечено не было. У остальных 83 больных костно-воздушный интервал был более 20 дБ и не соответствовал уровням тональных порогов до 30 дБ.

Последующая хирургическая тактика 136 больных первым и вторым морфологическими параметрами заживления оперированного по закрытому способу среднего уха определяется соотношением уровней их морфологической и функциональной эффективности. Она укладывается в четыре варианта. При первом, наблюдавшимся у 29 (13%) от общего количества прооперированных больных, после закрытой санирующей микрохирургии отмечено сочетанное достижение уровней морфологической и функциональной эффективности, что предполагает

Таблица 6.

Показатели функциональной эффективности 136 больных после четырех вариантов закрытой санирующей микрохирургии с первым и вторым морфологическими параметрами заживления оперированного уха

Тональные пороги Костно-воздушный

сроки до 30 дБ интервал до 20 дБ

обследования 100- 500- 2000- 100- 500- 2000-

250Гц 1000Гц 4000Гц 250Гц 1000Гц 4000Гц

М чел. 57 58 54 53 59 66

ДО М % 42 43 40 39 43 49

опер. ст % 5 5 5 6 5 5

после М чел. 59 53 50 50 47 64

опер. М % 43 39 37 37 35 47

(1мес) ст % 5 5 5 5 5 4

отдал. Мчел. 69 62 64 60 54 58

период М % 51 46 47 44 40 43

о % 4 4 4 4 5 5

р<0.001 р<0.001 р<0.001 р<0.05

законченность хирургической реабилитации среднего уха на этапе закрытой санации. При втором. 62 (28%) больных, их сочетанное отсутствие требует выполнения пластической микрохирургии барабанной полости в объеме оссикуломирингопластики. В третьем, 21 (10%) больной, с уровнем морфологической, но отсутствием функциональной эффективности - необходима пластическая микрохирургия только по восстановлению цепи слуховых косточек с сохранением состоятельной неотимпанальной мембраны. Четвертом, 24 (11%) больных, с уровнем функциональной, отсутствием морфологической эффективности («сухой» точечной перфорацией перепонки при непрерывной оссикуллярной цепи) - «морфологическую» мирингопластику, целью которой является стабилизация функции слуха на исходно высоком уровне за счет создания замкнутой барабанной полости.

УСОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ МЕТОДОВ ПЛАСТИЧЕСКОЙ МИКРОХИРУРГИИ БАРАБАННОЙ ПОЛОСТИ Направлены на повышение надежности функционирования восстановленной цепи слуховых косточек и целостности тимпанальной мембраны.

Важным ее разделом продолжает оставаться проблема закрытия обширных перфораций барабанной перепонки.

Одной из причин дефектов неотимпанальной мембраны после мирингопластики является смещение пересаженного лоскута относительно проекции барабанного кольца в результате слабой интраоперационной фиксации его к прилежащим тканям этой зоны. Дня устранения данного недостатка нами разработан фиксатор неотимпанального трансплантата, используемый при мирингопластике суб- и тотальных дефектов барабанной перепонки. Он представляет устройство, изготовленное из полиэтилена, в виде разъемного полого цилиндра, диаметр которого в сомкнутом состоянии соответствует диаметру костного отдела наружного слухового прохода на уровне барабанного кольца, а на наружном торце цилиндра, в дистальной его части, имеются зубчатые выступы. В конце мирингопластики, после расправления неотимпанального трансплантата над дефектом барабанной перепонки и подведения ее краев под меатальную кожу костного отдела наружного слухового прохода, фиксатор устанавливается над пересаженным лоскутом. Для этого фиксатор сжимают, что позволяет уменьшить его диаметр до необходимых размеров, вводят в наружный слуховой проход и устанавливают таким образом, чтобы зубчатая часть его была на уровне барабанного кольца. Разжимаясь за счет упругости, острыми выступами он как бы «прикалывает» лоскут вместе с меатальной кожей к костным стенкам слухового прохода в нескольких точках.

Удаление фиксатора проводится на 10-12 день после операции, времени к которому наступает сращение неотимпанального трансплантата с прилежащими тканями. Края разъемного цилиндра сжимаются, зубчатый конец его уменьшается в диаметре, фиксатор выводится через наружный слуховой проход.

Данная методика использована у 41 больного на завершающем этапе закрытой санирующей (в третьей и четвертой группах) и 9 пациентов, пластической микрохирургии барабанной полости на оперированном по закрытому способу среднем ухе, при закрытии дефектов барабанной перепонки площадью более 50% ее. В зависимости от состояния фиброзного кольца и наличия по его периметру остатков барабанной перепонки, проводилось два варианта мирингопластики с фиксацией пересаженного лоскута предложенным устройством. Первый вариант выполнен у 29 больных на санирующем и 9 больных на пластическом этапах при обширных перфорациях, но с сохраненным фиброзным кольцом и остатками перепонки. Второй вариант, на санирующем этапе, у 12 больных с тотальным дефектом при разрушенном фиброзном кольце.

Клиническая целесообразность применения фиксатора неотимпанального трансплантата при мирингопластике обширных перфораций барабанной перепонки заключается в создании им на уровне барабанного кольца дополнительной упругой силы, направленной

перпендикулярно костным стенкам слухового прохода, которая более прочно удерживает пересаженный лоскут в физиологическом положении до сращения его с тканью материнской основы.

При восстановлении косточковой системы звукопередачи на оперированном по закрытому способу среднем ухе существует проблема выбора адекватного пластического материала, позволяющего изготавливать из него соединения нужной формы и размеров с возможностью надежной фиксации между участками разрушенной оссикуллярной цепи. Наличие готовых форм протезов до пластической операции, а также информация, полученная во время закрытой санирующей операции о состоянии барабанной полости, позволяют на втором этапе существенно сократить объем и время хирургического вмешательства.

Перечисленным требованиям, для оссикулопластики на оперированном по закрытому способу среднем ухе, в большей степени отвечает аутотрансплантат свободного края ногтевой пластинки. Его преимущество перед другими видами аутотканей, которые можно использовать в подобных целях, мы видим в возможности получения трансплантационного материала в достаточном объеме без хирургического вмешательства и предварительном изготовлении из него окончательных форм протезов. В то же время, существенным недостатком уже известных форм протезов из аутоногтя является сложность фиксации в барабанной полости. Технически трудно добиться их стабильного расположения и укрепить в местах соприкосновения с фрагментами слуховых косточек.

Для повышения надежности механической фиксации протезов из аутоногтя, нами разработаны их пространственные формы, имеющие кольцевидные окончания, которые более плотно охватывают места соединений косточковых структур.

Изготовление заготовок протезов проводится методом штамповки с последующим приданием форме из ногтевой пластинки пространственной конфигурации. Данная методика возможна при условии временного размягчения роговой ткани. С этой целью последняя, перед штамповкой подвергается химической обработке 0,7Н раствором гидроокиси натрия (ЫаОН). В зависимости от времени экспозиции, находящаяся в нем ногтевая пластинка претерпевает состояние от легкой размягченности (1015 минут) до полного растворения (7-8 часов). Нами выбран вариант экспозиционной обработки ногтевой ткани в течение 20-30 минут. Он позволяет достигать такого ее состояния, при котором наблюдается временное уменьшение твердости, упругости, повышение уровня пластичности. Следующей особенностью размягченной в растворе гидроокиси натрия ногтевой пластинки является возможность изгибов ее в

различных плоскостях с последующим сохранением искусственно приданного положения при условии удержания в нем и высушивании в течение 10-15 минут. Это позволяет изготавливать из ногтевой пластинки протезы нужной формы, размеров и пространственной конфигурации, а также приспосабливать их концы для более надежной фиксации к остаткам слуховых косточек в соответствии с требованиями оссикулопластики.

Автором разработана методика изготовления пространственных форм протезов из аутоногтя применительно к пластической микрохирургии барабанной полости на оперированном по закрытому способу среднем ухе. Предлагается шесть вариантов соединений, которыми в зависимости от дефекта замещаются те или иные участки разрушенной оссикуллярной цепи.

ПЛАСТИЧЕСКАЯ МИКРОХИРУРГИЯ БАРАБАННОЙ ПОЛОСТИ НА ОПЕРИРОВАННОМ ПО ЗАКРЫТОМУ СПОСОБУ СРЕДНЕМ УХЕ.

Проведена 67 больным хроническим гнойно-кариозным эпимезотимпанитом. В зависимости от состояния оссикуллярной цепи и тимпанальной (неотимпанальной) мембраны, выполнялось три варианта операций: оссикуломирингопластика - 28 больным; оссикулопластика при состоятельной неотимпанальной мембране - 19 больным; «морфологическая» мирингопластика - 20 больным. На этом основании пациенты объединены в три группы.

Восстановление участков косточковой системы барабанной полости в первой и второй группах больных проведено в соответствии с вариантом разрушенной оссикуллярной цепи. Данные ее ревизии на этом этапе практически во всех случаях соответствовали информации, полученной при закрытой санирующей микрохирургии. Выполнено 6 вариантов оссикулопластики (для первой и второй групп больных они приведены в таблице 7).

В каждом из них применялась одна из форм модифицированного аутопротеза, изготовленного из свободного края ногтевой пластинки.

Морфологические и функциональные результаты вариантов пластической микрохирургии барабанной полости на оперированном по закрытому способу среднем ухе приводятся в таблицах 8 и 9.

Сравнительная оценка послеоперационного слуха в 1 и 2 группах больных, как однородных по вариантам реконструкции оссикуллярной цепи и используемому материалу, не выявила функциональных различий, что позволило сделать вывод о надежности функционирования аутопротезов из ногтевой пластинки в барабанной полости, сформированной как на санирующем, так и пластическом этапах закрытой микрохирургии.

Совокупный анализ трех вариантов операций проведен по соотношению уровней морфологической и функциональной эффективности. О положительных результатах второго этапа у больных мы судили по совпадению уровней социально-адекваьного слуха при малом костно-воздушном интервале и сформированной воздушной барабанной полости при состоятельной неотимпанальной мембране. Его можно считать стойким, в определенной степени гарантирующим от рецидивов воспалительного процесса в послеоперационном периоде и трактовать как практическое излечение.

Таблица 7. Способы оссикулопластики на оперированном по закрытому способу среднем ухе

Варианты протезирования оссикуллярной цепи Кол-во больных

1группа 2 группа

1. Протезирование наковальни (рукоятка молоточка - дуга стремени) 8 6

2. Протезирование наковальни (шейка молоточка - дуга стремени) 6 5

3. Протезирование звена «наковальня, дуга стремени» (рукоятка молоточка - основание стремени) 3 1

4. Протезирование звена «наковальня, дуга стремени» (шейка молоточка - основание стремени) 4 2

5. Протезирование лентикулярного отростка 5 4

6. Протезирование звена «лентикулярный отросток, дуга стремени» 2 1

Таблица 8.

Отдаленные морфологические результаты трех вариантов пластической микрохирургии барабанной полости на оперированном по закрытому способу среднем ухе

№ Послеоперационное состояние среднего уха Группы опе р. б-х всего %

1 2 3

1 Воздушная барабанная полость при состоятельной неотимпанальной мембране 20 18 17 55 82%

2 "Сухой" дефект неотимпанальной мембраны, слизисто-эпителиальный тимпанум б 1 3 10 15%

3 "Сухой" дефект пеотимпаналыюй мембраны, эпидермалыплй тимпанум 0 0 0 0 0%

4 Адгезивный процесс, рубцовая облитерация гипотимпанума, устья слуховой трубы 2 0 0 2 3%

5 Влага, гиперплазия слизистой оболочки барабанной полости 0 0 0 0 0%

б Продолжающийся кариес, холестеатома 0 0 0 0 0%

Всего 28 19 20 67 100%

Таблица 9.

Данные функциональной эффективности трек вариантов пластической микрохирургии барабанной полости на оперированном по закрытому способу среднем ухе (отдаленный период)

Тональные порога Костно-воздушный

Способ до 30 дБ интервал до 20 дБ

операции 100- 500- 2000- 100- 500- 2000-

250Гц 1000Гц 4000Гц 250Гц 1000Гц 4000Гц

М чел 25 23 24 24 22 24

1 вариант М % 89 82 86 86 79 86

28 б-х о % 6 7 7 7 7 6

М чел 17 16 16 15 14 18

2 вариант М % 89 84 84 79 74 95

19б-х а % 8 ^ 9 10 11 10 8

М чел 20 20 20 20 20 20

3 вариант М % 100 100 100 100 100 100

20 б-х о % 4 4 4 7 6 6

3. ВЫВОДЫ

1 .Закрытая раздельно-этапная микрохирургия при хроническом гнойно-кариозном эпимезотимпаните предполагает на первом этапе выполнение закрытых санирующих операций с сохранением архитектоники костно-воздушных полостей среднего уха и возможность создания замкнутой барабанной полости; на втором - пластику барабанной полости.

2.В зависимости от степени распространения патологического процесса в полостях среднего уха, на санирующем этапе микрохирургии целесообразно проведение четырех вариантов закрытых санирующих операций: раздельной закрытой тимпаноантроадитотомии; раздельной закрытой тимпаноантроадитотомии с остеопластикой наружного антрального костного массива; раздельной закрытой тимпаноантроадитотомии с мирингопластикой; раздельной закрытой тимпаноантроадитотомии с остеопластикой наружного антрального костного массива и мирингопластикой. Каждый последующий вариант более совершенен, но должен выполняться при строгих показаниях пред-и интраоперационной диагностики.

3.В оссикуллярной цепи больных хроническим гнойно-кариозным эпимезотимпанитом преобладают разрушения наковальни (76,7%), структуры остальных слуховых косточек в патологический процесс вовлекаются только в том или ином с ней сочетании (стремя-23,3%; молоточек, 23,1%). При деструкции длинной ножки наковальни более чем на одну треть, оставшийся ее фрагмент имеет выраженные патологические изменения по типу хронического остеомиелита и вместе с окружающими его тканями, идентичными по характеру реакции должен рассматриваться в качестве субстрата блока адитуса.

4.Хирургичкская травма при закрытых санирующих операциях вызывает угнетение местной гемодинамики тканей среднего уха в раннем послеоперационном периоде. Проведение лазерной терапии оказывает стимулирующее влияние, улучшая кровообращение зоны хирургического вмешательства.

5.Высокая (до 12 см) глубина проникновения лазерного излучения длиной волны 632,8 нм в прозрачные лекарственные растворы, а также повышенное в 3,5 раза проникновение его в инфильтрированную физиологическим раствором, нежели чем в воспалительную слизистую оболочку, позволили в раннем послеоперационном периоде закрытой санирующей микрохирургии разработать внутриполостной способ лазерной терапии оперированного уха с заполнением его прозрачным лекарственным раствором (Патент №1692025).

6.Время экспозиции лазерного воздействия на ткани среднего уха для разовой биологической дозы является величиной меняющейся в

зависимости от количества потерь энергии на пути распространения ее от источника до облучаемого объекта. Оно требует расчета при внешнем (через наружный слуховой проход) и внутриполостном способах облучения.

7.3акрытая санирующая микрохирургия в сочетании с послеоперационной лазерной терапией, как первый этап реабилитации среднего уха при хроническом гнойно-кариозном эпимезотимпаните, позволяет достичь стойкого санирующего эффекта у 83% оперированных больных. В то же время только у 62% «сухое» ухо сочетается со слизисто-эпителиальным вариантом заживления барабанной полости, определяющим возможность проведения второго этапа.

8.Необходимость пластической микрохирургии барабанной полости на оперированном по закрытому способу среднем ухе, а также выбор ее варианта, зависят от соотношения уровней «морфологической» и «функциональной» эффективности результатов закрытых санирующих операций.

9.Хирургическая тактика второго этапа определяется состоянием трансформационной системы среднего уха после определенного варианта закрытой санирующей операции. Она предполагает три способа пластической микрохирургии барабанной полости на оперированном по закрытому способу среднем ухе: оссикуломирингопластику; оссикуломирингопластику при состоятельной неотимпанальной мембране; «морфологическую» мирингопластику.

Ю.Оптимальным материалом для восстановления дефектов оссикуллярной цепи на оперированном по закрытому способу среднем ухе является аутотрансплантат свободного края ногтевой пластинки. Он не вызывает реакции отторжения в окружающих тканях, а также позволяет до пластической операции изготавливать из него в достаточном количестве протезы нужной формы и размеров. Плоскую форму протеза следует пространственно модифицировать для стабильного расположения и более надежной фиксации в барабанной полости.

11.На завершающем этапе закрытой санирующей и пластической микрохирургии барабанной полости, для более эффективного закрытия суб- и тотальных дефектов барабанной перепонки, используется фиксатор неотимпанального трансплантата. Он создает на уровне барабанного кольца упругую силу, направленную перпендикулярно костным стенкам слухового прохода, которая прочно удерживает пересаженный лоскут в физиологическом положении до времени сращения его с прилежащими тканями.

12.0ссикуломирингопластика и оссикулопластика при состоятельной неотимпанальной мембране на оперированном по закрытому способу среднем ухе имеют равные высокие реабилитационные

возможности улучшения функции слуха, что свидетельствует о надежности функционирования оссикуллярной системы, восстановленной модифицированными протезами из ногтевой пластинки в барабанной полости, сформированной как на санирующем, так и пластическом этапах микрохирургии.

13.Закрытая раздельно-этапная микрохирургия при хроническом гнойно-кариозном эпимезотимпаните позволяет после второго этапа иметь сочетало высокий, обеспечивающий защиту от послеоперационных рецидивов, морфологический и функциональный результат у 53 (79%) из 67 оперированных больных. Для достижения его необходим дифференцированный подход к проведению микрохирургических вмешательств на каждом из этапов, а также лазерная стимуляция процессов регенерации тканей среднего уха в раннем послеоперационном периоде.

4. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.При хирургической реабилитации среднего уха у больных хроническим гнойно-кариозным эпимезотимпанитом следует использовать тактику закрытой раздельно-этапной микрохирургии. Характер вмешательств на каждом этапе необходимо индивидуализировать по распространенности кариозного процесса и состоянию трансформационной системы барабанной полости.

2.Хирургический подход к полостям среднего уха на санирующем этапе определяется размерами костного отдела слухового прохода в сочетании с характером пневматизации сосцевидного отростка; на пластическом - интрамеатально либо эндоурально.

3.Фрагмент кариозно-измененной наковальни с более чем на одну треть разрушенной длинной ножкой подлежит удалению из барабанной полости на этапе закрытой санирующей микрохирургии.

4.В послеоперационном периоде каждого из этапов закрытой раздельно-этапной микрохирургии хронического гнойно-кариозного эпимезотимпанита более приемлемым является бестампонный способ ведения оперированного уха и раннее начало лазерной терапии.

5.Для повышения эффективности действия излучения гелий-неонового лазера на воспалительную или раневую поверхность биоткани оперированного среднего уха, операционную полость перед лазерной терапией необходимо освободить от крови, тканевой жидкости, экссудата и заполнить прозрачным лекарственным раствором, через который проводится облучение.

6.Фиксатор неотимпанального трансплантата, во время мирингопластики прижимающий на уровне барабанного кольца края аутофасции височной мышци к костным стенкам слухового прохода,

удаляется из последнего на 10-12 день после операции, по мере сращения пересаженного лоскута с прилежащими тканями.

7.Для восстановления разрушенной оссикуллярной цепи на оперированном по закрытому способу среднем ухе, предлагается 6 вариантов протезов, изготавливаемых из аутотрансплантата свободного края ногтевой пластинки. После помещения заготовки протеза на 25-30 минут в 0,7 Н раствор гидроксида натрия, возможна штамповка формы и придача ей пространственной конфигурации, в которой она сохраняется после высушивания.

8.0ценка морфологических результатов закрытой раздельно-этапной микрохирургии хронического гнойно-кариозного эпимезотимпанита проводится по шести объективным параметрам, позволяющим после первого этапа определить последующую хирургическую тактику; после второго, выделить стойкий эффект заживления оперированного уха.

9.Функционачьную оценку хирургического лечения следует проводить по критерию функциональной эффективности оперированного по закрытому способу среднего уха, отражающему уровень социальной реабилитации слуха и перспективу его дальнейшего улучшения после каждого из этапов.

10.Для достижения более высоких и стабильных результатов закрытой раздельно-этапной микрохирургии среднего уха у больных хроническим гнойно-кариозным эпимезотимпанитом рекомендуется в поликлинике при ЛОР стационаре организация кабинета долечивания оперированных отиатрических больных с наблюдением пациентов у оперировавшего их хирурга.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1.Лечение лазером закрытых полостей среднего уха в раннем послеоперационном периоде санирующей хирургии хронического гнойного среднего отита // Материалы к зональной научно- практической конференции оториноларингологов и выездной научной сессии МНИИ уха, горла и носа: Тез. сообщений.-Иркутск,1987.-Ч.2.-С.55-58. (В соавт. с Н.В.Мишенысиным, В.В.Тихомировым).

2.Лазерная терапия в повышении эффективности санирующей хирургии уха // Научная конференция молодых ученых Латвийской ССР: Тез. сообщений.-Рига, 1988.-Т. 1 ,ч. 1 .-С. 162-163.

3.0 взаимодействии лазерного излучения с биотканями ЛОР органов и медицинскими растворами И Применение лазеров в науке и технике.-Омск,1988.-С.76-77. (В соавт. с Н.В.Мишенькиным, В.В.Тихомировым).

4.Лазерная терапия в раннем послеоперационном периоде после санирующей хирургии уха по закрытому способу (экспериментальное

исследование) // Вестник оториноларингологии.-1988.-С.75-76. (В соавт. с Н.В.Мишенькиным, В.В.Тихомировым, В.П.Коневым).

5.Тактика хирургического лечения больных хроническим гнойно-кариозным эпимезотимпанитом // Актуальные вопросы оториноларингологии: Тез. докл. Региональной науч.-практич. конф. г.Усть-Каменогорск, Алма-Ата, 1989.-С.54-55.

6.Гелий-неоновый лазер в экспериментальной и клинической отиатрии // Вестник оториноларингологии.-1990.-№3.-С.71-77. (В соавт с Н.В .Мишенькиным).

7.Комплексная медикаментозная и лазерная терапия в раннем послеоперационном периоде закрытых санирующих операций на ухе // Материалы региональной научно-практической конференции оториноларингологов и расширенного пленума РНС)ЛО.-Иркутск,1990.-С.359-360.

8.Терапевтическая коррекция гемодинамических нарушений в тканях оперированного среднего уха энергией лазерного излучения // 4 съезд оториноларингологов РСФСР.-Оренбург.-1990.-С.251-253.

9.Действие энергии гелий-неонового лазера на ткани среднего уха в присутствии биологических жидкостей и медицинских растворов // Вестник оториноларингологии.-1990.-№5.-С.18-21. (В соавт. с Н.В.Мишенькиным, В.В.Тихомировым).

Ю.Расчет времени экспозиции для оптимальной разовой биологической дозы при лечении излучением гелий-неонового лазера больных хроническим гнойным средним отитом // Журнал ушных, носовых и горловых болезней.-1990.-№5.-С.8-13. (В соавт. с Н.В .Мишенькиным, В .В .Тихомировым).

11 .Лечение больных в ранние сроки после санирующей операции на среднем ухе // Журнал ушных, носовых и горловых болезней.-1991.-№3.-С.70-77. (В соавт. с Н.В.Мишенькиным).

12.3акрытая санирующая хирургия с лазерной терапией в раннем послеоперационном периоде у больных хроническим гнойным эпимезотимпанитом // Вестник оториноларингологии.-1991.-№5.-С.31-36. (В соавт. с Н.В.Мишенькиным).

13.Низкоэнергетические лазеры в отиатрии.- Новосибирск: Изд-во Новосиб. ун-та, 1991.-136 с. (В соавт. с Н.В.Мишенькиным, В.В.Тихомировым).

14.Принципы дозировки излучения гелий-неонового лазера при лечении больных хроническим гнойным средним отитом // Конференция по применению лазеров: Тез. докл.-Омск,1992.-С.25.

15.Использование новых физических методов для повышения эффективности санирующей хирургии в рино-отиатрии // Конференция оториноларингологов Сибири - Дальнего востока и рабочего совещания

Московского и Санк-Петербургского ЛОР НИИ.-Красноярск,1992.-С29-30. (В соавт. с Н.В.Мишенькиным, С.А.Носковым).

16.3акрытая санирующая операция при хроническом гнойном среднем отите // Журнал ушных, носовых и горловых болезней.-1993.-№2.-С.64-71. (В соавт. с Н.В.Мишенькиным)

17.Состояние и перспективы развития слухоулучшающей хирургии // Материалы юбилейной научной сессии.- Омская мед. академия, 1995.-С.132-137.(В соавт. с Н.В.Мишенькиным, А.И.Драчук)

18.Двухэтапная закрытая микрохирургическая реабилитация среднего уха при хроническом гнойно-кариозном эпимезотимпаните // Сборник научных трудов Омского гарнизонного госпиталя.-Омск,1997.-С.122-123.

ПАТЕНТЫ

1 .Способ лечения хронического гнойно-кариозного среднего отита // Патент № 1692025 действуете 26.02.93.

ИЗОБРЕТЕНИЯ

1.Фиксатор неотимпанального трансплантата при мирин го пластике //Заявка №98122816 от 16.12.98.