Автореферат и диссертация по медицине (14.01.03) на тему:Клинико-экспериментальное обоснование комплекснойдетоксикации в хирургическом лечении больных с механической желтухой неопухолевого генеза

ХАРК1ВСЫШЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДНЧНИЙ УН1ВЕРСИТЕТ

л„ На правах рукопису

РГб од

о ■ Í-.'ÍT 'ГГ:'

Ь / uni •

PAÏH0B ГАЙРАТЖОН НАБ16ВИЧ

KJIIHIKO-ЕКСПЕРИМЕНТАЛЬНЕ СБГРУНТУВАННЯ КОМПЛЕКСНО I ДЕТОКСИКАЦН В Х1РУРГ1ЧН0МУ Л1КУВАНН1 ХВОРИХ НА МЕХАШЧНУ КОВТЯНИЦЮ НЕПУХЛЙННОГО ГЕНЕЗУ

14.01.03 - Х1рург1я

АВТОРЕФЕРАТ

дисертацИ на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук

ХАРК1ВСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УН1ВЕРСИТЕТ

На правах рукопису

РА1МОВ ГАЙРАТЖОН НАБ16ВИЧ

КЛIНIКО-ЕКСПЕРИМЕНТАЛЬНЕ ОБГРУНТУВАННЯ КОМПЛЕКСНО! ДЕТОКСИКАЦП В Х1РУРГ1ЧН0МУ ЛIКУБАНИI ХВОРИХ НА МЕХАН1ЧНУ ЖОВТЯНИЦЮ НЕПУХЛИННОГО ГЕНЕЗУ

14.01. 03 - X 1рург1я

АВТОРЕФЕРАТ

дисертацП на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук

Дисертац1ею е рукопис

Робота виконана в Харк1вському державному медичному ун1верситет!

Науковий консультант: академ!к, Заслужений д!яч науки Укра!ни,

лауреат Державно! прем!! Укра1ни, докто] медичних наук, професор ЗАЙЦЕВ ВОЛОДИМИР ТЕРЕНТ1ЙОВИЧ

0ф1ц1йн1 опоненти: доктор медичних наук, професор

БОНДАРЕНКО МИКОЛА МАТВ1Й0ВИЧ

Заслужений д!яч науки 1 техн1ки Укра!ни доктор медичних наук, професор ДАЦЕНКО БОРИС МАКАРОВИЧ

доктор медичних наук, професор МАМЧИЧ ВОЛОДИМИР 1ВАН0ВИЧ

Пров1дна установа - Киавський науково-досл!дницький 1нститу

кл1н1чно1 та експериментально!. х1рург!1 АН Укра!ни

Захист в!дбудеться "1(с " * ¿4996 р. о годин!

на зас!данн! спеЩал!зовано1 вче^оД ради Д. 02.38.04 при Харк1 ському державному медичному ун1верситет! (310022, Харк!в, пр. Лен1на, 4).

3 дисертац!ею можна ознайомитися в б1бл!отец1 Харк1вськог державного медичного ун!верситету (310022, м. Харк!в, пр. Лен1на, 4).

Автореферат роз!сланий м/и " ум "у4- I * 199вр.

Л ■■ у ^ п

Вчений секретар спец1ал1зовано1 ради кандидат медичних наук,

доцент В. В. Кислиця

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Атуальшспь проблема. Xipypri4He лгкування хворих на ювчнокам'яну хворобу, ускладнену механ1чною жовтяницею, е ;кладною медичною га сощальною проблемою, яка в наш час Дакка Bifl виршення (В.Т.Зайцев та спававт., 1992; ).0.Шал1мов та айвавт., 1993; В. 1.Мамчич та спхвавт., 1994; 5.М.Буянов та сп1вавт., 1995; В.Ф.Саенко та слйвавт., 1995; ..S.Gallans et al., 1990; M.C.Carey, 1993). Це зумовлено фогресуючим зб1льшенням к1лькост1 под1бних хворих, а також шачною частотою несприятливих насл1дк1в л1кування, серед [ких летальн1сть досягае 33%, а гпсляоперащйт ускладнення )азвиваються у 50-80% nayieHTiB, яких було оперовано [y.A.ApinoB та сгпвавт., 1987; ГЛ.Дуденко та сп1вавт., .990; А.А.Ашрафоз та сгпвавт., 1991; М.М.Бондаренко, 1991;

Гальпер1н та айвавт., 1991; Ш. I.KapiMOB та сШвавт., 991; G.Haberer et al., 1989; T.S.Miller et al., 1990). )собливост1 кл1н1чно! течП захворювання, недостатня вив-[ен1сть ет1опатогенезу механ1чно1 жовтяниц!, складн1сть ;ipyprÍ4Ho'i ситуацП в умовах пол1органно! недостатност1 не ;озволяють вважати проблему зниження к1лькост1 ускладнень i ;етальност1 вир1шеною (В.С.Земсков та сп1вавт., 1989; 1.0.Бондаренко, 1990;Б.М.Даценко та сп1вавт., 1991; i. I. Альперович та сп1вавт., 1993; А.К.Фаз1лов та сп1вавт., 993; В.М.Копчак та сп1вавт., 1994; А.П.Радз1ховський та п1вавт., 1995; S.Bellentani, 1989; V.K.Kaporr et al., 1993; [.John, M.D.Houlard, 1995).

Загальна частота п1сляоперац1йних ускладнень при неуск-аднен1й течП захворювання, в середньому, на 20-35% нижче iat у naitfeHTiB з ускладненнями, як1 розвинулися, в тому

с

числи з механичною жовгяницею (О.О.Шалимов та сшвавт., 1991; М.Е.Нечитайло та сп1вавт., 1994; М.П.Павловський та апвавт., 1994; В.Т.Зайцев га апвавт., 1995; В.В.Бойко та сгпвавт., 1995; З.М. А1-Аи1аш1 е1 а1., 1991; Р.Разопеп а1., 1992).

Причинами ьисоко"1 п1сляоиерац1йно1 деталь ноет 1 та час-тоти розвитку ускладнень вважають недостатню вивчен1сть п структури 1 характеру, в1дсутн1сть загальноприйнятих д1аг-ностичних критерпв, систем прогнозування 1 врахування сту-пеня вахкост!, в залежност! в1д вираженост1 печшково! не-достатност1 1 втягнення в "хибне коло" гнших орган1в тг систем гомеостазу, а також 1ндив1дуал1зацП методп х1рург!чного л1кування та засоб1в дегоксикац! 'I орган 1зм; (С.0.111ал1мов та сп1вавт., 1989; О.С.Шкроб та апвавт., 1991; Г.Д.Доценко та сп1вавт. ,1992; В.Г.Рябцев та сгпвавт., 1994; О.В.Береснев та апвавт. ,1994; Х.Т.Ншанов та апвавт. ,1994^

Одним з головних умов сприятливого насл1дку оперативного л1кування хворих на механхчну жовтяницю, яка зумовлен. жовчнокам'яною хворобою, е своечасн1сть д1агностики, шфор мативн1сть тактики 1 1ндив1дуал1зац1я вибору засоба опера тивного втручання. Разом з тим щ питания потребують подалъ того вивчення та конкретизацП. До цього часу б1льш1ст; х1рург1в орхентуеться на ступ1нь операц1йного ризику х1рург1чну ситуац1ю, керушись суб'ективними методикам оц1нки функц!онального стану хворого, вважаючи вд критер1 достатн!ми для вибору х1рург1чно! тактики (Ю.М.Дедерер 1988; Ю.М.Панцирев та сп1вавт., 1990; Б.А.Корольов т сп!вавт., 1994; В. ЬЛупальцев тасп1вавт., 1994).

При л!куванн1 хворих на механ1чну жовтяницю загальноп

ийнято1 думки щодо переваг над т1ею чи аншою посладовнютю пливу на pisHOMäHiTHi в1дд1ли позапеч1нкових жовчних про-iK, можливостх вйконання одномоментних операшй на прого-ах i жовчному Mixypi, доц1льност1 та обгрунтувань до ендос-слпчних втручань, а також оптимального комплексу методик етоксикацП оргатзму, найб1льш в1дпов1дного до конкретно! лШчно! ситуацП, не icHye (В.П.Андрющенко,1994; М.М.Вел1-оцький та cniBaBT., 1994; H.A.Pitt et al., 1993).

Значн1 трудношД в л1кувашй дано! категорп пац1ент1в, исока питома вага гпсляоперащйних ускладнень, пов'язаних з собливостями xipypri4Horo втручання 1 наявн1стю печ1нково] едостатност!, наст1йливо потребують визначення ч1тких обг-унтувань до окремих вид!в oneрашй i дренадсувакня жовчних poTlK, а гакож розробку нових, функшонально б1льш виг-ашних оперативних втручань, в1дпов1дних конкретн!й ipypri4Hiü сигуацп ( Ю.П.Сгиженко та сп!вавт., 1994; .Winkler et al., 1994; R.Orda, 1995).

Враховуючи вишеприведен! дан1, ми прийшли до заключения ро те, що вивчення ет1опатогенетичних ланок розвитку ме-ан1чно! жовтяниц! шляхом розробку та впровадження об'ектив-их засоб1в д1агностики, лрогнозування, а також л1кування уде сприяти зниженюо гпсляоперащйно! летальность за-зб1ганню ускладнень ближаього та в1ддаленого шсляоле-аШйного пер!од1в.

Мета та aa&ui ваукових яоийдкеиь. Метою роботи е ком-лекснии експериментально-юпнхчний розробок етхопатогене-ичного шдходу в х1рург1чному д1кувашй хворих з ме-

ханШною жовтяницею, впровадження комплекса детоксикавдйних заход1в, спрямованих на зниження йсляоперащйно! летальность частоти пюляоперащйних ускладнень 1 оп-тишзацш результатов х1рург1чного лакування дано! категорП хворих.

Для досягнення мети роботи нами були поставлен! наступи! задачи

1. Опрацювати експериментадьт модел1 мехашчних жовтя-ниць та вивчити морфофункцюнадьний стан печ1нки до 1 в про-цес1 усунення жовчно! г1пертензН !з застосуванням в п1сляо-перацМному пер1од1 озонобШосорбшЗ.

2. Розробити, випробувати ! визначиги л1кувальну ефек-тивн1сть озонування жовч1 в експеримент! та клШщ.

3. Розробити систему прогнозно! овднки течП мехашчних жовгяниць з ввдыенням хворих в групи юдвищеного ризику розвитку летальних насл!дк1в, ускладнень, печ!нково! недос-татност! та !ндив5.дуал!зац!ею х1рург1чно1 тактики ! л1куван-ня.

4. Визначити основн1 налрямки 1 принципов! особливост! х!рург!чного л1кування хворих з високим ризиком розвитку ускладнень та засоб1в оперативних втручань, а також ендос-коп1чних технологий.

5. Обгрунтувати окрем! види детоксикацП хворих з ме-хан1чною жовтяницею та !х поеднане застосування, в тому ра-хунку з новими та в1домими ран1ше.

6. Вивчити результати застосування нового дхкувалъ-но-д!агностичного п!дходу до х!рурПчного л1кування хворих на мехашчну жовтяницю непухлинного генезу, оц1нити ефек-тивн1сть його реал1зацП.

Яаукола новизна. В робот1 вперше доведено комплекс моделей механ1чнш< жовтяниць, в т1м числг опрацьованих з вра-хуванням виду механ1чно! перешкоди, р1вня жовчно! неп-рох1дност1, яка розвиваеться як насл1док експериментально! модель При цьому з високою в1роПдн1стю в1дтворення моделей проведен! досл!дження дозволили вид1лиги гостру леч!нкову недостатн!сть при механ1чних жовтяницях по бШодинам1чному, мжросудинному, ауго1мунному, холашптичному га паренх1ма-тозно-токсичному типу.Впровадження такого комплексу експери-ментальних моделей дозволило найб1льш адекватно моделювати печ1нкову недостатн1сть 1 механ1чну жовтяницю у експеримен-тальних тварин, яка по кл1н1чним 1 лабораториям показникам близька до таких у хворих на мехайчну жовтяницю, а отриман! дан1 перенести на клШчш умови.

В результат! проведених експериментальних досл1джень нами розроблено новий зас1б детоксикацп - озонобШосорбшя, для обгрунтування ефективност1 якого визначено оптимальн1 режими 1 дози озонування жовч!, бактерицидний, катал!тич-ний у в1дношент л1тол1тично! д 11 деяких препарат1в ефекти озонування жовч1.

Виявлен1 характерн1 морфофункц!ональн1 гм1ни стану печ1нки в тварин з в1дтворенос ховгяницею в рхзномаштн! строки до 1 Шелл виконання оперативних втручань, як1 вЗнобили жовчев1Дт1к, а також при застосуванн1 озо-нобШосорбцП.

Проведен! експериыентальн! досл!даення виявились обг-рунтуванням до клШчного застосування озонобШосорбцП в комплекс! л1кувальних заход1в у хворих на мехашчну жовтяни-

ЦЮ.

На п!дстав1 комплексного обстеження хворих з механичною

жовтяницею непухлинного генезу нами розроблено алгоритм прогнозування переб1гу захворювання 1 розвитку ускладнень в тсляоперащйному пера.од1. Його застосування дозволило ьщцлити групу хворих з високим ризиком несприятливого насл1дку л1кування. В вдй грул! опро6уван1 олрацьоваш нами методики прогнозування основних, найчастших п1сляопе-рацшних ускладнень (недостатн1сть анастомоз 1В, холем1чн1 кровотечп, панкреатит, тромбоембол1чн1 ускладнення, нагноения ран та абсцеси черевно! порожнини), а також гостро! печ1нково1 недостатност1. При цьому доказана висока ефек-тивн1сть прогнозних оц1нок, як1 дозволили використовуваги розроблену нами систему прогнозування в широк1й клШчшй практищ для вибора засоб1в запоб1гання можливих ускладнень.

В робот1 використано 1ндив1дуал1зований П1дх1д до вибо-ру в1домих та нових вщцв х1рурпчних втручань, в т1м рахун-ку, ендоскогпчних операщй на великому дуоденальному сосочку. Вироблено нов1 критерП щодо оптим1зацП вибору засоб1В холедоходуоденостомП та пашлосф1нктеротомП.

На великому ключному , матер1ал1 вивчено результата застосування сорбцшних метод1в в комплекс! х1рург1чного л1кування хворих на механгчну жовтяницю непухлинно! ет1оло-гИ. Обгрунтоваш окрем1 види детоксикацП, так1 як озоно-бШосорбщя, плазмаферез, л1мфосорбщя та л^мфотропна тератя, плазмосорбщя, а також '¡х поеднане використання. Запропоновано алгоритм вибора засобу детоксикацП в залеж-ност1 в1д ступеню важкост1 печхнково! недостатност1, а також приведен! результата його застосування.

В процес1 виконання досл1дження доказана можлив1сть пол1пшення результат1в лжуванняч вказано! категорП хворих

шляхом впровадження виробленого етюпатогенетичного подходу.

Практична значимость робот. Проведен! досл1дження доь-воляють рекомендувати до х1рург1чного впровадження систему прогнозно! ощнки течП механ!чно'1 жовтяниц1. а також несп-риятливих наслоив х!рурпчного лшування хворих на ме-хан1чну жовтяницю, що дозволяе об'ективно визначити опти-мальну х1рург1чну тактику у дано! категор!! хворих.

Вивчен1 особливост! х1рург!чного л!кування хворих з ме-хан1Чною жовтяницею ! високим ризиком несприятливих насл1дк!в лжування. дозволяють широко застосовувати розроб-лен! I удосконален! засоСи сперащй. 1л застосування моле сприяти зниженню частоти !нтра- та пюляоперащйних ускладнень при звичайних ! нестандартних х1рург!чних ситуац!ях. Обгрунтування до окремих вщцв оперативних втручань (холедо-ходуоденостом1я, пап1лосф!нктеротом1я), вироблен! в процес1 досл1дження, визначен! на в1рог!дному зниженн! п!сляопе-ращйних ускладнень, що дозволяе !х рекомендувати до прак- . тичного впровадження.

Застосування в практивд х!рургП схем-алгоритм! в д1агностики, прогнозування та л1кування тсляоперащйних ускладнень оптитзуе переб1г гпсляопераш иного пер1оду ! дозволяе адекватно його проводити при виникненн! найб1льш гр!зних та найчастших ускладнень.

Реал1зац!я в практичтй д1яльност! опрацьованого подходу до х!рург!чного л!кування хворих з мехашчною жовтяницею непухлинного генезу !з застосуванням комплексу засоб!в де-токсикац!!, дозволяе покращити результати л!кування даного контингенту хворих, а вивчення клШко-експериментальних да-них, як1 отримано п1д час проведения досл!джень, суттево пол!пшити систему надання медично! допомоги под!бним хворим.

Впровадхеаш результатов досл1джнпя в практику. По результатам дисертац1йно'1 роботи видано .методичи вказ1вки "Застосування персонального комп'ютера для вивчення питань нев1дкладно1 х!рургП" (1994).

Положения дисертащйно! роботи про доц1лън1сть запропо-нованого п1дходу до д1агностики, л!кування хворих на ме-хан1чну жовтяницю вв1йшли до ршень 1 з'1зду вчених-медик1в та л1кар!в Узбекистану (1991), I (XVII) з'Тзду х1рург1в Ук-ра!ни (1994), I кикнародного конгресу х!рург1в (Москва, 1995), м1жнародного симпоз1уму х1рург1в (Новосиб1рськ, 1995), м1жнародн!й науков1й конференцП м1кроб1олог1в (Харк1в, 1995) та осв1тлен1 в тематичних зб1рках.

Проведен! досл1дження воображено в пер1одичн1й печат!, ыатер1адах заявок на винаходи (3), а таксж узагальнен1 в юнограф1ях "Гостра печ1нкова недостатн1сть при х1рург1чному л!куванн1 захворювань ховчевив1дних шлях1в" (1994), "Л1ку-вадьно-д1агностична тактика у хворих з непрох1дн1стю великог дуоденального сосочка непухлинного генезу, яких ран1ше опе-ровано на жовчних шляхах" (1995).

Результата дослдаення впроваджено в практику спещалпзованого в1дд1лення захворювань печ1нки 1 ковче-вив1дних шлях1в Харк1Еського НД1 загально! та нев1дкдадно! х1рургП, Харк1всько1 м1сько1 клШчно! Л1карн1 швидко! та нев1дкладно1 допомоГи 1м. проф. О.1.Мещан1нова; ка$едри госп1тально1 х!рург11 Харк1вського державного медичногс ун1верситету, вддого ряду л!кувапьних заклад1в м.м. Коканда, Андижана, Харк1всько1 област1.

ДпроОаиЛн робош. Основн! положения дисертацП доведено

на:

1. I з'1зд1 вчених-медик1в та л1кар1в Узбекистану, Ав-

цижан, 1990;

2. Обласних науково-практичних конференщях х^рург^в (1993-1996);

3. I (XVII) з'1зд1 х1рург1в Укра1ни, Льв1в, 1994;

4. Зас1данн1 Харк1вського товариства х1рург1в. 1994;

5. I Московському м1жнародному конгрес1 х1рург1в, Москва, 1995;

6. М!жнародному симпоз1ум1 х1рурПв, Новосиб1рськ,

1995.

7. М1жнародн1й науков!й конференцп М1кроб1олог1в, Хар-с1в, 1995.

ПубМкгцЦ. Матер1али проведених досл1длень та отри-«ан1 результати в!дображен1 в монографиях - 2. По тем1 дисер-гацП отримано 3 позитивних ршення по заявка-) на винаходи, шубл1ковано 43 наукових роб1т, отримано 39 посв1дчень на >ац1онал1заторськ1 пропозидП. Видано методичн! вказ1вки - 1.

Саруяяура та обсяг тсераацН. Дисертац1я доведена на 134 стор1нках машнопису. Складаеться з введения, огляду 11тератури, власного досл1дження (7 роздШв), заключения, !Исновк1в, практичних рекомендац1й та показчика л1тератури. 'обота ьткзстрована 65 малюнками, ьпстить 51 таблиць. Список икористано! л1тератури м1стить 494 джерела.

Дэиларац1я юовкретого власиого плеску в ровробок вау-ош ревудьтаяйа I осношп пояоееввя, твоаться до за-исзу. Представлен! в робот! матер!али проведених осл!дмень е власним вкладом автора в опрадьовану проб-ему. Зб!р та обробок фактичного матер!алу, виконання !льиост! лабораториях, морфолог!чних, !нструментальних дос-1дкень, теоретичне увагадьнення отриманих результат!в, рактичне застосування визначених положень, побудова на

п!дстав1 останнгх ь1дпов1дних висновк1в та рекомендашй проведено автором самост!йно.

На захист виносяться наступи! положения.

1. Модельн1 експерименти на тваринах значно розширюють можливост1 для розроСки та апробацП засоб1в та пристро!в, з допомогою яких зд1йснюють прогнозування, д1агностику, л!ку-вання 1 проф1лактику п1сляоперац1йних уокладнень при ме-хан1чн1й жовтянищ.

2. Хвор1 на механ1чну жовтяницо, ускладнену гострою печ!нковою недостатнютю, являють собою трупу паЩент1в з високим ризиком розвитку несприятливих насл1дк1в л1кування.

3. Система прогнозно! ощнки перебегу механ1чно1 жовтя-ниц1, ускладнено! гострою печ1нковою недостатн1стю, дозволяе об'ектив1зувати обгрунтування до окремих х1рурПчних втру-чань 1 метод!в детоксикащТ, як в!домих, так I розроблених в процес1 даного досл1дження.

4. Ранне виявлення порушень функвдонального стану печ!нки п1сля х!рург!чного л!кування 1 проведения своечасно! детоксикацп з врахуванням вироблених обгрунтувань в поед-нанн1 з 1ншими принципами запропонованого п1дходу дозволяе покращити результата лжування хворих дано! категори.

ЗМ1СТ РОБОТИ

В дан1й робот1 проведено анал1з л1кування 264 хворих основно! групи 1 156 хворих контрольно! групи, як1 склали пащенти з мехашчною жовтяницею непухлинного генезу, а та-кож групи пор1вняння, яку склало 17 здорових ос1б; експери-ментальн1 досл1дження проведен! на 28 безпор1дних собаках та 98 б!лих мишах.

и

ЕКСПЕРИМЕНТАЛЬНА ЧАСТИНА

Експериментальн1 досл1дження включали вивчення морфо-фунщональних показншав печ1нки та позапечжкових жовчних протж у здорових експериментальних тварин, в1Дтворения патолсяччних стан1в,як1 супроводжуються синдромом механично! жовтянищ, апробацш та вдосконалення засоб1в д1агностики, лжування, а також пристроив для !х реал1зацП.

Експериментальне моделювання непрох!дност1 жовче-вив1дних протж виконано з використанням наступних водомих та вдосконалених нами моделей: 1) перев'язка та перес1чення жовчних протж по Ю.М.Лопухжу та апвавт. (1971); 2) кле-йова обтурац1я протж; 3) балонна обтуращя протж з використанням катетера ФогарИ; 4) обгураШя позапечжкових жовчних протж з допомогою сп1ралей Падтурко.

Розробок нових засоб!в обтурацП жовчевив1дних протж був зумовлений необх1Дн1стю пошуку найб1льш близько! по ет1олог1чному механ1зму модело виникнення механ1чно! жовтянищ у людини. Результати проведеного моделювання дозволили нам встановити можлив1 вар1анти розвитку печ1нково! недос-татносп в залежност! в!д р1вня мехатчно! непрох!дност! жовчних протж (ретродуоденальний та супрадуоденадьний в1д-д1ли холедоха, загальна жовчна протока та дольов1 жовче-вив1дн1 протоки), а також вивчити можлив! компенсаторно- пристосовн! механ1зш, як! приймають участь в патогенез! механ!чно! ковтяниц!. В залежност1 в1д виду модел1 ме-хан1чно! жовтяниц!, нами вщЦлено наступи! вар!анти II течП з наслхдком в печ!нкову недостатн!сть по бШодинам!чному типу (в основ! ледить механ1зм обтурацП протоку); по м1кро-

судинному типу (на фон1 частково! обтурацП протоки викону-вали перев'язку загально! печ1нково! артерШ; по ауто1мун-ному типу (часткову обтуращю протоки зд1йснювали на фот iMyHisaui'i тварини печ1нковим гомогенатом по В.Н.Тугар1нов1й та сп1ваьт.(1973;; по холангЛичному типу (на фот частково! обтурацП протж вводили в них cyMiiu мжрооргатзм1в); по паренх1матозно-токсичному типу (на фон1 обтурацП жовчких nporiK тваринам зкормлювали чотирьоххлористий вуглець).

В1дтворення приведених моделей дозволило всеб1чнс вивчити розвиток мехатчно! жовтянищ, пер-винною ланкою яко! виявилась обтурац1я протоку, а вториннок - розвиток печ1нково1 недостатност!. Висока в1дтворен1сть моделей в ycix випадках дозволила нам вважати, „ що Bei вид1лен1 вар1анти мехатчно! жовтянищ можуть мати Micue в клШчтй пратаищ.

Поряд з моделюванням мехатчно! жовтяншц нами вивченс вплив озону на морфофункщональний стан жовч1, результата якого було покладено в основу розробленого нами засобу л1ку-вання - озонобШосорбщ!.

Для генерацП озону використано пристр1й, який розроб-лено ф1рмою "Тех1нвест", що е.аналогом апарату I.O.BeToxiHc з принципом д!1 отримання озону з пов1тря.

Нами вивчено бактерицидний ефект озону, розчиненого е дистильован1й вод1. Для цього в проб1рки д1аметром 20 мм iE зкошеним м'ясопептонним агаром в верхн1й третин1 заслвали культури найбхльш поширених в 1нф1 кованiii жовч1 MiKpoop-raHi3MiB: е.coli; st.aureus; Ps.aeruginosa; Proteus Vulgaris в концентрацП 2 x 10 мхкробних т1л в 1 мл. Вплив на мжроф-лору зд1йснювали на протяэ! 1-1,5 хвилин при pi3Hifi концент-

ради овону. Ощнку результат1в проводили Шсля 1нкубацп

о

зашв1в мшрофлори, оброблених в термостат! при 37 С через 24-48 годин. Виживання м1кроб1в овднювали по !х здатносп утворювати колош 1, а також методом диференщйованого пофар-бування метиленовим син!м по С.В.Коневу та сп1вавт. (1972) з наступним м1кроскоп1чним досл1дженням. Повний бактерицидний ефект асоц1ац1й макроорган1зм1в спостерггали при концентрацП озона 0,5 мг/л, незалежно В1Д виду м1крофлори. 17 цослдаень виконано шляхом озонування жовч1 тварин з в!дтво-реною механ1чною довтяницею по холанг Личному типу з ^фШюванням жовч! монокультурою та мжробними асоц1ац1ями. {онтроль склало 16 доагиджень без попереднього впливу озоном за жовч. Встановлено, що жовч при П виражених макро- 1 акрозм1нах, як1 характерна для холашчта (зб1лылення густи-до, наявн1сть замазкопод1бних включень) повн1стю знезара-куеться при концентрацП озона в нш не менше 0,5 мг/л. При «енших концентрац1ях бактерицидний ефект був непосгМним. В (осл1дженнях, де жовч не було озоновано, в1дм1чено р1ст йкрофлори. Для адаптацП методики до клШчних умов, нф1ковану жовч опечатку розводили дистильованою водою з :аступним озонуванням в допустим1й концентрацП 0,3 мг/л та )1льтрац1ею через вуг1льний фхльтр. При цьому досягнуто ме-ашчне очищения !нф1ковано! жовч1, зменшення "П густини та овне знезараження. Введения оброблено! таким чином жовч1 в овчн1 протоки здорових експериментальних тварин холанг1ту е викликало.

Нами вивчено вплив озону на ф1зико-х1м1чн1 властивост1 овч1. Методом поляризац1йно! мжроскопП жовч1 визначали н1зотропну р1диннокрисгал1чну фазу, П тип, час з'явления, птичн! Ф1гури по В.М.Л1с1енко та М.Е.Занецькому (1986) та в

напий модифхкацП в умовах гчпертермП. В зразках м1хурно! жовч1, яку було взято у здорових ос1б методом дуоденального зондування, при спостережешп в поляризованому св1тл1 на протяз1 двох годин виявлено однор1дне темне поле, що св!дчи-ло про гомогенн!сть та В1дсутн1сть анхзотропних включень в мщелярному розчин1. Через 180-240 хвшшн в окремих полях зору виявлено осв!тлен1 лШ!, що вказувало на розвиток фазового переходу "М1целярний розчин - р!дкий кристал". Експо-зшЦя препарату на протяз! доби приводила до формування р1-диннокристал1чно1 фази текстури, яка складалася 1з сферолЬ т1в та активних дендритних кристал1в сумарних л1п1д1в. В жовч1 хворих стенозуючим папШтом (без ознак кам1нняутво-рення) визначали св!тл1 л1н11 та сферол!ти, як1 характера! для р1диннокристал1чно'1 фази в ранн1 строки (до 2 годин). Через 24 години в1дм!чена кристал!зац!я сумарних л!п1д1в у вигляд1 великих прямокутних кристал!в по периферП зразка, навколо яких виявлено двопроменезломлююч! дендритн! пристали б!льи ро8Винут1 н1ж в норм!. У хворих на механ1чну жовтяни-цю, причиною яко! виявилася структурна неоднор!дн!сть жовч! в1дразу, п!сля виготовлення препарату, виявлено р!диннокрис-тад!чн1"текстури та кристало1Дн1 включения в м!целярном> розчии! у вигляд! скопичень кристал!в холестер!ну, сферол!-т!в та конгломерат!в.

В наступному вдосконадена нами методика визначення фазового складу жовч! в поляризованому св1тл!, при Ппертер-м!'1 зразка, застосована для виявлення хворих з п!двищеним р» зиком кам1нняутворення в жовч!. В!роПдними д1агностичним1 ознаками виявилися: зб!льшена к1льк!сть р!динно- та твердок-ристал!чних структур в м!целярному розчин! жовч!. Озонуванш жовч1 здорових ос1б в строки до 120 хвилин з концентрац!еи

'Зону 0,1-0,3 мг/л не зкинювало гомогенност1 зразку: 180-240 еилин: фазовий перех1д в б1к р1динного кристалу був в1дсут-1м; 24 години: р1динн0крисгал!чних форм не виявлено, однак роцес кристалгзацИ актив 1зувався. В жовча хворих з холе-,охол1т1азом гпсля озонобШосорбцП в1дм!чено зменшення труктурно! неоднор1дност1 за рахунок зменшення кристал1чних а р1диннокристал1чних структур; гальмування процесу л!то-енеза.

Нами проведена пор1вняльна од!нка ефективност! в1домих репарат1в л1тол1тично! дП (на приклад 1 цитрату натр1я) в оеднанн! з озонуванням жовч1. Як1сний анал1з зразк1в л1то-енно! жовчх показав, цо обробок П лише цитратом натр1я пов1льнював утворення нових кристая1в холестер1ну а 1х скопичень. Одномоментне озонування яовч! в присутност1 [итрату натр!я 1 з наступною ф1льтрац1ею II в 25,82 спосте-»елсень повн1стю л1кв1дувало м1крол1ти ховч1 в Шцелярному юзчин!; в 63,3% випадк1в - зменшувало 1х к1льк1сть та ста-¡Шзувало л!тогенез; в 10,6% спосгережень - не вшшвало на ;аш нняу творения. При проведешп повторних сеанс1в озоноб1-[1осорбцП л!тол1тичний ефект зростав.

На п1дстав1 отриманих данях наш встановлено наявн1сть :атал1тичного ефекту озонування у в1дношенн1 впливу холел1-■ичних препарат!в на ковч, щэ вкявилося дуде вакливо» обс-'авиноя для обгрунтування методу озоноб1л1осорбцП як л1ку-¡аяьного ааходу в п1сляоперац1йному першд!.

0триман1 дан! п!дтЕердаен1 при б!ох!м1чному дослдаешй овч1. У хворих на ыехан!чну довтяницв л!тогенн1сть довч1 [роявлялась п1двищенням вм!сту холестер1ну, зниженням суыар-Ю1 к1лькост1 жовчних кислот та холатохолестеринового коеф!-йенту. Зменшення всього спектра яовчних кислот га к!лькосг1

фосфолШд1в св1дчило про наявнхсть печ1нково"1 недостатност. в уыовах холестазу. Застосування озонобШосорбцП суттеы знижувало вм1ст холестерину, а таком шдвшцувало сумарнш вм1ст жовчних кислот, холево'1 кислоти та фосфолШд1в, Щ( проявлялось зб!льшенням холатохолестеринового коефШенту.

Проведене експериментальне досл!дження з використання! озону дозволило встановити наступне. - Введения в дихальну су-м!ш озону в концентрацП 0,1 мг/л не здшсшовало токсичногс впливу на органгзм експериментальних тварин, проте цих кон-центрац1й такок було недостатньо для ефекгивного впливу н; л1тогешисть зховч1. В зв'явку з цим перспективним виявилос! використання розроблено! нами методики озонування бголог1чш середовкщ орган1зму в розведених до потр1бно! концентрацП е застосуванням спеЩадъно зконструйованого озонатора.

В процес1 досл!дження нами встановлено, щр при концент-рацН озону не менше 0,5 иг/л досягався повний бактеридвднж ефект, який не задегкав в1д виду ы!крофдори. Розроблена 1 в наступному опробувана методика озоноб1л1осорбц11, збер1га-ла бакгерицвдний ефект озону, а такая дозволяла зншсуваги л!тогенну активнЮть Н5вч1 за рахунок усунення фазового переходу в б1к р1диннокристал1чкнх структур при концентрацП озону 0,1-0,3 иг/л. Ц1 дан! е експериментальним обгрунтуван-ням застосування екстракорпорадьноХ озонобШосорбцИ в клиачних умовах.

Шрфолог1чн1 зм1ни в печ!нц! на св!тлооптичному та електроннооптичному р1внях при експериыеитадьн1й механ1чн1й жовтянид! до 1 в процес1 л!кування св!дчшш про наявн1сть жовчних тромб1в з потовщенням га дескваиад1еа еп!тел!я ст!нк прот1к, утворенням нових ковчних ход!в. Шд вшшвоы токсич-

oí дп jkob4í прогресувала тканинна rinoKciH печ1нки з роз-итком зернясто! та жирово! дистрофП ,д1лянкового некробюзу еч!нково! паренх1ми. В1дм1чено прогресуюче утворення míjk-эльково! сполучно! тканини, переважно по ходу печ1нкових р1ад з наявн1стю множинних Л1мфог1ст1оцитарних 1нф1льтра-1в. Спостер1гали тдвищену активйсть рибонуклеЧнових кис-dt, що св!дчило про п1дсилення в них обм1ну речовин. На убшйтинному piBHi розвивались дистроф1чн1 i деструктивы! роцеси, hkí структурно виявлялись просв1тленням матриксу цер, потовденням його оболонки, яке переходило в л1зис ка-холеми м1сцями, набуханням м1тохондрз.й з деструквдею рист, вакуол1зац1ею i фрагментац1ею мембран гранулярно! ен-эплазматично! с!тки, р1зким змениенням числа рибосом, б1льшенням к!лькост1 жовчеутримуючих л1зосом та великих ключень лШд1в. Щ зм1ни, б1льш виражен1 при значних стро-ах жовтяншц, св1дчили про порушення б1оенергетики кл1-ин, що приводило до зниження б iлковосинтетично! функци ге-атоцит1в, росту катабол!чних внугршнъокл1тинних процес1в, при в!дсутност1 в1дновлення жовчетока - до деструктивних míh субм1кроскоп1чно! арх1тектон!ки клхтин печ!нково! па-енх1ми.

Для вивчення динамхки зм!н морфофункц1онального стану еч!нки тварин з механ!чною жовтяницею в строки до 10 д1б, 1д 10 до 30 д!б та б1лыпе 30 д1б п1сля в1дгворення захворю-ання, в!дновлювали пасаж ловч! формуванням бШодигестивно-о анастомозу м!ж жовчним м1хуром та дванадцятипалою кишкою. ранн1 строки п1сля операцП суттевих морфолог!чних в!дм1н-эстей вЛд таких при ходестаз1 не в1дм1чено. Починаючи з -15 д1б п!сля операцП спостер!галась позитивна динам1ка 1дновлення нормально! структури печ1нки. Л1зис внутр1шньок-

л1тинних мембран зменшувався, проте набухания м1тохондр1й збер1галося, цистерни ендоплазматично! cítkh були розширен1. К1льк1сть жовчеутримуючих л1зосом та л1п1дних включень була noMipHoio. Iii змхни posuiHeHi як компенсаторно-пристосовн1. З'явлення велико! кыькост! в!льних та зв'язаних з мембранами ендоплазматичного ретикулуму, рибосом свхдчило про п1дси-лення регенераторних процес!в. Разом з тим, повно! реабШ-тацп ультраструктур та кл1тинних елемент!в не в1дбувалося навоть до 30 доби пюля холецистодуоденостом1!, що потребува ло врахування при вироблетп тактики лжування хворих в nic-ляоперащиному перiодi.

Вим1ри внутр1шньоселез!нкового тиску показало його зни-ження теля декомпресП жовчних прот1к (243,4 ± 9,4 мм водн. ст.), в nopiBHHHHi з вих!дним на bhcotí холестазу (250,5 ± 7,9 мм водн. ст.), а також при доповненн! холецистодуоденос-TOMiew (211,6 ± 7,7 мм водн. ст.). Враховуючи в1роПдну pis-ницю в трупах тварик, можна стверджувати про зниження портального тиску при декомпрес!! жовчевив1дних npoTiK, яке больш виражене при доповненнi операцП озонобШосорбщею. Це було зумовлено не лише дозованою декомпресiею жовчеви-в!дних шлях!в, але i розкриттям внутр!шньопеч!нкових пор-тальних TpaKTiB в умовах насичення киснем жовч! та стабы!-зацП мембран печ!нкових клотин малими дозами озону. На фон! проведения кожнодобово! озоно01л!осорбцП портальний тиск продовжував знижуватися i до 5 д1б Шел я операцП складав 161,4 ± 8,3 мм водн. ст. (р < 0,05); до 15 д1б - 159,8 + 8,9 мм водн. ст. (р < 0,05); до 30 доб - 115,0 ± 6,8 мм водн. ст. (р < 0,02) та äoctobipho не píshhbch Bifl показник!в нор-ми (108,7 +2,2 мм водн. ст.).

Артер1альна ciTKa печ1нки суттево в1др!знялась п!сля

операцП В1Д тако! при некоригован1й механ1чн!й жовтянищ. Контрастування артер1й Судо повним, артерП мали гычастий вигляд та заповнювали повн1стю контури органа, артер1альн1 г1лки 2 та 3 порядк1в, хоча й були роэширеними, проте без звилистост1, яка характерна для холестазу, виявлялась велика к1льк1сть контрастованих судин 5-7 порядк1в, що св1дчило про включения перифер1йних судин в ефективний кровооб1г печ1нко-во1 паренх1ми. В наступному, починаючи з 5 доби, вГдкичено в!дновлення артергального кровотоку печ1нки, а до 30 доби артер1альна с1тка мала вигляд р1вном1рного, ч1ткого г1лчас-того малюнка, було видно артерП вс1х порядк1в.

Плки воротно! вени вже в ранн! строки (3-5 доба) у тварин п!сля холецистодуоденостомп в поеднашп з озонобШ-осорбц1ею добре контрастувалися, внутр1шньоорганна с1тка П була багатшою, н1ж у тварин з некоригованим жовчетоком. В б1льш п1зн! строки малюнок воротно'! вени був быьш четкий, спостерггали добре контрастування основних венозних стовбу-р1в, розпод1льчих та великих дольчастих вен. Наприк1нець 30 доби внутр1пшьоорганн1 розгалудження воротно! вени не в1д-р1знялись в!д таких у здорових експериментальних тварин.

- Отриман! дан! св1дчили про те, що зм1ни анг1оарх1текто-н1ки артер1й та вен печ1нки корелювали з 1ншими критер1ями морфофункц!онального стану печГнки в процес! лхкування. Ц1 досл!дження п1дтвердили ефективн!сть реабШтацп печ1нко-вого кровотоку наприк1нець 15-30 д!б п1сля проведения л!ку-вальних заход!в.

Дан! про б 1 лковоутвориочу, тгментну, дез!нтоксикац1йну та ферментоутворюючу функцп печ1нки св1дчили про в!дновлен-ня функц1онального стану печ!нки в процес! л!кування, причо-му б1льш виражене при поеднанн1 декомпресП жовчних протж

та виконант озонобШосорбцП, н1ж у випадках !х окремого застосування.

Виявлен! г1столог1чн1 та електронном1кроскоп1чн1 зм1ни печ1нки тварин з в1дтвореною механ1чною жовтяницею. наступ-ними холецистодуоденостом1ею та озонобШосорбщею св1дчили на користь позитивного впливу розроблено'! методики на в1д-новлення порушень структури печ1нки. В перюд з 5 по 15 добу актив1зувалися механ1зми репарацП та внутр1шньокл1тинно! регенерацп. В строки з 15 по 30 добу продовжували швидко Ыдновлюватись м1кроструктури печ1нки. Наприк1нець 30 доби експерименту морфофункц1ональний стан печ1нки повн1стю був типовим для здорових експерименгальних тварин.

У в1дпов!дност1 з даними проведеного досл1дження можна стверджувати, що озонобШосорбщя зменшувала явища печ1нко-во! недостатност1, як! розвивалися у тварин з експеримен-тальною механ1чною жовтяницею, за рахунок стимуляцП проце-с1в морфолог1чно'1 та субм1кроскоп1чно1 орган1зацП печ1нки в бхлъш ранн1 строки п1сля вадновлення жовчетоку, швидкого включения репаративних внутр1шньокл!тинних процес1в.

КЛ1Н1ЧНА ЧАСТИНА

В кл1н1ц! хворих було комплексно обстежено, що включало в себе визначення загалънокл1н1чних, б1ох1м!чних, коагуло-лог!чних параметр1в кров1, електрокард!ографш, досл1дження функцП зовн!шнього дихання.

Нами вивчен1 деяк1 показники 1мунореактивност1 так1 як к1льк1сть Т-л1мфоцит1в кров!; Т-РУК вагальних та Т-РУК ак-тивних розеткоутворюючих кл1тин; к1льк1сть Т-хелпер1в та Т-супресор1в; основн! класи 1муноглобул1н1в; к!льк1сть цир-

-сулюючих хмунних комплекс1в, Л1мфОЦИТОТОКСИЧН1СТЬ.

Ультразвукове досл1дження печ!нки та позапеч!нкових жовчних nporiK виконано на anapaTi "5AL-77A" ф1рми "Tashiba" (Япон1я).

Ендоскоп1чн1 та л1кувальн1 матпуляц!! виконано з допо-могою ф1броскоп1в IFB та IFB ф1рми "0д1мпус" з боковим роэ-мщенням оптично! системи. При ретроградн1й холанг1опанкреа-тографП, ендоскоп1чн1й пап!лотомП з назобШарним дрена-жуванням досл1дження проводились в рентгенолог1чному в1дд1-ленн1 з використанням рентгеновсько! установки "Tridoros5-S" та "Tridoros 10-S" ф1рми "Siemens" (Шмеччина).

Зг1дно прийнято! в 1нститут1 класиф1кац!I вс! XBopi основно! та контрольно! груп були розд1лен1 по тривалост1 ме-хан1чно! жовтянищ в1дпов1дно з класиф1кац!ею б.В.СМрнова (1953). Гостра механ1чна жостяниця (до 10 д!б) виявлена у 244 хворих, гостра жовтяниця, яка затягнулася (в1д 10 до 30 д1б), виявлена у 146 хворих та хрон1чна жовтяниця (б1льш н1ж 30 д1б) - у 50 хворих обох груп. В основой rpyni жовтяниця строкой менше 10 д1б виявлена у 138 пац1ент!в (52,3%), в контрольна - у 86 пац1ент1в (55,1%). Зовтяницю тривал1стю в1д 10 до 30 д1б д1агностовано у 95 хворих основной групи (36%) та 51 хворого контрольно! групи (32,7%). Хрон1чну жовтяницю (б1льш н!ж 30 д1б) встановлено у 31 хворого основно! (11,7%) та 19 хворих контрольно! групи (12,2%).

Хвор! основно! та контрольно! груп являли собою одно-р1днии кл!н!чний матер1ал, що св1дчило про репрезентатив-н1сть груп та проведених в них досл!дхеннях. В контрольн!й груп! хворих з механ!чною жовтяницею непухлинного генезу ми застосовували традиц!йну х!рург!чну тактику, основану на визначенн! строк1в жовтянши, а також причини !! 1з застосу-

ьанням в1домих х1рург1чних метод1в лшування. Б основн!й гругп хворих на мехашчну жовтяницю непухлинного генезу нами було аастосовано опрацьований 1пдх1д, який включав прогно-зування течП захворювання з використанням комп'ютерних систем, застосування малотравматичних ендоскоп1чних втручань у хворих з високим ризиком розвитку ускладнень, диференщйо-ваний виб1р засоб1в х1рург1чно! корекшI, а також вправадже-ння розроблених нами операщй та пристро!в для !х виконан-ня. В основой груп1 г.рсведен1 комплексн! заходи щодо деток-сикацН орган1зму з наступним анал!зом результат!в в пор1в-няльному аспект! в рамках метод1В, як! було використано.

Розробок системи прогнозування несприятливих насл1дк1в л1кування хворих з механ1чною жовтяницею непухлинного генезу, зд!йснено ретроспективно у хворих контрольно! групи,вип-робувано ¡1 ! вправаджено як базис для вибору х1рург1чно1 тактики у пац1ент!в основно! групи. Прогнозування зд1йснено в трьох напрямках: 1) прогноз переб1гу захворювання; 2) прогноз можливих ускладнень; 3) прогноз розвитку печ1нково! недостатност! при традиадйному та опрацьованому п1дходах до л!кування.

Для практичного використання розроблено! нами експерт-но1 системи у хворих основно! групи застосовано алгоритм прогнозування, який передбачав вщЦлення хворих з насл!д-ком в видужання при традищ иному л!куванн1, з насл!дком в ускладнення та з летальним насл1дком, як! склали групу пац1-ентхв з несприятливими насм!дками л!кування. На шдстав! методу дискрим1нантних л1н!йних функц1й складено багатофактор-ну оц1ночну таблицю (13 показник1в) а визначенням прогнос-тичного коеф!щента значимост! конкретного критер1ю та прог-ностичного порогу в1д - 57,9 (при сприятливому переб!гов1

захворювання) до + 89,3 (при несприятливому переб1гу захво-рювання). В кожному конкретному випадку для отримання прог-ностичного висновка про насл1док захворювання визначали суму прогностичних критерпв та зп1вставляли з пороговими значениями, характерними для того чи 1ншого насл1дку. Сприятли-в1 насл1дки спостер!галися у хворих з прогностичною сумою в1д -57,9 до £.0 бал1в; ускладнена теч1я захворювання - в1д 2,0 до +14,7 бал1в; летальний насл1док був в1рог!дний при значениях цього 1нтегрального показника б1льш н1ж 14,7 ба-л!в. В1рог1дн1сть прогнозу склала 95,4%, а в1дм1нност1 по трупам були статистично достов1рн1, що дозволило вважати дану методику прогнозування як високоефективну та виключно важливу в практичному в!дношенн1.

Для прогнозування можливих ускладнень п1сля операцп нами виведено математичн1 формули з анал1зом найб1лын значи-мих критерПв для розвитку конкретного ускладнення.

1) В1рог1дн1сть розвитку п1сляоперац!иного панкреатиту

(К,):

Ахв - Ан

К----------х 100%,

Ахв

де Ахв - ам1лаза хворого;

Ан - норма ам1лази (16,3 + 8,1 ммоль/г х л).

2) В1рог1дн1сть розвитку тромбоембол1чних ускладнень

(К,):

Фхв - Фн

К ---------х 100%,

Фхв

де Фхв - ф1бриноген хворого;

Фн - норма ф1бриногену (3,3 + 1,1 г/л).

3) В1рог1дн1сть розвитку недостатност1 ишв б1л1одигес-тивного анастомозу (К):

Бхв -'Бн

К--------- х 100%,

Бн

де Бхв - б1лок хворого;

Бн - норма загального б1лку (68,3 ± 3,2 г/л).

4) В1рог1дн1сть розвитку холем1чно! кровотечП (К ):

Шн -Шхв

К ----------х 100%,

Шн

де Шхв - протромб1новий хндекс хворого;

П1н - норма протромбнового 1ндексу (85,0 ± 15,0%).

5) В1рог1дн1сть розвитку гн1йних ускладнень (К ):

Тзаг - Такт

К------------х 100%,

Тзаг

де Тзаг - загальна к1льк1сть л1мфоциИв;

Такт - активн1 лхмфоцити.

Визначен1 прогнозн1 коеф1ц1енти в1дображували якхсний хар тер в1рог1дного прогнозу ускладнень. К1льк1сна ж овднка мож вост1 ускладнень була в!рог1дною (б1льше н1ж 85%) на п1дстав1 тематично! 1нтерпретац11 показник1в 1нтоксикадП, наприклад, л коцитарного 1ндексу 1нтоксикацП (Кальф-Кал1ф, 1941). Прогно вання ускладнення в п1сляоперащиному пер1од1 зд1йснювали по роблешй наш формул1:

Шхв - ЛПн

Ко-------------х 100%,

ЛПхв

де Ко - в1рог1дн1сть ускладнень п1сля операцП;

ЛПхв - лейкоцитарний 1ндекс 1нтоксикацП хворого;

ЛПн - норма ждексу: 0.9 + 0.6 од.

1нтегральною формулою достов1рного прогнозу ускладнення та його р13новиду виявився наступний математичний вираз:

Ко + Кп

1--------х юо%.

Ко - Кп

де 1 - 1нтегральна в1рог1дн1сть можливого ускладнення;

Ко - загальна в1рогчдн1сть ускладнення;

Кп - в1рог1дн1сть конкретного виду ускладнення (п-1,2,3,4,5,).

Використання опрацьовано'1 методики прогнозування уск-ладнень п1сля операцп дозволило з високою в1рог1дн!стю прогнозу за 12-48 годин до ч1тких клШчних прояв1в ускладнення виявити хворих з ускладненою теч1ею захворювання та своечасно проводити комплексы! лжувальн1 заходи, спрямова-н1 на запоб1гання вказаних ускладнень.

Основним д1агностичним методом, а в деяких випадках 1 л1кувальним, виявилася ендоскоп1чна ретроградна холанггогра-ф1я. II виконання дозволяло визначити причину жовчно! г1пер-тензП та р1вень обтурацп протоково! системи; вивчити пору-шення функц!онального та ендоскоп1чного стану позапеч1нко-вих жовчних прот1к, великого дуоденального сосочка та п1д-шлунково! залези; ощнити стан та прох1дн1сть б1л1одигестивних анастомоз1в при "1х наявност1, а також виршити питания про необх1дн1сть ендоскоп1чно! корекцП з л1кувальною метою.

В результат! повнощнного обстеження хворих на механ1ч-ну жовтяницю встановлено причини, як1 П викликали, що дозволяло диференцоювати виб1р засобу х1рург1чно! корекцП. Холедохол1т1аз (II стад1я жовчнокам'яно! хвороби по В.Т.Зай-

цеву га апвавт., 1975) д1агностовано у 144 хворих (100 основно! та 44 контрольно! групи). Резидуальний та рецидив-ний холедохол!т1аз виявився причиною жовтяншд у 55 хворих (36 хворих основно! та 19 контрольно! групи); холедохолтаз та стеноз великого дуоденального сосочка у 99 (62 хворих основно! та 37 - контрольно! групи); хрон1чний папШт,стеноз великого дуоденального сосочка - у 66 хворих (43 та 23, в!д-пов1дно); рубцьов! п^ляоперавдйш стриктури у 14 хворих (8 та 6, в1дпов1дно); хрон1чний панкреатит - у 42 хворих (25 основно! та 17 контрольно! групи).

У 43 хворих для декомпресп жовчевив1дних прот1к ви-конано ендоскоп!чне назобШарне дренажування з метою п1д-готовки до операцП, що дозволяло л1кв!дувати механ1чну жов-тяницо, холанг1т, а також стаб!л1зувати стан печ1нки ! п1д-шлунково! залози та виконувати оперативн! вгручання в б!льш сприятливих кл1н!чних умовах.

В таблиц! 1 представлена характеристика виконаних опе-ративних втручань у хворих основно! та контрольно! труп.

Моторна функц1я холедоха оц1нена !нтраоперац!йно з до-помогою холанг1оманометрП та тензохоланг!ометр!!. 0триман1 дан1 дозволили нам квал!ф!кувати порушення зкорочувально! функцП жовчних прот1к на функщональн! (атон1я холедоха та холедохоспазм) ! орган 1чн1 (склероз та от1к стгнки холедоха) . У хворих з атон!ею холедоха внутр1шньо1ц1линний тиск складав 80,6+17,8 мм водн.ст., причому внутр1шньохоледохеальне введения розчину дика!ну поглиблювало жовчну г!пертенз!ю (199,7 + 20,2 мм водн. ст.), тонус його сг!нки (3,9 ± 0,8 Мв до введения дика!ну та 3,4 ± 0,9 мВ п1сля виконання дика!нового тесту) також був знижении. У хворих в холедохоспазмом базальний тиск знаходився в межах 182,6 +19,5 мм водн. ст.,

тонус ст1нки холедоха 3,6 + 1,1 мВ, а п1сля дика!нового тесту 104,3 +■ 18,3 мм водн.ст. та 2,2 ± 0,8 мВ, в1дпов1дно. Щ дан1 дозволили принципово роздхлити хворих з атон1ею ст1нки холедоха 1 холедохоспазмом, який розповсюджувався на великий дуоденальний сосочок. У випадках орган1чних зм1н в ст!нц1 холедоха вих1дний внутр1шньопротоковий тиск складав 212,4 + 17,6 мм водн.ст., тонус стхнки 3,8 ± 0,6 мВ, а п1сля прове-деного дикашового тесту 3,7 + 0,9 мВ.

У в1дпов1дност1 з отриманими даними нами вщцлен! наступи! вар1анти жовчестазу: тип1чний та атип1чний перманент-ний по функцюнальному, запальному та склерозуючому типам.

Тшпчний вар1ант передбачав три стадП розвитку ст1йко! жовчно! г1пертенз11 функц1ональних порушень з розвитком запальних зм1нень холедоха ! великого дуоденального сосочка, а також орган!чних порушень, зумовлених рубщюванням тканин.

Атип!чн! вар!анти предбачали перервисте виникнення жовчно! г1пертензП окремо на фон1 функц!ональних, запальних та склеротичних процес!в.

Для !ндив1дуал1зацп визначення ступеню розширення холедоха нами вироблено показник, який виражае в1дносне зб1ль-шення д1аметра холедоха у конкретного пащента, в наступно-му названий нами холедохеальним 1ндексом д1латацП (Х1Д). Його величина визначаеться математично:

Ь - В

Х1Д------,

I

де Ь - довжина холедоха в!д б1фуркацП до супрадуоде-нального його в1дд1лу;

И - максимальний д!аметр с!чення холедоха.

У BiflnoBiflHocTi до розробленого показника нами розши-рення холедоха розд1лено на cryneHi важкост!.

I CTyniHb д!латацП - Х1Д в межах 0,7-0,5;

II CTyniHb д1латащ'1 - Х1Д в межах 0,5-0,3;;

III ступ1нь д!латацП - Х1Д менше 0,3.

Якщо величина холедохеального 1ндексу дыатацП в б1ль-ш!й Mipi визначала можлив1сть застосування i оптим!зацП за-собу холедоходуоденоанастомозу, то индекс пап!лярного сте-новування (ШС) виявився показником, який в!дображував уыови для виконання пап1Лосф!нктеротомП. Його величину визначали град1ентом довдин ввужено! д1лянки великого дуоденального сосочка (L') та його внутр!шнього д1аметра (d):

L' - d

ШС-------.

d

У в!дпов1дност1 з розробленим показником нами опрацьо-вана кдасиф!кац1я стенозуючого папШту, яка мае важливе значения для визначення обгрунтувань до пап1лотомп та П довлини.

I ступ1нь ввуження - в!д*емн1 значения 1ПС та до + 0,4;

II ступ1нь ввуження - 1ПС в!д 0,4 до 0,7;

III ступ1нь ввуження - 1ПС в1д 0,7 до 0,8;

IV CTyniHb звуження - 1ПС б!льше 0,8.

Якщо при 3—III ступенях ввуження великого дуоденального сосочка пап!лосф1нктеротом1я зд1йсшовала значний декомпрессий ефект, то при IV ступен! П ефективн!сть була недос-татня, що поряд 8 п!двищенням ризику розвитку рефлюкс - хо-ланг!ту, могло бути обгрунгуванням для подв!йного внутр1шньо-го б1д1арного дренажування.

Одним г валишвих критерПв, як! нами буди врахован! при

BH6opi XlpypriUHOFO втручання у хворих OCHOBHO'i групи, вия-вився розроблений нами показник бШодуоденадьного град!ен-та. Внутршньохоледохеальний тиск вим1рювався при холангю-манометрП, а в дванадцятипалгй кишц! методом "в1дкритого катетера" або з допомогою опрацьовано! методики трансхоледо-хеально! дуоденоманометрП. При цьому встановлено, цо в нор-Mi тиск холедоха складае 123 + 28 мм водн.ст., а в дванадця-типал1й кишц1 89,4 ± 0,1 мм водн. ст. Град1ент цих показни-KiB складае 20,4 + 8,7 мм водн. ст. i визначае односпрямова-ний характер пасажу ковчЗ. в кишк1вник.

В той ¡¡се час Bieiipit тиску в щ1лин1 холедоха п1сля дре-нуючих протоки операщй, а такоя при дуоденостаз1, показало, цо при выносному зни^екн! внутр1пшьопротокового тиску в ря-д1 спостерекень величина бШодуоденадьного град1енту змен-шуеться або набувае в!д'емних значень, ш,о кл!н1чно проявляешься дуоденобШарним рефшксоы. Нами вироблено класкф1ка-ц1ю схильност! до дуоденобШарного рефлюксу:

I ступ1нь важкост1 - величина бШодуоденадьного градЬ енту в мехах в1д 20,4 до 15,7 ны водн. ст.

II ступ!нь BajsKocTi - величина бШодуоденального гра-д!енту в метах в1д 15,7 ым водн. ст. до ноля.

III cxyniHb важост! - величина бШодуоденадьного гра-д1енту мае в1д'еин1 значения.

При виявденн! дуодекально! rinepreHSil, схтъиост! до дуоденобШарного рефшксу вванали обгрунтованнм розс1чення дуоденоеанальних ародепь в ниэведеннш дванадцятипаш! кшжи та дуоденопл1кад1ея до пар1етадыга1 очеревгаш.

В таблиц! 1 представлена характеристика вкконаних опе-ративних втручань у хворих основно! та контрольно! груп.

Таблиця 1. Розпоя1л гвориа основно! та контрольно! груп в гашжност1 в!д аасобу х1рург!чного л1ку-

вания

I К1льк1сть операщй

Вид операцП I_

I основна I контрольна I всього I трупа I трупа I I п % I п % I п %

1. Холецистектом1я + зовн1шне дреналсування 106 холедоха

2.Холецистектом1я + холедохол1тотом1я + зовн1шне дренажуван-ня холедоха

3.Холецистектом1я + 4 холедохол1тотом1я + холедоходуоденосто-м1я на дренажи

4.Холецистектом1я + холедохол1тотом1я + трансдуоденальна пап!лосф1нктеротом1я + пластика + зов-н1шне дренажування

5.Холецистектом1я + холедоход1тотом1я + ендоскоп!чна папыо-сф!нктеротом!я: - до операцП

60,6

40,2

27 41,5 10,2

37 56,1 14,0

26,1 2,3

П1сля операцП

65 100 24,6 9 100 3,4

69 39,4 44,2

38 58,5 24,4

29 43,9 18,6

17 73,9 10,9

6.Холецистектом1я + холедохол1тотом1я + подв1йне внутр!шне дренажування холедохо-дуоденоанастоыоз + пап1лосф1нктеротом1я

+ зовтшне дренаиуван- 11 91,7 ня 4,2

7.Холецистектом1я + . холедохол1тотом1я + гепатикоеюностом1я + 3 60,0 зовн1шне дренажування 1,1

175 100 41,7

65 100 15,5

66 100 15,7

23 100 5,5

65 100 15,5 9 100 2,1

1 8,3 0,6

2 40,0 1,3

12 100 2,9

5 100 100

Всього

264 62,9 156 37,1 420 100 100 100 100

•■•■ - ' 3i

Супрадуоденальну холедоходуоденостомш було виконано у 29 хворих контрольно! групи i 37 - основно!. В npoueci дос-л1дження нами було вточнено обгрунтування до 'i'i застосуван-ня: 1) абсолютн! - наявн!сть атонП холедоха, п1дтверджено1 iHTpaonepauiiiHO з допомогою тензохолашчометрП; наявн!сть холедохеального !ндексу д!латацП в межах 0,3-0,5; наявн!сть !ндексу пап1лярного стенозування в межах 0,7-0,8 i б!льше; 2) в!дносн! - наявн1сть позитивного б!л1одуоденального гра-д1ента. Протипоказом для виконання холедоходуоденоанастомозу вважали холедохоспазм, величину холедохеального !ндекса дЬ латац1! меншу за 0,5; ждекс пап1лярного стенозування мен-ший за 0,7; в!д'емний б!л1одуоденальний град!ент, який не вдавалося в1дкоригувати пап!лотом!ею або операщею Стронга.

Холедоходуоденостом!ю в основой rpyni по 0.0.¡Наумову виконано у 27 хворих; по Юрашу-Виноградову - у 5 хворих; по розроблен1й нами методищ - у 5 хворих.

Трансдуоденальну палыосфшктеротомш з пап!лосф1нкте-ропластикою виконано 17 хворим контрольно! та 6 хворим основно! групи. В!дсутн!сть можливост1 застосування ендоско-п1чного BapiaHTy операц!!, наявн1сть I-Ш ступеню звуження великого дуоденального сосочка ми в внесли до обгрунтування цього виду оперативного втручання.

При в1д'емних значениях !ндекса папйшрного стенозування та до +0,4 вважали обгрунтованою малу сф!нктеротом1ю до 10 мм довжиною; при його величин! Bifl 0,4 до 0,7 - noMipHy сф1нктеротом1ю в1д 10 до 15 мм; в1д 0,7 до 0,8 - тотальну сф1нкте-ротом!ю в1д 15 мм до 25 мм. Враховуючи той факт.що при тотальнш сфЛнктеротомп розвиток дуоденобШарного рефлюксу законом1рний, обгрунтування до цього втручання звужували.

Подв1йне внутршне бШарне дренажування виконано нами

у 12 хворих при 111 ступен1 розширення холедоха та IV ступе-Hi бвуження великого дуоденального сосочка.

Як показали проведен! нами експериментальн! досл1джен-ня, усунення ковчестазу при механ1чн1й жовтянтц е ключовим моментом л!кування хворих розглянуто"! категорП, однак не-достатн!м для л1кв!дацп ь npoueci аахьорювання печшково! недостатност! та !нших порушень в систем! гомеостазу. 1менно IX прогресування в гисляоперцШ-юму nepiofli зумовлюе розви-ток ускладнень, нер1дко з летальним насл1дком. В з'язку з дим розроблена нами тактика передбачала застосування комплексу сорбщйних MerofliB,. а також заход1в !нтенсивно1 тера-ni'i, як! спрямовано на куп1ювання виявлених та прогнозованих порушень.

Форсований fliypea вважали обгрунтованим у Bcix 264 хворих основной, групи з механ1чною жовтяницею. Цей метод був ефективним при легк1й та середн!й важкост1 печ1нково! недостатност!, при важк1й - використовувався як допом1дний метод. В контрольна rpyni форсований fliypea виявився основним за-собом детоксикац!1, а в основн!й застосовувався лише як ба-зисний, особливо у nauieHTiB з важкими ступенями печ!нк0Е01 недостатностi.

Плаамосорбцш виконали 6 хворим основно! групи при важ-Kifi печ1нков1й недостатност!, яка супроводаувалась гепатар-rieio, !нтоксикац1йним дел1р1ем, тривалою жовтяницею. Врахо-вуючи т.е, що у б!льшост1 хворих з механ1чною жовтяницею в1д-м!чена схильн1сть до г!покоагуляцП, цей метод застосовували лише для куп!ювання вказаних нев1дкладних стан1в.

Л1мфосорбц!ю виконали 8 хворим ochobhoi групи при наяв-ност1 ознак холанг1ту, прогресуванн1 печ!нково! недостатнос-т! з метою куп1ювання церебральних прояв!в 1нтоксикацп у

пац1ент1в з Ппокоагулящйним синдромом. Нестаб1льн1сть ге-модинам1чних показншив вважали в1дносним протипоказом до застосування дано! методики.

Плазмаферез застосовано нами у 23 хворих основно! групи з важкою печ!нковою недостатн!стю та явищами гшокоагуляцп. Наявн1сть в анамнез! алерг1чних реакщй, а також !ндив1ду-альних реакц!й на введения донорських б1лкових препараг!в вважали в!диосними протипоказами до застосування цього методу детоксикац1!.

Ентеросорбвдю застосовували у вс!х хворих основно! групи як до операцп, так ! в п!сляоперац1иному пер!од! п1сля в1дновлення кшково! перистальтики для куп!ювання хрон1чно! !нтоксикацП, а також як метод усунення аутсймушзацП хворих при високих титрах циркудшчих !мунних комплекс!в та Л1мфоцитотоксичност1 кров!. Як ентеросорбент застосовано карбосфер, карболанг.

Регюнарну л1мфатичну терап!ю нами проведено 64 хворкм з наявн1стю виражених зм!н л1мфо1дно! тканини в гепатопанк-реатодуоденальн!й зон!, при наявност! ознак холанПту, а також при виражених ауто!мунних реакц!ях, яы п1дтверджено при лабораторному досл1дженн!.

Розроблений нами метод озоноб1л!осорбцП застосовано у 24 хворих основно! групи при холанг!тах на фон! механ!чно! жовтянищ з ознаками печ!нково! недостатност!, а також при наявност! даних про схидыйсть до катнняутворення в жовчних протоках.

Комплексну детоксикащю проведено 37 хворим. Обгрунту-ванням до комплексного застосування метод1в детоксикац1! вважали наявн1сть у хворих мехашчно! жовтяниц!, гостро! пе-ч1нково! недостатност!.

При neuiHKOBiü недостатност1 I ступеню важкост1 у в1д-пов1дност1 з класиф1кац1бю Е.1.Гальпер1на та сшвавт. (1971) вьажали дошльним форсований д1урез або ентеросорбцш в по-еднанн! з озоноб1л1осорбц1ею.

При печ1нков1й недостатност1 II ступеню важкост1 (69 хворих) застосовували форсований д1урез (ентеросорбщю) в поеднашп з озонсбШосорбщею i рег1онарною л1мфатичною те-paniero.

При печ1нков1й недостатност1 III ступеню важкост1 (22 хворих) проводили форсований д1урез (або ентеросорбщю) в поеднанн1 з озонобШосорбщею, регионарною л1мфатичною те-paniera i плазмаферезом (л1мфосорбц1ею, плазмосорбц1ею за визначених обгрунтувань).

Застосування комплексно! детоксикаци за викладених принцшпв дозволило найб1льш ефективно купшвати синдром iH-токсикацП, який мае Micue у хворих з механ1чною жовтяницею без невиправданих матер1альних затрат.

Характеристика насл1дк1в xipypri4Horo л1кування хворих основно! та контрольно! труп доведена в таблиц! 2.

Таблнш 2. Насмпдки xipyprimioro лшування хворих основно! та контрольно! труп

'< Контрольна i Основна i Бсього Нзсл1Док I трупа i трупа f

! п i n X i п %

1. гидужання 32 , 15 195 67, ,81 100

5G, , ED 75, r,r, 5Э, 52

Е. Усклзднена 43 •4 i ,52 53 52, ,46ч 101 100

теч!я SO. ,76 20.07 24, 05

3. Летальний 14 51 ,85 13 48, , 15 100

наслхдок 8, , 57 4.S2 6, 43

Бсього 15S 37 ■1 t * 264 62, ,86 420 100

IDü 100 100

Впровадження розробленого п1дходу в >арургП механ1чних жовтяниць поряд !з зд1йсненням етапно! реабШтацП хворих. дозволило нам знизити гпсляоперацхйну летальн1сть в основной груШ хворих в пор1внянн1 з контрольною на 4,05%, частоту розвитку ускладнення теля операцП в ранньому п1сляопера-шйному пер1од1 на 10,69% в в1ддален1 строки п1сля операцП на 14,39%.

ВИСНОВКИ

1. В патогенез! мехатчно! жовтяниц1 непухлинного гене-зу первинним ё порушення прох1дност1 жовчевив1дних пропк з наступним розвитком гостро! печ1нково! недостатност1, яка розвиваеться по бШодинамочному, м1кросудинному, ауто-1мунному, холанг1тичному та паренх1матозно-токсичному типам окремо 1 в поеднашй.

2. Екстракорпоральна озоноб1л1осорбц!я може бути засто-сована в критичних умовах в комплекс! лшувальних заход1в у хворих на механ!чну жовтяницю непухлинного генезу в зв'язку з наявн!стю бактерицидного, детоксикавдйного, катал1тичного та мембраностаб!л1зуючого ефект1в.

3. Озонування жовч1 активно впливае на процес л1тогене-зу, п1дсилюючи дш л1тол1тичних препарат1в, що може бути використано в комплекс! х!рург1чних та ендобШарних втру-чань.

4. Морфофункщональний стан печ1нки п1сля операд1й ко-рекцП жовчетоку при механ!чн1й жовтянищ непухлинного генезу не в!дновлюеться на протяз1 30 д1б тсляоперавдйного пе-р1оду, що визначае його переб1г на фон1 печ1нково1 недостат-ност! ! е обгрунтуванням застосування метод!в детоксикацп в

комплекс! л!кувальних заход1в.

5. Застосування розроблених комп'ютеризованих систем та засоб!в прогнозування п1сляоперац!йних ускладнень дозволяв з високою в1рогд.дн!.стю прогнозувати несприятлив1 насл1дки лжу-вання хворях на механ!чну жовтяницю з вид1ленням груп ризику 1х розвитку.

6. Д1агностика причин механ!чно1 жовтяниц! 18 застосу-ванням ретроградно! холанг1опанкреатографп, як основного метода, потребуе визначення характера патологгчного процесу, його локал1зацП та розповсюдженост1.

7. Л1кування хворих з механичною жовтянидею непухлин-ного геневу повинно бути засноване на застосуванн1 метод1в декомпресП жовчевив!дних прот1к, передбачати корекщю 6Ш-одинач1ки, а також використання методов детоксикацП до 1 п1сля оперативних втручань.

8. У хворих з високим ривиком розвитку несприятливих насл!дк1в л1кування показано еасгосування ендобШарних втручань з декомпрес1ею та наступним проведениям озонобШо-сорбцП.

9. Виб1р засобу х1рург1чного вгручання потребуе 1ндив1-дуал1зацП з врахуванням розроблених 1нтраоперац1йних крите-рПв оц!нки стану повалечАнкових жовчних прот1к: моторноева-куаторно! функцП холедоха; холедохеального 1ндексу д!лата-цП,1ндексу пал1лярного стенозування та величини бШодуоде-нального град1ента.

10. Застосування метод!в детоксикацП пооказано у хворих в механ1чною жовтяницею непухлинного генезу при явищах пе-ч1нково! недостатност! 8г1дно вироблених обгрунтувань та 1х поеднання у хворих з високим ризиком розвитку ускладнень, так як комплексна де.токсикац1я мае б!льш виражений л1куваль-

ний ефект.

11. В комплекс! детоксикащйних заход 1 в використанмо ентеросорбцП, ендол1мфатично1 терап1!, плазмаферезу, л!мфо-сорбц1! та озонобШосорбцП сл1д надавати перевагу.

12. В1дтворюван1сть опрацьоваиих експериментадьних моделей механ1чних жовтяниць висока, що розширяе модливост! експериментадьно! гепатологП.

13. Впровадаення розробленого п1дходу до л!кування хворих на механ1чну жовтянищо непухлинного генезу сприяло зни-женню п1сляоперац!йно! летальност1 на 4,05%, частоти п1сляо-перац1йних ускладнень в ранн! строки п!сля операцП на 10,69%, а у в!ддален1 - на 14,39%.

ПРАКТИЧН1 РЕК0МЕНДАЦ11

Результата проведеного досл!даення дозволяють рекомен-дувати впровадаення в широку кл1н1чну практику у хворих ме-хан!чною жовтяницею непухлинного генезу наступного:

1. Застосування в експериментальн1н гепатологП розроб-лених моделей мехашчних жовтяниць та гостро! печ!нково! недстатност!.

2. Застосування розроблених засоб1в д!агностики функц!-онального стану гепатоб!л!арно! скстеии та комплексу прог-нозних тест1в стосовно до об'ектив1зац!1 вибора х1рург!чно! тактики та метод1в детоксикацП хворих на механ!чну яовтяни-ца, ускладнену гострои печ1нково» недостатн!ста.

3. Застосування розроблених та вдосконалених васоб1в холедоходуоденоанастомоза, вим1р!в довиини стеноза великого дуоденального сосочка.

4. Застосування розроблених методик запоб!гаяня п!сляо-

перашйних ускладнень.

5. Застосування нового засобу детоксикацП озоноб1л10-сорбцп в комплекс! детоксикашйно1 Tepani'i.

6. Застосування опрацьованих засоб1в проф1лактики та лжування пюляоперащйно! прогресуючо! гостро! печжково! недостатност!.

СПИСОК Р0Б1Т, 0ПУЕЛ1К0ВАНИХ ПО TEMI ДИСЕРТАЦП

1. Гостра печ1нкова недостатн1сть при х1рург1чному лЬ куванн1 захворювань жовчевив1дних uuihxíb /Вопвавт., Зайцев В.Т., Пеев Б. I., Бойко В.В., та ствавт., - Харкгв. - 1994. - 146с.

2. Лжувально-д1агностична тактика у хворих з непрох1д-hícto великого дуоденального сосочка непухлинного генезу, ранше оперованих на жовчних протоках /В сп1вавт..Зайцев В.Т. CapiaH I.B., Бойко В.В., - Харк1в. - 1994. - 89с.

3. Застосування персонального комп'ютера для вивчення питань нев1дкладно1 xipyprl'í /В ствавт. Зайцев В.Т., Гонча-ренко Л.Й., Бойко В.В. //Метод. рекомендацП. - ХМДУ. - Хар-к1в. - 1994. - 21с.

4. Фунюцональний стан печ1нки у хворих з холедохол1т1-азом в ранньому п1сляоперац1йному nepiofli //В кн.: Актуальн1 питания xipyprií печжки, позапечжкових жовчних проток та п1дшлунково1 залози: 36. наук. пр&ць'Харк. мед. жституту. -XapKiB. - 1991. - С.108-110.

5. Проф1лактика та л1кування гостро! печ1нково1 недо-статност1 при захворюваннях позапеч1нкових жовчних прот1к //Актуальн1 питания xipypri'i печ1нки, позапеч1нкових жовчних nporiK га п1дшлунково1 залози: 36. наукових праць Харк. мед.

1нституту. - XapKiB. - 1991. - С.110-112.

G. Функшональний стан субпопулящй л1мфоцит1в у хво-рих з механ1чною жовтяницею. //BiCH. проблем сучасно! меди-цини. - XapKiB. - 1994. - N7. - С.58-62.

7. Безпосередн1 результати ендоскогпчного лжування хворих механ1чною жовтяницею //Медичний журнал Узбекистану. - N5. - Ташкент. - 1994. - С.69.

8. Комплексна детоксикац1я в xipypr¿чному лжуванм хворих на механ1чну жовтяницю //В1сник проблем сучасно! ме-дицини. - XapKiB. - 1996. - N1. - С.55-65.

9. Xipypri4He л1кування гостро! механ1чно! жовтяниц1//В сп1вавт. Зайцев В.Т., Доценко Г.Д., Макеев С.1.//Мед. журнал Узбекистану. - 1992. - N1. - С.73-76.

10. Л1мфотропна детоксикащя в комплексному л1куванн1 MexaHi4Ho'i жовтянивд /В cniBaBT. Зайцев В.Т., Бойко В.В., Тарабан I.A. та сп1вавт. //Л1мфолог1я. - N1. - Андижан. -1994. - С.92-95.

И. КлШко-експериментальне обгрунтування можливостей застосування озону в загальн1й та нев1дкладн1й xipypri'i /В сп1вавт. Зайцев В.Т., Бойко В.В., Тарабан I.A. //Вiсник проблем сучасно! медицини. - XapKiB. - 1994. - Вип.9. -С.20-23.

12. Експериментальне обгрунтування застосування озону в нев!дкладн1й xipypri'i /Матер. I М1жнар. комп'ютерно! конф. "Актуальн1 питания д1агностики, л1кування та проф1лактики захворювань людини" (м. Терноп1ль, кв1тень, 1994р.) - N53. -24667 кб.

13. Патоморфологччт ocoбливocтi л1мфатично! системи жовчного Mixypa та позапеч1нкових жовчних прот1к у хворих на гострий деструктивний холецистит /В сп1вавг. Зайцев В.Т.,

Бойко В.В., Корчак I.M. //Вюник проблем сучасно! медицини

- XapKiB. - 1994. - N7. - С.75-80.

14. Профилактика та лжування гншного холанг1ту /В cni: авт. Зайцев Б.Т., Бойко Б.Б. Тарабан I.A. //Л1мфолог1я N1. - Андижан. - 1995. - С.52-55.

15. Патоморфолог1чн1 зм1ни великого сосочка дванадцяти-пало! кишки у хворих i3 запальними оахворюваннями б!л1опанк реатично! зони /В cniвавт.Зайцев В.Т..Бойко В.В..CapiaH I.B //Медичний журнал Узбекистану. - N2. - Ташкент. - 1995.

- С.54-59.

16. 1мунолог1чний стан у хворих на жовчнокам'яну хвороб: з врахуванням тлоричного хел1кобактер1озу /В стпвавт-. До ценко Г.Д., Корчак I.M. //В1сник проблем сучасно! медицини

- XapKiB. - 1996. - N1. - С.55-55.

17. Значения р1вня хел1кобактер1озу жовч! в erionarore-нез! запальних захворювань жовчних шлях1в /В апвавт. Зайцев В.Т..Бойко В.В. .Корчак 1.М.//В1сник проблем сучасно' медицини. - XapKiB. - 1996. - N1. - С.65-70.

18. Практична значим1сть хелжобактерюзу в xipypri4HOM; л1куванн1 хворих на жовчнокам'яну хворобу. /В апвавт. Бойко В.В., Корчак I.M. //Вiсник проблем сучасно! медицини,

- XapKiB. - 1996. - N6. - С.70-74.

19. Застосування озонобШосорбцп в комплексному л1ку-BaHHi гострого ппйного холанг1ту /В сп!вавт. Зайцев В.Т., Бойко В.В., Корчак I.M. //Вiсник проблем сучасно! медицини,

- XapKiB. - 1996. - N1. - С.71-81.

20. 3aci6 формування холедоходуоденоанастомозу. Позитив-не р1шення Держпатента Укра!ни НДЦПЕ по заявш на винах1д, N 95073149 от 5.07.95. /В cniBaBT. Зайцев В.Т.. Бойко В.В.

21. 3aci6 бШосорбцП. Позитивне р1шення Держпатента

раши НДЦПЕ по заявц! на винах1д. N 95073150 от 5.07.95. ствавт. Зайцев В.Т., Бойко В.Б.

22. Пристрой для витр1в довжини стенозу великого дуоде-льного сосочка. Позитивне р!шення Держпатента Укра!ни ЦПЕ по заявщ на винах1д N 95073148 от 5.07.95. /В ствавт. йцев В.Т., Бойко В.В.

23. Функщональний стан печ1нки у хворих х1рурпчними хворюваннями позалеч1нкових жовчних протж /В сп!вавт.

3.Молотяг1н. В зб.: Тез. допов1дей I з'1зду вчених-медик1в л1кар1в Узбекистану. - Андижан. - 1991. - Т.2. 124-125.

24. Д1агностичне значения досл1дження л1попроте!ду у зрих на гостру печ1нкову недостатн!сть /В сп1вавт. Кл1-за О.М. В зб.: Тез. допов1дей I з'!зду вчених-медшив та сар1в Узбекистану. - Андижан. - 1991. - Т.2. - С.208-209.

25. Патогенез та деяк1 методи лжування 1 обстеження )рих з холедбхол1т1азом. / В сп1вавт. Гнхденко Ю.П. //В : Актуальн1 питания х1рург1чно! гастроентеролог11. - Хар-I. - 1994. - С. 20-21.

26. Шсляоперащйний панкреатит /В сп1вавт.Гн1денкоЮ.П.// я.: Актуальн1 питания х1рург1чно!' гастроентерологП. ,арк1в. - 1994. - С.67-68.

27. Гостра печ1нкова недосгатн1сть при х1рург1чному л1-анн1 хворих на механ1чну жовтяницю, П прогнозування та екц1я /В ствавт. Доценко Г.Д., Юпмова О.М.. //Перший II) з'1зд х1рург1в Укра'1ни. - Тези доповхдей. - Льв1в. -

4. - С.72-72.

28. Функщональний стан г1поф1зарно-наднирково! системи гострш печ1нков1й недостатност1 /В сп1вавт. Кл1мо-

ва О.М. //В кн.: Матер1али науково! конференцП, присвя-чен1й 75-р1ччю заснування Укра!нського НД1 фармакологи ендокринних захворювань. - Харк1в. - 1994. - С.112-113.

29. Л1мфотропна антиб1отикотерал1я в комплексному л!ку-ванн1 гострого гн1йного холанг1ту /В сп1вавт. Бойко В.В., Шмалько 6.е., Корчак 1.М. та сп1вавт. //В кн.: Гн1йно-сеп-тичн1 ускладнення в нев1дкладн1й х1рургП. Тези допов1дей науково-практично! конференцП х1рург1в Укра!ни 12-14 кв1т-ня. - Харк1в. - 1995. - С.151-153.

30. Застосування озоноб!л1осорбц1! в комплекс! лхкуваль-них заход!в у хворих з холанг!том при холедохол^азь В опвавт. Зайцев В.Т., Бойко В.В., Брусн1цина М.П. та сп1в-авт. //В кн.: Гншно-септичн! ускладнення в нев1дкладтй х1рург1!. Тези дожтдей науково-практично! конференцП х1-рург1в Укра!ни 12-14 кв1тня. - Харк!в. - 1995. - С.142-144.

31. Застосування озонобШосорбцП в комплексному х1рур-г!чному л1куванн1 механ!чних жовтяниць непухлинного генезу. /В сп1вавт. Зайцев В.Т., Бойко В.В. //В кн.: Московський мгжнародний конгрес х!рург1в. - Москва. - 1995. - С. 171-172.

32. Нова критерП визначення обгрунтувань до реконструк-тивних операщй на холедоху та великому дуоденальному сосочку /В ствавт. Зайцев В.Т., Бойко В.В. //В кн.: Московський м!жнародний конгрес ххрурМв. - Москва. - 1995. - С. 173-174.

33. Х1рург1чне лЛкування гострих гн!йних холанг1т1в за-собом озоноб1л!осорбц!1 /В сп1вавт. Зайцев В.Т., Бойко В.В. //В кн.: Актуальн1 проблеми сучасно! медицини. Тези допов1-дей конференцП, присвячено! 190-р!ччю заснування Харк!всь-кого Державного мед. утверситету. - Харк1в. - 1995. -С.100-101.

34. Стан 1мунореактивност1 у хворих гострим холециститом та печ1нковою недостатшстю при корекцП лазеротерапоею /В сп1вавт. Зайцев В.Т., Бойко В.В. //В кн.: Тези доповадей V Республ!кансько! науково-практично! конференц1! "Застосуван-ня лазер!в в медицин! та б!олог!1" м. Ялта, 2-8 жовтня 1995р. - С.178-179.

35. Застосування л1мфотропно! детоксикацп в комплексному л!куванн! хворих мехатчною жовтяницею / В сп1вавт. Зайцев В.Т., Бойко В.В. //В зб.: Проблеми сорбщйно! деток-сикацП внутр1шнього середовища орган!зму. М1жнародний сим-поз!ум. 28-30 листопада. - Новосиб!рськ. - 1995. - С.73-74.

36. Можливост! застосування озоноб!л!осорбц1! в комплекс! лжувальних заход!в при холангШ у хворих з холедохо-лШазом /В сшвавт. Зайцев В.Т., Бойко В.В. //В зб. Проблеми сорбщйно1 детоксикац!! внутр!шнього середовища орган!з-му. Шжнародний симпоз1ум 28-30 листопада. - Новосиб!рськ. -1995. - С.74-76.

37. Комплексна детоксикащя в х1рурПчному л1куванн! хворих на механ1чну жовтяницю /В сп1вавт. Зайцев В.Т., Бойко В.В. //В зб.: Проблеми сорбц1йно! детоксикац!! внутр1-шнього середовища орган!зму. - Мгжнародний симпоз1ум 28-30 листопада. - Новосиб1рськ. - 1995. - С.76-77.

38. Антибактер!альна терап1я в проф!лактищ га л!куваши гн1йного холашчту в п1сляоперац1йному пер1од! /В кн.: Тези допов1дей м1жнародно1 науково! конференцП, присвячено! 150-р1ччю з дня народження I.1.Мечн1кова, 28-30 листопада, 1995. - Харк1в. - С.256-257.

39. Вплив рег!онально! л1мфостимуляцП на стан кл1тинно-го та гуморального !мун!тету у хворих на механ1чну жовтяницю /В кн.: Тези долов1дей м!жнародно! науково! конференц!!,

присвячено! 150-р1ччю з дня народження 1.1.Мечн1кова, 28-30 листопада. - Харыв. - 1995. - С.257-258.

40. Методи п!двищення ефективност! антиб1отикотерапи при захворюваннях жовчевив1дних шлях1в /В кн.: Тези допов1-дей м1жнародно1 науково'1 конференцп, -присвячено! 150-р1ччю з дня народження I.1.Мечн1кова, 28-30 листопада, 1995. -Харк1в. - С. 258-259.

41. Бактерицидной ефект лаважа черевно! порожнини аз застосуванням озонованих розчишв при жовчному перитон!т! /В сп1вавт. Бойко В.В., Гн1денко Ю.П. //Кл1н. х1рург1я. - N2-3. - 1996. - С.10-11.

42. Використання озонованих розчшпв для лаважа черевно! порожнини при перитонит! /В сп1вавт. Бойко В.В., Гн1денко Ю.П. // КлШчна х1рург1я. - N2-3. - 1996. - С. 11-11.

43. Особливостг х1рург1чного л1куванняя та стан 1мун1те-ту у хворих на механ1чну жовтянищо //В зб.: наукових робхт "Медицина сьогодн1 та завтра". - Харк1в. - 1996. - С.149-150,

АННОТАЦИЯ

Райимов Г.Н. Клинико-экспериментальное обоснование комплексной детоксикации в хирургическом лечении больных с механической желтухой неопухолевого генеза. Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук по специальности 14.01.03 - Хирургия. Харьковский государственный медицинский университет. Харьков, 1996.

Защищается клинико-экспериментальное исследование, которое содержит обоснование комплексной детоксикации в хирургическом лечении больных с механической желтухой неопухоле-

вого генеза, разработанные модели экспериментальных механических желтух, систему прогнозирования осложнений, новые способы диагностики и лечения больных данной категории. На большом клиническом материале (420 больных) установлено, что внедрение разработанного подхода к лечению подобных больных с использованием результатов оригинальных исследований и предложенных методик позволяет снизить послеоперационную летальность на 4,05%, частоту ранних послеоперационных осложнений на 10,69% и уменьшить частоту неблагоприятных исходов лечения в отдаленные сроки после операции на 14,39%.

ANNOTATION

Raimov G.N. The clinicoexperimental basis of the complex detoxication in the mechanical jaundice of the nontumoral genesis. Thesis for completion of the doctors degree of medicine on speciality 14.01.03 in Surgery. The Kharkov State Medical University. Kharkov, 1996.

The clinicoexperimental research, which contents the basis of the complex detoxication in surgical treatment of patients with mechanical jaundice of the nontumoral genesis, the developed models of the experimental mechanical jaundices,the system of the complication prognosis, new methods of the diagnosis and treatment of the present category patients are defended in this article. On the large clinical material (420 patients) there was established, that the introduction of the developed method of the treatment of such patients with the use of the results of the original researches and suggested methods allows to decrease the postoperative lethality to 4.05%, as compared to the

frequency of the early postoperative complications which were 10,69% and to decrease the frequency of the unfavourable results of the treatment in the distant periods after the operation to 14,39%.

Ключов! слова: мехажчна жовтяниця, гостра печ1нкова недостатн1сть, xipypri4He лшування, методи детоксикаци.

Пщписано до дружу 27.05.96. Формат 60x84/16. Тир. 100 прим.