Автореферат и диссертация по медицине (14.01.07) на тему:КЛИНИКО-ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ОБОСНОВАНИЕ КОМБИНИРОВАННОГО ЛЕЧЕНИЯ НЕСТАБИЛИЗИРОВАННОЙ ПЕРВИЧНОЙ ОТКРЫТОУГОЛЬНОЙ ГЛАУКОМЫ

На правах рукописи

Рогачев Иван Николаевич

КЛИНИКО-ЭКСИЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ОБОСНОВАНИЕ КОМБИНИРОВАННОГО ЛЕЧЕНИЯ НЕСТАБИЛИЗИРОВАННОЙ ПЕРВИЧНОЙ ОТКРЫТОУГОЛЬНОЙ ГЛАУКОМЫ

14.01.07— глазные болезнн

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 О

О Г70

Красноярск-2012

005017746

Работа выполнена на кафедре специализированных хирургических дисциплин медицинского института Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Орловский государственный университет»

Научный руководитель:

Басинский Сергей Николаевич доктор медицинских наук, профессор,

заслуженный врач Российской Федерации

Официальные оппоненты:

Комаровских Елена Николаевна доктор медицинских наук, профессор

кафедры офтальмологии с курсом ПО ГБОУ ВПО «Красноярский

государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Баранов Валерий Иванович доктор медицинских наук, профессор,

заведующий кафедрой офтальмологии ГБОУ ВПО «Курский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Защита состоится _2012 г. в_часов на заседании

диссертационного совета Д208.037.02 ГБОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (660022, г. Красноярск, ул. Партизана Железняка, д. 1).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГБОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (660022, г. Красноярск, ул. Партизана Железняка, д. 1).

Автореферат разослан « ¿.й » дуу^^с^ 2012 года.

Ученый секретарь ¿у/,

диссертационного совета **

кандидат медицинских наук, доцент Кочетова Людмила Викторовна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования

Первичная открытоугольная глаукома (ПОУГ) на сегодняшний день остаётся одной из важнейших проблем современной офтальмологии. При этой патологии помимо эффективного снижения внутриглазного давления до «давления цели», стоит не менее важная задача стабилизации зрительных функций, утраченных в результате глаукомного процесса.

По предварительным подсчётам, в настоящее время в Российской Федерации от глаукомы страдает около 1 миллиона человек (711 пациентов на 100 тысяч населения) (Нероев В.В., 2010). В то же время, лишь половина заболевших знают о своём заболевании, и только четверть из них получают адекватную терапию (Курышева Н.И., 2004).

Актуальность всестороннего изучения данной патологии диктуется, в первую очередь, тяжелыми исходами заболевания для зрения, двусторонним характером поражения, необходимостью постоянного соблюдения пациентом назначенного ему режима лечения, длительной и сложной реабилитацией. В клинической практике, наряду с консервативными и хирургическими методами лечения глаукомы, применяются различные лазерные методы, имеющие патогенетическую направленность, и оказывающие положительное влияние, как на гидродинамику глаза, так и на все структуры глазного яблока.

Однако, в связи с разработкой новых подходов к тактике лечения глаукомы, на сегодняшний день остаётся множество нерешенных проблем: разработка новых методов лазерного воздействия, использование комбинированных методик, совершенствование уже известных, возможности пролонгирования их эффекта, которые в конечном итоге должны приблизить стабилизацию глаукомного процесса. Это диктуется в первую очередь тем, что далеко не всегда при использовании лазерных методов лечения первичной глаукомы удаётся стабильно снизить внутриглазное давление (ВГД) на длительный срок.

Известно, что нормализация офтальмотонуса является непременным, но не гарантирующим стабилизацию глаукомного процесса условием. Порой даже на фоне нормотонии отмечается прогрессирование глаукомной оптической нейропатии, особенно в случаях далекозашедшей глаукомы (Егоров Е.А., 1983; Groover А., 1997; Heijl А., 2002; Fuchsjager-Mayrl G., 2004). Поэтому, наряду с гипотензивной терапией, необходимо применение препаратов, обладающих нейропротекторной активностью (Osborne N.N., 1999; Ritch R., 2007; Robert N., 2007). Однако, на сегодняшний день весьма ограничен выбор препаратов с доказанной эффективностью (Басинский A.C., 2009). Это обусловливает актуальность поиска новых эффективных лекарственных препаратов, которые снижают или полностью предотвращают ухудшение зрительных функций при глаукоме (Курышева Н.И., 2006).

Не менее значима для специалиста проблема сотрудничества врача и пациента на весь период лечения. При этом врачу следует помнить, что совокупность психологических и социальных факторов формирует актуальное психологическое состояние больного глаукомой, влияющее на течение заболевания (Козина Е.В., 2004). Формируется своеобразный замкнутый порочный круг: возникшее заболевание вызывает стресс и изменение психоэмоционального состояния, которое, в свою очередь, усугубляет его течение. Поэтому врачу необходимо оценивать и учитывать психоэмоциональное состояние пациентов с данной патологией, а при необходимости корригировать его в процессе лечения.

Всё выше перечисленное обусловило актуальность поиска новых возможностей лечения нестабилизированной ПОУГ.

Цель исследования — разработка комбинированного лечения больных нестабилизированной ПОУГ, включающего гипотензивное, нейропротекторное и лазерное воздействия и коррекцию психоэмоционального состояния пациентов.

Задачи исследования:

1. Оценить антиоксидантную и антиапоптозную активность препарата Витрум Мемори в условиях эксперимента и изучить эффективность его применения в лечении глаукомной оптической нейропатии.

2. Изучить эффективность воздействия препаратов митомицин-С и дексаметазон на продолжительность гипотензивного эффекта у больных первичной открытоугольной глаукомой после лазертрабекулопунктуры (ЛТП).

3. Дать комплексную оценку психоэмоционального состояния больных первичной открытоугольной глаукомой и исследовать возможность его фармакологической коррекции.

Научная новизна исследования

Установлена высокая антиоксидантная и антиапоптозная активность препарата экстракта гинкго билобы - Витрум Мемори экспериментально, что дало возможность доказательно обосновать его применение, как нейропротекторного средства, в комбинированном лечении нестабилизированной первичной открытоугольной глаукомы.

Впервые предложено введение митомицина-С и дексаметазона под конъюнктиву глаз после лазертрабекулопунктуры у больных нестабилизированной ПОУГ, что позволило пролонгировать гипотензивный эффект лазерного вмешательства.

Произведена экспериментальная оценка влияния ряда лекарственных препаратов на естественные внутриклеточные антиоксидантные системы и изучена их антиапоптозная активность.

Впервые предложен способ фармакологической коррекции психоэмоциональных нарушений больных ПОУГ препаратом фенотропил.

Практическая значимость работы

Для пролонгирования гипотензивного эффекта лазертрабекулопунктуры предложено применение однократной инъекции препарата митомицин-С в дозировке 0,04 мг или трехкратной инъекции препарата дексаметазон 0,4% -0,5 мл субконъюнктивально.

Предложено и обосновано применение препарата Витрум Мемори в качестве нейропротекторного средства в комбинированном лечении нестабилизированной первичной открытоугольной глаукомы 1 раз в год в течение 3 месяцев.

Для коррекции психоэмоциональных нарушений больных ПОУГ рекомендовано использование препарата фенотропил в суточной дозировке 100 мг 1 раз в день утром в течение 1 месяца.

Основные положепия диссертации, выносимые на защиту

Комбинирование ЛТП с введением под конъюнктиву митомицина-С или дексаметазона способствует более длительному гипотензивному эффекту лазерного вмешательства больных ПОУГ.

Препарат экстракта гинкго билобы - Витрум Мемори оказывает влияние на естественные внутриклеточные антиоксидантные системы и способствует повышению уровня эндогенных антиоксидантов - супероксиддисмутазы, каталазы, пероксидазы, витаминов Е и С в клетках растительного организма, что свидетельствует о его высокой антиоксидантной активности.

Метод оценки антиапоптозной активности лекарственных препаратов с выделением ДНК и определением биохимического маркера апоптоза на основе полимеразной цепной реакции (ПЦР) на растительной модели позволяет экспериментально оценить антиапоптозную активность препарата Витрум Мемори, который на 33,4% ингибирует время развития апоптоза в сравнении с контролем.

При применении препарата Витрум Мемори в суточной дозировке 120 мг в течение 3-х месяцев наблюдается стабилизация или улучшение периферического зрения у 82,5% больных нестабилизированной ПОУГ, что выражается в уменьшении числа и глубины скотом.

Применение препарата фенотропил в комплексном лечении ПОУГ в суточной дозировке 100 мг в течение 1 месяца способствует улучшению психоэмоционального состояния пациентов (самочувствие, активность, настроение).

Внедрение результатов исследования в практику. Отдельные положения диссертационного исследования внедрены в практику работы офтальмологического отделения БУЗ Орловской области «Орловская областная клиническая больница», ГУЗ «Республиканская офтальмологическая клиническая больница Министерства здравоохранения Удмуртской Республики»; используются при чтении курса лекций по офтальмологии для студентов, врачей-интернов, ординаторов, на циклах усовершенствования врачей на кафедре специализированных хирургических дисциплин медицинского института ФГБОУ ВПО «Орловский государственный университет».

Связь с планом НИР. Работа проведена в соответствии с планом НИР ФГБОУ ВПО «Орловский государственный университет» в рамках комплексной темы «Изучение и коррекция влияния эндогенных и экзогенных факторов на здоровье человека» (номер государственной регистрации 14.00.03).

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на: VIII Всероссийской школе офтальмолога (Москва, 2009); VII и IX Международной конференции «Глаукома: теории, тенденции, технологии» (Москва, 2009, 2011); заседаниях областных научно-практических обществ врачей офтальмологов (Орел, 2010; Брянск, 2011); IV Российском общенациональном офтальмологическом форуме (Москва, 2011); межкафедральном совещании медицинского института ФГБОУ ВПО «Орловский государственный университет» (Орел, 2012).

Личный вклад автора. Работа является самостоятельным трудом соискателя. Автором лично проведены: информационный поиск, регистрация и анализ всех клинических и функциональных параметров обследования пациентов, статистическая обработка результатов и их интерпретация. Экспериментальная часть работы выполнена совместно с доцентом кафедры специализированных хирургических дисциплин, кандидатом медицинских наук A.C. Басинским при содействии сотрудников кафедры физиологии и биотехнологии растений ФГБОУ ВПО «Орловский государственный аграрный

университет» доктора биологических наук, профессора Н.Е. Павловской и кандидата сельскохозяйственных наук И.Н. Гагариной.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 115 страницах компьютерного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы «Материалы и методы исследования», двух глав собственных результатов экспериментальных и клинических исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает 204 источника: 115 - отечественных и 89 - зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 18 рисунками и 14 таблицами.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ, в том числе 3 в журналах, рекомендованных ВАК Российской Федерации для публикации материалов диссертационных работ на соискание степени кандидата медицинских наук.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы клинических исследований

Работа выполнена на базе кафедры специализированных хирургических дисциплин и клиники офтальмохирургии медицинского института ФГБОУ ВПО «Орловский государственный университет», ООО «Офтальмологический центр» профессора С.Н. Басинского и офтальмологического отделения БУЗ Орловской области «Орловская областная клиническая больница» в течение 2008-2011 гг.

Клинические исследования были проведены на добровольной основе с получением информированного согласия у 110 больных нестабилизированной ПОУГ.

Для решения поставленных задач при выполнении работы весь клинический материал был распределен по основным разделам исследования следующим образом:

- изучение влияния препаратов митомицин-С и дексаметазон на продолжительность гипотензивного эффекта лазертрабекулопунктуры у больных первичной открытоугольной глаукомой;

- оценка эффективности препарата Витрум Мемори в лечении глаукомной оптической нейропатии;

- изучение психоэмоциональных нарушений у больных глаукомой и возможность их фармакологической коррекции в комплексном лечении заболевания.

Изучение влияния препаратов митомицин-С и дексаметазон на продолжительность гипотензивного эффекта ЛТП.

Лазертрабекулопунктура была выполнена у 68 больных (92 глаза) первичной открытоугольной глаукомой с развитой и далекозашедшей стадиями заболевания. Все они для коррекции офтальмотонуса использовали моно- или сочетанную гипотензивную терапию лекарственными препаратами (траватан 0,004%, тимолол 0,5%). Средний возраст больных составил 70,4±5,4 лет. Срок заболевания варьировал от 6 месяцев до 5 лет. Вследствие отсутствия клинически значимого эффекта от выполнения ЛТП в период от двух до четырёх недель, 27 пациентам (36 глаз) потребовался повторный сеанс. За больными было установлено наблюдение в течение 12 месяцев.

Для проведения дальнейшего исследования все больные были разделены на 3 группы: в первую группу вошли 24 пациента (32 глаза), которым на 7-е сутки после выполнения ЛТП была проведена однократная инъекция препарата митомицин-С (Киова Хакко Когио Ко.Лтд, Япония; регистрационный номер: П N014894/01-2003) в дозировке 0,04 мг в 1 мл физиологического раствора субконъюнктивально, по всей окружности лимба.

Вторую группу составили 22 пациента (30 глаз), которым была выполнена трехкратная инъекция препарата дексаметазон (КРКА, Словения; регистрационный номер: П N012237/02) 0,4% - 0,5 мл субконъюнктивально, непосредственно после проведения ЛТП, и в дальнейшем - через 7 и 14 дней.

Контрольную группу составили 22 пациента (30 глаз), которым была выполнена ЛТП.

Оценка эффективности препарата Витрум Мемори в лечении глаукомной оптической нейропатии. Под наблюдением находились 48 пациентов (88 глаз) с развитой и далекозашедшей стадиями нестабилизированной ПОУГ, у которых ВГД было нормализовано с помощью моно- или сочетанной терапии гипотензивными средствами (траватан 0,004%, тимолол 0,5%) и лазертрабекулопунктуры. Средний возраст больных составил 70,6±4,3 лет. Пациентам был назначен препарат экстракта гинкго билобы -Витрум Мемори (Юнифарм Инк, США, регистрационный номер: JTC-001923) по 1 таблетке 2 раза в день (суточная доза 120 мг) в течение 3 месяцев. Повторные обследования были проведены в конце каждого месяца приема препарата, непосредственно после проведения курса лечения, затем через 6 и 12 месяцев.

Изучение психоэмоционального состояния пациентов с ПОУГ и его фармакологическая коррекция. Нами обследована группа из 65 больных с далекозашедшей стадией ПОУГ, из них: 47 женщин и 18 мужчин; средний возраст составил 61,5±5,7 лет. Больные участвовали на добровольной основе. 23 пациента прошли вышеописанные этапы лечения, не менее, чем за один год до этого исследования.

Для фармакологической коррекции психоэмоциональных нарушений использовали препарат фенотропил (регистрационный номер: N002784/01) -ноотроп, который в настоящее время позиционируется как нейромодулятор. Фенотропил назначали больным, наряду с местной гипотензивной терапией, по 100 мг 1 раз в день утром после завтрака, в течение 1 месяца.

Методы клинических исследований

Визометрия. Остроту зрения определяли по общепринятой методике по таблице Головина-Сивцева.

Периметрия. Исследование периферического поля зрения выполняли на автоматическом периметре «Kowa АР-340» (Япония). Исследование проводили в условиях стандартного освещения с предварительным определением порогового уровня яркости. Количество предъявляемых объектов, согласно

выбранной программе «Глаукома», составляло 120. Кроме того, оценивали показатель чувствительности поля зрения (ПЧПЗ), который рассчитывали из разности точек с нормальной чувствительностью и абсолютных скотом. Он мог колебаться от +118 - +119 при нормальном поле зрения до -120 при полном отсутствии полей зрения.

Биомикроскопшо переднего отрезка глаза проводили с помощью щелевой лампы «Topcon SL-1E» (Япония).

Гошюскопшо выполняли при помощи гониоскопа Гольдмана. Оценку степени открытия угла передней камеры (УПК) и его пигментацию производили по стандартной методике.

Тонометрию проводили тонометром Маклакова массой Юг. Для определения истинного внутриглазного давления использовали тонометр Гольдмана фирмы «Shinn-Nippon» (Япония).

Основные показатели гидродинамики оценивали при помощи тонографа «Глаутест-60» (Россия) с импрессионным датчиком типа Шиотца, по методу Гранта в модификации А.П. Нестерова.

Офтальмоскопия. Осмотр глазного дна проводили с помощью бинокулярного офтальмоскопа «Heine» (Германия). Биомикроскопию сетчатки и зрительного нерва выполняли с помощью асферической линзы +60 дптр.

Оптическая когерентная томография. Изучение состояния диска зрительного нерва и слоя нервных волокон до и после применения препарата Витрум Мемори проводили на спектральном оптическом когерентном томографе «Copemicus+» (Optopol, Польша).

Лазертрабекулопунктура. В качестве источника лазерной энергии использовали YAG-лазер «Оптимум» (Россия) с длиной волны 1064 нм. Критерием эффективности ЛТП служило наличие уровня ВГД менее 25 мм рт. ст. на фоне медикаментозной инсталляционной гипотензивной терапии. Для оценки эффективности гипотензивного эффекта ЛТП использовали уровень ВГД и коэффициент легкости оттока (КЛО) камерной влаги. Лазерные аппликации наносили с помощью трёхзеркальной линзы Гольдмана под

местной инсталляционной анестезией раствором инокаина (регистрационный номер: П N012272/01, действующее вещество оксибупрокаин - 0,4%). В среднем мощность лазерного воздействия была на уровне 6 — 8 мДж. ЛТП проводили в глазах со степенью открытия угла передней камеры 2 и более, наносили не менее 30 — 35 аппликатов в каждом секторе.

Изучение психоэмоционального состояния осуществляли с помощью анкетирования больных. Анкетирование состояло из тестового задания, которое включало в себя структурированное интервью с анкетными данными, сведения о сопутствующих заболеваниях, информацию о времени настоящего заболевания. Кроме того, использовали известные методы тестирования: ЛОБИ (личностный опросник Института им. В.М. Бехтерева), клинический опросник для выявления и оценки невротических состояний (Яхин К.К., Менделевич Д.М., 1978). Самочувствие, активность и настроение пациентов до и после лечения оценивали по шкале САН (Доскин В.А., 1973).

Статистическая обработка материала Статистическую обработку клинического материала проводили при помощи персонального компьютера с использованием программы Microsoft Office Exel 2007 (Microsoft, 2007). Вычисляли следующие величины: среднее арифметическое — М, ошибку средней арифметической — т, разность средних арифметических — ДМ, критерий различия Стьюдента — t, на основании которого определяли показатель достоверности различия — р.

Материал и методы экспериментальных исследований Экспериментальный раздел работы осуществлен на базе кафедры физиологии и биотехнологии растений ФГБОУ ВПО «Орловский государственный аграрный университет». Экспериментальные исследования были выполнены с целью определения антиоксидантных и антиапоптозных свойств препарата экстракта гинкго билобы — Витрум Мемори на растительном материале в период с 04.04.2008 г. по 14.04.2008 г.

Для определения антиоксидантных свойств лекарственных препаратов проращивали семена гороха в соответствии с ГОСТом

(№12038-84 проращивание растений) в присутствии препаратов Витрум Мемори, фенотропил и известных антиоксидантов - витамина С, витамина Е, эмоксипина. В качестве контроля использовали дистиллированную воду. Для определения количества внутриклеточных ферментов ежедневно в течение 5 дней производили забор ростков - 10 проб для каждого антиоксиданта. С помощью специальных методик определяли количество супероксиддисмутазы, каталазы, пероксидазы, аскорбиновой кислоты, токоферола.

Для определения антиапоптозных свойств лекарственных препаратов использовали колеоптили* пшеницы. Проращивали зерна по ГОСТу (№ 12038-84 проращивание растений) в присутствии препаратов Витрум Мемори, фенотропил и мемантин. Состояние экспериментальных растений сравнивали с контролем, где растения обрабатывали аналогично только дистиллированной водой. На четвертый день проведения эксперимента колеоптили отделяли от ростков и по стандартной методике выделяли ДНК с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР).

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ Экспериментальные исследования антноксидантной активности препарата Витрум Мемори

Оценка антноксидантной активности лекарственных препаратов основывалась на том, что при использовании препаратов, способных нейтрализовать те или иные окислители в клетках, сохраняются собственные эндогенные антиокислители из многокомпонентной системы антноксидантной защиты. При наличии у препарата выраженного антиоксидантного эффекта, в клетках и тканях растения в большом количестве сохраняются эндогенные антиокислители.

* Колеоптиль - (от греч. коков - ножны и рШоп - перо), первый после семядоли лист злаков. Бесцветный, зелёный или красноватый плёнчатый колпачок; защищает почку при прорастании; на поверхности разрывается и пропускает первый зелёный лист. Через 4-5 дней после прорастания включается программа апоптоза клеток колеоптиля, и он засыхает (Большой Российский энциклопедический словарь).

Полученные нами в ходе экспериментов данные свидетельствуют, что различные препараты по-разному влияют на свободные радикалы и активные формы кислорода. Наиболее эффективным препаратом с широким спектром антиоксидантной активности показал себя препарат Витрум Мемори в дозировке 60 мг. При обработке этим препаратом растений сохранялось более высокое количество таких эндогенных антиокислителей, как супероксиддесмутаза, пероксидаза, каталаза, витамины Е и С. Далее по активности следует препарат фенотропил, который увеличивал содержание супероксиддесмутазы, каталазы, витаминов Е и С. В пробах, где обработка производилась аскорбиновой кислотой, увеличивалось эндогенное содержание аскорбиновой кислоты и каталазы, которая в ростках к концу исследования в четыре раза превышала её содержание в контроле. Значительно менее эффективным показал себя препарат эмоксипин, который незначительно повышал уровень пероксидазы и каталазы.

Полученные экспериментальные данные свидетельствуют, что препарат Витрум Мемори обладает наиболее выраженной антиокислительной активностью. Нейтрализуя окислители, он повышает уровень эндогенных антиоксидантов, которые блокируют такие окислители, как синглетный кислород, супероксидный радикал, перекись водорода и гидроксильный радикал.

Предложенный нами метод оценки антиоксидантной активности препарата Витрум Мемори и ряда других лекарственных средств может быть рекомендован для оценки эффективности препаратов iv vivo на доклиническом этапе исследования.

Экспериментальная оценка антиапоптозной эффективности Витрум Мемори и других лекарственных препаратов

Известно, что после запуска программы апоптоза обнаруживается характерный маркер: образующиеся при апоптозе фрагменты ДНК из нуклеосомных частиц в 180 — 200 пар нуклеотидов при электрофоретическом разделении в агарозном геле дают характерную «лесенку ДНК».

При ПЦР диагностике состояния ДНК на четвертый день эксперимента апоптоз отсутствовал во всех пробах, в том числе в контроле (рис. 1).

Рисунок 1. Эксперимент: день четвертый 1. Контроль (вода); 2. Фенотропил 25 мг; 3. Фенотропил 50 мг; 4. Витрум Мемори 30 мг; 5. Витрум Мемори 60 мг; 6. Мемантин 5 мг; 7. Мемантин 10 мг.

На следующие сутки результаты электрофоретического разделения белков в агарозном геле оставались прежними.

На шестой день проведения эксперимента только в контроле образуется классическая «лесенка» - маркер апоптоза (рис. 2).

Рисунок 2. Эксперимент: день шестой 1. Контроль (вода); 2. Фенотропил 25 мг; 3. Фенотропил 50 мг; 4. Витрум Мемори 30 мг; 5. Витрум Мемори 60 мг; 6. Мемантин 5 мг; 7. Мемантин 10 мг.

На седьмой день проведения эксперимента апоптоз отмечен в растениях, обработанных препаратами фенотропил, Витрум Мемори 60 мг и мемантин в дозировке 5 мг. Апоптоз отсутствовал в растениях, обработанных Витрум Мемори 30 мг и мемантином 10 мг (рис. 3).

А

Ж I

11 яшя

ІЯ ІІ ';

1 вк 1

Рисунок 3. Эксперимент: день седьмой 1. Контроль (вода); 2. Фенотропил 25 мг; 3. Фенотропил 50 мг; 4. Витрум Мемори 30 мг; 5. Витрум Мемори 60 мг; 6. Мемантин 5 мг; 7. Мемантин 10 мг.

На восьмой день проведения эксперимента апоптоз определялся во всех растениях (рис. 4).

Рисунок 4. Эксперимент: день восьмой 1. Контроль (вода); 2. Фенотропил 25 мг; 3. Фенотропил 50 мг; 4. Витрум Мемори 30 мг; 5. Витрум Мемори 60 мг; 6. Мемантин 5 мг; 7. Мемантин 10 мг.

Таким образом, полученные нами данные свидетельствуют о наличии у препарата Витрум Мемори выраженного антиапоптозного эффекта. В контроле развитие апоптоза происходило на шестые сутки (через 144 часа), а у растений, обработанных препаратом Витрум Мемори, на двое суток позже. Это позволило продлить жизнедеятельность клеток на 33,4% по сравнению с контролем. Согласно полученным экспериментальным данным, проявления антиапоптозной активности чувствительны к дозировке препарата.

Влияние препаратов митомицин-С и дексаметазон на продолжительность гипотензивного эффекта лазертрабекулопунктуры у больных ПОУГ

Показанием для проведения ЛТП служило повышение уровня ВГД выше допустимого на фоне медикаментозной терапии и отсутствие стабилизации глаукомного процесса. У всех больных одно- или двукратное проведение лазерного вмешательства привело к значительному снижению уровня ВГД и улучшению гидродинамических показателей (табл. 1).

Таблица 1

Показатели гидродинамики у больных ПОУГ до и после проведения ЛТП

Показатели ВГД (мм рт. ст.) КЛО (мм3/мин/мм рт.

гидродинамики ст.)

До лечения 27,8±2,3 0,10±0,02

После лечения 21,3±2,1 0,19±0,04

Достоверность р<0,05 р<0,05

Результаты проведенной ЛТП свидетельствуют, что максимальный гипотензивный эффект наблюдался через 3 недели после проведения ЛТП. Уровень ВГД в среднем снизился на 6,5±0,9 мм рт. ст., коэффициент легкости оттока (КЛО) камерной влаги в этот период составил 0,19±0,04 мм3/мин/мм рт. ст. В целом, у всех пациентов ВГД снизилось до 21,3±2,1 мм рт. ст. (р<0,05). При этом удалось компенсировать офтальмотонус и гидродинамические показатели.

Эффективность лазертрабекулопункгуры у пациентов контрольной группы У 10 (45%) пациентов (16 глаз) контрольной группы в процессе наблюдения было отмечено постепенное истощение гипотензивного эффекта ЛТП, что выражалось в уменьшении КЛО и повышении среднего значения ВГД. Гипотензивный эффект после проведенной ЛТП сохранялся от 1 до 9 месяцев, составляя в среднем 3,5 мес. В дальнейшем 6 пациентам (12 глаз) потребовалась коррекция консервативного лечения, а 4 пациентам (4 глаза) — проведение хирургического лечения. У остальных 12 пациентов (14 глаз) контрольной группы (55%) гипотензивный эффект сохранялся на приемлемом уровне на протяжении всего исследования. В среднем значение ВГД за период наблюдения повысилось на 3,6±0,7 мм рт. ст. (р<0,05).

Эффективность лазертрабекулопунктуры у пациентов первой группы За период наблюдения ВГД оставалось на приемлемом уровне, и средний прирост его составил около 1 мм рт. ст. Только у 4 пациентов этой группы (6 глаз) прирост ВГД составил около 3 мм рт. ст. за весь период наблюдения. Однако, учитывая высокий первоначальный эффект ЛТП с применением митомицина-С, данное повышение ВГД у этих больных можно считать не критичным. Через 1 год средний уровень ВГД пациентов этой группы составил 22,2 ±1,2 мм рт. ст. (р<0,05).

Эффективность лазертрабекулопунктуры у пациентов второй группы У 7 (31,8%) пациентов (12 глаз) этой группы мы наблюдали постепенное истощение гипотензивного эффекта ЛТП, которое выражалось в уменьшении КЛО и повышении среднего значения ВГД. Гипотензивный эффект после

проведенной ЛТП сохранялся от 3 до 12 месяцев, составляя в среднем 6 месяцев. В дальнейшем этим пациентам потребовалась дополнительная медикаментозная коррекция офтальмотонуса, а 4 пациентам (4 глаза) -проведение хирургического лечения. У остальных 15 пациентов (18 глаз) второй группы (68,2%) гипотензивный эффект сохранялся на приемлемом уровне. При этом среднее значение повышения ВГД за период наблюдения составило 1,4±0,4 мм рт. ст. (р<0,05).

Таким образом, у пациентов контрольной группы максимальный прирост ВГД отмечен в период от 3 до 6 месяцев, после чего темпы его прироста замедлялись. У пациентов 1-й группы регистрировался незначительный прирост ВГД за весь период наблюдения. Но даже с учётом вышесказанного, ВГД у этих больных оставалось на достаточно приемлемом уровне. У пациентов 2-й группы наблюдался умеренный прирост среднего значения ВГД на протяжении периода наблюдения.

Проведенные исследования показали, что у пациентов, которым после выполнения лазертрабекулопунктуры вводился препарат митомицин-С, отмечалось стойкое снижение внутриглазного давления на протяжении всего периода наблюдения (рис. 5). При этом ни одному из них не потребовалась дополнительная коррекция гипотензивной терапии, в отличие от пациентов контрольной и второй групп.

Через 1 месяц Через 3 месяца Через 6 месяцев

Через 1 год

Контрольная группа Первая группа Вторая группа

Рисунок 5. Динамика изменения показателей ВГД у пациентов в процессе наблюдения

Таким образом, результаты исследования свидетельствуют о высокой клинической эффективности препарата митомицин-С при субконъюнктивальном его введении в окружности лимба, в дозировке 0,04 мг, для подавления процесса рубцевания в трабекулярном аппарате глазного яблока после лазертрабекулопунктуры.

Эффективность препарата Витрум Мемори в лечении глаукомиой оптической нейропатии

У всех больных до начала лечения препаратом Витрум Мемори отмечалось прогрессирование заболевания, проявляющееся увеличением дефектов полей зрения. Среднее значение уровня ВГД составляло 21,3 ± 1,6 мм рт. ст. на протяжении всего периода исследования. Статистически значимого повышения остроты зрения, а также изменений гидродинамических показателей на фоне лечения препаратом Витрум Мемори не было зарегистрировано.

Улучшение состояния полей зрения, проявляющееся уменьшением числа абсолютных скотом, увеличением числа нормальных точек и, соответственно, увеличением показателя ПЧПЗ, было отмечено у 34 пациентов (70,8%, р<0,05). У 6 пациентов (12,5%) поля зрения остались без изменений, и у 8 (16,6%) -отмечено ухудшение показателей по сравнению с исходными данными. Таким образом, после приема препарата Витрум Мемори у 83,3% больных состояние полей зрения улучшилось или оставалось на прежнем уровне (табл. 2).

Таблица 2

Динамика показателей состояния полей зрения больных ПОУГ

на Лоне приёма препарата Витрум Мемо ри

Показатели Количество нормальных точек (М±ш) Количество абсолютных скотом (М±ш) ПЧПЗ (М±ш)

До приёма препарата 86,3±5,7 19,9±5,5 66,4±7,1

Через 1 месяц после приёма препарата 87,4±5.9 20,8±6,1 66,5±7,7

Через 2 месяца после приёма препарата 89,8±5,7 19,4±5,8 70,4±7,5

Через 3 месяца после приёма препарата 112,6±6,1 18,2±5,4 73,4±8,1

К концу первого месяца приёма препарата состояние полей зрения практически не изменилось. При дальнейшем приеме препарата отмечено достоверное улучшение состояния полей зрения, которое достигало максимума к концу 3-го месяца лечения. Немаловажный интерес представляет динамика показателей состояния полей зрения больных ПОУГ в более отдалённые сроки (табл. 3).

Таблица 3

Динамика показателей состояния полей зрения больных ПОУГ

в отдалённые сроки после завершения курса лечения Витрум Меморії

Показатели Количество нормальных точек (М±т) Количество абсолютных скотом (М±щ) ПЧПЗ (М±т)

Через 6 месяцев после завершения приёма препарата 87,9±6,1 17,4±5,9 70,7±6,9

Через 12 месяцев после завершения приёма препарата 83,72±5,9 20,5±6,1 66,9±7,4

Результаты проведенного исследования свидетельствуют, что через 6 месяцев состояние полей зрения ухудшается по сравнению с результатами, достигнутыми непосредственно после завершения трехмесячного курса лечения препаратом, но остается лучше, чем до начала лечения. Через год состояние полей зрения возвращается к исходным данным.

Анализ данных спектральной оптической когерентной томографии наглядно демонстрирует, что показатели состояния диска зрительного нерва и толщина слоя нервных волокон в течение 12 месяцев у 81% пациентов остаются неизменными. У 19% наблюдаемых больных, несмотря на проводимое лечение, отмечается некоторое снижение толщины слоя нервных волокон, как правило, в нижненазальном квадранте.

Полученные данные по оценке эффективности действия препарата Витрум Мемори показывают, что трёхмесячный курс лечения больных сопровождается положительным эффектом, который, по нашему мнению, обусловлен именно действием препарата. Благодаря своим фармакологическим

эффектам Витрум Мемори воздействует на определенные этапы ишемического каскада реакций - ишемию, гипоксию, блокирует окислительные процессы и, в конечном итоге, - апоптоз ганглиозных клеток.

Таким образом, результаты проведенного исследования свидетельствуют о стабилизации глаукомного процесса после завершения лечения больных нестабилизированной ПОУГ с нормализованным внутриглазным давлением препаратом Витрум Мемори, как минимум, на 12 месяцев. Это обусловливает необходимость проведения повторного курса лечения через год.

Изучение психоэмоционального состояния больных открытоугольной глаукомой и его фармакологическая коррекция

Общая оценка результатов анкетирования пациентов показала наличие аффективных нарушений в различных сочетаниях у 100% больных. В 61% случаев ведущими причинами психоэмоциональных нарушений у пациентов были соматические заболевания; в 25% наблюдений - инволюционные изменения; в 69% - семейно-бытовые.

У 83,4% больных отмечена тревожно-депрессивная симптоматика, у 80% - обсессивно-фобический симптом с соматоформными проявлениями и вегетососудистыми нарушениями и у 5% выявлены истерические проявления.

В зависимости от характера психологического реагирования на заболевание (Личко А.Е., 1985) больные, в основном, имели следующие типы реагирования: 30% - обсессивно-фобический, 46% - эргопатический, 18% -анозогностический, 6% - меланхолический.

После проведенного лечения препаратом фенотропил в дозировке 100 мг 1 раз в день в течение 1 месяца были отмечены позитивные изменения. Показатель «самочувствие» повысился в среднем на 64%, «активность» - на 41%, «настроение» - на 43% по сравнению с исходными данными. Значительно уменьшилась тревожно-депрессивная и обсессивно-фобическая симптоматика (рис. 6).

% 80,

ШСамочувсте ие ШАкги вность □ Настроение

До лечения

После лечения

Рисунок 6. Динамика самочувствия, активности и настроения больных глаукомой после лечения препаратом фенотропил

82% пациентов отмечали улучшение фона настроения, уменьшение утомляемости и адинамии, появление планов на будущее, стабилизацию межличностных, внутрисемейных отношений, улучшение социальной адаптации и качества жизни, что положительно сказывается на выполнении назначений врача и в целом на течение заболевания.

Таким образом, результаты проведенного клинического и экспериментального исследования свидетельствуют о целесообразности комбинированного лечения нестабилизированной открытоугольной глаукомы, включающего использование препарата митомицин-С, который увеличивает продолжительность гипотензивного эффекта ЛТП; применение препарата Витрум Мемори, обладающего выраженным антиоксидантным и антиапоптозным действием, для стабилизации глаукомного процесса, а также курс лечения препаратом фенотропил для улучшения психоэмоционального состояния больных.

ВЫВОДЫ

1. Применение однократной инъекции препарата митомицин-С в дозировке 0,04 мг у пациентов с некомпенсированным уровнем ВГД через 1 неделю после ЛТП сохраняет достигнутый гипотензивный эффект на протяжении 12 месяцев.

2. В эксперименте на растительной модели установлена высокая антиоксидантная активность препарата Витрум Мемори на внутриклеточные антиоксидантные системы, что проявляется повышением уровня антиокислителей (супероксиддисмутаза, пероксидаза, каталаза, витамины Е и С). Кроме того, выявлена антиапоптозная активность Витрум Мемори, который на 33,4% замедляет время развития апоптоза.

3. При клиническом применении Витрум Мемори (60 мг 2 раза в день) улучшается состояние полей зрения у больных разными стадиями нестабилизированной ПОУГ. Положительный клинический эффект при применении препарата сохраняется на протяжении 6-12 месяцев.

4. Применение фенотропила способствует улучшению психоэмоционального состояния больных с далекозашедшей стадией ПОУГ, что проявляется улучшением «самочувствия» в среднем на 64%, «активности» - на 41%, «настроения» - на 43%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для пролонгирования эффекта ЛТП у больных ПОУГ целесообразно выполнять однократную инъекцию препарата митомицин-С в дозировке 0,04 мг субконъюнктивально в 1 мл физиологического раствора по всей окружности лимба.

2. Рекомендуем в комплекс лечения больных нестабилизированной открытоугольной глаукомой с нормализованным ВГД включать препарат Витрум Мемори курсом в течение 3 месяцев в суточной дозировке 120 мг.

3. С учетом эффективности и продолжительности действия курс лечения препаратом Витрум Мемори целесообразно повторять один раз в год.

4. Для улучшения психоэмоционального состояния у больных ПОУГ целесообразно назначать курс лечения препаратом фенотропил в суточной дозировке 100 мг в течение одного месяца два раза в год.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Рогачев, И.Н. Оценка антиоксидантных свойств лекарственных препаратов в эксперименте / A.C. Басинский, С.Н. Басинский, И.Н. Рогачев // Научный журнал «Ученые записки Орловского государственного университета». -Орел, 2008. -№2. -С.65-69.

2. Рогачев, И.Н. Способ оценки антиоксидантных свойств лекарственных препаратов в эксперименте / Басинский A.C. Басинский С.Н., Рогачев И.Н. // VIII Всероссийская школа офтальмолога. Сборник научных трудов. -М., 2009. -С.216-221.

3. Рогачев, И.Н. Антиапоптозная активность гинкго билобы в эксперименте / Басинский A.C., Басинский С.Н., Рогачев И.Н. // VIII Всероссийская школа офтальмолога. Сборник научных трудов. -М., 2009. -С.212-216.

4. Рогачев, И.Н. Двойное слепое плацебо-контролируемое исследование эффективности и безопасности препарата Фенотропил в лечении первичной нестабилпзированной глаукомы / Басинский С.Н., Басинский A.C., Рогачев И.Н. // Глаукома. -М., 2009. -№3. -С.42-46.

5. Рогачев, И.Н. Комплайнс при гипотензивной терапии больных первичной открытоугольной глаукомой г. Орла / Басинский С.Н., Басинская Л.А., Рогачев И.Н. // Материалы VI Международной конференции «Глаукома: теории, тенденции, технологии». -М., 2009. -С.83-88.

6. Рогачев, И.Н. Психоэмоциональные нарушения и внутренняя картина болезни у пациентов с глаукомой и возможности их коррекции в комплексном лечении болезни / Басинский С.Н., Басинский A.C., Рогачев И.Н. II Материалы VI Международной конференции «Глаукома: теории, тенденции, технологии». -2009. -С.88-93.

7. Рогачев, И.Н. Эффективность препарата гинкго билобы в лечении глаукомной оптической нейропатии / Рогачев И.Н., Басинский A.C. // Материалы VI Международной конференции «Глаукома: теории, тенденции, технологии». -М., 2009. -С.462-466.

8. Рогачев, И.Н. Эффективность митомицина в увеличении длительности гипотензивного эффекта лазертрабекулопунктуры у больных глаукомой /

Рогачев И.Н. // Материалы VI Международной конференции «Глаукома: теории, тенденции, технологии». -М., 2009. -С.466-470.

9. Рогачев, И.Н. Психоэмоциональные нарушения у пациентов с глаукомой и возможности их фармакокоррекции в комплексном лечении заболевания / Басинский С.Н., Красногорская В.Н., Басинский A.C., Рогачев И.Н. // Клиническая офтальмология. -М., 2009. -№4. -С.133-137.

10. Рогачев, И.Н. Изучение эффективности препарата митомицин в увеличении длительности гипотензивного эффекта лазертрабекулопунктуры у больных глаукомой / Рогачев И.Н. // Научный журнал «Ученые записки Орловского государственного университета». -Орел, 2010. -№4(38). -С.238-241.

11. Рогачев, И.Н. Изучение влияния препарата митомицин на продолжительность гипотензивного эффекта лазертрабекулопунктуры у больных первичной глаукомой / Басинский С.Н., Басинский A.C., Рогачев И.Н. // Сборник трудов IV Российского общенационального офтальмологического форума с международным участием. -М., 2011. -Том 1. -С.233-237.

12. Рогачев, И.Н. Изучение эффективности препарата гинкго билобы в лечении глаукомнон оптической нейропатии у пациентов с первичной открытоугольной глаукомой / Рогачев И.Н. // Научный журнал «Ученые записки Орловского государственного университета». -Орел, 2011. -№5(43). -С.100-103.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВГД - внутриглазное давление

ДНК - дезоксирибонуклеиновая кислота

КЛО — коэффициент легкости оттока

ЛТП - лазертрабекулопунктура

ПОУГ - первичная открытоугольная глаукома

ПЦР - полимеразная цепная реакция

ПЧПЗ - показатель чувствительности поля зрения

УПК - угол передней камеры

Подписано в печать 26.04.2012 г. Формат 60x80 1/16 Печатается на ризографе. Бумага офсетная Гарнитура Times. Объем 1,4 п.л. Тираж 100 экз. Заказ № 125 Отпечатано с готового оригинал макета на полиграфической базе редакционно-издательского отдела ФГБОУ ВПО «ОГУ» 302026 г. Орел, ул. Комсомольская, 95 Тел. (4862) 74-09-30

Актуальность исследования

Первичная открытоугольная глаукома (ПОУГ) на сегодняшний день остаётся одной из важнейших проблем современной офтальмологии.

При этой патологии помимо эффективного снижения внутриглазного давления до «давления цели», стоит не менее важная задача стабилизации зрительных функций, утраченных в результате прогрессирования данного заболевания.

Известно, что ПОУГ является одной из основных причин слепоты и слабовидения в мире. С возрастом число больных увеличивается от 0,1 -1,5% в 40 - 45 лет до 10 - 14% в 75 лет и старше [88, 90, 91,180].

Согласно имеющимся данным, в Российской Федерации в настоящее время от глаукомы страдает около 1 миллиона человек (711 пациентов на 100 тысяч населения) [83]. В то же время, лишь половина заболевших знают о своём заболевании, и только четверть из них получают адекватную терапию [63].

Актуальность всестороннего изучения данной патологии диктуется, в первую очередь, тяжелыми исходами заболевания для зрения, двусторонним характером поражения, необходимостью постоянного соблюдения пациентом назначенного ему режима лечения, длительной и сложной реабилитацией. В настоящее время отсутствуют методы лечения глаукомы, которые приводили бы к полному излечению заболевания или полностью останавливали глаукомный процесс [115].

В последние 30 лет в клинической практике наряду с консервативными и хирургическими методами лечения глаукомы применяются различные лазерные методы, имеющие именно патогенетическую направленность, и оказывающие положительное влияние как на гидродинамику глаза, так и все структуры глазного яблока. Известны многочисленные работы отечественных и зарубежных исследователей в этой области [1 - 5, 7, 35, 56-60, 84-91, 109, 201]. По характеру воздействия лазерные методы лечения относительно безопасны и имеют щадящий характер выполнения. Это позволяет широко применять их в современном лечении первичной глаукомы.

Однако, в связи с разработкой новых подходов к тактике лечения глаукомы, на сегодняшний день остаётся множество нерешенных проблем: разработка новых методов лазерного воздействия, использование комбинированных методик, совершенствование уже известных, возможности пролонгирования их эффекта, которые в конечном итоге должны приблизить стабилизацию глаукомного процесса. Это диктуется в первую очередь тем, что далеко не всегда при использовании лазерных методов лечения первичной глаукомы удаётся стабильно снизить внутриглазное давление (ВГД) на длительный срок.

Известно, что нормализация офтальмотонуса является непременным, но не гарантирующим стабилизацию глаукомного процесса условием. Порой даже на фоне нормотонии отмечается прогрессирование глаукомной оптической нейропатии, особенно в случаях далекозашедшей глаукомы [34, 137, 144, 148, 178]. Поэтому, наряду с гипотензивной терапией, необходимо применение препаратов, обладающих нейропротекторной активностью [173, 184,185]. Однако, на сегодняшний день весьма ограничен выбор препаратов с доказанной эффективностью [16]. Это обусловливает актуальность поиска новых эффективных лекарственных препаратов, которые снижают или полностью предотвращают ухудшение зрительных функций при нестабилизиро-ванной глаукоме [64].

Не менее значима для специалиста проблема сотрудничества врача и пациента на весь период лечения. Большинство больных далеко не всегда адекватно оценивают серьёзность заболевания, что приводит к нарушениям режима лечения, а иногда и к прерыванию его. При этом врачу следует помнить, что совокупность психологических и социальных факторов формирует актуальное психологическое состояние больного глаукомой, влияющее на течение заболевания [51]. Формируется своеобразный замкнутый порочный круг: возникшее заболевание вызывает стресс и изменение психоэмоционального состояния, которое, в свою очередь, усугубляет его течение.

Следствием аффективных нарушений становится личностная реакция, встраивающаяся в формирование внутренней картины болезни, что во многом зависит от особенностей личности пациента, социальной среды, образования, пола и формирует его отношение к болезни и лечению. Кроме того, психологическая дезадаптация нередко проводит к неадекватной реакции на назначения врача. Это является одной из причин того, что лишь около 40% больных глаукомой строго выполняют назначение врача. Известно, что вероятность успешной нормализации ВГД зависит от регулярности приема гипотензивных препаратов [93]. При этом врачу необходимо оценивать и учитывать психоэмоциональное состояние пациентов с данной патологией, а при необходимости корригировать его в процессе лечения.

Всё выше перечисленное обусловило актуальность поиска новых возможностей лечения нестабилизированной первичной открытоугольной глаукомы.

Цель исследования

Разработка комбинированного лечения больных нестабилизированной первичной открытоугольной глаукомой, включающего гипотензивное, ней-ропротекторное и лазерное воздействия, и коррекцию психоэмоционального состояния пациентов.

Задачи исследования

1. Оценить антиоксидантную и антиапоптозную активность препарата Витрум Мемори в условиях эксперимента и изучить эффективность его применения в лечении глаукомной оптической нейропатии.

2. Изучить эффективность воздействия препаратов митомицин-С и дек-саметазон на продолжительность гипотензивного эффекта у больных первичной открытоугольной глаукомой после лазертрабекулопунктуры (ЛТП).

3. Дать комплексную оценку психоэмоционального состояния больных первичной открытоугольной глаукомой и исследовать возможность его фармакологической коррекции.

Научная новизна

Установлена высокая антиоксидантная и антиапоптозная активность препарата экстракта гинкго билобы - Витрум Мемори экспериментально, что дало возможность доказательно обосновать его применение, как нейропро-текторного средства, в комбинированном лечении нестабилизированной первичной открытоугольной глаукомы.

Впервые предложено введение митомицина-С и дексаметазона под конъюнктиву глаз после лазертрабекулопунктуры у больных нестабилизиро-ванной ГТОУГ, что позволило пролонгировать гипотензивный эффект лазерного вмешательства.

Произведена экспериментальная оценка влияния ряда лекарственных препаратов на естественные внутриклеточные антиоксидантные системы и изучена их антиапоптозная активность.

Впервые предложен способ фармакологической коррекции психоэмоциональных нарушений больных ПОУГ препаратом фенотропил.

Практическая значимость работы

Для пролонгирования гипотензивного эффекта лазертрабекулопунктуры предложено применение однократной инъекции препарата митомицин-С в дозировке 0,04 мг или трехкратной инъекции препарата дексаметазон 0,4% - 0,5 мл субконъюнктивально.

Предложено и обосновано применение препарата Витрум Мемори в качестве нейропротекторного средства в комбинированном лечении нестаби-лизированной первичной открытоугольной глаукомы 1 раз в год в течение 3 месяцев.

Для коррекции психоэмоциональных нарушений больных ПОУГ рекомендовано использование препарата фенотропил в суточной дозировке 100 мг 1 раз в день утром в течение 1 месяца.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

Комбинирование ЛТП с введением под конъюнктиву митомицина-С или дексаметазона способствует более длительному гипотензивному эффекту лазерного вмешательства больных ПОУГ.

Препарат экстракта гинкго билобы - Витрум Мемори оказывает влияние на естественные внутриклеточные антиоксидантные системы и способствует повышению уровня эндогенных антиоксидантов -супероксиддисмутазы, каталазы, пероксидазы, витаминов Е и С в клетках растительного организма, что свидетельствует о его высокой антиоксидантной активности.

Метод оценки антиапоптозной активности лекарственных препаратов с выделением ДНК и определением биохимического маркера апоптоза на основе полимеразной цепной реакции (ПЦР) на растительной модели позволяет экспериментально оценить антиапоптозную активность препарата Витрум Мемори, который на 33,4% ингибирует время развития апоптоза в сравнении с контролем.

При применении препарата Витрум Мемори в суточной дозировке 120 мг в течение 3-х месяцев наблюдается стабилизация или улучшение периферического зрения у 83,3% больных нестабилизированной ПОУГ, что выражается в уменьшении числа и глубины скотом.

Применение препарата фенотропил в комплексном лечении ПОУГ в суточной дозировке 100 мг в течение 1 месяца способствует улучшению психоэмоционального состояния пациентов (самочувствие, активность, настроение).

Внедрение результатов исследования в практику

Отдельные положения диссертационного исследования внедрены в практику работы офтальмологического отделения БУЗ Орловской области «Орловская областная клиническая больница», ГУЗ «Республиканская офтальмологическая клиническая больница Министерства здравоохранения Удмуртской Республики»; используются при чтении курса лекций по офтальмологии для студентов, врачей-интернов, ординаторов, на циклах усовершенствования врачей на кафедре специализированных хирургических дисциплин медицинского института ФГБОУ ВПО «Орловский государственный университет».

Связь с планом НИР

Работа проведена в соответствии с планом НИР ФГБОУ ВПО «Орловский государственный университет» в рамках комплексной темы «Изучение и коррекция влияния эндогенных и экзогенных факторов на здоровье человека» (номер государственной регистрации 14.00.03).

Апробация работы

Материалы диссертации доложены на: VIII Всероссийской школе офтальмолога (Москва, 2009); VII и IX Международной конференции «Глаукома: теории, тенденции, технологии» (Москва, 2009, 2011); заседаниях областных научно-практических обществ врачей офтальмологов (Орел, 2010; Брянск, 2011); IV Российском общенациональном офтальмологическом форуме (Москва, 2011); межкафедральном совещании медицинского института ФГБОУ ВПО «Орловский государственный университет» (Орел, 2012).

Работа является самостоятельным трудом соискателя. Автором лично проведены: информационный поиск, регистрация и анализ всех клинических и функциональных параметров обследования пациентов, статистическая обработка результатов и их интерпретация. Экспериментальная часть работы выполнена совместно с доцентом кафедры специализированных хирургических дисциплин, кандидатом медицинских наук A.C. Басинским, при содействии сотрудников кафедры физиологии и биотехнологии растений ФГБОУ ВПО «Орловский государственный аграрный университет» доктора биологических наук, профессора Н.Е. Павловской и кандидата сельскохозяйственных наук И.Н. Гагариной.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 115 страницах компьютерного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы «Материалы и методы исследования», двух глав собственных результатов экспериментальных и клинических исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает 204 источника: 115 - отечественных и 89 - зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 18 рисунками и 14 таблицами.

выводы

1. Применение однократной инъекции препарата митомицин-С в дозировке 0,04 мг у пациентов с некомпенсированным уровнем ВГД через 1 неделю после ЛТП сохраняет достигнутый гипотензивный эффект на протяжении 12 месяцев.

2. В эксперименте на растительной модели установлена высокая антиок-сидантная активность препарата Витрум Мемори на внутриклеточные антиоксидантные системы, что проявляется повышением уровня антиокислителей (супероксиддисмутаза, пероксидаза, каталаза, витамины Е и С). Кроме того, выявлена антиапоптозная активность Витрум Мемори, который на 33,4% замедляет время развития апоптоза.

3. При клиническом применении Витрум Мемори (60 мг 2 раза в день) улучшается состояние полей зрения у больных разными стадиями не-стабилизированной ПОУГ. Положительный клинический эффект при применении препарата сохраняется на протяжении 6-12 месяцев.

4. Применение фенотропила способствует улучшению психоэмоционального состояния больных с далекозашедшей стадией ПОУГ, что проявляется улучшением «самочувствия» в среднем на 64%, «активности» -на 41%, «настроения» - на 43%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для пролонгирования эффекта ЛТП у больных ПОУГ целесообразно выполнять однократную инъекцию препарата митомицин-С в дозировке 0,04 мг субконъюнктивально в 1 мл физиологического раствора по всей окружности лимба.

2. Рекомендуем в комплекс лечения больных нестабилизированной от-крытоугольной глаукомой с нормализованным ВГД включать препарат Витрум Мемори курсом в течение 3 месяцев в суточной дозировке 120 мг.

3. С учетом эффективности и продолжительности действия курс лечения препаратом Витрум Мемори целесообразно повторять один раз в год.

4. Для улучшения психоэмоционального состояния у больных ПОУГ целесообразно назначать курс лечения препаратом фенотропил в суточной дозировке 100 мг в течение одного месяца два раза в год.