Автореферат и диссертация по медицине (14.01.23) на тему:Клинико-экономический анализ результатов оперативных методов лечения локализованного рака предстательной железы

005005910

КАТИБОВ МАГОМЕД ИСЛАМБЕГОВИЧ

КЛИНИКО-ЭКОНОМИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ ОПЕРАТИВНЫХ МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ ЛОКАЛИЗОВАННОГО РАКА ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

14.01.23-Урология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

2 2 лен 2011

Москва-2011

005005910

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Научно-исследовательский институт урологию) Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Научный консультант:

Доктор медицинских наук, профессор Аполихин Олег Иванович

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Матвеев Всеволод Борисович

Доктор медицинских наук, профессор Русаков Игорь Георгиевич

Доктор медицинских наук, профессор Леонова Марина Васильевна

Ведущая организация:

Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского. 129110, г. Москва, ул. Щепкина, 61/2, кор.1.

заседании Диссертационного совета Д 208.056.01 при ФГУ «НИИ урологии» Минздравсоцразвития России по адресу. 105425, Москва, 3-я Парковая улица, д. 51.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «НИИ урологии» по адресу: 105425, Москва, 3-я Парковая улица, д. 51.

Автореферат разослан « ^ » _ 2011 г.

Защита диссертации состоится «

часов на

Ученый секретарь

Диссертационного совета Д 208.056.01 Доктор медицинских наук, профессор

Т.С. Перепанова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Рак предстательной железы (РПЖ) является одним из самых распространенных и социально значимых заболеваний. Он занимает второе место по частоте выявления среди всех злокачественных новообразований мужчин во всем мире и шестое место среди причин смерти от рака, при этом наиболее высокие показатели зарегистрированы в развитых странах Европы и Северной Америки (Jemal A. et al., 2011). В Российской Федерации в 2009 году РПЖ впервые выявлен у 25215 мужчин, при этом он занимал четвертое место в структуре онкологических заболеваний мужского населения (его доля составила 10,7%). По темпам прироста заболеваемости (на 130,57%) и смертности (на 40,72%) за период с 1999 по 2009 годы РПЖ занимал первое место (Чиссов В.И. и соавт., 2011). В связи с такой частотой затраты на лечение больных РПЖ огромные. Так, прямые медицинские затраты во Франции, Германии, Италии, Испании и Великобритании на лечение РПЖ в первый год после установления диагноза составляют от 100 до 385 миллионов € (Fourcade R.O. et al., 2010). По данным обзора литературы, среди злокачественных новообразований РПЖ по затратам (медиана затрат на 1 пациента 34500 $) занимает второе место после онкогематологических заболеваний, опередив рак легкого, колоректальный рак и другие распространенные виды опухолей (Greenberg D.et al., 2010). Более того, наблюдается тенденция к увеличению количества пациентов с указанным диагнозом. Данная тенденция обусловлена как старением населения и повышением осознанности проблемы среди населения, так и улучшением диагностических возможностей (Зеленова О.В. и соавт., 2010). С учетом такой динамики заболеваемости прогнозируется неуклонный рост затрат на лечение этих пациентов. В этой связи для выработки рекомендаций по рациональному использованию растущих государственных расходов на лечение РПЖ актуальным является проведение анализа эффективности лечения - сопоставления затрат и полученных результатов. Методы лечения

локализованного РПЖ представляли интерес для проведения такого рода анализа, так как в последнее время за счет улучшения диагностических подходов отмечается увеличение числа локализованных форм. Например, в России доля больных РПЖ с локализованными стадиями выросла с 33,7% в 2000 году до 44,9% в 2010 году (Чиссов В.И. и соавт., 2011). Что привело к росту частоты применения различных видов лечения в последние годы, в том числе и инновационных дорогостоящих. Кроме того, только небольшое количество работ направлено на изучение экономических аспектов оперативных вмешательств, и они в основном нацелены на определение общей стоимости того или иного метода лечения РПЖ. В них учитывались далеко не все прямые расходы, а только часть из них. К тому же, оценка косвенных затрат в данных исследованиях не проводилась.

Таким образом, все вышеуказанное обусловливает актуальность изучаемой проблемы.

Цель исследования

Сравнение методов оперативного лечения РПЖ по клиническим результатам и затратам с разработкой мер по повышению эффективности лечения больных РПЖ.

Задачи исследования

1. Определить показатель безрецидивной выживаемости больных РПЖ после открытой радикальной простатэктомии (ОРПЭ), лапароскопической радикальной простатэктомии (ЛРПЭ), брахитерапии (БТ) и высокоинтенсивного фокусированного ультразвука (HIFU).

2. Оценить качество жизни пациентов с РПЖ после разных оперативных вмешательств с помощью опросника EuroQoL Index (EQ-5D).

3. Рассчитать сумму прямых медицинских и непрямых затрат при разных методах оперативного лечения РПЖ.

4. Провести оценку результатов оперативных методов лечения РПЖ с помощью анализа «затраты-эффективность».

5. Сопоставить результаты различных видов лечения путем проведения анализа «затраты-полгзность».

6. Выявить характер затрат на лекарственные средства при оперативном лечении РПЖ с использованием А ВС/УЕМ-анализа.

7. Предложить способы повышения эффективности лечения больных РПЖ и оценить их роль в снижении затрат и улучшении результатов операций.

Научная новизна исследования

1. Определены основные составляющие затрат на лечение при четырех методах оперативного лечения РПЖ: ОРПЭ, ЛРПЭ, БТ и ШБи.

2. Доказана целесообразность использования экономического критерия при сравнительной оценке отдаленных результатов и качества жизни больных РПЖ после различных оперативных вмешательств.

3. Определены наиболее затратно-эффективные и затратно-полезные методы лечения РПЖ.

4. Выявлены закономерности затрат на лекарственные средства при оперативном лечении РПЖ с помощью АВС/УЕ№анализа.

5. Установлены основные факторы, воздействуя на которые можно достичь достоверного снижения затрат и существенного улучшения результатов оперативного лечения больных РПЖ.

Практическая значимость

1. Предложен порядок расположения методов оперативного лечения по степени убывания рентабельности для учета при инвестициях на различные программы, направленные на повышение эффективности оказания медицинской помощи больным РПЖ.

2. Определены ранговые позиции каждого варианта лечения в зависимости от затратно-полезности метода с точки зрения пациента.

3. Представлены сведения обо всех составляющих прямых медицинских и косвенных затрат с указанием всех клинических результатов, на основе которых сложились данные затраты.

4. Получена возможность отобразить риски и преимущества каждой операции на основе приведенных периоперационньгх, функциональных и онкологических результатов, показателей качества жизни.

5. Определены группы лекарственных средств, с которыми связаны основные расходы при проведении оперативного лечения РГТЖ.

6. Указаны способы, использование которых в повседневной практике врача могут привести к снижению затрат и улучшению результатов оперативного лечения больных локализованным РПЖ.

Положения, выносимые на защиту

1. По периоперационным результатам (продолжительность оперативного вмешательства, объем интраоперационной кровопотери, частота гемотрансфузий, сроки дренирования мочевого пузыря, койко-день, проявление послеоперационной боли, количество пациентов с осложнениями), на основе которых складываются затраты на лечение, разные оперативные, вмешательства: ОРПЭ, ЛРПЭ, БТ и НШи, - имеют между собой достоверные различия.

2. Несмотря на разные показатели частоты осложнений сравниваемых четырех методов лечения: эректильной дисфункции, недержания мочи и стриктуры уретры, - пациенты одинаково оценивают качество жизни после этих операций.

3. Самым эффективно-незатратным методом оперативного лечения больных РПЖ следует считать НГШ с затратами на каждый год прожитой жизни после операции без рецидива 26859,92 рублей, в то время как такие затраты при других методах оказались выше: при ОРПЭ -32882,03 рубля, ЛРПЭ - 35756,45 рублей, БТ - 132899,62 рублей.

4. Самым затратно-полезным с точки зрения пациента методом оперативного лечения РПЖ следует признать ШБи с затратами на 1 год качественной жизни ((^АЬУ) 34883,01 рубля, так как другим методам присущи более высокие затраты по данному показателю: при ОРПЭ -43842,71 рубля, ЛРПЭ - 48319,53 рублей, БТ - 174867,92 рублей.

5. В структуре расходов на лекарственные средства в период стационарного лечения больных РПЖ, которым выполнялось оперативное вмешательство, 83,36% всех затрат приходятся на четыре группы препаратов: антимикробные средства (41,43% расходов); электролитные, плазмозамешающие растворы и средства для парентерального питания (16,15%); препараты для обеспечения анестезии (15,46%); препараты, влияющие на гемостаз (10,32%).

6. Различные организационные мероприятия и повышение хирургического опыта позволяют сократить прямые медицинские затраты на 34,8%, достоверно улучшить периоперационные, функциональные, онкологические результаты и качество жизни после операции.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в практическую деятельность клиники ФГУ «Научно-исследовательский институт урологии» Минздравсоцразвития Российской Федерации; онкоурологического отделения ФГУ «Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена» Минздравсоцразвития Российской Федерации; урологического отделения городской клинической больницы №47 г. Москвы.

Апробация работы Основные положения диссертационной работы доложены на следующих научных мероприятиях:

1. 9-й Российский научно-образовательный Форум «Мужское здоровье и долголетие» (Москва, 16 февраля 2011 г.).

2. V Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием «Рациональная фармакотерапия в урологии 2011» (Москва, 11 февраля 2011 г.).

3. Конференция с международным участием «Малоинвазивные технологии лечения рака предстательной железы и почки» (Москва, 24 марта 2011 г.).

4. XVIII Российский национальный конгресс «Человек и лекарство» (Москва, 14 апреля 2011 г.).

5. Пятая Всероссийская научно-практическая конференция «Актуальные проблемы онкоурологии. Заболевания предстательной железы. Новые технологии в урологии» (Республика Башкортостан, 15 апреля 2011 г.).

6. Рабочее совещание по теме: «Профилактика как этап повышения клинической и социально-экономической эффективности оказания медицинской помощи при урологических заболеваниях» (Москва, 23 июня 2011 г.).

7. Координационный совет ФГУ «Научно-исследовательский институт урологии» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (Москва, 15 сентября 2011 г.).

Связь с планом научно-исследовательских работ института и отраслевыми программами

Диссертация выполнена в соответствии с планом научно-исследовательских работ ФГУ «Научно-исследовательский институт урологии» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации: регистрационный номер 01200903567 (Совершенствование методов диагностики, лечения и реабилитации онкоурологических больных).

Публикации

По материалам исследования опубликовано 43 печатные работы, из которых 15 работ - в изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 299 страницах текста компьютерного набора, состоит из введения, обзора литературы, двух глав, посвященных характеристике больных и использованным в работе методам исследований, трех глав собственных исследований, общего заключения, выводов, практических рекомендаций и списка цитируемой литературы, включающего 384 источника, в том числе 73 отечественных и 311 зарубежных. Работа содержит 74 таблицы, 14 рисунков и 2 приложения.

Характеристика больных и методы исследования. Работа основана на материалах обследования и лечения 520 пациентов РПЖ, которым в ФГУ «Научно-исследовательский институт урологии» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации с января 2000 года по февраль 2011 года были выполнены различные оперативные вмешательства. Из них 215 больным была выполнена позадилонная ОРПЭ с билатеральной тазовой лимфадензктомией, 213 больным - БТ, 45 больным -НШи, 40 больным - ретроперитонеоскопическая РПЭ (для удобства в дальнейшем будет называться ЛРПЭ), 7 больным - криоаблация предстательной железы. Все пациенты, включенные в первые четыре группы, имели клинически локализованный РПЖ, и данный вид лечения у них носил первичный, а не спасительный характер. Исключение составила категория больных, которым была выполнена криоаблация: 2 пациента с локализованной стадией РПЖ, 5 пациентов - с местно-распространенной стадией РПЖ и рецидивом после проведенной наружной лучевой терапии или БТ. С учетом малой выборки, отличных от других групп клинических стадий заболевания и характера лечения, группа криоаблации была исключена из исследования, и в дальнейшем изложении материала будут представлены только результаты по первым четырем методам лечения.

Предоперационное обследование больных РПЖ проводилось в соответствии с рекомендациями 4, 5 и 6 заседаний Международного консультативного комитета по РПЖ и заболеваниям предстательной железы

под эгидой Всемирной Организации Здравоохранения (Париж, 1997, 2000, 2006). Обследование включало в себя изучение жалобы пациентов с использованием Международной системы суммарной оценки заболеваний предстательной железы (!Р85), пальцевое ректальное исследование, определение уровня простатического специфического антигена (ПСА), УЗИ органов мочеполовой системы и брюшной полости, в том числе трансректальное ультразвуковое исследование (ТРУЗИ), компьютерную томографию (КТ) или магнитно-резонансную томографию (МРТ) малого таза, остеосцинтиграфиЮ) урофлоуметрию. Перед оперативным вмешательством диагноз был морфологически верифицирован с помощью трансректальной мультифокальной биопсии под ультразвуковым наведением. Кроме методов обследования, направленных на диагностику и стадирование РПЖ, всем пациентам проводилось рутинное предоперационное обследование: общий и биохимический анализы крови, определение электролитного состава сыворотки крови, определение группы крови и резус-принадлежности, исследование состояния свертывающей системы крови, определение антител к вирусу иммунодефицита человека 1 и 2 типов, антител суммарных к возбудителю сифилиса, поверхностного антигена вируса гепатита В (НВвАд) и антител суммарных к вирусу гепатита С (АйьНСУ), общий анализ мочи, выполнение посева мочи на микрофлору с определением ее чувствительности к антибиотикам, выполнение электрокардиографии и осмотр терапевта. При определенных сопутствующих заболеваниях дополнительно выполнялись различные методы обследования, например, фиброгастродуоденоскопия, эхокардиография, ультразвуковая допплерография сосудов и т.д. Представленный алгоритм выполнения всех диагностических методов был принят в Научно-исследовательском институте урологии. Так как на лечение в Научно-исследовательский институт урологии пациенты поступали из различных регионов Российской Федерации, подходы при проведении предоперационного обследования больных РПЖ в регионах не всегда

соответствовали этим правилам. Вследствие этих обстоятельств объем проведенного обследования в различных учреждениях отличался. По результатам предоперационного обследования устанавливалась клиническая стадия заболевания в соответствии с классификацией ТЫМ 6-го издания (2002).

Так распределение количественных признаков отличался от вида нормального распределения, для их описания использованы медиана, верхний и нижний квартили: Ме [(Зму.; С?75%]- По результатам предоперационного обследования сравниваемые группы пациентов имели клинически локализованные формы РПЖ и не имели статистически значимых различий между собой (табл. 1,2).

Таблица 1. Результаты предоперационного обследования

Показатель Ме [(2и%; <375%1

ОРПЭ ЛРПЭ БТ ШГО

Возраст, годы 64 [58; 68] 65 [59,5; 68] 67,5 [62; 71] 67 [62; 70]

1Р58, баллы 12 [9; 17,5] 13,5 [9,5; 17,4] 11 [8; 16] 11,4 [8; 16,5]

(}ОЬ, балды 3 12; 3] 3 [2; 3] 3[2;3] 2 [2; 3]

ПСА, нг/мл 9,5 [6,58; 14,09] 8,37 [5,49; 10,78] 9,13 [6,3; 14] 8,63 [5,62; 11,48]

Объем ПЖ, см3 37,5 [28; 57] 35,5 [29; 44] 34 [25; 45] 34,5 [24,5; 45]

Максимальная скорость мочеиспускания, мл/с 12,1 [9,8; 16] 13,3 [11; 15] 16,1 [14; 19] 13 [10; 17]

Средняя скорость мочеиспускания, мл/с 6,9 [4; 9] 7,7 [6; 10] 7,8 [6; 10,1] 7 [5; 10]

Доля ПОЗИТИВНЫХ биолсийиых столбиков, % 34,2 [24; 62,5] 33,3 [25; 50] 33,6 [25; 66,7] 28,6 [16,7; 50]

Данные ПРИ: - отсутствие патологических изменений в ПЖ - изменения в 1 доле ПЖ - изменения в 2 долях ПЖ 65,6% 29,3% 5,1% 72,5% 22.5% 5% 77,9% 19,7% 2,4% 71,1% 24,5% 4,4%

Сумма Глисона: < 4 балла 5 баллов 6 баллов > 7 баллов 15,3% 40,5% 16,3% 27,9% 17,5% 45% 25% 12,5% 11,7% 47,9% 26,8% 13,6% 11,1% 40% 35,6% 13,3%

Таблица 2. Структура клинической стадии РПЖ

Метод лечения cTNM

TlbNOMO TlcNOMO T2aN0M0 Т2ЫЧОМО T2cN0M0

Количество (%) больных Количество (%) больных Количество (%) больных Количество (%) больных Количество (%) больных

ОРПЭ 12 (5,6%) 2 (0,9%) 62 (28,8%) 50 (23,3%) 89(41,4%)

ЛРПЭ 2 (5%) - 14 (35%) 13 (32,5%) 11(27,5%)

БТ 6 (2,8%) - 101 (47,4%) 36(16,9%) 70 (32,9%)

HIFU 2 (4,4%) 4 (8,9%) 18 (40%) 12 (26,7%) 9 (20%)

Позадилонную ОРПЭ выполняли но стандартной методике. ЛРПЭ проводили с использованием стандартного набора эндохирургического оборудования. БТ проводили с использованием связанных полиглактиновой нитью микроисточников систем «|251 Rapid-Strand» («Amersham», Великобритания) и «IsoCord» («Bebig», Германия). Микроисточники содержали радионуклиды 1251 с периодом полураспада 59,4 дня. HIFU проводили на аппарате «Sonablate 500» («Focus Surgery», США). С целью подготовки к проведению HIFU у 19 (33%) больных была выполнена трансуретральная резекция (ТУР) предстательной железы при объем > 40 см3 и/или переднезаднем размере предстательной железы > 4 см. Сроки наблюдения больных после оперативного лечения указаны в таблице 3.

Таблица 3. Сроки наблюдения пациентов после операций

Метод лечения Время наблюдения, месяцы

Me (Q25%; 075%] Минимум-максимум

ОРПЭ (п=215) 53 [18; 87] 4-137

ЛРПЭ (п=40) 12 [8; 17] 4-28

БТ (п=213) 54 [22; 81] 5-135

HIFU 12 [9; 15] 4-23

Основные результаты оперативного лечения определяли по показателям общей, онкоспецифической и безрецидивной выживаемости больных. Показатели общей выживаемости были рассчитаны из реальных данных о длительности жизни каждого больного на момент завершения исследования. При расчете онкоспецифической выживаемости б категорию умерших больных были отнесены только те пациенты, причиной смерти которых явился РПЖ. Безрецидивную выживаемость определяли по биохимическому критерию. Для изучения этого показателя уровень сывороточного ПСА исследовали через 1, 3, 6, 9 и 12 месяцев после оперативного вмешательства, в дальнейшем каждые 6 месяцев до трех лет, а затем ежегодно. Биохимический рецидив после ОРПЭ и ЛРПЭ определяли как стойкое (в двух и более последовательных случаях) превышение уровня ПСА более 0,2 нг/мл, а после БТ и HIFU - удвоение показателя ПСА после его стабилизации при трех последовательных измерениях - критерий Американского общества лучевых терапевтов и онкологов (ASTRO).

Дтя оценки половой функции после проведенных оперативных вмешательств использовали опросник I1EF-5. К случаям недержания мочи относили наблюдения, где по истечении года после операции имела место необходимость ежедневного использования одной и более прокладок. Частоту возникновения стриктуры уретры или пузырно-уретрального анастомоза определяли на основании данных выписного эпикриза проведенного лечения по этому поводу, копии которых пациенты прилагали к анкетам. Оценку качества жизни пациентов проводили с помощью опросника EQ-5D.

Клинико-экономический анализ результатов лечения проводился с помощью следующих методов: анализа «затраты-эффективность», анализа «затраты-полезность» и ABC/VEN-анализа расходов на лекарственные средства. Все виды анализов проводились в соответствии с требованиями Приказа Минздравсоцразвития РФ «Об утверждении отраслевого стандарта «Клинико-экономические исследования. Общие положения» от 27 мая 2002

г. № 163, рекомендациями современных отечественных и зарубежных руководств по проведению клинико-экономического анализа (Воробьев П.А. и соавт., 2008; Решетников А.В. и соавт., 2009; Drummond М J. et al., 2005).

При анализе «затраты-эффективность» производилось сопоставление затрат и результатов операции, а в качестве единицы измерения результатов использовали показатель безрецидивной выживаемости больных как основной результат любой онкологической операции. При проведении данного анализа полученные нами показатели расходов были сопоставлены с онкологическими результатами в соответствии с формулой: = 3/Е, где Кэф - коэффициент эффективности (расходы, приходящиеся на единицу эффекта - на одного пациента без рецидива в течение 5 лет после операции); 3 - сумма прямых и косвенных затрат; Е - эффект лечения (доля больных с 5-летней безрецидивной выживаемостью ог общего количества пролеченных пациентов). Рассчитаны все прямые затраты, которые были понесены в процессе подготовки и выполнения оперативного лечения: расходы на предоперационное обследование, неоадъювантное лечение и стационарный период лечения. Из методов предоперационной подготовки учитывались выполненные как на догоспитальном этапе, так и во время прохождения стационарного лечения все лабораторные и гистологические исследования, методы лучевой диагностики, проведенные непосредственно с целью диагностики и стадирования РПЖ (уровень ПСА, биопсия простаты, УЗИ, КТ и МРТ, сцинтиграфия или рентгенография костей скелета, рентгенография органов грудной клетки). Результаты методов рутинного общеклинического предоперационного обследования, выполненные до госпитализации, учитывались только в том случае, если срок давности их выполнения не превышал 10 дней и аналогичные исследования в стационаре повторно не выполнялись. Несмотря на то, что неоадьювантная терапия проводилась в амбулаторном режиме, было решено включить расходы на нее в общую сумму затрат, так как она служила у части больных (в группе повышенного риска рецидива после операции) необходимым этапом

подготовки к оперативному вмешательству. Назначение неоадъювантной гормональной терапии имело место в следующих случаях: при ОРПЭ в 20,5%, ЛРПЭ - 12,5%, БТ - 52,1%, №11 - 40%. Стоимость препаратов была определена по розничным ценам дистрибьюторов, указанным на сайте www.sf.ru. Стоимость койко-дня указана в соответствии с нормативами финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, оказываемой в соответствии с Программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2011 год, утвержденной Постановлением Правительства Российской Федерации от 4 октября 2010 г. № 782 - она составляла 1380,6 рублей. Анализ расходов на лекарственные средства при проведении оперативного лечения выполняли по оптовым ценам дистрибьюторов на препараты, указанным на сайте www.sf.ru. Цены на лабораторные, гистологические и радиологические исследования определены по тарифам на платные услуги в НИИ урологии, которые представлены на сайте www.uro.ru. Использование цен на платные медицинские услуги является допустимым приемом при проведении клинико-экономического анализа. Такой выбор обусловлен тем, что на данные виды исследований не существуют единых тарифов по линии обязательного медицинского страхования. Более того, цены обязательного медицинского страхования на различные методы исследования существенно отличаются от реальных цен и не соответствуют фактическим затратам на их выполнение. Стоимость компонентов крови и радиоактивных источников указана по средним рыночным ценам, которые представлены на сайтах www.spbkbran.ru и www.i-tenders.ru соответственно. Стоимость различных расходных материалов, использованных при подготовке к операции, проведении анестезии, оперативного вмешательства и послеоперационном лечении пациентов, приведена согласно прейскурантам производителей и поставщиков, которые приведены на различных сайтах: www.centrogas.ru; www.grandex.ru;www.infomedopt.ru;www.infutec.ru;www.inter-orm.narod.ru; www.laparoscopy.ru;www.legmed.ru;www.mednitki.ru;www.texnokon.ru.

Расчет затрат на проведение обезболивания проводился с учетом

стоимости лекарственных препаратов, оплаты труда медицинского

персонала, стоимости расходных материалов и амортизации оборудования

(дыхательной аппаратуры и ларингоскопа). Затраты на проведение операции

включали следующие компоненты: оплата труда персонала (хирургов,

среднего и младшего медицинского персонала); оплата стоимости расходных

материалов (шовный и перевязочный материалы, стерильное белье,

инструментарий и др.); амортизация оборудования. Расчет расходов на

оборудование, использованное для выполнения анестезии или операции,

проводился по формуле, предложенной Национальным научно-

исследовательским институтом общественного здоровья РАМН:

1хсха

п „ --

где Я - сумма расходов, руб.; 1 - продолжительность операции или время работы оборудования, мин.; С - оценочная стоимость оборудования, руб.; а - амортизационные расходы в год, %; N - нормативное время работы оборудования в год, мин.; к - коэффициент простоя оборудования на ремонт.

Амортизационные расходы были рассчитаны в соответствии со стандартом «Единые нормы амортизационных отчислении на полное восстановление основных фондов народного хозяйства СССР», утвержденного Постановлением Совета Министров СССР от 22 октября 1990 года №1072 с последующими изменениями и дополнениями. Согласно этим нормам, амортизационные отчисления для медицинской аппаратуры, приборов и средств малой механизации составляет 15%, для прочего специального инвентаря - 10%. Нормативное время работы оборудования в год, или годовое число исследований, указывается, как правило, в техническом паспорте. При отсутствии этих данных за годовой фонд времени работы оборудования принималась суммарное время рабочей смены персонала в год (106873,2 минут). Коэффициент простоя оборудования при регламентированных ремонтных и сервисных процедурах составляет: для

простого оборудования - 0,05-0,1; для сложного оборудования - 0,1-0,15; для оборудования с электронными узлами - 0,2. Начальную стоимость оборудования определяли по средней рыночной стоимости различных поставщиков продукции, информация о которых приведена на следующих сайтах: www.auroramed.ru;www.bestmedtech.ru;www.medreestr.ru; www.medolina.ru;www.laparoscopy.ru;www.rmed.ru;www.uni-tec.su.

Из непрямых или косвенных затрат стационарного этапа лечения учитывались расходы на оплату листков нетрудоспособности и экономические потери от недопроизводства валового внутреннего продукта (ВВП). Они были рассчитаны, исходя из данных Госкомстата РФ, согласно которым начисленная среднемесячная заработная плата одного работника в России в 2009 году составляла 17832, 20 руб., производство ВВП в 2009 году - 39100,7 млрд. руб., а экономически активное население - 75892 тысячи человек.

Получив сведения о сумме прямых и непрямых косвенных затрат, соотносили их согласно вышеуказанной формуле с величиной доли больных с безрецидивной выживаемостью и определяли показатель эффективности каждого метода оперативного лечения за 5 лет наблюдения. На основании полученных данных рассчитывали величину затрат на каждый год прожитой жизни без рецидива (1/5 затрат показателя эффективности лечения за 5 лет).

При проведении анализа «затраты-полезность» применяли следующую формулу: Епол = ЗГ/П, где Епол - стоимость единицы полезности одного года качественной жизни; ЗГ - затраты на 1 год жизни; II - полезность (показатель качества жизни) при выполнении РПЭ. При данном методе использована сумма затрат на год жизни без рецидива, рассчитанная при проведении анализа «затраты-эффективность». Результаты оказания медицинских услуг были оценены в единицах «полезности» с точки зрения потребителя медицинской помощи - пациента. Меру полезности определяли по оценке качества жизни. При этом был использован интегральный показатель «сохраненные годы качественной жизни» - QALY (quality adjusted

life years). Показатели полезности, согласно данным опросника EQ-5D, располагали в порядке уменьшения качества жизни от полного здоровья (1,00) до бессознательного состояния (0,00). Взяв за основу эти показатели, исчисляли показатель продолжительности жизни, соотнесенный с ее качеством.

Для проведения ABC-анализа все лекарственные препараты были выстроены в ранжировочный перечень в порядке убывания затрат на них, затем вычислялись доля затрат на каждый препарат и кумулятивный процент. По достижении пороговых значений кумулятивного процента расходов лекарственные средства были разделены по группам: «А» - 80% от общей суммы всех затрат, «В» - 15%, «С» - 5%. VEN-анализ проводился по двум критериям - экспертному и формальному. Экспертный анализ проводился с участием 3 специалистов: клинического фармаколога и двух урологов. При этом категория «V» присваивалась, если препарат являлся базовым средством, без которого лечение определенной нозологии в принципе не представлялось возможным. Всем средствам для наркоза, местным анестетикам, миорелаксантам и антихолинэстеразным средствам, антимикробным препаратам системного действия присваивалась категория «V». В категорию «Е» вошли препараты, которые не являлись базовыми, но существенно повышали качество оказания медицинской помощи. Категория «N» присваивалась препаратам с недоказанной или низкой эффективностью. Формальный VEN-анализ проводился с использованием Перечня жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств, утвержденного Распоряжением Правительства РФ от 11 ноября 2010 г. № 1938-р. Всем препаратам, присутствующим в Перечне, присваивалась категория «V», отсутствующим - категория «N».

Статистическая обработка данных проводилась с помощью пакета прикладных программ «Statistica v.8.0.550» производства компании «StatSoft» (2007). При описании количественных признаков вначале проводили анализ соответствия вида распределения признака закону

нормального распределения. Решение о виде распределения принимали с использованием критерия Шапиро-Уилка. Для описания выборочного распределения количественных признаков, которое отличалось от нормального, указывали следующие характеристики: число объектов исследования, медиану, верхний и нижний квартили. Дополнительно к этим рекомендованным параметрам мы приводили показатели минимального и максимального значений признака. Так как распределение всех исследуемых признаков отличалось от нормального, сравнение всех четырех групп больных по количественным признакам производилось с помощью критериев АЫОУА Краскела-Уоллиса и медианного теста. Если р > 0,05, то различие между группами признавали недостоверной. Статистически значимой считали разницу между величинами при показателях р < 0,05, в этом случае проводили парное сравнение групп больных (методов лечения) с применением и-критерия Манна-Уитни и достоверными считали различие между группами по исследуемому признаку при р < 0,05. Сопоставление выборок больных по динамике количественных признаков, которые не являлись нормально распределенными в исследуемых выборках, осуществляли с помощью критерия Вилкоксона. Достоверным считали такое изменение признака с течением времени, когда показатель р составлял < 0,05. При описании качественных признаков для номинальных признаков указывали один параметр - относительную частоту (долю) данного признака в исследуемой группе, для порядковых признаков несколько параметров -медиану, нижний и верхний квартили. Парное сравнение каждой из групп со всеми остальными группами по качественному признаку проводили с помощью метода Пирсона и максимального правдоподобия хи-квадрат. Различие групп по сравниваемому признаку считали достоверным при уровне р < 0,05. Анализ общей, онкоспецифической и безрецидивной выживаемости больных после лечения осуществляли методом Каплана-Мейера. Объем выборки и используемые методы обследования позволили сделать достоверные статистические выводы по рассматриваемой проблеме.

Результаты исследования и их обсуждение. Практически по всем периоперационным показателям самые лучшие результаты продемонстрировала БТ. Несколько хуже эти показатели проявились при HIFU, однако данный метод превосходил оба варианта РПЭ по периоперационным результатам, кроме времени на выполнение оперативного вмешательства. Так как данное время для HIFU включало еще и время на выполнение подготовительных операций, общее время при HIFU было сопоставимым с ОРПЭ, но достоверно короче, чем время для ЛРПЭ. Кроме операционного времени, ОРПЭ другого преимущества перед ЛРПЭ не имело. По частоте гемотрансфузий и количеству больных с осложнениями, методики РПЭ между собой достоверного различия не показали, а по срокам дренирования, срокам стационарного лечения и проявлениям послеоперационной боли ЛРПЭ имело статистически значимое преимущество перед открытой операцией. Показатели периоперационных результатов представлены в таблице 4.

Таблица 4. Периоперационные результаты лечения больных РПЖ

Показатель ОРПЭ (п=215) ЛРПЭ (п=40) БТ (п=213) H1FU (п=45) Р

Продолжительность операции, мин: Ме [СЬ%; (375%1 минимум-максимум 163 [140; 185] 120-310 290 [240; 330] 180-405 40 [30; 60] 20-120 170 [150; 200] 120-260 ОРПЭ-ЛРПЭ 0,0001

ОРПЭ-БТ 0,0012

ОРПЭ-H1FU 0,7415*

ЛРПЭ-БТ 0,0001

ЛРПЭ-HIFU 0,0002

БТ-HIFU 0,0001

Объем иптраонерационной крпвоиотерп, мл: Мс [СЬ%; <Ъ%] минимум-максимум 680 [500; 1000] 200-3000 300 [200; 600] 100-1500 0,0001

Частота проведения гемотрансфузии, % 22,8 17,5 - - 0,0751*

Срок нахождения уретрального катетера или цнстостом ического дренажа (при HIFI)), сутки: Ме [Q23%; Q?5%] минимум-максимум 14,3 [13; 16] 11-23 10 [9; 11] 7-16 1 П;1] 1-4 5 [4; 7] 2-12 ОРПЭ-ЛРПЭ 0,0043

ОРПЭ-БТ 0,0001

ОРПЭ-11IFU 0,0018

ЛРПЭ-БТ 0,0014

ЛРПЭ-HIFU 0,0034

БТ-HIFU 0,0017

Общи» срок ст ашюнарного лечения, сутки: Ме [025%; Q75%] минимум-максимум 18,4 [15; 21] 11-48 14 [12; 16] 7-32 4 [2; 7] 1-22 10 [7; 14] 4-26 ОРПЭ-ЛРИЭ 0,0044

ОРПЭ-БТ 0,0016

ОРПЭ-IilFU 0,0026

ЛРПЭ-БТ 0,0021

ЛРПЭ-HIFU 0,0039

БТ-H1FU 0,0027

Срок послеоперационного пребывания в стационаре, сутки: Ме [Q25%; Q75%] минимум-максимум 15,6 [11; 18] 4-43 10 [8; 13] 6-22 2 [1;4] 0-19 6 [5; 10] 2-16 ОРПЭ-ЛРПЭ 0,0041

ОРПЭ-БТ 0,0013

ОРПЭ-IIIFU 0,0024

ЛРПЭ-БТ 0,0018

ЛРПЭ-fflFU 0,0038

БТ-HIFU 0,0024

Количество пациентов с осложнениями, % 22,3 27,5 12,1 13,3 ОРПЭ-ЛРПЭ 0,0669*

ОРПЭ-БТ 0,0044

ОР11Э-HIFU 0,0046

ЛРПЭ-БТ 0,0041

ЛРПЭ-HIFU 0,0042

БТ-JIIFU 0,1274*

* Статистически незначимое различие между группами по этому признаку.

Так как проявление послеоперационной боли мы изучали по количеству израсходованных четырех лекарственных препаратов, сравнение групп больных по этому параметру предполагало сравнение по четырем признакам. Поэтому это сравнение приведено отдельно (таб. 5).

Таблица 5. Сравнение групп по потребности в анальгетиках

Потребность в анальгетиках на 1 пациента ОРПЭ (п=215) ЛРПЗ (п=40) БТ (п=213) што (п=45) Р

ОРПЭ-ЛРПЭ 0,0311

ОРПЭ-БТ 0,0001

Промедол, мг 41,4 29,2 0,2 15,4 ОРПЭ-Н1Ш 0,0156

ЛРПЭ-БТ 0,0001

ЛРПЭ- шго 0,0322

БТ- юти 0,0002

ОРПЭ-ЛРПЭ 0,0541*

ОРПЭ-БТ 0,0001

Морфина гндрохлорнд, мг 0,9 1,5 0 0 ОРПЭ-ШБи 0,0001

ЛРПЭ-БТ 0,0001

ЛРПЭ-Н1Ш 0,0001

БТ- шги 0,7854*

ОРПЭ-ЛРПЭ 0,0821*

ОРПЭ-БТ 0,0001

Трамадол, мг 11 8 1 0 ОРПЭ-Н1ГО 0,0001

ЛРПЭ-БТ 0,0001

ЛРПЭ-шги 0,0001

БТ- нп-и 0,0721*

ОРПЭ-ЛР1ТЭ 0,0156

ОРПЭ-БТ 0,0018

Метамизол натрия, мг ЗОВ 115 18 34 ОРЛЭ-шги 0,0028

ЛРПЭ-БТ 0,0034

ЛРПЭ-НГШ 0,0043

БТ- юти 0,0413

* Статистически незначимое различие между группами поэтому признаку.

Функциональные результаты оперативного лечения больных РПЖ показаны в таблице 6. Таблица 6. Функциональные результаты оперативного лечения РПЖ

Абсолютное количество (%)

Показатель ослоашешш

ОРГ1Э ЛРПЭ БТ Н1Ки и

(п=201) (п=39) (п=196) (п=45)

ОРПЭ-ЛРПЭ 0,5921*

ОРПЭ-БТ 0,0032

Эректильная дисфункция 180 34 67 8 ОРПЭ- нши 0,0029

(89,6%) (87,2%) (34,2%) (17,8%) ЛРПЭ-БТ 0,0031

ЛРПЭ- нши 0,0012

БТ- што 0,0212

ОРГ1Э-ЛРПЭ 0,0621*

ОРГ1Э-БТ 0,0247

Недержание мочи 28 4 5 0 ОРПЭ- юти 0,0011

(13,9%) (10,3%) (2,6%) ЛРПЭ-БТ 0,0329

ЛРПЭ- нши 0,0001

БТ- юти 0,0515*

ОРПЭ-ЛРПЭ 1 0,0159

ОРПЭ-БТ 0,0091

Стриктура уретры 14 1 6 1 ОРПЭ- нши 0,0235

(7%) (2,6%) (3,1%) (2,2%) ЛРПЭ-БТ 0,4659*

ЛРПЭ- нки 0,6131*

БТ- нши 0,7108*

* Статистически незначимое различие между группами по данному

признаку.

По данным полученных результатов можно утверждать, что использование ОРПЭ и ЛРПЭ приводит к сопоставимым результатам по показателю сексуальной функции. В обоих вариантах РПЭ сохранение эректильной функции имело место в единичных наблюдениях, когда выполнялась нервосберегающая техника операции. Подтвердилось ожидаемое преимущество по этому показателю двух других методов (БТ и Н1Ри) перед обеими техниками РПЭ. Результаты исследования показали, что функция по удержанию мочи после лапароскопической и открытой РПЭ также страдает в равной степени. По показателям данной функции методики РПЭ показали худшие результаты среди всех способов лечения. Хотя после ЮТи у 45 больных не отмечены случаи недержания, статистически значимого различия по этому признаку между Н1ри и БТ не выявлено. Этот факт свидетельствует о том, что полученные при БТ показатели частоты недержания мочи следует признать минимальными. Самая высокая частота стриктуры уретры после ОРПЭ не является случайным, так как она представляет собой наиболее травматичную операцию из всех вмешательств. Малая частота стриктуры уретровезикального анастомоза после ЛРПЭ, вероятно, была обусловлена хорошей визуализацией операционного поля и деликатным инструментарием, которые способствовали оптимальному

сопоставлению слизистых мочевого пузыря и уретры.

В первой части опросника ЕС>-5В проблемы по всем компонентам в той или иной степени отметили все опрошенные. Во второй части опросника пациенты оценивали свое состояние здоровья в баллах от 0 до 100, и полученный показатель считали итоговой оценкой качества жизни (табл. 7).

Таблица 7. Оценка качества жизни пациентов по опроснику Е(2-50

Абсолютное количество (%)

Компонент здоровья больиых

ОРПЭ ЛРПЭ БТ нши Р

(п=-201) (п=39) (п=396) (п=45)

Передвижение в пространстве: - нет проблем - есть некоторые проблемы 145 (72,1%) 55 (27,4%) 30 (76,9%) 9 (23,1%) 146 (74,5%) 49 (25%) 36 (80%) 9 (20%) 0,0592

- прикован к постели 1 (0,5%) 0 1 (0,5%) 0

Самообслуживание: - нет проблем - есть некоторые проблемы 179 (89,1%) 22 (10,9%) 34 (87,2%) 5 (12,8%) 177 (90,3%) 18 (9,2%) 39 (86,7%) 6 (13,3%) 0,0754

- не может сам мыться или одеваться 0 0 1 (0,5%) 0

Повседневная деятельность: - нет проблем - есть некоторые проблемы 127 (63,2%) 73 (36,3%) 26 (66,7%) 13 (33,3%) 140 (71,4%) 54 (27,6%) 34 (75,6%) 11 (24,4%) 0,0523

- не может заниматься повседневной деятельностью 1 (0,5%) 0 2 (1%) 0

Боль/дискомфорт: - нет боли или дискомфорта - есть умеренная боль или дискомфорт - есть сильная боль или дискомфорт 138 (68,7%) 62 (30,8%) 1 (0,5%) 26 (66,7%) 13 (33,3%) 0 138 (70,4%) 58 (29.6%) 0 33 (73,3%) 12 (26,7%) 0 0,0611

Тревога/депрессия: - нет тревоги или депрессии - есть умеренная тревога или депрессия 142 (70,6%) 59 (29,4%) 27 (69,2%) 12 (30,8%) 111 (56,6%) 77 (39,3%) 27 (60%) 17 (37,8%) 0,0462

- есть сильная тревога или депрессия 0 0 8 (4,1%) 1 (2,2%)

Опенка по шкале опросника:

Ме [025%; <Ъ%1 минимум-максимум

75 74 76 77

[65;85] [60; 85] [70; 85] [65; 90] 0,1923

30-100 35-90 20-100 50-100

Несмотря на худшие показатели функциональных результатов, которые оказывают существенное влияние на качество жизни, после обеих методик РПЭ качество жизни было оценено пациентами на одном уровне с двумя другими операциями. Вероятно, факт удаления пораженного опухолью органа при РПЭ в отличие от двух других методов, когда этого не происходит, способствует значительному снижению тревожного симптома пациентов, связанного с наличием онкологического заболевания. Следовательно, это компенсирует худшие функциональные результаты и приводит в конечном итоге к сопоставимым с другими видами лечения показателям качества жизни. Это предположение базируется на том, что среди результатов первой части опросника Е(?-50 по компоненту «тревога/депрессия» достоверно лучшие показатели имели ОРПЭ и ЛРПЭ.

Показатели выживаемости пациентов после всех операций с определением вероятности наступления изучаемого исхода включены в таблицу 8. Достоверных различий между методами по ним не обнаружено.

Таблица 8. Показатели выживаемости больных после операций

ПОКАЗАТЕЛЬ ВЫЖИВАЕМОСТИ Вероятность выживания пациентов в зависимости от метода лечения, %

ОРПЭ ЛРПЭ БТ пни

Общая выживаемость: 1 год 5 лет 10 лет 100 92,6±1,37 86,3±2,18 100 100 91,3±1,74 85,2±2,35 100

Опкоспецифическая выживаемость: 1 год 5 лет 10 лет 100 96,9±0,96 92,3±1,69 100 100 95,7± 1,12 91Д±1,97 100

Бсзрецндпвная выживаемость: 1 год 5 лет 10 лет 93,4±1,31 80±2,56 72±3,15 97,4±2,12 92,8±1,58 79±2,63 70±3,62 91,1±1,98

Прямые медицинские затраты при каждом методе оперативного лечения описаны в таблице 9.

Таблица 9. Прямые затраты при различных методах лечения РПЖ

Вид расхода Затраты на 1 пациента, руб.: Ме (С!:у;-0; 075%]

ОРИЭ ЛРПЭ БТ юти

Неоадыовантная терапия 3135,21 [2758,48; 3567,59] 356,27 [311,59; 403,48] 12795,13 [10078,87; 14131,5] 1282,59 [1032,86; 1411,34]

Лабораторные/гастологическис исследовашю + биопеня простаты 26619,22 [23765,64; 29121,58] 31255,84 [28321,92; 34231,75] 18146,91 [16126,65; 20243,73] 26483,33 [23154,76; 29034,61]

Методы лучевой, функциональной н инструментальной диагностики 17425,10 [15156,54; 19310,43] 17194,80 [15023,93; 19245,72] 12240,51 [10187,67; 14001,88] 17261,70 [15102,56; 19313,55]

Пребызанис в стационаре (койко-дснь) 25403,04 [22896,63; 28674,85] 19328,40 [17008,89; 21456,77] 5522,40 [5102,32; 6012,34] 13806,00 [11987,86; 15110,45]

Фармацевтические расходы 6241,45 [5832,56; 6612,65] 5105,09 [4710,87; 5564,90] 743,69 [687,55; 801,49] 2611,71 [2245,76; 2987,88]

Трансфузии 4684,78 [4231,34; 5110,12] 1676,00 [1412,46; 1815,57] 0 0

Обеспечение анестезии 3356,63 [3023,86; 3627,9] 4304,08 [3827,66; 4700,36] 1086,31 [971,63; 1210,6] 3105,42 [2847,39; 3452,77]

Операционные расходы 8436,43 [7667,6; 9000,66] 31982,03 [28566,47; 34251,58] 467257,24 [351772,57; 753203,67] 16865,26 [14787,71; 19784,43]

Послеоперационная курация больных 345,91 [312,27; 374,63] 236,67 [213,29; 254,86] 60,96 [52,76; 68,34] 214,50 [195,71; 231,45]

Итоговая сумма, руб. 95647,71 [85644,92; 105400,41] 111439,11 [99397,08; 121924,99] 517853,10 [394980,02; 809673,55] 81630,52 [71354,61; 91326,48]

Сравнение групп по итоговой сумме

ОРПЭ-ЛРПЭ ОРПЭ-БТ ОРПЭ-ШРи ЛРПЭ-БТ ЛРПЭ-1Ши БТ-Н1Ки

р 0,0231 | 0,0001 0,0246 0,0001 0,0068 0,0001

По результатам исследования самым дорогостоящим методом следует признать БТ, величина расходов на которую существенно отличается от сумм затрат при других методах лечения. Но такая колоссальная разница расходов при этой операции является следствием высокой цены радиоактивных источников (89,8% всех расходов на БТ), и при исключении расходов на них

общая стоимость лечения значительно меньше при БТ по сравнению с другими операциями. И в этой связи основные усилия должны быть направлены на создание дешевого производства радиоактивных зерен. Одним из вариантов снижения себестоимости радиоактивных источников является выпуск отечественной продукции.

Из непрямых или косвенных затрат нами были рассчитаны те расходы, которые называются издержками упущенных возможностей, т.е. издержками общества в целом в связи с заболеваемостью. Из них учтены только затраты, связанные потерей временной трудоспособности, так как это обстоятельство имело непосредственное отношение к рассматриваемому стационарному периоду времени (табл. 10).

Таблица 10. Непрямые затраты при оперативном лечении РПЖ

Вод расхода Затраты на 1 пациента, руб.

орпэ лрпэ бт нгеи

Оплата листков нетрудоспособности 10470,02 7965,03 2071,93 5689,31

Потери от недопроизводства ВВП 25410,40 19330,87 5028,50 13807,76

Итоговая сумма, руб. 35880,42 27295,90 7100,43 19497,07

Сравнение групп но итоговой сумме

орпэ-лрпэ орпэ-бт орго-што лрпэ-бт лрпэ-шри бт-што

Р 0,0186 0,0001 0,0062 0,0001 0,0092 0,0002

При проведении анализа «затраты-эффективность» результат оперативного лечения РПЖ оценивали по показателю безрецидивной выживаемости больных, так как он является главным критерием эффективности лечения онкологических больных. Принято оценивать этот параметр после длительных сроков наблюдения - 5, 10 и более лет. В нашем исследовании только по двум методам (ОРПЭ и БТ) имелись длительные сроки наблюдения, и, следовательно, было возможно изучение отдаленных результатов, а при двух других методах лечения (ЛРПЭ и Н1Ри) имели место короткие сроки наблюдения с медианой 12 месяцев. Сравнение методов по

эффективности при таких разных сроках наблюдения является некорректным, поэтому было решено провести моделирование результатов отдаленной выживаемости для методов с короткими сроками наблюдения. Моделирование является допустимым приемом при выполнении клинико-экономического анализа. Оно является необходимым при проведении клинико-экономических исследований в тех случаях, когда имеющихся клинических данных не достаточно для сравнительного анализа. Исходя из этого, для прогнозирования результатов ЛРПЭ и НШи было осуществлено моделирование - анализ опубликованных данных в мировой литературе и перенос этих данных в наше исследование. Таким образом, на основании оценки отдаленных результатов применения ЛРПЭ и Н1Ри в крупных рандомизированных исследованиях были определены медианы 5-летней безрецидивной выживаемости: 77,6% и 75,3% для ЛРПЭ и НШи соответственно. Эти значения были нами использованы в дальнейших расчетах. Сумма затрат при проведении оперативного лечения позволяет обеспечить 5 лет жизни без рецидива, то величина затрат на 1 год жизни без рецидива будет составлять 1/5 указанной суммы. Таким способом были рассчитаны затраты на каждый прожитый год жизни без рецидива (табл. 11).

Таблица 11. Результаты анализа «затраты-эффективность»

Показатель ОРПЭ ЛРПЭ БТ IIIШ

Сумма прямых н непрямых затрат, руб. (медиана) 131528,13 138735,01 524953,53 101127,59

Доля больных с 5-летней безрсциднппон выживаемостью 0,8 0,776* 0,79 0,753*

Коэффициент эффективности лечения за 5-летний период, руб. 164410,16 178782,23 664498,13 134299,59

Коэффициент эффективности лечения за 1 год (затраты на каждый год жизни без рецидива), руб. 32882,03 35756,45 132899,62 26859,92

♦Смоделированное значение показателя безрецидивной выживаемости. Таким образом, на основании проведенного анализа самым незатратно-эффективным методом показал себя ШРТ], на второй позиция оказалась

ОРПЭ, далее в порядке убывания эффективности расположились ЛРПЭ и БТ. Результаты анализа «затраты-полезность» включены в таблицу 12. Таблица 12. Результаты анализа «затраты-полезность»

Показатель Метод лечепия

ОРПЭ ЛРПЭ БТ нпи

Затраты на 1 год жизни без рецидива 32882,03 35756,45 132899,62 26859,92

Полезность (показатель качества жизни) 0,75 0,74 0,76 0,77

Затраты на 1 ОАЬУ 43842,71 48319,53 174867,92 34883,01

Данные результаты означают, какие затраты приходятся на то, чтобы пациент прожил после операции 1 год качественной жизни (<ЗАЬУ), т.е. с качеством жизни, равным 100% по опроснику Е0-5О. Как и при предыдущем анализе, данный метод выявил, что наилучшие результаты по основному критерию (затратам на 1 рАЬУ) были присущи НШи, который продемонстрировал существенное преимущество перед остальными методами. Вторым по затратно-полезности методом стала ОРПЭ, при которой затраты на1 С>АЬУ были примерно на 10% меньше, чем при ЛРПЭ. Наихудшие показатели были показаны БТ, при которой затраты на 1 ОАЬУ превосходили аналогичные затраты при других методах в 3,6-5 раз. Таким образом, несмотря на самые лучшие периоперационные результаты, одни из лучших функциональных результатов и показателей качества жизни, БТ из-за дороговизны лечения оказалась в роли самого невыгодного метода оперативного лечения РПЖ.

АВС/УЕМ-анализ расходов на лекарственные средства при проведении оперативного лечения больных РПЖ показал, что за весь анализируемый период лечения всего было использовано 168 международных непатентованных наименований (МНН) или 206 торговых названий лекарственных препаратов. Общие затраты на лекарственные средства составили 5140,77 рублей на одного больного РПЖ. Наиболее затратную группу «А» составили 23 препарата, из которых 17 препаратов пришлись на

четыре группы лекарственных средств: антибиотики (5 препаратов), инфузионные растворы (5 препаратов), препараты для обеспечения анестезии (4 препарата) и препараты, влияющие на гемостаз (3 препарата). Первую пятерку составили именно представители названных групп: цефотаксим (20,48% всех расходов на лекарственные средства), цефепим (10,23%) гидроксиэтилкрахмал (7,65%), пропофол (4,99%) и эноксапарин натрия (4,16%). В группу «В» вошли 25 препаратов, среди которых наибольшее представительство имели антибактериальные и противогрибковые средства (11 препаратов) и средства для анестезии (5 препаратов). В группах «А» и «В» оказались в основном лекарственные средства, которые по экспертной оценке были отнесены к категориям «V» и «Е». Этот факт является подтверждением обоснованности наибольших затрат на самые необходимые лекарственные средства. Однако в этих группах значились по одному препарату, которые согласно не только формальному, но и экспертному анализу в связи с отсутствием убедительных доказательств их эффективности были зачислены в категорию «К»: кокарбоксилаза (2,1% всех расходов) и фосфокреаган (0,632% расходов) соответственно. Самое многочисленное количество лекарственных средств было отмечено в наименее затратной группе «С» - 120 препаратов. В данной группе, кроме препаратов с доказанной эффективностью, был представлен еще и ряд лекарственных средств с низкой или недоказанной эффективностью, которым была присвоена категория «К»: актовегин, аскорбиновая кислота, бендазол, винпоцетин, дифенгидрамин, инозин, пиридоксин, сукральфат, тиамин, триметазидин, холина альфосцерат, суммарно на них потрачено около 0,58% всех фармацевтических расходов. Особенности оперативного лечения определили ведущее место в структуре расходов вышеуказанных четырех группы препаратов, на которые пришлись 83,36% всех затрат: антимикробные средства (41,43% расходов); электролитные, плазмозамехцающие растворы и средства для парентерального питания (16,15%); препараты для обеспечения анестезии (15,46%); препараты, влияющие на гемостаз (10,32%).

Так как под эффективностью медицинской помощи понимают соотношение понесенных затрат к достигнутым результатам, повышение эффективности лечения может быть достигнуто двумя способами: уменьшением расходов на лечение и/или увеличением доли больных с безрецидивной выживаемостью (повышением показателя качества жизни больных после операции). На примере ОРПЭ мы решили показать возможные варианты снижения затрат и улучшения результатов лечения. Анализ результатов ОРПЭ был проведен по 3 временным интервалам выполнения операции: период обучения - с 2000 по 2006 гг. (60 операций); период освоения методики - с 2007 по 2009 гг. (74 операции); период совершенствования техники-с 2010 по 2011 гг. (81 операция). Оценка затрат за рассматриваемые периоды времени выявила отчетливую тенденцию к их снижению по мере увеличения опыта выполнения ОРПЭ (табл. 13). Сравнение сумм затрат по приведенным временным интервалам показало достоверную разницу между ними.

Таблица 13. Прямые затраты в различных периодах выполнения ОРПЭ

Вид расхода Расходы по годам, руб.: Ме [025%: <3?5%] Р

2000-2006 (п=60) 2007-2009 (п=74) 2010-2011 (п=81)

Неоадъювантная терапия 5963,18 [5246,64; 6785,57] 2918,74 [2568,02; 3321,27] 1238,19 [1089,41; 1408,95] 0,0001

Лабораторные/гистологические исследования + биопсия простаты 27932,51 [24938,15; 30558,33] 26900,35 [24016,63; 29429,14] 25389,57 [22667,81; 27776,34] 0,0352

Методы лучевой, функциональной и инструментальной диагностики 22136,18 [19254,29; 24531,23] 17736,08 [15427,03; 19655,06] 13651,32 [11874,07; 15128,34] 0,0029

Пребывание в стационаре (койко-день) 37055,30 [33399,21; 41827,87] 30152,30 [27177,30; 34035,80] 19683,50 [17741,41; 22218,66] 0,0001

Фармацевтические расходы 7108,42 [6642,73; 7531,18] 5523,88 [5161,00; 5852,40] 5206.57 [4865,48; 5516,22] 0,0042

Трансфузии 4820,60 [4354,01; 5258,27] 2509,86 [2266,93; 2737,73] 370,37 [334,52; 403,99] 0,0001

Обеспечение анестезии 3491,43 [3145,30; 3773,45] 3338,04 [3007,11; 3607,81] 3273,77 [2949,21; 3538,34] 0,0761*

Операционные расходы 9213,33 [8373,70; 9829,52] 8267,44 [7514,01; 8820,37] 8015,11 [7284,68; 8551,16] 0,0214

Послеоперационная курация больных 524,61 [473,59; 568,17] 304,40 [274,80; 329,67] 251,46 [227,01; 272,34] 0,0386

Итого 118245,56 [105827,62; 130663,591 97651,09 [87412,83; 107789,251 77079,86 |69033,60; 84814,34 0,0001

Постепенного снижения затрат при оказании медицинской помощи больным РПЖ было достигнуто с помощью нижеуказанных мер. При оценке обоснованности выполнения неоадыовантной гормональной терапии и различных диагностических исследований на догоспитальном этапе мы руководствовались требованиями Европейской ассоциации урологов (EAU). Были выявлены различные недостатки, допущенные медицинскими учреждения, из которых пациенты направлялись на лечение в Научно-исследовательский институт урологии. Например, согласно рекомендациям EAU, неоадъювантная гормональная терапия перед РПЭ не приводит к увеличению выживаемости и не рекомендуется, поэтому расходы на эту статью следует считать нерациональными. Так как риск метастатического поражения тазовых лимфоузлов при уровне ПСА < 20 нг/мл крайне мал, EAU считает необязательной оценка состояния регионарных лимфоузлов с помощью лучевых методов диагностики (КТ и МРТ) при таких значениях ПСА. Если исходить из этих принципов, то оказалось, что в различных медицинских учреждениях больным до направления на лечение в Научно-исследовательский институт урологии КТ малого таза была выполнена необоснованно в 76,9% случаев, а МРТ - в 82,5%. Из-за необоснованного применения этих методов затраты на одного пациента составили 5960,08 рублей. Кроме того, EAU не рекомендует проводить сканирование костей скелета больным с уровнем ПСА < 20 нг/мл. Анализ выявил, что на предыдущем этапе остеосцинтиграфия была назначена в 78% наблюдениях и

рентгенография костей скелета - в 82,8%, когда уровень ПСА составлял < 20 нг/мл. Это привело к неоправданным затратам в сумме 2524,78 рублей. Таким образом, методическая работа Научно-исследовательского института урологии привела к тому, что в медицинских учреждениях чаще стали соблюдать рекомендации EAU, и это позволило снизить объем необоснованных расходов на названные виды медицинских услуг на 13209,85 рублей.

Следующим способом снижения расходов на лечение стало рациональное применение лекарственных средств. Согласно анализу затрат на лекарственную терапию, наибольшие расходы пришлись на антибактериальные средства и составили 41,43%. Было признано, что такая структура затрат на лекарственные препараты является вполне обоснованной с учетом того, что ОРПЭ является сложным оперативным вмешательством с высоким риском возникновения в послеоперационном периоде различных инфекционно-воспалительных осложнений. Но в период с 2000 по 2006 гг. антибиотикотерапя не всегда была рациональной. Зачастую имело место необоснованное применение одновременно нескольких препаратов этой группы, были увеличены сроки проведения антибактериальной терапии, не всегда выполнялся посев мочи и другого биоматериала с определением чувствительности микроорганизмов к антибиотикам. Кроме этого, в данный период отмечено более частое назначение препаратов с низкой или недоказанной эффективностью. Постепенное устранение указанных недостатков при проведении лекарственной терапии препаратов обусловило значительное уменьшение расходов на эту статью в последующих периодах.

Другим существенным фактором, влияющим на количество затрат при ОРПЭ, является хирургическая техника. По мере увеличения опыта выполнения операции улучшались периоперационные результаты (табл. 14). Вследствие чего связанные с ними расходы имели тенденцию к снижению. Сравнение выборок по периоперационным показателям с помощью критерия Вилкоксона выявило, что все изменения носили достоверный характер.

Таблица 14. Динамика периоперационных показателей по мере нарастания опыта выполнения ОРПЭ

Показатель Результаты со годам Р

2000-2006 (п=60) 2007-2009 («=74) 2010-2011 (п=81)

Продолжительность операции, мин.: Ме [025%; 075%] 197.5 [170; 225] 160 [135; 180] 140 [120; 160] 0,0131

Объем интраоперацнонной кровопотери, мл: Ме [025%; 075%1 900 [650; 1300] 700 [500; 1000] 500 [350; 700] 0,0187

Частота проведения гемотрансфузин, % 41,2 28,2 3,7 0,0001

Срок нахождения уретрального катетера, сутки: Ме [0:;%; 19 [17;21] 14 [12; 16] 11 [10; 12] 0,0128

Общий срок стациопарного лечепия, сутки: Ме [0г5%; 075%] 25 [20; 29] 20 [16; 23] 12 [10; 14] 0,0121

Срок послеоперационного пребывания в стационаре, сутки:Ме [0:5%; 075%] 20 [14; 23] 17 [12; 20] 11 [8; 13] 0,0131

Количество пациентов с осложнениями, % 40 23,8 8,2 0,0001

В период обучения методике отмечались относительно высокие показатели кровопотери и, следовательно, частое использование гемотрансфузий. После освоения техники вмешательства тщательное соблюдение анатомических принципов при выполнении всех этапов операции позволило значительно уменьшить интраоперационную кровопотерю, что привело к экономии затрат на выполнение трансфузий на 4450,23 рублей по сравнению с данными первоначального периода.

Значительное снижение расходов, связанных с применением РПЭ, было обусловлено уменьшением времени пребывания пациента в стационаре (койко-дня). Сокращение общего койко-дня с первоначальных 25 до нынешних 12 дней стало следствием следующих мероприятий: 1) проведение максимально возможного количества диагностических процедур в амбулаторном режиме, что позволило снизить предоперационный койко-день с 5 до 1 дня; 2) внедрение в практику современных принципов послеоперационного ведения, которые предусматривали раннюю

активизацию прооперированных пациентов и сокращение сроков установления уретрального катетера, что привело к уменьшению послеоперационного койко-дня с 20 до 11 дней. В результате названные действия повлекли за собой уменьшение расходов на 17371,8 рублей.

Таким образом, реализация указанных способов снижения расходов при подготовке и проведении ОРПЭ в процессе повседневной практики уролога обеспечила в целом сокращение прямых затрат на 42754,17 рублей, что составило около 1/3 (33,4%) расходов на начальном этапе применения оперативного вмешательства.

Одним из ведущих критериев эффективности лечения является показатель качества жизни, которое во многом зависит от функциональных результатов оперативного лечения. По мере нарастания хирургического опыта отмечена динамика в направлении выраженного улучшения функциональных результатов и качества жизни (табл. 15). Все различия были признаны статистически значимыми.

Таблица 15. Изменение функциональных результатов и качества жизни

пациентов после ОРПЭ с 2000 по 2011 годы

Показатель Результаты по годам Р

2000-2006 (п=50) 2007-2009 (п=70) 2010-2011 (п=81)

Недержание мочи, % 22 13,3 8,3 0,0096

Эрекгильная дисфункция, % 94,1 91,7 84,7 0,0414

Стриктура пузырно-уретрального анастомоза, % 13,3 8,1 1,2 0,0035

Качество жизни по опроснику Е<3-50, Ме Ю25%; С>75"',1 0,7 [0,6; 0,8] 0,74 [0,65; 0,85 0,8 [0,7; 0,9] 0,0389

Достичь улучшения функциональных результатов операции удалось за счет совершенствования хирургической техники, соблюдения анатомических принципов при обработке кавернозных сосудисто-нервных пучков и апикальной диссекции предстательной железы, применения по показаниям нервосберегающей методики ОРПЭ, использования современного

инструментария и оптического увеличения для деликатного выделения тканей при выполнении определенных этапов операции.

Безусловно, повышение показателя безрецидивной выживаемости больных после операции служит первоочередной задачей на пути повышения эффективности лечения. Поэтому для улучшения этого параметра необходимо учитывать ряд обстоятельств. Следует проводить тщательный отбор пациентов для выполнения радикального хирургического вмешательства и аккуратное стадирование РПЖ с целью уменьшения доли больных с послеоперационными местно-распространенными и диссеминированными стадиями, поэтому необходимо по показаниям применять лучевые методы диагностики и широко использовать расширенные варианты биопсии предстательной железы (не менее 12 биопсийных вколов). Например, в большинстве регионов до настоящего времени не применяются современные подходы к выполнению биопсии предстательной железы. У пациентов, направленных на оперативное лечение в Научно-исследовательский институт урологии, среднее число биопсийных вколов составило 8,2, даже за последние три года этот показатель существенно не улучшился и составлял лишь 8,3. Непосредственное влияние на показатель выживаемости имеет упомянутая выше хирургическая техника, совершенствование которой позволяет снизить частоту положительного хирургического края, ассоциированного с более высокой частотой местного и дистантного рецидивирования. По нашим данным, показатель частоты положительного хирургического края имел отчетливую тенденцию к уменьшению за анализируемый период. Если в период с 2000 по 2006 годы положительный хирургический край диагностировался в 23% наблюдений, а с 2007 по 2009 годы - уже в 18,1% случаев, то с 2010 по 2011 годы - лишь в 10,2% случаев. По выделенным периодам времени сравнение результатов безрецидивной выживаемости пациентов не проводилось в связи с различными послеоперационными сроками наблюдения. Однако с учетом такой динамики частоты положительного хирургического края можно

ожидать дальнейшего улучшения показателя безрецидивной выживаемости.

Таким образом, представленные данные свидетельствуют о том, что с повышением хирургического опыта улучшаются все показатели оперативного лечения: периоперационные, функциональные и онкологические результаты, качество жизни, затраты на лечение. Этот тезис подтвердил проведенный нами анализ результатов операции в зависимости от количества выполненных вмешательств каждым хирургом (табл. 16). По данным статистических тестов, все представленные в таблице признаки имели достоверные различия между сравниваемыми группами.

Таблица 16. Результаты ОРПЭ в зависимости от опыта хирурга

Показатель Количество выполненных одним хирургом операций Р

<25 26-50 >100

Продолжительность операции, мин.: Ме [(325%; СЬ5%] 213 [180; 240] 167 [145; 185] 140 [120; 160] 0,0116

Объем ннтраоперациопной кровопотери, мл: Ме [<3г5%; С?75%] 1170 [850; 1700] 680 [500; 900] 470 [350; 700] 0,0149

Частота всех осложнепнй, % 44,5 21,4 7,5 0,0002

Недержание мочи, % 22,8 12,1 7,7 0,0087

Эректильная дисфункция, % 100 94,6 82,5 0,0281

Стриктура пузырио-уретралыюго анастомоза, % 14,2 5,6 1Д 0,0024

Биохимический рецидив заболевания, % 22,1 15,2 9,7 0,0103

На основании представленных результатов можно сказать, что опыт хирурга является наиболее значимым обстоятельством, влияющим практически на все результаты РПЭ. Это положение должно лечь в основу дальнейших рекомендаций по применению данной методики. Мы считаем, что необходимо регламентировать порядок использования РПЭ, чтобы выполнение указанного оперативного вмешательства осуществлялось только в учреждениях с возможностями максимально частого его применения.

Таким образом, оценены возможные размеры затрат государства на каждый год прожитой жизни без рецидива и год качественной жизни при

проведении указанных вариантов лечения. Оценив понесенные затраты с позиций рекомендаций EAU и других современных требований, выявлены те обстоятельства, которые приводят к необоснованному росту расходов. С учетом этого предложены различные способы повышения эффективности лечения больных РПЖ. Данные меры рассчитаны не только на органы управления здравоохранения, но и имеют непосредственное отношение к повседневной работе врача-клинициста. Работа показала, что внедрение данных мер в практику врача-уролога позволяет значительно снизить затраты и достичь высоких результатов в лечении. Полученная информация, безусловно, может служить основой для выработки дальнейших мер по оптимизации расходов на оперативное лечение РПЖ и повышению эффективности медицинской помощи больным данной категории. Она может быть использована при разработке национальных стандартов лечения РПЖ, при определении тарифов на лечение по линии обязательного медицинского страхования и по квотам на высокотехнологичную медицинскую помощь. Результаты работы могут быть применены органами управления здравоохранения для оценки эффективности инвестиций при выборе приоритетных направлений в осуществлении программ, направленных на повышение качества оказания медицинской помощи больным РПЖ.

ВЫВОДЫ

1. Вероятность 5-летней безрецидивной выживаемости больных после ОРПЭ равна 80%, ЛРПЭ - 77,6%, БТ - 79% и HIFU - 75,3%, по которой достоверного различия между методами не выявлено.

2. Все четыре сравниваемые методы лечения, несмотря на разные показатели частоты эректильной дисфункции, недержания мочи и стриктуры уретры, приводят к одинаковой оценке пациентами качества жизни после операций.

3. Наименьшие прямые медицинские затраты, которые включали расходы на предоперационное обследование, неоадъювантное лечение и стационарный период лечения, характерны для НШи - 81630,52 рублей, при ОРПЭ они составили 95647,71 рублей, ЛРПЭ - 111439,11 рублей и БТ - 517853,1 рублей. Большие затраты на БТ обусловлены высокой стоимостью радиоактивных источников, которая составила 89,8% всех расходов на операцию, и при исключении расходов на них общая стоимость лечения значительно меньше при БТ по сравнению с другими методами. Использование малоинвазивных вмешательств обеспечивают низкие непрямые затраты, включающие выплату пособия по временной нетрудоспособности и экономические потери от недопроизводства ВВП: при БТ они составили 7100,43 рублей, ШШ - 19497,07 рублей, ЛРПЭ -27295,9 рублей и ОРПЭ - 35880,42 рублей.

4. Самым эффективно-незатратным методом оперативного лечения больных РПЖ следует считать НШи с затратами на каждый год прожитой жизни после операции без рецидива 26859,92 рублей, потому что такие затраты при других методах оказались выше: при ОРПЭ -32882,03 рубля, ЛРПЭ - 35756,45 рублей, БТ - 132899,62 рублей.

5. Самым затратно-полезным с точки зрения пациента методом оперативного лечения РПЖ следует признать НШи с затратами на 1 год качественной жизни (ОАЬУ) 34883,01 рубля, так как другим методам присущи более высокие затраты по данному показателю: при ОРПЭ -43842,71 рубля, ЛРПЭ - 48319,53 рублей, БТ - 174867,92 рублей.

6. Расходы на лекарственные средства в период стационарного лечения больных РПЖ, которым выполнялось оперативное вмешательство, обусловлены, в основном, четырьмя группами препаратов, на которые пришлись 83,36% всех затрат: антимикробными средствами (41,43% расходов); электролитными, плазмозамещающими растворами и средствами для парентерального питания (16,15%); препаратами для обеспечения анестезии (15,46%); препаратами, влияющими на гемостаз (10,32%).

7. Применение следующих мер: соблюдение современных требований к назначению неоадъювантной гормональной терапии, использованию лучевых методов диагностики, выполнению биопсии предстательной железы и отбору кандидатов для операций; рациональное использование лекарственных средств; совершенствование хирургической техники, -позволяет сократить прямые медицинские затраты на 34,8%, достоверно улучшить периоперационные, функциональные, онкологические результаты и качество жизни после операции. Важнейшим факторов повышения эффективности лечения РГ1Ж является хирургический оныт, что было показано на примере ОРПЭ: по мере нарастания опыта операционное время уменьшилось с 197,5 до 140 минут, объем кровопотери - с 900 до 500 мл, частота гемотрансфузий - с 41,2 до 3,7%, срок дренирования мочевого пузыря - с 19 до 11 суток, срок стационарного лечения - с 25 до 12 суток, частота интраоперационных и ранних послеоперационных осложнений - с 40 до 8,2%, недержания мочи - с 22 до 8,3%, эректильной дисфункции - с 94,1 до 84,7%, стриктуры уретрального анастомоза - с 13,3 до 1,2% и биохимического рецидива заболевания - с 22,1 до 9,7%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для инвестиций в различные программы, направленные на повышение эффективности оказания медицинской помощи больным локализованным РПЖ, приоритетным методом следует считать Н1Ри. Затем по степени убывания рентабельности другие методы лечения необходимо представить в таком порядке: ОРПЭ > ЛРПЭ > БТ.

2. Чтобы минимизировать неудовлетворенность пациентов от проведенного лечения, при выборе метода оперативного лечения РПЖ следует учитывать, что самым полезным с точки зрения пациента методом был признан Н1Ри. Остальные методы в порядке уменьшения значимости по этому критерию можно указать следующим образом: ОРПЭ > ЛРПЭ > БТ.

3. При определении тарифов на лечение по линии обязательного медицинского страхования или по квотам ВМП могут быть использованы полученные нами данные о прямых медицинских затратах при каждом из методов оперативного лечения.

4. Для снижения существующих высоких затрат на БТ первостепенной задачей должно стать создание дешевого отечественного производства радиоактивных зерен.

5. Экономия средств на выплату пособий по временной нетрудоспособности и уменьшение потерь от недопроизводства ВВП могут быть достигнуты путем увеличения доли малоинвазивных методов среди всех вариантов лечения.

6. При разработке методических указаний по определению средних сроков временной нетрудоспособности при различных вариантах оперативного лечения могут быть применены представленные результаты настоящего исследования как ориентировочные сроки.

7. Во время предоперационного информирования больных необходимо подробно отобразить риски и преимущества каждой операции с учетом приведенных периоперационных, функциональных и онкологических результатов, показателей качества жизни.

8. При создании формулярного списка следует исходить из того, что в структуре расходов на лекарственные средства при оперативном лечении РПЖ более 4/5 всех затрат приходятся на четыре группы препаратов:

- антимикробные средства;

- электролитные, плазмозамещающие растворы и средства для парентерального питания;

- препараты для обеспечения анестезии;

- препараты, влияющие на гемостаз.

9. Применять для повышения эффективности лечения больных РПЖ следующие меры:

- назначение неоадъювантной гормональной терапии по показаниям;

- использование лучевых методов диагностики по показаниям;

- выполнение современных требований к биопсии предстательной железы;

- тщательный отбор кандидатов для операций;

- рациональное применение лекарственных средств;

- соблюдение требований по сокращению койко-дня;

- совершенствование хирургической техники, внедрение в практику современного оборудования и инструментария;

- выполнение оперативных вмешательств только в учреждениях с большим опытом его применения.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

1. Аполихин О.И., Катибов МИ. Пути повышения эффективности радикальной простатэктомии // Урология. 2011. № 4. С. 49-55.

2. Аполихин О .И., Катибов М.И., Шадеркин И.А. Высокотехнологичная медицинская помощь больному раком предстательной железы: собственный анализ // Урология. 2011. № 5. С. 76-82.

3. Велиев Е.И., Петров С.Б., Катибов М.И. Информативность предоперационных показателей ПСА в определении вероятности возникновения рецидива рака предстательной железы после радикальной простатэктомии // Онкоурология. 2006. № 3. С. 34-36.

4. Аполихин О.И., Чернышев И.В., Катибов М.И. Хирургический опыт -основной фактор улучшения результатов радикальной простатэктомии // Онкоурология. 2011. № 3. С. 107-111.

5. Аполихин О.И., Катибов М.И. ABC/VEN-анализ расходов на лекарственные средства при выполнении радикальной простатэктомии // Фармакоэкономика. Современная фармакоэкономика и фармакоэпидемиология. 2011. Том 4, № 1. С. 37.

6. Аполихин О.И., Катибов М.И. Экономический анализ результатов оперативного лечения рака предстательной железы // Фармакоэкономика. Современная фармакоэкономика и фармакоэпидемиология. 2011. Том 4, № 1. С. 38.

7. Катибов М.И., Аполихин О.И., Перепанова Т.С. Фармакоэкономическая оценка лекарственной терапии при радикальной простатэктомии // Фармакоэкономика. Современная фармакоэкономика и фармакоэпидемиология. 2011. Том 4, № 3. С. 19-22.

8. Аполихин О.И., Катибов М.И. Экономическая оценка результатов оперативных методов лечения рака предстательной железы // Врач. 2011. №3. С. 68-70.

9. Аполихин О.И., Катибов М.И. Проблемы скрининга рака предстательной железы // Врач. 2011. № 6. С. 2-3.

10. Катибов М.И., Аполихин О.И. Сравнение открытой, лапароскопической и роботизированной радикальных простатэктомии по клиническим результатам и стоимости лечения // Вестник Российского научного центра рентгенорадиологни. 2011. Выпуск № 11. URL: http://vestnik.rncrr.ru/vestnik/vl 1 /papers/katib v 11 .htm.

11. 10-летний опыт брахитерапии рака предстательной железы: клинические результаты и экономические оценки / Аполихин О.И., Сивков A.B., Ощепков В.Н., Жернов A.A., Катибов М.И., Корякин A.B. // Вестник Российского научного центра рентгенорадиологни. 2011. Выпуск № 11. URL: http://vestnik.mcrr.ru/vestnik/vl l/papers/apolih3_vl 1 .htm.

12. Катибов М.И., Аполихин О.И. Клинические результаты и стоимость лечения при радикальной простатэктомии и брахитерапии // Медицинский вестник Башкортостана. 2011. Том 6, № 2. С. 171-174.

33. Аполихин О.И., Перепанова Т.С., Катибов М.И. ABC/VEN- и частотный анализ расходов на лекарственные средства при выполнении радикальной простатэктомии // Проблемы стандартизации в здравоохранении. 2011. № 11-12. С. 19-23.

14. Аполихин О.И., Катибов М.И. Клинико-экономический анализ результатов оперативного лечения рака предстательной железы // Социальные аспекты здоровья населения. 2011. № 4. URL: http://vestnik.mednet.ru.

15. Аполихин О.И., Катибов М.И., Осипов О.В. Качество жизни больных раком простаты после оперативного лечения // Медицинский совет. 2011. №7-8. С. 86-88.

16. Аполихин О.И., Сивков A.B., Катибов М.И. Оперативное лечение рака предстательной железы: клинико-экономический анализ // Экспериментальная и клиническая урология. 2010. № 4. С. 4-9.

17. Аполихин О.И., Катибов М.И. ABC/VEN- и частотный анализ фармацевтических расходов при выполнении радикальной простатэктомии // Тезисы V Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Рациональная фармакотерапия в урологии 2011». М., 2011. С. 58-60.

18. Аполихин О.И., Катибов М.И. Клинико-экономический анализ оперативного лечения рака простаты // Материалы VI Конгресса Российского общества онкоурологов. М., 2011. С. 47-48.

19. Аполихин О.И., Катибов М.И. Клинико-экономический анализ результатов радикальной простатэктомии и брахитерапии // Сборник научных трудов II Конгресса онкологов Узбекистана. Ташкент, 2011. С. 197-198.

20. Аполихин О.И., Катибов М.И. Онкологические и экономические результаты оперативного лечения рака предстательной железы // Сборник научных трудов «Актуальные проблемы науки и практики медицины», посвященный 60-летию организации кафедры урологии и нефрологии Ташкентского института усовершенствования врачей. Ташкент, 2011. С. 30-31.

21. Аполихин О.И., Катибов М.И. Пути улучшения функциональных результатов радикальной простатэктомии // Сборник научных трудов X региональной научно-практической конференции урологов Западной Сибири «Актуальные вопросы диагностики и лечения урологических заболеваний». Барнаул, 2011. С. 58-59.

22. Аполихин О.И., Катибов М.И. Способы оптимизации функциональных результатов радикальной простатэктомии // Сборник научных трудов VII Российского конгресса «Мужское здоровье» с международным участием. М„ 2011. С. 166-168.

23. Катибов М.И., Аполихин О.И. Клинико-экономический анализ результатов оперативного лечения рака простаты // Материалы XV Российского онкологического конгресса. М., 2011. С. 135-136.

24. Аполихин О .И., Катибов М.И., Шадеркин ИЛ. Пути стандартизации оказания этапной помощи пациентам раком предстательной железы в Российской Федерации // Экспериментальная и клиническая урология. 2011. №2-3. С. 8-11.

25. Аполихин О .И., Катибов М.И. Сравнение радикальных методов лечения рака предстательной железы // Материалы Международной научно-практической конференции «Актуальные вопросы урологии и андрологии», посвященной 110-летию кафедры урологии и андрологии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования. СПб., 2011. С. 7-9.

26. Аполихин О.И., Катибов М.И. Функциональные результаты и качество жизни после оперативного лечения рака предстательной железы // Сборник научных трудов «Актуальные проблемы науки и практики медицины», посвященный 60-летию организации кафедры урологии и нефрологии Ташкентского института усовершенствования врачей. Ташкент, 2011. С. 31-32.

27. Аполихин О.И., Катибов М.И. Функциональные результаты радикальной простатэктомии и пути их улучшения // Мзтериалы 9-го Российского научно-образовательного Форума «Мужское здоровье и долголетие». М., 2011. С. 17.

28. Аполихин О.И., Катибов М.И. Функциональные результаты радикальной простатэктомии и способы их улучшения // Материалы Международной научно-практической конференции «Актуальные вопросы урологии и андрологии», посвяшенной 110-летию кафедры урологии и андрологии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образован™. СПб., 2011. С. 4-7.

29. Аполихин О.И., Катибов М.И., Шадеркин И.А. Высокотехнологичная медицинская помощь при раке предстательной железы: проблемы и пути решения // Материалы VI Конгресса Российского общества онкоурологов. М., 2011. С. 51.

30. Аполихин О .И., Сивков А.В., Катибов М.И. Сравнение радикальной простатэктомии и брахитерапии по функциональным результатам и качеству жизни // Материалы 9-го Российского научно-образовательного Форума «Мужское здоровье и долголетие». М., 2011. С. 16-17.

31. Аполихин О.И., Чернышев И.В., Катибов М.И. Влияние хирургического опыта на результаты радикальной простатэктомии // Материалы VI Конгресса Российского общества онкоурологов. М., 2011. С. 50-51.

32. Аполихин О.И., Чернышев И.В., Катибов М.И. Зависимость результатов радикальной простатэктомии от хирургического опыта // Сборник научных трудов II Конгресса онкологов Узбекистана. Ташкент, 2011. С. 198-199.

33. Высокотехнологичная медицинская помощь как индикатор оказания медицинской помощи при раке простаты / Аполихин О.И., Шеховцов С.Ю., Катибов М.И., Шадеркин И.А. // Материалы VI Конгресса Российского общества онкоурологов. М., 2011. С. 49-50.

34. Катибов М.И., Аполихин О.И. Качество жизни и выживаемость мужчин после радикальной простатэктомии и брахитерапии // Андрологкя и сексуальная медицина. 2011. № 1-2. С. 43-44.

35. Катибов М.И., Аполихин О.И. Сравнение радикальной простатэктомии и брахитерапии но клиническим и экономическим результатам // Сборник научных трудов X региональной научно-практической конференции урологов Западной Сибири «Актуальные вопросы диагностики и лечения урологических заболеваний». Барнаул, 2011. С. 82-84.

36. Катибов М.И., Аполихин О.И. Сравнительный анализ результатов радикальной простатэктомии и брахитерапии // Сборник научных трудов VII Российского конгресса «Мужское здоровье» с международным участием. М., 2011. С. 168-169.

37. Катибов М.И., Аполихин О.И. Фармакоэкономические аспекты радикального хирургического лечения больных раком предстательной железы // Сборник мэтериалов XVIII Российского национального конгресса «Человек и лекарство». М„ 201L С. 531.

38. Катибов М.И., Аполихин О.И. Функциональные результаты радикальной простатэктомии и брахитерапии // Андрология и сексуальная медицина. 2011. № 1-2. С. 41-42.

39. Катибов М.И., Аполихин О.И., Перепанова Т.С. Фармакоэкономическая оценка лекарственной терапии при радикальной простатэктомии // Клиническая фармакология и фармакоэкономика. 2011. № 2. С. 25-30.

40. Катибов М.И., Аполихин О.И., Шадеркин И.А. Открытая и малоинвазивные операции в лечении локализованного рака предстательной железы // Здравоохранение Таджикистана. 2011. № 3. С. 155-157.

41. Клинико-экономическая оценка результатов брахитерапии рака предстательной железы / Аполихин О.И., Сивков A.B., Ощепков В.Н., Жернов A.A., Катибов М.И., Корякин A.B. // Сборник научных трудов II Конгресса онкологов Узбекистана. Ташкент, 2011. С. 291-292.

42. Клинические и экономические результаты брахитерапии рака предстательной железы / Аполихин О.И., Сивков A.B., Ощепков В.Н., Жернов A.A., Катибов М.И., Корякин A.B. // Материалы VI Конгресса Российского общества онкоурологов. М., 2011. С. 48-49.

43. Сравнительный анализ клинических и экономических результатов радикальной простатэктомии и брахитерапии / Аполихин О.И., Сивков A.B., Катибов М.И., Чернышев И.В., Жернов A.A., Корякин A.B. // Экспериментальная и клиническая урология. 2011. № 1. С. 11-16.

КАТИБОВ

МАГОМЕД ИСЛАМБЕГОВИЧ

КЛИНИКО-ЭКОНОМИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ ОПЕРАТИВНЫХ МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ ЛОКАЛИЗОВАННОГО РАКА ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

ЛИЦЕНЗИЯ ПД № 00608 Формат 60x84/16 3,0 усл. пл. Бумага офсетная 80 гр. тираж 100 экз. Заказ № 134

Отпечатано с готовых о/м в типографии ООО «МЕДИНА-Принт» ул. Селезнёвская, д. 11 А, стр. 1 тел.: (495) 943-26-80

Рак предстательной железы (РПЖ) является одним из самых распространенных и социально значимых заболеваний. Он занимает второе место по частоте выявления среди всех злокачественных новообразований мужчин во всем мире и шестое место среди причин смерти от рака, при этом наиболее высокие показатели зарегистрированы в развитых странах Океании, Европы и Северной Америки [179]. И в Российской Федерации заболевание приобрело такой же размах. Например, в 2009 юду РПЖ впервые выявлен у 25215 мужчин, при этом он занимал четвертое место в структуре онкологических заболеваний мужского населения (его доля составила 10,7%). По темпам прироста заболеваемости (на 130,57%) и смертности (на 40,72%) за период с 1999 по 2009 годы РПЖ занимал первое место [13]. Вследствие такой ситуации затраты на лечение больных РПЖ приобрели колоссальный размер. Так, прямые медицинские затраты во Франции, I ермапии, Италии, Испании и Великобритании на лечение РПЖ в первый год после установления диагноза составляют от 100 до 385 миллионов € [365]. В подтверждение этого, Э. СгсепЬег§ е! а1. [381] после обзора литературы по данной проблеме сообщили, что среди наиболее распространенных злокачественных новообразований РПЖ с медианой затрат на 1 пациента 34500 $ занимает второе место после онко1 емаголо! ических заболеваний, опередив рак левого, колоректальный рак и другие распространенные виды опухолей Более того, наблюдается тенденция к непрерывному возрастанию количества пациентов с указанным диагнозом. Данная тенденция обусловлена рядом причин: старением населения, улучшением диа! ноет ических возможностей и повышением осознанности проблемы среди населения [34]. С учетом такой динамики заболеваемости про! нозируется неуклонный рост затрат на лечение больных такой категории. В этой связи для выработки рекомендаций по рациональному использованию растущих государственных расходов на лечение РПЖ актуальным является проведение анализа эффективности лечения - сопоставления затрат и полученных результатов. В качестве объекта для выполнения такого рода анализа были выбраны методы лечения локализованного РПЖ, исходя из того, что в последнее время за счет улучшения диагностических подходов отмечается миграция стадий опухоли в сторону увеличения числа локализованных форм. Например, в России доля больных РПЖ с локализованными стадиями выросла с 33,7% в 2000 году до 44,9% в 2010 году |60|. Следовательно, это обстоятельство привело к росту частоть.1 применения различных альтернативных оперативных методов лечения за последние годы, в том числе и инновационных дорогостоящих вариантов. Дополнительным поводом для того, чтобы провести такое исследование служила недостаточная освещенность темы клинико-экономического анализа оперативного лечения РПЖ в мировой литературе. Из общего числа исследований только небольшое количество работ направлено на изучение экономических аспектов оперативных вмешательств, и они в основном нацелены на определение общей стоимости того или иного метода лечения. В них учитывались далеко не все прямые расходы, а только часть из них. К тому же, оценка косвенных затрат в данных исследованиях не проводилась.

Таким образом, с учетом вышеуказанных факторов, обусловивших актуальность изучаемой проблемы, нами был проведен клинико-экономический анализ результатов оперативных методов лечения больных локализованным РПЖ.

Цель исследования

Сравнение методов оперативного лечения РГ1Ж по клиническим результатам и затратам с разработкой мер по повышению эффективности лечения.

Задачи исследования

1. Определить показатель безрецидивной выживаемости больных РПЖ после открытой радикальной простатэктомии (ОРПЭ), лапароскопической радикальной простатэктомии (ЛРПЭ), брахитерапии (БТ) и высокоинтенсивного фокусированного ультразвука (HIFU).

2. Оценить качество жизни пациентов с РПЖ после разных оперативных вмешательств с помощью опросника EuroQoL Index (EQ-5D).

3. Рассчитать сумму прямых медицинских и непрямых затрат при разных методах оперативного лечения РПЖ.

4. Провести оценку результатов оперативных методов лечения РПЖ с помощью анализа «затраты-эффективность».

5. Сопоставить результаты различных видов лечения путем проведения анализа «затраты-полезность».

6. Выявить характер затрат на лекарственные средства при оперативном лечении РПЖ с использованием ABC/VEN-анализа.

7. Е1редложить способы повышения эффективности лечения больных РПЖ и оценить их роль в снижении затрат и улучшении результатов операций.

Научная новизна исследования

Е Определены основные составляющие затрат на лечение при четырех методах оперативного лечения РПЖ: ОРПЭ, ЛРПЭ, БТ и HIFU.

Доказана целесообразность использования экономического критерия при сравнительной оценке отдаленных результатов и качества жизни больных РПЖ после различных оперативных вмешательств.

Определены наиболее затратно-эффективные и затратно-полезные методы лечения РПЖ.

Выявлены закономерности затрат на лекарственные средства при оперативном лечении РПЖ с помощью ABC/VbN-анализа. Установлены основные факторы, воздействуя на которые можно достичь достоверною снижения затрат и существенною улучшения результатов оперативного лечения больных РПЖ.

Практическая значимость

Предложен порядок расположения методов оперативного лечения по степени убывания рентабельности для учета при инвестициях на различные программы, направленные на повышение эффективности оказания медицинской помощи больным РПЖ.

Определены рашовые позиции каждого варианта лечения в зависимости от затратно-полсзносги метода с точки зрения пациента. Представлены сведения обо всех составляющих прямых медицинских и косвенных затрат с указанием всех клинических результатов, на основе которых сложились данные затрат ы

Получена возможность отобразить риски и преимущества каждой операции на основе приведенных периоперационных, функциональных и онкологических результатов, показателей качества жизни. Определены [руппы лекарственных средств, с которыми связаны основные расходы при проведении оперативною лечения РПЖ. Указаны способы, использование которых в повседневной практике врача moi у г привести к снижению затрат и улучшению результатов оперативного лечения больных локализованным РПЖ.

Положения, вы носимые на защиту

1. По периоперационным результатам (продолжительность оперативного вмешательства, объем интраоперационной кровопотери, частота гемотрансфузий, сроки дренирования мочевого пузыря, койко-день, проявление послеоперационной боли, количество пациентов с осложнениями), на основе которых складываются затраты на лечение, разные оперативные вмешательства: ОРПЭ, ЛРПЭ, ВТ и Н1Р'и, - имеют между собой достоверные различия.

2. Несмотря на разные показатели частоты осложнений сравниваемых четырех методов лечения: эректильной дисфункции, недержания мочи и стриктуры уретры, - пациенты одинаково оценивают качество жизни после этих операций.

3. Самым эффективно-незатратным методом оперативного лечения больных РПЖ следует считать Н1Ри с затратами на каждый год прожитой жизни после операции без рецидива 26859,92 рублей, в то время как такие затраты при других методах оказались выше: при ОРПЭ -32882,03 рубля, ЛРПЭ - 35756,45 рублей, ВТ - 132899,62 рублей.

4. Самым затратно-полезным с точки зрения пациента методом оперативного лечения РПЖ следует признать Н1Ри с затратами на 1 год качественной жизни (ОАЬУ) 34883,01 рубля, так как другим методам присущи более высокие затраты но данному показателю: при ОРПЭ -43842,71 рубля, ЛРПЭ - 48319,53 рублей, ВТ - 174867,92 рублей.

5. В структуре расходов на лекарственные средства в период стационарного лечения больных РПЖ, которым выполнялось оперативное вмешательство, 83,36% всех затрат приходятся на четыре группы препаратов: антимикробные средства (41,43% расходов); электролитные, плазмозамещающие растворы и средства для парентерального питания (16,15%); препараты для обеспечения анестезии (15,46%); препараты, влияющие на гемостаз (10,32%).

6. Различные организационные мероприятия и повышение хирургического опыта позволяют сократить прямые медицинские затраты на 34,8%, достоверно улучшить периоперационные, функциональные, онкологические результаты и качество жизни после операции.

Личное участие автора в получении результатов

Автор осуществлял планирование исследования, разработал оригинальную схему базы данных, позволяющую хранить и систематизировать результаты обследования пациентов. Принимал участие в обследовании и лечении больных, проводил их наблюдение в послеоперационном периоде, вел соответствующую медицинскую документацию. Автор лично изучал ранние, ближайшие и отдаленные результаты оперативного лечения, оценивал качество жизни пациентов и рассчитал затраты на подготовку и проведение оперативных вмешательств. Осуществил статистическую обработку и анализ полученных результатов исследований.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в практическую деятельность клиники ФГУ «Научно-исследовательский институт урологии» Минздравсоцразвития Российской Федерации; опкоурологического отделения ФГУ «Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена» Минздравсоцразвития Российской Федерации; урологического отделения городской клинической больницы №47 г. Москвы.

Апробация работы

Основные положения диссертационной работы доложены на следующих научных мероприятиях:

1. V Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием «Рациональная фармакотерапия в урологии 2011» (Москва, 11 февраля 201 1 г.).

2. 9-й Российский научно-образовательный Форум «Мужское здоровье и долголетие» (Москва, 16 февраля 2011 г.).

3. Конференция с международным участием «Малоинвазивные технологии лечения рака предстательной железы и почки» (Москва, 24 марта 201 1 г.).

4. XVIII Российский национальный конгресс «Человек и лекарство» (Москва, 14 апреля 2011 г.).

5. Пятая Всероссийская научно-практическая конференция «Актуальные проблемы онкоурологии. Заболевания предстательной железы. Новые технологии в урологии» (Республика Башкортостан, 15 апреля 2011 г.).

6. Рабочее совещание по теме: «Профилактика как этап повышения клинической и социально-экономической эффективности оказания медицинской помощи при урологических заболеваниях» (Москва, 23 июня 201 1 г.).

7. Координационный совет ФГУ «Научно-исследовательский институт урологии» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (Москва, 15 сентября 201 1 г., протокол №10).

Связь с планом научно-исследовательских работ института и отраслевыми программами

Диссертация выполнена в соответствии с планом исследовательских работ ФГУ «Научно-исследовательский урологии» Министерства здравоохранения и социального научно-институт развития

Российской Федерации: регистрационный номер 01200903567 (Совершенствование методов диагностики, лечения и реабилитации онкоурологических больных).

Публикации

По материалам исследования опубликовано 44 печатные работы, из которых 16 работ - в изданиях, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией Минобрнауки РФ.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 299 страницах текста компьютерного набора, состоит из введения, обзора литературы, главы, посвященной использованным в работе материалам и методам исследований, четырех глав собственных исследований, общего заключения, выводов, практических рекомендаций и списка цитируемой литературы, включающего 384 источника, в том числе 73 отечественных и 311 зарубежных. Работа содержит 74 таблицы, 14 рисунков и 2 приложения.

247 ВЫВОДЫ

1. Вероятность 5-летней безрецидивной выживаемости больных после ОРПЭ равна 80%, ЛРПЭ - 77,6%, БТ - 79% и НШи - 75,3%, по которой достоверного различия между методами не выявлено.

2. Все четыре сравниваемые методы лечения, несмотря на разные показатели частоты эректильной дисфункции, недержания мочи и стриктуры уретры, приводят к одинаковой оценке пациентами качества жизни после операций.

3. Наименьшие прямые медицинские затраты, которые включали расходы на предоперационное обследование, неоадъювантное лечение и стационарный период лечения, характерны для НШи - 81630,52 рублей, при ОРПЭ они составили 95647,71 рублей, ЛРПЭ - 111439,11 рублей и БТ - 517853,1 рублей. Большие затраты на БТ обусловлены высокой стоимостью радиоактивных источников, которая составила 89,8% всех расходов на операцию, и при исключении расходов на них общая стоимость лечения значительно меньше при БТ по сравнению с другими методами. Использование малоинвазивных вмешательств обеспечивают низкие непрямые затраты, включающие выплату пособия по временной нетрудоспособности и экономические потери от недопроизводства ВВП: при БТ они составили 7100,43 рублей, Н1Р11 - 19497,07 рублей, ЛРПЭ -27295,9 рублей и ОРПЭ - 35880,42 рублей.

4. Самым эффективно-незатратным методом оперативного лечения больных РПЖ следует считать НШи с затратами на каждый год прожитой жизни после операции без рецидива 26859,92 рублей, потому что такие затраты при других методах оказались выше: при ОРПЭ -32882,03 рубля, ЛРПЭ - 35756,45 рублей, БТ - 132899,62 рублей.

5. Самым затратно-полезным с точки зрения пациента методом оперативного лечения РПЖ следует признать Н1Ри с затратами на 1 год качественной жизни (С)АЬУ) 34883,01 рубля, так как другим методам присущи более высокие затраты по данному показателю: при ОРПЭ -43842,71 рубля, ЛРПЭ - 48319,53 рублей, БТ - 174867,92 рублей.

6. Расходы на лекарственные средства в период стационарного лечения больных РПЖ, которым выполнялось оперативное вмешательство, обусловлены, в основном, четырьмя группами препаратов, на которые пришлись 83,36% всех затрат: антимикробными средствами (41,43% расходов); электролитными, плазмозамещающими растворами и средствами для парентерального питания (16,15%); препаратами для обеспечения анестезии (15,46%); препаратами, влияющими на гемостаз (10,32%).

7. Применение следующих мер: соблюдение современных требований к назначению неоадъювантной гормональной терапии, использованию лучевых методов диагностики, выполнению биопсии предстательной железы и отбору кандидатов для операций; рациональное использование лекарственных средств; совершенствование хирургической техники, -позволяет сократить прямые медицинские затраты на 34,8%, достоверно улучшить периоперационные, функциональные, онкологические результаты и качество жизни после операции. Важнейшим факторов повышения эффективности лечения РПЖ является хирургический опыт, что было показано на примере ОРПЭ: по мере нарастания опыта операционное время уменьшилось с 197,5 до 140 минут, объем кровопотери - с 900 до 500 мл, частота гемотрансфузий - с 41,2 до 3,7%, срок дренирования мочевого пузыря - с 19 до 11 суток, срок стационарного лечения - с 25 до 12 суток, частота интраоперационных и ранних послеоперационных осложнений - с 40 до 8,2%, недержания мочи - с 22 до 8,3%, эректильной дисфункции - с 94,1 до 84,7%, стриктуры уретрального анастомоза - с 13,3 до 1,2% и биохимического рецидива заболевания - с 22,1 до 9,7%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для инвестиций в различные программы, направленные на повышение эффективности оказания медицинской помощи больным локализованным РПЖ, приоритетным методом следует считать НШи. Затем по степени убывания рентабельности другие методы лечения необходимо представить в таком порядке: ОРПЭ > ЛРПЭ > БТ.

2. Чтобы минимизировать неудовлетворенность пациентов от проведенного лечения, при выборе метода оперативного лечения РПЖ следует учитывать, что самым полезным с точки зрения пациента методом был признан НШи. Остальные методы в порядке уменьшения значимости по этому критерию можно указать следующим образом: ОРПЭ > ЛРПЭ > БТ.

3. При определении тарифов на лечение по линии обязательного медицинского страхования или по квотам ВМП могут быть использованы полученные нами данные о прямых медицинских затратах при каждом из методов оперативного лечения.

4. Для снижения существующих высоких затрат на БТ первостепенной задачей должно стать создание дешевого отечественного производства радиоактивных зерен.

5. Экономия средств на выплату пособий по временной нетрудоспособности и уменьшение потерь от недопроизводства ВВП могут быть достигнуты путем увеличения доли малоинвазивных методов среди всех вариантов лечения.

6. При разработке методических указаний по определению средних сроков временной нетрудоспособности при различных вариантах оперативного лечения могут быть применены представленные результаты настоящего исследования как ориентировочные сроки.

7. Во время предоперационного информирования больных необходимо подробно отобразить риски и преимущества каждой операции с учетом приведенных периоперационных, функциональных и онкологических результатов, показателей качества жизни.

8. При создании формулярного списка следует исходить из того, что в структуре расходов на лекарственные средства при оперативном лечении РПЖ более 4/5 всех затрат приходятся на четыре группы препаратов:

- антимикробные средства;

- электролитные, плазмозамещающие растворы и средства для парентерального питания;

- препараты для обеспечения анестезии;

- препараты, влияющие на гемостаз.

9. Применять для повышения эффективности лечения больных РПЖ следующие меры:

- назначение неоадъювантной гормональной терапии по показаниям;

- использование лучевых методов диагностики по показаниям;

- выполнение современных требований к биопсии предстательной железы;

- тщательный отбор кандидатов для операций;

- рациональное применение лекарственных средств;

- соблюдение требований по сокращению койко-дня;

- совершенствование хирургической техники, внедрение в практику современного оборудования и инструментария;

- выполнение оперативных вмешательств только в учреждениях с большим опытом его применения.