Автореферат и диссертация по медицине (14.00.36) на тему:Клинико-экономический анализ лечения поллинозов

На правах рукописи (к

ПАВЛОВА КСЕНИЯ СЕРГЕЕВНА

КЛИНИКО-ЭКОНОМИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ ЛЕЧЕНИЯ ПОЛЛИНОЗОВ

14 00.36 - аллергология и иммунология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва, 2005 г.

Работа выполнена в Институте иммунологии Федерального Управления медико-биологических и экстремальных проблем при Минздраве России

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор,

член-корр.РАМН Гущин И.С. кандидат медицинских наук Курбачева ОМ.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Лусс Л.В.

доктор медицинских наук, профессор Авксентьева М.В.

Ведущая организация:

Российский Государственный Медицинский Университет Минздрава России

Защита состоится " Мп / ¡г 2005 года в 14 часов на заседании диссертационного совета Д 208.017.01 в Институте иммунологии Федерального управления медико-биологических и экстремальных проблем при Минздраве России по адресу: 115478, Москва, Каширское шоссе, дом 24, корп. 2 Факс: (095) 117-10-27.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института иммунологии Федерального управления медико-биологических и экстремальных проблем при Минздраве России.

Автореферат разослан РЕЯР^-АЯ 2005 года.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

Л.С. Сеславина >

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Поллиноз является одним из самых распространенных аллергических заболеваний, и, по данным' разных авторов, его распространенность среди населения достигает 10-30%. Наиболее частым клиническим проявлением поллиноза является риноконъюнктивальный синдром, однако у 15-50% больных отмечаются более тяжелые проявления в форме пыльцевой астмы [Астафьева Н.Г, Горячкина Л.А. 1998], аллергической крапивницы и отеков Квинке, атопического дерматита и анафилактических системных реакций (крайне редко).

Даже легкие и непродолжительные проявления поллиноза оказывают нежелательное действие на психологическое состояние и социальную жизнь людей, вызывая нарушение когнитивной функции, памяти, способности к обучению, а также ограничивают профессиональную деятельность человека. Адекватное лечение приводит к уменьшению клинических проявлений и улучшению качества жизни пациента. В то же время неадекватная терапия, особенно препаратами с выраженными побочными эффектами (такими как седативный, кардиотоксический и др.), может влиять на общее состояние, и, соответственно, ухудшать качество жизни больного [Juniper E.F., Thompson А.К., Roberts J.N. 2002].

В настоящее время существуют три основных направления терапии поллинозов: элиминация аллергенов, фармакологическое лечение и аллерген-специфическая иммунотерапия (АСИТ).

В медикаментозной терапии можно выделить несколько направлений: симптоматическую терапию, которая включает использование деконгестантов (сосудосуживающих препаратов); ингаляционных Рг-агонистов и пролонгированных форм теофилинов (при наличии бронхиальной астмы); базисную терапию с использованием стабилизаторов мембран тучных клеток (кромонов), глюкокортикостероидов и антагонистов лейкотриеновых рецепторов; лечение антигистаминными препаратами (пероральными и топическими); использование комбинированных препаратов.

Аллерген-специфическая иммунотерапия (АСИТ), предложенная Noon и впервые использованная Freeman в 1911 г для лечения поллиноза, состоит во введении в организм пациента возрастающих доз водно-солевого экстракта того аллергена, к

РОС

ЕИГ. I п!! I К \

которому у больного выявлена повышенная чувствительность. Этот метод является единственным, действующим на все патогенетические звенья аллергического процесса. Проведение АСИТ позволяет уменьшить потребность пациента в противоаллергических препаратах; предупредить трансформацию аллергического ринита в бронхиальную астму; предупредить расширение спектра аллергенов, к которым формируется повышенная чувствительность пациента [Гущин И.С., Курбачева О М. 2002].

Поллиноз не относится к жизнеугрожающим заболеваниям, но, являясь хронической патологией, требует длительного и регулярного применения лекарственных средств Поэтому безопасность терапии должна быть основным фактором, принимаемым в расчет при выборе того или иного метода лечения, причем, несомненно, этот фактор не менее важен, чем эффективность и стоимость.

С учетом развития новых медицинских технологий и появления новых лекарственных препаратов, в условиях рыночной экономики, возникает необходимость поиска оптимального сочетания

«эффективности/безопасности/стоимости», обеспечивающего наиболее результативное и в то же время сравнительно дешевое лечение всем пациентам.

Цель исследования. Провести сравнительный клинико-экономического анализ результатов применения различных методов терапии сезонного аллергического риноконъюнктивита с учетом изменения качества жизни пациентов и затрат на полную стоимость лечения. Задачи исследования:

1 Оценить эффективность и безопасность АСИТ и медикаментозной терапии больных, страдающих поллинозом.

2. Оценить качество жизни больных поллиноз ом на фоне проведения медикаментозной терапии до и после проведения АСИТ.

3. Оценить прямые затраты на терапию больных, страдающих поллинозом.

4. Провести сравнительный клинико-экономический анализ двух режимов терапии больных, страдающих поллинозом: проведение только медикаментозной терапии и проведение АСИТ в сочетании с назначением медикаментозной терапии в сезон.

5. Провести сравнительный кпинико-экономический анализ применения

антигистаминных препаратов различных поколений.

Научная новизна. Впервые охарактеризована зависимость расширения клинической манифестации от давности заболевания поллинозом.

Впервые проведен анализ возможных причин, влияющих на развитие побочных реакций во время проведения АСИТ.

Впервые проведена оценка затрат на терапию больных, страдающих поллинозом.

Впервые доказана экономическая выгода проведения АСИТ у больных, страдающих поллинозом, по сравнению с назначением только медикаментозной терапии.

Впервые показано кпинико-экономическое преимущество назначения антигистаминных препаратов последнего поколения по сравнению с препаратами первого поколения для лечения больных, страдающих поллинозом.

Практическая значимость. Разработаны и применены Анкета для оценки клинической эффективности аллерген-специфической иммунотерапии для больных поллинозом и Анкета для оценки клинической эффективности антигистаминных препаратов у больных поллинозом Анкеты имеют большую чувствительность для количественной оценки эффективности терапии по сравнению с методами, применяемыми ранее

Доказана зависимость эффективности АСИТ от количества проведенных курсов терапии' максимальная эффективность терапии может быть достигнута при проведении не менее 3 завершенных курсов АСИТ.

Обоснована необходимость проведения повторных профилактических курсов АСИТ через 7 лет для достижения продолжительного эффекта терапии.

Проведен анализ возможных причин, влияющих на развитие побочных реакций во время проведения АСИТ, и даны рекомендации по их профилактике.

Публикации по теме диссертации включают 6 наименований.

Результаты работы доложены на V Всероссийском конгрессе «Фармакоэкономика на рубеже третьего тысячелетия» (Москва, 2003 г); Объединенном иммунологическом форуме (Екатеринбург, 2004 г).

Объем и структура диссертации. Диссертационная работа изложена на 99 страницах машинописного текста, включает в себя 3 таблицы, 17 рисунков, 2 схемы и

5

состоит из разделов «Введение», «Обзор литературы», «Материалы и методы», «Результаты и их обсуждение», «Выводы», «Список литературы», включающий 133 наименования, в том числе 49 отечественной, 84 зарубежной

Материалы и методы исследования

Для выявления особенностей течения заболевания проведен ретроспективный анализ 734 историй болезни и амбулаторных карт больных, страдающих поллинозом, наблюдавшихся в отделении аллергологии и иммунотерапии ГНЦ Института иммунологии МЗ РФ за 2000-2004 гг.

Для оценки эффективности аллерген-специфической иммунотерапии (АСИТ) в исследование было включено 122 пациента, страдающих поллинозом, которым проводились курсы АСИТ водно-солевыми экстрактами пыльцевых аллергенов ускоренным методом [Порошина Ю.А. с соавт 1988] Оценка эффективности АСИТ проводилась с помощью составленной автором Анкеты для оценки клинической эффективности АСИТ у пациентов, страдающих поллинозом Данная анкета состоит из 20 вопросов, ответ на каждый из которых оценивают по 5-бапьной шкале, где 0" баллов соответствует максимальным проявлениям, а 5 баллов - полному отсутствию симптомов болезни Вопросы учитывают как частоту, так и выраженность симптомов риноконъюнкгивита, кашля и приступов удушья Также в анкете учитывают необходимость приема медикаментов симптоматической (деконгестанты, бронхолитические средства), базисной (кромогликаты, топические глюкокортикостероиды) терапии и антигистаминных препаратов Таким образом, 100% эффективность АСИТ соответствует полному контролю симптомов болезни.

Для оценки долгосрочного эффекта АСИТ проведен ретроспективный анализ 34 историй болезни больных поллинозом, которым ранее (3-20 лет назад) проводилась АСИТ водно-солевыми экстрактами пыльцевых аллергенов ускоренным методом.

Для оценки безопасности АСИТ проведен ретроспективный анализ 498 историй болезни больных поллинозом, которым проводилась АСИТ водно-солевыми экстрактами пыльцевых аллергенов ускоренным методом.

Для оценки качества жизни (КЖ) в исследование было включено 75 пациентов, страдающих поллинозом, которым АСИТ не проводилась, и 117 пациентов, которым проводились курсы АСИТ водно-солевыми экстрактами пыльцевых аллергенов

6

ускоренным методом. Оценка КЖ проводилась с помощью опросника Rhinoconjunctivitis Quality of Life Questionnaire (RQLQ), специально предназначенного для оценки КЖ у больных с аллергическим риноконъюнктивитом [Juniper E.F. 1992].

Для оценки стоимости болезни проведен ретроспективный анализ 672 историй болезни пациентов, страдающих поллинозом. Анализ затрат проводили с точки зрения независимой организации - плательщика. При оценке затрат на противоаллергические препараты учитывали следующие группы препаратов: антигистаминные средства (пероральные, топические и инъекционные формы), препараты базисной терапии (кромогликаты, топические и инъекционные глюкокортикостероиды) и препараты симптоматической терапии (деконгестанты, пероральные, топические и инъекционные формы бронхолитических средств).

При проведении клинико-экономического анализа сравнивали следующие режимы терапии' применение медикаментозной терапии в сезон поллинации причинно-значимых аллергенов (включая препараты симптоматической, базисной терапии и антигистаминные препараты) и проведение предсезонной АСИТ водно-солевыми аллергенами в сочетании с назначением медикаментозной терапии в последующий сезон Для оптимизации выбора режимов терапии были применены следующие виды клинико-экономического анализа' «затраты/эффективность» и моделирование При анализе «затраты/эффективность» в качестве критерия эффективности учитывали коэффициент КЖ, определяемый с помощью опросника RQLQ (см. выше), который был пересчитан в интервальной шкале от 1 до 100.

В работе рассмотрен частный случай клинико-экономического анализа фармакотерапии поллинозов, как сравнение применения антигистаминных препаратов первого и последнего поколений, с учетом изменения качества жизни пациентов и затрат на полную стоимость лечения тем или иным препаратом. В данное исследование включены 40 пациентов, страдающих поллинозом. Все пациенты были рандомизированы методом случайного отбора на две группы по 20 человек, обоего пола, в возрасте 32,0±3,54 лет. 1-я группа пациентов принимала антигистаминные препараты I поколения (Супрастин (Chloropyramine 25 mg) или Тавегил (Klemastine 1 mg) по 1т х 2р в сут), а 2-я группа - Телфаст (Fexofenadine hydrochloride 120mg) 1т х 1р в сут в течение 14 дней.

Оценка эффективности терапии проводилась с помощью составленной автором Анкеты для оценки клинической эффективности антигистаминных

препаратов при лечении поллиноза Данная анкета состоит из двух частей- в I части оценивают собственно эффективность антигистаминного препарата, а во II части оценивают побочные эффекты, связанные с приемом этого препарата I часть анкеты включает 20 вопросов, ответ на каждый из которых оценивается по 5-бальной шкале, где 0 баллов соответствует максимальным проявлениям, а 5 баллов- - полному отсутствию симптомов болезни. Вопросы учитывают как частоту, так и выраженность симптомов риноконъюнктивита, кашля и приступов удушья. Также в анкете учитывают необходимость приема дополнительных медикаментов симптоматической (деконгестанты, бронхолитические средства) и базисной (кромоны, топические глюкокортикостероиды) терапии. Таким образом, 100% эффективность антигистаминного препарата соответствует полному контролю симптомов болезни. Во II части анкеты пациент отмечает выраженность наиболее характерных побочных эффектов при применении данного препарата. После анкетирования больных до и после лечения рассчитываются КЭф (коэффициент эффективности) и КПЗ (коэффициент побочных эффектов). Оценка КЖ проводилась с помощью опросника 1301.0 (см. выше). Для оптимизации выбора режимов фармакотерапии был применен фармакоэкономический анализ «затраты/эффективность» и «затраты/полезность».

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ 1. Особенности течения заболевания

Проведен ретроспективный анализ 734 историй болезни и амбулаторных карт больных, страдающих поллинозом, обоего пола, в возрасте 30,0+3,37 лет; из них 319 человек (43,5%) имели пыльцевую бронхиальную астму, 335 (45,6%) -изолированный риноконъюнктивит, 55 пациентов (7,5%) отмечали в сезон симптомы аллергической крапивницы, а 54 (7,4%) - атопического дерматита. 462 человека (62,9%) имели сенсибилизацию к аллергенам пыльцы деревьев, 381 (51,8%) -пыльцы злаковых трав, 301 (41,0%) - пыльцы сорных трав. У 305 (40,6%) пациентов, страдающих поллинозом, выявлена сенсибилизация к бытовым аллергенам

Средний возраст начала заболевания во всей группе составил 17,0±3,26 лет, для большей части больных дебют заболевания пришелся на возраст от 3 до 25 лет.

За редким исключением, заболевание начиналось с легких проявлений риноконъюнктивита, но имело тенденцию к утяжелению проявлений. Так, 73,9%

обратившихся пациентов со временем отметили ухудшение течения заболевания: симптомы проявления поллиноза стали более выраженными, а медикаментозная терапия не обеспечивала полного контроля над симптомами заболевания, 32,4% пациентов в среднем через 10,0+2,71 лет отметили появление таких симптомов как кашель или удушье; 25,6% пациентам, исходно имевшим лишь симптомы риноконъюнктивита, в последующем был выставлен диагноз пыльцевой бронхиальной астмы, а 1,63% - аллергической крапивницы

Наиболее часто в начале заболевания продолжительность обострения заболевания была ограничена 2-4 неделями в сезон цветения растений, но с течением времени отмечено расширение спектра причинных аллергенов, а в связи с этим и увеличение продолжительности периода обострения поллиноза. Так, 41,5% обратившихся пациентов через 9,0+3,25 лет отметили увеличение продолжительности периода обострения заболевания в среднем на 2,0±0,99 мес, у 24,7% больных это было связано с повышением чувствительности к новым пыльцевым аллергенам. У 14,9% пациентов с течением времени появилась сенсибилизация к бытовым и/или эпидермальным аллергенам, что привело к круглогодичному характеру течения аллергического заболевания. 47,8% пациентов (351 человек) имели перекрестную пищевую аллергию.

2. Эффективность аллерген-специфической иммунотерапии.

Для оценки эффективности аллерген-специфической иммунотерапии (АСИТ) в исследование было включено 122 пациента, страдающих поллинозом, которым проводились курсы АСИТ водно-солевыми экстрактами пыльцевых аллергенов ускоренным методом.

По результатам опроса больных с помощью использования разработанной нами анкеты (см. выше), установлен высокий процент эффективности АСИТ (70,0+4,27%), причем для больных с риноконъюнктивитом (п=78) эффективность была выше (73,0±3,98%), чем для пациентов с пыльцевой бронхиальной астмой (п=44) (64,5±4,56%, р<0,05).

100% ■ * пл./

■ вся группа

□ пациенты с бронхиальной астмой

■ пациенты с риноконъюнктивитом

1 (п-49)

2<п«*3)

3(п«30)

число проведенных курсов АСИТ

Рис. 1. Клиническая эффективность АСИТ

Имелась тенденция к повышению эффективности АСИТ при увеличении количества проводимых курсов АСИТ (см. рис. 1). Так, эффективность лечения после I курса АСИТ составляет 68,0±4,30%, а после III курса - 75,5±3,74%, р<0,05. Существенной разницы в эффективности терапии в зависимости от вида сенсибилизации выявлено не было.

Также был проведен ретроспективный анализ 34 историй болезни пациентов, страдающих поллинозом, которым ранее (3-20 лет назад) была проведена АСИТ Продолжительность ремиссии заболевания после проведения АСИТ была от 3 до 20 лет и в среднем составила 7,6±2,10 лет. Лишь у 5 (20,8%) пациентов исходно с изолированным риноконъюнктивитом после проведения АСИТ и после многолетней ремиссии развилась пыльцевая бронхиальная астма, у 5 (14,7%) пациентов отмечалось расширение спектра причинно-значимых аллергенов: у 4 (11,8%) - за счет пыльцевых аллергенов, у 1 (3,0%) - за счет бытовой сенсибилизации. По сравнению с естественным течением заболевания процентное соотношение пациентов, отметивших утяжеление проявлений заболевания или расширение спектра причинно-значимых аллергенов через несколько лет после проведения АСИТ, было значительно ниже (см. рис.2).

i

s

■

S

60% 40% 30% 20% 10% 0%

□ без проведения

АСИТ ■ после проведения АСИТ

развитие бронхиальной астмы у расимрение спектра причинно-больных с риноконъюиктивигом значимых аллергенов

Рис. 2. Долгосрочный эффект АСИТ

Суммируя выше сказанное, можно отметить высокую эффективность АСИТ, которая зависит от клинической формы поллиноза и от количества проведенных курсов терапии, а положительный эффект терапии сохраняется в течение нескольких лет. Для достижения большего результата после проведения 3-5 курсов АСИТ (количество курсов определяется индивидуально в каждом конкретном случае) в среднем через 7 лет можно рекомендовать проведение повторных профилактических курсов АСИТ.

Для оценки безопасности АСИТ проведен ретроспективный анализ 498 историй болезни больных поллинозом, которым проводилась АСИТ водно-солевыми экстрактами пыльцевых аллергенов ускоренным методом

Местные реакции отмечали 81,1% больных, получавших АСИТ, а системные реакции - 7,8% пациентов Всего на 18714 инъекций отмечено 3060 (16,4%) местных реакций (зуд, гиперемия, локальный отек в месте инъекции аллергена) и 48 (0,3%) системных реакций, из них 28 (0,2%) - средней тяжести (крапивница, затруднение дыхания или кашель, снижение АД до 90/60 мм ртст или повышение до 140/100мм рт ст, схваткообразные боли внизу живота) и 20 (0,1%) легких реакций (заложенность носа, чихание, ринорея, слезотечение, зуд и/или отек век). Случаи анафилактического шока не зарегистрированы

Частота развития побочных реакций зависела от степени сенсибилизации пациента и от клинических форм поллиноза Так, развитие местных реакций было более характерно для пациентов с аллергической крапивницей и пыльцевой бронхиальной астмой В то же время, частота развития местных реакций не зависела

3. Безопасность аллерген-специфической терапии.

от вида вводимого аллергена и была одинакова для пациентов, получавших АСИТ аллергенами пыльцы деревьев, злаков или сорных трав

Наиболее часто системные реакции отмечались при проведении АСИТ аллергенами пыльцы злаков (11,2% пациентов от всех, получавших лечение аллергенами из пыльцы злаков) и сорных трав (11,8% пациентов от всех, получавших лечение аллергенами из пыльцы сорных), по сравнению с проведением АСИТ аллергенами из пыльцы деревьев, когда системные реакции отмечались лишь в 3,1% случаев.

Вероятность развития побочных реакций повышается с увеличением дозы вводимого аллергена Так, на начальных дозах аллергена, равных 0,002 - 4 PNU (разведение аллергена 10"® 0,2 - 10'3 0,4мл), вероятность развития местных реакций крайне мала, но повышается с быстрым наращиванием дозы, достигая максимума в интервале от 200 (10*1 0,2мл) до 1000 PNU (10"1 1,0мл).

Вероятность развития системных реакций на начальных дозах аллергена также крайне низка и при ускоренной схеме введения аллергена достигает максимума при введении дозы, равной 300 - 400 PNU, что соответствует разведению аллергена 10~1 0,3 - 0,4мл (см. рис. 3).

При проведении повторных курсов АСИТ вероятность развития системных реакций уменьшается. Так, при проведении первого курса АСИТ системные реакции возникали в 9,8% случаев, а при проведении третьего курса - в 2,9% случаев (см табл. 1).

■

S

i ж

3 2.S 2 1.5

разведение аллергена, объем

Рис. 3. Частота развил«! системных реакций во время проведения АСИТ пыльцевыми аллергенами ускоренным методом (п=498).

Существенной разницы между частотой развития местных реакций при повторном проведении АСИТ не выявлено (см табл 1), но можно отметить, что выраженность и продолжительность этих реакций была меньше, чем при проведении I курса АСИТ Возможно, это связано с тем, что местные реакции в большинстве своем обусловлены качеством аллергена или балластными веществами.

Таблица 1. Частота развития побочных реакций при проведении повторных курсов АСИТ больным поллинозом (п=498)._

всего местные реакции системные реакции

1 курс АСИТ 297 человек 237 чел (79,8%) 29 чел. (9,8%)

8862 инъекции 1449 ин (16,4%) 34 ин. (0,4%)

II курс АСИТ 156 человек 118 чел (75,6%) 7 чел. (4,5%)

4774 инъекции 796 ин. (16,7%) 9 ин (0,2%)

III курс АСИТ 103 человека 77 чел (74,8%) 3 чел. (2,9%)

3099 инъекций 468 ин. (15,1%) 5 ин (0,2%)

У 3 пациентов, отмечавших системные реакции, аналогичные реакции отмечались через год при проведении повторного курса АСИТ на тех же или более высоких дозах аллергена.

К провоцирующим факторам для развития системных реакций можно отнести несоблюдение пациентами гипоаплергенной диеты во время проведения АСИТ и употребление в пищу продуктов, дающих перекрестные аллергические реакции Возможно, что высокий процент системных реакций во время проведения АСИТ аллергенами пыльцы злаковых и сорных трав связан с трудностью исключения из рациона пищевых злаков или растительного масла. Пациентам с выраженной пищевой непереносимостью на время проведения АСИТ можно назначать препараты кромоглициевой кислоты перорально, как это рекомендуется при пищевой аллергии. Рекомендуется предварительно проводить обследование органов ЖКТ и коррекцию выявленных нарушений до начала курса АСИТ.

Наличие и выраженность местных реакций не предопределяет развитие системных реакций 10 пациентов из 39, у которых возникли системные реакции во время проведения АСИТ, вообще не отмечали местных реакций. Однако появление выраженных и длительно сохраняющихся местных реакций является поводом для пересмотра индивидуального графика проведения АСИТ.

Прием антигистаминных препаратов во время проведения АСИТ существенно снижает вероятность развития и выраженность местных реакций, но не влияет на частоту развития системных реакций. Можно сказать, что у пациентов, получавших

антигистаминные препараты во время АСИТ, появление системных реакций было отсроченным (через 1,5-2 часа после введения аллергена)

Из 39 больных, отметивших системные реакции, 29 пациентам АСИТ была продолжена по индивидуальному графику, и только у 4 пациентов отмечались повторные системные реакции.

Все побочные реакции были быстро купированы назначением антигистаминных препаратов, а при необходимости, введением глюкокортикостероидов, бронхолитиков и адреналина. Никаких отсроченных эффектов, отразившихся на состоянии здоровья пациента и работе внутренних органов, зарегистрировано не было.

Подводя итоги, можно отметить, что вероятность развития нежелательных системных реакций во время проведения АСИТ при соблюдении протокола крайне низкая. Однако, учитывая даже столь низкий процент системных реакций, необходимо тщательно взвешивать показания для проведения АСИТ и противопоказания в каждом конкретном случае. Обязательным правилом для проведения АСИТ является то, что она должна выполняться только обученными специалистами (врачами аллергологами), имеющими опыт проведения этого лечения, в условиях аллергологического кабинета или стационара Немаловажным фактором для успешного проведения АСИТ является согласие пациента и полное его понимание важности этого лечения, возможного риска развития побочных реакций и необходимости проведения мероприятий по профилактике осложнений

4. Оценка качества жизни больных, страдающих поллинозом. По результатам анкетирования 75 больных, страдающих поллинозом, которым ранее не проводилась АСИТ, общий индекс качества жизни на фоне фармакотерапии составил в среднем 1,5±0,11, причем у больных с пыльцевой бронхиальной астмой показатели КЖ были несколько хуже (1,7±0,10), чем у пациентов с изолированным риноконъюнктивитом (1,4±0,11, р=0,025)

Результаты исследования показали, что проведение АСИТ значительно и достоверно улучшает КЖ пациентов, страдающих поллинозом Так, по результатам проведенного анкетирования 117 больных, страдающих поллинозом, после проведения АСИТ общий индекс КЖ составил 0,9±0,11 (р<0,001), причем пациенты с

пыльцевой бронхиальной астмой отмечали более значимое улучшение качества жизни (0,8±0,10, Д=0,90), чем пациенты с изолированным риноконъюнктивитом (0,9±0,11, Д=0,53). Уменьшение индексов качества жизни после АСИТ были получены по всем 7 доменам, оценивающим ограничение активности, сон, назальные, глазные симптомы, общие симптомы, практические проблемы и эмоциональную функцию (см рис. 4).

1,в 1,*

1,2

в 1 8 0,8 ä

х 0.6 0,4 0,2 0

ограимчмм сои ДРУ** лрмпмчмми« иогпщ. тыны* моцми обиуй ии/мкс

жмамосм симлюмы лр«6ламы титомы симтомы

■до проведения АСИТ (л=75) □ после проведения АСИТ (п=117)

Рис. 4. Изменение индексов качества жизни больных поллинозом после проведения АСИТ

Ii in Jh ш~], Ип, Ил, Ш~\ -

Имелась тенденция к улучшению КЖ пациентов, страдающих поллинозом при увеличении количества проводимых курсов АСИТ. Так, индекс КЖ после I курса АСИТ составляет 0,9±0,11, а после III курса - 0,6±0,10, р<0,05.

Таким образом, полученные данные позволяют сделать вывод о том, что проведение АСИТ больным, страдающим поллинозом, значительно и достоверно улучшает КЖ, связанное с болезнью Для достижения лучшего результата рекомендуется проведение не менее трех последовательных курсов АСИТ.

5. Оценка затрат на терапию больных, страдающих поллинозом.

В результате анализа структуры прямых затрат в стоимости лечения поллиноза было показано преобладание затрат на лекарственную терапию (75,6%), из которых 3,3% составляют затраты на симптоматическую терапию, 32,2% на базисную и 40,1% на антигистаминные препараты.

Затраты на медицинские услуги составили 24,4%, а полная стоимость лечения в общей группе была в среднем 1359,4±42,3 руб в расчете на 1 человека в сезон. В зависимости от клинических проявлений поллиноза (изолированный риноконъюнктивит, сочетание риноконъюнктивита с бронхиальной астмой, аллергической крапивницей или атопическим дерматитом) структура затрат несколько отличалась (см. табл. 2).

Таблица 2. Затраты в рублях на терапию больных поллинозом до и после _проведения АСИТ.___

АСИТ диагноз п симптом базисная а/гистамин мед услуги Итого

ДО АСИТ вся группа 457 45.0 ±13 12 438 2 ± 24 69 545 0 ±19.4 331 2 ± 38 86 1359.4 ±42.3

БА 179 124 8 ± 25.55 820 8 ±25.83 543 1 ± 20.46 679 6 ±45 46 2069 6 ± 46 0

РК 248 22 8 ±7 11 186 6 ±18 14 557.0 ±18 45 36.0 ± 15.87 802.6 ± 25 1

ДР 17 21 0 ± 17 52 293.7 ±19 45 4961 ±18 4 309 7 ± 35 34 1121.2 ±34.1

КР 13 38 5 ± 7 32 881 ±11.58 404 7 ±15 75 1197 ±47.52 1728.4 ±49.0

после АСИТ вся группа 215 6 9 ± 7 22 101 5 ±17 39 138 0 ±13 88 19 7 ± 16 98 257 5 ± 23 1

БА 94 14 4 ±8.84 175.8 ±19.29 169.0 ± 14 87 45 0 ± 20.88 404 2 ± 27.5

РК 91 0 6 ± 1 75 25.7 ± 8.39 109.8 ±11.87 0.0 ±0.0 134.4 ±12.8

ДР 17 0.0 ±0 0 35 7 ±10.28 50 0 ± 8.7 0.0 ±0 0 85.7 ±12.4

КР 13 5 3 ±4 35 00±00 226.1 ± 17.49 00±00 231.3 ±17 7

Примечание. БА - пациенты с бронхиальной астмой; РК - пациенты с изолированным риноконъюнктивитом, ДР - пациенты с атопическим дерматитом, КР - пациенты с аллергической крапивницей; симптом - затраты на симптоматическую терапию; базисная -затраты на базисную терапию; а/гистамин - затраты на антигистаминные препараты, мед услуги - затраты на медицинские услуги

После проведения АСИТ отмечалось значительное и достоверное уменьшение затрат как на медикаменты, так и на медицинские услуги. Так, после проведения АСИТ для больных с пыльцевой бронхиальной астмой отмечено сокращение затрат в 5,1 раз, для пациентов с изолированным риноконъюнктивитом в 6,0 раз, с аллергической крапивницей в 7,5 раз, а с атопическим дерматитом в 13,1 раз. Имеется тенденция к большей выраженности сокращения затрат в зависимости от большего числа проведенных курсов АСИТ (см. табл. 2).

Таким образом, полученные данные позволяют сделать вывод о том, что после проведения АСИТ больным, страдающим поллинозом, уменьшается потребность в медикаментах, что приводит к сокращению прямых затрат на терапию

в. Клинико-экономический анализ проведения АСИТ.

Анализ «затраты/эффективность» Стоимость медикаментозной терапии больных, страдающих поллинозом, до проведения АСИТ в среднем составила 1359,4±42,28 руб (для больных с пыльцевой бронхиальной астмой - 2069,б±45,95 руб; для больных с изолированным риноконъюнктивитом - 802,6±25,14 руб) Стоимость проведения 1 курса АСИТ (по тарифам Московского ФОМС на 01 09 03) -664,8 руб. Учитывая затраты на медикаментозную терапию в сезон после проведения 1 курса АСИТ (в среднем - 296,4±25,69 руб), получаем 961,2±25,69 руб. За 2 года медикаментозной терапии пациент, страдающий поллинозом, в среднем потратит 2718,8 руб, а при проведении последовательно двух курсов АСИТ с учетом медикаментозной терапии в последующий сезон - 1880,6 руб (см рис 5)

5000

0 4000 £ 3000

1 2000

3 1000 о

2718,8

1880,6

1359,4

961,2

4078,2

I

Л фармакотерапия

□ АСИТ + фармакотерапия

1 2 3

годы таралии

Рис. 5. Затраты на терапию больных поллинозом с учетом стоимости АСИТ

Учитывая то, что проведение АСИТ приводит к улучшению КЖ, имеет высокую эффективность и требует меньше затрат по сравнению с проведением топько фармакотерапии, очевидно преимущество данного метода терапии поллинозов.

В то же время, исходя из того, что коммерческая стоимость самой АСИТ варьирует в зависимости от печебного учреиодения, был проведен анализ чувствительности результатов исследования к вариациям цены на АСИТ.

Затраты на лечение при первом режиме терапии с учетом коммерческих расценок на медицинские услуги были ниже, чем при втором режиме терапии Так, стоимость медикаментозной терапии больных, страдающих поллинозом, без проведения АСИТ в среднем составила 1928,7±32,28 руб (для больных с пыльцевой бронхиальной астмой - 2940,0±55,85 руб; для больных с изолированным риноконъюнктивитом - 1121,0±35,24 руб) Общие затраты при втором режиме терапии с учетом коммерческих расценок составили 4397,2 руб.

Общий индекс КЖ больных поллинозом на фоне фармакотерапии без проведения АСИТ составил 1,5±0,11, а после проведения 1 курса АСИТ - 0,9±0,11. Для использования критерия КЖ в анализе «затраты/эффективность» индекс КЖ был пересчитан в интервале от 1 до 100.

При анализе «затраты/эффективность» без учета непрямых затрат, с учетом расценок Московского ФОМС проведение 1 курса АСИТ оказывается выгоднее в 1,8 раз Экономическое преимущество проведения АСИТ перед проведением только фармакотерапии сохраняется при стоимости 1 курса АСИТ не более 2100,0 руб (см. рис. 6).

1с учетом расценок Московского ФОМС

□ с учетом коммеческих расценок

Впри стоимости АСИТ 2100,00 руб

фармакотерапия

Рис. 6. Анализ "затраты/эффективность" при проведении терапии больного поллинозом в течение 1 года

Учитывая то, что после проведения АСИТ уменьшилось количество госпитализаций, улучшилось КЖ, а состояние пациентов меньше отражалось на их трудоспособности, очевидной является минимизация и непрямых затрат (выплаты по больничным листам в связи с временной нетрудоспособностью, экономические потери от снижения производительности труда из-за отсутствия больного на рабочем месте).

Моделирование Определение более выгодного по экономической характеристике режима терапии было проведено с помощью основной методики моделирования - построения древа решений. В данном случае мы сравнивали два режима терапии: назначение только медикаментозной терапии или проведение АСИТ Вероятными исходами при двух режимах терапии может быть либо полный контроль над симптомами заболевания, либо отсутствие или недостаточный контроль над симптомами заболевания; во втором случае результатом может быть оказание амбулаторной медицинской помощи или госпитализация В качестве

источника информации о вероятностях событий по каждой ветви мы использовали результаты собственных исследований (см. схему).

Схема. Древо решений: модель для расчета ожидаемых затрат при различных режимах терапии больных поллинозом.

Ожидаемые прямые затраты на лечение больного поллинозом с применением фармакотерапии составили 1359,5 руб, а при проведении 1 курса АСИТ - 882,0 руб. Таким образом, согласно условиям модели, проведение АСИТ требует в среднем на 478,0 руб меньше, чем назначение только фармакотерапии.

Анализ чувствительности модели к количеству проводимых курсов АСИТ и к вариациям затрат в зависимости от клинических проявлений поллиноза показал преимущество проведения АСИТ.

Таким образом, в результате клинико-экономического анализа с помощью методов «затраты/эффективность» и моделирования было доказано, что несмотря на «видимые» высокие затраты и сложности проведения АСИТ, этот режим терапии с позиции «стоимость/эффективность/польза» в конечном счете оказывается более выгодным.

7. Сравнительный кпинико-экономический анализ применения антигистаминных препаратов разных поколений при лечении поллиноза.

В данное исследование были включены 40 пациентов, страдающих поллинозом (сезонным аллергическим риноконъюнктивитом без или в сочетании с бронхиальной астмой). Все пациенты были рандомизированы методом случайной выборки на две группы по 20 человек, 1-я группа пациентов принимала антигистаминные препараты I поколения (Супрастин или Тавегил), а 2-я группа -Телфаст в течение 14 дней. Дополнительно при необходимости пациенты могли принимать препараты симптоматической терапии (деконгестанты, бронхолитики), базисной терапии (кромогликаты или топические ГКС-препараты), а также увеличивать дозу антигистаминных препаратов, регламентированную инструкциями по применению Оценка эффективности терапии проводилась с помощью опросника РОЮ и Анкеты для оценки клинической эффективности антигистаминных препаратов, составленной автором (см. выше).

Исходные значения ЮК в двух группах были сходными: 1,6±0,78 в 1-й группе и 1,6±0,65 во 2-й группе соответственно В результате проведенного исследования было показано достоверное улучшение КЖ при лечении Телфастом (общий индекс КЖ составил 0,4±0,36, р<0,001) по сравнению с исходными значениями, при этом разница показателей до и после лечения (т.е. улучшение КЖ) составила Д=1,2±0,48. При лечении антигистаминными средствами I поколения улучшение КЖ было менее достоверным (общий индекс КЖ составил 1,1 ±0,74, р<0,05) по сравнению с исходными значениями, при этом разница (улучшение КЖ) составила Д=0,5±0,35 (см. рис.7).

з

02-я группа {принимали Талф аст)

□ 1-я группа (принимали Тавегил или Супрастин)

X

0,5

Рис.7. Изменение качества жизни больных поллинозом на фоне лечения антигис та минными препаратами разных поколений

По результатам анкетирования обеих групп, оказалось, что эффективность терапии Телфастом во 2-й группе (62,5±5,24%) значительно и достоверно (р<0,001) превышала эффективность терапии в 1-ой группе (34,0±5,83%) (см. рис 8).

ю -1-к-»ф-к-п-э-э-*

Рис. 8. Эффективность лечения антигистаминными препаратами больных поллинозом

Пациенты, получавшие лечение Телфастом, реже отмечали побочные эффекты (КПЭ - коэффициент побочных эффектов составил 1,3±2,1%), по сравнению с 1-й группой пациентов, получавших Тавегил или Супрастин (12,2±4,05%) Таким образом, клиническая эффективность с учетом побочных эффектов (ЭП=Кэф-КПЭ) в группе, получавших Телфаст, составила 57,7±5,55%, а в группе, получавших антигистаминные препараты I поколения, 21,8+6,4%, р<0,005 (см. рис. 8).

Анализ структуры затрат. В 1-ой группе пациентов, получавших антигистаминные препараты I поколения (Тавегил или Супрастин), прямые затраты составили в среднем 457,5±16,5 руб, а непрямые затраты 622,3+44,75 руб в расчете на 1 человека в 1 месяц. Таким образом, полная стоимость лечения поллиноза в 1-й фуппе составила 1079+45,7 руб на 1 чел/мес. Во 2-ой группе пациентов, получавших антигистаминные препараты последнего поколения (Телфаст), прямые затраты составили в среднем 769,1±16,8 руб, а непрямые затраты 0 руб в расчете на 1 человека в 1 месяц. Таким образом, полная стоимость лечения поллиноза во 2-й группе составила 769,1±16,8 руб на 1 чел/мес.

Стоимость лечения антигистаминными препаратами I поколения, включая затраты на симптоматическую и базисную терапию (кромогликаты, топические ГКС), оказалась меньше стоимости лечения Телфастом (с теми же условиями) примерно в

1,7 раза Однако, при лечении Телфастом, состояние пациентов не отражалось на их трудоспособности, что привело к минимизации непрямых затрат (0 руб на 1 чел/мес), в отличие от 1-й группы (622,3±44,75 руб на 1 чел/мес).

Для сравнения эффективности лечения в двух группах были применены анализ «затраты/эффективность» и «затраты/полезность»

Анализ «затраты/эффективность» При анализе «затраты/эффективность» без учета побочных эффектов и непрямых затрат в обеих группах были получены сходные результаты (13,5 руб и 12,3 руб, соответственно) При учете непрямых затрат стоимость лечения по 2-й группе оказалась в 2,6 раз выгоднее, чем в 1-й фуппе

Пациенты, получавшие лечение Телфастом, реже отмечали побочные эффекты, по сравнению с 1-й группой пациентов, получавших Тавегил или Супрастин В результате, если учитывать нежелательные побочные эффекты терапии, то лечение Телфастом в 1,6 раза выгоднее, чем лечение антигистаминными препаратами I поколения без учета непрямых затрат и в 3,7 раз выгоднее при учете непрямых затрат на лечение

Анализ «затраты/полезность» При анализе «затраты/полезность» лечение Телфастом оказалось выгоднее в 1,3 раза без учета непрямых затрат, и в 3,2 раза выгоднее при учете непрямых затрат на лечение, что было сопоставимо с полученными данными в результате анализа «затраты/эффективность» (см рис 9)

ю >»

а

2500 2000 1500 1000 500 О

в

без учета побочных эффектов

с учетом побочных эффектов

■ 1-я группа (принимали Тавегил или Супрастин)

□ 2-я группа (принимали Телфаст)

Рис. 9. Анализ "затраты/полезность" при назначении антигистаминных препаратов различных поколений

В результате проведения фармакоэкономического анализа с помощью методов «затраты/эффективность» и «затраты/полезность» показано, что несмотря

на более высокие затраты на стоимость антигистаминных препаратов последнего поколения (Телфаст) по сравнению с препаратами первого поколения (Тавегил, Супрастин), лечение ими с позиции «стоимость/эффективность/польза», в конечном счете оказывается более выгодным.

ВЫВОДЫ

1 Эффективность аллерген-специфической иммунотерапии (АСИТ) водно-солевыми экстрактами пыльцевых аллергенов ускоренным методом составляет 70,0±4,27%, причем для больных с риноконъюнктивитом эффективность выше (73,0±3,98%), чем для пациентов с пыльцевой бронхиальной астмой (64,5±4,56%). Имеется тенденция к повышению эффективности АСИТ при увеличении количества проводимых курсов АСИТ.

2. Эффективность АСИТ сохраняется после прекращения терапии Продолжительность ремиссии заболевания после проведения АСИТ в среднем составляет 7,6±2,10 лет По сравнению с естественным течением заболевания, процентное соотношение пациентов, отметивших утяжеление проявлений заболевания или расширение спектра причинно-значимых аллергенов через несколько лет после проведения АСИТ, значительно ниже.

3. Вероятность развития нежелательных системных реакций во время проведения АСИТ при соблюдении протокола крайне низкая Риск повышается с быстрым наращиванием дозы аллергена, достигая максимума при введении дозы равной 300 - 400 PNU, и уменьшается при проведении повторных курсов АСИТ.

4. Проведение АСИТ значительно и достоверно улучшает качество жизни (КЖ) пациентов с поллинозом Так, у больных до проведения АСИТ на фоне медикаментозной терапии общий индекс КЖ составляет 1,52±0,11, а после проведения АСИТ - 0,86±0,11 (р<0,001). Пациенты с пыльцевой бронхиальной астмой отмечают более значимое улучшение КЖ (0,83±0,10, Д=0,90), чем пациенты с изолированным риноконъюнктивитом (0,89±0,11, Д=0,53).

5. После проведения АСИТ отмечается значительное и достоверное уменьшение прямых затрат, как на медикаменты, так и на медицинские услуги Так, после проведения АСИТ для больных с пыльцевой бронхиальной астмой отмечено

сокращение затрат в 5,1 раз, для пациентов с изолированным риноконъюнктивитом - в 6,0 раз, с аллергической крапивницей - в 7,5 раз, а с атопическим дерматитом в -13,1 раз.

6 В результате клинико-экономического анализа с помощью методов «затраты/эффективность» и моделирования показано, что несмотря на «видимые» высокие затраты и сложности проведения АСИТ, этот режим терапии при сравнении с проведением только медикаментозной терапии в сезон с позиции «эффективность/стоимость/безопасность» в конечном счете оказывается более выгодным.

7 Назначение антигистаминных препаратов при лечении поллиноза эффективно, безопасно и улучшает КЖ пациентов, однако более значимые и достоверные результаты были получены при лечении препаратами последнего поколения

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1 Павлова КС , Курбачева О.М., Ильина Н.И Новый способ оценки клинической эффективности антигистаминных препаратов при лечении поллиноза. Аллергия, астма и клиническая иммунология, 2003, №12, с.3-8

2 Павлова К.С., Курбачева О М., Ильина Н.И Фармакоэкономический анализ применения антигистаминных препаратов первого и последнего поколения для лечения сезонного аллергического риноконъюнктивита. Аллергология, 2004, №1, с.19-22.

3 Павлова К С, Курбачева О.М , Гущин И С Клинико-экономические аспекты аллерген-специфической иммунотерапии больных поллинозом Российский аллергологический журнал, 2004, №3, с.30-35

4 Курбачева О М., Павлова К.С. Поллиноз- диагностика, клиника, лечение Медицинская кафедра, 2003, №2(6), с.38-45.

5 Павлова К.С., Курбачева О М , Ильина Н.И Фармакоэкономический анализ применения антигистаминных препаратов различных поколений для лечения поллиноза. Russian journal of immunology, 2004, v.9, s.1, p.119.

6 Курбачева О.М , Павлова К.С, Гущин И.С. Клинико-экономические аспекты аллерген-специфической иммунотерапии больных поллинозом Russian journal of immunology, 2004, v.9, s.1, p 113.

I I

*

3

Служб» множительной техники ГУ РОНЦ им. Н.Н. Блохни» РАМН Подписано • печать 08.02.05 ЗкааМ 116 Тираж 100 эю

РНБ Русский фонд

2005-4 46343

Поллиноз является одним из самых распространенных аллергических заболеваний, и, по данным разных авторов, его распространенность среди населения достигает 10-30%. Наиболее частым клиническим проявлением поллиноза является риноконъюнктивальный синдром, однако у 15-50% больных отмечаются более тяжелые проявления в форме пыльцевой астмы [5, 37], аллергической крапивницы и отеков Квинке, агопического дерматита и анафилактических системных реакций (крайне редко).

Данное заболевание, протекающее клинически как сезонный аллергический риноконъюнктивиг, как правило, не требует госпитализации и не приводит к инвалидности и смерти пациента. Однако, как любая хроническая патология, имеет тенденцию к утяжелению заболевания - симптомы становятся более выраженными, у части больных развивается пыльцевая бронхиальная астма, расширяется спектр аллергенов (приводит к увеличению продолжительности сезона обострения), а также снижается эффективность традиционной терапии. Следует отметить, что пациенты с перекрестной пищевой непереносимостью могут отмечать выраженные аллергические реакции (такие как генерализованная крапивница, отеки Квинке в области лица, шеи и гортани, анафилактический шок и др.) после употребления в пищу определенных продуктов не только в сезон пыления причинно-значимых аллергенов, но и на протяжении всего года. Пациенты с тяжелым течением поллиноза, сопровождающимся пыльцевой бронхиальной астмой и/или отеками Квинке, нуждаются в госпитализации в специализированные стационары, а также в оказании таких медицинских услуг, как внутривенные или внутримышечные ипъекцпи лекарственных средств. Все это приводит в конечном счете к увеличению прямых затрат на лечение данного заболевания.

Даже легкие и непродолжительные (в течение 2 нед) проявления поллиноза оказывают нежелательное действие на психологическое состояние и социальную жизнь людей, вызывая нарушение когнитивной функции, памяти, способности к обучению, а также ограничивают профессиональную деятельность человека. Адекватное лечение приводит к уменьшению клинических проявлений и улучшению качества жизни пациента. В то же время неадекватная терапия, особенно препаратами с выраженными побочными эффектами (такими как седативный, кардиотоксический и др.), может влиять на общее состояние, и, соответственно, ухудшать качество жизни больного [91, 125].

В настоящее время существуют три основных направления терапии поллинозов: элиминацня аллергенов, фармакологическое лечение и аллерген-специфическая иммунотерапия (АСИТ).

Элиминация или удаление причинно-значимых аллергенов относится к этио-патогенетическим методам лечения аллергии. В период цветения ветроопыляемых растений свободный от пыльцы воздух может быть лишь в закрытых помещениях после специальной его очистки с помощью фильтров или кондиционеров. Пациентам рекомендуют на время цветения уезжать в другую климатическую зону, где пыление данного вида растения уже закончилось или еще не начиналось. В большинстве случаев полное исключение контакта с аллергеном невозможно. Учитывая то, что продолжительность периода сезонного обострения заболевания у каждого пациента различна и варьирует от 2 нед до 6 мес, этот вид лечения не может быть основным для всей категории больных поллпнозом.

В медикаментозной терапии можно выделить несколько направлений: симптоматическую терапию, которая включает использование деконгестантов (сосудосуживающих препаратов); ингаляционных Pi-агонистов и пролонгированных форм теофилинов (при наличии бронхиальной астмы); базисную терапию с использованием стабилизаторов мембран тучных клеток (кромонов), глюкокортикостероидов и антагонистов лейкотриеповых рецепторов; лечение антигистаминными препаратами (пероральными и топическими); использование комбинированных препаратов.

Средствами первого выбора при лечении поллиноза являются современные антигистампнные препараты, обладающие высокой эффективностью, быстротой наступления и продолжительностью лечебного действия, высоким уровнем безопасности с очень редкими побочными эффектами. Топические глюкокортикостероиды представляют собою высоко эффективные препараты для лечения пациентов, страдающих поллинозом, с умеренными и выраженными симптомами и относятся к препаратам первого ряда [21]. Препараты кромогликата натрия обладают меньшей эффективностью, чем глюкокортикостероиды, но по-прежнему сохраняют значение как средства профилактики и лечения легких форм поллиноза. в особенности в педиатрической практике. Отсутствие или неадекватность базисной терапии приводит к необходимости применения сосудосуживающих препаратов (деконгестантов) и бронхолитических средств (при наличии бронхиальной астмы).

Аллерген-специфическая иммунотерапия (АСИТ), предложенная Noon и впервые использованная Freeman в 1911г для лечения поллиноза, состоит во введении в организм пациента возрастающих доз водно-солевого экстракта того аллергена, к которому у больного выявлена повышенная чувствительность. Целью лечения является снижение чувствительности пациента к естественной экспозиции данного аллергена — специфическая гипосенсибилизация. Этот метод является единственным, действующим на все патогенетические звенья аллергического процесса. Проведение АСИТ позволяет уменьшить потребность пациента в противоаллергических препаратах; предупредить трансформацию аллергического ринита в бронхиальную астму; предупредить расширение спектра аллергенов, к которым формируется повышенная чувствительность пациента [12].

Поллиноз не относится к жизнеугрожающим заболеваниям, но. являясь хронической патологией, требует длительного и регулярного применения лекарственных средств. Поэтому безопасность терапии должна быть основным фактором, принимаемым в расчет при выборе того или иного метода лечения, причем, несомненно, этот фактор не менее важен, чем эффективность и стоимость.

С учетом развития новых медицинских технологий и появления новых лекарственных препаратов, в условиях рыночной экономики, возникает необходимость поиска оптимального сочетания «эффективности/безопасности/стоимости», обеспечивающего наиболее результативное и в то же время сравнительно дешевое лечение всем пациентам.

ЦЕЛЬЮ настоящей работы явилось проведение сравнительного клинико-экономического анализа результатов применения различных методов терапии сезонного аллергического риноконьюнктивита с учетом изменения качества жизни пациентов и затрат па полную стоимость лечения.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

Оценить эффективность и безопасность АСИТ и медикаментозной терапии больных, страдающих поллинозом.

2.

Оценить качество жизни больных поллинозом на фоне проведения медикаментозной терапии до и после проведения АСИТ.

3.

Оценить прямые затраты на терапию больных, страдающих поллинозом.

4.

Провести сравнительный клинико-экономический анализ двух режимов терапии больных. страдающих поллинозом: проведение только медикаментозной терапии и проведение АСИТ в сочетании с назначением медикаментозной терапии в сезон.

Провести сравнительный клинико-экономический анализ применения антигистаминных препаратов различных поколений.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые охарактеризована зависимость расширения клинической манифестации от давности заболевания поллинозом.

Впервые проведен анализ возможных причин, влияющих на развитие побочных реакций во время проведения АСИТ.

Впервые проведена оценка затрат на терапию больных, страдающих поллинозом. Впервые доказана экономическая выгода проведения АСИТ у больных, страдающих поллинозом, по сравнению с назначением только медикаментозной терапии. Впервые показано клинико-экономическое преимущество назначения антигистаминных препаратов последнего поколения по сравнению с препаратами первого поколения для лечения больных, страдающих поллинозом.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Разработаны и применены Анкета для оценки клинической эффективности аллерген-специфической иммунотерапии для больных поллинозом и Анкета для оценки клинической эффективности антигистаминных препаратов у больных поллинозом. Анкеты имеют большую чувствительность для количественной оценки эффективности терапии по сравнению с методами, применяемыми ранее. Доказана зависимость эффективности АСИТ от количества проведенных курсов терапии: максимальная эффективность терапии может быть достигнута при проведении не менее 3 завершенных курсов АСИТ.

Обоснована необходимость проведения повторных профилактических курсов АСИТ через 7 лет для достижения продолжительного эффекта терапии. Проведен анализ возможных причин, влияющих на развитие побочных реакций во время проведения АСИТ, и даны рекомендации по их профилактике.

выводы

Эффективность аллерген-специфической иммунотерапии (АСИТ) водно-солевыми экстрактами пыльцевых аллергенов ускоренным методом составляет 69,95±4,27%, причем для больных с риноконъюнктивитом эффективность выше (73,08±3,98%), чем для пациентов с пыльцевой бронхиальной астмой (64,41±4,56%). Имеется тенденция к повышению эффективности АСИТ при увеличении количества проводимых курсов АСИТ.

Эффективность АСИТ сохраняется после прекращения терапии. Продолжительность ремиссии заболевания после проведения АСИТ в среднем составляет 7,61 ±2,10 лег. По сравнению с естественным течением заболевания, процентное соотношение пациентов, отметивших утяжеление проявлений заболевания или расширение спектра причинно-значимых аллергенов через несколько лет после проведения АСИТ, значительно ниже.

Вероятность развития нежелательных системных реакций во время проведения АСИТ при соблюдении протокола крайне низкая. Риск повышается с быстрым наращиванием дозы аллергена, достигая максимума при введении дозы равной 300 — 400 PNU, и уменьшается при проведении повторных курсов АСИТ.

Проведение АСИТ значительно и достоверно улучшает качество жизни (КЖ) пациентов с поллинозом. Так, у больных до проведения АСИТ на фоне медикаментозной терапии общий индекс КЖ составляет 1,52+0,11, а после проведения АСИТ - 0,86+0,11 (р<0,001). Пациенты с пыльцевой бронхиальной астмой отмечают более значимое улучшение КЖ (0,83+0,10, Д=0,90), чем пациенты с изолированным риноконъюнктивитом (0,89+0,11, А-0,53).

После проведения АСИТ отмечается значительное и достоверное уменьшение прямых затрат, как на медикаменты, так и на медицинские услуги. Так, после проведения АСИТ для больных с пыльцевой бронхиальной астмой отмечено сокращение затрат в 5,1 раз, для пациентов с изолированным риноконъюнктивитом - в 6,0 раз, с аллергической крапивницей - в 7,5 раз, а с атопическим дерматитом в - 13,1 раз.

6. В результате клинико-экономического анализа с помощью методов «затраты/эффективность» и моделирования показано, что несмотря на «видимые» высокие затраты и сложности проведения АСИТ, этот режим терапии при сравнении с проведением только медикаментозной терапии в сезон с позиции «эффективность/стоимость/безопасность» в конечном счете оказывается более выгодным.

7. Назначение антигистаминных препаратов при лечении поллиноза эффективно, безопасно и улучшает КЖ пациентов, однако более значимые и достоверные результаты были получены при лечении препаратами последнего поколения.