Автореферат и диссертация по медицине (14.01.08) на тему:Эффективность сильвинитовой спелеоклиматотерапии поллинозов у детей

КОМАРОВА ЕЛЕНА ВЛАДИМИРОВНА

ЭФФЕКТИВНОСТЬ СИЛЬВИНИТОВОЙ СПЕЛЕОКЛИМАТОТЕРАПИИ ПОЛЛИНОЗОВ У ДЕТЕЙ

14.01.08-Педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 ОЕЗ ¿Ь

Пермь 2012

005009027

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А. Вагнера» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор кафедры Минаева Наталия Витальевна

педиатрии факультета повышения квалификации и

последипломной переподготовки специалистов

ГБОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера

Минздравсоцразвития России

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор, заведующая Аверьянова Наталья Ивановна

кафедрой пропедевтики детских болезней

факультетской педиатрии и сестринского дела ГБОУ

ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера

Минздравсоцразвития России

кандидат медицинских наук, зав. отделением Молокова Галина Владимировна аллергологии и иммунологии Муниципального учреждения здравоохранения «Городская детская клиническая больница №1», г. Пермь.

Ведущая организация:

ГБОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России

диссертационного совета Д 208.067.02 при ГБОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Минздравсоцразвития России (614990, Пермь, ул. Петропавловская, 26).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Минздравсоцразвития России (614990, Пермь, ул. Петропавловская, 26), с авторефератом - на сайте www.psma.ru.

Автореферат разослан «...»_2012 года

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Щекотов Владимир Валерьевич

Защита состоится

заседании

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В настоящее время от 10 до 27% детского населения экономически развитых стран страдает аллергическими заболеваниями. В детском возрасте наиболее распространены три клинические формы: атопический дерматит, аллергический ринит и бронхиальная астма [Балаболкин И.И., 2003; Wahm U., 1998; Kulig М. с соавт., 1999]. С учетом концепции атопического марша, с увеличением стажа аллергического заболевания ребенка, происходит прогрессирование клинических признаков аллергии от атопического дерматита и ринита до бронхиальной астмы, нарастает степень сенсибилизации и расширяется спектр аллергенов: от пищевых до пыльцевых, бытовых и эпидермальных [Балаболкин И.И., 2000]. Проблема поллинозов чрезвычайно актуальна, поскольку среди пациентов с аллергией непереносимостью пыльцы страдает до 30% детей и 59% взрослых больных [Ильина Н.И., 1999]. Клинические проявления поллиноза разнообразны, но самые распространенные - ринит и риноконъюнктивит, наиболее тяжелые - бронхиальная астма. Аллергические заболевания приводят к значительному снижению качества жизни больных [Балаболкин И.И., 2006]. Необходима своевременная диагностика манифестации респираторной аллергии и адекватное лечение на ранних стадиях болезни. Наиболее оправданной является базисная противорецидивная терапия. Однако, несмотря на все успехи изучения аллергических болезней, их частота не снижается. Сложности лечения определяются полиэтиологическим характером аллергопатологии. В ряде случаев отсутствует возможность полной элиминации причинно-значимых аллергенов и провоцирующих факторов. Есть риск непереносимости медикаментозных препаратов. В связи с этим актуальна дальнейшая разработка немедикаментозных методов терапии, имеющих значение в комплексном лечении детей с аллергическими болезнями [Хан М.А., Лян H.A., 2011].

Метод подземной спелеотерапии и возможность использования наземных спелеоклиматических камер уже известны в медицине [Максимович Г.А. с соавт. 1964; Туев A.B. с соавт., 1979; Баранников В.Г. с соавт., 1996; Торохтин М.Д., 1998; Верихова Л.А., 2000]. Имеются данные о способности сильвинитовой спелеотерапии улучшать дренажную функцию бронхов, способствовать элиминации аллергенов и других аэрополлютантов, уменьшать аллергическое воспаление [Туев A.B. с соавт., 1983; Бахметьев Б.А. с соавт., 1992; Верихова J1.A., 2000]. Наиболее подробно описана сильвинитовая спелеоклиматотерапия бронхиальной астмы [Туев A.B., 1993; Вагина Н.В., 1998; Верихова JI.A., 2000]. Требует более глубокого изучения применение этого в немедикаментозного лечения при поллинозе.

Цель работы: изучить эффективность сильвинитовой спелеоклиматотерапии поллинозов у детей.

Задачи исследования

1. Дать клинико-лабораторную характеристику особенностей формирования поллинозов у детей.

2. Оценить эффективность сильвинитовой спелеоклиматотерапии в фазу ремиссии поллинозов у детей.

3. Обосновать эффективность применения сильвинитовой спелеоклиматотерапии в фазу обострения поллиноза.

4. Оценить эффективность сильвинитовой спелеоклиматотерапии в катамнезе через год.

Научная новизна. Впервые дано научное обоснование эффективности сильвинитовой спелеоклиматотерапии (СКТ) в фазу ремиссии поллинозов у детей. Доказана целесообразность использования СКТ в сочетании с традиционным медикаментозным лечением в период обострения для ускорения положительной клинической динамики. Описан дополнительный профилактический эффект СКТ заключающийся в уменьшении заболеваемости интеркуррентными острыми респираторными инфекциями. В исследовании использованы неинвазивные методы лабораторной диагностики (определение цитокинов в секрете ротовой полости) для оценки активности аллергического воспаления и эффективности проведенной терапии.

Практическая значимость работы. Полученные данные о раннем формировании пыльцевой сенсибилизации и клинической манифестации поллинозов у предрасположенных детей с предшествующими проявлениями пищевой аллергии позволяют подтвердить актуальность активных профилактических мероприятий в группах высокого риска развития аллергии. Обоснована эффективность лечения детей с поллинозом в спелеоклиматической камере, доказан ее профилактический эффект в катамнезе через год. Получены сведения об усилении противорецидивного действия при повторных курсах СКТ.

Положения, выносимые на защиту

1. Пыльцевая сенсибилизация у предрасположенных к аллергии детей формируется в дошкольном возрасте и в большинстве случаев приобретает многокомпонентный характер.

2. СКТ в фазу ремиссии поллиноза оказывает нормализующее влияние на аллергический статус больного и сопровождается противорецидивным эффектом в течение последующего года.

3. Сочетание сильвинитовой СКТ поллиноза с традиционной лекарственной терапией в фазу обострения позволяет добиться усиления положительной клинической динамики, сопровождается противорецидивным эффектом в течение последующего года.

Внедрение результатов исследования в практику. Результаты исследования внедрены в диагностическую и лечебную работу городской детской аллергологической службы: аллергологов поликлиник, городского отделения аллергологии и иммунологии ГДКБ№1.

Полученные данные используются в учебном процессе на кафедре педиатрии ФПК и ППС ГБОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Минздравсоцразвития России.

Личный вклад автора. Автор лично осуществляла отбор пациентов, анкетирование и объективное обследование в динамике, назначала актуальное обследование, проводила статистическую обработку и аналитическую оценку полученных результатов.

Апробация работы и публикации. Основные положения работы были обсуждены на II Всероссийском съезде по детской аллергологии и иммунологии (Москва, 2008); научных сессиях молодых ученых (Пермь, 2009, 2010, 2011); XV и XVI съездах педиатров России (Москва, 2009, 2010); VII конференции иммунологов Урала (Архангельск, 2009); III Всероссийской конференции «Аллергология и иммунология для практической педиатрии» (Москва, 2010). Апробация работы проведена на расширенном заседании кафедр педиатрии ГБОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Минздравсоцразвития России (1 декабря 2011 года, протокол № 2).

По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, в том числе 3 - в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 112 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, трех глав собственных наблюдений, заключения, выводов, рекомендаций практическому здравоохранению и списка литературы, включающего 139 источников (из них 107 отечественных и 32 зарубежных авторов). Работа иллюстрирована 10 рисунками, 3 схемами, 13 таблицами, содержит 3 клинических примера.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы. Данное исследование было выполнено в 2008-2011 годах на базе кафедры педиатрии ФПК и ППС Пермской государственной медицинской академии им. ак. Е.А. Вагнера (зав. кафедрой проф. И.П. Корюкина) и городской детской поликлиники №5 (зав. поликлиникой - канд. мед. наук O.A. Перминова).

Для изучения клинико-анамнестических особенностей формирования поллинозов был проведен ретроспективный анализ 40 историй развития (14 девочек и 26 мальчиков), отобранных методом случайной выборки и соответствующих следующим критериям включения: возраст пациентов от 2 до 17 лет, установленный диагноз поллиноза, информированное согласие на обследование и спелеоклиматолечение.

Рис. 1. Дизайн исследования

Дети были разделены на 2 группы (рис. 1) с учетом фазы заболевания на момент начала СКТ: лечение в ремиссию (16 человек) или при обострении (24 человека). Эффективность СКТ в ремиссию заболевания оценивалась по лабораторным данным в сравнении с группой контроля (10 человек сопоставимого возраста и условий проживания без признаков атопии). Спелеоклиматолечение в период обострения проводилось на фоне традиционной фармакотерапии. Среди этих детей были выделены пациенты с ранним весенним поллинозом (обострение в апреле-мае), рандомизированы на две группы: в группу наблюдения вошли 9 человек, получивших дополнительно 10 сеансов сильвинитовой СКТ, в группу сравнения - 14 детей, лечившихся только с помощью медикаментозных средств. Далее было проведено одномоментное открытое

сравнительное исследование динамики клинических симптомов, а также анализ зависимости клинических данных от концентрации пыльцы причинно-значимых растений. Наблюдение в катамнезе осуществлялось в течение года после СКТ.

Объективное обследование соматического статуса осуществлялось перед началом курса лечения. Состояние пациентов в динамике анализировалось по дневникам самонаблюдений. Оценивались следующие клинические проявления поллиноза: ринит (ринорея, зуд, чихание, заложенность носа), коньюнктивит (зуд глаз, слезотечение), бронхиальные симптомы (кашель, одышка). Применялась оценка каждого симптома по четырех балльной шкале: 0 - нет симптомов; 1 - слабые (есть, но не беспокоят); 2 -умеренные; 3 - выраженные (симптомы сильно беспокоят, есть необходимость в назначении лекарственных препаратов).

Для лечения использовалась спелеоклиматическая камера (СКК), покрытая соляными блоками из природного сильвинита Вернекамского калийно-магниевого месторождения. Лечебный микроклимат: относительная влажность воздуха 40%, температура +19" С, скорость воздушного потока 0,01 м/сек, содержание микроорганизмов в воздухе не выше 100 КОЕ/см2. Курс терапии составил 10 ежедневных процедур, длительностью 60 минут.

Лабораторное обследование группе детей, получавших СКТ, было проведено дважды: до лечения и через 10 дней после окончания курса. Группу контроля для анализа уровня цитокинов, IgE и ЕСР обследовали однократно. Исследовали общий анализ капиллярной периферической крови. Определяли общий иммуноглобулин класса Е (IgE), интерлейкин-4 (ИЛ-4), интерферон-гамма (ИФН-у) в секрете ротовой полости и сыворотке крови методом иммуноферментного анализа. Взятие материала для исследования было проведено одномоментно в утренние часы натощак: крови- из кубитальной вены, а слюны - путем сплевывания в сухую пробирку в количестве 2 мл (без предварительной стимуляции или санирующих мероприятий). Определение цитокинов проводилось тест-системами ЗАО «Вектор-Бест» (Новосибирск), общего IgE - с помощью тест-систем ООО «Хема-Медика» (Москва) в иммунологической лаборатории на базе ГДКП №5 (зав. лабораторией - к.м.н. Н.Б. Шемякина). Уровень эозинофильного катионного протеина (ЕСР) оценивали иммунохемилюминисцентным твердофазным пробирочным методом на автоматическом анализаторе «Immulite-2000» с помощью диагностического набора LKEOZ ЕСР Kit (DPC) на базе ООО МЦ «Медлабэкспресс» (заместитель генерального директора по производству -C.B. Шевченко). Аэропалинологическое исследование концентрации пыльцы

проводилось гравиметрическим методом с помощью пыльцеуловителя Дюрама в модификации А.Д. Адо (1963).

Статистическая обработка данных была проведена с помощью программ Excel и Biostat. Количественные данные представлены в виде М±ст, где М - среднее значение, а -стандартное отклонение, их достоверность оценивали по t-критерию Стьюдента. При распределении данных, отличном от нормального, проводили расчет медианы и квартилей- Me (Ql; Q3), тогда достоверность независимых выборок определяли по критерию Манна-Уитни, связанных измерений внутри группы - по критерию Уилкоксона. Изучение связи признаков проводили с помощью корреляционного анализа по Пирсону (количественные переменные) или по Спирмену (порядковые переменные). Различия или показатели связи считались достоверными при р<0,05.

Результаты исследования и их обсуждение. Анализ клинико-анамнестических особенностей формирования поллинозов показал, что наследственность по аллергии была отягощена у 55% пациентов, по женской линии - 36%, по мужской линии - 15%. из них по поллинозу - 25%, Первые симптомы аллергической патологии у обследованных детей регистрировались на первом году жизни в 65% случаев (рис.2), из них до 4-х месяцев - у 35% пациентов, чаще были связаны с пищевой провокацией и протекали в виде сыпей. Грудное вскармливание получали только до 1 месяца жизни - 15% детей, до 6 месяцев -30%, до года - 50%. Средний возраст манифестации аллергии составил 1,28±1,8 года.

У 30% детей диагноз поллиноза был установлен в первые 3 года жизни, еще у 37,5% пациентов - в возрасте от 4 до 6 лет, средний возраст постановки диагноза -5,63±3,1 года (рис. 3). Известно, что именно для этого периода характерна максимальная способность к выработке ^Е.

Рис. 2. Возраст манифестации аллергических симптомов

40% 30% 20% 10% 0%

Рис. 3. Возраст постановки диагноза поллиноза

У обследованных детей преобладали клинические формы с вовлечением в аллергический процесс нескольких отделов респираторной системы, а также глаз. Риноконъюнктивальная форма поллиноза встречалась наиболее часто и была обнаружена в 55% случаев. Изолированный аллергический ринит выявлен у 22,5% пациентов, в сочетании с бронхиальной астмой - у 7,5%, с рецидивирующим бронхитом - у 2,5%.

Этиологическая структура поллинозов изучалась на основании ретроспективного анализа результатов скарификационных кожных проб с пыльцевыми аллергенами. Наиболее часто выявлялась сенсибилизация к пыльце деревьев, составляя 55-60% всех случаев. Повышенная чувствительность к сорным травам была обнаружена у 40% пациентов, к луговым травам и злаковым у 27,5 и 22,5% детей соответственно. В 7,5% случаев кожные пробы были отрицательными, однако эти пациенты имели типичные клинические проявления поллиноза в течение 2-3 сезонов, поэтому диагноз был поставлен клинически. Сенсибилизация к растениям, имеющим разные сроки пыления, отмечалась в 45% случаев. Сочетание пыльцевой сенсибилизации с повышенной чувствительностью к аллергенам других групп было выявлено у 5% больных.

Лабораторное обследование показало, что у детей с поллинозом наиболее частым было увеличение содержания ^Е в сыворотке крови и ротовой жидкости (рис. 4). ЕСР превышал норму не только у 56,2% пациентов с поллинозом, но и у 30% детей контрольной группы. Повышенный уровень ИЛ-4 был выявлен только у больных, причем, в ремиссию до 31,2% в секрете ротовой полости.

доЗ-х лет 4-блет 7-9 лет 10-14 лет

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

Я ремиссия

обостр. ш контр.

I

^Есые

|§Есл ИЛ-4СЫВ ИЛ-4СЛ ЭКП ИНФ-у ИНФ-у

Рис.4. Доля высоких значений биологических активных веществ (%)

Спелеоклиматолечение в период клинической ремиссии у 16 пациентов с установленным диагнозом поллиноза проводилось в качестве монотерапии. В этой группе преобладающим клиническим проявлением был аллергический ринит (93,7% случаев), сочетавшийся с аллергическим конъюнктивитом у 46,6% детей, с бронхиальной астмой у 33% пациентов. Наиболее распространенной была сенсибилизация к весенним деревьям -в 53,3% случаев. Переносимость лечения была удовлетворительной у всех пациентов, никто не испытывал дискомфорта. При отсутствии клинической симптоматики эффективность СКТ оценивалась на основании динамики лабораторных данных (табл. 1).

Повторное обследование показало, что повышенный общий ^Е сыворотки крови после СКТ снизился у 8 из 11 пациентов (72,7%), в том числе до уровня контрольной группы у 2 человек. Медиана общего ^Е сыворотки крови увеличилась по сравнению с исходной (р=0,05) и оставалась в 10 раз больше соответствующего показателя контрольной группы (р=0,003). Повышенный общий секрета ротовой полости

снизился у 10 из 14 пациентов (71,4% наблюдений), в том числе до уровня контрольной группы у 5 человек. Его медиана в 3 раза снизилась по сравнению с исходным уровнем, но оставалась в 5 раз выше, чем в контрольной группе. Содержание проаллергического цитокина ИЛ-4 сыворотки крови исследуемой группы существенной динамики не имело. В секрете ротовой полости при первичном обследовании ИЛ-4 был увеличен у 5 из 16 человек, после СКТ все повышенные значения снизились до нормы. Противоаллергический цитокин (ИНФ-у) в сыворотке был повышен у 3 из 15 пациентов, 10

а после СКТ он снизился у всех этих больных, в двух случаях - до уровня контрольной группы. Уровень ИНФ-у оставался в пределах нормативного у 9 человек (60%). Медиана саливарного ИНФ-у после СКТ увеличилась в 2 раза по сравнению с исходными данными (р=0,05) и в 1,9 раза относительно контроля (р=0,5).

Таблица 1

Содержание некоторых биологически активных веществ в сыворотке крови и ротовой жидкости

детей с поллинозом в период ремиссии [Ме (С? 1; <33)]

Показатели Объект исследования Контрольная группа (1), п=10 Поллиноз, период ремиссии Уровень значимости различий

до СКТ (2), п=16 после СКТ(З), п—16 Р.-2 Рм Р.-э

№ МЕ/мл Сыворотка крови 41,5 (17; 47) 308,5 (97,2;766,7) 328,0 (101,0;692,2) 0,0001 0,05 0,003

№ МЕ/мл Секрет ротовой полости 0,47 (0; 0,96) 6,7 (4,3;14,3) 2,0 (0;12,5) 0,001 0,04 0,1

ИЛ-4, пг/мл Сыворотка крови 0 (0; 0,49) 0 (0; о) 0 (0;0,4) 0,4 0,05 0,9

ИЛ-4, пг/мл Секрет ротовой полости 3,22 (0,8; 11,2) 15,3 (0,71 ;9,0) 6,9 (0;24,1) 0,25 0,04 0,4

ИНФ-у, пг/мл Сыворотка крови 0 (0; 10,2) 0 (0;0,9) 0 (0;78,6) 0,6 0,05 0,6

ИНФ-у, пг/мл Секрет ротовой полости 4,45 (0; 25,0) 3,7 (0;13,8) 8,0 (0;66,8) 0,9 0,05 0,5

ЕСР, нг/мл Сыворотка крови 11,1 (9,31; 14,5) 10,4 (7,58;15,0) п=9 8,7 (4,6; 11,2) п=9 0,84 0,04 0,2

Эозинофил ы в 1мкл Капиллярна я кровь 72,5 (58,75;140,5) 71,5 (48,0;152,2) 119,5 (87,2;177,0) 0,8 >0,05 0,1

Эозинофильный катионный протеин в динамике снизился у 2 из 3 пациентов с исходно высоким значением (66,6%) до уровня контрольной группы (р=0,04) и у одного ребенка этот показатель снизился в два раза от исходно высокого значения (33,3%). Увеличения ЕСР на фоне лечения не зафиксировано, его медиана в группе контроля была незначительно выше, чем у детей с поллинозом до и после СКТ. Уровень эозинофилов был повышен у 4 из 16 пациентов, снизился до нормы у 3 (75%) из них.

Таким образом, применение СКТ в фазу ремиссии поллиноза сопровождалось уменьшением лабораторных признаков аллергического воспаления в динамике: исходно

высокого уровня общего ^Е сыворотки крови в 72,7% наблюдений, общего ^Е секрета ротовой жидкости - в 71,4% случаев, ИЛ-4 слюны и ЕСР в 100% повторных анализов, абсолютной эозинофилии крови у 75% пациентов.

Лечение в СКК в период обострения поллиноза проведено 24 пациентам на фоне традиционной лекарственной терапии. Наиболее распространенной клинической формой заболевания в этой группе также был риноконъюнктивит - у 70,8% пациентов. Признаки вовлечения нижних отделов респираторного тракта в патологический процесс (рецидивирующий бронхит или бронхиальную астму) имели 29,2% детей. По данным специфического аллергообследования, в этой группе пациентов преобладала сенсибилизация к аллергенам весенних деревьев (березы, ольхи, лещины), выявленная 66,6% наблюдений, в том числе только на березу - у 58,3% пациентов (время обострения -апрель и май). Сочетание с сенсибилизации к аллергенам луговых и сорных трав отмечалось у 45,8% пациентов (клинические проявления с апреля по сентябрь), у остальных был выявлен только летний поллиноз на пыльцу луговых и сорных трав. Никто из пациентов в процессе СКТ не предъявлял жалоб на эмоциональный или физический дискомфорт.

Изучение клинической динамики симптомов на фоне СКТ показало, что существенное клиническое улучшение отмечалось уже к 6-й из 10 процедур, бальная оценка клинических данных уменьшилась с 4,95±3,55 до 2,09±2,32 (р=0,02). Наиболее быстрая динамика отмечалась в отношении симптомов ринита (с 2,66±2,46 до 1,14±1,82 балла к 7-му дню, р<0,04) и конъюнктивита (с 0,95±0,85 до 0,14±0,35 балла к 4-му дню лечения, р<0,05). Медленнее купировался кашель (рис. 5), который значительно уменьшился лишь к 10-й процедуре (0,53±0,81 и 0,17±0,38 соответственно, р=0,029).

_дни лечения_

1—^все симптомы-о-ринит—^-конъюнктивит ^>-кашель|

Рис. 5. Динамика клинических проявлений на фоне спелеоклиматотерапии

Это согласуется с полученными ранее данными о том, что кашель у детей с бронхиальной астмой на фоне СКТ купируется медленно, часто отмечается его усиление на 3-й и 8 - 10-й дни лечения, что связано с медленной активацией дренажной функции бронхов и требует длительных курсов СКТ - не менее 15 процедур [Вагина Н.В., 1998]. Также отмечалось незначительное усиление симптомов ринита и конъюнктивита на 2-й день лечения (р>0,05). Объем медикаментозной нагрузки в период проведения СКТ существенно не изменился, так как основную долю препаратов составляли средства базисной терапии, назначаемые длительно по принципу базисного применения на весь период обострения.

Динамика лабораторных данных на фоне снижения симптомов поллиноза представлена в табл. 2.

Таблица 2

Содержание некоторых биологически активных веществ

в сыворотке крови и ротовой жидкости детей с поллинозом в период обострения [Ме (01; 03)]

Показатели Объект исследовании Контрольная группа (1), п=10 Поллиноз, обострение Уровень значимости различий

до СКТ(2) После СКТ(З) Р2-з Р|-3

IgE МЕ/мл Сыворотка крови 41,5 (17; 47) 402 (106;590,5) п=23 479 (81,5;670) п=23 0,9 0,0001

IgE МЕ/мл Секрет ротовой полости 0,47 (0; 0,96) 2,36 (01;6,5) п=22 4,51 (0,8;10,5) п=24 0,04 0,01

ИЛ-4 пг/мл Сыворотка крови 0 (0; 0,49) 0 (0;33,7) п=23 0 (0;1,6) п=22 >0,048 0,8

ИЛ-4 пг/мл Секрет ротовой полости 3,22 (0,8; 11,2) 6,5 (0,38;82,7) п=22 2,89 (0;34,3) п=24 0,04 0,8

ИНФ-у пг/мл Сыворотка крови 0 (0; 10,2) 0 (0;358,8) п=23 0 (0;13,3) п=22 0,02 0,7

ИНФ-у пг/мл Секрет ротовой полости 4,45 (0; 25,0) 9,62 (1,3;18,6) п=22 0 (0; 14,01) п=24 0,05 0,5

ЭКП нг/мл Сыворотка крови 11,1 (9,31; 14,5) 14,45 (10,03;30,9) п=16 16,85 (9,42;21,85) п=10 0,3

Эозин офилы В 1 MUI Капиллярная кровь 72,5 (58,7; 140,5) 186,0 (68,0;240,0) п=22 73,0 (59,0;213,7) п=24 >0,048 0,6

Повышенный общий lgE сыворотки после СКТ снизился у 8 из 15 больных (53,4%), в том числе до уровня контрольной группы у 2-х пациентов. Его медиана незначительно увеличилась по сравнению с исходной (р=0,9) и оставалась в 10 раз больше соответствующего показателя контрольной группы (р=0,0001). Повышенный общий IgE секрета ротовой полости снизился у 8 из 14 детей (57,1%), в том числе до уровня контрольной группы у 3-х пациентов. Его медиана возросла почти в два раза (р=0,04) по сравнению с исходными данными и была в 10 раз выше результатов контрольной группы (р=0,01).

Проаллергический цитокин сыворотки ИЛ-4 в исследуемой группе был повышен до лечения у 5 из 21 пациентов. После курса СКТ у всех детей ИЛ-4 сыворотки снизился до нормативного значения (р>0,048). В секрете ротовой полости ИЛ-4 был повышен у 6 из

21 человек, после СКТ снизился у всех детей (100%), в том числе до нормативного значения у 5 из них. Медиана данного показателя после СКТ снизилась в 2 раза (р=0,04) и была близка к уровню значений контрольной группы.

Противоаллергический цитокин ИНФ-у сыворотки крови был повышен у 9 из 21 пациентов. После курса СКТ этот показатель снизился у всех детей (100%), в том числе до нормативного значения у 8 из них. Его медиана после СКТ в сравнении с исходными данными уменьшилась в десятки раз (р=0,02) и практически была на уровне результатов детей контрольной группы (р=0,7). В секрете ротовой полости ИНФ-у был повышен у 4 из

22 пациентов, достиг нормативного значения у 3 пациентов (75%). Его медиана после СКТ снизились в 9 раз по сравнению с исходными данными (р=0,05).

Медиана ЕСР в динамике после лечения и в сравнении с контрольной группой не имела существенных различий (р>0,05). Уровень эозинофилов периферической крови был повышен у 9 из 21 пациентов, после лечения отмечалось его снижение у 6 из них (66,6%), у 2 детей динамики - не отмечено и у одного больного показатель увеличился в 2,5 раза. Медиана эозинофилов после СКТ уменьшилась в 2,5 раза в сравнении с начальными данными (р=0,048) и соответствовала уровню в контрольной группе (р=0,6).

Корреляционный анализ выявил наличие прямой связи между выраженностью клинических проявлений и уровнем ИЛ-4 сыворотки (г=0,4, р=0,03).

Для подтверждения роли СКТ в комплексном лечении поллиноза было проведено одномоментное открытое сравнительное клиническое исследование. Дети с доказанным диагнозом весеннего поллиноза находились под наблюдением в период обострения (май 2009). Группа наблюдения (9 человек) получили дополнительно к традиционной фармакотерапии 10 сеансов лечения в сильвинитовой спелеоклиматической камере, группа сравнения (14 детей) лечилась только с помощью медикаментозных препаратов.

Объем лекарственной нагрузки в группах был сопоставим. Средний возраст детей составил 116,7+50,7 месяцев в группе наблюдения и 132,8±39,3 месяца в группе сравнения (р>0,05). Клинические формы заболеваний также были сопоставимы: преобладал аллергический риноконъюнктивит, вовлечение нижних отделов респираторного тракта (проявления легкой степени) имел 1 пациент группы наблюдения и 3 пациента группы сравнения. Выраженность клинической симптоматики к первому дню лечения не имела существенных различий, составляя 5,8±2,9 и 4,9±3,6 балла в группах наблюдения и сравнения соответственно (р=0,54). После СКТ у детей группы наблюдения установлено более выраженное клиническое улучшение (рис. 6), подтверждавшееся уменьшением выраженности симптомов при субъективной оценке с 5,8±2,9 до 1,6+1,1 балла (р= 0,002). В группе сравнения клиническая динамика за этот же период наблюдения была менее значительной', с 4,9±3,6 до 2,61+2,53 балла (р>0,05).

1день Юдень

Рис. 6. Динамика клинических данных на фоне 10-дневного наблюдения (сумма баллов)

* - достоверные различия в группе, по сравнению с первым днем лечения

Выраженность симптомов ринита к первому дню лечения также не имела существенных различий: 3,88+2,31 и 2,85±2,24 балла в группах наблюдения и сравнения соответственно (р=0,3). После СКТ у детей группы наблюдения установлено более выраженное клиническое улучшение (рис. 7), подтверждавшееся уменьшением выраженности симптомов при субъективной оценке с 3,88+2,31 до 1,12±0,99 балла (р= 0,003). Существенная динамика отмечалась к 6-му дню терапии (р<0,01). В группе сравнения улучшение за этот же период наблюдения было менее значительным: С 2,85±2,24 до 1,57+1,99 балла (р>0,05).

1день Юдень

Рис. 7. Динамика симптомов ринита * - достоверные различия в группе, по сравнению с первым днем лечения

Выраженность симптомов конъюнктивита к первому дню лечения не имела существенных различий: 1,22±0,97 и 0,57+0,85 балла в группах наблюдения и сравнения соответственно (р=0,09). После СКТ у детей группы наблюдения установлено существенное клиническое улучшение (рис. 8), подтверждавшееся уменьшением выраженности симптомов при субъективной оценке с 1,22+0,97 до 0,12+0,35 балла (р= 0,01), хотя симптомы конъюнктивита сохранялись на протяжении всего курса лечения (р<0,06). В группе сравнения клиническая динамика за этот же период наблюдения была ' менее значительной: с 0,57+0,85 до 0,28+0,61 балла (р>0,06).

1,4+7

1день Юдень

Рис. 8. Динамика симптомов конъюнктивита * - достоверные различия в группе, по сравнению с первым днем лечения

Оценка связи между выраженностью клинических проявлений и концентрацией пыльцы причинно-значимых растений с помощью корреляционного анализа выявила наличие прямой зависимости средней силы в группе сравнения (г=,0,66, р=0,039) и ослабление этой связи на фоне спелеоклиматолечения (г=0,42, р=0,22).

Анализ лабораторных данных в группах наблюдения и сравнения существенных различий не выявил.

Результаты исследования показали, что сильвинитовая СКТ может быть использована в период обострения поллиноза для ускорения купирования клинических симптомов на фоне традиционной терапии. Лечебное воздействие может быть связано с эффектом элиминации, поскольку на фоне лечения в условиях микроклимата спелеокамеры ослабляется выявленная при корреляционном анализе прямая зависимость между концентрацией аллергена и выраженностью основных симптомов заболевания.

Наблюдение в катамнезе проводилось в течение года после курса СКТ (табл. 3, 4).

Таблица 3

Динамика клинических данных после спелеоклиматотерапии (п=39)

Динамика

Показатель уменьшение без изменений увеличение

чел. % чел. % чел. %

Длительность обострения поллиноза 26 66,6 13 33,4 нет

Продолжительность противоаллергической терапии 25 64,1 11 28,3 3 7,6

Объем базисной противоаллергической терапии 23 58,9 14 35,8 2 5,3

Частота интеркуррентных острых респираторных заболеваний 28 71,7 9 23,1 2 5,2

Наличие осложненных форм ОРИ, п=15 12 80 2 13,4 1 6,6

Положительную динамику в виде уменьшения длительности обострения поллиноза отметили 26 человек, однако у 33% детей продолжительность обострения осталась без изменений. Уменьшились длительность курса и объем базисной противоаллергической терапии в 64 и 58,9% наблюдений соответственно. У большинства пациентов снизилась частота интеркуррентных острых респираторных заболеваний и их осложненных форм.

Таблица 4

Некоторые критерии наблюдения в катамнезе

Показатель Группа I (СКТ в ремиссию) Группа II (СКТ в обострение)

до СКТ п=16 после СКТ п=16 Р до СКТ п=24 после СКТ п=23 Р

Обострения поллиноза (% случаев) 100 50 0,004 100 82,6 0,12

Доля детей, не получавших противоаллергических препаратов по экстренным показаниям (%) 6 50 0,017 4 30 0,046

Число случаев интеркуррентных острых респираторных заболеваний М±о 3,06±1,6 1,5±1,4 0,006 3,0±2,04 1,8±1,25 0,02

При наблюдении в течение года после курса СКТ установлено существенное увеличение доли пациентов, не нуждавшихся в приеме противоаллергических препаратов по экстренным показаниям (р<0,05); снизилась острая респираторная заболеваемость (р<0,05). Доля детей с обострением поллиноза уменьшилась только в группе I (СКТ в фазе ремиссии).

Лабораторные показатели в динамике через год не имели существенных различий. Можно лишь отметить высокий уровень общего ^Е сыворотки крови в сравнении с детьми группы контроля и после СКТ, и через год, что согласуется с атопической природой заболевания и не имеет четкой связи с выраженностью клинических проявлений.

6 пациентов из числа обследованных получали СКТ на протяжении двух сезонов. За год до первого курса лечения длительность обострения поллиноза составляла 60±6,3 дней на человека (рис. 9), через год она существенно снизилась до 40±15,5 (р=0,015), а после второго курса уменьшилась до 25±12,5 дней (р=0,09).

12 3

Рис. 9. Продолжительность обострений поллиноза в динамике на фоне СКТ Примечание: 1 - за год до лечения; 2 - через год после первого курса; 3 - через год после

второго курса

Общая острая респираторная заболеваемость в динамике снизилась почти в 2 раза: за год до СКТ число случаев на одного ребенка составляло 1,5±0,55, после второго курса уменьшилось до 0,83±0,75 случаев ОРИ соответственно (р>0,06). По данным лабораторного обследования было выявлено снижение показателей аллергического воспаления у детей с поллинозом, не зависимо от года лечения, получавших СКТ в фазу ремиссии.

ВЫВОДЫ

1. Поллиноз развивается как этап атопического марша: в 90% наблюдений формированию типичных респираторных симптомов предшествуют кожные проявления пищевой аллергии со средним возрастом манифестации в 1,28 ± 1,8 лет. Диагноз поллиноза устанавливают в 5,63 ± 3,1 года; преобладающими клиническими формами являются - риноконъюнктивит (55% детей) и изолированный ринит (22,5% случаев); 45% пациентов имеют сенсибилизацию к нескольким видам растений с разным периодом пыления и сроками клинических проявлений.

2. СКТ в фазу ремиссии поллиноза сопровождается уменьшением исходно высоких признаков аллергического воспаления: ^Е сыворотки и слюны в 72,7% и 71,4% случаев соответственно, ИЛ-4 слюны и ЭКП сыворотки - в 100% наблюдений, абсолютной эозинофилии крови у 75% больных.

3. При сочетании традиционного медикаментозного лечения с сильвинитовой спелеоклиматотерапией в фазу обострения происходит ускорение положительной клинической динамики в сравнении с применением только фармакопрепаратов. Лечебное действие может быть связано с эффектом элиминации, поскольку на фоне СКТ уменьшается связь между концентрацией пыльцы и выраженностью симптомов заболевания.

4. В катамнезе в течение года после СКТ установлено уменьшение числа и продолжительности обострений поллиноза, снижение потребности в противоаллергических препаратах и частоты интеркуррентных острых респираторных заболеваний.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Дети с отягощенным по аллергии анамнезом и ранними проявлениями пищевой аллергии нуждаются в плановом наблюдении аллерголога после 3-х лет для своевременного выявления симптомов поллиноза, с учетом его наиболее частой манифестациив возрасте до 7 лет (67,5%).

2. Рекомендовать сильвинитовую спелеоклиматотерапию детям с поллинозом в фазу ремиссии, как средство нормализации аллергического статуса пациента и уменьшения частоты обострений поллиноза и частоты заболеваемости острыми респираторными инфекциями.

3. Рекомендовать сильвинитовую спелеоклиматотерапию детям с поллинозом в фазу обострения в комплексе с традиционной фармакотерапией, для увеличения скорости купирования симптомов, снижения частоты острых респираторных заболеваний.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Сильвинитовая спелеоклиматотералия в лечении поллинозов у детей / Н.В. Минаева, Е.В. Комарова, Н.Б. Шемякина// Аллергология и иммунология в педиатрии. - 2008.-№3(14).-С. 47.

2. Особенности цитокинов и уровня ^Е слюны и крови у детей с поллинозом / К.В. Малыгина, Н.В. Минаева, Е.В. Комарова, Н.Б. Шемякина // Вестник уральской медицинской академической науки. - №2/1 (24). - 2009. - С. 123-124.

3. Клинико-анамнестический анализ поллинозов у детей / К.В. Малыгина, Н.В. Минаева, Е.В. Комарова // Актуальные проблемы педиатрии: Сб. материалов XVI съезда педиатров России/ - М., 2009. - №405.

4. Уровень локальных и системных цитокинов у детей с поллинозом на фоне силь-винитовой спелеоклиматотерапии / Н.В. Минаева, И.П. Корюкина, Е.В. Комарова, Н.Б. Шемякина, К.В. Малыгина II Материалы научной сессии 2009 года. - Пермь, 2009.-С. 138-139.

5. Спелеоклиматотералия поллинозов у детей в ремиссию и при обострении / Е.В. Комарова, Н.В. Минаева, Н.Б. Шемякина // Вопросы практической педиатрии. -№3.-2010.-С. 88.

6. Значение календаря пыления причинно-значимых растений для больных поллинозом / К.В. Малыгина, Н.В. Минаева, Е.В. Комарова // Аллергология и иммунология в педиатрии. - №3. - 2010. - С. 46.

7. Особенности анамнеза и клиническая характеристика поллинозов у детей / К.В. Малыгина, Н.В. Минаева, И.П. Корюкина, Е.В. Комарова // Пермский медицинский журнал. - №5. - 2010. - С. 5-10.

8. Обоснование клинической эффективности сильвинитовой спелеоклиматотерапии поллинозов у детей в период обострения / Н.В. Минаева, Е.В. Комарова, К.В. Малыгина, Д.М. Чудинова, О.Л. Седегова // Актуальные проблемы педиатрии: Сб. материалов XV конгресса педиатров России с международным участием. - М., 2011.-С. 573.

9. Предикторы эффективности сильвинитовой спелеоклиматотерапии у детей с поллинозом / Е.В. Комарова, Н.В. Минаева, И.П. Корюкина, К.В. Малыгина // Пермский медицинский журнал. - 2011. - №2. - С. 5-12.

Список сокращений

ИЛ-4 - интерлейкин-4.

ИФН-у - интерферон-гамма.

ОРИ - острые респираторные инфекции.

СКК - спелеоклиматическая камера.

СКТ - спелеоклиматотерапия.

ЧБД - часто болеющие дети.

ЕСР - эозинофильный катионный протеин

^Е - иммуноглобулин класса Е.

КОМАРОВА ЕЛЕНА ВЛАДИМИРОВНА

ЭФФЕКТИВНОСТЬ СИЛЬВИНИТОВОЙ СПЕЛЕОКЛИМАТОТЕРАПИИ ПОЛЛИНОЗОВ У ДЕТЕЙ

14.01.08 - Педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 29.12.2011. Формат 60x90/16. Усл. печ. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ № 846/2011.

Отпечатано в ИД «Пресстайм». Адрес: 614025, г. Пермь, ул. Героев Хасана, 105.