Клинико-экономический анализ эффективности различных способов операции холецистэктомии

Ломидзе, Ольга Валерьяновна

Диссертации по медицине → Хирургия

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Клинико-экономический анализ эффективности различных способов операции холецистэктомии

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Ломидзе, Ольга Валерьяновна Москва 2005 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.27

Автореферат диссертации по медицине на тему Клинико-экономический анализ эффективности различных способов операции холецистэктомии

На правах рукописи

ЛОМИДЗЕ ОЛЬГА ВАЛЕРЬЯНОВНА

КЛИНИКО-ЭКОНОМИЧЕСКИЙАНАЛИЗ ЭФФЕКТИВНОСТИ РАЗЛИЧНЫХ СПОСОБОВ ОПЕРАЦИИ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ

14.00.27-хирургия 14.00.33 - общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2005

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» (ректор - академик РАМН, профессор Н.Д. Ющук) Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации

Научные руководители: Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор

Брискин Бенуан Семенович

Член-корреспондент РАМН, Заслуженный деятель науки РФ, Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор

Пузин Сергей Никифорович

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, Иванов Петр Алексеевич

профессор

Заслеженный врач РФ, Артюхов Александр Степанович

доктор медицинских наук,

профессор

Ведущее учреждение: Московская Медицинская Академия им. И.М. Сеченова

Защита диссертации состоится » 2005 г. в 14.00 часов

на заседании диссертационного Совета Д.208.041.02 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Росздрава по адресу: 127473, г. Москва, ул. Делегатская, 20/1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета по адресу: 125206, г. Москва, ул. Вучетича, 10а

Автореферат разослан 2005 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Уртаев Б. М.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Диагностика, лечение и реабилитация больных желчнокаменной болезнью остаются одной из актуальных задач хирургии.

Среди различных заболеваний желчевыводящей системы желчнокаменная болезнь занимает 50-65%. По данным большинства исследователей, ЖКБ страдают практически каждая пятая женщина и каждый десятый мужчина (Ветшев П.С. 2002; Федоров В.Д. 2003; Брискин Б.С. 2004; Krahenbuhl L. 2001).

Неутешительные результаты консервативного лечения ЖКБ (лекарственное растворение, экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия и др.) определили рост оперативной активности. Хирургический метод лечения, являясь патогенетически обоснованным, сохраняет свои лидирующие позиции (Кузин М.И. 1984; Балалыкин А.С. 1993; Гальперин Э.И. 1996; Гостищев В.К. 1998; Ветшев П.С. 2001). Операция удаления желчного пузыря -холецистэктомия - в настоящее время рассматривается как операция выбора при воспалительных и других заболеваниях желчного пузыря.

Несмотря на то, что прошло уже 123 года со дня выполнения первой холецистэктомии в 1882 году С. Langenbuch и более 100 лет с момента ее выполнения в нашей стране Ю.Ф. Косинцевым в 1886 году, многие вопросы диагностики и лечения ЖКБ остаются дискутабельными.

В настоящее время наряду с традиционной холецистэктомией получили признание и широкое развитие, так называемые малоинвазивные технологии, к которым относятся лапароскопические вмешательства и операции из минилапаротомного доступа. Основным достоинством последних, по мнению многих исследователей, является малая степень травматизации тканей (Ветшев П.С. 2003; Брискин Б.С. 2004; Прудков М.И. 2004; Шулутко А.М. 2004; Stage J.G. 1999; Horavth O.P. 2001). Течение послеоперационного периода во многом связано не столько с объемом хирургического действия непосредственно в брюшной полости, сколько с локализацией и размерами операционной раны (Галлингер Ю.И. 1998; Балалыкин А.С. 1999, Barkun J.S. 1996).

Учитывая рост числа больных и появление новых малотраматичных методов хирургического вмешательства, показания к оперативному лечению пациентов значительно расширяются, что естественно приводит к увеличению количества операций (Тимошин А.Д. 2000; Брискин Б.С. 2002; Федоров В.Д 2002).

Отдаленные результаты лечения чаще оценивают как «хорошие», «удовлетворительные», «неудовлетворительные». Однако это не отвечает современным требованиям комплексного анализа влияния метода холецистэктомии на качество жизни оперированных больных.

• Традиционная оценка эффективности различных методов лечения и исходов заболевания, основанная на использовании критериев продолжительности жизни (средней продолжительности жизни, уровне смертности, показателях смертности и т.п.) для изучения отдаленных результатов, признается на современном уровне неадекватной и малоинформативной. Поэтому эксперты ВОЗ предложили рассматривать, как логичный и конечный этап хирургического лечения изучение качества жизни пациентов в послеоперационном периоде. При изучении качества жизни можно четко представлять суть клинической проблемы, выбрать наиболее рациональный подход к лечению, удовлетворяющий нуждам больного и, что самое главное, оценить его эффективность по параметрам, которые находятся на стыке научного подхода хирургов и субъективной точки зрения пациента. Полагают, что пока не изучено влияние хирургического лечения на качество жизни в отдаленные сроки, нельзя с полной мерой объективности судить о достоинствах и недостатках той или иной операции фуори Х.В. 1985; Переводчикова Н.И. 1999; Беленкова Е.М. 2002; Eypasch E. 1996; Jones B.M. 1998).

С внедрением в клиническую практику современных медицинских технологий, появлением в арсенале хирургов нового оборудования и инструментария в литературе стали часто обсуждать вопросы экономической эффективности различных способов оперативного лечения (Bass E.B. 1995; Berggren U. 1996; Pouvourville de G. 1997; Stevens S. 1997; Wenner J. 1997; Barkun J.S. 1998). Широкое распространение в хирургии желчного пузыря и желчевыводящих путей малоинвазивных методик - эндоскопических

методов операций, операций из малых доступов - требует оценки экономической рентабельности каждой из них.

Публикуемые материалы о методах оперирования, как правило, освещают технику их выполнения и демонстрируют анализ лишь непосредственных результатов. Недостаточное внимание уделяется холецистэктомии из минилапаротомного доступа, анализу отдаленных результатов малоинвазивных операций, их сравнительной оценке, оценке экономической эффективности разных способов операции холецистэктомии.

Исходя из выше изложенного, мы предприняли попытку комплексного анализа влияния способа холецистэктомии на течение раннего послеоперационного периода и качество жизни оперированных пациентов в отдаленные сроки после проведения оперативного лечения ЖКБ, а также оценки экономической эффективности каждого из способа операции.

Цель настоящего исследования

Улучшить результаты хирургического лечения больных с калькулезным холециститом путем выбора способа операции на основании оценки его клинической и экономической эффективности.

Задачи исследования

1. Изучить непосредственные результаты различных способов холецистэктомии на основании частоты осложнений, продолжительности послеоперационного лечения в стационаре, объема и характера обезболивающей терапии в послеоперационном периоде.

2. Изучить отдаленные результаты различных способов холецистэктомии на основании определения качества жизни пациентов в сроке от 6 месяцев до 5 лет после операции.

3. Определить возможности операции холецистэктомии из минилапаротомного доступа в хирургическом лечении острого холецистита в сочетании с холедохолитиазом.

4. Оценить клиническую и экономическую эффективность эпидуральной анестезии.

5. Провести клинико-экономический анализ способов операции холецистэктомии при остром и при хроническом холецистите.

Научная новизна полученных результатов

Научная новизна полученных результатов определяется тем, что впервые:

♦ на большом клиническом материале проведено ретроспективное исследование трех сопоставимых групп пациентов, перенесших холецистэктомию различными способами (традиционная холецистэктомия - ТХЭ, холецистэктомия из минидоступа - МХЭ, лапароскопическая холецистэктомия - ЛХЭ), с целью изучения непосредственных и отдаленных результатов лечения пациентов с калькулезным холециститом;

♦ показано изменение частоты возникновения интра- и послеоперационных осложнений при альтернативном применении традиционной, лапароскопической и холецистэктомии из минидоступа;

♦ изучено качество жизни пациентов, оперированных разными способами, на протяжении от 6 месяцев до 5 лет после операции;

♦ изучены технические возможности и результаты применения методики минилапаротомии при холецистохоледохолитиазе, состоянии после микрохолецистостомии;

♦ показана клиническая и экономическая целесообразность проведения традиционной холецистэктомии и холецистэктомии из минидоступа под эпидуральной анестезией при сохраненном спонтанном дыхании пациентов;

♦ проведен клинико-экономический анализ разных способов холецистэктомии, исходя из которого, определены клинически и экономически обоснованные подходы выбора способа операции холецистэктомии, обоснована экономическая целесообразность применения холецистэктомии из минилапаротомного доступа при калькулезном холецистите.

Практическая значимость полученных результатов

Применение малоинвазивных технологий (МХЭ и ЛХЭ) характеризуется снижением частоты интра- и послеоперационных осложнений, малой выраженностью болевого синдрома, быстрой активизацией пациентов с первых послеоперационных суток, что позволяет существенно снизить продолжительность послеоперационного койко-дня. Перечисленные преимущества малоинвазивных способов операции приводят к снижению затрат на лечение пациентов с калькулезным холециститом и его осложнениями.

Проведение малоинвазивных оперативных вмешательств сопровождается более быстрым возвращением пациентов к привычной социальной и интеллектуальной деятельности, более высоким восприятием своего здоровья и благополучия, что свидетельствует о более высоком качестве жизни.

Практическое применение эпидуральной анестезии при хирургическом лечении калькулезного холецистита, особенно при выполнении операции из минилапаротомного доступа, позволяет уменьшить риск возникновения осложнений со стороны сердечнососудистой и дыхательной систем пациентов, а также значительно расширяет показания к оперативному лечению калькулезного холецистита у лиц с высокой степенью операционного и анестезиологического риска, у гериатрических пациентов, у пациентов с множественной сочетанной соматической патологией. Меньшая себестоимость регионарного обезболивания и снижение частоты осложнений приводят к снижению затрат на выполнение анестезии и операции в целом.

Продемонстрирована клиническая и экономическая эффективность способа операции из минилапаротомного доступа. Наглядно показано, что МХЭ доступна быстрому освоению, имеет низкий уровень интра- и послеоперационных осложнений, применение операции из минидоступа позволяет, сохраняя малоинвазивный характер операции выполнить весь необходимый объем оперативного пособия, включая вмешательства на холедохе, операции в первые трое суток от начала заболевания, характеризующегося выраженным отеком и инфильтрацией гепатодуоденальной связки, операции после микрохолецистостомии.

Имея низкую себестоимость и высокую клиническую эффективность, холецистэктомия из минидоступа представляется наиболее экономически целесообразным способом холецистэктомии.

Основные положения, выносимые на защиту

♦ Наиболее целесообразным у большинства пациентов с ЖКБ и ее осложнениями является выполнение малоинвазивных оперативных вмешательств (МХЭ и ЛХЭ).

♦ Эпидуральная анестезия, особенно при холецистэктомии из минидоступа, значительно расширяет возможности хирургического лечения ЖКБ и ее осложнений в группах высокого анестезиологического и операционного риска.

♦ Холецистэктомия из минидоступа характеризуется наибольшей клинической и экономической эффективностью, что делает ее операцией выбора в лечении ЖКБ и ее осложнений.

Внедрение результатов работы в практику

Результаты проведенных исследований, выводы и практические рекомендации внедрены в повседневную практику хирургических отделений на клинических базах кафедры в ГКБ №81 и ГКБ № 50 г.Москвы.

Основные положения работы диссертации используются при чтении лекций и практических занятий на кафедре хирургических болезней и клинической ангиологии МГМСУ.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены и обсуждены на Межрегиональной научно - практической конференции «Хирургия деструктивного холецистита» (г.Екатеринбург 2002 год), на Всероссийской научно-практической конференции хирургов, посвященная 200-летию Кавказских Минеральных Вод (г.Пятигорск 2003 год), на XI Международной конференции хирургов -гепатологов России и стран СНГ (г. Омск, 15-17 сентября 2004 года),

на Уральской межрегиональной научно-практической конференции «Хирургия минидоступа» (г.Екатеринбург, 14-15 апреля 2005 года).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 7 научных работ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 163 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 32 таблицами, 14 рисунками и 1 приложением. Библиографический указатель содержит 279 источников, из них 140 отечественных и 139 иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Общая характеристика клинических наблюдений

Настоящее исследование выполнено на кафедре хирургических болезней и клинической ангиологии ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Росздрава и основано на изучении результатов лечения 2815 пациентов, оперированных по поводу различных форм желчнокаменной болезни с применением малоинвазивных технологий (МХЭ и ЛХЭ), а также с использованием традиционной методики

В зависимости от метода оперативного лечения пациентов разделили на три группы. Первую группу (ТХЭ) составили 510 пациентов; у 430 пациентов операция была выполнена по поводу острого калькулезного холецистита, у 80 пациентов - по поводу хронического калькулезного холецистита. Во второй группе (МХЭ) было проанализировано 1897 случая, из которых 1232 случая составили операции при остром калькулезном холецистите и 665 операции при хроническом калькулезном холецистите. В третью группу (ЛХЭ) были включены 408 пациента: 137 пациента с острым калькулезным холециститом, 271 пациент с хроническим калькулезным холециститом.

Группы больных по полу, возрасту, характеру основной патологии и наличию сопутствующих заболеваний были в основном сопоставимы.

Традиционную холецистэктомию выполняли доступом по Th. Kocher. Выполнение оперативного вмешательства из минидоступа проводили с помощью специального набора инструментов «Мини-ассистент», разработанного компанией «Лига» (г.Екатеринбург). Лапароскопическую холецистэктомию проводили с использованием стандартного набора эндохирургического оборудования фирмы Karl Storz (Германия).

Все лапароскопические операции (408 наблюдений) были выполнены под общим обезболиванием, т.к. необходимым условием выполнения лапароскопической операции является расслабление мышц передней брюшной стенки для наложения пневмоперитонеума.

Несомненным достоинством операций из минидоступа и из традиционного широкого доступа является возможность их выполнения с применением только регионарной анестезии. В нашем клиническом материале в 128 наблюдениях под эпидуральной анестезией была выполнена холецистэктомия из широкого доступа и 1138 наблюдениях холецистэктомия из минилапаротомного доступа. Эндотрахеальный наркоз был использован у 382 пациентов при выполнении холецистэктомии из традиционного доступа и у 759 пациентов при выполнении операции из минилапаротомного доступа.

Регионарная анестезия при срочных и экстренных операциях применялась у 256 пациентов, что составило 32,2% от числа всех холецистэктомий, выполненных по срочным и экстренным показаниям. При выполнении холецистэктомии в плановом порядке эпидуральная анестезия была использована у 1010 пациента (50,1%).

Методы исследования

При анализе результатов лечения в группах в зависимости от способа операции мы следовали следующей схеме: ♦ Оценка непосредственных результатов оперативного лечения на основании изучения объема операции, частоты интра- и послеоперационных осложнений, продолжительности

послеоперационного койко-дня, выраженности болевого синдрома;

• Оценка отдаленных результатов оперативного лечения на основании изучения качества жизни пациентов и обследования пациентов в сроке от 6 месяцев до 5 лет после операции;

♦ Оценка клинико-экономической эффективности различных способов холецистэктомии на основании анализа «затраты-эффективность».

Для выполнения клинической части работы были ретроспективно анализированы 2815 истории болезни пациентов, оперированных в ГКБ №81 г. Москвы по поводу калькулезного холецистита различными методами в период с 1999 по 2003 годы. При изучении историй болезни, сведения необходимые для анализа включали: паспортные данные, номер истории болезни, время от начала приступа до момента госпитализации, даты поступления и выписки, диагноз, сопутствующие заболевания, дату и характер операции, способ оперативного лечения, продолжительность операции, вид анестезии, общий и послеоперационный койко-день, наличие осложнений во время операции, конверсии, наличие осложнений в послеоперационном периоде, обезболивающую терапию в послеоперационном периоде.

Изучение отдаленных результатов хирургического лечения ЖКБ нами проведено в соответствии с рекомендациями экспертов ВОЗ на основании изучения качества жизни оперированных пациентов.

С целью изучения качества жизни пациентов в послеоперационном периоде было проведено исследование с расчетом так называемого индекса качества жизни (ИКЖ), изучающего как общий уровень качества жизни, так и отдельные его компоненты. Расчет индекса качества жизни был выполнен на основании анкетирования 574 оперированных пациентов. Отдаленные результаты изучали в сроки от 6 месяцев до 5 лет.

Исследование проводили по методике двойного теста, с использованием двухмодулъной анкеты, включающей универсальный и специфический модули. Вопросы, включенные в универсальный модуль, давали представление о функциональной способности пациента и его восприятии. Специфический модуль включал вопросы, касающиеся влияния на больного основного заболевания и последствий хирургического лечения. В основу была заложена стандартная 5-ранговая шкала Я.Ыкег1 (1992): «никогда», «редко»,

«часто», «очень часто», «постоянно» - что соответствует значениям от 1 до 5 баллов. Конечный результат рассчитывали, суммируя все значения, полученные по каждому вопросу анкеты. Уровень качества жизни находится в прямой зависимости от суммы баллов.

Из числа анкетированных пациентов 161 из них были обследованы в клинике на базе ГКБ №81: 52 пациента после ТХЭ, 71 пациент после МХЭ, 38 пациентов после ЛХЭ. Всем больным были вьшолнены лабораторные исследования (общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови), УЗИ брюшной полости и забрюшинного пространства, ЭГДС. При наличии показаний (гипербиллирубинемии, расширении желчных протоков) больным выполняли ЭРХПГ. При необходимости ЭРХПГ дополняли эндоскопической папиллотомией (ЭПТ).

Клинико-экономический анализ различных методов оперативного лечения (ТХЭ, МХЭ, ЛХЭ) калькулезного холецистита был проведен нами в соответствии с Отраслевым стандартом «Клинико-экономические исследования. Общие положения» (91500.14.0001-2002), утвержденным приказом МЗ РФ №163 от 27.08.2002 года.

Для проведения экономического расчета нами был использован метод анализа «затраты/эффективность».

Для оценки экономической эффективности различных способов оперативного лечения калькулезного холецистита нами были рассчитаны прямые медицинские расходы.

Расчет стоимости лечения пациента с калькулезным холециститом в стационаре мы проводили по схеме, включающей в себя:

♦ расчет стоимости операции;

♦ расчет стоимости послеоперационной реабилитации;

♦ расчет стоимости пребывания в стационаре (оплата койко-дня).

В расчет стоимости операции мы включили:

1. стоимость обезболивания;

2. амортизация оборудования;

3. оплата труда персонала (хирургов, медицинской сестры, санитарки);

4. оплата стоимости расходных материалов (шовный, перевязочный материалы).

Расчет каждого из способов обезболивания - эпидуральной анестезии и эндотрахеального наркоза - проводился с учетом стоимости лекарственных препаратов, оплаты труда анестезиолога и анестезистки, стоимости расходных материалов. При расчете стоимости интубационного наркоза мы также учитывали амортизацию дыхательной аппаратуры и ларингоскопа.

Расчет расходов на оборудование, используемое для выполнения операции, проводился на основании следующих данных:

♦ начальной стоимости оборудования;

♦ норм амортизационных отчислений. Нормы амортизационных отчислений были рассчитаны в соответствии со стандартом «Единые нормы амортизационных отчислений на полное восстановление основных фондов народного хозяйства СССР», утвержденного Постановлением Совета Министров СССР от 20.10.90 №1072 с последующими изменениями и дополнениями. В лечебно-профилактических учреждениях применяется в основном метод равномерного списания износа основных средств, в течение всего срока службы прибора.

♦ нормативного времени работы оборудования в год;

♦ времени простоя оборудования при регламентированных ремонтных и сервисных процедурах. При этом вводится коэффициент, равный для простого оборудования 0,05-0,1, для сложного-0,1-0,15; а для оборудования с электронными узлами - 0,2.

Расчет расходов на оборудование (Я) проводился по формуле: 11=1 х Сха_¿-де

^ продолжительность операции;

С - оценочная стоимость оборудования;

N - нормативное время работы оборудования в год;

к - коэффициент простоя оборудования на ремонт;

а - амортизационные расходы в год (%%).

При расчете стоимости обезболивающей терапии, кроме полной стоимости препарата, нами были учтены затраты, связанные с трудом персонала, стоимость расходных материалов.

При оценке стоимости послеоперационного лечения нами также была учтена стоимость проведенных дней в стационаре. Вычисления проводили по ценам, рекомендованным фондом обязательного страхования (ОМС) и фондом добровольного страхования (ДМС).

В качестве единицы измерения эффективности того или иного способа оперативного лечения нами был принят показатель предотвращенных осложнений.

Анализ полученных результатов осуществляли на компьютере Pentium III 500 с использованием пакетов «Microsoft Word» и «Statistica». Нами были определены средние арифметические величины (М), их среднекрадратичное отклонение (о) и математическая ошибка (m).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Результаты хирургического лечения в зависимости от способа операции

Среди оперированных больных 1016 пациентов поступили в плановом порядке в период ремиссии заболевания. 1799 пациентов были госпитализированы по экстренным показаниям. У 797 пациентов операция была выполнена по срочным показаниям в первые трое суток заболевания: в 312 наблюдениях была применена традиционная методика холецистэктомии, в 466 наблюдениях операция выполнена из минидоступа, в 19 наблюдениях - из лапароскопического доступа.

При наличии признаков деструктивного холецистита у соматически отягощенного контингента больных применяли двухэтапный метод лечения. На первом этапе выполняли декомпрессию желчного пузыря путем микрохолецистостомии, на втором этапе выполняли радикальную операцию - холецистэктомию. В 9 наблюдениях после микрохолецистостомии была выполнена холецистэктомия из минидоступа, в 1 наблюдении холецистэктомия была выполнена из традиционного широкого доступа,

лапароскопический метод холецистэктомии после дренирования желчного пузыря не применяли.

При сочетании острого холецистита с холедохолитиазом на первом этапе лечения мы выполняли ЭРХПГ с последующей эндоскопической папиллотомией и санацией общего желчного протока, на втором этапе мы выполняли радикальную операцию -холецистэктомию, преимущественно с применением малоинвазивных методик. Пациентам, которым не удалось разрешить желчную гипертензию малоинвазивными способами, операции дополняли вмешательством на холедохе. В наших клинических наблюдениях, у 81 пациента для разрешения холедохолитиаза и желчной гипертензии потребовалось оперативное вмешательство. При этом у 20 пациентов вмешательства на холедохе были выполнены из мини-доступа, у 2 пациентов - из лапароскопического доступа (дренирование холедоха по Пиковскому), а у 59 пациентов из традиционного доступа в правом подреберье.

Таким образом, применение операции из минидоступа позволяет, сохраняя малоинвазивный характер операции выполнить весь необходимый объем оперативного пособия, включая вмешательства на холедохе, операции в первые трое суток от начала заболевания, характеризующегося выраженным отеком и инфильтрацией гепатодуоденальной связки, операции после микрохолецистостомии.

Анализ интра- и послеоперационных осложнений различных способов холецистэктомии привел к следующим результатам.

При выполнении традиционной холецистэктомии интраоперационные осложнения имели место в 4 наблюдениях (0,93%) при остром калькулезном холецистите и в 1 наблюдении (1,25%) при хроническом калькулезном холецистите. Послеоперационные осложнения при применении традиционной методики встречались в 37 наблюдениях (8,6%) при остром процессе в желчном пузыре и в 3 наблюдениях (3,75%) при хроническом воспалении желчного пузыря. Таким образом, в 45 наблюдениях (8,82%) операция холецистэктомия при применении традиционной методики сопровождалась осложнениями различного характера.

Среди послеоперационных осложнений традиционной холецистэктомии 12 случаев (2,79%) при остром процессе и 1 случаев (1,25%) при хроническом холецистите носили общесоматический

характер. Послеоперационные осложнения, связанные с зоной оперативного вмешательства после операции из широкого доступа в правом подреберье имели место в 27 наблюдениях, из них у 25 пациентов (5,81%) осложнения имели место при остром холецистите, у 2 пациентов (2,5%) - при хронической форме заболевания. Повторное оперативное вмешательство в связи с возникшими осложнениями потребовалось 7 пациентам, 5 пациентам было вьшолнено дренирование объемного образования под УЗ контролем. Местные «раневые» послеоперационные осложнения при выполнении операции из традиционного доступа возникли у 15 пациентов (3,49%)

При выполнении холецистэктомии из минилапаротомного доступа частота осложнений составила 1,79%, т.е. осложнения имели место в 34 наблюдениях. Конверсия минидоступа в традиционное пособие потребовалась в 28 (2,14%) наблюдениях при остром холецистите и 2 (0,30%) наблюдениях при хроническом холецистите. Интраоперационные осложнения, приведшие к расширению доступа, имели место в 3 наблюдениях (0,24%) при остром холецистите, при хроническом процессе имели место 2 (0,3%) интраоперационных осложнения, требующих конверсии доступа. Кроме того, интраоперационные осложнения имели место в 2 наблюдениях (0,16%), однако были устранены в ходе операции и не потребовали расширения операционной раны. Осложнения в послеоперационном периоде развились у 27 пациентов: 19 наблюдений (1,54%) в группе пациентов с острым холециститом, 8 наблюдений (1,20%) в группе пациентов с хроническим холециститом. Общесоматические осложнения отмечены у 6 пациентов; на группу с острым холециститом приходится 5 наблюдений (0,41%), на группу с хроническим холециститом - 1 наблюдение (0,15%). Послеоперационные осложнения, связанные с зоной операции представлены 21 наблюдением. Из них у 14 пациентов (1,14%) осложнения имели место при остром холецистите. При хронической форме заболевания осложнения имели место у 7 пациентов (1,05%). У 20 пациентов послеоперационные осложнения потребовали повторного оперативного вмешательства. В 12 наблюдениях была выполнена релапаротомия. Для лечения подпеченочных гематом и абсцессов прибегли к дренированию очагов под контролем УЗ (8

наблюдений). Группу местных «раневых» послеоперационных осложнений составил 1 случай.

При выполнении холецистэктомии из лапароскопического доступа в 3 наблюдениях интраоперационные сложности и осложнения повлекли за собой конверсию ЛХЭ в традиционную методику. Все случаи конверсии доступа имели место при остром калькулезном холецистите. Осложнения в послеоперационном периоде развились у 3 пациентов (2,19%), оперированных по поводу острого калькулезного холецистита, таким образом, у 2 пациентов была вьшолнена повторная операция (лапаротомия) для устранения осложнения с благоприятным исходом, у 1 пациента прибегли к дренированию абсцесса под контролем УЗИ. Таким образом, при выполнении лапароскопической холецистэктомии осложнения имели место у 4 пациентов, что составило 0,98% от числа всех операций, выполненных лапароскопическим способом.

Таким образом, наименьшая частота интра- и послеоперационных осложнений при остром калькулезном холецистите отмечается в группе пациентов с применением МХЭ и составляет 1,95%. Частота осложнений при выполнении операции из лапароскопического доступа при остром холецистите составляет 2,92%. Наибольшее число осложнений выявлено в группе больных, перенесших операцию из традиционного широкого доступа - 9,53%.

При выполнении холецистэктомии при хроническом воспалении желчного пузыря наименьшая частота осложнений отмечена в группе пациентов, перенесших лапароскопическую холецистэктомию. В этой группе пациентов осложнений не было, что соответственно составило 0%. Частота осложнений в группе пациентов, перенесших холецистэктомию из минидоступа, при хроническом калькулезном холецистите составляет 1,5%. В группе пациентов, перенесших холецистэктомию из традиционного широкого доступа, нами зарегистрировано 4 осложнения, что составляет 5%.

Анализ ближайшего послеоперационного периода показал, что пребывание пациентов в стационаре наименее продолжительно при выполнении операции из минилапаротомного и лапароскопического доступов и составляет в среднем 7,08±0,2 и 6,59±0,3 койко-дня соответственно. Иная картина наблюдается после традиционной холецистэктомии. Пациенты позже начинают подниматься с постели,

период реабилитации затягивается, средняя продолжительность послеоперационного койко-дня составляет 12,14±0,8 койко-дней.

Подобная тенденция имеет место, как у пациентов, оперированных по поводу острого воспаления желчного пузыря, так и по поводу хронического холецистита. Средняя продолжительность пребывания пациентов с острым калькулезным холециститом в стационаре после ТХЭ составляет 12,66±0,7 койко-дней, после МХЭ

- 7,35±0,4 койко-дней, после ЛХЭ - 7,04±0,2 койко-дней. Средняя продолжительность пребывания пациентов с хроническим калькулезным холециститом в стационаре после ТХЭ составляет 11,61±0,4 койко-дней, после МХЭ - 6,82±0,3 койко-дней, после ЛХЭ

- 6,14±0,5 койко-дней.

Наименьшее количество анальгетиков необходимое для оптимального обезболивания в послеоперационном периоде отмечено в группе пациентов, перенесших ЛХЭ. В большинстве наблюдений обезболивание проводили в виде монотерапии кетоналом. В группе пациентов, перенесших МХЭ, в первые сутки послеоперационного периода для достижения адекватного обезболивания был применен трамал. Наибольшее количество анальгетиков в послеоперационном периоде потребовали пациенты, перенесшие ТХЭ, в 80% случаев возникла необходимость введения промедола.

Качество жизни пациентов в послеоперационном периоде

С целью изучения качества жизни пациентов в послеоперационном периоде было проведено исследование с расчетом так называемого индекса качества жизни (ИКЖ), изучающего как общий уровень качества жизни, так и отдельные его компоненты. Путем анкетного опроса нами было изучено качество жизни 574 больных, перенесших холецистэктомию. Из числа этих пациентов 192 больным была выполнена операция из традиционного доступа, 198 больным - операция из минилапаротомного доступа, 184 больным - лапароскопическая холецистэктомия. Качество жизни пациентов оценивали в сроке 6-12 месяцев после операции, 12-24 месяца и 2-5 лет после оперативного лечения.

В группе пациентов, перенесших МХЭ и ЛХЭ, суммарное количество баллов уже в первые 6-12 месяцев после операции было

достаточно велико, а спустя 2 года послеоперационного периода приближалось к максимально возможному и оставалось таковым на протяжении всего остального периода исследования. Проведение МХЭ и ЛХЭ сопровождалось более быстрым возвращением пациентов к привычной социальной и интеллектуальной деятельности, более высоким восприятием и суждением о своем состоянии здоровья и благополучия. В группе пациентов, перенесших ТХЭ, сумма баллов в первые 6-12 месяцев послеоперационного периода достоверно ниже, чем в группах пациентов после МХЭ и ЛХЭ.

К 2 годам послеоперационного периода отличия между качеством жизни в группах пациентов, перенесших малоинвазивные операции и ТХЭ, оставались достаточно выраженными, однако эта разница была существенно менее значима. К 5 годам после проведения оперативного лечения у пациентов после ТХЭ показатель индекса качества жизни приближался к таковому у пациентов после МХЭ и ЛХЭ (таблица 1).

Таблица 1

Уровень качества жизни пациентов в зависимости от сроков проведения исследования (в усл.ед.).

ТХЭ МХЭ ЛХЭ

6-12 месяцев 79,5±5,6 97,7±б,1 98,3±4,5

12-24 месяца 93,1±4,8 109,4±5,3 110,5±6,3

2-5 лет 104,9±6,0 113,1±4,4 114,1±5,7

Клинико-экономический анализ различных способов операции холецистэктомии

Анализ клинико-экономической эффективности различных способов холецистэктомии был проведен нами с использованием метода «затрата-эффективность».

Общие затраты на эпидуральную анестезию при выполнении операции из традиционного широкого доступа составили при остром холецистите 637 руб. 92 коп., а при хроническом холецистите - 645 руб. 95 коп. Расход средств на эндотрахеальный наркоз при таком же способе холецистэктомии при остром процессе составил 1156 руб. 86 коп., при хроническом процессе - 1164 руб. 89 коп. В случае применения эпидуральной анестезии для МХЭ при остром калькулезном холецистите затраты составили 647 руб. 83 коп., а при хроническом холецистите - 635 руб. 28 коп. В случае вьшолнения операции из минидоступа под наркозом расходы на анестезию при остром воспалении желчного пузыря составили 1166 руб. 77 коп., при хроническом процессе в пузыре - 1154 руб. 22 коп. Для выполнения лапароскопической холецистэктомии необходимо общее обезболивание. Таким образом, расход средств на обезболивание для вьшолнения ЛХЭ при остром холецистите составил 1178 руб. 14 коп., при хроническом холецистите -1150 руб. 24 коп. (таблица 2).

Таблица 2

Стоимость обеспечения обезболивания при различных способах операции холецистэктомии.

ТХЭ МХЭ ЛХЭ

Остр, х-тит Хрон. х-тит Остр, х-тит Хрон. х-тит Остр, х-тит Хрон. Х-тит

ЭПДА 637 руб.92 коп. 645 руб.95 коп. 647 руб. 83 коп. 635 руб. 28 коп.

ЭТН 1156 руб. 86 коп. 1164 руб. 89 коп. 1166 руб. 77 коп. 1154 руб.22 коп. 1178 руб. 14 коп. 1150 руб. 24 коп.

Одной из наиболее важных и значимых статей расходов являются расходы на оборудование и инструменты для вьшолнения

операции. Так затраты на оборудование и инструментарий для выполнения одной лапароскопической холецистэктомии составляют 1605 руб. 77 коп. Для выполнения одной операции холецистэктомии из минидоступа требуется 480 руб. 00 коп. Наименьшего расхода средств на инструменты и оборудование требует холецистэктомии из традиционного широкого доступа - 52руб. 38 коп.

Суммируя все затраты необходимые для выполнения операции холецистэктомии, наиболее дешевым оказывается выполнение холецистэктомии из традиционного доступа с использованием эпидуральной анестезией. Так при остром холецистите стоимость ТХЭ+ЭПДА составила 925 руб. 53 коп, при хроническом холецистите - ТХЭ+ЭПДА составляет 953 руб. 05 коп. Использование общего обезболивания для выполнения холецистэктомии повышает себестоимость операции. Так стоимость ТХЭ+ЭТН при остром холецистите равна 1444руб. 47 коп., при хроническом - 1471 руб. 99 коп.

Наиболее дорогим оказывается лапароскопический способ холецистэктомии. Лапароскопическая холецистэктомия требует проведения общего обезболивания, использования сложной дорогостоящей аппаратуры. Себестоимость ЛХЭ при остром холецистите составляет 3072 руб. 50 коп, при хроническом холецистите - 2975 руб. 18 коп.

Стоимость МХЭ+ЭПДА при остром холецистите составляет 1376 руб. 65 коп.; при хроническом холецистите - 1292 руб. 93 коп. При выполнении холецистэктомии из минилапаротомного доступа под общим обезболивание себестоимость операции возрастает и при остром холецистите равна 1895 руб. 59 коп, при хроническом - 1811 руб. 87 коп.

Затраты на проведение обезболивающей терапии в послеоперационном периоде у пациентов после ЛХЭ составили 29 руб. 97 коп., после МХЭ - 61 руб. 82 коп., после ТХЭ - 99 руб. 59 коп.

Расход средств на пребывание пациентов в стационаре наибольший в группе пациентов, перенесших холецистэктомию из традиционного доступа, так как в этой группе наиболее продолжительный послеоперационный койко-день. Так затраты на пребывание пациентов с острым холециститом после ТХЭ по тарифам ОМС составляют 4365 руб. 67 коп., по тарифам ДМС -30821 руб. 40 коп., пребывание пациентов с хроническим

холециститом после ТХЭ по тарифам ОМС стоит 4003 руб. 59 коп., по тарифам ДМС - 28365 руб. 13 коп. Стоимость пребывания пациентов с острым холециститом после МХЭ по тарифам ОМС составляет 2534 руб. 57 коп., по тарифам ДМС - 17893 руб. 94 коп., с хроническим холециститом - 2351 руб. 81 коп. по тарифам ОМС, 16603 руб. 63 коп. по тарифам ДМС. Стоимость пребывания пациентов, перенесших ЛХЭ по поводу острого холецистита, по тарифам ОМС составляет 2427 руб. 67 коп., по тарифам ДМС - 17139 руб. 23 коп; по поводу хронического холецистита по тарифам ОМС и ДМС - 2117 руб. 32 коп. и 14948 руб. 14 коп. соответственно.

Общая себестоимость лечения пациентов с острым холециститом при выполнении операции лапароскопическим способом составляет 5530 руб. 14 коп. по тарифам ОМС и 20241 руб. 70 коп. по тарифам ДМС. При выполнении МХЭ под общим обезболиванием у пациентов с острым холециститом стоимость лечения составляет 4491 руб. 98 коп. и 19851 руб. 35 коп. по тарифам ОМС и ДМС соответственно, при выполнении МХЭ при остром холецистите под эпидуральной анестезией - 3973 руб. 04 коп по тарифам ОМС и 19332 руб. 41 коп. по тарифам ДМС. У пациентов с острым холециститом, перенесших ТХЭ под наркозом стоимость лечения составляет 5993 руб. 74 коп (ОМС) и 33201 руб. 76 коп (ДМС), у пациентов, перенесших ТХЭ под ЭПДА - 5390 руб. 79 коп. (тариф ОМС) и 32365 руб. 46 коп. (тариф ДМС).

Стоимость лечения пациентов с хроническим холециститом при выполнении операции лапароскопическим способом составляет 5122 руб. 47 коп. по тарифам ОМС и 17953 руб. 29 коп. по тарифам ДМС. При выполнении МХЭ под общим обезболиванием у пациентов с хроническим холециститом стоимость лечения составила 4225 руб. 50 коп. и 18477 руб. 32 коп. по тарифам ОМС и ДМС соответственно, при выполнении МХЭ при хроническом холецистите под эпидуральной анестезией - 3706 руб. 56 коп по тарифам ОМС и 17958 руб. 38 коп. по тарифам ДМС. У пациентов с хроническим холециститом, перенесших ТХЭ под наркозом стоимость лечения составляет 5575 руб. 17 коп (ОМС) и 29836 руб. 71 коп (ДМС), у пациентов, перенесших ТХЭ под ЭПДА - 5056 руб. 23 коп. (тариф ОМС) и 29317 руб. 77 коп. (тариф ДМС).

В качестве критерия эффективности каждого из способов операции холецистэктомии нами был выбран показатель

предотвращенных осложнений как наиболее доступный показатель эффективности лечения.

Наименее выгодна по затратам на лечение пациентов с калькулезным холециститом традиционная холецистэктомия. Этот способ операции холецистэктомии характеризуется наибольшими затратами на лечение и вместе с тем обладает наименьшей клинической эффективностью. Так соотношение

затраты/эффективность при ТХЭ под ЭТН составило 6659 руб.71 коп. при остром холецистите и 5868 руб. 60 коп. при хроническом холецистите, при выполнении этой операции под ЭПДА - 5989 руб. 77 коп. при остром процессе в желчном пузыре и 5322 руб. 35 при хроническом воспалении желчного пузыря.

Наиболее экономически выгодным выглядит способ холецистэктомии из минилапаротомного доступа: затраты на лечение пациентов наименьшие и вместе с тем низкая частота интра- и послеоперационных осложнений. Соотношение

затраты/эффективность при МХЭ+ЭТН составляет 4583 руб. 65 коп. при остром холецистите и 4268 руб. 18 коп. при хроническом холецистите. При выполнении этой операции с применением регионарного обезболивания клинико-экономическая эффективность составляет 4054 руб. 12 коп. при остром воспалении желчного пузыря и 3744 руб. 00 коп. при хронических изменениях желчного пузыря.

Применение лапароскопического доступа в лечение больных калькулезным холециститом характеризуется выраженной клинической эффективностью, но вместе с тем требует существенных экономических расходов. Так при остром воспалении желчного пузыря соотношение затраты/эффективность при выполнении ЛХЭ составляют 5701 руб. 17 коп. при остром холецистите и 5122 руб. 47 коп. при хроническом холецистите.

выводы

1. Применение малоинвазивных методов хирургических вмешательств в лечении ЖКБ и ее осложнений характеризуется низкой частотой интра- и послеоперационных осложнений (МХЭ -1,79%, ЛХЭ - 0,98%, ТХЭ - 8,82%), сопровождается введением достоверно меньших доз обезболивающих препаратов, дает возможность ранней активизации пациентов в послеоперационном периоде и позволяет значительно сократить сроки стационарного лечения больных (МХЭ - 7,08±0,2 к/д, ЛХЭ - 6,59±0,3 к/д, ТХЭ -12,14±0,8 к/д).

2. Анализ интегральных модулей качества жизни позволяет сделать объективный вывод о более быстром возвращении пациентов, перенесших МХЭ и ЛХЭ, к привычной социальной и интеллектуальной деятельности, более высоком восприятии состояния своего здоровья и благополучия, что свидетельствует о более высоком качестве жизни.

3. Холецистэктомия из минилапаротомного доступа позволяет реализовать всю интраоперационную программу при осложненном течение желчнокаменной болезни, включая холецистохоледохолитиаз, состояние после микрохолецистостомии, острый холецистит с выраженной инфильтрацией гепатодуоденальной связки, что показывает преимущества этого способа операции в хирургическом лечении ЖКБ и ее осложнений.

4. Эпидуральная анестезия является эффективным средством профилактики осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы, что в сочетании с холецистэктомией из минидоступа позволяет расширить показания к радикальному лечению ЖКБ у пациентов с высоким операционно-анестезиологических риском.

операции наиболее экономически выгодным (в 1,39 раз по сравнению с ЛХЭ и в 1,53 раза по сравнению с ТХЭ).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С учетом анализа непосредственных и отдаленных результатов различных способов холецистэктомий, а также экономической рентабельности каждого из способов операции, проведение малоинвазивных оперативных вмешательств (МХЭ, ЛХЭ) следует признать целесообразным у большинства пациентов.

2. Выполнение операций с применением малоинвазивных методик дает возможность обеспечить течение послеоперационного с малой выраженностью болевого синдрома, что позволяет отказаться от применения наркотических анальгетиков и активизировать больного с первых послеоперационных суток.

3. При сочетании холецисто- и холедохолитиаза предпочтительным является эндоскопическая папиллотомия с литоэкстракцией. В случае невозможности эндоскопической санации желчных путей, операция из минидоступа позволяет выполнить не только холецистэктомию, но и холедохолитотомию.

4. При выборе оперативного вмешательства у пациентов с выраженными нарушениями со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем можно рекомендовать холецистэктомию из минилапаротомного доступа в сочетании с эпидуральной анестезией.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Брискин Б.С., Гудков А.Н., Ломидзе О.В., Брюнин А.В. Выбор способа операции при остром деструктивном холецистите. // Материалы межрегиональной научно-практической конференции «Хирургия деструктивного холецистита». г.Екатеринбург, 2002г. с. 19-20.

2. Брискин Б.С., Брюнин А.В., Гудков А.Н., Федоров В.П., Ломидзе О.В. Операции на желчевыводящих путях из минидоступа: достоинства и недостатки. // Сборник трудов

международного хирургического конгресса «Актуальные проблемы современной хирургии»», г. Москва, 2003г. с. 57.

3. Брискин Б.С., Гудков А.Н., Ломидзе О.В., Ионов С.А. Медико-экономическое обоснование эффективности операции из минидоступа при желчнокаменной болезни и ее осложнения. // Сборник трудов всероссийской научно-практической конференции хирургов, посвященной 200-летию Кавказских Минеральных Вод «Новые технологии в лечении желчнокаменной болезни». г.Кисловодск, 2003г. с. 19-20.

4. Брискин Б.С., Гудков А.Н., Ломидзе О.В. Малоинвазивные вмешательства при остром холецистите, сочетающемся с холедохолитиазом. // Материалы Российской научно-практической конференции «Малоинвазивная хирургия в клинике и эксперименте». г.Пермь, 2003г. с. 19-20.

5. Брискин Б.С., Ломидзе О.В. Современные подходы к хирургическому лечению острого холецистита. // Анналы хирургической гепатологии. Материалы XI международной конференции хирургов гепатологов России и стран СНГ. г.Омск, 2004г. с. 113.

6. Брискин Б.С., Гудков А.Н., Ломидзе О.В. Выбор способа операции при остром холецистите. // Материалы международного форума «Неотложная медицина в мегаполисе». г.Москва, 2004г. с. 39-40.

7. Брискин Б.С., Ломидзе О.В. Медико-экономические преимущества операции холецистэктомии из минидоступа с использованием набора инструментов «Мини-ассистент». // Материалы Уральской межрегиональной научно-практической конференции «Хирургия минидоступа». г.Екатеринбург, 2005г. с. 5.

Формат А - 6

Бумага офсетная N 1-80 г/м2

Усл. печ. л 0,8 Тиража/У экз, Заказ N 2 3

Отпечатано в РИО МГМСУ Изд. лицензия ИД № 04993 от 04.06.01 года Москва 103473 Делегатская ул. 20/1

ü7 м. лШ

s» I :->

Гч i

■4'г ;2Д79

Оглавление диссертации Ломидзе, Ольга Валерьяновна :: 2005 :: Москва

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА I. Хирургические способы при операции холецистэктомии, их эффективность и влияние на расходы.

1.1 Развитие различных способов операции холецистэктомии в хирургическом лечении калькулезного холецистита.

1.2 Оценка результатов оперативного лечения калькулезного холецистита. Л

1.3 Изучение качества жизни пациентов после оперативного лечения.

1.4 Методики изучения качества жизни.

1.5 Экономическая оценка эффективности различных методов холецистэктомии.

ГЛАВА II. Материалы и методы исследования.

2.1 Общая характеристика клинических наблюдений.

2.2 Инструментарий и методика выполнения операции.

2.3 Выбор способа анестезиологического пособия при холецистэктомии.

2.4 Методы исследования.

2.5 Методы клинико-экономического анализа.

2.5.1 Анализ стоимости болезни.

2.5.2 Анализ минимизации затрат.

2.5.3 Анализ затраты-эффективность.

2.5.4 Анализ затраты-полезность.

2.5.5 Анализ затраты-выгода.

ГЛАВА HI. Непосредственные и отдаленные результаты различных методов холецистэктомии.„.

3.1 Результаты хирургического лечения в зависимости от способа операции.

3.1.1 Анализ интра- и послеоперационных осложнений.

3.2 Общая характеристика течения раннего послеоперационного периода в зависимости от способа операции.

3.2.1 Анальгезия в раннем послеоперационном периоде после проведения различных методов холецистэктомии.

3.3 Качество жизни пациентов в послеоперационном периоде.

ГЛАВА IV. Клинико-экономический анализ различных способов операции холецистэктомии.

4.1 Расчет стоимости операции.

4.1.1 Расчет стоимости анестезиологического пособия.

4.1.2 Расчет расходов на операционное оборудование и инструменты.

4.1.3 Расчет затрат на оплату труда медицинского персонала, участвующего в операции.

4.2 Расчет расходов на обезболивающую терапию в послеоперационном периоде.

4.3 Расчет стоимости пребывания в стационаре.

4.4 Расчет общей стоимости лечения в зависимости от способа операции холецистэктомии.

4.5 Анализ затраты-эффективность (СБА) различных способов холецистэктомии.

Введение диссертации по теме "Хирургия", Ломидзе, Ольга Валерьяновна, автореферат

Актуальность проблемы.

Диагностика, лечение и реабилитация больных желчнокаменной болезнью остаются одной из актуальных проблем хирургии.

Неутешительные результаты консервативного лечения ЖКБ (лекарственное растворение, экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия и др.) определили рост оперативной активности. Хирургический метод лечения, являясь патогенетически обоснованным, сохраняет свои лидирующие позиции [18]. Операция удаления желчного пузыря — холецистэктомия — в настоящее время рассматривается как операция выбора при воспалительных и других заболеваниях желчного пузыря.

В настоящее время наряду с традиционной холецистэктомией получили признание и широкое развитие, так называемые малоинвазивные технологии. К ним относятся лапароскопические вмешательства и операции из минилапаротомного доступа. Основным достоинством последних, по мнению многих исследователей, является малая степень травматизации тканей [21,104,120,138,225]. Течение послеоперационного периода во многом связано не столько с объемом хирургического действия непосредственно в брюшной полости, сколько с локализацией и размерами операционной раны [7,34,143].

Традиционная оценка эффективности различных методов лечения и исходов заболевания, основанная на использовании критериев продолжительности жизни (средней продолжительности жизни, уровне смертности, показателях смертности и т.п.) для изучения отдаленных результатов, признается на современном уровне неадекватной и малоинформативной. Поэтому эксперты ВОЗ предложили рассматривать, как логичный и конечный этап хирургического лечения изучение качества жизни пациентов в послеоперационном периоде. При изучении качества жизни можно четко представлять суть клинической проблемы, выбрать наиболее рациональный подход к лечению, удовлетворяющий нуждам больного и, что самое главное, оценить его эффективность по параметрам, которые находятся на стыке научного подхода хирургов и субъективной точки зрения пациента. Полагают, что пока не изучено влияние хирургического лечения на качество жизни в отдаленные сроки нельзя с полной мерой объективности судить о достоинствах и недостатках той или иной операции [31,94,175,202].

С внедрением в клиническую практику современных медицинских технологий, появлением в арсенале хирургов нового оборудования и инструментария в литературе стали часто обсуждать вопросы экономической эффективности различных способов оперативного лечения [145,146,148,207,217,219,236,258,267,271]. Широкое распространение в хирургии желчного пузыря и желчевыводящих путей малоинвазивных методик — эндоскопических методов операций, операций из малых доступов — требует оценки экономической рентабельности каждой из них.

Цель исследования.

Улучшение результатов хирургического лечения больных с калькулезным холециститом путем выбора способа операции на основании оценки его клинической и экономической эффективности.

Задачи исследования.

4. Оценить клиническую и экономическую эффективность эпидуральной анестезии.

Научная новизна исследования.

Впервые на большом клиническом материале проведено ретроспективное исследование трех сопоставимых групп пациентов, перенесших холецистэктомиго различными способами (традиционная холецистэктомия - ТХЭ, холецистэктомия из минидоступа — МХЭ, лапароскопическая холецистэктомия — ЛХЭ), с целью изучения непосредственных и отдаленных результатов лечения пациентов с калькулезным холециститом.

Показано изменение частоты возникновения интра- и послеоперационных осложнений при альтернативном применении традиционной, лапароскопической и холецистэктомии из минидоступа.

Изучено качество жизни пациентов, оперированных разными способами, на протяжении от 6 месяцев до 5 лет после операции.

Изучены технические возможности и результаты применения методики минилапаротомии при холецистохоледохолитиазе, состоянии после микрохолецистостомии.

Показана клиническая и экономическая целесообразность проведения традиционной холецистэктомии и холецистэктомии из минидоступа под эпидуральной анестезией при сохраненном спонтанном дыхании пациентов.

Проведен клинико-экономический анализ разных способов холецистэктомии, исходя из которого, определены клинически и экономически обоснованные подходы выбора способа операции холецистэктомии, обоснована экономическая целесообразность применения холецистэктомии из минилапаротомного доступа при калькулезном холецистите.

Практическая значимость исследования.

Практическая значимость исследования заключается в оценке принципиальных возможностей и показаний к примеиеишо современных малоинвазивных хирургических технологий в лечении хол ецистохо л е доход итиаз а, позволяющего улучшить результаты хирургического лечения ЖКБ и ее осложнений.

Практическое применение эпидуральной анестезии при хирургическом лечении калькулезного холецистита, особенно при выполнении операции из минилапаротомного доступа, позволяет уменьшить риск возникновения осложнений со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем пациентов, а также значительно расширяет показания к оперативному лечению калькулезного холецистита у лиц с высокой степенью операционного и анестезиологического риска, у гериатрических пациентов, у пациентов с множественной сочетанной соматической патологией. .Меньшая себестоимость регионарного обезболивания и снижение частоты осложнений приводят к снижению затрат на выполнение анестезии и операции в целом.

Основные положения, выносимые на защиту.

• Наиболее целесообразным у большинства пациентов с ЖКБ и ее осложнениями является выполнение малоинвазивных оперативных вмешательств (МХЭ и ЛХЭ). е Эпидуральная анестезия, особенно при холецистэктомии из минидоступа, значительно расширяет возможности хирургического лечения ЖКБ и ее осложнений в группах высокого анестезиологического и операционного риска. Холецистэктомия из минидоступа характеризуется наибольшей клинической и экономической эффективностью, что делает ее операцией выбора в лечении ЖКБ и ее осложнений.

Внедрение в практику.

Работа выполнена на кафедре хирургических болезней-л клинической ангиологии МГМСУ. Результаты проведенных исследований, вывода jp практические рекомендации внедрены в повседневную практику хирургических отделений на клинических базах кафедры в ГКБ №81 и ГКБ №50 г.Москвы и используются при обучении студентов.

Апробация работы.

Апробация работы состоялась 18 февраля 2005 года на межкафедральной конференции кафедры хирургических болезней и клинической ангиологии, кафедры общей хирургии, кафедры факультетской хирургии №2 Московского Государственного Медико-Стоматологического Университета, сотрудников Федерального Государственного учреждения «Федеральное Бюро Медико-социальной экспертизы» и врачей ПСБ №81.

Основные положения работы доложены на Межрегиональной научно-практической конференции «Хирургия деструктивного холецистита» (г.Екатеринбург 2002 год), па Всероссийской научно-практической конференции хирургов, посвященная 200-летию Кавказских Минеральных Вод (г.Пятигорск 2003 год), на XI Международной конференции хирургов -гепатологов России и стран СНГ (г. Омск, 15-17 сентября 2004 года).

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 160 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 32 таблицами и 14 рисунками. Библиографический указатель содержит 279 источников, из них 140 отечественных и 139 зарубежных.

Заключение диссертационного исследования на тему "Клинико-экономический анализ эффективности различных способов операции холецистэктомии"

выводы.

1. Применение малоинвазивных методов хирургических вмешательств в лечении ЖКБ и ее осложнений характеризуется низкой частотой интра-и послеоперационных осложнений (МХЭ - 1,79%, ЛХЭ - 0,98%, ТХЭ -8,82%), сопровождается введением достоверно меньших доз обезболивающих препаратов, дает возможность ранней активизации пациентов в послеоперационном периоде и позволяет значительно сократить сроки стационарного лечения больных (МХЭ - 7,08±0,2 к/д, ЛХЭ - 6,59±0,3 к/д, ТХЭ - 12,14±0,8 к/д).

4. Эпидуральная анестезия является эффективным средством профилактики осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы, ; .что в . сочетании с холецистэктомией из минидоступа позволяет расширить показания к радикальному лечению ЖКБ у пациентов с высоким операционно-анестезиологических риском.

5. Применение холецистэктомии из минидоступа под эпидуральной анестезией в лечении ЖКБ и ее осложнений характеризуется большой клинической эффективностью и наименьшей себестоимостью лечения, что делает этот способ операции наиболее экономически выгодным (в 1,39 раз по сравнению с ЛХЭ и в 1,53 раза по сравнению с ТХЭ).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2005 года, Ломидзе, Ольга Валерьяновна

1. Абдуллаев Э.Г., Бабышкин В.В. и др. Минилапаротомия при хирургическом лечении калькулезного холецистита. Эндоскопическая хирургия. 1999; 4: 36-37.

2. Абдуллаев Э.Г., Феденко В.В., Бабыппсин В.В. и др. Холецистэктомия из минидоступа у больных с сопутствующими заболеваниями. Эндоскопическая хирургия 2000; 5: 24-25.

3. Алиев М.А., Сейсембаев М.А., Наржанов Б.А. и др. Сочетанные атравматические вмешательства при осложненных формах желчнокаменной болезни. Материалы конференции «Современные технологии в абдоминальной хирургии». М.: РНЦХ РАМН 2001; 13-14.

4. Алиев М.А., Сексенбаев Д.С., Доскалиев Ж.А. и др. Лапароскопическая холецистэктомия при калькулезном холецистите у больных с сопутствующими заболеваниями. Эндоскопическая хирургия 1999; 1: 39-41.

5. Анкеты, опросники и тесты, используемые в реабилитационной медицине. Под ред. Беленковой Е.М. М.2002.

6. Апсатаров Э.А., Муканов М.У., Мухамедгалиева Б.М., Эльхинди М.Э. Лапароскопическая холецистэктомия у лиц старческого возраста. Третий конгресс ассоциации хирургов М. 2001; 63.

7. Балалыкин А.С. Эндоскопическая абдоминальная хирургия. Москва: ИМА-пресс,1996; 152.

8. Бебуришвили А.Г., Зюбина Е.Н. и др. Малоинвазивные операции при остром холецистите у больных с повышенным операционным риском. Сборник науч. тр. — Малоинвазивные вмешательства в хирургии. М. 1996; 103-107.

9. Беленков Ю.Н. Качество жизни у пациентов с заболеваниями сердечнососудистой системы. Кардиология 1993; 2: 85-88.

10. Ю.Белоусов Ю.Б. Планирование и проведение клинических исследований лекарственных средств. М., 2000; 223-260.

11. П.Блинов Н.Н., Демин Е.В., Чулкова В.А. Отдаленные результаты лечения в онкологии. Вопросы онкологии. 1989; 6: 643-648.

12. Брискин Б.С., Гудков А.Н., Ломидзе О.В., Брюнин А.В. Выбор способа операции при остром деструктивном холецистите. Материалы межрегиональной научно-практической конференции «Хирургия деструктивного холецистита». Екатеринбург 2002; 19-20.

13. Брискин Б.С., Брюнин А.В., Гудков А.Н. Сравнительная оценка малоинвазивных операций при желчнокаменной болезни и ее осложнениях. Третий конгресс ассоциации хирургов М. 2001; 67-68.

14. Брискин Б.С., Ломидзе О. В. Современные подходы к хирургическому лечению острого холецистита. XI Международная конференция хирургов-гепатологов России и стран СНГ. Анн. хир. гепат. 2004; 9: 2: ИЗ.

15. Брискин Б.С., Эктов П.В., Брюнин А.В. и др. Возможности и эффективность холецистэктомии из мини-доступа в сб. — Материалы Всероссийской конференции «Новые технологии в хирургии», М., МОНИКИ, 1998; 21.

16. Брискин Б.С., Эктов П.В., Брюнин А.В. и др. Малоинвазивные методы в хирургии хронического калькулезного холецистита в сб. Труды XIV съезда хирургов Дагестана, Махачкала, 1998; 231-233.

17. Бронштейн А.С. Малоинвазивная хирургия: Руководство для врачей / под редакцией чл.-корр МАИ А.С.Бронштейна. М.: МНПИ 1995; 224.

18. Брюнин А.В. Сравнительная характеристика малоинвазивных оперативных вмешательств. Дисс. . канд. мед. наук. Москва, 2000.

19. Васильев Р.Х. Бескровные методы удаления желчных камней. М.: Высш. шк., 1989; 264.

20. Ветшев П.С. Шкроб О.С., Бельцевич Д.Г. Желчнокаменная болезнь. М 1998: 137.

21. Виноградов В.В., Лапкин К.В. Прямая анте- и ретроградная холангиография. Хирургия 1983; 8: 121.23 .Виноградов В .В., Нифантьев О.Е., Вишневский В. А. Послеоперационные заболевания желчных путей. Красноярск, 1989; 174.

22. Власов А.А. Клинико-функциональные аспекты восстановительного периода у пациентов, перенесших лапароскопическую холецистэктомию и холецистэктомию из минилапаротомного доступа по поводу ЖКБ. Автореф. дисс. . канд. мед. наук. Екатеринбург 1999.

23. Волков B.C., Смирнова Л.Е. Желчнокаменная болезнь. Клин. мед. 1996; 6:81.

24. Воробьев П.А., Вялков А.И., Якимов О.С. и др. Фармакоэкономика в России. Первый опыт: М.: Ронк-Пуленк Рорер, 1998; 7-9.

25. Воробьев П.А., Вялков А.И., Сквирская Г.П. и др. Роль экономических обоснований при создании протоколов ведения больных. Фармакоэкономика в России. Первый опыт: М.: Ронк-Пуленк Рорер, 1999; 4:122.

26. Воробьев П.А. Проблемы стандартизации в здравоохранении. 1999; 1: 49-65.

27. Воробьев П.А. Экономическая оценка эффективности лекарственной терапии (фармакоэкономический анализ). М., 2000; 28-48.

28. Всероссийская конференция «Эндоскопически ассистированные операции», посвященная памяти и 70-летию со дня рождения проф. И.Д.Прудкова, Екатеринбург, 23-24 сент. 1999г., Материалы, Вест. Первой областной клин. Больницы, специальный выпуск, 108с.

29. Вуори Х.В. Обеспечение качества медицинского обслуживания. Европейское бюро ВОЗ. Копенгаген 1985; 178.

30. Галлингер Ю.И., Тимошин А.Д. Практическое руководство «Лапароскопическая холецистэктомия», НЦХРАМН, М., 1994.

31. Галлингер Ю.И., Карпенкова В.И. Эндоскопическая хирургия 1996; 1: 3-5.

32. Галлингер Ю.И., Карпенкова В.И., Воробьев В.К. Анн. хир. гепат. 1996; (приложение) 278.

33. Гальперин Э.И. О тактике лечения острого холецистита. Хирургия 1983; 11: 114-115.

34. Гальперин Э.И., Кузовлев Н.Ф. Рубцовые стриктуры печеночных протоков и области их слияния. Хирургия 1995; 1: 26-31.

35. Гладков А.Г., Зайцев В.П., Аронов Д.М., Шарфнадель М.Г. Отдаленные результаты лечения в кардиологии. Кардиология. 1982; 2: 100-103.

36. Дадвани С.А., Ветшев П.С., Шулутко A.M., Прудков М.И. Желчнокаменная болезнь. М.2000.

37. Дедерер Ю.М., Крылов М.П., Устинов Г.Г. Желчнокаменная болезнь. М 1983.

38. Добровольский С.Р., Богопольский П.М., Нагай И.В., Михабекян Ю.Р., Дандарова Ж.Б., Колмаков Д.А. Преимущества и недостатки различных способов холецистэктомии. Хирургия. 2004; 7: 56-61.

39. Емельянов С.И., Матвеев Н.Л., Феденко В.В. Лапароскопическая хирургия: прошлое и настоящее. Эндоскопическая хирургия. 1995; 1: 58.

40. Ермолов А.С., Шулутко A.M., Прудков М.И., Гуляев А.А. и др. Новое в хирургии желчнокаменной болезни. Хирургия 1997; 2: 11-13.

41. Ермолов А.С., Шулутко A.M., Прудков М.И. и др. Хирургическое лечение острого холецистита у больных пожилого и старческого возраста. Хирургия. 1998; 2: 11-13.

42. Жданов A.M. Экономический аспект перевода лечебно-профилактических учреждений Москвы на интенсивный способ развития. Экономика здравоохранения, 1997; 18: 23-27.

43. Жигаев Г.В., Щербатых А.В., Кузнецов С.М. и др. Отдаленные результаты лечения хронического холецистита. Отдаленные результаты лечения заболеваний органов гепатопанкреатодуоденальной зоны и грыж брюшной стенки. Тезисы докл. Тюмень 1992; 55-56.

44. Кобелт Г. Основы экономической оценки. В кл. фармакоэкономика в России. М., 1998, 3-5.

45. Кобина С. А. Экономика здравоохранения. Введение в фармакоэкономику. Ремедиум, 1999; 38-44.

46. Кобина С.А., Семенов В.Ю. Введение в фармокоэкономику. Проблемы стандартизации в здравоохранении №1, 1999; 39-48.

47. Комаров Ю.М. «Здравоохранение США: уроки для России». "НПО Медсоцэкономинформ" МЗ РФ, 1998.

48. Корчагин В.П. Стоимость медицинских услуг: реальный объем и информационная составляющая. Экономика здравоохранения, 1997; 6: 5-11.

49. Костоева JI.X. Качество жизни больных миомой матки и внутренним эндометриозом после гистерэктомии с односторонней аднексэктомией в позднем репродуктивном и пременопаузальном возрасте. Автореф. дисс. . канд. мед. наук. Москва 2000; 23.

50. Коц. Я.И., Либис Р.А. Качество жизни у больных с сердечнососудистыми заболеваниями. Кардиологи. 1993; 5: 66-72.

51. Кочнева Е.А. Медико-социальная экспертиза и реабилитация больных, перенесших оперативные вмешательства на органах брюшной полости. Автореф. дисс. . канд. мед. наук. Москва 2001.

52. Крапивин Б.В., Баранов Д.В., Давыдов А.А. и др. Опыт применения лифтинговой методики при выполнении лапароскопической холецистэктомии. Сб. науч. тр. — Малоинвазивные вмешательства в хирургии. М 1996; 40-42.

53. Крапивин Б.В., Иванова Т.В., Баранов Д.В. и др. Лапароскопическая холецистэктомия у лиц старше 70 лет. Сб. науч. тр. — Малоинвазивные вмешательства в хирургии. М 1996; 44-45.

54. Крылов Н.Н. Качество жизни больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки после хирургического лечения. Автореф. дисс. . док. мед. наук. М 1997; 270.

55. Кубышкин В.А., Стрекаловский В.П., Вуколов А.В. Лапароскопическая холецистэктомия. Старые проблемы в новом свете. Хирургия 1997; 1: 65-68. 1

56. Кузин Н.М., Дадвани С.С., Ветшев П.С. и др. Лапароскопическая и традиционная холецистэктомия: сравнение непосредственных результатов. Хирургия 2000; 2: 25-27.

57. Кузин Н.М., Кузнецов Н.А. К проблеме хирургии калькулезного холецистита. Хирургия 1995; 1: 18-23.

58. Кузнецов Н.А., Байбакова Е.К., Иваненко Ж.Ф., Назаренко В.А., Кузнецов А.Н. Диагностика и тактика лечения различных форм острого холецистита. Клинический вестник 1997; 3: 10-11.

59. Кушкян A.M., Арутюнян Ю.А., Закарян С.Ч. Лапароскопическая холецистэктомия у больных с сопутствующими заболеваниями. Эндоскопическая хирургия 2000; 2: 38-39.

60. Левитэ Е.М., Феденко В.В., Константинов В.В., Матвеев Н.Л. и др. Анестезиологическое обеспечение в лапароскопической хирургии — современное состояние проблемы. Эндоскопическая хирургия. 1995; 2: 3: 48-54.

61. Летенков В.Н. Прогнозирование риска операций «малых доступов» у больных желчнокаменной болезнью. Дисс. . канд. мед. наук. Москва 1998.

62. Луцевич О.Э., Гордеев С.А., Прохоров Ю.А. Лапароскопическая холецистэктомия у больных с холедохолитиазом, осложненныммеханической желтухой. Материалы I Московского международного конгресса хирургов. М. 1995; 353-354.

63. Луцевич О.Э., Ривкин В.Л. и др. Малоинвазивная хирургия: Руководство для врачей. М., МНГГ; 95-224.

64. Луцевич Э.В., Уханов А.П., Семенов М.В. Эндоскопическая хирургия желчнокаменной болезни. М.1999.

65. Малиновский Н.Н., Балалыкин А.С. Абдоминальная эндоскопическая хирургия: краткая история и современное состояние. Хирургия 1995; 5: 7-9.

66. Малиновский Н.Н., Решетников Е.А., Кононенко С.Н. Клиника и лечение желчнокаменной болезни у больных пожилого и старческого возраста. Хирургия 1993; 6: 7-14.

67. Малярчук В.И., Русанов В.П., Иванов В.А. и др. Некоторые пути улучшения результатов хирургического лечения калькулезного холецистита. Анналы хир. 2001; 5: 42-46.

68. Мамедов И.М., Эфендиев В.М., Алиев С.А. Сравнительная оценка различных подходов к хирургическому лечению желчнокаменной болезни у больных групп высокого риска. Хирургия 1989; 3: 86-89.

69. Маркелов А.А., Борновский Ю.К. Отдаленные результаты лечения , больных хроническим холециститом. Отдаленные результаты лечениязаболеваний органов гепатопанкреатодуоденальной зоны и грыж брюшной стенки. Тезисы докл. Тюмень 1992; 67-69.

70. Маскин С.С., Фетисов Н.И., Бобырин А.В., Ирхин А. А. Малоинвазивная хирургия острого холецистита. Материалы восьмой Российской гастроэнтероогической недели. Рос. журн. гастроэнтерол. гепатол 2002; 12: 5: 103.

71. Минер П. Болезнь, нездоровье и здоровье: теоретические модели процесса снижения трудоспособности. Бюллетень ВОЗ. 1992; 70: 3: 5460.

72. Мишин В.Ю., Бабаев Д.Р. Ближайшие и отдаленные результаты лапароскопической холецистэктомии. Материалы конференции «Современные технологии в абдоминальной хирургии». М.: РНЦХ РАМН 2001; 44-46.

73. Муслимов З.Г. Состояние интрамуральных нервных элементов желчного пузыря при холециститах и отдаленные результаты после холецистэктомии. Дисс. . канд. мед. наук. Волгоград 1972; 189.

74. Мыльникова И.С., Кричагин В.И., Индейкин Е.Н. Стандарты медицинской помощи. М 1993.

75. Нечай А.И., Стукалов В.В., Нечай И.А. Распознавание камней в нерасширенном желчном пузыре. Хирургия 1998; 3: 4-6.

76. Никуленков С.Ю., Барков К.Э. Выбор минидоетупа при операциях на желчных путях. Сб. науч. тр., Т. 188, М.: НИИ скорой помощи им. Н.В.Склифосовского. 1998; 118-120.

77. Обзор докладов на 9-м ежегодном международном собрании общества минимальноинвазивных методов лечения: Международный медицинский журнал. 1998; 1: 82-84.

78. Палатова Л.Ф., Котельникова Л.П. Отдаленные результаты хирургического лечения больных калькулезным холециститом. Отдаленные результаты лечения заболеваний органов гепатопанкреатодуоденальной зоны и грыж брюшной стенки. Тезисы докл. Тюмень 1992; 72-73.

79. Панфилов Б.К., Ежова Л.Г., Долгов Д.Л. Хирургическая активность и степень операционногр риска при холецистите. Хирургия органов гепатопанкреатобилиарной зоны. Материалы международной конференции хирургов. М. 2000; 52-54.

80. Панцырев Ю.М., Лагунчик Б.П., Ноздрачев В.И. Хирургическое лечение острого холецистита, осложненного перитонитом, у больных пожилого и старческого возраста. Хирургия 1990; 1: 6-10.

81. Панцырев Ю.М., Лагунчик Б.П., Ноздрачев В.И., Жевелкж А.Г. Лапароскопическая микрохолецистостомия в лечении острого холецистита. Вестн. хир. 1990; 2: 30-34.

82. Панцырев Ю.М., Ноздрачев В.И., Лагунчик Б.П. Декомпрессия желчного пузыря при остром холецистите у больных пожилого и старческого возраста. Хирургия 1990; 2: 17-20.

83. Переводчикова Н.И. Обеспечение качества жизни больных в процессе противоопухолевой химиотерапии. Тер. архив. 1996; 10: 37-41.

84. Петров Б.А., Гальперин Э.И. Хирургия внепеченочных желчных протоков. М.: Медицина, 1971.

85. Пиковский Д.Л. Осложненный холецистит и его хирургическое лечение. Автореф. дисс. . докт. мед. наук. Горький, 1964; 819.

86. Помелов B.C. и соавт. Органосохраняющие операции в лечении стенозирующих дуоденальных язв. Всерос. съезд хирургов. 8-й: Тезисы. Краснодар. 1995; 233-234.

87. Прохоров Ю.А. Хирургическая лапароскопия в лечении пациентов с желчнокаменной болезнью. Дисс. . канд. мед. наук. М. 1995; 121.

88. Прудков М.И. Минилапаротомия и «открытая» лапароскопия в лечении больных желчнокаменной болезнью. Автореф. дисс. . докт. мед. наук. М. 1993; 54.

89. Прудков М.И. Минилапаротомия и «открытые» лапароскопические операции в лечении больных желчно-каменной болезнью. Хирургия 1997; 1:32-35.

90. Прудков М.И. Минилапаротомия. Открытая лапароскопия. Холецистэктомия и операции на протоках. Медицинская компания САН. Проспект. Екатеринбург. 1993.

91. Прудков М.И., Бебуришвили А.Г., Шулутко A.M. Минилапаротомия с элементами открытой лапароскопии в хирургическом лечении калькулезного холецистита. Эндоскопическая хирургия 1996; 2: 2: 1216.

92. Прудков М.И., Нишневич Е.В., Кармацких А.Ю. Вмешательства на непеченочных желчных протоках из минидоступа в лечении острого калькулезного холецистита. Сб. науч. тр. — Малоинвазивные вмешательства в хирургии; М 1996; 181-183.

93. Прудков М.И., Нишневич Е.В., Кармацких А.Ю. Лечение острого холецистита с использованием нового комплекса инструментов для операций из минидоступа. Эндоскопическая хирургия 1998; 1: 42.

94. Прудков М.И., Нишневич Е.В., Кармацких А.Ю. и др. Комбинированная эндоскопическая папиллотомия из минилапаротомного доступа. Материалы Всероссийской конференции «Эндоскопически ассистированные операции», 1999; 81.

95. Прудков М.И., Титов К.В. Минимальноинвазивные реконструктивные операции при рубцовых стриктурах общего желчного протока. Материалы конференции «Современные технологии в абдоминальной хирургии». М.: РНЦХ РАМН 2001; 5556.

96. Пучков К.В., Гаусман Б.Я. Возможность лапароскопической коррекции пузырно-дуоденальной фистулы. Тез. докл. 2-ого межд. конгр. по эндоскопической хирургии. М. 1997; 91-93.

97. Русанов В.П. Малоинвазивные технологии в хирургии калькулезного холецистита и его осложнений. Автореф. дисс. . докт. мед. наук. М.2003.

98. Рыбаков Г.С., Дибиров М.Д., Халидов О.Х., Шебзухов А.Э. Малоинвазивные хирургические вмешательства в лечении желчнокаменной болезни у лиц пожилого и старческого возраста. Материалы всероссийской конференции хирургов М. 2003; 90-91.

99. Рыбаков Г.С., Халидов О.Х., Шамин А.И. Осложнения^ холецистэктомии из минидоступа при хроническом калькулезномхолецистите. Материалы конференции «Современные технологии в абдоминальной хирургии». М.: РНЦХ РАМН 2001; 58-59.

100. Ш.Савельев B.C., Филимонов М.И. Лечение больных острым холециститом. В кн.: Актуальные вопросы практической медицины. М. 1997; 242-248.

101. Слесаренко С.С., Федоров А.В. Коссович М.А. Лапароскопическая холецистэктомия. Хирургия 1999; 5: 31-33.

102. Слесаренко С.С., Федоров А.В. Коссович М.А. Эволюция абдоминального доступа в абдоминальной хирургии. Хирургия 1999; 5:31-33.

103. Степура О.Б., Пак Л.С. и др. Качество жизни у больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы. Кардиологи 1998; 10: 62-65.

104. Стрекаловский В.П., Кубышкин В.А., Старков Ю.Г. и др. Отдаленные результаты лапароскопической холецистэктомии. Тез. докл. 2-го межд. конгр. по эндоскопической хирургии. М. 1997; 108-110.

105. Стрекаловский В.П., Старков Ю.Г., Гришин Н.А. Результаты лапароскопической холецистэктомии. Хирургия 1997; 5: 32-34.

106. Сулаберидзе Е.В. Хирургическое лечение желчнокаменной болезни. Рос. мед. журн. 1996; 6: 9-11.

107. Сыркин А.Л. Печорина Е.А., Дриницина С.В. Определение качества жизни больных ишемической болезнью сердца стабильной стенокардией напряжения. Клин. мед. 1998; 6: 52-58.

108. Тимошин А.Д., Шестаков^А.Л., К^щров А.В. Хирургическое лечение заболеваний желчных пустей. Ану7 щр. геп^г, 1999; 4: 2: 23-31.

109. Тимошин А.Д., Шестаков А.Л., Юрасов А.В., Тер-Григорян А.А. Малоинвазивные вмешательства на желчных путях в современной общехирургической клинике. Анналы хир. 2001; 1: 39-43.

110. Тимошин А.Д., Шестаков А.Л., Юрасов А.В. Малоинвазивные вмешательства в абдоминальной хирургии. М.: Триада 2003; 216.

111. Федоров В.Э. Оценка травматичности «открытой» и «закрытой» лапароскопической холецистэктомии. Эндоскопическая хирургия 1999; 2: 68-69.

112. Федоров И.В., Сигал Е.И., Одинцов В.В. Эндоскопическая хирургия. М 1998; 23-25: 147-149, 351.

113. Хаджибаев М.Х., Аталиев А.Е., Нурмухамедов P.M. Тактика хирург при остром холецистите с механической желтухой у лиц пожилого и старческого возраста. Т. 1999; 52-53.

114. Ходаков В.В., Рямов Ю.С. Операции на желчевыводящих путях из минимального доступа. Хирургия 1997; 8: 47-49.

115. Ходзегова А.Б., Качество жизни больных, перенесших инфаркт миокарда, в периоде реабилитации. Дисс. . канд. мед. наук. М 1995.

116. Цуканов Ю.Т., Никитин В.Н., Цуканов А.Ю. Классическая и минидоступная хирургия в лечении пациентов с острым холециститом. Материалы Всероссийской конференции «Эндоскопически ассистированные операции», Екатеринбург, 1999; 48-49.

117. Чугунов А.Н., Джорджикия Р.К., Давлиев М.К. и др. Оптимизация метода лифтинговой лапароскопии. Материалы Всероссийской конференции «Современные проблемы эндохирургии и перспективы ее развития. Москва 1998; 101-103.

118. Чугунов А.Н., Джорджикия Р.К., Тухбатуллин М.Г. и др. Малоинвазивные вмешательства на желчных путях у пациентов с повышенным операционным риском. Материалы конференции

119. Современные технологии в абдоминальной хирургии». М.: РНЦХ РАМН 2001; 68-69.

120. Чурилин Ю.Ю. Особенности расчета стоимости лекарственной терапии в фармакоэкономическом анализе. Качественная клиническая практика. 2001; 2: 63-66.

121. Чурилин Ю.Ю. Типы и методы проведения научного анализа исходов. Качественная клиническая практика. 2001; 1: 65-75.

122. Шалимов А.А., Шалимов С.А., Нечитайло М.Е. Хирургия печени и желчевыводящих путей. Киев. Здоровье 1993; 236-241; 259-262.

123. Шпаченко Ф.А. Влияние различных методов холецистэктомии на качество жизни оперированных больных. Дисс. . канд. мед. наук. М. 2002; 117.

124. Шулутко A.M., Данилов А.И., Чантурия М.О. и др. Минилапаротомия с элементами открытой лапароскопии в хирургическом лечении острого калькулезного холецистита. Эндоскопическая хирургия 1999; 4: 31-35.

125. Шулутко A.M., Данилов А.И., Чантурия М.О. и др. Возможности минилапаротомии с элементами «открытой» лапароскопии в хирургическом лечении холецистохоледохолитиаза. Эндоскопическая хирургия 2000; 1: 19-24.

126. Шулутко А.М., Данилов А.И. и др. Минилапаротомия при хирургическом лечении калькулезного зрлецистита. Хирургия 1997; 1:36-37.

127. Шулутко A.M., Данилов А.И., Конев Л.В. Минилапаротомия с элементами «открытой» лапароскопии в хирургии желчнокаменнойболезни внепеченочных желчных путей. Рос. мед. журнал 1996; 2: 2528.

128. Яковенко И.Ю. Профилактика осложнений видеолапароскопических холецистэктомий. Дисс. . канд. мед. наук. Москва 19997.

129. Archer SB, Brown DW, Smith CD, Branum GD, Hunter JG. Bile duct injury during laparoscopic cholecystectomy: results of a national survey. Ann Surg. 2001; 234; 4: 549-558.

130. Azagra J.S., De Simone P., Goergen M. Is there a place for laparoscopic in management of postcholecystectomy biliary injuries? W.J.S. 2001; 25: 10: 1331-1334.

131. Barkun J.S., Barkun A.N et all. Laparoscopic versus open cholecystectomy: the Canadiah experience. Am. J. Surg. 1993; 165: 455458.

132. Barkun J.S., Barkun A.N., Sampalis J.S. et all. Randomised controJJ^/l,trial of laparoscopic versus mini cholecystectomy. The McGill Gallstone Treatment Group. Lancet 1992; 340 Т., 1116-1119.

133. Barkun J.S.,Caro J.J., Barkun A.N., Trindade E. Cost-effectiveness of laparoscopic and mini-cholecystectomy in a prospective randomized trial. Surg. Endosc. 1995; 9: 1221-1224.

134. Bass E.B., Pitt H.A., Lillemoe K.D. Cost-effectiveness of laparoscopic cholecystectomy versus open cholecystectomy. Am. J. Surg. 1993; 165: 466-471.

135. Baxter J.N., 0"Dwyer P.J.O. Laparoscopic or minilaparotomy cholecystectomy? BMJ 1992; 304: 559-560.

136. Berggren U., Zethraeus N., Arvidsson D., Haglund U., Jonsson B. A cost-minimization analysis of laparoscopic cholecystectomy versus open cholecystectomy. Am. J. Surg. 1996; 172: 305-310.

137. Black N.A., Thompson E. Group symptoms and health status before and six weeks after open cholecystectomy. European cohort study. Gut. 1994; 35: 1301-1305.

138. Bland J.M., Altaian D.G. Statistical method for assessing agreement between two methods of clinical measurement. Lancet. 1986; 307-310.

139. Brazier J.E., Jones N., Kind P. Quality of life in patients with cholelithiasis. Qual. Life Res. 1993; 2: 169-180.

140. Briskin В., Brunin F., Gudkov A. Low-invasive methods in surgery of cholecystitis. Monduzzi Editore. Bologna. 1999; 23-29.

141. Caprini J.A., Arcelus J.I. et all. Postoperative hipercoagulobility and deepvein thrombosis after laparoscopic cholecystectomy. Surg. Endosc. 1995; 9: 3:304-309.

142. Chambers L.W., Macdonaid L.A., Tugwell P. et al. Quality of life. J. Rheumatol. 1982; 9: 780-784.

143. Cleary P.D., Greenfield Sh., Mc Neil B.L. Contr. Clin. Trials 1991; 12: 189-203.

144. Cook D.J. Quality of life in patients with cholelithiasis. J. Clin. Epidemiol. 1993; 46: 6: 529-534.

145. Cotton P.B. et al. Quality of life in palliative management of malignant obstructive jaundice. Scand. J. Gastroenterol. 1993; 28: 44-46.

146. Croce E., Azzola M., Golia M., Russo R., Pompa C. Laparocholecystectomy 6,865 cases from — Italian institutions. Surg Endosc. 1994; 8: 9: 1088-1091.

147. Cuschieri A. Minimal access surgery and the future of interventional laparoscopy. Am. J. 1991; 161: 404-407.

148. Cushieri A., Dubois E., Mouiel J. et al. The europen experiens with laparoscopic cholecystectomy. Am. J. Surg. 1991; 161: 385-387.

149. Daou R. Cholecystectomy using a minilaparotomy. Ann. Chir. 1998; 52: 7: 625-628.

150. Debruin A.F., Dewitte L.P., Diederiks J.P. Quality of life. Soc. Sci. Med. 1992; 8: 1003-1014.

151. Dionigi R., Dominioni L., Benevento A., Giudice G., Cuffari S., Bordone N., Caravati F., Carcano G., Gennari R. Effects of surgical trauma of laparoscopic vs. open cholecystectomy. Hepatogastroenterol 1994; 41: 5: 471-476.

152. Drummond M.F. Quality of life in patients of laparoscopic vs. open cholecystectomy. J. chronDis 1987; 40: 6: 605-616.

153. Drummond M.F. An introduction to health economics. Brookwood medical publications 1995.

154. Drummond M.F., O'Brien В., Stoddart G.L., Torrance G.W. Methods for the economic evaluation of health care programs. Oxford University Press 1997.

155. Dubois F., Berthelot B. Cholecystectomie par mini-laparotomie. Nouv. Presse. Med. 1982; 11: 1139-1141.

156. Dubois F., Icard P., Berthelot G., Levard H. Coelioscopic cholecystectomy. Ann Surg. 1990; 211: 60-63.

157. Dubois F. Laparoscopic Surgery Medical Care International, oct. dec. 1991-V. 1,4: 13-17.

158. Dubois F., Icard P., Berthelot G. Quality of life in patients with cholelithiasis. Am. J. Surg. 1989; 211: 60-62.

159. Editorial N.J. Laparoscopic vs. open cholecystectomy. Lancet. 1991; 338: 789-90.

160. Evans R.G. Manufacturing consensus, marketing truth: guidelines for economic evaluation. Annals of Intetnal Medicine 1995; 123: 59-60.

161. Eypasch E., Troidi H., Wood-Dauphinee S. et al. Quality of life and gastrointestinal surgery — a clinimetric approach to developing an instrument for its measurement. Theor. Surg. 1990; 5:3-10.

162. Eypasch E., Williams J.I., Wood-Dauphinee S. et. al. Gastrointestinal quality of life index: development, validation and application of a new instrument. Br. J. Surg. 1995; 82: 216-222.

163. Felce D., Perry J. Quality of life: its definition and measurement. Res. Dev. Disabil. 1995; 16: 1: 51-74.

164. Feld R. Quality of life of laparoscopic vs. open cholecystectomy. Support Care Cancer. 1995; 3: 1: 23-27.

165. Fitzgibbons R.J., Riccardo Annibali, Bradley S. Litke, Omaha, Nebraska, Gallbladder and Gallstone Removal, Open Versus Closed Laparoscopy, and Pneumoperitoneum, Am. J. of Surg., April 1993, Vol. 165, p. 496-504.

166. Fletcher A., Gore S.M., Jones D. et al. Laparoscopic vs. open cholecystectomy. Br. Med. J. 1992; 305: 1145-1146.

167. Flowers J.L., Bailey R.W., Scovill W.A. et al. The Baltimore Experience With Laparoscopic Management of Acute Cholecystitis. Am. J. Surg., 1991; 161:3:388-392.

168. Frazee R.C., Roberts J.W., Okeson G.C. et all. Open versus laparoscopic cholecystectomy. Am. J. Surg. 1991; 213: 651-654.

169. Friedman et all. Пневмоторакс во время лапароскопической холецистэктомии. Surg. Endoscopic USA, N.Y., Departm. of Surg., 1994, V.8, N.7, p. 797-799

170. Gazzard B.G. Quality of life and gastrointestinal surgery. Gut. 1987; 28: 378-381.

171. Gill T.M., Fienstein A.R. Quality of life in surgery. JAMA 1994; 272: 619625.

172. Goco I.R., Chambers-L.G. Dollars and cents: minicholecystectomy. and early discharge. South. Med. J., 1988; 81: 161-163.

173. Goco I.R., Chambers L.G. "Mini-cholecystectomy" and operative cholangiography. A means of cost containment. Am. ,Surg.y 1983; 49: 143145.

174. Gold M.R., Siegel J.E., Russel L.B. et al. Cost-effectiveness in health and medicine, 1996, NY, Oxford University Press.

175. Goldman L.D., Cahalane MJ. The paramedian approach to open laparoscopy. J-Am-Coll-Surg., 1995 Jun; 180 (6): 733-734.

176. Grubnik V.V., Mel'nichenko I.A. et all. Effektivnost' razlichnykh vidov kholetsistektomii po povodu khronicheskogo kholetsistita. Klin. Khir. 1994 (9): 5-8.

177. Guyatt G.H., Kirshner В., Jaeschke R. J. Clin. Epidemiol. 1992; 45: 12: 1341-1345.

178. Guyatt G.H. A Taxonomy of Health Status Instruments. J. Reumatol. 1995; 22: 1188-1190.

179. Guyatt G.H. Measuring health-related quality of life in heart failure. Irish J. Psychol. 1994; 15: 1: 148-163.

180. Hanekop G.G., Traverse L.W., Lee F.T. Laparoscopic cholecystectomy. Do preoperative factors predict the need to convert to open? Surg. Endosc. 1994; 8: 108: 875-878.

181. Hermann B.P. Quality of life: Health Status Instruments. Qual Life Res 1995; 4: 2: 87-100.

182. Hibbs P., Hicks F. Evalution of quality medical Care. Edinburgh. Churchill Livingstone 1994; 194.

183. Hoizman M. et all. Hypercarbia during carbon dioxide gas insufflation for therapeutic laparoscopy: a note of caution. Surg. Laparosc. En-£/osc. 1992; 2: 11-14.

184. Hoffman L.G., Rouse M.W., Brin B.N. Quality of life: a review. J. Am. Opton. Assoc. 1995; 66: 5: 281-289.

185. Hollander F. The insulin test for the presence of intact nerve fibers after vagal opezation for peptic ulcer. Gastroenterol. 1998; 146: 7: 607-614.

186. Hunt R.H. Quality of life — the challenges ahead. Scand. J. Gastroenterol. 1993; 28: 199: 2-4.

187. Hurr A.L. Quality of life. J. Family Practice 1989; 28: 4: 403-407.

188. Huttl T.P., Hardina С., Kramling H.J., Schildberg F.W., Meyer G. Gallstone surgery in German university hospitals. Development, complications and changing strategies. Landenbecks Arch. Surg. 2001; 386: 6: 410—417.

189. Jones B.M., Chary V.P., Esmore D. et al. Med. J. Aust. 1998; 149: 3: 118122.

190. Juniper E.F. Quality of life: a review. J. Clin Epidemiol 1994; 47: 1: 81-87.

191. Kaminski DL. Hypercarbia during carbon dioxide pneumoperitoneum. Am. J. Surg., 1992; 163: 186-190.

192. Kaplan R.M., Feeny D., Revicki D.A. Methods for assessing relative 1 importance in preference based outcome measures. Quality of life. Eds. Shumakers.A., Berzon R. — Rapid Communications. Oxford 1995; 115124.

193. Kerr G.D. Quality of life personal view. Scand. J. Gastroenterol. 1993; 28: 199: 14-15.

194. Kesteloot K., Penninckx F. The costs and effects of open versus laparoscopic cholecystectomies. Health Econ. 1993; 2: 303-312.

195. Krahenbuhl L., Sclabas G., Wente M.N., Schafer M., Schlumpf R., Buchler M.W. Incidence, risk factors, and prevention of biliary tract injuries during laparoscopic cholecystectomy in Switzerland. W.J.S.2001; 25:10: 1325-1330.

196. Lane D.A. Quality of life in surgeiy. Br. J. Surg. 1987; 40: 6: 585-591.

197. Lantz P.E., Smith J.D. Fatal carbon dioxide embolism complicating attempted laparoscopic cholecystectomy — case report and literature review. J. Forensic. Sci., 1994; 39: 6: 1468-1480.

198. Levine S., Grood S.H. Quality of life. J. Cardiovasc. Pharmacol. 1985; 7: 132-134.

199. Lord R.V.N., Ling J.J. et all. Incedence of deep vein thrombosis after laparoscopic vs minilaparotomy cholecystectomy. Arch, of Surgery, 1998; 133 (9), 967-973.

200. Lord R.V.N., Ho S., Coleman M.J., Spratt P.M. Cholecystectomy in cardiothoracic organ transplant recipient. Arch, of Surg., 1998; 133 (1), 7379.

201. Makinen A-M.H., Nordback I.H. Cholecystectomy: Comparison of minilaparotomy and laparoscopy INT.-SURG., 1995; 80: 99-101.

202. Mallet-Guy P., Kestens J. Syndrome post-cholecystectomie. Paris. 1970.

203. Malyarchuk V.I., Pautkin U.F., Klimov A.E. et al. Bile duct stricture treatment. In: VI international Euroasian and Azerbaijanian congress of gastroenterologists and surgeons. Abstracts. Baku 2003; 72.

204. McGinn F., Miles A., Uglow M. et al. Randomized trial of laparoscopic cholecystectomy and mini-cholecystectomy. Br. J. Surg. 1995; 82: 7: 1374-1377.

205. McMahon A J., Baxter J.N., Russell I.T. et all. Laparoscopic and minilaparotomy cholecystectomy: a randomized trial, comparing postoperative pain and pulmoftary function. Surg., 1994; 115: 533-539.

206. McMahon A.J., Russell I.T., Baxter J.N. et all. Laparoscopic versus minilaparotomy cholecystectomy: a randomized trial. Lancet, 1994; 343: 135-138.

207. McMahon A.J., O'Dwyer P.J. et all. Comparison of metabolic responses to, laparoscopic and minilaparotomy cholecystectomy. Br-J-Surg., 1993, Oct; 80(10): 1255-1258.

208. Morris J.N., Sherwood S. Quality of life in therapy. J. chron Dis. 1987; 40: 6: 545-553.

209. Morton Ch.E. Cost containment with the use of "Mini-Cholecystectomy" and intraoperative cholangiography. Amer. Surgeon, 1985; 51: 3: 168-169.

210. MouretF. Laparoscopic cholecysectomy. Hospimedica. 1991; 9: 8: 30-34.

211. Mouret P., Francois Y. Quality of life. Brit. J. Surg. 1990; 77: 1066-1068.

212. Naughton M.J. et al. A critical review of six dinencion-specific measures of health-related quality of life used in cross-cultural reseach. Quality oflife. Eds. Shumakers. A. Berson R. Rapid communications. Oxford. 1995; 39-74.

213. Neill W., Calvert, Gill P., Troy and Alan G. Johnson. Laparoscopic cholecystectomy: A Good Buy? A cost comparison with small-incision (mini) cholecystectomy. Eur. J. Surg. 2000; 166: 782-786.

214. Olsen D.O. Mini-laparotomy cholecysectomy. Am. J. Surg., 1993; 4: 440443.

215. Paolucci V., Schaeff B. et all. (Gasless laparoscopic cholecysectomy) Die gaslose laparoskopische cholezysektomie. Zentralbl-Chir., 1994; 119 (6): 383-387.

216. Perissat J. Laparoscopic cholecystectomy: the European experience. Am. J. Surg. 1993; 165: 444-449.

217. Petersen H. What do we miss with the traditional efficacy, safety evaluation? Scand. J. Gastroenterol. 1993; 28: 199: 5-7.

218. Popken F., Kuechle R., Heintz A. et al. Die Cholecystectomie biem Hochrisikopatienten. Chirurg, 1998; 69: 1: 61-65.

219. Pouvourville de G., Ribet Reinhart N., Fendrick M. et al. A prospective comparison of cost and morbidity of laparoscopic versus open cholecystectomy. Hepatogastroenterology 1997; 44: 35-39.

220. Rademaker B.M., Ringers J. et all. Pulmonary function and stress response after laparoscopic cholecysectomy: comparison with subcostal incision and influence of thoracic epidural analgesia. Anesth. f. analg., 1992; 75: 3S\-5.

221. Redick E.J., Olsen D.O. Laparoscopic laser cholecystectomy. A comparison with mini-lap cholecysectomy. Surg Endosc. 1989; 3: 131133.

222. Redondo M., Rubio V., de la Pena A., Morell M. The effects of the degree of surgical trauma and glucose load on concentration of thyrotropin, growth hormone and prolactin under enflurane anaesthesia. Horm Metab. Res. 1997; 29: 2: 66-69.

223. Regoly-Merei J., Ihasz M. Billiary tract complications in laparoscopic cholecystectomy. Surg. Endosc. 1998; 12: 294-300.

224. Robin S., McLeod M.D. Quality of life of patients with Inflommatory Bowel Disease after Surgery. W.J.S. 1998; 22: 375-381.

225. Saltzstein E.C., Mercer L.C., Peacock J.B. et al. Surg. Gynecol Obstet 1992; 174: 173-175.

226. Sanabria J.R., Clavien P. A. et al. Laparoscopic versus open cholecystectomy: a matched stady. Can. J. Surg. 1993; 36: 330-336.

227. Schulman K.A., Ohishi A., Park J., Glick H.A., Eisenberg J.M. Clinical economics in clinical trials: the measurement of cost and outcomes in the assessment of clinical services through clinical trials. Keio J. of Medicine, 1999; 1: 1-11.

228. Schwamberger K., Troyer E. Die ERCP beim Postcholezystektomie syndrome. ZFA (Stuttgart). 1979.

229. Seale A.K., Ledet J. Minicholecysectomy a safe cost-effective day surgery procedure. Arch Surg 1999; 134: 308-310.

230. Shah S., Cooper B. Cholecystectomy. J. Clin. Epid. 1989; 42: 8: 703-709.

231. Shumaker S.A., Naughton M.J. The international assessment of health-related quality of life. Quality of life. Eds. Shumaker S.A., Berzon R. Rapid Communications. Oxford 1995; 3-10.

232. Shwaitzberg S.D., Connoly R.J. Сравнительное исследование гемодинамики при безгазовой лапароскопии и пневмоперитонеуме. Эндохирургия сегодня, 1995. Казань, №2, (4), с.39.

233. Smith R.S., Fry W.R., Tsoi Е.К.М. et all. Gasless laparoscopy and conventional instruments. Arch. Surg., 1993; 128: 1102-1107.

234. Smith N., Max M. Gallbladder surgeryin patients over 60. South. Med. J. 1995; 80 (4): 472-474.

235. Spiegelhater D., Gore S.M., Fitzpatrick R. et al. Quality of life measures in health care. Br. Med. J. 1992; 305: 1205-1206.

236. Spitzer W.O. State of science 1986: quality of life and functional status as target variables for research. J. Chron. Dis. 1987; 40: 465-471.

237. Squirrell D.M., Majeed A.W., Troy G. et al. A randomized prospective blinded comparison of postoperative pain, metabolic response and persceived health after laparoscopic and small incision cholecystectomy. Surgery. 1998; 123: 485-495.

238. Stage J.G., Hiortso N.C. et al. Mini cholecystectomy. Danish J. Surg. 1995; 153: 3228-3231.

239. Stauber R. The problem of the postcholecystectomy syndrome with reference to damaged liver tissue. 1 Int. Coii. Surg. 1964; 41: 1: 7-15.

240. Stevens S. et al. Quality of life after cholecystectomy. Wold J. Surg. 1997; 21: 1:91-95.

241. Stevens S. et al. Clinical and financial aspects of cholecystectomy laparoscopic versus open technique. Wold J. Surg. 1997; 21: 2: 91-97.

242. Storstein L. Quality of life. Am. Heart J. 1987; 114: 1: 210-212.

243. Strauss W.E., Fortin T. etal. Circulation 1995; 72: 1710-1718.

244. Taylor S.H. Quality of life of asymptoms cholelytiasis. Am. Heart J. 1987; 114: 1:234-240.

245. Thomas E. Dahms, Donald L., Kaminski. Analysis of the hemodynamic and ventilatory effects of laparoscopic cholecystectomy. Arch. Surg., 1991; 126:997-1001.

246. Thybush-bernhardt A., Schmidt C.S. et al. Quality of life following radical surgical treatment of gastric carcinoma. W.J.S. 1999; 23: 503-508.

247. Troidl H. Quality of life Berlin Spriger Verlag 1993; 172-185.

248. Troidl H. Meeting of investigations on quality of life. Theor. Surg. 1991; 6: 138-142.

249. Tyagi Narendra S., Meredith Mark C. et all. A New Minimally Invasive Technique for Cholecyst-ectomy-Subxiphoid "Minimal Stress Triangle" Microceliotomy. Ann. Surg., 1994; 220: 5: 618-623.

250. Vanek V.W., Bourguet C.C. The cost of laparoscopic versus open cholecystectomy in a community hospital. Surgical Endoscopy-Ultrasound and interventional Techniques. 1995; 9: 314-323.

251. Vasseri D., Spiegeelhater D., Gore S.M. et al. Meeting of investigations on quality of life. Br. Med. J. 1992; 305: 1205-1206.

252. Wanger N.K., Mattson M.E. et al. Quality of life in cardiology. Am. J. Cardiol. 1984; 54: 908-913.

253. Ware J.E. Standarts for validating health measures: Definition and content. Ibid. 473-480.

254. Wenner J., Graffner H., Lindell G. A financial analysis of laparoscopic and open cholecystectomy. Surgical Endoscopy-Ultrasound and interventional Techniques. 1995; 9: 702-705.

255. WHO. Meeting of investigations on quality of life. Geneva 1992; 86: 134137.

256. WHOQOL .Group. Study protocol for the World Health Organization project to develop a Quality of life assessment (WHOQOL). Qual. Life Res. 1993; 2: 153-159.

257. Wiklund J. Cardiology and Quality of life. Contr. Clin. Trials 1991; 12: 2045-2164.

258. Wiklund J., Herlitz J. Quality of life. Eur.Heart J. 1989; 10: 5: 464-472.

259. Williams M.D., Sulentich S.M. Laparoscopic cholecystectomy produces less postoperative restrictions of pulmonary function than open cholecystectomy. Surg. Endosc. 1993; 7: 489-492.

260. Wood-Dauphinee S.L. Assessing quality of life in surgical studies. Theor. Surg. 1989; 4: 35-44.

261. Zachariah K., Brobyn R., Kann J. Quality of life. J. cardiovasc. Pharmacol. 1988; 12: 29-35.

262. Zucker K.A., Reddick E.J., Bailey R.W. et all. Surgical laparoscopy -Quality Medical Publishing Louis, 1991; 359.