Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Клинико-экономический анализ эффективности оперативного лечения осложненных форм язвенной болезни двенадцатиперстной кишки

КУБАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

На правах рукописи

ОНОГ1РИЕВА Светлана Александровна

КЛИНИКО-ЭКОНОМИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ ЭФФЕКТИВНОСТИ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ОСЛОЖНЕННЫХ ФОРМ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ

14 00 27-хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Краснодар - 2007

003070182

Работа выполнена в ФГУ «Российский центр функциональной хирургической гастроэнтерологии» Росздрава и в Кубанском государственном медицинском университете (КГМУ)

Научный руководитель доктор медицинских наук

Дурлештер Владимир Моисеевич

Научный консультант доктор медицинских наук

Редько Андрей Николаевич

Официальные оппоненты доктор медицинских наук профессор

Авакимян Владимир Андреевич, доктор медицинских наук профессор Шапошников Александр Васильевич

Ведущая организация Ростовский государственный медицинский

университет

Защита состоится «29» мая 2007 г в 10 00 на заседании диссертационного совета Д208 038 01 при Кубанском государственном медицинском университете (КГМУ) по адресу 350063, Краснодар, ул Седина, 4, КГМУ, тел (861)262-73-75

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке КГМУ

Автореферат разослан » апреля 2007 г

Ученый секретарь диссертационного совета

профессор —^ Ю Р Шейх-Заде

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования. Язвенная болезнь (ЯБ), являясь самым распространенным заболеванием органов пищеварения среди взрослого населения, нередко ведет к развитию осложнений, которые угрожают жизни пациентов [Оноприев В И и соавторы, 2004, Кге1351ег-Наа§ О й а1, 2002] Это позволяет отнести проблемы лечения осложненных форм заболевания к социально приоритетным

До настоящего времени в РФ лидирующее место в оперативном лечении осложненной ЯБ ДПК занимает операция резекции желудка (РЖ) в различных модификациях [Назаренко П М и соавторы, 2004] Следует отметить, что удаление части желудка с привратником, а также создание новых анатомо-физиологических взаимоотношений между органами желудочно-кишечного тракта с течением времени у оперированных больных приводит к формированию расстройств, имеющих достаточно очерченную клиническую картину и нередко требующих упорного лечения или повторных операций [Шалимов А А, Саенко В Ф, 1987] На сегодняшний день уже описано свыше 60 различных пострезекционных синдромов и патологических состояний, развивающихся после разнообразных способов РЖ В отдаленном периоде РЖ закономерно приводит к целому каскаду патофизиологических перестроек в организме, связанных с потерей 2/3 органа, выпадением регулирующей пассаж пищевого комка функции привратника, быстрым опорожнением желудка, выключением двенадцатиперстной кишки из пищеварения, развитием демпинг-синдрома, билиарного рефлюкса в культю желудка, синдромов мальабсорбции и мальдигестии, дефицитом витаминов и т д [Златкина А Р, 1994, Журавлев В Н и соавторы, 1995, Голофеевский В Ю , Майстренко Н А , 1996, Коднецова В М и соавторы, 2005] В послеоперационном периоде такие больные нередко выходят на инвалидность, нуждаются в активных реабилитационных мероприятиях, в том числе и повторном оперативном лечении, что наносит существенный экономический ущерб пациенту и обществу в целом

До сих пор не получили широкого применения органосохраняющие, функционально обоснованные методы хирургического лечения осложненной ЯБ ДПК Вместе с тем комплекс технологий гарантированно устраняющих

осложнения ЯБ ДПК и спасающих жизнь пациентов разработан и активно внедряется школой профессора В И Оноприева (1975-2007 гг) Однако систематический сопоставительный клинико-экономический анализ эффективности органосохраняющих и резекционных технологий лечения осложненной дуоденальной язвы до настоящего времени не проводился

Вместе с тем, постоянный рост расходов на здравоохранение, недостаточное его финансирование, самостоятельное планирование финансовой деятельности лечебных учреждений, отсутствие федеральных стандартов оказания оперативной и медикаментозной помощи больным с осложненным течением ЯБ ДПК, применение различных технологий оперативного лечения, появление большого количества препаратов на фармацевтическом рынке, заставляют учитывать не только клинические, но и экономические аспекты лечения ЯБ ДПК и ее осложнений

Цель исследования: клинико-экономически обосновать принципы выбора метода оперативного лечения осложненной ЯБ ДПК (радикальной дуоденопластики изолированной или в сочетании с селективной проксимальной ваготомией), направленного на достижение стойкой ремиссии, повышение качества жизни и полноценной социальной адаптации больных ЯБ ДПК, снижение затрат общества на оказание медицинской помощи

Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи

- провести сравнительный анализ клинико-морфологических отдаленных результатов операций радикальной дуоденопластики (РДП) изолированной или в сочетании с селективной проксимальной ваготомией (СПВ), резекции желудка (РЖ) у больных осложненной ЯБ ДПК,

- оценить трансформацию качества жизни у больных осложненной ЯБ ДПК после различных вариантов хирургического лечения и послеоперационных реабилитационных мероприятий,

- изучить прямые затраты на лечение осложненной ЯБ ДПК при выполнении органосохраняющих и резекционных методов оперативного лечения, провести анализы «средней стоимости хирургического лечения осложненной ЯБ ДПК », «затраты-эффективность», «затраты-полезность»

В настоящей работе впервые

1 систематизированы варианты течения ЯБ ДПК после РДП, предложены индивидуализированные алгоритмы реабилитации больных осложненной ЯБ ДПК в послеоперационном периоде,

2 адаптирована и апробирована в хирургической гастроэнтерологической клинике методика оценки экономических затрат на оказание медицинской помощи больным осложненной ЯБ ДПК при выполнении РДП, СПВ и РЖ,

3 дан сравнительный анализ клинико-экономической эффективности радикальной дуоденопластики изолированной или в сочетании с селективной проксимальной ваготомией, а также РЖ у больных осложненной ЯБ ДПК

Теоретическая значимость исследования

Полученные факты углубляют представления о трансформации течения осложненной ЯБ ДПК после органосохраняющих и резекционных технологий оперативного лечения, уточняют представления о социально-экономических эффектах различных видов операций и схем послеоперационной реабилитации, что может служить методологическим и патогенетическим обоснованием комплексного лечения осложненных форм заболевания

Практическая значимость исследования

Проведен комплексный анализ хирургической тактики у больных осложненной ЯБ ДПК, на основании которого доказана клиническая и экономическая эффективность РДП изолированной или в сочетании с СПВ

Предложен дифференцированный, патогенетически и экономически обоснованный подход к хирургической коррекции осложненной дуоденальной язвы, который обладает несомненной медикосоциальной, экономической эффективностью, так снижаются затраты на хирургическое и медикаментозное лечение Разработанный и апробированный комплекс хирургических и реабилитационных мероприятий у больных осложненной ЯБ ДПК приводит к снижению частоты рецидивов дуоденальной язвы, предотвращению осложнений, уменьшению удельного веса пациентов с агрессивным послеоперационным течением заболевания, повышению качества жизни больных

Структура и объем работы Диссертация изложена на 200 страницах и состоит из введения, обзора литературы, 4 глав с описанием методики и результатов исследования, заключения, выводов, библиографии (59 источник на русском и 183 на иностранных языках) и приложений Работа содержит 11 рисунков, 51 таблицу

МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ

Для решения задач, поставленных в работе, нами было обследовано 185 человек в возрасте от 21 до 69 лет Из них 157 больных осложненной ЯБ ДПК, которым в Российском центре функциональной хирургической гастроэнтерологии были выполнены органосохраняющие операции -радикальная дуоденопластика (РДП) изолированная (п=115) или в сочетании с селективной проксимальной ваготомией (СПВ) (n=42), а также 28 больных, перенесших резекцию желудка (РЖ) по Бильрот II, (условно контрольная группа) и 25 здоровых добровольцев (контрольная группа) Сроки динамического диспансерного наблюдения варьировали от 1 до 10 лет

У всех пациентов были изучены клинико-анамнестические данные, выполнялись лабораторные (общий и биохимический анализы крови и мочи, копрограмма) и инструментальные исследования (сонографическая визуализация органов брюшной полости, эзофагогастродуоденоскопия), а также морфологическая оценка множественных биоптатов слизистой оболочки фундального и антрального отделов желудков (полуколичественно с учетом наличия и степени выраженности атрофических, воспалительных и метаплазических изменений, используя специально разработанную шкалу оценок в баллах [M Dixon et al ,1996]) Для диагностики Helicobacter Pylori (НР)-инфекции и контроля эрадикации использовали цитологический и гистологический методы Качество жизни (КЖ) пациентов оценивалось с помощью опросника MOS-SF-36 Проводили анализы «средней стоимости хирургического лечения осложненной ЯБ ДПК», «затраты-полезность» и «затраты-эффективность» [Воробьев П А и соавторы, 1998]

Полученные данные были подвергнуты обработке по общепринятым методам вариационной статистики [С Гланц, 1999] Расчет числовых

характеристик, а также параметров для построения гистограмм осуществляли с помощью статистического пакета программ «Microsoft Excel 97», «Statistica 6 0» в среде «Microsoft Windows ХР» на компьютере IBM PC

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В группе диспансерного наблюдения было выполнено 29 сегментарных радикальных дуоденопластик (СРДП) и 86 мостовидных радикальных дуоденопластик (МРДП) Во время интраоперационного исследования были выявлены разнообразные сочетанные осложнения ЯБ ДПК Наиболее часто встречающимися осложнениями оказались субкомпенсированный дуоденальный стеноз (17,4%), субкомпенсированный дуоденальный стеноз в сочетании с пенетрацией (14,8%), декомпенсированный дуоденальный стеноз (9,6%), субкомпенсированный дуоденальный стеноз и кровотечение (8,7%), субкомпенсированный пилородуоденальный стеноз (7,8%),

субкомпенсированный дуоденальный стеноз и перфорация (6,9%)

После того, как пациент начинал питаться (3-5 сутки после РДП) по 0,1 -1 столу, при наличии показаний проводили эрадикационную терапию с последующим переходом на прием антисекреторных препаратов в полной терапевтической дозе (4 недели), а далее поддерживающий прием ингибиторов протонной помпы Эрадикационная терапия включала прием омепразола по 20 мг 2 раза в сутки, амоксициллина по 1,0 2 раза в сутки, кларитромицина 0,5 2 раза в сутки в течение 7 дней, при непереносимости или наличии противопоказаний к приему амоксициллина в эрадикационную терапию включали метронидазол по 0,5 2 раза в сутки Из таблицы 1 видно, что в течение года динамического диспансерного наблюдения и проведения реабилитационных мероприятий HP-инфекция рецидивировала у 30 (26,1%) пациентов

Послеоперационное наблюдение за пациентами мы осуществляли в сроки от 1 до 10 лет В течение 1-го года после РДП нами наблюдалось 115 человек, в течение более 1 года - 52 пациента Динамическое диспансерное наблюдение продемонстрировало, что уже в течение 1-го года после выполненной РДП существенно трансформируется эндоскопическая картина эзофагогастро-

дуоденального комплекса восстановление адекватного пассажа пищи по двенадцатиперстной кишке (ДПК) способствует исчезновению эндоскопических признаков скользящей грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД), явлений недостаточности кардии, нормализации размеров желудка Оперативное вмешательство способствует уменьшению зияния привратника, устраняет его рубцовую трансформацию Вследствие длительных реабилитационных мероприятий уменьшается частота геморрагического гастрита и эрозивного дуоденита В течение 1-го года послеоперационного наблюдения дуоденальная язва (ДЯ) рецидивировала у 9 (7,8%) пациентов, в 1 случае сопровождалась активным кровотечением В более отдаленном послеоперационном периоде рецидив ДЯ отмечен у 6 (11,5%) больных и также в 1 случае сочетался с язвенным кровотечением

Таблица 1

Алгоритм ведения больных язвенной болезни двенадцатиперстной кишки в

послеоперационном периоде

Перенесенная РДП, п=115

НР-негативный статус п= 28 НР-позитивный статус

Эрадикационная терапия (омепразол, амоксициллин, кларитромицин) п=70 Эрадикационная терапия (омепразол, метронидазол, кларитромицин) п=17

Антисекреторная терапия п=28 Антисекреторная терапия п=70 Антисекреторная терапия п=17

12 месяцев

НР-позитивные Рецидив ДЯ п=8 п=2 НР-позитивные Рецидив ДЯ п=18 п=5 НР-позитивные Рецидив ДЯ п=4 п=2

Проведенные исследования свидетельствуют, что у больных ЯБ ДПК в момент поступления в хирургический стационар показатели КЖ существенно снижены, по сравнению со здоровой популяцией, по шкалам «физическое функционирование» на 38,0%, «ролевое физическое функционирование» - на

27,7%, «боль» - на 33,6%, «общее здоровье» - на 42,8%, «социальное функционирование» - на 26,4%, «ролевое эмоциональное функционирование» - на 23,3% (р<0,05) Уже через 10 дней после оперативного устранения осложненной ДЯ параметры КЖ достоверно увеличивались и не отличались от популяционной нормы по шкалам «боль», «общее здоровье» и «ролевое эмоциональное функционирование», однако оставались сниженными по показателям «физическое функционирование», «ролевое физическое функционирование» и «социальное функционирование» В результате активных реабилитационных мероприятий в течение 1 года показатели КЖ по всем параметрам приближались к популяционной норме и превышали показатели до операции по шкалам «боль» и «общее здоровье» Отмеченные тенденции сохранялись и на протяжении последующих лет диспансерного наблюдения

В рамках исследования была оценена средняя стоимость лечения больных

осложненной ЯБ ДПК в специализированном хирургическом

гастроэнтерологическом отделении и проведены анализы «затраты-полезность

(утилитарность)» и «затраты-эффективность» Тариф осложненной ЯБ ДПК

(те стоимость 1 случая хирургического лечения осложненной ЯБ ДПК в

Российском центре функциональной хирургической гастроэнтерологии) -

рассчитывался по формуле

_ , СО/, + COI, + COI, + + СО/„

Тариф =--------

п

где COI] 2,з n - показатель стоимости лечения ЯБ ДПК у 1-го, 2-го, 3-го, n-го больного ЯБ ДПК, п - число пациентов, принятых в расчет

Расценки на диагностические процедуры, используемые в расчетах, определяли по прейскурантам. Расчет стоимости лекарственных препаратов производили по средним ценам на медикаменты в Краснодарском крае на 01 июня 2006 года Для расчета средней стоимости 1 случая стационарного лечения больного осложненной ЯБ ДПК подсчитывали стоимость 1 дня лечения в стационаре (1 койко-дня), среднюю длительность пребывания больного в стационаре

В результате проведенных расчетов, стоимость лечения осложненной ЯБ ДПК в хирургическом отделении составила 42 640,5 рублей

Стоимость лечения осложненной ЯБ ДПК на амбулаторном этапе рассчитывали по материалам поликлинического отделения РЦФХГ. Для расчета средней стоимости 1 случая амбулаторного лечения ЯБ ДПК определяли стоимость 1 амбулаторного посещения, среднюю длительность амбулаторного лечения больного ЯБ ДПК, перенесшего РДП, число врачебных посещений в течение срока амбулаторного лечения

Прямые расходы при амбулаторном лечении больных осложненной ЯБ ДПК в течение 1-года послеоперационного наблюдения составили 32 442,7 рублей

Представленные исследования свидетельствуют, что своевременное выполнение РДП спасает жизнь больного, гарантирует устранение осложнений при любой локализации дуоденальной язвы и виде альтерации, способствует повышению КЖ пациентов В послеоперационном периоде больные нуждаются в активных реабилитационных мероприятиях, направленных на устранение основных этиопатогенетических факторов ульцерогенеза - контаминацию НР и гиперсекрецию хлористоводородной кислоты и пепсина

Антацидная операция СПВ как этап хирургической коррекции осложненной ЯБ ДПК была выполнена 42 пациентам (26,8% от всей группы диспансерного наблюдения) У 26 больных она была проведена в сроки 6-12 месяцев после РДП и уточнения варианта послеоперационного течения заболевания, у 16 пациентов РДП и СПВ выполнялись одномоментно Показаниями к выполнению СПВ явились рецидив ДЯ - у 19 (45,2%) больных, неэффективность медикаментозной коррекции ацидопептической агрессии - у 14 (33,3%) человек, 9 (21,4%) лицам СПВ выполнена по социальным показаниям Пациенты наблюдались от 3 месяцев до 12 лет после перенесенной операции и периодически проходили курсы реабилитации В отдаленном послеоперационном периоде реабилитационная терапия включала эрадикацию и курсовой прием прокинетиков

Таблица 2

Алгоритм ведения больных, перенесших радикальную дуоденопластику и селективную проксимальную ваготомию, в послеоперационном периоде

Перенесенные РДП и СПВ, п=42

НР-негативный статус п= 5 НР-позитивный статус

Эрадикационная терапия (омепразол, амоксициллин, кларитромицин) п=26 Эрадикационная терапия (омепразол, метронидазол, кларитромицин) п=11

Курсовой прием прокинетиков, п=5 Курсовой прием прокинетиков, п=26 Курсовой прием прокинетиков, п=11

12 месяцев

НР-позитивные п=1 Рецидив ДЯ п=0 НР-позитивные п=8 Рецидив ДЯ п=0 НР-позитивные п=4 Рецидив ДЯ п=2

Рецидив ЯЖ п=0 ЯЖ п=1 ЯЖ п=0

Из таблицы 2 видно, что НР-негативными среди больных, перенесших РДП и СПВ, оказались только 5 (11,9%) человек Среди них отсутствовали рецидивы ДЯ и язвы желудка (ЯЖ) в течение 1 года диспансерного наблюдения Остальным проводилась эрадикационная терапия 26 (61,9%) больным была назначена антибактериальная схема «омепразол, амоксициллин, кларитромицин» в течение 7 дней, при непереносимости препаратов пенициллиного ряда назначалась схема «омепразол, метронидазол, кларитромицин» 11 (26,2%) пациентам Контроль эрадикации осуществлялся на протяжении 1-10 лет (таблица 3)

Согласно таблице 3 на протяжении диспансерного наблюдения отмечена тенденция к росту контаминации НР в отдаленном послеоперационном периоде, однако это не приводило к увеличению частоты рецидивов ДЯ и ЯЖ При наличии диспепсии со стороны верхнего отдела пищеварительной трубки всем больным назначали курсами мотилиум (40 мг/сутки) 5-10 дней каждого месяца

У больных с агрессивным течением язвенной болезни после выполненной РДП были снижены, по сравнению со здоровыми добровольцами, параметры КЖ по шкалам «физическое функционирование» (на 29,4%), «ролевое

физическое функционирование» (на 27,2%), «общее здоровье» (на 30,5%), «социальное функционирование» (на 23,3%), «ролевое эмоциональное функционирование» (на 30,2%), «психическое здоровье» (на 35,8%) Через 1 год и более после выполнения СПВ уровень КЖ больных оставался сниженным по шкалам «физическое функционирование», «ролевое физическое функционирование», «ролевое эмоциональное функционирование», «психическое здоровье»

Таблица 3

Показатели клинической эффективности эрадикационных схем у больных осложненной язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки после селективной проксимальной ваготомии (п=42)

Показатели (п/%) До СПВ, п=42 1 год после СПВ, п=42 Более 1 года после СПВ, п=11

НР-негативность 5(11,9) 29 (69,0)* 6 (54,5)*

НР-позитивность 37(88,1) 13 (30,9)* 5 (45,5)

Рецидив дуоденальной язвы 19 (45,2) 2 (4,8)* 0(0)

Рецидив язвы желудка 0(0) 1 (2,4) 0(0)

Эрозивный гастрит 4(9,5) 2 (4,8) 1 (9,1)

Эрозивный дуоденит 3 (7,1) 1 (2,4) 2(18,2)

Примечание звездочкой (*) отмечены достоверные (р<0,05) отличия от показателей до выполнения СПВ

В РЦФХГ применяются только органосохраняющие технологии оперативного лечения В связи с этим мы не можем привести экономическую оценку стоимости самой операции РЖ Вместе с тем, большинство пациентов, находящихся на диспансерном наблюдении в РЦФХГ после РЖ, нуждались в активных реабилитационных мероприятиях Лица, которым в нашей клинике выполнялись реконструктивные операции в связи с выраженными пострезекционными синдромами, исключались из исследования

Частота диагностированных нами в процессе клинико-морфо-функционального исследования пострезекционных синдромов представлена в таблице 4 При наличии показаний пациентам проводилась эрадикационная, антисекреторная терапия, назначался курсовой прием прокинетиков

Таблица 4

Частота (в %) пострезекционных синдромов у больных, находящихся на диспансерном наблюдении после резекции желудка

Пострезекционные синдромы чел (%)

Демпинг-синдром 14 (50,0)

Гипогликемический синдром 12 (42,9)

Щелочной рефлюкс-гастрит 12 (42,9)

Пептические язвы 3 (10,7)

Анастомозиг 4(14,3)

Пострезекционная астения 14 (50,0)

Всего 28 (100,0)

Далее нами был проведен сопоставительный анализ клинико-экономический эффективности различных вариантов оперативного лечения осложненной ЯБ ДПК

Из таблицы 5 видно, что на стационарном этапе лечения стоимость 1 года качественной жизни после СПВ в 1,6 раза выше, чем после РДП Вместе с тем следует помнить, что СПВ выполнялась пациентам изначально с агрессивным, неконтролируемым медикаментозно течением заболевания

Таблица 5

Медико-экономическая эффективность хирургического этапа лечения осложненной язвенной болезни двенадцатиперстной кишки

Параметры РДП на стационарном этапе, п=115 СПВ на стационарном этапе, п=42

Удельные прямые

затраты, (руб) в 42 640,5 65 700,2

расчете на 1 пациента

Качество жизни

(С>АЬУ)

- до лечения 0,75 0,72

- после лечения 0,80 0,76

- приращение 0,05 0,04

Показатель «затраты/полезность» 53 300,6 86 447,6

Анализ таблицы 6 свидетельствует, что уже в течение 1 года наблюдения общие затраты на хирургический этап и послеоперационную реабилитацию больных, перенесших изолированную РДП и РДП в сочетании с СПВ становятся сопоставимыми между собой - 75 083,2 рублей и 79 143,4, а

коэффициент «затраты/полезность» составляет 93 854,0 и 104 136,1, соответственно

Таблица 6

Медико-экономическая эффективность оперативного лечения и послеоперационной реабилитации больных осложненной язвенной болезни двенадцатиперстной кишки

РДП РДП и СПВ

Параметры РДП на стационарном этапе и 1 год после, п=115 Более 1 года после РДП, п=52 СПВ и 1 год реабилитации, п=42 Более 1 года после СПВ, п=11

Удельные прямые затраты, (руб) в расчете на 1 пациента 75 083,2 16 416,1 79 143,4 8 431,5

Качество жизни (С>АЬУ) • до лечения • после лечения 0,75 0,80 0,80 0,90 0,72 0,76 0,76 0,72

• приращение 0,05 0,10 0,04 -0,04

Показатель «затраты/полезность» 93 854,0 18240,1 104 136,1 11 710,4

В более отдаленном послеоперационном периоде затраты на достижение 1 годе качественной жизни после РДП превышают затраты после РДП и СПВ в 1,6 раза Вместе с тем параметры КЖ имеют тенденцию снижаться в отдаленные сроки после СПВ (-0,04 <ЗАЬУ) в сравнении со стабильно высоким уровнем после РДП (0,72 против 0,90 <ЗАЬУ), что позволяет рекомендовать дополнять дуоденопластику СПВ только при агрессивном, неконтролируемом медикаментозно течении заболевания после РДП или по социальным показаниям

В рамках исследования был проведен сопоставительный анализ стоимости послеоперационной реабилитации трех видов оперативного лечения осложненной ЯБ ДПК - РДП изолированной, РДП в сочетании с СПВ и РЖ Результаты клинических и экономических сопоставлений свидетельствуют, что по окончанию первого года послеоперационного наблюдения наивысший

уровень КЖ отмечен у пациентов после РДП - 0,80 С?АЬУ, наименьший - после РЖ - 0,66 (}АЬУ (таблица 7)

Таблица 7

Медико-экономическая эффективность послеоперационной реабилитации больных осложненной язвенной болезни двенадцатиперстной кишки

Параметры РДП РДП и СПВ РЖ

1 год после РДП, л=115 Более 1 года после РДП, п=52 1 год после СПВ, п=42 Более 1 года после СПВ, п=11 1 год после РЖ, п=28 Более 1 года после РЖ, п=27

Удельные прямые затраты, (руб) в расчете на 1 пациента 32 442,7 16 416,1 13 443,2 8 431,5 30 555,0 26 704,0

Качество жизни (С?АЬУ) • до лечения • после лечения • приращение 0,80 0,80 0 0,80 0,90 0,10 0,76 0,76 0 0,76 0,72 -0,04 0, 75 0,66 -0,09 0,66 0,66 0

Показатель «затраты/ полезность» 40553,4 18240,1 17 688,4 11 710,4 56 295,5 40 460,6

Наибольшие затраты на послеоперационную реабилитацию зафиксированы после РДП, самые низкие - после РДП и СПВ Вместе с тем затраты на достижение 1 года качественной жизни в первый год после операции можно представить следующим образом РЖ >РДП>РДП и СПВ В более длительные сроки (более 1 года) послеоперационной реабилитации отмеченные тенденции сохраняются, за исключением того, что наибольшие затраты на реабилитацию отмечены после РЖ, наименьшие - после РДП и СПВ Сопоставительный анализ продемонстрировал, что при условии проведения активных реабилитационных мероприятий частота достижения ремиссии была сопоставима при всех трех видах оперативного лечения (таблица 8)

Таблица 8

Сравнительная оценка стоимости/эффективности реабилитации больных осложненной язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, перенесших различные варианты оперативного лечения, на этапах реабилитации

Параметры РДП РДП и СПВ РЖ

1 год после РДП, п=115 Более 1 года после РДП, п=52 1 год после СПВ, п=42 Более 1 года после СПВ, п=11 1 год после РЖ, п=28 Более 1 года после РЖ, п=27

Удельные прямые затраты, (руб) в расчете на 1 пациента 32 442,7 16 416,1 13 443,2 8 431,5 30 555,0 26 704,0

Эффективность (частота ремиссий) 0,92 0,94 0,93 1,0 0,93 0,96

Показатель «затраты/ эффективность» 35 263,8 17463,9 14 455,1 8 431,5 32 854,8 27 816,7

Однако на первом году послеоперационной реабилитации соотношение показателей «затраты/эффективность» можно представить следующим образом РДП=РЖ>РДП и СПВ

В более длительные сроки послеоперационного наблюдения это соотношение выглядело как РЖ > РДП>РДП и СПВ

Проведенное исследование свидетельствует, что строгое соблюдение прецизионных технологий РДП, комплексная медикаментозная реабилитация в послеоперационном периоде гарантирует сохранение жизни больным при плановых операциях и значительно снижает летальность в экстренных ситуациях РДП изолированная и РДП в сочетании с СПВ - оптимальные органосохраняющие хирургические вмешательства, полностью восстанавливающие форму и функцию гастродуоденопанкреатобилиарного комплекса, нарушенных язвенной болезнью, наиболее рационально расходующие средства системы здравоохранения и способствующие реализации государственных гарантий и национально приоритетных проектов

ВЫВОДЫ

1 Отсутствие протоколов стандартных технологий хирургической помощи больным осложненной ЯБ ДПК обосновывает необходимость клинического управления качеством и объемом медицинской помощи пациентам в реальных условиях финансирования на основе клинико-экономического анализа эффективности альтернативных вариантов хирургического лечения

2 Радикальная дуоденопластика - универсальная технология ликвидации рубцово-язвенного очага и язвенных осложнений вне зависимости от их локализации, количества, размеров, глубины и характера пенетраций, восстанавливает нормальные морфофункциональные взаимосвязи в ГДПБК, в сочетании с эрадикационной и антисекреторной терапией снижает частоту рецидивов ЯБ ДПК до 8%, повышает качество жизни пациентов до популяционной нормы

3 СПВ выполняется вторым после РДП этапом оперативного лечения при агрессивном, медикаментозно неконтролируемом течении осложненной ЯБ ДПК, имеет частоту рецидивов не более 7% и снижает качество жизни пациентов по шкалам «физическое функционирование», «ролевое физическое функционирование», «ролевое эмоциональное функционирование», «психическое здоровье»

4 РЖ по Бильрот II снижает частоту рецидивов язв до 4-7%, выключает желудочный этап пищеварения и пассаж пищи по ДПК, приводит к пострезекционным синдромам, требующим интенсивных реабилитационных мероприятий Уровень качества жизни после РЖ существенно ниже, чем у здоровых и больных после РДП по шкалам «физическое функционирование», «ролевое физическое функционирование», «общее здоровье», «социальное функционирование», «ролевое эмоциональное функционирование» и «психическое здоровье»

5 Общие затраты на хирургический этап и послеоперационную реабилитацию больных, перенесших изолированную РДП и РДП в сочетании с СПВ, в течение 1-го года наблюдения в категории «стоимость/полезность» сопоставимы между собой, в более отдаленном послеоперационном периоде затраты на достижение 1 года качественной жизни после изолированной РДП превышают затраты на реабилитацию больных после РДП и СПВ в 1,6 раза

6 Активные реабилитационные мероприятия обеспечивают ремиссию ЯБ ДПК при всех трех видах оперативного лечения На первого году послеоперационной реабилитации соотношение показателей

«затраты/эффективность» составляет РДП=РЖ>РДП + СПВ В более длительные сроки послеоперационного наблюдения РЖ > РДП> РДП+СПВ 7 Изолированная РДП и в сочетании с СПВ - оптимальные органосохраняющие хирургические вмешательства, восстанавливающие форму и функцию гастродуоденопанкреатобилиарного комплекса, нарушенные язвенной болезнью, наиболее рационально расходующие средства системы здравоохранения и способствующие реализации государственных гарантий и национально приоритетных проектов

РАБОТЫ, ОПУБЛИКОВАННЫЕ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Попандопуло К И, Корочанская Н В , Оноприева С А Клинико-экономическая эффективность комплексного лечения больных с острыми осложнениями из дуоденальных язв // Известия высших учебных заведений Северо-кавказского региона -2006 (спецвыпуск) - С 135-136

2 Корочанская Н В, Попандопуло К И, Оноприева С А Клинико-экономическая эффективность оперативного лечения осложненной язвенной болезни двенадцатиперстной кишки // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии - 2006 - N5 - С 46

3 Попандопуло К И, Корочанская Н В , Оноприева С А Качество жизни больных осложненной болезнью двенадцатиперстной кишки // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии -2006 -N5 -С 48

4 Корочанская Н В , Восканян С Э , Попандопуло К И , Оноприева С А Хирургический и медикаментозный патоморфоз осложненной язвенной болезни двенадцатиперстной кишки // Вестник хирургической гастроэнтерологии -2006 -N1 -С 149

5 Попандопуло К И , Корочанская Н В , Оноприева С А Тактика ведения больных с язвенными кровотечениями в условиях городской многопрофильной больницы//Вестник хирургической гастроэнтерологии -2006 -N1 -С 149

6 Оноприева С А , Попандопуло К И , Корочанская Н В Экономическая эффективность хирургического и медикаментозного лечения осложненной язвенной болезни двенадцатиперстной кишки // Вестник хирургической гастроэнтерологии —2006 -N1 -С 150

7 Корочанская Н В , Попандопуло К И , Оноприева С А Хирургический и медикаментозный патоморфоз язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, осложненной перфорацией // Кубанский научный медицинский вестник - 2006 -N7-8 -С 152-153

8 Попандопуло К И , Оноприева С А , Корочанская Н В Экономическая эффективность хирургического и медикаментозного лечения пациентов с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, осложненной перфорацией // Кубанский научный медицинский вестник - 2006 - N7-8 - С 158-160

Формат AS

Подписано в печать 20 04 2007 г Набор компьютерный

_Гарнитура Times У п л 1 Тираж 100 экз Заказ № 027-06_

Отпечатано методом ризографии в типографии ГОУ ВПО «Кубанский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» г Краснодар, ул Седина, 4

Современные технологии оперативного и 12 медикаментозного лечения осложненных форм язвенной болезни двенадцатиперстной кишки 1.1 .Клиническая и социальная значимость 12 проблемы осложненной язвенной болезни двенадцатиперстной кишки

1.2.Методология оценки клинической и 16 экономической эффективности комплексного лечения осложненных форм язвенной болезни двенадцатиперстной кишки

Резюме 38

Материал и методы исследования 39

2.1. Общая характеристика обследованных групп 39

2.2. Специальные методы исследования 48

2.3. Методы статистической обработки 62 Резюме 62 Клинико-экономическая эффективность 63 радикальной дуоденопоастики в лечении осложненных форм язвенной болезни двенадцатиперстной кишки

3.1. Радикальная дуоденопластика - технология 65 оперативного устранения дуоденальных язв и их осложнений

3.2. Реабилитация больных, перенесших 77 радикальную дуоденопластику, в отдаленном послеоперационном периоде

3.3. Анализ клинико-экономической 88 эффективности радикальной дуоденопластики и последующих реабилитационных мероприятий Резюме 101

Глава 4 Клинико-экономическая эффективность 102 селективной проксимальной ваготомии в лечении осложненных форм язвенной болезни двенадцатиперстной кишки

4.1. Селективная проксимальная ваготомия - 102 антацидный этап оперативного лечения

4.2. Реабилитация больных, перенесших 107 радикальную дуоденопластику и селективную проксимальную ваготомию, в раннем и отдаленном послеоперационных периодах

4.3. Отдаленные результаты радикальной 110 дуоденопластики и селективной проксимальной ваготомии

4.4. Анализ клинико-экономической 119 эффективности радикальной дуоденопластики, селективной проксимальной ваготомии и последующих реабилитационных мероприятий Резюме 132

Глава 5 Клинико-экономическая эффективность 133 резекции желудка в лечении осложненных форм язвенной болезни двенадцатиперстной кишки 5.1. Реабилитация больных, перенесших 134 резекцию желудка, в отдаленном послеоперационном периоде

Глава 6

Приложения

5.2. Анализ клинико-экономической 143 эффективности резекции желудка и последующих реабилитационных мероприятий Резюме 147

Современная методология оценки 148 эффективности комплексного лечения осложненных форм язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (обсуждение полученных результатов)

Выводы 163

Список литературы 165

189

Список сокращений:

БДС — большой дуоденальный сосок

ГДПБК - гастро-дуодено-панкреато-билиарный комплекс

ГДК - гастродуоденальный комплекс

ГО - геморрагические осложнения

ГЭРБ - гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

ДПК - двенадцатиперстная кишка

ДЯ - дуоденальная язва

ИК - индекс Кетле

ИПП - ингибиторы протонной помпы

МДС - малый дуоденальный сосок

МРДП - мостовидная радикальная дуоденопластика

НДП - нарушение дуоденальной проходимости

НПВП - нестероидные противовоспалительные препараты

ПГИ - патогистологическое исследование

РДП - радикальная дуоденопластика

РЖ - резекция желудка

РЦФХГ - Российский центр функциональной хирургической гастроэнтерологии

СОЖ - слизистая оболочка желудка

СРДП - сегментарная радикальная дуоденопластика

ХДН - хроническая дуоденальная непроходимость

ЯБ ДПК — язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки

ЯЖ - язва желудка

DC (Direct cost) — прямые медицинские затраты 1С (Indirect costs) — косвенные медицинские затраты

QALY (quality adjusted life-year) - приобретенные в результате медицинских вмешательств годы качественной жизни

ВВЕДЕНИЕ

Конституция Российской Федерации (ст.41, п.1.) и «Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» (ст.2) декларируют права граждан на охрану здоровья. В соответствии с Программой государственных гарантий бесплатной медицинской помощи гражданам Российской Федерации исполнительная власть в государстве гарантирует предоставление помощи в «установленном объеме».

В условиях хронического «недофинансирования» здравоохранения РФ объем бесплатной медицинской помощи строится в соответствии с социальными приоритетами (Стародубов В.И., Луговкина Т.К., 2003):

1. Профилактика и лечение заболеваний, представляющих социальную опасность (опасность для окружающих).

2. Медицинская помощь пациентам с острыми заболеваниями, которые угрожают их жизни.

3. Медицинская помощь беременным, детям и инвалидам.

4. Профилактика заболеваний, опасных для пациента.

5. Медицинская помощь пациентам с хроническими заболеваниями, которые существенно снижают качество их жизни.

Язвенная болезнь (-ЯБ), являясь самым распространенным заболеванием органов пищеварения среди взрослого населения, нередко ведет к развитию осложнений, которые угрожают жизни пациентов (Оноприев В.И. и соавторы, 2004; Kreissler-Haag D et al., 2002). Это позволяет отнести проблемы лечения осложненных форм заболевания к социально приоритетным.

До настоящего времени в РФ лидирующее место в оперативном лечении осложненной ЯБ ДПК занимает операция резекции желудка (РЖ) в различных модификациях (Назаренко П.М. и соавторы, 2004). Следует отметить, что удаление части желудка с привратником, а также создание новых анатомо-физиологических взаимоотношений между органами желудочно-кишечного тракта с течением времени у оперированных больных приводит к формированию расстройств, имеющих достаточно очерченную клиническую картину и нередко требующих упорного лечения или повторных операций (Шалимов А.А., Саенко В.Ф., 1987). На сегодняшний день уже описаны свыше 60 различных пострезекционных синдромов и патологических состояний, развивающихся после разнообразных способов резекции желудка. В отдаленном периоде РЖ закономерно приводит к целому каскаду патофизиологических перестроек в организме, связанных с потерей 2/3 органа, выпадением регулирующей пассаж пищевого комка функции привратника, быстрым опорожнением желудка, выключением двенадцатиперстной кишки из пищеварения, развитием демпинг-синдрома, билиарным рефлюксом в культю желудка, развитием синдромов мальабсорбции и мальдигестии, дефициту витаминов и т.д. (Златкина А.Р., 1994; Журавлев В.II. и соавторы, 1995; Голофеевский В.Ю., Майстренко II.А., 1996; Коднецова В.М. и соавторы, 2005). В послеоперационном периоде такие пациенты нередко выходят на инвалидность, нуждаются в активных реабилитационных мероприятиях, в том числе н повторном оперативном лечении, что наносит существенный экономический ущерб пациенту и обществу в целом.

До сих пор не получили широкого применения органосохраняющие, функционально обоснованные методы хирургического лечения осложненной ЯБ ДПК. Вместе с тем комплекс технологий, гарантированно устраняющих осложнения ЯБ ДПК и спасающих жизнь пациентов, разработан и активно внедряется школой профессора В.И.Оноприева (1975-2007 гг.). Однако систематический сопоставительный клинико-экономический анализ эффективности органосохраняющих и резекционных методик лечения осложненной дуоденальной язвы до настоящего времени не проводился.

Вместе с тем, постоянный рост расходов на здравоохранение, недостаточное его финансирование, самостоятельное планирование финансовой деятельности лечебных учреждений, отсутствие федеральных стандартов оказания оперативной и медикаментозной помощи больным с осложненным течением ЯБ ДПК, применение различных технологий оперативного лечения, появление большого количества препаратов на фармацевтическом рынке, заставляют учитывать не только клинические, но и экономические аспекты лечения ЯБ ДПК и ее осложнений.

Цель исследования: клинико-экономически обосновать принципы выбора метода оперативного лечения осложненной ЯБ ДПК (радикальной дуоденопластики изолированной или в сочетании с селективной проксимальной ваготомией), направленного на повышение качества жизни и полноценной социальной адаптации больных ЯБ ДПК, снижение затрат общества на оказание медицинской помощи.

Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи: провести сравнительный анализ отдаленных клинико-морфологических результатов операций радикальной дуоденопластики (РДП) изолированной или в сочетании с селективной проксимальной ваготомией (СПВ), резекции желудка (РЖ) у больных осложненной ЯБ ДПК;

- оценить трансформацию качества жизни у больных осложненной ЯБ ДПК после различных вариантов хирургического лечения и послеоперационных реабилитационных мероприятий;

- изучить прямые затраты на лечение осложненной ЯБ ДПК при выполнении органосохраняющих и резекционных методов оперативного лечения; провести анализ «средней стоимости хирургического лечения осложненной ЯБ ДПК », «затраты-эффективность», «затраты-полезность».

В настоящей работе впервые: 1. Систематизированы варианты течения ЯБ ДПК после РДП, предложены индивидуализированные алгоритмы реабилитации больных осложненной ЯБ ДПК в послеоперационном периоде;

2. Дан сравнительный анализ клинико-экономической эффективности радикальной дуоденопластики изолированной или в сочетании с селективной проксимальной ваготомией, а также РЖ у больных осложненной ЯБ ДПК;

3. адаптирована и апробирована в хирургической гастроэнтерологической клинике методика оценки экономических затрат на оказание медицинской помощи больным осложненной ЯБ ДПК при выполнении РДП, СПВ и РЖ.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Крайне ограниченные экономические параметры среды, в которой вынуждено функционировать здравоохранение, отсутствие разработанных технологий учета предоставляемых медицинских услуг и использованных ресурсов, регламентированных правил выбора приоритетов в процессе определения гарантированных населению объемов бесплатной медицинской помощи требуют клинико-экономических подходов к обоснованию выбора наиболее оптимальных с клинической и экономической точки зрения хирургических технологий лечения осложненной ЯБ ДПК.

2. При условии проведения активных реабилитационных мероприятий частота достижения ремиссии ЯБ ДПК сопоставима после операций РДП изолированной, РДП в сочетании с СПВ или РЖ (92-96%). Вместе с тем наивысший уровень качества жизни (КЖ) пациентов достигается после РДП - 0,80 QALY, наименьший - после РЖ - 0,66 QALY.

3. На первом году послеоперационной реабилитации соотношение стоимости 1 года стойкой ремиссии ЯБ ДПК соответствует формуле: РДП=РЖ>РДП+СПВ. В более длительные сроки послеоперационного наблюдения это соотношение выглядит как: РЖ > РДП>РДП + СПВ.

Теоретическая значимость исследования

Полученные факты углубляют представления о трансформации течения осложненной ЯБ ДПК после органосохраняющих и резекционных технологий оперативного лечения, уточняют представления о социально-экономических эффектах различных видов операций и схем послеоперационной реабилитации, что может служить методологическим и патогенетическим обоснованием комплексного лечения осложненных форм заболевания.

Практическая значимость исследования

Проведен комплексный анализ хирургической тактики у больных осложненной ЯБ ДПК, на основании которого доказана клиническая и экономическая эффективность РДП изолированной или в сочетании с СПВ.

Предложен дифференцированный, патогенетически и экономически обоснованный подход к хирургической коррекции осложненной дуоденальной язвы, который обладает несомненной медикосоциальной, экономической эффективностью, так снижаются затраты на хирургическое и медикаментозное лечение. Разработанный и апробированный комплекс хирургических и реабилитационных мероприятий у больных осложненной ЯБ ДПК приводит к снижению частоты рецидивов дуоденальной язвы, предотвращению осложнений, уменьшению удельного веса пациентов с агрессивным послеоперационным течением заболевания, повышению качества жизни больных.

Сведения о практическом использовании результатов исследования

По материалам диссертации опубликовано 8 печатные работы, из них 3 статьи в центральной печати.

Материалы собственных исследований доложены на:

1. 5 конференции гастроэнтерологов Южного Федерального округа (Ростов-на-Дону, 26-27 апреля 2006);

2. 12 Российской гастроэнтерологической неделе (Москва, 16-18 октября 2006);

3. Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки» (Сочи, 7-10 ноября 2006).

Полученные результаты используются при преподавании курса хирургии на кафедре абдоминальной хирургии и гастроэнтерологии ФПК и ППС Кубанского государственного медицинского университета и в ФГУ Российском центре функциональной хирургической гастроэнтерологии (РЦФХГ) ФАЗСР РФ (г. Краснодар).

выводы 1. Отсутствие протоколов стандартных технологий хирургической помощи больным осложненной ЯБ ДПК обосновывает необходимость клинического управления качеством и объемом медицинской помощи пациентам в реальных условиях финансирования на основе клинико-экономического анализа эффективности альтернативных вариантов хирургического лечения.

2. Радикальная дуоденопластика - универсальная технология ликвидации рубцово-язвенного очага и язвенных осложнений вне зависимости от их локализации, количества, размеров, глубины и характера пенетраций, восстанавливает нормальные морфофункциональные взаимосвязи в ГДПБК, в сочетании с эрадикационной и антисекреторной терапией снижает частоту рецидивов ЯБ ДПК до 8%, повышает качество жизни пациентов до популяционной нормы.

3. СПВ выполняется вторым после РДП этапом оперативного лечения при агрессивном, медикаментозно неконтролируемом течении осложненной ЯБ ДПК; имеет частоту рецидивов не более 7% и снижает качество жизни пациентов по шкалам «физическое функционирование», «ролевое физическое функционирование», «ролевое эмоциональное функционирование», «психическое здоровье».

4. РЖ по Бильрот II снижает частоту рецидивов язв до 4-7%, выключает желудочный этап пищеварения и пассаж пищи по ДПК, приводит к пострезекционным синдромам, требующим интенсивных реабилитационных мероприятий. Уровень качества жизни после РЖ существенно ниже, чем у здоровых и больных после РДП по шкалам «физическое функционирование», «ролевое физическое функционирование», «общее здоровье», «социальное функционирование», «ролевое эмоциональное функционирование» и «психическое здоровье».

5. Общие затраты на хирургический этап и послеоперационную реабилитацию больных, перенесших изолированную РДП и РДП в сочетании с СПВ, в течение 1-го года наблюдения в категории «стоимость/полезность» сопоставимы между собой; в более отдаленном послеоперационном периоде затраты на достижение 1 года качественной жизни после изолированной РДП превышают затраты на реабилитацию больных после РДП и СПВ в 1,6 раза.

6. Активные реабилитационные мероприятия обеспечивают ремиссию ЯБ ДПК при всех трех видах оперативного лечения. На первого году послеоперационной реабилитации соотношение показателей «затраты/эффективность» составляет: РДП=РЖ>РДП + СПВ. В более длительные сроки послеоперационного наблюдения: РЖ > РДП> РДП+СПВ.

7. Изолированная РДП и в сочетании с СПВ - оптимальные органосохраняющие хирургические вмешательства, восстанавливающие форму и функцию гастродуоденопанкреатобилиарного комплекса, нарушенные язвенной болезнью, наиболее рационально расходующие средства системы здравоохранения и способствующие реализации государственных гарантий и национально приоритетных проектов.

165