Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Клинико-экономическая оценка эффективности медицинской помощи населению в условиях общей врачебной практики и амбулаторно-поликлинического учреждения

На правахрукописи

ГАГАРИНА Виктория Викторовна

КЛИНИКО-ЭКОНОМИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ В УСЛОВИЯХ ОБЩЕЙ ВРАЧЕБНОЙ ПРАКТИКИ И АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКОГО

УЧРЕЖДЕНИЯ

14.00.33 - общественное здоровье и здравоохранение 14.00.05 - внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2004

Работа выполнена на кафедре социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования» Минздрава РФ

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Филатов Владимир Николаевич доктор медицинских наук, профессор Кузнецова Ольга Юрьевна

Официальные оппоненты: заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор Лучкевич Владимир Станиславович доктор медицинских наук, профессор Шустов Сергей Борисович

Ведущая организация:

ГОУ «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Минздрава РФ

Защита диссертации состоится «НО » ьЛЛХклК,_2004 г. в_часов на

заседании диссертационного совета Д.208.086.02. при ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова» Минздрава РФ (195067, Санкт-Петербург, Пискаревский пр., 47).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова» Минздрава РФ

Автореферат разослан «_»_2004 г.

Ученый секретарь

Диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор

Л. В. Воробьева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

В Ежегодных посланиях Президента Российской Федерации Федеральному собранию неоднократно отмечено, что, несмотря на введение новых правовых и финансовых механизмов функционирования социальной сферы, сохраняется двукратный разрыв между государственными обязательствами и их финансовым обеспечением, требующий устранения (Послание Президента РФ..., 2002, 2003). В полной мере это относится и к системе предоставления социально-медицинской помощи населению, в том числе, здравоохранению. С начала реформирования системы здравоохранения подавляющее число регионов так и не сумело добиться сбалансированности в предоставлении объема медицинских услуг, определенного Программой государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи гражданам РФ, с имеющимися средствами, что нарушает принцип всеобщей доступности медицинских услуг и приводит к неуправляемому росту формальных и неформальных соплатежей населения.

Возможное разрешение создавшейся ситуации путем сокращения гарантированного государством объема медицинских услуг для достижения баланса будет являться нарушением конституционных прав граждан на получение бесплатной медицинской помощи, что угрожает социальной и экономической безопасности общества. Единственным приемлемым вариантом решения проблемы, по мнению Государственного совета РФ, является процесс модернизации системы обязательного медицинского страхования (ОМС), концентрирующий основные усилия на достижении сбалансированности финансирования и обязательств системы здравоохранения за счет рационального использования уже имеющихся ресурсов (Доклад Госсовета РФ ...,.2003). Прежде всего, должно произойти ускорение процесса реструктуризации экономически наиболее эффективных, низко затратных видов медицинской помощи, предоставляемой амбулаторно-поликлиническим сектором, услугами которого пользуется свыше 80% населения страны (Шевченко Ю.Л., 2000). В докладе Государстве!

обязательного медицинского страхования в Российской Федерации» указано, что смещение основного объема помощи в сторону амбулаторно-поликлинического сектора позволит сократить расходы по Территориальным Программам на сумму около 10 млрд. рублей в год, так как себестоимость такой помощи в 8-10 раз ниже, чем стационарной (Доклад Госсовета РФ ...,.2003). Обеспечение объема финансирования, соответствующего гарантированному бесплатному пакету медицинских услуг, устранит неравенство в доступе к квалифицированной помощи вне зависимости от уровня доходов граждан, что является одной из основных целей реформирования.

Повышение эффективности использования имеющихся ресурсов, достигаемое за счет реструктуризации сети медицинских учреждений, включает в себя не только замещение некоторых видов стационарного лечения амбулаторно-поликлиническим, но поиск и внедрение новых эффективных форм оказания первичной медико-санитарной помощи (ПМСП). Система первичной помощи, сформированная и функционирующая в СССР как участковая, была признана ВОЗ одной из наиболее эффективных в мире. Однако сегодня приходится констатировать, что при наличии образцовой модели организации ПМСП, на практике имеет место ухудшающееся год от года состояние здоровья населения (Щепин О.П., 2001; Решетников А.В., 2001). В ходе реформирования существующей системы предложено много альтернативных вариантов организации первичной помощи, ведущим среди которых является общая врачебная практика (Вишняков Н.И., 2000; Денисов И.Н. и соавт., 2000, Moscow Public Science Foundation, 2003).

Результаты исследований, посвященных анализу сравнительной эффективности организации первичной помощи по типу традиционной поликлиники и отделений общей практики (ООВП), не позволяют однозначно оценивать происходящие изменения. Тем не менее, несмотря на то, что к 2002 году количество врачей общей практики составляло менее 1% от общего числа специалистов, работающих в секторе ПМСП, внедрение такой модели демонстрирует значительную эффективность (Денисов И.Н., Иванов А.И., 2003).

Необходимость приведения структуры оказания ПМСП в соответствие с государственными гарантиями оказания гражданам Российской Федерации медицинской помощи, требует нового подхода в сравнительной оценке форм оказания ПМСП таких как поликлиника и ООВП, что и определяет актуальность настоящего исследования.

Цель исследования - научное обоснование форм организации ПМСП на основе сравнительного анализа деятельности участковой службы поликлиники и ООВП с позиций достижения сбалансированности обязательств государства по предоставлению гарантированной медицинской помощи населению и имеющихся средств за счет повышения эффективности использования ресурсов для обеспечения ее доступности.

Задачи исследования, поставленные для достижения цели, заключались в следующем:

1. Провести сравнительный анализ характера медицинской помощи, предоставляемой в условиях ООВП и поликлиники, с точки зрения объема, определенного Программой государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи, и выявить существующие возможности ее оказания на основе нормативных требований;

2. Изучить медицинский эффект оказания помощи при обеих формах ее организации с точки зрения использования имеющихся ресурсов в обеспечении доступности амбулаторно-поликлинической помощи для населения;

3. Оценить уровень удовлетворенности медицинской помощью в ООВП и поликлиниках, выявить определяющие ее факторы, характерные для ООВП, и степень их влияния на мнение пациентов как условия готовности населения к широкому распространению этой формы организации ПМСП;

4. Определить экономическую эффективность, финансовые возможности и экономические механизмы функционирования общей врачебной практики и участковой службы поликлиники с позиций рационального использования имеющихся ресурсов;

5. Разработать предложения по оптимизации использования ресурсов государственного здравоохранения для повышения доступности ПМСП

населению и достижения ее эффективности при сбалансированности расходов и средств ОМС в амбулаторно-поликлиническом звене.

Научная новизна исследования. В работе впервые рассматривается функционирование моделей оказания ПМСП с точки зрения необходимости оказания гарантированного минимального объема медицинских услуг, определенного Программой государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи. Впервые проведена комплексная оценка нормативных требований, предъявляемых Минздравом РФ к врачам по обеспечению обязательств оказания медицинской помощи, а также экономических возможностей обеих форм организации ПМСП. Осуществлен количественный анализ возможностей и обязательств врача общей практики по обеспечению норматива посещений в соответствии с Программой государственных гарантий. Выявлены характеристики условий предоставления помощи в ООВП, определяющие удовлетворенность пациентов. Впервые проведен финансовый анализ деятельности медицинских учреждений с точки зрения структуризации расходов и влияния распределения доходов на медицинскую эффективность помощи, оценен финансовый потенциал общей практики и поликлиники в достижении безубыточности, определен механизм достижения сбалансированности обязательств государства и ресурсных возможностей в амбулаторно-поликлиническом звене. Впервые на основе комплексного анализа взаимосвязанных медицинских, управленческих и экономических показателей обоснована форма организации ОВП в условиях крупного города, определены средства обеспечения ее эффективности и пути реструктуризации амбулаторно-поликлинических учреждений.

Практическая значимость работы. Предложенный вариант комплексного анализа работы ООВП и поликлиник может быть использован в качестве методологического подхода в рамках программы модернизации системы ОМС с целью ускорения реформы амбулаторно-поликлинического сектора. Проведенные в исследовании расчеты представляют практический интерес для планирования объемов помощи, определения требуемых ресурсов, а также в оценке потенциальных финансовых возможностей ООВП.

Разработанные средства оптимизации оказания ПМСП практически могут позволить увеличить доход ООВП, и соответственно, повысить материальную заинтересованность персонала, качество и доступность оказываемой помощи для всех слоев населения, улучшить управление медицинским учреждением. Способы повышения экономической эффективности ООВП должны ускорить процесс перехода к организации оказания ПМСП по принципу общей практики, что позволит повысить медицинскую результативность амбулаторно-поликлинического сектора, а также снизить расходы по финансированию Территориальных Программ ОМС на госпитальную помощь. Определение факторов предоставления помощи, наиболее значимых для населения, практически полезно для персонала амбулаторно-поликлинических учреждений для повышения удовлетворенности пациентов получаемой медицинской помощью, в формировании механизмов управления ее качеством. Результаты исследования могут быть использованы при разработке концепций реформирования медицинской помощи, определении форм организации первичной медико-санитарной помощи населению, совершенствовании деятельности учреждений амбулаторно-поликлинического звена, практическом управлении структурами общей врачебной практики, формировании смет расходов и доходов медицинских учреждений и финансовом менеджменте. Материалы работы также могут быть использованы в курсе повышения квалификации руководителей органов управления и учреждений здравоохранения, а также при подготовке управленческого и клинического персонала для отделений общей практики.

Личный вклад автора. Вклад автора в работу является основным, заключается в планировании, организации и проведении исследований по всем разделам диссертации, в формулировке целей и задач, определении объема и формировании методик исследования, выкопировке первичных данных, накоплении материала, анализе, обобщении и обсуждении результатов исследования, подготовке публикаций по теме диссертации. Отдельные статистические исследования выполнены совместно с сотрудниками отдела статистики ТМО-70 Адмиралтейского района Санкт-Петербурга. Доля участия

автора в накоплении материала - до 100%, в математико-статистической обработке - более 90%, в анализе и обобщении материалов - 100%.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Оценка объема и характера медицинской помощи, гарантированной государством и предоставляемой в ООВП. Врач общей практики может самостоятельно обеспечить оказание ПМСП населению практически в полном объеме обязательств государства, в соответствии с гарантированным минимальным объемом медицинских услуг, определенных Программой государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи, что повышает ее доступность для населения и снижает стоимость помощи в условиях финансирования системой ОМС.

2. Медицинская эффективность деятельности ООВП. Работа ООВП обеспечивает достижение большей клинической результативности в сопоставлении с поликлиникой, что способствует сокращению вызовов скорой помощи по неотложным состояниям и снижению показателей госпитализированной заболеваемости населения на обслуживаемой территории в сочетании с более эффективным использованием имеющихся ресурсов.

3. Анализ финансовой деятельности и пути ее оптимизации. Для необходимого достижения сбалансированности финансирования медицинских услуг и расходами медицинского учреждения с целью обеспечения принципа всеобщей доступности медицинской помощи для граждан общая практика имеет больший финансовый потенциал, чем поликлиника.

4. Результаты оценки удовлетворенности пациентов медицинской помощью в амбулаторных медицинских учреждениях. Пациенты ООВП более удовлетворены уровнем амбулаторной помощи, чем пациенты поликлиник, что определяется совокупностью выявленных факторов, в первую очередь, условиями получения помощи в общей практике, которые более соответствуют их потребностям.

5. Системные медико-организационные, экономические и финансовые мероприятия по оптимизации процесса реформирования ПМСП. Увеличение количества приписного населения на одного врача общей практики и

преимущественное внедрение групповой модели практики в условиях города повысят клинико-организационные и финансовые возможности ООВП и будут способствовать реформированию здравоохранения в условиях модернизации системы ОМС.

Апробация работы. Результаты исследования и основные положения диссертации представлены и обсуждены на заседаниях проблемной комиссии СПбМАПО «Организация и экономика здравоохранения, совершенствование системы подготовки кадров» (Санкт-Петербург, 1999) и проблемной комиссии СПбМАПО «Гигиена, организация здравоохранения и медицинского образования» (Санкт-Петербург, 2003), на секции здравоохранения Санкт-Петербургского Международного экономического форума (Санкт-Петербург,, 2001), учебно-методической конференции СПбМАПО «Вопросы методологии подготовки педагогических кадров» (Санкт-Петербург, 1999), научной конференции СПбМАПО «Состояние и тенденции развития социальной медицины и гигиены на рубеже XX — XXI веков» (Санкт-Петербург, 2000), российско-шведской Международной школе общественного здоровья (Санкт-Петербург, 2000,2002).

По теме диссертации опубликовано 5 работ.

Внедрение в практику здравоохранения. Материалы диссертационного исследования внедрены в работу ряда офисов и отделений общей врачебной практики в г. Санкт-Петербурге, г. Архангельске, Архангельской и Ленинградской области, в практику Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга, в учебный процесс кафедры социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением и кафедры семейной медицины ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования» Минздрава РФ. Структура групповой практики и пути реорганизации поликлиник, предложенные по результатам исследования, одобрены и приняты в рамках стратегии реформирования амбулаторной помощи, утвержденной Постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 15 марта 2001 года № 10.

Структура и объем диссертации. Работа состоит из введения, обзора литературы, программы, материалов и методики исследования, 4 глав

собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы (содержащего 282 источника, в том числе 166 зарубежных публикации) и приложений, включающих документы, подтверждающие внедрение результатов в практику. Диссертация изложена на 182 страницах машинописного текста, иллюстрирована 33 таблицами, 7 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Во введении обосновывается актуальность работы, сформулированы цель исследования и задачи по ее достижению, раскрываются научная новизна и практическая значимость, описаны формы апробации работы, личный вклад автора и сформулированы основные положения, выносимые на защиту.

В первой главе представлен анализ опубликованных работ, посвященных особенностям оказания ПМСП в разных странах. Определяются медико-экономические показатели эффективности внедрения общей практики В РФ, данные опросов населения, анализируются существующие виды финансирования медицинских учреждений.

Вторая глава содержит описание программы исследования, материалов И методов. Исследование проводилось на базе амбулаторно-поликлинических учреждений Санкт-Петербурга с альтернативными формами оказания ПМСП: отделений общей врачебной практики и традиционных поликлиник, общая численность обслуживаемого населения которых составила 108749 человек.

В исследование вошли первичные данные за 1998-2001 гг. Была использована деперсонифицированная информация статистических талонов, амбулаторных карт, годовых отчетов, а также утвержденных форм медико-статистической отчетности. Общее количество наблюдений 252281 случай поликлинического обслуживания (СПО), в том числе, 11858 СПО в общих практиках и 240423 СПО в поликлиниках. Для определения объема помощи, помимо показателей работы учреждений, были использованы квалификационные характеристики врачебного персонала, для чего проведено сравнение знаний, практических навыков врачей общей практики и врачей участковых терапевтов. Это потребовало изучения нормативов 121

действующего документа и приказа, содержащих регламент работы и квалификационные характеристики врачей. Для расчета объема и стоимости помощи использовались характеристики, определенные Методическими рекомендациями по порядку формирования и экономического обоснования территориальных программ государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи (утверждены Минздравом РФ от 28.08.2001 №2510/9257-01, Федеральным фондом обязательного медицинского страхования от 28.08.2001 №3159/40-1, и согласованы Министерством финансов РФ от 28.08.2001 №12-03-03), а именно, число посещений и число СПО. Для оценки удовлетворенности пациентов была разработана открытая стандартизованная анкета. Выборка была случайной (для отбора использовался генератор случайных чисел), общая численность анализируемых анкет составила 252 в ООВП, 225 в поликлиниках.

Финансово-экономические результаты исследования были получены на основе данных бухгалтерских учетно-отчетных документов. Рассчитывались такие показатели, как доходы, общие и постатейные расходы учреждений. Применялись следующие виды финансового анализа: анализ безубыточности (breakeven analysis), вертикальный экономический анализ (vertical analysis), анализ чувствительности (sensitivity analysis). С целью расчета амортизационных отчислений на единицу объема оказываемой помощи, проведен хронометраж лечебно-диагностических инструментальных исследований, в частности, рентгенологических, что составило 2980 наблюдений с дальнейшей обработкой и финансовым анализом результатов.

На всех этапах исследования применялись классические методы математической статистики, с анализом как количественных, так и качественных переменных (Мерков A.M., Поляков Л.Е., 1974; Кувакин В.И, 1998; Юнкеров В.И., 2000), в частности такие, как, метод анализа соответствий, логлинейный анализ (Лапач С.Н. и соавт., 2000).

В третьей главе дана оценка объема и характера ПМСП, предоставляемой врачами ООВП и участковой службы поликлиники. Сравнение

знаний, умений и навыков, которыми должны владеть врач участковый терапевт и врач общей практики, было проведено методом моделирования.

Анализ показал, что врач общей практики, в соответствии с требованиями, должен обладать не меньшим объемом фундаментальных знаний, по сравнению с участковым терапевтом, а также большим объемом знаний, необходимых для проведения медико-социальной работы. Перечень врачебных манипуляций, которыми должен владеть участковый терапевт содержит 14 позиций, врач общей практики 68 позиций, включая манипуляции, применяемые в неврологии, урологии, офтальмологии, отоларингологии, педиатрии, акушерстве и гинекологии, хирургии. Таким образом, врач общей практики, владея дополнительными знаниями и навыками, должен оказывать «ограниченную специализированную помощь» по 27 врачебным специальностям.

Учитывая проведенное качественное сравнение, можно утверждать, что знания, умения, навыки, врача общей практики сопоставимы с таковыми для специальности «врач участковый терапевт», а по объему оказания специализированной помощи, превосходят характеристики последнего. Специальность участкового терапевта не предусматривает владение специальными «узкими» знаниями и навыками в таком объеме, а соответственно, не предназначена для обеспечения аналогичной работы. В изученной выборке учреждений доля посещений, обеспеченных врачами общей практики по сравнению с узкими специалистами, составила 90,2%, в поликлиниках объем работы выполненный участковыми терапевтами и узкими специалистами был практически одинаков: 49,1% и 50,9% посещений. Таким образом, врач общей практики может, в соответствии с квалификацией, выполнять практически весь объем услуг, определенный Программой государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи.

Однако в соответствии с разделом V Программы государственных гарантий и соответствующими Методическими рекомендациями, врач общей практики должен быть готов самостоятельно обеспечивать также норматив

гарантированного числа амбулаторных посещений по узким специальностям. Установленный норматив числа посещений на 1000 населения/год для Санкт-Петербурга составляет 10232,25. Используя нормативы времени приема, установленные для врачей участковых терапевтов и врачей участковых педиатров (Приказ Минздрава РФ СССР от 23.09.81 № 1000), рассчитав среднее время на одно посещение, можно заключить, что врач общей практики должен работать 362 полных рабочих дня. Таким образом, исполнение врачом общей практики предъявляемых Министерством здравоохранения РФ требований к его специальности с учетом установленного норматива численности населения участка и соблюдении гарантий бесплатной медицинской помощи невозможно без нарушения трудового законодательства.

Анализ показал, что врачи общей практики обращаются к консультациям узких специалистов только в 13,2% СПО, так как самостоятельно оказывают большую часть требуемой пациенту помощи. Это обеспечивает более быстрое, и, как показывают результаты исследования, своевременное получение специализированной помощи, а также приводит к сокращению длительности СПО и снижению необходимого числа посещений поликлиники в течение одного СПО. Отношения числа посещений к числу законченных СПО составил 1,61 посещение/СПО для ООВП, 2,57 посещения/СПО для поликлиник. Средняя длительность случая по большинству нозологических форм, таких как, болезни органов дыхания, системы кровообращения, органов пищеварения, костно-мышечной и соединительной ткани, инфекционные и паразитарные заболевания, в общей практике в 1,5 раза короче, чем в поликлиниках. Таким образом, для оказания помощи в объеме каждого СПО в общей практике требуется меньше времени и меньшее количество посещений, что снижает расходы на предоставления равного, по сравнению с поликлиникой, объема помощи.

В четвертой главе исследования представлены результаты анализа степени удовлетворенности пациентов организацией ПМСП, с определением факторов получения помощи, наиболее характерных для общей практики, и оценкой их влияния на удовлетворенность медицинской помощью. Анализ

полученных данных показал, что большинство пациентов как отделений общей практики (85,71±2,20%), так и поликлиник (55,56+3,31%), положительно относятся к появлению такой формы оказания ПМСП, как общая врачебная практика, что подтверждается высокой готовностью населения получать помощь именно в ООВП. О позитивном отношении пациентов к новой форме организации свидетельствует и их выбор получать и оплачивать из личных средств услуги, не входящие в гарантированный Программой минимальный объем бесплатных услуг, в общей практике. Доходы в расчете на одно посещение по такому источнику доходов, как платные услуги, в общей практике составили 79,8 руб., в поликлинике только 19,7 руб. Безусловно, более высокую оценку организационной модели дают те, кто уже получал помощь в ООВП, у них же отмечается преобладание готовности воспользоваться услугами врача общей практики в качестве гинеколога (48,41+3,15% респондентов ООВП по сравнению с 42,22±3,29% поликлиники) и педиатра (69,84±2,89% пациентов ООВП и 48,89+3,33% поликлиник).

С помощью метода анализа соответствий и логлинейного анализа, между факторами, описывающими особенности оказания помощи, такими как «частота посещений врача» и «количество врачей, которых необходимо посетить для получения помощи» и параметром «удовлетворенность помощью» была установлена наиболее значимая сильная < связь, по сравнению с влиянием, оказываемым другими характеристиками помощи. Интерпретируя полученные результаты, можно отметить, что среди пациентов ООВП больше число удовлетворенных уровнем амбулаторной помощи, чем среди пациентов поликлиник, и это обусловлено меньшими затратами времени на получение помощи в ООВП, а также, большей уверенностью в ответственности врача за пациента. Степень готовности к введению новой формы амбулаторной помощи и ее оценка более высокие у пациентов ООВП, уже получавших помощь в общей практике.

В пятой главе проведен анализ и выполнена комплексная медико-статистическая оценка показателей эффективности ООВП и поликлиник. Выяснено, что общая заболеваемость по обращаемости в отделениях общей

практики за исследуемый период снизилась на 32%, что составило 921,3 %о в ООВП по сравнению с 1582,3 %о в поликлиниках. Пациенты ООВП в 2,44 раза реже обращались в отделения скорой помощи, чем пациенты поликлиник (57 вызовов скорой помощи по неотложным состояниям у пациентов ООВП и 139%о у пациентов поликлиник). Госпитализированная заболеваемость составила 108,6 в ООВП и 189,8 в поликлиниках. При наличии единой тенденции в изменении анализируемых показателей, можно утверждать, что более низкая частота госпитализации и вызовов скорой помощи обусловлены снижением заболеваемости, в частности, первичной заболеваемости по обращаемости, зарегистрированной в ООВП, что подтверждается и данными литературы.

Анализ профилактики и лечения отдельных нозологических форм также позволяет сделать вывод о более высокой эффективности общей практики. В Частности, рассматривая лечение болезней системы кровообращения, необходимо отметить, что длительность СПО в ООВП короче у мужчин на 38,24%, у женщин на 26,32%, госпитализированная заболеваемость в ООВП по этим заболеваниям составила 11,0%, в то время, как в поликлиниках 22,7%. Количество острых инфарктов миокарда в ООВП 1,77 %о, в поликлиниках 1,96 %о; инсультов, соответственно, 3,33 %о и 3,92 %о. Изначально предположив, что специализированная помощь в поликлинике, по крайней мере, не хуже, чем в общей практике, основные преимущества заключаются в повышенной ответственности за больного, которого от начала до конца лечения ведет один врач; в большей доступности «ограниченной специализированной помощи», предоставляемой врачом общей практики, и своевременности ее оказания.

В шестой главе представлен анализ экономической эффективности и финансовых возможностей ООВП и поликлиник с позиции достижения сбалансированности доходов и расходов в системе ОМС. Изучение схем финансирования выбранных учреждений показало, что средства ОМС в обеих формах составляют более 90% доходов, основным путем поступления которых является финансирование по подушевым нормативам с учетом половозрастных коэффициентов.

Анализ динамики финансирования амбулаторно-поликлинического звена в системе обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга показало, что за период 1999-2000 гг. произошло практически двукратное сокращение расходов на этот вид помощи.

В ходе исследования выяснено, что при одинаковых нормативах подушевого финансирования, доход на одно фактически выполненное посещение в ООВП составил 58,8 руб., тогда как в поликлинике только 44,8 руб. (табл.1). Таким образом, поликлиника зарабатывает за счет большего количества более дешевых посещений, в то время как общая практика, имея больший доход с посещения, получает возможность тратить больше средств на реализацию помощи.

Таблица 1

Общие доходы и расходы медиш нских учреждений

Форма оказания ПМСП Доходы на 1 чел. (руб/год) Доходы на 1 посещ. (руб/год) Расходы на 1 чел. (руб/год) Расходы на 1 посещ. (руб/год)

Поликлиника 154,1 44,8 167,70 48,72

ООВП 121,5 58,8 119,64 57,89

Анализ расходных частей смет учреждений, в частности, постатейных расходов, позволил оценить эффективность использования финансовых ресурсов, а также, сопоставив с нормативами Министерства здравоохранения РФ, проанализировать свойства дефицита денежных средств. Исследование показало, что расходы на приписного жителя составляют в ООВП 119,64 руб., в поликлинике 167,70 руб. Расходы в расчете на посещение оказались выше в общей практике и составили 57,89 руб. по сравнению с 48,72 руб. в поликлинике. Однако, стоимость СПО (диагностика и лечение) ниже в общей практике, 94,6 руб., в поликлинике 115 руб. При наличии дефицита покрытия стоимости медицинской помощи поликлиника существует благодаря дополнительным к ОМС источникам доходов, в основном таким, как бюджет и платные услуги.

Необходимо отметить, что общая практика, используя больше средств на медицинскую помощь в объеме посещения (57,89 руб. по сравнению с 48,72

руб.), создает финансовые условия, при которых предоставляемая помощь заведомо будет более качественной. Переменные расходы на посещение в ООВП достигали 10,32 руб., в поликлинике только 2,97 руб. Это разница дает возможность ООВП использовать больше средств непосредственно на оказание медицинской помощи, что включает затраты на медикаменты, мягкий инвентарь и расходные материалы. Проведя исследование постатейных расходов методом вертикального экономического анализа, выяснено, что на медикаменты и мягкий инвентарь приходится в общей практике 13,9%, в поликлинике только 6,1%. В тоже время, постоянные расходы, состоящие из таких статей как оборудование, фонд заработной платы, начисления на нее и т.п. различались незначительно (47,57 руб. в ООВП и 45,75 руб. в поликлиниках). Несмотря на более низкую нормативную зарплату персонала в ООВП (51,5% против 55,7%) , фактические расходы на оплату труда составляют большую величину по сравнению с поликлиникой (29,81 руб./посещение и 27,13 руб./посещение, соответственно).

Необходимо отметить, что общая практика, используя больше средств на медицинскую помощь в течение 1 посещения (57,89 руб. по сравнению с 48,72 руб.), создает финансовые условия, при которых предоставляемая помощь заведомо будет более качественной. Это подтверждают и данные проведенного опроса пациентов. Те, кто наблюдается в отделении общей практики, в большей степени доверяют своему доктору из-за более высокого качества обслуживания, чем получающие помощь в поликлинике - своему участковому терапевту. Пациенты ООВП отмечают более высокую ответственность врача, чаще получают ожидаемую помощь (77,8±2,77% пациентов ООВП, 62,7±3,05% поликлиник), причем 3,9±1,23% пациентов участкового терапевта практически никогда не получают необходимого по их мнению уровня услуг. У пациентов ООВП больше уверенности, что их здоровье находится под постоянным контролем (75,6±2,87% пациентов ООП по сравнению с 63,5±3,03% пациентов поликлиник, р<0,01).

Организация работы по принципу общей практики позволяет также экономить средства госпитального фонда, как за счет снижения

госпитализированной заболеваемости (глава 4), так и более низкой стоимости одного случая госпитализации, составившей в среднем 2106,07 руб., для пациентов поликлиник 2928,95 руб. Расходы скорой помощи на пациентов ООВП были на 58% ниже, чем на пациентов поликлиник.

Оценивая финансовые возможности рассматриваемых форм ПМСП, необходимо подчеркнуть, что в силу некоммерческого характера этих государственных учреждений целью их работы не является получение прибыли, а, соответственно, их доходы и расходы должны быть как минимум равны, то есть находиться в «точке безубыточности», что и подразумевается при рассмотрении в качестве источника доходов только средств ОМС. Используя метод анализа безубыточности, было рассчитано, что, получая только средства, выделяемые по ОМС, поликлиника будет вынуждена предоставлять свои услуги по цене ниже себестоимости, то есть станет банкротом. Общая практика, напротив, будет иметь возможности для дальнейшего улучшения качества услуг, так как переменные расходы могут быть увеличены с 10,32 руб. до 10,47 руб. без нарушения баланса безубыточности.

Таким образом, смещение расходных статей в сторону непосредственного обеспечения помощи, более низкие расходы на СПО, снижение затрат на госпитализацию и скорую помощь, наличие экономической мотивации персонала, обеспечивают больший экономический эффект модели общей практики, возможность сбалансированности выделяемых финансовых средств ОМС и расходов медицинского учреждения.

Результаты работы свидетельствуют, что одним из путей дальнейшего увеличения доходов, а также снижения постоянных расходов без изменения принципов оказания помощи в ООВП, может быть увеличение численности приписного населения. По результатам исследования для врача обшей практики, этот показатель составляет в среднем 1,8 посещения/час, а для участкового терапевта 2,4 посещения/час (в США 3,5 посещения/час). Передача части менее специализированных функций среднему медицинскому персоналу позволит врачу уплотнить рабочий график без ущерба качеству обслуживания, что потребует изменения нормативов оказания помощи для врача общей практики.

Оценка динамики постоянных расходов в зависимости от количества посещений, проведенная с помощью монопараметрического анализа чувствительности, позволяет утверждать, что наиболее резкое сокращение расходов происходит в диапазоне увеличения количества посещений в 1,5-2 раза. Именно такая величина посещений может быть рекомендована для ООВП в случае необходимости увеличения численности приписного населения при сохранении начального уровня постоянных расходов.

Еще одним вариантом дополнительного снижения постоянных расходов является внедрение групповой модели организации ООВП на базе уже существующих поликлиник, которая была предложена на основе полученных в исследовании результатов и принята постановлением Правительством Санкт-Петербурга как одно из стратегических направлений реформирования амбулаторной помощи города (Постановление Правительства Санкт-Петербурга от 15.03.01 № 10). Преимуществом является возможность совместного использования лечебно-диагностического оборудования, что снижает амортизационные отчисления на единицу объема помощи, и соответственно, постоянные расходы. В результате исследования выяснено, что в ООВП в 7.7 раза меньше количество назначений на инструментальные и лабораторные исследования (включая общеклинические, микробиологические, гематологические и др. исследования), что связано с отсутствием дублирования назначений узкими специалистами. В результате снижена нагрузка на вспомогательные подразделения, обуславливая увеличение удельных постоянных расходов. Проведеный с помощью хронометража выборочный расчет длительности медицинских исследований и амортизационных отчислений показал, что потребности ООВП составляют около 10% возможного объема эксплуатации необходимого набора рентгенологического оборудования, а общие амортизационные отчисления составляют в общей практике 174 руб./исследование (в поликлинике 11 руб./исследование). В тоже время медицинское учреждение, в соответствии с государственными гарантиями бесплатной медицинской помощи, обязано гарантировать своим пациентам проведение лабораторно-диагностических и инструментальных исследований в

полном объеме согласно приложению к Приказу Министерства здравоохранения СССР от 23.09.81 № 1000 вне зависимости от расходов учреждения на исследование. Таким образом, внедрение групповой модели ООВП должно обеспечить совместное использование оборудования, повысив эффективность использования имеющихся ресурсов, а также способствовать равному доступу к квалифицированной помощи вне зависимости от уровня доходов граждан.

ВЫВОДЫ

1. Врач общей практики, в соответствии с квалификационными требованиями, предъявляемыми к данной специальности Министерством здравоохранения РФ, самостоятельно обеспечивает 86,8% объема амбулаторных медицинских услуг, гарантированного государством и определенного Программой государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи, что на практике составляет 90,2% всех посещений при 49,1% у участкового терапевта, тем самым, увеличивая доступность и своевременность помощи, особенно, ее специализированного компонента, для населения.

2. Оказание врачом общей практики большего по сравнению с участковым • врачом объема помощи самостоятельно, без привлечения других специалистов, уменьшает число необходимых посещений врача (соотношение числа посещений к числу законченных случаев поликлинического обслуживания для отделений общей врачебной практики - 1,61, для поликлиник - 2,57) и сокращает длительность случаев поликлинического обслуживания в среднем в 1,5 раза по большинству классов заболеваний.

3. Медицинский эффект первичной медико-санитарной помощи (ПМСП), предоставляемой в общей практике, по сравнению с поликлиниками характеризуется меньшей долей обострений хронических заболеваний (2,5% в общих практиках при 3,4% в поликлиниках), меньшей частотой вызовов скорой помощи (57 и 139 соответственно), более низким уровнем госпитализированной заболеваемости (108,6 против 189,8 в поликлиниках) со снижением стоимости одного случая госпитализации (для пациентов общей

практики - 2106,07 руб., для пациентов поликлиник - 2928,95 руб.), что позволяет экономить средства госпитального фонда и снижать расходы на скорую помощь.

4. Удовлетворенность получаемой помощью у пациентов отделений общей врачебной практики (ООВП) выше, чем у пациентов поликлиник, так как они более часто получают от врача всю необходимую ожидаемую помощь (77,8% в общей практике, по сравнению с 62,7% в поликлиниках), больше уверены в ответственности врача за их здоровье (75,6% пациентов общей практики против 63,5% пациентов поликлиник). Удовлетворенность определяется такими параметрами ее предоставления как меньшее число посещений в течение случая обслуживания (отношение числа посещений к числу законченных случаев составило для отделений общей практики - 1,61, а для поликлиник - 2,57) и лечение преимущественно у одного врача, отличающими общую практику и обеспечивающими более высокую оценку ее работы среди населения, что обуславливает наличие у 85,7% пациентов общей практики и 55,6% поликлиник положительного отношения к новой форме работы и готовности к изменениям в структуре оказания помощи.

5. Организация работы по принципу общей врачебной практики позволяет медицинскому учреждению получать более высокий доход в расчете на посещение по сравнению с поликлинической (58,8 руб./посещение в ООВП и 44,8 руб./посещение в поликлинике), создавая условия для использования большего количества средств непосредственно на оказание медицинской помощи в виде расходов на медикаменты, мягкий инвентарь и расходные материалы (в общей практике на эти статьи переменных затрат приходится 13,9% при только 6,1% в поликлинике), что способствует повышению уровня медицинских услуг.

6. Функционирование общей практики в условиях существующей системы подушевого финансирования амбулаторно-поликлинических учреждений является менее затратным по сравнению с поликлиникой (общие расходы на одного приписного жителя в общей практике равны 119,6 руб., а в поликлинике

- 167,7 руб.), что обуславливает более высокую экономическую эффективность этой модели.

7. Более эффективное перераспределение средств в условиях общей практики обеспечивает повышение мотивации работы персонала за счет более высоких возможностей отчисления на оплату труда (фактические расходы на заработную плату составляют в расчете на посещение в ООВП 29,8 руб., в поликлинике - 27,1 руб.), что способствует улучшению качества предоставляемой помощи.

8. Совместное использование лечебно-диагностического оборудования в групповой модели общей практики снижает амортизационные отчисления, соответственно, сокращая постоянные расходы, и увеличивая доступность его использования для населения, вне зависимости от уровня доходов граждан.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Привести в соответствие требования Министерства здравоохранения РФ к квалификационным характеристикам врача общей практики и нормативные документы, регламентирующие объем и специфику помощи, оказываемой этим специалистом, определить нормативы длительности случая поликлинического обслуживания по отдельным классам заболеваний; длительности амбулаторного приема пациента; показаниям для направления к узким специалистам; обеспечению диспансерного наблюдения, разделив функции по ведению больных между узкими специалистами и врачом общей практики, отсутствие которых затрудняет переход к общей практике.

2. В ходе разработки программы модернизации системы обязательного медицинского страхования, предусмотреть перераспределение средств в сторону повышения финансирования амбулаторно-поликлинического звена, а также, усиление контроля за своевременным выделением средств медицинским учреждениям, оказывающим ПМСП.

3. Необходимо внести изменения в механизм финансирования здравоохранения для устранения множественности потоков финансирования медицинских учреждений за одну и ту же деятельность. Все средства,

предназначенные для медицинской помощи, предусмотренной Программой государственных гарантий, должны концентрироваться в одном источнике и использоваться для оплаты гарантируемых ею объемов медицинской помощи.

4. Создание структур общей практики в крупном городе целесообразно осуществлять в виде преимущественно групповых практик, по возможности, реорганизуя существующие поликлиники. Структура оказания помощи, предложенная в ходе проведенного исследования, рассмотренная и принятая как стратегия реформирования амбулаторной помощи постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 15 марта 2001 года №10, как и разработанная методика расчета медико-экономической эффективности могут быть рекомендованы для этих целей.

5. Организация общих практик на базе поликлиник наиболее эффективна с сохранением их инфраструктуры, сокращением количества узких специалистов из расчета предоставления врачом общей практики ограниченной специализированной помощи по наиболее востребованным населением медицинским • услугам, что позволит устранить опасность неоправданного сокращения назначений на инструментальные и лабораторные анализы, а также лечебные процедуры, неизбежную в одиночных общих практиках в силу свойственных им финансово-экономических ограничений.

6. В качестве наиболее приемлемого варианта групповой практики для условий большого города может быть использована предложенная в работе модель, основанная на организации участковой работы по принципам общей практики с обязательно представленной в ее составе узкоспециализированной помощью в виде педиатрической и акушерско-гинекологической служб.

7. В отношении степени готовности населения к введению новой формы организации ПМСП, несмотря на ее достаточно высокий существующий уровень, требуется дальнейшее усиление. В этой связи необходимо информирование о ходе реформы здравоохранения и обязательного медицинского страхования, о преимуществах перехода к общей практике. Граждане должны иметь представление о целях и задачах введения общей практики, правах и обязанностях в новых условиях, возможностях выбора врача

и медицинского учреждения в новой системе, финансовых преимуществах, ведущих к повышению качества предоставляемых услуг и уровня обслуживания.

8. В процессе модернизации системы обязательного медицинского страхования при формировании схем оплаты труда медицинского персонала целесообразно рекомендовать учитывать показатели медицинской эффективности работы общих врачебных практик, а также индивидуальное количество посещений, обеспеченное врачом, с обязательным учетом затраченного рабочего времени. Несмотря на установленные надбавки к должностным окладам врачей общей практики и медицинских сестер, необходимо дифференцированное формирование фондов заработной платы персонала общей практики с учетом таких показателей как возраст пациентов, домашние посещения, проведение профилактических осмотров и обследований, диспансерная работа, проведение иммунизации. Доплаты должны осуществляться также за проведение малых хирургических вмешательств, оказание неотложной помощи, повышение профессиональной квалификации. Данная система оплаты труда будет являться стимулирующей для профилактической работы, возрастания уровня профессиональных знаний и навыков врачей общей практики, а, следовательно, увеличения эффективности медицинской помощи и охраны здоровья за счет снижения стоимости при повышении достигаемого качества и результата.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Гагарина В.В. Деятельность дневных стационаров в системе обязательного медицинского страхования / Гагарина В.В., Михайлов Ф.В., Филатов В.Н., Кузнецова О.Ю. // Проблемы городского здравоохранения. Вып. 6: Сб. науч. тр. / Под ред. проф. Н.И. Вишнякова. - СПб: Изд-во НИИХ СпбГУ, 2001.-С. 34-36.

2. Гагарина В.В. Современные проблемы реформирования и организации первичной медицинской помощи / Гагарина В.В., Михайлов Ф.В., Кузнецова О.Ю., Филатов В.Н. // Проблемы городского здравоохранения. Вып. 6: Сб. науч.

тр. / Под ред. проф. Н.И. Вишнякова. - СПб: Изд-во НИИХ СпбГУ, 2001. - С. 36-39.

3. Гагарина В.В. Подготовка главных и старших медицинских сестер и среднего персонала для офисов семейной медицины / Филатов В.Н., Пантелеева Т.А., Межебовская Л.Ю., Гагарина В.В. // Проблемы городского здравоохранения. Вып. 6: Сб. науч. тр. / Под ред. проф. Н.И. Вишнякова. - СПб: Изд-во НИИХ СпбГУ, 2001. - С. 197-199.

4. Гагарина В.В. Оценка эффективности оказания первичной медицинской помощи в отделениях общей практики и поликлиниках / Гагарина В.В. // Российский семейный врач. - 2002. -Т.6, № 3. - С. 15-19.

5. Гагарина В.В. Сравнительный анализ экономической эффективности отделений общей практики и поликлиник / Гагарина В.В., Филатов В.Н., Кузнецова О.Ю. // Экономика здравоохранения. - 2003. - № 4. - С. 32-37.

Тип. "Издательский дом СПбМАПО'. Зак. 823. Тирах 100 экз. Подписано в печать 01.04.04г.

»- 72 9 2

Актуальность проблемы.

В Ежегодных посланиях Президента Российской Федерации Федеральному собранию неоднократно отмечено, что, несмотря на введение новых правовых и финансовых механизмов функционирования социальной сферы, сохраняется двукратный разрыв между государственными обязательствами' и их финансовым обеспечением, требующий устранения (Послание Президента РФ., 2002, 2003). В полной мере это относится и к системе предоставления социально-медицинской помощи населению, в том числе, здравоохранению: С начала реформирования- системы здравоохранения подавляющее число регионов так и не сумело добиться сбалансированности в предоставлении объема медицинских услуг, определенного Программой государственных гарантий оказания бесплатной1 медицинской помощи гражданам РФ, с имеющимися средствами, что нарушает принцип всеобщей доступности медицинских услуг и приводит к неуправляемому росту формальных и неформальных соплатежей населения. г

Возможное разрешение создавшейся ситуации путем сокращения гарантированного государством объема медицинских услуг для достижения баланса будет являться нарушением конституционных прав граждан на получение бесплатной медицинской помощи, что» угрожает социальной и экономической безопасности общества. Единственным приемлемым вариантом решения проблемы, по мнению Государственного совета РФ, является процесс модернизации системы обязательного медицинского страхования (ОМС), концентрирующий, основные усилия на достижении сбалансированности финансирования и обязательств системы здравоохранения за счет рационального использования уже имеющихся ресурсов (Доклад Госсовета РФ .,.2003). Прежде всего, должно произойти ускорение процесса реструктуризации экономически наиболее эффективных, низко затратных видов медицинской помощи, предоставляемой амбулаторно-поликлиническим сектором, услугами которого пользуется свыше 80% населения страны (Шевченко Ю.Л., 2000). В докладе Государственного совета РФ «О- развитии обязательного медицинского страхования в Российской Федерации» указано, что смещение основного объема помощи в сторону амбулаторно-поликлинического сектора позволит сократить расходы по территориальным Программам на сумму около 10 млрд. рублей в год, так как себестоимость такой помощи в 8-10 раз ниже, чем стационарной (Доклад Госсовета РФ .,.2003). Обеспечение объема финансирования, соответствующего гарантированному бесплатному пакету медицинских услуг, устранит неравенство в доступе к квалифицированной помощи вне зависимости от уровня доходов граждан, что является одной из основных целей реформирования.

Повышение эффективности использования имеющихся ресурсов, достигаемое за счет реструктуризации сети медицинских учреждений, включает в себя не только замещение некоторых видов стационарного лечения, амбулаторно-поликлиническим, но поиск и внедрение новых эффективных форм оказания первичной' медико-санитарной' помощи (ПМСП). Система первичной помощи, сформированная и функционирующая в СССР как участковая, была признана ВОЗ одной из наиболее эффективных в мире. Однако сегодня приходится констатировать, что при наличии образцовой модели организации ПМСП, на практике имеет место ухудшающееся год от года состояние здоровья населения (Щепин О.П., 2001; Решетников А.В., 2001). В ходе реформирования существующей системы предложено много альтернативных вариантов организации первичной помощи, ведущим среди которых является общая врачебная практика (Вишняков Н.И., 2000; Денисов И.Н. и соавт., 2000, Moscow Public Science Foundation, 2003).

Результаты исследований, посвященных анализу сравнительной эффективности организации первичной помощи по. типу традиционной поликлиники и отделений общей практики. (ООВГТ), не позволяют однозначно оценивать происходящие изменения. Тем не менее, несмотря на то, что к 2002 году количество врачей общей практики-составляло менее 1% от общего числа специалистов; работающих в секторе ПМСП, внедрение такой модели демонстрирует значительную эффективность (Денисов И.Н., Иванов А.И., 2003).

Необходимость приведения структуры^ оказания ПМСП в соответствие с государственными гарантиями оказания гражданам Российской^ Федерации медицинской, помощи, требует нового подхода в сравнительной оценке1 форм оказания ПМСП таких как поликлиника и ООВП, что и определяет актуальность настоящего исследования.

Цель исследования - научное обоснование форм организации.ПМСП? на основе сравнительного анализа деятельности участковой службы, поликлиники и ООВП с позиций достижения сбалансированности обязательств государства по предоставлению гарантированной медицинской помощи населению и имеющихся средств за счет повышения эффективности использования ресурсов для обеспечения ее доступности.

Задачи, исследования, поставленные для достижения цели, заключались в следующем:

1. Провести сравнительный анализ характера медицинской помощи, предоставляемой в условиях ООВП и поликлиники, с точки- зрения объема,' определенного Программой государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи, и выявить существующие возможности ее оказания на основе нормативных требований;

2. Оценить медицинский эффект оказания помощи при обеих формах ее организации с точки зрения использования' имеющихся- ресурсов в< обеспечении доступности амбулаторно-поликлинической помощи для населения;

3. Оценить уровень удовлетворенности медицинской помощью в ООВП и поликлиниках, выявить определяющие ее факторы, характерные для ООВП, и степень их влияния на мнение пациентов как условия готовности населения к широкому распространению этой формы организации ПМСП;

4. Определить экономическую эффективность, финансовые возможности и экономические механизмы функционирования общей врачебной практики и участковой! службы поликлиники с позиций рационального использования имеющихся ресурсов;

5. Разработать предложения по оптимизации использования ресурсов государственного здравоохранения для повышения доступности ПМСП населению и достижения ее эффективности прш сбалансированности расходов и средств ОМС в-амбулаторно-поликлиническом звене.

Научная новизна исследования. В работе впервые рассматривается функционирование моделей оказания ПМСП с точки зрения необходимости оказания гарантированного минимального объема медицинских услуг, определенного1 Программой государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской' помощи. Впервые проведена комплексная оценка нормативных требований, предъявляемых Минздравом РФ к врачам по обеспечению обязательств оказания медицинской* помощи, а также экономических возможностей обеих форм организации<ПМСП. Осуществлен количественный анализ возможностей и обязательств врача общей практики по- обеспечению норматива посещений в соответствии с Программой государственных гарантий. Выявлены характеристики условий предоставления- помощи в ООВП, определяющие удовлетворенность пациентов. Впервые проведен финансовый анализ деятельности медицинских учреждений с точки зрения структуризации расходов, и влияния распределения доходов на медицинскую эффективность помощи, оценен финансовый потенциал общей практики и поликлиники в достижении безубыточности, определен механизм достижения сбалансированности обязательств государства и ресурсных возможностей в амбулаторно-поликлиническом' звене. Впервые на основе комплексного анализа взаимосвязанных медицинских, управленческих и экономических показателей обоснована1 форма организации' ОВП в условиях крупного города, определены средства, обеспечения ее эффективности и пути реструктуризации амбулаторно-поликлинических учреждений.

Практическая значимость, работы. Предложенный вариант комплексного анализа работы. ООВП и поликлиник может быть использован в качестве методологического подхода в рамках программы, модернизации системы OMG с целью- ускорения реформы амбулаторно-поликлинического сектора. Проведенные в исследовании расчеты представляют практический интерес для планирования объемов помощи, определения требуемых ресурсов, а также в оценке потенциальных финансовых возможностей ООВП. Разработанные средства оптимизации оказания ПМСП практически могут позволить увеличить доход ООВП, и соответственно, повысить материальную заинтересованность персонала, качество и доступность оказываемой помощи для всех слоев населения, улучшить управление г медицинским учреждением. Способы повышения экономической эффективности ООВП должны, ускорить процесс перехода к организации оказания ПМСП по принципу общей практики, что позволит повысить медицинскую- результативность амбулаторно-поликлинического сектора, а также снизить расходы по финансированию Территориальных Программ ОМС на госпитальную помощь. Определение факторов предоставления помощи, наиболее значимых для населения, практически полезно для персонала амбулаторно-поликлинических учреждений для повышения удовлетворенности пациентов получаемой медицинской помощью, в формировании механизмов- управления* ее качеством. Результаты исследования могут быть использованы при разработке концепций реформирования медицинской помощи, определении форм организации первичной медико-санитарной помощи населению, совершенствовании деятельности учреждений амбулаторно-поликлинического звена, практическом управлении структурами общей врачебной практики, формировании смет расходов и доходов медицинских учреждений и финансовом менеджменте. Материалы работы также могут быть использованы в курсе повышения квалификации руководителей органов управления и учреждений здравоохранения, а также при подготовке управленческого и клинического персонала для отделений общей практики.

Личный вклад автора. Вклад автора в работу является основным, заключается в планировании, организации и проведении исследований по всем разделам диссертации, в формулировке целей и задач, определении объема и формировании методик исследования, выкопировке первичных данных, накоплении материала, анализе, обобщении и обсуждении результатов исследования, подготовке публикаций по теме диссертации. Отдельные статистические исследования выполнены совместно с сотрудниками отдела статистики ТМО-70 Адмиралтейского района Санкт-Петербурга. Доля участия автора в накоплении материала - до 100%, в математико-статистической обработке - более 90%, в анализе и обобщении материалов - 100%.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Оценка объема и характера медицинской помощи, гарантированной государством и предоставляемой в ООВП. Врач общей практики может самостоятельно обеспечить оказание ПМСП населению практически в полном объеме обязательств государства, в соответствии с гарантированным минимальным объемом медицинских услуг, определенных Программой государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи, что повышает ее доступность для населения и снижает стоимость помощи в условиях финансирования системой ОМС.

2. Медицинская эффективность деятельности ООВП. Работа ООВП обеспечивает достижение большей клинической результативности в сопоставлении с поликлиникой, что способствует сокращению вызовов скорой помощи по неотложным состояниям и снижению показателей госпитализированной заболеваемости населения на обслуживаемой территории в сочетании с более эффективным использованием имеющихся ресурсов.

3. Анализ финансовой деятельности и пути ее оптимизации. Для необходимого достижения сбалансированности' финансирования медицинских услуг и расходами медицинского учреждения с целью обеспечения принципа всеобщей доступности медицинской помощи для граждан общая практика имеет больший финансовый потенциал; чем поликлиника.

4. Результаты оценки удовлетворенности пациентов медицинской помощью в амбулаторных медицинских учреждениях. Пациенты ООВП более удовлетворены, уровнем амбулаторной помощи, чем пациенты поликлиник, что определяется совокупностью- выявленных факторов, в первую очередь, условиями получения помощи в общей практике, которые более соответствуют их потребностям.

5. Системные медико-организационные, экономические и финансовые мероприятия по оптимизации процесса реформирования-ПМСП. Увеличение количества приписного населения на одного врача общей практики, и преимущественное внедрение'групповой модели практики в условиях города повысят клинико-организационные и финансовые возможности ООВП и будут способствовать реформированию здравоохранения в условиях модернизации системы.ОМС.

Апробация-работы. Результаты исследования и основные положения диссертации представлены и обсуждены на заседаниях проблемной комиссии СПбМАПО «Организациями экономика здравоохранения, совершенствование системы подготовки кадров»- (Санкт-Петербург, 1999) и проблемной комиссии СПбМАПО «Гигиена, организация здравоохранения и медицинского образования» (Санкт-Петербург, 2003), на секции здравоохранения Санкт-Петербургского Международного экономического форума (Санкт-Петербург, 2001), учебно-методической- конференции СПбМАПО «Вопросы методологии подготовки педагогических кадров» (Санкт-Петербург, 1999), научной конференции СПбМАПО «Состояние и тенденции развития-социальной медицины и гигиены на рубеже XX - XXI веков» (Санкт-Петербург, 2000), российско-шведской Международной (школе общественного здоровья (Санкт-Петербург, 2000; 2002). >

По теме диссертации опубликовано 5 работ.

Внедрение в практику здравоохранения. Материалы диссертационного исследования внедрены в работу ряда офисов и отделений общей врачебной практики в г. Санкт-Петербурге, г. Архангельске, Архангельской и Ленинградской области, в практику Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга, в учебный процесс кафедры социальной гигиены, экономики и управления! здравоохранением и кафедры семейной медицины ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Минздрава РФ». Структура групповой практики и пути реорганизации поликлиник, предложенные по результатам исследования, одобрены и приняты в рамках стратегии реформирования амбулаторной помощи, утвержденной Постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 15 марта 2001 года№ 10.

Структура и объема диссертации. Работа состоит из введения,* обзора литературы, программы, материалов и методики исследования, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических

148 ВЫВОДЫ

1. Врач общей практики, в соответствии с квалификационными требованиями, предъявляемыми к данной специальности Министерством здравоохранения РФ, самостоятельно обеспечивает 86,8% объема амбулаторных' медицинских услуг, гарантированного государством4 и определенного Программой государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи, что на практике составляет 90,2% всех посещений при 49,1% у участкового терапевта, тем самым увеличивая доступность и своевременность помощи, особенно, ее специализированного компонента, для населения.

2. Оказание врачом общей практики большего по сравнению с участковым врачом объема помощи самостоятельно, без привлечения других специалистов, уменьшает число необходимых посещений врача (соотношение числа посещений к числу законченных случаев поликлинического обслуживания для отделений общей врачебной практики — 1,61, для поликлиник - 2,57) и сокращает длительность случаев поликлинического обслуживания в среднем в 1,5 раза по большинству классов заболеваний.

3. Медицинский эффект первичной медико-санитарной помощи (ПМСП), предоставляемой в общей практике, по сравнению с поликлиниками характеризуется меньшей долей обострений хронических заболеваний (2,5% в общих практиках при 3,4% в поликлиниках), меньшей частотой вызовов скорой помощи (57%о и 139%о соответственно), более низким уровнем госпитализированной заболеваемости (108,6%о против 189,8%о в поликлиниках) со снижением стоимости одного случая госпитализации (для пациентов общей практики - 2106,07 руб., для пациентов поликлиник -2928,95 руб.), что позволяет экономить средства госпитального фонда и снижать расходы на скорую помощь.

4. Удовлетворенность получаемой помощью у пациентов отделений общей врачебной практики (ООВП) выше, чем у пациентов поликлиник, так как они более часто получают от врача всю необходимую ожидаемую помощь (77,8% в общей практике, по сравнению с 62,7% в поликлиниках), больше уверены в ответственности врача за их здоровье (75,6% пациентов общей практики против 63,5% пациентов поликлиник). Удовлетворенность определяется такими параметрами ее предоставления как меньшее число посещений в течение случая обслуживания (отношение числа посещений к числу законченных случаев составило для отделений общей практики - 1,61, а для поликлиник - 2,57) и лечение преимущественно у одного врача, отличающими общую практику и обеспечивающими более высокую оценку ее работы среди населения, что обуславливает наличие у 85,7% пациентов общей практики и 55,6% поликлиник положительного отношения к новой форме работы и готовности к изменениям в структуре оказания помощи.

5. Организация работы по принципу общей врачебной практики позволяет медицинскому учреждению получать более высокий доход в расчете на посещение по сравнению с поликлинической (58,8 руб./посещение в ООВП и 44,8 руб./посещение в поликлинике), создавая условия для использования большего количества средств непосредственно на оказание медицинской помощи в виде расходов на медикаменты, мягкий инвентарь и расходные материалы (в общей практике на эти статьи переменных затрат приходится 13,9% при только 6,1% в поликлинике), что способствует повышению уровня медицинских услуг.

6. Функционирование общей практики в условиях существующей системы подушевого финансирования амбулаторно-поликлинических учреждений является менее затратным по сравнению с поликлиникой (общие расходы на одного приписного жителя в общей практике равны 119,6 руб., а в поликлинике - 167,7 руб.), что обуславливает более высокую экономическую эффективность этой модели.

7. Более эффективное перераспределение средств в условиях общей практики обеспечивает повышение мотивации работы персонала за счет более высоких возможностей отчисления на оплату труда (фактические расходы на заработную плату составляют в расчете на посещение в ООВП 29,8 руб., в поликлинике - 27,1 руб.), что способствует улучшению качества предоставляемой помощи.

8. Совместное использование лечебно-диагностического оборудования в групповой модели общей практики снижает амортизационные отчисления, соответственно, сокращая постоянные расходы, и увеличивая доступность его использования для населения, вне зависимости от уровня доходов граждан.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Привести в соответствие требования Министерства здравоохранения РФ к квалификационным характеристикам врача общей практики и нормативные документы, регламентирующие объем и специфику помощи, оказываемой этим специалистом, определить нормативы длительности случая поликлинического обслуживания по отдельным классам заболеваний; длительности амбулаторного приема пациента; показаниям для направления к узким специалистам; обеспечению диспансерного наблюдения, разделив функции по ведению больных между узкими специалистами и врачом общей практики, отсутствие которых затрудняет переход к общей практике.

2. В ходе разработки программы модернизации системы обязательного медицинского страхования, предусмотреть перераспределение средств в сторону повышения финансирования амбулаторно-поликлинического звена, а также, усиление контроля за своевременным выделением средств медицинским учреждениям, оказывающим ПМСП.

3. Необходимо внести изменения в механизм финансирования здравоохранения для устранения множественности потоков финансирования медицинских учреждений за одну и ту же деятельность. Все средства, предназначенные для медицинской помощи, предусмотренной Программой государственных гарантий, должны концентрироваться в одном источнике и использоваться для оплаты гарантируемых ею объемов медицинской помощи.

4. Создание структур общей практики в крупном городе целесообразно осуществлять в виде преимущественно групповых практик, по возможности, реорганизуя существующие поликлиники. Структура оказания помощи, предложенная в ходе проведенного исследования, рассмотренная и принятая как стратегия реформирования амбулаторной помощи постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 15 марта 2001 года №10, как и разработанная методика расчета медико-экономической эффективности могут быть рекомендованы для этих целей.

5. Организация общих практик на базе поликлиник наиболее эффективна с сохранением их инфраструктуры, сокращением количества узких специалистов из расчета предоставления врачом общей практики ограниченной специализированной помощи по наиболее востребованным населением медицинским услугам, что позволит устранить опасность неоправданного сокращения назначений на инструментальные и лабораторные анализы, а также лечебные процедуры, неизбежную в одиночных общих практиках в силу свойственных им финансово-экономических ограничений.

6. В качестве наиболее приемлемого варианта групповой практики для условий большого города может быть использована предложенная в работе , модель, основанная на организации участковой работы по принципам общей практики с обязательно представленной в ее составе узкоспециализированной помощью в виде педиатрической и акушерско-гинекологической служб.

7. В отношении степени готовности населения к введению новой формы организации ПМСП, несмотря на ее достаточно высокий существующий уровень, требуется дальнейшее усиление. В этой связи необходимо информирование о ходе реформы здравоохранения и обязательного медицинского страхования, о преимуществах перехода к общей практике. Граждане должны иметь представление о целях и задачах введения общей практики, правах и обязанностях в новых условиях, возможностях выбора врача и медицинского учреждения в новой системе, финансовых преимуществах, ведущих к повышению качества предоставляемых услуг и уровня обслуживания.

8. В процессе модернизации системы обязательного медицинского страхования при формировании схем оплаты труда медицинского персонала целесообразно рекомендовать учитывать показатели медицинской эффективности работы общих врачебных практик, а также индивидуальное количество посещений, обеспеченное врачом, с обязательным учетом затраченного рабочего времени. Несмотря на установленные надбавки к должностным окладам врачей общей практики и медицинских сестер, необходимо дифференцированное формирование фондов заработной платы персонала общей практики с учетом таких показателей как возраст пациентов, домашние посещения, проведение профилактических осмотров и обследований, диспансерная работа, проведение иммунизации. Доплаты должны осуществляться также за проведение малых хирургических вмешательств, оказание неотложной помощи, повышение профессиональной квалификации. Данная система оплаты труда будет являться стимулирующей для профилактической работы, возрастания уровня профессиональных знаний и навыков врачей общей практики, а, следовательно, увеличения эффективности медицинской помощи и охраны здоровья за счет снижения стоимости при повышении достигаемого качества и результата.

154