Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Клинико-динамические особенности стресс-провоцированного суицидального поведения у военнослужащих

На правах рукописи

Фастовцов Григорий Александрович

КЛИНИКО-ДИНАМИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ СТРЕСС-ПРОВОЦИРОВАННОГО СУИЦИДАЛЬНОГО ПОВЕДЕНИЯ У ВОЕННОСЛУЖАЩИХ

14.00.18 - ПСИХИАТРИЯ

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва -2004

Работа выполнена в Государственном институте усовершенствования врачей Министерства обороны Российской Федерации.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

академик РАМН Т.Б. Дмитриева

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор В А. Тихоненко доктор медицинских наук, профессор НА. Тювина

Ведущее учреждение:

Московский научно исследовательский институт психиатрии МЗ РФ.

Защита диссертации состоится "_"_2004 г.

в_час. на заседаний диссертационного совета Д.208.024.01

при Государственном научном центре социальной и судебной психиатрии им. В.П.Сербского.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГНЦ социальной и судебной психиатрии им. В.П.Сербского.

Адрес: 119992ГСП-2, г.Москва, Кропоткинский пер., 23.

Автореферат разослан "_"_2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук

И.Н. Вннникоаа

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ. Самоубийства являются одной из глобальных проблем мирового сообщества. Неуклонное увеличение частоты самоубийств и суицидальных попыток, отмечающееся в последние десятилетия, отрицательно сказывается на здоровье общества, экономике, общественном порядке и социальном климате (Амбрумова А.Г., 1995; Семке В.Я., 1997; Шевченко Ю.Л., 2001). Пик суицидальной активности приходится на возрастной промежуток от 15 до 25 лет, причём за последние 25 лет у молодежи этот показатель удвоился (Pawlak С, Wagner P., 1998) и составляет примерно 19% от общего числа суицидов (Корнетов А.Н., 1999). В этой связи изучение подросткозо-юношеской суи-цидальности приобретает всё большую актуальность, а именно к этой возрастной группе относятся военнослужащие срочной службы.

Подростково-юношеский период является критической фазой онтогенеза, что делает его уязвимым к воздействию социально-психологических факторов (Фелинская Н.И., Гурьева ВА, 1975; Дмитриева Т.Б., 1981; Дмитриева Т.Б., Воложин А.И., 2001). При этом суицидальные поступки оцениваются в этом возрасте преимущественно как "выход из неблагоприятной ситуации" (Лит-винцев СВ., Нечипоренко В.В., 2001). В современной литературе продолжается дискуссия о признании некоторых суицидентов психически здоровыми людьми (Старшенбаум Г.В., 1991; Полищук Ю.И., 1993) и содержатся указания на вероятностные взаимосвязи суицида с личностными параметрами (Амбрумова А.Г., 1978, 1983; Тихоненко В.Л, 1998; Тиунов СВ., 2000).

Число завершенных самоубийств по России составило в 2000 г. - 41,2 человек, в 2001 г. - 41,5, в 2002 г. - 42,3 на 100 000 населения. В Вооружённых Силах/ аналогичный показатель - 25,3 за 2000 г., 26,0 за 2001 г. и 25,0 за 2002 г. Изучение аутоагрессивного поведения военнослужащих было сосредоточено в основном на исследовании условий его возникновения и механизмов развития у лиц, страдающих нозологичесхи очерченными заболеваниями (Нечипоренко В.В., 1991, 1997; Яворский А.А.. 1991.

! РОС. НАЦИОНАЛЬНАЯ

БИБЛИОТЕКА СПт»б«г 03 N0У«*Т/

2000; Попик И.Г., 2002; Вольнов Н.М., 2003). В то же время, считается, что 25-30% суицидов совершается душевно больными; остальные самоубийства приходятся на лиц с пограничной психической патологией и практически здоровых. В Вооруженных Силах РФ каждый пятый-шестой из погибших — самоубийца, из них психическими расстройствами различного уровня до совершения суицида страдали только 5—10% военнослужащих (Поло-жий Б.С., 2000; Литвинцев СВ., 2003).

Интерес к исследованию личности суицидента связан с тем, что изучение различного рода факторов, способствующих суицидальным актам, недостаточно для понимания механизмов принятия индивидом суицидального решения (Коржевская В.Ф., 1980). Отсутствует единство взглядов относительно наличия специфического пресуицидального синдрома (Процык ВЛ., 1992; Полищук Ю.И., 1993; Ringel E., 1985; Asukai N., 1994). В настоящее время нет общепринятых критериев суицидальной опасности, предикторов сугащцальных действий. Зачастую они подменяются' рассмотрением социально-средовых факторов риска, т.е. способности различных явлений, обстоятельств провоцировать суицидалыше тенденции (Пиляпша Г.Я., 1997; Shneidman E., 1985).

Однако причины суицида обнаруживаются не только в окружающей индивида среде, в развитии и взаимосвязи её отдельных факторов, но и в самой личности, в её внутреннем мире. Несомненно, что в каждом конкретном случае психически здоровый человек волен самостоятельно выбирать способы решения своих жизненных проблем, в том числе, трагические. Следует признать, что социальные факторы выступают лишь предпосылкой суицида, но не предопределяют его. Между тем, наличие и выраженность отдельных психопатологических феноменов пресуици-дального периода у практически здоровых лиц представляется малоизученной проблемой.

Всё вышеизложенное определяет актуальность настоящего исследования.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Предупреждение самоубийств в воинском коллективе на основе комплексного клинико-психологи-ческого изучения особенностей стресс-провоцированного суицидального поведения у военнослужащих.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ. В соответствии указанной целью, в работе были поставлены следующие задачи:

1. Изучить характер пограничных психических расстройств у военнослужащих с единственным эпизодом стресс-провоциро-ванного суицидального поведения, не имевших признаков текущего психического заболевания или психотического состояния;

2. Выявить общие личностные особенности психически здоровых военнослужащих, повышающие риск суицидального поведения с использованием клинико-психопатологического и патопсихологического метода;

3. Установить значение доминирующих черт характера и роль социальной среды в развитии суицидального поведения в условиях психоэмоционального стресса;

4. Оценить структуру клинико-психопатологических феноменов пресуицидального периода, представить их клинико-дина-мическую характеристику и диагностические критерии, уточнив этапы пресуицидального периода с учётом корреляции выраженности и динамики психопатологических расстройств;

5. Провести сравнительный анализ суицидального поведения у воешюслужащих в мирное время и в условиях боевой обстановки с целью разработки практических рекомендаций по выявлению, качественной оценке и коррекции психического состояния суицидо-опасного контингента военнослужащих, реабилитации, определения оптимальных принципов военно-врачебной экспертизы.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА. В результате комплексного обследования лиц, совершивших суициды и покушавшихся на самоубийство, получены новые сведения о предиспозиционных личностных суицндогенных комплексах, факультативных и облигатных психопатологических признаках пресуицида. Описаны варианты течения и этапы психогенно спровоцированного суицидального поведения. Выявлены характерные особенности каждого из этих вариантов, их количественные и качественные параметры, структурно-динамические соотношения. Показана диагностическая и прогностическая значимость факторов, влияющих на уровень суици-дальности, что существенно важно для организации комплексной профилактики самоубийств и покушений на самоубийство.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ. Выявлены личностные особенности, присущие здоровым до призыва лицам, совершившим самоубийство. Дана клиническая характеристика психопатологических феноменов пресуицидального периода, определе-

ны наиболее характерные признаки. Установлены их сочетания, определяющие наибольшую суицидоопасность. Выделены облигат-ные и факультативные симптомы, уточнена их парадигма значимости на этапах динамики периода пресуицида. Выявленные закономерности формирования и течения пресуицидального периода военнослужащих могут улучшить клинико-суицидологическую оценку и качество психиатрической работы. Предложены клини-ко-психологичесхие методы исследования, направленные на экспресс-оценку суицидоопасности личности. Настоящая работа имеет значение не только для психиатров при проведении судебно-психиатрических экспертиз, для амбулаторного и госпитального звена, но и при проведении профилактической работы проводимой в войсках специалистами, ответственными за сохранение и укрепление здоровья военнослужащих.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ И РЕАЛИЗАЦИЯ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ. Основные положения работы доложены и'обсужде-ны на Проблемном совете по клинической и социальной психиатрии ГНЦ ССП им. В.П.Сербского (Москва, октябрь 2003 г.). По теме диссертации опубликованы 10 печатных работ. Результаты исследования используются в практической работе психиатров-экспертов 111 ЦСМ и КЭ МО РФ, 595 ЦСМЛ ВМФ РФ, в преподавательской работе на кафедре психиатрии ГИУВ МО РФ.

СТРУКТУРА И ОБЪЁМ РАБОТЫ. Диссертация изложена на 176 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Последний содержит 388 источников, из них 133 являются иностранными. Работа иллюстрирована 14 таблицами и 2 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. Для решения поставленных задач изучался контингент мужчин-военнослужащих, в возрасте 18—30 лет, у которых в анамнезе не было психотических состояний, отсутствовали признаки текущего психического заболевания, имелся единственный эпизод стресс-провоцирован-ного суицидального поведения. Течение пресуицидального периода сопровождалось расстройствами, которые соответствовали диагно-

стичсским критериям острой реакции на стресс или расстройства адаптации (рубрика F43 МКБ-10).

Всего было изучено 339 человек, которые распределились следующим образом: основная группа — 195 чел., группа сравнения — 50 чел., и три контрольные группы — 94 чел. (44, 25, 25 чел. соответственно). Лично обследовано автором 215 чел. (63,4%): 121 чел. из основной группы, 94 чел. из контрольных групп.

В основной группе изучено и проанализировано 195 случаев самоубийств и покушений на самоубийство. Из них в стационарных условиях были обследованы 108 человек (55,3%), в период от 1 до 7 суток после госпитализации по поводу покушения на самоубийство, оказания им реанимационной помощи и восстановления продуктивного контакта. Амбулаторно проводилось исследование 13 человек (6,7%), после их выписки из отделений неотложной помощи в период от 7 до 14 суток после покушения на самоубийство. В 74 случаях (38,0%) наблюдения основаны на результатах посмертных судебно-психиатрических экспертиз.

Для изучения особенностей суицидального поведения в условиях воздействия на военнослужащих боевого стресса, клинический материал содержит 50 наблюдений из архивных историй болезни и актов судебно-психиатрических экспертиз психиатрического отделения Кабульского военного госпиталя 40-й армии (1985—1988 гг.) — группа сравнения.

Из общего числа наблюдений было 74 случая (38%) завершенных самоубийств и 121 случай (62%) покушений на самоубийство. В соответствии с МКБ-10 в 50 наблюдениях (26%) состояние исследуемых, в пресуицидальном периоде, соответствовало диагностическим критериям острой реакции на стресс (ОРС); в 80 случаях (41%) — расстройствам адаптации с преобладанием нарушения эмоций (РАНЭ); в 65 случаях (33%) — расстройствам адаптации с преобладанием нарушения поведения (РАНП). Случаев острых психотических расстройств, ассоциированных со стрессом (реактивных психозов), сопровождавшихся суицидальным поведением, нам наблюдать не приходилось.

С целью определения у совершивших суицид личностных особенностей, обследованы также три контрольные группы, состоящие из военнослужащих-мужчин, в возрасте 18—25 лет, никогда на протяжении жизни не проявлявших суицидальных тенденций. Первую группу с гармоничной личностной структурой

("здоровые") составили 44 курсанта Вое1шо-мсдицииской академии, прошедших медицинский, профессиональный, психиатрический отбор, признанные здоровыми (с "уровнем стабильного психического здоровья" - Б.С. Положий, СВ. Заггускаловл 1991) и находившиеся в процессе обучения под постоянным медицинским наблюдением. Вторая контрольная группа ("гетероагрессивные") состояла из 25 человек, склонных к открытому агрессивному поведению и совершивших криминальные действия против личности. В третью контроль-тую группу с личностной дезадаптацией ("пограничные") вошли 25 больных с невротическими расстройствами.

Основными методами исследования явились клинико-анам-нестический, клинико-психопатологический и патопсихологический. Анализировались биологические и социальные факторы формирования личности, характерологические и поведенческие проявления в допризывном периоде, особенности мышления и интеллекта, психосоциальные стрессоры боевого и небоевого генеза и сопутствующие экзогсшю-фоновые воздействия, субъективное содержание психотравмы, мотивации, стратегии и формы преодоления стресса, психопатологические феномены и их динамика. Для оценки соматоневрологического состояния при стационарном обследовании применялся комплекс клинических, лабораторных, рентгенолошческих, инструментальных методов исследования.

В 165 случаях (49,0%) психодиагностический комплекс обследования дополнили патопсихологические исследования с применением комбинации бланковых и проективных методик. Использование "Методики исследования самоотношения" (МИС) определяло эмоционально-оценочную подсистему самосознания, особенности его структуры и внутренней динамики. Методика исследования личности "Хэнд-Тест" выявляла тенденции к открытому и скрытому агрессивному поведению. Определение уровня субъективного контроля (УСК) использовалось для выявления экс-тернальности-интернальности. Применение восьмицветового теста Люшера было рассчитано на оценку эмоционально-вегетативной сферы и неосознаваемых мотивационных установок, детерминирующих поведение.

Статистическая обработка цифрового материала осуществлялась с помощью пакета прикладных программ "Statistica for Windows" (версия 5.5) для персонального компьютера. В зависимости от поисковых целей и характера анализируемых признаков для проверки гипотез о различиях показателей (распределения, кор-

реляции) использовались как непараметрические критерии (оценка различий абсолютных частот альтернативных наблюдений показателя в двух сопоставимых группах по критерию хи-квадрат Пирсона), так и параметрические (оценка значимости различия количественных показателей в двух выборках, а также выявление корреляционных взаимосвязей между переменными по ^критерию Стьюдента).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. В основной группе лиц с суицидальным поведением были проанализированы предиспози-ционные черты личности, изменяющие устойчивость инстинкта самосохранения, и условия их формирования. Отягощенная психопатологически наследственность среди обследованных лиц с суицидальными действиями встречалась у 84 человек, что составило 43,1%. Среди обследованных с психопатологически отягощенной наследственностью у 20 (23,8%) близких родственников были диагностированы эндогенные заболевания, картина которых, помимо типичной психотической симптоматики, сопровождалась резкими и глубокими колебаниями настроения; 48 (24,6%) имели одного из родителей страдающего хроническим алкоголизмом которым были присущи дисфории, агрессивность, импульсивность.

В большинстве случаев обследуемые воспитывались в неблагоприятных условиях. Состав семьи был неполным или "деформированным" у 61 чел. (31,3%). У 109 обследованных (55,9%) имели место "искаженные" типы воспитания. Чаще всего это были обстановка эмоционального отвержения — 27 чел. (24,8%), повышенная моральная ответственность — 23 чел. (21,1%), потворствующая гиперпротекция — 19 чел. (17,4%). В детском и подростковом возрасте серьёзные конфликтные отношения в микросоциальной среде прослеживались у 47 суицидентов (24,1%). Низкая школьная успеваемость вследствие социально-педагогической запущенности отмечалась в 51 случае (26,2%).

В результате проведённого исследования установлено, что эндогенные конституциональные механизмы в совокупности с неблагоприятными влияниями семейного воспитания и социальной микросреды способствовали формированию доминирующих черт характера с повышенным риском суицидального поведения в условиях психоэмоционального стресса.

В дстско-подростковом возрасте у 35 обследованных основной группы (18,0%) преобладал пассивный паттерн поведения, в

24 случаях (12,3%) — демонстративный, импунитивные формы встречались в 41 случае (21,0%).

В результате клинического и патопсихологического анализа группы суицидентов было выявлено 149 акцентуированных личностей (76,4%). Анализ клинического материала показал, что личностная предиспозиция к развитию суицидального поведения не ограничивалась рамками тех или иных вариантов акцентуаций. Независимо от наличия конкретного типа "классической" акцентуации характера и даже при отсутствии таковой, у всех лиц исследуемой группы в структуре личности выявлялись сходные, специфические черты и особенности, которые могут рассматриваться в качестве факторов, повышающих риск стресс-провоцированно-го суицидального поведения.

Среди этиопатогенетически значимых личностных факторов риска суицидального поведения исследование позволило выделить следующие:

Всем обследованным оказались присущи дефензивность, ранимость, впечатлительность, лёгкость возникновения тревоги, опасений и страхов, напряжённость при формировании длительных прогнозов. 46 суицидентам (23,6%) были свойственны заостренное чувство долга и ответственности в сочетают с тревожными сомнениями в своей способности соответствовать образу идеального "Я". Взаимоотношения с окружающими строились ими, исходя из собственных завышенных требований, и невозможности обходиться без близких, чувственно окрашенных контактов. С одной стороны, это затрудняло коммуникативные связи, с другой — обусловливало чрезмерную привязанность и зависимость от значимого субъекта.

Характерными особенностями аффективной сферы суици-дентов являлась её чрезвычайная лабильность, одновременно с тенденцией к кумуляции аффекта. Отмечалась аффективная ригидность в виде длительных переживаний своих успехов и неудач. Легкость возникновения и последующая аффективная насыщенность отрицательно окрашенных переживаний сопровождались снижением интеллектуального контроля и самооценки, что приводило к блокаде рациональности, конструктивной логики в оценке ситуации и в самооценке. Для них было характерно усложнение негативно окрашенных эмоций, их "лигирование", "обрастание", с искажением реальности собственных представлениях.

Особенностью волевой сферы являлись напряженность влечений и обостренное стремление к удовлетворению потребностей. В анамнезе 40,5% обследованных можно было проследить различные формы аддикции — от коллекционирования и "работоголиз-ма" до эпизодического употребления психоделических веществ.

Было установлено, что самосознание (диалог с самим собой) у суицидентов отличалось пессимистической окраской ("в любом коллективе меня начинают презирать", "рано или поздно всем становятся очевидными мои слабые места") и нарушением способности оценивать адекватность собственных суждений и действий. Повседневные проблемы межличностных взаимоотношений интерпретировались, как правило, односторонне, а в сложных ситуациях развивалась растерянность.

Общей чертой исследуемых был феномен отстраненности: внешне не теряя эмоциональной адекватности, они оценивали происходящие события с позиции "зрителя". Подобную "независимость" они оценивали положительно и возводили её в ранг самоцели, тем самым, пытаясь скрыть от окружающих свои действительные и мнимые недостатки.

У 127 суицидентов (65,1%) ведущим механизмом компенсации тревоги являлась тщательно замаскированная, основанная на тревожных ожиданиях и предвзятых, безапелляционно-односторонних убеждениях гетероагрессивность. В фантазиях и сновидениях проигрывались жестокие действия по отношению к "обидчику", а в некоторых случаях обследуемые прибегали к анонимной мести. Внимание и личностная позиция отличались обращённостью внутрь себя с концентрацией на чрезмерно широких обобщениях и абстрактных элементах жизни наряду с игнорированием конкретных существенных деталей внешней ситуации.

Содержание мышления обследованных лиц принимало односторонний характер, приобретало тенденцию к постоянному повторению образов и представлений. Негативное эмоциональное содержание этих интеллектуальных итераций поддерживало аффект и блокировало рациональные стратегии поведения. Мышление у суицидентов характеризовалось также неспособностью выявить актуальные аспекты психологических проблем. Противоречивость и своеобразие умозаключений с чрезмерной разветвлен-ностью ассоциативных процессов часто завершалось логическим тупиком и "эскапизмом" из психотравмирующей ситуации. Лег-

ко формировались сверхценные комплексы, ограничивающие целостную оценку ситуации и препятствующие конструктивному преодолению жизненной коллизии. Сверхценные идей отличались односторонностью аргументации, узостью фабулы, отсутствием последовательности в доказательствах.

Перечисленные особенности создавали определенный стиль поведения, когда проявление открытой агрессии подавлялось, удерживая личность в "позиции зрителя" с пассивной надеждой на помощь или удачное стечение обстоятельств. Неумение ослабить влияние отрицательных воздействий снижало способность к компенсации.

Патопсихологическое исследование подтвердило и дополнило клинические выводы о наличии у суицидентов особой структуры личности. Целый ряд черт личности суицидентов весьма специфическим образом и статистически достоверно отличается от таковых у представителей всех изученных групп контроля.

Данные полученные по методике исследования самоотношения (МИС) указывают на особенности суицидентов, включающие неудовлетворенность своими возможностями, сомнение в способности вызывать у окружающих симпатию, уверенность в своей подчиненности внешним обстоятельствам. Одновременно регистрировались, с одной стороны, расположите к себе, согласие с собственными побуждениями, с другой — негативное восприятие "Я" и разочарование, эмоциональная закрытость, интрапу-нитивная направленность аффективных реакций.

Интерпретация данных, полученных с помощью "Хэнд-теста" выявила сочетание низкого показателя психической активности с высоким баллом вероятности агрессивного поведения (+10,6), т.е. наличие противоречия между агрессией и невозможностью её реализации. Для суицидентов оказались характерными эмоциональная зависимость от окружающих и стремление переложить на них ответственность за свои действия, легкость возникновения чувства обиды, нежелание приспосабливаться к социальной среде, повышенные напряженность и тревога. Расчёт степени личностной адаптации по данным "Хэнд-теста" установил у суицидентов вдвое более низкий её уровень (18,4), чем в группе контроля "здоровые" (9,3).

Экстернальность, определяемая у суицидентов с помощью методики УС К, свидетельствовала о том, что суициденты отличались, зависимостью, нерешительностью, слабым самоконтролем,

эмоциональной неустойчивостью, нс способностью самостоятельно разрешить конфликт и найти эффективный выход из фруст-рирующей ситуации.

Исследование, проведённое с помощью методики Люшера, свидетельствовало о сочетании рефлексии, внушаемости, внутренней конфликтности, страха разочарования. Регистрировалось наличие стрессового состояния, повышенного уровня тревоги, искаженной самооценки.

Патопсихологическое исследование подтвердило, что общим для всех суицидентов являлась дефензивность в виде ранимого самолюбия, тревожной мнительности, нравственно-этических или ипохондрических переживаний. В отношениях с окружающими выступала зависимость: повышенная потребность в эмоциональной близости, желание быть принятыми. Скрытая агрессивность, амбивалентность, аффективная напряжённость, застреваемость переживаний, неуверенность в себе, страх негативной оценки, неспособность находить конструктивные способы выхода из сложных ситуаций, интрапунитивная направленность отрицательных эмоций затрудняли межличностные контакты и приводили к развитию тревожно-депрессивных реакций.

Социально-средовые факторы играли важную роль в формировании суицидального поведения у обследованной когорты. Адаптационные способности к военной службе у суицидентов оказались низкими. К специфическим обстоятельствам армейской службы были неспособны адаптироваться 95 человек (65,5%) в условиях мирного времени и 21 человек (42,0%) в боевых условиях. Специфика воинского коллектива с необходимостью подчиняться, укладываться в регламентированный распорядок дня в сочетании с конфликтными взаимоотношениями с сослуживцами способствовали формированию суицидальных тенденций у 71 (49,0%) военнослужащего на территории военных округов и у 21 (42,0%) воевавшего военнослужащего. Негативное отношение к военной службе было выявлено у 51 человека (26,2%) среди всей группы обследованных. Помимо стрессоров военной службы для покушавшихся на самоубийство были значимыми семейные проблемы, возникшие: из-за информационной депривации или известия о смерти, тяжёлой болезни родственника у 83 человек (42,6%); измены девушки или жены у 44 военнослужащих (22,6%). Для 45 человек (23,0%), значимым стрессором была административно-правовая ответственность.

От сониалыю-средовых факторов зависела длительность пре-суицидалького периода. Так продолжительность его у военнослужащих, проходящих службу во внутренних округах, составляла в среднем 3,86 дня, в условиях боевой обстановки — 1,85 дня, т.е. короче, чем в мирных условиях (р < 0,05).\Причём, если присутствовал фактор гибели сослуживцев и переживания вследствие потери боевых товарищей, то пресуицид сокращался до 1,2 суток.

Анализ случаев самоубийств среди участников боевых действий показал, что каждодневная опасность снижала самооценку, притупляла чувство самосохранения, появлялась импульсивность. Подавление эмпатических эмоций, склонность к бурному эмоциональному реагированию сопровождались брутальностью, не соответствующей степени психогенного воздействия. Совокупность нажитых в боевой обстановке характерологических черт являлась "базой" психопатологических проявлений, выявленных у суици-дентов: своеобразного сочетания тревожности, недоверчивости, отгороженности, хронического ощущения угрозы и собственной из-менённости с идеями самообвинения, импульсивностью, дисфо-риями.

При исследовании лиц, совершивших покушение на самоубийство, после восстановления их витальных функций и продуктивного контакта, ретроспективно были установлены характерные для пресуицидального периода психопатологические феномены. Поскольку клиника пресуицидального периода отличается динамичностью, нижеперечисленные симптомы обнаруживали полиморфную меняющуюся картину. С определённой долей условности выделены следующие этапы пресуицида:

- латентный, которому присущи снижение толерантности к эмоциональным нагрузкам, эмоциональная лабильность, пассивные суицидальные мысли, представления, фантазии и т.п.;

- инициальный, включающий аффективные расстройства, своеобразие мышления, неадекватную самооценку, сензитивную реакцию, доминирующую суицидную мысль;

- манифестный, для которого характерны депрессивная реакция, нарушение самосознания, деперсонализация, дереализация, психалгия, полярность мышления, нарушение сна, тревожное возбуждение или напряжённое спокойствие, затем полная девальвация отношения к собственной жизни, сверхценная идея о самоубийстве, дезорганизация сознания.

В зависимости от степени постоянства присутствия психопатологические феномены пресуицида были разделены на облигатные и факультативные. Эти признаки весьма специфичны и при своевременном распознавании являются важнейшим ориентиром для экстренного вмешательства по предотвращению суицида.

Первый этап пресуицида объединял у обследованных снижение способности преодолевать эмоциональные нагрузки, возникавшие в конфликтных ситуациях. Их уязвимость проявлялась в лёгкости перепадов настроения в сторону пониженного, они стремились к установлению эмпатического контакта, который в случае появления сопереживания ослаблял аффективное напряжение. Суицидальные мысли были отрывочными и не доминировали, т.е. не препятствовали рациональному разрешению ситуации, носили характер представлений, фантазий на тему собственной смерти.

На инициальном этапе пресуицидального периода происходило утяжеление аффективных расстройств, гипотимия становилась устойчивой на более длительный период. Внешне исследуемые выглядели понурыми, безучастными, сосредоточенными на неприятных переживаниях. Из показаний свидетелей о поведении лиц, покушавшихся на самоубийство, было выявлено, что в мимике, жестикуляции, модуляциях голоса проецировались тревога, беспокойство, чувство неопределенности, аффективный фон характеризовался полиморфностью. Одновременно присутствовали эмоции астенодепрессивные (тоска и разочарование), стеничес-кие (гнев, обида), ожидания (напряжение). Ретроспективно было установлено, что пресуицидальному периоду была присуща соче-танная симптоматика, а к этапу манифестации она поглощалась тревожно-депрессивной.

Сензитивная реакция проявлялась ощущением собственной неполноценности, моральной несостоятельности, чувством стыда. Претензии на признание сочетались с самоуничижением; заискивающая подчиняемость чужому мнению — с требованиями снисходительного к, себе отношения. Этим обусловливалась глубокая, достигавшая степени амбивалентности, внутренняя противоречивость суицидентов. Амбивалентность сопровождалась двойственным отношением к жизни и смерти, с колебанием мотивации готовности совершить самоубийство и одновременным ожиданием постороннего вмешательства для спасения. Суицидальные мысли периодически приобретали доминирующее значение, были более аф-

фехтивно заряженными, и хотя оценивались критически, но ввиду их интенсивности и стойкости подчиняли себе ближайшие планы.

Завершающий этап пресуицида характеризовался в первую очередь развитием депрессивной реакции с её углублением и расширением структуры. Мучительное чувство собственной вины, подавленное настроение с преобладанием траурно-тоскливого компонента, сопровождалось мыслями о бесперспективности, безысходности. Типичным суицидальным переживанием было всеобъемлющее чувство беспомощности — безнадежности, за которым стояло опасение утраты контроля над собственной личностью и своими поступками.

Практически у всех обследованных суждения были сосредоточены на безрадостных сторонах жизни и воспоминаниях неприятных эпизодов прошлого, в настоящем же выделялись исключительно мрачные события, а будущее окрашивалось тонами безнадежности. Во всех случаях происходила репродукция негативно окрашенных переживаний, потерь, разочарований, личного деструктивного опыта, не ограниченного рамками актуальной психотравмы. Характерным признаком было также нарушение упорядоченности мыслительных процессов с аффективно заряженными сверхценными образованиями. Все это находило отражение в виде полусформировавшихся и противоречивых понятий, смутных и опрометчивых подозрений, неопределенных, туманных высказываний, сомнений и страхов.

У обследуемых отмечались полярно-максималистские оценки себя, окружающих и ситуации, неспособность к компромиссам. Мышление приобретало дихотомичность, которая проявлялась в одновременном сосуществовании полярных моделей выхода из ситуации. Такая диаметральность предполагала невозможность "идеального решения" и способствовала роковому шагу. Мышление исследуемых в пресуицидальном периоде отличалось некоторой инертностью. Аналитико-синтетические функции характеризовались ограничением или сведением к нулю вариантов разрешения конфликта, а также нарушенной оценкой рациональных способов его решения, которые расценивались как неэффективные или неприемлемые.

Исследуемые стремились учитывать и предвидеть даже маловероятные пессимистические возможности по отношению к действительным и мнимым неприятностям. Медлительность, вязкость и недостаточная гибкость течения мыслительного процесса в но-

вых условиях, приводила к однообразному ходу мыслей. Как только обследуемый принимал решение уйти из жизни, он оказывался в "изолированном", "замкнутом", "непроницаемом", но вместе с тем "убедительно-логичном мире", где "каждая деталь соответствовала другой", и каждое происходящее событие "подкрепляло принятое решение". У обследованных выявлялись завышенная оценка угрозы, сниженная целостная оценка ситуации, отсутствие выбора в преодолении жизненной коллизии.

На логический строй мышления оказывало влияние прикованность внимания к негативно окрашенным переживаниям, что укрепляло собственное умозаключение о безысходности своего существования, по типу самоиндукции. Нарушение внимания проявлялось также в неспособности к быстрому и частому переключению с одного явления на другое, отмечались "прилипчивость", застреваемость на одной теме.

Сохраняя сюжетную взаимосвязь, доминирующая мысль о самоубийстве становилась сверхценной: "смерть — единственно разумный, достойный выход из положения". Возникшая на основании переживаний и будучи аффективно заряженной, идея принималась обоснованной, как справедливое наказание и подкреплялась рассуждениями о личной "несостоятельности", "неудобности", "обузе" для окружающих, а также обнажением и ревизией всей прошлой жизни с фиксацией на ошибках, преувеличением их тяжести и бессмысленности прожитого.

Внутренним стимулом к суицидальным действиям являлась невыносимая психическая боль, достигающая порога непереносимости. В отличие от физической боли, которая связана с соматическим неблагополучием, страдание суицидентов, прежде всего, состояли в неистовой психической боли, над которой утрачен контроль. У них возникало чувство невыносимости до такой степени, что при отсутствии желания смерти, появлялось желание избавится от "такой жизни". Психиатрическая оценка таких ощущений относится к области витальных эмоций, витальной тоски по М.И. Аствацатурову (1936).

Общим состоянием психики суицидентов являлось своеобразное "туннельное" сознание (Шнеидеман Э., 1991), которое заключалось в резком ограничении выбора вариантов поведения, обычно доступных сознанию данного человека в конкретной ситуации. Тем не менее, перечисленная симптоматика не была связана с нарушениями ориентировки в окружающей среде, они дейст-

вовали соответственно её реальным свойствам, за исключением неправильной оценки конкретной ситуации.

К факультативным психопатологическим феноменам на манифестном этапе пресуици дального периода относились различные формы нарушенного самосознания. Среди обследованных в 73,3% выявились отдельные изолированные варианты нарушения самосознания, а в 42,1% они сочетались с аутопсихической деперсонализацией, в 21,4% встречались вместе с дереализацией, причём деперсонализация и дереализация встречалась примерно с одинаковой частотой в диагностических подгруппах (рубрика F43 МКБ-10).

При сопоставлении факультативных симптомов и подгрупп психических расстройств, соответствующих диагностическим критериям реакций на тяжелый стресс или расстройств адаптации выявлено наличие превалирующих нарушений самосознания для каждого из вариантов пресуицидального периода.

В пресуицидальном периоде, протекавшем по типу острой реакции на стресс, нарушения самосознания сопровождались частичной утратой актов восприятия и представлений о внешнем мире ("вокруг ничего нет", "все исчезло", "пустота и я в ней"). Чувство утраты собственной активности воспринималось как ощущение внутреннего принуждения, которое проецировалось наружу, во внешний мир. При формальном сходстве с явлением психического автоматизма, существенным отличием является то, что нет чувства "сделанности", влияния извне, суицидент переживает ощущение чуждости и автоматизма исключительно как собственное. Утрата эмоционального резонанса сопровождалось выпадением актов восприятия эмоционального отклика, разобщением с окружающим миром ("нахожусь в стороне от других", "жизнь идет мимо, и я в ней не участвую"). В отличие от истинного эмоционального обеднения, имеется лишь субъективное переживание бесчувствия.

В случаях течения пресуицида по типу расстройства адаптации с преобладанием нарушения эмоций выявлялись нарушения самосознания с "купюрами", обостренной рефлексией, утратой восприятия внутренних ощущений. Обследуемые переживали мучительное чувство изменённости собственной психической деятельности: исчезновение, притупление или инверсию эмоционального отношения к близким людям, способности к сопереживанию, утрату ощущения течения времени. Отмечались значительные за-

Таблица

Нарушения самосознания в пресуицидальном периоде

Варианты нарушения ОРС РАНЭ РАНП

самосознания п % п % п %

"Купюры" сознана« с обостренной рефлехсяей 2 8,0 23 92,0 _ _

Утрата сознания актов восприятия и представлений 11 73,3 4 26,7 - -

Утрата сознания собственной активности 1 »и - - 8 88,8

Утрата сознания эмоций 2 7,4 4 14,8 21 77,8

Утрата сознания активности мышления 5 50,0 3 30,0 2 20,0

Утрата восприятия внутренних ощущений 2 6,7 27 90,0 1 3,3

Утрата сознания индивидуальности 2 11,8 3 17,7 12 70,5

Утрата эмоционального резонанса 7 70,0 2 20,0 1 10,0

труднения в вербализации переживаний и непоследовательность их изложения; от чувства незавершенности беседы суициденты обычно испытывали душевный дискомфорт.

Если же пресуицидальный период протекал в виде расстройства адаптации с преобладанием нарушения поведения, то встречались нарушения самосознания с утратой собственной активности ("всё вдет само по себе, без моего участия", "не чувствую своих усилий, только констатирую"), сознания эмоций ("нет ни хороших, ни плохих") и индивидуальности ("стал безликим", "растворился", "жил по привычке"). Происходило одновременное восприятие невыносимой психической боли и невозможности существовать с ней.

Выявлены различия копинг-механизмов в пресуицидальном периоде. Эмоциональные стратегии преодоления стресса в подавляющем числе случаев были только интрапунитивными. Практически у всех исследуемых вина и ответственность за сложившуюся ситуацию возлагались на себя, и вектор агрессии за неумение или неспособность найти выход адресовался самому субъекту. Для своевременной оценки психического состояния, как суицидоопас-ного, Значимыми являлись поведенческие стратегии преодоления стресса в виде аффилиации, поиска поддержки, призывов о помощи, а также открытые угрозы самоубийства.

Лица с реакциями аутистического типа, способные скрывать или маскировать вынашиваемые втайне намерения, находившиеся на грани самоубийства представляли особые трудности выявления суицидоопасности. Возникающий диссонанс между мыслями и чувствами можно рассматривать как своеобразный вариант алекситимии: при наличии душевных страданий, глубоких переживаний печали, тоски, уныния, обследуемые были неспособны описать или выразить своё состояние. У испытуемых это приводило к нарушению способности опознавать свои эмоциональные переживания, чётко определять их или отличать в них тонкие оттенки значений, а также описывать свои чувства, что порождало иллюзию сохраняющегося контроля над собственным поведением.

Среди когнитивных стратегий преодоления стресса превалировали отказ от преодоления трудностей и мрачность прогноза с проекцией тревоги в будущее. Такие стратегии свидетельствовали о наличии в пресуицидальном периоде сужения сознания. Анализ клинического материала показал, что дезорганизация сознания у суицидентов была обусловлена не только аффективной насыщенностью, но и пресуицидальным дихотомическим мышлением. В ситуации самоубийства происходило транзиторное ограничение самосознания или изменение поля сознания с концентрацией на одной только гибельной цели, исключающей всё остальное содержание — близких, увлечения, интересы. Возникал эффект изолированного, замкнутого, непроницаемого и вместе с тем убедительного мира, в котором каждое происходящее событие подкрепляет принятое решение, а воспоминания не содержат позитивных, антисуицидальных факторов. Косвенным признаком дезорганизованного сознания является краткость, непоследовательность, порой сумбурность посмертных записок, отсутствие даже лаконичной психодинамической ясности.

При изучении критики к совершенному суициду обнаруживалось, что в 45% случаев обследуемые высказывали сожаление о совершенном поступке, 34% не раскаивались в нём, у 17% было констатировано индифферентное отношение. В основном (47,2%) о своём поступке сожалели обследуемые с сенситивным, психастеническим, истероидным радикалом. Безразличное отношение к содеянному преимущественно встречалось у шизоидных личностей (35,7%). Среди не раскаивающихся преобладали лица с эпи-лептоидными чертами (17,1%).

Несмотря на разделение по диагностическим донозологичес-ким группам течения пресуицидального периода суицидентов, у них определялся единый феноменологический комплекс. Клини-ко-психологически выявлялись достоверно значимые различия лишь по отдельным шкалам психологических методик. Так лица с ОАР отличались самыми низкими показателями интернально-сти по УСК и калечности по Хэнд-тесту. Скоротечность пресуи-цида у них, вероятно, обусловлена быстрым истощением адаптивных возможностей и отсутствием или резко сниженным чувством страха за собственную жизнь. Кратковременность пресуицида и меньшее количество акцентуантов среди представителей этой группы подтверждает, что чем интенсивнее и острее психотравма, тем меньше людей, которые могут ей противостоять.У лиц с РАНЭ снижена самоценность и более высокий уровень самообвинения, ди-рективности, что выявляет диссонанс, между выраженным сомнением в ценности собственной личности и установкой на превосходство над другими людьми. Показатели шкал РАНП не отличаются от общего по группе.

Предупреждение самоубийств выходит за рамки только компетенции психиатров и должно решаться путем создания системы, объединяющей меры медицинского, психологического, социального, правового и педагогического характера. В армии смещение акцента профилактических мер в область социальную и психологическую имеет особое значение, так как именно здесь выявляется основная часть причин, приводящих военнослужащих к самоубийству. Эффективность профилактики суицидов в Вооруженных Силах, во многом, определяется выполнением конкретных задач со стороны командиров, их заместителей по воспитательной работе, военных психологов и юристов. В связи с этим необходимо выделить, не вторгаясь в их компетенцию по данной проблеме, мероприятия психолого-педагогического, служебно-пра-вового, медицинского характера. Наши данные позволяют рекомендовать следующие мероприятия медицинского характера:

- проведение допризывных медицинских обследований для своевременной оценки личностных особенностей и поведения подростков, выявление и коррекция факторов неправильного воспитания и эмоциональной депривации;

- на призывном этапе проводить дифференцированную профессиональную ориентацию по результатам личностного тестирования, и выявлять психические либо психосоматические расстройства;

- в период службы медицинскому составу воинских частей и подразделений контролировать условия труда и быта военнослужащих, выявлять факторы, отрицательно влияющие на психическое здоровье военнослужащих и разрабатывать мероприятия, исключающие или уменьшающие это влияние, выявлять предикторы аутоагрессивного поведения с последующим выделением таких лиц в группу риска;

- на протяжении всей службы проводить динамическое наблюдение за группой риска, отслеживать возможные предпосылки психогений и факторы провоцирующие суицидальное поведение, своевременно распознавать и устранять состояния, несущие потенциальную угрозу самоубийства, купировать кризисные состояния в условиях стационара.

Таким образом, представленные материалы позволили уточнить и получить новые данные об относительно константных личностных особенностях суицидента и выяснить психопатолошче-ские феномены, присущие пресуицидальному периоду, что может быть использовано для выявления суицидоопасных контингентов и организации соответствующих мер профилактики.

ВЫВОДЫ

1. Результаты клинико-психопатологического исследования стресс-провоцированного суицидального поведения показали, что течение пресуицидального периода у всех суицидентов сопровождались расстройствами, которые соответствовали диагностическим критериям реакции на тяжелый стресс или расстройства адаптации (рубрика F43 МКБ-10). В 41% случаев определялись расстройства адаптации с преобладанием нарушения эмоций; в 33% случаях — расстройства адаптации с преобладанием нарушения поведения; в 26% наблюдений состояние соответствовало диагностическим критериям острой реакции на стресс.

2. Выявлены специфические особенности личности, повышающие риск стресс-провоцированного суицидального поведения, к числу которых относились дефензивность (ранимость, впечатлительность, лёгкость возникновения тревоги, опасений и страхов); повышенная лабильность аффективной сферы с тенденцией к быстрой эскалации и кумуляции аффективного напряжения; са-

мосознание с пессимистической окраской; феномен отстраненности; анонимная гетероагрессивность.

3. Психологическое обследование показало наличие у суи-цидентов типичных личностных черт, в частности особенностей в системе интерперсональных отношений и схеме строения самоотношения;

3.1. Данные методики исследования самоотношения (МИС) указывали на сочетание негативного восприятия собственного "Я" и интрапунитивной направленности аффективных реакций.

3.2. Интерпретация данных, полученных с помощью "Хэнд-теста", показала низкую психологическую активность обследованных суицидентов в сочетании с высоким баллом вероятности агрессивного поведения (+10,6), что дало основание считать, что именно наличие противоречия между агрессией и невозможностью её реализовать приводит к аугоагрессии.

3.3. Существенное преобладание экстернальности, определяемое у суицидентов с помощью методики УСК, свидетельствовало о нарушении способности контролировать развитие текущих событий и возможность-самостоятельно разрешить конфликты, найти эффективный выход из фрустрирующей ситуации.

3.4. Исследование, проведённое с помощью методики Лю-шера, свидетельствовало о наличии у суицидентов внутренней конфликтности, искаженной самооценки, повышенного уровня тревога.

4. Установлена отягощенная наследственность у суициден-тов, представленная аффективной патологией (резкие и глубокие колебания настроения в 23,8%, дисфории, агрессивность, импульсивность в 24,6%, аутоагрессия в 8,2%), что в совокупности с неблагоприятными условиями семейного воспитания (31,3%) и социальной микросреды (24,1%) коррелировало с наличием доминирующих черт характера, увеличивающих риск суицидального поведения в условиях психоэмоционального стресса.

5. У суицидентов выявлена низкая способность адаптироваться к условиям военной службы. К специфическим условиям армейской службы были неспособны приспособиться 65,5% в условиях мирного времени и 42,0% в условиях театра военных действий. Негативное отношение к военной службе и нежелание служить вообще, как непринятие армейского быта в целом, обнаружены в 26,2% среди всей обследованной основной группы.

6. Анализ клинического материала позволил выделить об-лигатные и фахультативные психопатологические феномены пре-суицидального периода.

6.1. К облигатным психопатологическим феноменам пресуи-цидального периода относились следующие проявления: расстройства эмоций по выраженности и содержанию нарушений от эмоциональной лабильности через утяжеление полиморфных аффективных расстройств к сензитивной и затем к депрессивной реакции с ее углублением и усложнением структуры; расстройства мышления с инертностью, дихотомичностью и полярно-максималисти-ческими оценками; продуктивные расстройства мышления от пассивных суицидальных мыслей и представлений к сюжетно связанной доминирующей и сверхцеиной идее; прикованность внимания, влияющая на интенцию (направленность) суждений к негативно окрашенным переживаниям.

6.2. К факультативным психопатологическим феноменам пресуицидального периода относились патология самосознания, которая от неадекватной самооценки, девальвации отношения к собственной жизни, по мере углубления проявлялась превалированием определённых нарушений самосознания, характерным для каждого из диагностических вариантов стресс-провоцированного пресуицидального периода, дереализацией, транзиторным "ограничением" самосознания или дезорганизацией сознания.

7. Установлены следующие три этапа пресуицидального периода: латентный, которому присущи снижение толерантности к эмоциональным нагрузкам, эмоциональная лабильность, пассивные суицидальные мысли, представления, фантазии; инициальный, включающий аффективные расстройства, неадекватную самооценку, сензитивную реакцию, доминирующую суицидную мысль; манифестный, для которого характерны депрессивная реакция, нарушение самосознания, деперсонализация, дереализация, психалгия, полная девальвация собственной жизни, сверхценная идея о самоубийстве, транзиторное ограничение самосознания или дезорганизация сознания.

8. В условиях боевой обстановки длительность пресуици-дального периода сокращалась, и составляла в среднем 1,85 дня, т.е. короче, чем в мирных условиях (3,86 дня), с достоверностью различия р<0,05. В случае гибели сослуживцев и переживания вследствие потери боевых товарищей длительность пресуицида со-

кращалась до 1,2 дней. Сокращение продолжительности пресуи-цидального периода в условиях боевой обстановки зависело не только от воздействия экстремальных стрессоров как таковых, но в большей мере от нажитой деформации личности комбатанта. Условия боевых действий снижали самооценку военнослужащих, подавляли эмпатические эмоции, притупляли чувство самосохранения, у них приобретались навыки агрессивности, склонность к бурному эмоциональному реагированию, что приводило к характерологической деформации в виде комбатантного изменения личности по дефензивному типу.

9. При призыве необходимо учитывать наличие предикторов возможного суицидального поведения, а также выраженность личностных черт. При решении вопроса о годности к военной службе военнослужащие, совершившие суицидальные попытки и обнаруживающие при обследовании указанные выше особенности характера, мышления, эмоционального реагирования не подлежат призыву или должны быть уволены из армии.

10. Профилактику суицидального поведения военнослужащих необходимо проводить комплексно, включая психолого-педагогические, служебно-правовые, медицинские мероприятия. Основной медицинской задачей является своевременное выявление лиц с повышенным суицидным риском, распознавание и купирование состояний, несущих потенциальную угрозу суицида и, главное, ликвидация условий, их порождающих.

СПИСОКРАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Фастовцов ПА. К вопросу о деперсонализации в пресуицидаль-ном периоде. // Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения-СПб., 1997. - С.203. (Соавт.: Нечипоренко В.В., Литвинцев С.В., Снед-ков Е.В.).

2. Фастовцов Г.Л. Некоторые психопатологические феномены в пресуицидальном периоде. // Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения - СПб., 1997. - С.204. (Соавт.: Нечипоренко В.В., Литвинцев СВ., Снедков Е.В.).

3/ Фастовцов ПА. Обследование суицидентов по методике Хэнд-Тест. // Тезисы докладов итоговой конференции военно-научного общества слушателей и клинических ординаторов I факультета — СПб., 1997. - С150-151.

4. Фастовцов ПА. Деперсонализация в пресуицидальном периоде. // Тезисы докладов итоговой конференции военно-научного общества слушателей и клинических ординаторов I факультета — СПб., 1997.- С151-151

5. ФастоЕцоз ПА. Структура некоторых личностных особенностей и суицидальный риск. // Актуальные проблемы пограничной психиатрии - СПб., 1998. - С.201-202. (Соавт.: Витал Г.Ф., Снедков Е.В.).

6. Фастозцов ГЛ. Информативность обследования суицидентов с применением теста Лютера. // Актуальные вопросы военной психиатрии, к 275-летию отечественной психиатрии — М., 1998. — С.75.

7. Фастовцов ПА. Суицидальное поведение, возникающее в условиях дезадаптации. // Актуальные проблемы клинической и экстремальной психиатрии. Юбилейная научная конференция, посвященная 60-летию профессора В.В. Нечипоренко - СПб., 2001. - С. 123-125.

8. Фастовцов ПА. Состояние психического здоровья военнослужащих и пути совершенствования психиатрической помощи в Вооружённых силах России // Социальная и клиническая психиатрия т. 13., № 2., 2003. - С.68 - 72. (Соавт.: Литвшщев СВ., Шамрей В.К., Резник А.М., Фадеев А.С., Арбузов АЛ.).

9. Фастовцов ПА. Суицидальное поведение военнослужащих в условиях дезадаптации // Актуальные вопросы охраны здоровья населения. Сб. научных статей. - Краснодар, 2003. - С378-380.

10. Фастовцов П.А. Особенности формирования стресс-провоци-рованного суицидального поведения военнослужащих // принято к печати в Boeimo-Медицинский журнал, в 2003 г. (Соавт.: Резник А.М.).

Сдано в набор 28.01.04 г. Подписано в печать 3.02.04 г. Формат 84x108/32. Бумага офсетная №1. Печать офс. Усл. печ. л. 1,5. Тирах /00 . Заказ '11. Цена договорная.

Набрано и отпечатано в Редакционном отделе Государственного научного центра социальной н судебной психиатрии им.В.П.Сербского 119992 ГСП-2, Москва, Кропоткинский пер., 23.

Самоубийство продолжает оставаться трагической проблемой человечества. Её осмысливают писатели и философы, юристы и психологи, врачи и религиозные деятели. Этот способ ухода из жизни выбирают лица разного возраста, пола, профессий, образовательного и культурного уровня. В их числе - здоровые и трудоспособные, которые могли бы жить, приносить радость близким и пользу обществу. По сведениям Всемирной организации здравоохранения, ежегодно в мире кончают жизнь самоубийством около полумиллиона человек, то есть более тысячи ежедневно [223]. Считается, что при количестве самоубийств до 10 человек на 100 тысяч населения, страна имеет низкий уровень самоубийств, от 10 до 20 - средний, более 20 - высокий.

При этом необходимо подчеркнуть, что уровень самоубийств - важная характеристика общественного здоровья, которое эксперты ООН считают основным критерием качества жизни населения, важным индикатором социального, экономического и политического состояния общества. Применительно к суицидам это положение имеет первостепенное значение, тем более что определение самоубийства как «нанесение себе вреда» относит его к категории устранимой (предотвратимой) смертности. Вместе с тем проблема самоубийства, с раскрытием его причин, смысла, предпосылок, мотивов, побудительных факторов, культуральных установок и тем более - обоснованных путей профилактики всё еще далека от разрешения, как в медицинском, так и социальном плане.

Публикация статистических данных по данному вопросу в нашей стране стала закрытой с 30-х годов прошлого века после ликвидации сектора социальных аномалий при Центральном статистическом управлении и была восстановлена в открытой печати лишь в 1989 году. После распада СССР статистические данные на пространстве СНГ регулярно представляет только Россия.

Проведенный на их основе анализ позволяет сделать вывод о том, что в нашей стране в 90-е годы произошло резкое увеличение показателя числа самоубийств на 100 тысяч населения. Так, если в 80-е годы он колебался в пределах от 25 до 30 случаев, то в дальнейшем динамика роста этого показателя стала выглядеть угрожающе и в течение 1992-1998 годов в результате самоубийств ежегодно погибает около 60 тысяч человек. В настоящее время число официально зарегистрированных завершенных самоубийств уже превысило данный показатель, а среди мужского населения он составляет - 72,5. Динамика самоубийств по Российской Федерации (на 100 тыс.) составила: 2000 -41,2; 2001 - 41,5; 2002 - 42,3 [223]. В абсолютных цифрах можно сказать, что ежегодные потери России от самоубийств сопоставимы с численностью населения небольшого города, а ежедневные составляют от 140 до 160 человек.

41,1 ©—

39,4

-О—

37,6

-о—

35,4

41,5 —©

42,3

27,1

27

О ~ ■ 26,7

26,1

25,2

-О 25,3

26

25

-1-1-1-1-1-1-1-1

1995 г 1996 г 1997 г 1998 г 1999 г 2000 г 2001 г 2002 г

•"^—Россия <^#«*"ВС РФ

Рис.1. Соотношение среднестатистических данных числа самоубийств в России и Вооруженных Силах (на 100 тыс. человек)

Вероятность совершения суицидальных действий молодыми людьми в три и более раза превышает аналогичный показатель у старших возрастных групп [10, 21, 43, 168, 74, 204]. Самоубийства у лиц в возрасте до 25 лет составляют примерно 19% от общего числа суицидов [86]. Именно к этой возрастной группе относятся военнослужащие срочной службы. Наблюдаемый высокий уровень числа самоубийств, особенно среди мужчин молодого возраста, делает эту проблему актуальной и для Вооруженных Сил РФ. Динамика самоубийств среди военнослужащих (на 100 тыс.) составила в 2000 — 25,3; 2001 - 26,0; 2002 — 25,0. По данным Главного управления воспитательной работы в 2001 году рост самоубийств в Вооруженных Силах составил 15%. [107]. Суицидальные попытки и членовредительство является одной из основных причин направления солдат срочной службы на психиатрическое обследование [252].

Хотя число самоубийств, среди военнослужащих гораздо меньше, чем среди гражданской молодежи, самоубийства солдат срочной службы и продолжающийся их рост среди офицеров вызывают обоснованную озабоченность. Даже единичный случай самоубийства всегда вызывает отрицательный резонанс, тяжело сказывается на психологическом климате воинского коллектива, что губительно отражается на уровне боеготовности и боеспособности, как в мирное, так и в военное время, в зонах локальных вооруженных конфликтов в частности.

Общепризнанно, что только 25% суицидов совершается психически больными, остальные самоубийства приходятся на лиц с пограничной психической патологией и практически здоровых. В Вооруженных Силах РФ каждый пятый-шестой из погибших - самоубийца, из них психическими* расстройствами различного уровня до совершения суицида страдали только 510% военнослужащих. Остальные самоубийства совершаются психически здоровыми людьми при неблагоприятных для них жизненных ситуациях.

Феномен самоубийства у практически здоровых лиц труднообъясним в отличие от лиц с выраженной психической патологией, суицидальные действия которых диктуются галлюцинаторно-бредовыми или иными болезненными переживаниями. Поэтому, если у лиц, уровень психических расстройств которых достигает психотической глубины, суицидальные действия можно предвидеть и своевременно купировать такие состояния, то при расстройствах относимых к «малой» психиатрии сделать этого практически невозможно. Ученые давно ищут корни этого явления и не только в окружающей индивидуум среде, в смене, в развитии и во взаимодействии отдельных факторов, заполняющих эту среду, но и в самом индивидууме. В каждом конкретном случае человек сам добровольно выбирает способы решения жизненных проблем, поэтому любые факторы социологического характера являются только лишь предпосылкой для совершения суицида, но отнюдь не представляют его. Интерес к исследованию личности суицидента связан с тем что, само по себе изучение различного рода факторов, способствующих суицидальным актам, недостаточно для понимания механизма принятия суицидального решения (Коржевская В.Ф. 1980 г.). Особенно труден научный подход к изучению суицидов, совершаемых формально здоровыми лицами [5, 9, 32]. Изучение в отдельности конфликтных ситуаций, особенностей личности или эмоциональной сферы суицидента не позволили убедительно объяснить механизм самоубийств у практически здоровых лиц. Наиболее затруднительным, оказалось, дать объяснение непосредственному моменту совершения суицида [46, 63, 175, 333].

Именно это обстоятельство со всей остротой поставило проблему изучения пресуицидального поведения и научной разработки таких профилактических мер, которые бы позволили предвидеть и своевременно купировать действия личности в направлении трагического выбора.

Существует достаточно веских оснований утверждать, что решить эту задачу в отношении психически здоровых людей значительно легче, чем в случаях наличия заболеваний, относящихся к сфере «малой» психиатрии [97, 168, 190].

Корни суицида обнаруживаются не только в окружающей индивидуума среде, смене, в развитии и взаимосвязи её отдельных факторов, но и в самой личности, во внутреннем мире. Несомненно, что в каждом конкретном случае психически здоровый человек самостоятельно выбирает способы решения своих жизненных проблем, в том числе трагические. Можно согласиться, что любые социальные факторы выступают лишь предпосылкой суицида, но не предопределяют его однозначно [9, 16, 22, 200].

В этой связи особую актуальность приобретает изучение механизмов принятия суицидального решения, путей его реализации вплоть до непосредственного совершения трагического действия [7, 17, 188, 230, 243, 334].

Представляется, что наиболее перспективным средством решения данной задачи может стать интегративная (комплексная) оценка каждого суици-дента по трем параметрам: личность, сознание, эмоции с обязательным учетом их взаимодействия и взаимовлияния [132, 133, 229].

В русле этой методологической установки выполнялось предлагаемое исследование.

Актуальность исследования обусловлена следующими обстоятельствами:

- стабильно высоким уровнем самоубийств в армейской среде, тенденцией к его повышению за последнее десятилетие и связанный с этим негативный резонанс в обществе;

- недостаточной изученностью психопатологических феноменов пресуицидального периода и закономерностей их динамики;

- неопределённостью критериев оценки пресуицидального периода;

- недостаточным объемом и низкой эффективностью психопрофилактических и лечебно-реабилитационных мероприятий, направленных на предупреждение и коррекцию психических отклонений у лиц склонных к суициду.

Целью исследования является предупреждение самоубийств в воинском коллективе на основе комплексного клинико-психологического изучения особенностей стресс-провоцированного суицидального поведения и установления критериев суицидоопасности у военнослужащих.

В связи с поставленной целью выполнение работы было направлено на решение следующих задач:

1. Изучить характер пограничных психических расстройств у военнослужащих с единственным эпизодом стресс-провоцированного суицидального поведения, не имевших признаков текущего психического заболевания или психотического состояния;

2. Выявить общие личностные особенности психически здоровых военнослужащих, повышающие риск суицидального поведения с использованием клинико-психопатологического и патопсихологического метода;

3. Установить значение доминирующих черт характера и роль социальной среды в развитии суицидального поведения в условиях психоэмоционального стресса;

4. Оценить структуру клинико-психопатологических феноменов пре-суицидального периода, представить их клинико-динамическую характеристику и диагностические критерии, уточнив этапы пресуицидального периода с учётом корреляции выраженности и динамики психопатологических расстройств;

5. Провести сравнительный анализ суицидального поведения у военнослужащих в мирное время и в условиях боевой обстановки с целью разработки практических рекомендаций по выявлению, качественной оценке и коррекции психического состояния суицидоопасного контингента военнослужащих, реабилитации, определения оптимальных принципов военно-врачебной экспертизы.

Научная новизна.

В результате комплексного обследования лиц, совершивших суициды и покушавшихся на самоубийство, получены новые сведения о предиспозици-онных личностных суицидогенных комплексах, факультативных и облигат-ных психопатологических признаках пресуицида. Описаны варианты течения и этапы психогенно спровоцированного суицидального поведения. Выявлены характерные особенности каждого из этих вариантов, их количественные и качественные параметры, структурно-динамические соотношения. Показана диагностическая и прогностическая значимость факторов, влияющих на уровень суицидальности, что существенно важно для организации комплексной профилактики самоубийств и покушений на самоубийство.

Практическая значимость работы.

Выявлены личностные особенности, присущие здоровым лицам, совершившим самоубийство. Дана клиническая характеристика психопатологических феноменов пресуицидального периода, определены наиболее характерные признаки. Установлены их сочетания, определяющие наибольшую суицидоопасность. Выделены облигатные и факультативные симптомы, уточнена их парадигма значимости на этапах динамики периода пресуицида. Выявленные закономерности формирования и течения пресуицидального периода военнослужащих могут улучшить клинико-суицидологическую оценку и качество психиатрической работы. Предложены клинико-психологические методы исследования, направленные на экспресс-оценку суицидоопасности личности. Настоящая работа имеет значение не только для психиатров при проведении судебно-психиатрических экспертиз, для амбулаторного и госпитального звена, но и при проведении профилактической работы проводимой в войсках специалистами, ответственными за сохранение и укрепление здоровья военнослужащих.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Стресс-провоцированный пресуицидальный период сопровождается расстройствами, соответствующими диагностическим критериям реакции на тяжелый стресс или расстройства адаптации в соответствии с рубрикой Р43 по МКБ-10;

2. Возникновение и развитие пресуицидального периода связано с сочетанием психотравмирующего воздействия и триггерных личностных особенностей. У лиц, предрасположенных к самоубийству имеются общие психолого-психиатрические характеристики;

3. Существуют облигатные и факультативные психопатологические феномены пресуицидального периода, позволяющие уточнить специфические этапы пресуицида;

4. Длительность пресуицидального периода зависит не только от макро - и микросоциальных условий, но и от наличия, выраженности константных (постоянных) личностных особенностей как заложенных конституционально, так и нажитых в условиях экстремальных стрессоров;

5. Профилактические мероприятия по выявлению суицидоопасных контингентов должны быть комплексными и включать психолого-педагогические, служебно-правовые, медицинские и экспертные.

Апробация работы и реализация полученных результатов. Основные положения работы доложены и обсуждены на Проблемном совете по клинической и социальной психиатрии ГНЦ С и СП им. В.П. Сербского (Москва, октябрь 2003). По теме диссертации опубликованы 10 печатных работ. Результаты исследования используются в практической работе психиатров-экспертов 111 Центра судебно-медицинских и криминалистических экспертиз МО РФ, 595 Центральной судебно-медицинской лаборатории ВМФ, в преподавательской работе кафедры психиатрии Государственного института усовершенствования врачей МО РФ.

ВЫВОДЫ

1. Результаты клинико-психопатологического исследования стресс-провоцированного суицидального поведения показали, что течение пресуи-цидального периода у всех суицидентов сопровождается расстройствами, которые соответствуют диагностическим критериям реакции на тяжелый стресс или расстройства адаптации (рубрика Б43 МКБ-10). В 41% случаев определялись расстройства адаптации с преобладанием нарушения эмоций; в 33% случаях - расстройства адаптации с преобладанием нарушения поведения; в 26% наблюдений состояние соответствуют диагностическим критериям острой реакции на стресс.

2. Выявлены специфические особенности личности повышающие риск стресс-провоцированного суицидального поведения, к числу которых относятся дефензивность (ранимость, впечатлительность, лёгкость возникновения тревоги, опасений и страхов); повышенная лабильность аффективной сферы с тенденцией к быстрой эскалации и кумуляции аффективного напряжения; самосознание с пессимистической окраской; феномен отстраненности; анонимная гетероагрессивность.

3. Психологическое обследование показало наличие у суицидентов типичных личностных черт, в частности особенностей в системе интерперсональных отношений и схеме строения самоотношения;

3.1. Данные методики исследования самоотношения (МИС) указывают на сочетание негативного восприятия собственного «Я» и интрапунитивной направленности аффективных реакций.

3.2. Интерпретация данных, полученных с помощью «Хэнд-теста», показала низкую психологическую активность обследованных суицидентов в сочетании с высоким баллом вероятности агрессивного поведения (+10,6), что даёт основание считать, что именно наличие противоречия между агрессией и невозможностью её реализовать приводит к аутоагрессии.

3.3. Существенное преобладание экстернальности, определяемое у суицидентов с помощью методики УСК, свидетельствует о нарушении способности контролировать развитие текущих событий и возможности самостоятельно разрешить конфликты, найти эффективный выход из фрустри-рующей ситуации.

3.4. Исследование, проведённое с помощью методики Люшера, свидетельствовало о наличии у суицидентов внутренней конфликтности, искаженной самооценки, повышенного уровня тревоги.

4. Установлена отягощённая наследственность у суицидентов, представленная аффективной патологией (резкие и глубокие колебания настроения в 23,8%, дисфории, агрессивность, импульсивность в 24,6%, аутоагрес-сия в 8,2%), что в совокупности с неблагоприятными условиями семейного воспитания (31,3%) и социальной микросреды (24,1%) коррелировало с наличием доминирующих черт характера, увеличивающих риск суицидального поведения в условиях психоэмоционального стресса.

5. У суицидентов установлена низкая способность адаптироваться к условиям военной службы. К специфическим условиям армейской службы были неспособны приспособиться 65,5% в условиях мирного времени и 42,0% в условиях театра военных действий. Негативное отношение к военной службе и нежелание служить вообще, как непринятие армейского быта в целом выявлены в 26,2% среди всей обследованной основной группы.

6. Анализ клинического материала позволил выделить облигатные и факультативные феномены пресуицидального периода.

6.1. К облигатным психопатологическим феноменам пресуицидального периода относятся: расстройства эмоций по выраженности и содержанию нарушений от эмоциональной лабильности через утяжеление полиморфных аффективных расстройств к сензитивной и затем к депрессивной реакции с её углублением и расширением структуры; расстройства мышления с инертностью, дихотомичностью и полярно-максималистическими оценками; продуктивные расстройства мышления от пассивных суицидальных мыслей и представлений к сюжетно связанной доминирующей и сверхценной идее; прикованность внимания, влияющая на интенцию (направленность) суждений к негативно окрашенным переживаниям.

6.2. К факультативным психопатологическим феноменам пресуицидального периода относится патология самосознания, которая от неадекватной самооценки, девальвации отношения к собственной жизни, по мере углубления проявляется превалированием определённых нарушений самосознания характерным для каждого из диагностических вариантов стресс-провоцированного пресуицидального периода, дереализацией, транзиторным «ограничением» самосознания или дезорганизацией сознания.

7. Установлены следующие этапы пресуицидального периода: латентный, которому присущи снижение толерантности к эмоциональным нагрузкам, эмоциональная лабильность, пассивные суицидальные мысли, представления, фантазии; инициальный, включающий аффективные расстройства, неадекватную самооценку, сензитивную реакцию, доминирующую суицидную мысль; манифестный, для которого характерны депрессивная реакция, нарушение самосознания, деперсонализация, дереализация, психалгия, полная девальвация собственной жизни, сверхценная идея о самоубийстве, тран-зиторное ограничение самосознания или дезорганизация сознания.

8. В условиях боевой обстановки длительность пресуицидального периода сокращалась, и составляла в среднем 1,85 дня, т.е. короче, чем в мирных условиях (3,86 дня), с достоверностью различия р < 0,05. В случае гибели сослуживцев и переживания вследствие потери боевых товарищей длительность пресуицида сокращалась до 1,2 суток. Сокращение продолжительности пресуицидального периода в условиях боевой обстановки зависит не только от воздействия экстремальных стрессоров как таковых, но в большей мере от нажитой деформации личности комбатанта. Условия боевых действий снижали самооценку военнослужащих, подавляли эмпатические эмоции, притупляли чувство самосохранения, у них приобретались навыки агрессивности, склонность к бурному эмоциональному реагированию, что приводило к характерологической деформации в виде комбатантного изменения личности по дефензивному типу.

9. При призыве необходимо учитывать наличие предикторов возможного суицидального поведения, а также выраженность личностных черт. При решении вопроса о годности к военной службе военнослужащие, совершившие суицидальные попытки и обнаруживающие при обследовании указанные выше особенности характера, мышления, эмоционального реагирования не подлежат призыву или должны быть уволены из армии.

10. Профилактика суицидального поведения военнослужащих необходимо проводить комплексно, включая психолого-педагогические, служебно-правовые, медицинские мероприятия. Основной медицинской задачей является своевременное выявление лиц с повышенным суицидным риском, распознавание и купирование состояний, несущих потенциальную угрозу суицида и, главное, ликвидация условий, их порождающих.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Высокая распространённость самоубийств среди военнослужащих, за последнее десятилетие, свидетельствует о том, что изучение психопатологических феноменов пресуицидального периода является серьёзной медицинской проблемой и имеет большую социальную значимость. Односторонняя психологическая трактовка не может исчерпывающим образом объяснить клинической картины пресуицида, а сугубо психотический подход страдает недооценкой роли личности и её взаимодействия с окружающей средой. Тормозящее влияние на оценку суицидального поведения оказывает исторически сложившееся чрезмерное преувеличение роли социальных факторов и глубоких психотических расстройств. Полученные данные свидетельствуют о сложности и многогранности проблемы самоубийства, о недостаточной изученности ряда её важнейших аспектов. Разрешение затронутых вопросов чрезвычайно актуально для теории и практики военной психиатрии. Отсюда понятна необходимость его изучения и важность знания широким кругом врачей разных специальностей.

Правильное изучение вопроса о самоубийцах и самоубийствах возможно не только с учетом социально-бытовых условий и элементов личности, а в их взаимодействии и в их динамическом развитии. Только так может быть выяснена роль дисгармонического отношения между ними для развития стремления к самоубийству. Нельзя изучать данные болезненные явления вне окружающих условий и нельзя считать, что только внешние моменты могут играть исключительную роль в болезненном состоянии у определенного лица. На наш взгляд существенный недостаток социологической школы Дюрк-гейма заключается в том, что они учитывали только внешние социально-экономические моменты, не углубляясь в изучение психических механизмов. Самоубийство, взятое отдельно, представляется выражением индивидуальной деятельности, но вместе с тем оно неразрывно связано с обществом, как источником внешних неблагоприятных раздражителей. Здесь возникает замкнутый круг нарастания болезненных проявлений у индивидуума и болезненных проявлений социума.

Среди военнослужащих подавляющий контингент суицидентов составляют практически здоровые лица, те, которые до совершения самоубийств не выявляли признаков нервно-психической патологии и не допускали грубых поведенческих нарушений (ввиду чего, естественно, не находились под наблюдением психиатра). При этом феномен самоубийства у практически здоровых лиц оказался наиболее труднообъяснимым в отличии от лиц с выраженной психической патологией, у которых обычно имеется определённый стереотип патологического реагирования. Комплекс факторов, способствующих реализации суицидальных мыслей у практически здоровых лиц, значительно шире лежит, преимущественно, в области личностной структуры с её особенностями и возможностями реагировать на психотравмирующие ситуации.

Отправной точкой для комплексного анализа 195 случаев основной группы явилось изучение разнообразных по возникновению, проявлениям, тяжести расстройств возникших в пресуицидальном периоде. Исследование клинико-динамических соотношений позволило рассмотреть изучаемую проблему в разных аспектах, в тесной взаимосвязи относящихся к ней вопросов. В обследованной группе «практически здоровых» лиц, у которых период декомпенсации протекал в виде суицидального поведения, были проанализированы предиспозиционные черты личности, изменяющие устойчивость инстинкта самосохранения, и условия их формирования.

В основной группе лиц с суицидальным поведением были проанализированы предиспозиционные черты личности, изменяющие устойчивость инстинкта самосохранения, и условия их формирования. Отягощенная наследственность среди обследованных лиц с суицидальными действиями встречалась у 84 человек, что составило 43,1%. Среди обследованных с психопатологически отягощенной наследственностью у 20 (23,8%) близких родственников были диагносцированы эндогенные заболевания, картина которых, помимо типичной психотической симптоматики, сопровождалась резкими и глубокими колебаниями настроения; 48 (24,6%) имели одного из родителей страдающего хроническим алкоголизмом которым были присущи дисфории, агрессивность, импульсивность. Следовательно, анализ анамнестических сведений установил наличие аффективной патологии различной глубины у родственников суицидентов.

В большинстве случаев обследуемые воспитывались в неблагоприятных условиях. Состав семьи был неполным или «деформированным» у 61 чел. (31,3%). У 109 обследованных (55,9%) имели место «искаженные» типы воспитания. Чаще всего это были обстановка эмоционального отвержения — 27 чел. (24,8%), повышенная моральная ответственность - 23 чел. (21,1%), потворствующая гиперпротекция - 19 чел. (17,4%). В детском и подростковом возрасте серьёзные конфликтные отношения в микросоциальной среде прослеживались у 47 суицидентов (24,1%). Низкая школьная успеваемость вследствие социально-педагогической запущенности отмечалась в 51 случае (26,2%).

В результате проведённого исследования установлено, что эндогенные конституциональные механизмы в совокупности с неблагоприятными влияниями семейного воспитания и социальной микросреды способствовали формированию доминирующих черт характера с повышенным риском суицидального поведения в условиях психоэмоционального стресса.

В детско-подростковом возрасте у 35 обследованных основной группы (18,0%) преобладал пассивный паттерн поведения, в 24 случаях (12,3%) -демонстративный, импунитивные формы встречались в 41 случае (21,0%).

В результате клинического и патопсихологического анализа группы суицидентов было выявлено 149 акцентуированных личностей (76,4%). Анализ клинического материала показал, что личностная предиспозиция к развитию суицидального поведения не ограничивалась рамками тех или иных вариантов акцентуаций. Независимо от наличия конкретного типа «классической» акцентуации характера и даже при отсутствии таковой, у всех лиц исследуемой группы в структуре личности выявлялись сходные,. специфические черты и особенности, которые могут рассматриваться в качестве факторов, повышающих риск стресс-провоцированного суицидального поведения.

Среди этиопатогенетически значимых личностных факторов риска суицидального поведения исследование позволило выделить следующие:

Всем обследованным оказались присущи дефензивность, ранимость, впечатлительность, лёгкость возникновения тревоги, опасений и страхов, напряжённость при формировании длительных прогнозов. 46 суицидентам (23,6%) были свойственны заостренное чувство долга и ответственности в сочетании с тревожными сомнениями в своей способности соответствовать образу идеального «Я». Взаимоотношения с окружающими строились ими, исходя из собственных завышенных требований, и невозможности обходиться без близких, чувственно окрашенных контактов. С одной стороны, это затрудняло коммуникативные связи, с другой - обусловливало чрезмерную привязанность и зависимость от значимого субъекта.

Характерной особенностью аффективной сферы суицидентов являлась, её чрезвычайная лабильность с тенденцией к кумуляции аффекта. Отмечалась аффективная ригидность в виде длительных переживаний своих успехов и неудач. Легкость возникновения и последующая аффективная насыщенность отрицательно окрашенных переживаний сопровождались снижением интеллектуального контроля и самооценки, что приводило к блокаде рациональности, конструктивной логики в оценке ситуации и в самооценке. Для них было характерно усложнение негативно окрашенных эмоций, их «лиги-рование», «обрастание», с искажением реальности в собственных представлениях.

Особенностью волевой сферы являлись напряженность влечений и обостренное стремление к удовлетворению потребностей. В анамнезе 40,5% обследованных можно было проследить различные формы аддикции - от коллекционирования и «работоголизма» до эпизодического употребления психоделических веществ.

Было установлено, что самосознание (диалог с самим собой) у суицидентов отличалось пессимистической окраской («в любом коллективе меня начинают презирать», «рано или поздно всем становятся очевидными мои слабые места») и нарушением способности оценивать адекватность собственных суждений и действий. Повседневные проблемы межличностных взаимоотношений интерпретировались, как правило, односторонне, а в сложных ситуациях развивалась растерянность.

Общей чертой исследуемых был феномен отстраненности: внешне не теряя эмоциональной адекватности, они оценивали происходящие события с позиции «зрителя». Подобную «независимость» они оценивали положительно и возводили её в ранг самоцели, тем самым, пытаясь скрыть от окружающих свои действительные и мнимые недостатки.

У 127 суицидентов (65,1%) ведущим механизмом компенсации тревоги являлась тщательно замаскированная, основанная на тревожных ожиданиях и предвзятых, безапелляционно-односторонних убеждениях гетероагрессив-ность. В фантазиях и сновидениях проигрывались жестокие действия по отношению к «обидчику», а в некоторых случаях обследуемые прибегали к анонимной мести. Внимание и личностная позиция отличались обращённостью внутрь себя с концентрацией на чрезмерно широких обобщениях и абстрактных элементах жизни наряду с игнорированием конкретных существенных деталей внешней ситуации.

Содержание мышления обследованных лиц принимало односторонний характер, приобретало тенденцию к постоянному повторению образов и представлений. Негативное эмоциональное содержание этих интеллектуальных итераций поддерживало аффект и блокировало рациональные стратегии поведения. Мышление у суицидентов характеризовалось также неспособностью выявить актуальные аспекты психологических проблем. Противоречивость и своеобразие умозаключений с чрезмерной разветвленностью ассоциативных процессов часто завершалось логическим тупиком и «эскапизмом» из психотравмирующей ситуации. Легко формировались сверхценные комплексы, ограничивающие целостную оценку ситуации и препятствующие конструктивному преодолению жизненной коллизии. Сверхценные идеи отличались односторонностью аргументации, узостью фабулы, отсутствием последовательности в доказательствах.

Перечисленные особенности создавали определенный стиль поведения, когда проявление открытой агрессии подавлялось, удерживая личность в «позиции зрителя» с пассивной надеждой на помощь или удачное стечение обстоятельств. Неумение ослабить влияние отрицательных воздействий снижало способность к компенсации.

Патопсихологическое исследование подтвердило и дополнило клинические выводы о наличии у суицидентов особой структуры личности. Целый ряд черт личности суицидентов весьма специфическим образом и статистически достоверно отличается от таковых у представителей всех изученных групп контроля.

Данные полученные по методике исследования самоотношения (МИС) указывают на особенности суицидентов, включающие неудовлетворенность своими возможностями, сомнение в способности вызывать у окружающих симпатию, уверенность в своей подчинённости внешним обстоятельствам. Одновременно регистрировались, с одной стороны, расположение к себе, согласие с собственными побуждениями, с другой - негативное восприятие «Я» и разочарование, эмоциональная закрытость, интрапунитивная направленность аффективных реакций.

Интерпретация данных, полученных с помощью «Хэнд-теста» выявила сочетание низкого показателя психической активности с высоким баллом вероятности агрессивного поведения (+10,6), т.е. наличие противоречия между агрессией и невозможностью её реализации. Для суицидентов оказались характерными эмоциональная зависимость от окружающих и стремление переложить на них ответственность за свои действия, легкость возникновения чувства обиды, нежелание приспосабливаться к социальной среде, повышенные напряженность и тревога. Расчёт степени личностной адаптации по данным «Хэнд-теста» установил у суицидентов вдвое более низкий её уровень (18,4), чем в группе контроля «здоровые» (9,3).

Существенное преобладание экстернальности (менее 5,5), определяемое у суицидентов с помощью методики УСК, свидетельствовало о том, что суициденты отличались зависимостью, нерешительностью, слабым самоконтролем, эмоциональной неустойчивостью, не способностью самостоятельно разрешить конфликт и найти эффективный выход из фрустрирующей ситуации.

Исследование, проведённое с помощью методики Люшера, свидетельствовало о сочетании рефлексии, внушаемости, внутренней конфликтности, страха разочарования. Регистрировалось наличие стрессового состояния, повышенного уровня тревоги, искаженной самооценки.

Патопсихологическое исследование подтвердило, что общим для всех суицидентов являлась дефензивность в виде ранимого самолюбия, тревожной мнительности, нравственно-этических или ипохондрических переживаний. В отношениях с окружающими выступала зависимость: повышенная потребность в эмоциональной близости, желание быть принятыми. Скрытая агрессивность, амбивалентность, аффективная напряжённость, застреваемость переживаний, неуверенность в себе, страх негативной оценки, неспособность находить конструктивные способы выхода из сложных ситуаций, интрапуни-тивная направленность отрицательных эмоций затрудняли межличностные контакты и приводили к развитию тревожно-депрессивных реакций.

Социально-средовые факторы играли важную роль в формировании суицидального поведения у обследованной когорты. Адаптационные способности к военной службе у суицидентов оказались низкими. К специфическим обстоятельствам армейской службы были неспособны адаптироваться 95 человек (65,5%) в условиях мирного времени и 21 человек (42,0%) в боевых условиях. Специфика воинского коллектива с необходимостью подчиняться, укладываться в регламентированный распорядок дня в сочетании с конфликтными взаимоотношениями с сослуживцами способствовали формированию суицидальных тенденций у 71 (49,0%) военнослужащего на территории военных округов и у 21 (42,0%) воевавшего военнослужащего. Негативное отношение к военной службе было выявлено у 51 человека (26,2%) среди всей группы обследованных. Помимо стрессоров военной службы для покушавшихся на самоубийство были значимыми семейные проблемы возникшие: из-за информационной депривации или известия о смерти, тяжёлой болезни родственника у 83 человек (42,6%); измены девушки или жены у 44 военнослужащих (22,6%). Для 45 человек (23,0%), значимым стрессором была административно-правовая ответственность.

От социально-средовых факторов зависела длительность пресуицидального периода. Так продолжительность его у военнослужащих, проходящих службу во внутренних округах, составляла в среднем 3,86 дня, в условиях боевой обстановки - 1,85 дня, т.е. короче, чем в мирных условиях (р < 0,05). Причём, если присутствовал фактор гибели сослуживцев и переживания вследствие потери боевых товарищей, то пресуицид сокращался до 1,2 суток.

Анализ случаев самоубийств среди участников боевых действий показал, что каждодневная опасность снижала самооценку, притупляла чувство самосохранения, появлялась импульсивность. Подавление эмпатических эмоций, склонность к бурному эмоциональному реагированию сопровождались брутальностью, не соответствующей степени психогенного воздействия. Совокупность нажитых в боевой обстановке характерологических черт являлась «базой» психопатологических проявлений, выявленных у суицидентов: своеобразного сочетания тревожности, недоверчивости, отгороженности, хронического ощущения угрозы и собственной изменённости с идеями самообвинения, импульсивностью, дисфориями.

При исследовании лиц, совершивших покушение на самоубийство, после восстановления их витальных функций и продуктивного контакта, ретроспективно были установлены характерные для пресуицидального периода психопатологические феномены. Поскольку клиника пресуицидального периода отличается динамичностью, нижеперечисленные симптомы обнаруживали полиморфную меняющуюся картину. С определённой долей условности удалось выделить следующие этапы пресуицида:

- латентный, которому присущи снижение толерантности к эмоциональным нагрузкам, эмоциональная лабильность, пассивные суицидальные мысли, представления, фантазии и т.п.;

- инициальный, включающий аффективные расстройства, своеобразие мышления, неадекватную самооценку, сензитивную реакцию, доминирующую суицидную мысль;

- манифестный, для которого характерны депрессивная реакция, нарушение самосознания, деперсонализация, дереализация, психалгия, полярность мышления, нарушение сна, тревожное возбуждение или напряжённое спокойствие, затем полная девальвация отношения к собственной жизни, сверхценная идея о самоубийстве, дезорганизация сознания.

В зависимости от степени постоянства присутствия психопатологические феномены пресуицида были разделены на облигатные и факультативные. Эти признаки весьма специфичны и при своевременном распознавании являются важнейшим ориентиром для экстренного вмешательства по предотвращению суицида.

Первый этап пресуицида объединял у обследованных снижение способности преодолевать эмоциональные нагрузки, возникавшие в конфликтных ситуациях. Их уязвимость проявлялась в лёгкости перепадов настроения в сторону пониженного, они стремились к установлению эмпатического контакта, который в случае появления сопереживания ослаблял аффективное напряжение. Суицидальные мысли были отрывочными и не доминировали, т.е. не препятствовали рациональному разрешению ситуации, носили характер представлений, фантазий на тему собственной смерти, которые были возможными, но не обязательными.

На инициальном этапе пресуицидального периода происходило утяжеление аффективных расстройств, гипотимия становилась устойчивой на более длительный период. Внешне исследуемые выглядели понурыми, безучастными, сосредоточенными на неприятных переживаниях. Из показаний свидетелей о поведении лиц, покушавшихся на самоубийство, было выявлено, что в мимике, жестикуляции, модуляциях голоса проецировались тревога, беспокойство, чувство неопределенности, аффективный фон характеризовался полиморфностью. Одновременно присутствовали эмоции астено-депрессивные (тоска и разочарование), стенические (гнев, обида), ожидания (напряжение). Ретроспективно было установлено, что пресуицидальному периоду была присуща сочетанная симптоматика, а к этапу манифестации она поглощалась тревожно-депрессивной. Сензитивная реакция проявлялась ощущением собственной неполноценности, моральной несостоятельности, чувством стыда. Суицидальные мысли периодически приобретали доминирующее значение, были более аффективно заряженными, и хотя оценивались критически, но ввиду их интенсивности и стойкости подчиняли себе ближайшие планы.

Завершающий этап пресуицида характеризовался в первую очередь развитием депрессивной реакции с её углублением и расширением структуры. Мучительное чувство собственной вины, подавленное настроение с преобладанием траурно-тоскливого компонента, сопровождались мыслями о бесперспективности, безысходности. Типичным суицидальным переживанием было всеобъемлющее чувство беспомощности — безнадежности, за которым стояло опасение утраты контроля над собственной личностью и своими поступками. Практически у всех обследованных суждения были сосредоточены на безрадостных сторонах жизни и воспоминаниях неприятных эпизодов прошлого, в настоящем же выделялись исключительно мрачные события, а будущее окрашивалось тонами безнадежности. Во всех случаях происходила репродукция негативно окрашенных переживаний, потерь, разочарований, личного деструктивного опыта, не ограниченного рамками актуальной психотравмы.

Характерным признаком было такое нарушение упорядоченности мыслительных процессов с аффективно заряженными сверхценными образованиями. Все это находило отражение в виде полусформировавшихся и противоречивых понятий, смутных и опрометчивых подозрений, неопределенных, туманных высказываний, сомнений и страхов.

У обследуемых отмечались полярно-максималистские оценки себя, окружающих и ситуации, неспособность к компромиссам. Мышление приобретало дихотомичность, которая проявлялась в одновременном сосуществовании полярных моделей выхода из ситуации. Такая диаметральность предполагала невозможность «идеального решения» и способствовала роковому шагу. Мышление исследуемых в пресуицидальном периоде отличалось некоторой инертностью. Аналитико-синтетические функции характеризовались ограничением или сведением к нулю вариантов разрешения конфликта, а также нарушенной оценкой рациональных способов его решения которые расценивались как неэффективные или неприемлемые. Исследуемые стремились учитывать и предвидеть даже маловероятные пессимистические возможности по отношению к действительным и мнимым неприятностям. Медлительность, вязкость и недостаточная гибкость течения мыслительного процесса в новых условиях, приводила к однообразному ходу мыслей. Как только обследуемый принимал решение уйти из жизни, он оказывался в «изолированном», «замкнутом», «непроницаемом», но вместе с тем «убедительно-логичном мире», где «каждая деталь соответствовала другой», и каждое происходящее событие «подкрепляло принятое решение». У обследованных выявлялись завышенная оценка угрозы, сниженная целостная оценка ситуации, отсутствие выбора в преодолении жизненной коллизии.

На логический строй мышления оказывало влияние прикованность внимания к негативно окрашенным переживаниям, что укрепляло собственное умозаключение о безысходности своего существования, по типу самоиндукции. Нарушение внимания проявлялось в неспособности к быстрому и частому переключению с одного явления на другое, отмечались «прилипчивость», застреваемость на одной теме.

Сохраняя сюжетную взаимосвязь, доминирующая мысль о самоубийстве становилась сверхценной: «смерть - единственно разумный, достойный выход из положения». Возникшая на основании переживаний и будучи аффективно заряженной, идея принималась обоснованной, как справедливое наказание и подкреплялась рассуждениями о личной «несостоятельности», «неудобности», «обузе» для окружающих, а также обнажением и ревизией всей прошлой жизни с фиксацией на ошибках, преувеличением их тяжести и бессмысленности прожитого.

Высокомерные претензии на признание сочетались с самоуничижением; заискивающая подчиняемость чужому мнению - с требованиями снисходительного к себе отношения. Этим обусловливалась глубокая, достигавшая степени амбивалентности, внутренняя противоречивость суицидентов. Амбивалентность в пресуициде сопровождалась двойственным отношением к жизни и смерти, с готовностью совершить самоубийство и одновременным ожиданием постороннего вмешательства, т.е. желание умереть одновременно сосуществовало с желанием спасения. По нашему мнению, является патог-номоничным одновременное взывание о помощи и аутоагрессивные действия.

Внутренним стимулом к суицидальным действиям являлась невыносимая психическая боль, достигающая порога непереносимости. В отличие от физической боли, которая связана с соматическим неблагополучием, страдание суицидентов, прежде всего, состояли в неистовой психической боли, над которой утрачен контроль. У них возникало чувство невыносимости до такой степени, что при отсутствии желания смерти, появлялось желание избавится от «такой жизни». Психиатрическая оценка таких ощущений относится к области витальных эмоций, витальной тоски по М.И. Аствацатурову (1936).

Общим состоянием психики суицидентов являлось такое, своеобразное, «туннельное» сознание заключалось в резком ограничении выбора вариантов поведения, обычно доступных сознанию данного человека в конкретной ситуации. Тем не менее, перечисленная симптоматика не была связана с нарушениями ориентировки в окружающей среде, они действовали соответственно её реальным свойствам, за исключением неправильной оценки конкретной ситуации.

К факультативным психопатологическим феноменам на манифестном этапе пресуицидального периода относились различные формы нарушенного самосознания. Среди обследованных в 73,3% выявились отдельные изолированные варианты нарушения самосознания, а в 42,1% они сочетались с ау-топсихической деперсонализацией, в 21,4% встречались вместе с дереализацией, причём деперсонализация и дереализация встречалась примерно с одинаковой частотой в диагностических подгруппах (рубрика ¥43 МКБ-10).

При сопоставлении факультативных симптомов и подгрупп психических расстройств, соответствующих диагностическим критериям реакций на тяжелый стресс или расстройств адаптации выявлено наличие превалирующих нарушений самосознания для каждого из вариантов пресуицидального периода.

В пресуицидальном периоде, протекавшем по типу острой реакции на стресс, нарушения самосознания, сопровождались частичной утратой актов восприятия и представлений о внешнем мире («вокруг ничего нет», «все исчезло», «пустота и я в ней»). Чувство утраты собственной активности воспринималось как ощущение внутреннего принуждения, которое проецировалось наружу, во внешний мир. При формальном сходстве с явлением психического автоматизма, существенным отличием является то, что нет чувства «сделанности», влияния извне, суицидент переживает ощущение чуждости и автоматизма исключительно как собственное. Утратой сознания активности мышления («не думаю», «нет памяти», «только слушаю», «сначала говорю не думая, потом доходит»). Утрата эмоционального резонанса (выпадение актов восприятия эмоционального отклика, разобщение с окружающим, миром, «нахожусь в стороне от других», «жизнь идет мимо, и я в ней не участвую»). В отличие от истинного эмоционального обеднения, имеется лишь субъективное переживание бесчувствия.

В случаях течения пресуицида по типу расстройства адаптации с преобладанием нарушения эмоций выявлялись нарушения самосознания с «купюрами», обостренной рефлексией, утратой восприятия внутренних ощущений. Обследуемые переживали мучительное чувство изменённости собственной психической деятельности: исчезновение, притупления или инверсия эмоционального отношения к близким людям, способности к сопереживанию и контакту с окружающими, утрату ощущения течения времени. Отмечались значительные затруднения в вербализации переживаний и непоследовательность их изложения; от чувства незавершенности беседы суициденты обычно испытывали душевный дискомфорт.

Если же пресуицидальный период протекал в виде расстройства адаптации с преобладанием нарушения поведения, то встречались нарушения самосознания с утратой собственной активности («всё идёт само по себе, без моего участия», «не чувствую своих усилий, только констатирую»), сознания эмоций («нет ни хороших, ни плохих») и индивидуальности («стал безликим», «растворился», «жил по привычке»). Происходило одновременное восприятие невыносимой психической боли и невозможности существовать с ней.

Выявлены различия копинг - механизмов в пресуицидальном периоде. Эмоциональные стратегии преодоления стресса в подавляющем числе случаев были только интрапунитивными. Практически у всех исследуемых вина и ответственность за сложившуюся ситуацию возлагались на себя, и вектор агрессии за неумение или неспособность найти выход адресовался самому субъекту. Для своевременной оценки психического состояния, как суицидо-опасного, значимыми являлись поведенческие стратегии преодоления стресса в виде аффилиации, поиска поддержки, призывов о помощи, а также открытые угрозы самоубийства.

Лица с реакциями аутистического типа, способные скрывать или маскировать вынашиваемые втайне намерения, находившиеся на грани самоубийства представляли особые трудности при выявлении суицидоопасности. Возникающий диссонанс между мыслями и чувствами можно рассматривать как своеобразный вариант алекситимии: при наличии душевных страданий, глубоких переживаний печали, тоски, уныния, обследуемые были неспособны описать или выразить своё состояние. У испытуемых это приводило к нарушению способности опознавать свои эмоциональные переживания, чётко определять их или отличать в них тонкие оттенки значений, а также описывать свои чувства, что порождало иллюзию сохраняющегося контроля над собственным поведением.

Среди когнитивных стратегий преодоления стресса превалировали отказ от преодоления трудностей и мрачность прогноза с проекцией тревоги в будущее. Такие стратегии свидетельствовали о наличии в пресуицидальном периоде сужения сознания. Анализ клинического материала показал, что дезорганизация сознания у суицидентов была обусловлена не только аффективной насыщенностью, но и пресуицидальным дихотомическим мышлением. В ситуации самоубийства происходило транзиторное ограничение самосознания или изменение поля сознания с концентрацией на одной только гибельной цели, исключающим всё остальное содержание — близких, увлечения, интересы. Возникал эффект изолированного, замкнутого, непроницаемого и вместе с тем убедительного мира, в котором каждое происходящее событие подкрепляет принятое решение, а воспоминания не содержат позитивных, антисуицидальных факторов. Косвенным признаком дезорганизованного сознания является краткость, непоследовательность, порой сумбурность посмертных записок, отсутствие даже лаконичной психодинамической ясности.

При изучении критики к совершенному суициду обнаруживалось, что в 45% случаев обследуемые высказывали сожаление о совершенном поступке,

- 13034% не раскаивались в нём, у 17% было констатировано индифферентное отношение. В основном (47,2%) о своём поступке сожалели обследуемые с сенситивным, психастеническим, истероидным радикалом. Безразличное отношение к содеянному преимущественно встречалось у шизоидных личностей (35,7%). Среди не раскаивающихся преобладали лица с эпилептоидными чертами (17,1%).

Несмотря на разделение по диагностическим донозологическим группам течения пресуицидального периода суицидентов, у них определялся единый феноменологический комплекс. Клинико-психологически выявлялись достоверно значимые различия лишь по отдельным шкалам психологических методик. Так лица с ОАР отличались самыми низкими показателями интер-нальности по УСК и калечности по Хэнд-тесту. Скоротечность пресуицида у них, вероятно, обусловлена быстрым истощением адаптивных возможностей и отсутствием или резко сниженным чувством страха за собственную жизнь. Кратковременность пресуицида и меньшее количество акцентуантов среди представителей этой группы подтверждает, что чем интенсивнее и острее психотравма, тем меньше людей, которые могут ей противостоять. У лиц с НР снижена самоценность и более высокий уровень самообвинения, директивное™, что выявляет диссонанс, между выраженным сомнением в ценности собственной личности и установкой на превосходство над другими людьми. Показатели шкал ПХР не отличаются от общего по группе.

Предупреждение самоубийств выходит за рамки только компетенции психиатров и должно решаться путем создания системы, объединяющей меры медицинского, психологического, социального, правового и педагогического характера. В армии смещение акцента профилактических мер в область социальную и психологическую имеет особое значение, так как именно здесь выявляется основная часть причин, приводящих военнослужащих к самоубийству. Эффективность профилактики суицидов в Вооруженных Силах, во многом, определяется выполнением конкретных задач со стороны командиров, их заместителей по воспитательной работе, военных психологов и юристов. В связи с этим необходимо выделить, не вторгаясь в их компетенцию по данной проблеме, мероприятия психолого-педагогического, служебно-правового, медицинского характера. Наши данные позволяют рекомендовать следующие мероприятия медицинского характера:

- проведение допризывных медицинских обследований для своевременной оценки личностных особенностей и поведения подростков, выявление и коррекция факторов неправильного воспитания и эмоциональной де-привации;

- на призывном этапе проводить дифференцированную профессиональную ориентацию по результатам личностного тестирования, и выявлять психические либо психосоматические расстройства;

- в период службы медицинскому составу частей и подразделений изучать условия труда и быта военнослужащих, выявлять факторы, отрицательно влияющие на психическое здоровье военнослужащих и разрабатывать мероприятия, исключающих или уменьшающих это влияние. Выявлять предикторы аутоагрессивного поведения с последующим выделением группы риска;

- на протяжении всей службы проводить динамическое наблюдение за группой риска, отслеживать возможных предпосылок психогений и факторов провоцирующих суицидальное поведение. Своевременное распознавание и устранение состояний, несущих потенциальную угрозу самоубийства, купирование кризисных состояний в условиях стационара.

Таким образом, представленные материалы позволили уточнить и получить новые данные об относительно константных личностных особенностях суицидента и выяснить психопатологические феномены, присущие пре-суицидальному периоду, что может быть использовано для выявления суи-цидоопасных контингентов и организации соответствующих мер профилактики.

Таковы обобщённые и далеко не исчерпывающие представления о сущности пресуицидального периода. Не все вопросы, освещённые в диссертации, разработаны одинаково глубоко и полно. Некоторые из них носят постановочный, дискуссионный или гипотетический характер. Перспективным направлением дальнейших научных исследований является междисциплинарный подход. Практическое решение проблемы будет осуществимо при комплексном изучении медицинских и социальных аспектов самоубийства.

В целом, для подтверждения нашей гипотезы, необходимо продолжение исследования, изучив в этом ключе лиц склонных к аутодеструктивному поведению. А также, исследовать защитные механизмы на всех уровнях (психологическом, физиологическом, метаболическом, морфологическом) и сопоставив их, ответить на вопрос: почему они не срабатывают, сохраняя человека, как существо, не изменяя личность по невротическому или психотическому варианту.