Автореферат и диссертация по медицине (14.01.06) на тему:Механизмы формирования, клинические особенности и профилактика суицидального поведения у больных с психическими расстройствами

На правах рукописи

№4601503

РАСПОПОВА НАТАЛЬЯ ИВАНОВНА

МЕХАНИЗМЫ ФОРМИРОВАНИЯ, КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ И ПРОФИЛАКТИКА СУИЦИДАЛЬНОГО ПОВЕДЕНИЯ У БОЛЬНЫХ С ПСИХИЧЕСКИМИ РАССТРОЙСТВАМИ

Специальность 14.01.06-Психиатрия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

2 9 ДПР 2010

Москва - 2010

004601503

Работа выполнена в Республиканском научно-практическом центре психиатрии, психотерапии и наркологии Министерства здравоохранения Республики Казахстан.

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Положйй Борис Сергеевич Официальные оппоненты:

Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Чуркин Александр Александрович

доктор медицинских наук, профессор Войцех Владимир Федорович доктор медицинских наук, профессор Макаров Виктор Викторович

Ведущее учреждение: ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет»

Защита диссертации состоится 18 мая 2010 года в 14 часов на заседании Диссертационного совета Д.208.024.01 при ФГУ «Государственном научном центре социальной и судебной психиатрии им.В. П. Сербского». Адрес: 119991 г. Москва, Кропоткинский пер.,23

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного научного центра социальной и судебной психиатрии им.В.П.Сербского

Авторефератразослан «_»

Ученый секретарь Диссертационного совета кандидат медицинских наук

И.Н. Винникова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Изучение причин суицидального поведения и разработка эффективных программ превенции суицидов являются одной из основных медико-социальных проблем современности. Результаты многочисленных эпидемиологических исследований свидетельствуют об устойчивой тенденции к росту показателей частоты самоубийств в различных регионах мира (Дмитриева Т.Б., Положий Б.С., 1994-2006; Кудьярова Г.М., 2000; Войцех В.Ф., 2006; Cantor С.Н. et al., 1995; Agerbo Е. et al., 2002; Qin P. et al., 2003; Hawton К. et al., 2005; Robert 1. et al., 2006).

По данным Всемирной организации здравоохранения (2008), ежегодно в мире от самоубийств погибает 1 миллион человек. Смертность вследствие суицидов превосходит ежегодные мировые показатели смертности от убийств и военных конфликтов (Hawton К., 2005). Еще более высокой является частота суицидальных попыток, в 10-20 раз превосходящая частоту завершенных суицидов. В литературе этот феномен получил название «феномена айсберга», где завершенные суициды - это лишь его верхушка, а суицидальные попытки - подводная часть. При этом только один из четырех случаев суицидальных попыток приводит к контакту с профессиональной системой здравоохранения и может быть учтен в статистических данных (Diekstra R.F.W., 1993).

Казахстан в последние годы стабильно входит в число государств с неблагоприятной суицидальной обстановкой. В 2007 году смертность от самоубийств в республике составила 26,9 на 100 000 населения. Этот показатель оценивается как высокий, т. к. по мировым стандартам уровень самоубийств, превышающий 20 случаев на 100 000 населения в год, считается критическим. Социальная значимость данной проблемы возлагает на отечественную науку ответственность за разработку научно обоснованных методов профилактики суицидов с учётом современных социально-экономических условий Республики Казахстан.

Неослабевающий интерес исследователей всего мира направлен на изучение факторов, определяющих риск суицидального поведения. В многочисленных зарубежных работах отмечается, что в значительной мере суицидальный риск связан с состоянием психического здоровья. По данным многих авторов (Murphy G.E., Wetzel R.D., 1982; Egeland J.A., Sussex J.N, 1985; Wagner B.M, 1997; Rossau C.D., Mortensen P.B, 1997;

Emborg С, 1999; Appleby L. et al, 2000; Runeson B.S. et al, 2003; Hoyer E.H. et al., 2000;), психические расстройства у суицидентов выявляются в 30 -90% случаев. Судя по такому разбросу показателей, оценка роли психической патологии в генезе суицидального поведения до настоящего времени остается неоднозначной. Это обусловлено тем, что исследования суицидального поведения чаще выполняются в рамках социологических, психологических, психоаналитических, но не клинических концепций.

Клинические аспекты суицидального поведения у лиц с психическими расстройствами в отечественной и зарубежной литературе рассматриваются преимущественно в рамках отдельных нозологических форм психических расстройств. Достоверно показан высокий уровень суицидального риска у больных с депрессивными расстройствами (Илешева Р.Г., 1981; Лапин И.А, 2005; Bostwick J.M., Pankratz V.S., 2000; Angst J. et al., 2005; Coryell W, Young E.A., 2005), шизофренией (Маркие Л .A., 1972; Данилова М.Б. с соавт., 1987; Измайлова Н.Т., 1998; Black D.W., 1988; Cohen L.J. et al., 1990; Bourgeois M. et al, 2004; Palmer B.A. et al, 2005), некоторыми психогенными психическими расстройствами (Данилова М.Б, 1978; Головизина О.Л, 2005; Apter А. et al, 2003; Vickers К. et al, 2004; Black D.W. et al, 2004; Pompiii M. et al, 2004).

Согласно концепции А.Г.Амбрумовой и В.А.Тихоненко (1978), получившей свое дальнейшее развитие в работах последователей этой школы (Войцех В.Ф, 1998-2006; Лапин И.А, 2005), суицид представляет собой интегративный результат воздействия различных социальных, психологических и патопсихологических факторов, а его генез определяется их соотношением. Несомненным достоинством данной концепции является её комплексный характер, однако для разработки дифференцированных подходов к диагностике, терапии и профилактике суицидального поведения у лиц с психическими расстройствами необходимо более глубокое знание отдельных механизмов формирования мотивации суицидального поведения, представляющих сложное взаимодействие психопатологических, личностных и ситуационных факторов.

Согласно определению ВОЗ, общее здоровье понимается как состояние, которому свойственно не только отсутствие болезней или физических недостатков, но и полное физическое, душевное и социальное благополучие. Состояние человека, решившего покончить жизнь самоубийством, явно не соответствует вышеуказанным критериям,что предопределяет необходимость оказания этим лицам медико-социальной помощи.

В последние годы значительно возрос интерес к изучению вопросов качества жизни лиц с психическими расстройствами и влияния социальных факторов нариск суицидального поведения (Дмитриева Т.Б., Положий Б.С., 1994-2006; Dervic К. et al., 2004; Garlow S. et al.( 2005). В зарубежной литературе выделяются такие факторы суицидального риска, как неблагоприятная семейная ситуация (Heikkinen М.Е. et al., 1997; Kposowa A.J., 2000), финансовые трудности (Johansson S.E., Sundquist J., 1997; Lewis G. et al., 1998; Platt S. et al, 2000; Mortensen P.B. et al, 2000;), демографические проблемы (Qin P. et al, 2003), но вопрос о роли социальных факторов в формировании суицидальных тенденций у психически больных продолжает оставаться недостаточно изученным.

Существующие сведения о генезе суицидального поведения свидетельствуют о многоплановости данной проблемы и необходимости объединения усилий различных дисциплин в ее углубленном изучении. Вместе с тем, до настоящего времени нет единого подхода к определению места и роли психических расстройств в сложном взаимодействии факторов, участвующих в генезе суицидального поведения, недостаточно изучено влияние социальных факторов на патологически измененные и сохранные структуры личности. Проводимые в настоящее время профилактические мероприятия по предупреждению суицидального поведения у лиц с психическими расстройствами остаются недостаточно эффективными, что требует разработки новых научно обоснованных методов повышения их результативности.

Таким образом, недостаточная научная разработанность и высокая медико-социальная значимость проблемы профилактики суицидов у больных с психическими расстройствами определяют актуальность исследования.

Цель работы. Целью исследования является создание дифференцированных программ профилактики суицидов у больных с психическими расстройствами на основе определения механизмов формирования суицидального поведения и разработки их клинической типологии.

Основные задачи работы.

В соответствии с поставленной целью выделены следующие задачи исследования:

1. Установить клинико-психопатологические, личностно-психо-логические и ситуационные (социально-стрессовые) факторы риска

суицидального поведения у больных с психическими расстройствами.

2. Разработать клиническую типологию механизмов формирования суицидального поведения у больных с психическими расстройствами.

3. Определить и систематизировать клинические характеристики продуктивно-психопатологических механизмов суицидального поведения у больных с психическими расстройствами.

4. Определить и систематизировать клинические характеристики негативно-психопатологических механизмов суицидального поведения у больных с психическими расстройствами.

5. Определить и систематизировать клинические характеристики личностно-психологических механизмов суицидального поведения у больных с психическими расстройствами.

6. Установить факторы риска и частот}' повторных суицидальных действий у больных с различными механизмами суицидального поведения.

7. Разработать дифференцированные (с учетом механизмов формирования суицидального поведения) программы профилактики суицидов у больных с психическими расстройствами.

Основные положения, выносимые на защиту диссертационной работы:

1. Формирование суицидального поведения у больных с психическими расстройствами представляет собой процесс взаимодействия психопатологических, личностных и ситуационных факторов, определяющийся типом механизма суицидального поведения.

2. Основными механизмами формирования суицидального поведения у психически больных являются: продуктивно-психопатологический, негативно-психопатологический и личностно-психологический. Соответственно, в первом из них ведущую роль играет продуктивная психопатологическая симптоматика, во втором - негативная психопатологическая симптоматика, в третьем - психологические особенности личности.

3. Формированию стойкости суицидальных тенденций и рециди-вированию суицидального поведения у больных с психическими расстройствами способствуют их неблагоприятное течение, зачастую связанное с отказом или нерегулярным приемом лекарств; злоупотребление алкоголем, отсутствие суицидологической бдительности у родственников

больных и врачей-психиатров; неблагоприятные социальные и личностно-психологические факторы. Все это определяет необходимость комплексного применения медикаментозных, психотерапевтических и социореабилитационных методов в профилактике повторных суицидальных действий у психически больных.

4. Знание механизмов формирования суицидального поведения и применение дифференцированных по этому показателю программ профилактики у больных с психическими расстройствами позволяет повысить эффективность оказываемой им профилактической и лечебно-реабилитационной помощи.

Научная новизна. Получены новые данные о клинико-психо-патологических, личностно-психологических и ситуационных факторах риска суицидального поведения у больных с психическими расстройствами. Впервые разработана клиническая типология механизмов суицидального поведения у больных с психическими расстройствами, основанная на анализе взаимосвязи между основными факторами (психопатологический синдром - личность - ситуация), детерминирующими его развитие. Впервые выделены и систематизированы клинические характеристики основных механизмов суицидального поведения психически больных. На основе полученных данных проведен сравнительный анализ социо-демографических, клинических и личностно-психологических характеристик у больных с различными механизмами суицидального поведения. Установлены факторы риска повторных суицидальных действий у больных с психическими расстройствами. Разработаны дифференцированные программы профилактики суицидального поведения с учетом основного механизма его формирования.

Теоретическая значимость. Предложен новый методологический подход к изучению мотивации суицидального поведения у больных с психическими расстройствами, базирующийся на комплексной оценке взаимодействия клинико-психопатологических, личностно-психологических и ситуационных факторов и выделении ведущего системообразующего звена - механизма суицидального поведения. Разработанная на основе этого подхода клиническая типология механизмов суицидального поведения у больных с психическими расстройствами позволяет определить наиболее вероятный для пациента механизм формирования суицидальной мотивации, что дает возможность сделать лечебно-

реабилитационные и профилактические мероприятия белее целенаправленными и эффективными.

Практическая ценность работы. Разработанная в результате исследования клиническая типология механизмов суицидального поведения' у больных с психическими расстройствами положена в основу новых подходов к его терапии и профилактике. Это будет способствовать лучшему пониманию.и решению сложных клинико-диагностических, проблем, возникающих при выборе лечебно-реабилитационной тактики в отношении больных с психическими расстройствами и суицидальным поведением. Знание его механизмов дает возможность индивидуализировать подход к больному и прогнозировать наиболее вероятный для него механизм формирования суицидальной мотивации при рецидивах суицидального поведения. Разработанные дифференцированные программы профилактики суицидов у больных с психическими расстройствами, ориентированные на отдельные типы механизмов суицидального поведения, позволяют расширить возможности своевременной диагностики суицидоопасных состояний у психически больных и повысить эффективность оказываемой им лечебно-профилактической помощи.

Реализация и внедрение результатов работы.

Результаты исследования внедрены в практическую деятельность Республиканского научно-практического центра психиатрии, психотерапии и наркологии Министерства здравоохранения Республики Казахстан, а также 17 региональных психиатрических и наркологических учреждений республики. По результатам исследования получен инновационный патент на изобретение Республики Казахстан (А61В 5/16): «Способ определения степени риска суицидального поведения».

Апробация работы и публикация материалов исследования.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на Международной научно-практической конференции «Стратегия развития здравоохранения Республики Казахстан (Алматы, 2003); II Съезде психиатров, наркологов, психотерапевтов Республики Казахстан (Павлодар, 2004); Международной научно-практической конференции «Современные инновационные технологии в области профилактики, лечения заболеваний и медицинской реабилитации (Астана - Ессентуки, 2004); Международной научно-практической конференции «Проблемы

биоэтики в здравоохранении XXI века» (Алматы, 2005); Юбилейной конференции «V Авиценновские международные чтения» (Бухара, 2005); Международной конференции «Современные направления судебной экспертизы: Методика экспертного анализа преступлений» (Алматы, 2005); Международной научно-практической конференции «Психосоциальное благополучие мегаполиса» (Астана, 2008), Третьем национальном конгрессе по социальной психиатрии «Социальная психиатрия будущего» (Москва, 2008), III Съезде психиатров, психотерапевтов, наркологов и медицинских психологов Республики Казахстан (Алматы, 2009); заседании Проблемного совета по клинической и социальной психиатрии ГНЦ социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского (Москва, 2009).

Результаты исследования опубликованы в 45 научных работах, из них 7 - в изданиях, рецензируемых ВАК РФ.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 460 страницах машинописного текста, из них 357 страниц основного текста. Состоит из введения, семи глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы (624 источника, из них опубликованных в Казахстане и России - 337, иностранных 287), и приложения. В тексте диссертации приведено 25 клинических наблюдений, 20 таблиц и 40 рисунков. В приложении представлены: «Базисная карта» обследования пациентов, 4 таблицы статистической обработки материала исследования, акты внедрения результатов исследования в практику.

Материалы и методы исследования.

Объектом исследования послужили 550 больных с психическими расстройствами, госпитализированных в ГУ «Центр психического здоровья» города Алматы в течение 2003-2004 гг. в связи с различными формами суицидального поведения. Сбор первичных данных осуществлялся с помощью адаптированной к цели и задачам настоящего исследования Базисной карты изучения пихических и поведенческих расстройств, разработанной в ГНЦ социальной и судебной психиатрии имени В.П.Сербского (Россия, Москва), состоящей из четырех разделов. Информация, полученная при обследовании каждого пациента в соответствии с перечнем вопросов «Базисной карты», вносилась в формализованном виде в индивидуальные «Регистрационные карты» с последую-

щим занесением в компьютер для статистической обработки.

Среди всех обследованных женщины составили 54%, мужчины -46%. Возрастной состав суицидентов представлен в широком диапазоне: от 14 до 83 лет. Среди них преобладали лица молодого и среднего трудоспособного возраста (21-50 лет) - 64,9%.

В общей совокупности больных, наибольший удельный вес составили лица, имеющие среднее (36,9%) и среднее специальное (25,5%) образование. По социальному положению среди пациентов основную долю составили инвалиды по психическому заболеванию - 40,2%, достоверно меньше было работающих -19,5% и лиц, не занятых трудовой деятельностью в связи с учебой или пенсионным возрастом - 15,8%. Особого внимания заслуживает значительная часть больных трудоспособного возраста, которые на момент госпитализации в психиатрический стационар не работали по причинам, не связанным с психическим расстройством - 24,5%.

Контингент обследованных больных характеризовался низким уровнем семейной адаптации. Состояли в браке лишь 26% пациентов, в то время как холостые (незамужние), разведенные и вдовые составили соответственно 51,6,17,8 и 4,6 %. Большинство пациентов имели достаточно благоприятные жилищные условия: более половины.из них проживали с родственниками или родителями - 57,8%, а 32,9 % - имели отдельные квартиры.

В клинической структуре психических расстройств у пациентов с суицидальным поведением более половины всех случаев составили шизофрения, шизотипическое и шизоаффективное расстройства (Р20-Б29) - 58,2%. Достоверно ниже (р<0,05) оказались доли органических психических расстройств (Р00-Р09) - 23,5%; расстройств, связанных со стрессом (Р40- Р49) - 8,7%; расстройств личности (БбО-О- Р60.9) - 4,5%; депрессивных расстройств (РЗО- Р39) - 2,7% и умственной отсталости (Р70- Р79) - 2,4%.

Обращает на себя внимание низкий удельный вес депрессивных расстройств. В реальности их было значительно больше, однако в остальных случаях они входили в состав более сложных синдромов (депрессивно-бредовых, депрессивно-галлюцинаторных, депрессивно-параноидных) и квалифицировались в других рубриках МКБ-10.

Значительная часть обследованных больных (89,5%) находились под психиатрическим диспансерным наблюдением, а 62,4% - ранее уже

госпитализировались в психиатрический стационар. Более одной трети пациентов (37,6%) были' госпитализированы в психиатрический стационар впервые в жизни, 12,4% - до этого получали только лечебно-консультативную помощь у психиатра.

Суицидальное поведение проявлялось у пациентов как в форме демонстративно-шантажных угроз суицида без тенденции к их реализации, так и в форме глубоких антивитальных переживаний, которые нередко приводили к опасным для жизни суицидальным действиям. Среди способов покушения на самоубийство преобладали отравления (38,5%), далее следовали самоповреждения колюще-режущими предметами (28,3%), самоповешение (18,2%), падения с высоты (9,7%), а также иные суицидальные действия (5,3%). Почти у половины обследованных (42,2%) суицидальное поведение в течение жизни отмечалось неоднократно.

При разработке клинической типологии механизмов формирования суицидального поведения у больных с психическими расстройствами мы опирались на отечественные представления об условиях формирования общественно опасного поведения психически больных (Кондратьев Ф.В, 1984) и его психопатологических механизмах (Мальцева М.М, 1987; Мальцева М.М, Котов В.П, 1995). Эти фундаментальные исследования привели нас к выводу о том, что любой патологический поведенческий акт психически больного, будь то опасные действия в отношении окружающих (гетероагрессия), или в отношении самого себя (аутоагрессия), определяется комплексом «синдром - личность - ситуация» в их сложном взаимодействии. Это позволяет экстраполировать данную закономерность на суицидальное поведение больных с психическими расстройствами, являющееся наиболее выраженной формой аутоагрессивного поведения. В рамках такого системного подхода нами было выделено понятие механизма суицидального поведения, под которым подразумевается ведущее системообразующее звено в сложном взаимодействии психопатологических, личностных и ситуационных факторов, детерминирующих суицидальное поведение больного с психическим расстройством.

В качестве основных методов исследования были использованы: клинико-эпидемиологический; клинико-психопатологический; кгшнико-динамический; клинико-катамнестический; экспериментально-психологический; математико-статистический, включавший в себя стратифици-

рованный анализ количественных закономерностей с использованием программы "А081аГ и оценку достоверности параметрических (критерий Стьюдента) и непараметрических (критерий Фишера) различий.

Принцип сплошного отбора всех лиц с психическими расстройствами, поступивших в Центр психического здоровья г. Алматы в связи с различными .формами суицидального поведения, использование в ходе сбора материала достоверных источников информации обеспечили полноту и достоверность первичного научного материала.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Анализ синдромальной структуры психических расстройств у больных с суицидальным поведением выявил преобладание депрессивных (45,6% всех случаев, р<0,05), а также галлюцинаторных и бредовых (27,8%) синдромов. Следует отметить, что среди депрессивных синдромов более половины составили сложные депрессии, сочетающиеся с бредом и галлюцинациями, а из простых форм - тревожные депрессии. Что касается галлюцинаторных и бредовых синдромов, то в подавляющем большинстве случаев они были представлены синдромом психического автоматизма Кандинского-Клерамбо (р<0,05).

Достоверно меньший удельный вес (р<0,05) заняли негативные психопатологические синдромы - 21,2% всех случаев. К их числу были отнесены не только падение энергетического потенциала и снижение (регресс) уровня личности, но и врожденное слабоумие, приобретенное слабоумие (деменция) и психопатизация личности (психопатоподобный синдром), т.е. состояния, характеризующиеся выпадением определенных функций психической деятельности и не имеющие нозологической специфичности. Значительно меньшая доля (4,4%, р<0,05) пришлась на психопатические синдромы в рамках декомпенсаций расстройств личности.

Таким образом, в синдромальном отношении наибольшим суицидальным риском обладают сложные депрессивные состояния, в структуре которых ведущий депрессивный аффект сопровождается бредовыми и/или галлюцинаторными расстройствами, а также тревожные депрессии. Несколько ниже суицидальный риск при синдроме Кандинского-Клерамбо и при психопатоподобных изменениях личности вследствие различных хронических психических заболеваний.

Переходя к роли ситуационных психотравмирующих факторов в формировании суицидального поведения, следует отметить, что степень их влияния изменяется в рамках различных психопатологических состояний. При усложнении психопатологических проявлений уровень влияния ситуационных факторов снижался в направлении от простых депрессивных синдромов (80,2% всех случаев) к сложным синдромальным состояниям (депрессии с бредом и галлюцинациями - 40,8% случаев, синдром Кандинского-Клерамбо - 24,7%), вплоть до полного отсутствия ситуационного фактора при синдромах нарушенного сознания. Различия статистически достоверны, р<0,05. Это объясняется тем, что влияние психотравмирующих ситуаций на формирование мотивации суицидального поведения может происходить только опосредованно через сохранные либо патологически измененные структуры личности. В острых психотических состояниях, когда по мере углубления психических расстройств возможность влияния личности на осознанность и произвольность принятия решений и совершения поступков прогрессивно снижается, влияние психотравмирующих ситуаций на формирование мотивации суицидального поведения резко падает.

Среди преморбидных особенностей личности обследованных наиболее часто встречались эгоистичность (61,1%), враждебность (60,4%) и склонность к самооправданию (60%). Различия с частотами других личностных параметров статистически достоверны (р<0,05). Наиболее характерными личностными особенностями, оказавшими непосредственное влияние на формирование суицидального поведения, оказались дистимичность (85,1%), демонстративность (60,7%), возбудимость (51,7%), склонность к фиксированию на отрицательных переживаниях (50,4%) и тревожность (50,2%).

Систематизация полученных в исследовании данных о факторах риска суицидального поведения у больных с психическими расстройствами позволила выделить 3 основные группы механизмов суицидального поведения: продуктивно-психопатологические, негативно-психопатологические, личностно-психологические, имеющие достоверные различия по ряду клинико-психопатологических, личностно-психологических, социодемографических и ситуационных (социально-стрессовых) параметров (табл.).

Таблица.

Типология механизмов суицидального поведения у больных с психическими расстройствами

Механизмы суицидального поведения Абс. %

1.Продуктивно-психопатологические

С бредовой мотивацией:

Бредовое избегание:

Бредовое избегание преследования 33 6,0

Бредовое избегание постороннего воздействия 30 5,5

Бредовое избегание страданий от мнимого 10 1,8

заболевания

Бредовое самонаказание:

Бредовое самоуничижение 36 6,5

Бредовая вина 25 4,6

Бредовая демонстрация:

Бредовый протест 25 4,6

Бредовый призыв 10 1,8

Другие бредовые механизмы:

Бредовая месть 3 1,3

Бредовая миссия 7 0,5

Всего 179 32,6

Без бредовой мотивации:

Патологические императивы 94 17,1

Аффективные механизмы:

Витальная тоска 24 4,3

Суицидальные нозофобии 7 1,3

Дисфорическая аутоагрессия 6 1Д

Импульсивные действия 5 0,9

Дезорганизация поведения в результате помрачения сознания 3 0,5

Всего 139 25,2

ИТОГО 318 57,8

2. Негативно-психопатологические

Ситуационные (демонстративно-шантажные):

Демонстративный «протест» 51 9,3

Демонстративный «призыв» 26 4,7

Демонстративное «избегание» 18 3,3

Дезадаптационные:

«Утрата смысла жизни» 9 1,6

Отсутствие способности к прогнозированию последствий своих действий 8 1,5

ИТОГО 112 20,4

3. Личностно-психологические

Личностно-ситуационные:

Суицидально-шантажный «протест» 24 4,4

Суицидально-шантажный «призыв» 25 4,5

Суицидально-шантажное «избегание» 14 2,6

«Потеря значимого» 23 4,2

Личностно-дезадаптационные:

«Страх перед будущим» (аутопсшическая дезадаптация) 20 3,6

«Отказ от жизни» (аллопсихическая дезадаптация) 14 2,5

ВСЕГО: 120 21,8

Итого: 550 100

Первая группа больных, у которых в формировании мотивации суицидального поведения ведущую роль сыграли продуктивно-психопатологические механизмы, оказалась наиболее многочисленной - 318 человек, или 57,8% от общего числа обследованных (р<0,05). В этой группе было выделено 2 подгруппы: механизмы с бредовой мотивацией и механизмы без бредовой мотивации. Внутри каждой из подгрупп определены отдельные варианты механизмов. Именно в этой группе мотивы и механизмы суицидального поведения нередко совпадали, поскольку наиболее существенную роль в формировании суицидального поведения играло возникновение болезненной мотивации. Риск реализации суицидальных намерений у этих больных находился в прямой зависимости от остроты и интенсивности болезненных переживаний.

Ведущими в структуре продуктивно-психопатологических механизмов Ъытмеханизмы с бредовой мотивацией, выявленные у 179 пациентов (56,3% от общего количества лиц с продуктивно-психопатологическими механизмами, р<0,05).

В группе больных с продуктивно-психопатологическими механизмами с бредовой мотивацией преобладали пациенты, страдающие шизофренией и другими расстройствами шизофренического спектра (Р20-Р29) - 83,7% (р<0,05). Основной особенностью суицидального поведения таких больных являлось наличие его патологического мотива, вытекающего из содержания бредовых переживаний. Наиболее часто в бредовой мотивации суицидального поведения присутствовал механизм «бредового избегания», который проявлялся в 3-х вариантах: «бредовое избегание преследования», «бредовое избегание постороннего воздействия», «бредовое избегание страданий от мнимого заболевания».

Вариант «бредового избегания преследования» являлся по своей сути крайней формой обороны (защиты) от мнимого преследования. Безуспешность попытокуйти от него приводила больных к мысли о самоубийстве как единственном способе выхода из напряженной и мучительной ситуации. Риск реализации суицидальных намерений, как правило, был наиболее высок в период усложнения бредовой фабулы на фоне нарастания тревоги и страха. Суицидальные намерения этих больных отличались стойкостью и упорством в их реализации. По этому механизму больные предпринимали неоднократные попытки уйти из жизни, меняя способы суицидальных действий и сочетая их с агрессивными формами защиты.

Второй вариант механизма «бредового избегания» заключался в стремлении больных к самоубийству, как единственному способу «избегания постороннего воздействия». Психическое состояние этих пациентов характеризовалось преимущественно депрессивно-галлюцинаторно-бредовым синдромом или бредовым вариантом синдрома Кандинского Клерамбо. Постоянные ощущения открытости мыслей, насильственное™ мыслительных процессов, ощущений, движений и эмоций становились непереносимыми и приводили больных к мысли о смерти как способе избавления от страданий.

Третьим вариантом механизма «бредового избегания» является «бредовое избегание страданий от мнимого заболевания», в основе которого лежат ипохондрические бредовые переживания. Этот механизм суицидального поведения оказался наиболее характерным для женщин, страдающих параноидной шизофренией (90% случаев). Безуспешность попыток найти эффективный способ избавления от страданий, мысли о прогрессировании мнимого неизлечимого заболевания и надвигающейся мучительной смерти приводили таких больных к бредовому решению уйти из жизни.

Следующая группа психопатологических механизмов суицидального поведения с бредовой мотивацией представлена больными, объединенными в подгруппу «бредовое самонаказание». В ней выделяется 2 варианта: «бредовое самоуничижение» и «бредовая вина».

В синдромалыюй структуре заболеваний у пациентов с вариантом «бредового самоуничижения» доминировал депрессивно-бредовый синдром - 88,2% случаев, достоверно реже (р<0,05) выявлялся синдром Кандинского - Клерамбо - 11,8%. В основе суицидального поведения лежал внутренний «псевдореальный» конфликт, а бредовые идеи самоуничижения касались мнимых физических и/или психических дефектов.

У больных со вторым вариантом механизма «бредового самонаказания» («бредовая вина») ведущее место занимали идеи собственной виновности. Это были преимущественно больные с депрессивно-бредовыми психотическими состояниями - 83,3% всех случаев (р<0,05). Анализ клинических наблюдений таких пациентов показал, что бредовые идеи виновности могут формироваться на фоне психотравмирующих ситуаций, когда больные переносили вину за ошибки и несчастья близких на себя с последующей бредовой интерпретацией реальных событий; трансформироваться из бредовых идей другого содержания, когда больные

винили себя в том, что их мнимое заболевание доставляет страдания близким и ставит семью в тяжелое материальное положение; формироваться вторично под влиянием псевдогаллюцинаторных расстройств обвиняющего характера в рамках синдрома Кандинского-Клерамбо. Однако во всех случаях у пациентов данной группы основным суицидальным мотивом было «искупление своей вины».

Следующая подгруппа продуктивно-психопатологических механизмов суицидального поведения включает в себя механизм «бредовой демонстрации». Совершаемые по этому механизму аутоагрессивные действия больных нередко внешне схожи с демонстративно-шантажными, но отличаются от последних бредовой интерпретацией ситуации. Суицидальное поведение таких пациентов характеризовалось угрозами совершения суицида и не опасными для жизни аутоагрес-сивными действиями с целью изменения трактуемой по бредовому неблагоприятной ситуации.

В данной подгруппе выделяется 2 варианта: «бредовый протест», выражающий бредовое отрицательное отношение больного к каким-либо событиям или действиям окружающих, и «бредовый призыв», направленный на привлечение внимания окружающих к своим бредовым проблемам. Во всех таких случаях в основе мотивации суицидального поведения пациентов лежал «внешний псевдореальный конфликт», основывающийся на бредовых идеях различного содержания и вовлекающий в систему бредовых построений лиц из микросоциального окружения. Демонстративно выражая несогласие с оцениваемой по бредовому ситуацией, желая привлечь к себе внимание и сочувствие близких, эти больные лишь высказывали угрозы суицида, но реально опасных для жизни суицидальных попыток, как правило, не предпринимали.

Еще два механизма суицидального поведения с бредовой мотивацией встречались в единичных случаях, но заслуживают своего упоминания. Это - «бредовая миссия», наблюдавшаяся исключительно у больных шизофренией, в клинической картине которой доминировали симптомы галлюцинаторной парафрении, и «бредовая месть», где основой суицида служило бредовое стремление больных своей смертью наказать мнимых виновных.

Среди продуктивно-психопатологических механизмов суицидального поведения без бредовой мотивации преобладали

«галлюцинаторные императивы». Здесь большинство составили больные параноидной шизофренией - 89,4% случаев (р<0,05). Их психическое состояние характеризовалось сложным симптомокомплексом, включавшим депрессивные расстройства, сочетающиеся с элементами синдрома психического автоматизма Кандинского-Клерамбо с преобладанием в его структуре вербальных псевдогаллюцинаций.

Наибольшую опасность в плане реализации суицидальных тенденций представляли больные, галлюцинаторные переживания которых содержали непререкаемый приказ о совершении самоубийства без его какой-либо бредовой интерпретации. Иначе выглядело суицидальное поведение больных с осуждающим характером обманов восприятия. Покушения на самоубийство среди них встречались реже, чем в предыдущем случае, а среди способов реализации суицидальных намерений преобладали отравления медикаментозными средствами. Еще большая степень возможности оказывать сопротивление патологическим императивам была характерна для больных, у которых обманы восприятия носили угрожающий характер. В данных случаях «приказы голосов» подвергались хотя и паралогичному, но все же анализу со стороны больного, вследствие чего происходила борьба мотивов, дававшая пациентам возможность обратиться к врачу, не доходя до стадии реализации суицидальных намерений.

Другую подгруппу составили больные с аффективными механизмами суицидального поведения. Здесь можно выделить три варианта: «витальная тоска», «суицидальные нозофобии» и «дисфорическая аутоагрессия».

В основе первого из них лежало стремление избавиться от гнетущего чувства безысходной тоски, переживаемой с ощущением физического страдания. Характерными особенностями таких больных было преобладание среди них лиц, страдающих параноидной шизофренией с эпизодическим течением и нарастающим дефектом личности, тяжелым депрессивным эпизодом и депрессивным расстройством органической природы. Ведущим в клинической картине был собственно депрессивный аффект. Вместе с тем, суицидальное поведение этих больных чаще ограничивалось мыслями, представлениями и фантазиями о желаемой смерти как способе избавления от душевных страданий.

Суицидальное поведение в рамках варианта «суицидальные нозофобии» формировалось на фоне маскированных депрессий, где

«масками» были разнообразные нозофобии: кардиофобия, канцерофобия, СПИДофобия и др. У таких лиц основным мотивом суицидального поведения был страх смерти от соматического заболевания, которое, по их мнению, было неизлечимым и грозящим смертельным исходом. Трёвожно-фобические «маски» депрессии могли быть различного генеза: собственно аффективного, органического, невротического. Суицидальные высказывания пациентов нередко носили демонстративный характер с целью привлечь к себе внимание и вызвать сочувствие.

Еще одним вариантом в этой подгруппе явилась «дисфорическая аутоагрессш». Больные с данным вариантом страдали либо эпилепсией, либо органическим психическим расстройством с эпилептиформным синдромом. Дисфорические состояния возникалиу них пароксизмально и характеризовались внезапными приступами злобно-тоскливого аффекта, на высоте которого совершались суицидальные действия.

Особую группу в исследовании составили больные, поведение которых носило опасный для жизни характер, но не могло в полной мере быть расценено как суицидальное, в связи с тем, что собственно суицидальные мотивы у этих больных отсутствовали или их не представлялось возможным выявить. Психопатологические механизмы суицидального поведения этих больных квалифицировались как «импульсивные действия» и «дезорганизщш поведения в результате помрачения сознания».

Все больные, у которых суицидальное поведение формировалось по механизму «импульсивных действий», страдали шизофренией. Их опасные для жизни действия были неожиданными, непредсказуемыми и выглядели безмотивными. Они вдруг беспричинно бились головой о стену, внезапно бросались к окну и пытались выброситься с высоты или под проходящий транспорт, наносили самоповреждения колюще-режущими предметами. «Дезорганизация поведения в результате помрачения сознания» с полной невозможностью осмысления окружающего также может приводить к непредсказуемым суицидальным действиям, что позволило выделить их в отдельную подгруппу психопатологических механизмов без бредовой мотивации.

Вторую группу механизмов суицидального поведения составили негативно-психопатологические - 20,4% всех случаев. Различие с предыдущей группой статистически достоверно, р<0,05. В их основе лежали негативные психопатологические расстройства, характеризующиеся

ослаблением или выпадением отдельных психических функций в результате основного психического заболевания. Среди них удалось выделить две подгруппы: ситуационные (демонстративно-шантажные) и дезадаптационные.

Ситуационное, или демонстративно-шантажное суицидальное поведение наблюдалось в 95 случаях (17,3%). В клиническом отношении это были больные с психопатоподобными расстройствами в рамках различных психических заболеваний: органических психических расстройств (Р00-Р09) - 65,9%, шизофрении, шизотипических и шизоаф-фективных расстройств (Р20-Р29) - 25,3% и умственной отсталости (Р70-Р79) - 9,4%. Психопатоподобные изменения склада личности проявлялись в форме ранее несвойственных пациентам черт характера: повышенной возбудимости, взрывчатости, эксплозивности, демонстративности, упрямства, злопамятности, агрессивности, способствующих возникновению демонстративно-шантажных форм суицидального поведения. Оно развивалось исключительно в условиях психотравмирующих конфликтных ситуаций, когда угрозы суицида или попытки их реализации выражали собой форму протеста больного против не устраивающих его жизненных обстоятельств, либо призыва к сочувствию, либо избегания конфликтной ситуации. В соответствии с преобладающей мотивацией нами были выделены три варианта данных механизмов: «демонстративный протест», «демонстративный призыв» и «демонстративное избегание».

Дезадаптационные механизмы суицидального поведения встречались существенно реже. В этой подгруппе были выделены два варианта: «утрата смысла жизни» и «неспособность прогнозирования последствий своих действий». В первом из них суицидальное поведение больных было обусловлено негативно - психопатологическими расстройствами в форме редукции энергетического потенциала при шизофрении. Второй вариант выявлялся у больных, которые в связи с выраженными интеллектуально-мнестическими расстройствами в рамках деменции или грубыми нарушениями мышления при шизофрении обнаруживали отсутствие способности к прогнозированию последствий опасных для жизни действий, не преследуя при этом цель, покончить жизнь самоубийством (например, отравление психотропными препаратами).

В третью группу включены личностно-психологические механизмы суицидального поведения - 21,8% всех случаев. Чаще они развивались

в результате психотравмирующих ситуаций у больных с различными формами пограничных психических расстройств (58,3% случаев, р<0,05), а также у лиц, страдающих некоторыми хроническими психическими заболеваниями (органические психические расстройства, шизофрения), когда в реакции на ситуацию прослеживалось влияние преморбидно сформировавшихся структур личности. В этой группе были выделены две подгруппы (с учетом характера психотравмирующих ситуаций): личностно-ситуационные и личностно-дезадаптационные.

Личностно-ситуационные механизмы суицидального поведения развивались на фоне реакций на острые стрессовые ситуации. В большинстве случаев (73,3%, р<0,05) они имели суицидально-шантажный характер. По особенностям личностной мотивации среди них можно выделить три варианта: «суицидально-шантажный протест», «суицидально-шантажный призыв» и «суицидально-шантажное избегание». Все эти пациенты отличались повышенной уязвимостью к стрессовым ситуациям, которые чаще всего были связаны с конфликтными отношениями с супругами и близкими родственниками. Личностные аномалии, проявлявшиеся в сниженной толерантности к эмоциональным нагрузкам, максимализме, категоричности и незрелости суждений, неполноценности коммуникативных систем, неадекватной личностным возможностям завышенной самооценке, лишали их способности находить конструктивные пути выхода из психотравмирующей ситуации. Пытаясь разрядить ее, они наносили себе поверхностные резаные раны на предплечьях, имитируя вскрытие вен (37,5%), реже пытались демонстративно повеситься (12,5%) или отравиться (12,5%) на глазах у родственников. В остальных случаях (37,5%) ограничивались угрозами покончить жизнь самоубийством. Следует отметить, что у 58,3% этих больных суицидальный шантаж в течение жизни наблюдался многократно.

Иной вариант личностно-ситуационных механизмов суицидального поведения представляет собой «потеря значимого». В его рамках основными мотивационными составляющими являются невосполнимая потеря близкого человека в связи с его смертью, отвергнутая любовь, распад семьи, утрата престижа, работы, крупные финансовые потери. Данный вариант, как правило, характеризуется реальными, а не демонстративными суицидальными намерениями.

При личностно-дезадаптационных механизмах суицидальная мотивация формируется не под влиянием какого-либо внешнего

стрессового фактора, а складывается в результате внутренней переработки переживаний, связанных с неудовлетворенностью больных своим психическим или физическим состоянием, а также тяжелыми материально-бытовыми условиями жизни. В зависимости от преобладания в мотивации суицидального поведения «внутреннего» или «внешнего» характера конфликта, среди личностно - дезадаптационных механизмов можно выделить два варианта: «страх, перед будущим», отражающий аутопсихическую дезадаптацшо, и «отказ от жизни», отражающий аллопсихическую дезадаптацию.

Механизм «страха перед будущим» связан с осознанием такими больными своей ущербности вследствие имеющихся у них психических или тяжелых соматических заболеваний. Невозможность примириться с осознанием тяжести болезни и её неизлечимого характера, неспособность адаптироваться к статусу хронически больного, инвалида приводили этих пациентов к мыслям о бесперспективности существования, суицидальным намерениям и действиям.

Механизм «отказа от жизни» связан с реальными материально-бытовыми трудностями, невозможностью обеспечения своего дальнейшего существования. Эта группа представлена больными, которые, в связи с имеющимися у них хроническими психическими заболеваниями, испытывали выраженную социальную дезадаптацию. Большинство из них были одиноки, не имели жилья, прописки, каких-либо средств к существованию.

В целях выявления клинико-психопатологических, личностно-психологических, социодемографических и ситуационных факторов, определяющих риск развития стойкости суицидальных тенденций, проведен их сравнительный анализ у пациентов с первичными, повторными и многократными эпизодами суицидального поведения.

Установлено, что среди клинико-психопатологических факторов формированию стойкости суицидального поведения статистически достоверно (р<0,05) способствуют: наследственная отягощенность по алкоголизму, возраст начала психических расстройств - до 1В лет, возраст первичных проявлений суицидального поведения - до 30 лет, употребление наркотических веществ и/или злоупотребление алкоголем, клинически - психопатоподобный синдром, диагностически - органические психические расстройства и расстройства личности, нерегулярный прием больными лекарственных препаратов.

К личностно-психологическим факторам риска повторных эпизодов суицидального поведения относятся такие личностные характеристики, как демонстративность, ригидность, возбудимость, экзальтированность и эмотивность. Стойкость суицидальных тенденций достоверно чаще (р<0,05) наблюдалась у пациентов с высоким уровнем фиксации на психотравмирующих переживаниях, внешним (интерперсональным) конфликтом в мотивации суицидального поведения и манипулятивным типом постсуицидального состояния.

К социодемографическим и социально-стрессовым факторам, повышающим риск рецидивов суицидального поведения у лиц с психическими расстройствами, относятся низкий уровень образования, отсутствие стабильного материального достатка, собственного жилья и семьи; конфликтные отношения с родителями и другими родственниками, повышенная уязвимость в стрессовых ситуациях, низкая стрессоустойчивость, быстрое формирование склонности к реагированию на стресс суицидальным поведением. Кроме того, к числу факторов риска повторных суицидальных действий психически больных следует отнести отсутствие надлежащей суицидологической бдительности как у родственников пациентов, так и у врачей-психиатров.

Проведенными исследованиями установлено, что риск формирования стойких суицидальных тенденций при отдельных типах механизмов суицидального поведения различен. Среди группы пациентов с продуктивно-психопатологическими механизмами рецидивы суицидального поведения отмечались у 1/3 больных (33,3%), а стойкость суицидальных тенденций с многократными (более 2-х раз) эпизодами суицидального поведения - у 13,8%. В группе пациентов с негативно-психопатологическими механизмами суицидального поведения почти у двух третей от их общего количества (66,3%) имели место неоднократные эпизоды суицидального поведения, при этом почти в половине таких случаев (44,6%) суицидальные тенденции носили стойкий характер, что приводило к многократным рецидивам суицидального поведения. Таким образом, наибольшую опасность в плане рецидивов суицидального поведения обнаруживают пациенты с негативно-психопатологическими механизмами, у которых риск рецидивов почти в два раза выше (р<0,05), чем у больных с продуктивно-психопатологическимимеханизмами (рис. 1).

Пераичный эпизод суицидального поведения

Повторные и многократные эпизоды суицидального поведения

1 группа 2 группа

3 группа

1 группа - продуктивно-психопатологические механизмы; 2 группа - негативно-психопатологические механизмы; 3 группа-личностно-психологические механизмы.

Рисунок 1. Кратность эпизодов суицидального поведения при различных механизмах его формирования (%).

Определение механизма формирования мотивации суицидального поведения является основой не только для прогнозирования риска его рецидивирования, но и для прогнозирования наиболее вероятного механизма формирования суицидальных мотивов в будущем. Это обусловлено тем, что механизм суицидального поведения является стойкой индивидуальной особенностью и повторяется в его последующих эпизодах по типу «клише» (рис.2).

щЗ Повторные эпизоды

суицидального поведения

щ Многократные эпизоды суицидального поведения_

1 группа

2 группа 3 группа

1 группа - продуктивно-психопатологические механизмы; 2 группа - негативно-психопатологические механизмы; 3 группа - личностно-психологические механизмы

Рисунок 2. Повторяемость механизма суицидального поведения (по типу «клише») в его повторных и многократных эпизодах (%). Идентичность механизмов суицидального поведения в его повторных эпизодах наиболее высока при личностно-психологических механиз-

мах (88,5%, р<0,05). Это может быть обусловлено тем, что рецидивы суицидального поведения при таком механизме чаще всего связаны с одной и той же психотравмирующей ситуацией. Следует также отметить возрастающую частоту повторяемости механизмов суицидального поведения по типу «клише» при продуктивно-психопатологических и негативно-психопатологических вариантах в случаях формирования стойкости суицидальных тенденций. Так, если у пациентов с продуктивно-психопатологическими механизмами суицидального поведения при повторных его эпизодах повторность механизмов по типу «клише» встречается в 67,7% случаев, то при многократных эпизодах их частота возрастает до 86,4% (р<0,05). Подобная тенденция прослеживается и при негативно-психопатологических механизмах суицидального поведения: при повторных эпизодах - 81,8%, при многократных - 90%.

Таким образом, полученные данные свидетельствуют о том, что с возрастанием кратности эпизодов суицидального поведения увеличивается и вероятность повторения механизма его формирования по аналогичному варианту. Данная закономерность явилась основой для разработки дифференцированных лечебно-реабилитационных программ, направленных на профилактику повторных суицидальных действий у больных с психическимирасстройствами.

Обобщение результатов исследования позволило разработать комплекс мероприятий по первичной и вторичной профилактике суицидального поведения у больных с психическимирасстройствами.

Первичная профилактика суицидального поведения должна осуществляться по 6 основным направлениям:

Психогигиеническое и психопрофилактическое:

- просветительная работа с населением, преимущественно через средства массовой информации, направленная на профилактику и раннее распознавание психических расстройств и суицидального поведения.

2. Консультативно-диагностическое:

- своевременное выявление лиц с психическими расстройствами и суицидальным поведением:

- повышение доступности психиатрической и медико-психологической помощи и ее приближение к населению, организация в структуре учреждений первичной медико-санитарной помощи (ПМСП) кабинетов охраны психического здоровья;

- создание и повышение доступности службы «Телефона доверия»;

- проведение в организованных популяциях психопрофилактичес-

ких обследований, направленных на выявление групп лиц с риском нарушений психического здоровья и суицидального поведения.

3. Психокоррекционное:

- личностно-ориентированная психотерапевтическая коррекция характерологических особенностей, предрасполагающих к суицидальному поведению;

- семейная психотерапия, направленная на разрешение микросоциальных конфликтов.

4. Лечебно-профилактическое:

- своевременное выявление суицидоопасных состояний у больных с психическими расстройствами, при наличии клинических показаний -превентивная госпитализация в психиатрический стационар, проведение адекватного медикаментозного и психотерапевтического лечения.

5. Социально-реабилитационное:

- ресоциализация лиц с психическими расстройствами, направленная на повышение их качества жизни и социального функционирования (социальная помощь в решении жилищных и материальных проблем, рациональное трудоустройство и т.д.)

6. Организационно-методическое:

- создание в системе психиатрической помощи населению специализированной суицидологической службы со следующими структурными подразделениями; суицидологический центр на базе РНПЦ ППН, службы «Телефон доверия», кризисные стационары (отделения), кабинеты социально-психологической помощи в учреждениях ПМСП, суицидологические группы в составе выездных медицинских бригад;

- обучение врачей общей практики методам ранней диагностики психических (в первую очередь - депрессивных) расстройств и суицидального поведения;

- подготовка врачей-суицидологов.

В основу вторичной профилактики суицидального поведения у больных с психическими расстройствами (предупреждение рецидивов суицидального поведения) нами положен социально-психиатрический подход с выделением многоосевого функционального диагноза, определяющего механизм формирования мотивации суицидального поведения:

1-я ось - клиническая характеристика ведущего психопатологического синдрома;

2-я ось - личностно-психологические особенности пациента;

3-я ось - наличие личностно значимой психотравмирующей ситуа-

ции в пресуицидальном периоде;

4-я ось - социально-средовые факторы, влияющие на качество жизни пациента.

Разработанные в рамках этого подхода лечебно-реабилитационные мероприятия подразделяются на специфические (направленные на основной механизм суицидального поведения) и неспецифические (направленные на коррекцию психопатологического фона, личностных особенностей, среды и ситуаций, участвующих в формировании суицидальных мотивов, но не имеющих для данного механизма приоритетного значения).

При формировании мотивации суицидального поведения по продуктивно-психопатологическим механизмам приоритетное значение имеют' продуктивно-психопатологические факторы суицидального риска. Непосредственная связь риска суицидального поведения с клинической структурой ведущего продуктивно-психопатологического синдрома определяет основную направленность лечебно-реабилитационных мероприятий на купирование психопатологических расстройств (1-я ось). При этом на риск реализации суицидальных намерений у этих больных влияют и некоторые другие факторы, в частности, наличие у пациента реальных интересов и трудовых установок, не связанных с содержанием бредовых переживаний; заинтересованность близких, правильно понимающих характер заболевания и способных обеспечить контроль за состоянием больного; наличие провоцирующих суицидальные действия психотравмирующих ситуаций и др. Поэтому лечебно-реабилитационные программы, рекомендуемые в отношении больных с продуктивно-психопатологическими механизмами суицидального поведения, должны включать и неспецифические меры профилактики (оси2,3,4).

При формировании мотивов суицидального поведения по негативно-психопатологическим механизмам ведущее значение имеют негативные психопатологические расстройства, при которых суицидальное поведение может быть обусловлено как реакцией патологически измененных структур личности на реальную психотравмирующую ситуацию, так и дезадаптацией больного, обусловленной имеющимися у него изменениями личности. При этом специфические лечебно-реабилитационные мероприятия при ситуационных вариантах должны быть направлены на оси 1 и 3, а при дезадаптационных - на оси 1 и 4.

При формировании мотивов суицидального поведения по лич-ностно-психологическим механизмам ведущее значение имеют личностные особенности суицидентов, определяющие их низкую стрессоустой-чивость, неспособность справиться с реальными жизненными трудностями и стрессами. При личностно-ситуационных вариантах этих механизмов специфические лечебно-реабилитационные мероприятия должны быть направлены на оси 2 и 3, а при личностно-дезадаптацион-ных-наоси2и4.

Дифференцированная направленность специфических лечебно-реабилитационных мероприятий при различных типах механизмов суицидального поведения представлена на рисунке 3.

г 1 1 ПРОДУКТИВНО - 1 I ПСИХОПАТОЛОГИЧЕСКИЕ 1 1 МЕХАНИЗМЫ ' 1 1 -► Г ~ 1 ! 1 ОСЬ | 1 Ведущий | 1 психопатологический | 1 синдром |

|-- --1 ] 2 ОСЬ ! 1 ЛИЧНОСТНО - | . психологические | 1 особенности |

1 НЕГАТИВНО -( ПСИХОПАТОЛОГИЧЕСКИЕ , 1 МЕХАНИЗМЫ , // /

1 1. Ситуационные 1 //

! 2. Дезадаптационные 1 Г 1 1 з ось 1 1 Психотравмнругощая 1 | ситуация 1 1 _ 1

гк/

1 ЛИЧНОСТНО- ! 1 ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ , 1 МЕХАНИЗМЫ | ->

Г ~ 1 1 4 ОСЬ | 1 Социально - | 1 средовые | 1 факторы |

1 1. Ситуационные ' ----1

: 2. Дезадаптационные 1

Рисунок 3. Дифференцированная направленность специфических лечебно-реабилитационных мероприятий при различных типах механизмов суицидального поведения.

Дифференцированные (с учетом механизма суицидального поведения) программы вторичной профилактики суицидов у лиц с психическими расстройствами были внедрены и апробированы в течение 20082009 гг. в психиатрических учреждениях пяти регионов Республики

Казахстан (гг. Актюбинск, Атырау, Шымкент, Усть-Каменогорск и Павлодар). Анализ результатов внедрения показал, что число госпитализаций' больных с психическими расстройствами в связи с повторными эпизодами суицидального поведения снизилось за этот период в среднем на24%.

Таким образом, проведенное исследование позволило установить, что формирование мотивации суицидального поведения у лиц с психическими расстройствами - это процесс, имеющий свои закономерности, определяющиеся механизмом суицидального поведения. Разработанная в исследовании типология механизмов суицидального поведения у лиц с психическими расстройствами дает возможность дифференцированного подхода к проведению профилактических, диагностических и лечебно-реабилитационных мероприятий в отношении лиц с суицидо-опасцыми состояниями, а. следовательно, позволяет сделать их более целенаправленными и эффективными. Знание механизма суицидального поведения приобретает дополнительное значение с учетом того, что он является стойкой индивидуальной особенностью и в 81,5% случаев повторяется в случае рецидива. Это дает возможность разработки дифференцированных лечебно-реабилитационных программ, направленных на профилактику повторных эпизодов суицидального поведения у лиц с психическими расстройствами.

В целом, разработанные дифференцированные программы профилактики суицидального поведения у больных с психическими расстройствами позволяют внести вклад в снижение частоты самоубийств в данной группе населения и общее улучшение суицидальной ситуации в Республике Казахстан.

ВЫВОДЫ

1. Риск суицидального поведения у больных с психическими расстройствами определяется клинико-психопатологическими, личност-но-психологическими и ситуационными (социально-стрессовыми) факторами.

К клинико-психопатологическим факторам относятся психические расстройства, в клинической картине которых ведущее место занимают депрессии, особенно сопровождающиеся галлюцинаторно-бредо-выми расстройствами; синдром Кандинского-Клерамбо, психопато-подобные изменения личности вследствие различных психических

расстройств, декомпенсации эмоционально-неустойчивых, истерических и диссоциальных расстройств личности.

К личностно-психологическим факторам риска следует отнести преморбидные характерологические особенности в форме эгоистичности, враждебности и склонности к самооправданию, а к факторам, оказывающим непосредственное влияние на формирование мотивации суицидального поведения - дистимичность и демонстративность.

К наиболее распространенным социально-стрессовым факторам риска относятся конфликтные взаимоотношения с родственниками, одиночество и тяжелое материальное положение.

2. Мотивацию суицидального поведения у больных с психическими расстройствами определяют три группы механизмов: продуктивно-психопатологические, негативно-психопатологические и личностно-психологические, по которым формируется ведущее системообразующее звено в сложном взаимодействии клинико-психопатологических, личностно-психологических и ситуационных факторов.

3. Продуктивно-психопатологические механизмы суицидального поведения (57,8% всех случаев) характеризуются мотивацией, непосредственно связанной с психотическими переживаниями больного.

Среди них выделяются:

а). Механизмы с бредовой мотивацией - «бредовое избегание преследования», «бредовое избегание постороннего воздействия», «бредовое избегание страданий от мнимого заболевания», «бредовое самоуничижение», «бредовая вина», «бредовая демонстрация», «бредовая месть» и «бредовая миссия»;

б). Механизмы без бредовой мотивации - «галлюцинаторные императивы», аффективные нарушения по типам «витальной тоски», «дисфорической аутоагрессии» и «суицидальных нозофобий», а также «импульсивные действия» и «дезорганизация поведения в результате помрачения сознания».

4. Негативно-психопатологические механизмы суицидального поведения (20,4% случаев) характеризуются мотивацией, обусловленной негативно-психопатологической симптоматикой, проявляющейся ослаблением, выпадением или деформацией отдельных психических функций в результате основного психического заболевания. Среди них выделяются:

а). Ситуационные негативно-психопатологические механизмы, формирующиеся вследствие психопатоподобных изменений личности и

проявляющиеся в форме «демонстративного протеста», «демонстративного призыва» и «демонстративного избегания».

б). Дезадаптационные негативно-психопатологические механизмы, связанные с редукцией энергетического потенциала или интеллекту-ально-мнестическим снижением и формирующиеся по типам «утраты смысла жизни» и «отсутствия способности к прогнозированию последствий своих действий».

5. Личностно-психологические механизмы суицидального поведения (21,8% случаев) связаны с преморбидно сформировавшимися неблагоприятными характерологическими особенностями. Среди них выделяются 2 группы:

а). Личностно-сшуационные механизмы, формирующиеся на фоне острых реакций на стрессовые ситуации и квалифицирующиеся как « суицидальный шантаж», либо «потеря значимого».

б). Личностно-дезадаптационные механизмы, формирующиеся в результате внутренней переработки переживаний, связанных с неудовлетворенностью своим психическим или физическим состоянием, а также с тяжелыми материально-бытовыми условиями жизни («страх перед будущим» и «отказ от жизни»).

6. К клинико-психопатологическим факторам риска рецидивирова-ния суицидального поведения у больных с психическими расстройствами относятся: наследственная отягощенность алкоголизмом, возраст начала психических расстройств до 18 лет, возраст первичных проявлений суицидального поведения до 30 лет, употребление наркотических веществ и/или злоупотребление алкоголем, психопатоподобный синдром, диагностически - органические психические расстройства и расстройства личности. Личностно-психологическими факторами риска являются такие личностные характеристики, как демонстративность, ригидность, возбудимость, экзальтированность и эмотивность.

К социодемографическим и ситуационным факторам риска реци-дивирования суицидального поведения относятся низкий уровень образования, отсутствие стабильного материального достатка, собственного жилья и семьи, а при ее наличии - конфликтные отношения с родителями, супругом(ой) и другими родственниками.

7. Риск формирования стойких суицидальных тенденций при отдельных типах механизмов суицидального поведения различен. Наибольшая частота рецидивов, суицидального поведения отмечается у пациентов с негативно-психопатологическими механизмами - 66,3% слу-

чаев. При продуктивно-психопатологических механизмах формирования суицидального поведения частота рецидивов почти в 2 раза ниже - 33,3%.

Механизм суицидального поведения является индивидуально устойчивой формой мотивации и повторяется в последующих эпизодах по типу «клише». С возрастанием кратности эпизодов суицидального поведения увеличивается и вероятность его повторения по аналогичному механизму: при продуктивно-психопатологических механизмах - с 67,7% при повторных суицидах до 86,4% при многократных, при негативно-психопатологических - соответственно, с 81,8 до 90%. Выявленная закономерность может служить основой для построения дифференцированных лечебно-реабилитационных программ профилактики повторных суицидальных действий у больных с психическими расстройствами.

8. Разработанные дифференцированные программы профилактики суицидального поведения у больных с психическими расстройствами основываются на многоосевом функциональном диагнозе, определяющем механизм суицидального поведения и приоритетную направленность медикаментозных, психотерапевтических и социореаби-литационных мероприятий. Результаты их внедрения позволили уменьшить число госпитализаций больных с психическими расстройствами в связи с повторными эпизодами суицидального поведения в среднем на 24%.

Практические рекомендации

Разработанная в исследовании клиническая типология механизмов суицидального поведения позволяет рекомендовать дифференцированные программы его профилактики у больных с психическими расстройствами:

1. При формировании мотивации суицидального поведения по продуктивно-психопатологическим механизмам профилактические и лечебно-реабилитационные мероприятия должны быть направлены на своевременное выявление, экстренную госпитализацию и активное лечение лиц с суицидоопасными психотическими расстройствами. Вторичная профилактика должна проводиться в условиях амбулаторного наблюдения с проведением поддерживающего психофармакотерапевтического лечения у психиатра. Индивидуальная и семейная психотерапия должны быть ориентированы на своевременность обращения больного к врачу-психиатру при обострении психотических расстройств.

2. При формировании мотивов суицидального поведения по негативно-психопатологическим механизмам профилактические меро-

приятия должны быть направлены на своевременное выявление психо-патоподобных состояний, симптомов редукции энергетического потенциала с идеями утраты смысла жизни, а также признаков слабоумия с отсутствием у таких больных способности к прогнозированию последствий своих действий. Вторичная профилактика должна проводиться в условиях амбулаторного наблюдения у психиатра и включать в себя поддерживающую психофармакотерапию в сочетании с индивидуальной и семейной психотерапией, ориентированной на своевременное выявление ситуационных факторов риска суицидального поведения и поиска путей их устранения. Социореабилитационные мероприятия должны быть ориентированы на трудотерапию и социальную поддержку (оформление инвалидности, опекунства, улучшение жилищных условий и материального обеспечения) больного.

3. При формировании мотивов суицидального поведения по личностно-психологическим механизмам лечебно-профилактические мероприятия должны быть направлены на своевременное выявление лиц, находящихся в кризисном состоянии. Психофармакотерапия психогенных расстройств должна быть направлена на купирование острых и пролонгированных депрессивных реакций на стресс в сочетании с индивидуальной психотерапией, ориентированной на формирование конструктивных подходов к разрешению психотравмирующей ситуации. Вторичная профилактика должна включать в себя наблюдение у психиатра или психотерапевта с проведением индивидуальной, групповой и семейной психотерапии, направленной на гармонизацию внутрисемейных отношений, своевременное выявление признаков актуализации суицидоопасных переживаний, связанных с дополнительными психо-травмирующими факторами, а также реабилитационные мероприятия, направленные на ресоциализацию пациента.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Распопова Н.И. Патологические императивы в мотивации суицидального поведения больных шизофренией. // Российский психиатрический журнал. - М., 2007. № 6. - С. 29-32

2. Распопова Н.И. Негативно-психопатологические механизмы суицидального поведения у лиц с психическими расстройствами. // Российский психиатрический журнал. - М., 2008. №4. - С. 59-62.

3. Положий Б.С., Распопова Н.И. Психопатологические, личностные и ситуационные факторы в структуре механизмов суицидального поведения у лиц с психическими расстройствами. // Российский психиатрический журнал. - М., 2008. № 6. - С.46-50.

4.Положий Б.С., Распопова Н.И. Дифференцированные подходы к диагностике, терапии и профилактике суицидального поведения у лиц с психическими расстройствами. // Психическое здоровье. - М.,2008. №11. - С. 60-65.

5. Распопова Н.И. Этнокультуральные особенности мотивации демонстративно-шантажного суицидального поведения у лиц с психическими расстройствами в Республике Казахстан. // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. - Томск, 2009. №1 (52). - С. 121-123.

6. Распопова Н.И. Суицидальные нозофобии. // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. - Томск, 2009. №1 (52). - С.30-32.

7. Положий Б.С, Распопова Н.И. Типология бредовых механизмов суицидального поведения // Российский психиатрический журнал. - М., 2009. №5. - С.66-71.

8. Распопова Н.И. Психопатологические механизмы суицидального поведения психически больных, находящихся на принудительном лечении. // Актуальные вопросы психиатрии. - Семипалатинск, 1996. -С.225-230.

9. Распопова Н.И. Профилактика аутоагрессивных действий психически больных в условиях принудительного лечения. // Актуальные вопросы психиатрии, психотерапии, наркологии. - Алматы, 1997. - С. 114119.

10. Распопова Н.И. Адаптационные и ситуационные факторы суицидального риска психически больных в условиях принудительного лечения. // Актуальные вопросы психиатрии, наркологии и психологии (Сборник научных трудов Ассоциации психиатров и наркологов РК) Часть И.-Алматы, 1998.-С.83-86.

11. Распопова Н.И., Кулова Д.Т. Клинико-психопатологические факторы суицидального риска в структуре синдрома Кандинского у больных шизофренией. // Актуальные вопросы психиатрии, наркологии и психологии (Сборник научных трудов Ассоциации психиатров и наркологов РК) Часть II. - Алматы, 1998. - С.87-91.

12. Распопова Н.И., Уразбаева С.Б., Моисеева Л.А. Психопатологические механизмы аутоагрессивных действий больных шизофренией с ипохондрическим содержанием болезненных переживаний. // Актуальные вопросы психиатрии, наркологии и психологии (Сборник научных трудов Ассоциации психиатров и наркологов РК) Часть II. - Алматы, 1998. - С. 105-108.

13. Распопова Н.И., Сахабаев Ф.С. Аутоагрессивные действия психически больных в условиях принудительного лечения, требующие оперативного вмешательства на брюшной полости. // Актуальные вопросы психиатрии, наркологии и психологии (Сборник научных трудов Ассоциации психиатров и наркологов РК) Часть II. - Алматы, 1998. - С. 109-112.

14. Распопова Н.И., Степанова И.Е., Есина Е.А., Бреус Л.П. Демонстративно-шантажные аутоагрессивные действия психически больных в условиях принудительного лечения. И Актуальные вопросы психиатрии, наркологии и психологии (Сборник научных трудов Ассоциации психиатров и наркологов РК) Часть II. - Алматы, 1998. -С.115-119.

15. Распопова Н.И., Алиева С.М., Рузанова Л.М. Опасные действия психически больных в условиях принудительного лечения и меры повышения эффективности их профилактики. // Актуальные вопросы психиатрии, наркологии и психологии (Сборник научных трудов Ассоциации психиатров и наркологов РК) Часть II. - Алматы, 1998, -С.126-130.

16. Распопова Н.И. Психопатологические механизмы суицидов больных шизофренией, привлекавшихся к уголовной ответственности за убийство. // Современное состояние и перспективы развития судебной экспертизы в Республике Казахстан. - Алматы, 2002. - С. 191 -195.

17. Распопова Н.И. Судебно-психиатрическое значение психопатологических механизмов суицидальных действий психически больных. // Современное состояние и перспективы развития судебной экспертизы в Республике Казахстан. - Алматы, 2002. - С. 196-197.

18. Распопова Н.И., Кулова Д.Т. Установление причинных зависимостей при производстве посмертных комплексных судебных психолого-психиатрических экспертиз по факту суицидов военнослужащих. // Теоретические и практические вопросы судебной экспертизы (Сборник научных трудов Центра судебной экспертизы МЮ РК). Выпуску - Алматы, 2002. - С. 121-123.

19. Распопова Н.И. Вопросы подготовки и проведения посмертной комплексной судебно-психиатрической экспертизы психического состояния лица при подозрении на самоубийство или по его факту. // Теоретические и практические вопросы судебной экспертизы (Сборник научных трудов Центра судебной экспертизы МЮ РК). Выпуск V,- -Алматы,2002.-С.111-121.

20. Шаяхметов Б.А., Распопова Н.И., Нашкенова A.M. Перспективы развития суицидологической службы в Республике Казахстан. // Материалы Международной научно-практической конференции «Стратегия развития здравоохранения Республики Казахстан». - Алматы, 2003. - С. 152-155.

21. Распопова Н.И. Психопатологические механизмы ауто-агрессивных действий лиц с органическими психическими расстройствами травматического генеза. // Материалы Международной научно-практической конференции «Стратегия развития здравоохранения Республики Казахстан». - Алматы, 2003. -С.205-208.

22. Распопова Н.И. Психопатологические механизмы демонстративно-шантажных аутоагрессивных действий больных шизофренией. // Психиатрия, психотерапия лоне наркология. - Алматы, 2003. №1(1). -С.54-59.

23. Распопова Н.И, Кулова Д.Т. Психолого-психиатрическое экспертное значение механизмов суицидального поведения военнослужащих. // Криминалистика и судебная экспертиза. Междуведомственный научно-методический сборник. Выпуск 51. - Киев, 2003. -С.205-211.

24. Распопова Н.И. Механизмы суицидального поведения в судебно-психиатрическом аспекте. И Сборник материалов

Республиканской научно-практической конференции «Актуальные вопросы судебнойи социальной психиатрии». - Алматы, 2004. -С.32-37.

25. Распопова Н.И, Василенко В.П, Попов А.О, Туркпенбаева С. А. Аутоагрессивные тенденции у лиц с психическими расстройствами. // Психиатрия, психотерапия, жэне наркология. - Алматы, 2004. №1(2). -С.23-26.

26. Распопова Н.И, Попов А.О, Павликов В.Г, Терлоев А.А. Мотивация суицидальных тенденций у лиц с психическими расстройствами. // Психиатрия, психотерапия жэне наркология. - Алматы, 2004. №2(2).-С.31-35.

27. Распопова Н.И. Психопатологические механизмы с бредовой мотивацией аутоагрессивных тенденций у больных шизофренией. Материалы II Съезда психиатров, психотерапевтов, наркологов Республики Казахстан. - Павлодар, 2004. - С. 102-104.

28. Распопова Н.И, Василенко В.П. Возрастные особенности мотивации аутоагрессивных тенденций у лиц с психическими расстройствами. // Психиатрия, психотерапия жэне наркология. - Алматы, 2004.№3.-С.26-29.

29. Распопова Н.И, Хамитов И.Ф. Психическая травма в структуре психопатологических механизмов аутоагрессии. // Психиатрия, психотерапия жэне наркология. - Алматы, 2004. №4. - С.44-46.

30. Айбасова Г.Х, Распопова Н.И. К вопросу о необходимости организации в Республике Казахстан суицидологической службы. // Материалы четвертой Международной научно-практической конференции «Современные инновационные технологии в области профилактики, лечения заболеваний и медицинской реабилитации». - Астана -Ессентуки, 2004. Т. 1 - С.74-78.

31. Распопова Н.И. Судебно-психолого-психиатрическое экспертное исследование психического состояния лица при подозрении на самоубийство или по его факту. // Практические и теоретические аспекты судебно-психиатрической экспертизы. (Сборник трудов РНПЦ ППН МЗ РК). - Алматы, 2004. - С. 100-117.

32. Распопова Н.И. Особенности проведения посмертных комплексных судебных психолого-психиатрических экспертиз психического состояния лица при подозрении на самоубийство или по его факту. // Материалы Международной конференции «Современные направления судебной экспертизы: Методика экспертного анализа преступлений» (Сборник ЦСЭ MIO РК). - Алматы, 2005. - С. 144-153.

33. Распопова .Н.И. Особенности мотивации аутоагрессивных. тенденций у лиц с психическими расстройствами в пожилом возрасте. // Научно-практический Международный журнал «Ибн Сино-Авиценна». Ташкент (Узбекистан). - 2005. №3-4, - С.38-39.

34. Распопова Н.И. Биоэтика в профилактике суицидов. // Материалы Международной научно-практической конференции «Проблемы биоэтики в здравоохранении. XXI века». - Алматы, 2005. -С.121-124.

35. Распопова Н.И. Психотические механизмы аутоагрессии в позднем возрасте. Психиатрия, психотерапия жэне наркология. - Алматы, 2005. №1(6).-С.29-32.

36. Распопова Н.И. Суицидальная ситуация в Республике Казахстан. // Судебная и социальная психиатрия. - Алматы, 2005. №2(2). -С.40-43.

37. Распопова Н.И. Перспективы развития суицидологи в XXI веке в Республике Казахстан. // Психиатрия, психотерапия жэне наркология. Алматы, 2006. №3-4(10). С.З 8-46.

38. Распопова Н.И. Механизмы суицидального поведения лиц с психическими расстройствами. // Материалы Международной научно-практической конференции «Психосоциальное благополучие мегаполиса». - Астана, 2008. - С. 108-115.

39. Распопова Н.И. Мотивация суицидального поведения у лиц с органическими психическими расстройствами. // Вопросы ментальной медицины иэкологии. - Москва-Павлодар, 2008. Том XIV, Т70; 2. - С.З 8-43.

40. Распопова Н.И, Бобряшов A.A., Панов Е.А. Анализ и механизмы суицидального поведения у военнослужащих. // Судебная и социальная психиатрия. - Алматы, 2008 № 1 (6). - С. 15-18

41. Распопова Н.И. Личностно-психологические механизмы суицидального поведения у лиц с психическими расстройствами. // Актуальные вопросы формирования здорового образа жизни, профилактики заболеваний и укрепления здоровья. - Алматы, 2008. №4- С. 136-141.

42. Распопова Н.И. Аффективные механизмы суицидального поведения у лице психическими расстройствами. //Вопросы ментальной медицины и экологии. - Москва-Павлодар, 2008. Том XIV №.4-С.З 8-42.

43. Распопова Н.И. Диагностика и профилактика суицидального поведения: Методические рекомендации. - Алматы, 2009. - 62с.

44. Толстикова А.Ю., Распопова Н.И., Гибатуллина Л.В. Современные подходы к диагностике и терапии депрессивных расстройств пограничного уровня и суицидального поведения: Методические рекомендации.-Алматы, 2009. -50с.

45. Распопова Н.И. Программа превенции суицидов в Республике Казахстан // Материалы III Съезда психиатров, психотерапевтов, наркологов и медицинских психологов Республики Казахстан (10-11 сентября 2009 г.). - Алматы, 2009. - С. 186-188.

Сдано в набор 10.02.10 г. Подписано в печать 15.02.10 г. Формат 60x84/16. Бумага офсетная №1. Печать офс. Усл. печ. л. 1,8. Тираж 150 экз. Заказ 37

Набрано и отпечатано в редакционном отделе Республиканского научно-практического центра психиатрии, психотерапии и наркологии МЗ РК 050022, Алматы, ул.Амангельды, 88

Изучение причин суицидального поведения и разработка эффективных программ превенции суицидов являются одной из основных медико-социальных проблем современности. Результаты многочисленных эпидемиологических исследований свидетельствуют об устойчивой тенденции к росту показателей частоты самоубийств в различных регионах мира (Амбрумова А.Г. с соавт., 1978 - 1998; Ротштейн В.Г., 1995; Пономарев Г.И. с соавт., 1996; Кудьярова Г.М., 2000; Дмитриева Т.Б., Положий Б.С., 1994-2006; Cantor С.Н. et al., 1995; Qin P. et al., 2000-2003; Agerbo E. et al., 2001-2002; Hawton K. et al., 1987-2005; Robert I. et al., 2006).

По данным Всемирной организации здравоохранения (2004), ежегодно в мире от самоубийств погибает 1 миллион человек. Смертность вследствие суицидов превосходит ежегодные мировые показатели смертности от убийств и военных конфликтов (Hawton К., 2005). Еще более высокой» является частота суицидальных попыток, в 10-20 раз превосходящая частоту-завершенных суицидов. В литературе этот феномен получил название «феномена айсберга», где завершенные суициды — это лишь его верхушка, а суицидальные попытки -подводная часть. При этом только один из четырех случаев суицидальных попыток приводит к контакту с профессиональной системой здравоохранения и может быть учтен в статистических данных (Diekstra R.F.W., 1993).

Казахстан в последние годы стабильно входит в число государств с неблагоприятной суицидальной обстановкой. В 2007 году смертность от самоубийств в республике составила 26,9 на 100 000 человек населения. Этот показатель оценивается как высокий, т. к. по мировым стандартам уровень самоубийств, превышающий 20 случаев на 100 000 населения в год, считается критическим.

Суицидальное поведение относится к факторам, негативно влияющим на демографические показатели и социально-психологический климат в обществе (Жариков Н.М. с соавт., 1997; Войцех В.Ф. с соавт., 1998-2006; Schneidman Е. et al., 1961-1985; Berry J., Kim U., 1988; Branas C. et al., 2004). Социальная значимость данной проблемы возлагает на отечественную науку ответственность за разработку научно обоснованных методов профилактики суицидов, с учётом современных социально-экономических условий Республики Казахстан.

Неослабевающий интерес исследователей всего мира направлен на изучение факторов, определяющих риск суицидального поведения. В многочисленных зарубежных исследованиях отмечается, что в значительной мере суицидальный риск связан с состоянием психического здоровья. По данным различных авторов, психические расстройства у суицидентов выявляются от 30 до 90% случаев (Murphy G.E., Wetzel R.D., 1982; Egeland J.A., Sussex J.N., 1985; Wagner B.M., 1997; Rossau C.D., Mortensen P.B., 1997; Emborg C., 1999; Appleby L., 2000; Runeson B.S. et al., 2003; Hoyer E.H. et al., 2000, 2004). Судя по такому разбросу показателей, оценка роли психической' патологии в генезе суицидального поведения до- настоящего времени• остается неоднозначной. Это обусловлено тем, что исследования* суицидального поведения чаще выполняются в рамках социологических, психологических, психоаналитических, но не клинических концепций.

Клинические аспекты суицидального поведения у лиц с психическими расстройствами в отечественной и зарубежной литературе рассматриваются преимущественно в рамках отдельных нозологических форм психических расстройств. Не вызывает сомнений высокий уровень суицидального риска у больных с депрессивными расстройствами (Илешева Р. F., 1981; Лапин И.А., 2005; Bostwick J.M., Pankratz V.S., 2000; Angst J. et al., 2002-2005; Coryell W., Young E.A., 2005), шизофренией (Маркие JI'.A., 1972; Данилова'М:Б; с соавт., 1986, 1987; Измайлова Н.Т., 1998; Black D.W., 1988; Cohen LJi et al., 1990; г

Bourgeois M. et al., 2004; Palmer BlA. et al., 2005), некоторыми психогенными психическими расстройствами (Данилова М.Б., 1978;Толовизина 0:Л., 2005;

Apter A. et al., 2003; Vickers K. et al., 2004; Black D.W. et al., 2004; Pompiii M. et al., 2004).

Согласно концепции А.Г. Амбрумовой и В.А. Тихоненко (1978), получившей свое дальнейшее развитие в работах последователей этой школы (Данилова М.Б. с соавт., 1978-1987; Войцех В.Ф. с соавт., 1998-2006; Лапин И.А., 2005 и др.), суицид представляет собой интегративный результат воздействия различных социальных, психологических и патопсихологических факторов, а его генез определяется их соотношением. Несомненным достоинством данной концепции является её комплексный характер, однако для разработки дифференцированных подходов к диагностике, терапии и профилактике суицидального поведения у лиц с психическими расстройствами необходимо более углубленное знание отдельных механизмов формирования мотивации суицидального поведения, представляющих сложное взаимодействие психопатологических, личностных и ситуационных факторов.

Согласно определению ВОЗ, общее здоровье понимается как состояние, которому свойственно не только' отсутствие болезней или физических недостатков, но и полное физическое, душевное- и социальное благополучие. Состояние человека, решившего покончить жизнь самоубийством, явно не соответствует вышеуказанным критериям, что предопределяет необходимость оказания этим лицам медико-социальной помощи.

В последние годы значительно возрос интерес к изучению вопросов качества жизни лиц с психическими-расстройствами и влиянию» социальных факторов на риск суицидального поведения (Дмитриева Т.Б., Положий'Б.С., 1994-2006; Dervic К. et al., 2004; Garlow S. et al., 2002, 2005). В зарубежной литературе выделяются такие факторы суицидального риска, как неблагоприятная семейная ситуация- (Heikkinen М.Е. et al.,. 1994-1997; Kposowa A.J., 2000), финансовые трудности (Johansson S.E. et al., 1997; Lewis G. et al., 1997, 1998; Platt S.D. et al., 1987, 2000; Mortensen P.B. et al., 2000;), демографические проблемы ((^т Р. а1., 2000-2003), но вопрос о роли социальных факторов в формировании суицидальных тенденций у психически больных продолжает оставаться недостаточно изученным.

Существующие сведения о генезе суицидального поведения свидетельствуют о многоплановости данной проблемы и необходимости объединения усилий различных дисциплин в ее углубленном изучении. Вместе с тем, до настоящего времени нет единого подхода к определению места и роли психических расстройств в сложном взаимодействии факторов, участвующих в генезе суицидального поведения, недостаточно изучено влияние социальных факторов на патологически измененные и сохранные структуры личности. Проводимые в настоящее время профилактические мероприятия по предупреждению суицидального поведения у лиц с психическими расстройствами остаются недостаточно эффективными, что требует разработки новых научно обоснованных методов повышения их' результативности.

Таким образом, недостаточная научная разработанность и высокая! медико-социальная значимость проблемы .профилактики суицидов у больных с психическими расстройствами определяют актуальность исследования.

Цель работы. Целью исследования является создание дифференцированных программ профилактики суицидов у больных с психическими расстройствами на основе определения механизмов формирования суицидального поведения и разработки их клинической типологии.

Основные задачи работы.

В соответствии с поставленной целью, выделены следующие задачи! исследования:

1. Установить клинико-психопатологические, личностно-психологические• и ситуационные (социально-стрессовые) факторы^ риска суицидального поведения у больных с психическими расстройствами.

2. Разработать клиническую типологию механизмов формирования суицидального поведения у больных с психическими расстройствами.

3. Определить и систематизировать клинические характеристики продуктивно-психопатологических механизмов суицидального поведения у больных с психическими расстройствами.

4. Определить и систематизировать клинические характеристики негативно-психопатологических механизмов суицидального поведения у больных с психическими расстройствами.

5. Определить и систематизировать клинические характеристики личностно-психологических механизмов суицидального поведения у больных с психическими расстройствами.

6. Установить факторы риска и частоту повторных суицидальных действий у больных с различными механизмами суицидального поведения.

7. Разработать дифференцированные (с учетом механизмов формирования суицидального поведения) программы профилактики суицидов у больных с психическими расстройствами.

Основные положения, выносимые на защиту диссертационной работы:

1. Формирование суицидального поведения у больных с психическими расстройствами представляет собой процесс взаимодействия психопатологических, личностных и ситуационных факторов, определяющийся типом механизма суицидального поведения.

2. Основными механизмами-формирования суицидального поведения у психически. больных являются: продуктивно-психопатологический, негативно-психопатологический и личностно-психологический. Соответственно, в первом из них ведущую роль играет продуктивная психопатологическая4 симптоматика, во втором — негативная психопатологическая симптоматика, в третьем — психологические особенности личности.

3. Формированию стойкости суицидальных тенденций и рецидивированию суицидального поведения у больных с психическими расстройствами способствуют их неблагоприятное течение, зачастую связанное с отказом или нерегулярным приемом лекарств; злоупотребление алкоголем, отсутствие суицидологической бдительности у родственников больных и врачей-психиатров; неблагоприятные социальные и личностно-психологические факторы. Все это определяет необходимость комплексного применения медикаментозных, психотерапевтических и социореабилитационных методов в профилактике повторных суицидальных действий у психически больных.

4. Знание механизмов формирования суицидального поведения и применение дифференцированных по этому показателю программ профилактики у больных с психическими расстройствами позволяет повысить эффективность оказываемой им профилактической и лечебно-реабилитационной помощи.

Научная новизна. Получены новые данные о клинико-психопатологических, личностно-психологических и ситуационных факторах риска суицидального поведения у больных с психическими расстройствами. Впервые разработана клиническая типология механизмов суицидального поведения у больных с психическими расстройствами, основанная на.анализе взаимосвязи между основными факторами (психопатологический синдром — личность - ситуация), детерминирующими его развитие. Впервые выделены и систематизированы клинические характеристики основных механизмов суицидального- поведения психически больных. На основе- полученных данных проведен сравнительный анализ социодемографических, клинических и личностно-психологических характеристик у больных с различными механизмами суицидального поведения. Установлены факторы риска повторных суицидальных действий у больных с психическими расстройствами. Разработаны дифференцированные программы профилактики суицидального поведения с учетом основного механизма его формирования.

Теоретическая значимость. Предложен новый методологический подход к изучению мотивации суицидального поведения у больных с психическими расстройствами, базирующийся на комплексной оценке взаимодействия клинико-психопатологических, личностно-психологических и ситуационных факторов и выделении ведущего системообразующего звена - механизма суицидального поведения. Разработанная на основе этого подхода клиническая типология механизмов суицидального поведения у больных с психическими расстройствами позволяет определить наиболее вероятный для пациента механизм формирования суицидальной мотивации, что дает возможность сделать лечебно-реабилитационные и профилактические мероприятия более целенаправленными и эффективными.

Практическая ценность работы. Разработанная ? в результате исследования клиническая типология механизмов, суицидального'Поведения' у больных с психическими расстройствами положена в основу новых подходов к его терапии и профилактике. Это будет способствовать лучшему пониманию и решению сложных клинико-диагностических проблем, возникающих при выборе лечебно-реабилитационной тактики в отношении больных с психическими расстройствами и суицидальным поведением. Знание его механизмов дает возможность индивидуализировать подход к больному и прогнозировать наиболее вероятный для него механизм формирования суицидальной мотивации при рецидивах суицидального поведения. Разработанные дифференцированные программы профилактики^ суицидов у больных с психическими расстройствами, ориентированные на отдельные типы механизмов суицидального поведения, позволяют расширить возможности своевременной диагностики суицидоопасных состояний у психически больных и повысить эффективность оказываемой им лечебно-профилактической помощи.

Результаты исследования внедрены в практическую деятельность Республиканского научно-практического центра психиатрии, психотерапии и наркологии Министерства здравоохранения Республики Казахстан, а также 17 региональных психиатрических и наркологических учреждений республики. По результатам исследования получен инновационный патент на изобретение Республики Казахстан (А61В 5/16): «Способ определения степени риска суицидального поведения».

выводы

1. Риск суицидального поведения у больных с психическими расстройствами определяется клинико-психопатологическими, личностно-психологическими и ситуационными (социально-стрессовыми) факторами.

К клинико-психопатологическим факторам относятся психические расстройства, в клинической картине которых ведущее место занимают депрессии, особенно сопровождающиеся галлюцинаторно-бредовыми расстройствами; синдром Кандинского-Клерамбо, психопатоподобные изменения личности вследствие различных психических расстройств, декомпенсации эмоционально-неустойчивых, истерических и диссоциальных расстройств личности.

К личностно-психологическим факторам риска следует отнести преморбидные характерологические особенности в форме эгоистичности, враждебности и склонности к самооправданию, а к факторам, оказывающим непосредственное влияние на формирование мотивации суицидального поведения - дистимичность и демонстративность.

К наиболее распространенным социально-стрессовым факторам риска относятся конфликтные взаимоотношения с родственниками, одиночество и тяжелое материальное положение.

2. Мотивацию суицидального поведения у больных с психическими расстройствами определяют три группы механизмов: продуктивно-психопатологические, негативно-психопатологические и личностно-психологические, по которым формируется ведущее системообразующее звено в сложном взаимодействии клинико-психопатологических, личностно-психологических и ситуационных факторов:

3. Продуктивно-психопатологические механизмы суицидального поведения (57,8% всех случаев) характеризуются мотивацией, непосредственно связанной с психотическими переживаниями больного. Среди них выделяются: а). Механизмы с бредовой мотивацией - «бредовое избегание преследования», «бредовое избегание постороннего воздействия», «бредовое избегание страданий от мнимого заболевания», «бредовое самоуничижение», «бредовая вина», «бредовая демонстрация», «бредовая месть» и «бредовая миссия»; б). Механизмы без бредовой мотивации - «галлюцинаторные императивы», аффективные нарушения по типам «витальной тоски», «дисфорической аутоагрессии» и «суицидальных нозофобий», а также «импульсивные действия» и «дезорганизация поведения в результате помрачения сознания».

4. Негативно-психопатологические механизмы суицидального поведения (20,4% случаев) характеризуются мотивацией, обусловленной негативно-психопатологической симптоматикой, проявляющейся ослаблением, выпадением или деформацией отдельных психических функций в результате основного психического заболевания. Среди них выделяются: а). Ситуационные негативно-психопатологические механизмы, формирующиеся* вследствие психопатоподобных изменений личности и проявляющиеся в форме «демонстративного протеста», «демонстративного призыва» и «демонстративного избегания». б). Дезадаптационные негативно-психопатологические механизмы, связанные с редукцией энергетического потенциала или интеллектуально-мнестическим снижением и формирующиеся по типам «утраты смысла жизни» и «отсутствия способности к прогнозированию последствий своих действий».

5. Личностно-психологические механизмы суицидального поведения (21,8% случаев) связаны с преморбидно сформировавшимися неблагоприятными характерологическими особенностями. Среди них выделяются 2 группы: а). Личностно-ситуационные механизмы, формирующиеся на фоне острых реакций на стрессовые ситуации и квалифицирующиеся как «суицидальный шантаж», либо «потеря значимого». б). Личностно-дезадаптационные механизмы, формирующиеся в результате внутренней переработки переживаний, связанных с неудовлетворенностью своим психическим или физическим состоянием, а также с тяжелыми материально-бытовыми условиями жизни («страх перед будущим» и «отказ от жизни»).

6. К клинико-психопатологическим факторам риска рецидивирования суицидального поведения у больных с психическими расстройствами относятся: наследственная отягощенность алкоголизмом, возраст начала психических расстройств до 18 лет, возраст первичных проявлений суицидального поведения до 30 лет, употребление наркотических веществ и/или злоупотребление алкоголем, психопатоподобный синдром, диагностически - органические психические-расстройства и расстройства личности.

Личностно-психологичёскими факторами риска являются такие личностные характеристики, как демонстративность, ригидность, возбудимость, экзальтированность и эмотивность.

К социодемографическим и ситуационным факторам риска рецидивирования суицидального поведения относятся низкий уровень образования, отсутствие стабильного материального достатка, собственного жилья и семьи, а при ее наличии - конфликтные отношения с родителями, супругом(ой) и другими родственниками.,

7. Риск формирования1 стойких суицидальных тенденций при отдельных типах механизмов суицидального поведения различен. Наибольшая частота рецидивов суицидального поведения? отмечается, у пациентов с негативно-психопатологическими механизмами; - 66,3% случаев! Нри продуктивно-психопатологических механизмах; формирования. суицидального поведения частота рецидивов почти в 2 раза ниже - 33,3%.

Механизм суицидального поведения является индивидуально устойчивой формой мотивации и повторяется в последующих эпизодах по типу «клише». С возрастанием кратности эпизодов суицидального поведения увеличивается и вероятность его повторения по аналогичному механизму: при продуктивно-психопатологических механизмах - с 67,7% при повторных суицидах до 86,4% при многократных, при негативно-психопатологических - соответственно с 81,8 до 90%. Выявленная закономерность может служить основой для построения дифференцированных лечебно-реабилитационных программ профилактики повторных суицидальных действий у больных с психическими расстройствами.

8. Разработанные дифференцированные программы профилактики суицидального поведения у больных с психическими расстройствами основываются на многоосевом функциональном диагнозе, определяющем механизм суицидального поведения и приоритетную направленность медикаментозных, психотерапевтических и социореабилитационных мероприятий. Результаты их внедрения позволили уменьшить число госпитализаций больных с психическими расстройствами в связи с повторными эпизодами суицидального поведения в среднем на 24%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Разработанная в исследовании клиническая типология механизмов суицидального поведения позволяет рекомендовать дифференцированные программы его профилактики у больных с психическими расстройствами:

1. При формировании мотивации суицидального поведения по продуктивно-психопатологическим механизмам профилактические и лечебно-реабилитационные мероприятия должны быть направлены на своевременное выявление, экстренную госпитализацию и активное лечение лиц с суицидоопасными психотическими расстройствами. Вторичная профилактика должна проводиться в условиях амбулаторного наблюдения с проведением поддерживающего психофармакотерапевтического лечения у психиатра. Индивидуальная и семейная психотерапия должны быть ориентированы на своевременность обращения больного к врачу-психиатру при обострении психотических расстройств.

2. При формировании мотивов суицидального поведения по негативно-психопатологическим механизмам профилактические^ мероприятия должны быть направлены на своевременное выявление психопатоподобных состояний, симптомов редукции энергетического потенциала с идеями утраты, смысла жизни, а также признаков слабоумия с отсутствием у таких больных способности к прогнозированию последствий своих действий. Вторичная профилактика должна проводиться в условиях амбулаторного наблюдения у психиатра и включать в себя поддерживающую психофармакотерапию в сочетании с индивидуальной и семейной психотерапией, ориентированной на своевременное выявление ситуационных факторов риска суицидального поведения и поиска путей их устранения. Социореабилитационные мероприятия должны быть, ориентированы, на. трудотерапию и социальную поддержку (оформление инвалидности,, опекунства, улучшение жилищных условий и материального обеспечения) больного.

3. При формировании мотивов суицидального поведения по личностно-психологическим механизмам лечебно-профилактические мероприятия должны быть направлены на своевременное выявление лиц, находящихся в кризисном состоянии. Психофармакотерапия психогенных расстройств должна быть направлена на купирование острых и пролонгированных депрессивных реакций на стресс в сочетании с индивидуальной психотерапией, ориентированной на формирование конструктивных подходов к разрешению психотравмирующей ситуации. Вторичная профилактика должна включать в себя наблюдение у психиатра или психотерапевта с проведением индивидуальной, групповой и семейной психотерапии, направленной на гармонизацию внутрисемейных отношений, своевременное выявление признаков актуализации суицидоопасных переживаний, связанных с дополнительными психотравмирующими факторами, а также реабилитационные мероприятия, направленные на ресоциализацию пациента.