Автореферат и диссертация по медицине (14.01.06) на тему:Клинико-динамические и социокультурные аспекты наркомании в Республике Таджикистан

Актуальность проблемы. Изучение различных аспектов наркомании и разработка эффективных в- новых социально-экономических условиях методов ее профилактики и терапии обусловлены масштабнос1ъю и остротой^ этойшроблемы в современном обществе.

Значительное число научных исследований: [15. 33, 38, 156, 170,. 174, 183; 220, 221], посвященных различным аспектам наркомании; показало; что ее эпидемиологические и клинические особенности определяются: множеством факторов; основными из которых являются социально-экономические и этнокультуральные, влияющие на распространенность/ этого заболевания на конкретной территории и на особенности: его* клинической динамики. Такие исследования уже много лет проводятся^ Bi Российской Федерации (РФ) [54, 67, 69, 89, 101. 111, 118, 128, 193], однако в Республике Таджикистан (РТ) они не проводились.

По оценкам большинства специалистов [41 — 44, 57, 59, 105, 118, 125], этнокультуральные исследования;; психического здоровья« населения в целом и отдельных его категорий в настоящее время являются одним: из наиболее актуальных и перспективных направлений социальной психиатрии и наркологии. Транскультуральные: исследования! выявляют влияние-демографических, этнических и социокультуральных. факторов; традиций; и: особенностей семейного уклада на формирование и развитие психических и наркологических заболеваний, что необходимо учитывать при? организации системы оказания соответствующих видов медицинской помощи, особенно наркологической.

Все формы химических зависимостей, в том числе и от наркотических, средств, относятся к психобиосоциодуховным заболеваниями, формирование и развитие которых определяется синергическим взаимодействием биологических, клинических, социально-психологических и этнокультуральных факторов, учет которых определяет успешность терапии каждого пациента и эффективность проводимых медико-социальных мероприятий в целом на территории [54 - 56, 71, 86, 119, .121, 175, 180].

В Центральной Азии (ЦА) в отличие от Европы употребление наркотиков издревле является некоей; нормативной особенностью быта5, определяющей: национальное и субкультуральное понимание феномена наркотизации и синдрома: наркотической зависимости. Геополитическое и географическое расположение Таджикистана, экономические, социальные, природно-климатические и этнические особенности регионов страны влияют на. распространенность наркомании, особенности; ее клиники: и динамики, готовность наркопотребителей обращаться за медицинской; помощью» и ее. эффективность. Наблюдающийся последние 15 лет практически по всем? территориям РТ масштабный и быстрый рост заболеваемости- наркоманией^ свидетельствует, с одной стороны, о недостаточности ; только силового противодействия« незаконному обороту наркотических средств; а с другой стороны, выявляет низкую эффективность наркологической- службьг при? медико-социальной реабилитации наркозависимых, что обусловливает, необходимость срочной: реорганизации этой, службы, организационные формы которой должны соответствовать, современным международным стандартам и текущей социально-экономической, и наркоситуации- в Таджикистане;, а методологические основы, оказаниям медико-социальной помощи должны максимально отвечать требованию формирования у наркозависимых хорошего качества ремиссии; наркологических заболеваний Поэтому при разработке общенациональной и региональных политик в области противодействия- незаконному обороту наркотических средств; необходимо учитывать не только имеющейся национальный и международный опыт, но и особенности национальной культуры, этнокультурального уклада многочисленных национальных групп населения, проживающих в конкретных географических и социально-экономических условиях. Социально-психологические, отношения- в каждом из этих социумов во многом определяются исторически сложившимися культуральными стереотипами и традициями.

Вышеизложенное обусловливает актуальность проблемы^ реорганизации наркологической службы в РТ и формирования» общенациональных принципов с учетом региональных особенностей медико-социальной помощи наркозависимым.

Цель работы: Исследование клинико-динамических и социо-культуральных аспектов наркомании в Республики* Таджикистан для разработки рекомендации по. улучшению; качество* и, эффективности медико-социальной реабилитации наркозависимых.

Задачи исследования:

1. Изучить клинико-динамические, социально-демографические и этно-культуральные характеристики больных наркоманией среди лиц таджикской и славянской национальностей. 2 Изучить роль клинико-динамических, социально-демографических и этнокультуральных факторов в формировании и распространении наркоманий среди населения РТ.

3. Выявить основные клинико-статистические и социокультуральные особенности актуальной наркоситуации в РТ.

4. С учетом комплекса, актуальных социально-демографических, клинических и этнокультуральных факторов формирования наркоманий разработать рекомендации по улучшению качество и эффективности медико-социальной реабилитации наркозависимых.

Основные положения; выносимые на защиту: 1. Клинико-динамические характеристики наркотической зависимости являются результатом комплексного влияния социально-демографических, личностно-психологических и биологических особенностей преморбидной .и морбидной личности в сочетании с этнокультуральным патопластическим взаимодействием. Клиническая гетерогенность наркоманий определяется также коморбидностью с другими психопатологическими нарушениями: расстройствами личности, органическим психическим расстройством. б

2. Этнокультуральные факторы оказывают существенное влияние на все эпидемиологические параметры распространенности наркомании в РТ.

3. Произошедшее в РТ резкое изменение социально-экономической ситуации значительно трансформировало традиционный социальный уклад и нивелировало значение- типичного для таджиков фактора социального контроля^ что в сочетании с высокой доступностью наркотиков способствовало значительному росту наркопотребления и заболеваемости наркоманией в РТ£. ч

4. Объем, качество и результативность оказываемой медико-социальной» помощи наркозависимым наряду с внекпиническими факторами во многом определяется этнокультуральными воззрениями популяции на природу наркологического заболевания и на допустимые способы его лечения.

5. Наркологическая помощь населению должна осуществляться с учетом социокультуральных особенностей региона.

Научная новизна. Впервые на материале РТ проведено сравнительное исследование болезненности и заболеваемости наркоманией за последние 10 лет. Выявлены социально-демографические и этнокультуральные факторы, влияющие на формирование и распространенность, динамику наркотической зависимости среди населения^ проживающего в РТ. Показано, что социально-экономические преобразования переходного периода в РТ привели к изменению социального уклада и разрушению традиционного* для таджиков фактора социального контроля, что в ситуации легкой доступности наркотиков привело к росту наркотизации и увеличению всех показателей заболеваемости наркоманиями. Показано, что соблюдение национальных традиций, приверженность к традиционной религии и культурным ценностям, сохранение традиционного семейного уклада являются мощными факторами' антинаркотической устойчивости. Комплексное изучение динамики заболеваемости и болезненности наркоманиями в регионах РТ позволило оценить ситуацию, как развивающийся эпидемиологический процесс.

Практическая значимость. Результаты данной работы могут быть использованы в качестве методологической основы для дальнейших эпидемиологических исследований по наркомании в дифференцированных группах населения в различных регионах Таджикистана. В настоящее время полученные данные используются сотрудниками кафедры психиатрии и наркологии Таджикского государственного медицинского университета (ТГМУ) им. Абуали ибни Сино при разработке учебных программ и в учебном процессе (курс «Психиатрия и наркология»), а также при последипломной подготовке специалистов в Таджикском институте повышения квалификации медицинских работников.

Результаты исследования значительно восполняют дефицит информации о динамике распространенности, структуре, этнической и социально-демографической характеристике наркомании в различных регионах РТ и дифференцированно ориентируют врачей-наркологов в их практической деятельности.

Внедрения результатов исследования. Полученные данные использованы при разработке «Программы по профилактике распространения наркозависимости и совершенствованию наркологической помощи в РТ на период 2005 - 2010 гг.», а также при составлении Приказа Министерства здравоохранения (МЗ) РТ «О совершенствовании наркологической помощи населению РТ» от 7 августа 2006 г. за №485.

Апробация работы. Основные положения работы доложены и обсуждены на годичной научно-практической конференции молодых ученых и студентов ТГМУ им. Абуали ибни Сино (Душанбе,2009 г.), на заседании Ассоциации психиатров и наркологов, посвященном международному дню борьбы с наркозависимостью (г. Душанбе, 2008 г.), на юбилейной конференции ученых- медиков (г. Душанбе, 2004 г.), на Международном симпозиуме «Вклад женщин в развитие современного мира и международного сотрудничества» (г. Душанбе, 2004 г.). Апробация диссертации состоялась 2.02.2011 г. (Душанбе)

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 10 научных работ, из них 7 - журнальные статьи, 3 - тезисы.

Объем и структура диссертации. Диссертационная работа состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, библиографических источников, изложенных на 161 страницах машинописного текста. Содержит 30 диаграммы, 10 таблиц. Библиографический указатель включает 217 источников, из них 130 отечественных и 87 зарубежных.

выводы

1. В сложившейся в РТ социально-экономической ситуации рост наркотизации и болезненности наркоманиями наблюдается у представителей всех национальностей, проживающих на территории Таджикистана. При этом клинико-динамические характеристики формирующейся у них наркоманической зависимости являются результатом комплексного воздействия социально-психологических и биологических особенностей преморбидной и морбидной личности в сочетании с этнокультуральным патопластическим взаимодействием. а) структура синдрома отмены опиатов у лиц таджикской национальности характеризуется преобладанием двигательного беспокойства, алгическихе ощущений в мышцах, анорексическими нарушениями с диспепсией, а в аффективной сфере преобладанием тревоги и депрессивных проявлений. У лиц славянской национальности в большей степени алгические ощущения локализовались в суставах и чаще наблюдались дисфорические расстройства. б) на этапе резидуальных психических расстройств у лиц таджикской национальности существенно чаще отмечаются астено-ипохондрические расстройства с вялостью, апатией и соматоформные расстройствами. У лиц славянской национальности в период воздержания чаще наблюдаются психопатоподобные и аффективные расстройства а также нарушения сна.

2. Прогредиентность наркомании независимо от национальной принадлежности больных увеличивается при наличии отягощенной патологическими формами зависимости наследственности, при патохарактерологической структуре и деформированном воспитании преморбидной личности, при> низкой социальной активности и нарушенных семейных отношениях, а также при снижении возраста начала наркотизации и при поздним обращении за медицинской помощью. а) мсдленнопрогредиентный- тип формирования' наркомании с благоприятным исходом у больных таджикской- национальности коррелирует с сохранением национальных традиций и факторов социального контроля, а у лиц славянской национальности. - с двуязычием и теистическими установками, а также участием в долгосрочных реабилитационных программах. б) высокопрогредиентный тип формирования наркомании у лиц таджикской национальности наблюдается при смене лингвистических установок и двуязычии, отсутствии религиозной ментальности и теистических установок, наличии чувства национальной неполноценности, воспитании в гетеронациональной семье, с лидирующим положением матери, нарушенной внутрисемейной возрастной иерархией. У лиц славянской национальности прогредиентность наркомании увеличивается при отсутствии каких-либо теистических установок (наличие веры или ее отрицание), при формально-пренебрежительном отношении между членами семьи, а также в случаях, когда лечебные мероприятия по поводу наркотической зависимости ограничиваются кратковременной детоксикационной терапией без вовлечения в реабилитационные программы.

3. Национальные традиции, приверженность к традиционной религии и культурным ценностям, традиционный семейный уклад являются мощным фактором формирования антинаркотической устойчивости.

4. Наряду с разрушением традиционного национального уклада основным фактором роста наркоманий в РТ является легкий доступ населения к наркотикам. а) С появлением легкого доступа населения^ к наркотикам в, Таджикистане на первом этапе произошел рост заболеваемости наркоманиями (этап взрывного роста) с увеличение всех показателей болезненности в 6;29 раза. б) После насыщения наркоситуации в основном за счет лиц с минимальной антинаркотической устойчивостью наступил этап относительной стабилизации; когда показатели болезненности, наркоманиями влечение последних 8 лет выросли всего в 1,18 раза. в) Наблюдающаяся относительная * стабилизация* показателей-болезненности наркоманиями * в .условиях, сохраняющейся легкой, доступности наркотиков1-является отражением максимальной вовлеченности5 в наркотизацию большинства лиц из групп? риска; а также отражением высокой латентности наркопотребления.

5. Эффективность наркологической службы в РТ определяется последовательным ее реформированием на основании следующих принципов. а) В основе приобщения к наркотикам лежит не только легкая их доступность для населения, но и серьезные социально-демографические и этнокультуральные трансформации с потерей традиционных, национальных социо-культуральных форм контроля, по этому при- реформировании наркологической службы необходимо учитывать социо-культуральные особенности региона и оказывать государственную организационную и методическую поддержку всем формам антинаркотической деятельности конфессиональных сообществ. б) Поскольку объем, качество и результативность получаемой медико-социальной помощи определяются этнокультуральными воззрениями населения на природу наркологического заболевания и на допустимые способы его лечения, в нормативных документах реабилитация должна быть закреплена как обязательный и основной этап всех проводимых медико-социальных мероприятий и осуществляться с учетом этнокультуральных и социально-демографических особенностей популяции. в) Регулирование всех форм профилактики наркотизма и наркоманий, в том числе и деятельность негосударственных наркологических учреждений, частнопрактикующих врачей, конфессиональных сообществ и их рекламная деятельность должно осуществляться через адекватное государственное лицензирование.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

С целью разработки принципов организации наркологической-помощи в Таджикистане на основании изучения клинико-динамических и, социокультуральных аспектов наркоманий обследовано 100 больных, страдающих различными видами, наркотической зависимости (по критериям1 МКБ-10) из числа коренных жителей (таджиков) РТ (основная группа), и 50 больных славян, также проживающих в республике (группа сопоставления). Полученные на данном клиническом материале социально-демографические, клинико-динамические и этнокультуральные особенности наркозависимых сопоставлены с аналогичными параметрами по данным государственной медицинской статистики по Таджикистану.

Цель работы: Исследование клинико-динамических и социокультуральных аспектов наркомании в Республики Таджикистан для разработки рекомендации по улучшению качество и эффективности медико-социальной реабилитации наркозависимых.

Задачи исследования:

4. Изучить клинико-динамические, социально-демографические и этнокультуральные характеристики больных наркоманией среди лиц таджикской и славянской национальностей.

5. Изучить роль клинико-динамических, социально-демографических и этнокультуральных факторов в формировании и распространении наркоманий среди населения РТ.

6. Выявить основные клинико-статистические и социокультуральные особенности актуальной наркоситуации в РТ.

4. С учетом комплекса актуальных социально-демографических, клинических и этнокультуральных факторов формирования наркоманий разработать рекомендации по улучшению качество и эффективности медико-социальной реабилитации наркозависимых.

Основные положения, выносимые на защиту: /

3. Клинико-динамические: характеристики наркотической зависимости являются результатом комплексного влияния социально-демографических, личностно-психологических и биологических особенностей преморбидной и морбидной личности в сочетании с этнокультуральным патопластическим взаимодействием. Клиническая гетерогенность наркоманий определяется также коморбидностью с другими психопатологическими нарушениями: расстройствами личности, органическим психическим расстройством.

4. Эшокультуральные факторы оказывают существенное, влияние на все эпидемиологические параметры распространенности наркомании в РТ.

3. Произошедшее в РТ- резкое изменение социально-экономической ситуации значительно трансформировало традиционный социальный уклад и нивелировало значение типичного для таджиков фактора социального контроля, что в сочетании с высокой доступностью наркотиков способствовало значительному росту наркопотребления и заболеваемости наркоманией в РТ.

4. Объем, качество и результативность оказываемой медико-социальной помощи наркозависимым наряду с внеклиническими факторами во многом определяется этнокультуральными воззрениями популяции на природу наркологического заболевания и на допустимые способы его лечения.

5. Наркологическая помощь населению должна осуществляться с учетом социокультуральных особенностей региона.

Наряду с различными наркотическими средствами, к которым была сформирована зависимость (героин - 79%; опий — 8,7%; гашиш — 12,3%), большинство обследованных злоупотребляло также алкоголем (основная — 22 и группа сравнения - 32%), таджики курили традиционный для них нос (47 и 18%), а славяне — сигареты (1 и 30%). Сочетанное злоупотребление различными наркотическими средствами в основной группе отмечено в 48 и в группе сопоставления — 56% случаев.

На- всех ■ больных заполнялась «Базисная» карта для клинико-эпидемиологических и- этнокультуральных исследований», разработанная« в» ФГУ ГНЦ социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского. Базисная* карта для клинико-эпидемиологических, этнокультуральных исследований» включала в себя социо-демографические и этнокультуральные сведения* об обследованных, данные анамнеза, а также мотивы приобщения к потреблению наркотиков, биологические, клинические, социально-демографические и этнокультуральные факторы, определяющие особенности формирования наркотической зависимости, а также клинико-динамические характеристики формирующегося синдрома наркотической зависимости (по критериям МКБ-10). Наряду с клиническими» данными использовались сведения, полученные из медицинской документации (медицинская карта стационарного больного - Ф. №003/у; медицинская карта амбулаторного наркологического больного — Ф. №025-5у-88), а также другие формализованные данные и сведения со слов родственников пациентов. Все собранные и формализованные таким образом сведения были занесены в' единую компьютерную базу данных и подвергнуты статистико-математическому анализу.

Учитывая, что доля женщин в общем числе больных оказалась крайне мала (всего 1,3%), не проводили дифференциации обследованных по половому признаку. Для изучения комплекса факторов, определяющих риск формирования наркомании и ее прогноз (клинико-динамические особенности, эффективность терапии, исход), клинический материал был разделен на две подгруппы: а) пациенты с благоприятным течением наркомании; б) больные с неблагоприятным течением заболевания.

Одним из этапов настоящего исследования было проведение ЭОС в форме полуструктурированного интервьюирования- ключевых респондентов* (специалисты, работающие в области наркологии, врачи, психологи, социальные работники, общественные и религиозные деятели, историки, культурологи, этнографы и т.д.): При составлении вопросника и проведении» самого* интервью' особое внимание* уделялось исследованию' особенностей микросоциальной среды, в которой» происходило* формирование личности в целом и девиантного- поведения в том числе. Изучались традиции, обычаи, особенности мировоззрения, социально-культурные ориентации населения РТ, влияющие на отношение к наркотикам и наркозависимым. Исследовались такие этнические параметры; как роль религиозных лидеров в противодействии эпидемии на уровне общин, отношение общины и традиционной религии к наркотикам, наркобизнесу и наркозависимым, традиции использования наркотиков и т.д.

Методы исследования: клинико-эпидемиологический, этнокультуральный, математико-статистический, экспресс-оценка (полу структурированное интервьюирование ключевых респондентов — специалисты, работающие в области наркологии, врачи, психологи, социальные работники, общественные и религиозные деятели,, историки, культурологи, этнографы и т.д.):

Геополитическое и географическое положение Таджикистана, прозрачность границ с Афганистаном и странами СНГ, нестабильное социально-экономическое положение внутри страны и пограничных с ней государств способствовали тому, что РТ стала выгодным транспортным коридором для поступления наркотических средств, в первую очередь опиатов (героина) и каннабиоидов из Афганистана на территорию РФ, и далее в страны Европы и на другие континенты. Естественно, что часть» перемещаемых наркотических средств всегда оседает на территории транзитной страны. Таким образом, в Таджикистане наркотики стали-легкодоступными для населения.

Согласно данным полуструктурированных интервью среди ключевых респондентов, социально-экономическая ситуация в РТ- характеризуется как неблагополучная: наблюдается резкое возрастание безработицы, практически полное отсутствие организации досуга для населения, распространение среди него различных форм девиантного поведения, снижение-морально-этических устоев; чрезвычайно^ узкий> круг интересов у большинства населения, особенно среди молодежи, отсутствие духовных запросов, низкий образовательный уровень, а также ассимиляция этнокультуральных устоев, антинаркотической устойчивости на уровне общин, особенно среди» подростков и молодежи. Все это наравне с доступностью наркотиков, является серьезными факторами, способствующими распространению незаконного оборота наркотиков в Таджикистане и росту болезненности и заболеваемости наркоманиями.

Сопоставление клинико-динамических характеристик наркотической зависимости среди обследованных лиц таджикской и славянской национальности показало, что они являются результатом комплексного влияния социально-демографических, личностно-психологических и биологических особенностей преморбидной и морбидной личности в сочетании с этнокультуральным патопластическим взаимодействием.

У всех обследованных диагностирована 2 стадия1 наркотической зависимости различной продолжительности: свыше 5 лет - 34% и 28%, от 3 до 5 лет 20% и 22%, от года до-3 лет - 18% и 16%, от 6 месяцев до 1» года -11% и> 12%, менее 6 месяцев - 17% и 22%. Наследственность обследованных без достоверной разницы по группам исследования-достаточно часто была отягощена различными наркологическими заболеваниями (основная - 19 и группа сопоставления — 24%; Имелись лишь единичные сведения о наследственной отягощенности по шизофрении (2 и 0%).

Большой удельный вес больных с наследственной отягощенность алкоголизмом и наркоманией свидетельствует об отрицательной роли неблагоприятной семейной обстановки, связанной с алкоголизацией родителей, в приобщении к употреблению наркотических средств. При этом среды родителей таджикской- популяции более распространена наркомания чем алкоголизм. Это достаточно редкое явления связано с этнокультуральнимы особенностями популяции. В которой отношения к алкоголю на уровне общин»более критичное чем к наркотикам.

Преморбидная структура, личности у большинства больных была патохарактерологической. Анализ приморбидных особенностей личности обследованных указывает на значительную роль приморбидных особенностей личности в возникновении» и формировании наркомании:

В структуре особенностей приморбидных черт характера исследуемых в обоих группах первое место по удельному весу занимали больные с возбудимой акцентуацией характера.(37% и 34%) Характеризовавшиеся выраженностью аффектов недовольства, раздражения, сменяющимся злобой, гневом , повышенной требовательностью к окружающим, придирчивостью, прямолинейность.

На втором месте больные с истерическими чертами акцентуаций характера.( 24% и 26%) Эти больные проявляли в характере эгоцентризм, стремления в ущерб окружающим извлечь для себя те или иные выгоды из любых ситуаций,( в данном случае это в основном получение деньги за дозу) демонстративности, лживости, театральности. Они крайне болезненно реагировали на замечания при этом склоны к реакциям протеста.

Приведенные данные указывают на значимую роль наследственной отягощенности и акцентуации характера в приморбиде в формировании наркомании. По нашему мнению роль выше названных клинико-динамических параметров необходимо рассматривать во взаимосвязи, так как неблагоприятная социальная среда, обусловленная алкоголизацией родителей, способствует формированию акцентуаций характера.

Клинико-динамические особенности наркомании, которая была выявлена у обследованных отличались у лиц таджикской и славянской национальности. Лица таджикской национальности позже славян приобщались к злоупотреблению наркотиков (в среднем в 17-18 лет, у славян

- 14-15 лет), ведущим мотивом постоянного* потребления, наркотиков у таджиков был гедонистический (66%), а у славян - атарактический (60%), в 84% случаев у потребителей опиатов стартовыми наркотиком были каннабиноиды, которые: употреблялись, непродолжительное время. (не: более 2-4 месяцев). - . ; .

В структуре синдрома отмены у лиц таджикской« национальности? чаще присутствовало двигательное беспокойство- (18% и 8%), алгические проявления: чаще локализовались в; мышцах (76% ш 38%)« р <0,05, а не в суставах (22,% и 62%), чаще отмечалась анорексия (36% и 14%) р <0,05, в аффективной сфере достоверно преобладала тревога (34% и 12%) р<0,05 и депрессивные нарушения (56,% и 24%) р<0,05 и реже - дисфорические расстройства (24% и 56,%), продолжительность абстинентного синдрома была без достоверной разницы, (6-8 дней у таджиков и 5-7 дней у славян). В целом по 4-х бальной системе абстинентный синдром у лиц таджикской национальности протекал тяжелее (3,5 балла), чем у славян (2,3, баллов).

На этапе, резидуальных психических расстройств у лиц таджикскою национальности по сравнению со славянами в рамках псевдоабстинентного синдрома, чаще отмечались астено-ипохондрические нарушения (56% и 24%) р <0,05 с вялостью; апатией и соматоформные расстройства (52% и 14,%) р <0,05. У них существенно» реже в период .воздержаниям наблюдались психопатоподобные расстройства (24% и 68%), аффективные колебания: (34% и 46%) и нарушения сна (34,% и 78,%). Обострения »патологического влечения к наркотикам, в период ремиссии наркотической зависимости выражались углубление астено-ипохондрических расстройств, появлением нарушений сна, психопатических реакций по истерическому и возбудимому типу.

У лиц. славянской национальности обострение патологического влечения сопровождалось появлением всех его структурных компонентовчна; фоне повышенной раздражительности, эксплозивных вспышек, шантажно-демонстративного поведения. Продолжительность абстинентного синдрома у лиц славянской национальности была больше (5-7 дней и до 10 дней). Обращения* за медицинской помощью у таджиков были больше связаны* со стремлением отказаться от употребления наркотиков (58% и 6%) р <0,05, а у славян - со стремлением снизить употребляемую дозу наркотика с целю восстановления эйфории и как экономически более выгодную (14% и 88%):

Все обследованные состояли на диспансерном наркологическом учете, но доля больных, охваченных консультативными и профилактическими! мероприятиями, была небольшой (28%; 32%). Необходимо отметить, что продолжительность и качество ремиссий наркоманий по сравнению с данными по России (2 — 3% ремиссий продолжительностью 1 год) были достаточно высокими: до 3 - месяцев - 28 и 31%; от 3 до 6 месяцев - 28 и 30; от 6 месяцев до 1 года - 23 и 22; от 1 года до 3 лет по -11%; от 3 до 5 лет - 7 и 4; свыше 5 лет — 3 и 2; Несмотря на то, что достоверной разницы по показателю продолжительности ремиссий наркоманий между обследованными двух групп исследования выявлено не было, более высокие показатели ремиссий среди обследованных больных по сравнению с аналогичными показателями по РФ актуализируют вопрос изучения роли этнокультуральных факторов в аспекте их влияния на прогноз наркологического заболевания.

При обращении за медицинской наркологической помощью пациенты таджикской национальности в отличие от славян реже обращались в государственные наркологические учреждения (54%; 70%;). Они предпочитали лечиться методами народной медицины (19%; 0%) р <0,05, прибегали к помощи традиционных религиозных конфессий (16%; 4%;) или к помощи «целителей» (5%; 2%;). Эти данные показывают этнокультуральные особенности таджикской популяции, в которой на уровне общин высок авторитет народной медицины и религиозных методов лечения.

Основные причины возобновления наркотизации были связаны с актуализацией патологического влечения к наркотикам (58%; 56%) и достоверно реже — с провоцирующим поведением окружающих (27%; 18%) или конфликтами в семье (по 12%). Это свидетельствует о высокой значимости медико-социальных мероприятий в комплексе мер по профилактике наркоманий.

Таджики по сравнению со славянами чаще воспитывались в полной родительской4 семье (р<0,05), однако по сравнению с общепопуляционными данным воспитание в полной семье было существенно реже (р<0,05).

Среди обследованных лиц в таджикских семьях доминирующая роль отца была достоверно чаще по1 сравнению* со славянскими семьями (37%; 18%; р<0,05), но существенно реже по сравнению с общепопуляционными данными (р<0,05).В соответствии с этим по сравнению с общепопуляционными данными» увеличивалось число таджикских семей с лидирующим положением жены (24%; 26%).

Таджики по сравнению со славянами чаще воспитывались в родительской семье в атмосфере подчинения старшим, с применением различных форм наказаний, запретов ш покровительств (31%; 24%). Нередко такое покровительство достигало степени и качества гиперопеки (21%; 12%;) р*<0,05. Реже воспитание обследованных пациентов происходило в ситуации партнерского отношения с родителями (10%; 16%;), либо в атмосфере конкуренции между детьми (18%; 12%;), либо в» атмосфере безразличия (16%; 24%;).

Внутри таджикских семей по сравнению со славянскими чаще отмечалась возрастная иерархия с уважительным, но не подчиненным отношением между старшими и младшими членами семьи (52%; 30%; р<0,01). Реже отмечено подчиненное (28%; 24%;) или формальнопренебрежительное отношение младших к старшим (6%; 10%;). Но по отношению к общепопуляционным данным традиционная для таджикских семей возрастная иерархия с уважительным отношением младших к старшим наблюдалась достоверно реже (р<0,01). Уважительное или даже подчиненное отношение младших членов таджикской семьи к старшим.ее членам является этнокультуральной особенностью таджикской популяции, и рассматривается

115 социологами как фактор «социального контроля», имеющий принципиальное значение в формировании социальных ориентиров и в профилактике девиантных форм поведения подрастающего поколения.

Традиционный для таджиков модус внутрисемейных взаимоотношений! отражался и на1 особенностях воспитания; В1 таджикских семьях чаще, лем в} славянских, но реже по сравнению с общепопуляционными данными воспитание детей происходило в атмосфере беспрекословного подчинения? детей авторитету старших членов семьи (28%; 24%;) или в ситуации гиперопеки старших по отношению к младшим (21%; 12%). При этом допускались и рассматривались как нормативные различные формы наказаний, в том числе физические наказания, запреты и покровительство. В таджикских семьях достоверно чаще по сравнению со славянскими отмечались совершенно не свойственные таджикскому национальному менталитету и традициям конкурентные внутрисемейные1 отношения между детьми (18%; 12%;), которые отмечались обычно в семьях со смешанными браками. Партнерские внутрисемейные отношения между детьми чаще отмечались в славянских семьях (10%; 16%;).

Среди обследованных больных преобладали лица, считавшие язык своей национальности родным языком (69%; 86%;). Оба языка считали родными 21% таджиков и 12% славян. Кроме того, 10% таджиков считали родным языком русский, и 2% славян считали родным таджикский язык. Таким образом, более трети обследованных таджиков (31%) и только 14% славян не имели традиционных для своей нации монолингвистических установок (р<0,05).

Достаточно распространенное среди обследованных двуязычие (21%;

12%; р<0,05) и смена лингвистических установок (10%; 2%;) коррелировали с увеличением по сравнению с общепопуляционными показателями гетеронациональных браков у родителей (15%; 20%;), что не могло не повлиять на формирование лингвистической направленности. Одновременно отмечено много близкородственных браков среди родителей обследованных не таджиков; что связано с тем, что национальные таджикские традиции высокотолерантны к родственным бракам.

В" соответствии со> свойственной таджикской: и; славянской культурам транскулыуралыюй терпимостью большинство пациентов обеих групп?; отметили восприятие своейшациональности, как равноюсреди-прочих (88% и; 86%). Вместе: с тем чувство , своей национальной неполноценности испытывали .8% обследованных таджиков? и: 4% славян. Чувство превосходства над другими испытывали.4% таджиков и 10% славян.

Большинство обследованных таджиков придерживались религиозных; воззрений и традиций (82%). Среди славян 70% относили себя к верующим, однако эта «вера» у большинства из них не сопровождалась соблюдением; соответствующих их религиозным воззрениям традиций и обрядов. Таджики исповедовали традиционный для них ислам, а славяне— православие.

Лишь около трети обследованных выражали свои религиозные убеждения в форме религиозных отправлений (29%; 22%). Большинство обследованных не соблюдали традиционных религиозных обрядов и ритуалов, а «веровали в душе» (29%; 20%), либо обращались к религии лишь в критических жизненных ситуациях (24 %; 28%).

Первые пробы приема наркотика у обследованных обеих: групп исследования пришлись на возраст 18-20 лет (32%; 34%) и возраст 20-29 лет (30%; 32%). Существенно реже злоупотребление наркотиками начиналось в возрасте 15-17 лет (16%; 18%) и в возрасте 30-39 лет (10%; 6%). В единичных случаях злоупотребление наркотиками началось в возрасте до 14 лет (4%; 6%) и в возрасте старше 40 лет (8%; 4%). Таким образом, в большинстве случаев злоупотребление наркотиками среди обследованных лиц началось в достаточно взрослом возрасте: на возрастной период от 20 до 29 лет пришлось соответственно по группам 82% и 90% первых проб. Это значительно отличается от аналогичных показателей по РФ; где возраст первых проб наркотиков чаще приходится на подростковый и юношеский;

117 4 возраст (Е.А. Кошкина, 2008).

Степень1 информированности о возможных негативных последствиях злоупотребления наркотиками среди обследованных лиц была достаточно высокой: Большинство' из них знали, что злоупотребление наркотиками приводит к тяжелым медицинским и социальным последствиям (65%;62%). Незначительная часть обследованных считала, что все негативные-последствия возникают лишь в результате многолетнего» приема наркотиков (18%; 26%), некоторые считали, что к негативным последствиям, приводит только злоупотребление героином, а все другие наркотики - относительно безвредны (17%; 22%).

Несмотря на достаточно высокий уровень информированности обследованных о негативных последствиях наркопотребления, первые пробы наркотиков чаще были связаны с субмиссивной (влияние значимых и авторитетных лиц. - 25%; 24%), псевдокультуральной (за компанию, подражание, желание быть как все - 28%; 30%) мотивацией- и любопытством (36%; 34%). Достоверно реже первые пробы наркотика были связаны с атарактической мотивацией (купирование плохого настроения, тревоги и т.д. 11%; 12%). Такое несоответствие между формально высокой наркологической грамотностью и преобладанием псевдокультуральной и субмиссивной мотивации первых проб свидетельствует о том, что саногенные установки были неустойчивыми и лишь формально^ ими декларировались.

К периоду настоящего исследования славяне были существенно моложе таджиков. Большинство из них были в возрасте 20-29 лет (48%) и существенно реже в возрасте 30-39 лет (36%;). Таджики по этим возрастным группам распределялись равномерно: соответственно 42% и 41%. Анализ статистических данных государственной наркологической службы РТ показал, что в период с 2000 по 2009 годы в РТ наблюдалось «постарение» наркоманий за счет постепенного увеличения возраста наркозависимых, взятых на-учет в государственных наркологических: учреждениях. Доля лиц; в возрасте 18-30* лет постепенно уменьшалась и составила в 2009 году 29,7%, а доля лиц в возрасте 31-59 лет увеличивалась до 69,4%.

Одновременно с феноменом «постарения» наркоманий отмечалось снижение: показателей' первичной: заболеваемости, наркоманиями; что? в совокупности свидетельствует о стабилизации наркоситуации в РТ к настоящему времени.

На фоне доминирования в. целом по РТ сельского населения над городским большинство обследованных больных были городскими жителями (81,1%; 86^5%). Но за анализируемый период времени отмечена тенденция к относительному увеличению доли сельских жителей над городскими. С 2001 по 2009 годы их число увеличилось с 16,1% до 18,1% в общей структуре болезненности наркоманиями,

На фоне общей для РТ тенденции к увеличению доли лиц с высоким, образовательным уровнем у славян уровень образования был несколько выше: большинство обследованных таджиков имели среднее образование (57%); а большинство славян - средне специальное образование (58 %).

Среди обследованных лиц обеих групп было много безработных (39%; 42%), что, однако может быть связано не только с низкой социальной адаптацией в» результате наркологического заболевания, но и с высоким уровнем безработицы в стране. Среди работающих (59%; 46%) отмечен невысокий процент лиц, занятых в высокопрофессиональных сферах деятельности, таких, например, как транспорт (22%; 10%) и торговля (12%; 8%), достоверно больше обследованные были заняты физическими видами труда (36%; 28%).

В соответствии со структурой трудовой занятости основная: часть больных находилась на иждивении родственников (46%; 42%), а среди собственных средств дохода преобладали доходы от физических видов труда (36%; 28%). Свободное время у безработных было заполнено большей

частью бездеятельным времяпрепровождением (33%; 36%). Эпизодически они привлекались к какой-либо домашней работе (38%; 30%). Участие в совместных развлечениях со сверстниками и посещение массовых молодежных мест проведениядосуга было минимальным (3%; 4%). При этом надо учитывать, что на форму проведения досуга обследованных лиц влияла и низкая доступность и бедность ассортимента социального досуга в стране.

Криминальная активность обследованных больных значительно превышала аналогичные показатели в общей популяции населения РТ: однократное привлечение к уголовной ответственности — 21% и 22%; повторные привлечения к уголовной ответственности - 6% и 10%.

При достаточно высоком относительно статистических показателей по РТ проценте разведенных (13%; 14%), среди таджиков было достоверно больше женатых (45%; 10%; р<0,01), а холостых (35%; 52%;) и вдовцов (3%; 6%) было больше среди славян. В незарегистрированном браке также существенно чаще жили славяне (2%; 10%;), только среди славян отмечено проживание вместе с разведенными супругами (4%). Преобладание женатых среди таджиков * является отражением типичной этнокультуральной особенностью таджиков, для которых характерно создание семьи в молодом возрасте и делегирование ответственности за сохранность семьи всем близким родственникам.

Таким образом, социальный статус обследованных в целом отличался высоким уровнем безработицы, относительно невысоким образовательным и профессиональным уровнем, асоциальными тенденциями и разрушенными семьями, нарушенным традиционным семейным укладом, что можно рассматривать как социальные последствия наркоманий. В отличие от общепопуляционных данных пациенты из таджикских семей чаще были городскими жителями, чаще воспитывались в неполных семьях и в семьях с лидирующим положением жены, в нуклеарных семьях нарушалась свойственная национальным традициям жесткая внутрисемейная возрастная иерархия, отмечались конкурентные отношения между детьми, среди них было много разведенных. Все это также ухудшало качество традиционного для таджикской культуры фактора социального контроля.

Таким образом^ в семьях пациентов' таджикскою национальности; часто были нарушены такие национальные этнокультуральные особенности как выраженность религиозных воззрений,, особо- уважительное отношение; к старшим, атмосфера подчиненности? между старшими и младшими' и партнерство» между детьми в семье, гиперопека в- процессе воспитания;, доминирование . мужа в семейных отношениях. Эти этнокультуральные: особенности таджикской популяции» рассматриваются социологами как, факторы «социального контроля», имеющие принципиальное значение в формировании социальных ориентиров, в том числе и в; профилактике-делинквентных форм поведения у подрастающего поколения. Их позитивное социальное влияние подтверждает огромную роль. лидеров общин, родителей, жен, а также религиозных деятелей в профилактике формированиям распространения наркомании,.в вопросах лечения и медико-социальной реабилитации лиц, страдающих наркоманией.

Весь клинический; материал в* зависимости от прогноза наркомании?

I . вероятность- развития, наркомании, ее прогредиентность, эффективность терапии; исход) был разделен на две подгруппы: а) медленнопрогредиентный тип формирования 5 наркомании (наличие хорошего качества продолжительных ремиссий заболевания); б) , прогредиентный тиго формирования наркомании (ремиссии менее года и плохого качества).

Медленнопрогредиентный тип развития наркомании (58) у пациентов обеих групп исследования коррелировал с гармоничной структурой! преморбидной личности и воспитанием в полной нуклеарной семье, высоким^ уровнем образования; трудовой занятостью, сохранным семейным статусом, началом злоупотребления наркотиками в возрасте старше 30 лет.

У лиц таджикской национальности медленнопрогредиентный тип формирования наркомании ассоциировался с сохранением национальных традиций и факторов социального контроля. Немаловажное значение имело и объявленное в 2001 году Советом исламских уламов: Республики табу на употребление наркотиков и получение средств от их продажи, которая-сыграло значительную' сдерживающую роль в распространении?, наркомании.

Для пациентов славянской национальности медленнопрогредиентныш. тип: формирования наркомании коррелировал с наличием двуязычия? и теистических установок, а также с участием в долгосрочных реабилитационных программах. У пациентов таджиков^ последний параметра не имел статистической значимости. Это, по-видимому, связано с тем, что традиционные для таджикских семей этнокультуральные устои эффективно замещали собой условия ^терапевтическое воздействие реабилитационного сообщества и реабилитационной среды.

Прогредиентное формирование наркомании (42) у обследованных обеих групп ассоциировалось с наследственной отягощенностыо различными психическими: заболеваниями, в том числе и наркологической патологией^ патохарактерологической структурой преморбидной личности, относительно более низким; профессиональным уровнем, безработицей, нарушенным семейным и социальным статусом, началом наркотизации в подростковом и юношеском возрасте, поздним обращением за медицинской помощью.

Для пациентов таджикскойшационалБности неблагоприятным вшлане прогредиентности наркомании фактором оказалась также смена-лингвистических установок и двуязычие, отсутствие религиозной ментальности и атеистические установки, воспитание в гетеронациональной семье, воспитание в семье с лидирующим положением матери, нарушением, внутрисемейной возрастной иерархии, чувством национальной неполноценности. Для обследованных славян наряду с общими факторами неблагоприятного прогноза имели значение также участие в кратковременных программах детоксикации без вовлечения в: реабилитационные программы, отсутствие каких-либо теистических установок (наличие веры, отрицание), а также формально-пренебрежительное отношение между членами семьи.

Анализ данных государственной статистической отчетности показывает, что в результате последствий» транзитного- статуса РТ по героиновому наркотрафику с высокой доступностью наркотиков для населения актуальная наркоситутация, сложившаяся в* РТ последние 15 лет, характеризуется беспрецедентным ростом показателей заболеваемости и болезненности наркоманиями, увеличением доли женщин, подростков* и сельских жителей в общей структуре наркологической заболеваемости, низкой эффективностью всех форм профилактики наркотизма, ослаблением влияния традиционных для РТ этнокультуральных факторов конфессионального и «социального контроля», имеющих принципиальное значение в формировании вектора социальной активности таджикского населения. Традиционное для РТ толерантное отношение к опиокурению, подкрепленное проповедуемым в СМИ облегченным отношением ко всем формам немедицинского потребления наркотиков, способствовало формированию эндемического типа наркотизма, при* котором основными факторами распространения наркопотребления являются не межличностные контакты с наркопотребителями, а включение наркопотребления в общий контекст национальной культуры. Это способствовало расширению спектра потребляемых наркотиков с преобладанием героиновой наркомании (до 82%), вовлечению в потребление наркотиков лиц все более молодого возраста, увеличению инъекционного потребления наркотиков и связанных с этим гемоконтактных инфекций (ВИЧ/СПИД, гепатиты).

Анализ деятельности наркологической службы РТ показывает, что при относительно благополучных показателях формирования ремиссий в результате проведенного лечения, отмечается рост повторных обращений за медицинской помощью при общей чрезвычайно низкой обращаемостью населения за специализированной медицинской помощью, высокий

123 уровень латентности наркопотребления в связи» с отсутствием реального мониторинга ситуации.

Для преодоления проблемы незаконного потребления наркотиков» в РТ был предпринят комплекс мер междисциплинарного характера, направленных на организацию адекватного мониторинга наркоситуации; снижение уровня наркопотребления и уровня* его* латентности, снижение заболеваемости и болезненности наркоманиями. Как неотъемлемая* часть системы первичной профилактики наркотизма в образовательных и медицинских учреждениях организованы уроки- наркотической грамотности и тренинги по формированию навыков стрессоустойствости и саногенного поведения.

В государственных наркологических учреждениях были организованы реабилитационные отделения, занимающиеся ресоциализацией наркозависимых, разрабатывается и внедряется по отдельным территориям РТ система социальной интеграции реабилитантов с обеспечением их трудовой занятостью и санацией их микросоциума. Для обеспечения этой деятельности в наркологических учреждениях расширен кадровый состав, и они укрепляются кадрами психологов, психотерапевтов, реабилитологов и социальных работников. Разрабатываются методологические системы медико-социальной реабилитации наркозависимых при государственных и-негосударственных наркологических учреждениях и общественных организациях. Во- все формы профилактической работы активно-вовлекаются общественные организации и конфессиональные сообщества. Поскольку объем, качество и результативность получаемой медико-социальной помощи определяются этнокультуральными воззрениями населения на природу наркологического заболевания и на допустимые способы его лечения, профилактика наркоманий организовывалась с учетом социо-культуральных особенностей региона, при этом серьезное внимание-оказывается антинаркотической деятельности конфессиональных сообществ.

Посредством адекватного лицензирования устанавливается контроль по недобросовестной рекламе негосударственных учреждений и частнопрактикующих врачей. Уже отмеченные высокие показатели формирования терапевтических ремиссий отражают эффективность внедряемых в РТ принципов профилактики всех форм наркотизма и проводимой в стране реорганизации наркологической службы.

Поскольку объем, качество и результативность получаемой медико-социальной помощи определяются этнокультуральными воззрениями населения на природу наркологического заболевания и на допустимые способы его лечения, профилактика и терапия наркоманий должна быть организована с учетом социо-культуральных особенностей региона.