Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Клинико - динамические и социально - психологические характеристики гиперкинетических расстройств у детей.

На правах рукописи

Андрусенко Ирина Васильевна

003488712

КЛИНИКО-ДИНАМИЧЕСКИЕ И СОЦИАЛЬНО-ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ ^ ГИПЕРКИНЕТИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ У ДЕТЕЙ

Специальность: 14.00.18- «Психиатрия»

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

- 3 ДЕК 2009

Томск-2009

003488712

Работа выполнена в Учреждении Российской академии медицинских наук Научно-исследовательском институте психического здоровья Сибирского отделения РАМН и ОГУЗ «Томская клиническая психиатрическая больница».

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Агарков Александр Прокопьевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, Рахмазова Любовь Демьяновна, Учреждение Российской академии медицинских наук

Научно-исследовательский институт психического здоровья Сибирского отделения РАМН (Томск)

кандидат медицинских наук, доцент Макарова Елена Николаевна, кафедра психиатрии, наркологии и психотерапии ГОУ ВПО СибГМУ Росздрава (Томск)

Ведущее учреждение: ГОУ ВПО Омская государственная медицинская академия Росздрава.

Защита диссертации состоится декабря 2009 года в 'М часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 001.030.01 при Учреждении Российской академии медицинских наук Научно-исследовательском институте психического здоровья Сибирского отделения РАМН по адресу: 634014, Томск, Алеутская 4. НИИПЗ СО РАМН.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института НИИПЗ СО РАМН.,.

Автореферат разослан ноября 2009 года

Ученый секретарь совета по защите докторских и кандидатских диссертаций,

кандидат медицинских наук

О. Э. Перчаткина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Одной из главных проблем современного общества является ухудшение здоровья детей как результат неблагоприятного воздействия социально-экономических, экологических и школьных факторов. По данным специалистов, около 90% детей имеют отклонения в физическом и психическом развитии. За время обучения в школе почти в 4 раза увеличивается количество детей с психопатологическими состояниями, среди которых одно из ведущих мест занимает гиперкинетическое расстройство (Грибанов A.B., Волокитина Т.В., Гусева Е.А., Подоплекин Д.Н., 2004; Семке В.Я., 2004, 2007; Семке В.Я, Агарков А.П., Логунцова О.Н., 2004; Варанкова Л.В., Агарков А.П., Агар-ков A.A., 2006).С позиций онтогенетического подхода динамика пограничных расстройств и коморбидных с ними нарушений в полной мере определяется возрастным этапом нервно-психического реагирования (Аксенов М.М., Юсан Е.В., 2004; Семке В.Я., 2004, 2007; Бохан H.A., 2006; Буторина Н.Е., 2008; Горячева Т.Г., Султанова A.C., 2008; Куприянова И.Е., 2008).

Длительные проявления невнимательности, импульсивности и гиперактивности, ведущих признаков гиперкинетического расстройства, нередко приводят к формированию девиантных форм поведения (Гаргане-ев C.B., 2005; Аболонин А.Ф., Бохан H.A., Гусев С.И., 2006; Руженков В.А. с соавт., 2007). Когнитивные и поведенческие нарушения сохраняются у более 70% подростков и у 50% взрослых людей, которым в детстве ставился диагноз синдрома дефицита внимания с гиперактивностью (Заваденко H.H., 2005). Обращает внимание и тот факт, что синдром дефицита внимания с гиперактивностью чаще выявляется при поступлении ребенка в школу, когда налицо школьная дезадаптация и неуспеваемость (Заваденко H.H., 2005; Касатикова Е.Б., Брязгунов И.П., 2008; Кочерова О.Ю., Филькина О.М., Шанина Т.Г., 2008).

Исследователями отмечается высокая коморбидность гиперкинетического синдрома с другими расстройствами детского возраста, а именно сочетанные с поведенческими и тревожными расстройствами, задержками в формировании языка и речи, а также школьных навыков (Грибанов A.B., Волокитина Т.В., Гусева Е.А., Подоплекин Д.Н., 2004; Чутко A.C., 2007). Интерес и сложность проблемы заключается в том, что она является комплексной медицинской, психологической и педагогической.

Несомненно одно, такое состояние существует, его необходимо изучать, диагностировать и своевременно оказывать полноценную помощь детям (Брязгунов И.П., Касатикова Е.В., 2002; Грибанов A.B. с соавт., 2004; Чутко A.C., 2007). В связи с этим в Международной классификации болезней 10-го пересмотра были разработаны диагностические критерии и вынесены в отдельный раздел F-90 - гиперкинетические расстройства (или синдром дефицита внимания с гиперактивностью - СДВГ).

Существующие в настоящее время многочисленные этиопатогене-тические модели гиперкинетических расстройств (нейроморфологиче-ские, генетические, нейропсихологические, нейрофизиологические, биохимические, социально-психологические) в большей степени свидетельствуют о полиэтиологической природе заболевания, нежели объясняют механизмы развития синдрома. Полиэтиологическая природа заболевания, в свою очередь, диктует необходимость комплексного подхода к его лечению. Изучение механизмов формирования гиперкинетических расстройств - актуальная задача, которая требует дальнейших междисциплинарных исследований при планировании специализированной помощи данному контингенту.

Цель исследования: Изучить кпинико-динамические, социально-психологические, конституционально-биологические особенности гиперкинетического расстройства с учетом коморбидной патологии у детей дошкольного и младшего школьного возраста для разработки комплексной программы оказания помощи данному контингенту.

Задачи исследования:

1. Изучить кпинико-динамические особенности гиперкинетических расстройств.

2. Определить факторы, приводящие к формированию гиперкинетических расстройств у детей дошкольного и младшего школьного возраста (социально-психологические, конституционально-биологические).

3. Изучить структуру и развитие коморбидной патологии у детей с гиперкинетическими расстройствами.

4. Разработать основные направления комплексной медико-социальной реабилитации детей с гиперкинетическими расстройствами.

5. Оценить эффективность комплексной медико-психолого-педагогической коррекции детей с гиперкинетическими расстройствами.

Положения, выносимые на защиту:

1. Мозговая дисфункция головного мозга, обусловленная негативным влиянием на развивающийся мозг различных форм патологии беременности и родов, раннего развития, генетических факторов, является определяющей в развитии гиперкинетических расстройств; социальные факторы в существенной степени влияют на клинико-динамические особенности патологии.

2. Коморбидные с гиперкинетическими расстройствами другие психические нарушения связаны с этапом онтогенетического развития ребенка и имеют сродство с синдромальной структурой основного заболевания.

3. Профилактика факторов риска мозговых дисфункций, своевременная психолого-педагогическая коррекция нарушений поведения, комплексная медицинская реабилитация детей с гиперкинетическими расстройствами и коморбидной патологией способствуют улучшению клинического состояния детей, их семейной и школьной адаптации.

Научная новизна исследования. Безвыборочное исследование стационарной группы детей с гиперкинетическими расстройствами позволило получить новые данные о клинической структуре этой патологии среди детей среднего, старшего дошкольного и младшего школьного возраста. Определены основные факторы, способствующие формированию мозговой дисфункции, являющейся почвой для гиперкинетических расстройств. Установлены основные социально-психологические факторы, определяющие клинико-динамические характеристики данной патологии. Впервые представлена распространенность коморбидных психопатологических нарушений у детей, страдающих гиперкинетическими расстройствами, и показана их динамика. Полученные сведения стали основой реабилитационных программ для данного контингента больных, показана их эффективность.

Практическая значимость. Полученные данные о социально-психологических и кпинико-динамических характеристиках детей с гиперкинетическим синдромом с учетом коморбидной патологии позволяют повысить качество лечебно-диагностической работы и социально-педагогической коррекции не только пациентов, но и членов их семей, способствуют улучшению семейной и школьной адаптации детей. Разработаны образовательные программы для врачей и психологов как медицинских, так и учреждений образования.

Внедрение результатов исследования. Основные положения диссертационной работы включены в программу обучения врачей-ординаторов НИИ психического здоровья СО РАМН. Результаты исследования используются в клинической практике следующих лечебно-профилактических учреждений: ОГУЗ «Томская клиническая психиатрическая больница», в детских отделениях ГУЗ «Кемеровская областная клиническая психиатрическая больница», ФГУ «Томский НИИ курортологии и физиотерапии Федерального Медико-Биологического Агентства России», а также в ОГСУ «Реабилитационный Центр для детей и подростков с ограниченными возможностями «Надежда» Томской области».

Апробация работы. Основные материалы были представлены на Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Психические нарушения в детско-подростковом возрасте: кпинико-терапевтические и социально-реабилитационные аспекты» (Томск, 2004), на научно-практической конференции «Региональные аспекты оказания медико-психологической помощи» (Кемерово, 2005), на научно-практической конференции «Совершенствование работы специалистов по медико-психолого-педагогическому сопровождению детей с проблемами в развитии» (Томск, 2005), на межрайонном совещании врачей-психиатров Томской области (Томск, 2005), на межрегиональной научно-практической конференции «Психическое здоровье населения Сибири: клинико-динамические и превентивные аспекты» (Барнаул, 2006), на межрегиональной научно-практической конференции «Психосоматические и пограничные нервно-психические расстройства в дет-

ском и подростковом возрасте» (Новосибирск, 2008), на межрегиональной научно-практической конференции «Кризисные состояния детского возраста: психопатология, система помощи, профилактика» (Новосибирск, 2008), на межрегиональной научно-практической конференции «Психическое здоровье населения - межведомственный подход» (Новокузнецк, 14-15 мая 2009 г.), на междисциплинарной региональной научно-практической конференции «Психические расстройства в общебольничной сети» (Томск, 26-27 мая 2009 г.), на межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Психическое здоровье молодого поколения: региональный, социально-демографический, превентивный аспекты» (Барнаул, 17-18 июня 2009 г.).

По теме диссертации опубликовано 18 работ, из них 5 статей, включенных в перечень ВАК РФ, список которых приводится в конце автореферата.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 218 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, заключения, выводов, списка используемой литературы, приложений. Работа иллюстрирована 49 таблицами, 11 рисунками. Библиографический указатель включает 285 источников.

Материалы и методы исследования

Проведено обследование 274 детей (183 мальчика, 91 девочка) 4-11 лет, из них сплошным обследованием 115 (42%) детей - учащихся первых классов гимназии №13 г. Томска и ДДУ, 159 (58%) - прошедших стационарное лечение в условиях детского отделения пограничных и речевых расстройств Томской клинической психиатрической больницы с диагнозом: Синдром дефицита внимания с гиперактивностью в 20042005 гг. При безвыборочном обследовании дошкольников детского сада и учащихся первых классов гимназии синдром дефицита внимания с гиперактивностью был диагностирован у 31 ребенка (27,9%), они вошли в основную группу исследования, остальные 84 человека не имели психических нарушений и составили группу контроля.

Основной клинической базой проведенного нами исследования явилась ОГУЗ «Томская клиническая психиатрическая больница» (главный врач, д.м.н., профессор А.П. Агарков), где детское отделение пограничных и речевых расстройств оказывает комплексную лечебно-диагностическую, психиатрическую и психолого-психотерапевтическую помощь детям с нервно-психическими нарушениями.

Проведен анализ медицинской документации 159 человек, проходивших стационарное лечение (истории болезни за 2004—2005 гг.), медицинских карт детей, информации родителей, учителей, воспитателей. Основным инструментом явилась карта обследования пациентов, страдающих СДВГ. В ней фиксировались сведения о родителях, раннем

анамнезе, присутствие коморбидной патологии. Оценивались факторы, влияющие на социальную адаптацию больного ребенка: лечение, семейные психосоциальные условия, психолого-педагогические мероприятия. Учитывались сведения о параклинических исследованиях и результатах патопсихологического обследования. Специально для данного исследования были разработаны опросники для педагогов и родителей.

В качестве основных методов исследования применялись клинический, клинико-динамический, клинико-психопатологический, психологического тестирования.

Для клинического состояния, дифференциации форм СДВГ применялся метод клинического наблюдения с описанием диагностических критериев расстройства, согласно МКБ-10 и DSM-IV.

Статистическая обработка результатов исследования проводилась при помощи статистических программ STATISTICA 6.0 и пакета SPSS 11.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Факторы, приводящие к формированию гиперкинетических расстройств у детей дошкольного и младшего школьного возрастов

Изучая статистические документы, мы получили сведения о количестве детей, пролеченных в детских отделениях ОГУЗ «ТКПБ» за период с 2001 по 2008 год включительно. Анализируя полученные данные, можно утверждать, что количество детей с СДВГ за указанный период увеличилось: 2001 г. - 100 детей с СДВГ, 2008 г. - 203. Данный факт можно объяснить улучшением выявляемости синдрома дефицита внимания с гиперактивностью у детей, обусловленным, в том числе, переходом на МКБ-10 в 1999 г., уточнением диагностических критериев, описанием клинических форм СДВГ, которые ранее были введены в ММД. Несомненно, играет большую роль увеличение доверия населения к детской психиатрической службе, разнообразие форм помощи, изменение структуры подразделений Томской клинической психиатрической больницы, где стационарные отделения расположены в здании детского сада.

Приоритетным звеном в оказании помощи детям с проблемами в психическом развитии является комплексная медико-психолого-педагогическая направленность реабилитационных процессов.

В исследовании наблюдалось явное преобладание мальчиков во всех возрастных группах (таблица 1). Соотношение мальчиков и девочек составило 3,4:1. Абсолютное число мальчиков превышает число девочек, что прослеживается во всех возрастных группах и статистически достоверно в возрасте 7 (Р<0,05) и 9 лет (Р<0,01). Преобладают дети в возрасте 7 лет - 43,1%. Пик высокой обращаемости в стационар наблюдался в возрасте 6-7 лет (65,3% случаев), что совпадает с началом второго возрастного критического периода.

Таблица 1

Возрастной и половой состав обследованных детей

Возраст (лет) Мальчики Девочки

Абс. 0/ /0 Абс. %

4 8 4,4 3 3,3

5 17 9,3 8 8,8

6 39 21,3 22 24,2

7 69 37,7 49 53,9*

8 17 9,3 5 5,5

9 21 11,5* 2 2,2

10 5 2,7 2 2,1

11 7 3,8 0 0

Итого 183 100 91 100

Дети с гиперкинетическим расстройством чаще направлялись в стационар по рекомендации врачей-психиатров (33,2%), логопедов (17,9%) и учителей (16,3%). В 23,2% случаев родители обратились за помощью самостоятельно и только в 9,5% случаев дети были направлены неврологами.

Изучение клинико-динамической структуры синдрома дефицита внимания с гиперактивностью показало, что в целом по группе отмечено достоверное преобладание синдрома дефицита внимания с гиперактивностью комбинированного типа (СДВГ-К) (69,5%), синдром дефицита внимания с гиперактивностью с преобладанием невнимательности (СДВГ-Н) ведущими были в 20% случаев, синдром дефицита внимания с гиперактивностью с преобладанием гиперактивности и импульсивности (СДВГ-ГИ) — в 10,5% случаев. Нарушения внимания в группе девочек по сравнению с группой мальчиков встречались в два раза чаще (32,6% и 16,3% в соответствующих группах), комбинированные проявления отмечались чаще у мальчиков (72,8%), чем у девочек (58,1%), частота гиперактивного/импульсивного типа синдрома практически равна в группах мальчиков (10,9%) и девочек (9,3%).

Изучение различных факторов, оказывающих негативное влияние на психическое развитие ребенка на разных этапах, позволило выделить ряд характеристик, показатели которых в основной группе исследования имели достоверное отличие от таковых в контрольной группе. У матерей детей с СДВГ неблагоприятное течение беременности отмечено в 66,3% случаев. С разной частотой данная патология встречалась у матерей детей с различными клиническими типами: при СДВГ-К в 78,8% (п=104), СДВГ-Н в 34,2% (п=13), а при СДВГ-ГИ в 45,0% случаев (п=9). Были обнаружены различия в распространенности факторов риска у детей с СДВГ и без проявлений синдрома. Так, угроза выкидыша с последующей госпитализацией в стационар для сохранения беременности отмечалась в 84 случаях (44,2%) у женщин, родивших детей с СДВГ, и в 16 случаях

(19,0%) - без СДВГ, Р<0,001; колебания артериального давления наблюдались у женщин, дети которых страдали СДВГ, в 10% случаев, без СДВГ - в 2,4% случаев (Р<0,05). Выраженные токсикозы беременных отмечались у 45,7% женщин, родивших детей с СДВГ, у 16,7% - без СДВГ, что статистически достоверно, Р<0,001. Во время беременности наблюдались различные соматические заболевания, чаще у матерей детей с СДВГ - 24,7%, без СДВГ - 7,1% (Р<0,001), а также анемия (17,9% и 6,0% случаев соответственно, Р<0,01). Выявлены различия в распространенности факторов риска в пренатальный период у мальчиков и девочек. Так, у матерей мальчиков патология беременности наблюдалась в 113 случаях (76,9%), а у матерей девочек в 13 случаях (30,2%), что статистически достоверно (Р<0,001). Анемия отмечалась у 65 беременных женщин (34,2%), в 29,3% случаев при рождении мальчиков и в 51,2% случаев при рождении девочек, что статистически достоверно, Р<0,01.

Патологическое течение родов было выявлено у 100 женщин (52,6%), родивших детей с СДВГ. Распространенность перинатальной патологии была также высока среди детей с СДВГ в 52,6% случаев, тогда как у детей без СДВГ в 11,9% случаев, что статистически достоверно (Р<0,001). Преждевременные роды наблюдались чаще у женщин при рождении детей с СДВГ - 20,5%, а при рождении детей без синдрома -в 1,2% случаев (Р<0,001). Гипоксия плода в родах вследствие раннего отхождения околоплодных вод была зарегистрирована у детей с СДВГ чаще, чем у детей без СДВГ (Р<0,01); реанимационные мероприятия применялись чаще при рождении детей с СДВГ в 20% случаев (Р<0,01); оперативное вмешательство требовалось детям с СДВГ в 14,2% случаев (Р<0,001); обвитие пуповины было зарегистрировано чаще у детей с СДВГ (Р<0,001). Патология родов наблюдалась при СДВГ-К типе в 56,8% случаев (п=75), при СДВГ-Н типе в 42,1% (п=16), а при СДВГ-ГИ типе в 45,0% случаев (п=9). Особого различия в распространенности факторов риска у мальчиков и девочек в перинатальный период не наблюдалось. Так, при рождении мальчиков патология родов наблюдалась в 80 случаях (54,4%), а девочек - в 20 случаях (46,5%), при рождении девочек с обвитием пуповины было меньше по сравнению с мальчиками (4,7% и 27,9% случаев соответственно, Р<0,01).

Сравнительное изучение внешних факторов, оказывающих влияние на формирование и течение психопатологических состояний в детском возрасте, показало, что в группе детей с синдромом дефицита внимания достоверно меньше (Р<0,001) доля родителей с высшим образованием (29,5%) по сравнению с контрольной группой (54,8%), более высок удельный вес группы родителей со средним образованием (25,8% и 11,9% соответственно, Р<0,05) и конфликтными взаимоотношениями в семьях (16,8% и 2,4% соответственно, Р<0,001). Доброжелательные, ровные отношения чаще наблюдаются в семьях детей без проявлений СДВГ по сравнению с семьями, где есть ребенок с СДВГ (91,7% и 71,1%

соответственно, Р<0,001). В семьях, где росли мальчики с СДВГ, употребление родителями алкоголя или наркотиков наблюдалось в 24,5% случаев, а в семьях девочек с СДВГ - в 21,0% случаев. Родителей без вредных привычек было больше у мальчиков, что составило 63,3%, у девочек этот процент составил 48,8%.

При изучении данных анамнеза была выявлена отягощенная наследственность по СДВГ в 40 случаях (21,1%), причем в 19 случаях по мужской линии (10,0%), в 6 случаях по женской (3,2%), в 15 случаях (7,9%) у сибсов.

Доминирующую роль, как среди мальчиков, так и среди девочек с СДВГ, играют медико-биологические факторы, что подтверждает и анализ процентного соотношения факторов в выборке.

Однако анализ данных показал, что в 62% случаев причиной заболевания служила совокупность факторов: медико-биологических и психосоциальных (32,0% случаев), медико-биологических, психосоциальных и наследственных (21,0% случаев), медико-биологических и наследственных (15,0%). Этиология синдрома носит комбинированный характер, что соответствует результатам российских и зарубежных исследователей.

Клинико-динамическая характеристика гиперкинетических расстройств у детей с коморбидной патологией

У детей, которых мы обследовали на предмет СДВГ, часто встречаются разнообразные психологические расстройства и нарушения развития. Около одной трети детей с СДВГ имеют одно или более сопутствующих заболеваний. Наиболее распространенные психологические расстройства включают специфическое расстройство развития речи, заикание, тики, расстройство учебных навыков, вызывающее оппозиционное расстройство, сочетание тревожных и фобических расстройств, депрессивное расстройство, невротические расстройства.

Специфическое расстройство развития речи преобладало в группе детей с СДВГ. Расстройство экспрессивной речи и дизартрия в группе детей с СДВГ наблюдалось в 10 раз чаще, чем у детей без СДВГ, что статистически достоверно (Р<0,001). Также мы отмечали частое сочетание гиперактивности и заикания -11,6% (Р<0,05). В группе детей 4-5 лет расстройства развития речи наблюдаются в 2 раза чаще, чем у детей старшей группы (6-11 лет). Специфическое расстройство речевой артикуляции, расстройство экспрессивной и рецептивной речи у детей младшей группы чаще наблюдалось при СДВГ-К типе (23,8%, 52,4%, 9,5% случаев соответственно), что статистически достоверно (Р<0,01). Дизартрия достаточно часто наблюдалась при СДВГ-К, СДВГ-Н типах у детей младшей группы (47,6%, 44,4%), в старших группах дизартрия была при СДВГ-ГИ и СДВГ-Н типах (35,7% и 31,0% случаев, Р<0,05).

Смешанное расстройство учебных навыков в 2 раза чаще наблюдалось у детей с СДВГ - 21,1% (п=40), в контрольной группе - у 9 детей -10,7% (Р<0,05).

Анализ встречаемости тиков выявил, что у детей при СДВГ они встречаются чаще, чем у детей без проявлений расстройства (Р<0,01). По нашим данным, оппозиционно-вызывающее расстройство у детей с СДВГ наблюдалось в 18,9% случаев, в контрольной группе таких детей не было (Р<0,001).

Анализ встречаемости оппозиционно-вызывающего расстройства при различных типах СДВГ выявил, что расстройство значительно чаще наблюдается у пациентов с преобладанием гиперактивности, импульсивности и комбинированного типа, чем в случаях доминирования невнимательности. Так, у детей младшей и старшей группы при СДВГ-К типе наблюдалось оппозиционно-вызывающее расстройство в 28,6% и 22,5% случаев. При СДВГ-ГИ типе оппозиционно-вызывающее расстройство преобладало у старших детей (21,4% случаев), у младших оно отмечалось в 16,7% случаев. При СДВГ-Н типе только в младшей группе наблюдались дети с оппозиционно-вызывающем расстройством (11,1%), в старшей группе таких детей не было.

Фобически-тревожное расстройство при различных типах СДВГ значительно чаще наблюдается у пациентов с преобладанием гиперактивности, импульсивности и комбинированного типа в группах, как у младших, так и у старших детей.

Гипертревожное расстройство значительно чаще отмечается у пациентов с преобладанием гиперактивности, импульсивности и комбинированного типа в обеих группах, как у младших, так и у старших детей. Так, у детей младшей группы при СДВГ-К типе наблюдалось гипертревожное расстройство в 2 раза чаще, чем в старшей группе, что статистически достоверно (Р<0,05).

Депрессивное расстройство при различных типах СДВГ наблюдается у пациентов с преобладанием невнимательного и комбинированного типов только в группе старших детей в 5,4% и 3,5% случаев. Среди младших детей депрессивное расстройство не встречалось.

Достоверно частым сопутствующим расстройством у детей с СДВГ является энурез, расстройство сна и головные боли. В группе детей без СДВГ энурез наблюдался в 3,5 раза реже (Р<0,05). По нашим данным, у 31,6% детей с СДВГ отмечался беспокойный сон, тогда как у детей без СДВГ только в 4,8% случаев (Р<0,001). Головные боли наблюдались у детей старшей группы при всех типах СДВГ, у детей младшей группы при СДВГ-К и СДВГ-ГИ типах головных болей не было, что статистически достоверно (Р<0,05).

Поскольку синдром по своей природе является нейробиологическим нарушением, то одним из важных направлений в обследовании детей с этой патологией является применение нейро- и психофизиологических методов (ЭЭГ, ЭхоЭГ, РЭГ).

При клиническом анализе ЭЭГ в 34% случаев можно отметить изменения ирритативного характера в виде вспышек заостренных альфа-волн в затылочных и височных отделах, наличие эпилептиформной активности. У 66% детей биоэлектрическая активность головного мозга соответствовала норме. В 33% случаев регистрировались изменения на ЭхоЭГ в виде гидроцефалии. В 77% случаев регистрировались изменения на РЭГ в виде сниженного пульсового кровенаполнения и периферического сопротивления, затруднения венозного оттока из полости черепа, и только в 23% случаев патологии обнаружено не было.

При неврологическом обследовании гиперкинезы наблюдались значительно чаще у мальчиков, чем у девочек (14,9% и 2,3% соответственно, Р<0,05), рассеянная неврологическая симптоматика наблюдалась в равных соотношениях, как среди мальчиков, так и среди девочек - по 11,6%. У детей с гиперкинетическим синдромом были обнаружены изменения на глазном дне в виде ангиопатии сетчатки в 26,5% случаев у мальчиков и 11,6% случаев у девочек (Р<0,05), другие изменения (астигматизм, горизонтальный установочный нистагм, птоз) наблюдались только у мальчиков в 5,5% случаев.

Наиболее характерными для пациентов с синдромом дефицита внимания и гиперактивности явились нарушения тонкой моторики в ко-ординаторной сфере и элементы мозжечковой атаксии. Так, в группе детей с синдромом диспраксия наблюдалась в 15,3% случаев, у детей без СДВГ в 8,3% случаев. Нарушение мелкой моторики чаще наблюдалось в группе детей с синдромом - в 27,9% случаев, а у детей без проявлений синдрома - в 2,4% случаев (Р<0,01).

Психомоторное беспокойство, нарушения внимания, неравномерное развитие отдельных психических функций и другие проявления СДВГ снижают интеллектуальные способности детей. Так, высокий интеллектуальный уровень у детей с расстройством был обнаружен в 25,8% случаев, тогда как в контрольной группе таких детей было в 2 раза больше -61,9% (Р<0,001), низкая норма интеллекта была только у детей с гиперкинетическим расстройством (15,7% случаев, Р<0,001).

В ходе нейропсихологического обследования (рис. 1) наиболее выраженные различия нарушений между детьми с когнитивными нарушениями, соответствующими СДВГ, и детьми, не имеющими таких нарушений, определялись в сферах кинестетического праксиса (68,4% и 16,7%), что статистически достоверно (Р<0,001); динамического праксиса (50% и 30,9%, Р<0,01); слухо-моторная координация (43,7% и 13,1%, Р<0,001). Зрительная память у детей в контрольной группе страдала больше (63,1%), чем у детей с СДВГ (54,7%).

63,1 I

68,4 13,1

50 43,7 54,7

1 -2-3- 4

ОСДВГ И Здоровые

1 - кинестетический праксис, 2 - динамический праксис,

3 - слухо-моторная координация, 4 - зрительная память

Рис. 1. Нарушения развития высших психических функций

Типичными для гиперкинетического синдрома являются патопсихологические характеристики: высокий уровень тревожности, агрессивности и страхов, низкая самооценка.

В ходе исследования уровня тревожности было установлено, что высокий уровень наиболее характерен для детей с СДВГ-Н типом в 73,7% случаев. Детям с СДВГ-К и СДВГ-ГИ типами также свойственен средний уровень тревожности, но отмечается он несколько реже, в 63,6% и 70,0% случаев соответственно. Для детей контрольной группы присущ низкий уровень тревожности, который проявляется у 56% детей.

В процессе изучения страхов у детей обнаружено, что наиболее характерным является уровень страхов в эмоциональной сфере. Так, у детей с СДВ-К типом страхи отмечаются чаще (39,4%), чем у детей без проявлений СДВГ (22,6%), что статистически достоверно (Р<0,05).

Высокий уровень самооценки характерен для детей с СДВГ-ГИ типом (75,0%) и детей в контрольной группе (70,2%). Низкий уровень самооценки наблюдался у детей с СДВГ-К и СДВГ-Н типами в 53,0% (п=70) и 52,6% случаев (п=20) соответственно, чем у детей без СДВГ (Р<0,001 и Р<0,05).

Анализ уровня агрессивности у детей позволил выявить следующее. Для детей с СДВГ-К и СДВГ-ГИ типами в большей степени (29,6% и 20,0%), чем для детей с СДВГ-Н типом (13,2%) свойственны агрессивные тенденции. В контрольной группе уровень агрессии не отмечается (Р<0,001).

Данные детско-родительских отношений свидетельствуют о том, что в семьях детей с СДВГ-Н типом 44,7% родителей принимают своего ребенка, но относятся к нему критично (типом придерживаются социально желательного образа родительского поведения. При всех типах синдрома в равной степени (52,3%, 50,0%, 57,9%) родители стремятся к сим-биотическим отношениям с ребенком (шкала «Симбиоз»). Чаще при синдроме СДВГ-К и СДВГ-ГИ типах (59,8% и 60,0%) родители строго контролируют ребенка, требуют безоговорочного послушания и дисциплины (шкала «Авторитарная гиперсоциализация»). При этом при всех типах синдрома родители испытывает к ребенку злость, обиду и считают его «маленьким неудачником». Данные психологического обследования

и консультирования создавали базисную основу для проведения кор-рекционных занятий.

Система превенции и оказания помощи детям, страдающим гиперкинетическими расстройствами

Выбор метода комплексной реабилитации детей, страдающих синдромом дефицита внимания с гиперактивностью, зависит от рассмотрения вопроса полиэтиологической сущности данного расстройства.

На основании трехлетнего опыта работы нам представляется наиболее целесообразной поэтапная организация реабилитационных мероприятий, направлениями и задачами, которой являются:

1. Ранняя диагностика гиперкинетического расстройства и адаптация к среде, с последующими рекомендациями по коррекции.

2. Работа с родителями детей с СДВГ: организация образовательных семинаров для них, индивидуальная психотерапевтическая помощь семье, семейное консультирование, обязательное включение родителей в обучающие программы на начальном этапе в условиях стационара, после выписки - в амбулаторных условиях.

3. Обучение психологов диагностике и коррекции СДВГ.

4. Проведение технологических семинаров-практикумов для педагогов по психологии индивидуальной работы в группе и классе с учётом наличия детей с СДВГ.

5. Лечение детей с синдромом дефицита внимания с гиперактивностью в специализированных условиях.

6. Активное сотрудничество учреждений здравоохранения, образования и системы социального обеспечения.

На основе диагностических данных, с указанием преобладающих отклонений - дефицита внимания, гиперактивности/импульсивности или сочетания этих нарушений, мы выстроили индивидуальную схему лечения и психолого-педагогическую коррекцию.

Первая реабилитационная программа была использована для детей с СДВГ-Н типом. В наших исследованиях данный тип выявился у 20% детей с СДВГ. Этим детям на первом этапе для улучшения метаболических процессов головного мозга используются препараты ноотроп-ного ряда.

Наряду с фармакотерапией, большое значение имеет коррекцион-ная работа по развитию дефицитарных функций (развитие внимания). Психотерапевтами, психологами, педагогами подключается кинезиоте-рапия, лечебная физкультура с элементами релаксационного тренинга (умение снимать мышечное напряжение), двигательная активность. Идет активная отработка навыка уверенного поведения в конкретных ситуациях (драматизация, сказкотерапия), что способствует повышению самооценки у ребенка с СДВГ-Н типом. Психотерапевтическая работа с данным типом СДВГ проводится в виде групповых занятий с элементами релаксации и в коммуникативных группах с элементами арт-терапии.

Подключаются логоритмические занятия с применением упражнений для развития внимания, чувства темпа и ритма, координации слова с движением, упражнение, регулирующее мышечный тонус и релаксацию. Психологом проводятся коррекционные занятия внутрисемейных отношений (ребенок - взрослый). Применяются биологически обратная связь (БОС-тренинг), игровые релаксирующие программы, основанные на принципах бихевиоральной. Одновременно ведется активная работа с родителями, проводятся совместные тренинги родителей и детей.

Вторая реабилитационная программа была использована для детей с СДВГ-ГИ типом. Проведенные нами исследования свидетельствуют о том, что данный тип выявлен у 10,5% детей с СДВГ. Среди детей с СДВГ-ГИ типом нами был выделен тип пациентов, у которых отмечалось выраженное превосходство показателей импульсивности над показателями гиперактивности. Число детей в этой подгруппе составило 65% от общего числа пациентов с данным типом заболевания. Таким образом, среди пациентов с СДВГ-ГИ чаще встречалось преобладание проявлений импульсивности, а не гиперактивности.

Для улучшения метаболических процессов головного мозга используются препараты ноотропного ряда, а для улучшения поведения и адаптации - корректоры поведения, транквилизаторы, противосудорож-ные препараты.

Первоначальная работа с детьми СДВГ-ГИ типа должна осуществляться индивидуально. Следующий этап - вовлечение детей с СДВГ-ГИ типом в групповые виды деятельности (взаимодействие со сверстниками). Большое значение имеет коррекционная работа по развитию дефи-цитарных функций. Психотерапевтами, психологами, педагогами подключаются кинезиотерапия, лечебная физкультура с элементами релаксационного тренинга. Для детей с СДВГ-ГИ типом используются динамические упражнения для улучшения двигательной координации, снижения гиперактивности, импульсивности, повышения концентрации внимания. Подключаются игровые занятия, направленные на развитие умения концентрировать и распределять внимание на деталях арт-терапевтических занятий (рисуночная терапия). Проводится коррекция межличностных отношений (ребенок-ребенок). Одновременно ведется активная работа с родителями, проводятся совместные тренинги родителей и детей.

Третья реабилитационная программа была использована для детей с СДВГ-К типом. Комбинированный тип заболевания является наиболее распространенным. В наших исследованиях данный тип выявлен у 69,5% детей с СДВГ. Пациенты с СДВГ-К типом характеризуются примерно одинаковой степенью невнимательности и гиперактивности, при этом они отличаются несколько меньшей импульсивностью, чем дети с преобладанием гиперактивности и импульсивности.

Для улучшения метаболических процессов головного мозга используются препараты ноотропного ряда, также применялся новый препарат атомоксетин (страттера).

Первоначальная работа с детьми с СДВГ-К типом должна осуществляться индивидуально. Следующий этап - вовлечение детей с СДВГ-К типом в групповые виды деятельности. Психотерапевтами, психологами, педагогами подключаются кинезиотерапия, лечебная физкультура с элементами релаксационного тренинга. Используются кабинет психологической разгрузки, сенсорная комната, активно применяются упражнения в «Сухом бассейне», используется музыкотерапия со спокойным музыкальным ритмом. Совместно с психологом и музыкальным работником подключаются логоритмические занятия. Психотерапевтами, психологами в работе с детьми СДВГ-К типом используется аутогенная тренировка. Предлагаемая нами модель релаксационного тренинга для детей с СДВГ можно применять как в дошкольных и школьных общеобразовательных учреждениях, так и дома.

Биологически обратная связь, тренинг по бета-ритму, основанные на принципах поведенческой психотерапии, ведет к формированию у ребенка с СДВГ-К типом устойчивых адекватных поведенческих стереотипов и нормализации эмоционального состояния. Подключается специальная логопедическая и дефектологическая помощь детям, испытывающим серьезные затруднения в учебе.

Совершенно очевидно, что внедрение биопсихосоциального подхода к коррекции с применением полипрофессионального метода является наиболее эффективной формой работы. Это приводит к реализации самой главной задачи социальной адаптации детей с СДВГ.

Показатели эффективности существенно выше были в группе детей 4-5 лет по сравнению с детьми старшего возраста (6-11 лет).

Так, у детей младшего возраста (4-5 лет) к 7 годам редуцировалась симптоматика гиперкинетического синдрома (30,6%), одновременно наблюдалось улучшение речевых процессов, вербальной коммуникации (89,3%), улучшалась моторика и координация в 74,2% случаев, нормализовался сон в 64,3% случаев, нивелировались явления энуреза и эн-копреза в 59,8% случаев. Однако мы наблюдали появление церебрасте-нических и эмоциональных расстройств у 22,5% детей, присоединение тиков в 12,5% случаев.

В 61,1% случаев отмечалось улучшение у детей младшей группы (45 лет), такие дети стали меньше испытывать сложности в организации самостоятельного выполнения заданий, стали менее рассеянными, увеличилась работоспособность, улучшилась память. В 49,2% случаев снизилась агрессивность, в 59,9% случаев уменьшились страхи. В 8,3% случаев у детей младшего возраста незначительно уменьшилась гиперактивность, концентрация внимания не изменилась, но было отмечено уменьшение возбудимости, конфликтов, уменьшение проявлений энуреза (13,8%), улучшение сна (22,2%).

Эффективность лечения отмечена у детей старшего возраста (6-11 лет) в 41,6% случаев, у них уменьшилась гиперактивность, улучшилась концентрация внимания. 10 человек, которые находились на домашнем обучении, были возвращены в класс и смогли продолжить обучение в школе. У этих детей исчезли агрессивная тенденция, двигательная рас-торможенность, улучшилось внимание. 76% детей успешно прошли период школьной адаптации, у 54,8% детей улучшились письменная речь и каллиграфия, стали меньше допускать ошибок, отмечалось улучшение при чтении в 67,2% случаев. У 59,4% детей наблюдалось снижение тревожности, в 69,5% случаев повысилась самооценка. В 89,7% случаев нормализовались межличностные отношения

В 9,1% случаев у детей старшего возраста симптоматика гиперкинетического расстройства редуцировалась, что было отмечено у 14 детей. У 29,2% детей старшего возраста наблюдались симптомы гиперактивности, концентрация внимания не изменилась, однако было отмечено уменьшение истощаемости (39,0% случаев), возбудимости (19,9%), уменьшение конфликтных ситуаций, улучшение графических навыков (37,1%) и чтения (48,9%), уменьшение проявлений энуреза (27,5%), тиков (44% случаев). Из них 6 детям снят ранее поставленный вопрос о переводе на домашнее обучение в связи с нарушением поведения. У детей 7 лет в 12,5% случаев наблюдалось усиление симптомов СДВГ с присоединением невротических расстройств, выраженным эмоциональным напряжением в период адаптации к школе. Этим детям были назначены психолого-педагогическая коррекция и медикаментозное лечение, что дало возможность преодолеть трудности адаптации и нивелирование невротической симптоматики.

ВЫВОДЫ

1. Анализ семилетней (2001-2008 гг.) динамики количества стационарной группы детей с гиперкинетическими расстройствами показал его увеличение в два раза, с явным преобладанием мальчиков во всех возрастных группах. Соотношение лиц мужского и женского пола составил 3,4:1 (Р < 0,05).

2. Бёзвыборочное обследование школьников младшего возраста выявило наличие гиперкинетических расстройств в 27% случаев.

3. Изучение клинико-динамической структуры синдрома дефицита внимания с гиперактивностью показало:

3.1. В целом по группе отмечено достоверное преобладание комбинированного типа (69,5%), нарушения внимания ведущими были в 20% случаев, гиперактивность с импульсивностью — в 10,5%.

3.2. В группе девочек по сравнению с группой мальчиков нарушение внимания встречалось в два раза чаще (32,6% и 16,3% в соответствующих группах), комбинированные проявления отмечались чаще у мальчиков (72,8%), у девочек - в 58,1% случаев, частота гиперактивности с им-

пульсивностью практически равна (10,9% случаев в группе мальчиков и 9,3% случаев у девочек).

3.3. Пик манифестации гиперкинетического расстройства приходился на возраст 6-7 лет (65,3% случаев), что совпадает с началом второго возрастного критического периода.

4. Для всей группы исследования характерны признаки мозговой дисфункции, что обусловлено патогенным воздействием комплекса медико-биологических факторов пренатального и раннего антенатального периодов.

4.1. Достоверно чаще матери детей с синдромом дефицита внимания по сравнению с контрольной группой имели патологию в период беременности (66,3% и 11,9% в соответствующих группах, Р<0,001): угроза выкидыша (44,2% и 19% в соответствующих группах, Р<0,001), токсикоз (45,7% и 16,7% в соответствующих группах, Р<0,001), соматическая патология (24,7% и 7,1% в соответствующих группах, Р<0,001), анемия (34,2% и 16,7% в соответствующих группах, Р<0,01), колебания артериального давления (10,0% и 2,4% в соответствующих группах, Р<0,05).

4.2. Патология родовой деятельности и связанных с ней осложнений плода достоверно чаще выявлена в основной группе (52,6%), в контрольной группе в 11,9% случаев (Р<0,001). Независимо от половой принадлежности для всей группы детей с синдромом дефицита внимания гипоксия и асфиксия плода, преждевременные роды и слабая родовая деятельность, реанимационные мероприятия и оперативное вмешательство (кесарево сечение) являлись ведущими среди других факторов, в то же время в группе мальчиков наиболее частым было обвитие пуповины (27,9% случаев, Р<0,01).

5. Сравнительное изучение внешних факторов, оказывающих влияние на формирование и течение психопатологических состояний в детском возрасте, показало, что в группе детей с синдромом дефицита внимания достоверно меньше (Р<0,001) доля родителей с высшим образование (29,5%) по сравнению с контрольной группой (54,8%), более высок удельный вес (соответственно 25,8% и 11,9%) группы родителей со средним образованием (Р<0,05) и конфликтными взаимоотношениями в семьях (соответственно 16,8% и 2,4%, Р<0,001).

6. Типичными для гиперкинетического синдрома являются патопсихологические характеристики: высокий уровень тревожности, агрессивности и страхов, низкая самооценка, нарушения кинестетического и динамического праксиса, слухо-речевой памяти и слухо-моторной координации.

7. Установлена высокая коморбидность гиперкинетического расстройства с психическими нарушениями детского возраста (наличие психических расстройств в группе исследования достигает 63,9%, в группе детей без синдрома дефицита внимания - 10,6%, Р<0,001), но-зоспецифичность коморбидной патологии определяется этапом онтогенеза.

7.1. Специфическое расстройство речевой артикуляции наблюдалось достоверно чаще (Р<0,001) в основной группе по сравнению с контрольной и достигало 12,6%. Расстройство экспрессивной речи и дизартрия в группе детей с СДВГ наблюдались в 10 раз чаще, чем у детей без СДВГ (Р<0,001). Сочетание гиперактивности и заикания было отмечено в 11,6 % случаев (Р<0,05) в группе исследования. В группе детей 45 лет расстройство развития речи наблюдается в 2 раза чаще, чем у детей старшей группы (6-11 лет).

7.2. Смешанное расстройство учебных навыков в 2 раза чаще наблюдалось у детей основной группы, чем контрольной (соответственно 21,1% и 10,7%, Р<0,05). Оппозиционно-вызывающее расстройство у детей с синдромом гиперактивности наблюдалось в 18,9% случаев, в контрольной группе этого расстройства не было.

7.3. Тики у детей с СДВГ были отмечены в 13,2% случаев в контрольной группе в (Р<0,01). Тики наиболее характерны для пациентов с преобладанием гиперактивности и импульсивности в сравнении с комбинированным типом и в случаях преобладания невнимательности (Р<0,05).

7.4. Среди коморбидных расстройств в широком диапазоне представлены нарушения эмоциональной сферы: 27,9% детей с СДВГ имеют признаки тревожных расстройств с преобладанием генерализованных тревожных и фобических расстройств детского возраста. Среди фоби-ческих расстройств ведущими были «школьные фобии» или фобии детского дошкольного учреждения.

Гипертревожное расстройство в 2 раза чаще наблюдалось у детей младшего возраста по сравнению со старшей группой. 3,7% детей с СДВГ имели признаки депрессивного расстройства, у детей без СДВГ этого расстройства не наблюдалось.

8. Трехлетний катамнез детей, прошедших стационарное лечение, показал эффективность разработанных и внедренных комплексных программ реабилитации детей с гиперкинетическим синдромом: выздоровление в 13,3% случаев, улучшение - в 45,3% случаев, без изменений - в 25,3% случаев.

8.1. Показатели эффективности полипрофессиональной реабилитации существенно выше в группе детей 4-5 лет по сравнению с детьми старшего возраста (6-11 лет): улучшение состояния зафиксировано в 61,1% и 41,6% случаев (дети соответствующего возраста); выздоровление, соответственно в 30,6% и 9,1% случаев. Состояние без изменения сохранилось у 8,3% детей младшего возраста и у 29,2% детей старшего возраста.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Агарков, А.П. Социальная дезадаптация детей с расстройствами поведения (по материалам стационарного отделения ТОКПБ) / А.П. Агарков., И.В. Андрусенко // Профилактика аддиктивных состояний в детско-подростковом возрасте: Сборник материалов Всероссийской конференции с международным участием (Томск, 10-11 октября 2003 г.) / Под науч. ред. проф. Бохана. - Томск: Изд-во ТГУ, 2003. - С. 12-15.

2. Андрусенко, И.В. Гиперкинетическое расстройство (диагностические и коррекционные критерии) / И.В. Андрусенко, О.Н. Логунцова, A.A. Агарков и др. // Психические нарушения в детско-подростковом возрасте (кпинико-терапевтические и социально-реабилитационные аспекты): Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием (Томск, 22-23 сентября 2004 г.) / Под ред. акад. РАМН, проф. В.Я.Семке. - Томск: Изд-во РАСКО, 2004. - С. 21-23.

3. Варанкова, Л.В Оказание помощи детям с пограничными нервно-психическими расстройствами и речевой патологией в условиях специализированного отделения ТОКПБ / Л.В. Варанкова, О.Н. Логунцова, A.A. Агарков, И.В. Андрусенко // Психические нарушения в детско-подростковом возрасте (кпинико-терапевтические и социально-реабилитационные аспекты): Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием (Томск, 22-23 сентября 2004 г.) / Под ред. акад. РАМН, проф. В.Я.Семке. - Томск: Изд-во РАСКО, 2004. - С. 49-51.

4. Агарков, А.П. Использование методики «Бослаб-тренинг» при коррекции детей с гиперкинетическим расстройством поведения / А.П. Агарков, A.A. Агарков, И.В. Андрусенко, Т.В. Погорелова // Современные технологии психиатрического и наркологического сервиса / Под ред. В.Я.Семке-Томск, 2006, -С. 19-20.

5. Агарков, А.П. Клинико-функциональный подход в диагностике гиперкинетического синдрома у детей / А.П.Агарков, И.В. Андрусенко, В.В. Варанков // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. - 2006. - Приложение (41). - С. 15-16.

6. Андрусенко, И.В. Гиперкинетические расстройства у детей и ко-морбидные состояния: этиология, патогенез, клиника, комплексный подход к реабилитации. / И.В.Андрусенко, А.П. Агарков, A.A. Агарков // Сибирский медицинский журнал. - 2006. - № 5. - С 125-128.

7. Андрусенко, И.В Клинические критерии возбужденной мании и гиперкинетического расстройства у детей (клинический случай) / И.В.Андрусенко, Л.В. Варанкова, Т.В. Михайлова, И.Р.Семин //Сибирский вестник психиатрии и наркологии. - 2006. - Приложение (41).- С. 21-23.

8. Андрусенко, И.В. Когнитивные нарушения, особенности личности и детско-родительских отношений у детей с синдромом дефицита внимания с гиперактивностью / И.В.Андрусенко, А.П. Агарков // Клинико-биологические проблемы охраны психического здоровья материнства и

детства: Материалы региональной научно-практической конференции (Томск, 5 октября 2007 г.) / Под ред. акад. РАМН В.Я. Семке, проф. Л.А. Агарковой. - Томск, 2007. - С. 13-19.

9. Андрусенко, И.В. Генетические и наследственные механизмы возникновения синдрома дефицита внимания с гиперактивностью (описание клинического случая) / И.В.Андрусенко, Е.В.Гуткевич //Сибирский вестник психиатрии и наркологии. - 2008. -. №2 (51). - С 70-74.

10. Андрусенко, И.В. Клинико-динамические и социально-психологические характеристики гиперкинетических расстройств у детей / И.В. Андрусенко // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. - 2008. - №4 (51). -С 39-43.

11. Андрусенко, И.В. Коморбидные состояния при СДВГ, клиническая характеристика / И.В.Андрусенко, А.П. Агарков II Психосоматические и пограничные нервно-психические расстройства в детском и подростковом возрасте: Материалы 1 Межрегиональной научно-практической конференции (Новосибирск, 4-6 марта 2008 г.) / Научный редактор А.А.Северный. - Новосибирск, 2008. - С. 76-78.

12. Андрусенко, И.В. Социальная и медико-психологическая помощь •детям и подросткам с синдромом дефицита внимания с гиперактивностью / И.В. Андрусенко // Социальная психиатрия будущего: Материалы Третьего национального конгресса по социальной психиатрии, посвященный 150-летию со дня рождения В.П. Сербского (Москва, 27-28 ноября 2008 г.). - М., 2008. - С.10.

13. Андрусенко, И. В. Нейропсихологическая закономерность нарушения развития высших психических функций при СДВГ / И.В. Андрусенко, А.П. Агарков // Актуальные вопросы психиатрии и наркологии: Материалы XVI научной отчетной сессии НИИ психического здоровья СО РАМН (Томск, 7 октября 2009 г.) / Под ред. академика РАМН В. Я. Семке. -Томск: Изд-во Иван Федоров, 2009. - С. 21-23.

14. Андрусенко, И.В. Нейрофизиологическое исследование и неврологическая симптоматика детей с гиперкинетическим расстройством / И.В. Андрусенко, А.П.Агарков, В.В. Варанков // Психическое здоровье семьи в современном мире: Тезисы докладов межрегиональной научно-практической конференции (Томск, 8 октября 2009 г.) / Под ред. академика РАМН В. Я. Семке. - Томск: Изд-во Иван Федоров, 2009. - С. 16-18.

15. Андрусенко, И.В. Система превенции и оказания помощи детям, страдающим гиперкинетическим расстройством / И.В. Андрусенко, А.П. Агарков // Взаимодействие специалистов в оказании помощи при психических расстройствах: Материалы общероссийской конференции (Москва, 27-30 октября 2009 г.). -М; 2009. - С. 193-194.

16. Андрусенко, И. В. Сравнительный анализ эффективности различных способов лечения гиперкинетического расстройства у детей / И.В. Андрусенко, А.П. Агарков // Клинико-биологические проблемы охраны психического здоровья материнства и детства: Тезисы докладов 2-й

региональной научно-практической конференции (Томск, 29-30 октября 2009 г.). - Томск: Изд-во Иван Федоров, 2009. - С.16-19.

17. Андрусенко, И.В. Факторы, приводящие к формированию гиперкинетических расстройств у детей / И.В. Андрусенко, А.П. Агарков // Психическое здоровье молодого поколения: региональный, социально-демографический, превентивный аспекты: Материалы межрегиональной научно-практической конференции с международным участием (Барнаул, 17-18 июня 2009 г.) / Под ред. акад. В.Я. Семке. - Барнаул: Изд-во Алт. ун-та, 2009. - С. 14-16.

18. Коконова, Д.Н. Особенности функционирования сенсорных и иммунной систем при синдроме дефицита внимания с гиперактивностью / Д.Н. Коконова, И.В. Андрусенко // Современные проблемы биологической психиатрии и наркологии: Тезисы докладов Второй Всероссийской конференции с международным участием / Под ред. акад. В.Я. Семке, проф. Т.П. Ветлугиной. - Томск: Изд-во Иван Федоров, 2008. - С. 113114.

Отпечатано в ООО «Компания «Милон», лиц. ПД № 12-0151 от 16.11.2001г. Заказ № 136, тираж 100 экземпляров, подписано в печать 16.11.2009 г.Томск, пр.Фрунзе, 7. т.585 053

Актуальность исследования.

Одной из главных проблем современного общества является ухудшение здоровья детей как результат неблагоприятного воздействия социально-экономических, экологических и школьных факторов. По данным специалистов, около 90% детей имеют отклонения в физическом и психическом развитии. За время обучения в школе почти в 4 раза увеличивается количество детей с психопатологическими состояниями, среди которых одно из ведущих мест занимает гиперкинетическое расстройство (Грибанов A.B., Волокитина Т.В., Гусева Е.А., Подоплекин Д.Н., 2004; Семке В .Я, Агарков А.П., Логунцова О.Н., 2004; Варанкова J1.B., Агарков А.П., Агарков A.A., 2006; Семке В.Я., 2004, 2007).

С позиций онтогенетического подхода динамика пограничных расстройств и коморбидных им нарушений в полной мере определяется возрастным этапом нервно-психического реагирования (Аксенов М.М., Юсан Е.В., 2004, Бохан H.A., 2006; Семке В.Я., 2004, 2007; Куприянова И.Е., 2008, Буторина Н.Е., 2008; Горячева Т.Г., Султанова A.C., 2008).

Длительные проявления невнимательности, импульсивности и гиперактивности, ведущих признаков гиперкинетического расстройства, нередко приводят к формированию девиантных форм поведения (Гарганеев C.B., 2005; Аболонин А.Ф., Бохан H.A., Гусев С.И., 2006; Руженков В.А. с соавт., 2007). Когнитивные и поведенческие нарушения сохраняются у более 70% подростков и у 50% взрослых людей, которым в детстве ставился диагноз синдрома дефицита внимания с гиперактивностью (Заваденко H.H., 2005). В подростковом возрасте у гиперактивных детей рано развивается тяга к алкоголю, наркотическим веществам, что способствует развитию деликвентного поведения (Брязгунов И.П., Касатикова Е.В., 2001, 2008). Для них, в большей степени, чем для их сверстников, характерна склонность к правонарушениям (Faraone S.V., Biederman J., 2005; Kooij J. et al., 2006; Biederman J., Makris S.N., Henin A., 2008). Последствия дефицита внимания с гиперактивностью во взрослом возрасте также проявляются неудачами в личной жизни и трудностями в построении профессиональной карьеры (Политика О.И., 2005; Slomine B.S. et al., 2005; Баранова В.А., 2008). Обращает внимание и тот факт, что синдром дефицита внимания с гиперактивностью чаще выявляется при поступлении ребенка в школу, когда налицо школьная дезадаптация и неуспеваемость (Заваденко H.H., 2005; Касатикова Е.Б., Брязгунов И.П., 2008; Кочерова О.Ю., Филькина О.М., Шанина Т.Г., 2008).

Исследователями отмечается высокая коморбидность гиперкинетического синдрома с другими расстройствами детского возраста, а именно сочетанные с поведенческими и тревожными расстройствами, задержками в формировании языка и речи, а также школьных навыков (Грибанов A.B., Волокитина Т.В., Гусева Е.А., Подоплекин Д.Н., 2004; Чутко A.C., 2007). Интерес и сложность проблемы заключается в том, что она является комплексной медицинской, психологической и педагогической.

Несомненно, одно: такое состояние существует, его необходимо изучать, диагностировать и своевременно оказывать полноценную помощь детям (Брязгунов И.П., Касатикова Е.В., 2002; Грибанов A.B. с соав, 2004; Чутко A.C., 2007). В связи с этим в международной классификации болезней 10-го пересмотра были разработаны диагностические критерии и вынесены в отдельный раздел F-90-гиперкинетические расстройства (или синдром дефицита внимания с гиперактивностью - СДВГ).

Существующие в настоящее время многочисленные этио-патогенетические модели гиперкинетических расстройств нейроморфологические, генетические, нейропсихологические, нейрофизиологические, биохимические, социально-психологические) в большей степени свидетельствуют о полиэтиологической природе заболевания, нежели объясняют механизмы развития синдрома. Полиэтиологическая природа заболевания, в свою очередь, диктует необходимость комплексного подхода к его лечению. Изучение механизмов формирования гиперкинетических расстройств — актуальная задача, которая требует дальнейших междисциплинарных исследований при планировании специализированной помощи данному контингенту.

Все вышеизложенное определяет актуальность избранной темы.

Цель исследования.

Изучить клинико-динамические, социально-психологические, конституционально-биологические особенности гиперкинетического расстройства с учетом коморбидной патологии у детей дошкольного и младшего школьного возраста для разработки комплексной программы оказания помощи данному контингенту.

Задачи:

1. Изучить клинико-динамические особенности гиперкинетических расстройств.

2. Определить факторы, приводящие к формированию гиперкинетических расстройств у детей дошкольного и младшего школьного возраста (социально-психологические, конституционально-биологические).

3. Изучить структуру и развитие коморбидной патологии у детей с гиперкинетическими расстройствами.

4. Разработать основные направления комплексной медико-социальной реабилитации детей с гиперкинетическими расстройствами.

5. Оценить эффективность комплексной медико-психолого-педагогической коррекции детей с гиперкинетическими расстройствами.

Научная новизна.

Безвыборочное исследование стационарной группы детей с гиперкинетическими расстройствами позволило получить новые данные о клинической структуре этой патологии среди детей среднего, старшего дошкольного и младшего школьного возраста. Определены основные факторы, способствующие формированию мозговой дисфункции, являющейся почвой для гиперкинетических расстройств. Установлены основные социально-психологические факторы, определяющие клинико-динамические характеристики данной патологии. Впервые представлена распространенность коморбидных психопатологических нарушений у детей, страдающих гиперкинетическими расстройствами, и показана их динамика. Полученные сведения стали основой реабилитационных программ для данного контингента больных, показана их эффективность.

Практическая значимость.

Полученные данные о социально-психологических и клинико-динамических характеристиках детей с гиперкинетическим синдромом с учетом коморбидной патологии позволяют повысить качество лечебно-диагностической работы и социально-педагогической коррекции не только пациентов, но и членов их семей, способствуют улучшению семейной и школьной адаптации детей. Разработаны образовательные программы для врачей и психологов как медицинских, так и учреждений образования.

Внедрение результатов исследования.

Основные положения диссертационной работы включены в программу обучения врачей-ординаторов НИИ психического здоровья СО РАМН. Результаты исследования используются в клинической практике следующих лечебно-профилактических учреждений: ОГУЗ «Томская клиническая психиатрическая больница», в детских отделениях ГУЗ «Кемеровская областная клиническая психиатрическая больница», ФГУ «Томский НИИ курортологии и физиотерапии Федерального Медико-Биологического Агентства России», а также в ОГСУ «Реабилитационный Центр для детей и подростков с ограниченными возможностями «Надежда» Томской области». Опубликовано по теме диссертации 18 печатных работ, в том числе в журналах, рекомендованных ВАК РФ - 5.

Апробация результатов исследования.

Основные материалы были представлены на всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Психические нарушения в детско-подростковом возрасте: клинико-терапевтические и социально-реабилитационные аспекты» (Томск, 2004г.), на научно-практической конференции «Региональные аспекты оказания медико-психологической помощи» (Кемерово, 2005г.), на научно-практической конференции «Совершенствование работы специалистов по медико-психолого-педагогическому сопровождению детей с проблемами в развитии» (Томск, 2005г.), на межрайонном совещании врачей психиатров Томской области (Томск, 2005г.), на межрегиональной научно-практической конференции «Психическое здоровье населения Сибири: клинико-динамические и превентивные аспекты» (Барнаул, 2006г.), на межрегиональной научно-практической конференции «Психосоматические и пограничные нервно-психические расстройства в детском и подростковом возрасте» (Новосибирск, 2008г.), на межрегиональной научно-практической конференции «Кризисные состояния детского возраста: психопатология, система помощи, профилактика» (Новосибирск, 2008г.), на межрегиональной научно-практической конференции «Психическое здоровье населения -межведомственный подход» (Новокузнецк, 14-15 мая 2009 год), на междисциплинарной региональной научно-практической конференции «Психические расстройства в общебольничной сети» (Томск, 26-27 мая 2009 год), на межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Психическое здоровье молодого поколения: региональный, социально-демографический, превентивный аспекты» (Барнаул, 17-18 июня 2009 год).

Положения, выносимые на защиту:

1. Мозговая дисфункция головного мозга, обусловленная негативным влиянием на развивающийся мозг различных форм патологии беременности и родов, раннего развития, генетических факторов, является определяющей в развитии гиперкинетических расстройств; социальные факторы в существенной степени влияют на клинико-динамические особенности патологии.

2. Коморбидные с гиперкинетическими расстройствами другие психические нарушения связаны с этапом онтогенетического развития ребенка и имеют сродство с синдромальной структурой основного заболевания.

3. Профилактика факторов риска мозговых дисфункций, своевременная психолого-педагогическая коррекция нарушений поведения, комплексная медицинская реабилитация детей с гиперкинетическими расстройствами и коморбидной патологией способствуют улучшению клинического состояния детей, их семейной и школьной адаптации.

Структура и объем работы:

Диссертация изложена на 218 страницах машинописного текста, состоит из введения^ обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, заключения, выводов; списка используемой литературы, приложений.

ВЫВОДЫ

1. Анализ семилетней (2001 - 2008гг.) динамики количества стационарной группы детей с гиперкинетическими расстройствами показал его увеличение в два раза, с явным преобладанием мальчиков во всех возрастных группах. Соотношение лиц мужского пола по отношению к женскому составил 3,4 : 1 (Р < 0,05).

2. Безвыборочное обследование школьников младшего возраста выявило наличие гиперкинетических расстройств в 27% случаев.

3. Изучение клинико-динамической структуры синдрома дефицита внимания с гиперактивностью показало:

3.1. В целом по группе отмечено достоверное преобладание комбинированного типа (69,5%), нарушения внимания ведущими были в 20% случаев, гиперактивность с импульсивностью — в 10,5%.

3.2. В группе девочек нарушение внимания по сравнению с мальчиками встречалось в два раза чаще (32,6% и 16,3% в соответствующих группах), комбинированные проявлений — чаще у мальчиков (58,1% у девочек и 72,8% у мальчиков), частота гиперкинетического синдрома — практически равна, по 10,9% случаев в группе мальчиков и 9,3% девочек.

3.3. Пик манифестации гиперкинетического расстройства приходился на возраст 6-7 лет (65,3% случаев), что совпадает с началом второго возрастного критического периода.

4. Для всей группы исследования характерны признаки мозговой дисфункции, что обусловлено патогенным воздействием комплекса медико-биологических факторов пренатального и раннего антенатального периодов. 4.1. Достоверно чаще матери детей с синдромом дефицита внимания по сравнению с контрольной группой имели патологию в период беременности (66,3% и 11,9% в соответствующих группах, Р<0,001): угроза выкидыша (44,2% и 19% в соответствующих группах, Р<0,001), токсикоз (45,7% и

16,7% в соответствующих группах, Р<0,001), соматическая патология (24,7% и 7,1% в соответствующих группах, Р<0,001), анемия (34,2% и 16,7% в соответствующих группах, Р<0,01), колебания артериального давления (10% и 2,4% в соответствующих группах, Р<0,05).

4.2. Патология родовой деятельности и связанных с ней осложнений плода достоверно чаще выявлена в основной группе (52,6% и 11,9% в контрольной группе Р<0,001). Независимо от половой принадлежности для всей группы детей с синдромом дефицита внимания гипоксия и асфиксия плода, преждевременные роды и слабая родовая деятельность, реанимационные мероприятия и оперативное вмешательство (кесарево сечение) являлись ведущими среди других факторов, в тоже время в группе мальчиков наиболее частым было обвитие пуповины (27,9% случаев, Р<0,01).

5. Сравнительное изучение внешних факторов, оказывающих влияние на формирование и течение психопатологических состояний в детском возрасте, показало, что в группе детей с синдромом дефицита внимания достоверно меньше (Р<0,001) доля родителей с высшим образование (29,5%) по сравнению с контрольной группой (54,8%), более высок удельный вес (25,8% - 11,9%) группы родителей со средним образованием (Р<0,05) и конфликтными взаимоотношениями в семьях (16,8% -2,4% , Р<0,001).

6. Типичными для гиперкинетического синдрома являются патопсихологические характеристики: высокий уровень тревожности, агрессивности и страхов, низкая самооценка, нарушения кинестетического и динамического праксиса, слухо-речевой памяти и слухо-моторной координации.

7. Установлена высокая коморбидность гиперкинетического расстройства с психическими нарушениями детского возраста (наличие психических расстройств в группе исследования достигает 63,9%, в группе детей без синдрома дефицита внимания - 10,6%, Р<0,001), нозоспецифичность коморбидной патологии определяется этапом онтогенеза.

7.1. Специфическое расстройство речевой артикуляции наблюдалось достоверно чаще (Р<0,001) в основной группе по,сравнению с контрольной и достигало 12,6%. Расстройство экспрессивной речи и дизартрия в группе детей с СДВГ наблюдалась в 10 раз чаще, чем у детей без СДВГ (Р<0,001). Сочетание гиперактивности и заикания было отмечено в 11,6 % (Р<0,05) в группе исследования. В группе детей 4-5 лет расстройство развития речи наблюдаются в 2 раза чаще, чем у детей старшей группы (6-11 лет).

7.2. Смешанное расстройство учебных навыков в 2 раза чаще наблюдалось у детей основной группы по отношению к контрольной группе (21,1% - 10,7%, Р<0,05). Оппозиционно-вызывающее расстройство у детей с синдромом гиперактивности наблюдалось в 18,9% случаев, в контрольной группе этого расстройства не было.

7.3. Тики у детей с СДВГ были отмечены в 13,2% случаев в контрольной группе в (Р<0,01). Тики наиболее характерны для пациентов с преобладанием гиперактивности и импульсивности в сравнении с комбинированным типом и в случаях преобладания невнимательности (Р<0,05).

7.4. Среди коморбидных расстройств в широком диапазоне представлены нарушения эмоциональной сферы: 27,9% детей с СДВГ имеют признаки тревожных расстройств, с преобладанием генерализованных тревожных и фобических расстройств детского возраста. Среди фобических расстройств ведущими были «школьные фобии» или фобии детского дошкольного учреждения.

Гипертревожное расстройство в 2 раза чаще наблюдалось у детей младшего возраста, в сравнении со старшей группой. 3,7% детей с СДВГ имели признаки депрессивного расстройства, у детей без СДВГ этого расстройства не наблюдалось.

8. Трехлетний катамнез детей, прошедших стационарное лечение показал эффективность разработанных и внедренных комплексных программ реабилитации детей с гиперкинетическим синдромом: выздоровление в 13,3% случаев, улучшение - 45,3%, без изменений -25,3%.

8.1. Показатели эффективности существенно выше в группе детей 4-5 лет по сравнению с детьми старшего возраста (6-11 лет): улучшение состояния зафиксировано в 61,1% и 41,6% случаев (детей соответствующего возраста); выздоровление, соответственно в 30,6% и 9,1% случаев. Состояние без изменения сохранилось у 8,3% младшего возраста и 29,2% старшего возраста.

8.2. Прогностическим критерием эффективности терапевтического комплекса может являться интегральное эмоциональное отношение кого к чему, форма и направление контроля могут являться мишенью для психотерапевтического воздействия.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Гиперактивное поведение у детей с позиции современных международных классификаций рассматривается как гиперкинетическое расстройство (МКБ-10) либо синдром дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ, DSM-IV). Гиперкинетическое расстройство представляет одну из самых часто встречаемых форм психической патологии у детей. Распространенность гиперкинетического расстройства, по мнению многих исследователей, варьирует в широком диапазоне от 1 до 30% (Заваденко H.H., 2001, 2005; Barkley R.A., 1995, 2006; Spetie L., Arnold E.L., 2007). Расстройство формируется в дошкольном возрасте, сохраняется на протяжении всей жизни, ограничивая адаптационные возможности. В детском возрасте наблюдается высокая коморбидность с речевыми нарушениями, тикозным расстройством, энурезом, заиканием, нарушениями тревожно-депрессивного спектра, парасомниями, трудностями в обучении (Заваденко H.H., 2001, 2005; Barkley R.A., 2006). Отсутствие своевременной, интенсивной и продолжительной лечебно-реабилитационной помощи, могут выступать источником психологического дискомфорта для ребенка, служить причиной формирования школьной дезадаптации, и в дальнейшем нередко приводят формированию девиантных форм поведения. Ввиду этого, важное практическое значение сегодня приобретают вопросы организации медицинской и психологической помощи семьям детей с СДВГ, ориентированной на ранний и дошкольный возраст.

Таким образом, недостаточная разработанность проблемы и ее высокая медико-социальная значимость определяет актуальность нашего исследования.

Нами проведено изучение клинико-динамических, социально-психологических, конституционально-биологических особенностей гиперкинетического расстройства с учетом коморбидной патологии у детей дошкольного и младшего школьного возраста. Объектом исследования были дети от 4 до 11 лет с диагнозом: «Гиперкинетическое расстройство», F90, которые прошли лечение в детском отделении ОГУЗ «ТКПБ» за 20042005 годы и выявленные дети с СДВГ, обучающиеся в школе-гимназии №13 и ДДУ №93, в количестве 190 человек. В качестве группы сравнения для разработки и возможности профилактических мероприятий, дети без проявлений СДВГ, младшего школьного возраста, обучающиеся в школе-гимназии №13 и дошкольного возраста посещающие ДДУ №93, в количестве 84 человека.

Предметом анализа была медицинская документация - истории болезни за указанный период, были обследованы автором работы лично. В работе были использованы следующие методы: клинический, клинико-динамический, инструментальный, экспериментально-психологический, катамнестического прослеживания и медицинской статистики. Изучая статистические документы, мы получили сведения о количестве детей пролеченных в детских отделениях ОГУЗ «ТКПБ» за период с 2000 года по 2008 год включительно (в 2000 г- 112 детей с СДВГ, в 2008 году-203). Анализируя полученные данные, с достоверностью можно утверждать, что количество детей с СДВГ за указанный период увеличилось. Данных факт можно объяснить улучшением выявляемое™ синдрома дефицита внимания и гиперактивности у детей, обусловленном, в том числе переходом на МКБ-10 в 1999 г., уточнением диагностических критериев, описанием клинических форм СДВГ. Несомненно, играет большую роль увеличение доверия населения к детской психиатрической службе, разнообразие форм помощи, изменение структуры подразделений Томской клинической психиатрической больницы, где стационарные отделения расположены в здании детского сада. Приоритетным звеном в оказании помощи детям с проблемами психическом развитии является комплексная медико-психолого-педагогическая направленность реабилитационных процессов. Анализ данных, по рекомендации каких специалистов были направлены дети в стационар, показал, что психиатром были направлены мальчики с СДВГ 38,8% и 13,9% девочек, логопедами 17,7% и 18,7% соответственно. Родители обратились самостоятельно с мальчиками в 21,0% случаев, 30,2% с девочками. Учителями было направлено 14,3% мальчиков и 23,3% девочек. Невропатологи направили мальчиков 8,2% и девочек в 13,9% случаев. Для оценки клинического состояния, дифференциации типов СДВГ, применялся метод клинического наблюдения с описанием диагностических критериев расстройства, согласно МКБ-10, а также критерии классификации Б8М-1У (1994) Американской психиатрической ассоциации. Результаты клинико-динамического исследования были подвергнуты обработке с использованием методов математической статистики, позволивших установить статистическую достоверность сравниваемых величин. В соответствии с классификацией Б8М-1У выделены со следующими типами СДВГ: комбинированный тип (СДВГ-К) 132 человека (69,5%); с преобладанием невнимательности (СДВГ-Н) 38 человек (20%); 3) с преобладанием гиперактивности и импульсивности (СДВГ-ГИ) - 20 человек (10,5%).

Среди обследованных детей, страдающих СДВГ, преобладали мальчики, их было 147, а девочек 43. Таким образом, соотношение мальчиков и девочек составило 3,4:1.

Абсолютное число детей мужского пола превышает число лиц женского-пола, что прослеживается по всем возрастным группам, статистически достоверно в 7 лет (Р<0,05) и в 9 лет (Р<0,01).

Пик манифестации гиперкинетического расстройства наблюдался в возрасте 6-7 лет, что совпадает с началом второго возрастного критического периода, в 65,3% случаев. Дети 6-7 лет наблюдались с типом СДВГ-К 35,8%, СДВГ-Н 11,1%, при СДВГ-ГИ в 5,8% случаев.

Таким образом, неблагоприятное течение беременности в группе детей с СДВГ наблюдалось чаще, чем у детей без проявлений синдрома в 126 случаях (66,3%), что статистически достоверно (Р<0,001). Патология беременности наблюдалась при СДВГ-К в 78,8% (п=104), СДВГ-Н в 34,2% (п=13), а при СДВГ-ГИ в 45,0% случаях (п=9). Были обнаружены различия в распространенности факторов риска между детьми с СДВГ и без проявлений, так угроза выкидыша с последующей госпитализацией в стационар для сохранения беременности - 84 случаев (44,2%) у рожденных детей с СДВГ, а у детей без СДВГ в 16 случаев (19%) Р<0,001, колебание артериального давления наблюдался у женщин детей с СДВГ в 10% и без СДВГ в 2,4% случаев соответственно (Р<0,05). Выраженные токсикозы беременных отмечались у женщин, при рождении детей с СДВГ в 45,7%, а у детей без СДВГ 16,7%, что статистически достоверно Р<0,001. Во время беременности наблюдались различные соматические заболевания, чаще при рождении детей с СДВГ 24,7%, у детей без СДВГ 7,1% (Р<0,001), а также анемия в 17,9% и 6% соответственно (Р<0,01). Во время беременности наблюдались различные соматические заболевания, чаще при рождении детей с СДВГ 24,7%, у детей без СДВГ 7,1% (Р<0,001). При рождении мальчиков во время беременности мамы перенесли чаще различные соматические заболевания, инфекционное заболевания, анемию, наблюдалось колебание артериального давления, что статистически достоверно. Наблюдались различия в распространенности факторов риска в пренатальный период между мальчиками и девочками, так у мальчиков патология беременности наблюдалась в 113 случаях (76,9%), а у девочек в 13 случаях (30,2%) статистически достоверно (Р<0,001). Анемия беременных отмечалась в 65 случаях (34,2%), при рождении мальчиков реже в

29,3% и 51,2%о случаев при рождении девочек, что статистически достоверно Р<0,01.

Распространенность перинатальной патологии была также высока среди детей с СДВГ. Патологическое течение родов было выявлено у 100 женщин (52,6%). Распространенность перинатальной патологии была также высока среди детей с СДВГ в 52,6% случаев, тогда как у детей без СДВГ в 11,9%, что статистически достоверно (Р<0,001). Преждевременные роды наблюдались чаще у женщин при рождении детей с СДВГ в 20,5%, а при рождении детей без синдрома наблюдалось 1,2% случаев (Р<0,001). Гипоксия плода в родах вследствие раннего отхождения околоплодных вод, были зарегистрированы у детей с СДВГ чаще, чем у детей без СДВГ (Р<0,01), реанимационные мероприятия применялись чаще при рождении детей с СДВГ в 20% (Р<0,01), оперативное вмешательство требовалось только детям с СДВГ в 14,2% случаев, при достоверности Р<0,001, обвитие пуповины была зарегистрирована чаще у детей с СДВГ (Р<0,001). Патология родов наблюдалась при СДВГ-К в 56,8% (п=75), СДВГ-Н в 42,1% (п=16), а при СДВГ-ГИ в 45,0% случаях (п=9). Особого различия в распространенности факторов риска между мальчиками и девочками в перинатальный период не наблюдалось, так у мальчиков патология родов наблюдалась в 80 случаях (54,4%), а у девочек в 20 случаях (46,5%), при рождении девочек с обвитием пуповины было меньше в сравнении с мальчиками в 4,7% и 27,9% случаев соответственно при достоверности Р<0,01.

Сравнительное изучение внешних факторов, оказывающих влияние на формирование и течение психопатологических состояний в детском возрасте, показало, что в группе детей с синдромом дефицита внимания достоверно меньше (Р<0,001) доля родителей с высшим образование (29,5%) по сравнению с контрольной группой (54,8%), более высок удельный вес (25,8% - 11,9%) группы родителей со средним образованием 25,8% и 11,9% соответственно (Р<0,05) и конфликтными взаимоотношениями в семьях (16,8%)

- 2,4% , Р<0,001). Доброжелательные, ровные отношения чаще наблюдаются в семьях детей без проявлений СДВГ по сравнению с семьями, где есть ребенок с СДВГ (91,7% и 71,1% соответственно Р<0,001). Употребления родителями алкоголя или наркотиков наблюдалось больше в семьях, где рос мальчик с СДВГ (24,5%), а в семьях девочек с СДВГ (21,0%). В семьях, где родители были без вредных привычек больше среди мальчиков, что составило 63,3%, среди девочек этот процент составил 48,8%.

При изучении данных анамнеза была выявлена отягощенная наследственность по СДВГ в 40 случаях (21,1%), причем в 19 случаях по мужской линии (10%), в 6 случаях по женской линии (3,2%), в 15 случаях (7,9%) у сибсов.

У детей, которых мы обследовали на предмет СДВГ, имели 1 или более сопутствующих заболеваний. Наиболее распространенными психологическими расстройствами были такие, как специфическое расстройство развития речи, заикание, тики, расстройство учебных навыков, вызывающее оппозиционное расстройство, сочетание тревожных и фобических расстройств, депрессивное расстройство, невротические расстройство. Специфическое расстройство развития речи преобладало в группе детей с СДВГ. Расстройство экспрессивной речи и дизартрия в группе детей СДВГ наблюдалась в 10 раз чаще, чем у детей без СДВГ, что статистически достоверно (Р<0,001). Также мы отмечали частое сочетание гиперактивности и заикания 11,6 % (Р<0,05). В группе детей 4-5 лет расстройство развития речи наблюдаются в 2 раза чаще, чем у детей старшей группы (6-11 лет). Специфическое расстройство речевой артикуляции, расстройство экспрессивной и- рецептивной речи у детей младшей группы чаще наблюдалось при СДВГ-К типе (23,8%, 52,4%, 9,5%) случаев, что статистически достоверно (Р<0,01). Дизартрия достаточно часто наблюдалась при СДВГ-К, СДВГ-Н типах младшей группы (47,6%, 44,4%), в старших группах выражена дизартрия была при СДВГ-ГИ и СДВГ-Н типах (35,7% и 31,0%) случаев (Р<0,05).

Смешанное расстройство учебных навыков в 2 раза больше наблюдалось у детей с СДВГ 21,1% (п=40), в контрольной группе у 9 детей 10,7% случаев (Р<0,05).

Анализ встречаемости тиков у детей при СДВГ выявил, что они встречаются чаще, чем у детей без проявлений расстройства (Р<0,01). По нашим данным оппозиционно-вызывающее расстройство у детей с СДВГ наблюдалось в 18,9% (п=36), в контрольной группе таких детей не было (Р<0,001). Фобически-тревожного расстройство при различных типах СДВГ выявил, что расстройство значительно чаще наблюдаются у пациентов с преобладанием гиперактивности и импульсивности и комбинированном типе в группах, как у младших, так и у старших детей. Гипертревожное расстройство значительно чаще наблюдаются у пациентов с преобладанием гиперактивности и импульсивности и комбинированном типе в обеих группах, как у младших, так и у старших детей. Так у детей младшей при СДВГ-К наблюдалось гипертревожное расстройство в 2 раза чаще, чем в старшей группе, что статистически достоверно (Р<0,05). Депрессивное расстройство при различных типах СДВГ наблюдаются у пациентов с преобладанием невнимательного и комбинированного типах только в группе старших детей в 5,4% и 3,5% случаях. Среди младших детей депрессивное расстройство не встречалось. Достоверно частым сопутствующим расстройством у детей с СДВГ является энурез, расстройство сна и головные боли. В группе детей без СДВГ энурез наблюдался в 3,5 раза реже (Р<0,05). По нашим данным, у 31,6% детей с СДВГ отмечался беспокойный сон, тогда как у детей без СДВГ только в 4,8% случаев (Р<0,001). Головные боли наблюдались у детей старшей группы при всех типах СДВГ, у детей младшей группы при СДВГ-К и СДВГ-ГИ головных болей не было, что статистически достоверно (Р<0,05).

Анализ данных, по рекомендации каких специалистов были направлены дети в стационар, показал, что психиатром были направлены мальчики с СДВГ 38,8% и 13,9% девочек, логопедами 17,7% и 18,7% соответственно. Родители обратились самостоятельно с мальчиками в 21,0% случаев, 30,2% с девочками. Учителями было направлено 14,3% мальчиков и 23,3% девочек. Невропатологи направили мальчиков 8,2% и девочек в 13,9% случаев.

Большое число коморбидных состояний у детей с СДВГ делает необходимым проведение инструментальных исследований. Поскольку синдромом дефицита внимания и гиперактивностью по своей природе нейробиологическим нарушением, то одним из важных направлений в обследовании детей с этой патологией является применение нейро- и психофизиологических методов (ЭЭГ, Эхо-ЭГ, РЭГ).

При клиническом анализе ЭЭГ можно отметить изменения, зарегистрированные в ходе наших исследований. Так, в 20,1 % (п=32) случаев регистрировались негрубые региональные изменения в виде синхронных групп тета-волн в височных отделах обоих полушарий с вовлечением медиобазальных образований; также регистрировались изменения ирритативного характера в виде вспышек заостренных альфа-волн в затылочных и височных отделах. В 13,2% (п=21) случаев в ходе гипервентиляции и после ее окончания отмечалось появление патологических, чаще редуцированных комплексов «острая — медленная волна», что свидетельствовало о наличии эпилептиформной активности. У 66,6% (п=106) детей биоэлектрическая активность головного мозга соответствовала норме.

Несмотря на полиморфный характер изменений биоэлектрической активности, наблюдались определенные различия между ЭЭГ пациентов с различными формами СДВГ. Так, эпилептиформная активность и ирритативные изменения чаще встречалась при осложненной форме заболевания. Изменения на ЭЭГ чаще наблюдались у мальчиков, чем у девочек.

При клиническом анализе Эхо-ЭГ можно отметить изменения, зарегистрированные в ходе наших исследований. Так, только у 22,6% случаев регистрировались изменения на Эхо-ЭГ в виде гидроцефалии, и в 77,5% патологии не было обнаружено.

При клиническом анализе РЭГ можно отметить изменения, зарегистрированные в ходе наших исследований. Так, у 89,3% случаев регистрировались изменения на РЭГ в виде сниженного пульсового кровенаполнения и периферического сопротивления, изменения тонуса артерий и артериол, затруднения венозного оттока из полости черепа, а так же сочетанной патологи в бассейнах ВС А и ВББ, и только в 13,2% патологии не было обнаружено. Различия измений на РЭГ среди мальчиков и девочек не было обнаружено.

У детей с СДВГ были обнаружены следующие изменения на глазном дне: ангиопатия сетчатки наблюдалась в 26,5% случаев у мальчиков и 11,6% у девочек Р<0,05, другие изменения (астигматизм, горизонтальный установочный нистагм, птоз) наблюдались только у мальчиков 5,5% случаев. При неврологическом обследовании отмечается общая мышечная гипотония в 12,9% у мальчиков и 13,9% у девочек, гиперкинезы в 14,9% у мальчиков и 2,3% у девочек, парезы наблюдались в 1,3% у мальчиков и 2,3% у девочек. Гипертензионно-гидроцефальный синдром наблюдался в 12,2% мальчиков и 2,3% девочек, цервикальная недостаточность наблюдалась одинаково равных соотношениях, что у мальчиков в 23,2% и у девочек в 20,9% случаев. Черепно-мозговые травмы были только среди мальчиков 4,1%, рассеянная неврологическая симптоматика наблюдалась в равных соотношениях, как среди мальчиков, так и среди девочек 11,6% соответственно. И только у 4,1% мальчиков и 9,4% девочек неврологической симптоматики не наблюдалось.

Наиболее характерными для пациентов с СДВГ явились нарушения тонкой моторики в координаторной сфере и элементы мозжечковой атаксии. Так в группе детей с СДВГ диспраксия наблюдалась в 15,3% случаях, по сравнению с детьми без СДВГ в 8,3% случаях. Нарушение мелкой моторики чаще наблюдалось в группе детей с СДВГ в 27,9%, а у детей без СДВГ 2,4%, статистически достоверно (Р<0,01).

Психомоторное беспокойство, нарушения внимания, неравномерное развитие отдельных психических функций и другие проявления СДВГ снижают интеллектуальные способности детей по сравнению со здоровыми, так у детей с синдромом дефицита внимания и гиперактивности норма интеллекта наблюдалась в 31,1% случаев, в контрольной группе 13,1% (Р<0,01). Высокая норма у детей с СДВГ была обнаружена в 25, 8%, тогда как в контрольной группе таких детей было в 2 раза больше 61,9% (Р<0,001), средняя норма, что в равных отношениях наблюдалась у детей с СДВГ 27,4% и в контрольной группе 25,0% случаев. Низкая норма интеллекта была только у детей с СДВГ в 15,7% случаев Р<0,001.

В ходе исследования уровня тревожности было установлено, что высокий уровень тревожности наиболее характерен для детей с СДВГ-Н, и наблюдается в 73,7% случаев. Детям с СДВГ-К и СДВГ-ГИ также свойственен средний уровень тревожности, но отмечается он несколько реже, в 63,6% и 70,0% случаев соответственно. Для детей без СДВГ присущ низкий уровень тревожности, который проявляется в 56,0% случаев. Высокий уровень тревожности у детей с СДВГ-К и СДВГ-ГИ, обусловлен наличием высокой потребности социальных контактов со сверстниками, при невозможности их осуществлять и поддерживать. Дети с СДВ-Н в меньшей степени склонны проявлять высокий уровень тревожности в общении со сверстниками 65,8% случаев.

Качественный анализ показал, что у детей с СДВГ-К и СДВГ-ГИ на первое место выступают отношения со сверстниками, что статистически достоверно (Р<0,001) и (Р<0,05). Отношения с родителями - на втором месте по значимости, и на третьем — повседневные действия. Имея высокую потребность в социальных контактах со сверстниками, но, будучи отвергаемыми ими, дети-гипердинамики вынуждены удовлетворять свою потребность во взаимодействии с взрослыми. Для детей с СДВГ-Н в равной степени являются значимыми все три системы отношений, но предпочтение отдается общению с близкими людьми, ограниченному кругу (родителям, ближайшим родственникам). В контрольной группе ведущими являются отношения с взрослыми.

В процессе изучения страхов у детей обнаружено, что наиболее характерными являются: уровень страхов в эмоциональной сфере у детей различный. Так у детей с СДВ-К, страхи отмечаются в большем количестве 39,4% (п=52) случаев, чем у детей без проявлений СДВГ в 22,62% (п=19), что статистически достоверно (Р<0,05).

При исследовании самооценки у детей было установлено, что высокий уровень самооценки характерен для детей с СДВГ-ГИ и детей в контрольной группе 75% (п=15) и 70,2% (п=59). Низкий уровень самооценки наблюдался у детей с СДВГ-К и СДВГ-Н 53% (п=70), 52,6% (п=20) соответственно, чем у детей без СДВГ, что статистически достоверно (Р<0,001) и (Р<0,05). Дети с СДВГ-К и СДВГ-Н склонны считать, что родители оценивают их хуже, чем они есть на самом деле. А в группе детей с СДВ-ГИ и детей без СДВГ оценка с позиции значимого взрослого, не имеет существенных различий с самооценкой ребенка.

Анализ уровня агрессивности у детей позволил выявить, что для детей с СДВГ-К и СДВГ-ГИ в большей степени, чем для детей с СДВГ-Н свойственны агрессивные тенденции. Высокий уровень агрессии отмечается в 29,6% случаев у детей с СДВГ-К, 20,0% у детей с СДВГ-ГИ и в 13,2% у детей с СДВ-Н. В контрольной группе уровень агрессии не отмечается (0%) Р<0,001.

В ходе нейропсихологического обследования, наиболее выраженные различия нарушений между детьми с когнитивными нарушениями, соответствующими СДВГ и детьми, не имеющими таких нарушений, определяются, в сферах кинестетического праксиса (68,4% и 16,7%), что статистически достоверно (Р<0,001); динамического праксиса (50% и 30,9%) (Р<0,001); слухо-моторная координация (43,7% и 13,1%) (Р<0,001). При анализе данные исследования детско-родительских отношений методикой TOPO А.Я. Варги - В.В. Столина, получены следующие результаты. Заполнили опросник и вернули его исследователям 40% родителей, 60% проигнорировали нашу просьбу, не ответили на вопросы теста. Такое отношение родителей мы посчитали значимым для исследования и интерпретируем его как пассивную, потребительскую позицию родителей и скрытый негативизм. Эти родители не заинтересованы в лечении и выздоровлении ребенка, они считают, что квалифицированного медицинского лечения и психологической помощи будет достаточно для коррекции нарушений, а их участия не требуется вовсе.

Полученные данные свидетельствуют о том, что в семьях детей с СДВГ только 23,2% родителей принимают своего ребенка, но относятся к нему критично. При этом 11,1% родителей заинтересованы в делах и планах ребенка, стараются во всем помочь ребенку, сочувствуют ему. В большей или меньшей степени 53,2% родителей стремятся к симбиотическим отношениям с ребенком, стремятся удовлетворить все потребности ребенка, оградить его от трудностей и неприятностей жизни. Родители постоянно ощущают тревогу за ребенка. 56,9% родителей строго контролируют ребенка, следят за его социальными достижениями, требуют безоговорочного' послушания и дисциплины. При этом 36,3% родителей испытывает к ребенку злость, досаду, раздражение и обиду.

В настоящее время в Томске проводится комплексная реабилитация детей страдающих синдромом дефицита внимания и гиперактивностью, которая проводится поэтапно.

Ранняя диагностика гиперкинетического расстройства и адаптация в среду, с последующими рекомендациями по коррекции.

Работа с родителями детей с СДВГ: организация образовательных семинаров для них, индивидуальная психотерапевтическая помощь семье, семейное консультирование, обязательное включение родителей в обучающие программы на начальном этапе в условиях стационара, после выписке в амбулаторных условиях.

Обучение психологов диагностике и коррекции СДВГ.

Проведение технологических семинаров-практикумов для педагогов - по психологии индивидуальной работы в группе и классе, с учётом наличия детей с СДВГ.

Лечение детей с синдромом дефицита внимания с гиперактивностыо в специализированных условиях.

Этап активного сотрудничества с учреждениями здравоохранения, образования и системы социального обеспечения.

Этап первичной диагностики может проводиться как в стационарных отделениях (может быть режим дневного стационара) или в медико-педагогическом центре (амбулаторное звено) при ОГУЗ ТКПБ, квалифицированными специалистами- медиками, психологами, педагогами. На этом этапе осуществляется диагностика клинических типов СДВГ, назначается медикаментозная терапия, апробируются элементы коррекционной работы, чтобы затем передать рекомендации в учреждение образования.

Этап активного привлечения родителей и педагогов к участию в реабилитационных программах.

Этап активного сотрудничества с учреждениями образования, здравоохранения и с учреждениями системы социального обеспечения.

Трехлетний катамнез детей, прошедших стационарное лечение показал эффективность разработанных и внедренных комплексных программ реабилитации детей с гиперкинетическим синдромом: выздоровление в 13,3% случаев, улучшение - 45,3%, без изменений -25,3%.

В соответствии с проанализированными данными, улучшение состояния зафиксировано у 61,1% детей младшего возраста и 41,6% старшего возраста, выздоровление - у 30,6% детей младшего возраста и 9,1% старшего возраста детей, которые неоднократно проходили комплексное лечение в условиях отделения. Состояние без изменения сохранилось у 8,3% младшего возраста и 29,2% старшего возраста.

Необходимо отметить, что состояние детей без изменений наблюдалось у тех, которые не проходило повторного лечения в отделении, и родители отказались от психокоррекционных занятий. 20,3% детей старшего возраста не прошли повторного осмотра и больше не обращались за помощью.

Из выше сказанного, можно отметить, что дошкольный возраст -важный период развития личности ребенка, когда компенсаторные возможности мозга велики, что позволяет предотвратить формирование стойких патологических проявлений. Этот период важен в плане предупреждения развития нарушений поведения, а также дезадаптационного школьного синдрома. В связи с этим диагностика и коррекция СДВГ в дошкольном возрасте крайне важна для своевременного выявления и коррекции отклонений, стимуляции развития незрелых высших мозговых функций. Поэтому мы в своей работе взяли детей в возрасте с 4-5 лет. Так как основная масса работ касается изучения детей СДВГ школьного возраста, когда на первый план выступают трудности обучения и поведения. Ввиду этого, важное практическое значение сегодня приобретают вопросы организации психологической и медицинской помощи семьям детей с СДВГ, ориентированной на ранний дошкольный возраст. Полученные нами результаты, подтверждают предположение о том, что- симптомы СДВГ, приводящие к нарушениям на личностном и поведенческом уровнях, в результате полипрофессиональной коррекции могут быть в значительной мере редуцированы. Так, по результатам катамнестического анализа данных 58,4% детей получили достоверные положительные результаты.