Автореферат и диссертация по медицине (14.01.06) на тему:Клинические и реабилитационные проблемы экологической психиатрии

Нап>

рукописи

484922и

Рудницкий Владислав Александрович

КЛИНИЧЕСКИЕ И РЕАБИЛИТАЦИОННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ЭКОЛОГИЧЕСКОЙ ПСИХИАТРИИ

Специальность: 14.01.06 - «Психиатрия»

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Томск 2011

9 ИЮН 2011

4849220

Работа выполнена в Учреждении Российской академии медицинских наук Научно-исследовательском институте психического здоровья Сибирского отделения РАМН.

Научный консультант:

д-р мед. наук, профессор академик РАМН

Семке Валентин Яковлевич

Официальные оппоненты:

д-р мед. наук, профессор

Рыбалко Михаил Иванович

ГОУ ВПО Алтайский государственный медицинский университет Росздрава (Барнаул)

д-р мед. наук, профессор Дроздовский Юрий Викентьевич

ГОУ ВПО Омская государственная медицинская академия Росздрава (Омск)

д-р мед. наук

Овчинников Анатолий Александрович

ГОУ ВПО Новосибирский государственный медицинский университет Росздрава (Новосибирск)

Ведущее учреждение: ФГУ Московский Научно-исследовательский институт психиатрии Росздрава (Москва).

Защита состоится 21 июня 2011 г. в 10 часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 001.030.01 при Учреждении Российской академии медицинских наук Научно-исследовательском институте психического здоровья СО РАМН по адресу: 634014, Томск, ул. Алеутская, 4.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИПЗ СО РАМН.

Автореферат разослан

Ученый секретарь совета по защите

докторских и кандидатских диссертаций Д 001.030.01 кандидат медицинских наук

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В России масштабы неблагоприятного воздействия современного производства на окружающую среду достигли катастрофических размеров: еще в конце XX века свыше 300 ареалов страны отличались сложной экологической обстановкой, вызывающей перенапряжение и в последующем нарушение адаптационных свойств организма (Казначеев В. П., 1991).

Значительный вклад в негативную экологическую и социально-психологическую ситуацию в России и за ее пределами внесла и продолжает вносить Чернобыльская катастрофа, когда радиационному облучению подверглись значительные контингенты населения: ликвидаторы аварии и население прилегающих территорий; значительный ущерб был нанесен экономике страны, прилегающие территории подверглись радиационно-химическому загрязнению. Г. М. Румянцева (2007, 2009, 2011), описывая психологические и экологические последствия Чернобыльской катастрофы, утверждает, что радиационные катастрофы имеют начало, но не имеют конца. Последствия данных техногенных катастроф могут проявляться в течение продолжительного времени, их негативные психологические влияния постепенно начинают распространяться не только на население пострадавших территорий и ликвидаторов последствий аварии, но и на все более широкие слои населения, усиливая социальное напряжение в обществе, поддерживая радиотревожность и другие экологические страхи.

Изучению проблемы психических расстройств у ликвидаторов посвящено большое количество исследований (Александровский Ю. А., 1988; Краснов В. Н. и др., 1993; Семке В. Я., 1995, 2009; Нягу А. И., 1998; Малыгин В. Л., Цыганков Б. Д., 2005; Румянцева Г. М. и др., 2007, 2009, 2011; Сединина Н. С., 1995, 2002; Холодова Н. Б., Жаворонкова Л. А., 2009). Несмотря на различие взглядов на природу и систематику развившихся у ликвидаторов психических расстройств, все авторы отмечают продолжающееся ухудшение состояния психического здоровья данных пациентов. Несмотря на то что после Чернобыльской аварии прошло более 25 лет, исследования в области экологической психиатрии, направленные на изучение клинической динамики, этиопатогенеза, разработку и совершенствование социореабилитационных и профилактических мероприятий при экологически спровоцированных психических нарушениях, становятся все более актуальными.

К настоящему времени негативные психологические последствия Чернобыльской аварии многократно превзошли вред отрицательного радиационно-химического воздействия данной' катастрофы на человеческую популяцию (Александровский В. Н., 1990; Семке В. Я., 1994—2010; Либерман А. Н., 2002; Румянцева Г. М. и др., 2007, 2009, 2011; Сединина Н. С., 2009). Фактически данная катастрофа послужила мощным импульсом для развития нового раздела психиатрической науки - экологической психиатрии.

Экологическая психиатрия представляет собой новый, относительно самостоятельный и быстро развивающийся раздел современной психиатрии (Семке В. Я., 1994, 2003). Основой для его разработки является всестороннее комплексное изучение как различных внешнесредовых (климатогеографических, собственно экологических, производственных) влияний, так и конституционально-биологических (в том числе личностных) особенностей индивида.

Экологические проблемы Томской области носят сочетанный характер. Согласно данным Западно-Сибирского территориального Центра по мониторингу окружающей среды, Сибирский химический комбинат является основным источником экологического загрязнения окружающей среды Томской области (Государственный комитет по охране окружающей среды Томской области, 2000, 2001; Рихва-нов В. П., 2004). Его воздействие многокомпонентно и усиливается за счет совместного воздействия радиоактивных и химических веществ, отрицательно влияя на здоровье населения. Вклад в формирование радиационной обстановки в Томской области внесли также выпадения радионуклидов, обусловленные ранее проводившимися ядерными испытаниями на территории нашей страны, а также за ее пределами (в Китае, США, Франции, Великобритании); последствия Чернобыльской катастрофы (оценка состояния психического здоровья ликвидаторов аварии и его влияния на население экологически неблагополучного региона (Семке В. Я., 1994; 2007); вторичная радиоактивность вследствие работы предприятий теплоэнергетики, автотранспорта и предприятий нефтегазового комплекса. Таким образом, региональной экологической особенностью, специфической для Томской области, является влияние малых доз радиации, формирующееся из вышеназванных источников.

В связи с вероятностью повторения аналогичных Чернобыльской экологических катастроф наиболее сложный и актуальный аспект экологической психиатрии в настоящее время сосредоточен на изу-

чении последствий данных техногенных аварий. Наиболее актуальны в этом плане анализ психических расстройств у пациентов, подвергшихся радиационному воздействию и стрессу катастрофы, изучение клинической динамики данных нарушений и разработка современных методов реабилитации пострадавших. Выявленные у ликвидаторов в ходе комплексных исследований непсихотические психические расстройства можно рассматривать в качестве модели экологически обусловленной медицинской патологии. В настоящее время существует большое количество научных работ, посвященных данной тематике, авторы придерживаются различных, часто противоположных взглядов на природу и систематику выявляемых у ликвидаторов психических нарушений (Александровский Ю. А., 1990; Краснов и др., 1993; Марухпенко Д. В., 2004; Буйков В. А. и др., 2005; Степанов А. Л., 2006, 2008; Сушкевич А. Г., 2006; Зотова С. А., 2007; Румянцева Г. М. и др., 2007, 2009, 2011; Сединина Н. С., 2009; Соркин В. В., 2009; Холодова Н. Б., Жаворонкова Л. А., 2009 и др.).

Состояние психического здоровья ликвидаторов продолжает ухудшаться; вопросы систематики, типологии, клинической динамики и реабилитации данной категории пациентов остаются недостаточно изученными. Приводимые в разные временные периоды после Чернобыльской катастрофы в научной литературе данные часто противоречивы. Почти отсутствуют исследования, посвященные изучению клинической динамики психических расстройств у ликвидаторов, либо публикуемые данные фрагментарны, охватывают достаточно короткие периоды времени, либо посвящены анализу динамики отдельных нозологических подгрупп психических расстройств - аффективных (Дворкина Т. В., 2005); коморбид-ных аддиктивных и иммунологических (Сединина Н. С., 2009 и др.). Отсутствует единый подход при оценке типологии и патогенеза психических расстройств у ликвидаторов, роли различных факторов (радиационных, психотравмирующих, соматогенных, социально-стрессовых); влияния региональных экологических и социально-психологических (профессиональной подготовки к работе с радиоактивным излучением) факторов на формирование, клиническую динамику, варианты течения и прогноз психических расстройств у пациентов, подвергшихся воздействию радиации.

Недостаточно изучены взаимосвязи социальных показателей (социальная активность, адаптация в различных социальных сферах и мотивационной сфере и т. д.) с состоянием и динамикой психического здоровья и эффективностью реабилитационных мероприятий. Работы реабилитационной направленности в большей

степени посвящены либо использованию отдельных групп антидепрессантов (Дворкина Т. В., 2005; Румянцева Г. М., Степанов А. Л., 2006), ангиопротекторов и ноотропов. Рядом авторов подчеркивается недостаточное использование психотерапии (Малыгин В. Л., Цыганков Б. Д., 2005; Румянцева Г. М„ и др., 2007, 2009 и др.). Отсутствуют работы, посвященные разработке реабилитационных мероприятий и стратегий, анализу их эффективности на различных этапах течения данных заболеваний.

Цель исследования: изучение эпидемиологических, клинико-динамических, клинико-биологических особенностей формирования и развития непсихотических психических расстройств у пациентов, подвергшихся воздействию экологической (радиационной) катастрофы в разные сроки после аварии, с последующей разработкой дифференцированных реабилитационных мероприятий и новых организационных форм оказания помощи.

Задачи исследования:

1. Изучить клинические особенности и структуру непсихотических психических расстройств у ликвидаторов аварии на ЧАЭС.

2. Выявить особенности клинической динамики непсихотических психических расстройств у ликвидаторов аварии на ЧАЭС.

3. Выделить основные типы и варианты течения непсихотических психических расстройств у ликвидаторов аварии на ЧАЭС.

4. Оценить вклад влияния конституционально-биологических, социально-психологических, соматических и факторов аварийной ситуации (радиационных) на формирование и течение непсихотических психических расстройств у ликвидаторов аварии на ЧАЭС.

5. Разработать организационные формы и дифференцированные программы комплексной реабилитации для ликвидаторов аварии на ЧАЭС с непсихотическими психическими расстройствами.

Положения, выносимые на защиту:

1. Непсихотические психические расстройства у лиц, подвергшихся радиационному воздействию, характеризуются высокими темпами формирования патологии, кратковременностью

этапа реакции, высокой степенью прогредиентности, приводящей к профессиональной дезадаптации, резистентностью к терапии и наличием на всех этапах течения заболевания выраженных астенических, ипохондрических и когнитивных нарушений.

2. Преобладание психопатоподобного синдрома в структуре основных непсихотических расстройств у ликвидаторов аварии на ЧАЭС обусловлено высокой распространенностью комор-бидных комбинированных соматических заболеваний. Дефицит социальной и финансовой поддержки, отсутствие работы являются основными факторами декомпенсации.

3. Ведущим фактором формирования непсихотических психических расстройств у лиц, подвергшихся радиационному воздействию, является доза облучения; прогредиентность течения определяется комплексом факторов, значимое место среди которых занимают социально-стрессовые и соматическое неблагополучие.

4. По мере увеличения продолжительности непсихотических психических расстройств утрачивается взаимосвязь тяжести психического состояния и дозы полученного облучения; прямая корреляция иммунологических дисфункций и радиационного воздействия в отдаленном периоде экологической катастрофы сохраняется.

5. Разработанные с учетом выявленных закономерностей формирования и клинической динамики непсихотических психических расстройств у ликвидаторов аварии на ЧАЭС дифференцированные реабилитационные программы позволяют оптимизировать лечебно-профилактические мероприятия и повысить их эффективность.

Научная новизна. В настоящей работе впервые на основе длительного комплексного исследования (катамнез до 24 лет) изучены клинические особенности и структура непсихотических психических расстройств у ликвидаторов аварии на ЧАЭС различных социальных групп (работников предприятий ядерной энергетики и ликвидаторов, не имевших специальной профессиональной подготовки к работе в условиях контакта с радиацией. Также были рассмотрены региональные аспекты экологически провоцированных непсихотических психических расстройств. Впервые была исследована клиническая динамика психических нарушений

у ликвидаторов в различные периоды после катастрофы (через 5, 10 и 20 лет). Получены приоритетные данные по клинической структуре непсихотических психических расстройств в зависимости от профессиональной принадлежности ликвидаторов. У всех ликвидаторов аварии на ЧАЭС были выявлены непсихотические психические расстройства органического регистра со значительным преобладанием более тяжелых нарушений (энцефалопатического уровня и органических расстройств личности) у ликвидаторов, не имеющих профессиональной подготовки. У данной категории пациентов, в отличие от ликвидаторов групп сравнения, также был выделен клинический вариант (тип) коморбидных социально-стрессовых расстройств.

Получены приоритетные данные, свидетельствующие о преобладающей значимости факторов радиационной аварии на начальных этапах формирования и течения непсихотических психических расстройств (этапы предболезни и реакций); социально-психологических (профессиональная подготовленность к работе в условиях контакта с радиацией, семейная и профессионально-средовая адаптация) и соматических факторов на последующих этапах динамики психических расстройств. Обнаружено, что прямая корреляция между выраженностью радиационного воздействия и иммунологическими нарушениями у ликвидаторов с непсихотическими психическими расстройствами сохраняется на всех этапах их течения, но связь тяжести психических расстройств с дозой облучения в отдаленном периоде катастрофы утрачивается.

Полученные данные являются методологической основой для разработки дифференцированных реабилитационных комплексов и программ реабилитации. Разработана структура и организован Центр экологических проблем психического здоровья для изучения и лечения экологически спровоцированных психических расстройств. Выраженность иммунологических нарушений и социальные показатели (социальная адаптация, социальная активность) могут быть использованы в качестве прогностических критериев течения непсихотических психических расстройств у ликвидаторов и оценки эффективности проводимой реабилитации.

Практическая значимость. Результаты исследования непсихотических психических расстройств у ликвидаторов аварии на ЧАЭС помогут оптимизировать работу медицинских служб, оказывающих лечебно-профилактическую помощь ликвидаторам аварии на ЧАЭС. Разработанные и внедренные в клиническую практику дифференцированные программы реабилитации и индивидуали-

зированные реабилитационные комплексы позволят повысить эффективность специализированной помощи пациентам, подвергшимся воздействию малых доз радиации, и позволят улучшить качество жизни и социальное функционирование ликвидаторов аварии на ЧАЭС с непсихотическими психическими расстройствами. Ведущую роль среди данных реабилитационных мероприятий имели психотерапевтический, психофармакологический и иммуно-корригирующий комплексы реабилитации. На основе полученных данных разработаны практические рекомендации для психотерапевтической работы с ликвидаторами и комплексного использования психофармакотерапии на различных этапах реабилитации, а также с членами их семей.

Внедрение результатов исследования. Результаты проведенного исследования включены подготовку клинических ординаторов и аспирантов на базе НИИПЗ СО РАМН. Программы комплексной реабилитации ликвидаторов аварии на Чернобыльской АЭС с непсихотическими психическими расстройствами внедрены в клиническую практику на базе клиники НИИПЗ СО РАМН; ТОКПБ, амбулаторно-поликпинических учреждений г.Томска и Томской области, областного организационно-методического и реабилитационного центра (ООМРЦ) «Чернобыль». Издано пособие для врачей «Клинические и реабилитационные аспекты пограничных нервно-психических расстройств у лиц, подвергшихся воздействию радиации».

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на II Международном симпозиуме «Контроль и реабилитация окружающей среды» (Томск, 2000); XIII съезде психиатров России (Москва, 2000); II Международной научно-практической конференции «Медицинские и экологические эффекты ионизирующего облучения» (Северск, Томск, 2003); III Международной научно-практической конференции «Медицинские и экологические эффекты ионизирующего облучения» (Северск, Томск, 2005); XII научной отчетной сессии ГУ НИИ ПЗ «Актуальные вопросы психиатрии и наркологии» (Томск, 2005); конференции с международным участием «Актуальные аспекты психосоматических исследований» (Томск, 2005); Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы клинической, социальной и военной психиатрии» (Санкт-Петербург, 2005); региональной научно-практической конференции «Современные технологии психиатрического и наркологического сервиса» (Томск, 2006); IV Международной научно-

практической конференции «Медицинские и экологические эффекты ионизирующего излучения» (Томск, 2007); межрегиональной научно-практической конференции «Вопросы охраны психического здоровья, обеспеченности доступности и качества психиатрической помощи» (Барнаул, Томск, 2007); Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы медицинской и социальной реабилитации граждан, подвергшихся воздействию радиации» (Томск, 2008); II Всероссийской конференции с международным участием «Современные проблемы биологической психиатрии и наркологии» (Томск, 2008); VI Международной конференции «Последствия Чернобыльской катастрофы: оценка медицинских, экологических, социально-психологических и экономических рисков» (Украина, Киев, 2008); Междисциплинарной региональной научно-практической конференции с международным участием «Психические расстройства в общеврачебной практике» (Томск, 2009); региональной научно-практической конференции «Проблемы комплексной реабилитации инвалидов, пути решения» (Томск, 2009); XIV научной отчетной сессии НИИ ПЗ СО РАМН «Актуальные вопросы психиатрии и наркологии» (Томск, 2009); на ученом совете НИИ ПЗ СО РАМН (Томск, 2009); V Международной научно-практической конференции «Медицинские и экологические эффекты ионизирующего излучения» (Томск, 2010).

Публикации результатов: по материалам диссертации опубликована 61 печатная работа, в том числе 12 статей в реферируемых изданиях, включенных в перечень ВАК РФ для публикации результатов диссертационных исследований на соискание ученой степени доктора медицинских наук по специальности «психиатрия». Список публикаций по теме диссертации приводится в конце автореферата.

Личный вклад. Все пациенты обследованы лично соискателем, катамнестическое наблюдение составило от 3 до 23 лет.

Объем и структура диссертации. Основное содержание диссертации изложено на 350 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследования, заключения, выводов, списка использованной литературы, приложений. Библиографический указатель литературы включает 466 источников, в том числе 330 отечественных авторов, 133 иностранных.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Данное исследование обобщает и систематизирует результаты многолетних исследований непсихотических психических расстройств у ликвидаторов аварии на ЧАЭС. Первые пациенты были обследованы и прошли психосоциальную реабилитацию в 1986 г., после возвращения из Чернобыля. Основная работа проводилась с 1992 по 2010 г. на клинической базе отделения пограничных состояний клиники НИИ психического здоровья СО РАМН. Пациенты также исследовались и наблюдались в амбулаторно-поликлинических учреждениях Томской области (в Областном организационно-методическом и реабилитационном центре (ООМРЦ) «Чернобыль» при поликлинике Областной клинической больницы, в городских поликлиниках № 2 и № 10 г. Томска; в медико-санитарной части № 2 г. Северска). Набор второй группы сравнения осуществлялся на базе санатория «Южное Взморье» г. Сочи Краснодарского края РФ.

Объектом настоящего исследования являлись популяции ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС в 1986— 1988 гг., живущих в Томске и Томской области, у которых были официально зарегистрированы дозы внешнего облучения до 35 Бэр. С целью изучения региональных аспектов изучаемой проблемы обследована популяция ликвидаторов - жителей европейской части России (в качестве одной из групп сравнения). Продолжительность пребывания ликвидаторов в зоне аварии варьировала в диапазоне от 7 до 426 дней. Документально зафиксированная доза облучения колебалась от 2,4 до 36 сГр, изменяясь в зависимости от года командировки на ЧАЭС, количества командировок в зону аварии и специфики выполняемых работ.

Из ликвидаторов, живущих в Томской области, сплошным безвыборочным методом было обследовано 593 пациента, в возрасте на момент первичного обследования от 21 до 74 лет (средний возраст составил 46±0,5 года). Пациенты с эндогенными психическими расстройствами и аддиктивными нарушениями в выборку не включались (критерий исключения).

С учетом критериев исключения были сформированы 2 группы. Основная группа численностью 464 человека, состоящая из ликвидаторов аварии, жителей Томска (не имеющих специальной профессиональной подготовки для работы с источниками радиации). Длительность катамнеза колебалась от 3 до 22 лет, составляя в среднем 9,8 года.

Группа сравнения 1 (74 пациента) состояла из ликвидаторов, работников Сибирского химического комбината (СХК) (группа профессионально подготовленных к работе с источниками радиации ликвидаторов). Она состояла из представителей инженерно-технических служб, дозиметристов и других работников радиационного производства, имеющих дополнительный длительный профессиональный контакт с малыми дозами радиации в условиях основного производства и участвовавших в ликвидации аварии на ЧАЭС в 1986—1988 гг. Пациенты данной группы были профессионально и психологически подготовлены к работе в условиях воздействия радиации. После возвращения из командировки в Чернобыль прошли курс обследования на базе медицинских служб Сибирского химического комбината, в большинстве случаев - реабилитационный курсы санаторно-курортного лечения. Все они характеризовалась высокой стрессоустойчивостью как во время проведения ликвидационных работ, так и в поставарийный период и стабильными социальными показателями. Производственные радиационные нагрузки у данных пациентов находились в пределах норм радиационной безопасности для работников атомной энергетики (не более 5 Бэр в год). Больные с диагнозом хронической лучевой болезни из данной выборки исключались.

Гоуппа сравнения 2 (64 ликвидатора) состояла из работников аналогичных Сибирскому химическому комбинату радиационных производств, расположенных в европейской части России (Арза-мас-16, ПО «Маяк», Челябинск-72, завод «Электросталь», отраслевые НИИ атомной энергетики и промышленности и т. д.) со схожими социальными и возрастными характеристиками. Данные пациенты были обследованы на базе санатория «Южное Взморье» г. Сочи Краснодарского края во время прохождения ими курса реабилитации (санаторно-курортного лечения).

Гоуппу сравнения 3 составили 50 пациентов отделения пограничных состояний с непсихотическими психическими расстройствами, в анамнезе которых не было выявлено воздействия экологических факторов, которые имели аналогичные основной группе социальные и половозрастные характеристики.

В качестве основных методов исследования использовались клинико-эпидемиологический, клинико-психопатологоческий, клини-ко-динамический, кпинико-катамнестический. Статистический метод осуществлялся на основе корреляционного анализа и вариационной статистики. В основу клинико-динамического исследования была положена клинико-патогенетическая систематика, разработанная

В. Я. Семке (1987). В качестве дополнительных использовались экспериментально-психологическое (тест «Десяти слов» по Р. А. Лурия, «Числовые ряды», «Выделение существенных признаков», «Оперативная память», «Корректурная проба», определение коэффициента «IQ», MMPI, шкал Спилбергера-Ханина, Гамильтона, личностного опросника Бехтеревского института (ЛОБИ), соматоневрологическое, клинико-иммунологическое, электрофизиологическое (электроэнцефалография, эхоэнцефалография, реоэнцефалография), биохимическое и другие исследования, необходимые для оценки динамики состояния больных непсихотическими психическими расстройствами и объективизации результатов проводимых реабилитационных мероприятий.

Оценка качества социальной адаптации, социальной активности, качества жизни, социально-трудового приспособления производилась по шкале, разработанной В. Н. Судаковым (1977), и на основе адаптированного варианта вопросника ВОЗ «Качество жизни» (1996). Основными инструментами исследования являлись: «Базисная карта больного», разработанная на базе «Базисной карты стандартизированного описания больного пограничными расстройствами и его родственников» (Томск, 1985); «Шкала оценки эффективности терапии больных пограничными состояниями» (Семке В. Я., 1981), отражающая уровень социальной адаптации, сложившиеся межличностные отношения, степень восстановления трудоспособности, а также нейрофизиологические показатели: А - полное выздоровление с восстановлением прежнего социального и трудового статусов; В - практическое выздоровление (с необходимостью проведения эпизодических социотерапевтических мероприятий); С -неполное выздоровление (наличие отдельных симптомов, незначительных нейрофизиологических сдвигов и восстановление трудоспособности); Д - незначительное выздоровление с элементами послабления клинической симптоматики, некоторое выравнивание нейрофизиологических параметров, частичное восстановление социально-трудовой адаптации.

Статистическая обработка результатов исследования осуществлялась на ЭВМ «IBM-850 P-III» с использованием электронных таблиц «Excel» и пакета программ «Statistica 6.0». Обработка данных проводилась с использованием непараметрических статистических методов (в том числе кластерного анализа, факторного анализа, корреляционного анализа Спирмена). Для сравнения зависимых переменных использовался дисперсионный анализ Фридмена (ANOVA), вычислялись коэффициент х2 (хи-квадрат) и

коэффициент согласия Кенделла. Для сравнения переменных в независимых группах использовались непараметрические процедуры сравнения Манна-Уитни и Крускала-Уоллиса, в рамках данных методов вычислялся уровень значимости р.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Сплошное клинико-эпидемиологическое исследование ликвидаторов аварии на Чернобыльской АЭС позволило в отдаленном периоде после катастрофы (через 20 лет) выявить (согласно критериям МКБ-10) у всех ликвидаторов сравниваемых групп непсихотические психические расстройства органического регистра. В их структуре было обнаружено преобладание удельного веса органических эмоционально-лабильных расстройств в группах сравнения: 21,34 % - в основной группе; 75,68 % - в группе сравнения 1; 79,69 % - в группе сравнения 2.

Таблица 1 Нозологическая структура непсихотических психических расстройств у ликвидаторов

Нозологическая категория Группа

Основная (п=464) Сравнения 1 (п=74) Сравнения 2 (п=64)

абс. % абс. % абс. %

Органическое аффективное р-во 50 10,78 8 10,81 9 14,06

Органическое тревожное р-во 28 6,03 3 4,05 1 1,56

Органическое эмоционально-пабильное р-во 99*** 21,34 56*** 75,68 51*** 79,69

Органическое р-во личности 287*** 61,85 7 9,46 3 4,69

Всего 464 100,0 74 100,0 64 100,0

Примечание. Уровень значимости: ***- р<0,001.

Органические расстройства личности были выявлены соответственно в 61,85, 9,46 и 4,69 % случаев; органическое аффективное расстройство - в 10,78, 10,81 и 14,06 % случаев. Наименее часто встречалось органическое тревожное расстройство (6,03, 4,05 и 1,56 % наблюдений).

В основной группе выявлялись более тяжелые органические расстройства (органические расстройства личности и энцефалопа-тические варианты психоорганического синдрома встречались в 6—10 раз чаще, чем у ликвидаторов обеих групп сравнения). Наи-

меньшее число тяжелых психических расстройств, зарегистрированное в группе сравнения 2, объясняется спецификой формирования данной группы в условиях прохождения пациентами санаторно-курортного лечения.

У части ликвидаторов всех исследованных групп были выявлены психические заболевания, коморбидные органическим расстройствам (табл. 2).

Таблица 2

Коморбидные психические расстройства в различных группах ликвидаторов

Нозологическая категория Группа

основная(п=464) сравнения 1 (п=74) сравнения 2(п=64)

абс. % абс. % абс. %

Стойкое изменение личности после переживания катастрофы 102"* 21,98

ПТСР 9* 1,94 - - - -

Невротические и соматоформные расстройства 104 22,41 4 5,41 3 4,69

Депрессивный эпизод 23* 4,96 6 8,11 4 6,25

Расстройства Л1мности 25* 5,39 8 10,82 6 9,38

Всего 464 100,0 74 100,0 64 100,0

Примечание. Уровень значимости: *- р<0,05, *"- р<0,001.

Посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) и стойкие изменения личности после переживания катастрофы (техногенная катастрофа и бедственное социальное положение) были выявлены только у пациентов основной группы (1,94 и 21,98 на 100 пациентов); расстройства личности в данной группе наблюдались реже по сравнению с ликвидаторами групп сравнения. В отдаленном периоде после катастрофы у пациентов происходила выраженная трансформация преморбидных черт характера и диагностировались органические расстройства личности.

В основной группе обследованных отмечалась большая распространенность органических расстройств личности среди ликвидаторов, командированных в Чернобыль в 1986 г., по сравнению с 1987 г. (84,42 и 35,3 на 100 пациентов каждой группы; р>0,05), с преобладанием у них выраженных психоорганических и патохарак-терологических нарушений. Установлено, что органические эмоционально-лабильные расстройства достоверно чаще встречались у ликвидаторов ЧАЭС, призванных на сборы в 1987 г. В обеих группах сравнения достоверных различий тяжести психической

патологии в зависимости от года пребывания в Чернобыле обнаружено не было.

Распространенность более выраженных психических нарушений (органические расстройства личности, заболевания со сформировавшимся психоорганическим синдромом энцефалопатиче-ского уровня) достоверно различалась в зависимости от возрастной и профессиональной принадлежности. По мере увеличения возраста происходило ее повышение во всех группах, достигавшее максимума у пациентов в возрасте старше 60 лет; более тяжелые расстройства обнаруживались у ликвидаторов, не имеющих высшего образования, а также у представителей рабочих профессий по сравнению с инженерно-техническими работниками и служащими других специальностей.

Прямой зависимости между частотой, степенью выраженности психических расстройств и преморбидными личностно-типологическими особенностями обследуемых обнаружено не было. Отмечено некоторое преобладание распространенности нев-розоподобных органических нарушений у пациентов эпилептоид-ного и гипертимного склада и психопатоподобных расстройств (органических расстройств личности) среди пациентов с истерическими, возбудимыми и тормозимыми характерологическими особенностями у пациентов основной и двух групп сравнения. Однако данная зависимость не имела «линейного» характера и была статистически не достоверна.

Клинические проявления психических расстройств у ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС носили полиморфный характер. Степень выраженности нарушений была различна - от простых астенических реакций до дементного варианта психоорганического синдрома. По мере прогрессирования психических расстройств у ликвидаторов выявлялись многочисленные сопутствующие соматические заболевания и коморбидные психические нарушения (невротические, аффективные, личностные), причем органическая симптоматика искажала либо поглощала клинические проявления иного происхождения. В качестве ведущих (облигатных) были выделены астенический (неврозоподобный), психопатоподобный, аффективный и психоорганический синдромы. Выраженность астенической симптоматики на ранних этапах развития непсихотических психических расстройств являлась основным фактором, приводящим к дезадаптации данных пациентов.

Были выявлены особенности клинического течения непсихотических психических расстройств у ликвидаторов: наличие в подав-

ляющем большинстве случаев физиогенной астении (92,0 %), выраженных и быстрое прогрессировавших мнестических нарушений (82,5 %) - от преходящих незначительных на начальных этапах течения до выраженного психоорганического синдрома (28,0 %), быстрое формирование не свойственных ранее больному патохарак-терологических образований (72,0 %) с преобладанием в их структуре дистимико-ипохондрических расстройств (67,5 %), специфических оссалгий (боли по ходу костей, усиливающиеся в покое и в ночное время (74,5 %).

Астенические проявления характеризовались сочетанием выраженных симптомов психической и физической истощаемости. Астенические нарушения наблюдались в виде умственной истощаемости при минимальных интеллектуальных нагрузках (86,19%); быстрой утомляемости, нарастающей физической слабости при незначительных физических нагрузках (93,65 %). Астенические расстройства у ликвидаторов появлялись на фоне привычной нагрузки, обычно нарастали во второй половине дня. Отдых практически не уменьшал выраженность данной симптоматики. У ликвидаторов не отмечалось типичного для астений сезонного (усиливающегося в весенний период) характера, что объясняется наличием выраженного соматического фона. Утомляемость и слабость быстро становились практически постоянными, по выраженности достигая характера панастении; часто сочетались с аффективными нарушениями, что приводило к нарастающей социальной изоляции. Типичными при явлениях астении у ликвидаторов были эмоциональная лабильность, повышенные ранимость и обидчивость, достигающие степени эмоционального слабодушия, в том числе при незначительно выраженной психоорганической симптоматике. Отмечались вегетососудистые нарушения, головные боли в структуре астенических расстройств отличались устойчивостью, рано проявлялся метеозависимый характер цефалгий, чаще наблюдался «разлитой» характер головных болей (79,0 %), иногда они носили локальный характер (21,0 %).

Аффективные нарушения отмечались в виде неустойчивости настроения, гипотимии и эмоциональной лабильности (93,65 %); реже (69,40 % случаев) - в виде депрессивной симптоматики и снижения настроения с недовольством и раздражительностью (дистимии). Депрессивная симптоматика была незначительно или умеренно выраженной, нозологическое значение она имела в 15,74 % случаев.

Многочисленной группой были патохаракгерологические нарушения (67,54 % наблюдений). Характерным оказалось появление дисти-мико-эксплозивных, ипохондрических, дистммико-ипохондрических и истероипохондрических реакций на заключительном этапе астенических нарушений. В последующем происходило их нарастание в период церебрастенических и психопатоподобных расстройств с ослаблением и постепенным сглаживанием на этапе прогресеирования психоорганического синдрома.

В ходе изучения клинической динамики выявленных неврозопо-добных и психопатоподобных расстройств у ликвидаторов было выявлено, что формированию общеорганического снижения личности предшествовал развивающийся на фоне стойких церебрально-органических нарушений патохарактерологический сдвиг, приводящий к изменению преморбидной структуры личности и модификации качества и механизмов социальной (семейной и производственной) адаптации. Их частота объясняется не только стрессом во время Чернобыльской катастрофы и интоксикационно-радиационным поражением мозга в результате воздействия малых доз радиации, но и связана с региональными экологическими влияниями, а также с воздействием комплекса неблагоприятных социально-стрессовых факторов. Авария, произошедшая на Сибирском химическом комбинате в 1993 г., не привела к серьезному экологическому ущербу, однако у большинства ликвидаторов основной группы (74,13 %) в течение 6 месяцев после данного техногенного инцидента произошло значительное ухудшение их психического и соматического состояния (в обеих группах сравнения такового не зафиксировано). Данный период времени характеризовался усилением среди населения радиофобии (радиотревожности), чему способствовали социально-экономические и политические преобразования в стране, ухудшающееся соматическое состояние ликвидаторов, их опасения за здоровье потомства, информационная агрессия СМИ с нагнетанием радиофобических тенденций. Психо-травмирующие ситуации выступали в роли факторов, приводящих к декомпенсации уже имеющихся экзогенно-органических нарушений (Семке В. Я., 1997).

Многие авторы (Александровский Ю. А. и др., 1990; Тарабри-на Н. В. и др., 1994; Малыгин В. Л., Цыганков Б. Д., 2005; Румянцева Г. М., 2007, 2009) отмечают, что при анализе психических нарушений у ликвидаторов выполняются все основные критерии, необходимые для диагностики посттравматических стрессовых расстройств (МКБ-10). По нашим наблюдениям, у ликвидаторов ос-

новной группы выявлялась симптоматика, свидетельствующая о наличии интенсивных психотравмирующих переживаний, соответствующая критериям ПТСР и стойкого изменения личности после переживания катастрофы (табл. 2). Однако восприятие радиационной угрозы ликвидаторами имело свою специфику. Согласно результатам наших наблюдений, профессионально неподготовленные лица в подавляющем большинстве случаев (98,05 %) испытывали травматические переживания, связанные с угрозой облучения и с субъективной оценкой его последствий. У большинства ликвидаторов (386 наблюдений - 83,55 %) данные психотрав-мирующие переживания появились не в момент проведения работ по ликвидации последствий аварии, а ретроспективно, значительно позже, под влиянием негативного освещения в СМИ и нарастающих медико-социапьных проблем. В момент пребывания в Чернобыле они недооценивали степень его опасности для жизни и здоровья (в основном в связи с отсутствием в тот период объективной информации), о чем свидетельствует распространенность нарушений правил техники безопасности и употребления в пищу загрязненных продуктов (до 57,0 % пациентов основной группы). Затем данный дефицит под влиянием публикаций в СМИ, ухудшающегося состояния здоровья ликвидаторов и социально-экономической обстановки в стране был «устранен» с одновременным возникновением недоверия к официальным источникам информации и повышением радиотревожности. Ретроспективно произошла переоценка имевших место в прошлом событий.

Таким образом, восприятие экологической опасности в условиях воздействия малых доз радиации зависело не столько от реальной угрозы, сколько от субъективного представления о ней. Ликвидаторы не могли оценить реальность, величину (степень) угрозы, ее продолжительность во времени и пространстве, что создавало предпосылки для пролонгации травматических переживаний на неопределенное время, вызывая их расширение и углубление за счет слияния с любыми другими источниками тревоги и негативными эмоциями и ощущениями.

Нами выделены особенности радиационного стресса, способствующие его слиянию со стресс-факторами нерадиационной природы и позволяющие действовать в течение длительного времени после аварии: субъективный вневременной характер восприятия облучения; отсутствие «событийности» при несомненном для пациентов наличии интенсивного повреждающего влияния; недифференцированный «невидимый» характер радиационной опасно-

сти; невозможность оценить ее степень и продолжительность, отсутствие объективных критериев оценки нанесенного вреда здоровью; наличие информационных (СМИ, различные слухи) повреждающих факторов. Данные особенности радиационного стресса формируют условия, при которых негативные последствия других воздействий (например, соматических или экзогенно-органических) приписываются опять же влиянию радиации, потенциальный риск воспринимается в качестве неминуемого, а нейтральные влияния оцениваются как повреждающие.

Психогенные механизмы обычно выполняли роль «триггера» в возникновении пограничной психической патологии у ликвидаторов аварии на ЧАЭС, в дальнейшем, по мере прогрессирования заболевания ведущую роль приобретали экзогенные и конституционально-биологические факторы, т. е. по мере перехода пограничных психических состояний у ликвидаторов к затяжному течению роль психогенного фактора в патогенезе заболевания постепенно снижалась с параллельным повышением значения внутренних (саногенных) и патогенетических механизмов.

Клинико-динамическое изучение (табл. 3) показало своеобразие течения непсихотических психических расстройств у ликвидаторов. Их особенностью являлась ранняя хронизация с присоединением уже на ранних этапах течения разнообразных нейросоматических и иммунологических нарушений, органической окраски симптоматики, клинически выражавшейся в преобладании диэнцефалоподобных, вегетососудистых, дисшмических, цефалгических и интеллектуально-мнестических расстройств (в виде гипомнезии, сужения словарного запаса, трудностей сосредоточения, быстрой истощаемости при незначительной умственной нагрузке, неравномерного темпа работы). Их происхождение было обусловлено не только радиационным воздействием, но и присоединением прогрессирующих соматических заболеваний, экзогенно-органических, психогенных и социально-стрессовых влияний, нарастающего социального неблагополучия. Несвоевременное начало реабилитационных мероприятий также приводило к истощению биологических и личностных саногенных ресурсов организма (в группах сравнения организованные медико-социальные мероприятия были начаты сразу же после возвращения пациентов из Чернобыля; у большинства представителей основной группы - только после 1992 г. после принятия соответствующих законодательных актов). Это приводило к образованию психогенно-соматогенного и психопатических циклов, усиливающих тенденцию к нарастанию и утяжелению симптоматики.

Для клинической динамики психических расстройств у ликвидаторов всех групп было характерно прохождение 4 этапов: начальный период (предболезнь - период, начинающийся с момента воздействия повреждающего фактора и заканчивающийся структурированием клиники неврозоподобных реакций; инициальный период (неврозоподобные и психопатоподобные реакции); подострый период (неврозоподобные и психопатоподобные состояния); пограничные психические расстройства с затяжным течением (неврозоподобные и психопатоподобные развития и расстройства с общеорганическим снижением личности). На заключительной стадии заболевания происходило постепенное стирание границ между отдельными вариантами и нозологическими формами. На первый план выступали прогрессирующие церебрально-органические нарушения.

Таблица 3 Клиническая динамика непсихотических психических расстройств у ликвидаторов

Группа обследованных 1993 (п=110) 1998 (п=201) 2009 (п=464)

Здоровые 10* 9,09 % 7 3,48 0 0,0

Предболезнь 22*** 20,0 % 6 2,99 % 0 0,0

Неврозоподобные р-ва, в т. ч. 41* 37,27 % 101 50,25 % 177 38,15%

Реакции 24 58,54 % 0 0,0 % 0 0,0 %

Состояния 12 29,27 % 45 44,55 % 22 12,43 %

Развития 5 12,19 % 56 55,45 % 155 87,57 %

Психопатоподобные р-ва, в т. ч. 37** 33,64 % 87 43,28 % 287 61,85

Реакции 22 59,46 % 0 0,0 0 0,0 %

Состояния 7 18,92 % 40 45,98 % 16 5,57 %

Развития 8 21,62% 47 54,02 % 271 94,43 %

Примечание. Уровень значимости: *-р<0,05, *'-р<0,01, ***-р<0,001.

Начальные проявления непсихотических психических расстройств у ликвидаторов (предболезнь) были представлены в основной группе 4 клиническими вариантами: астенический вариант (52,73 %); дистимический вариант (10,91 %); соматове-гетативный вариант (29,09 %), смешанный вариант (7,27 %). В 1993 г. в основной группе в структуре неврозоподобных нарушений неврозоподобные состояния составили 37,27 % наблюдений, причем с преобладанием пациентов в возрасте от 40 до 50 лет. Неврозоподобные расстройства на этапах развития выявлялись в 12,19 % случаев (в основном у лиц старше 50 лет). Неврозоподобные и психопатоподобные реакции, по результатам изучения анамнеза жизни ликвидаторов, выявлялись в течение первых 3 лет после возвращения из Чернобыля у большинства обследованных.

В 1993 г. в основной группе критериям «психопатоподобных расстройств» соответствовало 33,64 %, с преобладанием этапа реакций. До 1998 г. в структуре непсихотических психических расстройств у ликвидаторов основной группы преобладали неврозоподобные расстройства (50,25 %), затем на первое место постепенно вышли органические психопатоподобные нарушения (61,85 %), преимущественно на этапах развития; в 38,15 % наблюдений были выявлены неврозоподобные расстройства (также с затяжным течением).

У ликвидаторов аварии на Чернобыльской АЭС с непсихотическими психическими расстройствами были выявлены устойчивые к терапевтической коррекции иммунологические нарушения (рис. 1, табл. 4).

01986 11987 01988

Рис. 1. Иммунологические нарушения у ликвидаторов аварии на ЧАЭС с психическими расстройствами

Прежде всего, это проявлялось нарушениями в системе Т-лимфоцитов со снижением фагоцитарной активности лимфоцитов, повышением количества циркулирующих иммунных комплексов, которые соответствовали по выраженности тяжести диагностируемой психической и соматической патологии. Наиболее выраженными они были у ликвидаторов, командированных в Чернобыль в 1986 г., у которых были зафиксированы дозы облучения более 10 Бэр.

Иммунологические нарушения сохранялись на всех этапах клинической динамики психических заболеваний, при этом связь степени выраженности непсихотических психических расстройств с первоначальным радиационным воздействием постепенно утрачивалась, но корреляции иммунологических нарушений и радиационных факторов сохраняются и в настоящее время (табл. 4).

Таблица 4 Показатели иммунитета у ликвидаторов с непсихотическими психическими расстройствами (М±т)

Показатель иммунитета ликвидаторов Первая контрольная точка (1997—1998 гг.) Вторая контрольная точка (2006—2009 гг.) Группа сравнения 3 (п=50)

Доза облучения, Бэр

1,6—10,0 (п=56) 10,2—38,5 (п=75) 1,6—10,0 (п=33) 10,2—38,5 (п=35)

Лейкоциты, г/г 6,39±0,26 6,00±0,19 5,71 ±0,43 5,34±0,22 6,21±0,14

Лимфоциты, 32,42± 0,84» 31,93± 0,82** 31,54± 0,78 30,67± 1,49 35,52± 0,89

CD2, % 73,37±1,57* 71,63±1,69* 73,02±1,12 70,52±2,02 74,62±1,47

CD3, % 56,87± 1,57*" 54,23± 1,63"* 64,33± 2 14 *•ш 61,33± 1,73*;*** 68,76± 1,54

CD4, % 31,88± 1,78»*» 28,61± 1,81*** 38,43+ 3,12*** 34,26± 2,00*** 39,75± 1,40

CD8, % 18,32± 1,69*** 17,39± 1,33"* 19,28± 1,45*** 17,06+ 1,67*" 23,10+ 1,40

CD16, % 10,1310,99* 9,20±0,72* 9,88+0,98 8,09±1,17 10,60±0,85

IgM, г/л 1,38±0,06* 1,32±0,05* 1,34±0,09# 1,63±0,12* 1,22±0,07

IgG, г/л 13,59± 0,50** 14,70± 0,48" 14,31±0,67 17,18+0,93 11,63±0,50

IgA, г/л 2,41± 0,09** 2,40± 0,09** 2,19±0,23 2,55±0,16 1,79±0,21

ЦИК, усл. ед. 120,31± 6,00"' 114,15± 4,86*** 98,24+ 10,83* 115,24± 10,83* 66,62±3,84

Фагоц. индекс, "а 74,36± 1,45"' 74,49± 1,26'" 72,44+3,79 68,25±2,65 81,48±2,10

Фагоц. число 5,09+ 0,23'" 5,03± 0,20*" 6,44± 0,32*** 4,21± 0,29*** 13,62±0,96

Примечание. *- Достоверность различий по отношению к здоровым лицам; * -достоверность различий между точками обследования;'; * - р<0,05; **;т - р<0,01; "■';***-р<0,001.

Описаны клинико-диагностические критерии перехода подострых психических расстройств в затяжные: нарастание полиморфизма психопатологических проявлений, сочетающегося с иммунологическими дисфункциями; высокий удельный вес астенической симптоматики; появление аутохтонного характера аффективных расстройств; ипохондрическая перестройка (сдвиг) личности; включение психоген-но-соматогенного и психопатического циклов; повышение уровня личностной тревожности и психической ригидности; более сжатые сроки перехода реакций и состояний в развития; появление выраженных прогрессирующих интеллеюуально-мнестических нарушений (присоединение сосудистого поражения ЦНС), снижение уровня со-

циальной активности и уменьшение адаптационных возможностей; стойкость и малая обратимость расстройств, слабая податливость лечебным воздействиям. При затяжном течении непсихотических психических расстройств у ликвидаторов аварии на ЧАЭС утрачивалась зависимость клинической симптоматики от воздействия внешних факторов, она все более определялась внутренними сано- и патогенетическими механизмами, что требовало качественно новых подходов к проведению терапии психических нарушений у ликвидаторов.

Во всех группах пациентов, начиная с 1998 г., регистрируется возрастающая зависимость между выраженностью непсихотических психических расстройств и наличием у пациентов церебральной и соматической патологии, с одновременным уменьшением связи с радиационным фактором (т. е. происходит постепенное снижение удельного веса его влияния на течение заболеваний). Ликвидаторы основной группы в большей степени были подвержены влиянию различных психогений нерадиационной природы и соматических влияний, что отразилось на особенностях и структуре психических расстройств органического регистра, коморбидных психических и сопутствующих соматических заболеваний в данной группе. Из соматических заболеваний ведущее значение имели гипертоническая болезнь, ИБС, дисциркуляторная энцефалопатия. Частота случаев церебрально-соматического нездоровья в основной группе была значительно выше, чем в обеих группах сравнения, что отражено в выделенных типологических вариантах. В связи с этим был проведен анализ клинических вариантов психических расстройств у ликвидаторов всех групп.

В контингенте обследованных выделено три основных клинических варианта непсихотических психических расстройств органического регистра: неврозоподобный, психопатоподобный, аффективный (табл. 5).

Таблица 5

Клинические варианты непсихотических психических расстройств органического регистра в различных группах ликвидаторов

Типологический вариант Основная группа (п=464) Группа сравнения 1 (п=74) Группа сравнения 2 (п=64)

% абс. % абс. % абс.

Аффективный 10,78 50 10,81 8 14,06 9

Неврозоподобный 27,37 127*** 79,73 59*** 81,25 52***

Психопатоподобный 61,85 287*** 9,46 7 4,69 3

Примечание. Уровень значимости; "* - р<0,001.

Кроме того, было выделено три типологических варианта, характеризующихся наличием устойчивых коморбидных психических и психосоматических нарушений, влияющих на патогенез, феноменологию и клиническую динамику психических расстройств: психосоматический, психотравматический (постстрессовый) и аддик-тивный (табл. 6).

Таблица 6 Варианты коморбидных расстройств в различных группах ликвидаторов

Вариант коморбидных расстройств Основная группа (п=464) Группа сравнения 1 (п=74) Группа сравнения 2 (п=64)

% абс. % абс. % абс.

Посттра в матический 23,92 111"* - - - -

Психосоматический 100,0 464 65,86 48*" 81,25 52***

Аддиктивный 26,51 123 13,51 10 17,19 11

Примечание. Уровень значимости:- р<0,001.

В основной группе выявлено значительное преобладание всех типологических вариантов, посттравматический вариант в группах сравнения не был зафиксирован, что объяснимо спецификой профессионального отбора работников предприятий ядерной энергетики и наличием специальной подготовки к работе в экстремальных условиях, включающих аварийные ситуации.

Для более точной и полной оценки влияния различных факторов на формирование и течение психических нарушений на предварительном этапе исследования был проведен кластерный анализ, в результате которого все признаки были разделены на 5 больших групп, после чего данные были подвергнуты методу факторного анализа. Проводился факторный анализ выделенных переменных в основной группе по контрольным точкам (динамика), а также межгрупповое сравнение. Применялся метод принципиальных компонент с нормализованной эквидистантной метрикой. Вся совокупность переменных была разделена на 5 факторов, несущих основную информационную нагрузку в данных популяциях (всего было выявлено 11 факторов, но остальные не имели информационной значимости). Различные комбинации 5 данных факторов, по нашему мнению, определили формирование и развитие определенной психической патологии, что соответствовало основным вариантам клинической типологии непсихотических психических расстройств у ликвидаторов (неврозоподобные и психопатоподобные расстройства; варианты коморбидных психических нарушений:

психосоматические, социально-стрессовые и аддиктивные). Данные варианты определяли тип течения основных форм непсихотических психических расстройств и влияли на эффективность комплексной реабилитации.

Был проведен также дисперсионный анализ Фридмана для выявления различий в основной группе. Для выделенных переменных анализ показал значимое различие по контрольным точкам с высоким значением коэффициента Р>30 и высоким коэффициентом согласия Кенделла К>0,7 с уровнем значимости р<0,01.

Совокупность основных факторов влияния по времени действия была разделена на доаварийные (существовавшие до участия пациентов в ликвидационных работах на ЧАЭС), на непосредственно связанные с ликвидацией аварии и поставарийные (вторичные), явившиеся следствием воздействия всей постчернобыльской ситуации на здоровье данных пациентов.

По природе (механизму действия) все факторы были разделены на радиационные (год участия, доза облучения, время, в течение которого она была сформирована, и нарушения техники безопасности), социально-психологические (стрессовые, социальные, информационные) и биологические (конституционально-биологические и соматические). В качестве основных и наиболее значимых среди последних в связи с выраженной соматической отягощенностью, способствующей утяжелению и искажению психических нарушений, были соматические заболевания, как преморбидные, так и присоединившиеся в поставарийный период.

Для определения степени и значимости основных этиологических и патогенетических влияний на развитие психических нарушений у ликвидаторов, на формировании неврозоподобных и пси-хопатоподобных нарушений у пациентов основной и групп сравнения был проведен корреляционный анализ Спирмана (табл. 7). Вклад факторов в патогенез психических нарушений в разные периоды их развития был различным (табл. 8).

В первой контрольной точке (1993) анализ показал, что наиболее высокими были корреляции с радиационным фактором, в последующих точках данная взаимосвязь постепенно снижалась к третьей контрольной точке (2009), но все же оставалась значимой. Данная тенденция прослеживалась в отношении всех радиационных влияний, в меньшей степени - по признакам нарушения техники безопасности и времени набора (экспозиции) дозы облучения. Данное обстоятельство косвенно подтверждает мнение о том, что дозы облучения фиксировались иногда формально, и могли не соответ-

ствовать реально полученным. Схожим образом проявлялась ситуация и с коморбидными аддиктивными нарушениями.

Таблица 7

Влияние основных факторов на психическое здоровье в основной группе и группах сравнения в отдаленном периоде катастрофы

Spearman Rank Order Correlations (maingroup) MD pairwise deleted Marked correlations are significant at p <0,05000

Фактор Основная группа Группа сравнения 1 Группа сравнения 2

Неврозо-подобные развития Психопато-подобные развития Неврозо-подобные развития Психопато-подобные развития Неврозо-подобные развития Психопато-подобные развития

Профессиональная подготовка -0,365959 -0,515157 0,376924 0,310720 0,397488 0,306123

1986 год работы ría ЧАЭС 0,224036 0,163103 0,395031 0,360753 0,386901 0,342497

Возраст в Чернобыле старше 35 лет 0,255757 0,016464 0,407943 0,270173 0,451494 0,287264

Заболевание цо ЧАЭС 0,020900 0,215561 0,287181 0,187152 0,094911 0,13100,06

Цоза облучения более 10 Бэр 0,164924 0,159743 0,317277 0,214966 0,301466 0,287152

Профессиональная адаптация -0,274463 -0,343167 0,455033 0,312665 0,374463 0,287128

Социальное неблагополучие 0,309297 0,455517 -0,089743 0,1214924 -0,109297 0,155517

Соматическое неблагополучие 0,514924 0,459743 0,448030 0,335416 0,514924 0,359743

Соц. активность -0,310466 -0,647627 0,392675 0,159816 0,324626 0,212841

Семейная адаптация 0,020900 -0,215561 0,287181 0,187152 0,294911 0,13100,06

Рентные установки 0,313346 0,550263 -0,406061 0,224235 -0,490515 0,283231

Циссимуляция -0,163572 -0,236952 0,163572 0,036952 0,111932 0,039961

Аддиктивные расстройства 0,221090 0,329373 0,213443 0,336699 0,274463 0,414896

ИБС 0,447627 0,300837 0,434442 0,207620 0,296394 0,218120

Гипертоническая болезнь III ст. 0,618120 0,406394 0,729813 0,483321 0,306264 0,300783

Дисциркуляторная энцефалопатия 0,648030 0,437665 0,459616 0,414364 0,414896 0,316937

Иммунодефицит 0,321389 0,339225 0,305591 0,301606 0,357912 0,363559

В отношении социально-психологических и соматических влияний отмечалась противоположная тенденция. Из числа социальных воздействий обращала на себя внимание высокая представленность в первой контрольной точке травматических нарушений (ПТСР), а во второй и третьей точках - социально-стрессовых (со-

циальная дезадаптация, социальный стресс, отсутствие работы и микросоциальной поддержки). Из соматических влияний три первых позиции в иерархии взаимосвязей приходились на ИБС, гипертоническую болезнь и дисциркуляторную энцефалопатию, значимы были иммунологические нарушения.

Таблица 8 Динамика влияния основных факторов на психическое здоровье ликвидаторов основной группы

Spearman Rank Order Correlations (maingroup) MD pairwise deleted Marked correlations are significant at p <0,05000

Фактор 1993 1998 2009

Неврозо-подобные развития Психопато-подобные развития Неврозо-подобные развития Психопато-подобные развития Неврозо-подобные развития Психопато-подобные развитую

Профессиональная подготовка -0,569243 -0,610720 -0,497448 -0,606123 -0,365959 -0,515157

1986 год работы на ЧАЭС 0,725031 0,560253 0,586901 0,342497 0,324036 0,163103

Возраст в Черно-5ыпе менее 25 лет 0,410721 0,270173 0,241424 0,187264 0,055757 0,116874

Заболевание до ЧАЭС 0,354181 0,252852 0,094911 0,13100,06 0,020900 0,215561

Цоза облучения более 10 Бэр 0,639536 0,363856 0,401466 0,387152 0,264924 0,159743

Профессиональная адаптация 0,155033 -0,212665 -0,394463 -0,287128 -0,274463 -0,343167

Социальное неблагополучие 0,119743 0,2214994 0,299997 0,379551 0,309297 0,455517

Соматическое неблагополучие 0,448030 0,335416 0,420424 0,359743 0,514924 0,459743

Соц. активность 0,192675 -0,129816 -0,324626 -0,382841 -0,310466 -0,647627

Семейная адаптация -0,187181 -0,387152 -0,294911 0,43100,06 -0,110900 -0,215561

Рентные установки -0,033415 0,201755 0,383770 0,402784 -0,490515 0,550263

Циссимуляция -0,037144 -0,130254 -0,177824 -0,057953 -0,011932 -0,236952

Аддиктивные расстройства 0,205540 0,281689 0,266193 0,291454 0,161090 0,229373

ИБС 0,121809 0,080182 0,274216 0,234851 0,447627 0,300837

Гипертоническая болезнь ill ст. 0,105763 0,051931 0,291890 0,200482 0,618120 0,406394

Цисциркуляторная энцефалопатия 0,277132 0,308716 0,343498 0,3100,083 0,648030 0,437665

Иммунодефицит 0,577132 0,378716 0,443498 0,3100,083 0,321389 0,339225

Корреляции выраженности психических нарушений и иммунологических дисфункций выявляют схожую тенденцию во всех вре-

менных диапазонах, но постепенно уменьшается их связь с радиационными факторами с повышением их с соматическими влияниями. Важные соотношения получены в отношении взаимозависимости с динамикой социальных показателей (социальная адаптация, социальная поддержка, рентные установки).

Таким образом, в основной группе и группах сравнения структура значимых факторов была достаточно схожей, что свидетельствует о полиэтиологической (многофакторной) природе психических нарушений у ликвидаторов, однако отличались их факторные нагрузки. В группах сравнения в настоящее время отмечается большее значение вклада радиационного фактора, а в основной группе - соматических и социально-психологических влияний. Показано, что социально-средовые влияния в группах сравнения часто выполняли саногенную роль (наличие подготовки к работе с источниками радиации, саногенные социальные установки, мотивация трудовой деятельности, социальная активность, и т. д.).

Следовательно, на основании вышеизложенного можно сделать следующие выводы. На начальных этапах формирования и течения психических расстройств у ликвидаторов основное значение имели факторы катастрофы. Радиационное воздействие определялось годом работы в Чернобыле, временем формирования дозы и соблюдением правил техники безопасности и было более выраженным в основной группе; создавало основу для формирования непсихотических психических расстройств, выраженность и темп развития которых зависели от ряда дополнительных факторов. В дальнейшем ведущую роль приобретали факторы нерадиационной природы (включая социально-психологические и соматогенные). К социально-психологическим факторам были отнесены: наличие профессиональной подготовки к работе в условиях радиации, информационные (связанные с официальными источниками информации, со СМИ, а также с различной противоречивой информацией, распространяющейся среди популяции ликвидаторов и населения в целом), медико-социальное неблагополучие ликвидаторов, отсутствие социальной поддержки в сочетании с резкими социально-экономическими и политическими переменами в России; опасения, связанные с вероятным риском для рождения потомства, рентные установки пациентов.

Наличие профессиональной подготовки определяло устойчивость к экологическому стрессу и соблюдение правил безопасности при контакте с источниками радиации (т. е. дополнительное облучение) во время аварийных работ; в последующем они влияли

на уровень радиотревожности, на формирование внутренней картины болезни и активность пациента в реабилитационном альянсе. В соответствии с нашими наблюдениями основным источником радиационного экологического стресса был тесно связанный с ними информационный фактор. В его природе важны несвоевременность и противоречивость информации, а также специфика радиационного стресса. Особенности радиационной психотравмы наиболее отчетливо можно было проследить у ликвидаторов основной группы, не имеющих профессиональной подготовки к работе с источниками излучения. Большая часть пациентов (386 наблюдений - 83,55 %) подверглась радиационному стрессу не в Чернобыле, а значительно позже (в среднем 1992 г.), уже после снятия «завесы секретности» под влиянием средств массовой информации, на фоне разрастающихся слухов и нарастающих медицинских и социальных проблем. Ликвидаторы групп сравнения признают наличие риска при работе с радиацией, но при строгом соблюдении правил техники безопасности считают опасность незначительной, а радиационные нагрузки, имевшие место в Чернобыле, сравнимыми с обычными при выполнении их профессиональной деятельности.

Анализ вариантов течения и эффективности реабилитации.

На формирование и течение психических и соматических расстройств у ликвидаторов различных групп оказало влияние состояние служб практического здравоохранения в аварийном и поставарийном периодах как системы своевременного выявления заболеваний на ранних этапах их формирования и системы проведения лечебно-профилактических мероприятий. Диагностические, лечебно-профилактические и реабилитационные мероприятия для ликвидаторов, работников предприятий ядерной энергетики осуществлялись непосредственно после возвращения из Чернобыля, в последующем проводился постоянный мониторинг за состоянием их здоровья, курсы лечения, в том числе профилактического (санаторно-курортного). Значительную роль в хронизации психических и соматических расстройств у ликвидаторов основной группы имело несовершенство медицинской помощи данным пациентам. Первые наши пациенты проходили обследование и лечение в клинике НИИПЗ СО РАМН сразу же после их возвращения из Чернобыля, но в государственном (массовом) масштабе лечебно-профилактические и реабилитационные мероприятия начали осуществляться только после принятия закона о реабилитации ликвидаторов аварии на ЧАЭС в 1992 г. На проведение реабилитации

влияли и способствовали переходу психических расстройств к затяжному течению личностно-типологические особенности пациентов (акцентуации характера и расстройства личности, которые в основной группе встречались почти в 5 раз чаще, чем в группах сравнения).

Таблица 9 Варианты течения непсихотических психических расстройств в различных группах ликвидаторов

Вариант течения Основная группа (п=464) Группа сравнения 1 (п=74)

% абс. % абс.

Быстро прогрессирующий 12,50 58 0 0

Рекуррентный (волнообразного течения) 10,99 51 2,70 2

Медленно прогрессирующий 73,92 343 63,52 47

Стабильного течения 2,59 12 33,78 25

Всего 100,0 464 100,0 74

При анализе катамнестических сведений (рассматривались случаи длительностью от 3 до 22 лет) были выделены 4 основных варианта течения непсихотических психических расстройств у ликвидаторов (табл. 9): быстро прогрессирующий, волнообразного течения (рекуррентный), медленно прогрессирующий и стабильного течения (без отрицательной динамики психического здоровья). Варианты регредиентного течения непсихотических психических расстройств у ликвидаторов ни в основной группе, ни в группах сравнения зафиксированы не были, отмечались лишь периоды устойчивого улучшения состояния (стабилизации) продолжительностью до 3 лет, чаще наблюдающиеся в группах сравнения, отнесенные нами к наиболее благоприятному варианту стабильного течения.

Анализ ресурсов личности, структуры и закономерностей формирования и течения экологически спровоцированной психической патологии с позиции экологической психиатрии и валеопсихологии позволяет разрабатывать индивидуально ориентированные психореабилитационные программы, определять тактику и стратегию реабилитационных вмешательств и оценивать их прогноз и эффективность.

Для реализации задач комплексной реабилитации были разработаны психопрофилактический, психотерапевтический, психофармакологический, иммунореабилитационный, лечебно-физкультурный и физиотерапевтический реабилитационные комплексы. В

практической работе они применялись в виде 7 дифференцированных индивидуальных реабилитационных программ, т. е. определенных взаимодополняющих комбинаций отдельных составляющих указанных комплексов, формируемых в зависимости от степени выраженности и специфики выявленных у обследуемых ликвидаторов различных типов патологических нарушений. Разработанная нами система реабилитационных мероприятий для ликвидаторов аварии на Чернобыльской АЭС предусматривала три последовательных, взаимопереходных этапа реабилитации, на каждом из которых использование данных реабилитационных комплексов имело свои особенности: I этап (медицинской реабилитации); II этап (медико-социальный); 111 этап (ресоциализации - социальной поддержки и активации). Организационной формой для проведения реабилитации ликвидаторов аварии на ЧАЭС был Центр экологических проблем психического здоровья. В качестве основных функций, возложенных на Центр, были определены: научно-исследовательская, лечебно-диагностическая, консультационно-методическая, реабилитационная, учебно-методическая работа.

Этап медицинской реабилитации фактически представлял собой восстановительное лечение и включал в себя мероприятия вторичной профилактики непсихотических психических расстройств у ликвидаторов. Реализовывался данный этап в основном на базе отделения пограничных состояний клиники НИИПЗ СО РАМН, во время обследования и прохождения курса стационарного лечения. На данном этапе проводились сочетанные лечебные и психосоциальные интервенции (вмешательства). Психосоциальные и психотерапевтические мероприятия осуществлялись после перехода пациентов с кризисного на базисный этап терапии (Семке В. Я., 1992) и были продолжены на регредиентном этапе лечения, а также амбулаторно, после выписки из отделения.

Медико-социальный этап реабилитации также осуществлялся в амбулаторно-поликлинических условиях, после выписки ликвидаторов из отделения пограничных состояний. Реализовывался он по месту жительства ликвидаторов при участии врачей Областного организационно-методического и реабилитационного центра (ООМРЦ) «Чернобыль» и специалистов медицинских учреждений Томска и Томской области. Основное значение на данном этапе реабилитации имели психотерапевтический, психопрофилакгический, психофармакологический реабилитационные комплексы.

О А - полное выздоровление ВВ - практическое выздоровление

□ С - неполное выздоровление СЮ - незначительное улучшение

Рис. 2. Эффективность и устойчивость реабилитационных мероприятий

На этапе ресоциализации еще более возрастала роль психотерапии и психокоррекции. Определяющее значение имел профилактический и превентивный характер реабилитационных мероприятий, конструктивная стимуляция, ресоциализация инвалидов, пациентов с хроническими заболеваниями и ликвидаторов значительно утративших социальные позиции.

Проведен анализ эффективности реабилитационных мероприятий в соответствии со Шкалой выздоровление по В. Я. Семке (1995), результаты которого представлены на рис. 2.

Таким образом, отмечается невысокая эффективность реабилитационных мероприятий (66,77 % выраженных улучшений), причем улучшения были кратковременными, через 6 месяцев около 90 % ликвидаторов вновь нуждались в повторных лечебно-профилактических мероприятиях.

Нами был проведен анализ наиболее частых причин декомпенсаций непсихотических психических расстройств у ликвидаторов на амбулаторном этапе реабилитации. Основными дестабилизирующими факторами были психогении, обострения соматических заболеваний, социальное неблагополучие, аддикции, проблемы с обеспечением современными медикаментозными средствами, необоснованное прерывание курса поддерживающей терапии, фраг-ментированное проведение лечебно-профилактических мероприятий, отсутствие в структуре здравоохранения эффективно работающих доступных психотерапевтических служб. Основные недое-

ло окончании а катамнеэе в популяции

лечения ликвидаторов

(п=311) (0=536)в

среднем

татки существующей в настоящее время лечебно-профилактической и реабилитационной помощи проявляются на амбулаторном этапе ее осуществления; разработанные в данной работе принципы и организационные формы реабилитации пациентов, подвергшихся воздействию малых доз радиации и повреждающих факторов нерадиационной природы, позволяют повысить ее эффективность.

Предложенный клинико-патогенетический и социально ориентированный подход был наиболее оптимальным; разработанные принципы, теоретические и практические рекомендации могут служить основой для дальнейшего совершенствования психиатрической, психотерапевтической и медико-социальной помощи не только ликвидаторам аварии на ЧАЭС, но и другим пациентам, подвергшимся воздействию неблагоприятных экологических, психогенных и социально-стрессовых факторов.

ВЫВОДЫ

1. У всех ликвидаторов аварии на ЧАЭС были выявлены психические расстройства органического регистра. У 21,34 % пациентов основной группы (99 чел.) - органические астенические расстройства, в 10,78 % случаев (50 пациентов) - органические аффективные, в 6,03 % (28 пациентов) - органические тревожные, в 61,85 % (287 чел.) - органические расстройства личности. Из коморбидных психических нарушений в основной группе ведущее значение имели невротические и соматоформные расстройства (22,41 %); стойкие изменения личности после переживания катастрофы (21,98 %) и посттравматические стрессовые расстройства (1,94 %); расстройства личности (5,39 %) и депрессивные нарушения (4,96 %). Более тяжелые психические нарушения (органические расстройства личности и заболевания со сформировавшимся энцефалопа-тическим вариантом психоорганического синдрома) у ликвидаторов, не имеющих профессиональной подготовки к работе с источниками радиации (основная группа), выявлялись в 6—8 раз чаще, чем в группах сравнения (соответственно 61,85, 9,46 и 4,69 на 100 пациентов). ПТСР и стойкие изменения личности после переживания катастрофы выявлялись только у ликвидаторов основной группы.

2. Клинической особенностью непсихотических психических расстройств у ликвидаторов аварии на ЧАЭС на всех этапах их течения является наличие выраженных комбинированных астени-

ческих (97,20 %), ипохондрических (70,04 %) и когнитивных (93,65 %) нарушений, сочетание психических заболеваний органического регистра, множественных соматических расстройств и иммунологических нарушений (снижение Т-лимфоцитов, фагоцитарной активности, повышение ЦИК и т. д.). В отдаленном периоде экологической катастрофы сохраняется прямая корреляция иммунологических дисфункций и степени радиационного воздействия.

3. Для клинической динамики непсихотических психических расстройств у ликвидаторов аварии на ЧАЭС характерны высокие темпы формирования патологии, кратковременность этапа реакций, высокая степень прогредиентности, приводящая к нарастающей социальной дезадаптации и снижению качества жизни пациентов. На поздних этапах клинической динамики психических заболеваний формируется общеорганическое снижение личности.

4. Генез психических нарушений у ликвидаторов обусловлен комплексом негативных факторов: преморбидные (до аварийного периода), факторы аварийной ситуации и вторичные влияния постчернобыльской проблемной социальной ситуации на здоровье данных пациентов. Из преморбидных факторов наибольший вклад вносили производственные (наличие профессиональной подготовки к работе в условиях радиации) и биологические факторы (возраст в Чернобыле старше 50 лет, наличие на момент командировки хронических соматических заболеваний).

4.1. Радиационный фактор (зафиксированная доза облучения, год участия в работах на ЧАЭС, продолжительность набора дозы в течение рабочего дня, нарушения техники безопасности, характер и выраженность первичной реакции на облучение) был ведущим фактором формирования непсихотических психических расстройств у ликвидаторов аварии на ЧАЭС всех групп. В отдаленном периоде экологической катастрофы взаимосвязь тяжести психического состояния и дозы полученного облучения постепенно утрачивается.

4.2. По мере увеличения продолжительности непсихотических психических расстройств прогредиентность течения определяется комплексом факторов, значимое место среди которых занимают социально-стрессовые воздействия и соматическое неблагополучие. Выделены основные социально-стрессовые факторы: постчернобыльский стресс, социальное неблагополучие, отсутствие микросоциальной и экономической поддержки, рентные установки.

5. Выделено 3 клинических варианта непсихотических психических расстройств органического регистра у ликвидаторов: неврозо-подобный (27,37 %), психопатоподобный (61,85 %) и аффективный (10,78 %). Определены 3 варианта типологии, характеризующиеся наличием устойчивых коморбидных нарушений: психосоматический (100,0 %); социально-стрессовый (посттравматический) (23,92 %), аддикшвный (26,51 %). Выделены 4 варианта течения психических расстройств: быстро прогрессирующий (12,50 %), волнообразного течения (рекуррентный - 10,99 %), медленно прогрессирующий (73,92 %) и стабильного течения (без отрицательной динамики психического состояния - 2,59 %).

6. Для изучения экологически спровоцированных психических расстройств и реализации реабилитационных мероприятий разработана структура и организован Центр экологических проблем психического здоровья, на базе которого реализованы принципы поэтапной комплексной реабилитации: этап медицинской реабилитации (восстановительный); медико-социальный этап; этап ресоциа-лизации (социальной поддержки и активации).

6.1. Разработаны дифференцированные реабилитационные комплексы: психопрофилактический, психотерапевтический, психофармакологический, иммунореабилитационный, физиотерапевтический и лечебно-физкультурный. Данные комплексы были реализованы на практике в виде 7 специализированных реабилитационных программ и позволили повысить качество лечебно-профилактической и медико-социальной помощи ликвидаторам аварии на ЧАЭС с непсихотическими психическими расстройствами.

6.2. Получены следующие результаты применения данных реабилитационных программ: у 34,73 % ликвидаторов основной группы к моменту выписки было квалифицировано практическое выздоровление с необходимостью проведения эпизодических профилактических мероприятий (шкала «В»); у 189 пациентов (60,77 %) - неполное выздоровление с наличием отдельных симптомов органического регистра, нейрофизиологических сдвигов (шкала «С»); у 14 пациентов (4,5 %) - незначительное выздоровление с послаблением клинической симптоматики, некоторым выравниванием нейрофизиологических параметров и частичным восстановлением социально-трудовой адаптации (шкала «Д»). Катамнестическое наблюдение выявило неустойчивость результатов реабилитационных мероприятий. В 11,58 % случаев отмечалась стабилизация состояния (соот-

ветствовало шкале «В»); у 36,66 % пациентов в течение года наблюдалось постепенное нарастание симптоматики, однако не достигающее первоначальной (шкала «С»). В остальных случаях отмечалось прогредиентное течение заболеваний.

7. Выявлены факторы, способствующие снижению эффективности и устойчивости реабилитации: обусловленные заболеванием (наличие психогений, обострений соматических заболеваний); дефектами реабилитации на амбулаторном этапе (прекращение или фрагментарность реабилитационных мероприятий); социально-психологическими причинами (социальное неблагополучие: отсутствие социальной и материальной поддержки, алкоголизация, рентные установки). Наибольшее значение для преодоления данных обстоятельств имеют мероприятия в рамках психотерапевтического, психофармакологического и иммунореабилитационного дифференцированных реабилитационных комплексов.

7.1. Динамические изменения иммунологических показателей и уровня социальной адаптации у пациентов с непсихотическими психическими расстройствами, подвергшихся воздействию радиации в процессе терапии, являются прогностическим критерием эффективности реабилитационных мероприятий и важной составляющей для их разработки и коррекции.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

Статьи, опубликованные в журналах, и пособия

1. Рудницкий, В. А. Клинические и реабилитационные аспекты пограничных нервно-психических расстройств у лиц, подвергшихся воздействию радиации : пособие для врачей / В. Я. Семке, О. А. Васильева, В. А. Рудницкий и др. - Томск, 1997. - 28 с.

2. Рудницкий, В. А. Применение нейрометаболического протектора цитофлавина в терапии пограничных нервно-психических расстройств / С. А. Иванова, В. Я. Семке, Н. М. Ракитина, Е. М. Епанчинцева, С. С. Теровский, В. В. Сафиуллина, В. А. Рудницкий // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. - 2006. - № 2 (40). -С. 101—104.

3. Рудницкий, В. А. Влияние малых доз радиации на состояние психического здоровья населения Томска и Томской области /

В. А. Рудницкий // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. - 2006.

- Приложение. - С. 239—242.

4. Рудницкий, В. А. Основные экологические факторы и психическое здоровье / В. А. Рудницкий, В. Я. Семке // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. - 2008. - № 1 (48). - С. 128—131.

5. Рудницкий, В. А. О совершенствовании системы реабилитационных мероприятий для пострадавших от малых доз радиации I В. А. Рудницкий II Сибирский вестник психиатрии и наркологии. - 2009.

- № 1 (52).-С. 131—132.

6. Рудницкий, В. А. К вопросу диагностики нервно-психических расстройств у ликвидаторов аварии на Чернобыльской АЭС / В. А. Рудницкий II Сибирский вестник психиатрии и наркологии. - 2009. -№2(53).-С. 98—100.

7. Рудницкий, В. А. Психическое здоровье пациентов, подвергшихся воздействию радиации. Клинические и социальные аспекты / В. Я. Семке, В. А. Рудницкий, Е. В. Гуткевич II Сибирский вестник психиатрии и наркологии. - 2009. - № 4 (55). - С. 83—87:

8. Рудницкий, В. А. К восприятию экологической опасности пациентами, подвергшимися воздействию радиации / В. А. Рудницкий II Сибирский вестник психиатрии и наркологии. - 2009. - № 4 (55). - С. 87—92.

9. Рудницкий, В. А. Типология, конституционально-биологичес-кие и клинико-динамические характеристики кризисных состояний при пограничных нервно-психических расстройствах / М. М. Аксенов, В. Я. Семке, М. Ф. Белокрылова, И. Е. Куприянова, Е. М. Епанчинцева, Т. П. Ветлу-гина, С. А. Иванова, Е. В. Гуткевич, М. В. Кусков, И. Я. Стоянова, В. Ф. Лебедева, В. А. Рудницкий, О. Э. Перчаткина, В. Б. Никитина, Н. А. Васильева, А. А. Агарков II Сибирский вестник психиатрии и наркологии. - 2009. - № 5 (56). - С. 9—15.

10. Рудницкий, В. А. Клинические особенности непсихотических психических расстройств у пациентов, подвергшихся воздействию малых доз радиации / В. А. Рудницкий // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. - 2009. - № 5 (56). - С. 95—100.

11. Рудницкий, В. А. Экологические факторы, влияющие на психическое здоровье: региональный аспект / В. А. Рудницкий // Российский психиатрический журнал. - 2009. - N9 5. - С. 26—30.

12. Рудницкий, В. А. Сравнительная характеристика влияния интенсивных психотравм различной природы (на примере экологической катастрофы и боевого стресса) / В. Я. Семке, В. А. Рудницкий,

Е. М. Епанчинцева, С. А. Ошаев, Т. П. Ветлугина, В. Б. Никитина // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. - 2009. - № 6 (57). - С. 89—93.

13. Рудницкий, В. А. Реабилитация пациентов, подвергшихся воздействию малых доз радиации с непсихотическими психическими расстройствами / В. А. Рудницкий // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. - 2009. - № 6 (55). - С. 98—102.

14. Рудницкий, В. А. Некоторые аспекты психокоррекции агрессивного поведения участников ликвидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС / Л. Н. Авдеенок, В. А. Рудницкий // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. - 2010. - № 1 (56). - С. 60—64.

15. Рудницкий, В. А. Клинические и реабилитационные аспекты экологической психиатрии / В. Я. Семке, В. А. Рудницкий // Экология человека. - 2010. - № 6. - С. 46—51.

16. Рудницкий, В. А. Непсихотические психические расстройства в сочетании с соматическими заболеваниями у ликвидаторов аварии на ЧАЭС / В. А. Рудницкий, В. Я. Семке, Н. П. Гарганеева // Российский психиатрический журнал. -2010. - № 6. - С. 34—41.

Статьи, опубликованные в сборниках и тезисах докладов конференций

17. Рудницкий, В. А. Некоторые аспекты ПНПР у лиц, подвергшихся воздействию радиации / В. Я. Семке, В. А. Рудницкий, М. М. Аксенов и др. // Актуальные вопросы психиатрии : материалы VIII отчетной научной сессии НИИ Психического здоровья Томского научного Центра СО РАМН. - Томск, 1997. - С. 50—51.

18. Рудницкий, В. А. Применение иммунокорригирующих препаратов в комплексном лечении ликвидаторов аварии на ЧАЭС с затяжными формами пограничных нервно-психических расстройств / В. А. Рудницкий, В. Я. Семке, М. М. Аксенов и др. II Экология и психическое здоровье. - Томск; Кемерово,1998. - С. 264—266.

19. Рудницкий, В. А. Психическое и соматическое здоровье у ликвидаторов аварии на Чернобыльской АЭС / Н. П. Гарганеева, В. А. Рудницкий, В. Я. Семке // Урал атомный, Урал промышленный : VII международный экологический симпозиум. - Екатеринбург, 1999. - С. 32—34.

20. Рудницкий, В. А. Некоторые психосоматические взаимосвязи у ликвидаторов аварии на Чернобыльской АЭС / Н. П. Гарганеева, В. А. Рудницкий, В. Я. Семке II Урал атомный, Урал промышленный :

VII Международный экологический симпозиум. - Екатеринбург, 1999. -С. 65—68.

21. Рудницкий, В. А. Актуальные проблемы экологической психиатрии / В. Я. Семке, В. А. Рудницкий // Медицинские и экологические эффекты ионизирующего излучения: Материалы I Междунар. научно-практ. конф. - Северск; Томск, 2003. - С. 22—23.

22. Рудницкий, В. А. Рефлексотерапия в комплексном лечении ПНПР у ликвидаторов аварии на ЧАЭС / В. А. Рудницкий ¡I Современные технологии психиатрического и наркологического сервиса. -Томск, 2001.-С. 99—101.

23. Рудницкий, В. А. Нетрадиционные методы лечения (иглореф-лексотерапия, ароматерапия) пограничных нервно-психических расстройств / В. А. Рудницкий, Е. Н. Попова // Современные технологии психиатрического и наркологического сервиса. - Томск, 2001. -С. 101—102.

24. Рудницкий, В. А. Актуальные проблемы экологической психиатрии / В. Я. Семке, В. А. Рудницкий II Медицинские и экологические эффекты ионизирующей радиации : Материалы I Междунар. научно-практ. конф. - Северск; Томск, 2002. - С. 22—23.

25. Рудницкий, В. А. Некоторые аспекты пограничных нервно-психических расстройств у ликвидаторов аварии на Чернобыльской АЭС / В. А. Рудницкий, В. Я. Семке II Стресс и поведение : Материалы 7-й междисциплинарной конф. по биологической психиатрии. - М., 2003.-С. 157—158.

26. Рудницкий, В. А. Клинико-генетическое исследование семей лиц, подвергшихся воздействию радиации / А. Д. Попова, Е. В. Гутке-вич, В. А. Рудницкий и др. II Современные проблемы биологической психиатрии и наркологии : Всерос. конф. с междунар. участием. -Томск, 2003.-С. 180—181.

27. Рудницкий, В. А. Иммунокорригирующая терапия в комплексном лечении ликвидаторов аварии на ЧАЭС с пограничными нервно-психическими расстройствами / В. А. Рудницкий // Современные проблемы биологической психиатрии и наркологии : Всерос. конф. с междунар. участием. - Томск, 2003. - С. 189—191.

28. Рудницкий, В. А. Клинико-генетическое исследование семей лиц, подвергшихся воздействию радиации / А. Д. Попова, Е. В. Гутке-вич, В. А. Рудницкий и др. // Медицинские и экологические эффекты ионизирующего излучения : Материалы II Междунар. научно-практ. конф. - Северск; Томск, 2003. - С. 160—161.

29. Рудницкий, В. А. Психическое здоровье и адаптация ликвидаторов аварии на ЧАЭС в 2003 г. радиации / В. А. Рудницкий // Медицинские и экологические эффекты ионизирующего излучения : Материалы II Междунар. научно-практ. конф. - Северск; Томск, 2003. -С. 167—169.

30. Рудницкий, В. А. Современные проблемы экологической психиатрии / В. Я. Семке, В. А. Рудницкий, Е. М. Епанчинцева // Медицинские и экологические эффекты ионизирующего излучения : Материалы II Междунар. научно-практ. конф. - Северск; Томск, 2003. - С. 175—177.

31. Рудницкий, В. А. Состояние психического здоровья ликвидаторов аварии на Чернобыльской АЭС к 2003 году / В. А. Рудницкий // Актуальные вопросы психиатрии и наркологии / под ред. акад. РАМН, проф. В.Я. Семке. - Томск: Изд-во Том. ун-та, 2003. - Вып. 11. -С. 81—82.

32. Рудницкий, В. А. Особенности личностной организации и нервно-психические расстройства у ликвидаторов аварии на Чернобыльской АЭС / В. А. Рудницкий // Научные достижения и опыт клинических исследований в психиатрии : материалы международной научно-практической конференции психиатров и наркологов Сибири и Дальнего Востока / под ред. В. Я. Семке. - Томск, 2004.-С. 166—168.

33. Рудницкий, В. А. Психическое здоровье пациентов, подвергшихся неблагоприятным экологическим / В. А. Рудницкий, В. Я. Семке // Актуальные вопросы психиатрии и наркологии : Материалы межрегион. научно-практ. конф. Сибири и Дальнего Востока. - Томск; Красноярск, 2004. - С. 156—160.

34. Рудницкий, В. А. Экологические влияния и психическое здоровье в регионе Сибири / В. А. Рудницкий // Материалы XIV Съезда психиатров России - М„ 2005. - С. 106.

35. Rudnitsky, V. A. Mental health in liquidators of accident on Chernobyl atomic power station / V. Y. Semke, V. A. Rudnitsky // XIII World Congress of Psychiatry. - Cairo, Egypt, 2005. - Abstracts. - P. 45. - Item РОЗ—P027.

36. Рудницкий, В. А. Клиническая динамика ПНПР у ликвидаторов аварии на ЧАЭС / В. А. Рудницкий II Медицинские и экологические эффекты ионизирующего облучения. - Северск; Томск, 2005. -С. 167—168.

37. Рудницкий, В. А. Экология и психическое здоровье / В. Я. Семке, В. А. Рудницкий II Медицинские и экологические эффекты ионизирующего облучения. - Северск; Томск, 2005. - С. 177—179.

38. Рудницкий, В. А. Иммунологические нарушения у ликвидаторов аварии на ЧАЭС в зависимости от дозы ионизирующего излучения и года пребывания в районе аварии I Т. П. Ветлугина, Е. М. Волкова, В. Б. Никитина, В. А. Рудницкий II Медицинские и экологические эффекты ионизирующего облучения. - Северск; Томск, 2005. - С. 54—56.

39. Рудницкий, В. А. Превенция психических расстройств в семьях лиц, подвергшихся воздействию ионизирующего излучения (ликвидаторы аварии на ЧАЭС, работники СХК и жители г. Северска / Е. В. Гут-кевич, В. А. Рудницкий, Л. Н. Авдеенок, Л. А. Рядовая // Медицинские и экологические эффекты ионизирующего облучения. - Северск; Томск,

2005. - С. 69—70.

40. Рудницкий, В. А. Основные экологические факторы, влияющие на психическое здоровье жителей Томска и Томской области / В. А. Рудницкий II Актуальные вопросы психиатрии и наркологии. - Томск, 2005. -Вып. 12.-С. 76—78.

41. Рудницкий, В. А. Пограничные психические расстройства у пациентов, подвергшихся воздействию малых доз радиации и сопряженных с ней факторов / В. А. Рудницкий II Актуальные аспекты психосоматических исследований : Материалы научно-практ. конф. с междунар. участием. - Томск, 2005. - С. 162—165.

42. Рудницкий, В. А. Экология и пограничные нервно-психические расстройства / В. А. Рудницкий, В. Я. Семке II Актуальные проблемы клинической, социальной и военной психиатрии : Материалы Всерос. научно-практ. конф. с междунар. участием. - СПб., 2005. - С. 27—30.

43. Рудницкий, В. А. Эколого-генетическая технология исследования семей лиц, подвергшихся воздействию радиации I Е. В. Гуткевич, В. А. Рудницкий, Е. М. Епанчинцева, Л. А. Рядовая, Л. Н. Авдеенок // Современные технологии психиатрического и наркологического сервиса. - Томск, 2006. - Т. 3. - С. 46—47.

44. Рудницкий, В. А. Немедикаментозная иммунокоррекция и ан-ксиолизис в виде ароматерапии / Т. И. Невидимова, Н. Н. Найденова, О. А. Павлова, В. А. Рудницкий // Современные технологии психиатрического и наркологического сервиса. - Томск, 2006. - Т. 3. - С. 114—115.

45. Рудницкий, В. А. Рефлексотерпия в комплексном лечении пограничных психических расстройств / В. А. Рудницкий // Современные технологии психиатрического и наркологического сервиса. - Томск,

2006.-Т. З.-С. 138—139.

46. Рудницкий, В. А. Применение цитофлавина в комплексном лечении пограничных психических расстройств органического регистра /

В. А. Рудницкий, В. Я. Семке, Е. М. Епанчинцева, С. А. Иванова // Современные технологии психиатрического и наркологического сервиса. -Томск, 2006. - Т. 3,-С. 140—141.

47. Rudnitsky, V. A. Borderline Neuro-Mental Disorders in patients Exposed to Radiation Small Dosese Impact IV. A. Rudnitsky, V. J. Semke // 14№ European Congress of Psychiatry. - France, 2006. - Abstracts. -P. 562.

48. Рудницкий, В. A. Мотивационная сфера личности при социально-стрессовых воздействиях / Е. В. Гуткевич, Л. А. Рядовая, В. А. Рудницкий // Теоретические и прикладные аспекты психологии развития: проблемы, решения, перспективы : Материалы Междунар. научно-практ. конф. - Кемерово, 2007. - С. 82—83.

49. Рудницкий, В. А. Принципы лечения ликвидаторов аварии на ЧАЭС с пограничными нервно-психическими расстройствами / В. А. Рудницкий, В. Я. Семке II Актуальные вопросы медицинской и социальной реабилитации граждан, подвергшихся воздействию радиации : материалы Всерос. научно-практ. конф. с междунар. участием. - Томск, 2008. - С. 105—107.

50. Рудницкий, В. А. Состояние психического здоровья ликвидаторов аварии на ЧАЭС / В. А. Рудницкий И Актуальные вопросы медицинской и социальной реабилитации граждан, подвергшихся воздействию радиации : материалы Всерос. научно-практ. конф. с междунар. участием. - Томск, 2008. - С. 107—108.

51. Рудницкий, В. А. Запрограммированная клеточная гибель лейкоцитов у лиц с экзогенно-органическими расстройствами в динамике терапии кортексином / С. А. Иванова, H. М. Вялова, Е. М. Епанчинцева, В. А. Рудницкий // Современные проблемы биологической психиатрии и наркологии : Материалы 2-й Всерос. конф. с междунар. участием. - Томск, 2008. - С. 94—96.

52. Рудницкий, В. А. Лечебная тактика при пограничных нервно-психических расстройствах у пациентов, подвергшихся неблагоприятным экологическим воздействиям / В. А. Рудницкий II Современные проблемы биологической психиатрии и наркологии : Материалы 2-й Всерос. конф. с междунар. участием. - Томск, 2008. - С. 197—198.

53. Рудницкий, В. А. Некоторые аспекты бытового насилия в семьях у ликвидаторов аварии Чернобыльской АЭС, психокоррекци-онная работа / Л. Н. Авдеенок, В. А. Рудницкий // Проблемы комплексной реабилитации инвалидов, пути решения : Материалы научно-практ. конф. - Томск, 2009. - С. 3—6.

54. Рудницкий, В. А. Иммунологические нарушения у ликвидаторов аварии на ЧАЭС в зависимости от дозы ионизирующего излучения и года пребывания в районе аварии I Т. П. Ветлугина, В. Б. Никитина, В. А. Рудницкий, Е. М. Волкова, В. Н. Фролов II Проблемы комплексной реабилитации инвалидов, пути решения : Материалы научно-практ. конф.-Томск, 2009.-С. 10—12.

55. Рудницкий, В. А. Организация семейно-генетической помощи гражанам, подвергшимся воздействию радиации / Е. В. Гуткевич, В. А. Рудницкий, В. Ф. Лебедева II Проблемы комплексной реабилитации инвалидов, пути решения : Материалы научно-практ. конф. -Томск, 2009. - С. 12—29.

56. Рудницкий, В. А. Принципы реабилитации ликвидаторов аварии на ЧАЭС с непсихотическими психическими расстройствами / В. А. Рудницкий, В. Я. Семке, Е. В. Гуткевич, Т. П. Ветлугина, В. Б. Никитина // Проблемы комплексной реабилитации инвалидов, пути решения : Материалы научно-практ. конф. - Томск, 2009. - С. 63—65.

57. Рудницкий, В. А. Клиническая характеристика непсихотических психических расстройств у пациентов, подвергшихся воздействию малых доз радиации I В. А. Рудницкий II Актуальные вопросы психиатрии и наркологии : Тез. докл. XIV науч. отчет, сессии НИИ ПЗ СО РАМН. -Томск, 2009. - С. 85—87.

58. Рудницкий, В. А. Опыт совместной работы по выявлению психосоматических расстройств у ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС / В. А. Рудницкий, М.А. Внушинская, Н.Г. Косты-рева, Г.А. Малыгина II Медицинские и экологические эффекты ионизирующего облучения. - Томск, 2011. - С. 54—55.

59. Рудницкий, В. А. Эректильная дисфункция у ликвидаторов аварии на ЧАЭС / Е.И. Пеганова, В. Я., Семке, В. А. Рудницкий // Медицинские и экологические эффекты ионизирующего облучения. -Томск, 2011.-С. 69—70.

60. Рудницкий, В. А. Об особенностях непсихотических психических расстройств у ликвидаторов аварии на ЧАЭС / В. А. Рудницкий, В. Я. Семке II Медицинские и экологические эффекты ионизирующего облучения. - Томск, 2011. - С. 70—72.

61. Рудницкий, В. А. Эмоциональные внутрисемейные отношения в семьях ликвидаторов аварии на ЧАЭС больных язвенной болезнью / О.В.Тихонова, В. А. Рудницкий II Медицинские и экологические эффекты ионизирующего облучения. - Томск, 2011. - С. 72—74.

Подписано к печати 15.03.2011 г. Формат 60x84,,1в. Печать офсетная. Бумага офсетная № 1. Гарнитура «Arial». Тираж 100 экз. Заказ № 3.

Тираж отпечатан в ООО «Издательство «TMJl-Пресс» 634050, г. Томск, ул. Советская, 33/9 тел./факс: (3822) 52-87-15 E-mail: tml-press@mail2000.ru

В течение последних десятилетий отмечается значительный рост количества психических заболеваний, с одной стороны обусловленных неблагоприятными социально-психологическими изменениями в обществе, с другой стороны - с ухудшающимся состоянием окружающей среды. В России масштабы неблагоприятного воздействия современного производства на окружающую среду достигли катастрофических размеров: еще в конце XX века свыше 300 ареалов страны отличались сложной экологической обстановкой, вызывающей перенапряжение и в последующем нарушение адаптационных свойств организма (Казначеев В.П., 1981).

Значительный вклад в негативную экологическую и социально-психологическую ситуацию в России и за ее пределами внесла и продолжает вносить Чернобыльская катастрофа, когда радиационному облучению подверглись значительные контингент населения: ликвидаторы аварии и население прилегающих территорий; значительный ущерб был нанесен экономике страны, прилегающие территории подверглись радиационно-химическому загрязнению. Последствия данной катастрофы привели к переоценке многих положений экологической и радиационной медицины, к их анализу подключились специалисты различного профиля, в том числе психиатры, психотерапевты, психологи, специалисты по социальной медицине. По-новому стали рассматриваться вопросы влияния на психическое здоровье человека малых доз радиации и сопряженных с ней факторов, изменились оценки психологических последствий антропогенных катастроф. К настоящему времени негативные психологические последствия Чернобыльской аварии многократно превзошли* вред отрицательного радиационно-химического воздействия данной катастрофы на человеческую популяцию (Александровский В.Н. с соавт., 1989-1991; Семке В.Я. с соавт, 2003, 2007; Либерман А.Н., 2002, Румянцева Г.М.с соавт., 2007, 2009, 2011; Сединина Н.С., 2009). Данная катастрофа послужила мощным импульсом для развития Экологической психиатрии, фактически определив ее формирование и развитие.

Экологическая психиатрия представляет собой новый, относительно самостоятельный и быстро развивающийся раздел современной психиатрии (Семке В.Я., 1994, 2003). Основой для его разработки является всестороннее: комплексное изучение как различных внешнесредовых (климатогеографиче-ских, собственно экологических, производственных) влияний, так и конституционально-биологических (в том числе личностных) особенностей индивида.

Экологическая обстановка современного крупного города неблагополучна, и ведет к росту экологически спровоцированных заболеваний (Максимов

A.B., 2006; В.А.Матюхин, А.Н. Разумов:, 2009). Экологические проблемы Томской области носят сложный сочетанный характер. Согласно данным ЗападноСибирского территориального Центра по мониторингу окружающей среды, Сибирский химический комбинат является основным источником экологического загрязнения окружающей среды Томской области (Государственный- комитет по охране окружающей среды Томской области, 2000; 2001; Рйхванов

B.П., 2004). Его воздействие многокомпонентно и усиливается за счет совместного воздействия радиоактивных и химических веществ, отрицательно влияя на здоровье населения. Вклад в формирование радиационной обстановки; в Томской области внесли также выпадения радионуклидов, обусловленное ядерньь ми испытаниями на территории СССР;, и за его пределами (в Китае, США, Франции, Великобритании); последствия Чернобыльской; катастрофы, (в том; числе за счет влияния состояния ухудшающегося здоровья ликвидаторов аварии на население данного экологически неблагополучного региона (Сёмке В .Я., 1994; 2007)); вторичная радиоактивность вследствие работы предприятий теплоэнергетики, автотранспорта и предприятий нефтегазового промышленного комплекса. Таким образом, региональной экологической, особенностью, специфичной для; Томской области является влияние малых доз,радиации, формирующееся из вышеназванных источников. По мнению экологов (Рйхванов В.П., 2004), природно-географические условия Сибири также способствуют усилению негативных техногенных влияний на здоровье человека, так как процессы естественного самоочищения водоёмов и почв в условиях отрицательных среднегодовых температур протекают значительно медленнее, по сравнению с более южными широтами, что создает предпосылки к накоплению экологических загрязнений. Характерные для Сибири региональные условия (гиповита-минозы, суровый климат, дефицит йода в пищевой цепочке; экологическое неблагополучие, природно-очаговые инфекции, неразвитость социальной инфраструктуры и т.п.) накладывают своеобразный отпечаток на состояние гомео-стаза человеческого организма, снижают общую резистентность и способствуют затяжному течению психических расстройств (Агапов Ю.К., 1989; Семке В .Я., с соавт, 1986, 1994; Аксенов М.М. с соавт, 1995, 1996).

Наиболее сложный и актуальный аспект современной экологической психиатрии^ в настоящее время- сосредоточен на последствиях аварии на Чернобыльской АЭС, клиническом анализе психических расстройств у ликвидаторов аварии, изучении их клинической динамики и разработке современных методов реабилитации и превенции пострадавших. «Радиационные катастрофы имеют начало, но не имеют конца» (Румянцева, Г.М., 2007, 2009). По нашему мнению, выявленные у ликвидаторов в ходе комплексных исследований психические расстройства (преимущественно непсихотического уровня) можно рассматривать в качестве модели экологически обусловленной медицинской патологии. Анализ негативных экологических влияний, специфичных для Сибирского региона также указывает на ведущую роль- радиационного фактора (региональный аспект проблемы), что повышает научную и практическую значимость изучения данного исследования.

В настоящее время существует большое количество научных работ, посвященных изучению психических расстойств у ликвидаторов (Семке В.Я. с соавт, 1986; Александровский Ю.А., с соавт, 1988-1999; Краснов В.Н. с соавт, 1993, 2001, 2008; Румянцева Г.М. с соавт, 1994-2011; Семке В.Я., 1994, 2003, 2007; Сединина Н.С., 1995-2009; Холодова Н.Б. с соавт., 1996, 2009; Вашей Ь., 2007 и др.), несмотря на наличие разных точек зрения на природу и систематику психических нарушений у ликвидаторов, все авторы признают у них высокий удельный вес психических расстройств.

Состояние психического здоровья ликвидаторов продолжает ухудшаться; вопросы систематики, типологии, клинической динамики и реабилитации данной категории пациентов остаются недостаточно изученными. Приводимые в разные временные периоды после Чернобыльской катастрофы в научной литературе данные часто противоречивы. Отсутствует единый подход при оценке клинической типологии и патогенеза психических расстройств у ликвидаторов, роли различных факторов (радиационных, психотравмирующих, соматогенных, социально-стрессовых); влияния региональных экологических факторов, социально-психологических (профессиональной подготовки к работе с радиацией) на формирование, клиническую динамику, варианты течения и прогноз психических расстройств у данных пациентов. Не достаточно изучены взаимосвязи социальных показателей (социальная активность, адаптация в различных социальных сферах, мотивационная сфера и т.д.), практически отсутствуют работы, посвященные изучению клинической динамики психических расстройств у ликвидаторов, разработке реабилитационных стратегий и мероприятий, анализу их эффективности на различных этапах течения данных нарушений.

Хотя после Чернобыльской катастрофы прошло уже 24 года, проблемы психического и соматического здоровья, социальной неустроенности ликвидаторов аварии по-прежнему остаются актуальными. Начало XXI века ознаменовалось новыми природными катасрофами и текногенными инцидентами. Вы сокий уровень заболеваемости, инвалидизации, социальной дезадаптации ликвидаторов аварии на ЧАЭС, при сохраняющейся вероятности повторения аналогичных катастроф, делают все более актуальными проблемы лечебно-диагностической, реабилитационной и медико-социальной помощи данной категории пациентов. Становится все более значимой экологическая безопасность радиационных производств, профилактика заболеваний среди персонала данных промышленных объектов, и других категорий лиц, подвергшихся воздействию малых доз радиации, повышение эффективности реабилитации граждан, подвергшихся сочетанному воздействию, как радиации, так и факторов «нерадиационной» природы.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ. Цель исследования: Изучение эпидемиологических, клинико-динамических, клинико-биологических особенностей формирования и развития непсихотических психических расстройств у пациентов, подвергшихся воздействию экологической (радиационной) катастрофы в разные сроки после аварии, с разработкой дифференцированных реабилитационных мероприятий и новых организационных форм оказания помощи.

Задачи исследования:

1. Изучить клинические особенности и структуру непсихотических психических расстройств у ликвидаторов аварии на ЧАЭС.

2. Выявить особенности клинической динамики непсихотических психических расстройств.у ликвидаторов аварии на ЧАЭС.

3. Выделить основные типы, и варианты течения непсихотических психических расстройств у ликвидаторов аварии на ЧАЭС.

4. Оценить вклад влияния конституционально-биологических, социально-психологических, соматических и факторов аварийной ситуации (радиационных) на формирование и течение непсихотических психических расстройств у ликвидаторов аварии на ЧАЭС.

5. Разработать организационные формы и дифференцированные программы комплексной реабилитации для ликвидаторов аварии на ЧАЭС с непсихотическими психическими расстройствами.

Положения, выносимые на защиту: 1. Непсихотические психические расстройства у лиц, подвергшихся радиационному воздействию, характеризуются высокими темпами формирования патологии, кратковременностью этапа реакции, высокой степенью прогредиент-ности, приводящей к профессиональной дезадаптации, резистентностью к терапии и наличием на всех этапах течения заболевания выраженных астенических, ипохондрических и когнитивных нарушений. 8

2. Преобладание психопатоподобного синдрома в структуре основных непсихотических расстройств у ликвидаторов аварии на ЧАЭС обусловлено высокой распространенностью коморбидных комбинированных соматических заболеваний. Дефицит социальной и финансовой поддержки, отсутствие работы являются основными факторами декомпенсации.

3. Ведущим фактором формирования непсихотических психических расстройств у лиц, подвергшихся радиационному воздействию, является доза облучения; прогредиентность течения определяется комплексом факторов, значимое место среди которых занимают социально-стрессовые и соматическое неблагополучие.

4. По мере увеличения продолжительности непсихотических психических расстройств утрачивается взаимосвязь, тяжести психического состояния и дозы полученного облучения, прямая корреляция иммунологических дисфункций и радиационного воздействия- в отдаленном периоде экологической катастрофы, сохраняется.

5. Разработанные с учетом выявленных закономерностей формирования и клинической динамики непсихотических психических расстройств у ликвидаторов аварии на ЧАЭС дифференцированные реабилитационные программы позволяют оптимизировать лечебно-профилактические мероприятия и повысить их эффективность.

Научная новизна. В настоящей работе впервые, на основе длительного комплексного исследования (катамнез до 24 лет)» изучены клинические особенности и структура непсихотических психических расстройств у ликвидаторов аварии на ЧАЭС различных социальных групп (работников предприятий ядерной энергетики и ликвидаторов, не имевших специальной профессиональной подготовки к работе с радиацией). Также были рассмотрены региональные аспекты экологических провоцированных непсихотических психических расстройств. Впервые была исследована клиническая динамика психических нарушений у ликвидаторов в различные периоды после катастрофы (через 5, 10 и 20 лет). Получены приоритетные данные по клинической структуре непсихотических психических расстройств в зависимости от профессиональной принадлежности. У всех ликвидаторов аварии на ЧАЭС были выявлены непсихотические психические расстройства органического регистра, со значительным преобладанием более тяжелых нарушений (энцефалопатического уровня и органических расстройств личности) у ликвидаторов, не имеющих профессиональной подготовки. У данной категории пациентов, в отличие от ликвидаторов групп сравнения, также был выделен клинический вариант (тип) коморбидных социально-стрессовых расстройств. Получены приоритетные данные, свидетельствующие о преобладающей значимости факторов радиационной аварии на начальных этапах формирования и течения непсихотических психических расстройств (этапы предболезни и реакций); социально-психологических (профессиональная^ подготовленность к работе с радиацией, семейная и профессионально-средовая адаптация) и соматических факторов на последующих этапах динамики психических расстройств. Обнаружено, что прямая корреляция- между выраженностью радиационного воздействия и иммунологическими нарушениями у ликвидаторов с непсихотическими психическими расстройствами сохраняется на всех этапах их течения, но связь тяжести психических расстройств с дозой облучения в отдаленном периоде катастрофы утрачивается.

Полученные данные являются методологической основой для разработки дифференцированных реабилитационных комплексов и программ реабилитации. Разработана структура и организован Центр экологических проблем психического здоровья для изучения и лечения экологически спровоцированных психических расстройств. Выраженность иммунологических нарушений и социальные показатели (социальная адаптация, социальная активность) могут быть использованы в качестве прогностических критериев течения психических расстройств у ликвидаторов и оценки эффективности проводимой реабилитации.

Практическая значимость. Результаты исследования непсихотических психических расстройств у ликвидаторов аварии на ЧАЭС помогут оптимизировать работу медицинских служб, оказывающих лечебно-профилактическую помощь ликвидаторам аварии на ЧАЭС. Разработанные и внедренные в клини

10 ческую практику дифференцированные программы реабилитации и индивидуализированные реабилитационные комплексы позволят повысить эффективность помощи пациентам, подвергшимся воздействию малых доз радиации и позволят улучшить качество жизни ликвидаторов аварии на ЧАЭС с непсихотическими психическими расстройствами. Ведущую роль среди данных реабилитационных мероприятий имели психотерапевтический, психофармакологический и иммунокоррегирующий комплексы реабилитации. На основе полученных данных разработаны практические рекомендации для психотерапевтической работы с ликвидаторами и комплексного использования психофармакотерапии на различных этапах реабилитации, а также с членами их семей.

Внедрение результатов исследования; Результаты проведенного^ исследования включены подготовку клинических ординаторов и аспирантов на базе НИИ ПЗСО РАМН. Программы реабилитации ликвидаторов аварии на Чернобыльской АЭС с непсихотическими.психическими расстройствами внедрены в клиническую практику на базе клиники НИИ* ПЗ СО! РАМН; ТОКПБ, амбула-торно-поликлинических учреждений г. Томска и Томской области, областного организационно-методического и реабилитационного центра (ООМРЦ) «Чернобыль». Издано пособие для врачей «Клинические и реабилитационные аспекты пограничных нервно-психических расстройств у лиц, подвергшихся воздействию радиации».

Апробация работы.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на II Международном симпозиуме «Контроль и реабилитация окружающей среды», Томск - 2000; XIII Съезде психиатров России, Москва - 2000; II Международной научно-практической конференции «Медицинские и экологические эффекты« ионизирующего облучения», Северск-Томск - 2003; III Международной научно-практической конференции «Медицинские и экологические эффекты ионизирующего облучения», Северск-Томск - 2005; Отчетной сессии ГУ НИИ ПЗ «Актуальные вопросы психиатрии и наркологии», Томск - 2005; Конференции с международным участием «Актуальные аспекты психосоматических исследований», Томск - 2005; Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы клинической, социальной и военной психиатрии» - Санкт- Петербург, 2005; Региональной научно-практическая конференции «Современные технологии психиатрического и наркологического сервиса». - Томск, 2006; IV Международной научно-практической конференции «Медицинские и экологические эффекты ионизирующего излучения» - Томск, 2007; межрегиональной научно-практической конференции «Вопросы охраны психического здоровья, обеспеченности доступности и качества психиатрической помощи» - Барнаул-Томск, 2007; Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы медицинской и социальной реабилитации граждан, подвергшихся воздействию радиации». - Томск, 2008; II Всероссийской конференции с международным участием «Современные проблемы биологической психиатрии и наркологии» - Томск, 2008; VI Международной конференции' «Последствия Чернобыльской катастрофы: оценка медицинских, экологических, социально-психологических и экономических рисков», - Украина, Киев, 2008; Междисциплинарной региональной научно-практической конференции с международным участием «Психические расстройства в общеврачебной практике» - Томск, 2009; региональной научно-практической конференции «Проблемы комплексной реабилитации инвалидов, пути решения» - Томск, 2009; XIV научной отчетной сессии НИИ ПЗ СО РАМН «Актуальные вопросы психиатрии и наркологии» -Томск, 2009; на ученом совете НИИ ПЗ СО РАМН - Томск, 2009; V Международной научно-практической конференции «Медицинские и экологические эффекты ионизирующего излучения». - Томск, 2010.

Публикации результатов исследования: по материалам диссертации опубликовано 61 печатная работа, в том числе 12 статей в центральных резензируе-мых журналах. Список публикаций приводится в конце автореферата.

Личный вклад соискателя. Все пациенты обследованы лично соискателем, катамнезтическое наблюдение составило от 3 до 23 лет.

Объем и структура диссертации. Содержание диссертации изложено на 350 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследования, заключения, выводов, списка использованной литературы, приложений. Библиографический указатель литературы включает 466 источник, в том числе 133 иностранных.

ВЫВОДЫ

1. У всех ликвидаторов аварии на ЧАЭС, жителей Томской области были выявлены психические расстройства органического регистра. В 47,94% наблюдений (257 пациент) диагностировано органическое астеническое расстройство, в 14,74% (79 человек) органическое аффективное, в 2,60 % (14) органическое тревожное, в 34,70 % (186) органическое расстройство-личности. Коморбидные психические расстройства: у 73 ликвидаторов (13,62%) выявлены расстройства личности, у 7, 09% - расстройства адаптации (38 пациентов); у 2,24% (12 наблюдений) депрессивные нарушения, у 191 (3,54%) - ГГГСР, у 46 ликвидаторов (8,58 %) - «Стойкие изменения личности после переживания катастрофы» (Р62.0.). У ликвидаторов не имеющих профессиональной подготовки к работе с источниками радиации выявлен более высокий удельный вес тяжелых психическими расстройств (органические расстройства личности и нев-розоподобные расстройства с сформировавшимся психоорганическим синдромом), болезненность составила в основной группе 39,39 и 42,42 на 100 человек, в группах сравнения (профессионально подготовленные ликвидаторы) соответственно 9,46 и 4,69 на 100 (Р<0,01). ПТСР и стойкие изменения личности после переживания катастрофы выявлялись только у ликвидаторов основной группы. У всех ликвидаторов психические нарушения и соматические заболевания протекают на фоне вторичного иммунодефицита. Более выраженные психические, соматические и иммунологические нарушения наблюдаются у ликвидаторов, работавших в зоне аварии в 1986 году.

2. Генез психических нарушений у ликвидаторов обусловлен комплексом негативных факторов: преморбидные (до аварийного периода), факторы аварийной ситуации и вторичные, постчернобыльские влияния всей проблемной медико-социальной ситуации на здоровье данных пациентов. Среди преморбидных факторов наибольший вклад вносил производственный фактор (профессиональная подготовка, повышающая психологическую устойчивость к факторам аварии) и биологические факторы (черепно-мозговые травмы, соматические заболевания, алкоголизации, конституционально-биологические факторы).

3. Основные факторы аварийной ситуации, способствующие формированию психических нарушений: год участия в работах на ЧАЭС, продолжительность набора дозы облучения в течение рабочего дня, зафиксированная доза радиации за период работы, нарушения техники безопасности, характер первичной реакции на облучение. Факторы постчернобыльского периода: время начала и последовательность реабилитационных мероприятий, биологические и соматическое факторы, социально-стрессовые влияния и социальная адаптация.

4. Выделены особенности радиационного стресса, способствующие его слиянию с факторами нерадиационной природы и позволяющие действовать в течении длительного времени после аварии: субъективный вневременной характер восприятия облучения, недифференцированный невидимый характер радиационной опасности, невозможность оценить ее степень и продолжительность, отсутствие объективных критериев оценки нанесенного вреда здоровью, наличие информационных (СМИ) повреждающих факторов. Данные особенности радиационного стресса формируют условия, при которых негативные последствия других воздействий (например, соматических или экзогенно-органических), приписываются влиянию радиации, потенциальный риск воспринимается в качестве неминуемого, а нейтральные влияния оцениваются как повреждающие.

5. Особенностью психических нарушений у ЛА является постепенное включение в патологический процесс практически всех систем организма, сочетание коморбидных психических и множественных соматических расстройств. Для клинической динамики характерно прогредиентное этапное течение психических расстройств; - от астенических реакций с постепенным присоединением неврозоподобных и психопатоподобных нарушений. На поздних этапах клинической динамики психических заболеваний формируется общеог-раническое снижение личности.

6. Выделено три основных клинических варианта непсихотических психических расстройств органического регистра:, неврозоподобный (50,56%), психопатоподобный (34,70%), аффективный- (14,74%). И три типологических варианта, характеризующихся наличием устойчивых облигатных коморбидных нарушений, влияющих на патогенез, феноменологию и клиническую динамику психических расстройств: психосоматический (95,15%); посттравматический (социально-стрессовый) (12,13%), и аддиктивный (24,81%).

7. Разработанные принципы, поэтапной комплексной реабилитации (этап медицинской реабилитации (восстановительный); медико-социальный этап; этап ресоциализации (социальной поддержки и активации)); с использованием психопрофилактического, психотерапевтического, психофармакологического, иммунореабилитационного, лечебно-физкультурного и физиотерапевтического дифференцированных реабилитационных комплексов позволили повысить качество лечебно-профилактической и медико-социальной помощи ликвидаторам аварии на ЧАЭС с непсихотическими психическими расстройствами. Они были реализованы в виде 7 дифференцированных реабилитационных программ у 311 ликвидаторов аварии на ЧАЭС с данными психическими нарушениями и получены следующие результаты: у 108 пациентов (34,73 %) к моменту выписки квалифицировано практическое выздоровление с необходимостью проведения эпизодических профилактических мероприятий (шкала "В"); у 189 пациентов (60,77%)неполное выздоровление (с наличием отдельных симптомов органического спектра, нейрофизиологических сдвигов; шкала "С"); у 14 пациентов (4,5%) незначительное выздоровление с послаблением клинической симптоматики, некоторым выравниванием нейрофизиологических параметров и частичным восстановлением социально-трудовой адаптации (шкала "Д"). Катамнестическое наблюдение выявило невысокую устойчивость результатов реабилитационных мероприятий. В 11,58% случаев наблюдений отмечалась стабилизация состояния (соответствовало шкале «В»), у 36,66% пациентов в течение года наблюдалось постепенное нарастание симптоматики, однако не достигающее первоначальной (шкала «С»). В остальных случаях отмечалось прогредиентное течение заболеваний.

8. Выявлены факторы, способствующие снижению эффективности и устойчивости реабилитации: прерывание и фрагментарность реабилитационных мероприятий на амбулаторном этапе; психогении и обострения соматических заболеваний; социальное неблагополучие, а также рентные установки. Данные обстоятельства требуют усиления психотерапевтического сопровождения реабилитационных мероприятий на всех этапах их проведения. Уровень социальной адаптации и его изменения в ходе терапии является прогностическим маркером эффективности реабилитационных мероприятий и важной составляющей для разработки и коррекции реабилитационных мероприятий для ликвидаторов.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Радиационные катастрофы имеют начало, но не имеют конца (Румянцева Г.М., 2007). Последствия данных техногенных катастроф могут проявляться в течение продолжительного времени, их негативные психологические влияния постепенно начинают распространяться не только на население пострадавших территорий и ликвидаторов последствий аварии, но и на все более широкие слои населения, усиливая социальное напряжение в обществе, поддерживая радиотревожность и другие экологические страхи. Изучению проблемы психических расстройств у ликвидаторов посвящено большое количество исследований человека (Александровский Ю.А., 1988; Семке В.Я., 1995, 2009; Нягу А.И., 1998; Краснов В.Н. с соавт., 1993, 2008; Малыгин В.Л., Цыганков Б.Д., 2005; Румянцева Г.М., 2007, 2010, 2011; П. П. Балашов, В. А. Буйков, В. В. Колмогорова, 2009; Сединина Н.С., 2009; Соркин В.В., 2009), несморя на различие взглядов на природу и систематику развившихся у ликвидаторов психических расстройств, все авторы отмечают продолжающееся ухудшение состояния психического здоровья данных пациентов. Несмотря на то, что после Чернобыльской аварии прошло более 25 лет, исследования в области экологической пси-хиарии, направленные на изучение клинической динамики, этиопатогенеза, разработку и совершенствование реабилитационных и профилактических мероприятий при экологически спровоцированных психических нарушениях становятся все более актуальными.

Нарушение процесса психической адаптации влечет за собой развитие нервно-психической патологии, которая при отсутствии адекватной медико-социальной помощи имеет тенденцию к хронизации. Это, в свою очередь, приводит к дальнейшему углублению нарушения адаптации во всех сферах жизнедеятельности (Александровский Ю.А., с соавт., 1985, 2004; Краснов В.Н. с со-авт., 1993, 2008; Малыгин В.Л., Цыганков Б.Д., 2005; Румянцева Г.М., 2007, 2010, 2011; Сединина Н.С., 2009; Семке В.Я. с соавт., 1995, 1994, 2007 и др.) и, в том числе, производственной. Сказанное выше обусловливает актуальность изучения структурно-динамических аспектов пограничных нервно-психических расстройств у участников ликвидации последствий аварии на ЧАЭС, деятельность которых проходила в экстремальных и субэкстремальных условиях, связанных с воздействием целого ряда повреждающих факторов (прежде всего малых доз радиации), а также разработки методов и организационных форм их профилактики, особенно на ранних этапах формирования и динамики ПНПР.

Целью данной работы являлось клинико-психопатологическое исследование непсихотических психических расстройств у ликвидаторов аварии на Чернобыльской АЭС, проживающих в условиях экологического неблагополучия Сибири с последующим клинико-динамическим анализом и разработкой дифференцированных реабилитационных и психопрофилактических программ. Объектом исследования послужили популяции ликвидаторов аварии на Чернобыльской АЭС, мужчин, проживающих в городе Томске (основная группа), Се-верске (группа сравнения п1), которая состояла из ликвидаторов, работников СХК, профессионально подготовленных к работе с источниками радиации), и группа сравнения п 2, состоявшая их работников аналогичных СХК радиационных производств, расположенных в европейской части России со схожими социальными и возрастными характеристиками.

Сплошное клинико-эпидемиологическое исследование ликвидаторов аварии на Чернобыльской АЭС позволило в отдаленном периоде после катастрофы (через 20 лет) выявить у всех ликвидаторов сравниваемых групп непсихотические психические расстройства органического регистра, с преобладанием в их структуре удельного веса в основной группе Органических расстройств личности (соответственно в 61,85%, 9,46% и 4,69% случаев); в группах сравнения органических эмоционально-лабильных расстройств (21,34% в основной группе; 75,68% в группе сравнения п1; и 79,69% в группе п2). В основной группе выявлялись более тяжелые органические расстройства (органические расстройства личности и энцефалопатические варианты психхорганического синдрома выявлялись в 6 - 10 раз чаще, чем в группах сравнения).

Во всех группах ликвидаторов отмечены более высокие показатели болезненности более тяжелыми вариантами психических расстройств у рабочих по сравнению с инженерно-техническим персоналом, и преобладание органических расстройств личности энцефалопатических нарушений в старших возрастных группах. У части пациентов выявлялись коморбидные органическим расстройствам психические заболевания, ПТСР и стойкие изменения личности после переживания катастрофы (социального характера) были выявлены только у пациентов основной группы (1,94 и 21,98 на 100 пациентов); В основной группе выявлена большая распространенность органических расстройств личности в субпопуляции ликвидаторов, командированных на ликвидацию аварии в 1986 году по сравнению с 1987 (84,42 и 35,3 на 100 представителей каждой подгруппы (Р>0,05)), с преобладанием выраженных психоорганических и патохарактероло-гических расстройств. Органические эмоционально-лабильные расстройства достоверно чаще встречались у ликвидаторов, призванных в 1987 году. Выявлены особенности клиники непсихотических психических расстройств у ликвидаторов: наличие в подавляющем большинстве случаев физиогенной астении (92,0%), выраженных и быстрое прогрессировавших мнестических нарушений (82,5%) (от преходящих незначительных на начальных этапах течения до психоорганического синдрома (28%)), быстрое формирование несвойственных больному патохарактерологических образований (72,0%) с преобладанием в их структуре дистимико-ипохондрических расстройств (67,5%), специфических оссалгий (боли по ходу костей, усиливающиеся в покое и в ночное время (74,5%),.

Астенические проявления характеризовалась сочетанием выраженных симптомов психической и физической истощаемости. Астенические нарушения наблюдались в виде умственной истощаемости при минимальных интеллектуальных нагрузках (86,19%); быстрой утомляемости, нарастающей физической слабости при незначительных физических нагрузках (93,65%).

Аффективные нарушения отмечались в виде неустойчивости настроения, гипотимии и эмоциональной лабильности (93,65%); реже (69,40% случаев) — в виде депрессивной симптоматики и снижения настроения с недовольством и раздражительностью (дистимии). Депрессивная симптоматика была незначительно или умеренно выраженной и нозологическое значение имела в 15,74% случаев.

Многочисленной группой были патохарактерологические нарушения (67,54% наблюдений). Было характерно появление дистимико-эксплозивных, ипохондрических, дистимико-ипохондрических и истеро-ипохондрических реакций в конце этапа астенических нарушений. В последующем отмечалось их нарастание в период церебрастенических и психопатоподобных расстройств и ослабление с постепенным сглаживанием на этапе прогрессирования психоорганического синдрома.

В ходе изучения клинической динамики выявленных неврозоподобных и психопатоподобных расстройств у ликвидаторов было выявлено, что формированию у пациентов общеорганического снижения личности предшествовал развивающийся- на фоне стойких церебрально-органических нарушений патоха-рактерологический сдвиг, приводящий изменению преморбидной структуры личности и изменению качества и механизмов социальной (семейной и производственной) адаптации. Их частота объясняется не только Чернобыльским стрессом и интоксикационно-радиационным поражением мозга в результате воздействия малых доз радиации, но и связано с региональными экологическими влияниями, и влиянием комплекса неблагоприятных социально-стрессовых факторов. Авария, произошедшая на СХК в 1993 году, не привела к серьезному экологическому ущербу, однако у большинства ликвидаторов основной группы (74,13%) в течение 6 месяцев после данного события произошло значительное ухудшение их психического и соматического состояния (в группах сравнения не зафиксировано). Данный период времени характеризовался ростом радиотревожности, этому способствовали социально-экономические и политические преобразования в стране, ухудшающееся соматическое состояние ликвидаторов, опасения за здоровье потомства, информационная агрессия СМИ. Пси-хотравмирующие ситуации выступали в роли факторов, приводящих к декомпенсации уже имеющихся экзогенно-органических нарушений (Семке В.Я., 1997).

По нашим наблюдениям, у ликвидаторов основной группы выявлялась симптоматика, свидетельствующая о наличии интенсивных психотравмирую-щих переживаний, соответствующая критериям ПТСР, и «Стойкого изменения личности после переживания катастрофы». Однако само- восприятие радиационной угрозы ликвидаторами она имела свою специфику. Согласно результатам наших наблюдений профессионально неподготовленные лица в подавляющем большинстве случаев (98,05%) испытывали травматические переживания, связанные с угрозой облучения и с субъективной оценкой его последствий. У большинства ликвидаторов (386 наблюдений - 83,55%) данные психотравми-рующие переживания появились не в момент проведения работ по ликвидации последствий аварии, ретроспективно, значительно позже под влиянием СМИ и нарастающих медико-социальных проблем. В момент пребывания в Чернобыле они недооценивали степень опасности для жизни и здоровья (в основном в связи с отсутствием объективной информации), о чем свидетельствует распространенность нарушений правил техники безопасности и употребления в пищу загрязненных продуктов (до 57% пациентов основной группы). Затем данный дефицит под влиянием СМИ был «устранен» («информационная агрессия») с одновременным возникновением недоверия к официальным источникам информации и повышением радиотревожности. Ретроспективно произошла переоценка имевших место в прошлом событий.

Нами проведен анализ последствий «радиационного стресса». Согласно нашим наблюдениям, восприятие экологической опасности в условиях воздействия малых доз радиации, зависело не от реальной угрозы, а от субъективного представления о ней. Восприятие травматического стресса у ликвидаторов аварии на ЧАЭС отличалось от восприятия травматических ситуаций другой природы (войны, землетрясения, катастрофы) тем, что пострадавшие не воспринимали угрозу такого воздействия непосредственно с помощью органов чувств, и, следовательно, не могли оценить реальность, величину (степень) угрозы, ее продолжительность во времени и пространстве, что создавало предпосылки для пролонгации травматических переживаний на неопределенное время, их расширение и углубление за счет слияния с любыми другими источниками тревоги и других негативных эмоций и ощущений.

Психогенные механизмы часто играют роль "триггера" в возникновении пограничной патологии, а в дальнейшем, по мере прогрессирования заболевания ведущую роль начинают приобретать экзогенные и конституционально-биологические факторы, т.е., по мере перехода пограничных состояний к затяжному течению, роль психогенного фактора в патогенезе заболевания постепенно снижается, с одновременным повышением значения внутренних сано- и патогенетических механизмов (Семке В.Я., 1987).

Клинико-динамическое изучение показало своеобразие течения психических расстройств у ликвидаторов. Их особенностью являлась ранняя хронизация с присоединением уже на ранних этапах течения разнообразных нейросомати-ческих и иммунологических расстройств, органической окраски симптоматики, клинически выражавшаяся в преобладании диэнцефалоподобных, вегето-сосудистых, дистимических, цефалгических и интеллектуально-мнестических расстройств (в виде гипомнезии, сужении словарного запаса, трудности сосредоточения, быстрой истощаемости при незначительной умственной нагрузке, с неравномерным темпом работы). Их происхождение было обусловлено не только радиационным воздействием, но и присоединением прогрессирующих соматических заболеваний, экзогенно-органические, психогенные и социально-стрессовые влияния, нарастающее социальное неблагополучие, несвоевременное начало реабилитационных мероприятий, приводящие к истощению саноген-ных ресурсов организма. Это приводило к образование психогенносоматогенного и психопатических циклов, усиливающих тенденцию к нарастанию и утяжелению симптоматики.

Для клинической динамаки психических расстройству было характерно прохождение 4 этапов: начального (предболезнь - период, начинающийся с момента воздействия повреждающего фактора и заканчивающийся структурированием клиники неврозоподобных реакций; инициальный период (неврозоподобные и психопатоподобные реакции); подострый период (неврозоподобные и психопатопобобные состояния); пограничные расстройства с затяжным течением (неврозоподобные и психопатоподобные развития и расстройствах общеорганическим снижением личности). На заключительной стадии заболевания происходило постепенное стирание границ между отдельными вариантами и нозологическими формами. На первый план выступали прогрессирующие церебрально-органические нарушения.

Начальные проявления психических расстройств у ликвидаторов (предболезнь) выявлялись при анализе анамнестических сведений, так как данный этап в основной группе наблюдался в течении первых пяти лет после катастрофы. Клинически они были представлены в основной группе тремя вариантами: астенический вариант (52,73%); дистимический вариант (10,91%); сомато-веге-тативный вариант (29,09%), смешанные варианты (7,27%) .

У ликвидаторов аварии на Чернобыльской АЭС с непсихотическими психическими расстройствами были выявлены устойчивые к терапевтической коррекции иммунологические нарушения со снижением фагоцитарной активности лимфоцитов, повышением количества циркулирующих иммунных комплексов, которые соответствовали по выраженности тяжести диагностируемой психической и соматической патологии. Наиболее выраженными они были у ликвидаторов, командированных в Чернобыль в 1986 году, у пациентов, у которых были зафиксированы дозы облучения более 10 Бэр.

Данные иммунологические нарушения сохранялись на всех этапах клинической динамики психических заболеваний, причем, если связь выраженности психических расстройств с первоначальным радиационным воздействием постепенно утрачивается, корреляции с иммунологических нарушений и радиационных факторов сохраняются и в настоящее время.

Нами описаны клинико-диагностические критерии перехода подострых психических расстройств в затяжные: нарастание полиморфизма психопатологических проявлений, сочетающегося с иммунологическими дисфункциями; высокий удельный вес астенической симптоматики; появление ау-тохтонного характера аффективных расстройств; ипохондрическая перестройка (сдвиг) личности; включение психогенно-соматогенного и психопатического циклов; повышение уровня личностной тревожности и психической ригидности; более сжатые сроки перерастания реакций и состояний в развития; появление выраженных и прогрессирующих- интеллектуально-мнестических нарушений (связанных с присоединением сосудистого поражения ЦНС), снижение уровня социальной активности и уменьшение адаптационных возможностей; стойкость и малая обратимость расстройств, наряду со слабой податливостью терапевтическим воздействиям. При-затяжном течении психических расстройств у ликвидаторов аварии на Чернобыльской АЭС утрачивалась зависимость клинической симптоматики от воздействия внешних факторов, и все более определялась внутренними сано- и патогенетическими механизмами, а это, в свою очередь, требовало качественно новых подходов в вопросах терапии психических нарушений у ликвидаторов.

Выделено три основных клинических варианта непсихотических психических расстройств органического регистра: неврозоподобный, психопатопо-добный, аффективный; кроме того, было выделены три типологических варианта, характеризующихся наличием устойчивых коморбидных психических и психосоматических нарушений, влияющих на патогенез, феноменологию и клиническую динамику психических расстройств: психосоматический; психотравматический (посттравматический и социально-стрессовый и аддиктивный). В основной группе выявлено значительное преобладание всех типологических вариантов, посттравматический вариант в группах сравнения не зафиксирован, что объяснимо спецификой профессионального отбора работников предприятий ядерной энергетики и наличием специальной подготовки к работе в экстремальных условиях, включающих аварийные ситуации.

При анализе катамнестических сведений (рассматривались случаи от 3 до 22 лет) были выделены четыре основных варианта течения непсихотических психических расстройств у ликвидаторов: быстро прогрессирующий, волнообразного течения (рекуррентный), медленно прогрессирующий и стабильного течения (без отрицательной динамики психического здоровья). Варианты рег-редиентного течения психических расстройств у ликвидаторов ни в основной группе, ни в группах сравнения зафиксированы не были, отмечались лишь периоды устойчивого улучшения состояния (стабилизации) продолжительностью до 3 лет, чаще наблюдающиеся в группах сравнения, отнесенные нами к наиболее благоприятному варианту стабильного течения.

Анализ ресурсов личности и структуры и закономерностей формирования и течения экологически спровоцированной психической патологии с позиции экологической психиатрии и валеопсихологии, позволяет разрабатывать индивидуально ориентированные реабилитационные программы, определять тактику и стратегию реабилитационных вмешательств и оценивать их прогноз и эффективность. Для реализации задач реабилитации были разработаны психопрофилактический, психотерапевтический, психофармакологический, иммуно-реабилитационный, лечебно-физкультурный и физиотерапевтический реабилитационные комплексы. В практической работе они применялись в виде 7 дифференцированных индивидуальных реабилитационных программ, т.е. определенных взаимодополняющих комбинаций отдельных составляющих указанных комплексов, формируемых в зависимости от степени выраженности и специфики выявленных у обследуемых ликвидаторов различных типов патологических нарушений. Разработанная нами система реабилитационных мероприятий для ликвидаторов аварии на Чернобыльской АЭС предусматривала три последовательных, взаимопереходящих друг друга этапа реабилитации, на каждом из которых использование данных реабилитационных комплексов имела свои особенности: I. Этап медицинской реабилитации (восстановительный); II. медикосоциальный этап; III. этап ресоциализации (социальной поддержки и активации). Организационной формой для проведения реабилитации ликвидаторов аварии на ЧАЭС был Центр экологических проблем Психического Здоровья. Функции Центра: научно-исследовательская, лечебно-диагностическая, консультационно-методическая, реабилитационная, а также учебно-методическая работа.

Этап медицинской реабилитации фактически представлял собой восстановительное лечение и включал в себя мероприятия вторичной профилактики непсихотических психических расстройств у ликвидаторов. Реализовывался данный этап в основном на базе отделения пограничных состояний клиники НИИПЗ СО РАМН, во время обследования и прохождения курса стационарного лечения. На данном этапе проводились сочетанные лечебные и психосоциальные интервенции (вмешательства). Психосоциальные и психотерапевтические мероприятия осуществлялись после перехода пациентов с кризисного на базисный этап терапии (В.Я. Семке, с соавт. 1994, 1995), и были продолжены на рег-редиентном этапе лечения, а также амбулаторно, после выписки из отделения. Медико-социальный этап реабилитации проходил амбулаторно, после выписки ликвидаторов из отделения пограничных состояний. Осуществлялся он по месту жительства ликвидаторов, с участием врачей Областного организационно-методического и реабилитационного центра (ООМРЦ) «Чернобыль», и медицинских учреждений Томска и области. На этапе ресоциализации еще более возрастала роль психотерапии и психокоррекции. Определяющее значение имел профилактический и превентивный характер реабилитационных мероприятий, конструктивная стимуляция, ресоциализация инвалидов, пациентов с хроническими заболеваниями и ликвидаторов значительно утративших социальные позиции.

Данный клинико-патогенетический и социально ориентированный подход был наиболее оптимальным, и разработанные принципы, теоретические и практические рекомендации могут быть основой для дальнейшего совершенст вования психиатрической, психотерапевтической и медико-социальной помощи не только ликвидаторам аварии на ЧАЭС.

В заключение автор выражает большую признательность и благодарность за постоянное внимание и помощь при выполнении исследований и написании диссертации научному консультанту Заслуженному деятелю науки Российской Федерации, академику РАМН, доктору медицинских наук, профессору Валентину Яковлевичу Семке.