Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Диспластические синдромы и фенотипы как возможный предиктор развития фибрилляции предсердий у больных с ишемической болезнью сердца

На правах рукописи

ДАВТЯН Кристина Усиковна

ДИСПЛАСТИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ И ФЕНОТИПЫ КАК ВОЗМОЖНЫЙ ПРЕДИКТОР РАЗВИТИЯ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ У БОЛЬНЫХ С ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА

14.00.06 - кардиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2009

003473886

Работа выполнена на кафедре пропедевтики внутренних болезней с курсом ухода за терапевтическим больным в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая академии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Земцовский Эдуард Вениаминович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук Татарский Борис Алексеевич

доктор медицинских наук, профессор Шубик Юрий Викторович

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская Медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится 29 июня 2009 года в 13.15 на заседании диссертационного совета Д 208.054.01 при ФГУ «Федеральный центр сердца, крови и эндокринологии имени В. А. Ллмазова» (197341, Санкт-Петербург; ул. Аккуратова, 2).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Федеральный центр сердца, крови и эндокринологии имени В. А. Алмазова»

Автореферат разослан «_»_2009 года

Ученый секретарь диссертационного совета, Доктор медицинских наук

А. О. Недошивин

Список сокращений

АГ - артериальная гипертензия АК - аортальный клапан

АнМПП - аневризма межпредсердной перегородки

АТ, АТ ЛЖ - аномальная трабекула (левого желудочка)

АТАК - асимметр1и трехстворчатого аортального клапана

ВДГК - воронкообразная деформация грудной клетки

ВБНК - варикозная болезнь нижних конечностей

ГЛЖ - гипертрофия левого желудочка

ГМС - гипермобильность суставов

ДЛА - дилатация легочной артерии

ДЛХлж - диагоналыше ложные хорды левого желудочка

ИБС - ишемическая болезнь сердца

КДКГ - килевидная деформация грудной клетки

КМК - кадьциноз митрального клапана

КФ - классифицируемый фенотип ДСТ

ЛА - легочная артерия

ЛЖ - левый желудочек

ЛП - левое предсердие

ЛХлж - ложные хорды левого желудочка

МАС - малая аномалия сердца

МД - миксоматозная дегенерация

ММ ЛВ - мышечные муфты легочных вен

МР - митральная регургитация

МФП - марфаноподобный фенотип

МВ - марфаноидная внешность

ННСТ - наследственные нарушения структуры и функции соединительной НСР - нарушения сердечного ритма

НДСТ - недифференцированная дисплазия соединительной ткани

НКФ - Неклассифицируемый фенотип ДСТ

ОИМ - острый инфаркт миокарда

ПМК - пролапс митрального клапана

ПДС - повышенная диспластическая стигматизация

ПТК - пролапс трикуспидального клапана

СГМС - синдром гипермобильности суставов

СД - сахарный диабет

ССС - сердечно-сосудистая система

ДСТ - дисплазия соединительной ткани

ТК - трикуспидальный клапан

ТП - трепетание предсердий

УЗИ - ультразвуковое исследование

ФП, ПФП - пароксизмальная фибрилляция предсердий

ХСН - хроническая сердечная недостаточность

ЭКГ - электрокардиография

ЭРП - электрофизиологическое ремоделирование предсердий ЭПФ - элерсоподобный фенотип ЭхоКГ - эхокардиография

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Наследственные нарушения структуры и функции соединительной ткани (ННСТ) уже многие десятилетия привлекают внимание врачей и исследователей. Особый интерес проблема ННСТ представляет для клинической кардиологии, поскольку вовлечение сердца и сосудов являются их наиболее частыми и клинически значимыми проявлениями. Все ННСТ принято делить на редко встречающиеся моногенные, имеющие определенный тип наследования и четкую симптоматику, и достаточно распространенные полигенно-мультифакториальные [КадуринаТ.И., Горбунова В.Н., 2009].

За последними в России прочно закрепился термин «недифференцированная дисплазия соединительной ткани» (НДСТ).

Несмотря на возрастающий интерес к проблеме НДСТ, за прошедшие годы так и не удалось разработать единые подходы к диагностике соединительнотканных дисплазий (ДСТ) и достичь единого понимания проблемы. Некоторые авторы считают, что для диагностики ДСТ необходимо учитывать количество внешних проявлений ДСТ (количественный подход) [Мартынов А.И. с соавт., 1996], другие же предлагают определить диагностический вес каждого признака и распознавать ДСТ по сумме набранных баллов (балльная оценка ДСТ) [Нечаева Г.И., 2003].

В подходах к диагностике НДСТ в последние годы произошли существенные изменения. Предложено выделять диспластические синдромы и фенотипы, основанные на общепринятых алгоритмах диагностики [Земцовский Э.В., 2007]. Речь идет, прежде всего, о синдроме пролапса митрального клапана (ПМК), марфаноподобном фенотипе и внешности, элерсоподобном фенотипе и синдроме гипермобилыюсти суставов, диагностика которых проводится по согласованным алгоритмам [Ghent Criteria, 1996; Villefrance Criteria, 1998; Brighton Criteria, 1998, Guidelines VHD, 2006,2007].

Многочисленные исследования, посвященные проблеме НДСТ, дают основания полагать, что у пациентов с признаками НДСТ течение ишемической болезни сердца (ИБС) имеет некоторые особенности [Клеменов A.B., 2005], а различные нарушения ритма и проводимости (НРС) у этой категории пациентов выявляются существенно чаще [Перетолчина Т.Ф., 2003; Форстер О.В., 2004].

Среди наджелудочковых нарушений ритма у пациентов с ИБС одним из самых значимых является фибрилляция предсердий (ФП), на долю которой приходится треть всех госпитализаций по поводу НРС [Barefoot J.C., et al. 2000; Корытников К. 2001; Егоров Д.Ф., с соавт., 2008]. Сегодня ФП считают одним из предикторов развития внезапной смерти [Kalra

L„ et al-, 2000]. По данным многих авторов частота ФП удваивается с каждым десятилетием жизни и составляет у 80-89 летних 9%. [Kanncl W.B., et al., 1998; Miyasaka Y., 2006]. Во Фремингемском исследовании за 30-летний период наблюдения также выявлен рост распространенное™ ФП среди лиц старшего возраста [Wolf PA, et al., 1991; Benjamin EJ, et al., 1995, ACC/AHA/ESC, 2006]. Многочисленные исследования показали, что сердечная недостаточность (СН) у пациентов с ФП развивается в два раза чаще, а показатели годовой госпитальной летальности в два раза выше, чем у пациентов с сохранившимся синусовым ритмом [Phillips К. Л. et al., 2001; Шульман В.А., с соавт., 2005; Hofman, А. et al., 2006].

Однако, несмотря на значительные успехи в изучение причин и механизмов, лежащих в основе пароксизмальной ФП (ПФП), остается неясной роль НДСТ в развитии этих аритмий у лиц старших возрастных групп, а вопросы о распространенности диспластических синдромов и фенотипов и их роли в возникновении аритмий у пациентов с ИБС остаются неизученными.

Таким образом, актуальность изучения распространенности ДСТ, а также влияния малых аномалий сердца на развитие ПФП у лиц старшей возрастной группы с различными диспластическимн синдромами и фенотипами (ДСиФ) не вызывает сомнений. Все это и послужило основанием для проведения нашего исследования.

Цель исследования: оценка распространенности диспластических синдромов и фенотипов и их роли в возникновении пароксизмальной и персистирующей фибрилляции предсердий у больных ишемической болезнью сердца. Задачи исследования:

1. Изучить распространенность внешних признаков дисплазии соединительной ткани и различных диспластических синдромов и фенотипов у больных ишемической болезнью сердца.

2. Рассмотреть клинические варианты пролапса митрального клапана и их роль в развитии пароксизмальной фибрилляции предсердий.

3. Оценить взаимосвязь отдельных признаков дисплазии соединительной ткани и диспластических синдромов и фенотипов с развитием пароксизмов фибрилляции предсердий при ИБС.

4. Изучить роль малых аномалий сердца у пациентов с ИБС в развитии различных нарушений ритма и проводимости, в том числе пароксизмальной фибрилляции предсердий.

5. Исследовать морфофункциональные характеристики сердца у пациентов с ИБС, ассоциированной с различными диспластическими синдромами и фенотипами

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Частота выявления внешних признаков дисплазии не связана с ИБС, а зависит от возраста, при этом частота кожных и сосудистых признаков у лиц старших возрастных групп возрастает, частота выявления суставных признаков снижается, в то время как встречаемость костных признаков дисплазии соединительной ткани остается неизменной. Различные диспластические синдромы и фенотипы выявляются у 34% обследованных лиц старшей возрастной группы.

2. Следует различать два варианта пролапса митрального клапана, диагностированного по ЭхоКГ:

- синдром пролапса митрального клапана, включающий в себя классический (толщина створок 5мм и более) и неклассический (толщина створок менее 5мм, ассоциированный с внешними и висцеральными признаками дисплазии).

- изолированный пролапс митрального клапана (малая аномалия сердца).

Синдром пролапса митрального клапана является самостоятельным предиктором пароксизмальной фибрилляции предсердий при ИБС и стабильном течении стенокардии напряжения.

3. ИБС, ассоциированная с диспластическими синдромами и фенотипами, сопровождается достоверно большей частотой развития сердечных аритмий. «Марфаноидная внешность», равно как и сочетание двух и более костных признаков, следует рассматривать как самостоятельные предикторы развития пароксизмальной и персистнрующей форм фибрилляции предсердий.

4. При полипозиционном ЭхоКГ исследовании в половине случаев выявляются малые аномалии сердца, многие из которых тесно коррелируют с внешними признаками дисплазии и ассоциированы с высокой частотой развития пароксизмов фибрилляции предсердий. Не только синдром пролапса митрального клапана, но и другие диспластические синдромы и фенотипы у пациентов ИБС сопровождаются увеличением размеров корня аорты, левого предсердия и признаками калышноза митрального клапана.

Научная новизна: Продемонстрирована недостаточная информативность кожных и суставных признаков в диагностике дисплазии соединительной ткани у лиц старших возрастных групп и отсутствие взаимосвязи между внешними признаками дисплазии и различными клиническими формами ИБС.

Изучена распространенность различных диспластических синдромов и фенотипов у лиц старших возрастных групп и выявлена их взаимосвязь с пароксизмальной и персистнрующей формами фибрилляции предсердий у пациентов с ИБС.

Выявлена роль синдрома пролапса митрального клапана и других малых аномалий сердца в развитии пароксизмалыюй и персистирующей форм фибрилляции предсердий у больных с ИБС.

Показан вклад различных диспластических синдромов и фенотипов в развитие ремоделирования сердца у больных с ИБС и выявлено достоверное увеличение размеров левого предсердий при ИБС, ассоциированной с различными диспластическими синдромами и фенотипами.

Практическая значимость работы. Продемонстрирована необходимость диагностики различных диспластических синдромов и фенотипов у лиц старших возрастных групп с различными клиническими формами ИБС для оценки риска развития пароксизмальных и персистирующих форм фибрилляции предсердий.

Показана важность ранней диагностики малых аномалий сердца у пациентов с ишемической болезнью сердца, наличие которых, как и наличие пролапса митрального клапана, следует рассматривать как самостоятельный предиктор пароксизмальной формы фибрилляции предсердий у больных ИБС.

Личный вклад автора. Личное участие автора осуществлялось на всех этапах работы и включало планирование и проведение исследований по всем разделам диссертации, формулирование целей и задач, определение объема и методов исследования, статистическую обработку, анализ и обобщение полученных данных. Автором лично обследовано 223 пациентов старшей возрастной группы.

Апробация работы. Основные научные результаты исследования доложены на Всероссийской научно-практнческой конференции с международным участием «Некоронарогенные заболевания миокарда: диагностика, лечение, проблемы профилактики» (Санкт-Петербург, 2008), VIII Международном Славянском Конгрессе по электростимуляции и электрофизиологии сердца «Кардиостим - 2008» (Санкт-Петербург, 2008), VI Международном Славянском Конгрессе по электростимуляции и электрофизиологии сердца «Кардиостим - 2006» (Санкт-Петербург, 2006), Юбилейной научно-практической конференции ОАО «РЖД», посвященной 40-летию кардиологического отделения (2003); опубликованы в сборнике тезисов VII Международного конгресса по электростимуляции и электрофизиологии сердца, тезисах «Современные возможности холтеровского мониторирования (2006); опубликованы две статьи в журналах, входящих в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов изданий, рекомендованных ВАК Минобрнауки России (2008,2009).

Внедрение результатов исследования Результаты исследования внедрены в практическую деятельность отделения терапии Мариинской больницы и отделения

кардиологии больницы Святого Георгия, а также используются в учебном процессе кафедры пропедевтики внутренних болезней с курсом ухода за терапевтическим больным СПбГПМА.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, литературного обзора, описания материалов и методов исследования, собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Полный объем диссертации составляет 145 страницы. Список литературы включает 220 источников литературы, из которых 128 отечественных и 92 зарубежных литературных источника. Работа содержит 24 таблиц и 9 рисунков.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ Материал и методы исследования. Основу работы составили результаты комплексного обследования 223 пациентов (136 мужчин, 87 женщин) в возрасте от 44 до 80 лет. Было обследовано 142 пациента со стабильным течением ИБС, стенокардией напряжения 1-2 ф.к., из которых у 71-го течение ИБС было осложнено пароксизмальной либо персистирующей фибрилляцией предсердий (не менее 1-го эпизода по данным СМ ЭКГ). У второй половины обследованных (71 пациент с ИБС), не отличавшейся от первой по основным параметрам, пароксизмов ФП не выявлялось. Кроме того, обследовано 56 больных с Q-инфарктом (на 714 день от начала ОИМ) и 25 пациентов старшей возрастной группы без ИБС. Средний возраст всех обследованных составил 59,4+7,1 лет. Диагноз ИБС устанавливали на основании комплексного клинического и инструментального обследования, включавшего ЭКГ покоя, СМ ЭКГ, эхокардиографию (ЭхоКГ). Функциональный класс стенокардии напряжения определялся по классификации Канадского сердечно-сосудистого общества (1976). Отсутствие ИБС у 25 пациентов контрольной группы подтверждалось отсутствием клинических проявлений, результатами стресс ЭКГ теста, данными ЭхоКГ и СМ ЭКГ'. В исследование включены лишь пациенты с пароксизмальной и персистирующей формами ФП (далее для краткости - ПФП). Критериями исключения для всех пациентов явились: сахарный диабет, заболевания щитовидной железы, алкогольная кардиомиопатия, пороки сердца, стенокардией покоя, стенокардией Принцметалла, а также наличие инфаркта миокарда в анамнезе. Для пациентов со стабильным течением ИБС критерии исключения явились наличие зон гипо- и акинезии по данным ЭхоКГ покоя, признаки очаговых изменений на ЭКГ покоя.

Для решения поставленных задач были использованы следующие методы исследования: фенотипическое исследование, антропометрия, клиническое исследование, ЭКГ покоя в 12-ти общепринятых отведениях, суточное мониторирование ЭКГ (СМ ЭКГ), ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости и почек, щитовидной

железы, ЭхоДопплерКГ исследование. С учетом возможного развития вторичного ПМК у лиц с ОИМ, оценка распространенности малых аномалий и их взаимосвязи с внешними признаками дисплазии проводилась лишь в группе лиц ИБС и стенокардией напряжения 1-2 ФК. Распространенность внешних фенотипических признаков ДСТ оценивалась в процессе общего осмотра и антропометрии в соответствие с разработанной нами фенотипической картой. Всего во внимание принималось 24 внешних признака дисплазии. С целью выявления ДСТ у лиц старшего возраста и оценки степени ее выраженности использовался алгоритм диагностики диспластическнх синдромов и фенотипов (Земцовский Э.В., 2008). Для оценки влияния возраста на частоту выявления отдельных признаков ДСТ полученные данные сравнивались с результатами обследования 146 лиц молодого возраста (76 юношей, 70 девушек, средний возраст 21,6±7,5 лет). В соответствие с предложенным алгоритмом была проведена группировка всех признаков ДСТ на костные, кожные, мышечные, суставные, глазные, кардиальные, сосудистые и другие висцеральные. Были сформированы группы, соответствующие следующим синдромам и фенотипам: синдром ПМК, марфаноподобный фенотип (МПФ), мафаноидная внешность (МВ), элерсоподобный фенотип (ЭПФ), синдром гипермобильности суставов (СГМС), смешанный фенотип (СФ), неклассифицируемый фенотип (НКФ), повышенная диспластическая стигматизация (ПДС), в т.ч. с преимущественно висцеральными проявлениями (ЛДСв). Проведено сравнение результатов диагностики ДСТ у лиц старшей возрастной группы с помощью двух известных подходов: балльная оценка выраженности ДСТ по Г.И. Нечаевой с соавт. (2003) и распознавание диспластическнх синдромов и фенотипов [Земцовский Э.В., 2009].

Изучение распространенности висцеральных признаков ДСТ осуществлялось при помощи ультразвукового исследования сердца, почек и органов брюшной полости, проводимых на аппарате "Н1ТАСШ-450» и «8опо1те-060-8» в М-, 20 и допплеровском режимах по общепринятой методике [Нелсон Б. Шиллер, Осипов М.А., 2005]. При анализе аномалий соединительнотканного каркаса сердца использовалась рабочая классификация МАС (Гнусаев С.Ф., Белозеров Ю.М.,1997). За митральный пролапс по данным ЭхоДопплерКГ мы принимали выбухание одной и/или обеих створок митрального клапана в полость левого предсердия на 2 мм и более над уровнем митрального кольца по горизонтальной оси в парастернальной позиции с миксоматозной дегенерацией (МД) створок или без нее, с митральной регургитацией (МР) или без нее [АСС/АНА, Вопош К.О. й а!., 2006]. О локализации и характере прикрепления ЛХлж судили, используя методические рекомендации Т.Ф. Перетолчиной (2000). УЗИ органов брюшной полости и почек проводилось по стандартной методике [Митьков В.В. с соавт., 2003]. Исследование каждого пациента было полипозиционным в положении лежа и стоя. СМ ЭКГ проводилось

на программно-аппаратном комплексе «Кардиотехника -4000», ИНКАРТ, Санкт-Петербург, состоявшем из холтеровского трехканального монитора и устройств, обеспечивающих анализ данных ЭКГ и печать отчетов. Время мониторирования составляло 20-24 часа. Мониторирование начинали в утренние часы и проводили в амбулаторных или стационарных условиях. С целью изучение вегетативной дисфункции, оценки «вегетативного портрета» пациента проводилось анкетирование с помощью «Опросника для выявления вегетативной дисфункции», выраженность имеющихся жалоб оценивалась в баллах [Вейн A.M., 1991].

Все полученные материалы обработаны статистическим пакетом NCSS 2000 and PASS 2000. В соответствии с целями и задачами исследования, а также с учетом специфики анализируемых переменных нами выполнялись: построение и визуальный анализ графиков разброса данных; определение типов распределения данных; расчет основных статистических показателей (средние значения, ошибки средних, среднеквадратические отклонения, размах разброса данных); построение и визуальный анализ корреляционных полей связи между анализируемыми параметрами; расчет корреляционных матриц на основе линейной корреляции и непараметрических методов; сравнение изучаемых параметров. Количественные признаки в случае нормального распределения выражались в виде "М±т", где М - выборочное среднее, т - стандартная ошибка среднего. Для сравнения двух независимых групп количественных признаков в случае нормального распределении использовался критерий Стыодента. Связь признаков устанавливалась при помощи коэффициента ранговой корреляции Спирмена.

Результаты исследования 1. Распространенность внешних признаков ДСТ у пациентов старшего возраста с различными формами ИБС. Для изучения распространенности внешних и висцеральных признаков ДСТ у лиц старших возрастных групп было обследовано 223 пациента (133 мужчин, 90 женщин) в возрасте от 44 до 80 лет с разными формами ИБС. В контрольную группу вошли 25 пациентов того же возраста (14 мужчин, 11 женщин) без признаков ИБС. Сформированные группы достоверно не отличались по полу и возрасту. При сравнении распространенности подавляющего числа внешних признаков, которые принято рассматривать как признаки ДСТ [Нечаева Г.И. с соавт., 2003], статистически значимой разницы между частотой выявления этих признаков у пациентов с различными формами ИБС и в контрольной группе нами не выявлено. Это свидетельствует об отсутствии прямой взаимосвязи между ИБС и внешними проявлениями ДСТ.

Таблица 1.

Распространенность внешних признаков ДСТ у больных старшей возрастной группы с

различными формами ИБС.

Внешние признаки ДСТ 1 группа ОИМ+ИБС, стаб.течен п =198набл.-100%. 2 группа Контрольная группа п=25набл.-100%. Достоверность различий

Абс.число %% Абс.число %%

Ранний сколиоз 33 17 2 ^ 8 -

Астеническая грудная клетка 40 20 4 16 -

ВДГК* 36 18 3 12 -

Арковидное небо 23 12 2 8 -

ВБНК* 81 41 9 36 -

Плоскостопие 126 64 12 48 -

Повышенная растяжимость кожи 29 15 2 8 -

Стрии 5 2 2 8 -

Тонкая кожа 22 11 3 12 -

Гипермобильн. суставов 20 10 4 16 -

Где ВБНК - варикозная болезнь нижних конечностей ВДГК - воронкообразная деформация грудной клетки

Вместе с тем, сравнение частоты выявления внешних признаков ДСТ у лиц молодого возраста и у лиц старших возрастных групп показало, что с возрастом увеличивается частота таких признаков как плоскостопие (р<0,01), варикозная болезнь нижних конечностей (р<0,01), повышенная растяжимость кожи (р<0,01), геморрой (р<0,01). Напротив, частота выявления гипермобилыюсти суставов с возрастом уменьшается (р<0,01). Таким образом, полученные данные подтверждают, что с возрастом происходят изменения во всех структурах соединительной ткани и рост частоты выявления таких признаков как плоскостопие, повышенная растяжимость кожи, варикозная болезнь нижних конечностей, тонкая кожа у пациентов старшего возраста может быть связан с инволютивными процессами в организме.

Результаты сравнения двух методов диагностики ДСТ - алгоритма диагностики диспластических синдромов и фенотипов (ДСиФ) и результатов балльной оценки выраженности дисплазии представлены в таблице 2.

Таблица 2.

Сравнительная характеристика двух методов диагностики ДСТ у лиц старшего возраста: алгоритм диагностики диспластических спндромоп и фенотипов и балльная оценка

Диспластические синдромы и фенотипы Балльная оценка диагностики ДСТ

Без ДСТ (до 17 баллов) п=50набл.-100% Маловыраженная форма ДСТ (17-23 балла) п=52набл.-100% Выраженная форма ДСТ (23 балла и выше) п=52набл.-100%

Абс.чис. %% Абс.чис. %% Абс.чис. %%

КФ (п=36) 8 22 14 39 14 39

ПДС*, в т.ч. ПДСв * (п=62) 16 26 27 43 19 31

КГ (п=32) 23 72 9 - -

Как видно из представленной таблицы, использование балльной оценки для диагностики ДСТ сопровождается как ошибками пропуска отдельных синдромов и фенотипов (22% пациентов с КФ были оценены как лица, не имеющие признаков ДСТ), так и гипердиагностикой ДСТ у ряда лиц с ИБС (31% лиц с ПДС были оценены как пациенты с выраженными признаками ДСТ).

Используя алгоритмы диагностики диспластических синдромов и фенотипов [Земцовский Э.В., 2008], мы попытались проанализировать их распространенность среди обследованных пациентов. Особые трудности возникли при оценке ЭхоКГ признаков ПМК, который был выявлен у 26 пациентов с ИБС и стенокардией напряжения (18,3% случаев). Клинический и ЭхоКГ анализ этой группы позволил нам разделить весь массив на две группы:

1 фуппа - синдром ПМК. В эту группу вошли пациенты с классическим ПМК (толщина створок 5мм и более, п=9) и пациенты с неклассическим ПМК (толщина створок менее 5 мм, п=8). Обязательным условием включения пациентов в группу с неклассическим пролапсом было его сочетание с внешними и висцеральными признаками ДСТ.

2 группа - изолированный ПМК, как ЭхоКГ феномен, не сопровождавшийся аускульгативными признаками, митральной регургитацией (МР), а также внешними и висцеральными признаками ДСТ. Такой вариант ПМК расценивался нами как малая аномалия сердца. К этой группе были отнесены 9 пациентов (рис. 1).

□ Классический ПМК 0 Неклассический ПМК РИзолированный ПМК

Рис. 1. Распределение вариантов ПМК выявленных по данным ЭхоКГ.

С учетом внесенных поправок данные о частоте выявления различных дпспласгнческих синдромов и фенотипов среди лиц старших возрастных групп выглядят следующим образом (таблица 3).

Таблица 3.

Частота диспластических синдромов и фенотипов среди лиц старших возрастных групп со

стабильным течением ИБС и стенокардией напряжения

Диспластический синдром или фенотип Частота

п=142 набл.-100% Г %%

Синдром ПМК 17 11,9

Марфаноидная внешность (МВ) 6 4,2

Марфаноподобный фенотип (МПФ) - -

Элерсоподобный фенотип (ЭПФ) 10 7,0

Синдром гипермобилыюсги суставов (СГМС) 3 2,2

Смешанный фенотип (СФ) 6 4,2

Неклассифицируемый фенотип (НКФ) 6 4,3

Повышенная диспластическая стигматизация, в т.ч. с висцеральными проявлениями (ПДС, ПДСв) 62 43,7

Контрольная группа (КГ) 32 22,5

Как видно из представленной таблицы, распространенность различных диспластических синдромов и фенотипов составила чуть более трети четверти всех случаев. К вариантам нормы, соответственно, можно отнести лиц, не имеющих стигм дизэмбриогенеза (контрольная группа) и лиц, имеющих 3-5 диспластических признаков (группа ПДС), которые вместе составили две трети от всех обследованных. 2. Взаимосвязь Г1МК и нарушении ритма и проводимости сердца, и том числе н ПФП, у пациентов со стабильным течением ИБС. Сравнительный анализ клинических данных (характер и частота жалоб) у пациентов с синдромом ПМК и у лиц с изолированным ПМК представлен в таблице 4.

Таблица 4.

Сравнительная характеристика частоты жалоб, нарушений ритма сердца у пациентов с ПМК

Признак ПМК (п=26) Достоверность различий

1 группа Синдром ПМК (п=17 набл.-100%) 2 группа Изолир. ПМК (п=9 табл.-100%)

Кардиалгии 8 (47%) 1 (11%) р<0,05

Сердцебиение, перебои в сердце 13 (76%) 3 (33%) р<0,05

Ьинкоп. и пресинк. состояния 8 (47%) 2 (22%) Р=0,07

Сосудистые нарушения (измен, окраски, онемение конечностей) 9 (53%) 1 (11%) р<0,05

Ср. кол-во жалоб 6±2,2 4±2,0 р<0,05

30 и более НЭ экстрасистол в 1 час 5 (29%) - р<0,05

Ср. кол-во внешних признаков 3,7±!,2 2,1.'Ы,3 р<0,01

Ср. кол-во MAC 4,7±2,2 1,7±2,4 р<0,05

Как видно из таблицы, пациенты 1-ой группы (синдром ПМК), достоверно чаще, чем пациенты с изолированным ПМК предъявляют жалобы кардиалгии (47% и 11%, соответственно, р<0,05), сердцебиения (76% и 33% случаев, соответственно, р<0,05). У них отмечается тенденция к более частым синкоиаяьным и пресинкопальным состояниям (47% и 22% случаев, соответственно р=0,07), достоверно выше среднее количество предъявляемых жалоб (р<0,05), среднее количество внешних признаков ДСТ (р<0,05) и среднее количество малых аномалий сердца (р<0,05). Обращает на себя внимание, что патологическое количество экстрасистол у лиц первой группы выявляется достоверно чаще, чему лиц с изолированным ПМК (29% и 0% случаев, соответственно, р<0,05). Таким образом, полученные данные дают основание рассматривать синдром ПМК, как самостоятельный, прогностически значимый синдром, а изолированный ПМК расценивать как одну из малых аномалий сердца, не имеющую самостоятельного значения.

Анализ частоты ПФП у пациентов с ЭхоКГ признаками ПМК показал, что у лиц с синдромом ПМК частота ПФП достоверно выше по сравнению с частотой ПФП у пациентов с изолированным ПМК и в контрольной группе (88%, 44% и 19% случаев, соответственно) (рис 2).

Синдром ПМК Изолир.ПМК КГ

Рис.2. Частота ПФП у пациентов с ЭхоКГ признаками ПМК.

2. Роль днспластических синдромов и фенотипов в развитии ПФП у пациентов с различными формами ИБС. Анализ нарушений ритма сердца и проводимости у пациентов с ИБС при различных ДСиФ по данным СМ ЭКГ показал, что частота некоторых видов

аритмий у пациентов с классифицируемыми фенотипами достоверно выше, чем в других группах сравнения. Так, частота групповых наджелудочковых экстрасистолий у пациентов с классифицируемым фенотипом (КФ) была достоверно выше, чем у лиц с ПДС и в КГ (р<0,05), частота АВ-блокад, эпизодов пароксизмальной тахикардии у пациентов с КФ достоверно выше, чем в КГ (р<0,05). Частота ПФП у пациентов с КФ оказалась наибольшей и была достоверно выше по сравнению с частотой ПФП у пациентов с ПДС и КГ (63%, 41% и 19% случаев, соответственно, р<0,01). При изучении распространенности ПФП внутри КФ у пациентов с ИБС мы выявили, что у пациентов с синдромом ПМК в 92% случаев выявлялись ПФП, что достоверно выше, чем частота ПФП у пациентов с ЭПФ (28%) и КГ(19%) (р<0,05). Частота ПФП у пациентов с МВ также была заметно выше (р=0,06) по сравнению с частотой ПФП у лиц с ЭПФ и достоверно выше (р<0,05), чем в КГ (67%, 28% и 19% случаев, соответственно) (рис.3).

Рис.3. Частота ПФП у пациентов с ИБС при некоторых диспластических синдромах и фенотипах.

Учитывая, что у пациентов с МВ из внешних признаков ДСТ превалируют костные (4 и более костных признаков, МаИЪп Р., е! а1., 2006), мы попытались изучить взаимосвязь между характером внешних проявлений дисплазии и частотой ПФП, обратив особое внимание на роль костных признаков ДСТ в развитии ПФП.

Сравнение распространенности внешних признаков ДСТ у больных со стабильным течением ИБС в зависимости от наличия или отсутствия ПФП показало, что такие внешние признаки ДСТ, как сколиоз позвоночника, развившийся до 30 лет, воронкообразная деформация грудной клетки (ВДГК), варикозная болезнь нижних конечностей (ВБНК) встречаются достоверно чаще у пациентов ИБС, осложненной ПФП (р<0,05), а «арковидное небо», у пациентов ИБС, осложненной ПФП, встречается в 2,5 раза чаще по сравнению с больными ИБС, протекающей без ПФП (р=0,08). Следует заметить, что достоверные отличия между группами пациентов с ИБС, осложненной и неосложненной ПФП, выявлены именно по частоте костных признаков (КП) ДСТ, что дает основание для предположения о

патогенетическом единстве диспластических изменений опорно-двигательного аппарата, которые принято ассоциировать с фибриллинопатиями, и изменениями соединительнотканного каркаса сердца [Кадурина Т.И. с соавт., 2009]. Было выявлено, что у пациентов с классифицируемыми синдромами и фенотипами достоверно чаще по сравнению с группой ПДС и КГ встречаются такие костные признаки ДСТ, как ВДГК, арковидное небо, астеническое телосложение, «ранний» сколиоз позвоночника, «арахнодактилия» (р<0,05). Напротив, в группах пациентов с ПДС в основном выявляются кожные признаки и признаки, характеризующие слабость связочного аппарата, что лишь подтверждает их связь с инволютивными процессами, прогрессирующими по мере старения. Корреляционный анализ выявил также тесную связь ПФГ1 с ВБНК (р<0,001). Менее тесная линейная корреляция выявлена с ВДГК и «ранним» сколиозом (р<0,05). Исходя из полученных результатов, мы проанализировали частоту ПФП у пациентов с различным количеством костных и кожных признаков. Полученные данные свидетельствуют, что у пациентов с двумя и более КП, пароксизмы ФП выявляются достоверно чаще, чем в случае отсутствия КП (р<0,05), в то время, как частота ПФП не меняется у пациентов с различным числом признаков вовлечения кожи. Данные представлены на рисунке 4.

Рис.4. Частота ПФП у пациентов ИБС в зависимости от количества костных (КП) и кожных (КЖ) признаков.

3. Распространенность MAC и их взаимосвязь с ПФП у пациентов старшей возрастной группы со стабильным течением ИБС.

Анализ распространенности малых аномалий сердца (MAC) у пациентов со стабильным течением ИБС показал, что при полипозиционном ЭхоКГ' исследовании в половине случаев выявляются те или иные MAC, в частности: ложные хорды левого желудочка (ЛХлж) выявляются в 62% случаев, аневризма межпредсердной перегородки (АнМПП) - в 19% случаев, ПМК (изолированный) - в 6,3 % случаев, асимметрия трехстворчатого аортального клапана (АТАК) - 6% случаев. Среди ЛХлж в 43% случаях выявлялось верхушечная локализация, в 39% случаях - поперечно-срединная локализация, в 33% случаев -диагональная локализация хорд. Оказалось, что у пациентов с Q-инфарктом поперечно-

срединная локализация ЛХ выявлялась достоверно чаще по сравнению с пациентами со стабильным течением стенокардии напряжения (61% и 39% случаев соответственно, р<0,01). Последнее обстоятельство дает основание для предположения о возможной взаимосвязи между ЛХлж и развитием ОИМ, хотя убедительного объяснения причин, лежащих в основе более частого выявления ЛХлж у лиц с ОИМ, пока не получено. При изучении распространенности MAC у пациентов со стабильным течением ИБС и их взаимосвязи с ПФП оказалось, что у больных ИБС, осложненной пароксизмами ФП, по сравнению группой больных, у которых течение ИБС не осложнялось ПФП, достоверно чаще выявляются такие малые аномалии сердца как асимметрия трехстворчатого аортального клапана (АТАК 1% и 11 % случаев соответственно, р<0,05), АнМПП (13 и 25%% случаев соответственно, р=0,05). По частоте выявления ЛХлж достоверных различий не получено, однако, у больных ИБС, осложненной ПФП, по сравнению с больными ИБС, без ПФП, среднее количество ЛХлж достоверно выше (2,4+1,9 и 1,3±1,2 соответственно, р<0,001). Наиболее часто выявляется поперечно-срединная и диагональная локализация ЛХ, которые, по единодушному мнению исследователей являются наиболее аритмогенными [Домницкая Т.М., 1988, Онищенко Е.Ф., с соавт 1991, Перетолчина Т.Ф., с соавт., 2000} (таблица 5).

Таблица 5.

Частота выявления MAC у больных ИБС, осложненной ПФП.

ИБС без ФП ИБС и ФП Достоверность

Висцеральные признаки 71набл.-100% 71набл.-100% различий

(MAC) Абс. число %% Абс. число %% Р<

Изолированный ПМК 5 7 4 6 р>0,05

АнМПП 9 13 18 25 р=0,05

АТАК 1 1 8 И р<0,05

ЛХлж 39 55 49 69 р>0,05

Ср.кол-во. ЛХ 1,3+1,2 2,4±[,9 р<0,001

Верхуш. лок. ЛХ 34 48 28 39 р>0,05

Попер-средин. лок. ЛХ 20 28 36 51 р<0,01

Диагон. лок. ЛХ 16 22 31 44 р<0,01

Ср. кол-во MAC 1,6+1,6 3,1+2,2 р<0,001

Таким образом, пол ученные результаты показывают, что такие MAC как АТАК, АнМПП и множественные хорды, особенно поперечно-срединной и диагональной локализации следует рассматривать как предикторы развития ПФП у больных со стабильным течением ИБС.

По данным литературы взаимосвязь между Г1МК и развитием ПФП представляется достаточно очевидной [Kuboki К, et all, 1998; Berbarie RF, 2006; Tanabe К, et all, 2007;

Salvador L, et all, 2008; Salem DN, et all, 2008]. При неблагоприятном течении ПМК нарастание MP приводит к дилатации левого желудочка (ЛЖ) и левого предсердия (ЛП), и способствует развитию ФП, систолической дисфункции ЛЖ и хронической застойной сердечной недостаточности. В то же время, роль других MAC в развитии аритмических осложнений и, в частности ПФП, у больных ИБС, представляется не столь очевидной. С целью поиска взаимосвязей различных MAC, помимо ПМК, с ПФП, нами был проведен анализ частоты ПФП у больных ИБС, после предварительного исключения из группы лиц с классифицируемыми синдромами и фенотипами всех пациентов с ЭхоКГ признаками ПМК (рис. 5).

Рис.5. Анализ взаимосвязи частоты ПФП и количества MAC, после исключения все лиц с ПМК.

Результаты исследования показали, что у лиц с 2 и более MAC частота ПФП составляет 77 % случаев, что достоверно выше по сравнению с частотой ПФП у лиц с I MAC (44%) и с отсутствием MAC (34%) (р<0,05). При сопоставлении сочетаний MAC в группах больных ИБС, осложненной и не осложненной ПФП удалось обнаружить, что две MAC выявлялись у 42%, а три MAC и более у 31% больных с ПФП против 13% и 7% больных без ПФП (р<0,001 и р<0,05, соответственно). У пациентов с единичными MAC в группе лиц без ПФП они в подавляющем большинстве случаев (88%) были представлены клинически незначимыми ЛХ верхушечной локализации. Таким образом, случаи сочетания двух, трех и более MAC достоверно чаще встречаются среди пациентов с ИБС, осложненной ПФП (р<0,05), а полученные данные подтверждают взаимосвязь между разви тием ПФП у больных со стабильным течением ИБС и числом малых аномалий сердца.

Если учесть, что такая взаимосвязь выявлена нами у пациентов, не имевших признаков ПМК и гемодинамически значимой митральной регургитации, то можно заключить, что в развитии ПФП может лежать не столько прямое воздействие митральной регургитации на размеры левое предсердие или воздействие механического стресса пролабирующей створки МК на стенку левого желудочка, сколько системный дефект соединительной ткани, ведущий

к нарушениям ее структуры и функции. При изучение распространенности MAC у пациентов с различными ДСиФ оказалось, что у пациентов с КФ распространенность таких MAC как АнМПП (39%), АТАК (11%) достоверно выше, чем в группе с ПДС и КГ (7% и 0% случаев соответственно, р<0,05).

Таким образом, большое число MAC следует рассматривать как подтверждение существования системного дефекта соединительной ткани сердца.

4. Особенности морфологии и функции сердца у лиц с ИБС и признаками ДСТ.

Принимая во внимание многочисленные данные литературы о взаимосвязи размеров левого ЛП с развитием ФП [The AFFIRM study, 1997; The Framingham heart study, 2001; Tanabe K, et all., 2007; Salvador L., et all., 2008; Salem DN., et all., 2008], а также неоднозначные результаты исследования параметров сердца лиц с ДСТ, мы провели анализ ЭхоКГ данных у лиц старшей возрастной группы со стабильным течением ИБС при различных ДСиФ. Удалось выявить существенные различия некоторых морфометрических показателей (табл. б).

Таблица 6.

Некоторые морфометрические показатели у пациентов с ИБС при различных

диспластических синдромах и фенотипах

Показ. Синдром ПМК («=17) MB (п=6) ЭПФ (п=10) ПДС (п=41) КГ (п=32) Достоверность различий

1 2 3 4 5

ЛП* 44±1,8 42±1,7 41±1,4 41±1,7 40±1,4 р<0,05(1-3, 1-4, 1-5)

ЛП/м2 24± 1,3 23±1,2 22± 1,4 22±1,6 21 ±1,4 р<0,01(1-3,1-4,1-5) р<0,05(2-5)

ДКА* 34±6,8 29±4,8 25±4,6 28±4,5 28 ±5,4 р<0,05(1-3, 1-4, 1-5)

ПЖ* 24±1,9 24±1,7 23±1,5 22±1,6 23±1,6 р=0,07 (1-4, 1-5)

КМК* 5 (52%) 2 (33%) 2 (20%) 4(10%) 4(13%) р<0,05 (1-4, 1-5)

Где: ЛП- левое предсердие. ЛП'ы1 - соотношение размеров ЛП к поверхности п юи(Ш)и тела, ЛА- легочная артерия. ЛКА■ диаметр корня аорты. ПЖ - правый желудочек. ФВ- фракция выброса КМК- ка.шциноу митрального клапана

Как видно из представленной таблицы, у пациентов с синдромом ПМК диаметр корня аорты, размеры ЛП, а также отношение размеров ЛП к площади поверхности тела достоверно выше по сравнению с таковыми у пациентов с ЭПФ, ПДС и КГ (р<0,05). Наибольшая частота КМК также выявлена в группе больных ИБС, ассоциированной с синдромом ПМК (различия достоверны по сравнению с ПДС и КГ р<0,05). Обращает на себя внимание, что морфометрические параметры сердца у пациентов с ПДС практически не отличаются от таковых в контрольной группе. При сравнении размеров ЛП в группах пациентов с КФ, ПДС и КГ, различия выглядят еще более наглядно (рис.6).

пп

Рис. 6. Сравнительная характеристика размеров ЛП у пациентов с различным фенотипом.

Принимая во внимание роль МР в развитии нарушений внутрисердечной гемодинамики при синдроме ПМК и, как следствие, создании предпосылок для дилатации | ЛП, мы провели сравнение результатов определения размеров ЛП в тех же группах после исключения случаев ПМК.

Таблица 7.

Размеры левого предсердия у пациентов с ИБС при различной выраженности ДСТ (после

исключения ПМК). 1

Показатель КФ ПДС КГ Достоверность

п= 19 чел п= 39 чел п=32 чел. различий

ЛП 41,9±1,5 41,4±1,7 40,6±1,5 р<0,01(1-3,2-3)

ЛГ1/м2 22,5±1,3 22,3±1,6 21,5 ±1,4 р<0,01(1-3,2-3)

Полученные данные свидетельствуют о том, что не только пролапс митрального клапана и,

I

связанная с ним, митральная регургитация, вызывают увеличение размеров левого

предсердия. Достоверное увеличение размеров левого предсердия, у пациентов с ИБС, '

I

ассоциированной с другими диспластическими синдромами и фенотипами, дает основание

I

считать, что наследственные нарушения соединительной ткани оказывают влияние на прочность соединительнотканного каркаса сердца у пациентов с больных ИБС.

ВЫВОДЫ

1. Наиболее надежными внешними признаками дисплазии соединительной ткани являются изменения со стороны костной системы. Частота выявления суставных признаков в старших возрастных группах снижается, а частота некоторых кожных признаков возрастает.

2. Различные диспластические синдромы и фенотипы удается выявить у 34 % больных ИБС и стенокардией напряжения 1-2 ФК. I-

3. Следует различать синдром пролапса митрального клапана и изолированный пролапс митрального клапана. Синдром пролапса митрального клапана тесно связан с развитием пароксизмальной и персистирующей форм фибрилляции предсердий.

4. Классифицируемые диспластические синдромы и фенотипы и большинство малых аномалий сердца следует рассматривать в качестве предикторов развития пароксизмальной и персистирующей фибрилляции предсердий у больных ИБС.

5. Для пациентов ИБС, ассоциированной с классифицируемыми диспластическими синдромами и фенотипами характерно расширение корня аорты, увеличение размеров левого предсердия и развитие кальциноза митрального клапана.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1) В протокол обследования пациентов старшего возраста с различными формами ИБС необходимо включать фенотипическое исследование, позволяющее диагностировать диспластические синдромы и фенотипы, которые ассоциируются у больных ИБС с повышенным риском развития сердечных аритмий, в том числе пароксизмов фибрилляции предсердий.

2) Особого внимания при фенотипическом обследовании требуют костные признаки (сколиоз позвоночника, развившийся в молодости, арковидное небо и арахнодактилия), которые часто сочетаются с пароксизмами фибрилляции предсердий.

3) При обследовании больных ИБС необходимо проводить полипозиционное ЭхоКГ исследование для выявления и оценки выраженности и клинической значимости пролапса митрального клапана и малых аномалий сердца, которые также способствуют развитию различных аритмий и, в том числе, пароксизмов фибрилляции предсердий у больных ИБС.

4) Расширение корня аорты, ЭхоКГ признаки кальциноза митрального клапана и дилатация левого предсердия у больных ИБС ассоциированы с пролапсом митрального клапана, другими диспластическими синдромами и фенотипами и множественными малыми аномалиями сердца.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Давтян К.У. О роли дисплазии соединительной ткани в развитии фибрилляции предсердий у больных с острым инфарктом миокарда. /Давтян К.У., Лобанов М.Ю., Земцовский Э.В Л Материалы юбилейной научно-практической конференции «Современные возможности профилактики, диагностики и лечения заболеваний сердечно-

сосудистой системы», посвященной 40-летию основания отделения кардиологии НУЗ Дорожной клинической больницы ОАО «Российские железные дороги» - СПб. - 2003. -С.15-17.

2. Давтян К.У. Фибрилляция предсердий в остром периоде инфаркта миокарда у больных с недифференцированной дисплазией соединительной ткани: новые аспекты патогенеза./ Давтян К.У., Лобанов М.Ю., Земцовский Э.В.// Материалы VI Международного славянского конгресса по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца «Кардиостим» - СПб. - 2006. - С. 55-56.

3. Давтян К.У. Синдром недифференцированной дисплазии соединительной ткани и фибрилляция предсердий. /Лобанов М.Ю., Давтян К.У., Земцовский Э.В.// Материалы VII Всероссийской конференции «Современные возможности холтеровского мониторирования». «Вестник аритмологии»,- Приложение А.- СПб.- 2006 - С.79-80

4. Давтян К.У. Дисплазия соединительной ткани как фактор риска развития фибрилляции предсердий у больных ИБС. /Лобанов М.Ю., Давтян К.У.// Материалы VIII Международного славянского конгресса по элекгростимуляции и клинической электрофизиологии сердца «Кардиостим» - СПб. - 2008. - С. 43.

5. Давтян К.У. К вопросу о диагностике дисплазии соединительной ткани у лиц старшего возраста. Давтян К.У., Лобанов М.Ю./ Артериальная гипертензия. - 2008. - Т14. -№2. - Приложение №1.-С.32.

6. Давтян К.У. Роль наследственных нарушений структуры и функции соединительной ткани в развитии пароксизмов фибрилляции предсердий у больных с ишемической болезнью сердца и стенокардией напряжения. /Давтян К.У., Лобанов М.Ю.// Артериальная гипертензия. -2008. - Т14. - №2. - Приложение №2 - С.5-10.

7. Давтян К.У. Алгоритмы диагностики распространенных диспластических синдромов и фенотипов. Теоретические подходы и практическое применение классификации. /Земцовский Э.В., Реева C.B., Малев Э.Г., Лобанов М.Ю., Беляева Е.Л., Парфенова Н.Н., Вютрих Е.В., Хасанова С.И., Давтян К.У., Тимофеев Е.В.// Артериальная гипертензия. -2009. — Т15. — №2.-С.162-165.

Отпечатано в типографии ООО «АМИГО-ПРИНТ» Подписано в печать 21.05.2009. Формат 143X203 мм. Заказ N5 0562 Печать ризография. Усл. изд. лист 1,10. Тираж 100 экз. Санкт-Петербург, ул. Розенштейна, д. 21, офис 789 тел. (812) 313-95-76

Наследственные нарушения структуры и функции соединительной ткани (ННСТ) уже многие десятилетия привлекают внимание врачей и исследователей. Особый интерес проблема ННСТ представляет для клинической кардиологии, поскольку вовлечение сердца и сосудов являются их наиболее частыми и клинически значимыми проявлениями. Все ННСТ принято делить на редко встречающиеся моногенные, имеющие определенный тип наследования и четкую симптоматику, и достаточно распространенные полигенно-мультифакториальные [49]. За последними в России прочно закрепился термин «недифференцированная дисплазия соединительной ткани» (НДСТ).

Несмотря на возрастающий интерес к проблеме НДСТ, за прошедшие годы так и не удалось разработать единые подходы к диагностике соединительнотканных дисплазий (ДСТ) и достичь единого понимания проблемы. Некоторые авторы считают, что для диагностики ДСТ необходимо учитывать количество внешних проявлений ДСТ (количественный подход) [69], другие же предлагают определить диагностический вес каждого признака и распознавать ДСТ по сумме набранных баллов (балльная оценка ДСТ) [77].

В подходах к диагностике НДСТ в последние годы произошли существенные изменения. Предложено выделять диспластические синдромы и фенотипы, основанные на общепринятых алгоритмах диагностики [46]. Речь идет, прежде всего, о синдроме пролапса митрального клапана (ПМК), марфаноподобном фенотипе и внешности, элерсоподобном фенотипе и синдроме гипермобильности суставов, диагностика которых проводится по согласованным алгоритмам [Ghent Criteria,1996; Villefrance Criteria, 1998; Brighton Criteria, 1998, Guidelines VHD, 2006, 2007].

Многочисленные исследования, посвященные проблеме НДСТ, дают основания полагать, что у пациентов с признаками НДСТ течение ишемической болезни сердца (ИБС) имеет некоторые особенности [53], а различные нарушения ритма и проводимости (НРС) у этой категории пациентов выявляются существенно чаще [85, 86, 87, 113, 114].

Среди наджелудочковых нарушений ритма у пациентов с ИБС одним из самых значимых является фибрилляция предсердий (ФП), на долю которой приходится треть всех госпитализаций по поводу НРС [40, 59, 140]. Сегодня ФП считают одним из предикторов развития внезапной смерти [130, 194, 199, 206]. По данным многих авторов частота ФП удваивается с каждым десятилетием жизни и составляет у 80-89 летних 9%. [130, 184, 191]. Во Фремингемском исследовании за 30-летний период наблюдения также выявлен рост распространенности ФП среди лиц старшего возраста [165, 217]. Многочисленные исследования показали, что сердечная недостаточность (СН) у пациентов с ФП развивается в два раза чаще, а показатели годовой госпитальной летальности в два раза выше, чем у пациентов с сохранившимся синусовым ритмом [199, 121].

Однако, несмотря на значительные успехи в изучение причин и механизмов, лежащих в основе пароксизмальной ФП (ПФП), остается неясной роль НДСТ в развитии этих аритмий у лиц старших возрастных групп, а вопросы о распространенности диспластических синдромов и фенотипов и их роли в возникновении аритмий у пациентов с ИБС остаются неизученными.

Таким образом, актуальность изучения распространенности ДСТ, а также влияния малых аномалий сердца на развитие ПФП у лиц старшей возрастной группы с различными диспластическими синдромами и фенотипами (ДСиФ) не вызывает сомнений. Все это и послужило основанием для проведения нашего исследования.

Цель исследования: оценка распространенности диспластических синдромов и фенотипов и их роли в возникновении пароксизмальной и персистирующей фибрилляции предсердий у больных ишемической болезнью сердца.

Задачи исследования:

1. Изучить распространенность внешних признаков дисплазии соединительной ткани и различных диспластических синдромов и фенотипов у больных ишемической болезнью сердца.

2. Рассмотреть клинические варианты пролапса митрального клапана и их роль в развитии пароксизмальной фибрилляции предсердий.

3. Оценить взаимосвязь отдельных признаков дисплазии соединительной ткани и диспластических синдромов и фенотипов с развитием пароксизмов фибрилляции предсердий при ИБС.

4. Изучить роль малых аномалий сердца у пациентов с ИБС в развитии различных нарушений ритма и проводимости, в том числе пароксизмальной фибрилляции предсердий.

5. Исследовать морфофункциональные характеристики сердца у пациентов с ИБС, ассоциированной с различными диспластическими синдромами и фенотипами.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Частота выявления внешних признаков дисплазии не связана с ИБС, а зависит от возраста, при этом частота кожных и сосудистых признаков у лиц старших возрастных групп возрастает, частота выявления суставных признаков снижается, в то время как встречаемость костных признаков дисплазии соединительной ткани остается неизменной. Различные диспластические синдромы и фенотипы выявляются у 34% обследованных лиц старшей возрастной группы.

2. Следует различать два варианта пролапса митрального клапана, диагностированного по ЭхоКГ: синдром пролапса митрального, включающий в себя классический (толщина створок 5мм и более) и неклассический (толщина створок менее

5мм, ассоциированный с внешними и висцеральными признаками дисплазии).

- изолированный пролапс митрального клапана (малая аномалия сердца).

Синдром пролапса митрального клапана является самостоятельным предиктором пароксизмальной фибрилляции предсердий при ИБС и стабильном течении стенокардии напряжения.

3. ИБС, ассоциированная с диспластическими синдромами и фенотипами, сопровождается достоверно большей частотой развития сердечных аритмий. «Марфаноидная внешность», равно как и сочетание двух и более костных признаков, следует рассматривать как самостоятельные предикторы развития пароксизмальной и персистирующей форм фибрилляции предсердий.

4. При полипозиционном ЭхоКГ исследовании в половине случаев выявляются малые аномалии сердца, многие из которых тесно коррелируют с внешними признаками дисплазии и ассоциированы с высокой частотой развития пароксизмов фибрилляции предсердий. Не только синдром пролапса митрального клапана, но и другие диспластические синдромы и фенотипы у пациентов ИБС сопровождаются увеличением размеров корня аорты, левого предсердия и признаками кальциноза митрального клапана.

Научная новизна:

Продемонстрирована недостаточная информативность кожных и суставных признаков в диагностике дисплазии соединительной ткани у лиц старших возрастных групп и отсутствие взаимосвязи между внешними признаками дисплазии и различными клиническими формами ИБС.

Изучена распространенность различных диспластических синдромов и фенотипов у лиц старших возрастных групп и выявлена их взаимосвязь с пароксизмальной и персистирующей формами фибрилляции предсердий у пациентов с ИБС.

Выявлена роль синдрома пролапса митрального клапана и других малых аномалий сердца в развитии пароксизмальной и персистирующей форм фибрилляции предсердий у больных с ИБС.

Показан вклад различных диспластических синдромов и фенотипов в развитие ремоделирования сердца у больных с ИБС и выявлено достоверное увеличение размеров левого предсердий при ИБС, ассоциированной с различными диспластическими синдромами и фенотипами.

Практическая значимость работы.

Продемонстрирована необходимость диагностики различных диспластических синдромов и фенотипов у лиц старших возрастных групп с различными клиническими формами ИБС для оценки риска развития пароксизмальных и персистирующих форм фибрилляции предсердий.

Показана важность ранней диагностики малых аномалий сердца у пациентов с ишемической болезнью сердца, наличие которых, как и наличие пролапса митрального клапана, следует рассматривать как самостоятельный предиктор пароксизмальной формы фибрилляции предсердий у больных ИБС.

Личный вклад автора.

Личное участие автора осуществлялось на всех этапах работы и включало планирование и проведение исследований по всем разделам диссертации, формулирование целей и задач, определение объема и методов исследования, статистическую обработку, анализ и обобщение полученных данных. Автором лично обследовано 223 пациентов старшей возрастной группы.

Апробация работы. Основные научные результаты исследования доложены на Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Некоронарогенные заболевания миокарда: диагностика, лечение, проблемы профилактики» (Санкт-Петербург, 2008), VIII Международном Славянском Конгрессе по электростимуляции и электрофизиологии сердца «Кардиостим — 2008» (Санкт-Петербург, 2008), VI Международном Славянском Конгрессе по электростимуляции и электрофизиологии сердца «Кардиостим - 2006» (Санкт-Петербург, 2006),

Юбилейной научно-практической конференции ОАО «РЖД», посвященной 40-летию кардиологического отделения (2003); опубликованы в сборнике тезисов VII Международного конгресса по электростимуляции и электрофизиологии сердца, тезисах «Современные возможности холтеровского мониторирования (2006); опубликованы две статьи в журналах, входящих в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов изданий, рекомендованных ВАК Минобрнауки России (2008, 2009).

Внедрение результатов исследования:

Результаты исследования внедрены в практическую деятельность отделения терапии Мариинской больницы и отделения кардиологии больницы Святого Георгия, а также используются в учебном процессе кафедры пропедевтики внутренних болезней с курсом ухода за терапевтическим больным СПбГПМА.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, литературного обзора, описания материалов и методов исследования, собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Полный объем диссертации составляет 145 страницы. Список литературы включает 220 источников литературы, из которых 128 отечественных и 92 зарубежных литературных источника. Работа содержит 24 таблиц и 10 рисунков.

выводы

1. Наиболее надежными внешними признаками дисплазии соединительной ткани являются изменения со стороны костной системы. Частота выявления суставных признаков в старших возрастных группах снижается, а частота некоторых кожных признаков возрастает.

2. Различные диспластические синдромы и фенотипы удается выявить у 34 % больных ИБС и стенокардией напряжения 1-2 Ф.К.

3. Следует различать синдром пролапса митрального клапана и изолированный пролапс митрального клапана. Синдром пролапса митрального клапана тесно связан с развитием пароксизмальной и персистирующей форм фибрилляции предсердий.

4. Классифицируемые диспластические синдромы и фенотипы и большинство малых аномалий сердца следует рассматривать в качестве предикторов развития пароксизмальной и персистирующей фибрилляции предсердий у больных ИБС.

5. Для пациентов ИБС, ассоциированной с классифицируемыми диспластическими синдромами и фенотипами характерно расширение корня аорты, увеличение размеров левого предсердия и развитие кальциноза митрального клапана.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1) В протокол обследования пациентов старшего возраста с различными формами ИБС необходимо включать фенотипическое исследование, позволяющее диагностировать диспластические синдромы и фенотипы, которые ассоциируются у больных ИБС с повышенным риском развития сердечных аритмий, в том числе пароксизмов фибрилляции предсердий.

2) Особого внимания при фенотипическом обследовании требуют костные признаки (сколиоз позвоночника, развившийся в молодости, арковидное небо и арахнодактилия), которые часто сочетаются с пароксизмами фибрилляции предсердий.

3) При обследовании больных ИБС необходимо проводить полипозиционное ЭхоКГ исследование для выявления и оценки выраженности и клинической значимости пролапса митрального клапана и малых аномалий сердца, которые также способствуют развитию различных аритмий и, в том числе, пароксизмов фибрилляции предсердий у больных ИБС.

4) Расширение корня аорты, ЭхоКГ признаки кальциноза митрального клапана и дилатация левого предсердия у больных ИБС ассоциированы с пролапсом митрального клапана, другими диспластическими синдромами и фенотипами и множественными малыми аномалиями сердца. с