Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:Клинико-диагностическое значение разных методов регистрации артериального давления у молодых мужчин 18-27 лет

На правах рукописи

КОБЗЕВ Руслан Юрьевич

4844158

КЛИНИКО-ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ РАЗНЫХ МЕТОДОВ РЕГИСТРАЦИИ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ У МОЛОДЫХ МУЖЧИН 18-27 ЛЕТ

14.01.05 — кардиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 1 ДПР 2011

Москва-2011

4844158

Работа выполнена на кафедре пропедевтики внутренних болезней медицинского факультета Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Российский университет дружбы народов»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Жанна Давидовна Кобалава

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Оксана Андреевна Кисляк доктор медицинских наук, профессор Геннадий Георгиевич Иванов

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университета

Защита диссертации состоится 28 апреля 2011г. в 13 ч. 00 мин. на заседании диссертационного совета Д 212.203.18 в Российском университете дружбы народов по адресу: 117292, г. Москва, ул. Вавилова, 61, ГКБ № 64.

С диссертацией можно ознакомиться в Научной библиотеке Российского университета дружбы народов по адресу: 117198, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая,6

Автореферат разослан «28» марта 2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор ПП.Огурцов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность проблемы.

Современная эпидемиология артериальной гипертонии (АГ) характеризуется ростом частоты первичной АГ в молодом возрасте, связанным с увеличением распространенности потенциально модифицируемых факторов риска АГ - ожирения, низкой физической активности и других.

Максимально точное определение фенотипа АД (нормотония, истинная АГ, скрытая АГ, гипертония белого халата) важно с точки зрения определения риска развития сердечно-сосудистых осложнений и решения вопроса о начале антигипер-тензивной терапии. Основу диагностики АГ у людей старше 18 лет составляет повторное измерение клинического АД в соответствии с методическими рекомендациями, закрепленными в современных руководствах по АГ. Суточное мониториро-вание АД (СМАД) является дополнительным методом оценки уровня АД (ЕОК/ЕОАГ 2007 г, ВНОК/РМОАГ 2008, 2010 г.).

В последние годы в исследовательской и клинической практике появилась возможность оценки артериальной ригидности и центрального (аортального) АД неинвазивными методами, в частности, с использованием аппланационной тонометрии лучевой артерии и преобразованием периферической пульсовой волны в центральную с применением трансформирующей функции. Анализ пульсовой волны позволяет точнее оценивать различия патофизиологических механизмов изолированной систолической АГ (ИСАГ) у молодых и пожилых людей.

Результаты NHANES III показали, что распространенность ИСАГ характеризуется двумя пиками: хорошо известным в пожилом возрасте и в меньшей степени выраженным в возрасте около 40 лет. О высокой частоте ИСАГ в подростковом и молодом возрасте свидетельствуют и данные других исследователей (Кисляк O.A., 2007., Sorof J.M. et al., 2002, Malhon J., 2003, Halsen H. et al, 2006). При этом активно обсуждается феномен «ложной ИСАГ» у молодых - повышение систолического АД в плечевой артерии при нормальном уровне центрального АД вследствие избыточной амплификации пульсовой волны от центра к периферии (Mahmud А, Feely J., 2003). Предполагают, что еще одним механизмом формирования ИСАГ у молодых является высокий сердечный выброс (McEniery С.М., 2005). Однако существенным ограничением исследований в этой области является оценка уровня АД у молодых без достаточного количества повторных клинических измерений и без выполнения суточного мониторирования АД, отсутствие нормативов характеристик центральной пульсовой волны.

В связи с этим изучение клинико-диагностического значения комплекса разных методов оценки АД (клинического измерение, суточное мониторирование и измерение центрального АД) представляется актуальным.

Цель исследования. Изучить фенотипы АД и их детерминанты у молодых мужчин с анамнезом повышения АД при случайных измерениях с использованием разных методов оценки периферического (многократное клиническое измерение, суточное мониторирование) и центрального АД (анализ пульсовой волны).

Задачи исследования.

У мужчин 18-27 лет с анамнезом повышения АД при случайных измерениях: 1. С использованием повторных клинических измерений и суточного мониторирования АД оценить частоты фенотипов АД, типов АГ (изолированной систоличе-

ской АГ, изолированной диастолической АГ, систоло-диастолической АГ), и детерминанты этих состояний.

2. Проанализировать вариабельность АД при клинических измерениях (во время одного визита и между визитами) и суточном мониторировании АД при разных фенотипах АД.

3. С использованием аппланационной тонометрии лучевой артерии и функции преобразования периферической пульсовой волны в центральную, измерения скорости распространения пульсовой волны между сонной и бедренной артериями изучить характеристики центральной пульсовой волны и артериальной ригидности в подгруппах, выделенных в зависимости от фенотипа АД

4. Сопоставить клинические, гемодинамические показатели (сердечный выброс, общее периферическое сосудистое сопротивление), характеристики артериальной ригидности и центральной пульсовой волны у пациентов с устойчивой изолированной систолической АГ и систоло-диастолической АГ

5. Установить нормативы центрального АД и характеристик центральной пульсовой волны и проанализировать частоту и возможные клинические особенности ложной изолированной систолической АГ.

Научная новизна.

У мужчин 18-27 лет с анамнезом повышения АД при случайных измерениях впервые использован комплекс методов оценки АД в плечевой артерии (клиническое измерение, суточное мониторирование) и центрального АД на основании не-инвазивного анализа пульсовой волны с применением валидированной генерализованной трансформирующей функции. При сопоставлении повторных клинических измерений и суточного мониторирования АД установлено, что частота устойчивой АГ составляет 57,7%, при этом доминирующим типом АГ является изолированная систолическая АГ. Установлена ассоциация устойчивой АГ с семейным анамнезом АГ, абдоминальным ожирением. Изучена межвизитная и суточная вариабельность АД в качестве предиктора фенотипа АД. Впервые изучены и установлены различия характеристик артериальной ригидности и центральной пульсовой волны в зависимости от фенотипа АД и типа АГ. Впервые предпринята попытка изучения феномена «ложной» изолированной систолической АГ у молодых с использованием тщательной оценки фенотипа АД в плечевой артерии, определения нормативов центрального АД и изучения характеристик сердечного выброса и ОПСС.

Практическая значимость.

Обоснована целесообразность включения СМАД в алгоритм обследования мужчин 18-27 лет с анамнезом повышения АД при случайных измерениях для определения фенотипа АД, особенно при повышении клинического АД I степени. Установлены нормативы центрального АД и характеристик центральной пульсовой волны для мужчин 18-27 лет.

Внедрение в практику. Результаты исследования используются в учебном процессе на кафедре пропедевтики внутренних болезней, кафедре кардиологии и клинической фармакологии ФПК МР РУДН, в работе кардиологических и терапевтических отделений ГКБ №64 г. Москвы.

Апробация работы состоялась 02 февраля 2011 г. на заседании сотрудников кафедр пропедевтики внутренних болезней и факультетской терапии медицинского факультета РУДН, кафедры кардиологии и клинической фармакологии ФПК МР

РУДН и врачей ГКБ № 64 г. Москвы. Материалы диссертации представлены на Российском национальном конгрессе кардиологов 2009 г. (Москва), Конгрессе Европейского общества по АГ 2008 г. (Берлин), 2009 г. (Милан), 2010 г. (Осло), Конгрессе Американского общества по АГ 2010 г. (Нью-Йорк).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ.

Положения, выносимые на защиту:

1. У молодых мужчин 18-27 лет с анамнезом повышения АД при случайных измерениях частота устойчивой АГ, установленной на основании повторных клинических измерений и СМАД составляет 57,7%. Предикторами устойчивой АГ являются семейный анамнез АГ, абдоминальное ожирение.

2. У мужчин 18-27 лет с анамнезом повышения АД при случайных измерениях выполнение многократных клинических измерений АД не исключает необходимость проведения СМАД при АГ I степени.

3. Характеристики центральной пульсовой волны существенно различаются в подгруппах устойчивой и неустойчивой АГ, а также в подгруппах с изолированной систолической и систоло-диастолической АГ.

4. При тщательной оценке уровня АД в плечевой артерии с использованием многократных клинических измерений и СМАД, а также определения нормативов уровня центрального систолического и пульсового АД, наличие феномена «ложной» изолированной систолической АГ как проявления избыточной амплификации пульсовой волны от центра к периферии не обнаружено.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 100 страницах текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственного исследования, обсуждения, выводов и практических рекомендаций. Диссертация иллюстрирована 22 таблицами и 12 рисунками. Библиографический указатель содержит 176 источников, из которых 29 отечественных и 147 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования.

В одномоментное исследование включены 215 мужчин в возрасте 18-27 лет (средний возраст 21,1±0,14 года), направленных на обследование в связи с выявлением повышенного АД при случайных измерениях (табл.1). Не включали молодых людей с подозрением на вторичную АГ, с анамнезом антигипертензивной терапии, спортсменов, а также при невозможности выполнения качественного СМАД, ап-планационной тонометрии лучевой и/или сонной и/или бедренной артерии. Проводилось рутинное обследование согласно рекомендациям ВНОК 2008 г., включая определение микроальбуминурии (МАУ) тест-полосками и выполнение ЭхоКГ. Выполнялся скрининг на препараты, повышающие АД.

Инструментальные исследования выполнены с использованием приборной базы Лаборатории неинвазивной сердечно-сосудистой диагностики и гемодинамиче-ских исследований РУДН, созданной в рамках выполнения инновационного образовательного проекта. Измерения клинического АД выполнялись 3-х кратно с интервалом в 1 минуту одним и тем же врачом в течение 5 дней в утренние часы в период с 9 до 11 ч в положении сидя после 10 минутного отдыха на одной и той же руке. Уровнем клинического АД считали средние значения 15 измерений. Суточное мониторирование АД (СМАД) с использованием валидированных осцилло-метрических приборов выполнялось на той же руке, что использовалась для клини-

ческого измерения АД в контролируемых условиях. В качестве диагностических критериев АГ и нормотонии использовали пороги, закрепленные в рекомендациях по АГ ЕОК/ЕОАГ 2007 г. и ВНОК 2008 г. При определении фенотипа АД путем сопоставления результатов клинического измерения и СМАД, принимая во внимание особенности определения клинического АД, было решено воздержаться от термина «гипертония белого халата». Уровень клинического АД выше пороговых значений в сочетании с повышенными среднесуточными и/или дневными значениями СМАД считали устойчивой АГ, в сочетании с нормальными значениями СМАД - неустойчивой АГ. Скрытой АГ считали нормальные значения клинического АД и повышение среднесуточных и/или дневных значений СМАД. Критериями ИСАГ по СМАД считали превышение пороговых значений САД за 24 ч и/или в дневное время, нормальные значения ДАД при индексе времени гипертен-зии ДАД <15% во все временные интервалы. Анализ пульсовой волны выполняли методом аппланационной тонометрии лучевой артерии с использованием трансформирующей функции для моделирования центральной пульсовой волны (5рЬу§тосог, АЮог, Австралия). Автоматически рассчитывались уровни систолического, диастолического и пульсового АД в аорте (цСАД, цДАД, цПД), индекс амплификации пульсовой волны, характеристики отраженной волны: давление прироста, индекс прироста, индекс прироста, нормированный к ЧСС 75 уд/мин, время отраженной волны. Определяли скорость распространения пульсовой волны (СРПВ) между сонной и бедренной артерией.

Показатель Значение

Возраст, годы 21,0±0,14

Курение, п, (%) 120 (55,8)

Семейный анамнез АГ, п (%) 99 (46,0)

Семейный анамнез ранних сердечнососудистых событий, п (%) 18(8,4)

ИМТ, кг/м' 26,1±0,3

Абдоминальное ожирение, п (%) 39(18,1)

Дислипидемия, п, (%) 104 (48,4)

Глюкоза натощак 5,6-6,9ммоль/л, п (%) 26(12,1)

СКФ, мл/мин/1,73м2 89,8±1,04

МАУ, п (%) 4(1,9)

Эхо-КГ ГЛЖ, п (%) 6(2,8)

ЭхоКГ выполнялось по стандартной методике на аппарате У1УШ-7(ОЕ, США). Рассчитывали ИММЛЖ (г/м2), критерием ГЛЖ считали ИММЛЖ > 125 г/м2. Сердечный выброс (СВ) рассчитывали по формуле СВ (мл/мин) = ударный объем (мл) х ЧСС, общее периферическое сосудистое сопротивление (ОПСС) -по формуле ОПСС (дин*сек/см~5) = среднее АД'сердечный выброс (мл/мин) х 79,9.

Статистическая обработка результатов исследования.

Статистический анализ проводили при помощи программы 81а^зйса 6.0 с использованием методов параметрической и непараметрической статистики. Частоты сравнивали по х2- При анализе межгрупповых различий показателей, измеренных по интервальной шкале, и при сравнении частотных показателей, выраженных в %, рассчитывали значения ^критерия Стьюдента. Достоверными считали различия и

взаимосвязи при р<0,05. Данные представлены в виде М+т, где М - среднее значение, т - стандартная ошибка среднего.

Результаты исследования и их обсуждение.

Фенотипы АД у молодых мужчин 18-27 лет по данным клинического измерения АД и СМАД и их детерминанты.

В обследованной группе мужчин 18-27 лет выявлена высокая распространенность факторов риска: курения (55,8%), дислипидемии (48,4%), абдоминального ожирения (18,1%). Среди обследованных 1 фактор риска имели 31,1%, 2 фактора риска - 27,9%, 3 и более 29,3%. Критерии метаболического синдрома отмечены у 16,3%.

Фенотипы АД. Среди обследованных оптимальное АД выявлено у 2,8 %, нормальное - у 7,4 %, высокое нормальное - у 8,4 %. Стабильная клиническая АГ была выявлена в 81,4% случаев. Повышение клинического АД I степени имели 60,0%, II степени 18,6% и 2,8% - III степени. При сопоставлении результатов клинического измерения и СМАД 57,7% обследованных имели устойчивую АГ, 23,7% - неустойчивую АГ, 16,7% - нормальный уровень АД и 1,9% скрытую АГ (табл.2). В виду малочисленности последней подгруппы в дальнейшем ее данные были отнесены к группе неустойчивой АГ. Частота выявления устойчивой АГ растет пропорционально степени повышения клинического АД: 66,7% при АГ I степени, 80% при АГ II степени, 100% при АГ III степени. При проведении пошагового регрессионного анализа независимыми предикторами устойчивой АГ оказались семейный анамнез АГ (шанс выявления устойчивой АГ в 4,2 раза выше по сравнению с нор-мотонией), абдоминальное ожирение (в 3,0 раза).

Таблица 2. Сравнительная характеристика обследованных в зависимости от фенотипа АД (п=215) ___ ___

Показатель Нормотония (п=36) Устойчивая АГ (п=124) Неустойчивая АГ(п=51) Скрытая АГ (п=4)

Возраст, годы 20,6±0,3 21,1±0,2 21,2±0,2 20,7±0,5

Курение, п, (%) 20 (55,6) 74 (59,7) 24(47,1) 2(50)

Семейный анамнез АГ, п(%) 5 (13,9) 72 (58,1)*л 20 (39,2)* 2 (50,0)

Семейный анамнез ранних сердечно-сосудистых событий, п (%) 2 (5,6) 10(8,1) 5 (9,8) 1 (25,0)

ИМТ, кг/м' 24,5±0,6 27,0±0,4*л 24,9±0,5 24,7±0,8

Абдоминальное ожирение, п (%) 3 (8,3) 31 (25,0) 5 (9,8) 0

Дислипидемия, п, (%) 9 (25,0) 74 (59,7) 20 (39,2) 1 (25,0)

Глюкоза натощак 5,6-6,9 ммоль/л, п (%) 3 (8,3) 16 (12,9) 7(13,7) 0

СКФ, мл/мин/1,73м2 89,5±2,6 89,8±1,4 89,7±1,9 93,1±13,1

МАУ, п (%) 0 4 (3,2) 0 0

Эхо-КГ ГЛЖ, п (%) 0 6 (4,8) 0 0

Примечание: * достоверность различий по сравнению с группой с нормальным АД р<0,05, л достоверность различий по сравнению с группой неустойчивой АГ р<0,05

Типы АГ. Среди пациентов с устойчивой АГ СДАГ имели 41,1%, ИСАГ 58,9%. Подгруппы обследованных, выделенные по клинико-демографической характеристике, не различались (табл.3). При этом клиническая ИСАГ подтверждается результатами СМАД в 52,8% случаев, клиническая СДАГ в 35,8%. Не установлено предикторов типа АГ - изолированной систолической АГ или систоло-диастолической АГ. Изолированной диастолической АГ выявлено не было.

Анализ двухфазного ритма СМАД показал, что преобладающим профилем АД является нормальное снижение АД в ночное время. Менее распространенными профилями АД являются недостаточное и в меньшей степени повышенное снижение АД в ночное время. Подъемов АД в ночное время не выявлено ни в одном из выделенных фенотипов АД.

Таблица 3. Сравнительная характеристика обследованных в зависимости от типа АГ (п=124)___

Показатель ИСАГ (п=73) СДАГ (п=51)

Возраст, годы 21,0±0,2 21,3±0,3

Курение, п, (%) 44 (60,3) 30 (58,8)

Семейный анамнез АГ, п (%) 41 (56,2) 31 (60,8)

Семейный анамнез ранних сердечнососудистых событий, п (%) 4(5,5) 6(11,8)

ИМТ, кг/м' 27,3±0,5 26,6±0,6

Абдоминальное ожирение, п (%) 18 (24,7) 13 (25,5)

Дислипидемия, п, (%) 41 (56,2) 33 (64,7)

Глюкоза натощак 5,6-6,9 ммоль/л, п (%) 8(10,9) 8(15,7)

СКФ, мл/мии/1,73м/ 90,2±1,9 89,3±1,9

МАУ, п (%) 1 (1,4) 3 (5,9)

Эхо-КГ ГЛЖ, п (%) 3 (4,1) 3 (5,9)

Таким образом, у мужчин 18-27 лет с анамнезом повышения АД при случайных измерениях устойчивая АГ подтверждается у 57,7% при повторных клинических измерениях и СМАД и в 58,9% представлена ИСАГ. Проведение СМАД представляется наиболее оправданным при повышении клинического АД I степени. Предикторами устойчивой АГ являются семейный анамнез АГ и абдоминальное ожирение.

Изучение значения вариабельности АД при клинических измерениях и СМАД для прогнозирования фенотипа АД

Для обследованных с разными фенотипами АД не выявлено достоверности различий вариабельности АД ни по данным СМАД, ни по данным клинических измерений. Показатели вариабельности находятся в пределах нормы. Однако, можно отметить тенденцию к увеличению вариабельности САД и ДАД в дневное время от группы нормотонии к группе устойчивой АГ, как по данным СМАД, так и по данным клинических измерений (рис. 1,2).

□ Нормотония ш Неустойчивая АГ ВУстойнивая АГ

12,8 13 12,1«»<

10,2

,10,1 10,1 9.5 9Д^66

□ Нормотония ¡3 Неустойчивая АГ ■ Устойчивая АГ

4,8 «

......;

} || к ж |

■я

4,7 4,8

САД день ДАДдень САД ночь ДАД ночь

САД день ДАДдень

Рисунок 1. Вариабельность дневного и ночного АД по данным СМАД

Рисунок 2. Межвизитная вариабельность клинического АД

У пациентов с ИСАГ и СДАГ не выявлено достоверности отличий показателей вариабельности по данным СМАД и межвизитной вариабельности клинического АД (рис. 3,4)

□ ИСАГ ШСДАГ

12,6

9,5 9,5

6 ■

5 •

Ь 4 ■

& 3 ■

I 2

1 • о

□ ИСАГ ¡1СДАГ 5-7 5,6

САД день ДАДдень САД ночь ДАД ночь

Рисунок 3. Вариабельность дневного и ночного АД по данным СМАД

САД день

ДАДдень

Рисунок 4. Межвизитная вариабельность клинического АД

Таким образом, при выполнении многократных методически правильных измерений клинического АД и выполнения СМАД в контролируемых условиях не выявлено избыточной вариабельности показателей АД в зависимости фенотипа АД и типа АГ у молодых мужчин.

Изучение характеристик центральной и периферической пульсовых волн и артериальной ригидности в подгруппах, выделенных в зависимости от фенотипа АД

В группе обследованных пациентов установлено, что устойчивая АГ по сравнению с группой нормотонии и неустойчивой АГ характеризуется более высокими значениями центрального САД, ДАД и ПД. Неустойчивая АГ отличается от группы нормотонии только по уровню большего ПД в аорте. При анализе характеристик артериальной ригидности обследованные с устойчивой АГ по сравнению с группой нормотонии и неустойчивой АГ характеризуются большей СРПВ, большим индексом прироста пульсовой волны и меньшим временем возврата отраженной волны (табл. 4). По сравнению с ИСАГ пациенты с СДАГ характеризуются более высокими значениями центрального САД и ДАД, а также более выраженными изменения-

ми артериальной ригидности: большим индексом прироста пульсовой волны, большей СРПВ и меньшим временем возврата отраженной волны (табл. 5).

Достоверности различий по амплификации ПД не выявлено при анализе в зависимости от фенотипа АД, а также при сравнении подгрупп с ИСАГ и СДАГ.

Таблица 4. Характеристика центральной пульсовой волны в зависимости от фенотипа АД (п=215)

Показатель Нормотония (п=36) Устойчивая АГ (п=124) Неустойчивая АГ (п=55)

цСАД, мм рт.ст. 112,4±1,8 122,3±1,2*л 116,6±1,4

цДАД, мм рт.ст. 81,9±1,8 87,3±1,2*л 82,9±1,2

цПД, мм рт.ст. 30,5±0,9 35,1±0,7*л 33,6±0,9*

Индекс прироста пульсовой волны, % -5,9±2,7 -1,8±1,1 -4,9±1,6

Амплификация ПД, % 168,9±1,7 171,№1,2 169,6±2,3

Время возврата отраженной волны, мсек 158,0±3,3 151,9±1,8 157,2±3,4

СРПВ, м/с 8,2±0,2 9,0±0,1* 8,7±0,2

Примечание: * достоверность различий по сравнению с группой с нормальным АД р<0,05, Л достоверность различий по сравнению с группой неустойчивой АГ р<0,05

Таблица 5. Характеристика центральной пульсовой волны в зависимости от типа АГ (п=124)_ _

Показатель ИСАГ (п=73) СДАГ (п=51)

цСАД, мм рт.ст. 118,2±1,3* 127,7±2,1

цДАД, мм рт.ст. 83,1±1,3* 92,7±1,9

цПД, мм рт.ст. 35,1±0,8 34,9±1,1

Индекс прироста пульсовой волны, % -4,3±1,3* 1,4±1,8

Амплификация ПД, % 172,4±1,3 169,2±2,3

Время возврата отраженной волны , мсек 154,8±2,7 148,3±2,1

СРПВ, м/с 8,9±0,1 9,2±0,2

* достоверность различий по сравнению с группой СДАГ р<0,05

При анализе абсолютных различий уровня САД в зависимости от фенотипа АД, не установлено различий в зависимости от фенотипа АД. Различия находились в диапазоне от 13 до 34 мм рт.ст. (в среднем 22 мм рт. ст.) (рис.5).

Случаи различий > 30 мм рт.ст. были единичными и наблюдались при неустойчивой АГ и устойчивой АГ (как при ИСАГ, так и СДАГ), при этом пациенты с такими различиями характеризовались достоверно более высоким уровнем центрального АД по сравнению с группой нормотонии (рис.6,7,8,9,10).

С целью определения нормативов центрального АД и характеристик центральной пульсовой волны в группе наблюдения были рассчитаны 95-ый и 99-ый процентили в группе нормотонии (табл.6). При сопоставлении характеристик центральной пульсовой волны в группах неустойчивой и устойчивой АГ с полученными нормативами, были выявлены отчетливые превышения как 95-го, так и 99-го процентиля.

36 34 32 30 28 26 24 22 20 18 16 14 12 10

Е о-

5

и <

£

о к

о <

и <

5

о <

5

и <3

с с

О <

Рисунок 5. Гистограмма распределения больных в зависимости от разности между периферическим и центральным САД в общей группе обследованных (п=215)

Рисунок 6. Гистограмма распределения больных в зависимости от разности между периферическим и центральным САД в группе нормотонии (п=36)

Разность периферического и центрального САД

Рисунок 7. Гистограмма распределения больных в зависимости от разности между периферическим и центральным САД в группе неустойчивой АГ (п=51)

Группа усто(*л»ой АГ K-S d=.09218. р> 20; Ullielor« р<.05 — Expected Normal

Рисунок 8. Гистограмма распределения больных в зависимости от разности между периферическим и центральным САД в группе устойчивой АГ(п=124)

K-S d=11731. р> 20, иыогв р<.Ш

Рисунок 9. Гистограмма распределения больных в зависимости от разности между периферическим и центральным САД в группе ИСАГ (п=73)

Рисунок 10. Гистограмма распределения больных в зависимости от разности между периферическим и центральным САД в группе СДАГ (п=51)

Таблица 6. Нормативы центрального АД и показателей артериальной ригидности____

Показатель Среднее значение 95-ый процентиль 99-ый процентиль

САД в аорте, мм рт.ст. 112,4 113,2 114,4

ПД в аорте, мм рт.ст. 30,5 32,3 32,9

Индекс прироста пульсовой волны,% -5,9 -5,5 -4,9

Индекс прироста пульсовой волны, нормированный на ЧСС, % -8,2 -7,7 -7,1

Амплификация ПД,% 168,9 169,5 170,1

Скорость распространения пульсовой волны, м/с 8,2 8,3 8,4

Таким образом, установлены отчетливые различия характеристик центральной пульсовой волны и артериальной ригидности у лиц с устойчивой АГ по сравнению с неустойчивой АГ и группой нормотонии. Обследованные с неустойчивой АГ характеризуются более высоким ПД в аорте по сравнению с нормотониками. Результаты анализа показателей амплификации ПД, абсолютных различий периферического и центрального САД, сопоставление с полученными нормативами центрального АД не позволяют обсуждать наличие феномена «ложной ИСАГ» в обследованной группе наблюдения.

Сравнение гемодинамических показателей (сердечный выброс, ОПСС) у пациентов с устойчивой ИСАГ и СДАГ

В качестве еще одного механизма ИСАГ у молодых обсуждается повышение сердечного выброса. При сопоставлении гемодинамических показателей в зависимости от фенотипа АД не установлено достоверности различий по СВ, ударному объему и ОПСС (табл. 7), однако пациенты с АГ имели тенденцию к более высоким значениям СВ, ОПСС, особенно при СДАГ.

Таблица 7. Характеристика гемодинамических показателей в зависимости от фенотипа АД (п=215)._____

Нормотония (п=36) Устойчивая АГ (п=124) Неустойчивая АГ (п=55) ИСАГ (п=73) СДАГ (п=51)

СВ, л/мин 5,0±0,1 5,5±0,1 5,2±0,2 5,3±0,1 5,7±0,2

Ударный объем, мл 72,1±1,4 74,6±1,3 74,9±1,2 73,8±1,4 75,8±1,3

ОПСС, дин* сек/см"5 1595,7±2,8 1699,6±2,2 1687,4±2,1 1681,4±1,7 1725Д±1,9

ВЫВОДЫ

1. Мужчины 18-27 лет с анамнезом повышения АД при случайных измерениях характеризуются высокой распространенностью абдоминального ожирения (18,1%), курения (55,8%), дислипидемии (48,4%), метаболического синдрома (16,3%).

2. У мужчин 18-27 лет с анамнезом повышения АД при случайных измерениях по данным повторных клинических измерений и СМАД частота нормотонии составляет 16,7%, устойчивой АГ 57,7%, неустойчивой АГ 23,7%, «скрытой» АГ 1,9%. Устойчивая АГ в 58,9% представлена изолированной систолической АГ, в 41,1% -систоло-диастолической АГ, случаев изолированной диастолической АГ не выявлено. Клиническая изолированная систолическая АГ подтверждается результатами СМАД в 52,8% случаев, клиническая систоло-диастолическая АГ - в 35,8%.

3. Частота выявления устойчивой АГ растет пропорционально степени повышения клинического АД (66,7% при АГ I степени, 80% при АГ II степени, 100% при АГ III степени), что определяет наибольшую целесообразность выполнения СМАД при выявлении АГ I степени. Предикторами устойчивой АГ являются семейный анамнез АГ (шанс выявления устойчивой АГ в 4,2 раза выше по сравнению с нормото-нией), абдоминальное ожирение (в 3,0 раза). Не установлено предикторов типа АГ - изолированной систолической АГ или систоло-диастолической АГ.

4. При выполнении многократных методически правильных измерений клинического АД и выполнения СМАД в контролируемых условиях не выявлено избыточной вариабельности показателей АД в зависимости от фенотипа АД и типа АГ.

5. Установлены различия характеристик центрального АД в зависимости от фенотипа АД. Устойчивая АГ по сравнению с неустойчивой АГ и группой нормотонии характеризуется более высокими значениями САД, ДАД и ПД в аорте и более выраженными изменениями маркеров артериальной ригидности: большей СРПВ, большим индексом прироста пульсовой волны и меньшим временем возврата отраженной волны. Неустойчивая АГ отличается от группы нормотонии только по уровню большего ПД в аорте. Систоло-диастолическая АГ отличается от изолированной систолической АГ более высокими значениями САД и ДАД в аорте и более выраженными изменениями артериальной жесткости - большей СРПВ, меньшим временем возврата отраженной волны и большим индексом прироста пульсовой волны.

6. Отсутствие избыточных различий между уровнями периферического и центрального САД и амплификации ПД в зависимости от фенотипа АД и типа АГ, отчетливое превышение нормативов центрального АД при устойчивой АГ не позволяет обсуждать наличие феномена «ложной изолированной систолической АГ» в обследованной группе наблюдения. Повышение сердечного выброса и общего периферического сопротивления могут быть общими механизмами формирования АГ, не зависимо от ее фенотипа.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При обследовании мужчин 18-27 лет с анамнезом повышения АД при случайных измерениях показано выполнение СМАД с целью подтверждения АГ при повышении клинического АД I степени.

2. При обследовании мужчин 18-27 лет рекомендовано ориентироваться на установленные нормативы центрального САД и ПД а также характеристики артериальной ригидности: индекс прироста пульсовой волны, в том числе нормированный на ЧСС, амплификацию ПД, скорость распространения пульсовой волны.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Кобзев Р.Ю. Фенотипы артериального давления у молодых мужчин / Ж.Д. Кобалава, Ю.В. Котовская, Р.Ю. Кобзев // Кардиология. - 2009. - №12. - том 49. - С. 23-28.

2. Кобзев Р.Ю. Характеристики центральной пульсовой волны у молодых мужчин с разными фенотипами артериального давления / Ж.Д. Кобалава, Ю.В. Котовская, Р.Ю. Кобзев // Кардиология. - 2010. - № 2. - Том 50. - С. 36-40.

3. Кобзев Р.Ю. Взаимосвязь массы миокарда левого желудочка с показателями клинического, амбулаторного и центрального артериального давления у молодых мужчин / Ж.Д. Кобалава, Ю.В. Котовская, Р.Ю. Кобзев, А.Ф. Сафаро-ва, В.Р. Юртаева, П.К. Мухамедали // Артериальная гипертензия. - 2010. -№2.-том 16.-С. 150-155.

4. Кобзев Р.Ю. Фенотипы артериального давления у молодых мужчин / Ж.Д. Кобалава, Ю.В. Котовская, Р.Ю. Кобзев / Материалы Российского национального конгресса кардиологов // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2009. -№6. - том 8. - Приложение 1. - С. 176.

5. Кобзев Р.Ю. Характеристики центральной пульсовой волны у молодых мужчин с разными фенотипами артериального давления / Ж.Д. Кобалава, Ю.В.

Котовская, Р.Ю. Кобзев / Материалы Российского национального конгресса кардиологов // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2009. - №6. -том 8. - Приложение 1. - С. 177.

6. Kobzev R. Ambulatory arterial stiffness index is associated with left ventricular mass index in untreated hypertensive young men / Z.D. Kobalava, Y.V. Kotovs-kaya, A.A. Rubanova, R. Kobzev, V. Efimova, E. Tjulkina // Journal of Hypertension. - 2008. - Volume 26. - suppl. 1. - p. s487.

7. Kobzev R. No exaggerated pulse pressure amplification in young hypertensive men / Z.D. Kobalava, Y.V. Kotovskaya, R. Kobzev // Journal of Hypertension. -2009. - Volume 27. - suppl. 4. - p. 384.

8. Kobzev R. No difference in carotid artery stiffness between hypertensive and nor-motensive men II Z.D. Kobalava, Y.V, Kotovskaya, R. Kobzev, V. Yurtaeva // Journal of Hypertension. - 2009. - Volume 27. - suppl. 4. - p. 233.

9. Kobzev R. Blood pressure patterns in young men with casual blood pressure elevations / Z.D. Kobalava, Y.V. Kotovskaya, R. Kobzev // Journal of Hypertension. -2009. - Volume 27. - suppl. 4. - p. 50.

10. Kobzev R. Blood pressure phenotypes in yoling men / Z.D. Kobalava, Y.V. Kotovskaya, R. Kobzev // Journal of Clinical Hypertension. - 2010. - Volume 12,-suppl. 1. - p. al23.

Кобзев Руслан Юрьевич (Россия) Клинико-диагностическое значение разных методов регистрации артериального давления у молодых мужчин 18-27 лет У молодых мужчин 18-27 лет проведена оценка артериального давления при помощи 3-х разных методов измерения: повторные клинические измерения, суточное мониторирование, определение центрального АД. В обследованной популяции выявлена высокая частота устойчивой АГ (57,7%), преобладающим типом АГ является изолированная систолическая АГ (58,9%). Установлена важность СМАД для диагностики устойчивой АГ, особенно при повышении клинического АД I. Предикторами развития устойчивой АГ являются семейный анамнез АГ (увеличивает шанс развития гипертонии в 4,2 раза) и абдоминальное ожирение (в 3,0 раза).

Устойчивая АГ характеризуется более высокими значениями центрального АД и показателей артериальной ригидности, чем неустойчивая АГ и нормотония. При этом систоло-диастолическая АГ характеризуется более высокими значениями центрального АД и более выраженными изменениями артериальной жесткости, чем изолированная систолическая АГ.

Не подтверждено существование феномена «ложной ИСАГ» молодых. Повышение сердечного выброса и общего периферического сопротивления могут быть общими механизмами формирования АГ, не зависимо от ее фенотипа.

Установлены нормативы центрального АД и центральной пульсовой волны: САД и ПД, индекса прироста, в том числе нормированного на ЧСС, амплификации ПД, СРПВ.

Kobzev Ruslan Yurievich (Russia) Clinical and diagnostic value of different methods of recording blood pressure in young

men 18-27 years old.

Young men 18-27 years assessed the blood pressure with 3 different methods of measurement: repeated clinical measurements, ambulatory blood pressure monitoring, determination of central BP. In the population studied revealed a high frequency of sustained hypertension (57,7%), the predominant type of hypertension is isolated systolic hypertension (58,9%). Established the importance of ABPM for the diagnosis of sustained hypertension, especially at elevated clinical BP I. Predictors of sustained hypertension are family history of hypertension (an increase the chance of developing hypertension in 4,2 times) and abdominal obesity (in 3,0 times).

Sustained hypertension is characterized by higher central BP and arterial stiffness than the unstable hypertension and normal BP. In this case, systolic-diastolic hypertension is characterized by higher values of central blood pressure and more pronounced changes in arterial stiffness than the isolated systolic hypertension.

Not confirmed the existence of the phenomenon of spurious ISAH young. Not found differences in the magnitude of cardiac output, depending on the type of hypertension. Established norms of the central blood pressure and central pulse wave: systolic and pulse BP, augmentation index, including normalized to heart rate, BP amplification, PWV.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ артериальная гипертония

АД артериальное давление

ГЛЖ гипертрофия левого желудочка

ДАД диастолическое артериальное давление

ИСАГ изолированная систолическая артериальная гипертония

ИММЛЖ индекс массы миокарда левого желудочка

имт индекс массы тела

ИСАГ изолированная систолическая артериальная гипертония

МАУ микроальбуминурия

ОПСС общее периферическое сосудистое сопротивление

ПД пульсовое давление

САД систолическое артериальное давление

СВ сердечный выброс

СДАГ систоло-диастолическая артериальная гипертония

СКФ скорость клубочковой фильтрации

СМАД суточное мониторирование артериального давления

СРПВ скорость распространения пульсовой волны

иДАД центральное диастолическое артериальное давление

ЦПД центральное пульсовое давление

ЦСАД центральное систолическое артериальное давление

ЧСС частота сердечных сокращений

ЭхоКГ эхокардиография

Подписано в печать:

24.03.2011

Заказ № 5274 Тираж - 100 экз. Печать трафаретная. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 www.autoreferat.ru

Актуальность проблемы.

Современная эпидемиология артериальной гипертонии (АГ) характеризуется ростом частоты первичной АГ в молодом возрасте, связанным с увеличением распространенности потенциально модифицируемых факторов риска АГ - ожирения, низкой физической активности и др.

Основу диагностики АГ у людей старше 18 лет составляет повторное измерение клинического артериального давления (АД) в соответствии с методическими рекомендациями, закрепленными в руководствах по АГ. Суточное мониторирование АД (СМАД) является дополнительным методом оценки уровня АД (ЕОК/ЕОАГ 2007 г, РМОАГ 2010 г.). Максимально точное определение фенотипа АД (нормотония, истинная АГ, скрытая АГ, гипертония белого халата (ГБХ)) важно с точки зрения определения риска развития сердечно-сосудистых осложнений и решения вопроса о начале антигипертензивной терапии.

В последние годы в исследовательской и клинической практике появилась возможность оценки артериальной ригидности и центрального (аортального) АД неинвазивными методами, с использованием аппланационной тонометрии лучевой артерии и преобразованием периферической пульсовой волны в центральную с применением трансформирующей функции. Использование анализа пульсовой волны позволяет точнее оценивать различия патофизиологических механизмов изолированной систолической АГ (ИСАГ) у молодых и пожилых людей.

Результаты NHANES III показали, что распространенность ИСАГ характеризуется двумя пиками: хорошо известным в пожилом возрасте и в меньшей степени выраженным в возрасте около 40 лет. О высокой частоте

ИСАГ в подростковом и молодом возрасте свидетельствуют и данные других исследователей (Кисляк O.A., 2007., Sorof J.M. et al., 2002, Malhon J., 2003,

Halsen H. et al, 2006). При этом активно обсуждается феномен ложной ИСАГ б у молодых - повышение систолического АД (САД) в плечевой артерии при нормальном уровне центрального АД вследствие избыточной амплификации пульсовой волны от центра к периферии (Mahmud А, Feely J., 2003). Предполагают, что еще одним механизмом формирования ИСАГ у молодых является высокий сердечный выброс (McEniery С.М., 2005). Однако существенным ограничением исследований в этой области является оценка уровня АД у молодых без достаточного количества повторных клинических измерений и без выполнения СМАД, отсутствие нормативов характеристик центральной пульсовой волны.

В связи с этим изучение клинико-диагностического значения комплекса разных методов оценки АД (клинического измерение, суточное мониторирование и измерения центрального АД) представляется актуальным.

Цель исследования. Изучить фенотипы АД и их детерминанты у молодых мужчин с анамнезом повышения АД при случайных измерениях с использованием разных методов оценки периферического (многократное клиническое измерение, суточное мониторирование) и центрального АД (анализ пульсовой волны) Задачи исследования.

У мужчин 18-27 лет с анамнезом повышения АД при случайных измерениях:

1. С использованием повторных клинических измерений и суточного мониторирования АД оценить частоты фенотипов АД, типов АГ (изолированной систолической АГ, изолированной диастолической АГ, систоло-диастолической АГ), и детерминанты этих состояний.

2. Проанализировать вариабельность АД при клинических измерениях (во время одного визита и между визитами) и суточном мониторировании АД при разных фенотипах АД.

3. С использованием аппланационной тонометрии лучевой артерии и функции преобразования периферической пульсовой волны в 7 центральную, измерения скорости распространения пульсовой волны между сонной и бедренной артериями изучить характеристики центральной пульсовой волны и артериальной ригидности в подгруппах, выделенных в зависимости от фенотипа АД

4. Сопоставить клинические, гемодинамические показатели (сердечный выброс, общее периферическое сосудистое сопротивление), характеристики артериальной ригидности и центральной пульсовой волны у пациентов с устойчивой изолированной систолической АГ и систоло-диастолической АГ

5. Установить нормативы центрального АД и характеристик центральной пульсовой волны и проанализировать частоту и возможные клинические особенности ложной изолированной систолической АГ

Научная новизна.

У мужчин 18-27 лет с анамнезом повышения АД при случайных измерениях впервые использован комплекс методов оценки АД в плечевой артерии (клиническое измерение, суточное мониторирование) и центрального АД на основании неинвазивного анализа пульсовой волны с применением валидированной генерализованной трансформирующей функции. При сопоставлении повторных клинических измерений и суточного мониторирования АД установлено, что частота устойчивой АГ составляет 57,7%, при этом доминирующим типом АГ является изолированная систолическая АГ. Установлена ассоциация устойчивой АГ с семейным анамнезом АГ, абдоминальным ожирением. Впервые изучены и установлены различия характеристик артериальной ригидности и центральной пульсовой волны в зависимости от фенотипа АД и типа АГ. Впервые предпринята попытка изучения феномена «ложной» изолированной систолической АГ у молодых с использованием тщательной оценки фенотипа АД в плечевой артерии, определения нормативов центрального АД и изучения характеристик сердечного выброса и общего периферического сосудистого сопротивления (ОПСС).

Практическая значимость.

Обоснована целесообразность включения СМАД в алгоритм обследования мужчин 18-27 лет с анамнезом повышения АД при случайных измерениях для определения фенотипа АД, особенно при повышении клинического АД I степени. Установлены нормативы центрального АД и характеристик центральной пульсовой волны для мужчин 18-27 лет.

Внедрение в практику. Результаты исследования используются в учебном процессе на кафедре пропедевтики внутренних болезней, кафедре кардиологии и клинической фармакологии ФПК МР РУДН, в работе кардиологических и терапевтических отделений ГКБ №64 г. Москвы.

Апробация работы состоялась 02 февраля 2011 г. на заседании сотрудников кафедр пропедевтики внутренних болезней и факультетской терапии медицинского факультета РУДН, кафедры кардиологии и клинической фармакологии ФПК МР РУДН и врачей ГКБ № 64 г. Москвы. Материалы диссертации представлены на Российском национальном конгрессе кардиологов 2009 г. (Москва), Конгрессе Европейского общества по АГ 2008 г. (Берлин), 2009 г. (Милан), 2010 г. (Осло), Конгрессе Американского общества по АГ 2010 г. (Нью-Йорк).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ.

Положения, выносимые на защиту:

1. У молодых мужчин 18-27 лет с анамнезом повышения АД при случайных измерениях частота устойчивой АГ, установленной на основании повторных клинических измерений и СМАД, составляет 57,7%. Предикторами устойчивой АГ являются семейный анамнез АГ, абдоминальное ожирение.

2. У мужчин 18-27 лет с анамнезом повышения АД при случайных измерениях выполнение многократных клинических измерений АД не исключает необходимость проведения СМАД при АГ I степени.

3. Характеристики центральной пульсовой волны существенно различаются в подгруппах устойчивой и неустойчивой АГ, а также в подгруппах с изолированной систолической и систоло - диастолической АГ.

4. При тщательной оценке уровня АД в плечевой артерии с использованием многократных клинических измерений и СМАД, а также определения нормативов уровня центрального систолического и пульсового АД, наличие феномена «ложной» изолированной систолической АГ как проявления избыточной амплификации пульсовой волны от центра к периферии не обнаружено.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 100 страницах текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственного исследования, обсуждения, выводов и практических рекомендаций. Диссертация иллюстрирована 22 таблицами и 12 рисунками. Библиографический указатель содержит 176 источников, из которых 29 отечественных и 147 зарубежных.

выводы

1. Мужчины 18-27 лет с анамнезом повышения АД при случайных измерениях характеризуются высокой распространенностью абдоминального ожирения (18,1%), курения (55,8%), дислипидемии (48,4%), метаболического синдрома (16,3%).

2. У мужчин 18-27 лет с анамнезом повышения АД при случайных измерениях по данным повторных клинических измерений и СМАД частота нормотонии составляет 16,7%, устойчивой АГ 57,7%, неустойчивой АГ 23,7%, «скрытой» АГ 1,9%. Устойчивая АГ в 58,9%) представлена изолированной систолической АГ, в 41,1% - систоло-диастолической АГ, случаев изолированной диастолической АГ не выявлено. Клиническая изолированная систолическая АГ подтверждается результатами СМАД в 52,8% случаев, клиническая систоло-диастолическая АГ - в 35,8%.

3. Частота выявления устойчивой АГ растет пропорционально степени повышения клинического АД (66,7% при АГ I степени, 80% при АГ II степени, 100% при АГ III степени), что определяет наибольшую целесообразность выполнения СМАД при выявлении АГ I степени. Предикторами устойчивой АГ являются семейный анамнез АГ (шанс выявления устойчивой АГ в 4,2 раза выше по сравнению с нормотонией), абдоминальное ожирение (в 3,0 раза). Не установлено предикторов типа АГ - изолированной систолической АГ или систоло-диастолической АГ.

4. При выполнении многократных методически правильных измерений клинического АД и выполнения СМАД в контролируемых условиях не выявлено избыточной вариабельности показателей АД в зависимости от фенотипа АД и типа АГ.

5. Установлены различия характеристик центрального АД в зависимости от фенотипа АД. Устойчивая АГ по сравнению с неустойчивой АГ и группой нормотонии характеризуется более высокими значениями САД, ДАД и ПД в аорте и более выраженными изменениями маркеров артериальной ригидности: большей СРПВ, большим индексом прироста пульсовой волны и

81 меньшим временем возврата отраженной волны. Неустойчивая АГ отличается от группы нормотонии только по уровню большего ПД в аорте. Систоло-диастолическая АГ отличается от изолированной систолической АГ более высокими значениями САД и ДАД в аорте и более выраженными изменениями артериальной жесткости - большей СРПВ, меньшим временем возврата отраженной волны и большим индексом прироста пульсовой волны. 6. Отсутствие избыточных различий между уровнями периферического и центрального САД и амплификации ПД в зависимости от фенотипа АД и типа АГ, отчетливое превышение нормативов центрального АД при устойчивой АГ не позволяет обсуждать наличие феномена «ложной изолированной систолической АГ» в обследованной группе наблюдения. Повышение сердечного выброса и общего периферического сопротивления могут быть общими механизмами формирования АГ, не зависимо от ее фенотипа.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При обследовании мужчин 18-27 лет с анамнезом повышения АД при случайных измерениях показано выполнение СМАД с целью подтверждения АГ при повышении клинического АД I.

2. При обследовании мужчин 18-27 лет рекомендовано ориентироваться на установленные нормативы центрального САД и ПД, а также характеристики артериальной ригидности: индекс прироста пульсовой волны, в том числе нормированный на ЧСС, амплификацию ПД, скорость распространения пульсовой волны.