Автореферат и диссертация по медицине (14.01.09) на тему:Клинико-диагностическое значение противотуберкулезных антител и специфических иммунных комплексов у больных сочетанной инфекцией ВИЧ/туберкулез

На правах рукописи

Герасимова Светлана Валерьевна

Клинико-диагностическое значение противотуберкулезных антител и специфических иммунных комплексов у больных сочетанной инфекцией ВИЧ/туберкулез

14.01.09 - инфекционные болезни 14.03.10 - клиническая лабораторная диагностика

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

25 Ш 2013 005531774

Санкт-Петербург-2013

005531774

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор

Хаертынова Ильсияр Мансуровна доктор медицинских наук, профессор Цибулькин Анатолий Павлович

Официальные оппоненты: Сологуб Тамара Васильевна

доктор медицинских наук, профессор заместитель директора по научной и клинической работе ФГБУ «Научно-исследовательского института гриппа» Минздрава РФ.

Эмануэль Владимир Леонидович

доктор медицинских наук, профессор заведующий кафедры клинической лабораторной диагностики ГБОУ ВПО «Санкт-петербургский государственный медицинский универститет им. акад. И.П. Павлова».

Ведущая организация: ФГКВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации.

Защита состоится «¡УгСли/П ¿Ж? 2013 г. в ^ часов на заседании диссертационного совета Д 208.090.02 при ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.И. Павлова» в научно-исследовательском институте пульмонологии (197022, г. Санкт-Петербург, ул. Рентгена, 12).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Санкт-Петербургского государственного медицинского университета по адресу: 197022, г. Санкт-Петербург, ул. Толстова, 6-8.

Автореферат разослан « (Оу> СССР-?-?_2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук,

профессор Альберт Леонидович Александров

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. ВИЧ-инфекция во всем мире продолжает привлекать пристальное внимание не только специалистов, но и общественность в связи с продолжающимся ее распространением. Число больных, официально регистрируемых Всемирной Организацией Здравоохранения (ВОЗ), непрерывно растет, причем быстрыми темпами. Так в 2011 году в мире количество людей живущих с ВИЧ насчитывало 34 млн. Растет число людей, инфицированных ВИЧ и в нашей стране. Так, уровень распространенности ВИЧ-инфекции в Российской Федерации составил в 2011 г. от 730 тыс. до 1,3 млн. человек - 1,1% населения (UNAIDS, 2011). Следует отметить, что истинные масштабы распространенности ВИЧ-инфекции ещё больше, так как реальное число больных ВИЧ-инфекцией в несколько раз превышает данные официальной регистрации. На сегодняшний день эта инфекция унесла более 30 млн. жизней и ежегодно умирает около 2 млн. человек (UNAIDS, 2012).

Значительное внимание ученых всего мира обращено оппортунистическим заболеваниям. Среди которых у больных ВИЧ-инфекцией лидирующее место занимает туберкулез (ТБ), являющийся частой причиной их смерти (Любзин Ю.В., Жданов К.В., Пастушенков ВЛ., 2003; Эйсмонт Н.В., Цветков А.И., 2012; Юркевич И., Шумилова И., Даврон М. и др., 2012; UNAIDS, 2012). По меньшей мере, треть ВИЧ-позитивных во всем мире инфицированы М. tuberculosis (ВОЗ, 2011; Иванов А.К., Нечаев В.В., Сакра А., 2012; Pascal Launois, Annie Drowart, Eliane Bourreauetal, 2011). Динамика распространения сочетан-ной патологии ВИЧ/ТБ в РФ в первом десятилетии XXI века представляет собой восходящий тренд, который при сохранении темпов роста, в ближайшие 5 лет приведет к лавинообразному росту числа больных сочетанной патологией. В России, в 2010 году среди впервые выявленных больных, умерших от туберкулеза - каждый четвертый был больной сочетанной инфекцией, а среди умерших от ВИЧ-инфекции - практически все (Цыбикова Э.Б., 2012; Эйсмонт Н.В., Цветков А.И., 2012).

Не решенными остаются вопросы диагностики ТБ у больных ВИЧ-инфекцией. Известно, что для выявления ТБ нельзя ограничиваться только скрининговым обследованием, так как на поздних стадиях ВИЧ-инфекции на фоне выраженного иммунодефицита изменяется иммунопатогенез туберкулеза и верификация диагноза затрудняется (Ерохин В.В., Корнилова З.Х., Алексеева Л.П., 2005; Волова Л.Ю., Босенко A.A., 2009; Ермак Т.Н., 2010). Многообразие клинических форм ТБ у больных ВИЧ-инфекцией и неспецифичность их проявлений определяют необходимость дальнейшего изучения клинических и иммунологических маркеров туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией и определения четких критериев специфической диагностики туберкулеза (Рахманова А.Г., Виноградова E.H., Воронин Е.Е., Яковлев A.A., 2004; Ерохин В.В., Корнилова З.Х., Алексеева Л.П., 2005; Волова Л.Ю., Босенко A.A., 2009; Ермак Т.Н., 2010; Аксенова В.А., Клевно Н.И., Барышникова Л.А., 2011; Champ М.Е., Watt C.J., Walker N.. 1993).

Известно, что основным механизмом противотуберкулезной защиты является клеточное звено иммунитета. Однако нельзя исключить и значимость специфических противотуберкулезных антител в элиминации антигенов М. tuberculosis за счет образования циркулирующих иммунных комплексов (Покровский В.И., 1999; Ройт А., 2000; Рахманова А.Г., Виноградова E.H., Воронин Е.Е., Яковлев A.A., 2004; Есимова И.Е., Новицкий В.В., Уразова О.И., 2012; Raja A., Uma Devi K.R., Ramalingam В., Brennan P.J., 2004). Понимание механизмов развития специфического гуморального иммунитета, может повысить их значимость в диагностике различных форм ТБ. В случае ВИЧ-инфекции последнее особенно важно, поскольку диагностическая значимость классических методов (культуральные, поиск кислотоустойчивых микобактерий, кожное тестирование, рентгенография) резко снижается (Литвинова Н.Г., Кравченко A.B., Шахгильдян В.И., Груздев Б.М., 2007; Новицкая H.H., 2007; Никитина JI.B., Сельцовский П.П., Кочеткова ЕЛ., 2007; Perkins M.D., Cunningham J., 2007; WHO, 2006; Cain K.P., McCarthy K.D., Heilig C.M., 2010; Lemaireand Casenghi, 2010). Поэтому остро встает вопрос дальнейшего изучения клинико-лабораторных маркеров ТБ у больных ВИЧ-инфекцией

Цель исследования: оптимизировать клинико-иммунологические подходы в диагностике туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией.

Задачи исследования:

1. Охарактеризовать клинико-иммунологические особенности течения сочетанной инфекции ВИЧ/ТБ.

2. Выявить особенности специфического гуморального иммунного ответа у больных сочетанной инфекцией ВИЧ/ТБ.

3. Оценить диагностическую значимость идентификации противотуберкулезных антител в выявлении активных форм туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией методом ИФА.

4. Разработать подходы к оптимизации ИФА-метода выявления противотуберкулезных антител, с целью диагностики активного туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией.

5. Оценить значимость специфических циркулирующих иммунных комплексов у больных сочетанной инфекцией ВИЧ/ТБ.

Научная новизна. У больных сочетанной инфекцией ВИЧ/ТБ выраженность противотуберкулезного гуморального иммунного ответа выше, чем у больных туберкулезом без ВИЧ-инфекции.

При сочетанной инфекции ВИЧ/ТБ не происходит подавления специфического гуморального иммунного ответа по мере прогрессирования иммунодефицита.

Выявление противотуберкулезных антител в составе специфических иммунных комплексов у больных сочетанной инфекцией ВИЧ/ТБ отражает дис-семинацию и генерализацию туберкулезного процесса.

Практическая значимость. Для своевременной диагностики туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией рекомендовано проведение обследования на выявление ПТАТ методом ИФА в дополнительном разведении сыворотки до титра 1:400.

Положения, выносимые на защиту:

1. Сочетанная инфекция ВИЧ/ТБ характеризуется выраженным инфек-ционно-токсическим, астеновегетативным, бронхо-легочным синдромами и потерей массы тела, с преобладанием числа форм туберкулезного процесса с распадом и диссеминированием.

2. Выраженность специфического противотуберкулезного иммунного ответа у больных сочетанной инфекцией ВИЧ/ТБ возрастает по мере увеличения признаков распада и генерализации туберкулезного процесса и не подавляется по мере прогрессирования иммунодефицита.

3. Определение противотуберкулезных антител методом ИФА у больных ВИЧ-инфекцией в стандартном титре характеризуется выраженным снижением его диагностической значимости.

4. Диагностическая значимость метода ИФА в выявлении туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией возрастает при дополнительном 4-х кратном разведением испытуемых проб.

5. Уровень противотуберкулезных антител в составе циркулирующих иммунных комплексов отражает степень диссеминирования и генерализации туберкулезного процесса у больных ВИЧ-инфекцией.

Внедрение результатов исследования. Рекомендации по методам оптимизации диагностики туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией и сочетанной инфекции ВИЧ/туберкулез внедрены в клинико-диагностический алгоритм больных Республиканской клинической инфекционной больницы им. проф. А.Ф. Агафонова. Полученные данные используются в учебном процессе на кафедре инфекционных болезней; клинической лабораторной диагностики; фтизиатрии и пульмонологии Казанской государственной медицинской академии и на кафедрах инфекционных болезней и детских инфекций Казанского государственного медицинского университета.

Апробация результатов работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: научно-практической конференции молодых ученых Приволжского федерального округа с международным участием (Казань, 2010); Межрегиональной научно-практической конференции «Инфекционные болезни взрослых и детей. Актуальные вопросы диагностики, лечения и профилактики» (Казань, 2011); II Международной научно-практической конференции «Новые концепции механизмов воспаления, аутоиммунного ответа и развития опухоли» (Казань, 2011); IV Ежегодном Всероссийском Конгрессе по инфекционным болезням (Москва, 2012); Международной конференции молодых ученых, посвященной Всемирному дню борьбы с туберкулезом, «Новые технологии в эпидемиологии, диагностике и лечении туберкулеза взрослых и детей» (Москва, 2012); республиканской научно-практической конференции «День инфекциониста. Эпидемиология, клинико-иммунологическая и лабораторная диагностика вирусных гепатитов» (Казань, 2012); V Ежегодный Всероссийский конгресс по инфекционным болезням (Москва, 2013); совместном заседании кафедры инфекционных болезней, клинической лабораторной диагностики, кафедры фтизиатрии и пульмонологии ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации, ка-

федры инфекционных болезней и кафедры детских инфекций ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (Казань 2013).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 9 научных работ, из них 2 статьи в журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки Российской Федерации и 1 учебное пособие.

Личный вклад диссертанта. Автор проводил клиническое и лабораторное обследование больных сочетанной инфекцией ВИЧ/ТБ, больных ВИЧ-инфекцией и туберкулезом, с заполнением индивидуальной карты больного. Автором выполнена статистическая обработка и обобщение полученных клинико-лабораторных данных, сформулированы основные положения диссертации, составляющие ее новизну и практическую значимость.

Структура и объем диссертации. Диссертация написана на русском языке, состоит из введения, 5 глав, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы (92 отечественных, 118 иностранных источников). Объем 151 страница машинописного текста, содержит 26 таблиц и 4 рисунка.

Содержание работы

Материалы и методы исследования

Для выполнения поставленных задач в течение 2008-2011 гг. на базе Республиканского центра по профилактике и борьбе со СПИДом и инфекционными заболеваниями МЗ РТ и Республиканского клинического противотуберкулезного диспансера МЗ РТ было обследовано 207 человек. Из них больных сочетанной инфекций ВИЧ/туберкулез обследовано 45 человек, ВИЧ-инфекцией без ТБ - 92 человека и туберкулезом без ВИЧ-инфекции - 40 больных. Группа больных сочетанной патологией включала ВИЧ-положительны пациентов, у которых ТБ присоединился на различных стадиях ВИЧ-инфекции (ВИЧ/ТБ). В группу здоровых вошли 30 здоровых доноров, серонегативных по ВИЧ, гепатитам В и С в возрасте от 27 до 54 лет.

Диагноз ВИЧ-инфекции устанавливали на основании общепринятых эпидемиологических и клинико-лабораторных данных. Для выявления специфических антител в сыворотке периферической крови были использованы методы иммуноферментного анализа на тест-системах «ВИЧ-1, ВИЧ-2, ИФА - Авиценна» фирмы «Авиценна», Россия и «Комби Бест анти ВИЧ 1+2» фирмы «Вектор-Бест», Россия и иммунного блоттинга в соответствии с инструкциями, прилагаемыми к тест-системам (New Lav Blot 1, Bio Rad, Франция). Вирусную нагрузку (количество копий РНК ВИЧ в 1 мл плазмы крови) определяли методом ПЦР (Ампли Сенс ВИЧ Монитор, г. Москва). Стадия ВИЧ-инфекции устанавливалась по клинической классификации ВИЧ-инфекции (2006 г.).

Диагноз туберкулез устанавливали на основании эпидемиологических, общеклинических, рентгенологических и бактериологических методов в соответствии с приказом МЗ РФ №109 от 21.03.2003 г.

Диагноз вирусный гепатит С устанавливали путем определения в сыво-

ротке крови больных анти-HCV класса IgM, IgG методом ИФА. Вирусный гепатит В подтверждали определением HBsAg, анти-HBcor IgM, IgG в ИФА.

Исследование фенотипа лимфоцитов и опсонофагоцитарной системы проводилось в иммунологической лаборатории РЦПБ СПИД и ИЗ МЗ РТ. Им-мунофенотипирование лимфоцитов проводили двухцветным маркированием лимфоцитов в цельной крови в прямой реакции иммунофлуоресценции с мкАТ фирмы «Becton Dickinson» (США). Учет реакции иммунофлуоресценции проводили на проточном цитофлуориметре «FACSCalibur» (Becton Dickinson, США) в программе SimulSET.

Фагоцитарная активность нейтрофилов оценивалась по способности клеток захватывать St. aureus. При этом был определен процент нейтрофилов, фагоцитировавших стафилококк, фагоцитарное число - среднее число St.aureus, захваченных одной клеткой, абсолютный фагоцитарный показатель - общее количество частиц St. aureus, фагоцитированных нейтрофилами. Метаболическую активность нейтрофилов определяли в НСТ-тесте спонтанном и индуцированном вариантах по методу В.Н. Рас и др. (1968) в модификации М.Е. Виксмана и А.Н. Маянского (1979).

Определение специфических противотуберкулезных антител (ПТАТ) к антигенам M.tuberculosis в сыворотке крови обследуемых больных проводилось с использованием тест-системы «АТ-Туб-Бест-стрип» (производитель - ЗАО «Вектор-Бест», Новосибирск) стандартным методом ИФА.

При оптимизации метода получения циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) из сывороток крови использовали полиэтиленгликоль с молекулярным весом 6000 (ПЭГ-6000) 7% концентрацией, который служил для определения содержания ЦИК по оптической плотности (Герасимов И.Г., Зоркова Е.В., 2001).

Статистическая обработка данных проводилась при помощи программ «MS Ехсе1-97» и программы «Статис-Мед». Были использованы параметрические методы оценки результатов - это вычисление средней арифметической (М), средней ошибки средней арифметической (ш) и среднеквадратического отклонения. Различия между сравниваемыми группами оценивались по выбранным критериям, по критерию Стьюдента для долей (для сравнения качественных показателей) и критерия Ньюмена-Кейлса (для сравнения количественных показателей). Достоверность изменений была признана при вероятности ошибки р < 0,05.

Результаты собственных исследований и их обсуждение

Эпидемиологическая ситуация сочетанной инфекции ВИЧ/ТБ в Республике Татарстан. Начиная с 2000 по 2011 гг., на территории Республики Татарстан отмечается рост регистрации активного ТБ среди больных ВИЧ-инфекцией, с 7-ми случаев за год до 200, который в основном (92,5%) выявляется на поздних стадиях ВИЧ-инфекции. Количество летальных исходов среди больных ВИЧ-инфекцией с 1987 по 2012 гг. составило 3033 случая, в том числе от сочетанной инфекции ВИЧ/ТБ умер 641 больной. За последние пять

лет количество смертей от ТБ на фоне ВИЧ-инфекции сохраняется на одном высоком уровне (рис. 1). Было установлено, что среди больных, умерших от ТБ на фоне прогрессирования ВИЧ-инфекции, в 43% случаев диагноз устанавливался посмертно._

450

2008 2009 2010 2011 2012

■ ВИЧ абс. числа ВИЧ/ТБабс. числа

Рис. 1. Количество летальных исходов среди больных ВИЧ-инфекцией, в том числе сочетанной инфекцией ВИЧ/ТБ по годам (абс.).

Известно, что ВИЧ-инфекция и ТБ характеризуются общими группами риска, однако не у всех больных ВИЧ-инфекцией происходит развитие активной формы ТБ. Сравнительный анализ больных ВИЧ-инфекцией без ТБ (92 чел.) и сочетанной инфекцией ВИЧ/ТБ (45 чел.) показал, что туберкулез у больных ВИЧ-инфекцией чаще развивается при длительности инфицирования более 5 лет (60,0%), у пациентов, находившихся в местах лишения свободы (66,7%), имеющих перерыв в лечении более одного месяца (55,6%) и являющимися потребителями инъекционных наркотиков (82,2%). На сегодняшний день в РЦПБ СПИД и ИЗ МЗ РТ на учете состоит 771 больной с сочетанной инфекцией ВИЧ/ТБ, четвертую часть, которых составляют больные, состоящие в системе управления исполнения наказаний (УИН) - 24,9%.

Клинико-иммунологические показатели у больных сочетанной инфекцией ВИЧ/ТБ и ВИЧ-инфекцией без туберкулеза. Сравнительный анализ ТБ у больных ВИЧ-инфекцией и ТБ без ВИЧ-инфекции выявил значительные изменения соотношения клинических форм туберкулезного процесса в пользу увеличения генерализованных и внелегочных форм в группе с сочетанным инфицированием. Так, у пациентов сочетанной инфекцией ВИЧ/ТБ были диагностированы следующие формы ТБ легких: инфильтративный туберкулез легких (ИТЛ) - у 10 (22,2%), инфильтративный туберкулез легких в фазе распада (ИТЛ ф/р) - у 9 (20,0%), фиброзно-кавернозный туберкулез легких (ФКТЛ) — у 8 (17,8%), диссеминированный туберкулез (ДТБ) - у 8 (17,8%), генерализованный туберкулез (ГТБ) - у 6 (13,3%) больных и туберкулезный плеврит (ТП) - у 4 (8,9%) больных. У больных ТБ без ВИЧ-инфекции наиболее частыми были ограниченные поражения легких, включающие очаговые и инфильтративные формы: очаговый туберкулез легких (ОТЛ) - у 8 (20,0%) человек, ИТЛ - у 11 (27,5%), ИТЛ ф/р - 13 (37,5) и ФКТЛ - у 8 (20,0%) человек.

Наличие ВИЧ-инфекции качественно меняло соотношение различных форм ТБ. Во-первых, в группе сочетанного инфицирования отсутствовали очаговые формы заболевания, во-вторых, появлялся высокий процент числа больных с диссеминированными и генерализованными формами ТБ (рис. 2). Последнее находится в полном соответствии с литературными данными и зависит от степени выраженности иммунодефецита, вызываемого сопутствующей ВИЧ-инфекцией (Ермак Т.Н., 2010).

IVB

IVB

IVA

О 20 40 60 80

Рис. 2. Динамика форм туберкулеза с распадом у больных ВИЧ/ТБ по стадиям ВИЧ-инфекции.

Многообразие клинических форм ТБ у больных ВИЧ-инфекцией и неспецифичность их проявлений определяют необходимость дальнейшего изучения клинических и иммунологических маркеров туберкулезного процесса у больных ВИЧ-инфекцией, определения четких критериев специфической диагностики (Мишин Ю.В., Чуканов В.И., Васильева И.А., 2002; Покровский В.В., Фролова О.П., Кравченко A.B. и др., 2002; Рахманова А.Г., Виноградова E.H., Воронин Е.Е., Яковлев A.A., 2004; Champ М.Е., Watt С .J., Walker N., 1993).

Проведенный сравнительный анализ клинико-иммунологических показателей сочетанной инфекции ВИЧ/ТБ и ВИЧ-инфекции без ТБ показал, что в обеих группах клинические симптомы и синдромы соответствовали стадии ВИЧ-инфекции. Однако одновременное инфицирование М.tuberculosis и ВИЧ приводило к более тяжелому течению заболевания.

Так, клиническая картина ВИЧ/ТБ-инфекции характеризовалась симпто-мокомплексом в виде длительно протекающего инфекционно-токсического синдрома (60,0%) в сочетании с астеновегетативным (86,7%), бронхолегочным (75,6%) синдромами и быстрой потерей массы тела (80%), который выявлялся уже на III стадии ВИЧ-инфекции (р<0,05). В клинике ВИЧ-инфекции без ТБ на первый план выступали гепатомегалия (39,3%), лимфоаденопатия (25,0%) и синдром поражения кожи и слизистых (17,9%) с наибольшей частотой в стадии вторичных заболеваний начиная с IVA стадии. По мере прогрессирования ВИЧ-инфекции, в IVB стадии, в обеих обследуемых группах частота вышеперечисленных синдромом сравнивалась (р>0,05).

У пациентов с сочетанной инфекцией ВИЧ/ТБ достоверно чаще выявля-

лись воспалительные изменения со стороны периферической крови в виде лейкоцитоза и ускоренного СОЭ уже на Ш стадии ВИЧ-инфекции. У больных же ВИЧ-инфекцией без ТБ, наоборот, лейкопения. Общее количество лейкоцитов в обеих группах уравнивалось и не имело достоверной разницы в показателях на стадии вторичных проявлений (р>0,05).

Анализ функционального состояния иммунной системы позволил отметить характерное для ВИЧ-инфекции снижение количественных показателей уровня СБ4+ Т-лимфоцитов в обеих группах (таблицы 1 и 2) обследуемых больных, с наибольшими изменениями по мере прогрессирования ВИЧ-инфекции (Покровский В.В., Ермак Т.Н., Беляева В.В., Юрин О.Г., 2003; Хаер-тынова И.М., 2008).

Таблица 1

Иммунологические показатели больных ВИЧ-инфекцией без туберкулеза,

по стадиям ВИЧ-инфекции

Иммунологические показатели крови (здоровые) Стадии ВИЧ-инфекции

Ш (п=56) IV А (п=17) IV Б (п=11) IV В (п=8)

1 2 3 4

Абс. количество лимфоцитов х109/л (1,72±0,06) 2,23±0,02 1,512±0,12 1,721±0,28 1,623±0,04

Р 1-2,3,4>0,05; 2-3,4>0,05; 3-4>0,05

СБ4хЮ7л (0,78±0,04) 0,645±0,019 | 0,295±0,019 0,246±0,029 0,109±0,053

Р 1-2,3,4<0,01; 2-3,4>0,05 ;3 -4>0,05

СБ8х107л (0,56±0,04) 0,858±0,042 | 0,712±0,097 | 0,982±0,243 | 0,591±0,176

Р 1-2,3,4>0,05; 2-3,4>0,05;3-4>0,05

ТЛ"8(1,49±0,1) 0,76±0,05 | 0,40±0,06 | 0,22±0,07 | 0,19±0,02

Р 1-2>0,05; 2-3,4>0,05; 1-3<0,05; 1-4<0,01: 3-4>0.05

ЫК-клетки СБ 16 х109/л (0,27±0,02) 0,283±0,033 0,311±0,04 0,191±0,02 0,124±0,012

Р 1-2,3,4>0,05; 2-3,4>0,05; 3-4>0,05

В-лимф/акт. Т-лимфоциты (НЬЛ-БЯ) х109/л (0,23±0,02) 0,629±0,10 0,669±0,19 0,355±0,11 0,354±0,04

Р 1-2,3,4>0,05; 2-4>0,05; 3-4>0,05

Спонтанный НСТ-тест %(9,00±1,71) 16,54±4,18 15,10±2,65 16,1±2,27 17,8±2,31

Р 1-2,3,4>0,05; 2-,4>0,05; 3-4>0,05

Стимулированный НСТ-тест % (41,21±3,87) 61,18±5,28 54,48±4,4 41,18±5,12 53,12±2,50

Р 1-2,3,4>0,05; 2-4>0,05;3-4>0,05

Таблица 2

Иммунологические показатели больных сочетанной инфекцией ВИЧ/ТБ,

по стадиям ВИЧ-инфекции__'

Иммунологические показатели крови (здоровые) Стадии ВИЧ-инфекции

III (п=18) IV А (п=9) IV Б (п=8) IV В (п=10)

1 2 3 4

Абс. количество лимфоцитов х109/л (1,72±0,06) 2,62±0,37 1,6±0,33 1,38±0,28 1,31 ±0,09

Р 1-2<0,05; 2-3; 2-4>0,05; 1-3,4<0,01; 3-4>и,и:>

СБ4Х107Л (0,78±0,04) 0,571 ±0,031 | 0.346±0,024 | 0,299±0,021 | 0,129±0,028

Р 1-2<0,05; 2-3>0,05; 1-3,4<0,01; 2-4;3-4<0,05

СБ8х107Л (0,56±0,04) 1,011±0,062 | 0,989±0,110 | 0,958±0,087 | 0,637±0,114

Р 1-2,3,4>0,05; 2-3,4>0,05; 3-4>0,05

ТЛя(1,49±0,1) 0,58±0,04 | 0,41 ±0,06 | 0,34±0,03 | 0ДЗ±0,04

Р 1-2.3>0.05; 2-3; 3-4>0,05 1-4; 2-4>0,01

ЫК-клетки СБ 16 х107л (0,27±0,02) 0,312±0,07 0,267±0,06 0,250±0,07 0,168±0,04

Р 1-2,3,4>0,05; 2-3,4>0,05; 3-4>0,05

В-лимф/акт. Т-лимфоциты (НЬЛ-БК) х109/л (0,23±0,02) 0,898±0,19 0,799±0,182 0,897±0,15 0,551 ±0,22

Р 1-2,3,4>0,05; 2-3,4>0,05;3-4>0,05

Спонтанный НСТ-тест %(9,00±1,71) 17,0±4,26 22,9±3,1 27,6±5,3 30,1 ±2,2

Р 1-2.3.4>0,05; 2-3,4>0,05; 3-4>0,05

Стимулированный НСТ-тест % (41,21 ±3,87) 50,9±8,1 51,1±6,9 51,9±4,8 52,1±7,

Р 1-2,3,4>0,05; 2-3,4>0,05; 3-4>0,05

Сочетанная инфекция ВИЧ/ТБ в отличие от ВИЧ-инфекции без ТБ сопровождалась более глубоким падением их уровня. Количество СЭ8+ Т-лимфоцитов на всех стадиях ВИЧ-инфекции у больных сочетанной патологией превышало данные больных ВИЧ-инфекцией без ТБ. Сдвиги количественных показателей СБ4+ и С08+Т-лимфоцитов в обеих группах инфицированных больных с противоположным направлением способствовали выраженному снижению иммунорегуляторного индекса без достоверных различий в динамике ВИЧ-инфекции. Уровни соотношения Тн/Тс с минимальными значениями формировались в Г/В стадию ВИЧ-инфекции и тем самым являлись дополнительным показателем тяжести иммунодефицита.

Большое значение в противоинфекционном иммунитете принадлежит МС-клеткам, выполняющим функцию естественных киллеров, особенно на ранних стадиях ВИЧ-инфекции (Рахманова А.Г., Виноградова Е.Н, Воронин

Е.Е., Яковлев A.A., 2004; Хаертынова И.М., 2008). Количественные изменения NK-клеток имели отрицательную динамику в обеих группах пациентов (таблицы 1 и 2) без статистической достоверности (р>0,05).

Изучение степени активации Т-лимфоцитов выявило значительное увеличение лимфоцитов, экспрессирующих рецептор HLA-DR в группе больных с сочетанным инфицированием ВИЧ и М.tuberculosis (р<0,005). Результаты изучения спонтанного НСТ-теста свидетельствовали о его значительной активации у больных сочетанной инфекцией ВИЧ/ТБ на всех стадиях заболевания. Метаболический резерв нейтрофилов, определяемый в НСТ-тесте показал повышение активации нейтрофильного звена по спонтанному НСТ-тесту на фоне отсутствия стимулированной активности по сравнению с ВИЧ-инфекцией без ТБ (р<0,01). Выраженное изменение вышеуказанных показателей является достоверным признаком поликлональной активации лимфоцитов и выраженной стимуляции спонтанной активности фагоцитов (Покровский В.В., Ермак Т.Н., Беляева В .В., Юрин О.Г., 2003; Рахманова А.Г., Виноградова Е.Н, Воронин Е.Е., Яковлев A.A., 2004; Хаертынова И.М., 2008).

Таким образом, наши исследования показали, что течение сочетанной ВИЧ/ТБ-инфекции отличается от ВИЧ-инфекции без ТБ симптомокомплексом, характеризующимся более длительно текущим процессом воспаления с симптомами инфекционно-токсического, астеновегетативного синдромов, потерей массы тела и стимуляцией неспецифического звена иммунитета.

Совершенствование стандартного метода ИФА с целью увеличения диагностической значимости в выявлении туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией. На протяжении 20-го столетия многие исследователи предпринимали попытки по совершенствованию серологических методов диагностики ТБ (Daniel Т.М., Debanne S.M., 1987; Harboe M., Oettinger T., Wiker H.G., 1996; Ra-solofo V., Chanteau S., 1999; Chan E.D., Heifets L., Iseman M.D., 2000; Bames P.F., 2004; Abebe F., Holm-Hansen С., Wiker H.G., Bjune G., 2007). Приоритетным направлением исследовательских работ является повышение специфичности диагностических тестов, позволяющих четко различать инфицированность от проявлений заболевания, что особенно полезно для таких стран, где приблизительно 40% населения имеет скрытую туберкулезную инфекцию, так как при этих формах отсутствуют доступные диагностические тесты, обладающие высокой диагностической значимостью.

В настоящее время привлекает внимание многих исследователей изучение специфического гуморального иммунного ответа, который выражается в выработке противотуберкулезных антител (ПТАТ). Особую значимость играет изучение гуморального иммунного ответа на туберкулезную инфекцию у больных ВИЧ-инфекцией (Аутеншлюс А.И., Шкунов А.Н., 2004; Хаертынова И.М., Цибулькин А.П., Валиев Р.Ш., 2009; Dheda К., Schwander S.K., Zhu В., 2010).

Современные требования, предъявляемые к серологическим тестам диагностики ТБ, включают необходимость отличать активные формы ТБ от латентных и возможность их использования в иммунологически различных популяциях больных (Mtei L., Matee M., Herfort О. et al., 2005). Стоит учесть, что диагностическая значимость метода противоречива. По последним данным авторов

рекомендуемого метода, он отвечает удовлетворительным диагностическим характеристикам. Чувствительность иммуноферментной тест-системы «АТ-Туб-Бест» в зависимости от формы заболевания составляет от 61% до 87% и выше, а специфичность анализа максимально достигала 95%. Однако специфичность метода зависит от выбора контрольной группы сравнения и может значительно изменяться при изменении состава последней. В связи с этим мы проверили диагностическую значимость метода ИФА определения ПТАТ раздельно в группах ВИЧ-положительных и отрицательных больных. Критериями послужили результаты расчета чувствительности (Ч) метода, его специфичности (С), предсказания положительного (ППР) и отрицательного результата (ПОР), а также оценка отношения правдоподобия положительных (ОППР) и отрицательных результатов (ОПОР) (Лапин C.B., Тотолян A.A., 2010).

С целью выявления диагностической значимости используемого лабораторного ИФА метода в диагностике ТБ у ВИЧ-положительных лиц, мы рассчитали указанные показатели в группах больных ВИЧ-инфекцией без активного ТБ и здоровых доноров. Поскольку во всех контрольных группах титр положительных проб на обнаружение ПТАТ не превышал 1:400, для последующего анализа мы использовали только три уровня разведения испытуемого образца:

1:100,1:200 и 1:400.

Строгий отбор контрольной группы здоровых доноров давал высокий показатель специфичности (93,3%) исследуемого метода и высокий уровень ОППР (11,3), которые совпадали с данными заявленными производителем исследуемой тест-системы. Однако это не могло иметь практического применения, поскольку не учитывает дополнительного влияния на результат ВИЧ-инфицирования. Так в контрольной группе больных ВИЧ-инфекцией без признаков активного ТБ частота выявления ПТАТ в стандартном титре 1:100 оказалась достаточно высокой - 55,4%. В подобной ситуации теоритически трудно было рассчитывать на наличие диагностической значимости испытуемого метода среди ВИЧ-положительных лиц в стандартном разведении проб. Так данные полученные при разведении 1:100 с контрольной группой ВИЧ-положительных лиц, при наличии удовлетворительной чувствительности (75,6%) отличались низкой специфичностью (44,5%), и как следствие, потерей диагностической значимости (ОППР 1,4). Следовательно, характеристики диагностической значимости ИФА метода определения ПТАТ в диагностике туберкулезных поражений у ВИЧ-положительных лиц абсолютно не соответствуют показателям, полученным в расчетах с использованием контрольной группы здоровых (ВИЧ-отрицательных) индивидов (таблица 3).

Последующие разведения испытуемых сывороток в титрах 1:200 и 1:400, где частота выявления ПТАТ составила 21,7% и 5,4% соответственно, сопровождалось выраженным увеличением специфичности до 78,3% (1:200) и 94,6% (1:400), при незначительном снижении чувствительности метода до 62,2%, что сопровождалось появлением хороших показателей диагностической значимости метода, ОППР составил 11,5. При этом ОПОР (0,39) как в титре 1:200, так и в титре 1:400 имел высокое значение, т.е. отрицательный результат не исключал возможности наличия туберкулезного поражения у больных ВИЧ-

инфекцией. Таким образом, увеличение разведения проб до титра 1:400 улучшало диагностическую значимость полученных результатов. То есть положительные результаты проб по определению ПТАТ в титре 1:400 с высокой степенью вероятности свидетельствовали о наличии активных форм ТБ в группе положительных по ВИЧ-инфекции. Однако отрицательный результат не позволял целиком исключить наличие туберкулезного поражения. При этом использование в качестве контрольной группы здоровых индивидов без элементов хронической патологии легких, хотя и давало прекрасные результаты диагностической значимости во всех испытуемых титрах, но конечно не могло иметь практического применения, поскольку не учитывало дополнительного влияния на результат ВИЧ-инфицирования.

Таблица 3

Показатели диагностической значимости выявления ПТАТ _ у больных ВИЧ/ТБ (п=45)_

Показатели Группы сравнения

ВИЧ-инфекция здоровые

Титр разведения 1:100 1:200 1:400 1:100 1:200 1:400

Чувствительность (%) 75,6 68,9 62,2 75,6 68,9 62,2

Специфичность (%) 44,5 78,3 94,6 93,3 96,7 100,0

ОППР 1,4 3,2 11,5 11,3 20,9 62,2

ОПОР 0,55 0,39 0,39 0,26 0,32 0,38

Поэтому анализ диагностической эффективности метода в дальнейшем проводился с контрольной группой только ВИЧ-положительных лиц.

Для получения полного представления о диагностической значимости исследуемого метода, у больных сочетанной патологией ВИЧ/ТБ нами были проанализированы данные, учитывающие зависимость от формы туберкулезного поражения и стадии ВИЧ-инфекции.

Проведенный анализ обнаружил, что выявление ИТЛ без рентгенологических признаков распада и ТП у больных ВИЧ-инфекцией, с использованием исследуемой методики, возможно только при использовании разведения испытуемых сывороток до титра 1:400. Чувствительность в данном титре составляла 50,0%, специфичность - 94,6%, показатель ОППР - 9,2, но значение ОПОР было высоким (0,53), что не позволяло исключить наличие туберкулезного процесса в случае отрицательного результата на выявление ПТАТ в сыворотке крови у больных ВИЧ-инфекцией.

Результаты анализа диагностических критериев в обнаружении активных форм ТБ легких в фазе распада (ИТЛ в фазе распада и ФКТЛ) у больных ВИЧ-инфекцией имели высокую диагностическую ценность исключительно в титре 1:400. Чувствительность составляла 66,7% и 62,5% соответственно, специфичность при обеих формах ТБ легких была 94,6%, значение ОППР достигало 12,3 и 11,6 соответственно указанным формам ТБ легких. При этом мы вновь отмечаем, что отрицательный результат не мог исключить единичных случаев наличия подобных форм ТБ у обследуемых больных ВИЧ-инфекцией, так как значения ОПОР превышали 0,35 в обоих случаях.

Результаты анализа диагностической значимости испытуемого метода в диагностике диссеминированных и генерализованных форм ТБ у больных ВИЧ-инфекцией обнаружили, что увеличение разведения до титра 1:400 не сопровождалось изменением показателя чувствительности при диссеминирован-ном ТБ, который во всех разведениях составил 75,0%. При генерализованном туберкулезе чувствительность в титре 1:400 составляла 66,7%. Специфичность при указанных формах ТБ была 94,6%. Поэтому пробы в разведении 1:400 имели наибольшую диагностическую значимость и соответствовали величинам ОППР 13,9 и 12,3 соответственно указанным формам ТБ. Величина ОПОР превышала значение 0,26, т.е. отрицательный результат метода не исключал наличие ТБ у обследуемых больных ВИЧ-инфекцией.

Таким образом, метод ИФА идентификации ПТАТ в диагностике активных форм ТБ не обладал диагностической значимостью при разведении 1:100, обладал малой информативностью при разведении 1:200 и имел высокую результативность только при разведении 1:400. При этом существующее различие диагностической значимости показателей были связаны с наименьшими значениями в случае ограниченных поражений и достигали максимальных значений в случае диссеминированных и генерализованных форм.

Принимая во внимание тот факт, что постановка диагноза ТБ сложный и многоэтапный процесс, особенно у больных ВИЧ-инфекцией и осложняется по мере углубления иммунодефицита, необходимым явилось исследование диагностической значимости теста в зависимости от стадии иммунодефицита. Что является важным в практике врача-инфекциониста при обследовании больных ВИЧ-инфекцией, когда стадия иммунодефицита уже определена.

В добавочных разработках мы проанализировали вероятность наших предположений. Рассчитывали критерии диагностической значимости исследуемой тест-системы, у больных сочетанной инфекцией ВИЧ/ТБ с контрольной группой больных ВИЧ-инфекцией по суммарным данным в стандартном титре в зависимости от стадии иммунодефицита.

Частота положительных проб в группе сочетанной инфекции ВИЧ/ТБ быстро возрастала до 88,9% на IVA стадии и сохранялась на высоком уровне до стадии IVB при стандартном разведении сыворотки (таблица 4).

Таблица 4

Показатели диагностической значимости выявления ПТАТ у больных

сочетанной патологией ВИЧ/ТБ в зависимости от стадии ВИЧ-инфекции

Показатели Стадии ВИЧ-инфекции

III IVA IVB IVB

Ч(%) 61.1 88.9 87.5 80.0

С (%) 46.4 11.8 45.5 >99,9

ППР (%) 26.8 34.8 53.8 >99,9

ОПР (%) 78.8 66.7 83.3 80.0

ОППР 1.14 1.0 1.6 >80.0

ОПОР 0.84 0.94 0.27 0.2

Диагностически значимых и максимальных показателей специфичность

достигала на IVB стадии, где превышала 99,9%. На 1П, IVA и IVB специфичность не достигала 50,0%. Нецелесообразность практического применения вышеупомянутой тест-системы на всех стадиях кроме IVB подтверждалась расчетами дополнительных диагностических критериев теста (таблица 4).

Практический интерес представлял анализ критериев диагностической значимости теста, у больных сочетанной патологией ВИЧ/ТБ в контроле с больными ВИЧ-инфекцией в зависимости от стадии иммунодефицита в добавочных разведениях сыворотки крови (1:200 и 1:400).

На IVA стадии согласно данным приведенным в таблице 4 диагностическое значение в стандартном титре не было выявлено, значение ОППР составило 1,0. Последующее разведение сыворотки позволило обнаружить диагностическую значимость с высоким показателем ОППР-66,7 в титре 1:400. В данном титре чувствительность составляла 66,7%, специфичность превышала 99,9%, а значение ОППР составляло 66,7. Таким образом, показатели исследуемого теста позволяют рекомендовать его для практического применения у больных ВИЧ-инфекцией на IVA стадии для выявления ТБ при разведении сыворотки до титра 1:400.

На IVB стадии, аналогично, как и на IVA стадии, диагностической значимости анализируемых показателей в стандартном титре выявлено не было. Однако тест соответствовал удовлетворительным характеристикам уже в титре 1:200, при котором он давал высокие показатели как чувствительности 87,5% , специфичности > 99,9%, так и показатели ОППР (87,5) и ОПОР (0,13) достигали высоких диагностических значений. При последующем разведении сыворотки (1:400) высокие параметры сохранялись, но отмечалось некоторое снижение чувствительности до 75,0% при сохраняющейся высокой специфичности, которая > 99,9%, что отражалось на значениях ОППР (75,0) и ОПОР (0,25). Значение последнего повысилось, поэтому основываясь на нем нельзя было исключать туберкулезный процесс в случае отсутствия ПТАТ у обследуемых ВИЧ-положительных лиц в данном титре на ГУБ стадии. Таким образом, вышеописанные показатели обосновывают целесообразность применения данного метода для выявления ТБ у больных ВИЧ-инфекцией на IVB стадии как в титре 1:200, так и в титре 1:400.

На IVB стадии тест соответствовал высоким показателям диагностической значимости в стандартном титре, которые сохранялись до разведения 1:400. Диагностическая чувствительность варьировала от 60,0% до 80,0% при специфичности > 99,9%, при всех титрах разведения сыворотки. Максимально оптимальных значений показатели ОППР (80,0) и ОПОР (0,2) достигали в стандартном титре. Таким образом, стоит рекомендовать на IVB стадии для выявления ТБ у больных с иммунодефицитом разведении сыворотки в стандартном титре -1:100.

Подводя итог, можно предположить, что высокие уровни специфичности при хорошей чувствительности метода и его диагностической значимости (ОППР превышал 80.0) позволили считать целесообразным использование ИФА метода диагностики ТБ у больных ВИЧ-инфекцией. Следует отметить, что наличие доступного метода диагностики ТБ наиболее важно именно на

этих стадиях ВИЧ-инфекции, поскольку традиционные методы диагностики ТБ на фоне иммунодефицита практически теряют свое значение.

Таким образом, разведение сыворотки до тира 1:400 может улучшить диагностику ТБ у больных ВИЧ-инфекцией на более ранних стадиях и обосновывает его применение у больных ВИЧ-инфекцией в стадии вторичных заболеваний.

Характеристика противотуберкулезного гуморального иммунного ответа у больных сочетанной инфекцией ВИЧ/ТБ на основании определения специфических антител в составе циркулирующих иммунных комплексов. С целью оценки выраженности специфического гуморального иммунного ответа у больных сочетанной инфекцией ВИЧ/ТБ и выявления характера противотуберкулезного иммунного ответа при ВИЧ-инфекции без сопутствующего ТБ изучали суммарный пул специфических антител к антигенам МЛиЬегсиЫ'ш в различных разведениях сыворотки в свободном виде и в составе циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК), с использованием стандартного метода иммуноферментного анализа. Присутствие ПТАТ в составе ЦИК дает более четкое представление об активности туберкулезного процесса в организме пациента. Для этого необходим был анализ показателей больных сочетанной ВИЧ/ТБ-инфекцией, с группами сравнения - больных туберкулезом и больных ВИЧ-инфекцией без ТБ. Группу здоровых составили 30 здоровых доноров.

Результаты показали однотипно высокие уровни показателей гуморального специфического иммунного ответа как в группе больных туберкулезом легких (77,5%) без ВИЧ-инфекции, так и в группе сочетанной инфекции ВИЧ/ТБ (75,6%). Последнее, на первый взгляд, противоречит стандартным представлениям о развитии иммунодефицита у больных ВИЧ-инфекцией и требует необходимых пояснений. В пользу того, что гуморальный противотуберкулезный иммунитет у больных ВИЧ-инфекцией не подавлен свидетельствуют высокие цифры положительных результатов у больных ВИЧ-инфекцией даже в отсутствии активных форм ТБ легких (55,4%).

Были обнаружены определенные различия в степени выраженности ответа у больных с различными формами ТБ. Низко иммуногенными оказались очаговые формы ТБ легких (25,0%) у больных без ВИЧ-инфекции и отдельные внелегочные формы заболевания - туберкулезный плеврит (50,0%) у больных сочетанной патологией.

Как было упомянуто выше, особенностью данной работы явилось то, что нами проводилась раститровка испытуемых сывороток до получения отрицательного результата (в отличие от стандартной методики - до титра 1:100).

Суммарные характеристики напряженности гуморального иммунного ответа свидетельствовали о низком ее уровне у единичных здоровых индивидов, ни в одном из случаев не превышали разведение 1:200. В группе больных с туберкулезом легких без ВИЧ-инфекции процент положительных результатов при разведении сывороток постепенно снижался до 10% в конечном разведении 1:1600. У больных сочетанной инфекцией ПТАТ определялись при разведении сыворотки до титра 1:6400 в 11,1% случаев. В группе больны ВИЧ-инфекцией

без ТБ, изначально достаточно высокая частота выявления ПТАТ (55,4%) быстро снижалась и составила всего 5,4% в титре 1:400, т.е. при высокой частоте была низкая напряженность иммунного ответа.

Нами были получены данные, свидетельствующие о наличии противоречий в становлении выраженного гуморального специфического противотуберкулезного иммунитета у больных туберкулезом на фоне ВИЧ-инфекции, с одной стороны, и существовании реального иммунодефицита, который был подтвержден в снижением уровня циркулирующих СБ4+Т-лимфоцитов до 0,129±0,028 в IVB стадию и падением величины иммунорегуляторного индекса до 0,23±0,04 и выраженным утяжелением форм ТБ и частой генерализацией процесса с другой стороны.

Указанные противоречия разрешаются пониманием основных механизмов развития иммунодефицита у больных ВИЧ-инфекцией. Во-первых, иммунодефицит при ВИЧ-инфекции формируется, прежде всего, за счет клеточного иммунитета. Во-вторых, доказано, что выраженность гуморального иммунитета при инфекциях, начавшихся ранее ВИЧ-инфекции, обычно не снижается. Трудности появляются только в случае, если контакт с антигеном происходит на фоне уже развившегося иммунодефицита (Ерохин В.В., Корнилова З.Х., Алексеева Л.П., 2005). Также известен факт выраженной поликлональной активации Т-лимфоцитов у больных ВИЧ-инфекцией (Покровский В.В., 2000).

Проведенный анализ, по стадиям ВИЧ-инфекции, показал качественные различия результатов в группах сочетанного ВИЧ/ТБ инфицирования и изолированной ВИЧ-инфекции по выраженности гуморального ответа на М. tuberculosis, как по частоте, так и по его напряженности. Так на IVB стадии у больных ВИЧ/ТБ ПТАТ в титре 1:100 определялись в 80,0% случаев и максимальным титр составил 1:6400, у больных ВИЧ-инфекцией без ТБ ПТАТ не определялись ни в одном случае. Вероятно, в группе сочетанного инфицирования иммунный ответ запускается и поддерживается активным туберкулезным процессом. В группе изолированной ВИЧ-инфекции на ранних стадиях (Ш и IVA) наличие ПТАТ скорее всего объясняется ответом на уровне клеток-памяти (ранее имевшегося первичного инфицирования), а отсутствие ПТАТ в стадии IVB закономерным подавлением гуморального иммунного ответа.

Известно, что ПТАТ могут присутствовать в сыворотке крови пациентов без наличия антигенов M.tuberculosis, как результат более раннего инфицирования без развития заболевания. Наличие антигена в циркуляции может давать более четкое представление об активности туберкулезного процесса. Присутствие последнего может быть оценено выявлением противотуберкулезных антител в составе ЦИК, образование которых определяется присутствием не только антител в циркуляции, но и антигенов (Raja A., Uma Devi K.R., Ramalingam В., Brennan P.J., 2004).

Результаты исследований показали, что инфильтративная форма ТБ легких без признаков распада в группе больных без ВИЧ-инфекции ассоциировались с неидентифицируемой антигенемией, ПТАТ в составе ЦИК не были выявлены ни в одном случае. Одновременно, в условиях сочетанной инфекции подобные формы ТБ протекали с микобактериальной антигенемией. Так при

ИТЛ без признаков распада ПТАТ в составе ЦИК определялись в 50,0% случаев, и максимальный титр составил 1:400 (таблица 5). Последний факт свидетельствует о том, что формы ТБ без распада в условиях течения заболевания на фоне ВИЧ-инфекции являются чрезвычайно редкими и даже клинико-рентгенологическая картина, идентифицируемая как ИТЛ без распада, практически всегда будет сопровождаться элементами генерализации процесса проявляющегося определяемой антигенемией.

Таблица 5

Частота выявления и титр ПТАТ в свободном виде и в составе ЦИК методом ИФА у больных сочетанной инфекцией ВИЧ/ТБ в зависимости от формы

туберкулеза (в %)

Титры Группы больных

ПТАТ ИТЛ (п=10) ИТЛф/р (п=9) ФКТЛ (п=8) ДТБ (п=8) ГТБ (п=6) ТП (п=4)

ПТАТ ЦИК ПТАТ ЦИК ПТАТ ЦИК ПТАТ ЦИК ПТАТ ЦИК ПТАТ ЦИК

1:100 80,0 50,0 77,8 55,6 75,0 50,0 75,0 75,0 83,3 66,7 50,0 50,0

1:200 70,0 50,0 77,8 33,3 62,5 - 75,0 62,5 66,7 66,7 50,0 -

1:400 50,0 30,0 66.7 33.3 62,5 - 75,0 37,5 66,7 66,7 50,0 -

1:800 40,0 66,7 11,1 62,5 - 50,0 12,5 33,3 50,0 25,0 -

1:1600 _ 66,7 - 50,0 - 37,5 - - - - -

1:3200 _ _ 44,4 25,0 - 37,5 - - - - -

1:6400 - - - - 16,6 - 37,5 - - - - -

Надежным подтверждением данного факта являются результаты исследований, полученных в подгруппе больных ИТЛ с явлениями распада, где частота выявления ПТАТ в составе ЦИК составила 55,6%, а максимальное разведение сыворотки с определяемыми ЦИК составил титр 1:800. В условиях ко-инфицирования ВИЧ/ТБ мы не обнаружили существенного прироста уровня специфических ЦИК по сравнению с формой ТБ без явлений распада. В то время как в условиях изолированного течения ТБ легких мы обнаружили отсутствие признаков антигенемии у больных ИТЛ без распада. При внелегочной форме ТБ, а именно туберкулезном плеврите, у больных ВИЧ/ТБ высокая напряженность гуморального противотуберкулезного ответа не сочеталась с достаточным уровнем антигенемии, поскольку положительные пробы в титре 1:100 по ЦИК (50,0%) исчезали уже при разведении их 1:200 (таблица 5). Особой насыщенностью антигенами МБТ в форме доступной для образования специфических ЦИК, обладали пробы периферической крови у больных генерализованными формами. Высокий процент обнаружения ЦИК (66,7%) практически без снижения сохранялся в пробах с разведением 1:800 (таблица 5).

Таким образом, появление антигенемии с образованием специфических ЦИК характерно в основном для форм ТБ легких с распадом и особенно выражено при генерализации процесса.

Выводы

1. Сочетание туберкулеза с ВИЧ-инфекцией характеризуется отсутствием очаговых форм заболевания и увеличением числа форм с распадом, диссе-минированием и генерализацией туберкулезного процесса в отличие от туберкулеза без ВИЧ-инфекции.

2. Развитие и напряженность специфического гуморального иммунного ответа у больных туберкулезом без ВИЧ-инфекции зависят от формы туберкулезного процесса: минимально выражены при очаговых формах и возрастают при всех формах с явлениями распада.

3. У больных сочетанной инфекцией ВИЧ/ТБ имеет место выраженная стимуляция специфического гуморального иммунного ответа, особенно при диссеминации туберкулезного процесса, и отсутствие признаков его подавления в стадии сформировавшегося иммунодефицита.

4. Гуморальный противотуберкулезный иммунный ответ у больных ВИЧ-инфекцией без активного туберкулеза характеризуется низкой напряженностью и подавлением на фоне иммунодефицита.

5. Особенность специфического гуморального иммунного ответа у больных с сочетанной инфекцией ВИЧ/ТБ позволяет увеличить диагностическую значимость ИФА метода (по оценке отношения правдоподобия положительных результатов) за счет дополнительного 4-х кратного разведения испытуемых проб.

6. Идентификация противотуберкулезных антител в составе специфических циркулирующих иммунных комплексов соответствует антигенемии и отражает диссеминирование туберкулезного процесса при сочетанной инфекции ВИЧ/ТБ.

Практические рекомендации

С целью диагностики активного туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией рекомендуется определение противотуберкулезных антител методом ИФА с использованием дополнительного разведения испытуемых сывороток до титра 1:400.

У больных сочетанной инфекцией ВИЧ/ТБ определение ПТАТ в составе специфических циркулирующих иммунных комплексов методом ИФА отражает наличие антигенемии, что свидетельствует о диссеминировании и генерализации туберкулезного процесса.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Герасимова C.B., Хуснутдинова Л.И., Лаптева Е.Б. Клинические особенности сочетанной ВИЧ/ТБ-инфекции и ВИЧ-инфекции без туберкулеза // Тез. докл. научно-практ. конференции молодых ученых. - Казань, 2010. - С.125-126.

2. Хаертынова И.М., Герасимова C.B. Гуморальный иммунный ответ в диагностике туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией // Научно-практ. Ж. Жур-

нал инфектологии (С-Пб). - 2010. - Т.2. - №4. - С.122-123.

3. Хаертынова И.М. Цибулькин А.П., Валиев Р.Ш., Герасимова C.B., Хаертынов К.С. Совершенствование диагностики туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией // Материалы II Международной научно-практ. конференции «Новые концепции механизмов воспаления, аутоиммунного ответа и развития опухоли».-Казань, 2011.-С. 107-112.

4. Хаертынова И.М. Цибулькин А.П., Валиев P.I1I., Герасимова СВ., Сиразиева Ф.К. Иммунологические показатели у больных ВИЧ-инфекцией и туберкулезом // Материалы Межрегиональной научно-практ. конференции «Инфекционные болезни взрослых и детей. Актуальные вопросы диагностики, лечения и профилактики». - Казань, 2011. - С. 98-99.

5. Герасимова C.B., Валиев Н.Р. Вирусные гепатиты у больных активным туберкулезом легких // Тез. докл. научно-практ. конференции молодых ученых «Новые технологии в эпидемиологии, диагностике и лечении туберкулеза взрослых и детей». - М., 2012.- С. 16-17.

6. Хаертынова И.М., Валиев Н.Р., Герасимова C.B., Долгова М.В. Особенности формирования специфического гуморального иммунного ответа при туберкулезе у больных ВИЧ-инфекцией // Тез. докл. IV Ежегодного Всероссийского Конгресса по инфекционным болезням. - М., 2012. - С.405.

7. Герасимова C.B. Противотуберкулезные антитела в составе циркулирующих иммунных комплексов у больных туберкулезом на фоне ВИЧ-инфекции // Ж. Врач-Аспирант. - 2012. №5.3(54). - С. 409-413.

8. Цибулькин А.П., Хаертынова И.М., Герасимова C.B., Хаертынов К.С. Диагностическая значимость противотуберкулезных антител в группах ВИЧ-полжительных и отрицательных пациентов // Материалы V Ежегодного Всероссийского конгресса по инфекционным болезням. - М., 2013.- С. 438-439.

9. Герасимова C.B. Цибулькин А.П., Сиразиева Ф.К., Валиев Н.Р. Распространенность и прогностическая ценность специфических противотуберкулезных антител в популяции взрослого населения Республики Татарстан // Ж. Врач-Аспирант. - 2013. - №2.2 (57). - С. 275-280.

Список сокращений

АГ — антиген AT - антитело

ВИЧ - вирус иммунодефицита человека ИТС - инфекционно-токсический синдром МВТ - микобактерии туберкулеза ПЦР - полимеразная цепная реакция ПТАТ- противотуберкулезные антитела ИФА- иммуноферментный анализ СД4 - лимфоциты - Т-хелперы/индукторы CD4/CD8 - иммунорегуляторный индекс СБ8-лимфоциты - Т-супрессоры/киллеры ТБ - туберкулез

УИН - управления исполнения наказаний

ФАН ЦИК

Подписано а печать 25.06.2013 г. Формат 60x84'/jg. Печатных листов 1. Бумага офсетная, тираж 100. Заказ К-70. _Отпечатано в

г. Казань, ул. Мукггари. 11, тел. 259-56-48. E-mail: meddok2005@mail.ru

- фагоцитарная активность нейтрофилов

- циркулирующие иммунные комплексы